Тромб в руке после катетера. Основные симптомы постинъекционного флебита и методы его лечения. Осложнения и их профилактика при катетеризации периферических вен

Наиболее частыми причинами неудач и возникновения осложнений при катетеризации периферических вен являются отсутствие практических навыков у медицинского персонала, а также нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним.

Все осложнения, связанные с катетеризацией периферической вены, можно разделить на общие и местные. Местные развиваются в месте установки катетера или в непосредственной близости от него (например, по ходу вены, в которой находится ПВК), к ним относятся гематома, инфильтрация, флебит и тромбоз вены. Общие осложнения связаны с генерализацией местных осложнений или исходно развиваются вдали от места нахождения внутривенного катетера (это воздушная эмболия, тромбоэмболия, катетерный сепсис). Они вызывают тяжелое нарушение общего состояния организма.

Нормальное венозное возвращение из нижних конечностей обычно достигается за счет сокращения мышц нижней конечности, чтобы прокачать кровь, поддерживая венозный градиент. Когда клапаны некомпетентны или отсутствуют, объединение крови растягивает вены, что приводит к дальнейшему обструкции, которая вызывает ухудшение потока из нижних конечностей. Занявший атлет с варикозным расширением вен ухудшает это состояние из-за увеличения артериального потока в упражнения нижних конечностей. Обычно это ухудшение венозного возврата во время физических упражнений мало влияет на переносимость физической нагрузки.

Местные осложнения

Гематома - это скопление крови в тканях. Гематома может образоваться в результате вытекания крови из сосуда в ткани, которые прилегают к месту установления катетера. Это может произойти в результате неудачной пункции вены непосредственно в момент установления ПВК или в результате следующего удаления катетера. Поэтому, во избежание образования гематомы, обусловленной установлением ПВК, необходимо обеспечить адекватное наполнение вены, а также тщательным образом выбрать место установления катетера.
Профилактика: не делайте венепункцию слабо контуруемых сосудов. Образование гематомы при удалении катетера можно избежать, если прижать место венепункции в течение 3-4 минут после удаления ПВК. Также можно поднять конечность.

Некоторые спортсмены, однако, могут жаловаться на неспецифическое тяжелое ощущение конечностей с упражнением. Этот расплывчатый дискомфорт, связанный с упражнением, известен как «венозная хромота». Если прогрессирует венозная поверхностная система, это может привести к вовлечению венозного возврата. Лечение первоначально симптоматично с использованием лифтов и опорных чулок. Удаление хирургической вены также может быть вариантом для постоянных проблем, которые не отвечают более консервативному подходу.

Необходим надлежащий уход за кожей для лечения хронического дерматита и любых язв, которые могут развиться. Гнойный тромбофлебит характеризуется венозным тромбозом, связанным с воспалением и бактериемией. Не все из этих инфекций связаны с венозным тромбозом, а конкретные факторы риска гнойного тромбофлебита включают как ожоговую травму, так и продолжительную внутривенную катетеризацию. Диагноз может быть сделан на основе результатов культивирования вместе с рентгенографическими доказательствами тромбоза.

Тромбоз вены (рис. 1) возникает при формировании тромба в просвете сосуда. Это может случиться при несоответствии диаметра вены и размера катетера, дефектах ухода.

Рис. 1. Схема тромбоза вены, в которой находится ПВК

Профилактика . Во избежание развития тромбоза необходимо производить правильный выбор размера катетера в соответствии с величиной пунктируемой вены, придерживаться правил ухода. Канюли из качественных материалов (полиуретан, политетрафторэтилен, фторэтиленпропилен-кополимер) обладают меньшей тромбогенностью, че полиэтиленовые и полипропиленовые катетеры. Профилактикой тромбоза также является смазывание участка кожи над местом предполагаемого нахождения катетера в вене гепариновыми гелями («Лиотон»).

Классические результаты физического осмотра отеков, эритемы, боли и ощутимого шнура могут не все присутствовать. Сожженные пациенты часто имеют положительные культуры крови и клинический сепсис без очевидного источника, а в условиях гнойного тромбофлебита наиболее часто культивируемые организмы из инфицированных вен отражают те, которые культивируются из ожоговой раны.

Обычно достаточно двух недель парентеральных антибиотиков, но при использовании центральных вен необходима более длительная терапия. Хирургическое лечение состоит из хирургического удаления и эвакуации содержимого вен. Если обнаружен гной или сгусток, сегмент вен должен быть вырезан до нормального пояса. Если исследование отрицательно на одном сайте, необходимо провести последовательную разведку других участков, пока не будет идентифицирован источник инфекции. Необходимое хирургическое вмешательство необходимо для предотвращения гематогенного распространения и септической эмболии, что может привести к эндокардиту и остеомиелиту.

Инфильтрация образуется в том случае, если лекарственные препараты или вливаемые растворы поступают под кожу, а не в вену. Проникновение в ткань некоторых растворов, таких как гипертонический, щелочной или раствор цитостатиков, может вызывать некроз тканей. Поэтому очень важно выявить инфильтрацию на ранних стадиях. При возникновении первых признаков инфильтрации стоит немедленно удалить ПВК. Чтобы избежать инфильтрации, используйте гибкие капиллярные катетеры и тщательным образом их фиксируйте.
Профилактика . Используйте турникет для стабилизации катетера, если последний установленный в месте изгиба. Проверяйте, не снизилась ли температура тканей, а также наличие отека вокруг места введения катетера.

Рана должна быть свободно упакована и разрешена для излечения либо путем вторичного намерения, либо путем задержки закрытия после разрешения инфекции. Чтобы свести к минимуму частоту осложнений, связанных с катетером, существующий стандарт практики центрального венозного доступа в большинстве учреждений включает асептический уход на месте введения катетера наряду с регулярными плановыми изменениями катетерного сайта. Некоторые утверждают, что центральные венозные катетеры следует менять через проводник каждые 3 дня и полностью новый центральный венозный катетер размещается на новом месте каждые 6 дней.

Флебит - воспаление интимы вены, которое может возникнуть в результате химического, механического раздражения или инфекции. Наиболее частыми возбудителями катетерных инфекций являются коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcus aureus, энтерококки, Candida (часто на фоне антибиотикотерапии), резистентных ко многим антимикробным препаратам .
Кроме воспаления может сформироваться также тромб, что приводит к развитию тромбофлебита. Среди всех факторов, которые содействуют развитию флебита (таких как размер катетера, место венепункции и т.д.), особенно важными являются длительность пребывания катетера в вене и тип жидкости, которая вводится. Важна осмолярность препарата (выраженные флебиты развиваются при осмолярности более 600 мОсм/л, таблица 8.1) и рН вводимого раствора (лимитирующие значения рН влияют на развитие флебита). Все внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита. Любой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее.
Первыми признаками возникновения флебита является покраснение и боль в месте стояния катетера. На более поздних стадиях наблюдаются отечность и образование пальпируемого «венозного тяжа». Повышение температуры кожи в месте установления катетера может свидетельствовать о наличии локальной инфекции. В особенно тяжелых случаях эритема распространяется более чем на 5 см проксимальнее места нахождения конца катетера, при этом в месте установления катетера и при удалении его может отмечаться выделение гноя. Это может привести к гнойному флебиту и/или септицемии, являющихся одними из самых тяжелых осложнений внутривенной терапии и обусловливающих высокий уровень смертности. При наличии тромба и/или подозрении на инфицирование катетера после его извлечения кончик канюли иссекается стерильными ножницами, помещается в стерильную пробирку и отсылается в бактериологическую лабораторию на исследование. При возникновении гнойного флебита или септицемии необходимо взять на исследование культуру крови и исследовать cito!
Для предупреждения флебита: при постановке ПВК следует строго придерживаться правил асептики и антисептики; отдавать предпочтение наименьшему из возможных размеров катетера для осуществления конкретной программы терапии; осуществлять надежную фиксацию ПВК; выбирать катетеры высокого качества; перед введением лекарственных препаратов производить их разведение, практиковать медленную их инфузию; кожу над местом предполагаемого нахождения катетера в вене смазывать противовоспалительными в комбинации с гепа-ринизированными гелями («Фастум-гель», «Лиотон»), перед нанесением геля произвести обезжиривание кожи спиртовым раствором. С профилактической целью также рекомендуется регулярно менять вену, в которой располагается периферический венозный катетер (каждые 48-72 часа), однако в клинических условиях это требование соблюдать сложно, поэтому если нет признаков флебита или других осложнений, современные периферические венозные катетеры высокого качества могут находиться в вене все необходимое для осуществления инфузионной терапии время.

Это приводит к более приемлемому, но отнюдь не идеальному, уровню инфицирования 2%. Тем не менее, эта практика широко не установлена. Дуральный венозный тромбофлебит редко требует дополнительного хирургического лечения за пределами полной мастоидэктомии и управления экстрадуральными гранулами или абсцессом; открытие синуса обычно не требуется. Медицинская терапия включает в себя антибиотикотерапию и меры по снижению любого внутричерепного давления с использованием гипервентиляции, терапевтической поясничной пункции, маннитола и дексаметазона. 7 В редком случае, когда классическая предоперационная восходящая лихорадка и озноб предшествуют открытию полностью затвердевшего синуса, может быть указано тщательное открытие синуса для исследования внутрипросветного абсцесса.

Общие осложнения

Тромбоэмболия развивается в случае, если кровяной сгусток на катетере или стенке вены отрывается и с кровотоком продвигается к сердцу или системе легочного кровообращения. Риск образования тромбов может быть существенно снижен путем применения катетера малого размера, что постоянно обеспечивает удовлетворительный кровоток вокруг катетера.
Профилактика . Избегайте установления ПВК в вены нижних конечностей, потому что в этом случае риск тромбообразования выше. В случае прекращения инфузии, обусловленной образованием кровяного сгустка на конце катетера, его стоит удалить и вставить новый соответственно схеме изменения места его установления. Промывание обтурированного тромбом катетера может привести к отрыву сгустка и миграции его в направлении сердца.

Если кровотечение происходит при открытии синуса, его можно контролировать с помощью экстраламинальной части поглощаемой трикотажной ткани, которая остается на месте по завершении процедуры; часть фасции может быть дополнительно установлена ​​боковым на этот патч. Обычно не требуется лигирование внутренней яремной вены или использование антикоагулянтов и тромболитиков; их использование по-прежнему вызывает споры. Некоторые исследователи избегают антикоагулянтов, опасаясь создания септической эмболии и вызывая геморрагические осложнения.

Воздушная эмболия может возникнуть при проведении любого вида внутривенной терапии. Однако при периферической катетеризации риск возникновения воздушной эмболии ограничен положительным периферическим венозным давлением. Отрицательное давление может образоваться в периферических венах при условии, если место установления катетера находится выше уровня сердца.
Профилактика . Воздух должен быть полностью удален из всех элементов инфузионной системы перед ее присоединением к ПВК. Можно удалить воздух, опустив исходное отверстие системы ниже уровня флакона с инфузионным раствором и слив некоторое количество раствора, тем самым прекратив поступление воздуха в инфузионную систему. Кроме того, важную роль в предупреждении воздушной эмболии играет надежная фиксация всех соединений Луер-Лок.
Наиболее редким осложнением является отрыв и миграция периферического венозного катетера.

Однако продолжающийся сепсис, расширение тромба или легочное осложнение с непрерывными восходящими лихорадками могут быть признаком для внутренней перевязки яремной вены. Антикоагуляция рассматривается в случаях распространения тромбоза в пещеристый синус. 9 Если антикоагулянты и тромболитики играют определенную роль, то в случаях, связанных с отитовой гидроцефалией.

Септический внутричерепный тромбофлебит

Септический внутричерепный тромбофлебит - бактериальная инфекция кортикальных вен и синусов с результирующим венозным тромбозом. Это осложнение бактериального менингита, субдуральной эмпиемы, эпидурального абсцесса или инфекции в коже лица, придаточных пазух носа, среднего уха или сосцевидного отростка. Учебники склонны рассматривать септический внутричерепный тромбофлебит как отдельную сущность, но на самом деле клиницисты, вероятно, недооценивают его как осложнение бактериального менингита или субдуральной эмпиемы.