Биомеханика родов при переднем виде затылочного предлежания. Поэтому в продвижении малыша выделяют
План.
1. Определение (что такое биомеханизм родов).
2. Определение варианта предлежания (в данном случае: затылочного предлежания).
3. Этиология и патогенез патологических предлежаний (тазовые, разгибательные головные).
4. Диагностика.
5. Собственно биомеханизм.
6. Особенности течения родов при данном предлежании.
7. Акушерская тактика.
Биомеханизм родов.
- это закономерная совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.
Затылочное предлежание
- это вариант сгибательного головного предлежания при котором наиболее низко расположенной областью головки является затылок. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид; Роды в переднем виде затылочного предлежания являются физиологическими и составляют около 96 % всех родов.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:
Первый момент умеренное сгибание головки. Начинается со вставления головки во вход малого таза при развивающейся родовой деятельности. Вставление головки происходит в поперечном или в одном из косых размеров входа в малый таз (при первой позиции в правом косом размере, при второй - в левом косом размере). Вставление головки осуществляется в состоянии умеренного ее сгибания, в результате чего по.проводной линии продвигается макушка. Головка вставляется таким образом, что стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лона до мыса – синклитическре вставление.
Размер вставления - размер (и окружность ему соответствующая) на предлежащей части плода, которым она вставляется в один из размеров плоскости входа в малый таз. В данном случае - малый косой размер от центра большого родничка до подзатылочной ямки. Равен 9,5см, окружность, соответствующая ему, равна 32 см;
ведущая (проводная) точка - точка на предлежащей части, которая продвигается по проводной линии, первая опускается на каждую нижележащую плоскость малого таза, при влагалищном исследовании определяется в центре малого таза, и первой рождается из половых путей. При переднем виде затылочного предлежания это точка, расположенная на стреловидном шве возле малого родничка. Можно считать, что проводной точкой является малый родничок, однако на самом деле малый родничок будет, ведущей точкой в том случае имеется максимальное сгибание головки. Это наблюдается при общеравномерносуженном тазе.
Второй момент. Правильный внутренний поворот головки и ее поступательное движение. Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров проходит широкую часть полости малого таза, где и начинается внутренний поворот. В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение на 45° с образованием переднего вида (поэтому здесь внутренний поворот называется правильным, при неправильном повороте образуется задний вид затылочного предлежания). В результате этого головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза. Поворот завершается, когда головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов - разгибание головки.
Третий момент разгибание головки начинается тогда, когда между лонным сочленением и подзатылочной ямки головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки.
Точкой фиксации или точкой опоры называется точка на костном образовании предлежащей части плода, которая упирается (фиксируется) в костную часть малого таза матери, вокруг этой точки происходит сгибание или разгибание предлежащей части плода, ее прорезывание и рождение. Точкой фиксации здесь является подзатылочная ямка и нижний край симфиза.
Размер прорезывания - размер (и окружность ему соответствующая) на предлежащей части плода которыми она прорезывается через ткани вульвы. В данном случае головка рождается малым косым размером 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей; Результатом (конец) третьего момента является рождение предлежащей части плода целиком.
Четвертый момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза (начало); к результате (конец) они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).
Пятый момент: сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) или передним акромионом и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации (начало). Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки(конец), после чего легко рождается остальная часть туловища, Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности-З5см.
Особенности родов при данном биомеханизме
Биомеханизм родов: при переднем виде затылочного предлежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.
Акушерская тактика:
Консервативное" ведение родов (при отсутствии акушерской или экстрагенитальной патологии, обусловливающей иную акушерскую тактику).
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
Определение
Родами в заднем виде затылочного предлежания называется вариант биомеханизма родов, при котором рождение головки происходит в положении, когда затылок обращен кзади, к крестцу.
Этиология.
Этиологическими моментами в образовании заднего вида считаются изменения формы таза и особенности формы головки плода (например при недоношенном или мертвом плоде). Этот вариант биомеханизма родов наблюдается в I % от общего числа родов, причем значительно чаще отмечается вторая позиция плода.
Диагноз заднего вида затылочного предлежания.
Диагноз ставится при влагалищном исследовании, когда определяется, что малый родничок головки плода слагается сзади (ближе к крестцу), а большой -спереди (ближе к лонному сочленению). Точный диагноз может быть поставлен во втором периоде родов, не раннее второго момента биомеханизма.
Биомеханизм родов.
1. минимальное сгибание головки. Стреловидный шов чаще располагается в поперечном размере входа. Начало: плоскость входа в малый таз. Проводная точка (дать определение) располагается между малым и большим родничком, ближе к большому. Размер вставления: средний косой размер - от подзатылочной ямки до границы волосистой части головы; равен 10 см; окружность, ему соответствующая-33 см
2. момент заключается в поступательном движении головки и неправильном внутреннем ее повороте, головка поворачивается на 90" (реже- на 45°) затылком к крестцу. Начало: плоскость широком части малого таза. Поворот заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере, малый родничок находится у копчика, а большой - под симфизом. Второй момент может осуществляться в виде правильной ротации, то есть с образованием переднего вида - в этом случае поворот будет на 45°, а дальнейший механизм родов будет протекать как при переднем виде затылочного предлежания.
3. момент биомеханизма родов заключается в дальнейшем (максимальном) сгибании головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба до нижнего края лонного сочленения (первая точка фиксации, определение), происходит ее фиксация и дополнительно сгибание, в результате рождается затылок до подзатылочной ямки.
4. момент биомеханизма родов заключается в разгибании головки. После того как подзатылочная ямка плода подойдёт к верхушке копчика (вторая точка фиксации) головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди. Прорезывание головки происходит средним косым размером, который равен 10 см. Окружность-33см.
5. момент внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики производят внутренний поворот на 90° из поперечного размера широкой и узкой плоскостей таза, в результате они устанавливаются в прямом размере выхода из малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери при первой позиции или к правому при второй позиции.
6. момент сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза, образуется третья точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко дается остальная часть туловища. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12см, по окружности-35см.
Особенности биомеханизма родов при заднем виде и как они проявляются клинически. Поворот головки затылком кзади (неправильная ротация) и ее прохождение по родовому каналу в заднем виде приводят к несовпадению кривизны головки и проводной оси таза, вследствие чего возникает необходимость дополнительного (максимального) сгибания головки на тазовом дне. Это требует дополнительном работы мышц матки и брюшного пресса, в результате период изгнания затягивается. Чаще возникают вторичная слабость родовой деятельности и слабость потуг.
В силу повышенной функциональной нагрузки на миометрий в родах, чаще возникают кровотечения в 3 и послеродовом периоде.
Кроме этого, прорезывание головки через вульварное кольцо большей окружностью, чем при родах в первом виде, нередко приводят к родовому травматизму (разрывы промежности).
Акушерская тактика.
Консервативное ведение родов (при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению).
В родах: кардиомониторинг плода (непрерывная запись кардиотахограммы плода) и регистрация сократительной деятельности матки (гистерография). Профилактика слабости родовой деятельности, гипоксии плода, акушерского травматизма.
А. Сгибательные головные предлежания:
А) передний вид затылочного предлежания
1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Ведущая (проводная) точка – малый родничок (1)
2. Нормальный внутренний поворот головки (rotatio capitis interna normalis) – начинается при переходе из широкой части в узкую часть малого таза, заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Затылок при этом обращен кпереди, лоб – кзади (2)
3. Разгибание головки (extensio capitis) – происходит вокруг точки фиксации – подзатылочной ямки. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания – малый косой размер (3).
4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (к правому бедру при 1 (левой) позиции, к левому – при 2 (правой) позиции) (4).
Б) задний вид затылочного предлежания.
1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина расстояния между большим и малым родничками (1).
2. Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna anormalis) – заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода из малого таза затылком, обращенным кзади (неправильная ротация) (2)
3. Дополнительное сгибание головки (flexio capitis accessorius) – происходит вокруг первой точки фиксации (граница волосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма родов прорезывается затылочная часть черепа (3)
4. Разгибание головки (extensio capitis) –происходит вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – средний косой размер. Рождение головки происходит личиком кпереди (4)
5. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) –личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (5)
В. Разгибательные головные предлежания.
А) переднеголовное предлежание
1. Незначительное разгибание головки – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок (1)
2. Внутренний поворот головки – начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу) (2)
3. Сгибание головки вокруг первой точки фиксации – переносицы, в результате прорезывается область переднего темени (3)
4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, в результате рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки (4)
Б) лобное предлежание
1. Разгибание головки средней степени – лобный шов устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба (1)
2. Внутренний поворот головки – заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу); б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)
3. Сгибание головки – происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти, которая упирается в нижний край симфиза. В результате этого прорезывается лобная часть черепа (3)
4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. Диаметр прорезывания – средний косой размер головки. Происходит рождение головки (4)
5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (5)
В) лицевое предлежание
1. Максимальное разгибание головки – проводная точка – подбородок. Продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (1)
2. Внутренний поворот головки затылком кзади, Подбородком к симфизу (передний вид) . Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)
3. Сгибание головки – точка фиксации – подъязычная кость фиксируется к лонной дуге, при этом рождается головка. Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки (3)
4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании:
1. Опускание тазового конца: проводная точка – ягодица, обращенная кпереди и стоящая ниже задней
2. Внутренний поворот ягодиц: передняя ягодица – к симфизу, задняя – к крестцу.
3. Врезывание и прорезывание ягодиц: точка фиксации – область подвздошной кости плода – упирается в лонную дугу.
4. Рождение плечевого пояса
5. Рождение головки – головка упирается в лонную дугу точкой фиксации – подзатылочной ямкой.
К восьмому месяцу плод принимает устойчивую позу, готовясь к появлению на свет. Это положение на выходе в канал не всегда правильное, что влечет осложнения. Поэтому стоит изучить биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания, чтобы быть готовыми к предстоящим проблемам.
Малыш может зафиксироваться на выходе из матки любой частью тела, но самым правильным является головное положение, позволяющее родить самостоятельно. Наиболее благоприятный исход обеспечивает обращение плода к родовому каналу затылочной частью. Но случаются и другие виды головных предлежаний, несущие с собой нежелательные последствия.
Переднеголовное. При этом положении большая часть головы проходит по родовым каналам, что приводит к травмированию плода. При переднеголовном вставлении женщина способна родить и самостоятельно, но чтобы избежать рисков, медики предлагают кесарить.
Лобное. В таком положении у плода шея разогнута, и площадь соприкосновения головы с родовыми путями становится больше необходимой. При таком предлежании младенец не сможет самостоятельно выйти наружу. Если эта ситуация будет известна заранее, то при запланированном кесаревом сечении есть надежды на положительный исход.
Лицевое. Самый опасный вид предлежания – шея разогнута до предела, и малыш идет полностью лицом. В данном случае травмируются позвонки, а иногда ломается шея, что приводит к летальному исходу. Без оперативного вмешательства здесь не обойтись.
Ведение родов
Движения малыша при появлении на свет называется биомеханизмом родов. Ребенок проходит путь через канал с мягкими тканями, размещенный между костей малого таза.
Этапы пути:
- вхождение в малую тазовую зону;
- перемещение по широкой плоскости;
- переход в полость узкую;
- выход через лобную дугу между буграми седалищными.
Происходит сначала перемещение плода прямое по осевой таза. Затем на дне делается резкий поворот с продвижением в канальное колено. Нормальный расположенный в лоне малыш быстро и без осложнений преодолевает этот путь. При переднеголовном предлежании плода потребуется акушерская помощь.
Порядок ведения родов:
- голову младенца сгибают;
- производят поворот внутренний;
- далее голову разгибают;
- делают развороты: наружный – головы, внутренний – плечиками.
Биомеханизм родов при затылочном предлежании начинается с поиска родничка (это проводная точка предстоящего ведения). Далее акушерка действует четко по плану, стараясь контролем максимально облегчить процесс.
Момент № 1. Голову малыша вставляют у входа в тазовую полость в одном из разрезов (косом либо поперечном) и сгибают. Такое действие необходимо, чтобы исключить образование рычага неравноплечного, создаваемого противоположно направленными силами. Потугам сопротивляются кольцо костное и мышцы. Это негативно сказывается на сочленении затылочном. С помощью движений поступательного характера акушерка выводит голову в широкую тазовую зону.
Момент № 2. ІІ этап механизма родов при переднем виде затылочного предлежания характеризуется передвижением в тазовую узкую плоскость. Выполняется внутри разворот на 45 либо 90 градусов. Его цель - приспособить параметры плодной головы к зауженной плоскости. В процессе задействованы леваторные и стеночные мышцы канала. Малыш заканчивает передвижение на тазовое дно, что знаменует начало 2-го родового этапа.
Момент № 3. Продолжается ведение биомеханизма родов при переднеголовном предлежании с помощью поступательных перемещений. Акушер разгибает плодную головку, оказавшуюся рядом с зоной малого таза. Пособие выполняется по правилу минимального сопротивления, поэтому в проход первоначально врезается затылок. После фиксации по нижнему краю лона ямку подзатылочную, разгибают голову малыша. Ребенок рождается в малом поперечнике. Этому способствует изменение положения оси проводной в донной области таза и влияние на мышечные ткани промежности.
Момент № 4. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного положения характеризуется появлением плечиков в поперечнике вхождения в тазовую часть. Обязанность акушерки – изменить осевое направление и воздействием на промежность произвести поворот внутренний выступающих частей. Малыша переводят в прямой плоскостной, помогая родиться первоначально заднему плечу, потом переднему.
Перемещения плечевых суставов заставляют голову ребенка выполнить наружный поворот. В позиции № 1 затылочная часть размещается у женского бедра левого, при 2-й разворачивается к противоположному.
Появление плечиков и плодной головы приводит к растяжению кольца вульвы и создает напряжение в промежности. Чтобы биомеханизм родов при переднем затылочном предлежании закончился успешно и малыш полностью вышел наружу, акушерка способствует процессу руками.
Предполагаемые осложнения
Переднеголовное предлежание плода уже является фактором риска. Если не контролировать процесс родов, возможны различные осложнения. Особенно при наличии крупного плода и аномалий половых органов.
Пособие биомеханизма родов при переднем виде головного предлежания характеризуется затяжным процессом, способным спровоцировать гипоксию ребенка. Если неправильное положение младенца будет известно акушеру до наступления родовой деятельности, это снизит предполагаемые риски.
Несвоевременная акушерская помощь приводит к травмам плода – внутричерепным, шейным, костно-суставным. У детей, рожденных с подобным предлежанием, бывает деформирована голова. Наблюдаются арахноидальные кровоизлияния и травмирование ЦНС. Иногда ломаются кости плечевые и ключицы, либо на них появляются трещины.
Неправильное продвижение ребенка по родовому пути провоцирует осложнения у женщины. Наблюдаются разрывы органов, а также повреждаются мягкие ткани. Малыш головой способен сместить кости таза. Все эти факторы становятся причиной развития воспалений, приводящих к гинекологическим заболеваниям. Некоторые повреждения остаются незамеченными, что приводит к инвалидности.
Биомеханика родов при переднем виде затылочного предлежания обойдется без осложнений при запланированном пособии. Но в ряде случаев стоит согласиться на хирургическое родоразрешение, чтобы не мучить маму и не травмировать малыша.
Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют
биомеханизмом родов
. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.
Затылочным предлежанием
называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний
и задний вид
. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.
Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.
После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Первый момент
- сгибание головки.
Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к
малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.
Второй момент
- внутренний поворот головки (правильный).
Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза
, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент
- разгибание головки.
Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.
Четвертый момент
- внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.
Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища.
После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.
Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.
При влагалищном исследовании
определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов.
Первый момент
– сгибание головки плода.
При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа
и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.
Второй момент
- внутренний неправильный
поворот головки.
Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45
°
или 90
°
, так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере.
Третий момент
- дальнейшее (максимальное
) сгибание головки.
Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки.
Четвертый момент
- разгибание головки.
Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания.
Пятый момент
- наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.
Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения.
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДАХ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.
2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.
3. Значение темы (актуальность изучаемой проблемы): Знание клиники родов необходимо для выбора тактики ведения родов, оценки возможности проведения родов через естественные родовые пути, правильного оказания акушерского пособия и своевременной диагностики возможных осложнений в родах.
4. Цели обучения:
4.1. Общая цель: Научить студентов обосновывать диагноз в родах, составлять план ведения родов, обосновывая роль врача в каждом из периодов родов. Правильно и своевременно диагностировать отклонения от нормального течения родов.
4.2. Учебная цель: Обучающийся должен знать современные механизмы и причины наступления родов, биомеханизмы родов при затылочных предлежаниях. Четко объяснить клиническое течение первого периода родов, роль врача в этом периоде. Четко объяснить клиническое течение второго периода родов; клиническое течение третьего периода родов, роль врача в этом периоде. Правильно обосновывать диагноз в родах. Обучающийся должен уметь использовать приемы внутреннего акушерского исследования и исследования в зеркалах; оказывать акушерское пособие в родах. Отработать навыки самостоятельной курации рожениц в первом, втором и третьем периодах родов.
4.3. Психолого-педагогическая цель: Знание клиники родов необходимо для составления плана ведения родов, своевременной диагностики осложнений и правильного оказания акушерского пособия. Отклонения от нормального клинического течения родов могут приводить к осложнениям со стороны матери и плода, которые врач должен своевременно диагностировать и устранять.
Студент должен знать:
что такое биомеханизм родов;
моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания.
Студент должен уметь:
продемонстрировать на тазе и кукле все моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания;
определить с помощью приемов Леопольда положение, позицию, вид и предлежание плода;
определить на фантоме, в какой плоскости таза находится головка плода.
5. Место проведения практического занятия: родовое отделение, учебная комната, методический кабинет.
6. Оснащение занятия:
1. Таблицы, акушерский тренажер с куклой.
2. Набор билетов для контроля исходного уровня знаний студентов.
3. Набор билетов для контроля итоговых знаний студентов.
4. Видеофильм
7. Структура содержания темы (хронокарта, план занятия)
|
Продол-житель-ность (мин) |
Оснащенность |
||
|
Организация занятия |
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся |
||
|
Формулировка темы и цели |
Преподавателем объявляется тема, ее актуальность, цель занятия |
||
|
Контроль исходного уровня знаний, умений |
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос |
||
|
Раскрытие учебно-целевых вопросов |
Инструктаж обучающихся преподавателем |
||
|
Самостоятельная работа студентов |
Курация рожениц (проводится в родовом блоке); Работа на фантоме |
||
|
Заключение по занятию |
Тестовый контроль, ситуационные задачи |
||
|
Задание на дом |
Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания |
||
8. Аннотация темы (краткое содержание)
Биомеханизмом родов - совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении по родовому каналу. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.
Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй.
Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется.
После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания состоит из четырех моментов.
Первый момент - сгибание головки. Во входе в малый таз головка стоит в таком положении, что стреловидный шов ее совпадает с поперечным размером входа в таз. При сгибании головки подбородок приближается к груди, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, постепенно приближается к проводной линии таза и становится наиболее низко расположенной частью головки – проводной точкой .
Сгибание головки позволяет ей пройти через полость малого таза наименьшим размером – малым косым (9,5 см).
Второй момент – внутренний поворот головки затылком кпереди (правильная ротация). Головка при своем поступательном движении одновременно со сгибанием начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению. Стреловидный шов из поперечного размера переходит в прямой, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.
Третий момент – разгибание головки начинается после того, как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомохлион). Головка вращается вокруг точки фиксации и в несколько потуг полностью разгибается и рождается.
Четвертый момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Во время разгибания головки плечики плода вставляются в поперечный размер входа. Вслед за головкой плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу. Своим поперечным размером они переходят из поперечного размера плоскости входа в малый таз в косой (в полости таза), а затем в прямой размер в плоскости выхода. Этот поворот передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит из пяти моментов.
Первый момент – сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводной точкой является малый родничок.
Второй момент – внутренний поворот головки затылком кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком.
Третий момент – дополнительное сгибание головки – происходит в плоскости выхода таза. Образуется точка фиксации, головка плода упирается в нижний край симфиза областью переднего края большого родничка.
Четвертый момент – разгибание головки. Образуется точка фиксации между подзатылочной ямкой и верхушкой копчика. Головка рождается лицом кпереди. Головка прорезывается окружностью среднего косого размера.
Пятый момен т – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания долихоцефалическая.
Причины образования заднего вида могут быть обусловлены как плодом (небольшие размеры головки), так и состоянием родовых путей роженицы (аномалии формы таза и мышц тазового дна).
Особенности клинического течения родов при заднем виде затылочного предлежания:
Большая продолжительность родов.
Чрезмерно большая затрата родовых сил.
Высокий травматизм матери (большое растяжение тазового дна и промежности и частые разрывы).
Гипоксия плода, нарушения мозгового кровообращения, церебральные поражения.
9. Вопросы для самоподготовки
Определение биомеханизма родов.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.
Влияние биомеханизма родов на форму головки.
10. Тестовые задания по теме.
1. При переднем виде затылочного предлежания выделяется ….. моментов биомеханизма родов.
Б) четыре
2. Проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания является …
А) большой родничок
Б) малый родничок
В) затылочный бугор
3. При переднем виде затылочного предлежания головка рождается …… размером.
А) прямым
Б) средним косым
В) малым косым.
4. При второй позиции, заднем виде лицо плода должно повернуться к….. бедру матери
А) к правому
Б) к левому
В) кпереди.
5. Череп новорожденного, рожденного в заднем виде затылочного предлежания имеет форму …..
А) долихоцефалическая
Б) брахиоцефалическая
В) шаровидная.
6. Моментов биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания….
Б) четыре
7. Головка при заднем виде затылочного предлежания рождается ……. размером.
А) прямым
Б) средним косым
В) малым косым.
8. Проводной точкой при заднем виде затылочного предлежания является ….
А) малый родничок
Б) большой родничок
В) середина между малым и большим родничками.
9. Головка располагается в полости малого таза в …. момент биомеханизма родов.
А) в первый
Б) во второй
В) в третий
10. Когда головка располагается на тазовом дне стреловидный шов находится в ……. размере таза.
А) в поперечном
Б) в прямом
В) в левом косом.
11. Ситуационные задачи по теме
Задача №1
Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – в выходе таза. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.
Задача №2
Расположить плод в 1-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.
Задача №3
Расположить плод во 2-ой позиции, переднем виде затылочного предлежания. Головка плода – большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Подтвердить соответствующими данными вагинального исследования.
Студентам предлагается выступление на конференции по теме занятия.
Примерные темы выступления:
Влияние формы родового канала на принципы биомеханизма родов.
Особенности и причины конфигурации головки в родах в зависимости от биомеханизма.
Особенности биомеханизма родов при аномалиях таза.
14. Список литературы по теме занятий:
Основная:
1. Савельева г.М. Акушерство: Акушерство: Учебник для мед. вузов, 2007
Дополнительная
Абрамченко, В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей.-2-е изд., испр. /В. В. Абрамченко. - СПб.: Спец. лит., 2003.-664 с.
Акушерство и гинекология: Учебник /Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др. /Пер. с англ. - М.: Мед. лит., 2004. - 548 с.
Айламазян, Э. К.. - Акушерство: Учебник для мед. вузов / авт. текста Э. К. Айламазян. - 5-е изд., доп.. - Санкт-Петербург: Спец.лит., 2005. - 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)
Дуда В.И., Дуда В.И., Дражина О.Г. Акушерство: Учебник. - Минск: Высш. шк.; ООО «Интерпрессервис», 2002. - 463 с.
Жиляев, Н.И. Акушерство: Фантомный курс /Н.И. Жиляев, Н. Жиляев, В. Сопель. - Киев: Книга плюс, 2002. - 236 с.
Учебно-методические пособия
Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Учебное пособие /ред. А. И. Давыдов и Л. Д. Белоцерковцева; Ред. А. Н. Стрижаков. - Москва: Медицина, 2004. - 621 с.
Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии: Учебное пособие / Ред. Г. М. Савельева. - Москва: ООО "Мед. информ. агентство", 2006. - 720 с.
Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учеб. пособ. /Ред. В.Е. Радзинский. - М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 576 с. -(Учеб. лит. для студ. мед. вузов)
Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/Ред. Ю. В. Цвелев, В.Г. Абашин. - СПб.: Фолиант, 2004. - 640 с.
Трифонова, Е.В. Акушерство и гинекология: Учеб. пособ. /Е.В. Трифонова. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. - 175 с. - (Конспекты лекции для мед. вузов)
Цхай, В.Б. Перинатальное акушерство: Учеб. пособ. /В.Б. Цхай. - М.: Мед. книга; Нижн. Новгород: НГМА, 2003. - 414 с. - (Учеб. лит. для мед. вузов. и последипломного образования)
Эталоны ответов на вопросы практических знаний и умений по акушерству и гинекологии: Учеб. пособ./ В.Б. Цхай и др. - Красноярск: КаСС, 2003. - 100 с.