Гэрб с эрозивным эзофагитом у детей причины. Как лечится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей? Гастроэзофагеальный рефлюкс: симптомы у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9), Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Гастроэнтерология детская, Педиатрия, Хирургия детская

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

Протокол № 18

Название: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей.

Патология, причиной возникновения которой является заброс кислого содержимого из желудка в пищевод с агрессивно воздействующими на организм ребенка факторами, наличие как типичных ее симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так и нетипичных клинических проявлений (бронхоастматические синдромы, неврологические расстройства), представляют серьезную угрозу здоровью ребенка возможными осложнениями (рефлюкс-эзофагитом, пептической стриктурой пищевода, эрозиями и кровотечениями, пищеводом Барретта), приводящие к инвалидизации, а в определенных осложнениях являются одной из причин смерти детей .

Код протокола:

Код по МКБ-10:

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Сокращения, используемые в протоколе:

АП - атрезия пищевода

БАК - биохимический анализ крови

ВПР - врожденный порок развития

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПС - нижний пищеводный сфинктер

НСГ - нейросонография головного мозга

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФН - функциональные нарушения

ФЭГС - фиброэзофагогастроскопия

ЦНС - центральная нервная система

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: детские хирурги

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb - польза / эффективность менее убедительны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация ГЭРБ, приемлемая у детей :
I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):
· ГЭР без эзофагита,
· ГЭР с эзофагитом (I—IV степени),
· Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С),
II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):
· ГЭР (I—IV степени),
· СГПОД;
III. Степень выраженности клинических проявлений:
· легкая,
· средней степени тяжести,
· тяжелая;
IV. Инфицирование Helicobacter pylori (HP):
· НР(+),
· НР(-);
V. Внепищеводные проявления ГЭРБ:
· бронхолегочные,
· оториноларингологические,
· кардиологические,
· стоматологические;
VI. Осложнения ГЭРБ:
· пищевод Барретта,
· стриктура пищевода,
· постгеморрагическая анемия

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез.
Жалобы:
· срыгивания и рвота;
· дисфагия и диспептические расстройства;
· дефицит прибавки веса, отставание в физическом развитии;
· ночной кашель;
· клинические проявления респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).
Анамнез:
· связь срыгиваний с кормлением;
· эпизодические проявления непереносимости грудного молока;
· сопутствующие патологии со стороны центральной нервной системы;
· наличие респираторных заболеваний (осложнения, вызванные периодической аспирацией).

Физикальные обследования .
Общий осмотр:
· беспокойство при кормлении;
· отставание физического и моторного развития;
· гипотрофия.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Алгоритм диагностического обследования

Инструментальные исследования.

· Обзорная рентгенография грудной клетки: активность воспаления бронхо-легочной системы, рефлюкс-индуцированные пневмонии, бронхиты, обструктивный синдром.
· Эзофагография: «Пневматоз» пищевода, просвет расширен на уровне средней/трети пищевода, расширение угла Гиса свыше 30град., в положении Тренделенбурга рефлюкс-заброс разной степени выраженности.
· Ультрасонография пищевода: отечность, уплотнение стенок дистального отдела пищевода, удлинение периода полувыведения, при динамическом контроле вирулентный заброс пищевых масс из желудка в пищевод.
· ФЭГДС: просвет пищевода расширен на уровне нижней-средней трети пищевода, стенка отечна, шероховата с участками эрозии, покрыты фибрином, контактно кровоточит. Кардиальная розетка либо полностью не смыкается либо зияет.
· Суточный ph -мониторинг пищевода и желудка : число рефлюксов, характер рефлюкса (кислого и/или щелочного), время наиболее продолжительного рефлюкса, оценит патологический ГЭР и степень его тяжести.
· Манометрия пищевода: полная релаксация нижнего пищеводного сфинктера при глотании.
· Эзофагеальная сцинтиграфия пищевода: задержка изотопа в пищеводе более чем на 10 минут.

Для оценки тяжести поражения пищевода используют классификацию рефлюкс-эзофагитов по Savary-Miller :

Таблица 1 Классификация рефлюкс - эзофагита по Savary-Miller

№	Степень тяжести эзофагита
I	Одиночное, эрозивное или экссудативное поражение, овальное или линейное, расположенное только на одной продольной складке.
II	Множественные эрозивные или экссудативные поражения, занимающие более одной продольной складки, сливающиеся или не сливающиеся между собой и не носящие циркулярного (кольцевидного) характера (незанимающие всю окружность пищевода).
III	Эрозивные или экссудативные поражения, носящие циркулярный (кольцевидный) характер (занимающие всю окружность пищевода).
IV	Хронические поражения: язвы, стриктуры или короткий пищевод в изолированном виде или в комбинации с поражениями, характерными для I-III степеней эзофагита.
V	Эпителий Баррета в изолированном виде или в комбинации с поражениями, характерными для I-III степеней эзофагита.

Показания для консультаций узких специалистов.
· консультация невропатолога: нарушения мозгового кровообращения погипоксически-ишемическому типу, неврологической симптоматики и симптомов поражения ЦНС, псевдобульбарных нарушений;
· консультация гастроэнтеролога: нарушения усвояемости, непереносимость грудного молока, синдром мальабсорбции;
· консультация диетолога: коррекция антирефлюксного питания;
· консультация эндокринолога: дифференциация сольтеряющейформы надпочечниковой недостаточности, иная эндокринологическая патология (на этапе дифференциально-диагностической подготовки);
· консультация нефролога: дифференциация сольтеряющих форм тубулопатий;
· консультация пульмонолога: рефлюкс-индуцированные бронхо-легочные воспаления, аспирационные пневмонии, бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма, апноэ;
· консультация ЛОР-врача: сопутствующие патологии ЛОР-органов, нейрогенная дисфункция ЛОР-органов;
· консультация кардиолога: вторичные кардиомиопатии, кардиты, нестабильная гемодинамика;
· консультация психиатра, психолога: первичные психические расстройства

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования.
· ОАК (лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитоз).
· ОАМ (в пределах нормы).
· БАК (гипопротеинемия, нарушения электролитного обмена).
· Цитологическое исследование рефлюктата: информация о наличии нейтрального жира (через 40-60 минут после кормления), что свидетельствует о задержке эвакуаторной способности структур.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика .

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ГЭРБ

Признаки	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	Ахалазия пищевода	Надпочечниковая недостаточность; адреногенитальный синдром (сольтеряющая форма)
Возраст пациентов	Грудной возраст.	Старший, подростковый период (7-14 лет).	Ранний грудной возраст.
Характер рвоты	«Творожистая» пища.	Неизмененная пища.	«Непереваренная» пища.
Время проявления регургитаций	В период между кормлениями.	В течение первых минут после кормления.	В период между кормлениями.
Объективные физикальные данные	С раннего периода новорожденности проявления срыгиваний, отставание физического и моторного развития, дефицит веса.	Ребенок сниженного питания, потеря веса с периода проявления регургитаций, беспокойство при кормлении.	Гиперпигментация мошонки, сосков. Отставание в физическом развитии, дефицит веса.
УЗИ	Отечность, шероховатость стенок дистального отдела пищевода, при динамическом контроле вирулентный заброс пищевых масс из желудка в пищевод.	Утолщение стенок дистального отдела пищевода, нарушение визуализации просвета пищевода в кардиальном отделе.	Стенка дистального отдела не изменена, однако, определяется замедление эвауции пищевых масс из желудка и тонкой кишки, с периодическим забросом масс в полость пищевода.
ФЭГС	Просвет пищевода расширен на уровне нижней-средней трети пищевода, стенка отечна, шероховата с участками эрозии, контактно кровоточит. Кардиальная розетка зияет.	Утолщение просвета пищевода на всем протяжении, местами с участками эрозии, покрытые фибрином, нарушение проходимости на уровне кардиального отдела, стенка утолщена, просвет при инсуфляции не раскрывается.	Просвет пищевода не изменен, кардия смыкается.
Рентгенконтрастное исследование	«Пневматоз» пищевода, просвет расширен на уровне средней трети пищевода, расширение угла Гиса свыше 300, в положении Тренделенбурга - рефлюкс-заброс.	Мегаэзофагум на всем протяжении, положительный симптом «пламени перевернутой свечи» с порционной эвакуацией пищевых масс в желудок.	Стенка пищевода не изменена на всем протяжении, эвакуация по пищеводу и желудку не изменена.
Лабораторные показатели		ОАК (лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитоз). БАК (гипопротеинемия, нарушения электролитного обмена).	ОАК (без особенностей БАК (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия). Анализ на 17- кетостероиды, кортизол, прогестерон.
Эффективность консервативного лечения	Комплекс консервативной антирефлюксной терапии оказывает лишь временный эффект.	Лечение немедикаментозное: эндоскопическое расширение пищевода. В случае неэффективности - хирургическое лечение.	Антирефлюксная терапия неэффективна. Лечение исключительно в условиях отделения эндокринологии.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения:

устранение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей путем медикаментозного восстановления моторной функции пищевода, желудка и нормализации кислотообразующей функции желудка и, в случае неэффективности, хирургической пластики ножек диафрагмы и создания антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.

Тактика лечения. При ГЭРБе у детей применяют консервативный (медикаментозное и немедикаментозное лечение) в течение 6 месяцев в амбулаторных условиях и хирургический (в случае неэффективности консервативного) методы лечения.

Медикаментозное лечение .
Медикаментозная терапия ГЭРБа направлена на восстановление моторной функции пищевода, желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка.
· прокинетические препараты периферического действия с целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС, внутривенно и перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС).
· антацидные препараты, содержащие соли магния и алюминия, сорбирующие забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующие кислое желудочное содержимое и обладающие репаративными свойствами, перорально (длительно) (смотрите таблицу ЛС).
· антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы, блокаторов Н 2 - гистаминовых рецепторов) с целью снижения агрессивности рефлюктата, внутривенно или перорально (смотрите таблицу ЛС).
Объем и длительность терапии определяется индивидуально. У больных с осложненными формами ГЭР (эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода и пищевод Барретта) назначение антирефлюксных препаратов требует более продолжительного приема.

Немедикаментозное лечение
Комплекс антирефлюксного режима:
· поддерживающая постуральная терапия (возвышенное положение головного конца (30°-45°) в течение суток);
· антирефлюксное дробное, высококалорийное питание (см. таблицу по питанию в приложении 1).

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство:

Виды операций :

Эзофагофундопликация (Nissen, Т hall , Borema )
Показания:
· рецидивирующая регургитация
Противопоказания:

Гастростомия по Stamm
Показания:
· псевдо-бульбарный синдром, продолжение энтерального кормления
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность

Пилоропластика
Показания:
· нарушение эвакуации из желудка за счет вторичного функционального пилороспазма
Противопоказания:
· полиорганная недостаточность

При осложненных пептических стенозах в постоперационном периоде проводятся следующие терапевтические манипуляции:
· бужирование пищевода по проводнику под эндоскопическим контролем
Показания: пептический стеноз пищевода
Противопоказания: полиорганная недостаточность
· стентирование пищевода
Показания : неэффективность программного курса бужирования
Противопоказания : полиорганная недостаточность

Диагностическое обследование в ранний послеоперационный период (12-14 сутки после операции)
· контрольная ультрасонография;
· контрольная ФЭГС;
· контрольная эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга, с последующим отсроченным снимком на предмет эвакуации контрастного раствора из желудка.

Индикаторы эффективности лечения:
· Отсутствие рецидива регургитации;
· Восстановление поражения слизистой оболочки пищевода.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)
Альбумин человека (Albumin human)
Амикацин (Amikacin)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Ампициллин (Ampicillin)
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Бензатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)
Вориконазол (Voriconazole)
Гентамицин (Gentamicin)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак (Diclofenac)
Домперидон (Domperidone)
Дротаверин (Drotaverinum)
Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Имипенем (Imipenem)
Йод (Iodine)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Лактулоза (Lactulose)
Меропенем (Meropenem)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Омепразол (Omeprazole)
Панкреатин (Pancreatin)
Парацетамол (Paracetamol)
Пиперациллин (Piperacillin)
Спирамицин (Spiramycin)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тазобактам (Tazobactam)
Тикарциллин (Ticarcillin)
Трамадол (Tramadol)
Триметоприм (Trimethoprim)
Триметоприм (Trimethoprim)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Циластатин (Cilastatin)

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность консервативной терапии в условиях амбулатории;
· прогрессивная потеря веса;
· наличие осложнений со стороны пищевода, бронхо-легочной патологии

Профилактика

Профилактические мероприятия.
· охранительный режим;
· позиционное положение (возвышенное положение головного конца)
· кормление возрастное, порционное;
· профилактика послеоперационных осложнений - сопроводительная терапия (антибактериальная, посиндромная, симптоматическая).

Дальнейшее введение в послеоперационном периоде на амбулаторном уровне:
· сохранение диеты;
· ультрасонография желудочно-пищеводного перехода 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет;
· ФЭГС 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет;
· эзофагография с контрастированием в положении Тренделенбурга с последующим отсроченным снимком на эвакуацию из пищевода и желудка 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет.
При развитии вторичной патологии со стороны бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем - лечение и контроль амбулаторных пульмонологов, педиатров, кардиологов. В случае гастроэзофагеального рефлюкса в структуре основной патологии ЦНС - дальнейшее специализированное лечение в отделении неврологии, реабилитация.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы 1) Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия: Пер. с англ. – СПб.: Пит- Тал, 1996.-Т.1.- 384с. 2) Ахпаров Н.Н., Ойнарбаева Э.А., Литош В.Е., Сулейманова С.Б. Хирургия верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей// К. 2013. – с. 272. 3) Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии//Вопросы современной педиатрии. – 2002. - №1. – С. 12-16. 4) Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода: патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. – М.: Триада-Х, 2000. – 157 5) Потапов А.С., Сичинава И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Вопросы современной педиатрии. – 2002. – Т.1 - №1. – С. 55-59. 6) Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Руководство для врачей. М, 2010 7) Сулейманова С.Б., Ахпаров Н.Н., Ойнарбаева Э.А. Ранняя диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Всероссийский симпозиум детских хирургов «Хирургия пищевода у детей». - Омск, 2011. – с.44. 8) Степанов Э.А., Красовская Т.К., Кучеров Ю.И., Алхасов А.Б. Респираторные нарушения при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей // Детская хирургия. – 2002. - №2. – С. 4-9. 9) Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей. Лекции по актуальным темам педиатрии. Под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова. – М., 2000. 10) Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. – М.: Правда, 2000. – 72с. 11) Эрдес С.И., Полищук А.Р. Оптимизация диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – М., 2014. - №4. Том XXIV. – с. 4-11. 12) Akhparov N.N., Oynarbaeva E.A., Suleimanova S.B., Litoch V. E., Temirkhanova M. E. On a method of gastroesophageal reflux disease diagnosis in children. - Abstract book (Turkish world congress of pediatrics), 2010, September. - p.14. 13) Chen M., Xiong L., Chen H et al. Prevalence, risk factors and impact of gastroesophageal reflux disease symptoms// Scand. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 40.- P. 750-767. 14) Gibbons T.E., Gold B.D. The use of proton pump inhibitors in children: a comprehensive review // Paediatr. Drugs. – 2003. N. 5. – P. 25-40. 15) Herbella F., Patti M. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (30): 3745-9. 16) 16. Frederick M. Karrer and Jeffrey C. Pence. Operative Pediatric Surgery, New York, 2003; с 589-595, chapter 53. 17) Trinicka R., Johnstonc N., Dalzell M. et al. Reflux aspiration in children with neurodisability – a significant problem, but can we measure it? J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 291-8. 18) Rothenberg S.S. Laparoscopic redo Nissen fundoplication in infants and children. Surg. Endosc. 2006; 20: 1518-20

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Сулейманова Сауле Бахтьяровна - РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК» заведующая операционным блоком, детский хирург высшей категории.
2) Ойнарбаева Эльмира Айтмагамбетовна - кандидат медицинских наук, доцент, детский хирург высшей категории, РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени Асфендиярова С.Д.», профессор кафедры детской хирургии.
3) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины.

Руководитель группы: Ахпаров Нурлан Нуркинович - главный внештатный детский хирург МЗ и СР РК, доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗСР РК», заведующий отделением детской хирургии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент: Марденов Аманжол Бакиевич - доктор медицинских наук, РГП на ПВХ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор кафедры детской хирургии.

Указания условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Таблица 3. Рацион антирефлюксного питания для детей до года

№	Характеристика смеси	Сроки применения
1.	Смесь молочная с нуклеотидами, антирефлюксная,с камедью рожкового дерева,б-1,6\100мл,ж-3,5,у-6,8,эн.цен 65 ккал.	14 дней
2.	Каша молочная (рис, кукуруза, гречка), б-6,0\100 грамм сух каши, ж-0,5,у-84,8,эн.цен-370ккал.	14 дней
3.	Пюре фруктовое (яблочное,банановое,груша), б-0,9 на 100грамм,у-16,5,эн.цен 71ккал.	14 дней
4.	Пюре овощное (морковь,тыква,кабачок). б-0,9 на 100грамм,у-16,5,эн.цен 65 ккал.	14 дней

Таблица 4. Рацион питания детей старшего возраста

№ п/п	Наименование	Дети от года до 3-х лет	Дети от 3-х до 7-ми лет	Дети от 7-ми до 14 лет
		Норма в гр.	Норма в гр.	Норма в гр.
1.	хлеб ржаной	30	50	100
2.	хлеб пшеничный высший	70	150	250
3.	мука пшеничная высший сорт	10	25	35
4.	крахмал картофельный:	3	3	5
крупы, в том числе:
5.	гречневая	7	10	20
6.	геркулес, овсянная	6	10	15
7.	манная	7	10	15
8.	рис	8	15	15
9.	пшено	5	5	5
10.	перловая	5	5	5
11.	кукурузная	5	5	5
12.	полтавская	5	5	5
13.	фасоль	2,5	5	5
14.	горох	2,5	5	5
15.	макаронные изделия	10	15	20
16.	картофель	200	260	350
17.	овощи всего в т. ч.	200	250	400
18.	свекла	25	35	55
19.	капуста свежеквашенная	150	150	200
20.	капуста свежая	75	75	100
21.	лук репчатый	5	10	20
22.	лук зеленый	5	10	15
23.	петрушка, укроп (зелень)	5	10	15
24.	чеснок	1	2	2
25.	морковь	40	50	60
26.	тыква	10	10	10
27.	редиска	1	4	5
28.	огурцы.соленные	1	3	3
29.	огурцы свежие	2,5	5	5
30.	баклажан	5	10	15
31.	помидоры свежие	2,5	5	5
32.	горошек зеленый	15	20	25
33.	фрукты свежие	75	100	100
34.	фрукты сухие	10	15	30
35.	соки фруктовые	50	100	150
36.	сахар	50	70	80
37.	мясо говядина 1 кат.	60	75	90
38.	птица	40	50	60
39.	рыба (рыбопродукт)	50	60	75
40.	творог	-	50	60
41.	творог детский	40	-	-
42.	сыр	5	10	15
43.	яйцо шт экстра	1,2	1	1
44.	молоко	300	250	350
45.	кефир 2,2	200	200	200
46.	масло сливочное	30	45	55
47.	масло растительное	5	7	10
48.	сметана	15	20	25
49.	чаи	2	2	2
50.	кофе быстрорастворимый	0	0,5	0,5
51.	какао быстрорастворимый	0	0,5	0,5
52.	соль	3	5	6
53.	томат	3	3	5

Приложение 2

Лекарственные средства клинического протокола «Гастроэзофагеальная Рефлюксная болезнь у детей»

№п/п	Наименование ЛС	Пути введения	Доза и кратность применения (количество раз в день)	Длительность применения (количество дней)
НПВС (один из:)
1.	Диклофенак	Per os.	При массе тела от 25 кг суточная доза 0,5-2 мг/ кг, распределить на 2-3 приема. Не рекомендуется прием таблеток 50 мг и суппозиториев 50 мг и 100 мг.	7
2.	Диклофенак	Внутримышечно.	Детям в возрасте старше 6 лет диклофенак назначают в дозе 2 мг/кг веса тела.	7
3.	Диклофенак	Per rectum.	Детям старше 12 лет: 50 мг 1-2 раза в сутки или 25 мг 2-3 раза в сутки.	7
4.	Ибупрофен	Per os.	Детям от 6 до 12 лет: по 200мг не более 4 раз в день; препарат может использоваться только в случае массы тела ребенка более 20 кг. Интервал между приемом не менее 6 ч (суточная доза не более 30 мг/кг). Детям старше 12 лет внутрь, по 200 мг 3-4 раза в сутки.	7
5.	Парацетамол.	Per os.	Для детей в возрасте 6-12 лет - 250-500 мг, 1-5 лет - 120-250 мг, от 3 месяцев до 1 года - 60-120 мг, до 3 месяцев - 10 мг/кг 4 раза в день с интервалом не менее 6 ч.	7
6.	Парацетамол.	Per rectum.	Для детей в возрасте 6-12 лет - 250-500 мг, 1-5 лет - 125-250 мг.	7
Опиоидные анальгетики
7.	Трамадол	Per os, парентерально.	Препарат не применяется до 1 года. Детям старше одного года, трамадол назначают только в виде капель или парантерально, с дозировкой 1-2 мг/кг. Суточная дозировка до 8 мг/кг.	2
Противоаллергические ЛС, применяемые при анафилаксии (см. КП «Анафилактический шок у детей»)
Противосудорожные и противоэпилептические ЛС (см. КП «Судорожный синдром у детей»)
Антибактериальные средства: b-лактамные антибиотики и другие антибактериальные средства (один или два - по микробной антибиотикочувствительности)
8.	Ампициллин.	Внутримышечно.	Детям до 1 мес. не назначается. Детям старше 14 лет разовая доза составляет 0,25-0,5 г каждые 4-6 ч. При тяжелых инфекциях суточную дозу можно повысить до 10 г и более; - новорожденным препарат назначают в суточной дозе 100 мг/кг массы тела; - детям других возрастных групп — 50 мг/кг. Суточную дозу вводят в 4-6 приемов с интервалом 4-6 ч.	10

9.		Per os.	Для детей в возрасте 7-12 лет - 250 мг, 2-7 лет - 125 мг, 9 мес-2 лет - 62.5 мг, кратность назначения - 3 раза в сутки. для детей 2-12 лет - 20-50 мг/кг/сут в 3 приема в зависимости от тяжести инфекции. Для детей в возрасте младше 9 мес. доза для перорального приема не установлена.	10
10.	Амоксициллин+клавулановая кислота.	Внутривенно.	Внутривенно. При в/в введении подросткам старше 12 лет вводят 1.2 г 3 раза в сутки, при необходимости - 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза - 6 г. Для детей 3 мес-12 лет - 25 мг/кг (30 мг/кг в расчете на весь препарат) 3 раза в сутки; в тяжелых случаях - 4 раза в сутки; для детей до 3 мес: недоношенные и в перинатальном периоде - 30 мг/кг 2 раза в сутки, в постперинатальном периоде - 25 мг/кг 3 раза в сутки.	10
11.	Бензилпенициллин.	Внутримышечно, внутривенно.	Суточная доза для детей в возрасте до 1 года составляет 50 000-100 000 ЕД/кг, старше 1 года - 50 000 ЕД/кг; при необходимости суточную дозу можно увеличить до 200 000-300 000 ЕД/кг, по жизненным показаниям - до 500 000 ЕД/кг. Кратность введения 4-6 раз/сут.	10
12.	Бензатин бензилпенициллин.	Внутримышечно.	Препарат применяют только в/м. Новорожденным и детям младшего возраста для профилактики инфекционных осложнений в последствии малых хирургических вмешательств бензатин бензилпенициллин назначают детям по 0,6-1,2 млн. При проведении обширных хирургических вмешательств детям - 1,2 млн. ЕД; взрослым - 2,4 млн. ЕД.	10
13.	Имипенем, циластатин.	Внутримышечно, внутривенно.	Препарат назначают в/в Детям старше 12 лет - по 0.25-1 г каждые 6 ч. Детям старше 3 мес и с массой тела менее 40 кг - по 15 мг/кг массы тела каждые 6 ч. В/м детям старше 12 лет - по 500-750 мг каждые 12 ч. Максимальная суточная доза при в/в введении для детей с массой тела менее 40 кг при в/в введении - 2 г.	10
14.	Цефуроксим.	Внутримышечно, внутривенно.	Цефуроксим натрия вводят в/м и в/в. Для новорожденных суточная доза цефуроксима составляет 30-60 мг на 1 кг массы тела ребенка каждые 6-8 часов. Для детей первого года жизни и старше доза препарата составляет 30-100 мг на 1 кг массы тела в сутки каждые 6-8 часов.	10
15.	Цефтазидим.	Внутримышечно, внутривенно.	Цефтазидим предназначен для в/м или в/в введения. Дозировка для детей составляет: . до двух месяцев - 30 мг на кг веса внутривенно, разделенные на два раза; . от двух месяцев до 12 лет - 30-50 мг на кг веса внутривенно, разделенные на три раза.	10

16.	Цефтриаксон.	Внутримышечно, внутривенно.	Препарат вводят в/в и в/м. Доза для новорожденного ребенка в возрасте до двух недель: один раз в сутки 20-50 мг /кг массы тела; грудной ребенок и ребенок младшего возраста (15 дней-12 лет): один раз в сутки 20-80 мг/кг; подросткам с массой тела больше, чем 50 кг назначают «взрослую» дозировку: один раз в сутки 1-2 грамма. Максимальная суточная доза при этом составляет четыре грамма.	10
17.	Меропенем.	Внутривенно.	Препарат применяют в/в болюсно. Детям: — в возрасте от 3 мес до 12 лет разовая доза для в/в введения — 10-20 мг/кг 3 раза/сут; — детям с массой тела более 50 кг применяют дозы для взрослых. Опыт применения у детей с нарушениями функции почек отсутствует	10
18.	Тикарциллин+клавулановая кислота.	Внутривенно.	Препарат вводят в/в струйно. Детям старше 3 мес с массой тела менее 60 кг разовая доза - 50 мг/кг. Для детей с массой тела более 60 кг - 3.1 г каждые 6 ч, при тяжелом течении инфекций - 3.1 г каждые 4 ч.	10
19.	Пиперациллин, тазобактам.	Внутривенно.	Препарат можно вводить медленно, как инфузию (в течение более 30 мин). Детям старше 12 лет с нормальной функцией почек рекомендуемая суточная доза для детей составляет 12 г пиперациллина/ 1.5 г тазобактама, которую разделяют для нескольких введений каждые 6-8 ч.	10
20.	Амикацин.	Внутримышечно, внутривенно.	Внутримышечно или внутривенно Амикацин вводят каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. При неосложненных бактериальных инфекциях, поразивших мочевые пути, показано применение Амикацина каждые 12 часов по 250 мг. Новорожденным недоношенным детям препарат начинают вводить в дозировке 10 мг/кг, после чего переходят на дозу 7,5 мг/кг, которую вводят каждые 18-24 часа. Здоровым новорожденным детям средство вводят в начальной дозе 10 мг/кг, после чего переходят на 7,5 мг/кг каждые 12 часов на протяжении 7-10 дней. При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном - 3-7 дней.	10
21.	Гентамицин.	Внутримышечно, внутривенно.	Детям раннего возраста препарат назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Суточная доза для новорожденных и детей грудного возраста равна 2-5 мг/кг, 1 -5 лет - 1,5-3,0 мг/кг, 6-14 лет - 3 мг/кг. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов - 5 мг/кг. Суточную дозу вводят в 2-3 приема. Средняя продолжительность лечения - 7-10 дней.	10

22.	Ванкомицин.	Внутривенно.	Ванкомицин вводят внутривенно капельно: Детям - 40 мг/кг в сутки в 4 приема (максимальная суточная доза - 2 г).	10
23.	Метронидазол.	Внутривенно.	Детям 2-5 лет - 250 мг/сут.; 5-10 лет - 250-375 мг/сут., старше 10 лет - 500 мг/сут. Суточную дозу следует разделить на 2 приема. Курс лечения - 10 дней. Детям до 1 года - по 125 мг/сут., 2-4 года - по 250 мг/сут., 5-8 лет - по 375 мг/сут., старше 8 лет - по 500 мг/сут. (в 2 приема).	10
24.	Ко-тримоксазол.	Per os.	Дозировка для детей старше 12 лет и взрослых составляет 960 мг один раз в день или по 480 мг - дважды, при тяжелом течении заболевания допускается прием 480 мг трижды в сутки.	7
25.	Ко-тримоксазол.	Внутримышечно, внутривенно.	Детям 6-12 лет - в дозе 240 мг дважды в сутки, соблюдая 12-часовой интервал, детям старше 12 лет и взрослым - по 480 мг два раза в день. Внутривенно раствор вводят капельно дважды в сутки в таких дозах: новорожденным от 6 недель до 5 месяцев - по 120 мг, малышам от 6 месяцев до 5 лет - по 240 мг, детям 6-12 лет - по 480 мг, подросткам от 12 лет и взрослым - по 960-1920 мг	7
26.	Спирамицин.	Per os.	При приеме внутрь подросткам — 2-3 г/сут в 2 приема. При тяжелых инфекциях можно применять 4-5 г/сут в разделенных дозах. Детям — 50-100 мг/кг/сут в разделенных дозах.	7
27.	Спирамицин.	Внутривенно.	В/в подросткам — по 500 мг каждые 8 ч, при тяжелых инфекциях — по 1 г каждые 8 ч.	7
28.	Азитромицин.	Per os.	Дозировка для детей: если вес ребенка более 10 кг, в первый день назначают 10 мг/кг массы тела, а потом по 5 мг/кг, либо 3 дня по 10 мг/кг. При заболеваниях желудка 1000 мг в сутки 3 дня, но только в составе комплексной терапии	7
Противогрибковые ЛС (для профилактики дисбактериоза, один из:)
29.	Флуконазол.	Per os.	Противопоказан детям в возрасте до 3 лет (для данной лекарственной формы). При кандидозе слизистых оболочек доза флуконазола для детей составляет 3 мг/кг/сутки. Для профилактики грибковых инфекций у детей со сниженным иммунитетом, у которых риск развития инфекции связан с нейтропенией, препарат назначают по 3-12 мг/кг/сутки. Максимальная суточная доза для детей составляет - 12 мг/кг.	10

30.	Флуконазол.	Внутривенно.	При в/в введении флюконазола детям при кандидозном поражении кожи и слизистой из расчета 1 - 3 мг/кг При инвазивных микозах доза повышается до 6 - 12 мг/кг.	10
31.	Вориконазол.	Per os.	Препарат не применяется у детей младше 2 лет. Доза для детей от 3 до 12 лет: 50 мг/кг.	10
32.	Вориконазол.	Внутривенно.	В/в, насыщающая доза (все показания) — 6 мг/кг каждые 12 ч, поддерживающая доза (после первых 24 ч) — 3-4 мг/кг каждые 12 ч (в зависимости от показаний).	10
Противовирусные ЛС (см. КП «Вирусные заболевания у детей»)
ЛС, влияющие на коагуляцию
33.	Гепарин.	Подкожно, внутривенно.	Гепарин вводят подкожно, внутривенно, болюсно или капельно. Начальная педиатрическая доза - 75-100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут, поддерживающая доза: дети в возрасте 1-3 месяцев - 25-30 МЕ/кг/ч (800 ME /кг/сут), дети в возрасте 4-12 месяцев - 25-30 МЕ/кг/ч (700 МЕ/кг/сут), дети старше 1 года -18-20 ME /кг/ч (500 ME /кг/сут) внутривенно капельно.	2
Фракции плазмы крови для специального применения (один из:)
34.	Альбумин 10%.	Внутривенно.	Вводят в/в капельно при операционном шоке, гипоальбуминемии, гипопротеинемии. У детей альбумин назначается из расчета не более 3 мл/кг массы тела в сутки.	2
35.	Альбумин 20%.	Внутривенно.	Вводят в/в разовая доза для детей составляет 0.5-1 г/кг. Препарат можно применять у недоношенных грудных детей.	2
Средства для парентерального питания (дотация в ранний послеоперационный период)
36.	Жировая эмульсия для парентерального питания.	Внутривенно.	Новорожденные и дети раннего возраста: рекомендуемая доза - 0.5-4 г триглицеридов на кг/сут, или 30 мл 10%, или 15 мл 20% препарата на кг/сут. Скорость инфузии не должна превышать 0.17 г/кг/ч или 4 г/кг/сут. У недоношенных и у детей, рожденных с низкой массой тела, желательно проводить инфузию непрерывно в течение суток. Начальная доза, составляющая 0.5-1 г/кг/сут, может быть увеличена до 2 г/кг/сут.	2
37.	Комплекс аминокислот для парентерального питания не менее 14 аминокислот 4% или 5%.	Внутривенно.	Детям в возрасте старше 2 лет: 0,35-0,45 г/кг/сут (приблизительно 2-3 г аминокислот/кг/сут); Максимальная суточная доза — 75 мл/кг (что эквивалентно 3 г аминокислот, 12 г декстрозы и 3 г липидов на 1 кг массы тела). Не следует превышать дозу 3 г/кг/сут аминокислот и/или 17 г/кг/сут декстрозы и/или 3 г/кг/сут липидов (за исключением особых случаев). Скорость инфузии не должна превышать 1,5 мл/кг/ч.	2

ЛС, применяемые при сердечной недостаточности (см. КП «Сердечная недостаточность у детей»)
Антисептики (для перевязок)
38.	Йод.	Местно.	3	10
39.	Водорода перекись.	Местно.	3	10
Диуретики (с целью дегидратации, один из:)
40.	Фуросемид.	Per os.	Внутрь детям начальная разовая доза — 1-2 мг/кг, максимальная — 6 мг/кг.	7
41.	Фуросемид.	Внутримышечно, внутривенно.	Средняя суточная доза для внутривенного или внутримышечного введения у детей до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг. Детям старше 15 лет назначают в начальной дозировке от 20 до 40 мг Фуросемида внутривенно.	7
Ингибиторы протонной помпы
42.	Омепразол.	Per os.	Препарат не применяется до 1 года. Детям от 1 года до 16 лет: масса тела от 5 кг до <10 кг: 5 мг один раз в день; масса тела от 10 кг до <20 кг: 10 мг один раз в день; масса тела от ≥ 20 кг: 20 мг один раз в день.	14
Противорвотные ЛС
43.	Домперидон.	Per os.	Препарат не применяется у детей до 5 лет и детей с массой тела менее 20 кг. Детям в возрасте от 5 лет назначают 10 мг за 1 прием, в сутки 3-4 приема. При сильной тошноте и рвоте возможно увеличение дозы.	7
44.	Метоклопрамид.	Per os, внутримышечно, внутривенно.	Ранний детский возраст (детям до 2 лет противопоказано применение метоклопрамида в виде любых лекарственных форм, детям до 6 лет - противопоказано парентеральное введение). Детям старше 6 лет - по 5 мг 1-3 раза в сутки.	7
Спазмолитические ЛС
45.	Дротаверин.	Per os.	Детям от 1 года до 6 лет назначают по ½ таблетки 1 - 2 раза в сутки; детям 6 - 12 лет - по 1 таблетке 2 - 3 раза в сутки, старше 12 лет - по 1-2 таблетке 2 - 3 раза в сутки.	7
Слабительные ЛС (для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде)
46.	Лактулоза.	Per os.	Стартовая и поддерживающая дозы Лактулоза для новорожденных, детей до 7л. одинаковы - от 6нед. до одного года - 5мл, от года до шести - 5-10мл. Для лечения обычных запоров, не вызванных острыми инфекционными заболеваниями: для детского возраста - 20 мл в день; подростки - 30 мл в день.	2
Препараты пищеварительных ферментов (при ферментативной недостаточности)
47.	Панкреатин.	Per os.	Максимальная суточная доза для детей в возрасте до 18 месяцев составляет 50 000 ед, для детей старше 18 месяцев допустима доза до 100 000 ед.	7
ЛС, применяемые при бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких (см. КП «Хронические заболевания легких у детей»)

Муколитические ЛС (см. КП «Заболевания легких у детей»)
Парентеральные растворы (в послеоперационном периоде, один или несколько из:)
48.	Декстроза 5%.	Внутривенно.	В/в капельно или струйно: для детей с массой тела 2 - 10 кг - 100 - 165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг - 45-100 мл/кг/сут. У детей скорость введения не должна превышать 0,5 г/кг/ч; что составляет для 5% раствора - около 10 мл/мин или 200 кап/мин (20 кап = 1 мл).	2
49.	Декстроза 10%.	Внутривенно.	В/в капельно или струйно: для детей с массой тела 2 - 10 кг - 100 - 165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг - 45-100 мл/кг/сут.У детей скорость введения не должна превышать 0,5 г/кг/ч; что составляет для 5% раствора - около 10 мл/мин или 200 кап/мин (20 кап = 1 мл).	2
50.	Натрия хлорид.	Внутривенно.	Препарат вводится в/в (обычно капельно). Доза раствора 0,9% натрия хлорида для детей составляет от 20 мл до 100 мл в сутки на кг массы тела (в зависимости от возраста и общей массы тела). Скорость введения зависит от состояния пациента.	2
51.	Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат.	Внутривенно.	Вводят раствор в количестве, соответствующем 7-10% массы тела ребенка; затем струйное введение заменяют капельным, в течение 24-48 ч, со скоростью 40-120 кап/мин.	2
52.	Кальция глюконат 10%.	Внутривенно.	Детям до 6-ти месяцев - 0,1 - 1 мл; детям 7-12 месяцев - 1 - 1,5 мл; детям 1-3 лет - 1,5 - 2 мл; детям 4-6 лет - 2 - 2,5 мл; детям 7-14 лет - 3 - 5 мл.	2
53.	Калия хлорид.	Внутривенно.	Калий хлорид 7,5% применяют при гипокалиемии, сопровождающейся нарушениями ритма сердечной деятельности. Дозовый расчет для детей любого возраста не представлен.	2
54.	Кальция хлорид.	Внутривенно.	Назначают кальция хлорид внутрь, внутривенно капельно (медленно), внутривенно струйно (очень медленно!). Внутрь детям - по 5-10 мл. В вену капельно вводят по 6 капель в минуту, разбавляя перед введением 5-10 мл 10% раствора в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.	2
55.	Аскорбиновая кислота 5%.	Внутримышечно, внутривенно.	Препарат назначают внутримышечно и внутривенно струйно или капельно. Для лечения дефицитных состояний у детей назначают по 0,03-0,05 г аскорбиновой кислоты (вводят 0,6-1 мл 5% раствора). Детям младше 12 лет назначают внутривенно в суточной дозе 5 - 7 мг/кг массы тела в виде 5 % раствора (0,5 - 2 мл). Детям старше 12 лет обычно назначают 50 - 150 мг в сутки.	2

Прикреплённые файлы

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у детей – хроническое рецидивирующее заболевание, возникающее при ретроградном забрасывании содержимого желудка и начальных отделов тонкого кишечника в просвет пищевода. Основные эзофагеальные симптомы: изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия. Экстраэзофагеальные проявления: обструкция бронхиального дерева, нарушения работы сердца, дисфункция ЛОР-органов, эрозии зубной эмали. Для постановки диагноза применяются интраэзофагеальная рН-метрия, ЭГДС и другие методики. Лечение зависит от тяжести ГЭРБ и возраста ребенка, заключается в коррекции питания и образа жизни, применении антацидов, ИПП и прокинетиков или проведении фундопликации.

Общие сведения

Стеноз пищевода – сужение просвета органа, возникающее в результате процесса рубцевания язвенных дефектов слизистой оболочки. Одновременно на фоне хронического воспаления и вовлечения околопищеводных тканей развивается периэзофагит. Постгеморрагическая анемия – клинико-лабораторный симптомокомплекс, появляющийся в результате длительного кровотечения из эрозий пищевода или защемления петель кишечника в пищеводном отверстии диафрагмы. Анемия при ГЭРБ нормохромная, нормоцитарная, норморегенераторная, уровень сывороточного железа несколько снижен. Пищевод Барретта – предраковое состояние, при котором характерный для пищевода плоский многослойный эпителий замещается цилиндрическим. Выявляется у 6% до 14% пациентов. Почти всегда перерождается в аденокарциному или плоскоклеточный рак пищевода .

Диагностика ГЭРБ у детей

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей базируется на изучении анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатах инструментальных исследований. Из анамнеза педиатру удается установить наличие дисфагии, симптома «мокрого пятна» и других типичных проявлений. Физикальное обследование, как правило, малоинформативно. В ОАК могут обнаруживаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина (при постгеморрагической анемии) или нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при бронхиальной астме).

Золотым стандартом в диагностике ГЭРБ считается интраэзофагеальная рН-метрия. Методика дает возможность непосредственно выявить ГЭР, оценить степень поражения слизистой оболочки и уточнить причины развития патологии. Еще одной обязательной диагностической процедурой является ЭГДС , по результатам которой определяют наличие эзофагита, степень выраженности эзофагита (I-IV) и нарушения моторики пищевода (А-С). Рентгенологическое исследование с контрастированием дает возможность подтвердить факт гастроэзофагеального рефлюкса и обнаружить провоцирующую патологию ЖКТ. При подозрении на развитие пищевода Барретта показана биопсия для выявления метаплазии эпителия. В отдельных случаях применяют УЗД, манометрию , сцинтиграфию и импедансометрию пищевода .

Лечение ГЭРБ у детей

Существует три направления лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: немедикаментозная терапия, фармакотерапия и хирургическая коррекция кардиального сфинктера. Тактика детского гастроэнтеролога зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. У детей младшего возраста в основе терапии лежит немедикаментозный подход, включающий в себя постуральную терапию и коррекцию питания. Суть лечения положением заключается в кормлении под углом в 50-60 О, сохранении приподнятого положения головы и верхних отделов туловища во время сна. Диета предполагает использование смесей с антирефлюксными свойствами (Нутрилон АР, Нутрилак АР, Хумана АР). Целесообразность медикаментозного лечения определяется индивидуально, зависит от тяжести ГЭРБ и общего состояния ребенка.

План лечения ГЭРБ у детей старшего возраста составляется с учетом тяжести заболевания и наличия осложнений. Немедекаментозная терапия заключается в нормализации питания и образа жизни: сон с приподнятым на 14-20 см головным концом, мероприятия по снижению веса при ожирении , исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление, уменьшение объема потребляемой пищи, уменьшение жиров и увеличение белков в рационе, отказ от использования провоцирующих медикаментов.

Перечень фармакотерапевтических средств, применяемых при ГЭРБ в педиатрии, включает в себя ингибиторы протонной помпы – ИПП (рабепразол), прокинетики (домперидон), нормализаторы моторики (тримебутин), антацидные препараты. Комбинации медикаментов и назначаемые схемы определяются формой и тяжестью ГЭРБ. Хирургическое вмешательство показано при ярко выраженном ГЭР, неэффективности консервативной терапии, развитии осложнений, сочетании ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . Обычно выполняют фундопликацию по Ниссену, реже – по Дору. При наличии соответствующего оборудования прибегают к лапароскопической фундопликации .

Прогноз и профилактика ГЭРБ у детей

Прогноз при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у большинства детей благоприятный. При формировании пищевода Барретта отмечается высокий риск малигнизации . Как правило, развитие злокачественных новообразований в педиатрии встречается крайне редко, однако более чем у 30% больных в последующие 50 лет жизни на пораженных участках пищевода возникает аденокарцинома или плоскоклеточный рак. Профилактика ГЭРБ предусматривает исключение всех факторов риска. Основными превентивными мерами являются рациональное питание, исключение причин длительного повышения внутрибрюшного давления и ограничение приема провоцирующих медикаментов.

Гастроэзофагеальный рефлюкс – это обратное движение содержимого из желудка, двенадцатиперстной кишки в пищевод. Такой процесс у детей является физиологической нормой, если наблюдается 1-2 раза в день. Частый заброс полупереваренной еды – следствие нарушений пищеварения. Без лечения такое отклонение у детей приводит к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), воспалительному процессу в пищеводе (эзофагиту).

Физиологические проявления

Обратное движение пищи у младенцев и грудных детей – это защитная реакция на нежелательные факторы. Сфинктеры, регулирующие клапаны между отделами ЖКТ, формируются только к 4 месяцам жизни. С помощью рефлюкса желудок малыша освобождается от лишней еды, пузырьков воздуха. Нервно-мышечный аппарат у детей формируется до года. Пищеварительная система претерпевает изменения до 12-18 месяцев. В этот период развивается мускулатура органов, вырабатываются необходимые ферменты.

Из-за анатомических особенностей ребенок может срыгивать после каждого кормления. Рефлюкс до 10 месяцев считается нормальным явлением, если ребенок хорошо набирает в весе, динамично развивается.

Причины

У детей после года обратное движение пищи возникает из-за несовершенства кардиального отдела пищевода. Сфинктер при этом смыкается частично или полностью открыт. Это происходит на фоне заболеваний ЖКТ или связано с провоцирующими факторами, анатомическими дефектами.

Желудочно-пищеводный рефлюкс появляется у детей до года в результате врожденных аномалий:

малыш появился на свет раньше времени;
кислородное голодание в утробе;
родовая травма позвоночника;
непереносимость лактозы;
генетическая предрасположенность;
употребление алкогольных напитков матерью во время вынашивания;
патологии развития пищеводной трубки.

Эти особенности являются пусковым механизмом к развитию болезней ЖКТ. Первые отклонения выявляются у новорожденных после появления на свет. Дети с ГЭРБ часто срыгивают, плохо набирают в весе. После кормления у них бывает рвота фонтаном. Большинство малышей «перерастает» болезнь. По мере естественного развития угол между желудком и пищеводом увеличивается. Рефлюкс прекращается.

ГЭРБ у детей после года развивается при систематическом контакте желудочного сока и полупереваренной еды со слизистой пищевода. Уровень pH в полом органе гораздо ниже, чем в других отделах ЖКТ. В результате взаимодействия с кислой средой пищевод раздражается. Начинается воспалительный процесс. Поражение слизистой пищевода приводит к прогрессированию болезни.

Основные причины гастроэзофагеального рефлюкса, которые провоцируют у ребенка недостаточность сфинктерного аппарата, нарушение двигательной активности органов ЖКТ:

недостаточное развитие вегетативной нервной системы;
избыточная масса тела;
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
дисплазия соединительной ткани.

Располагающие факторы, которые приводят к ретроградному выбросу:

неправильное питание;
ранний переход на искусственное вскармливание;
повышенная секреция желудочного сока;
увеличение внутрибрюшного давления из-за запоров, метеоризма;
хронические заболевания дыхательных путей – бронхиальная астма, муковисцидоз;
пищевая аллергия;
инфекции – герпес, цитомегаловирус;
кандидоз – грибковое поражение;
гастрит и язва желудка, двенадцатиперстной кишки;
сахарный диабет;
лечение медикаментами, угнетающими функции кардиального отдела, – барбитураты, нитраты, бета-блокаторы.

ГЭБР – одна из самых распространенных патологий. По разным данным, ее симптомы наблюдаются у 9-17 % детей. Чаще всего болезнь диагностируют в возрасте от 5 до 15 лет.

Симптомы

Признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни делятся на 2 группы. В первую категорию входят симптомы, связанные с дисфункцией ЖКТ. Вторая группа включает проявления ГЭРБ, не относящиеся к работе пищеварения.

Признаки рефлюкса у грудничков:

частые срыгивания;
остановка роста;
медленный набор веса;
излишняя плаксивость;
рецидивирующая пневмония;
рвота (иногда с прожилками крови).

В редких случаях патология может спровоцировать трудности с дыханием. Это происходит, если младенец спит на спине и начинает захлебываться при обратном движении пищи. Если ребенок срыгивает не чаще 7 раз в день, спокойно себя ведет, хорошо набирает в весе, речь идет о неосложненном рефлюксе. Такая форма не считается болезнью и не требует какой-либо коррекции.

Неосложненный рефлюкс становится болезнью на этапе, когда кислота начинает повреждать поверхность пищевода. Развивается эзофагит. Обратное движение содержимого из желудка в пищевод вызывает болезненные ощущения.

У грудных детей при этом наблюдается:

отказ от еды;
выгибание шеи и позвоночника;
частый плач до посинения;
рвота фонтаном;
кашель, не связанный с ОРВИ;
остановка в наборе веса.

После 1,5 лет сфинктеры достаточно развиты, чтобы удерживать еду в желудке. Если у ребенка в этом возрасте не прекратились эпизоды срыгивания, можно заподозрить ГЭРБ. Гастроэзофагеальный рефлюкс может сопровождаться беспричинной рвотой, излишней худобой, анемией, эмоциональной нестабильностью.

Проверить, есть ли у ребенка эзофагит, можно при помощи наблюдений за подушкой. Когда после сна на ней появляются желтые или белые пятна, можно говорить о нарушении тонуса сфинктеров.

У детей младшего школьного возраста и подростков симптоматика выраженная. Болезнь проявляется:

(почти во всех случаях);
отрыжкой с привкусом кислоты или горечи;
трудностями с глотанием пищи;
увеличением секреции слюнных желез;
регулярными приступами икоты;
ощущение кома за грудиной во время еды;
нарушениями стула.

Иногда клинические признаки отсутствуют. Изменения в структуре пищевода обнаруживают случайно, при подозрении на другие заболевания с помощью инструментальной диагностики.

Признаки, не связанные с нарушением пищеварения, которые указывают на развитие :

раздражительность;
бессонница;
бронхиальная астма;
приступообразный кашель;
першение горла;
хронический фарингит;
частые отиты;
хрипота;
ощущение сдавленности в области шеи, груди;
одышка после еды, в ночные часы;
эрозии на зубной эмали.

Боль и неприятные ощущения усиливаются в горизонтальном положении. У подростков заболевание иногда путают со стенокардией. Забрасывание кислого содержимого со временем может осложниться эрозиями и язвами на слизистой пищевода.

Классификация

ГЭРБ может протекать в острой или хронической форме. Во время обострения симптомы выраженные. Ребенку трудно глотать, появляется сильное жжение в пищеводе, повышается температура тела. В ночные часы увеличивается слюнотечение. Хроническая форма рефлюкс-эзофагита проявляется у детей систематическим дискомфортом за грудиной, изжогой, кислой или горькой отрыжкой.

В зависимости от морфологических изменений слизистой оболочки эзофагит у детей бывает двух видов:

Катаральная форма. Воспаление охватывает поверхность слизистой. Глубокие слои не разрушаются.
Эрозивная форма. Боль появляется во время еды, сна. Ребенок жалуется на неприятные ощущения на всем протяжении пищевода, жжение за грудиной. В некоторых случаях может наблюдаться срыгивание с примесями крови, слизи. Причины эрозивного эзофагита – химические ожоги, осложненные инфекции, длительный прием глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон), нестероидных противовоспалительных средств (Кеторол, Диклофенак).

При отсутствии лечения эрозивная форма может привести к формированию язв.

По типу поражения пищевода гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь бывает нескольких видов:

ГЭРБ без признаков эзофагита. Эта стадия у детей протекает без симптомов, или они слабо выражены.
ГЭРБ с эзофагитом. Исходя из степени разрушения стенок пищевода, болезнь протекает в 4 стадии. В начале процесса воспаление поверхностное, слизистая рыхлая с участками гиперемии. Вторая стадия проявляется образованием фибринозного налета на пораженных участках. В складках слизистой обнаруживают эрозии. На третьей стадии эрозии распространяются по всему протяжению пищевода. Четвертая степень отличается образованием кровоточащих язв.
ГЭРБ, вызванная нарушением моторики сфинктерного аппарата. Ослабление функций может быть разным по степени тяжести. Работоспособность кардиального отдела оценивают по длительности рефлюкса, размеру зияющего отверстия при обратном движении содержимого.

Диагностика

При подозрении на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь педиатр направляет ребенка к гастроэнтерологу. Предварительный диагноз ставят на основании жалоб ребенка или родителей. Врач собирает анамнез, анализирует предрасполагающие факторы, если они есть.

Диагностика ГЭБР включает инструментальные исследования и анализы:

Общий анализ крови. При наличии ГЭРБ наблюдается снижение уровня гемоглобина, эритроцитов. Если эзофагит осложняется бронхиальной астмой, в анализе лейкоцитарная формула сдвинута вправо.
Кратковременная или суточная pH-метрия, которую проводят медицинским прибором ацидогастрометром. С помощью этого исследования определяют уровень кислотности желудочного сока.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – исследование пищеварительных органов с помощью эндоскопа. Процедуру проводят детям школьного возраста. Исследование позволяет выявить степень поражения и сопутствующие изменения в ЖКТ.
Рентген с введением контрастного вещества для выявления причины заболевания.
Биопсия – анализ образца слизистой. Исследование проводят, чтобы подтвердить или опровергнуть злокачественный процесс. Образец ткани берут во время ЭГДС.

Чтобы оценить двигательную функцию мышц пищевода, может потребоваться проведение манометрии.

Способы лечения

Тактика лечения ГЭРБ зависит от возраста ребенка и степени структурных изменений в пищеводе. Чтобы избавиться от болезни, нужен комплексный подход.

Устранение рефлюкса без лекарств

У грудничков и дошкольников схема лечения в основном включает немедикаментозную коррекцию. В нее входит изменение положения тела и режима питания. Кормление младенцев проводят под углом 50-60°. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, педиатры рекомендуют выбирать смеси с антирефлюксным эффектом. Такое питание выпускают с пометкой «АР». Во время сна положение головы и верхней части туловища должно быть приподнятым, чтобы избежать рефлюкса.

Легкую форму ГЭРБ у детей школьного возраста лечат при помощи диеты и изменением положения во время сна. Головной конец кровати приподнимают на 15-20 см. Такая мера обеспечивает снижение рефлюкса. В некоторых случаях помогает устранение факторов, провоцирующих обратное движение пищевого комка: отказ от лекарств, вызывающих патологию, снижение физической активности, связанной с повышением внутрибрюшного давления.

Если болезнь связана с ожирением, проводят мероприятия по уменьшению веса. При этом ребенку нужна консультация эндокринолога, т.к. избыточная масса обычно связана с гормональными нарушениями.

Медикаменты

Решение о назначении лекарственной терапии врач принимает с учетом общего состояния ребенка, жалоб родителей. Схема терапии включает препараты:

ингибиторы протонной помпы (ИПП) – Рабепразол, Париет;
Н2-блокаторы гистамина – Ранитидин;
прокинетики – Мотилиум, Мотилак;
средства, регулирующие моторику ЖКТ, – Тримебутин, Тримедат;
невсасывающиеся антациды – Маалокс, Лактамил, Гевискон;
ферменты – Креон, Панкреатин.

Комбинация лекарств подбирается исходя из возраста ребенка, сложности заболевания.

Антациды помогают, если их использовать в сочетании с другими препаратами. Если их употреблять отдельно, они помогают снять изжогу и рефлюкс, но симптомы возвращаются через 4-5 часов.

Длительность курса терапии при поверхностной форме эзофагита составляет 10-14 дней. Схема лечения включает прокинетики и невсасывающие антациды. Для заживления эрозий и язв потребуется больше времени, поскольку в воспалительный процесс вовлечены глубокие слои слизистой. Единичные эрозии, которые не сливаются друг с другом, лечат Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и прокинетиками в течение 2-4 недель. По усмотрению врача схема лечения может быть дополнена ферментами, средствами, нормализующими перистальтику. Осложненные степени эзофагита со сливающимися язвами, эрозиями, упорной рвотой лечат ингибиторами протонного насоса, прокинетиками. Курс терапии – 1-1,5 месяца.

Эффективность лечения зависит от питания и образа жизни. Если раздражать пищевод запрещенными продуктами, выздоровление может затянуться.

Диета

Коррекцию питания проводят при любой форме и степени эзофагита. Лечить гастроэзофагеальный рефлюкс у ребенка нужно с помощью специальной диеты.

Основные принципы:

есть нужно небольшими порциями 5-6 раз в день;
избегать голода и обильных трапез;
прием пищи осуществляется без спешки и в определенные часы;
снизить (во время курса терапии исключить) употребление продуктов, вызывающих рефлюкс, – кофе, шоколад, газированные напитки, жиры;
ограничить овощи с грубой клетчаткой – чеснок, свежий лук, редиску, белокочанную капусту;
отказаться в период диеты от продуктов, повышающих кислотность, – помидоры, пшено, перловая крупа, соленья, копчености, фастфуд, квас;
не кушать за 2-3 часа до сна;
блюда употреблять в теплом виде.

Хирургическое вмешательство

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Заболевания пищеварительной системы настигают не только взрослых, но и детей. Иногда они могут появляться из-за нездорового питания, а иногда и из-за особенностей самого организма. Одной из таких болезней считается рефлюкс эзофагит у детей: симптомы и лечение этой болезни детально будут рассмотрены в этой статье.

Другие ее названия — гастроэзофагеальный рефлюкс, желудочно-пищеводный рефлюкс, кислотный рефлюкс. У детей это заболевание может развиваться даже до года.

Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой воспалительный процесс, который происходит из-за выброса содержимого желудка в пищевод. Для переваривания пищи организм использует соляную кислоту. Если слизистая оболочка желудка выдерживает такой уровень кислотности, то слизистая пищевода при воздействии соляной кислоты начинает травмироваться.

Когда пища попадает в пищевод, то он мягкими волнообразными движениями своих стенок перенаправляет ее в желудок. Между пищеводом и желудком имеется нижний пищеводный сфинктер. Он представляет собой мышечное кольцо, которое должно вовремя открываться для ввода пищи в желудок.

Еще одна функция нижнего пищевого сфинктера – это своевременное закрытие этого отверстия. Когда сфинктер плохо закрыт, то в пищевод попадают желудочные соки и кислоты вместе с перевариваемой пищей.

Рефлюкс эзофагит может появляться и у здоровых детей. Этот процесс может быть кратковременным, поэтому малыш даже не почувствует никаких негативных симптомов.

Если такая ситуация неоднократно повторяется и вызывает у малыша плохое самочувствие, то с этой проблемой необходимо бороться уже с врачебной помощью.

Гастроэзофагеальный рефлюкс: симптомы у детей

Если , то у детей разного возраста рефлюкс эзофагит может проявляться совсем по-разному. За изменением поведения крохи и его здоровьем должны наблюдать родители, так как определить наличие этого заболевания помогут симптомы.

Симптоматика такого заболевания, как рефлюкс эзофагит у ребенка до 5 лет следующая:

неприятный горьковато-кислый вкус или запах во рту ребенка;
рвота;
отсутствие аппетита, так как боли появляются после каждого приема пищи;
снижение веса ребенка;
боль по центру грудной клетки;
затрудненное дыхание (это симптом ярко проявляется у детей с астмой).

Симптоматику такого заболевания как гастроэзофагеальный рефлюкс у ребенка старшего возраста и подростков определить намного проще, так как дети сами могут охарактеризовать свою боль или дискомфорт.

Зачастую ГЭРБ в этом возрасте проявляется в виде :

Детки до года могут капризничать, отказываться от пищи, часто икать после еды, показывать или гладить грудину. Усиливаться боль может даже во время сна. Малыш может ощущать болезненность или жжение сразу после приема пищи, если его после кормления сразу укладывают спать.

Рефлюкс эзофагит у ребенка: доктор Комаровский

Доктор Комаровский считает гастроэзофагеальный рефлюкс у грудничка, а также у детей до года обычным физиологическим явлением. В этом возрасте организм малыша еще полноценно не сформировал дистальный отдел пищевода, который и задерживал бы содержимое желудка. Кроме того, в этом возрасте объем желудка относительно небольшой, а его форма круглая. Все это провоцирует срыгивания и рвоту после еды. Такая симптоматика происходит спонтанно и резко.

Со временем, когда в рацион вводится твердая пища, такие реакции организма должны прекратиться. Антирефлюксный барьер полностью развивается, что предотвращает попадания желудочного содержимого в пищевод.

У детей старшего возраста это заболевание может развиваться по разным причинам:

Из-за чрезмерного и частого потребления еды. Родители могут перекармливать малыша, а иногда и он сам приучает себя к большим объемам пищи.
Избыточная выработка соляной кислоты. Также по этой причине может развиваться пиролоспазм и гастростаз.
После приема пищи малыш сразу принимает горизонтальное положение.
Повышение внутрижелудочного давления. Это может происходить по причине ношения тугой одежды, пояса или употребления большого количества газированных напитков.

Все вышеперечисленные причины провоцируют у детей разную симптоматику.

Доктор Комаровский отмечает, что особенное внимание родителям нужно уделить симптомам, которые проявляются по утрам и сразу после приема пищи .

При эзофагеальном желудочном рефлюксе у детей могут появляться:

запоры;
икота;
кашель сразу после пробуждения;
отрыжка после приема пищи;
горький запах изо рта;
храп во время сна;
ухудшение зубной эмали;
изжога;
боль за грудиной;
срыгивания.

Отдельное внимание стоит уделить внепищевым симптомам рефлюкса. В некоторых случаях эта болезнь может вызывать частые отиты, ларингиты и фарингиты.

Важно ! Боль при этом заболевании начинает усиливаться при горизонтальном положении. У подростков эту болезнь могут спутать с сердечной стенокардией. Но паниковать не стоит, так как после приема антацидов боль в грудине должна пройти.

Назначение препаратов, которые снижают секрецию желудочного сока, должен проводить только врач гастроэнтеролог или педиатр . Самолечение в этом вопросе может только ухудшить ситуацию. Врач назначает точную дозировку препарата, учитывая возраст ребенка и стадию развития заболевания.

Рефлюкс эзофагит у детей 1 года

Принцип появления рефлюкса у детей до года основывается на недоразвитии пищевого сфинктера, поэтому пища быстро перенаправляется в обратную сторону по пищеводу. С возрастом этот участок полностью формируется, что приводит к уменьшению частоты срыгивания после кормления.

Учеными были проведены исследования, которые определили:

Эта статистика помогает понять частоту и вероятность развития рефлюкса в этом возрасте. Если кислотный рефлюкс имеет неосложненную форму, то у младенцев до трех месяцев в сутки проходит минимум одно срыгивание. Когда такая симптоматика не проходит у детей после года, или она наоборот учащается, то малыша нужно показать врачу педиатру.

Симптоматика рефлюкса у годовалых детей:

выгибание спины или шеи от боли;
фонтанная рвота;
небольшая прибавка в весе;
отказ от кормления;
плач после и перед едой.

Если рефлюкс был диагностирован на ранних стадиях, то вылечить такое заболевание можно и консервативными методами.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: лечение

Если диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как лечить и что предпринять? В случае, если рефлюкс неосложненный, то малыша можно вылечить и простым изменением режима питания. Для этого врачи рекомендуют принять следующие меры:

Это четыре рекомендации, которые помогут желудку быстрее переработать пищу, не раздражая слизистую оболочку пищевода. Часто родители не понимают как отказ от молока может повлиять на развитие рефлюкса, ведь детки до года еще находятся на грудном вскармливании.

Дело в том, что в молоке содержится белок, который некоторые дети не переваривают. Это состояние называют диетической белок-индуцированной гастроэнтеропатией.

Важно ! Часто у детей до года сохраняется это заболевание, поэтому кормящим мамам нужно прекратить потребление молочных и соевых продуктов. Если после года сохраняется непереносимость молочного белка, то диету стоит продлить. В таком случае ребенка лучше показать врачу.

Загустители пищи

Эти вещества помогают сделать консистенцию еды более плотной, поэтому ребенку проще быстрее насытиться. За счет густой консистенции пища не будет быстро перетекать из желудка в пищевод.

В качестве таких веществ используют: кукурузный, картофельный и рисовый крахмал, муку рожкового дерева. Американские ученые определили, что в пищу ребенка, которому от 0 до 3 месяцев, можно вводить не больше 1 столовой ложки загустителя на 30 мл жидкости.

Добавлять загуститель в сцеженное материнское молоко нужно по такой же схеме, но при этом дырочку в бутылочку нужно проделать больше, чтобы ребенку было проще сосать еду.

Нюансы положения тела малыша в момент кормления

Чтобы жидкая пища не возвращалась с желудка в пищевод, кормить ребенка нужно в вертикальном положении. Кроме того, после приема пищи кроху нужно носить на руках, чтобы голова лежала на плече родителя. В таком положении ребенок должен пребывать в состоянии физического и эмоционального покоя. Нельзя перекармливать малыша, так как его желудок еще маленький по объему.

Важно ! Как только малыш начинает уперто терять интерес к еде, нужно прекращать кормление.

Если консервативные методы лечения не помогают, то врач может назначить медикаментозное лечение. Оно основывается на препаратах, которые снижают кислотность желудочного сока.

Выделяют четыре основных принципа консервативного лечения данного заболевания, а именно:

здоровое и умеренное питание (питаться не реже 5 раза в день, не кушать за 3 часа до сна, пить больше воды, уменьшить потребление сладкой и жирной пищи);
снижение выработки желудочного сока за счет приема адсорбентов и антацидов («Гавискон »);
прием прокинетиков, которые стимулируют моторно-эвакуаторную функцию желудка, («Церукал »);
назначение препаратов, снижающих негативное действие кислоты на пищевод («Ранитидин », «Фанитидин »).

Не всегда все указанные препараты могут помочь ребенку, ведь иногда они способны вызывать и побочные эффекты. Самостоятельно давать ребенку указанные препараты противопоказано.

Полезное видео: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

В каких случаях необходимо срочно обращаться к педиатру или гастроэнтерологу?

Если у детей старшей возрастной группы можно подробно спросить об особенностях боли, то дети от 1 до 3 лет зачастую не могут сказать о своем состоянии.

Родителям необходимо запомнить ряд симптомов, которые должны насторожить, а именно:

часто повторяющиеся пневмонии у ребенка;
задержка в весе, или снижение веса;
длительный плач малыша, который не прекращается даже через 1-2 часа;
малыш наотрез отказывается от любого приема пищи и воды;
фонтанные срыгивания пищи у детей до 3 месяцев;
сильная раздражительность в поведении;
стул с кровяными прожилками;
частая диарея;
повторяющаяся рвота.

Такие осложнения являются следствием запущенного эзофагеального рефлюкса, поэтому лучше обращаться за помощью к детскому врачу сразу после малейшего изменения в поведении ребенка. Конечно, речь идет о стойком изменении аппетита малыша, снижении или остановки в весе, частой рвоте, общей слабости организма.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, симптомы которой описаны выше, – это состояние, которое до определенного возраста ребенка может быть нормой.

При своевременной диагностике излечить такое воспаление пищевода можно даже без медикаментозной помощи. Главное – это вовремя заметить изменения в поведении малыша.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей – хроническое заболевание, обусловленное регулярным забросом содержимого желудка либо 12-перстной кишки в просвет пищевода. К основным признакам ГЭРБ относятся изжога, отрыжка, нарушение процессов глотания. Схема лечения заболевания зависит от степени тяжести патологии и возраста ребенка.

Причины заболевания

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в детском возрасте является прямым следствием гастроэзофагеальный рефлюкс. Состояние представляет собой патологический заброс содержимого желудка в просвет пищевода, что провоцирует изменение состояние слизистой. Основными причинами гастроэзофагеального рефлюкса становятся:

недостаточность нижнего сфинктера пищевода;
уменьшение пищеводного клиренса (скорости освобождения пищеводной трубки);
нарушение моторики желудка и ЖКТ.

Спровоцировать развитие подобных состояний способны отклонения в работе вегетативной нервной системы, ожирение, диафрагмальная грыжа. В качестве провоцирующих ГЭРБ факторов могут выступать несбалансированное питание, повышенное образование желудочного сока,частое повышение внутрибрюшного давления, обусловленное запорами, усиленным газообразованием и т. д., патологии органов дыхательных системы, лечение некоторыми группами медикаментов.

Классификация болезни

В основе классифицирования лежит степень поражения слизистой пищевода и сила экстраэзофагеальной симптоматики. Различают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь без эзофагита и ГЭРБ с эзофагитом. В последнем случае заболевание имеет 4 стадии:

Первая. Сопровождается локальным покраснением и отечностью слизистой поверхности.
Вторая. Диагностируется тотальная отечность, определяется наличие локализированных областей с фиброзным налетом, эрозированные участки.
Третья. Увеличивается количество эрозий, располагающихся на разных участках пищевода.
Четвертая. Сопровождается образованием кровоточащих язв, выраженным сужением пищевода и формированием пищевода Барретта.

Пищевод Барретта – одно из осложнений заболевания

Третья разновидность болезни – ГЭРБ, сопровождающаяся нарушением моторики кардиального (дистального) отдела пищевода. Имеет три степени, которые обозначаются буквами А, В, С. «А» выражается в умеренном нарушении функций закрывающего сфинктера, его кратковременным открытием на 1–2 см.

«В» - на этой стадии определяются более выраженные признаки недостаточности сфинктера, открытие происходит на 3 и больше сантиметров. «С» характеризуется признаками значительной недостаточности кардиального сфинктера пищевода, его длительным открытием выше диафрагмальных ножек.

Симптоматика

Симптомы ГЭРБ разделяются на две группы. В первую входят признаки, связанные с работой ЖКТ – эзофагеальные. Вторая – внепищеводные – представлена не связанными с деятельностью желудочно-кишечного тракта. У грудничков и деток младшего дошкольного возраста основным признаком заболевания является рвота, регулярное срыгивание и плохой набор веса. Иногда рвотные массы включают прожилки свежей крови.

В детей старшей возрастной группы и подростков при развитии ГЭРБ отслеживается четкая клиническая картина нарушений в работе ЖКТ. Чаще всего фиксируется дисфагия (нарушение глотания) и сильная изжога. Вне зависимости от возрастной принадлежности у ребенка могут наблюдаться бессонница, зависимость от погоды, головные боли, нестабильное эмоциональное состояние.

Эзофагеальные проявления обусловлены непосредственным забросом желудочного содержимого в просвет пищевода. К таковым относят:

изжога;
отрыжка с кислым либо горьким привкусом;
синдром «мокрого пятна» - появление на подушке беловатого следа, обусловленного усиленной выработкой слюны во время сна и ее свободным вытеканием;
болезненность за грудиной во время еды (одинофагия);
чувство кома в груди, возникающее в период приема пищи.

Важно! В редких случаях внешние проявления ГЭРБ у малышей отсутствуют. Характерные изменения слизистой пищевода диагностируются только при эндоскопическом исследовании.

Один из потенциальных признаков ГЭРБ – нарушение аппетита

Внепищеводная симптоматика подразделяется на несколько групп.

Бронхолегочные проявления . Фиксируются примерно в 80% от всех случав диагностирования ГЭРБ. Проявляется в виде бронхиальной астмы, бронхообструктивного синдрома (проявляется как ночной приступообразный кашель, отдышка после еды). В большей части случаев дополняются изжогой и отрыжкой.
Отоларингологические проявления . Представлены першением в горле, застревание пищи во время прохождения через горло, охриплость голоса, чувство сдавливания в области шеи. Не исключена болезненность в ушах.
Кардиальные проявления . На фоне ГЭБ у ребенка возникает синусовая аритмия, экстрасистолия.

Одним из признаков ГЭРБ становится формирование эрозивных участков на поверхности зубной эмали.

Вероятные осложнения

Переход заболевания в хроническую форму и отсутствие адекватной терапии у детей может становиться причиной развития серьезных осложнений. Это патологическое сужение пищевода, постгеморрагическая анемия, пищевод Барретта.

Стеноз пищевода

Состояние обусловлено патологическим сужением пищеводной трубки, вызванным изменения слизистой оболочки. Причиной становится рубцевание имевших место язвенных областей. На фоне хронического течения заболевания и сопровождающего его воспалительного процесса происходит вовлечение околопищеводных тканей. У ребенка формируется периэзофагит.

Постгеморрагическая анемия

Патология вызвана продолжительными кровотечениями из эрозированных участков эпителия либо в результате произошедшего защемления петли кишечника в диафрагмальном отверстии. При ГЭРБ могут развиваться следующие разновидности анемии: нормохромная, норморегенераторная, нормоцитарная. В анализе крови отмечается некоторое снижение показателей сывороточного железа.

Относится к предраковым состояниям. Для него типично замещение плоского многослойного эпителия цилиндрическим, который характерен для желудка и кишечника. Встречается примерно в 14% от всех случаев диагностирования ГЭРБ. Практически всегда происходит перерождение в аденокрционому либо плоскоклеточный рак.

Диагностические мероприятия

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает не только изучение анамнеза и сбор жалоб, но также проведение лабораторных и инструментальных исследований. Как правило, педиатр из опроса ребенка или его родителя получает информацию об имеющейся дисфагии, симптоме «мокрого пятна». Этого вполне достаточно для постановки предварительного диагноза.

Исследование крови может показывать следующие отклонения: низкий уровень эритроцитов и показателей гемоглобина – указывает на наличие постгеморрагической анемии, нейтрофильный лейкоцитоз либо сдвиг влево лейкоцентарной формулы – типичен для бронхиальной астмы.

Для диагностирования ГЭРБ используются следующие инструментальные методики:

Интраэзофагеальная рН-метрия. Исследование помогает выявить ГЭРБ, определить причины ее развития, дать оценку поражения слизистым поверхностям.
ЭГДС (обязательная процедура). Дает возможность выявить наличие/отсутствие эзофагита, степень его выраженности, нарушения моторики ЖКТ.
Рентгенология с применением контрастирующего вещества. Помогает выявить рефлюкс и заболевание, которое провоцирует его развитие.
Биопсия. Назначается при подозрении на наличие пищевода Барретта.

При необходимости могут назначаться такие исследования, как УЗД, сцинтиграфия, импедансометрия, манометрия пищеводной трубки.

Лечение заболевания

Лечение ГЭРБ у детей проводится в трех направлениях. Это немедикаментозная терапия, прием медикаментов, хирургия. В основе лечебного протокола лежит возраст ребенка и тяжесть текущего состояния. У детей младшего дошкольного возраста практикуется немедикаментозный подход. Его суть заключается в особом способе кормления малыша, а также сон в приподнятом положении верхней части туловища.

Совет! Для кормления грудничка лучше всего использовать антирефлюксные смеси.

Возможность приема лекарственных средств рассматривается в индивидуальном порядке. На назначение влияет степень тяжести патологии и текущее самочувствие малыша. При составлении плана лечения заболевания у детей старшей возрастной группы учитывается степень тяжести ГЭРБ и имеющиеся осложнения. Немедикаментозное лечение предполагает соблюдение принципов диетического питания и образа жизни в целом.

Рекомендации медиков: сон с приподнятой головой (высота подушки должна составлять 14–20 см), нормализации веса ребенка при наличии признаков ожирения, исключение из рациона продуктов, способных повышать уровень внутрибрюшного давления. Медикаментозное лечение проводится при помощи следующих групп медикаментов:

игнибиторы протонной помпы;
прокинетики;
антациды;
препараты, нормализующие моторику кишечника.

Комбинация лекарств и схемы приема в каждом случае подбираются индивидуально, зависят от формы заболевания и его тяжести. Подробнее о препаратах, используемых при лечении ГЭРБ, читайте . Болезнь можно лечить хирургическим способом. Оперативное вмешательство практикуется при отсутствии результата при назначенной ранее схеме медикаментозного лечения.

Показаниями также становятся формирование осложнений, сочетанное течение ГЭРБ и диафрагмальной грыжи. В большей части случаев проводится фундопликация методом Ниссена, более реже практикуется способ Дора. Если медучреждение имеет в распоряжении необходимое оборудование, то операция проводится лапароскопическим способом.

Диета

Пересмотр детского рациона помогает облегчить симптоматику заболевания. Для грудничков рекомендации будут следующими:

после кормления кроху нужно подержать в вертикальном положении примерно полчаса;
во время кормления при помощи бутылочки, нужно следить, чтобы соска всегда была заполнена молоком – тогда малыш не сможет проглотить большое количество воздуха;
в состав прикорма рекомендуется вводить небольшое количество рисовой каши;
во время кормления малыш должен несколько раз отрыгнуть, чтобы избавиться от излишков воздуха.

Советы для детей старшего возраста:

необходимо ограничить или полностью исключить жареные (жирные) блюда (продукты), шоколад, сладкие газировки, кофеиносодержащие напитки, цитрусовые, фруктовые соки, помидоры;
уменьшить размер порции, не допуская переедания;
ужин должен состояться за 3 часа до отхода ко сну.

Народная медицина

Народные рецепты можно успешно использовать в качестве вспомогательных средств. Особую пользу принесут чаи на травах. В детском возрасте разрешается практиковать следующие рецепты. Надо соединить семена льна, корня солодки, траву мать-и-мачехи в равных объемах. 1 ст. л. микса заварить кипятком (250 мл) и прогреть на водяной бане на протяжении 15 минут.

Смешать равные доли корня алтея и трав чабреца. 2 ст. л. сбора залить кипятком (250 мл) и настоять 2 часа. Соединить мяту (2 части), валериану (2 части) и чистотел (1 часть). 1 ст. л. состава залить кипящей водой (250 мл) и протомить на водяной бане 15 минут. Перед использованием средства его нужно отфильтровать. Давать по 1 ст. л. до еды.

Хороший лечебный эффект показывает медовая вода. Для ее приготовления желательно использовать цветочный мёд. В 85 мл теплой воды необходимо размешать 1 ст. л. продукта. Выпаивать полученный напиток на голодный желудок либо между кормлениями. Лечение при помощи трав проводится курсами. Длительность каждого – 2 месяца с перерывом в 3 недели. Общая продолжительность терапии – 1 год.

Прогноз заболевания

Прогноз ГЭРБ в детском возрасте благоприятный. Но при развитии осложнения в виде пищевода Барретта сохраняется вероятность перерождения. Формирование предракового состояния в детском возрасте диагностируется очень редко. Согласно статистике, у 30% маленьких пациентов с подобным диагнозом в течение следующих 50 лет формируется плоскоклеточный рак либо аденокарцинома.

Профилактика ГЭРБ

Предупредить развитие патологии у детей можно. Рекомендации будут следующими: правильное питание, исключение причин, провоцирующих повышение внутрибрюшного давления, отказ от приема лекарств, способных вызывать развитие рефлюкса.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей – серьезная патология, требующая проведения обязательного лечения. Именно поэтому при появлении характерной симптоматики ребенка необходимо показать профильному специалисту и пройти курс медикаментозной терапии.

Гэрб с эрозивным эзофагитом у детей причины. Как лечится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей? Гастроэзофагеальный рефлюкс: симптомы у детей

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Общие сведения

Диагностика ГЭРБ у детей

Лечение ГЭРБ у детей

Прогноз и профилактика ГЭРБ у детей

Физиологические проявления

Причины

Симптомы

Классификация

Диагностика

Способы лечения

Устранение рефлюкса без лекарств

Медикаменты

Диета

Хирургическое вмешательство

Гастроэзофагеальный рефлюкс: симптомы у детей

Рефлюкс эзофагит у ребенка: доктор Комаровский

Рефлюкс эзофагит у детей 1 года

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: лечение

Загустители пищи

Нюансы положения тела малыша в момент кормления

Полезное видео: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

В каких случаях необходимо срочно обращаться к педиатру или гастроэнтерологу?

Причины заболевания

Классификация болезни

Симптоматика

Вероятные осложнения

Стеноз пищевода

Постгеморрагическая анемия

Диагностические мероприятия

Лечение заболевания

Диета

Народная медицина

Прогноз заболевания

Профилактика ГЭРБ

Последние

Это нужно знать