Гипербилирубинемия. Гипербилирубинемии

В настоящее время известно около 40 различных типов желтух, большинство из которых встречается в периоде новорожденности. Условно их разделяют на 4 группы: гемолитические, конъюгационные, механические и печеночные.

Гемолитические желтухи. Наибольшее практическое значение имеет гемолитическая болезнь новорожденных в результате резус-конфликта или конфликта по системе АВО. В соответствии с существующей номенклатурой приняты обозначения антигенов: Rh 0 (D ), rh (С), rh (Е). Гемолитическая болезнь новорожденных при резус (D ) и АВО-несовместимости встречается приблизительно в одном случае на 250-300 родов. При оценке риска возникновения у плода и новорожденных этого заболевания учитывают некоторые условия, при которых возникают сенсибилизация организма матери и проникновение антител к плоду. Установлено, что эритроцитами D -положительного плода иммунизируется только одна из 22-25 резус-отрицательных женщин. У остальных иммунологический конфликт не возникает даже при повторных беременностях. Следовательно, для возникновения гемолитической болезни новорожденных недостаточно одного проникновения в материнский организм эритроцитов плода. Нормальная плацента выполняет иммунозащитную функцию: находящиеся в ней антитела (глобулиновые фракции) нейтрализуют поступающие от плода антигены. Условием повышенной сенсибилизации организма матери является нарушение целостности плацентарного барьера при поздних токсикозах беременных и интеркуррентных заболеваниях матери, вызывающих сосудистые и дистрофические изменения в плаценте. В этих случаях эритроциты плода определяют в крови матери в большом количестве и нарушается реакция антиген - антитело в плаценте. Большое значение имеют предварительная сенсибилизация матери переливаниями ей несовместимой крови в любые периоды жизни и повторные аборты, особенно в поздние сроки.

Гемолитическая болезнь новорожденных при несовместимости крови матери и плода по антигенам А и В также возникает реже, чем можно ожидать, учитывая наличие в крови матери естественных а- и р-антител.

Как показали исследования Л. С. Волковой, это объясняется выделением амниотической оболочкой плода в околоплодные воды большого количества идентичных крови плода антигенов, нейтрализующих групповые антитела. Создается так называемая зона околозародышевого антигенного барьера, препятствующая поступлению к плоду групповых антител материнской крови. Околоплодные воды в большинстве случаев лишены резус-антигенов, поэтому резус-антитела беспрепятственно проникают к плоду, вызывая более тяжелые формы заболевания, чем при АВО-конфликте.

Гемолитическая болезнь новорожденных на почве резус-несовместимости возникает реже при одновременной несовместимости крови матери и плода по групповым факторам, так как естественные антитела матери (а и р) агглютинируют эритроциты плода еще в синусах матери, в связи с чем D -, С- или Е-антигены в меньшем количестве попадают в кровь матери и не оказывают длительного иммунизирующего влияния на ее организм.

Иногда при повторных беременностях у сенсибилизированных женщин не наблюдают прямой зависимости между высотой титра противорезусных антител в крови и тяжестью гемолитического процесса у ребенка. Это зависит от состояния плацентарного барьера (при ненарушенных или малоизмененных тканях плаценты материнские антитела не проникают к плоду в таком количестве, чтобы вызвать у него тяжелое заболевание). Прогностически неблагоприятным для плода считают большой диапазон колебаний титра антител во 2-й половине беременности и снижение его незадолго до родов.

Поскольку антигены системы резус (-С, —D и -Е) содержатся в крови плодов с 10-14-й недели беременности, а групповые - с 5-6-й недели, возможно наступление ранней сенсибилизации организма матери при соответствующих условиях. От продолжительности внутриутробной сенсибилизации зависит глубина патогенетических нарушений в организме плода и новорожденного. В результате длительного воздействия материнских антител на плод у него развиваются тяжелая хроническая анемия, гипоксия тканей, глубокие нарушения обмена веществ (гипопротеинемия, гиперкалиемия) и гемодинамики (гиперволемия, повышение венозного давления). Тем не менее развития гипербилирубинемии не происходит, так как билирубин переносится через плаценту в организм матери. После рождения ребенка в результате продолжающегося интенсивного гемолиза сенсибилизированных эритроцитов освобождается большое количество непрямого билирубина.

Клинически различают 3 формы гемолитической болезни новорожденных: отечную, желтушную и анемичную. Нередко встречается отечно-желтушная форма заболевания.

Самая тяжелая форма - отечная. Ребенок рождается недоношенным с выраженными отеками всех тканей, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. В серозных полостях отмечают скопление транссудата. Быстро присоединяются признаки сердечно-легочной недостаточности. Печень и селезенка резко увеличены, плотные, в анализе крови - снижение гемоглобина и эритроцитов (НЬ - 30-70 г/л, эритроциты 1-10 12 /л-1,5-10 12 /л). Цветовой показатель около единицы. Признаками раздражения костного мозга являются анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле крови влево. Плацента обычно увеличена, отечна. Дети с отечной формой заболевания маложизнеспособны. Они рождаются мертвыми или умирают в первые часы жизни. Непосредственной причиной смерти является сердечно-легочная недостаточность. Патогистологически обнаруживают отек мозга и других органов, дисциркуляторные расстройства, признаки гипоксической энцефалопатии. Имеются сообщения о возможности сохранения жизни детей с отечной формой болезни благодаря своевременным заменным гемотрансфузиям.

Желтушная форма - тяжелая и наиболее часто встречающаяся форма гемолитической болезни. Важнейшими клиническими симптомами являются бледность и желтушное окрашивание кожных покровов, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях - геморрагический синдром, поражение ЦНС. Появление желтухи наблюдают сразу после рождения или к концу 1-х - началу 2-х суток. Она достигает максимума на 2-3-й день жизни. В крови определяют анемию, нормо- или гиперрегенераторного характера с ретикулоцитозом и нормобластозом. Эритробластемия, не являющаяся постоянным признаком, служит показателем тяжести заболевания.

Нарастание свободного билирубина в сыворотке крови обусловлено гемолизом сенсибилизированных эритроцитов. Содержание его в пуповинной крови при гемолитической болезни повышено и равно от 51 до 170 мкмоль/л. Почасовой прирост билирубина колеблется от 3,5 до 17 мкмоль/л. Билирубин достигает максимума к концу 3-х суток жизни, когда чаще всего развивается билирубиновая интоксикация. Важным диагностическим методом является положительная проба Кумбса с эритроцитами плода.

Анемическая форма - наиболее легкая форма заболевания. Основными клиническими симптомами ее являются бледность кожных покровов (иногда с легкой иктеричностью), небольшое увеличение печени, реже - селезенки. В крови наблюдают снижение количества гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов. Иногда симптомы анемичной формы очевидны при рождении, чаще анемия развивается стремительно на 2-й неделе жизни ребенка, при этом в периферической крови наблюдают резкое снижение молодых форм эритроцитов, включая ретикулоциты.

Гемолиз красных клеток крови у детей с наследственным дефицитом эритроцитов, структурными нарушениями гемоглобина может быть индуцирован воздействием неблагоприятных факторов (родовой стресс, метаболический ацидоз, назначение витамина К и сульфаниламидов). Гемолиз возникает остро, сопровождается гипербилирубинемией, может достичь критических величин с развитием ядерной желтухи. Для уточнения диагноза необходимы специальные исследования.

Большая группа конъюгационных желтух является следствием нарушения процессов конъюгации и характеризуется наличием в крови свободного билирубина, нормальным содержанием эритроцитов и гемоглобина, отсутствием увеличения паренхиматозных органов и изменения окраски мочи и кала. В эту группу входит физиологическая желтуха новорожденных, которая появляется на 2-й или 3-й день жизни, протекает с невысоким содержанием билирубина (от 34 до 204 мкмоль/л) в крови, в среднем 85-102 мкмоль/л, и исчезает к концу 1-й - на 2-й неделе. Физиологическая желтуха не нарушает общего состояния ребенка и не требует лечения. У 90-95 % недоношенных и незрелых детей встречается конъюгационная желтуха, которая протекает длительнее и может закончиться билирубиновой энцефалопатией. Конъюгационные гипербилирубинемии представляют наибольшую опасность для недоношенных детей в периоде ранней адаптации. Вероятность поражения ЦНС у этих детей связана не столько с накоплением токсичного билирубина, сколько с нарушением обменных процессов и ряда других факторов, облегчающих проникновение билирубина в ЦНС. У этой группы детей нет четких «критических» величин билирубина, с которыми связано развитие билирубиновой интоксикации. Чаще всего она возникает при количестве билирубина в крови 255 мкмоль/л, но может развиться и при 153-170 мкмоль/л. Решающим является не концентрация билирубина в крови, а патологические факторы, облегчающие переход его в ткани. К недоношенным с повышенным риском развития билирубиновой энцефалопатии относятся незрелые недоношенные дети с поражением ЦНС гипоксического или травматического характера, обширными кефалгематомами и повреждениями мягких тканей в родах, полицитемией (поздняя перевязка пуповины, острая асфиксия), выраженным отечным или геморрагическим синдромом, ранним (первые сутки жизни) появлением желтухи.

К конъюгационным желтухам с относительно благоприятным, но затяжным (до 1 мес) течением относят транзиторную не гемолитическую (Ариаса) гипербилирубинемию. Причиной ее является присутствие в грудном молоке матери метаболитов типа З-а-20-р-прегнандиола, тормозящих активность глюкуронилтрансферазы. Желтуха при этой форме гипербилирубинемии появляется к концу 1-х - началу 2-х суток и в динамике прогрессивно нарастает. Не наблюдают увеличения паренхиматозных органов, стул и моча имеют обычную окраску. В крови преобладает свободный билирубин, концентрация которого к 4-5-му дню жизни может превысить 306 мкмоль/л. Затяжное течение желтухи у детей, вскармливаемых грудным молоком, может быть обусловлено также наличием в материнском молоке повышенного количества неэстерифицированных жирных кислот, тормозящих активность ферментных систем печени.

Транзиторная неспособность печени к связыванию билирубина вследствие гипогликемии, гипоксии и дегидратации наблюдается у новорожденных с диабетической фетопатией. Желтуха появляется в 1-е сутки и достигает максимума к 3-5-му дню жизни. Количество билирубина в сыворотке крови обычно превышает 204 мкмоль/л, но билирубиновая интоксикация возникает редко. Менее тяжелая, но длительная желтуха (до 2-3 мес) может сопровождать врожденный гипотиреоз. Умеренная непрямая гипербилирубинемия, обусловленная снижением активности глюкуронилтрансферазы на фоне дегидратации и гипогликемии, наблюдается у некоторых новорожденных детей при пилоростенозе. После пилоротомии она довольно быстро исчезает.

Более редко встречаются наследственные формы конъюгационных гипербилирубинемии: синдром Криглера-Найяра - врожденное отсутствие глюкуронилтрансферазы с большим риском развития ядерной желтухи и синдром Люцея, обусловленный транзиторным дефектом в системе глюкуронилтрансферазы. При последнем желтуха начинается как физиологическая, но длительное накопление свободного билирубина может достичь критических величин в конце 1-й - на 2-й неделе жизни. С ликвидацией транзиторного наследственного дефекта в системе связывания билирубина желтуха исчезает.

Гемолитические и конъюгационные желтухи новорожденных могут быть причиной тяжелого осложнения - билирубиновой энцефалопатии. У недоношенных детей, по нашим наблюдениям, в клинике билирубиновой интоксикации можно отметить 2 фазы. Первой (асфиксической фазе) свойственны продромальные симптомы: ослабление сосательного рефлекса, мышечная гипотония, парадоксальная реакция на слабые раздражения, урежение дыхания, появление длительных апноэ, что сопровождается усилением цианоза, застойными хрипами в легких. На фоне гипотонии и арефлексии появляются кратковременные тонические судороги разгибательных мышц, локальная ригидность длиннейшей мышцы головы и шеи, «маскообразное лицо» с широко открытыми «испуганными» глазами. Асфиксическая фаза довольно быстро переходит во вторую, спастическую, фазу с тяжелой картиной поражения ядер головного мозга: разгибательный гипертонус, пронзительный «мозговой» крик, ригидность длиннейшей мышцы головы и шеи, спазм взора, симптом «заходящего солнца». Прогностически неблагоприятным является появление дыхательных расстройств. У доношенных детей симптоматика билирубиновой энцефалопатии развивается столь быстро, что выделение указанных фаз невозможно. К ранним симптомам билирубиновой интоксикации у них относят ослабление сосания, гипорефлексию, мышечную гипотонию. Ригидность длиннейшей мышцы головы и шеи постепенно становится все более выраженной. При развитии судорожного синдрома появляются приступы апноэ и асфиксии. В этот период можно отметить гипертермию, так как непрямой билирубин обладает пирогенным действием. После острого периода неврологические симптомы временно сглаживаются, но со 2-3-го месяца возникают стойкие нарушения (спастические парезы, пирамидные знаки), вестибулярные и глазодвигательные расстройства, поражение слуха, отставание в физическом развитии, желтушное окрашивание молочных зубов, гипоплазия их.

К механическим желтухам новорожденных (наличие в крови прямого билирубина, увеличение печени, изменение окраски мочи и стула) относят пороки развития желчевыводящей системы. Наиболее часто встречается внепеченочная атрезия желчных протоков. В первые дни жизни поставить диагноз атрезии трудно в связи с нормальной окраской мекония и отсутствием других симптомов заболевания при рождении. Характерная для атрезии желтуха до конца 2-й недели жизни маскируется физиологической желтухой. Стул в первые недели жизни может иметь желтоватую окраску, возможно, за счет поступления пигмента через кишечную стенку. Поэтому самым ранним признаком порока развития желчевыводящих путей следует считать окрашенную мочу с 4-5-го дня жизни.

Внутрипеченочная гипоплазия желчных ходов характеризуется явлениями холестаза неясной этиологии. В основе заболевания лежат задержка постнатального созревания внутридольковых желчных ходов, нарушение их дифференцировки. Заболевание встречается преимущественно у мальчиков. Желтуха чаще появляется с 3-4-го дня жизни, сопровождается увеличением печени, обесцвеченным стулом, темной мочой. В крови преобладает связанный билирубин, количество холестерина повышено. Общее состояние новорожденных не нарушено, они нормально прибавляют в массе тела и хорошо развиваются. Через 3-4 мес желтуха и указанные симптомы исчезают. Дифференцируют гипоплазию желчных ходов от пороков развития.

У здоровых детей физиологическая желтуха возникает вследствие распада фетального (плодного) гемоглобина с образованием билирубина и невозможностью печени быстро обезвредить последний и вывести с желчью в связи с незрелостью ферментных систем.
Желтуха новорожденных может стать следствием:
– наследственной энзимопатии (транзиторная семейная гипербилирубинемия).
– наследственной гемолитической желтухи новорожденных, возникающей вследствие изменения эритроцитов (микросфероцитоз), легче разрушающихся в просвете сосудов (болезнь Минковского - Шоффара);
– массивного кровоизлияния во время родов (кефалогематома);
– острых и хронических бактериальных и вирусных инфекций
– врожденной недостаточности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, участвующего в обмене билирубина.
– гемолитическая болезнь новорожденных;
– врожденной атрезией желчевыводящих путей;
– гепатита.
Старые, поврежденные и патологические эритроциты из кровообращения удаляются главным образом селезенкой. При этом гемоглобин (белок эритроцитов, который связывает кислород) разрушается и превращается в желтый пигмент - билирубин. С кровью он поступает в печень, где подвергается химическому превращению и выводится в кишечник как компонент желчи.
Обычно у большинства новорожденных уровень билирубина в крови в первые дни после рождения временно увеличивается, что вызывает желтое окрашивание кожи (желтуху новорожденных).
У взрослых в кишечнике в норме обитают бактерии, которые разрушают билирубин. У новорожденных этих бактерий нет, поэтому большая часть билирубина выводится с калом, как правило, окрашивая его в желтый цвет. Однако в кишечнике новорожденных имеется фермент, который может изменять билирубин и позволяет ему повторно всасываться в кровь, что способствует развитию желтухи. Когда уровень билирубина в крови повышается, желтуха становится выраженной, распространяясь по направлению от головы к ногам (то есть сначала она заметна на лице, затем на груди и в последнюю очередь на ногах и стопах). В норме гипербилирубинемия и видимая желтуха исчезают ко второй неделе жизни новорожденного.
Слишком высокий уровень билирубина в крови могут вызвать избыточная выработка или недостаточное выведение билирубина, а также сочетание обоих факторов. Иногда у полностью доношенных новорожденных, получающих грудное молоко, уровень билирубина в крови быстро увеличивается на первой неделе жизни. Такое состояние называется желтухой от кормления грудным молоком. Точная причина его развития неизвестна. В большинстве случаев состояние не опасно. Если уровень билирубина становится очень высоким, может быть необходимо светолечение (фототерапия).

Типы желтухи у новорожденных

Желтуха у новорожденных, которая вызывает пожелтение кожи и глаз, вызвана накоплением билирубина в крови (гипербилирубинемия). В утробе плод получает питательные вещества и избавляется от продуктов побочной деятельности, например от билирубина, через пуповину. После рождения органы ребенка должны исполнять эту функцию.

У новорожденных может развиться желтуха от накопления билирубина по слегка различным причинам.

Физиологическая желтуха

Физиологическая желтуха развивается в течение 1-5 дней после рождения из-за того, что органы ребенка не в состоянии эффективно избавляться от излишнего билирубина. Факт того, будет этот тип желтухи заметен или нет зависит от того, насколько высокий уровень билирубина в крови.

Если желтуха протекает в заметной форме, пожелтение кожи и глаз проявляется примерно в первые 24 часа после рождения и может усиливаться до трех-четырех дней. Чаще всего, уровень билирубина в крови постепенно понижается, а желтизна пропадает или проходит сама по себе в течение недели и при этом не возникает осложнений.

Недоношенные дети, чьи органы не полностью развиты, не могут эффективно избавляться от билирубина, как это делают дети, которых выносили полный срок, в результате чего появляется заметное пожелтение, которое соотносят с развитием желтухи.

Желтуха при кормлении грудью

Желтуха при кормлении грудью может быть вызвана легким обезвоживанием, в результате которого продляется и усиливается физиологическая желтуха. Обезвоживание способствует развитию желтухи, потому что из-за обезвоживания организму ребенка труднее выводить билирубин из организма. Желтуха при кормлении грудью может развиться, когда ребенок не получает достаточного количества жидкости, чаще всего это происходит из-за большого промежутка между кормлениями. При каждом приеме пищи у матери обычно вырабатывается от 14.17 г до 21.26 г молозива перед тем, как пойдет молоко. Большинству детей каждые 4 часа необходимо от 28.35 г до 42.52 г жидкости. Если кормить детей грудью каждые 4 часа или реже (как это обычно происходит с детьми, которых выращивают на искусственном питании) постепенно столкнуться с обезвоживанием, а уровень билирубина в крови увеличится или останется на том достаточно высоком уровне.

Если ребенка кормить грудью регулярно, то вероятность развития желтухи намного ниже. Американская академия педиатров рекомендует, чтоб матери кормили ребенка грудью 8-12 раз в день. Если признаки желтухи проявляются очень сильно, то можете кормить ребенка каждые 2 часа.

Частые кормления повышают выработку молозива (а также молока, в состав которого входит молозиво), в результате чего ребенок получает достаточное количество питательных веществ и жидкости, позволяющей ему избавиться от излишнего билирубина. Если Вы будете добавлять в молоко воду или сахар, то не снизите уровень билирубина в крови ребенка.

Желтуха от грудного молока

После физиологической желтухи или желтухи при кормлении грудью, или после выздоровления после обоих видов желтухи (обычно к 5-7 дню от рождения), у детей, которых кормят грудью, уровень билирубина может снова увеличиться в течении второй недели (10-14 дней), Этот тип желтухи скорее всего связан с тем, каким образом определенные компоненты в грудном молоке влияют на уменьшение билирубина в крови ребенка.

Обычно, желтуха от грудного молока постепенно проходит, хотя у большинства детей сохраняются легкие симптомы желтухи на протяжении всего периода кормления грудью. Уровень билирубина редко поднимается до опасного уровня, а чаще всего профессионалы рекомендуют продолжать практику частого кормления грудью. Иногда проводят анализ уровня билирубина в крови, чтобы убедится, что уровень билирубина находится на приемлемом уровне.

Чаще всего билирубин не вызывает проблем, но время от времени уровень билирубина в крови новорожденных поднимается до уровня, который может составлять опасность. Когда это происходит, пожелтение на коже и глазах ребенка (желтуха) становятся более заметными, и ребенок может стать раздражительным и пассивным, при этом ребенок будет громко кричать. Родители должны немедленно сообщить об этих симптомах своему доктору.

В редких случаях чрезмерное накопление билирубина в крови ребенка может привести к повреждению мозга (билирубиновая энцефалопатия), что в свою очередь может привести к потере слуха, развитию умственной отсталости и проблемам с поведением.

Желтуха – окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек глаз, полости рта, наблюдается у 40-70 % доношенных и почти 100 % недоношенных новорожденных детей. Ведущей причиной развития желтухи является гипербилирубинемия. Визуально желтуха проявляется при уровне билирубина более 85 мкмоль/л – у доношенных, более 120 мкмоль/л – у недоношенных детей.

По генезу желтухи делятся на 4 группы: коньюгационные, гемолитические, паренхиматозные, механические. Дифференциальная диагностика между ними проводится по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных (табл.).

Гипербилирубинемия считается патологической и требует лабораторного обследования и терапии при наличии следующих признаков:

1) желтуха имеется при рождении или появляется в первые сутки, или на второй неделе жизни;

2) длительность желтухи более 10 дней у доношенных и более 14 дней у недоношенных детей;

3) волнообразное течение;

4) темп прироста непрямого билирубина (НБ) более 5 мкмоль/л в час или 85 мкмоль/л/сут;

5) уровень НБ в сыворотке пуповинной крови более 60 мкмоль/л или 85 мкмоль/л – в первые 12 часов жизни, 171 мкмоль/л на 2-е сутки жизни, максимальная величина НБ в любые сутки жизни превышает 205 мкмоль/л;

6) уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л.

Ургентная терапия гипербилирубинемии наиболее часто бывает необходима при гемолитических, реже – коньюгационных желтухах, при которых повышается уровень НБ, провоцируя развитие билирубиновой энцефалопатии (БЭ).

Факторы риска развития БЭ:

Недоношенность, незрелость;

Поражения ЦНС (кровоизлияние в мозг и его оболочки, судороги любого генеза, нейроинфекции);

Гипоксия и тяжелая асфиксия, особенно осложненные гиперкапнией;

Гипотермия, голодание;

Метаболические сдвиги (гипоальбуминемия, гиперосмолярность, ацидоз, гипо- и гипергликемия, эндотоксинемия);

Назначение лекарственных препаратов, конкурирующих с НБ за место прочного связывания с альбумином (фуросемид, метициллин, оксациллин, цефалотин, индометацин и др.).

При наличии факторов риска поражения мозга новорожденного ребенка лечение необходимо проводить при более низких цифрах НБ.

Терапия гипербилирубинемии, в зависимости от тяжести, проводится консервативно (фототерапия, инфузионная терапия) или оперативно (общее заменное переливание крови, плазмаферез, гемосорбция и др.).

Новорожденный ребенок должен быть согрет (температура не ниже 36,6С), накормлен (гипогликемия способствует повышенному гемолизу эритроцитов). У ребенка из группы риска на гипербилирубинемию сразу после рождения необходимо вывести меконий (1 г мекония содержит 1 мг свободного билирубина).

Фототерапия способствует увеличению экскреции билирубина из организма со стулом и мочой. Уровни билирубина, при которых показано проведение фототерапии, приведены в табл. 2. Источник света располагают на 45-50 см над ребенком, облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см 2 /нм. Длина волны 440-460 нм. Необходимо защищать глаза ребенка темными очками, а половые органы – фотонепроницаемой бумагой. Фототерапию можно проводить непрерывно, облучая ребенка сверху и снизу (“Билибланкет” - фотоодеяло или фотоматрац).

Противопоказания к фототерапии:

тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;

прямой билирубин более 34 мкмоль/л;

эритропорфирия.

Фототерапия более эффективна при сочетании с инфузионной, т.к. ускоряется выведение фотоизомеров билирубина.

Объем инфузионной терапии составляет в первый день – 50 мл/кг, далее добавляется ежедневно по 20 мл/кг, к 5 дню – объем до 150 мл/кг. С 4-го дня жизни из объема инфузионной терапии вычитается количество получаемого молока. При проведении фототерапии добавляется 30 мл/кг.

Со 2-ых суток жизни на каждые 100 мл 5 % раствора глюкозы добавляется 1 мл 10 % раствора глюконата кальция, 13 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и 1 мл 7,5 % раствора хлорида калия. При доказанной гипоальбуминемии (менее 40 г/л) показано вливание альбумина. Скорость инфузии 3-5 капель в минуту. Лекарственные препараты назначаются с целью стабилизации мембран эритроцитов, адсорбции НБ и его выведения. Рекомендуются витамин Е (10-15 мг/кг в сутки в/м или per os), АТФ (1 % 1,0 мл в/в в растворе 5 % глюкозы, активированный уголь, агар-агар (0,4-0,5 г 3 раза в день), магния сульфат (12,5 % по 1 ч. л. 3 раза в день), сорбит (10 % раствор по 1 ч. л. 3 раза в день), аллохол (1/2 драже 3 раза в день), фенобарбитал (5-8 мг/кг в сутки).

Оперативные методы лечения гипербилирубинемий – заменное переливание крови (ЗПК), плазмаферез, гемосорбция.

Показания к ЗПК:

почасовой прирост НБ более 6 мкмоль/л;

уровень гемоглобина менее 100 г/л, нормобластоз;

уровень НБ в сыворотке крови в 1-е сутки – более 170 мкмоль/л, 2-е – 255 мкмоль/л, 3-и – 306-340 мкмоль/л (шкала Полачека).

При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, резус-отрицательную. При конфликте по системе АВО переливают эритромассу 0 (I) группы и плазму АВ (IV) группы в соотношении 2:1. Если имеется одновременно несовместимость по резус- и АВО-антигенам, то обычно ГБН развивается по групповым антигенам, значит, для переливания используется кровь 0 (I) группы. При конфликте по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую “конфликтного” фактора. Объем крови для ЗПК равен 2-м объемам циркулирующей крови (ОЦК), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85 % циркулирующей крови (ОЦК у новорожденных в среднем 85-90 мл/кг). Для ЗПК используется кровь не более 3-х суток хранения, перед использованием кровь подогревают до 33-35С.

Перед ЗПК опорожняют желудок ребенка, проводят очистительную клизму, оставляют пробы крови на билирубин до ЗПК и после; с профилактической целью назначают антибактериальные препараты.

Методика проведения операции ЗПК подробно изложена в “Неонатологии” Н.П. Шабалова (т II, стр. 121).

Осложнения ЗПК:

1. - тромбоз, эмболия;

Перфорация сосудов;

Аритмии сердца, острая сердечная недостаточность;

Язвенно-некротический энтероколит;

4. - геморрагический синдром;5. - метаболические (гипогликемия, гипокальциемия и др.);

Трансфузионные;

Инфекционные.

Гипербилирубинемия у новорожденных, проявляющаяся прокра­шиванием в желтый цвет кожных покровов и слизистых оболочек (желтуха), является одним из наиболее частых симптомов, наблюда­ющихся в раннем неонатальном периоде.

На 1-й неделе жизни жел­туха выявляется у 25-50% доношенных и у 70-90% недоношенных новорожденных.

Этиология. Наиболее частая причина физиологической гиперби­лирубинемии у новорожденных детей 1-й недели жизни - несоот­ветствие между нормальной продукцией билирубина и ограниченной способностью к его выведению, что связано с относительной незре­лостью ферментативных систем печени ребенка.

Для физиологической гипербилирубинемии характерны:

Появление желтухи в возрасте > 36 ч;

Прирост уровня билирубина в пределах

Максимальный уровень общего билирубина максимальная интенсивность желтухи на 3-4-е сутки жизни и ее исчезновение к 8-10-м суткам.

Все случаи гипербилирубинемии, отличающиеся от указанных выше, не могут считаться физиологическими.

Причинами развития патологической гипербилирубинемии слу­жат различные врожденные и приобретенные заболеваниями, одна­ко в патогенезе желтухи всегда можно выделить 1 из 4 механизмов:

1) гиперпродукция биллирубина (гемолитическая болезнь ново­рожденных, кровоизлияния, полицитемия, эритроцитарная ферментопатия и др.);

2) нарушение конъюгации билирубина (инфекционный гепатит, гепатоз, синдром Криглера-Найяра и др.);

3) нарушение выведения конъюгированного билирубина (атрезия или обструкция желчных ходов, обструкция кишечника, муковисцидоз и др.);

4) сочетание указанных факторов (внутриутробные инфекции, сепсис и др.).

Патогенез. Во всех случаях, когда количество синтезируемого билирубина превышает билирубинсвязывающую способность плаз­мы крови, резко возрастает его поступление в ткани. Возникает опас­ность токсического повреждения клеток.

В нормальных условиях незначительное количество билирубина, попадая в ткани, связывается липопротеидами клеточных мембран и некоторыми белками цитоплазмы, не оказывая существенного влия­ния на клеточный метаболизм. Однако при патологическом увеличе­нии концентрации свободный билирубин способен проникать в ми­тохондрии и нарушать процессы окислительного фосфорилирования. При этом нарушается функция калий-натриевой АТФазы, что приво­дит к изменению электролитного состава цитоплазмы, набуханию и гибели клеток. Токсическое влияние билирубина испытывают клетки разных тканей, однако наиболее чувствительны к его воздействию клет­ки с интенсивным метаболизмом, и в первую очередь нейроны голов­ного мозга. При высоких концентрациях свободного билирубина на­рушается защитная функция гематоэнцефалического барьера и билирубин проникает непосредственно в нейроны. Этому способству­ют такие факторы, как гипоксия, гипогликемия, ацидоз, гипертермия, которые повышают чувствительность клеток нейроглии к токсичес­кому действию билирубина и увеличивают проницаемость их мемб­ран. Наиболее часто поражаются подкорковые структуры головного мозга: базальные ядра, гипоталамус и нейроны ствола мозга. В резуль­тате развивается клиническая картина билирубиновой энцефалопатии. 484

Билирубиновая энцефалопатия. Поражение ЦНС может произойти при повышении уровня неконъюгированного билирубина в преде­лах:

340 мкмоль/л у доношенных новорожденных;

255 мкмоль/л у недоношенных детей;

170 мкмоль/л у глубоконедоношенных с массой тела менее 1000 г.

Клинические симптомы энцефалопатии могут отсутствовать в

течение нескольких часов после увеличения уровня билирубина до токсического. Вначале появляются общие признаки билирубиновой интоксикации: вялость, гипотония, гипотермия, гипорефлек­сия, снижение реакции на внешние раздражители. Своевременное заменное переливание крови в этой фазе заболевания может предотвратить функциональные и структурные повреждения ЦНС. При прогрессировании заболевания у детей развивается генерализо­ванный разгибательный гипертонус с выгибанием спины, запрокиды­ванием головы, скрещиванием ног и сжатием пальцев в кулаки. Могут наблюдаться судороги, монотонный смодулированный крик, симп­том «заходящего солнца», вертикальный или ротационный нистагм. У выживших детей спастические явления постепенно исчезают, не­редко сменяясь генерализованной гипотонией. В отдаленном перио­де неврологические расстройства могут проявляться в виде церебраль­ного паралича, потери слуха, умственной отсталости, задержки психического развития.

Дифференциальная диагностика желтухи. Для уточнения этиоло­гии желтухи могут потребоваться достаточно сложные исследования, однако в большинстве случаев тщательно собранный анамнез, оцен­ка динамики клинических симптомов и общедоступные лаборатор­ные данные позволяют дифференцировать наиболее часто встречаю­щиеся формы гипербилирубинемии.

Гемолитическая болезнь новорожденных возникает в результате не­совместимости групповых факторов крови матери и плода. Для этой патологии характерны раннее развитие и быстрое прогрессирование гипербилирубинемии с угрозой развития билирубиновой энцефало­патии к концу 1-х-началу 2-х суток жизни. Характерными призна­ками гемолитической болезни являются:

Скорость прироста билирубина > 3,5 мкмоль/л в час или > 85 мкмоль/л в сутки;

Прогрессирующее падение уровня НЬ;

Появление желтухи в 1-е сутки жизни;

Максимальный уровень общего билирубина > 220 мкмоль/л и уровень прямого билирубина Положительная прямая проба Кумбса подтверждает диагноз гемо­литической болезни новорожденных.

Конъюгационная гипербилирубинемия наиболее часто наблюдается у недоношенных детей, у родившихся у матерей с сахарным диабе­том, у детей с гипотиреоидными состояниями. Для конъюгационной желтухи характерны:

Почасовой прирост уровня билирубина появление желтухи после 24 ч жизни;

Максимальная выраженность желтухи на 4-7-е сутки;

Максимальный уровень общего билирубина > 220 мкмоль/л и уровень прямого билирубина

Уменьшение желтухи после 8-10 сут жизни.

Гипербилирубинемияу связанная с внесосудистым гемолизом, развива­ется у новорожденных, перенесших травматические роды и тяжелую перинатальную гипоксию. Гемолиз в кефалогематомах или при рас­пространенных петехиальных кровоизлияниях вызывает резкое уве­личение уровня непрямого билирубина. Известно, что при распаде 1 г НЬ образуется 35 мг пигмента. Диагноз устанавливают, основываясь на наличии гематом, повышении уровня непрямого билирубина в пер­вые несколько суток жизни и снижении содержания НЬ в крови.

Гипербилирубинемия при сепсисе и инфекционных заболеваниях связа­на как с нарушением процессов конъюгации, так и с гемолизом. В этих случаях гипербилирубинемия характеризуется высоким приростом прямой фракции билирубина в сочетании с анемией и смещением мак­симальной выраженности желтухи к концу 1-й недели жизни.

Лечение. Новорожденным с гипербилирубинемией необходимо обеспечить оптимальные условия для ранней адаптации. Следует контролировать и своевременно устранять нарушения температур­ного режима, гипоксемию, ацидоз, артериальную гипотонию и ги­погликемию. Детям на естественном вскармливании дополнитель­но назначают 5% раствор глюкозы в течение всего желтушного периода. Инфузионная терапия должна не только обеспечивать по­ступление необходимого количества жидкости, электролитов и ка­лорий, но и препятствовать развитию полицитемии и гипоальбуминемии. Следует воздержаться от назначения жировых эмульсий, так как жирные кислоты снижают способность сывороточного альбуми­на связывать билирубин. По этой же причине не рекомендуется при­менять ампициллин и сульфаниламиды. Фенобарбитал (5-10 мг/сут) назначают только при тяжелых формах гемолитической болезни но­ворожденных.

Фототерапия. Под воздействием света происходит изомеризация билирубина с образованием фотобилирубина, обладающего меньшей токсичностью. Наиболее эффективно облучение синим светом с дли­ной волны 450-480 нм.

При лечении доношенных новорожденных фототерапия показа­на, если есть опасения, что концентрация билирубина может стать токсической. Конкретные значения уровня билирубина в зависимо­сти от возраста ребенка и наличия или отсутствия факторов риска представлены на рис. 20.1. К факторам риска относятся гестацион­ный возраст менее 37 нед, масса тела при рождении менее 2500 г, сеп­сис, гемолиз, появление желтухи в 1-е сутки жизни, реанимацион­ные мероприятия при рождении.

Недоношенным детям с массой тела менее 1000 г фототерапию назна­чают при уровне билирубина > 85 мкмоль/л, 1000-1500 г > 120 мкмоль/л, 1500-2000 г > 170 мкмоль/л, 2000-2500 г > 204 мкмоль/л.

Эффективность фототерапии зависит от площади облучаемой поверхности. Глаза ребенка должны быть защищены специальны­ми очками или повязкой. Для предотвращения гипер- или гипо­термии необходим постоянный мониторинг температуры тела. Объем инфузионной терапии увеличивают на 10-20%. Требуется регулярное взвешивание ребенка (1-2 раза в сутки). Оценка эф­фективности фототерапии основывается на динамике уровня би­лирубина, который определяют 1-2 раза в сутки.

Необходимо помнить, что в процессе эксплуатации люминесцент­ных ламп изменяются их спектральные характеристики, поэтому че­рез каждые 2000 ч работы их необходимо заменять.

Рис. 20.1. Показания к проведению фототерапии у доношенных новорож­денных.

Побочными эффектами, связанными с применением фототерапии, могут быть появление сыпи, изменение характера и цвета стула. Эти явле­ния носят временный характер и исчезают после прекращения терапии.

Фототерапия противопоказана новорожденным с заболеваниями печени и обтурационной желтухой.

Заменное переливание крови (ЗПК) проводится для коррекции ане­мии у новорожденных с тяжелыми формами гемолитической болез­ни и для экстренного снижения уровня билирубина при риске разви­тия билирубиновой энцефалопатии.

Показаниями к проведению ЗПК служат:

Отечно-анемическая форма гемолитической болезни новорож­денных;

Почасовой прирост уровня билирубина на фоне фототерапии > 17 мкмоль/л или > 8,5 мкмоль/л при концентрации НЬ повышение концентрации билирубина до 340 мкмоль/л.

Для проведения ЗПК катетеризируют пупочную или центральную вену. У детей, родившихся с малой массой тела, желательно катете­ризировать пупочную вену и артерию, чтобы одновременно осуще­ствлять введение и выведение крови и минимизировать колебания ОЦК. Кроме того, желательно катетеризировать периферическую вену для контроля уровня глюкозы плазмы.

При резус-конфликтах для ЗПК используют одногруппную резус-отрицательную эритроцитную массу или эритроцитную взвесь с одногруппной плазмой в соотношении 2:1. При несовместимости по групповым факторам переливают эритроцитную массу или взвесь группы 0(1) соответственно резус-принадлежности ребенка с плаз­мой группы AB(IV) в соотношении 2:1.