Гнойные заболевания кисти хирургия. Гнойные заболевания пальцев и кисти острые гнойные
Пальцы и кисть чаще других органов подвергаются различным повреждениям с последующим инфицированием. В поликлинической службе больные с панарициями и флегмонами кисти составляют от 15 до 35% всех посетителей трудоспъсобного возраста.
Больные с воспалительными заболеваниями пальцев и кисти иногда долго и безуспешно лечатся в поликлиниках и стационарах. При этом результаты лечения подчас неудовлетворительные. Причины плохих результатов следующие:
1) отсутствие или недостаточность профилактических мер при микротравмах;
2) необоснованно длительная консервативная терапия;
3) недостаточно радикальные или несвоевременно произведенные операции;
4) поздняя обращаемость больных;
5] недостаточное использование физиотерапии.
Панариции и флегмоны кисти осложняют, как правило, микротравму - ссадины, царапины, ушибы, трещины, кожи, поверхностные раны, внедрение инородных тел, колотые раны (нанесенные острыми предметами - игла, стружка, занозы, шипы, гвозди, кости и т, д.). Сюда же относятся подногтевые гематомы и водяная мозоль. Эти мелкие повреждения составляют до 85% производственной травмы и обычно не привлекают внимание пострадавших из медперсонала. Вследствие массовости эти повреждения, и особенно их осложнения, причиняют большой ущерб с государственной точки зрения не только из-за выплаты значительных сумм по больничным листкам, но в еще большей степени из-за снижения производительности труда (Б. В. Петровский, 1963).
Классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти строится по анатомическому принципу. Установлено, что деление заболеваний по клиническому признаку непригодно для практической работы. Анатомический принцип указывает на локализацию процесса и определяет характер оперативных вмешательств. В соответствии с этим выделяют гнойные заболевания пальцев (панариции):
1) кожный панариций;
2) ногтевой панариций
а) паронихия;
б) околоногтевой панариций;
в) подногтевой панариций;
3) подкожный панариций;
4) сухожильный панариций - тендовагинит, теиобурспт;
5) костный панариций;
6) суйтавной панариций;
7) пандактилит;
8) фурункул, карбункул тыла пальца (рпс 1-8).
Кроме этого выделяют гнойные заболевания кисти:
1) кожный, мозольный абсцесс («намин»);
2) надапоневротичесдая флегмона ладони;
3) межпальцевая (комиссуральная флегмона);
4) межмышечная флегмона тенара;
5) межмышечная флегмона гипотенара;
6) флегмона срединного ладонного пространства (под и надапоневротическая, под и надсухожильная;
Слово «панариций» в современном понимании обозначает не отдельную нозологическую форму, а группу заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различных анатомических структур пальца. По данным Н.Е. Повстчного и соавт. (1973) больные с панарициями составляют 46% поликлинических больных с гнойной патологией.
Возникновение панариция почти всегда связано с предшествующим нарушением целостности кожных покровов, чаще всего в виде различного рода микротравм, среди которых наиболее опасными являются мелкие колотые раны и занозы. Края этих ран быстро слипаются, а иногда происходит и эпителизация кожного дефекта, но в раневом канале сохраняется источник инфекции.
По данным большинства исследований чаще поражаются I, II, и III пальцы правой кисти (56,8-64,5%), что объясняется их большей функциональной нагрузкой и частотой травматизации.
Сравнительное изучение микрофлоры гнойных заболеваний кисти за 20 лет (1960-1980) проведенное B . V . Stombreky (1984), свидетельствует, что золотистый стафилококк является доминирующей инфекцией, хотя число стафилококковых инфекций снижается, а не стафилококковых возрастает. Возросла роль грамм-отрицательной флоры, а также аэробно-анаэробных ассоциаций.
Классификация панарициев
:
I . Поверхностные формы панариция:
. Кожный панариций.
. Паранихия.
. Подногтевой панариций.
. Подкожный панариций.
. Фурункул (карбункул) тыла пальца.
II . Глубокие формы панариция:
. Костный панариций.
а) Острый.
б) Хронический (свищевая форма)
. Сухожильный панариций.
. Суставной панариций.
. Костно-суставной панариций.
. Пандактилит.
Кожный панариций
Экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержание которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер.
Подкожный панариций
При исследовании пальца обращает на себя внимание направление тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. Натяжение этих перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину. Показание к операции «синдром первой бессонной ночи».
Паранихия
Сопровождается болезненной припухлостью околоногтевого валика и гиперемией окружающих тканей. При осмотре обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.
Подногтевой панариций
Накапливаясь под ногтевой пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает ее. Фиксация ее к ложу утрачивается. Удаление ногтевой пластинки оперативным путем создает необходимые предпосылки к выздоровлению.
Суставной панариций
Возникает после ранения межфаланговых или фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы прикрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в пораженном суставе. При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого и костного аппарата пальца, возникает патологическая подвижность и ощущение крепитации шероховатых частей суставных поверхностей. Такая «разболтанность» сустава свидетельствует о значительном изменении костно-хрящевого аппарата пальца.
Костный панариций
Развивается, как правило, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, т.е. процесс носит вторичный характер. Первично кости пальцев поражаются воспалительным процессом крайне редко (при переносе инфекции током крови из отдаленных воспалительных очагов). В основном костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. Рентгенологически излечение кости определяются лишь к концу 2-й началу 3-й недели.
Сухожильный панариций
Подкожный панариций в ряде случаев является причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала условий для успешной ликвидации воспаления, то появляется возможность для распространения инфекции на глубжерасположенные ткани и прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Ухудшение общего состояния, появление дергающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых борозд - симптом сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски.
Пандактилит
Это гнойное воспаление всех тканей пальца. При пондактилите нет преобладания одной из форм острого воспаления, которые были перечислены ранее. Клиническая картина заболевания складывается из совокупности всех видов гнойного порважения пальца. Заболевание развивается постепенно и тяжело протекает, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом.
Общие принципы лечения панариций и послеоперационный период
Залогом успеха в лечении гнойной инфекции пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство, основным моментом которого является полноценная некрэктомия.
Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время быть щадящим, позволяющим получить в конечном итоге хороший функциональный и косметический эффект.
. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентирующуюся на цвет и структуру тканей. Хирургическая обработка гнойного очага должна производиться с учетом расположенных рядом важных анатомических образований, чтобы избежать их повреждения.
. Для более радикального удаления гнойно-некротичеаского очага во время операции рационально вакуумирование раны, обработка ее ультразвуком низкой частоты, пульсирующей струей антисептика, расфокусированным лучом лазера и др.
. Гнойную рану после тщательной хирургической обработки необходимо дренировать.
. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании на рану могут быть наложены первично-отсроченные швы. Иммобилизация кисти необходима при консервативном лечении панариция и в послеоперационном периоде до очищения раны от гнойно-некротический тканей. Улучшение результатов хирургического лечения можно добиться рациональной антибиотикотерапией, основным условием проведения которой является создание высокой концентрации антибиотика и длительное его пребывание в очаге воспаления. Следует отметить, что антибиотики не проникают в аваскулиризированные некротические ткани и не воздействуют на процессы их отторжения. В связи с этим применяются протеолитические ферменты.
При застойных явлениях в мягких тканях для предупреждения контрактур и паралича мышц проводится электростимуляция. С целью рассасывания рубцов и спаек используется электрофорез йодом, фонофорез трилона Б.
В послеоперационном периоде с целью быстрейшей реабилитации применяются различные физиотерапевтические процедуры. Лечебные ванны с 1% р-ром лизола, 0,1% р-ром перманганата калия, фурациллином, хлорамином, фурагином, гипертоническим раствором поваренной соли. С успехом применяют местную оксигенацию, озоно-воздушную смесь.
Флегмоны кисти - Это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти.
Классификация
. Межпальцевая флегмона.
. Флегмона области тенара.
. Флегмона области гипотенара
. Надапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства.
. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства:
а) поверхностная.
б) глубокая.
. Флегмона тыла кисти.
. Перекрестная (U -образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова-Парона.
. Сочетанные флегмоны кисти.
Межпальцевая флегмона кисти
Обычно развивается вторично. Воспалительный очаг формируется, как правило, в коммисуральных пространствах II - IV пальцев. Отверстия ладонного апоневроза способствуют распространению инфекции из поверхностных абсцессов вглубь.
Флегмона области тенара
Развивается при инфицировании колотых ран области тенара, как осложнение подкожного панариция или гнойного тендивагинита I пальца. Возможно распространение гноя в область тенара по каналу червеобразных мышц II пальца или из срединного ладонного пространства.
Флегмоны области гипотенара
Гнойный процесс ограничен пределами фасциального ложа мышц гипотенара.
Флегмоны срединного ладонного пространства
Надапоневратическая (подкожная) флегмона - это ограничения не глубже срединного ладонного апоневроза, ограниченная с боков глубокими фасциями тенара и гипотенара. Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства может быть поверхностной (надсухожильной), когда гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от в сухожилий II - III пальцев; и глубокой (подсухожильной) - когда гнойный процесс локализуется между фасцией выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей.
Флегмоны тыла кисти
Характерно отслаивание кожи от глубоколежащих тканей с последующим распространением процесса по плоскости, образование участков некроза кожи.
Перекрестные (U -образные) флегмоны кисти
Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и тендобурситов I и V пальцев. Развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой синовесальной сумки в локтевую или наоборот.
Общие принципы лечения флегмон кисти:
. Лечение больных с флегмонами кисти должно осуществляться в хирургическом стационаре.
. Необходимо максимально точно установить, какое клетчаточное пространство кисти поражено, что важно для выбора адекватного доступа.
. Оперативное вмешательство должно быть ранним и осуществляться при строгом соблюдении правил асептики.
. Необходимо оптимальное обезболивание и точное обескровливание кисти.
. Некрэктомия и дренирование гнойника - важнейшие моменты операции.
. Адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.
. Применение различных видов местной терапии после оперативного вмешательства, в зависимости от локализации очага воспаления.
. Иммобилизация.
. Реабилитации больных, профилактика осложнений.
1. Классификация заболеваний:
Кожный панариций
Ногтевой панариций – паронихий, подногтевой панариций
Подкожный панариций;
Гнойный тендовагинит средних пальцев
Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тендобурситы
Костный панариций
Суставной панариций
Пандактилит – поражение всех мягких и костной тканей.
На кисти различают следующие гнойно–воспалительные заболевания:
Кожный абсцесс
Подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ложа (срединного клетчаточного пространства); флегмона наружного ложа (возвышения 1 пальца); флегмона внутреннего ложа (возвышения мизинца)
Межпальцевая флегмона
Надапоневротическая флегмона ладони
Подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти.
2. Операции при панарициях . Разрез при подкожном панариции ногтевой фаланги делают в форме клюшки над очагом некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, разрушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. На ладонной поверхности средней и основной фаланг вскрытие производят одним или двумя боковыми разрезами, через которые проводят сквозной резиновый дренаж. На тыле кисти разрез может быть крестообразным. При паронихии поперечным разрезом рассекают кожную ногтевую складку и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата. П–образный лоскут отворачивают и оставляют под ним резиновую полоску. Подногтевой панариций, осложненный паронихией, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки. В случае распространения гноя по дистальную часть ногтевой пластинки, проводят иссечение дистального отдела.
3. Операции при гнойных тендовагинитах:
средних пальцев. Разрезы производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг. Вскрывают костно–фиброзные каналы и синовиальные влагалища. Разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки. Слепые завороты вскрывают над их проекцией в области головок пястных костей. В каждый разрез вводят резиновую полоску
1 пальца . Разрезы проводят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками. Вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя 1 пальца. Следующий разрез идет вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы, а затем вновь вскрывают синовиальное влагалище и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Третий разрез – в нижней трети предплечья с лучевой стороны по проекции артерии, которую отводят кнутри. Отодвигая сухожилия и мышцы, проникают в пространство Пирогова . Аналогичный доступ к нему совершают с локтевой стороны и дренируют пространство
V пальца. По боковым поверхностям средней и основной фаланг делают два параллельных разреза. Вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Другой разрез идет вдоль наружного края hypothenar. Ревизию проксимальных отделов производят через локтевой и лучевой доступ в нижней трети предплечья, как в предыдущем случае.
4. Операции при флегмонах кисти:
кожный абсцесс. Так как процесс распространяется под ладонный апоневроз, в пироговское пространство и на тыл кисти, производят послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной и тыльной стороны.
подфасциальную флегмону ложа thenar вскрывают разрезом параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. По первой межпальцевой складке делают дополнительный разрез от 1 ко II пальцу. Оба разреза дренируют
подапоневротическую флегмону срединного фасциального ложа ладони по Войно–Ясенецкому проводят продольными разрезами по возвышению 1 пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки. Эту флегмону можно вскрывать и срединным доступом. Продольный разрез производят между проекциями III и IV пястных костей. Затем вскрывают ладонный апоневроз в стороне от кожного разреза. В глубокое подсухожильное пространство проникают между сухожилиями III и II пальцев.
Вскрытие флегмон тыла кисти. При подкожной флегмоне тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флюктуации. Подапоневротические флегмоны ограничены по проекции II и V пястных костей, над которыми и производят послойные разрезы. В оба разреза заводят резиновые полоски. При гнойных затеках по ходу червеобразных мышц или распространении на тыльную поверхность делают дополнительные разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка.
Острые гнойные заболевания кисти и пальцев в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест: частота панарициев и флегмон кисти колеблется от 15 - 18% до 20 30%, среди травм - 27% и среди гнойной патологии различных локализаций-61%.
Возбудителем гнойных процессов на пальцах и кисти в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк. Внедрение инфекционных возбудителей в ткани происходит чаще всего через мелкие колотые ранки. Особое значение имеет попадание в кожу мелких инородных тел – «заноз» . Часто микробы проникают в ткани через трещины огрубевшей кожи, заусенцы, инфицированные мозоли.
В дальнейшем в месте внедрения патогенной микрофлоры развивается воспалительный процесс и нагноение. При этом гнойный экссудат не прорывается через кожу, а обычно распространяется вглубь, что связано с особенностями строения тканей пальцев и кисти.
Основные анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти: Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу. Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или к апоневрозу.
Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответсвующей пястной кости располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище сгибателя I пальца сообщается с лучевой, а V пальца – с локтевой синовиальной сумкой.
Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в его брыжеечке, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия. Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев кисти, где нередко развивается выраженный отек рыхлой подкожной клетчатки Пальцы и кисти хорошо кровоснабжаются, поэтому операции выполняются под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать миниатюрные образования
панариций Острые гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а так же в костях и суставах пальцев.
По В. К. Гостищеву выделяется 12 видов панарициев: 1 - подногтевой панариций; 2 - паронихия; 3, 4 - паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 - кожный панариций; 6 - подкожный панариций; 7 - подкожный панариций в виде «запонки» ; 8 - сухожильный панариций; 9 - суставной панариций; 10 - костный панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 - секвестрация концевой фаланги; 12 - пандактилит.
Выглядит панариций как пузырек с мутной жидкостью или гноем. Симптомами панариция является пульсирующая, дёргающая боль, бывает очень сильная лишающая сна и покоя. В месте локализации очага, опухоль и нагноение. Кожа лоснится и напряжена, конец пальца принимает колбообразный вид.
Зона болезненности при гнойном воспалении пальцев и кисти: 1 - костный панариций; 2 - суставной панариций; 3 - подкожный панариций; 4 - сухожильный панариций; 5 - мозольный абсцесс ладони; 6 - тенобурсит I пальца и лучевой ладонной сумки; 7 - тенобурсит V пальца и локтевой ладонной сумки.
Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в полусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны. Очень часто панариций сопровождается повышением температуры тела, ознобом, головной болью и чувством «разбитости» .
Общие принципы лечения Раннее применение хирургического лечения. Правило «первой бессонной ночи»: если пациент не спал ночь из-за болей в пальце – его необходимо оперировать. Правило оперативного лечения. Правило трех «О»: ОБСТАНОВКА – вмешательство должно выполняться в операционной, специальными малого размера инструментами, при хорошем освещении, пациент должен лежать, а его больная рука должна находиться на приставном столике, хирург оперирует сидя.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ – при вскрытии панариция используется проводниковая анастезия по Лукашевичу -Оберсту, а при переходе процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандактилите под наркозом. ОБЕСКРОВЛИВАНИЕ – операцию выполняют после предварительного наложения жгута.
Разрезы, рекомендуемые для вскрытия гнойных процессов на пальцах: 1, 2, 7 - разрезы по ладонной поверхности фаланг пальца; 3, 9 - среднелатеральные разрезы; 4 - Т-образный разрез; 5 - клюшкообразный, полулунный разрез; 6 - парные переднебоковые разрезы; 8 - поперечный эллипсообразный разрез с иссечением краев раны.
Местно после операции проводится лечение образовавшейся гнойной раны – перевязки с наложением влажно высыхающих повязок с антисептиками, промывание раны. При глубоких формах обязательной является иммобилизация пальца, дополнительно применяют физиотерапию. Из методов общего лечения основное значение имеет антибактериальная терапия, т. к. дезинтоксикация требуется лишь в особо тяжелых случаях. Так же используется внутривенное введение антибиотика под жгутом. После купирования острого воспалительного процесса необходима лечебная физкультура и физиотерапия.
Кожный развивается на тыльной стороне пальца. Под эпидермисом накапливается гной, образуется пузырь с мутным иногда кровянистым содержимым. Кожа вокруг пузыря становится яркокрасной или приобретает красноватый оттенок. Боль не сильная, иногда чувство жжения. Если пузырь становится больше в размере, это говорит о том что болезнь прогрессирует и перешла на более глубокие ткани.
Лечение состоит в полном удалении ножницами (без анестезии) нечувствительного отслоенного рогового слоя эпидермиса с последующим наложением повязки с антисептической мазью. Через 4 -5 дней роговой слой эпидермиса восстанавливается и больной выздоравливает. Кожный панариций нельзя спутать с так называемом абсцессом в форме запонки, при котором роговой слой отслаивается гноем, прорывающимся из подкожной клетчатки. Абсцесс в форме запонки лечится по правилам лечения подкожного панариция.
Подкожный развивается на пальце со стороны ладони под кожей. Так кожа на этой стороне плотная, гной образующейся долго не может вырваться наружу и процесс переходит вглубь. Далее подкожный панариций может поразить сухожилия, суставы и кости. Иногда поражается всё вместе. Для подкожного панариция характерны постоянные стреляющие боли, особенно по ночам, при дотрагивании до пальца возникает резкая боль.
Схема разрезов при подкожном панариции. а и б - разрезы на дистальной фаланге; в - разрезы на средней и проксимальной фалангах, г - обезображивающий рубец после подковообразного разреза.
При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза. Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца.
Дренирование резиновым окончатым дренажем при подкожном панариции средней фаланги: а - окончатый дренаж; б - введение дренажа в раневой канал; в - промывание раны через дренаж; г - извлечение дренажа.
Околоногтевой воспаление околоногтевого валика. Очень часто паронихия развивается после неудачного маникюра. Воспаление развивается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика, в результате различных повреждений кожи (маленькие трещинки, заусенцы, мелкие порезы).
Продольный разрез ногтя 1 - свободный край ногтя, 2 - матрикс, 3 - эпонихия, 4 - паронихия субэпидермальная, 5 - паронихия в толще ногтевого валика
лечение Применяют разрезы по Кляпину (дугообразный, параллельно краю ногтя) или по Канавелу (два параллельных разреза от края ногтя по оси пальца с отсепаровкой лоскута ногтевого валика от основания ногтя). Гнойную полость вскрывают, иссекают некротические ткани околоногтевого валика и накладывают повязку с антисептиком. Основание ногтя, если под ним скапливается гной, резецируется, в дальнейшем постепенно происходит смена ногтя на новый. При дальнейшем лечении применяют мазевые повязки
Операция Канавела при тотальном поражении ногтевого валика (по В. К. Гостищеву). 1 - разрезы кожи; 2, 3 - иссечение основания ногтя и валика; 4 - виц после операции.
Подногтевой воспаление тканей под ногтём. Может развиться, когда гной проникает под ногтевую пластину. Такой панариций может развиться после укола или попадания занозы под ноготь.
Лечение. При небольшом локальном скоплении гноя часть ногтя над гнойным очагом удаляется. После этого накладывается повязка с антисептическим растворм. При распространении процесса на значительную часть подногтевого пространства удаляют весь ноготь и санируют ногтевое ложе. Если имеется распространение гнойного процесса на околоногтевой валик, после удаления ногтя его рассекают и частично иссекают. После операции применяют повязки с антисептиком, а затем мазями.
Операции при подногтевом панариции (по В. К. Гостишеву). 1, 2 - трепанация ногтевой пластинки; 3, 4 - клиновидное иссечение дистальной части ногтевой пластинки с одномоментным удалением инородного тела
Суставной гнойный артрит межфалангового сустава. Развивается после проникновения инфекции в полость сустава (например при ранении) или в результате долгого гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Для суставного панариция свойственно веретенообразное расширение, ограничение движения в суставе, болезненность при нажатии и движении. Встречается чаще, поражение первой фаланги.
лечение В начальных фазах заболевания, особенно при первичном поражении сустава, лечение может заключаться в ежедневных пункциях сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией. При выраженной деструкции суставных концов осуществляется резекция сустава с сознанием в последующем артродеза в функционально выгодном положении. При большом разрушении тканей пальца очень редко, но не приходится прибегать к ампутациям пальцев.
Сухожильный это более тяжёлый вид панариция, который приводит к долгому нарушению функции кисти. При нём, палец опухает, сильно болит, движение ограничено. При попытках разогнуть палец ощущается сильная боль.
Разрезы при тендовагинитах (по В. К, Гостищеву). 1 - на 1 ] пальце кисти по Клаппу; на III пальце по Рыжих - Фишману; на IV пальце по Канавелу; на V пальце по Гартлю; 2 - вскрытие синовиального влагалища; 3 - дренирование синовиального влагалища.
Консервативное лечение может заключаться в пункции сухожильного влагалища с аспирацией и введением антибиотиков. При вскрытии сухожильного влагалища обычно выполняют параллельные разрезы по ладонно -боковой поверхности пальца на основной и средней фаланге (на уровне ногтевой фаланги сухожильного влагалища нет). После рассечения кожи и подкожной клетчатки также продольно вскрывают сухожильное влагалище, по введенному зажиму делают аналогичную контрапертуру, промывают рану и дренируют насквозь полосками резины.
Костный поражает кости пальца. Развивается после попадания инфекции в костную ткань (например, при инфицированных открытых переломах) или при распространении гнойного процесса на кость прилежащих мягких тканей.
Схематическое изображение деструкции и секвестрации кости при костном панариции: а - краевая; б - субтотальная; в - тотальная.
Рис. 163. Дополнительный ноготь при краевом повреждении матрикса. Рис. 164. Когтеобразный ноготь после костного панариция дистальной фаланги.
лечение При начальных признаках деструкции кости выполняют продольные параллельные разрезы, производят широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование. Если обнаруживается краевая деструкция кости, осуществляют ее санацию ложечкой Фолькмана. В большинстве случаев при вторичном костном панариции приходится рассекать свищ, иссекая патологические грануляции и удалять секвестры и резицировать полуразрушенную крошащуюся кость.
пандактилит Гнойное воспаление всех тканей пальца(кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Это наиболее тяжелая форма панариция. Развивается как осложнение сухожильного, костного и суставного панариция. Часто имеются свищи, из которых выделяется гной и некротизированные ткани. имеются явления лимфаденита.
лечение Пандактилит относится к заболеваниям, при которых хирурги вынуждены прибегать к ампутации. В некоторых случаях можно попытаться сохранить палец. Для этого производятся широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей, вскрытие карманов, затеков и дренирование их. В послеоперационном периоде применяют протеолитические ферменты и антибиотики, регулярные, санирующие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период острых явлений, физиотерапевтическое лечение.
Флегмона кисти Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы. К местным признакам воспалительного процесса относится отёк и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической реактивности и т. д. Поэтому, клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.
Классификация гнойных заболеваний кисти Кожа: Кожный абсцесс Мозольный абсцесс Подкожная клетчатка: Надапоневротическая флегмона ладони Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
Фасциально-клетчаточные пространства ладони: Подапоневротическая флегмона ладони Флегмона срединного ладонного пространства Флегмона тенара Флегмона гипотенара Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти: Подкожная флегмона Подапоневротическая флегмона
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона Гнойный процесс возникает в межпальцевых складках, область которых обычно инфицируются при переходе воспаления с подкожной клетчатки основной фаланги или же при кожном (мозольном) абсцессе. Значительно реже подкожная клетчатка межпальцевой складки инфицируется при непосредственном механическом повреждении.
Клиника: в области межпальцевой складки возникает болезненная припухлость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная преимущественно на тыле кисти. Общая реакция бывает выражена в различной степени.
лечение Заключается во вскрытии гнойного очага под наркозом или регионарной анастезией двумя небольшими разрезами на ладонной и тыльной поверхностях и сквозном дренировании.
Флегмона срединного пространства Представляет собой весьма тяжелый гнойный процесс с выраженной общей реакцией, который может иногда привести к сепсису. гноеродные микроорганизмы проникают в пространство или прорыве гноя из проксимального конца сухожильных влагалищ II-V пальцев, или при распространении гноя с основной фаланги по каналам червеобразных мышц.
клиника В средней части ладони возникает резкая боль, сопровождающаяся тяжелой общей реакцией. При обследовании выявляется резкая боль в средней части ладони, отек на тыле кисти. Припухлость на ладони малозаметна, гиперемии практически нет. II-V пальцы находятся в вынужденном полусогнутом положении, а их разгибание крайне болезненно.
Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому - Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Дренажные трубки в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильную шель среднего ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении.
Разрезы для вскрытия подапоневротическо й флегмоны (по Гостишеву) 1 проекция среднего фасциального ложа ладони; 2 - разрезы по Войно. Ясенецкому-Пику.
Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4- 5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке. Вскрытие флегмон тыла кисти. Подкожную флегмону тыла кисти вскрывают разрезом через центр флюктуации. Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Разрезы производят над II и V пястными костями, к которым прикрепляется собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки.
Кисть, как рабочий орган, играет весьма важную роль в трудовой и общественной жизни каждого человека. Установлена несомненная связь гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев с мелкими и мельчайшими травмами. Поэтому предупреждение травматизма, надлежащая обработка мелких травм, знание врачами этиологии, патогенеза, особенностей клинического течения и методов лечения воспалительных заболеваний в свете новейших достижений медицинской науки и практической хирургии будет способствовать улучшению медицинского обслуживания больных.
Среди гнойных заболеваний различной локализации острые гнойные заболевания кисти составляют 61%.
В клинику, к сожалению, продолжают поступать больные с запущенными гнойными процессами кисти, основными причинами чего являются:
- необоснованно длительное консервативное лечение;
- недостаточно радикально выполненная операция;
- поздняя обращаемость больного за медицинской помощью.
Панариций
Термин «панариций» в современном понимании обозначает не отдельную нозологическую форму, а группу заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различных анатомических структур пальца.
Особый вред панариция заключается в том, что он может привести к значительной временной нетрудоспособности, что неблагоприятно сказывается на боевой подготовке солдата. Следует отметить, что позднее обращение к врачу и нерациональное лечение панариция могут привести не только к нарушению функции кисти, но и к генерализации воспалительного процесса, сепсису и даже гибели больного.
Возникновение панариция почти всегда связано с различного рода микротравмами кисти, среди которых наиболее опасными являются мелкие колотые раны и занозы.
Наиболее частым возбудителем панариция является высокопатогенный стафилококк в монокультуре (90%) и значительно реже в ассоциациях с другими микробами (5%). Лишь в отдельных случаях возбудителями являются стрептококк, кишечная и синегнойная палочка, вульгарный протей (5%).
Развитию панариция и флегмоны кисти способствуют снижение общей резистентности организма, наличие хронических воспалительных процессов в ротовой полости, носоглотке, придаточных пазухах носа, гнойничковых заболеваний кожи, а так же плохой уход за кожей рук, работа с агрессивными жидкостями без средств защиты кожи, постоянная микротравматизация кожи кистей. Клиническое течение панариция, в значительной степени, определяется особенностью анатомического строения кожи, подкожной жировой клетчатки, других структур кисти и пальцев.
Классификация.
По характеру воспалительного процесса и степени поражения тканей различают следующие виды панариция:
- кожный панариций;
- ногтевой панариций и паронихия;
- подкожный панариций;
- сухожильный панариций;
- костный панариций;
- суставный панариций;
- пандактилит.
Кожный панариций
Кожный панариций характеризуется скоплением гноя между сосочковым слоем и эпидермисом. На месте воспалительного очага возникает боль, которая, постепенно усиливаясь, становится пульсирующей. Общее состояние больного не страдает, но иногда температура тела повышается до 37-38ОС.
Диагностика кожного панариция не представляет трудностей, однако следует помнить о кожном панариции, протекающем по типу «запонки», т.е. когда основной воспалительный очаг располагается в подкожной клетчатке, а гной проникает в субэпидермальное пространство через небольшое отверстие.
Лечение. Операция выполняется без обезболивания. Острым скальпелем надрезают у основания отслоенный участок эпидермиса, вводят бранши маленьких ножниц и тщательно удаляют весь отслоенный эпидермис. Раневую поверхность обрабатывают спиртом и накладывают повязку с антисептическим раствором. При выявлении на раневой поверхности точечного отверстия, что указывает на наличие подкожного панариция (по типу «запонки»), вскрытие его должно производиться сразу же. Обезболивание в этом случае – проводниковая анестезия.
Подкожный панариций
Подкожный панариций является наиболее частой формой воспалительных процессов, развивающихся на кисти. Подкожный панариций наиболее часто локализуется на ладонной поверхности концевых фаланг пальцев и реже – на средних и основных. Вследствие характерного анатомического строения подкожно-жировой клетчатки пальцев воспалительный процесс при подкожном панариции легко поражает глубжележащие ткани, в том числе и костную. Развитие подкожного панариция сопровождается сильными пульсирующими болями, лишающими больного сна. Температура тела вначале заболевания субфебрильная, при тяжелых и запущенных случаях повышается до 38ОС. Поражённый палец находится в полусогнутом положении, движения в нём ограничены и болезненны. Непосредственно в области очага воспаления появляется припухлость, которая бывает более выражена на средней и основной фалангах. Гиперемия кожи в начальной стадии заболевания появляется на тыле пальца, а затем на его ладонной поверхности.
Лечение. Подкожный панариций в зависимости от стадии воспаления может лечиться консервативным или оперативным методом. В серозно-инфильтративной стадии может применяться консервативное лечение, заключающееся в иммобилизации пальца гипсовой лонгетой, применении местной гипотермии, спиртовых повязок, УВЧ-терпии, рентгенотерапии, регионарном внутривенном или внутрикостном введении антибиотиков. Однако не следует преувеличивать возможности консервативных методов лечения подкожного панариция. При переходе воспалительного процесса в гнойно-некротическую стадию необходимо произвести немедленное вскрытие панариция. Операция не должна откладываться до «первой бессонной ночи.
Ногтевой панариций
Воспалительный процесс при ногтевом панариции протекает в форме паронихии и подногтевого панариция. Причиной развития паронихии является проникновение инфекции через поврежденную кожу при заусеницах, мелких трещинах кожи, ссадинах и т.п.
Заболевание начинается с появления красноты и припухлости околоногтевого валика и сопровождается умеренной болью. При нерациональном лечении паронихии воспалительный процесс принимает хроническое течение и, в ряде случаев, приводит к проникновению гнойного экссудата в подногтевое пространство. Развивается подногтевой панариций. Причиной подногтевого панариция могут быть также мелкие травмы или нагноение подногтевой гематомы. В последнем случае заболевание сопровождается сильной болью.
Лечение. При паронихии в стадии серозного воспаления лечение должно быть консервативным: иммобилизация, повязка со спиртом, УВЧ-терапия, рентгенотерапия, местная гипотермия. В гнойно-некротической стадии лечение оперативное.
Сухожильный панариций
При сухожильном панариции в воспалительный процесс вовлекаются сухожильные влагалища и сухожилия. Чаще всего сухожильный панариций возникает при колотых, резаных и огнестрельных ранах, а также как осложнение других форм панариция.
Заболевание сопровождается сильной болью в пораженном пальце. Температура тела повышается до 38-40ОС, больные жалуются на слабость плохой сон и аппетит. На пораженном пальце появляется отек, кожа приобретает бледно-розовый цвет, а затем цианотичный оттенок. Пальцы кисти находятся в полусогнутом положении, активные движения в пальце невозможны, пассивные, в особенности разгибание, сопровождаются сильной болью.
В силу анатомического строения сухожильных влагалищ сгибателей ІІ-ІV пальцев воспалительный процесс развивается в пределах одного пальца. Развитие сухожильного панариция в области I и V пальцев нередко приводит к воспалению сухожильных сумок на кисти и предплечье (тендобурсит).
Лечение. Лечение гнойного тендовагинита по сравнению с другими формами панариция представляется наиболее трудным. Как и при других формах панарициев, при лечении тендовагинитов необходимо учитывать фазу воспаления. Хотя в начальной фазе воспаления тендовагинита допустимо применение консервативных методов лечения, следует помнить, что воспалительный процесс в замкнутом пространстве, каким является сухожильное влагалище, в короткие сроки может привести к острой ишемии и некрозу сухожилия.
При всех стадиях тендовагинитов показано применение антибиотиков в массивных дозах. В гнойно-некротической стации тендовагинита показано оперативное лечение в комбинации с регионарным внутривенным или внутрикостным введением антибиотиков.
Костный панариций
При костном панариции в воспалительный процесс вовлекается костная ткань. По сути, костный панариций является остеомиелитом фаланг пальцев. Чаще всего эта форма панариция является следствием плохого лечения подкожного панариция. Развитие костного панариция, как и подкожного, сопровождается интенсивной пульсирующей болью в пораженной фаланге. Палец находится в полусогнутом положении, движения в межфаланговых сочленениях резко ограничены, болезненны.
При пальпации отмечается болезненность всей фаланги (в отличие от подкожного панариция). Общее состояние больного страдает в большей степени, чем при других видах панариция. Иногда появляется озноб, температура тела повышается до 39-40ОС.
Если в ранней стадии заболевания лечение оказалось безуспешным и гнойно-некротический процесс прогрессирует, появляются гнойные свищи. В этой стадии заболевания боль становится менее интенсивной, температура тела снижается до нормальных цифр, но дальнейшее течение воспалительного процесса характеризуется упорным выделением гноя из ранее сделанного разреза или самопроизвольно образовавшегося свища. Лечение таких больных затягивается на продолжительное время (2-3 мес.), при этом гнойный процесс может также распространяться на соседнюю фалангу и дистальные отделы кисти. Такие больные подвергаются многократным, порой безуспешным, оперативным вмешательствам.
Лечение. Основным методом лечения костного панариция в настоящее время считается оперативный. Операция должна рассматриваться, как срочная и не может быть отложена до следующего дня. Оперативное вмешательство необходимо и после самопроизвольного вскрытия панариция с образованием свища, так как образовавшийся свищевой ход является совершенно неадекватным в плане дренирования гнойника. Оперативное лечение костного панариция целесообразно сочетать с регионарным применением антибиотиков широкого спектра действия и обязательно дополняется рентгенотерапией с самого раннего дня после операции.
Суставной панариций
В воспалительный процесс при суставном панариции вовлекаются мягкие околосуставные ткани пальца, капсула межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. В ряде случаев воспалительный процесс поражает суставные концы фаланг и тогда развивается костно-суставной панариций.
Суставной панариций возникает при непосредственной травме пальца с повреждением капсулы сустава. Но чаще это заболевание развивается как осложнение других форм панариция.
В клинической картине суставного панариция болевая реакция со временем постоянно нарастает и принимает интенсивный характер. Боль поначалу локализуется в области пораженного сустава, а затем распространяется на весь палец и кисть. Припухлость циркулярно охватывает весь сустав. При появлении в полости сустава значительного количества серозного или гнойного содержимого палец принимает веретенообразную форму и фиксируется больным в полусогнутом положении. Больной лишается сна, аппетита, появляется слабость, озноб, температура тела повышается до 38-39ОС.
Лечение. Лечение суставных панарициев должно быть преимущественно консервативным. Весьма эффективным является применение регионарного внутрикостного или внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия. При значительном скоплении экссудата в полости сустава лечение целесообразно дополнить пункциями его, удалением содержимого и промыванием суставной полости раствором фурацилина, или антибиотиков. В случае прогрессирования процесса и отсутствия эффекта от пункции производят артротомию, дренирование перфорированным дренажом, постоянное или фракционное промывание полости сустава антибиотиками или антисептиками с последующим глухим швом капсулы. При суставном панариции целесообразно применение рентгенотерапии.
Пандактилит
Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца. Клиническая картина складывается из совокупности всех видов гнойного поражения пальца. Воспалительный процесс развивается по типу влажного некроза. Пандактилит сопровождается выраженной гнойно-токсической лихорадкой. Только немедленное оперативное вмешательство (тщательная хирургическая обработка с иссечением некротических тканей), последующей активной, целенаправленной (внутрикостно, внутривенно под жгутом) антибактериальной, дезинтоксикационной терапией, лучевым лечением может остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса и предотвратить развитие сепсиса. При отсутствии положительного эффекта для предотвращения генерализации инфекции операцией выбора является экзартикуляция пальца).
Флегмоны кисти
Гнойно-воспалительные процессы, развивающиеся в фиброзно-клетчаточных пространствах кисти, получили название флегмон.
Инфекция может проникнуть при ранениях кисти, а также в результате нерационального лечения осложненных форм панариция II-IV пальцев и гнойных тендобурситов I и V пальцев.
Лечение флегмон кисти – хирургическое с применением всего арсенала консервативных мероприитий.
Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний кисти
Профилактика гнойных заболеваний кисти состоит, прежде всего, в предупреждении микротравм и рациональном их лечении. Основными причинами травм, в том числе и микротравм, являются:
- нарушение техники безопасности при работе с движущимися механизмами;
- отсутствие спецодежды, рукавиц;
- недостаточная освещенность рабочих помещений, спортивных залов, низкая температура воздуха в них;
- неподготовленность мест занятий по физической культуре и спорту, неудовлетворительное состояние спортивного инвентаря, площадок, дна бассейна;
- отсутствие страховки при гимнастических упражнениях, неосторожность при выполнении различных работ.
Не менее существенным является предупреждение развития инфекции в ране, что во многом зависит от степени загрязненности кожи, времени и качества оказания первой помощи при микротравмах. Поэтому после микротравмы пальца всю его поверхность следует очистить от загрязнения, сделать теплую ванночку для всей кисти с дезинфицирующим раствором, затем кожу всего пальца и рану смазать 2% настойкой йода.
В тех случаях, когда глубина раны не выходит за пределы эпидермального слоя кожи, рану целесообразно покрыть пленочной повязкой (клей БФ-2, бактерицидная повязка «синтокол», «синтопласт», «фуропласт», «пластубол», «сердак» и др.). Нависающий эпидермис вокруг раны и особенно вокруг разрезов и уколов удаляется с помощью ножниц. При глубоких ранах, а также в случаях поверхностных ран, но с признаками воспаления, рану следует закрыть влажно-высыхающей спиртовой повязкой, а кисть иммобилизировать на 2-3 дня.
Медицинские работники обязаны обеспечить немедленное оказание первой и последующих видов медицинской помощи пострадавшим при всех видах травм. Врачи должны знать возможные причины микротравм пальцев и кисти, требования официальных указаний и инструкций, предусматривающих практические меры профилактики травматизма, гнойных заболеваний пальцев кисти.