Хемоз конъюнктивы: причины и лечение. Строение конъюнктивы
Чешуйчато-клеточный рак
Раковое поражение конъюнктивы встречается редко.К провоцирующим факторам относят ультрафиолетовое облучение, папилломатозный вирус человека и ВИЧ-инфекцию.
Обследование больных раком конъюнктивы показало, что 85 % из них имеют ВИЧ-положительную реакцию.
Чаще опухоль диагностируют у лиц старше 50 лет, хотя M.Linwong и соавт. описали карциному лимба у девочки 13 лет. Опухоль может локализоваться в бульбарной конъюнктиве в зоне глазной щели, у лимба, на роговице и слизистой оболочке век .
Клиника
Опухоль может проявляться локальной гиперемией и утолщением конъюнктивы или имеет вид папиломатозного узла беловато-розового цвета и даже белесоватого птеригиума с присоединением элементов воспаления (рис. 4.10).Рис. 4.10. Чешуйчато-клеточный рак конъюнктивы. а - бульбарной конъюнктивы; б - перилимбальмой зоны. в - гистопрепарат
Границы опухоли нечеткие, на поверхности при биомикроскопии хорошо видны нежные, хаотично расположенные собственные сосуды в опухолевых сосочках. До 1/2 больных предъявляют жалобы на слезотечение, чувство инородного тела. Опухоль характеризуется достаточно медленным ростом. Клинически вначале превалирует распространение по площади.
Агрессивность опухоли обусловлена ее инвазией в глубжележащие ткани, разрушением роговицы, склеры и прорастанием опухолевых масс в полость глаза.
Микроскопия
Чешуйчато-клеточный рак конъюнктивы харастеризуется акантозом и кератинизацией опухоли, утолщением эпителия конъюнктивы, клеточным полиморфизмом с митотическими фигурами и элементами воспаления. Более агрессивная форма рака имеет веретенообразные клетки или муцинпродуцирующие бокаловидные клетки. Присутствие этих компонентов сопровождается наиболее злокачественным течением.Диагноз обосновывается данными биомикроскопии, 32Р-тестирования, термографией. Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с птеригиумом, папилломой, доброкачественным врожденным дискератозом, первичной эпителиальной дисплазией роговицы и конъюнктивы, фиброзной гистиоцитомой, псевдоэпителиальной гиперплазией, эпителиомой Боуэна.
Лечение
Выбор метода лечения определяется локализацией и размерами опухоли. При маленьких опухолях, локализующихся на лимбе и роговице, хороший эффект дает двухнедельная инстилляция 0,04 % раствора митомицина С.Комбинация локальной химиотерапии (митомицин С) с ламеллярной конъюнктивокорнеосклерэктомией с одновременной конъюнктивокорнеопластикой показана при опухолях, занимающих до половины поверхности роговицы. Возможна комбинация локального иссечения опухоли с криодеструкиией.
При локализации опухоли вне лимба и роговицы показано комбинирование брахитерапии с локальной лазерной или электроэксцизией или широкая эксцизия с одновременными криоаппликациями по раневой поверхности.
Прогноз для зрения зависит от размеров опухоли и степени поражения роговицы. Прогноз для жизни серьезен, так как опухоль, прорастая в глаз, может распространяться в орбиту с поражением костей и выходом ее за пределы орбиты. Типичны регионарные метастазы в лимфатические узлы, особенно при рецидиве опухоли.
Злокачественная лимфома
Злокачественная лимфома конъюнктивы в 1/3 случаев бывает двусторонней, достаточно быстро присоединяется системное распространение. До 6 % случаев злокачественной лимфомы конъюнктивы возникают на фоне имеющегося системного поражения. Возраст заболевших - 4-5-е десятилетие жизни.Клиника
Опухоль очень напоминает доброкачественную лимфому, но рано прорастает за пределы тарзоорбитальной фасции в орбиту. Особенно хорошо видно распространение лимфомы в орбиту по ходу экстраокулярных мышц.Морфогенез злокачественной лимфомы сложен и, вероятно до конца еще не распознан, чем можно объяснить существование многочисленных классификаций. Выделяют моноклональную лимфоидно-клеточную пролиферацию, характеризующуюся доброкачественным течением. Часть лимфом может быть поликлональной.
Последняя Европейско-Американская классификация лимфоидных опухолей (REAL, 1994) включает подразделение злокачественных лимфом в зависимости от зоны развития опухоли в лимфоците с учетом характера и генетических показателей. Среди выделяемого значительного количества злокачественных лимфом обращает на себя внимание лимфома из клеток мантии к лимфома из В-клеток маргинального края.
Лимфома из клеток мантии представлена лимфоцитами преимущественно маленьких размеров с округлым, расщепленным ядром. Для этих лимфом более характерна пролиферативная активность. Выделяют фолликулоподобный характер роста при сохранении в лимфатическом узле реактивных герминативных центров с широкой опухолевой зоной мантии.
Фолликулярная лимфома развивается чаще из центра фолликула малых лимфоцитов. При слиянии фолликулов образуется диффузная форма лимфомы, для которой характерен фиброз. Этот тип лимфомы отличается умеренно агрессивным ростом.
Лимфома из В-клеток маргинального края, как правило, экстранодальный MALT-тип лимфомы. Этот тип лимфомы характеризуется низкой степенью злокачественности. Системное поражение наблюдается более чем у 30 % больных с экстранодальным типом. При этом типе поражения опухолевые клетки инфильтрируют эпителий, формируя так называемые лимфоэпителиальные поражения.
Присутствие в MALT-лимфоме зрелых опухолевых клеток, плазматических клеток и реактивных фолликулов делает ее практически неотличимой от псевдолимфоматозных поражений.
В дифференциальной диагностике помогают иммуногистохимические исследования.
Диагноз основывается на данных морфологического исследования, результатах обследования больного у гематолога.
Лечение локальное, методом брахитерапии при конъюнктивальном поражении или наружным облучением при распространении опухоли в орбиту. Обязательно общее лечение у гематолога или онколога.
Прогноз
При экстренодалъном поражении конъюнктивы до системного распространения проходит обычно 6-7 лет. При системном поражении прогноз для жизни неблагоприятен.Саркома Капоши
Саркома Капоши в конъюнктиве встречается в 20 % случаев от общего количества поражения органа зрения при приобретенном иммунодефиците. Как правило, в конъюнктиве опухоль появляется на фоне развитой картины иммунодефицита. Описаны только единичные случаи поражения конъюнктивы до установления диагноза СПИДа.Клиника
Опухоль характеризуется появлением в конъюнктиве маленьких, плоских, темно-красного цвета узелков, локализующихся в бульбарной конъюнктиве или в области слезных канальцев. Опухоль увеличивается в размерах в течение нескольких месяцев.Диагноз не труден при наличии признаков приобретенного иммунодефицита.
Дифференциальный диалог проводят с хроническими субконъюнктивальными геморрагиями, гранулемой инородного тела, гемангиомой.
Лечение
Лучевая терапия, криодеструкция оказывает местное эффективное действие.Прогноз зависит от общего состояния организма.
Меланома
Меланома конъюнктивы составляет около 2 % от всех злокачественных опухолей органа зрения, встречается в возрасте 19-80 лет, чаще диагностируется на 5-6-й декаде жизни. Мужчины страдают несколько чаще женщин. Опухоль может развиваться из первичного приобретенного меланоза (75 %), предсуществующих невусов (около 20 %) или de novo (около 5 %).Клиника
Меланома появляется в любом отделе конъюнктивы, но до 70 % приходится на конъюнктиву глаза. Наряду с интенсивно пигментированной опухолью нередко встречаются и беспигментные формы. У 10 % больных рост беспигментной опухоли длительное время протекает бессимптомно.Меланома может быть представлена узловым ростом или поверхностным распространенным, когда одновременно появляются мультифокальные участки роста, имеющие склонность к слиянию. Характерно быстрое увеличение опухоли в размерах. Узловая форма представлена чаще одиночным узлом розового или темно-коричневого цвета с достаточно четкими границами (рис. 4.11; 4.12).
Рис. 4.11. Беспигментная меланома конъюнктивы в области лимба
Рис. 4.12. Пигментная узловая меланома бульбарной конъюнктивы
При пигментированной форме исследование со щелевой лампой позволяет увидеть по границе узла пигментные радиально идущие «дорожки» или россыпь пигмента. Независимо от степени пигментации вокруг опухоли видна сеть расширенных, застойно полнокровных эписклеральных сосудов. Поверхность опухоли гладкая, блестящая. По мере роста меланомы ее поверхность изъязвляется, опухоль начинает кровоточить.
Узловая меланома чаще локализуется в перилимбальной зоне и прорастает в роговицу (рис. 4.13). В области слезного мясца меланома рано прорастает в орбиту (рис. 4.14). В конъюнктивальных сводах опухоль длительно растет скрытно и выявляется случайно (рис. 4.15).
Рис. 4.13. Пигментная узловая меланома, распространяющаяся на роговицу
Рис. 4.14. Меланома слезного мясца
Рис. 4.15. Угловая меланома конъюнктивы нижнего свода
Поверхностная распространенная меланома характеризуется появлением локальных, иногда множественных уголщений, чаще интенсивно пигментированных. Их отличает от невуса большая плотность очага, более выраженная пигментация, а при беспигментных формах более интенсивный розовый цвет (рис. 4.16).
Рис. 4.16. Поверхностная распространенная меланома конъюнктивы
При боковом освещении создается впечатление четкости границ. Однако биомикроскопия показывает нечеткость контуров опухоли, интенсивную гиперемию и отечность ткани вокруг очагов поражения. Нередко между отдельными очагами видны нежные пигментные «дорожки». Для меланомы конъюнктивы характерно появление сателлитов за счет отсевов и в результате контакта с основным опухолевым узлом.
Особенно часто контактные отсевы обнаруживаются на пальпебральной конъюнктиве при первичной локализации опухоли в бульбарной конъюнктиве. Следует подчеркнуть, что беспигментные отсевы особенно опасны, так как они из-за своего розового цвета нередко не определяются врачом.
При обнаружении меланомы в бульбарной конъюнтиве врач обязан тщательно осмотреть слизистую оболочку верхнего и нижнего века. Меланома, растущая в бульбарной конъюнктиве, у половины больных поражает и роговицу,
Морфология
В опухоли могут быть обнаружены круглые эпителиолодобные, веретен о клеточные, полигональные и лимфоцитоподобные клетки. По глубине распространения меланомы в конъюнктиву выделяют атипичную меланоцитарную гиперплазию, при которой атипичные меланоциты ограничены эпителием конъюнктивы, и инвазивную меланому, при которой клетки опухоли выходят за пределы конъюнктивы.В процессе развития меланомы выделяют фазу радиального и вертикального роста. При радиальном росте опухолевые клетки распространяются в поверхностных слоях конъюнктивы. Инвазивная форма роста характеризуется распространением опухоли по вертикали, когда меланома начинает инфильтрировать в субэпителиальные слои.
Диагноз устанавливают на основании данных биомикроскопии. Информативны 32Р-тестирование, цитологическое исследование мазка-отпечатка с поверхности опухоли. Термография информирует не только о регионе гипертермии, но и позволяет контролировать состояние регионарных лимфатических узлов. Обязательны исследования печени и органов грудной клетки.
Дифференциальный диагноз проводят с первичным приобретенным меланозом, прогрессирующим невусом, пигментированной папилломой, фиброзной гистиоцитомой, ювенильной ксантогранулемой, метастазом.
Лечение
При локализованной меланоме показано комбинированное органосохранное лечение. Может быть использована локальная эксцизия и брахитерапия, локальная химиотерапия митомицином С и локальная блокэксцизия. При поверхностно распространенной форме или при меланоме слезного мясца и полулунной складки эффективно облучение узким медицинским протонным пучком (УМПП) .Прогноз при конъюнктивальной меланоме очень серьезен. Смертность от гематогенного метастазирования достигает 22-30 %. В то же время J.Norregaard и соавт. считают, что при адекватном лечении удается достичь 5-летней переживаемости в 95 % случаев. Исход лечения, однако, зависит от совокупности факторов риска.
К ним относятся размеры опухоли. Меланомы е толщиной до 1,5 мм и менее имеют лучший прогноз. Если опухоль достигает толщины 2 мм и больше, увеличивается риск возникновения регионарных и дистантных метастазов. Ухудшает прогноз распространение опухоли на слезное мясцо, своды и пальпебральную конъюнктиву.
Эпибульбарная меланома, особенно в области лимба, имеет более благоприятный прогноз. При меланомах, развивающихся из первичного приобретенного меланоза, по мнению R.Folberg (1986), смертность достигает 40 %, а при меланомах из невусов этот показатель составляет 20-22 %. Хуже прогноз при вертикальной фазе роста опухоли и выраженном клеточном атипизме.
Метастазы
Метастазы в конъюнктиву встречаются редко, Метастазируют опухоли практически любой локализации и гистогенеза. Возраст больных - 4-8-я декады жизни.Клиника
Метастатический узел, чаше солитарный, локализуется на бульбарной конъюнктиве, имеет желтоватый цвет, реже красный или коричневый (при меланоме). Рост опухоли сопровождается жалобами на чувство инородного тела, слезотечение, возможны боли. Как правило, метастазы в конъюнктиве возникают в стадии распространенного гематогенного метастазирования.Диагноз обосновывается на основании анамнеза и данных биопсии.
Дифференциальный диагноз проводят с первичной меланомой и карциномой .
Лечение паллиативное: локальное облучение. Лучший эффект с минимальными осложнениями дает брахитерапия.
А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Конъюнктивой называется тонкая слизистая оболочка, выстилающая заднюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока вплоть до роговицы. Конъюнктива – слизистая оболочка, богато снабженная сосудами и нервами. Она легко отвечает на любые раздражения. Конъюнктива выполняет защитную, увлажняющую, трофическую и барьерную функции.
Конъюнктива образует щелевидную полость (мешок) между веком и глазом, где содержится капиллярный слой слезной жидкости. В медиальном направлении конъюнктивальный мешок достигает внутреннего угла глаза, где находятся слезное мясцо и полулунная складка конъюнктивы (рудиментарное третье веко). Латерально граница конъюнктивального мешка простирается за пределы наружного угла век.
Различают 3 отдела конъюнктивы:
- конъюнктиву век,
- конъюнктиву сводов (верхнего и нижнего)
- конъюнктиву глазного яблока.
Конъюнктива представляет собой тонкую и нежную слизистую оболочку, состоящую из
- поверхностного эпителиального слоя
- глубокого – подслизистого слоев. Здесь содержатся лимфоидные элементы и различные железы, в том числе и слезные железки, обеспечивающие производство муцина и липидов для поверхностной слезной пленки, покрывающей роговицу. Добавочные слезные железы Краузе располагаются в конъюнктиве верхнего свода. Они отвечают за постоянную выработку слезной жидкости в обычных, не экстремальных условиях.
Железистые образования могут воспаляться, что сопровождается гиперплазией лимфоидных элементов, увеличением железистого отделяемого и другими явлениями (фолликулез, фолликулярный конъюнктивит).
Конъюнктива век
Конъюнктива век влажная, бледно-розоватого цвета, но в достаточной мере прозрачная, сквозь нее можно видеть, просвечивающие железы хряща век (мейбомиевы железы). Поверхностный слой конъюнктивы века выстлан многорядным цилиндрическим эпителием, в составе которого содержится большое количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь.
В нормальных физиологических условиях этой слизи немного. На воспаление бокаловидные клетки реагируют увеличением численности и усилением секреции. При инфицировании конъюнктивы века отделяемое бокаловидных клеток становится слизисто-гнойным или даже гнойным.
В первые годы жизни у детей конъюнктива век гладкая вследетвии отсутствия здесь аденоидных образований. С возрастом наблюдается образование очаговых скоплений клеточных элементов в виде фолликулов, которые определяют особые формы фолликулярных поражений конъюнктивы. Увеличение железистой ткани предрасполагает к появлению складок, углублений и возвышений, усложняющих поверхностный рельеф конъюнктивы, ближе к ее сводам, в направлении свободного края век складчатость сглаживается.
Конъюнктива сводов
В сводах (fornix conjunctivae), где конъюнктива век переходит в конъюнктиву глазного яблока, эпителий меняется многослойного цилиндрического на многослойный плоский.
Сравнительно с другими отделами в области сводов глубокий слой конъюнктивы более выражен. Здесь хорошо развиты многочисленны железистые образования вплоть до мелких добавочных слезных желез (железы Краузе).
Под переходными складками конъюнктивы залегает выраженный слой рыхлой клетчатки. Это обстоятельство определяет способность конъюнктивы свода легко складываться и расправляться, что позволяет глазному яблоку сохранять подвижность в полном объеме. Рубцовые изменения сводов конъюнктивы ограничивают движения глаза. Рыхлая клетчатка под конъюнктивой способствует образованию здесь отеков при воспалительных процессах или застойных сосудистых явлениях. Верхний конъюнктивальный свод боле обширен, чем нижний. Глубина первого составляет 10-11 мм, а второго – 7-8 мм. Обычно верхний свод конъюнктивы выходит за верхнюю орбитопальпебральную борозду, а нижний свод находится на уровне нижней орбитопальпебральной складки. В верхненаружной части верхнего свода видны точечные отверстия, это устья выводных протоков слезной железы
Конъюнктива глазного яблока
В ней различают часть подвижную, покрывающую само глазное яблоко, и часть области лимба, спаянную с подлежащей тканью. С лимба конъюнктива переходит на переднюю поверхность роговицы, образуя ее эпителиальный, оптически совершенно прозрачный слой.
Генетическая и морфологическая общность эпителия конъюнктивы склеры и роговицы обусловливает возможность перехода патологических процессов с одной части на другую. Это происходит при трахоме даже в начальных ее стадиях, что имеет существенное значение для диагностики.
В конъюнктиве глазного яблока слабо представлен аденоидный аппарат глубокого слоя, он совершенно отсутствует в области роговицы. Многослойный плоский эпителий конъюнктивы глазного яблока относится к неороговевающим и в нормальных физиологических условиях сохраняет это свойство.
Конъюнктива глазного яблока гораздо обильнее, чем конъюнктива век и сводов, снабжена чувствительными нервными окончаниями (первая и вторая ветви тройничного нерва). В связи с этим попадание в конъюнктивальный мешок даже мелких инородных тел или химических веществ вызывает очень неприятное ощущение. Оно более значительно при воспалении конъюнктивы.
Конъюнктива глазного яблока связана с подлежащими тканями не везде одинаково. По периферии, особенно в верхненаружном отделе глаза, конъюнктива лежит на слое рыхлой клетчатки и здесь ее можно свободно сдвинуть инструментом. Это обстоятельство используется при выполнении пластических операций, когда требуется перемещение участков конъюнктивы.
По периметру лимба конъюнктива фиксирована довольно прочно, вследствие чего при значительных ее отеках в этом месте образуется стекловидный вал, иногда нависающий краями над роговицей.
Сосудистая система конъюнктивы является частью общециркулярной системы век и глаза. Основные сосудистые распределения находятся в ее глубоком слое и представлены в основном звеньями микроциркулярной сети.
Множество интрамуральных кровеносных сосудов конъюнктивы обеспечивают жизнедеятельность всех ее структурных компонентов. По изменению рисунка сосудов тех или иных областей конъюнктивы (конъюнктивальная, перикорнеальная и другие виды сосудистых инъекций) возможна дифференциальная диагностика заболеваний, связанных с патологией собственно глазного яблока, с болезнями чисто конъюнктивального происхождения.
Кровоснабжение
Конъюнктива век и глазного яблока кровоснабжается из артериальных дуг верхнего и нижнего века и из передних ресничных артерий. Артериальные дуги век образуются из слезной и передней решетчатой артерий. Передние ресничные сосуды являются ветвями мышечных артерий, снабжающих кровью наружные мышцы глазного яблока. Каждая мышечная артерия отдает две передние ресничные артерии. Исключением является артерия наружной прямой мышцы, отдающая только одну переднюю ресничную артерию.
Указанные сосуды конъюнктивы, источником которых является глазная артерия, относятся к системе внутренней сонной артерии. Однако латеральные артерии век, из которых происходят ветви, снабжающие часть конъюнктивы глазного яблока, анастомозируют с поверхностной височной артерией, являющейся ветвью наружной сонной артерии.
Кровоснабжение большей части конъюнктивы глазного яблока осуществляется веточками, происходящими из артериальных дуг верхнего и нижнего века. Эти артериальные веточки и сопровождающие их вены образуют конъюнктивальные сосуды, которые в виде многочисленных стволиков идут к конъюнктиве склеры от обеих передних складок. Передние ресничные артерии склеральной ткани идут над областью прикрепления сухожилий прямых мышц по направлению к лимбу. В 3-4 мм от него передние ресничные артерии делятся на поверхностные и перфорирующие ветви, которые проникают через склеру внутрь глаза, где участвуют в образовании большого артериального круга радужки.
Поверхностные (возвратные) ветви передних ресничных артерий и сопровождающие их венозные стволики являются передним конъюнктивальными сосудами. Поверхностные ветви конъюнктивальных сосудов и анастомозирующие с ними задние конъюнктивальные сосуды образуют поверхностный (субэпителиальный) ело сосудов конъюнктивы глазного яблока. В этом слое в наибольшем количестве представлены элементы микроциркулярного русла бульбарной конъюнктивы.
Ветви передних ресничных артерий, анастомозирующие друг с другом, а также притоки передних ресничных вен образуют окружности лимба краевую, или перилимбальную сосудистую сеть роговицы.
Выраженный отек слизистой оболочки глазного яблока называется хемозом конъюнктивы. Конъюнктивальная оболочка органа зрения состоит из бульбарной и тарзальной частей. Между ними расположена переходная складка. Около внутреннего угла глаза находится полулунная складка и мясцо. Тарзальная часть конъюнктивы плотно прилегает к основанию, а бульбарная соединена с ним рыхло, поэтому она может легко приподниматься. Эпителий конъюнктивы переходит плавно в покров , значит, эти ткани эмбриологически очень близки.
У новорожденных субконъюнктивальная ткань не развита полностью. Полноценно она формируется в течение первого года жизни ребенка. В рыхлой соединительной ткани также расположены лимфатические образования. В области тарзальной части конъюнктивальной оболочки можно обнаружить складчатость, а на ее поперечном разрезе - образования, которые очень похожи на железы.
В многослойном цилиндрическом эпителии присутствуют и бокаловидные клетки. Их количество увеличивается при некоторых патологических состояниях. Когда нарушается микроциркуляция конъюнктивы, в ней могут возникнуть существенные изменения. Вначале появляется микротромбоз, отек и , а затем кровоизлияния. Это может быть признаком местного патологического процесса или же системного заболевания.
Чаще всего отек можно обнаружить в области конъюнктивы глаза, а также переходной складки. Отек конъюнктивальной оболочки органа зрения (хемоз конъюнктивы) иногда достигает довольно значительных размеров. Он вначале переходит на роговицу, а впоследствии выпячивается из глазной щели.
Причины хемоза конъюнктивы
Хемоз вызывают как местные, так и общие факторы. Нередко это состояние имеет аллергическое или эндокринное происхождение. Хемоз развивается вследствие таких местных патологических процессов:
- воспаление конъюнктивальной оболочки ( или гонобленоррея);
- воспалительный процесс прилегающих областей ( , флегмона , панофтальмит);
- ретробульбарные опухоли;
- застойные явления;
- использование для инстилляций некоторых лекарственных препаратов;
- отек .
Эта патология может локализоваться на ограниченном участке или распространяться всю поверхность конъюнктивы. При заболевании конъюнктивитом гной иногда скапливается под отечным слоем конъюнктивы. Такое состояние в ряде случаев приводит к изъязвлению роговицы.
Причиной хемоза иногда является панофтальмит или ретробульбарная опухоль. При этих заболеваниях также возникают застойные явления. В ряде случаев хемоз развивается вследствие злокачественного .
Хемоз может быть осложнением нижней . В этом случае имеет место нарастание отека бульбарной конъюнктивы. Такой отек обычно проходит на протяжении полутора месяцев.
Лечение отека конъюнктивы должен назначить офтальмолог. Помните, что самолечение никогда не приносит должного эффекта. Прежде всего, следует пройти офтальмологическое обследование и выяснить природу заболевания. Лечение зависит от этиологии патологического процесса.
– доброкачественные и злокачественные новообразования тонкой прозрачной оболочки глаза, покрывающей переднюю часть склеры и внутреннюю поверхность век. Проявляются косметическим дефектом. Возможны нарушения зрения. Злокачественные опухоли конъюнктивы способны к прорастанию окружающих тканей и метастазированию. Диагноз устанавливается офтальмологом с учетом жалоб и результатов осмотра структур глаза. Лечение – традиционное хирургическое вмешательство, лазерная эксцизия, лазерная коагуляция, электрокоагуляция, криотерапия, местная медикаментозная терапия.
Общие сведения
Опухоли конъюнктивы – группа эпителиальных, пигментных, сосудистых опухолей, исходящих из конъюнктивальной оболочки. Доброкачественные опухоли чаще выявляются в детском возрасте, нередко носят врожденный характер. Злокачественные и предраковые поражения преимущественно диагностируются у людей пожилого и старческого возраста. В большинстве случаев опухоли конъюнктивы происходят из эпителиальных или пигментных клеток, реже – из субэпителиальных слоев. Прогноз, как правило, благоприятный для жизни (за исключением меланомы), однако некоторые новообразования, в том числе и доброкачественные, могут становиться причиной нарушений зрения и изменений структур глаза. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и офтальмологии .
Доброкачественные опухоли конъюнктивы
Папиллома – достаточно распространенная опухоль конъюнктивы эпителиального происхождения. Возникает в первые дни жизни. Представляет собой одиночные или множественные мягкие узелки с большим количеством мелких сосудов, придающих новообразованиям красноватую или розоватую окраску. Опухоли конъюнктивы располагаются на тонкой, часто кровоточащей ножке. Склонны к рецидивированию. Редко подвергаются злокачественному перерождению. Лечение – оперативное вмешательство, криодеструкция , при множественных папилломах – лазерная вапоризация или аппликации митомицина.
Стационарный невус – еще одна часто встречающаяся опухоль конъюнктивы. Происходит из меланинсодержащих клеток. Составляет около 20% от общего количества доброкачественных новообразований этой оболочки глаза. Обычно возникает в детском возрасте. Пигментная опухоль конъюнктивы выглядит как плоское гладкое пятно желтоватого или коричневатого цвета с четкими контурами. У трети невусов пигментация отсутствует. При отсутствии роста и признаков озлокачествления лечение не требуется.
Гемангиома – опухоль конъюнктивы сосудистого происхождения. Имеет врожденный характер. Как правило, располагается во внутреннем углу глаза. Выглядит как скопление сильно извитых синюшных сосудов. На ранних стадиях показано удаление лазером , в последующем – электрокоагуляция .
Лимфангиома – редкая опухоль конъюнктивы, происходящая из стенок лимфатических сосудов. Обычно выявляется у взрослых. Представляет собой эластичное подвижное образование обычной или розовато-желтой окраски, не меняющее объем при надавливании. Эта опухоль конъюнктивы склонна к медленному, но неуклонному росту. При отсутствии лечения может достигать больших размеров, препятствовать нормальным движениям глазного яблока и становиться причиной грубых косметических дефектов. После удаления может рецидивировать. Лечение хирургическое.
Переходные опухоли конъюнктивы
Эпителиома Боуэна – облигатное предраковое поражение конъюнктивы эпителиального происхождения. Как правило, возникает в зрелом возрасте. Локализуется рядом с лимбом. На начальных стадиях опухоль конъюнктивы представляет собой плоскую либо слегка выдающуюся светло-серую бляшку. В последующем становится более массивной, больше возвышается над поверхностью, приобретает перламутровый оттенок. Может прорастать роговицу. Лечение – хирургическое вмешательство (возможно в сочетании с пред- и послеоперационной обработкой митомицином), короткодистанционная рентгенотерапия.
Приобретенный меланоз – предраковая пигментная опухоль конъюнктивы. Обычно возникает в возрасте 40-50 лет. Выглядит как плоское темное пятно с четкими контурами. Может поражать значительную часть конъюнктивы и переходить на роговицу. Продолжительность и особенности течения этой опухоли конъюнктивы существенно варьируют. Иногда отмечается спонтанное выздоровление. У 25-75% больных наблюдается озлокачествление. Лечение – электрокоагуляция, лазерная коагуляция, при появлении признаков малигнизации – лучевая терапия.
Прогрессирующий невус – предраковая опухоль конъюнктивы, происходящая из пигментных клеток. Цвет новообразования может различаться от темно-коричневого до светло-желтого или розоватого. Наблюдается увеличение размера, появление пестрой окраски (чередования пигментированных и непигментированных областей), размытость контуров и увеличение количества сосудов. Лечение оперативное.
Злокачественные опухоли конъюнктивы
Рак конъюнктивы – первичная злокачественная опухоль конъюнктивы, обычно возникающая на фоне предраковых заболеваний. Диагностируется редко, поражает преимущественно людей старшего возраста. Мужчины болеют чаще женщин. Фактором риска является постоянная чрезмерная инсоляция. По внешнему виду опухоль конъюнктивы может напоминать болезнь Боуэна или ороговевающую папиллому. Представляет собой сероватую или белесоватую пленку, пронизанную телеангиэктазиями , либо скопление узелков розоватой окраски. В процессе роста опухоль конъюнктивы распространяется на близлежащие ткани, может прорастать орбиту, давать метастазы в шейные и околоушные лимфоузлы.
Рак также может локализоваться на внутренней стороне века. Такие новообразования протекают более злокачественно по сравнению с опухолями конъюнктивы, расположенными в области склеры. На начальных стадиях узел растет внутриконъюнктивально, вызывая утолщение и уплотнение века. В последующем возможно изъязвление. При прогрессировании опухоль конъюнктивы распространяется на слезное мясцо, роговицу и конъюнктиву склеры, но не прорастает тарзальную пластинку.
Диагноз устанавливается на основании осмотра и результатов биопсии. Ограниченные узлы небольшого размера подлежат оперативному удалению. Возможно использование диатермокоагуляции. При больших опухолях конъюнктивы применяют рентгенотерапию или бета-терапию. При поражении орбиты выполняют экзентерацию глазницы . Прогноз достаточно благоприятный. При опухолях, не распространяющихся на орбиту, отсутствие рецидивов в течение 5 лет после окончания лечения отмечается у 50-80% пациентов.
Меланома – злокачественная опухоль конъюнктивы, возникающая на фоне приобретенного меланоза (75%), прогрессирующего невуса (20%) или неизмененных тканей. Представляет собой гладкое или бугристое опухолевидное образование. Может быть пигментированной (желтоватой, коричневой) либо лишенной пигмента. Обычно располагается у внутреннего угла глаза или недалеко от лимба. При осмотре на щелевой лампе обнаруживаются пигментированные «дорожки», расходящиеся за пределы опухоли конъюнктивы.
При прогрессировании может давать начало новым узлам в области конъюнктивы, прорастать склеру и орбиту, а также метастазировать в регионарные лимфоузлы и отдаленные органы. Лечение оперативное. На ранних этапах выполняют удаление опухоли конъюнктивы с окружающими тканями, при прорастании склеры осуществляют энуклеацию глазного яблока , при прорастании орбиты – экзентерацию глазницы. Применяют рентгенотерапию и химиотерапию . Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.
) состоит из тарзальной и бульбарной частей и из переходной складки между этими двумя частями. В области внутреннего угла имеются полулунная складка и слезное мясцо.
Тарзальная конъюнктива плотно прилегает к основанию, в то время как бульбарная конъюнктива рыхло прилегает к нему, и поэтому легко может быть приподнята. Эпителий конъюнктивы переходит в эпителий роговицы, эмбриологически они близки. Субконьюнктивальная ткань у новорожденных еще не развита, она развивается только на протяжении первого года жизни. В рыхлой соединительной ткани появляются также и лимфатические элементы. В тарзальной конъюнктиве имеется некоторая складчатость и при поперечном разрезе видны образования, кажущиеся железами. В многослойном цилиндрическом эпителии имеются также и бокаловидные клетки. При патологических условиях их количество может значительно увеличиваться.
Расстройства кровообращения вызывают на конъюнктиве явные изменения. Отеки, гиперемия, кровоизлияния могут быть симптомами местных и общих болезней.
Хемоз (отек конъюнктивы)
Отек проявляется, главным образом, в области конъюнктивы глазного яблока и переходной складки. Отек конъюнктивы глазного яблока (хемоз) может достигнуть таких размеров, что конъюнктива покрывает роговицу и выпячивается из глазной щели. Причины хемоза могут быть общие и местные. Хемоз может иметь также аллергическое или эндокринное происхождение.
Местными причинами хемоза являются воспаления конъюнктивы или ее окружения, застойные состояния. Значительный хемоз может иметь место при тяжелых конъюнктивитах, например, при гонобленоррее; при воспалениях окружающих частей конъюнктивы, например, при ячменях, панофтальмите, флегмоне глазницы, при ретробульбарных опухолях. Хемоз можно вызвать также и инсталляцией в конъюнктивальный мешок препаратов. Отек век часто сопровождается хемозом конъюнктивы. В отдельных случаях хемоз ограниченный, в других он охватывает всю конъюнктиву глазного яблока.
При конъюнктивитах под отечной конъюнктивой могут скапливаться гной и бактерии, и они могут способствовать изъязвлению роговицы.Частая причина хемоза панофтальмитом и ретробульбарная опухоль. В результате значительного застоя и странгуляции наблюдается застой также и в сосудах конъюнктивы. Хемоз может наступать и в связи со злокачественным экзофтальмом.