Хирургическое лечение язвенной болезни. Хирургическое лечение осложнений язвенной болезни Показания к хирургическому лечению язвенной болезни

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве своем предполагает радикальное вмешательство, и лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым перитонитом, массивной кровопотерей или истощением, приходится преднамеренно ограничиваться паллиативной операцией, направленной на спасение больного.

Радикальные оперативные вмешательства при язве желудка и двенадцатиперстной кишки - это резекция желудка и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями или без них. Единственным условием, при котором можно рассчитывать на избавление от язвы после хирургического вмешательства, является снижение кислой желудочной секреции до ахлоргидрии или близкого к ней состояния.

Наиболее распространенным и признанным хирургическим вмешательством, позволяющим резко и стойко снизить продукцию соляной кислоты, считается резекция желудка. Несколько десятилетий назад эта операция производилась примерно в одинаковом объеме как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях, как правило, удалялись дистальные 2/3 желудка. Когда же были установлены существенные различия в состоянии желудочной секреции при этих заболеваниях, оказалось, что при язве желудка для достижения ахлоргидрии бывает достаточно резецировать 1/2 органа. При этом удаляются антральный отдел и часть секреторной зоны желудка, устраняется, таким образом, гуморальная фаза желудочной секреции как наиболее ответственное звено в патогенезе язвы желудка .

При язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка в таком объеме нередко оказывается недостаточной, так как остается очень большое секреторное поле, сохраняется продукция свободной соляной кислоты и пепсина в мозговой фазе, регулируемой через ядра блуждающего нерва, в результате чего в ряде случаев развиваются пептические язвы желудочно-кишечного соустья.

Установлено, что у здорового человека выработка кислого желудочного сока происходит примерно поровну в нейрорефлекторную и гуморальную фазы и для него характерен нормальный тип секреции, у больных язвой двенадцатиперстной кишки около 70-80 % всей продукции соляной кислоты и пепсина приходится на вагусную фазу. При этом чаще всего наблюдаются гиперреактивный и пангипер-хлоргидрический типы секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка . Установлено также, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки базальная секреция соляной кислоты оказывается в 2-3 раза выше, чем у здоровых людей. Что касается больных язвой желудка, то лишь у 30 % из них обнаруживается повышенная базальная секреция .

Важно указать, что при различных формах язвы двенадцатиперстной кишки изменения желудочной секреции неодинаковы, что может влиять на выбор хирургического вмешательства, в том числе на вид и объем резекции желудка. В этой связи отмечено, что при пенетрации язвы в соседние органы и при залуковичных язвах, как правило, обнаруживается гиперсекреция, и потому эти больные особенно жестоко страдают.

Практический интерес представляет вопрос о состоянии желудочной секреции у больных с локализацией язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Известно, что клиническая картина язвы пилорического отдела желудка часто напоминает картину дуоденальной язвы. При этом кислотообразующая функция желудка у таких больных весьма сходна. В то же время пилорические язвы, в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, нередко озлокачествляются.

При сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка, что наблюдается у 3-5 % больных дуоденальной язвой, чаще всего отмечается гиперсекреция соляной кислоты, а язва желудка в таких случаях озлокачествляется крайне редко .

После краткого экскурса в физиологию желудочной секреции необходимо более детально коснуться вопросов выбора вида и объема резекции желудка при гастродуоденальных язвах.

Как уже было сказано, при язве желудка можно ограничиться удалением дистальной половины органа. Однако это касается только язв 1-го и 3-го типов , т. е. когда язва располагается до середины тела желудка. При более высокой локализации язвы объем резекции увеличивается до субтотальной .

При высоких, суб- и кардиальных, язвах желудка во избежание гастрэктомии приходится прибегать к атипичным резекциям желудка в виде трубчатого или лестничного ее вариантов .

Оригинальные методы хирургического лечения кардиоэзофагеальных язв и субкардиальных язв задней стенки желудка предложил А. И. Горбашко.

В первом случае резецируется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией, сохраняя дно желудка. Просвет кардиального отдела зашивается и формируется инвагинационный пищеводно-фундальный анастомоз.

Во втором случае язва на задней стенке иссекается, образовавшийся дефект ушивается, резецируется средняя часть тела желудка и частично его антральный отдел, после чего формируется супрапилорический гастрогастроанастомоз.

Некоторые авторы предлагают хирургические методы лечения язвы желудка, которые трудно воспринимаются для широкой практики. Так, Э. В. Халимов со своими наставниками предлагают при язве желудка 1-го типа вмешательство, включающее расширенную селективную ваготомию по методу М. И. Кузина , т. е. по существу скелетирование малой и большой кривизны желудка, резекцию малой кривизны желудка от антрального отдела до пищеводно-желудочного перехода вместе с язвой и фундопликацию по Ниссену. Более того, в качестве абсолютных показаний к этой операции авторы относят профузное язвенное кровотечение и перфорацию язвы. Можно не сомневаться, что такое вмешательство не найдет поддержки у хирургов. Кстати, от расширенной СПВ отказались даже ее авторы.

Слабой стороной экономных (иссечение язвы) и органосберегающих операций по поводу язвы желудка, в особенности в условиях неотложной хирургии, следует считать их онкологический аспект.

В настоящее время установлено, что даже комплексная инструментальная диагностика в сочетании с гистологическим исследованием многочисленных биоптатов дают ложноотрицательные результаты в 15-20 % случаев . Почти достоверные данные о малигнизации язвы желудка или отсутствии таковой можно получить при исследовании операционного препарата, что практически невозможно сделать при срочной биопсии и тем более в ночное время. Поэтому к органосберегающим операциям в виде ваготомии и иссечения язвы, а также атипичным резекциям желудка сомнительного характера по поводу желудочной язвы следует прибегать в каких-то редких случаях. Исключением могут быть язвы желудка 2-го и 3-го типов .

Важное практическое значение, как уже указывалось, приобретает вопрос об объеме резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Сейчас не подлежит сомнению недопустимость экономных, до х/2 органа, резекций желудка при дуоденальных язвах. Если такая операция производится, то она должна сочетаться с одним из видов ваготомии. Еще С. С. Юдин доказывал необходимость резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки в пределах 3/А желудка, а при очень высокой кислотности желудочного сока и у больных юношеского возраста дополнять ее пересечением блуждающих нервов. Наиболее частым последствием экономных резекций желудка при дуоденальной язве является образование пептических язв желудочно-кишечных соустий.

Установлено, что среди причин образования пептических язв желудочно-кишечного соустья недостаточная по объему резекция желудка занимает первое место, причем пептические язвы никогда не возникают на фоне ахлоргидрии .

По данным Ю. М. Панцырева , из 27 больных с пептической язвой желудочно-кишечного анастомоза, развившейся после резекции желудка, у 20 человек причиной ее была экономная резекция по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди наших 137 больных пептической язвой у 90 причиной ее образования была недостаточная по объему резекция желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди больных язвенной болезнью особое место занимают больные (3-5 %) язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки (2-й тип). Установлено, что клиническая картина заболевания в таких случаях схожа с картиной дуоденальной язвы с частой гиперсекрецией желудка и очень редким озлокачествлением желудочной язвы. Замечено также, что такое сочетание язв отличается упорным течением, и эти больные плохо поддаются консервативному лечению. Так, из 42 наших больных с сочетанной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки лишь у 2 анамнез заболевания не превышал 5 лет, а у остальных больных он колебался от 10 до 30 лет. Что касается желудочной секреции, то только у 2 человек она была нормальной, у 5 больных пониженной, у остальных - высокой (как ба-зальная, так и ночная).

Известно, что при сочетании язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки дуоденальная язва считается первичной, а желудочная - вторичной . Возникновению язвы в желудке у больных дуоденальной язвой способствует нарушение эвакуации из желудка. У 2/3 наших больных с двойной локализацией язвы имел место стеноз двенадцатиперстной кишки. Вследствие застоя желудочного содержимого пролонгируется гуморальная фаза желудочной секреции, что и способствует развитию язвы в желудке. Доказательством в пользу вторичного происхождения язвы желудка при нарушенной эвакуации желудочного содержимого может быть другой наш пример. Так, более чем у 400 наших больных со стенозирующей язвой двенадцатиперстной кишки язва желудка обнаружена в 4,7 % случаев, а среди такого же числа больных язвой двенадцатиперстной кишки без стеноза только у 1,5 % больных, т. е. в 3 раза реже.

Известно, что при сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка последняя подвергается озлокачествлению во много раз реже, чем самостоятельно существующая язва желудка. Среди наших 42 больных перерождение язвы желудка в рак наступило у 1 больного. Все сказанное делает логичным применение ваготомии с дренирующими желудок операциями у больных язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки . Обращает на себя внимание тот факт, что у многих больных с сочетанными язвами желудочная язва достигает больших размеров, часто пенетрирует в соседние органы. Это обстоятельство может подтолкнуть хирурга к неоправданной, как мы считаем, травматичной резекции желудка.

Из 42 оперированных нами больных все хорошо перенесли ваготомию с дренирующим вмешательством на желудке без иссечения язвы. Один больной умер через 8 мес от метастазов рака в печень, исходящих, как уже говорилось, из озлокаче-ствленной язвы желудка. Остальные наблюдались от 5 до 23 лет, ни рецидива язвенной болезни, ни развития рака желудка не наступило. Однако в этих случаях все же следует проявлять максимальную онкологическую настороженность.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - наиболее часто встречающееся заболевание внутренних органов, которое, по данным мировой статистики, распространено примерно у 10% взрослого населения. По данным Центра медицинской статистики Украины, заболеваемость язвенной болезнью (ЯБ) в нашей стране за последние 10 лет возросла на 38,4%.

В последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и терапии язвенной болезни, многочисленные исследования существенно расширили наши представления об этиологической структуре заболевания и его патогенетических особенностях. Распространенность язвенной болезни в Украине, странах ближнего и дальнего зарубежья по-прежнему не имеет тенденции к снижению, а возникающие осложнения зачастую угрожают жизни больного и требуют хирургической коррекции.

Наиболее частой причиной ЯБ в настоящее время считается хеликобактерная инфекция. Helicobacter pylori (НР) индуцирует воспалительную реакцию и повреждение слизистой оболочки желудка. Кроме того, она нарушает систему межклеточных взаимоотношений, регулирующих систему гастрина, так как при образовании вокруг нее «щелочного облака» из ионов аммония снимается существующее в норме торможение в кислой среде секреции гастрина G-клетками.

В то же время, воздействие на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны факторов агрессии и снижение функционирования факторов защиты является основной патофизиологической детерминантой в развитии язвенной болезни. Поэтому противоязвенная терапия должна включать как антисекреторные препараты, так и препараты, предназначенные для эрадикации НР. Стандартная эрадикационная терапия представляет собой комбинацию ингибитора протонной помпы (Н+/К+-АТФазы), двух антибактериальных препаратов и субцитрата висмута.

Несмотря на успехи современного консервативного лечения, тяжелое течение язвенной болезни, часто рецидивирующая или сопровождающаяся осложнениями картина заболевания порой не дают возможности принять однозначное решение относительно выбора тактики лечения. У таких больных порой только хирургическое вмешательство может оказать существенное влияние на течение патологического процесса. И если принять во внимание, что язвенная болезнь - это хронически протекающее заболевание, способное приводить к целому ряду жизнеугрожающих осложнений, то лечение этих пациентов может быть как терапевтическим, так и хирургическим. Очень важным является совместное решение специалистов терапевтического и хирургического профилей об алгоритмах и стандартах лечения больных.

К большому сожалению, ряд ведущих терапевтов весьма агрессивно относятся к хирургическому лечению язвенной болезни. Мы делаем общее дело и в первую очередь должны думать о пациентах, предупреждать жизнеугрожающие осложнения, которые нередко имеют неблагоприятный исход или являются причиной функциональной неэффективности оперативного вмешательства.

Кроме того, на выбор тактики лечения больных с ЯБ не может не влиять конкретно существующая социально-экономическая ситуация, когда адекватная лекарственная терапия для час-ти пациентов очень дорога и намного превышает затраты на хирургическое лечение. Существует также группа пациентов, рефрактерных к действию противоязвенных препаратов. Таким образом, среди всех больных ЯБ пациенты, подлежащие хирургическому лечению, имеют большой удельный вес.

В то же время сложной проблемой, которая требует дальнейшего научного поиска и практического решения, являются осложненные формы заболевания, поскольку медикаментозная терапия у ряда больных не снижает частоту осложнений язвы, а лишь отодвигает их появление на более поздний срок. Существует мнение, что от 30 до 50% больных с гастродуоденальными язвами слабо реагируют на антисекреторное медикаментозное лечение, они составляют основную группу больных, у которых возникают осложнения язвенной болезни. В таких случаях только оперативное лечение может оказать существенное влияние на течение заболевания.

Что же, по нашему мнению, необходимо сделать для решения возникших проблем? Как можно рассматривать эту проблему при принятии закона о страховой медицине?

Мы считаем, что, во-первых, было бы полезно гастроэнтерологам, терапевтам и хирургам создать единую клинико-статистическую классификацию язвенной болезни на основе МКБ-10, позволяющую формировать клинический диагноз с учетом степени тяжести заболевания, активности язвенного процесса и наличия осложнений. Единый подход к постановке клинического диагноза, единое понимание критериев, характеризующих отдельные классификационные признаки, позволят унифицировать и стандартизировать распределение медицинских ресурсов.

Во-вторых, наличие единого классификационного подхода позволит сформировать перечень состояний, распределяющий больных для амбулаторного и стационарного лечения, в зависимости от уровня лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, и тяжести течения заболевания. Такой подход во многом поможет решить проблему выбора метода лечения, определить перечень и объем диагностических процедур и лечебной помощи конкретному больному.

Язвенная болезнь во всем мире - терапевтическая проблема. Но можем ли мы полностью перенести западные стандарты в наше здравоохранение? По-видимому, нет. Это должно происходить постепенно, с формированием приоритетов медикаментозной терапии.

Что же происходит у нас? В последние 10 лет наметилась устойчивая тенденция к снижению числа плановых операций в 2-2,5 раза, а в специализированных хирургических отделениях эта динамика еще более выражена - в 6-12 раз. В то же время, по данным большинства авторов (А. А. Гринберг, 1997; В. Ф. Саенко, 2002; P. E. Donahue и соавт., 1996; J. Herman и соавт., 1998), увеличивается количество неотложных оперативных вмешательств при прободных и кровоточащих язвах, летальность при которых составляет от 5,6 до 20,4% (N. H. Chou и соавт., 2000; A. Garripoli и соавт., 2000; T. Sillakivi и соавт., 2001). По нашим данным, количество перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки ежегодно увеличивается на 5-8%, за последние 10 лет их количество возросло в 3,7 раза.

Практически не изменилось количество оперированных больных по поводу такого грозного осложнения ЯБ, как кровотечение (0,6 на 10 тысяч населения), что обусловлено разработкой и внедрением эффективных методов локального малоинвазивного гемостаза в язве, в то время как количест-во больных, требующих госпитализации в связи с этим осложнением, продолжает расти. Важность этой проблемы обусловлена еще и тем, что летальность в этой группе больных в 10-12 раз выше, чем при плановом лечении язвенной болезни.

Хирургические методы в лечении язвенной болезни

В своей повседневной практической деятельности мы выделяем абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. Абсолютными показаниями являются срочные: перфорация язвы, профузное кровотечение, не купирующееся консервативно, и отсроченные: декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, нестойкий гемостаз или рецидивирующее кровотечение. Относительные показания - язвы рефрактерные к консервативной терапии или часто рецидивирующие (более 2 раз в год при проведении комплексного лечения), с наличием осложнений в анамнезе, а также язвы в области кардии, большой кривизны и в привратниковой части желудка, не поддающиеся консервативному лечению в течение 8 недель.

Опыт планового хирургического лечения язвенной болезни, основанный на более 5 тысячах операций, позволил выработать нам определенные подходы к хирургическому лечению ЯБ. Основной задачей планового оперативного лечения при язвенной болезни является создание в послеоперационном периоде условий для ликвидации факторов агрессии в гастродуоденальной области с одновременным снижением летальности и максимальным уменьшением побочных эффектов. При язве двенадцатиперстной кишки - это воздействие на кислотопродуцирующую зону, эффективность операции определяется уровнем подавления желудочной секреции; при язве желудка - воздействие на зону язвенного инфильтрата, что в дальнейшем позволяет нормализовать трофические нарушения и создать условия для стабилизации гистоструктурных изменений в слизистой оболочке желудка.

Следует отметить, что главная цель ургентного оперативного вмешательства при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки - спасение жизни больного. Выбор метода оперативного пособия и его радикальность во многом зависят от конкретной клинической ситуации - возраста больного, сопутствующей патологии, степени операционного риска.

В структуре оперативных вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наиболее оправданными при доминировании нервного механизма регуляции кислотообразования являются селективная проксимальная ваготомия или селективная проксимальная ваготомия с различными вариантами дуоденопластики. Превалирование гуморального звена механизмов регуляции, которое выражается гиперплазией гастринпродуцирующих клеток антрального отдела желудка с одновременным снижением количества соматостатинпродуцирующих клеток, отмечено у 10% больных. В этом случае показано выполнение поддиафрагмальной стволовой ваготомии с антрумэктомией, как операции, воздействующей сразу на два механизма регуляции кислотообразования в желудке: нервный и гуморальный. Основной операцией при язвенной болезни желудка остается резекция с тенденцией к уменьшению ее объема и сохранением привратника и пассажа по двенадцатиперстной кишке.

Неотъемлемым этапом подготовки больного к операции является проведение курса противоязвенной терапии, способствующего не только уменьшению раздражающего действия на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки кислотно-пептического фактора, но и направленного на ликвидацию хеликобактерного обсеменения.

В предоперационном периоде хеликобактерное заселение слизистой оболочки антрального отдела желудка нами было выявлено в 78% случаев при желудочной и в 94% случаев при дуоденальной локализации язвы. По данным Э. М. Перкина и соавт. (1995), бактериальная обсемененность после операции не только соответствует исходному уровню, но и имеет тенденцию к нарастанию в антральном отделе и в своде желудка. Неустраненная бактериальная инвазия в послеоперационном периоде способствовала развитию эрозивного антрального гастрита и дуоденита, снижала физиологическую резистентность покровного эпителия, затрудняла репаративные процессы.

В настоящее время врачи отдают предпочтение консервативным методам лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это связано с риском развития послеоперационных осложнений, известных какболезни оперированного желудка.

Резекция желудка считается хорошо разработанной операцией, она проводится многими хирургами, если это позволяет наличие соответствующего оборудования в больницах.

Но в настоящее время накоплен большой опыт лечения язвенной болезни различными методами. И многие клиницисты пришли к выводу: если есть хотя бы минимальная вероятность излечения болезни безоперационным способом, даже если он потребует больше времени, следует лечить больного консервативными методами. Это связано с тем, что у многих пациентов после операции развивались состояния, значительно осложнявшие им жизнь, вызывавшие ряд бытовых неудобств, провоцировавших развитие анемии - их и назвали болезнями оперированного желудка. Поэтому считается, что мастерство хирурга во многом зависит помимо профессиональных качеств, еще и от правильного отбора пациентов на оперативное лечение.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни.

Одним из важнейших показаний к оперативному лечению является злокачественное перерождение язвы, хотя достаточно часто бывает сложно определить, не является ли данное озлокачествление просто медленно формирующейся первично злокачественной опухолью.

Безусловно, широкое внедрение в медицинскую практику определения онкомаркеров позволило в более ранние сроки выявлять таких больных, но и этот метод не обладает 100%-ной достоверностью. Поэтому чрезвычайно важны данные остальных методов обследования. Они позволяют хирургу не только поставить верный диагноз и назначить соответствующий тип операции, но и прогнозировать ее исход.

Также имеет значени е выявление метастатических поражений, особенно отдаленных - в надключичные лимфоузлы, в легкие, печень, кости. Поэтому наличие язвы с вовлечением в процесс других органов и лимфоузлов всегда настораживает хирурга, а во многих случаях заставляет отказаться от операции, особенно если начинает формироваться асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Здесь иногда помогает эндоскопическая лапароскопия, позволяющая выявить метастазирование, прорастание стенки желудка опухолью, а в некоторых случаях и уточнить природу выраженного болевого синдрома.

Пациенты с отдаленными метастазами обычно признаются неоперабольными, лишь по жизненным показаниям им проводят неотложное оперативное вмешательство: перфорация или пенетрация злокачественной язвы, кровотечение, быстро прогрессирующий рубцовый стеноз выходного отдела желудка.

Если отмечается сочетание язвенной болезни и полипоза желудка, особенно при наличии множественных полипов, желательна резекция, так как полипоз очень часто при прогрессировании сопровождается изъязвлением и озлокачествлением.

В тех случаях, когда у пациентов отмечается наличие часто обостряющейся язвенной болезни, с тяжело и длительно протекающими обострениями, плохо поддающимися консервативной терапии, с прогрессирующим ухудшением общего состояния пациента, то оперативное лечение является наилучшим решением этой проблемы. Если же появляются осложнения, то хирургическое вмешательство является единственным способом излечения пациента.

Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подразумевает не только иссечение самой язвы, но и устранение нарушения перистальтической и эвакуаторной функции желудка, проявляющейся стойкими локальными спазмами и несвоевременным опорожнением желудка (стеноз). Кроме того, в связи с повышенной активностью парасимпатической нервной системы (блуждающего нерва) отмечается постоянное и неупорядоченное (вне зависимости от приема пищи) усиление желудочной секреции. Решение этих проблем также является целью проводимой операции.

Виды операций на желудке и послеоперационные синдромы

Если хирург не учитывает необходимости комплексного решения всех этих проблем, высока вероятность рецидива язвенной болезни в оставшейся части желудка, а также развитие тяжелых послеоперационных синдромов. Но, к сожалению, и сейчас приходится нередко встречаться с пациентами, которым был проведен один из следующих видов операций.

Локальное иссечение язвы. Данная операция не решает проблемы работы всего желудка, а является лишь удалением следствия, что в будущем может привести к повторному изъязвлению оставшейся части желудка. В области шва часто формируется грубая рубцовая деформация, которая нарушает опорожнение желудка. У таких пациентов в некоторых случаях приходится делать повторную операцию.

Операция пилоропластики использовалась при локализации язвы в выходном отделе желудка (антральный, препилорический и пилорический отдел), когда в результате рубцового процесса у пациента развивался стеноз, в связи с этим желудок резко перерастягивался и его содержимое разъедало стенки желудка, вызывала воспаление. Для ликвидации этого состояния рассекали привратник, чтобы пища надолго не задерживалась в желудке. Но в настоящее время эта операция используется только в качестве дополнительного компонента во время оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни.

Операция ваготомии заключалась в пересечении веточек блуждающего нерва, в связи с чем нарушалась секреция желудочного содержимого, падала его кислотность. Но эта операция в последующим способствовала нарушению обменных процессов не только в стенке желудка, но и соседних органах.

Создание желудочно-кишечных анастомозов- гастроэнтеростомия и гастроэнтероанастомоз. Цель этих операций - более быстрое опорожнение желудка, а также частичная нейтрализация желудочного содержимого забрасываемым из кишечника щелочным пищеварительным соком. В половине случаев эти операции приносили не только значительное улучшение самочувствия, но и приводили к полному выздоровлению пациентов, особенно при стенозе выходного отдела желудка вследствие его рубцово-язвенной деформации. Но в некоторых случаях состояние пациента ухудшалось, так как при этой операции не устранялись причины возникновения язвенной болезни, а лишь устранялись последствия. Кроме того, язвы вновь рецидивировали или развивался язвенный анастомозит, что только усугубляло состояние пациента.

Резекция желудка оказалась одним из наиболее успешных (в 90% случаев) типов операции, так как при этом не только уменьшалась повышенная секреция в желудке, но и устранялась сама язва, что приводило к излечению пациентов, несмотря на то, что сама по себе операция резекции - достаточно травматична и после нее все-таки возникают пострезекционные синдромы.

Немаловажным фактором, влияющим на решение об оперативном вмешательстве, является локализация язвы - в желудке или двенадцатиперстной кишке. Дело в том, что даже при длительно существующей и рецидивирующей язве двенадцатиперстной кишки можно достаточно долго подбирать оптимальное лечения язвенной болезни, в то время как при язве желудка достаточно высока вероятность озлокачествления, поэтому не следует отказываться от хирургического лечения при безрезультативности проводимой консервативной терапии.

Оперативное вмешательство при может быть плановым и экстренным. Показанием для плановых оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни является безуспешность длительного консервативного лечения и наличие осложнений: рубцового сужения выходного отверстия желудка, ракового перерождения язвы, пенетрации (проникновения) язвы в прилежащий орган, повторных кровотечений.

Экстренная операция при язвенной болезни необходима при перфоративной язве, а также при профузном желудочно-кишечном кровотечении, которое не удается остановить консервативными мероприятиями.

Плановые операции при язвенной болезни состоят в желудка - см. .

Показания к оперативному лечению язвенной болезни, проводимому в плановом порядке: безуспешность длительного стационарного консервативного лечения, возникновение хронически текущих осложнений язвенной болезни (пенетрация язвы в прилежащий орган, стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация желудка, повторные кровотечения), подозрение на злокачественное перерождение язвы. Экстренное хирургическое вмешательство показано при остро возникающих осложнениях, грозящих быстрой гибелью больного,- перфорации язвы и профузном кровотечении из нее.

Плановое оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни состоит, как правило, в резекции желудка (см. Желудок, операции), обычно выполняемой по одной из модификаций метода Бильрот II, чаще всего по Финстереру.

Иногда локализация язвы и ее особенности позволяют применить резекцию типа Бильрот I. Гастроэнтеростомия, бывшая некогда основным видом операции при язвенной болезни, недостаточно эффективна, нередко служит причиной тяжких отдаленных осложнений и при язве желудка совершенно оставлена.

Даже при язве двенадцатиперстной кишки, расположенной низко и недоступной удалению, предпочитают так называемую паллиативную резекцию желудка по типу Бильрот II с оставлением язвы в выключенной двенадцатиперстной кишке. Однако создающиеся при этом условия покоя часто оказываются недостаточными для заживления большой каллезной язвы, особенно если она пенетрирует в ткань поджелудочной железы. В таких случаях язву оставляют на месте, но изолируют от просвета кишки и от свободной брюшной полости. При подобных операциях особую трудность представляет закрытие культи двенадцатиперстной кишки; для достижения его наибольшей надежности разработан ряд специальных приемов. Способ Якубовичи (рис. 6): после пересечения двенадцатиперстной кишки у привратника ее переднюю стенку рассекают продольным разрезом на протяжении 6-7 см и удаляют слизистую оболочку вскрытого участка, возможно ближе к краям язвы. Оба края демукозированной стенки кишки по бокам продольного разреза скручивают навстречу один другому в два рулона, соприкасающиеся своим серозным покровом, сшивают их узловыми швами по линии соприкосновения и на свободных концах так, что они образуют пробку, закрывающую и культю двенадцатиперстной кишки, и язвенную нишу.

Рис. 6. Резекция желудка по Якубовичи (1-4- этапы закрытия культи венадцатиперстной кишки).
Рис. 7. Способ «улитки» С. С. Юдина (1-6 - этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки).
Рис. 8. Способ В. И. Колесова (1-5 - этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки).

Способ «улитки» С. С. Юдина (рис. 7): двенадцатиперстную кишку пересекают наискось, стараясь оставить возможно более длинный языкообразный лоскут передней стенки. По возможности удаляют заднюю стенку в окружности язвы, самую язву обрабатывают йодной настойкой. Начиная от верхушки лоскута, сшивают боковые стенки кишки так, что зашитая культя ее приобретает вид конусообразного хобота. Этот хобот свертывают «улиткой», погружают в нишу язвы и фиксируют швами к капсуле поджелудочной железы.

Способ В. И. Колесова (рис. 8) сходен с методом Якубовичи, но продольное рассечение кишки производят в двух местах параллельными разрезами. После демукозации передний из образовавшихся лоскутов кишечной стенки скручивают в рулон серозным покровом наружу, покрывают им нишу язвы, а задний лоскут накладывают и подшивают сверху. Эти способы закрытия культи двенадцатиперстной кишки, как и другие, не дают полной гарантии успеха.

Пенетрация язвы в толстую кишку вынуждает к резекции последней, в желчный пузырь - к холецистэктомии, в печеночную паренхиму - к плоскостной резекции печени. При рубцовом стенозе двенадцатиперстной кишки операцией выбора также является резекция желудка по типу Бильрот II, а при стенозе привратника - иногда по Бильрот I. Только изредка у больных, крайне истощенных и обезвоженных, приходится ограничиться гастроэнтеростомией. Если язва, вызвавшая стеноз, зажила, то рациональна задняя позадикишечная гастроэнтеростомия с короткой петлей (см. Желудок, операции), так как в этих случаях наложение анастомоза может оказаться исчерпывающим вмешательством и дальнейшего хирургического лечения не потребуется. При незаживающей язве со стенозом гастроэнтеростомию следует рассматривать как предварительное мероприятие, за которым по восстановлении сил больного последует резекция. Это особенно относится к стенозам привратника, вызванным большими каллезными язвами, грозящими злокачественным перерождением. В таких случаях выгоднее наложить гастроэнтероанастомоз так, чтобы он создал наименьшие затруднения для предстоящей резекции желудка - передний впередикишечный, с длинной петлей. Впрочем, по мере совершенствования методов предоперационной подготовки, обезболивания, оперативной техники случаи стеноза, не допускающие немедленной резекции желудка, встречаются все реже.

За последние годы наряду с резекцией желудка все с большим успехом производят ваготомию с одновременной пилоропластикой или экономной резекцией желудка. Ваготомия - поддиафрагмальная, а иногда и трансплевральная (наддиафрагмальная) преследует цель резкого снижения кислотности и переваривающей силы сока. Вместе с тем ваготомия ведет к спазму пилорического кольца, который следует устранять пилоротомией, экономной резекцией или гастроэнтероанастомозом.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хандра молодого поколения 21 века. По данным мировой статистики язвенная болезнь желудка распространена примерно у 10% процентов взрослого населения земного шара. В последнее время наблюдается значительный рост заболевания, за последние 10 лет он составил около 38%, что является устрашающим показателем для здоровья человечества. Врачи всего мира бьют тревогу и постоянно говорят о необходимости профилактики данного недуга, а это, прежде всего, здоровое питание, отсутствие стрессовых ситуаций и исключение никотина и алкоголя.

Современная медицина хорошо научилась бороться с этим недугом, такие заболевания пищеварительной системы, как и двенадцатиперстной кишки не звучат уже как приговор, и затяжные заболевания происходят только в случаях несвоевременного обращения за помощью. В большинстве случаев болезнь удается победить, применяя интенсивную медикаментозную терапию и здоровый образ жизни — соблюдение режима питания, отказ от никотина и алкоголя. Острые симптомы болезни врачи научились снимать за 10 - 14 дней интенсивной терапии.

Хирургическое лечение.

Однако, несмотря на успехи современного консервативного лечения, все же продолж ают встречаться сложные формы язвенной болезни. Частые обострения язвенной болезни, сопровождающиеся признаками ухудшения и осложнения заболевания, нередко ставят в тупик многих лечащих врачей при выборе тактики ее лечения. Нередко именно в таких случаях лечение язвенной болезни является, чуть ли не единственной возможностью избавления от недуга.

О выборе методик и тактик лечения язвенных болезней врачи-хирурги и врачи-терапевты ведут давние споры. У каждого в свою защиту есть несколько неоспоримых фактов.

Ведущий российский хирург В. И. Оноприев разработал уникальную методику для операций на двенадцатиперстной кишке и желудке с применением микрохирургической техники оперирования, за что даже был удостоен престижной награды и государственной премии за вклад в развитие здравоохранения. В. И. Оноприев провел немало успешных операций с помощью своей методики, многие обязаны жизнью этому талантливому хирургу. Его ученики делают такие операции и сейчас, но, к сожалению, данный метод применяется далеко не всегда и не всеми врачами-хирургами.

Многие терапевты вообще подвергают сомнению факт полезности любого хирургического вмешательства при лечении язвенной болезни и настаивают на интенсивном медикаментозном лечении. Рассмотрим возможные случаи.

Для любого хирургического вмешательства требуются показания к операции. При лечении язвенной болезни принято выделять две группы - абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

К абсолютным следует относить такие показания как: стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями, профузное кровотечение и перфорация язвы, так как процент летальных исходов при таких патологиях составляет от 5,5 до 20% от общего количества случаев, что совершенно недопустимо. Поэтому лечение больных с такими симптомами болезни удел врачей-хирургов. Специалист-гастроэнтеролог может быть привлечен к лечению такого больного, но только для коррекции кровопотери и согласования режима питания больного.

Относительными показаниями к хирургическому лечению болезни являются часто рецидивирующие язвы, которые в анамнезе имеют ухудшения общего состояния больного, а также язвы, не поддающиеся медикаментозному лечению в течение 8 недель, повторные желудочно-кишечные кровотечения, крупные каллезные язвы.

Плановое хирургическое лечение язвенной болезни — это воздействие на зону язвенного инфильтрата, что позволяет в послеоперационный период восстановить трофические нарушения слизистой оболочки желудка, и привести в порядок ее функциональную нагрузку на организм. Экстренное же хирургическое вмешательство, имеет под собой основу спасения жизни больного, тогда когда иного выбора нет.

Метод стволовой ваготомии.

В экстренных состоян иях, как правило, используют метод стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией, при плановых же операциях — применяют все ту же стволовую ваготомию, но с экономной резекцией желудка или селективную проксимальную ваготомию.

Роль врача терапевта играет огромную роль при отборе больных для плановых операций. Терапевт в зависимости от сложности протекания болезни устанавливает какую именно операцию провести больному — органосберегающую либо же резекцию желудка.

При направлении больного на плановую операцию по относительным показаниям, врачу следует учитывать, что летальный исход при резекциях желудка составляет 0,8%, а при органосберегающей 0,1%, однако рецидивы после такой операции встречаются гораздо чаще и составляют 30 % от общего числа оперированных, тогда как после резекции желудка рецидивы составляют 10-15 % от общего числа операций. Больные, которые излечились от язвы, страдают в дальнейшем от различных органических и функциональных нарушений желудка.

Несмотря на передовую методику В. И. Оноприенко по применению операций на основе микрохирургии, к сожалению, основным методом хирургического лечения желудочных язв остается резекция желудка. По мнению многих хирургов, такие операции должны проводиться, как можно реже и со временем их проведение должно быть сведено к минимуму, их должны применять только в особых случаях. Такое мнение хирургов в отношении резекции желудка, связано с тем, что операция калечит органы, а в некоторых случаях может привести к инвалидности.

В любом случае, к вопросу о необходимости хирургического лечения следует подходить очень ответственно, с учетом всех возможных рисков и состояния самого больного. Хирургическое вмешательство должно происходить только в случаях тяжелых, не поддающихся медикаментозному лечению, либо тогда, когда речь идет о спасении жизни человека.