Использование энтерального питания в медицине. Препараты для парентерального питания, показания к нему, осложнения
Лечебное питание на сегодняшний день является одной из главных составляющих терапии различных заболеваний.
За последние 10 лет особенно явно продемонстрировали целебное влияние сухие смеси на основе энтеральных питательных веществ. Они положительно влияют на метаболизм организма пациента с хронической или острой патологией.
Прогресс в производстве энтеральных искусственных смесей наградил эти препараты одинаковыми качествами:
- Наличием биологической ценности;
- Балансом всевозможных веществ в соответствии с суточной потребностью человека;
- Присутствием в составе белков;
- Изобилием сахара, холестерина, глютена, лактозы.
ВИДЕО ПО ТЕМЕ
Наиболее популярной разновидностью лечебной смеси является препарат . Это готовая к использованию высококачественная сбалансированная смесь идеально соответствующая по своим характеристикам практике энтерального лечебного питания.
Существует две разновидности смеси: Нутризон Стандарт и Нутризон Энергия . Они уготовлены для питания больных, и первый обеспечивает переносимость, рекомендован пациентам с поражениями слизистой оболочки кишки, расстройствах желудочно-кишечного тракта, второй – используется при гиперкатаболизме и гиперметаболизме.
В целом, Нутризон борется с истощением, расстройствами глотательной и жевательной функции организма, критическими и коматозными состояниями, анорексией.
Показания к употреблению сухих энтеральных смесей:
- Для пациентов, страдающих болезнями внутренних органов, связанными с метаболизмом (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца).
- Для больных с недомоганиями пищеварительных органов (дискинезия желчевыводящих путей, неврастения и психастения у детей, хронические гастриты, синдром раздраженного кишечника).
- Для людей с болезнями внутренних органов, ассоциирующихся с недостаточностью питания (кислотозависимые заболевания пищеварительных органов, энтериты с мальабсорбцией и мальдигестией, хронические панкреатиты).
- Для пациентов с недугами внутренних органов, связанных с нарушениями микробиоценоза кишечника (бронхопневмонии, эрадикационные терапии при болезнях язвы желудка).
- При хроническом гастрите, гипомоторной дискинезии, пониженной секреции людям пожилого возраста в гериатрии.
- Всем людям во время экологически профессионального напряжения с целью увеличения уровня работоспособности.
Применение смесей данного вида может быть выписано врачом в качестве перорального дополнительного или полноценного питания.
Основные требования, которым должна отвечать энтеральная смесь:
- безлактозный или низколактозный состав;
- не менее 1 ккал/мл калорической плотности;
- не больше 340 мосм/л — осмолярности;
- должна характеризоваться низкой вязкостью для непрерывного введения;
- не должна пробуждать излишнюю стимуляцию кишечной моторики;
- должна включать полиненасыщенные жирные кислоты рыбьего жира омега-3.
Использование энтеральных смесей находит успешное применение в лечении следующих заболеваний у детей:
- Кишечных свищей;
- Воспалительных заболеваниях толстой кишки;
- При понижении перевариваемости;
- При низких всасывательных способностях желудка и кишечника;
- Синдрома короткой кишки;
- Низких дисфункциях желудочно-кишечного тракта.
Кроме этого, применение препаратов энтерального лечения засвидетельствовано в интенсивной терапии.
Зондовое питание помогает снизить частоту послеоперационных осложнений, посттравматических ухудшений здоровья, обеспечивает естественный путь выведения пищи, способствует сокращению сроков лечения пациентов при острых травмах, сокращает термин парентерального питания.
Питательные смеси для энтерального питания расширяют вероятность выхаживания больных детей из критического состояния.
Главными преимуществами сухих смесей энтерального характера являются:
- Наличие микроэлементов и витаминов, обеспечивающих укрепление иммунной системы;
- Сбалансированный состав на основе потребностей организма детей;
- Наличие белков с оптимальным составом аминокислот, способствующих синтезу глутатиона – важного антиоксиданта;
- Отсутствие лактозы и глютена благодаря чему смеси можно применять с нарушением функций ЖКТ;
- Наличие жирных кислот в соотношении омега 6/омега 3, что способствует снижению воспалительных процессов;
- Наличие L–карнитина, таурина, которые необходимы пациентам интенсивной терапии.
Самыми востребованными лечебными препаратами для детей являются сухие смеси для энтерального питания Нутриция . Они характеризуется универсальностью, полноценным сбалансированным питанием.
Употребляется перорально или применяется зондовым способом: для введения в желудочно-кишечный тракт с помощью зонда. Может использоваться для важнейших этапов энтерального питания или адаптивных.
Лечебные смеси энтерального характера помогают при диабете, и в первую очередь рассчитаны на уменьшение количества углеводов.
Все смеси этого класса не включают в свой состав глюкозу, а источником углеводов выступают фруктоза, пищевые волокна, мальтодекстрин и крахмал. Пищевые волокна представлены в виде петина, а помимо таурина и L-карнитина смеси для диабетиков содержат М-инозитол.
Энтеральное зондовое питание необходимо пациентам, которые в течение 2–3 дней не могут самостоятельно принимать пищу через рот. Это может быть связано с пластическими потребностями организма или энергетическими. Все пациенты при отсутствии противопоказаний должны получать энтеральное питание.
В целом, энтеральное лечебное питание – прогресс человечества в сфере медицины.
Оно является лучшим стимулятором организма, поддерживает жизненные функции, помогает в борьбе с рядом хронических и острых заболеваний.
Уникальный состав препаратов характеризуется высоким качеством, подтвержденным сертификатами и лабораторными исследованиями.
Препараты для парентерального питания.Исходя из принципов парентерального питания, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:
1. Обладать питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом.
2. Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма.
3. Крайне желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия у применяемых средств.
4. Заместительное и противошоковое действие применяемых средств.
5. Безвредность применяемых средств.
6. Удобство применения.
Для грамотного применения питательных растворов для парентерального питания необходимо оценить некоторые их характеристики.
При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов и витаминов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.
Компоненты парентерального питания.
Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот).
Донаторы энергии.
Углеводы.
Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания.
При обычных условиях обмена веществ в сутки вводят углеводов 350–400 г, при нарушенном метаболизме (стрессе, гипоксии и т.п.) – 200–300 г. При этом в первые сутки назначается не более 50% от расчетного суточного объема.
При введении углеводов в максимальных дозах обязательно обеспечивается 2-часовой перерыв инфузий.
Виды углеводов.
Жировые эмульсии.
Жировые эмульсии являются аналогами хиломикронов, синтезируемых в энтероцитах. Это самые выгодные источники энергии – энергетическая плотность 1 грамма в среднем 9,1–9,3 ккал. Более точно их энергоемкость зависит от триглицеридного спектра. Обычно калорийность 10% жировых эмульсий – 1,1 ккал/мл, 20% растворов – 2,0 ккал/мл.
Виды жировых эмульсий.
Различают три поколения эмульсий,отличающиеся триглицеридным составом.
I поколение – длинноцепочечные жировые эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липофундин S, Липозан).
II поколение – эмульсии, содержащие среднецепочечные триглицериды (которые более полно окисляются и представляют собой предпочтительный источник энергии). Для предотвращения осложнений особенно важно соблюдать границы максимальных инфузий 0,1 г/кг/ч (2,0 г/кг/день). Скорость инфузии жировых эмульсий: 10% – до 100 мл в час, 20% – не более 50 мл в час.
III поколение – структурированные липиды и эмульсии с преобладанием омега-3-жирных кислот.
Соотношение углеводов и жиров при парентеральном питании обычно составляет 70:30. Однако пропорция эмульсий может увеличиваться при необходимости до 2,5 г/кг массы тела, или до 65% суточной калорийности рациона.
В состав жировых эмульсий дополнительно входят глицерол (энергетический субстрат, обеспечивающий изотонию крови и антикетогенный эффект, участвующий в синтезе липидов и гликогена) и эмульгаторы – яичные фосфатиды или лецитин (включающиеся в структуру мембран).
Донаторы пластического материала.
Выбор аминокислотных препаратов.
При выборе препаратов для ПП необходимо учитывать следующие критерии.
1. Целесообразно использовать растворы,имеющие более высокое содержание азота.
2. Оптимальное соотношение лейцин/изолейцин в растворе - 1,6 и более.
3. Оптимальное соотношение незаменимые аминокислоты/заменимые аминокислоты в растворе - ближе к 1.
4. Оптимальное соотношение незаменимые аминокислоты/общий азот - ближе к 3.
Виды аминокислотных препаратов.
Существуют стандартные и специализированные растворы.
Двух- и трехкомпонентное питание.
Технология "все в одном" была впервые разработана C. Solasson с соавторами еще в 1974 г. Использование двух- и трехкомпонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии нутриентов:
1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.
2. Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов.
3. Сбалансированный состав.
4. Снижение риска инфекционных осложнений.
5. Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины-микроэлементы).
6. Экономически выгодная технология.
Витамины и минеральные вещества.
Потребности в витаминах и минеральных веществах при проведении ПП могут значительно варьировать в зависимости от характера заболевания и состояния больного.
ПП питание может являться причиной дизэлектролитемий, поэтому нутриционная поддержка должна проводиться под контролем содержания основных ионов в плазме крови (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) с соответствующей коррекцией их введения в случае развития клинических или лабораторных нарушений. Следует учитывать, что большинство аминокислотных растворов уже содержат ряд электролитов.
Коррекция витаминных и микроэлементных нарушений в основном проводиться по клинической симптоматике различных нарушений.
В большинстве случаев стандартные растворы витаминов и микроэлементов обеспечивают суточные потребности в них.
Плазмозамещающие растворы.
К парентеральному питанию относят и некоторые плазмозамещающие растворы (если к ним добавлены энергетические вещества - глюкоза, аминокислоты и др.). Наряду с доставкой основных питательных веществ они увеличивают объем циркулирующей плазмы, регулируют водно-электролитный баланс и КЩС и поэтому предназначены, главным образом, для лечения и профилактики шока различного происхождения, нормализации АД и улучшения гемодинамических показателей.
Лекарственная форма: раствор для инфузий
Фармакологическое действие: Средство для парентерального питания, оказывает метаболическое действие; восполняет дефицит аминокислот, необходимых для синтеза белка в организме и достижения положительного баланса азота при устранении белковой недостаточности.
Показания: Гипопротеинемия различного генеза: обширные глубокие ожоги, послеоперационный период, травмы, нагноительные процессы, печеночная недостаточность, нарушение всасывания аминокислот.
Липовеноз
Лекарственная форма: эмульсия для инфузий
Фармакологическое действие: Препарат для парентерального питания, является источником энергии и незаменимых жирных кислот, содержит незаменимые жирные кислоты (линолевую...
Показания: Проведение парентерального питания и обеспечение организма необходимым количеством энергии и незаменимыми жирными кислотами (дефицит незаменимых...
Липофундин
Международное название:
Лекарственная форма: эмульсия для инфузий
Фармакологическое действие:
Показания:
Липофундин МСТ/ЛСТ 10%
Международное название: Соевых бобов масло+Триглицериды (Soy-bean oleum+Triglycerides)
Лекарственная форма: эмульсия для инфузий
Фармакологическое действие: Средство для парентерального питания, источник энергии и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. Содержит жировые компоненты в виде ТГ с...
Показания: Парентеральное питание, синдром дефицита незаменимых жирных кислот (лечение и профилактика).
Липофундин МСТ/ЛСТ 20%
Международное название: Соевых бобов масло+Триглицериды (Soy-bean oleum+Triglycerides)
Лекарственная форма: эмульсия для инфузий
Фармакологическое действие: Средство для парентерального питания, источник энергии и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. Содержит жировые компоненты в виде ТГ с...
Показания: Парентеральное питание, синдром дефицита незаменимых жирных кислот (лечение и профилактика).
Липофундин С
Международное название: Соевых бобов масло+Триглицериды (Soy-bean oleum+Triglycerides)
Лекарственная форма: эмульсия для инфузий
Фармакологическое действие: Средство для парентерального питания, источник энергии и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. Содержит жировые компоненты в виде ТГ с...
Показания: Парентеральное питание, синдром дефицита незаменимых жирных кислот (лечение и профилактика).
Неонутрин
Лекарственная форма: раствор для инфузий
Фармакологическое действие: Средство парентерального питания, оказывает метаболическое действие.
Показания: Состояния, требующие дополнительного или полного парентерального питания: повышенный распад белков, травмы верхнего отдела пищевода, расстройства...
Нефрамин
Лекарственная форма: раствор для инфузий
Фармакологическое действие: Нефрамин - комбинированный препарат, обеспечивает организм незаменимыми аминокислотами без чрезмерной нагрузки на почки. Способствует снижению концентрации мочевины в крови, восстановлению нормальной концентрации электролитов в крови.
Показания: Парентеральное питание: почечная недостаточность, послеоперационная азотемия.
Полиамин
Международное название: Полиамин (Polyamin)
Лекарственная форма: раствор для инфузий
Фармакологическое действие: Сбалансированная смесь аминокислот, при медленном введении легко усваивается организмом. Входящие в состав полиамина аминокислоты включаются...
Показания: Гипопротеинемия различного генеза, невозможность или резкое ограничение приема пищи обычным путем в до- и послеоперационном периоде, обширные глубокие ожоги, травмы, переломы, нагноительные процессы, печеночная недостаточность.
Группа средств для энтерального и парентерального питания предназначена для больных, которые не могут питаться обычным способом в силу разных заболеваний и критических состояний (интоксикации, непроходимость пищевода, операции на кишечнике и желудке, нарушение всасывания в кишечнике).
Энтеральное питание чаще всего является белковым. Чтобы введение белков не приводило к развитию аллергических реакций, вводят средства, содержащие аминокислоты, которые обеспечивают организм белками в нужном количестве.
При энтеральном кормлении питание вводится посредством специальных трубок. При парентеральном питании питание вводится в виде растворов в вену.
Парентеральным питанием считают и плазмозамещающие растворы, в которые добавлены аминокислоты, глюкоза. Кроме питательной ценности, такие растворы регулируют баланс воды и электролитов, повышают объем плазмы, улучшают АД, лечат и предотвращают шоковые состояния.
Обзор средств для энтерального питания
Готовые растворы
Рассмотрим представленные на нашем рынке средства для энтерального и парентерального питания. Наиболее эффективными средствами являются препараты, выпускаемые европейскими производителями (Германия, Франция, Швейцария). Готовыми полноценными жидкими напитками, содержащими сбалансированный состав белков, углеводов, витаминов, микроэлементов, антиоксидантов, минералов, являются НУТРИКОМП СТАНДАРТ ЛИКВИД с нейтральным вкусом, 500мл , НУТРИКОМП ЭНЕРГИЯ ФАЙБЕР ЛИКВИД с нейтральным вкусом, 500мл , НУТРИКОМП ГЕПА ЛИКВИД с шоколадным вкусом, 500мл , ИМПАКТ ОРАЛ смесь жидкая для энтерального питания, 237г ТРОПИК , МОДУЛЕН смесь для энтерального питания, 400г , ГЛЮЦЕРНА SR вкус шоколад 230мл , ГЛЮЦЕРНА SR вкус клубники 230мл , ГЛЮЦЕРНА SR вкус ванили 230мл . У каждого напитка есть свои особенности, которые определяют назначение того или иного средства.
Оптимальным составом аминокислот отличается ВАМИН (ВАМИН, Вамин 14, вамин18). Средство совместимо с другими средствами питания. Вамин 14 без электролитов подходит для пациентов с высоким уровнем электролитов.
Кроме ВАМИНА, применяются такие растворы аминокислот, как ПОЛИАМИН и АМИНОСТЕРИЛ. Полиамин легко усваивается организмом, благодаря содержанию в нем D-сорбита, 13 L-аминокислот, среди которых восемь являются незаменимыми. Средство эффективно при ожогах, травмах, гнойных процессах, при печеночной недостаточности.
Самые разные фирмы выпускают такой препарат, как АМИНОСТЕРИЛ, в состав которого входят аминокислоты и различные добавки, которые отражены в названии препаратов (АМИНОСТЕРИЛ II, АМИНОСТЕРИЛ КЕ 10%, АМИНОСТЕРИЛ N-ГЕПА, АМИНОСТЕРИЛ КЕ НЕФРО безуглеводный). Кроме аминокислот, в состав питательного средства могут входить ледяная уксусная кислота, L-яблочная кислота, эти и другие добавки и отличают средства друг от друга. Питательное средство эффективно при печеночной недостаточности и других критических состояниях. Средство улучшает продукцию мочевины, не увеличивает уровень аммиака, улучшает неврологический статус, имеет меньше побочных эффектов по сравнению с другими средствами, лучше адаптирован для метаболизма.
Правильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет:
Предотвратить атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта
Снизить выраженность стрессовой реакции
Достоверно увеличить мезентериальный и печеночный кровоток
Снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв
Снизить риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности
Противопоказания:
Абсолютными противопоказаниями к энтеральному питанию являются:
Механическая острая кишечная непроходимость
Ишемия кишечника
Несостоятельность межкишечного анастомоза
Непереносимость компонентов энтеральной смеси
Сброс «застоя» по желудочному зонду более 1200 мл/сутки
Характеристика сред для энтерального питания:
В настоящее время выделяют четыре основных типа энтеральных смесей. Все они различаются по калорической плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количеству фармаконутриентов. Стандарт качества современной энтеральной смеси:
Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал \ мл)
Безлактозная или низколактозная
Осмолярность не более 340 мосмоль\л
Низкая вязкость для перманентного введения
Не вызывать опасной стимуляции кишечной моторики
Классификация современных энтеральных смесей
1. Стандартные безлактозные изокалорические:
Сухие порошковые смеси: Нутрикомп Стандарт, Нутризон, Берламин, Нутриэн Стандарт(Остео), Нутрикомп Файбер, Нутрикомп Интенсив –высокобелковый.
Готовые к употреблению жидкие смеси: Нутризон Стандарт, Нутрикомп Ликвид Стандарт, Нутризон Энергия, Нутрикомп Ликвид Энергия (дети старше 3 лет и взрослые).
2. Органоспецифические и спецализированвые смеси:
а. Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Глюцерна и др.)
b. Для больных с почечной недостаточностью (Нутрикомп Ренал (диализные больные), Нутриэн, Нефро)
с. Для больных с заболеваниями ЖКТ и\или дисбактериозом (Нутрикомп Файбер).
d. Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре, Нутриэн Пульмо).
e. Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн Гепа)
Энтеральное питание — что это такое? Питательные смеси для больных в послеоперационный период
Полуэлементные диеты: (Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен и др.)
4. Энтеральные смеси для перорального приема (Нутридринк, Нутрикомп Ликвид Стандарт и Энергия, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал, Нутрикомп Файбер)
5. Модули для обогащения диеты из натуральных продуктов (Нутрикомп Протеиновый модуль, Нутрикомп Энергетический модуль, МСТ-модуль и др.)
Все эти диеты несодержатлактозу. Именно с них необходимо начинать раннюю энтеральную поддержку пациентов в палатах интенсивной терапии и реанимации.
Особого обсуждения требует группа энтеральных диет, обогащенных пищевыми волокнами-пребиотиками (Нутрикомп Файбер). В условиях реанимационных отделений у больных в критических состояниях, получающих массивную антибиотикотерапию, большая часть стандартных энтеральных смесей будет замещена энтеральными средами, обогащенными пищевыми волокнами — типа Файбер. Это обусловлено целым рядом принципиально выгодных по сравнению со стандартными диетами эффектов, оказываемых энтеральными смесями, содержащими пищевые волокна-пребиотики:
Нормализация моторики желудка, толстого и тонкого кишечника
Нормализация процессов всасывания питательных веществ
Улучшение трофики тонкой кишки
Стабилизация барьерной функция «кишечной трубки»
Регенерация эпителия толстой кишки
Бифидогенный эффект-нормализация флоры толстой кишки
Снижение скорости всасывания глюкозы
Снижение сывороточных уровней холестерина и ЛПНП
Первым шагом пероральной энтералыюй нутритивной поддержки следует считать методику «обогащения натуральных продуктов с помощью типовых модулей (белкового, углеводного, жирового и т.п.)». Наиболее часто применяются белковый и энергетический (углеводный) модули. При этом в обычные натуральные продукты — кашу, суп, йогурт, молоко, сок, напитки, картофельное пюре, десерты — добавляют несколько мерных ложек Протеинового модуля или Энергетического модуля. В качестве примера можно привести схему обогащения обычной молочной каши (йогурта, сока и т.п.).
В порцию каши (150гр) добавляют 3 ложки Нутрикомпа Энергетического Модуля, основу которого составляет чистый мальтодекстрин, и 4 мерные ложки Нутрикомпа Протеинового Модуля, основу которого составляет молочный белок в виде казеината. При этом происходит дополнительное обогащение 150 гр. каши 9 граммами белка и 57 ккалориями. Подобная методика проста, удобна и легко осуществима как на амбулаторном, так и на стационарном этапе лечения больных, нуждающихся в дополнительной белково-энергетической поддержке. В настоящее время выделяют два основных варианта энтерального питания:
Зондовое питание (TUBE FEEDING) — введение энтеральных смесей в зонд или стому и SIP FEEDING — пероральной прием энтеральной диеты через трубочку маленькими глотками.
Концепция перорального использования энтеральных смесей заключается в использовании ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКОЙ, ГИПЕРНИТРОГЕННОЙ, БЕЗЛАКТОЗНОЙ, АДАПТИРОВАННОЙ энтеральной смеси в тех ситуациях, когда зонд пациенту не нужен и сохранена (или восстановлена) возможность самостоятельного питания через рот, однако, потребности в белковых и энергетических субстратах высоки вследствии особенностей патологического процесса, либо хирургической травмы. Наиболее актуальная данная методика у больных, перенесших вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта, но не нуждающихся в зондовом питании. При этом начинать прием специализированных безлактозных диет через рот можно, начинать со вторых суток после операции.
Правила приема гиперкалорических энтеральных диет 150- 200 мл смеси пациент выпивает медленно через трубочку в течение дня в промежутках между приемом пищи.
Показания к применению пероральных диет в хирургии
Цель:
Профилактика и коррекция белково-энергетической недостаточности
Предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка кишечника
Переход с зондового питания на пероральные диеты
Питание после операции на органах ЖКТ
Ортопедия и травматология после обширных операций
Посттравматический период
Ожоговая болезнь после удаления зонда
Септические состояния — раневые и гнойные процессы
Челюстно-лицевая и пластическая хирургия
Основные изменения в организме при гнойно-воспалительных заболеваниях
Известно, что воспаление – это биологическая закономерная реакция организма на повреждающий агент. Она складывается из взаимодействия макро- и микроорганизма. При преобладающем влиянии микроорганизмов развивается гнойное воспаление, которое в своем развитии, обобщено, проходит следующие стадии – инфильтрат, абсцесс, флегмона, сепсис. В свое время В. И. Стручков много внимания уделял роли защитных белков в борьбе организма с инфекцией. Экссудат по своей сути представляет смесь белковых веществ, углеводов, минеральных солей и других элементов, которые стимулируют и обеспечивают переход гнойного воспаления в следующую стадию и которые теряет макроорганизм. В связи с этим при воспалении наступает изменение обменных процессов во всем организме. В частности, нарушение белкового, углеводного и водно-электролитного обменов. Нарушается взаимоотношение фракций белков. При обширных и длительно существующих нагноительных процессах организм теряет много белков в результате образования гноя и его обильной экссудации, которые при отсутствии соответствующей диеты и вливаний приводят к исчерпыванию запасов белков. Развивается раневая кахексия.
Клинически раневая кахексия выражается как общими, так и местными симптомами. Местные признаки представляют собой отражение гипопротеинемии на гнойный очаг, что выражается в медленном заживлении ран, в вялых грануляциях, обильно секретирующих гной и нарушенной эпителизации. Лабораторно раневую кахексию устанавливают при исследовании картины крови, определении общего белка и дифференциации белковых фракций, которые имеют особое значение. Критический уровень альбуминов – 1,5 г / 100мг крови при норме 3,5-5,5 / 100мг. При состоянии гиповолемии и дегидратации, повышение вязкости может привести к ошибочному впечатлению о нормальном уровне общего белка в плазме. При заместительном лечении раневой кахексии необходимо иметь в виду большое значение альбумина. Он, может быть, является единственным протеином плазмы, который служит в качестве исходного материала для синтезирования белков в тканях. Из всех протеинов плазмы альбумин обладает наиболее выраженным свойством связывать воду. Несомненно, альбумин оказывает наилучший осмотический эффект.
Раневая кахексия в известном отношении соответствует понятию «хронический шок», который при отсутствии соответствующего лечения принимает волнообразный характер. Хронический шок наблюдается у больных сепсисом на разных стадиях его течения и у больных различными тяжелыми гнойными заболеваниями локального характера. Он, как и раневая кахексия, характеризуется уменьшением веса тела больного, анемией, гиповолемией, гипопротеинемией и повышением количества интерстициальной жидкости. При лечении этих проявлений гнойного осложнения течения процесса воспаления прежде всего следует обратить внимание на введение альбумина.
Данные клинического исследования применения смеси Нутрикомп Файбер при гнойно-воспалительных заболеваниях
Исходя из изложенного выше, мы решили изучить влияние нутритивной поддерживающей терапии, а именно применение и эффективность НУТРИКОМП Файбер, у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Свои клинические наблюдения и выводы мы приводим ниже.
Все больные были разбиты на две группу: основную и контрольную.
Основную группу составило 18 пациентов.
Контрольную – 21 пациент.
Подбор групп был репрезентативен как по основной патологии, так и по половому и возрастному составу (см. табл. 1). Нозоологический состав представлен в таблице 2.
Таблица №1
Таблица №2
Обследованные нами пациенты были разделены на группы, в зависимости от того, как они велись в послеоперационном периоде.
В опытную группу вошли пациенты, которые в послеоперационном периоде помимо стандартной терапии – антибиотики массивные дозы, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, антикоагулянты, ангиопротекторы, антиоксиданты, витаминотерапии, физиолечения, иммобилизации при локализации процессов в области конечностей, дренирования ран и местной терапии – получали энтеральную смесь Нутрикон Файбер, в отличие от больных контрольной группы. Кроме этого всем больным проводилась идентичная симптоматическая терапия. Расчет количества смеси, которое получали больные производился строго индивидуально.
Пероральный метод питания является в филогенетическом отношении самым древним, самым естественным, самым физиологичным. Он наиболее физиологичен уже потому, что работа челюстно-лицевой области должна рассматриваться как часть работы пищеварительного тракта. Роль органов этой области в сложных процессах жизнедеятельности организма показана еще И. П. Павловым и его последователями. Различают две взаимосвязанные фазы в пищеварении: рефлекторную и секреторную. В рефлекторной фазе большая роль принадлежит нервному аппарату челюстно-лицевой области, которым воспринимаются различные тактильные и болевые раздражения, а также запах, вкус и даже вид пищи. Восприятие внешних раздражений нервным аппаратом полости рта настраивает на определенный лад работу слюнных желез, пищеварительных желез желудка и поджелудочной железы. Акт жевания оказывает свое влияние на моторную функцию желудка и кишечника и играет существенную роль в возбуждении рефлекторной фазы желудочной и поджелудочной секреции, которая тем обильнее, тем качественно полноценнее, чем полноценнее акт жевания.
При челюстно-лицевой травме ряд факторов, в особенности жевание, оказывающих положительное влияние на пищеварение, утрачивает свое значение. Пища, вводимая через рот, пребывает в нем самое короткое время и соприкасается с рецепторами полости рта на ограниченном участке. Сохраняется запах и вкус пищи, приготовленной по челюстной диете, но полностью меняется привычный ее вид, а это имеет немаловажное значение для рефлекторной фазы пищеварения. Более того, непривычный вид такой пищи отнюдь не возбуждает у больного аппетита.
И все же пероральный метод питания остается и для больных с травмой лица и челюстей самым физиологичным, так как в этом случае задается работа именно той системе организма, которая филогенетически сложилась как пищеварительная.
Следует также еще раз напомнить о том, что пероральное питание при травме лица и челюстей имеет огромное психологическое значение, в особенности если больной (раненый) в короткий период после травмы переходит к самостоятельному кормлению. Это, как показал опыт Великой Отечественной войны, вселяет уверенность больного в скорейшем выздоровлении, поднимает в нем моральный дух, заставляет забыть о состоянии полной беспомощности, часто возникающем в первые часы и дни после травмы.
В специальных учебниках описание методики кормления этих больных начинают с поильника, предложенного Н. И. Пироговым еще во время крымской войны (1853*- 1856 гг.), нередко, однако, упуская привычный способ кормления из обычной ложки.
Клинический же опыт показывает, что многие больные с челюстно-лицевой травмой даже после оказания им специализированной помощи с наложением назубных шин и межчелюстного вытяжения и фиксации отломков могут принимать жидкую пищу из обычной ложки, если в зубном ряду имеется хотя бы небольшой дефект в связи с ранее удаленным зубом. А это наблюдается довольно часто. Если у больного сохранились сосательные движения, схлебывание пищи, то он вполне может питаться жидкой
пищей с помощью обычной ложки. Это имеет психологическое значение, так как поильник, как бы он ни был удобен, является для больного необычным предметом.
Мы не даем описания методики кормления с помощью ложки, так как она ничем по существу не отличается от таковой при пользовании ею здорового человека. Роль же медицинской сестры в этом случае состоит в том, чтобы накормить такого больного в первые дни после травмы, так как больные, испытывая боль при кормлении, ограничивают себя в еде в ущерб своему же здоровью. В дальнейшем, спустя 3 - 4 дня после травмы, они могут полностью обходиться без помощи медицинского персонала. В тех же случаях, когда пользование ложкой невозможно (чаще всего у молодых полнозубых субъектов), кормление производят с помощью поильника, снабженного резиновой или поливиниловой дренажной трубкой длиной 20 - 25 см, насаженной на носик поильника (рис. 2).
2. Самостоятельное питание больного при помощи поильника.
Несмотря на кажущуюся простоту кормления с помощью поильника, в первые дни после травмы оно является ответственной и трудоемкой процедурой. Медицинский персонал (медицинская сестра, санитарка) должен хорошо владеть этой методикой не только потому, что в первые дни сам должен выполнять эту процедуру, но и как можно скорее обучить этому самого больного и тем самым ускорить преодоление неуверенности в возможности самостоятельного питания, которая особенно выражена поначалу.
Прежде всего необходимо внушить больному, что такой метод кормления является временным, а в дальнейшем по мере выздоровления он будет принимать пищу так же свободно, как это делал и до травмы. Самая частая ошибка, которую допускает медицинский персонал, состоит в том, что перед кормлением толком не объясняют, как следует обращаться с поильником, вливая в рот то чрезмерно большое, то чрезмерно малое количество пищи. В первом случае допускается переполнение полости рта пищей, больной захлебывается, кашляет, испытывая от этого сильную боль. Слишком малое поступление пищи в рот вынуждает его делать усиленные сокращения мышц, участвующих в акте глотания, в частности мышц глотки и дна полости рта, что также сопряжено со значительной болью. В конечном счете больной ищет повод для ограничения процедуры кормления.
Клинические наблюдения показывают, что интенсивность болей при глотании пищи в значительной степени зависит от консистенции пищи: более плотная пища обычно вызывает меньшую боль, чем жидкая, а наиболее болезненным является проглатывание воды, чая, так как и в этом случае возникает рефлекторно наиболее сильное сокращение мышц глотки.
Такие же рефлекторные сокращения мышц, участвующих в акте глотания, вызывают застрявшие в складках слизистой оболочки полости рта и преддверия, в межзубных промежутках твердые частицы пищи. Поэтому необходимо настоятельно требовать от кулинаров тщательной протирки пищи на ситах.
Методика кормления с помощью поильника сводится к следующему: больному придают в постели сидячее или полусидячее положение.
Энтеральное питание
Лишь тяжелых больных кормят лежа, приподняв на подушке голову. Медицинская сестра или санитарка, хорошо обученные методике кормления, выбирают наиболее удобное положение справа или слева от кровати. Тело и грудь покрывают клеенчатым фартуком для предохранения нательного и постельного белья от загрязнения или увлажнения пищей.
Приготовленную должным образом пищу наливают в поильник с насаженной на его носик резиновой трубкой. Кормящая берет в руки поильник, предлагает открыть насколько возможно рот и конец резиновой трубки подводит к корню языка. Чтобы не влить пищу в рот преждевременно, поильник следует держать ниже подбородка. Затем кормящая зажимает середину резиновой трубки пальцами и приподнимает поильник так, чтобы он находился выше ротовой щели. Осторожно разжав пальцы, удерживающие трубку, вливают в рот оптимальное количество пищи (примерно 8-10 мл), необходимое для полного глотка. После этого трубка вновь пережимается пальцами, больному предлагается проглотить пищу и сделать 1-2 вдоха и выдоха. Затем введение пищи повторяется в таком же порядке (рис. 3). Так, чередуя глотательные движения с дыхательными паузами, скармливают всю пищу, делая это не-спеша.
3. Кормление больного при помощи поильника с участием медицинской сестры,
Чаще, однако, при повреждении челюстей специализированная помощь завершается наложением назубных шин с межчелюстной фиксацией и вытяжением с помощью резиновых колец, а иногда и с межчелюстным лигатурным связыванием. В этом случае открывание рта и введение резиновой трубки становятся невозможными. Поэтому для введения резиновой трубки в полость рта используют прежде всего дефект зубного ряда, имеющийся в связи с ранее удаленными зубами. Если такой дефект в зубных рядах отсутствует, используют для введения пищи «позадимолярное пространство». При сомкнутых челюстях позади последних нижних и верхних моляров существует естественная щель, по размерам достаточная для прохождения жидкой пищи. Методика кормления в этом случае будет следующей: лопаткой Буяльского или шпателем отодвигают щеку в сторону и осторожно вводят конец трубки в преддверие рта, после чего ее продвигают к позадимолярному пространству. При этом нужно следить, чтобы конец трубки не упирался в слизистую оболочку. Голова должна быть несколько запрокинута кзади. После введения порции жидкой пищи она поступает через щель к корню языка. Для ускорения перехода пищи к корню языка больному нужно сказать, чтобы он ее подсасывал. Таким образом, резиновая трубка своим концом продвигается лишь к естественной щели позадимолярного пространства, а не вводится в щель, как об этом пишут в некоторых руководствах. Последнее практически сделать невозможно, да в этом и нет никакой необходимости.
Кормить следует без спешки, с паузами (0,5 - 1 мин), настойчиво и терпеливо скармливая по возможности всю порцию, каждый раз убеждая больного в необходимости полного потребления рациона.
В дальнейшем обычно больные привыкают к методике такого кормления и через несколько дней начинают сами питаться без посторонней помощи. Однако медицинская сестра и в этом случае обязана строго контролировать полное употребление установленной порции пищи.
Реконвалесценты, уже хорошо владеющие методикой подобного кормления, могут под руководством и контролем медицинской сестры обучать других больных, еще не овладевших методикой самостоятельного кормления. Это в значительной степени разгружает медицинский персонал, высвобождая время для выполнения ими других процедур.
Во время кормления с помощью поильника следует постоянно следить за температурой пищи, которая не должна быть ниже 45 - 50°. Если пища оказалась слишком плотной, ее следует разводить подогретым бульоном, молоком или кипяченой водой.
После кормления поильник и резиновая трубка должны быть тщательно промыты, прокипячены и возвращены больному, чтобы он мог пользоваться ими для питья.
Энтеральный путь введения лекарственных средств
Энтеральный путь введения лекарственных средств — через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Пероральный (через рот) путь введения
— самый простой и безопасный, наиболее распространен. При приеме внутрь лекарственные вещества всасываются в основном в тонкой кишке, через систему воротной вены попадают в печень, где возможна их инактивация, и затем в общий кровоток. Терапевтический уровень лекарства в крови достигается через 30-90 мин после его приема и сохраняется в течение 4-6 ч в зависимости от свойств активною ингредиента и состава препарата.
При пероральном введении лекарственных средств большое значение имеет их соотношение с приемом пищи. Лекарство, принятое на пустой желудок, обычно всасывается быстрее, чем лекарство, принятое после еды. Большинство препаратов рекомендуют принимать за 1/2-1 ч до еды, чтобы они меньше разрушались ферментами пищеварительных соков и лучше всасывались в пищеварительном тракте. Препараты, раздражающие слизистую оболочку (содержащие железо, ацетилсалициловую кислоту, раствор кальция хлорида и др.), дают после еды. Ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения (фестал, сок желудочный натуральный и др.) следует давать пациентам во время еды. Иногда для уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка некоторые лекарственные средства запивают молоком или киселем.
Давая пациенту препараты тетрациклина, следует помнить, что молочные продукты и некоторые лекарственные средства, содержащие соли железа, кальция, магния и др., образуют с ними нерастворимые (невсасываемые) соединения.
Преимущества перорального пути введения
:
— возможность введения различных лекарственных форм — порошков, таблеток, пилюль, драже, отваров, микстур, настоев, экстрактов, настоек и др.;
— простота и доступность метода:
— метод не требует соблюдения стерильности.
Недостатки перорального пути введения
:
— медленное и неполное всасывание в пищеварительном тракте;
— частичная инактивация лекарственных средств в печени;
— зависимость действия лекарства от возраста, состояния организма, индивидуальной чувствительности и наличия сопутствующих заболеваний.
Чтобы проглотить таблетку (драже, капсулу, пилюлю), пациент помещает ее на корень языка и запивает водой. Некоторые таблетки можно предварительно разжевать (за исключением таблеток, содержащих железо). Драже, капсулы, пилюли принимают в неизменном виде.
Смеси для энтерального питания в диетологии
Порошок можно высыпать на корень языка пациента и дать запить водой или предварительно развести его водой.
Сублингвальный (подъязычный) путь введения
— применение лекарственных средств под язык; они хорошо всасываются, попадают в кровь минуя печень, не разрушаются пищеварительными ферментами.
Подъязычным путем пользуются сравнительно редко, так как всасывающая поверхность этой области мала.
Поэтому "под язык" назначают только очень активные вещества, применяемые в малых количествах и предназначенные для самостоятельного приема в неотложных ситуациях (например: нитроглицерин по 0,0005г, валидол по 0,06г), а также некоторые гормональные препараты.
Ректальный путь введения через прямую кишку
. Ректально вводят как жидкие лекарства (отвары, растворы, слизи), так и свечи. При этом лекарственные вещества оказывают на организм как резорбтивное действие, всасываясь в кровь через геморроидальные вены, так и местное — на слизистую оболочку прямой кишки. В целом при ректальном введении лекарства всасываются плохо, и поэтому такой путь введения с целью получения системных эффектов следует применял, только в качестве альтернативного.
Примечание. Перед введением лекарственных веществ в прямую кишку следует сделать очистительную клизму!
Введение суппозиториев (свечи) в прямую кишку
Подготовьте: свечи, жидкое вазелиновое масло.
Действуйте:
— уложите больного на левый бок с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами;
— вскройте упаковку и достаньте свечу;
— левой рукой раздвиньте ягодицы, смажьте область заднего прохода жидким вазелиновым маслом;
— правой рукой введите узким концом всю свечу в заднепроходное отверстие за наружный сфинктер прямой кишки.
Введение жидких лекарственных средств
Жидкие формы лекарственных средства вводят в прямую кишку в виде лекарственных клизм. Лекарственные вещества резорбтивного действия попадают в кровь, минуя печень, а следовательно, не разрушаются. Из-за отсутствия ферментов в прямой кишке они не подвергаются расщеплению. Лекарственные вещества белковой, жировой и полисахаридной природы не всасываются из прямой кишки и в кровь, поэтому их назначают только для местного воздействия в виде лекарственных микроклизм.
В нижнем отделе толстой кишки всасываются только вода, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы, некоторые аминокислоты. Поэтому для резорбтивного действия на организм эти вещества вводят в виде капельных клизм.
Ректальный способ введения лекарственных средств применяют в тех случаях, когда невозможно или нецелесообразно пероральное введение (при рвоте, нарушении глотания, бессознательном состоянии больных, поражении слизистой оболочки желудка и др.) или когда необходимо местное воздействие.
Гипотрофия чаще всего отмечается у детей раннего возраста при серьёзных нарушениях питания: недостаточном потреблении основных пищевых веществ, особенно белка, при низкой калорийности рациона, при нарушениях в соотношении пищевых ингредиентов, а также как результат перенесённых заболеваний и при наличии ряда врождённых факторов.
В более старшем дошкольном возрасте низкая масса тела у детей чаще всего является следствием заболеваний, сопровождающихся стойкой анорексией.
Энтеральное питание
При гипотрофии питание ребёнка должно полностью покрывать его потребность в основных пищевых веществах и в то же время соответствовать его физиологическим возможностям.
Детям раннего возраста важно своевременно давать все виды прикорма. Необходимо систематически проводить расчёты питания и вносить в них необходимую качественную коррекцию.
В питании детей как раннего, так и более старшего возраста широко используют богатые полноценным белком продукты: молоко, кефир, творог, мясо, рыбу, яйца, сыр.
Часто у детей при гипотрофии отмечается снижение аппетита. В таких случаях ребёнку уменьшают объем отдельных блюд. Чтобы в меньшем объёме ввести наиболее полноценные продукты, используют более концентрированное питание. Для детей, больных гипотрофией, готовят специальные блюда с повышенным содержанием мяса, яиц, творога (например, запеканки делают с двойным количеством творога, яиц). Важно включать в их рационы питания продукты и блюда, усиливающие отделение пищеварительных соков и тем самым повышающие аппетит: крепкий бульон (в небольшом количестве), салаты из сырых овощей и квашеную капусту, солёный огурец, селёдку. Используют также новый диетический продукт «Белковый энпит», содержащий повышенное количество полноценного молочного белка, обогащённый витаминами и минеральными веществами.
«Белковый энпит» — новый диетический продукт для энтерального питания, разработанный Институтом питания АМН, характеризуется высоким содержанием полноценных белков, обогащён незаменимыми жирными кислотами, водо- и жирорастворимыми витаминами, препаратами железа. Готовится энпит на основе сухого молока и сухого растворимого молочного белка — казецита. В его состав входит физиологически активная добавка в виде лимонной кислоты, обеспечивающая оптимальное всасывание и усвоение солей кальция. Биологическая ценность казецита определяется также тем, что в его состав входят важнейшие минеральные вещества (калий, натрий, кальций, фосфор) в таком соотношении, которое обеспечивает их лучшее усвоение.
Жировой состав продукта представлен молочным и растительным жирами в соотношении 75:25, обеспечивающем необходимое содержание полиненасыщенных жирных кислот и высокую степень усвояемости жиров.
Углеводный состав «Белкового энпита» характеризуется пониженным содержанием лактозы, что предупреждает развитие аллергических реакций у детей, страдающих повышенной чувствительностью к этому углеводу.
«Белковый энпит» широко применяется для диетического питания детей, страдающих снижением аппетита, пониженной массой тела. Применение его очень удобно, так как позволяет легко рассчитать необходимое количество белка в рационе ребёнка и дать это количество в небольшом объёме пищи или в виде питья.
«Белковый энпит» — мелкий порошок белого цвета, легко восстанавливается, используется в виде напитка (15-20%-ного), а также для добавлений к различным блюдам.
Чтобы приготовить напиток из «Белкового энпита», берут соответствующее количество порошка (15 г или 20 г на 100 мл воды), разводят его в небольшом количестве тёплой воды, размешивают до исчезновения комочков, добавляют оставшееся количество воды и при непрерывном помешивании доводят до кипения. После охлаждения до 36-38° напиток готов к употреблению. Готовый продукт может храниться в холодильнике в течение суток.
Для добавок при приготовлении различных блюд (супов, каш, пюре) необходимое количество порошка разводят в небольшом количестве воды, размешивают до исчезновения комочков и добавляют в блюдо перед концом его приготовления.
Кроме «Белкового энпита», для коррекции питания детей с гипотрофией можно использовать «Энпит обезжиренный», который отличается низким содержанием жира при высоком содержании белка. «Энпит обезжиренный» назначается детям, плохо переносящим жировую нагрузку. Применяется «Энпит обезжиренный» также в виде напитка (15%-ного) или в качестве добавок к различным блюдам. Способ приготовления его такой же, как и «Белкового энпита».
В питании детей с гипотрофией большое значение имеют разнообразие блюд, хорошие вкусовые качества и красивое их оформление. Все это надо учитывать при организации питания детей в дошкольном учреждении и проведении санитарно-просветительной работы с родителями.
Питание детей, перенёсших острые заболевания и часто болеющих >>>>
Вконтакте