Как диагностировать псориатический артрит. Псориаз и псориатический артрит

5835 0

Лечение. Цели лечения

. Снижение активности воспалительного процесса в суставах и позвоночнике.
. Подавление системных проявлений ПА и поражения кожи.
. Замедление прогрессирования деструкции суставов.
. Сохранение качества жизни пациентов. Немедикаментозное лечение. См. Ревматоидный артрит.

Медикаментозное лечение

. Лечение должно быть направлено на контролирование основных (поражения суставов и кожи), а также системных проявлений заболевания.
. Иногда ЛС, применяемые для лечения ПА, могут приводить к обострению псориаза.

Нестероидные противовоспалительные препараты
. Контролируемых исследований эффективности НПВП при ПА не проводилось.
. Монотерапия НПВП показана только при относительно благоприятных вариантах ПА (олигоартрит, поражение дистальных межфаланговых суставов).
. При неэффективности монотерапии НПВП (в течение 2—3 нед) необходимо назначение БПВП.
. В некоторых случаях НПВП приводят к обострению кожного псориаза.

Глюкокортикоиды
. Системное лечение ГК (10— 15 мг/сут) применяют редко.
. Потенциальные показания — генерализованный периферический артрит с выраженной функциональной недостаточностью суставов, высокой активностью воспалительного процесса, неэффективность НПВП, наличие системных проявлений (аортит, диффузный гломерулонефрит, злокачественная форма).
. В ряде случаев может приводить к развитию рефрактерных форм псориаза, а также к трансформации вульгарного псориаза в его атипичные варианты.
. Локальная терапия ГК — ограниченное поражение суставов (моно-, олигоартрит), энтезопатии.

Базисные противовоспалительные препараты
. БПВП следует назначать всем больным:
♦ с распространённым артритом и поражением позвоночника,
♦ с высокой активностью заболевания на протяжении 3 и более месяцев,
♦ при быстро прогрессирующем течении деструктивного артрита,
♦ при злокачественной форме с множественными системными проявлениями,
♦ при сочетании артрита и/или спондилита с тяжёлыми формами псориаза (экссудативного, пустулёзного или эритродермического).
. Во многих случаях лечение БПВП недостаточно эффективно замедляет деструкцию суставов.

Метотрексат — препарат выбора при ПА, особенно показан при высокой активности заболевания в сочетании с прогрессирующей стадией распространённого псориаза и атипичном дерматозе (пустулёзном и эритродермическом).

Циклоспорин не имеет преимуществ перед метотрексатом по своему лечебному потенциалу, но вызывает более тяжёлые побочные реакции, связанные прежде всего с его нефротоксичностью и развитием артериальной гипертензии.

Сульфасалазин оказывает умеренный эффект в отношении поражения суставов и кожи, но не влияет на клинические проявления поражения позвоночника и прогрессирование артрита. Нередко эффект достигается при применении более высоких доз ЛС, чем при РА, но это приводит к нарастанию частоты побочных эффектов. Соли золота потенциально показаны при всех вариантах ПА, за исключением поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.

Азатиоприн и пеницилламин. Возможно применение при неэффективности перечисленных выше ЛС. Лефлуномид. Эффективность в отношении поражения суставов и кожи доказана. Препарат официально рекомендован для лечения псориатического артрита.

Инфликсимаб. Эти моноклональные AT к фактору некроза опухоли а эффективны в отношении поражения кожи и суставов у пациентов, резистентных к терапии «стандартными» БПВП, что доказано в открытых и контролируемых исследованиях. Препарат официально рекомендован для лечения псориатического артрита.

Ретиноиды (например, ацитретин) оказывают положительное влияние на основные проявления ПА, но часто вызывают побочные эффекты (сухость кожи, гепатотоксичность, тератогенное действие).

Лечение системных проявлений псориатического артрита

Больным злокачественной формой ПА рекомендуется проведение пульс-терапии высокими дозами метотрексата (100 мг) в комбинации с 250 мг метилп-реднизолона.

Хирургическое лечение разработано хуже, а эффективность ниже, чем при РД.

Прогноз

. Примерно у половины больных наблюдается ремиссия заболевания, которая в среднем держится в течение 2 лет.

Ограничение трудоспособности или стойкая инвалидизация связаны с быстропрогрессирующим течением, развитием деструктивных изменений в суставах и их функциональной недостаточностью, что может наблюдаться уже в течение 1-го года болезни.

Хотя в целом продолжительность жизни больных ПА близка к продолжительности жизни в популяции, наблюдается увеличение смертности по сравнению с популяцией (у мужчин на 59% и у женщин - на 65%).

Увеличение летальности связано с более высоким риском кардиоваскулярной патологии и амилоидным поражением почек.

Предикторами неблагоприятного прогноза являются: мужской пол, начало болезни в молодом возрасте, начало заболевания с поражения суставов, множественное поражение суставов и высокая лабораторная активность воспаления в дебюте заболевания, выраженная функциональная недостаточность суставов и позвоночника в первые 6 мес болезни, устойчивость к НПВП и/или к метотрексату и сульфасалазину, экссудативный и атипичный псориаз, носительство антигенов HLA В27, В39 и DQw3.

Насонов Е.Л.

Рецепты народной медицины Проявления псориатического артрита Хондропротекторы и иммуномодуляторы

Псориаз – одна из немногих болезней, причина которой до сих пор не установлена. Одной из форм ее протекания является псориатический артрит. Заболевание быстро прогрессирует, при отсутствии лечения ведет к полному разрушению суставов. Согласно медицинской статистике псориатический артрит занимает вторую позицию по частоте проявления после ревматоидного артрита. В целях облегчения состояния больного при развитии патологии опорно-двигательной системы широко применима комплексная терапия, включающая консервативные и нетрадиционные методы лечения.

Суть болезни

Артрит при псориазе развивается скрыто до фазы обострения – наступления пика воспалительных процессов в соединениях верхних и нижних конечностей, позвоночника. Псориатический артрит чаще поражает пальцы ног, рук, коленные суставы, позвонки спинного хребта.

Первичное проявление артропатического псориаза протекает остро. Результатом воспаления сочленений и околосуставных тканей является деформация костной структуры тела и конечностей, разрушение суставов.

В целях сохранения целостности соединений специфическая этиология болезни требует обязательной консультации дерматолога, постоянного наблюдения у ревматолога.

Классификация заболевания

Согласно международному классификатору болезней (МКБ 10), артрит, возникающий на фоне псориаза, включен в:

  • Класс заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99);
  • Группу артропатий (М00-М25);
  • Подгруппу воспалительных полиартропатий (М05-М14);
  • Вид псориатических и энтеропатических артропатий (М07);
  • Диагноз псориатический спондилит (М07.2), другие псориатические артропатии (М07.3).

Псориатический артрит может протекать в следующих формах:

  • Моноартрит – поражение одного сустава (большого пальца, мизинца);
  • Ассиметричный олигоартрит – одностороннее воспаление нескольких суставов;
  • Артрит дистальных межфаланговых суставов – потеря мелкой моторики кистей при воспалении кончиков пальцев;
  • Симметричный ревматоидноподобный полиартрит – двустороннее воспаление мелких и крупных сочленений (пястно-фаланговые, дистальные межфаланговые соединения);
  • Спондилоартрит – постепенное воспаление поясничного, грудного, шейного отделов позвоночника, межпозвоночных и межреберных суставов;
  • Мутилирующий артрит – деформирующий строение пальцев рук и ног, при котором происходит укорачивание кистей и стоп.

При одновременном воспалении нескольких суставов (речь идет о ассиметричном двустороннем поражении сочленений различных элементов опорно-двигательной системы) ставят диагноз полиартрит.

Формы патологии

Отличия ПА и РА

Симптоматика псориатического артирита (ПА) схожа с проявлениями ревматоидного артрита (РА). Два хронических диагноза воспалительного характера имеют аутоиммунное происхождение, воспалительный процесс начинается с мелких соединений. Отличительные черты:

  • ПА – преимущественно ассиметричное поражение суставов, РА – только симметричное;
  • ПА проявляется на фоне генетической предрасположенности, РА в дополнение связан с инфекционным фактором;
  • ПА характерно поражение кожных покровов тела и конечностей, РА не затрагивает поверхностные слои эпидермиса;
  • При ПА направление деформированных пальцев различно, при РА – односторонний наклон.

Прогноз

Врачи утверждают, что вылечить псориатический артрит полностью невозможно. Воспаление сочленений представляет собой хроническое протекание аутоиммунных сбоев организма, которые можно сдерживать при помощи комплексных лечебно-профилактических мероприятий.

Псориатический артрит опасен тем, что может переходить в злокачественную форму. Поражение суставов может провоцировать развитие заболеваний других систем организма и обострять протекание сопутствующих. При тяжелом протекании артрита на фоне отсутствия надлежащего лечения возможен летальный исход больного.

Прогноз для жизни при диагностике артропатического псориаза:

  • Обязательная поддерживающая терапия в целях увеличения межрецидивных промежутков и купирования прогрессирующих разрушительных и деформирующих суставы процессов;
  • Наблюдение у узкоспециализированных специалистов (гастроэнтеролог, окулист, кардиолог, фтизиатр);
  • Получение инвалидности в связи с частичной или полной потерей трудоспособности.

1 группа инвалидности – тяжелая форма артрита, при которой больной ограничен в передвижении, нетрудоспособен, нуждается в постороннем уходе;

2 группа – тяжелая форма артрита, при которой больной ограничен в самообслуживании, трудовой деятельности, однако в периоды ремиссии может выполнять работу на дому или в спецусловиях;

3 группа – легкая форма артрита, требующая снижения физических нагрузок на суставы.

Поддерживающая терапия и наблюдение у врачей

Провоцирующие факторы

Достоверной причины псориатического артрита на сегодня не установлено. Специалисты в диагностике и лечении его проявлений руководствуются гипотезами. Так, развитие патологии связывают с:

  • Психоэмоциональной неустойчивостью;
  • Длительным приемом лекарственных препаратов;
  • Слабым иммунитетом;
  • Гормональной дисфункцией;
  • Наличием заболеваний эндокринной системы;
  • Кожной аллергией;
  • Вредными привычками (алкоголь, курение).

Результаты ряда научных исследований подтверждают наследственную этиологию артропатического псориаза.

Симптоматика

Обобщающими симптомами псориатического артрита являются:

  • Болезненная пальпация суставов;
  • Суставная ночная боль;
  • Мышечная боль;
  • Скованность соединений;
  • Подверженность разнонаправленным вывихам;
  • Отечность околосуставных тканей;
  • Визуальная деформация суставов.

Внесуставные признаки протекания болезни:

  • Синюшная окраска кожи в области воспаленного сустава;
  • Образование папул и бляшек на коже, трофических язв;
  • Увеличение лимфатических узлов (полиаденит);
  • Невроз;
  • Депрессивное состояние;
  • Конъюнктивит;
  • Амилоидоз почек;
  • Нарушение функциональности сердечно-сосудистой системы (кардит);
  • Обострение заболеваний ЖКТ, печени (гастрит, гепатит, цирроз);
  • Истощение (кахексия);
  • Повышенная температура тела;
  • Снижение работоспособности на фоне физической слабости.

Симптомы и признаки патологии

Интенсивность протекания

Активность псориатического артрита (воспалительно-разрушительных процессов суставных тканей и хрящей) поступательна. Различают три степени воспалительного процесса суставов при псориазе:

  • Первая (минимальная) – боль в соединениях кратковременная, скованность сочленений проходит в течение получаса, показатели температуры тела в норме, незначительный экссудат мелких кровеносных сосудов;
  • Вторая (умеренная) – суставная боль приобретает постоянный характер независимо от двигательной активности, наблюдается продолжительная скованность сочленений (до 3 часов), умеренный экссудат кровеносных сосудов, устойчивость высокого показателя температуры тела;
  • Третья (максимальная) – сильные боли независимо от двигательной активности, повышенная температура тела, скованность соединений (более 3 часов), выраженный экссудат кровеносных сосудов и периартикулярных тканей.

Рентгенологические признаки

Специалисты различают 4 рентгенологические стадии псориатической болезни соединений. По мере воспаления и деформации периферических и корневых сочленений на фото снимков рентгена просматриваются следующие рентгенологические признаки:

  • 1 степень – остеопороз околосуставных костей (пустотелость);
  • 2 – костный остеопороз, сужение суставных щелей, образование кист костей, поверхностные эрозии хрящевой ткани (узуры);
  • 3 – увеличение количества узуров, разрушение костной ткани без замещения (остеолиз);
  • 4 – отсутствие суставных щелей (полное или частичное сращение околосуставных костей – анкилоз).

Признаки поражения крестцово-подвздошных сочленений:

  • 1 степень – поверхностный остеопороз, расплывчатые границы суставных щелей;
  • 2 – образование костных уплотнений, сужение – расширение суставных щелей;
  • 3 – частичное сращение околосуставных костей, минимальный просвет суставных щелей;
  • 4 – анкилоз (полное сращение костей при полном разрушении суставов).

При поражении позвоночника рентген показывает:

  • 1 степень – предположительный сакроилиит;
  • 2 – достоверный сакроиллиит, образование вертикальных остеофитов позвонков;
  • 3 – образование множественных остеофитов;
  • 4 – анкилоз межпозвоночных соединений.

Диагностика

Псориатический фактор влияния на здоровье суставов и внутренних органов подтверждается результатами лабораторных исследований. Материалом для изучения является кровь и синовиальная жидкость. На псориатическую этиологию артрита указывают:

  • Общий анализ крови — повышенная скорость оседания эритроцитов, высокий показатель лейкоцитов, наблюдается гипохромная анемия;
  • Биохимический анализ крови — повышение воспалительных показателей — фибриногена, серомукоида, наличие кислой фосфатазы и комплекса сиаловых кислот, отсутствие ревматоидного фактора;
  • Иммунологический анализ крови – наличие маркеров псориаза (антиген НLA В27);
  • Пункция сустава – вязкость синовиальной жидкости, изменение ее цвета, наличие клеточных и белковых примесей, лейкоцитов.

При диагностике псориатического артрита злокачественной формы все лабораторные показатели превышают допустимую норму.

Комплексный подход в лечении

Купировать псориатическое поражение суставных тканей и не допустить нарушения функциональности внутренних органов можно при помощи индивидуально применимой комплексной программы лечения, объединяющей несколько эффективных методик.

Медикаментозная терапия

Основой терапии ПА являются медикаментозные назначения. Препараты для лечения артропатического псориаза устраняют негативную симптоматику и ингибируют прогресс эндогенных факторов болезни.

Комбинированные седативные средства

Устраняют последствия нервного перевозбуждения, стрессов, депрессий, запускающие псориатические процессы или являющиеся их следствием. Назначают на всех стадиях болезни в виде таблеток, капсул, капель (Персен, Афобазол, Ново-Пассит, Нейрофазол, Седуксен, Нейростим).

Анальгетики

Назначают в таблетках при первой степени болезни, устраняют болезненный дискомфорт (Цитрамон, Анальгин, Темпалгин, Сульфасалазин).

Нестероидные противовоспалительные средства

Назначение НПВП в виде таблеток, суспензий, капсул, инъекций уместно при второй и третьей степени активности суставного псориаза взамен простых анальгетиков, действие которых не оказывает должного обезболивающего эффекта. Угнетают воспалительный процесс, снижают порог болевого синдрома, оказывают жаропонижающее, противоотечное действие (Диклофенак, Индометацин, Диклоберл, Ибупрофен, Пироксикам, Нимесулид, Мелоксикам).

Глюкокортикоиды

Гормональные противовоспалительные обезболивающие препараты при лечении псориатического артрита назначают в виде мазей при расширении зон поражения эпидермиса бляшками, в виде внутрисуставных инъекций при прогрессирующем ПА, при котором купировать воспаление не удается за счет приема НПВП. Угнетают аутоиммунную этиологию псориаза, снижают порог боли, увеличивают амплитуду подвижности суставов, устраняют отечность, ускоряют заживление и регенерацию кожных тканей (Преднизолон, Медрол, Целестон, Мазипредон, Гидрокортизон, Преднигексал, Дипроспан, Ледерспан).

Хондропротекторы

Для запуска процесса естественного обновления хрящевой ткани суставов со второй стадии ПА назначают хондропротекторы — в таблеточной форме при скрытом протекании псориаза, в виде внутрисуставных инъекций при визуальной деформации костей (Терафлекс, Артра, Дона, Артрофиш, Артро-Актив).

Хондропротекторы и иммуномодуляторы

Иммуномодуляторы

Препараты золота обладают иммуномодулирующим свойством, подавляют воспалительную активность, замедляют разрушение соединений. Назначают в виде внутримышечных инъекций (Кризанол, Ауронофин, Тауредон).

Биологические агенты

К лечению ПА иммуносупрессантами прибегают в ситуациях, когда при других медикаментозных назначениях не наступает ремиссия болезни, идет обострение. Угнетают иммунную систему, (Азатиоприн, Циклоспорин, Сандиммун, Арава, Метотрексат, Лефлуномид, Ремикейд, Инфликсимаб, Этанерцепт).

Цитостатики

Противоопухолевые препараты назначают при тяжелом протекании ПА, сопровождающемся кожными образованиями, ингибируют процесс деления клеток (Плаквенил, Циклофосфан, Имуран, Азотиоприн, Иммард, Гидроксихлорохин, Этанерсепт, Инфликсимаб, Метотрексат, Циклофосфамид).

Витаминные комплексы

Поскольку псориаз развивается на фоне авитаминозов, при любой степени активности ПА важно поддерживать организм витаминами групп A, D, B, E, что нормализует обмен веществ и укрепляет иммунитет (Аевит, Ундевит, Ревит, Декамевит).

Гомеопатические препараты

При частоте проявления побочных эффектов и ряде противопоказаний вышеперечисленных лекарств к применению в лечении псориатического артрита рекомендована гомеопатия. Средства растительного происхождения характеризуются противовоспалительными, укрепляющими иммунитет, седативными свойствами. Применяют местно и системно (Лома Люкс Псориасис, Траумель, Бадяга, Пассифлора, Дигидрокверцетин Плюс).

Физиотерапия

  • Электрофорез (ионофорез) с гидрокортизоном или хондопротеторами – устраняет болевые ощущения, снижает воспаление околосуставных тканей, улучшает кровообращение и питание соединений, снимает мышечные спазмы, повышает активность сочленений, способствует восстановлению хрящей (7-10 процедур по 10-20 минут);
  • УВЧ – купирует воспалительный процесс (8 процедур по 15 минут);
  • Лазеротерапия – ускоряет обмен веществ, устраняет боль и отечность, оказывает иммуностимулирующее воздействие (10 процедур по 20 минут);
  • Бальнеологические ванны (морская соль, оксидат торфа, хвоя) – оказывают успокаивающее, противовоспалительное, обезболивающее воздействие, устраняют гипертонус мышц (10 процедур по 30 минут).

Наряду со стационарным лечением бороться с псориатическим артритом можно и в домашних условиях при помощи народных средств. Применяют преимущественно рецепты с травами.

Мазь

Перемешать измельченные шишки хмеля (2 ст. л.), цветки зверобоя (2 ст. л.) с маслом эвкалипта (1 ч. л.) и вазелином (1 ч. л.). Настоять в течение суток. Наносить на отеки в области воспаленных суставов 2-3 раза/день.

Настойка

Снимает отечность при псориатическом полиартрите. Перемешать почки сирени (2 стакана), водку (100 грамм). Настоять в течение недели, процедить. Настойку втирают в опухшие суставы 3 раза/день.

Рецепты народной медицины

Теплый компресс

Эффективно угнетает боль. Перемешать измельченные листья донника, шишки хмеля, цветки ромашки, соцветия черной бузины (1/1/1/1), опустить смесь трав в кипяток на две минуты, процедить, растительный жмых завернуть в марлю, сложенную в несколько слоев, приложить к больному суставу, закрепить теплый компресс шерстяным платком (шарфом). Процедуру выполняют на ночь.

Коррекция питания

В лечении псориатического полиартрита важным пунктом является соблюдение диеты, которая позволяет продлить достигнутую при помощи медикаментов ремиссию болезни.

Разрешенные продукты Запрещенные продукты Ограничения
Злаковые каши Соления, копчения, консервы Животные жиры
Кисломолочные продукты Быстроусвояемые углеводы Специи
Бобовые Алкоголь, газированные сладкие напитки Сладости
Фрукты, ягоды, овощи Сдоба Баранина
Растительные масла Жирные сорта мяса и рыбы Говяжья печень
Нежирная рыба Полуфабрикаты Сливочное масло
Постные сорта мяса (курятина, индюшатина, крольчатина, говядина) Пасленовые овощи (томаты, баклажаны), щавель Сладкий перец
Яйца Цитрусовые Цельное молоко
Зеленый, травяной чай Кофе Дрожжи

Выполняя все рекомендации специалистов, можно держать в «узде» псориатический артрит, облегчить протекание болезни, продлевать межрецидивные промежутки.Обязательным условием диеты при псориатическом артрите является дробное питание (5-6 раз/день) и ограничение питья (1 литр в сутки).

Псориатический артрит характеризуется сильным воспалением суставов и близлежащих тканей, с присутствием воспалительного процесса и хронического заболевания кожного покрова. Болезнь способна развиваться у больных, которые страдали псориазом раньше. Бывает так, что псориатический артрит появляется через несколько лет после первых незначительных симптомов псориаза.

Причины возникновения псориатического артрита

Точную причину появления болезни сразу установить сложно. Патологические симптомы часто вызываются иммунными факторами, а также наследственной предрасположенностью.

Многие кожные заболевания, в том числе псориатический артрит, возникают из-за сбоя нервной системы или психики. Недаром специалисты называют рассматриваемую патологию психосоматическим недугом.

Другой возможной причиной возникновения болезни является повреждение сустава. Иногда, симптомы появляются на фоне здорового состояния, в случае падения или вывиха. Травмы такого рода способны запустить весь процесс.

На данном видео специалист одой из московских клиник подробно рассказывает о первых причинах появления подобного заболевания.

Кто входит в группу риска для псориатического артрита?

По теории, в группу риска входят пациенты, имеющие наследственные задатки, то есть такое заболевание уже настигало родственников.

По статистике, в группе риска находятся люди, перешагнувшие рубеж, свыше 65 лет. Но не надо думать, что артрит является старческой болезнью. Ею страдают пенсионеры, молодые люди и даже дети. Появление патологических симптомов зависит от причин, вызвавших изменение кожи и суставов.

По общим подсчетам, миллионы людей болеют псориатическим артритом. Их численность постепенно растет с каждым годом. По утверждениям специалистов, почти каждый третий человек, живущий в этом мире, мог сталкиваться с симптомами рассматриваемого недуга.

Основные симптомы

Псориатический артрит отличается от других болезней. Основными симптомами выступает боль, отечность в суставных областях, покраснения и раздражение ткани с белым покровом. Поражениям подвергаются, как суставы, так и другие места при несвоевременном лечении.

Степень активности

Псориатичный артрит характеризуется разной степенью активности, как со стороны органов, так и в суставной структуре в целом. Степеней всего три.

Первая степень

Симптомы: Незначительные боли во время движения. Скованность сутра (время продолжение этого процесса не превышает полчаса). Общая температура тела человека нормальная.

Проявление: Проявления экссудативного типа в верхней части суставной области не присутствуют. Иногда их выраженность есть, но минимальная.

Вторая степень

Симптомы: Болевые симптомы присутствуют при малейшем передвижении, а также в состоянии покоя. Скованность присутствует утром. Она продолжается около трех часов.

Проявление: В пораженных суставах присутствует постоянная, неустойчивая экссудативная симптоматика. Небольшой лейкоцитоз и проявления палочкоядерных сдвигов. Что касается температуры тела, то она субфебрильная.

Третья степень (максимальная)

Симптомы: Нестерпимые болевые ощущения во время движения. В состоянии покоя боль присутствует также. Утром присутствует скованность и длится больше 3-х часов. Область периартикулярной ткани – воспаленная.

Проявление: Температура тела – высокая. Не исключается появление ремиссии и воспаления. Проявляется патология в виде вульгарного псориаза, но с осложнениями.

Кроме того, что поражаются разные суставы и кожный покров — в максимальной степени болезни поддаются суставы и ткани на конечностях рук и ног.

Клинические особенности псориатического артрита

Клиническая картина болезни достаточно разнообразна. Начиная моно-олигоартритом или изолированным энтезитом, и заканчивая – генерализованным поражением суставов, включая броскую визуальную внесуставную симптоматику.

В самом начале болезнь имеет достаточно четко выраженные экссудативные признаки, особенно в местах, где максимально поражены суставы. Наибольшая активность воспалительного процесса сопровождается плохой подвижностью. Это происходит в первое время. После этого, когда применяется недостаточно качественное лечение – все усугубляется и становится хуже.

Возможна ли инвалидность?

Прогноз во время псориатического артрита зависит от правильного подхода во время лечения. В зависимости от подхода специалистов, лечение может быть полностью успешным. В противном случае предпринимать придется другие методы и подходы.

Многие пациенты при некачественном или самостоятельном лечении, имели осложнения, такие как: укорачивание или искривление кости или сустава. Часто появляется деформация конечностей, а после этого процесс сопровождается сращиванием суставов. На поверхности кожного покрова развивается сплошное болезненное пятно. В связи с блокировкой подвижности и болевыми симптомами пациента – наступает инвалидность.

Формы псориатического артрита

Сегодня диагностируется несколько форм заболевания, которые отличаются своими проявлениями. Их диагностируют зависимо от преобладаний тех или иных симптомов.

Симметричный – поражает более пяти суставов. Заболевание проявляется на обеих конечностях симметрично. Откуда и пошло название. Патология похожа на ревматоидный артрит, но протекает легче.

Спондилит и сакроилеит – характеризуется поражением позвоночника и его отделов. Немного реже повреждаются тазобедренные суставы и отдел крестца. Подмечается сильная скованность пациентов в движении, но болевых ощущений не проявляется. По этой причине болезнь не всегда можно обнаружить вовремя.


Асимметричный моно-олигоартрит – это одна из самых распространенных форм, которая характеризуется поражением больших суставов в районе пальцев ног или пальцев рук. По внешнему виду недуг напоминает простой псориаз, но дополняется всевозможными деформациями.

Дистальный межфаланговый артрит кистей и стоп – при такой форме происходит максимальное поражение между фалангами пальцев. Встречается нечасто, характеризуется большой областью поражения тканей.

Мутилирующий артрит – при такой форме поражаются пальцы, как рут, так и ног. Часто наблюдается необратимая деформация суставов. Сопровождается частыми подвывихами и деформацией хрящевой и костной ткани (распространяется на позвоночнике, руках и ногах).

Часто проявляются смешанные сочетания форм болезни. Иногда патология способна переходит с одной формы в другую.

Диагностика

Симптомы псориаза и артрита невозможно не услышать или не увидеть. В это время на теле появляется соответствующие язвочки в виде сыпи. Стоит заметить, что сыпь, судя по её внешним признакам, значительно отличается от других болезней.

Какие анализы необходимо сдать?

Во время диагностики врач назначает анализы, которые способствуют точнее определить особенности болезни и поставить диагноз.

Анализ крови дает возможность определить другие болезни, протекающие параллельно рассматриваемой патологии. В крови определяется уровень иммуноглобулина и его групп.

Дополнительные лабораторные исследования: анализ синовиальной жидкости, взятой с пораженного сустава, анализ кала и мочи.

Основные критерии, позволяющие поставить безошибочный диагноз:

  1. генетическая передача болезни (по родству);
  2. рентгенологические признаки разрушения тканей;
  3. множественные поражения суставных тканей;
  4. результаты исследования крови.

Присутствие кожных бляшек, характерных только для псориаза или псориатического артрита также дает боле точную картину исследований.

Почему обязательно необходим рентген?

Обязательным условием диагностических действий является получение результатов рентгенографии. Без рентгеновских снимков просто невозможно правильно поставить диагноз. Важно просмотреть все возможные зоны поражения и определить их тяжесть, включая деформацию и разрушение.

Рентгенологические снимки дают возможность выявить эрозивные процессы, при которых одновременно можно обнаружить изменения пролиферативного характера, при своеобразной разрастании костной ткани.

Лечение псориатического артрита

При появлении первых симптомов недуга важно знать, к какому врачу обратиться. Начинать стоит с терапевта, который далее должен сам распределить, к какому специалисту обратиться.

Лечением данного заболевания занимаются несколько специалистов, включая дерматолога, ревматолога, хирурга и ортопеда. Иногда к совместному действию подключается и иммунолог.

Медикаментозные препараты и терапия

Есть разные способы лечения, основными из них является медикаментозная терапия.
Современные препараты, которые неплохо зарекомендовали себя на практике:

  • Ибупрофен.
  • Индометацин.
  • Пироксикам.

В той ситуации, когда организм плохо воспринимает лекарства, например при почечной недостаточности, специалисты способны выбрать другие лекарственные препараты, такие как:

  • Целекоксиб.
  • Нимесулид.
  • Мелоксикам.

Выраженную скованность суставов и близлежащей ткани можно ослабить миорелаксантами:

  • Мидокалм.
  • Баклофен.
  • Сирдалуд.

Иногда назначаются врачами стероидные препараты, с их помощью можно быстрее снять болевые симптомы и воспаление (глюкокортикоиды). На практике себя неплохо показал Преднизон.

Физиотерапия и фототерапия

Эффективно используется во время лечения псориатического артрита – физиотерапия. Такой способ лечения практичнее применять после снятия острых симптомов болезни и нормализацию состояния. Температура тела пациента также должна быть в норме.

Процедуры:

  1. использование ультразвука или высокой частоты;
  2. лечение с применением лечебных грязей;
  3. облучение с помощью ультрафиолета;
  4. Бальнеотерапия;
  5. рефлексотерапия;
  6. применение электрофореза;
  7. лечение методами магнитотерапии;
  8. терапия с использованием лазерных технологий;
  9. иглоукалывание и массаж.

Селективная фототерапия прекрасно переносится многими пациентами. Особенностью данного метода являемся использование волны длиной 310-340 нм, как части спектра. После данного способа лечения происходит длительная ремиссия.

Общая фототерапия дает возможность не только остановить распространение болезни на пораженных участках кожи, но и предотвратить появление патологических симптомов на здоровой поверхности.

Ближайшие побочные эффекты фототерапии – это появление эритемы, сухости кожи, сильного зуда. Перед проведением сеанса важно убедиться в отсутствии аллергии на ультрафиолет.

Лечение народными средствами в домашних условиях

Традиционная медицина при лечении псориатического артрита играет важную роль. Но, стоит сказать, что народная медицина также внесла неплохой вклад во время борьбы с данным недугом.

Ванны с аптечной ромашкой

Способ приготовления: Берется 200 головок ромашки, их измельчают и заливают кипяченой водой (3 л). В течение двух часов настой будет готов.

Его можно добавлять в воду во время купания. Если нагреть ванну с водой и добавить в нее 3 л настоя, то достаточно пробыть в ванне 20 минут для оздоровительно эффекта. Частота проведения таких процедур – через день, желательно перед сном.

Настойка корней сельдерея

Способ приготовления: Берется 1 ст. ложка промытого сырья (измельченных заранее корней), масса заливается кипятком в количестве 2-х стаканов. После этого смесь надо оставить на 4 часа.

Листья сельдерея, мед и сок лимона

Способ приготовления: Берется 500 г измельченных листьев сельдерея, их смешивают с 500 г мякоти лимона, перетертой вместе с кожурой. Смесь необходимо качественно перемешать. После этого, берется 500 г подогретого меда и добавляется в смесь. Полученную консистенцию оставляют в холодильнике на 3-4 дня.

В основном используется перед употреблением еды – 2 чайных ложки, за 40 минут, перед едой.

Питание и диета при данном заболевании

Важную роль играет правильное питание, включая правильную диету, над которой работал специалист. Такими методами можно значительно снизить симптомы заболевания.

Нужно больше употреблять:

  • фруктов и ягод (только когда на них нет аллергии);
  • овощей и зелени (рацион должен пересмотреть врач, так как некоторые растения вызывают аллергию);
  • диетического мяса (курица, индейка, крольчатина);
  • яиц перепела.
  • молочнокислых продуктов;

Отказаться следует от жирной пищи, грибов, консервированной пищи. Не надо кушать много соли или сахара. Не советуют кушать щавель и бобовые. Противопоказано курить и пить.

Реабилитация и профилактика

Для снятия скованности используются регулярные упражнения. Если система правильно подобрана, то снимаются и болевые симптомы, но это эффективно только тогда, когда были сняты все основные симптомы патологии, включая отек и температуру.

Над программой физических упражнений должны работать только профессионалы. Так как в случае неправильного подбора упражнений – симптомы могут обостриться.

Цели физических упражнений:

  • Понижение симптомов псориатического артрита.
  • Сохранить функциональность и активность работы суставов.
  • Увеличить мышечную гибкость и эластичность.
  • Поддержать оптимальную массу тела, для уменьшения нагрузки на ткани сустава.
  • Увеличить выносливость работы сердца и сосудов.

От псориатического артрита сложно избавиться при помощи самих лекарств. Для более эффективного выздоровления лечение лучше проводить комплексное, включая физические упражнения и массаж.

Помощь психолога

Псориатический артрит способен сильно повлиять на жизненные аспекты, куда входит: работа, спорт, знакомства и многое другое. Другими словами, после болезни – все может измениться в худшую сторону. В это время важно не падать духом.

Часто, больные ощущают себя бесполезными людьми в обществе и в жизни в целом. Для решения подобных проблем важна помощь психолога, который сможет правильно дать настройку.

16084 0

Степень активности характеризует воспалительный процесс как в области суставов, так и со стороны других органов и систем и определяется по критериям, предложенным для ревматоидного артрита.

I. Минимальная степень активности проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или ее длительность не превышает 30 мин. СОЭ не повышена (не более 20 мм/ч), температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или слегка выражены. Других воспалительных симптомов не выявляется.

II. Умеренная степень активности предполагает боли в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суставов определяются умеренные, нестойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20-40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.

III. Максимальная степень активности характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 ч. Выраженные экссудативные явления наблюдаются в области периартикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительное повышение уровня биохимических лабораторных показателей (сиаловые кислоты, СРВ, фибриноген и др.). Возможно развитие ремиссии воспалительного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте суставного синдрома и ограниченном вульгарном псориазе.

Лабораторные показатели. Лабораторные изменения при псориатическом артрите неспецифичны и отражают степень активности воспалительного процесса. При умеренной и максимальной степени активности воспаления определяются анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, отмечается появление СРВ, диспротеинемия с увеличением глобулинов за счет α- и γ-фракций и др. У 20 % пациентов определяется гиперурикемия, которая показывает выраженность кожных изменений и практически никогда не сопровождается клиническими симптомами подагры. В 5-10 % случаев псориатического артрита выявляется положительный тест на РФ в небольших (не выше 1/64) титрах.

У пациентов с остеолитическим вариантом поражения суставов выявляется нарушение агрегационных свойств эритроцитов, приводящее к повышению вязкости крови, снижению гематокрита).

В случае злокачественной формы псориатического артрита выявляются очень выраженные отклонения от нормы неспецифических признаков воспаления и значительные изменения иммунологических показателей: гипергаммаглобулинемия выше 30 %, увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, G и Е, циркулирующих иммунных комплексов, появление неспецифических (антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор) и специфических (к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса) антител и др. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий цитоз (до 15-20 х 104/мл) с преобладанием нейтрофилов. Муциновый сгусток рыхлый, распадающийся.

Рентгенологические признаки псориатического артрита. Рентгенологическая картина псориатического артрита имеет ряд особенностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний суставов, в случае псориатического артрита выявляется только при мутилирующей форме. Для псориатического артрита характерно развитие эрозивных изменений в области дистальных межфаланговых суставов. Эрозии, образовавшись по краям сустава, в дальнейшем распространяются к его центру. При этом происходит стачивание верхушек терминальных и средних фаланг с одновременным истончением диафизов средних фаланг, а вторая суставная поверхность деформируется в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом «карандаши в стакане», или «чашка с блюдцем».

Рентгенограмма пальцев руки при псориатическом артрите


Патогномонично для псориатического артрита развитие эрозивного процесса с анкилозированием в нескольких суставах одного и того же пальца («осевое поражение»). Характерными рентгенологическими признаками являются пролиферативные изменения в виде костных разрастаний вокруг эрозий костей у основания и верхушек фаланг, а также в области прикрепления к костям связок, сухожилий и капсул суставов (периостит). Остеолиз костей, составляющих сустав, является отличительной особенностью мутилирующей формы псориатического артрита. Резорбции подвергаются не только эпифизы, но также и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологичекий процесс. Иногда поражение затрагивает не только все суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья.

Рентгенологические признаки псориатического спондилита проявляются в виде вертебральных и паравертебральных несимметричных грубых оссификатов, создающих симптом «ручки кувшина»-, анкилозов межпозвоночных суставов. Иногда рентгенологические изменения позвоночника не отличаются от характерных для болезни Бехтерева. Сакроилеит при псориатическом артрите чаще бывает асимметричным (односторонним). Если отмечаются двусторонние изменения, то они имеют, как правило, разную степень выраженности.

Однако возможно развитие сакроилеита, сходного с таковым при анкилозирующем спондилоартрите.

Рентгенологически стадию поражения периферических суставов определяют по Штейнброкеру, а крестцово-подвздошных суставов - по Келлгрену. При наличии спондилоартрита указывают его признаки (синдесмофиты или параспинальные оссификаты, анкилозы межпозвоночных суставов).

Степень функциональной недостаточности суставов и позвоночника оценивают по принятому в отечественной ревматологии принципу. Выделяют три степени недостаточности функции суставов в зависимости от сохранения или утраты способности к осуществлению профессиональной деятельности и самообслуживанию.

Различные формы псориатического артрита комплексно отражают основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательной и других систем организма.

Тяжелая форма характеризуется генерализованным артритом, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной деформацией позвоночника, множественным эрозивным артритом, лизисом эпифизов костей в двух и более суставах, функциональной недостаточностью суставов II или III степени, выраженными общими (лихорадка, истощение) и висцеральными проявлениями с нарушением функций пораженных органов, прогрессирующим течением экссудативного или атипичного псориаза, максимальной степенью активности воспалительного процесса на протяжении трех последовательных месяцев и более. Диагностирование такой формы требует наличия хотя бы двух из перечисленных выше признаков.

Обычная форма характеризуется воспалительными изменениями в ограниченном числе суставов, наличием сакроилеита и (или) поражением вышележащих отделов позвоночника, но без его функциональной недостаточности, деструктивными изменениями в единичных суставах, умеренной или минимальной степенью активности воспалительного процесса, медленно прогрессирующим течением, системными проявлениями без функциональной недостаточности органов, ограниченным или распространенным вульгарным псориазом.

Злокачественная форма развивается исключительно у мужчин молодого (до 35 лет) возраста с наличием пустулезного или эритродермического псориаза. Отличается особенно тяжелым течением с длительной лихорадкой гектического характера, быстрым снижением массы тела до кахексии, генерализованным артритом с выраженным экссудативным компонентом, спондилоартритом, генерализованной лимфаденопатией и многочисленными висцеритами. Эта форма псориатического артрита плохо поддается лечению, характеризуется парадоксальной реакцией на противовоспалительную терапию (в том числе и глюкокортикостероидами) и крайне неблагоприятным прогнозом, нередко оканчиваясь летально.

Псориатический артрит в сочетании с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера, подагрой. Сочетанные формы болезни встречаются редко, но самым редким вариантом является сочетание псориатического артрита с системной красной волчанкой.

Примеры клинических диагнозов:
  1. Псориатический артрит, полиартритический вариант с системными проявлениями (амилоидоз почек, терминальная почечная недостаточность), тяжелая форма. Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов II степени.
  2. Псориатический артрит, спондилоартритический вариант с системными проявлениями (аортит, левосторонний передний увеит), тяжелая форма. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия II Б. Двусторонний сакроилеит IV стадии, множественный синдесмофитоз. Функциональная недостаточность суставов III степени. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия.
  3. Псориатический артрит, дистальный вариант, без системных проявлений, обычная форма. Активность II. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов I степени. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Диагностика. Псориатический артрит имеет ряд отличительных признаков, которые еще в 1974 г. были сгруппированы D. Mathies в диагностические критерии и остаются актуальными до настоящего времени.

Диагностические критерии псориатического артрита (Mathies D., 1974):

  1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
  2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюснефалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов, «осевое поражение».
  3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.
  4. Боли в пятках (подпяточный бурсит).
  5. Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).
  6. Псориаз у ближайших родственников.
  7. Отрицательные реакции на РФ.
  8. Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения. Отсутствие эпифизарного остеопороза.
  9. Клинические (чаще рентгенологические) симптомы одностороннего сакроилеита.
  10. Рентгенологические признаки спондилита - грубые паравертебральные оссификаты.

Диагностическое правило: диагноз достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть 5-м, 6-м или 8-м. При наличии РФ необходимо пять критериев, среди которых обязательно должны быть 9-й и 10-й.

Болезни суставов
В.И. Мазуров

Псориатический артрит считают вторым по частоте воспалительным заболеванием суставов после ревматоидного, диагностируют его у 7-39% больных псориазом.

В силу клинической гетерогенности псориатического артрита и относительно низкой чувствительности диагностических критериев точно оценить распространённость этой болезни довольно сложно. Оценку нередко затрудняет позднее развитие типичных признаков псориаза у больных, страдающих воспалительным заболеванием суставов.

Псориатический артрит развивается в возрасте 25-55 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, исключение составляет псориатический спондилоартрит, который в 2 раза чаще наблюдается у мужчин. У 75% больных поражение суставов возникает в среднем через 10 лет (но не более 20 лет) после появления первых признаков псориатического поражения кожи. У 10-15% псориатический артрит предшествует развитию псориаза, а у 11-15% развивается одновременно с поражением кожи. Необходимо отметить, что у большинства больных отсутствует корреляция между выраженностью псориаза и тяжестью воспалительного процесса в суставах, кроме случаен синхронного возникновения двух заболеваний.

Патогенез

Считают, что заболевание псориатический артрит возникает в результате сложных взаимодействий между внутренними факторами (генетические, иммунологические) и факторами внешней среды.

Генетические факторы

Многие исследования указывают на наследственную предрасположенность к развитию как псориаза, так и псориатического артрита: более 40% больных этим заболеванием имеют родственников первой степени родства, страдающих псориазом, а число случаев этих заболевании возрастает в семьях с однояйцевыми или двуяйцевыми близнецами.

К настоящему времени идентифицировано семь генов PSORS, ответственных за развитие псориаза, которые локализуются в следующих хромосомных локусах: 6р (ген PSORS1), 17q25 (ген PSORS2), 4q34 (ген PSORS3), lq (ген PSORS4), 3q21 (ген PSORS5). 19р13 (ген PSORS6), 1р (ген PSORS7).

Результаты иммуногенетического фенотипирования больных псориатическим артритом противоречивы. Популяционные исследования обнаружили повышенную частоту выявления генов главного комплекса гистосовместимости HLA: В1З, В17, В27, В38, DR4 и DR7. У больных псориатическим артритом и с рентгенологическими признаками сакроилеита чаще обнаруживают HLAB27. При полиартикулярной, эрозивной форме заболевания - HLADR4.

Cледует отметить и не HLA-ассоциированные гены, входящие в регион главного комплекса гистосовместимости, в частности ген, кодирующий ФНОа. При изучении полиморфизма гена ФНО-а выявлена достоверная связь между аллелями ФНОа-308, ФНО-b+252 и эрозивным псориатическим артритом. При раннем заболевании этот факт имеет прогностическое значение для быстрого развитии деструктивных изменений в суставах, а носительство ФНО-а-238 у представителей кавказской популяции рассматривают как фактор риска развития заболевания.

Иммунологические факторы

Псориаз и псориатический артрит считают заболеваниями, обусловленными нарушениями Т-клеточного иммунитета. Основная роль отводится ФНО-а ключевому провоспалительному цитокину, который регулирует процессы воспаления с помощью разнообразных механизмов: экспрессию генов, миграцию, дифференциацию, пролиферацию клеток, апоптоз. Обнаружено, что при псориазе кератоциты получают сигнал к усиленной пролиферации при высвобождении Т-лимфоцитами различных цитокинов, включая ФИО-а,

При этом в самих псориатических бляшках обнаруживают высокий уровень ФНО-а. Считают, что ФНО-а способствует продукции других воспалительных цитокинов, таких, как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а также гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора.

С высокой концентрацией ФНО-а в крови больных псориатическим артритом связывают такие клинические проявления, как:

  • лихорадка;
  • энтезопатии;
  • остеолиз;
  • появление деструктивных изменений в суставах:
  • ишемический некроз.

При раннем псориатическом артрите в ликворе в повышенной концентрации обнаруживают ИЛ-10. ФНО-а и матриксные металлопротеиназы. Показана прямая корреляция между уровнями ФНО-а. матриксной металлопротеиназы 1-го типа и маркёрами деградации хряща. В образцах биоптатов синовии больных обнаружена интенсивная инфильтрация Т- и В-лимфоцитами, в частности CD8+ Т-клетками. Также их выявляют в местах прикрепления сухожилий к кости ещё в ранней стадии воспаления. CD4 Т-клетки вырабатывают другие цитокины: ИЛ-2, интерферон у, лимфотоксин а, которые обнаруживают в ликворе и синовии больных этой болезнью. Частые спорадические случаи псориаза при ВИЧ-инфекции - одно из доказательств участия клеток CD8/CD4 в патогенезе псориатического артрита.

В последнее время обсуждается вопрос о причинах усиления ремоделирования костной ткани при псориатическом артрите в виде резорбции концевых фаланг пальцев, формирования крупных эксцентрических эрозий суставов, характерной деформации по типу «карандаш в стакане» («pencil in cup»). При биопсии костной ткани в зонах резорбции обнаружено большое количество многоядерных остеокластов. Для превращения клеток - предшественников остеокластов в остеокласты необходимы две сигнальные молекулы: первая - это макрофагальный колониестимулирующий фактор, стимулирующий образование колоний макрофагов, которые являются предшественниками остеокластов, вторая - протеин RANKL (receptor activator of NF-кВ ligand - лиганд рецепторного активатора NF-кВ), который запускает процесс их дифференцировки в остеокласты. У последнего имеется естественный антагонист - остеопротегерин, который блокируют физиологические реакции RANKL. Предполагают, что механизм остеокластогенеза контролируется соотношением между активностью RANKL и остеопротегерина. В норме они должны находиться в равновесии, при нарушении соотношения RANKL / остеопротегерин в пользу RANKL, происходит неконтролируемое образование остеокластов. В биоптатах синовии больных псориатическим артритом выявлены увеличение уровня RANKL и снижение уровня остеопротегерина, а в сыворотке крови повышение уровня циркулирующих CD14- моноцитов, предшественников остеокластов.

Механизм пepиоститов и анкилозов при псориатическом артрите пока не ясен; предполагают участие трансформирующего фактора роста b, сосудистого эндотелиального фактора роста, костного морфогенного белка. Повышенная экспрессия трансформирующего фактора роста b обнаружена в синовии больных на псориатический артрит. В эксперименте на животных костный морфогенный белок (в частности, 4-го типа), действующий совместно с сосудистым эндотелиальным фактором роста, способствовал пролиферации костной ткани.

Симптомы псориатического артрита

Основные клинические симптомы псориатического артрита:

  • псориаз кожи и/или ногтей;
  • поражение позвоночника;
  • поражение крестцово-подвздошных сочленений;
  • энтезит.

Псориаз кожи и ногтей

Псориатическое поражение кожи может быть ограниченным или распространённым, у некоторых больных наблюдается псориатическая эритродермия.

Основная локализация псориатических бляшек:

  • волосистая часть головы;
  • область локтевых и коленных суставов;
  • область пупка;
  • подмышечные области; о межъягодичная складка.

Одно из частых проявлений псориаза, кроме высыпаний на коже туловища и волосистой части головы, - псориаз ногтей, который иногда может быть единственным проявлением болезни.

Клинические проявления псориаза ногтей разнообразны. Наиболее часто встречаются:

  • напёрстковидный псориаз;
  • онихолизис:
  • подноггевые геморрагии, в основе которых лежит папилломатоз сосочков с расширенными концевыми сосудами (синоним подногтевая псориатическая эритема, «масляные пятна»);
  • подногтевой гиперкератоз.

Периферический псориатический артрит

Начало заболевания может быть как острым, так и постепенным. У большинства больных болезнь не сопровождается утренней скованностью, долгое время может быть ограниченным и локализоваться на одном или нескольких суставах, таких, как:

  • межфаланговые суставы кистей и стоп, особенно дистальные;
  • пястно-фаланговые;
  • плюснефаланговые;
  • височно-нижнечелюстные;
  • лучезапястные;
  • голеностопные;
  • локтевые;
  • коленные.

Реже псориатический артрит может дебютировать с поражения тазобедренных суставов.

Часто вовлечение новых суставов происходит асимметрично, в суставах кистей беспорядочно (хаотично). Характерные признаки периферического воспаления суставов:

  • вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп с формированием «редискообразной» деформации; о дактилит;
  • осевой псориатический артрит с периартикулярными явлениями (одновременное поражение трех суставов одного пальца: пястно- или плюснефалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов со своеобразным цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов над поражёнными суставами).

У 5% больных наблюдается мутилирующая (остеолитическая) форма - «визитная карточка» псориатического артрита. Внешне это проваляется укорочением пальцев кистей и стоп за счёт резорбции концевых фаланг. При этом наблюдаются множественные разнонаправленные подвывихи пальцев, появляется симптом «разболтанности» пальца. Остеолизу подвергаются также кости запястья, межфаланговые суставы кистей и стоп, шиловидные отростки локтевых костей, головки височно-нижнечелюстных суставов.

Дактилит обнаруживают у 48% больных псориатическим артритом, у многих из них (65%) вовлечены пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей. Считают, что дактилит развивается как за счёт воспаления сухожилий сгибателей, так и в результате воспаления межфаланговых, плюснефаланговых или пястно/плюснефаланговых суставов одного пальца. Клинические проявления острого дактилита:

  • выраженная боль;
  • припухлость, отёк всего пальца;
  • болевое ограничение подвижности, главным образом за счёт сгибания.

В сочетании с периартикулярными явлениями, осевым воспалительным процессом в суставах формирует «сосискообразную» деформацию пальцев. Дактилит также может быть не толь ко острым, но и хроническим. При этом отмечается утолщение пальца без боли и покраснения. Стойкий дактилит без адекватного лечения может привести к быстрому формированию сгибательных контрактур пальцев и функциональным ограничениям кистей и стоп.

Спондилит

Встречается у 40% больных псориатическим артритом. Часто снондилит протекает бессимптомно, при этом изолированное поражение позвоночника (без признаков периферического воспаления суставов) - большая редкость: его встречают только у 2-4% больных. Изменения локализуются и крестцово-подвздошных сочленениях, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов, паравертебральных оссификатов.

Клинические проявления сходны с болезнью Бехтерева. Характерны боль воспалительного ритма и скованность, которая может возникнуть в любом отделе позвоночника (грудном, поясничном, шейном, области крестца). У большинства больных изменения и позвоночнике не приводят к значительным функциональным нарушениям. Однако у 5% больных развивается клинико-рентгенологическая картина типичного анкилозирующего спондилоартрита, вплоть до формирования «бамбуковой палки».

Энтезит (энтезопатия)

Эптезиз - место прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к кости, энтезит - частое клиническое проявление псориатического артрита, проявляющееся воспалением в местах прикрепления связок и сухожилий к костям с после дующей резорбцией субхондральной кости.

Наиболее типичные локализации энтезита:

  • задне-верхняя поверхность пяточной кости непосредственно в месте прикрепления ахиллова сухожилия;
  • место прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра;
  • бугристость большеберцовой кости;
  • место прикреплении связок мышц «вращающей манжетки» плеча (в меньшей степени).

Могут вовлекаться энтезисы и другой локализации:

  • 1-е костохондральное сочленение справа и слева;
  • 7-е костохондральное сочленение справа и слева;
  • Задневерхние и передневерхние ости подвздошных костей;
  • Гребень подвздошной кости;
  • Остистый отростко 5-го поясничного позвонка.

Рентгенологически энтезиты проявляются в виде периостита, эрозий, остеофитов.

Формы

Выделяют пять основных клинических вариантов псориатического артрита.

  1. Псориатический артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
  2. Асимметричный моно / алигоартритг.
  3. Мутилирующий псориатический артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и / или стоп).
  4. Симметрический полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).
  5. Псориатический спондилоартрит.

Распределение в указанные клинические группы осуществляют на основании следующих признаков.

  • Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов: более 50% от общего суставного счёта составляют дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп.
  • Олигоартрит / полиартрит: вовлечение менее чем 5 суставов определяют как олигоартрит, 5 суставов и более - как полиартрит.
  • Мутилирующии псориатический артрит: выявление признаков остеолиза (рентгенологические или клинические) в момент осмотра.
  • Псориатический спондилоартит: воспалительная боль в позвоночнике и локализацией в любом из трёх отделов - поясничном, грудном или шейном, уменьшение подвижности позвоночника, выявление рентгенологических признаков сакроилеита, включая изолированный сакроилеит.
  • Симметрический полиартрит: более 50% поражённых суставов (парные мелкие суставы кистей и стоп).

Диагностика псориатического артрита

Диагноз cтавят, основываясь на выявлении псориаза кожи и/или ногтей у больного или его близких родственников (со слов больного), характерного поражения периферических суставов, признаков поражения позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, энтезопатий.

При опросе больного необходимо установить, что предшествовало заболеванию, особенно отмечались ли жалобы со стороны ЖКТ или мочеполовой системы, глаз (конъюнктивит), что необходимо для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями группы серонегативных спондилоартропатий, в частности с реактивным постэнтероколитическим или урогенным воспалением суставов, болезнью Рейтера (последовательность вовлечения суставов, наличие жалоб со стороны позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений).

Клиническая диагностика псориатического артрита

При осмотре обращают внимание на:

  • наличие псориаза кожи характерной локализации:
  • волосистая часть головы, за ушными раковинами:
  • область пупка:
  • область промежности:
  • межьягодичная складка;
  • подмышечные впадины;
  • и/или наличие псориаза попей.

При осмотре суставов выявляют характерные признаки псориатического артрита:

  • дактилит;
  • воспаление дистальных межфаланговых суставов.

Пальпируют места прикрепления сухожилии.

Выявляют наличие или отсутствие клинических признаков сакроилеита путём прямого или бокового надавливания на крылья подвздошных костей, определяют подвижность позвоночника.

Состояние внутренних органов оценивают в соответствии с общетерапевтическими правилами.

Лабораторная диагностика псориатического артрита

Специфических лабораторных тестов для псориатического артрита нет.

Часто наблюдается диссоциация между клинической активностью и лабораторными показателями. РФ обычно отсутствует. В то же время у 12% больных псориатическим артритом обнаруживают РФ, что создаёт определённые трудности в диагностике, но не является поводом для пересмотра диагноза.

Анализ ликвора не даёт специфических результатов, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз.

Активность периферического воспаления суставов при псориатическом артрите оценивают по количеству болезненных и воспалённых суставов, уровню СРБ, выраженности боли в суставах и активности заболевания.

Инструментальная диагностика псориатического артрита

Большую помощь в диагностике оказывают данные рентгенологического обследования кистей, стоп, таза, позвоночника, где обнаруживают характерные признаки заболевания, такие, как:

  • остеолиз суставных поверхностей с формированием изменений по типу «карандаш в стакане»;
  • крупные эксцентрические эрозии;
  • резорбция концевых фаланг пальцев;
  • костные пролиферации:
  • асимметричный двусторонний сакроилеит:
  • паравертебральные оссификаты, синдесмофиты.
  • подтверждённый псориаз кожи или ногтей у больного или его родственников;
  • асимметричный периферический псориатический артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей:
    • тазобедренные,
    • коленные.
    • голеностопные,
    • плюснефаланговые,
    • суставы предплюсныим,
    • межфаланговые суставы пальцев стоп.
  • поражение дистальных межфаланговых суставов,
  • наличие дактилита,
  • воспалительная боль в позвоночнике,
  • поражение крестцово-подвздошных сочленений,
  • энтезопатии;
  • рентгенологические признаки остеолиза;
  • наличие костных пролифераций;
  • отсутствие РФ.

В качестве диагностических критериев в 2006 г. Международной группой по изучению псориатического артрита предложены критерии CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis). Диагноз может быть установлен при наличии воспалительного заболевания суставов (поражения позвоночника или энтезисов) и не менее трёх признаков из следующих пяти.

  • Наличие псориаза, псориаз в прошлом или семейный анамнез псориаза.
  • Наличие псориаза определяется как псориатическое поражение кожи или волосистой части головы, подтверждённое дерматологом или ревматологом.
  • Сведения о псориазе в прошлом могут быть получены от пациента, семейного врача, дерматолога или ревматолога, о Семейный анамнез псориаза определяется как наличие псориаза у родственников первой или второй степени родства (со слов пациента).
  • Типичное для псориаза поражение ногтевых пластинок: онихолизис, «симптом напёрстка» или гиперкератоз - зарегистрированное при физикальном обследовании.
  • Отрицательный результат исследования на наличие РФ с использованием любого метода, кроме латекс-теста: предпочтительнее твёрдофазный ИФА или нефелометрия.
  • Дактилит в момент осмотра (определяют как припухание всего пальца) либо указание на дактилит в анамнезе, зарегистрированное ревматологом.
  • Рентгенологическое подтверждение костной пролиферации (оссификация краёв сустава), исключая формирование остеофитов, на рентгенограммах кистей и стоп.

Показания к консультации других специалистов

Псориатический артрит часто сочетается с такими заболеваниями, как:

  • гипертоническая болезнь;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • сахарный диабет.

При возникновении признаков указанных заболеваний больным необходима консультация соответствующих специалистов: кардиолога, эндокринолога.

При развитии признаков прогрессирующей деструкции и деформации суставов кистей, ишемических некрозов опорных (тазобедренные, коленные) суставом показана консультации хирурга ортопеда для решения вопроса о выполнении эндопротезировании,

Пример формулировки диагноза

  • Псориатический артрит, моноартрит коленного сустава, активность умеренная, стадия II, функциональная недостаточность 2. Псориаз, ограниченная форма.
  • Псориатический артрит, хронический асимметричный полиартрите с преимущественным поражением суставов стоп, активность высокая, стадия III, функциональная недостаточность 2.
  • Псориатический спондилоартрит, асимметричный двусторонний сакроилеит, стадия 2 справа, стадия 3 слева. Паравертебральный оссификат на уровне Тh10-11. Псориаз распространённый, псориаз ногтей.

Для определения активности, рентгенологической стадии и функциональной недостаточности в настоящий момент используют те же методы, что и для ревматоидного.

Дифференциальная диагностика

Лечение псориатического артрита

Цель терапии - адекватное воздействие на основные клинические проявления псориатического артрита:

  • псориаз кожи и ногтей;
  • спондилит;
  • дактилит;
  • энтезит.

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации являются:

  • сложные дифференциально-диагностические случаи;
  • поли- или олигоартрикулярные поражения суставов;
  • рецидивирующий псориатический артрит коленных суставов; необходимость введения в суставы нижних конечностей;
  • подбор терапии БПВП;
  • проведение терапии биологическими агентами;
  • оценка переносимости ранее назначенной терапии.

Немедикаментозное лечение псориатического артрита

Использование комплекса лечебной гимнастики как в стационаре, так и в домашних условиях особенно важно для больных псориатическим спондилоартритом с целью уменьшения боли, скованности и увеличения общей подвижности.

Медикаментозное лечение псориатического артрита

Стандартная терапия псориатического артрита включает в себя НПВП, БПВП, внутрисуставные инъекции ГК.

НПВП

Используют в основном диклофенак, индометацин в средних терапевтических дозах. В последнее время в практической ревматологии широко применяют селективные НПВП, чтобы уменьшить нежелательные явления со стороны ЖКТ.

Системные глюкокортикостероиды

Доказательств их эффективности, основанных на результатах контролируемых исследований, при псориатическом артрите нет, кроме мнения экспертов и описаний отдельных клинических наблюдений. Использовать глюкокортикостероиды не рекомендуется из-за риска обострения псориаза.

Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов применяют при моноолигоартикулярной форме псориатического артрита, а также для того, чтобы уменьшить выраженность симптомов сакроилеита введением глюкокортикостероидов в крестцово-подвздошные сочленения.

Базисные противовоспалительные препараты

Сульфасалазин: эффективен в отношении симптомов воспаления суставов, но не тормозит развитие рентгенологических признаков деструкции суставов, обычно хорошо переносится больными, назначается в дозе 2 г/сут.

Метотрексат: проведено два плацебо-контролируемых исследования. Водном показана эффективность внутривенной пульс-терапии метотрексатом в дозе 1-3 мг/кг массы тела, в другом - метотрексата в дозе 7,5-15 мг/нед внутрь, в третьем – более высокая эффективность метотрексата в дозе 7,5-15 мг/нед по сравнению с циклоспорином А в дозе 3-5 мг/кг. Метотрексат оказывал положительное влияние на основные клинические проявления псориатического артрита и псориаза, но не тормозил развития рентгенологических признаков деструкции суставов.

При использовании метотрексата в высоких дозах один пациент погиб от аплазии костного мозга.

Дальнейшее ведение

После выписки из стационара пациент должен находиться под наблюдением ревматолога и дерматолога по месту жительства, чтобы контролировать переносимость и эффективность терапии, своевременно лечить обострения воспалительных процессах в суставах, оценивать необходимость применения биологической терапии.

Что должен знать пациент о псориатическом артрите?

При появлении первых признаков воспаления в суставах больной псориазом, должен обратиться к ревматологу. Если у Вас диагностирован псориатический артрит, но при условии адекватного и своевременного лечения Вы можете сохранять активность и работоспособность многие годы. Выбор программы терапии зависит от клинической формы заболевания, активности воспалительного процесса в суставах и позвоночнике, наличия сопутствующих заболеваний. Во время лечения стремитесь полностью выполнять все рекомендации ревматолога и дерматолога, регулярно наблюдайтесь у врача для контроля эффективности и переносимости всех назначенных Вам препаратов.

]