Как разобраться в формах периодонтита: классификация поможет в лечении болезни? Периодонтит: причины, диагностика, лечение Обострение периодонтита по мкб 10.

Периодонтит представляет собой распространенное заболевание воспалительного характера в периапикальных тканях. По статистике более 40% болезней зубочелюстной системы составляют воспаления периодонта, опережают их только кариес и пульпит.

Заболевания периодонта касаются буквально всех возрастных групп – от юного до пожилого возраста. Процентные показатели, исходя из расчета на 100 случаев обращения к стоматологу по поводу болей в зубах:

• Возраст от 8 до 12 лет – 35% случаев.
• Возраст 12-14 лет – 35-40% (потеря 3-4-х зубов).
• От 14 до 18 лет – 45% (с потерей 1-2-х зубов).
• 25-35 лет – 42%.
• Лица старше 65 лет – 75% (утрата от 2 до 5 зубов).

Если периодонтит не лечится, хронические очаги инфекции в полости рта приводят к патологиям внутренний органов, среди которых лидируют эндокардиты. Все заболевания периодонта в целом, так или иначе, влияют на состояние здоровья человека и значительно снижают качество его жизни.

Код по МКБ 10

В стоматологической практике принято классифицировать заболевания периапикальных тканей согласно МКБ-10. Кроме того существует внутренняя классификация, которую составили специалисты московского медицинского стоматологического института (ММСИ), она принята во многих лечебных учреждениях постсоветского пространства.

Однако официально признанной и используемой в документации все же остается МКБ-10, периодонтит в ней описывается таким образом:

	Название
	Болезни периапикальных тканей
	Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
	Острый апикальный периодонтит БДУ
	Хронический апикальный периодонтит
	Апикальная гранулема
	Периапикальный абсцесс со свищом: Дентальный Дентоальвеолярный
	Свищ, имеющий сообщение с верхнечелюстной пазухой
	Свищ, имеющий сообщение с носовой полостью
	Свищ, имеющий сообщение с ротовой полостью
	Свищ, имеющий сообщение с кожей
	Периапикальный абсцесс неуточненный, со свищом
	Периапикальный абсцесс без свища: Дентальный абсцесс Дентоальвеолярный абсцесс Периодонтальный абсцесс пульпарной этиологии Периапикальный абсцесс без свища
	Киста корня (корневая киста): Апикальная (периодонтальная) Периапикальная
	Апикальная, боковая киста
	Остаточная киста
	Киста воспалительная парадентальная
	Киста корневая неуточненная
	Другие неуточненные заболевания периапикальных тканей

Следует признать, что в классификации заболеваний периодонта до сих пор существует некоторая путаница, это связано с тем, что помимо внутренней систематизации ММИС, принятой практиками-стоматологами стран бывшего СНГ, кроме МКБ-10, существую и классификационные рекомендации ВОЗ. Больших различий эти заслуживающие уважения и внимания документы не имеют, тем не менее, раздел «хронический периодонтит» может трактоваться вариабельно. В России и в Украине есть клинически обоснованная дефиниция «фиброзный, гранулирующий, гранулематозный периодонтит», тогда как в МКБ-10 он описывается как апикальная гранулема, кроме того в международной классификации болезней 10-го пересмотра не существует нозологической формы «хронический периодонтит в стадии обострения», которой пользуются практически все отечественные врачи. Это определение, принятое в наших учебных и лечебных заведениях, в МКБ-10 заменяет код - К04.7 «периапикальный абсцесс без образования свища», что полностью совпадает по клинической картине и патоморфологическому обоснованию. Тем не менее, в смысле документального оформления болезней периапикальных тканей общепринятой считается МКБ-10.

Причины периодонтита

Этиология, причины периодонтита подразделены на три категории:

1. Инфекционный периодонтит.
2. Периодонтит, вызванный травмой.
3. Периодонтит, спровоцированный приемом лекарственных препаратов.

От этиологических факторов зависит патогенетическая терапия, ее эффективность напрямую обусловлена наличием или отсутствием инфекции, степенью изменения трофики тканей периодонта, тяжестью травмы или воздействия химическими агрессивными средствами.

1. Периодонтит, вызванный инфекцией. Чаще всего ткань периодонта поражается микробами, среди которых « лидируют» гемолитические стрептококки (62-65%), а также сапрофитные стрептококки и стафилококки, негемолитические(12-15%) и другие микроорганизмы. Эпидермальные стрептококки в норме присутствуют в полости рта, не вызывая воспалительных процессов, однако существует подвид – так называемый «зеленящий» стрептококк», который содержит поверхностный белковый элемент. Этот белок способен связывать слюнные гликопротеины, соединяться с другими патогенными микроорганизмами (дрожжеподобными грибами, вейонеллами, фузобактериями) и формировать специфические бляшки на зубах. Бактериальные соединения разрушают зубную эмаль, параллельно через десневые карманы и каналы корня выбрасывая токсины непосредственно в периодонт. Кариес и пульпит являются одними из главных причин инфекционного периодонтита. Другими факторами могут быть вирусные и бактериальные инфекции, проникающие в периодонт через кровь или лимфу, например, такие как грипп, гайморит, остеомиелит. В связи с этим инфекционные воспалительные процессы в периодонте объединяют в такие группы:

• Интрадентальный периодонтит.
• Экстрадентальный периодонтит.

1. Периодонтит, вызванный травматическим повреждением. Такой травмой может быть удар, ушиб, попадание при пережевывании твердого элемента (камешка, кости). Кроме однократных травм есть и хроническая травматизация, спровоцированная неверным стоматологическим лечением (неправильно наложенная пломба), а также нарушением прикуса, давлением на ряд зубов в процессе профессиональной деятельности (мундштук духового инструмента), вредные привычки (перекусывание зубами твердых предметов – орехов, привычка грызть ручки, карандаши). При хроническом повреждении тканей на первых порах происходит вынужденная адаптация к перегрузке, повторяющаяся травма постепенно переводит процесс компенсации в воспаление.
2. Периодонтит, вызванный медикаментозным фактором, как правило, является результатом неверной терапии в курировании пульпита или самого периодонта. В ткани проникают сильнодействующие химические вещества, провоцируя воспаление. Это может быть трикрезолфор, мышьяк, формалин, фенол, резорцин, фосфат-цемент, парацин, пломбировочные материалы и так далее. Кроме того все аллергические реакции, которые развиваются в ответ на применение антибиотиков в стоматологии, также относятся к категории медикаментозного периодонтита.

Наиболее распространенные причины периодонтита могут быть связаны с такими патологиями, как хронический гингивит, пародонтит, пульпит, когда воспаление пародонта можно считать вторичным. У детей периодонтит часто развивается на фоне кариеса. Факторы, провоцирующие воспаление периодонта, могут быть обусловлены и несоблюдением правил гигиены полости рта, авитаминозом, недостатком микроэлементов. Следует отметить, что существуют и соматические заболевания, способствующие развитию периодонтита:

• Сахарный диабет.
• Хронические патологии эндокринной системы.
• Сердечнососудистые заболевания, которые также может провоцировать хронический очаг инфекции в полости рта.
• Хронические патологии бронхо-легочной системы.
• Заболевания органов пищеварительного тракта.

Обобщая, можно выделить 10 наиболее распространенных факторов, провоцирующих периодонтит:

• Воспалительный процесс в пульпе, острый или хронический.
• Гангренозное поражение пульпы.
• Передозировка медицинских препаратов в терапии пульпита (период лечения или количество препарата).
• Травматическое повреждение периодонта при лечении пульпы или обработке каналов. Химическая травматизация при стерилизации, санации канала.
• Травматическое повреждение периодонта при пломбировании (проталкивание пломбировочного материала).
• Остаточный пульпит (корневой).
• Проникновение инфекции, находящейся в канале, за верхушку.
• Аллергическая реакция тканей периодонта на медикаменты или продукты распада микроорганизмов – возбудителей воспаления.
• Инфицирование периодонта через кровь, лимфу, реже контактным путем.
• Механическая травматизация зуба – функциональная, терапевтическая (ортодонтические манипуляции), нарушенный прикус.

Патогенез периодонтита

Патогенетический механизм развития воспаления ткани периодонта обусловлен распространением инфекции, токсинов. Воспаление может быть локализовано только в границах пораженного зуба, но также способно захватывать и соседние зубы, окружающие их мягкие ткани десны, порой даже ткани противоположной челюсти. Патогенез периодонтита характерен и развитием флегмон, периоститов при запущенном хроническом процессе и последующем его обострении. Острый периодонтит развивается очень быстро, воспаление протекает по анафилактическому, гиперергическому типу с резким реактивным ответом организма, повышенной чувствительностью к малейшему раздражителю. Если иммунитет ослаблен или раздражитель не слишком активен (маловирулентные бактерии), периодонтит приобретает хроническую форму течения, часто бессимптомную. Постоянно действующий периапикальный очаг воспаления воздействует на организм сенсибилизирующим образом, что приводит к хроническим воспалительным процессам в органах пищеварения, сердце (эндокардит), почках.

Путь попадания инфекции в периодонт:

• Осложненный пульпит провоцирует попадание токсического содержимого в периодонт через верхушечное отверстие. Активизирует этот процесс прием пищи, жевательная функция, особенно при неправильном прикусе. Если полость пораженного зуба герметизирована, а в пульпе уже появились продукты некротического распада, любое жевательное движение проталкивает инфекцию вверх.
• Травмирование зуба (удар) провоцирует деструкцию зубного ложа и периодонта, инфекция может проникнуть в ткань контактным путем при несоблюдении гигиены полости рта.
• Гематогенный или лимфогенный путь заражения ткани периодонта возможен при вирусных заболеваниях – грипп, туберкулез, гепатит, при этом периодонтит протекает в хронической, часто бессимптомной форме.

Статистика гласит, что наиболее распространенным является нисходящий путь заражения стрептококками. Данные за последние 10 лет следующие:

• Штаммы негемолитических стрептококков – 62-65%.
• Штаммы альфа-гемолитических зеленящих стрептококков (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26%.
• Гемолитические стрептококки – 12%.

Периодонтит зуба

Периодонт – это сложная по структуре соединительная ткань, входящая как часть в пародонтальный тканевый комплекс. Периодонтальная ткань заполняет пространство между зубами, так называемые периодонтальные щели (между пластиной, стенкой альвеолы и цементом корня зуба). Воспалительные процессы в этой области называются периодонтитами, от греческих слов: около – peri, зуб – odontos и воспаление – itis, также заболевание может именоваться перицементитом, поскольку касается непосредственно зубного цемента корня. Воспаление локализуется вверху – в апикальной части, то есть у верхушки корня (apex в переводе верх) или по краю десны, реже воспаление бывает диффузным, разлитым по всему периодонту. Периодонтит зуба считается очаговым воспалительным заболеванием, которое относится к заболеваниям периапикальных тканей так же, как и пульпит. Согласно практическим наблюдениям стоматологов, воспаление периодонта чаще всего является следствием хронического кариеса и пульпита, когда продукты распада бактериальной инфекции, токсины, микрочастицы погибшей пульпы попадают из корневого отверстия в лунку, провоцируя инфицирование зубных связок, десны. Величина очагового поражения костной ткани зависит от периода, давности воспаления и вида микроорганизма – возбудителя. Воспаленная корневая оболочка зуба, прилегающие к ней ткани мешают нормальному процессу приема пищи, постоянное присутствие инфекционного очага провоцирует болевой симптом, часто непереносимый при обострении процесса. Кроме того, токсины попадают с кровотоком во внутренние органы и могут быть причиной многих патологических процессов в организме.

Периодонтит и пульпит

Периодонтит является следствием пульпита, поэтому патогенетически эти два заболевания зубочелюстной системы связаны, но считаются разными нозологическими формами. Как отличить периодонтит и пульпит? Чаще всего трудно дифференцировать острое течение периодонтита или пульпита, поэтому предлагаем следующие критерии отличия, представленные в таком варианте:

Серозный периодонтит, острая форма	Острый пульпит (локализованный)
Нарастающий болевой симптом Боль не зависит от раздражителей Зондирование не вызывает боли Слизистая оболочка изменена	Боль носит приступообразный, самопроизвольный характер Зондирование вызывает боль Слизистая без изменений
Острый гнойный процесс в периодонте	Острый диффузный пульпит
Постоянная боль, самопроизвольная боль Боль четко локализована в причинном зубе Зондирование – без боли Слизистая изменена Ухудшение общего состояния Рентген показывает изменения в структуре периодонта	Боль приступообразная Боль иррадиирует в каналу тройничного нерва Слизистая без изменений
Хронический периодонтит, фиброзная форма	Кариес, начало пульпита
Изменение цвет коронки зуба Зондирование – без боли Нет реакции на температурное воздействие	Цвет коронки зуба сохранен Зондирование болезненно Выраженные температурные пробы
Хронический гранулирующий периодонтит	Гангренозный пульпит (частичный)
Преходящие самопроизвольные боли Зондирование – без боли Слизистая изменена Общее состояние страдает	Боль усиливается от горячей, теплой пищи, питья Зондирование вызывает боль Слизистая без изменений Общее состояние в пределах нормы
Хронический гранулематозный периодонтит	Простой пульпит в хронической форме
Боль незначительна, терпима Изменение цвета зуба Зондирование без боли Нет реакции на температурные раздражители	Боль при температурном раздражении Цвет коронки зуба без изменений Зондирование болезненно Повышенные температурные пробы

Дифференцировать периодонтит и пульпит необходимо в обязательном порядке, поскольку это помогает выстраивать верную терапевтическую стратегию и снижает риск обострений, осложнений.

Периодонтит у детей

К сожалению, все чаще диагностируется периодонтит у детей. Как правило, воспаление тканей периодонта провоцирует кариес – болезнь цивилизации. Кроме того, дети редко жалуются на зубные проблемы, а родители пренебрегают профилактическим осмотром детского стоматолога. Поэтому детский периодонтит по статистике составляет около 50% всех случаев обращения в стоматологические учреждения.

Воспалительный процесс периодонта можно разделить на 2 категории:

1. Периодонтит молочных зубов.
2. Периодонтит постоянных зубов.

В остальном, классификация воспаления периапикальных тканей у детей систематизируется так же, как болезни периодонта у взрослых пациентов.

Осложнения периодонтита

Осложнения, которые провоцирует воспаление периапикальных тканей, условно подразделяются на местные и общие.

Осложнения периодонтита общего характера:

• Стойкая головная боль.
• Общая интоксикация организма (чаще всего при остром гнойном периодонтите).
• Гипертермия порой до критических отметок в 39-40 градусов.
• Хроническое течение периодонтита провоцирует множество аутоиммунных заболеваний, среди которых лидируют ревматизм и эндокардит, реже встречаются патологии почек.

Осложнения периодонтита местного характера:

• Кисты, свищи.
• Гнойные образования в виде абсцессов.
• Развитие гнойного процесса может привести к флегмоне шеи.
• Остеомиелит.
• Одонтогенный гайморит при прорыве содержимого в гайморову пазуху.

Наиболее опасные осложнения вызывает гнойный процесс, когда гной растекается в направлении костной ткани челюсти и выходом в периост (под надкостницу). Некротизация и расплавление ткани провоцируют развитие обширной флегмоны в области шеи. При гнойном периодонтите верхней челюсти (премоляры, моляры) чаще всего осложнением являются подслизистый абсцесс и одонтогенный гайморит.

Исход осложнений спрогнозировать очень трудно, поскольку миграция бактерий происходит быстро, они локализуются в кости челюсти, распространяясь по близлежащим тканям. Реактивность процесса зависит от вида и формы периодонтита, состояния организма и его защитных свойств. Своевременная диагностика, терапия помогают снизить риск осложнений, однако зачастую это зависит не от врача, а от самого пациента, то есть от сроков обращения за стоматологической помощью.

Диагностика периодонтита

Диагностические мероприятия не просто важны, они являются, пожалуй, главным критерием, определяющим результативное лечение воспаления периодонта.

Диагностика периодонтита предполагает сбор анамнестических данных, осмотр полости рта, дополнительные методы и способы обследования для оценки состояния апекса и всех периапикальных зон. Кроме того диагностика должна выявить первопричину воспаления, что порой сделать очень трудно с виллу несвоевременного обращения за помощью со стороны пациента. Острый состояния оценивать легче, чем диагностировать запущенный, хронический процесс.

Кроме этиологических причин, оценки клинических проявлений периодонтита, в диагностике важны такие моменты:

• Резистентность или непереносимость лекарственных препаратов или стоматологического материала во избежание медикаментозных реакций.
• Общее состояние пациента, наличие сопутствующих патологических факторов.
• Острое воспаление слизистой оболочки ротовой полости и оценка красной каймы губ.
• Наличие хронических или острых воспалительных заболеваний внутренних органов и систем.
• Угрожающие состояния – инфаркт, нарушение мозгового кровообращения.

Основная диагностическая нагрузка ложится на рентгенологическое обследование, которое помогает провести точную дифференциацию диагноза заболеваний периапикальной системы.

Диагностика периодонтита предполагает определение и фиксацию таких сведений согласно рекомендованному протоколу обследования:

• Стадия процесса.
• Фаза процесса.
• Наличие или отсутствие осложнений.
• Классификация согласно МКБ-10.
• Критерии, помогающие определить состояние зубного ряда – постоянные или временные зубы.
• Проходимость каналов.
• Локализация боли.
• Состояние лимфоузлов.
• Подвижность зуба.
• Степень боли при перкуссии, пальпации.
• Изменения структуры периапикальной ткани на рентгеновском снимке.

Также важным считается правильно оценить характеристики болевого симптома, его продолжительность, периодичность, зону локализации, наличие или отсутствие иррадиации, зависимость от приема пищи и температурных раздражителей.

Какие мероприятия предпринимаются для обследования воспаления периодонтальной ткани?

• Визуальный осмотр и обследование.
• Пальпация.
• Перкуссия.
• Внешний осмотр лицевой области.
• Инструментальное обследование полости рта.
• Зондирование канала.
• Термодиагностический тест.
• Оценка прикуса.
• Лучевая визуализация.
• Электроодонтометрическое обследование.
• Локальная рентгенограмма.
• Ортопантомограмма.
• Радиовизионный метод.
• Оценка индекса гигиена полости рта.
• Определение пародонтального индекса.

Дифференциальная диагностика периодонтита

Поскольку периодонтит патогенетически связан с предыдущими воспалительными деструктивными состояниями, он часто похож по клиническим проявлениям на своих предшественников. Дифференциальная диагностика помогает разделить схожие нозологические формы и выбрать верную тактику и стратегию лечения, особенно это важно для курации хронических процессов.

1. Острый апикальный периодонтит дифференцируется с диффузным пульпитом, гангренозным пульпитом, обострением хронического периодонтита, с острым остеомиелитом, периоститом.
2. Гнойная форма периодонтита должна отделяться от схожих по симптоматике околокорневых кист. Для околокорневой кисты характерны признаки резорбции кости, чего при воспалении периодонта не бывает. Кроме того околокорневая киста сильно выбухает в зоне альвеолярной кости, провоцирует смещение зубов, что не характерно для периодонтита.

Лечение периодонтита

Лечение периодонтита направлено на решение таких задач:

• Купирование очага воспаления.
• Максимальное сохранение анатомической структуры зуба и его функций.
• Улучшение общего состояния пациента и качества жизни в целом.

Что включает в себя лечение периодонтита?

• Местное обезболивание, анестезия.
• Обеспечение доступа к воспаленному каналу путем вскрытия.
• Расширение полости зуба.
• Обеспечение доступа к корню.
• Зондирование, прохождение канала, часто его распломбировка.
• Измерение длины канала.
• Механическая и лекарственная обработка канала.
• При необходимости удаление некротизированной пульпы.
• Постановка временного пломбировочного материала.
• После определенного отрезка времени установка постоянной пломбы.
• Реставрация зубного ряда, включая поврежденный зуб, эндодонтическая терапия.

Весть процесс лечения сопровождается регулярным контролем с помощью рентгена, в случае, когда стандартные консервативные методы не приводят к успеху, лечение проводится хирургическим путем вплоть до ампутации корня и экстракции зуба.

Какими критериями руководствуется врач в выборе метода лечения периодонтита?

• Анатомическая специфика зуба, строение корней.
• Выраженные патологические состояния – травма зуба, перелом корней и так далее.
• Результаты проведенного ранее лечения (несколько лет назад).
• Степень доступности или изоляции зуба, его корня, канала.
• Ценность зуба в смысле функциональном, а также и эстетическом.
• Возможность или ее отсутствие в смысле реставрации зуба (коронки зуба).
• Состояние пародонтальный и периапикальных тканей.

Как правило, лечебные мероприятия безболезненны, проводятся под местной анестезией, а своевременное обращение к стоматологу, делает лечение эффективным и быстрым.

1. Медикаментозный периодонтит – консервативное лечение, хирургия применяется редко.
2. Травматический периодонтит – лечение консервативное, возможно хирургическое вмешательство по иссечению костных частиц из десны.
3. Инфекционный гнойный периодонтит. Если больной обратился вовремя, лечение проводится консервативно, запущенный гнойный процесс часто требует хирургических манипуляций вплоть до удаления зуба.
4. Фиброзный периодонтит лечится с помощью местных препаратов и физиотерапии, стандартное консервативное лечение неэффективно и к нему нет показаний. Редко применяется хирургия по иссечению грубых фиброзных образований на десне.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Хронический апикальный периодонтит (K04.5)

Стоматология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12

Название протокола : Периодонтит хронический

Периодонтит хронический - хроническое воспалительное заболевание тканей периодонта .

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К04.5 Хронический апикальный периодонтит

Сокращения, используемые в протоколе:
ММСИ -Московский медицинский стоматологический институт
ЭОД - электроодонтодиагностика
ЭОМ - электроодонтометрия
ЭДТА - этилендиаминтетрацетат
СИЦ - стеклоиономерный цемент

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Пользователи протокола : врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Таблица - 1.Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация периодонтита (ММСИ, 1987) :

1. Острый верхушечный периодонтит:
а) фаза интоксикации;
б) фаза экссудации: серозная, гнойная

2. Хронический верхушечный периодонтит:
а) фиброзный;
б) гранулирующий;
в) гранулематозный;

3. Хронический верхушечный периодонтит в стадии обострения:
а) хронический верхушечный фиброзный периодонтит в стадии обострения;
б) хронический верхушечный гранулирующий периодонтит в стадии обострения;
в) хронический верхушечный гранулематозный периодонтит в стадии обострения.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза [ 2, 3, 4, 5, 7 ]

Жалобы и анамнез [ 2, 3, 4, 5, 7 ] :

Хронический верхушечный периодонтит характеризуется скудной симптоматикой.

Таблица - 2. Данные опроса

Диагноз	Жалобы	Анамнез
Хронический фиброзный периодонтит
Хронический гранулирующий периодонтит	на неприятные ощущения, чувство тяжести, распирания, неловкости в зубе, может отмечаться небольшая болезненность при накусывании на больной зуб. Иногда жалоб больной может не предъявлять.	ранее зуб болел, периодически появляется свищ с гнойным отделяемым, который через некоторое время исчезает.
Хронический гранулематозный периодонтит	Протекает бессимптомно, больные могут предъявлять жалобы на наличие кариозной полости и застревание в ней пищи, неприятные ощущения при приеме жесткой пищи.	зуб ранее болел, либо проводилось лечение.
	на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на зуб, «чувство выросшего зуба».	зуб ранее болел, либо проводилось лечение.

Физикальное обследование:

Таблица - 3

Диагноз	Осмотр	Зондирование	Перкуссия	Пальпация
	лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщается с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая.	безболезненное	безболезненная, при проведении сравнительной перкуссии пациент отмечает небольшую болезненность	безболезненная
	лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая. На десне может выявляться свищ с гнойным отделяемым, либо рубец от него.	зондирование безболезненное	Перкуссия безболезненная,	безболезненная положительный симптом вазопареза
	лицо симметричное, коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня бледно-розовая.	зондирование безболезненное	перкуссия безболезненная, но могут быть неприятные ощущения при проведении сравнительной перкуссии.	безболезненная
	асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей на стороне причинного зуба. Коронка изменена в цвете, имеет сероватый оттенок, глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, гнилостный запах из зуба. Возможна подвижность зуба. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована	безболезненное	перкуссия болезненная	слизистой десны и переходной складки в области причинного зуба болезненная. Положительный симптом вазопареза.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1. сбор жалоб и анамнеза
2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки)
3. определение реакции зуба на температурные раздражители
4. ЭОД
5. рентгенография зуба.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : нет

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне) : нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Лабораторные исследования (по показаниям): нет.

Инструментальные исследования:

Таблица - 4

Диагноз	Р еакция зуба на температурный раздражитель	ЭОД, мкА	Рентгенография
Хронический фиброзный периодонтит.	боли нет	свыше 100 мкА	расширение периодонтальной щели в области верхушки корня.
Хронический гранулирующий периодонтит.	боли нет	свыше 100 мкА	определяется очаг разрежения костной ткани без четких границ в виде языков пламени.
Хронический гранулематозный периодонтит.	боли нет	свыше 100 мкА	очаг разрежения костной ткани у верхушки корня с четкими контурами округлой или овальной формы.
Обострение хронического периодонтита.	боли нет	свыше 100 мкА	соответствует одной из форм хронического периодонтита

Показания для консультации специалистов: по показаниям - консультация хирурга-стоматолога для проведения периостотомии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз.

Хронические формы периодонтита дифференцируем:
- между собой,
- с хроническим гангренозным пульпитом,
- со средним кариесом,
- с глубоким медленнопрогрессирующим кариесом.

Хронический периодонтит в стадии обострения дифференцируем с острым периодонтитом в фазе экссудации, периоститом и острым остеомиелитом.

Таблица - 5. Дифференциально-диагностические признаки хронического периодонтита

Признак

Хронический периодонтит

Хронический гангренозный пульпит

Средний кариес

Глубокий кариес медленно прогрессирующий

фиброзный

гранулематозный

гранулирующий

Жалобы

Может быть чувство тяжести в зубе

Иногда чувство тяжести в зубе

Чувство тяжести, неловкости, распирания в зубе

Длительная боль от горячего

Боль от химических раздражителей

Кратковременная боль от температурных раздражителей

Осмотр

Коронка зуба изменена в цвете. Кариозная полость сообщается с полостью зуба

Кариозная полость в пределах плащевого дентина

Кариозная полость в пределах околопульпарного дентина

Наличие свища с гнойным отделяемым

Зондирование зуба

безболезненное

Болезненность в устьях каналов

Болезненность по дентино-эмалевому соединению

Болезненность по дну

Перкуссия зуба

Безболезненная

Состояние регио-нарных лимфоузлов

Безболезненные, не увеличены

Реакция на температурные раздражители

Боль отсутствует

Длительная боль от горячего

Может быть кратковременная боль

Быстропроходящая боль

Данные рентгенографии

Умеренное расширение периодонталь-ной щели

Разрежение костной ткани у верхушки корня с четкими контурами

Разрежение костной ткани у верхушки корня с нечеткими контурами

Изменений нет

Данные ЭОД

Свыше 100 мкА

80-90 мкА

2-6 мкА

10-12 мкА

Общее состояние

Не нарушено

Таблица - 6 Дифференциально-диагностические признаки хронического периодонтита в стадии обострения

Признаки	Диагноз
	Острый периодонтит в фазе экссудации	Хронический периодонтит в стадии обострения			Периостит	Острый гнойный остеомиелит
Жалобы	на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании на причинный зуб, «чувство выросшего зуба».				Постоянная, ноющая боль в челюсти	На неприятный запах, острая боль во всей челюсти
Анамнез	зуб заболел впервые	причинный зуб ранее болел, либо проводилось лечение.
				после появления отека боль уменьшилась
Внешний осмотр	имеется асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей на стороне причинного зуба
Подвижность зуба	подвижность причинного зуба		неподвижны					подвижность причинного и рядом стоящих зубов
Кариозная полость	не сообщается с полостью зуба	сообщается с полостью зуба
Зондирование	безболезненное
Перкуссия	Резко болезненная				Нескольких зубов слабо болезненная		Слабо болезненная
Пальпация	болезненная				Болезненная по переходной складке в области нескольких зубов		Болезненная, «муфтообразный» инфильтрат
Состояние регионарных лимфатических узлов	Увеличены, болезненны при пальпации
Реакция на температурный раздражитель	боли нет
ЭОМ, мкА	Свыше 100 мкА
Рентгенография	изменений нет	рентгенологическая картина соответствует одной из форм хронического периодонтита
Общее состояние	страдает
	головная боль, нарушение сна, аппетита				Субфебрильная температура	Озноб, лихорадка

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

· остановить развитие патологического процесса;
· предупреждение развития осложнений;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· исключить сенсибилизацию организма.

Тактика лечения [ 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 ] :

Лечение проводится на амбулаторном уровне.
Применяют следующие методы лечения:
1. Консервативный метод;
2. Хирургические методы лечения (по показаниям - периостотомия).
По показаниям проводится премедикация.

Таблица - 7. Лечение хронических форм периодонтита.

Таблица - 8 Лечение хронического периодонтита в стадии обострения.

Посещения	Проводимое лечение
Первое	Обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная обработка канала, раскрытие верхушечного отверстия, при появлении оттока экссудата зуб оставляют открытым, дают рекомендации. При необходимости - консультация хирурга-стоматолога.
Второе	Антисептическая обработка корневого канала, временная обтурация корневого канала с наложением временной пломбы.
Третье	удаление временной повязки, повторная антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы*.

*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Лечение в одно посещение .
Показания:
- наличие свищевого хода в однокорневом зубе,
- при проведении периостотомии в однокорневом зубе.
Методика: обезболивание, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, эвакуация распада пульпы из корневого канала, инструментальная, химическая и антисептическая обработка корневого канала, постоянная обтурация корневого канала, рентгенконтроль, наложение постоянной пломбы.

Медикаментозное лечение :

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Таблица - 9

Назначение	Групповая принадлежность	Название лекарственного препарата или средства/ МНН	Дозировка, способ применения	Разовая доза, кратность и длительность применения
Для обезболивания Выбрать из предложенного:	Местные анестетики	Аrticaine + epinephrine	1:100 000, 1:200 000, 1,7 мл, инъекционное обезболивание	1:100 000, 1:200 000 По 1,7 мл, однократно
		Articaine + epinephrine	4% 1,7 мл, инъекционное обезболивание	По 1,7 мл, однократно
		Лидокаин/ lidocainum	2% раствор, 5,0 мл инъекционное обезболивание	По 1,7 мл, однократно
Для антисептической обработки Выбрать из предложенного:	Хлорсодержащие препараты	Гипохлорит натрия	3% раствор, обработка кариозной полости и корневых каналов	Однократно 2-10мл
		Хлоргексидина биглюконат/ Хлоргексидин	0,05% раствор 100 мл, обработка кариозной полости и корневых каналов	Однократно 2-10мл
	Йодсодержащие препараты	Йодинол/ Iodinolum	1% раствор 100 мл, внутриканально	Однократно 2-3мл
Для эндоповязок Выбрать из предложенного:	Производные фенола	Крезофен	Раствор 13 мл, эндоповязка	Однократно 1мл
		Крезодент	Раствор 13 мл, эндоповязка	Однократно 1мл
Для химической обработки корневых каналов Выбрать из предложенного:	Препараты на основе ЭДТА	Канал плюс	Гель 5г внутриканально
		МД-гель-крем	Гель 5г, внутриканально	Однократно необходимое количество
		RC-PREP	Гель 10г внутриканально	Однократно необходимое количество
Для временной обтурации корневых каналов Выбрать из предложенного:	Временные пломбировочные материалы для корневых каналов	Абсцесс-ремеди	Порошок 15 мг, жидкость 15 мл, внутриканально
		Иодент	Паста 25 мг, внутриканально	Однократно необходимое количество
		Демеклоциклин+Триамцинолон	паста 5 г внутриканально	Однократно необходимое количество
		Водная суспензия гидроксида кальция	Порошок 100г, дистиллированная вода 5мл внутриканально	Однократно 0,05 мл дистиллированной воды смешать с порошком до пастообразной консистенции
Постоянные пломбировочные материалы для корневых каналов Выбрать из предложенного:	эвгенолсодержащие	Эндофил	Порошок 15г, жидкость 15 мл внутриканально	Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции
		Эндометазон	Порошок 15г, жидкость 15мл внутриканально	Однократно 2-3 капли жидкости смешать с порошком до пастообразной консистенции
	на основе эпоксидных смол	АН плюс	Паста А 4 мг Паста В 4 мг внутриканально	Однократно 1:1
		АН-26	Порошок 8г, паста 7,5г внутриканально	Однократно 1:1
	кальцийсодержащий	Сиалапекс	Базовая паста 12г Катализатор 18г внутриканально	Однократно 1:1
	на основе резорцин-формалина	Резодент	Порошок 20г, жидкость лечебная 10мл, жидкость для отверждения 10 мл внутриканально	Жидкости 1:1 и смешать с порошком до пастообразной консистенции
Для наложения изолирующей прокладки Выбрать из предложенного:	Стеклоионо мерные цементы под пломбировочные материалы светового и химического отверждения	Кетак моляр	Порошок А3 - 12,5г, жидкость 8,5мл. Изолирующая прокладка
		Кавитан плюс	Порошок 15г, жидкость 15мл Изолирующая прокладка	Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
		Ионосил	паста 4г, паста 2,5г Изолирующая прокладка	Однократно необходимое количество
	Цинк-фосфатные цементы под пломбировочные материалы химического отверждения	Адгезор	Порошок 80г., жидкость 55г Изолирующая прокладка	Однократно 2,30г порошка на 0,5 мл жидкости замешать
для наложения постоянной пломбы композитные пломбировочные материалы Выбрать из предложенного:	Светового отверждения	Филтек Z 550	4,0г пломба	Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г,
		Харизма	4,0г пломба	Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, пульпит, периодонтит - 6,5г
		Филтек Z 250	4,0г пломба	Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, пульпит, периодонтит - 6,5г
		Филтек ультимат	4,0г пломба	Однократно Средний кариес - 1,5г, Глубокий кариес - 2,5г, пульпит, периодонтит - 6,5г
	Химического отверждения	Харизма	Базовая паста 12г катализатор 12г пломба	Однократно 1:1
		Эвикрол	Порошок 40г, 10г, 10г, 10г, жидкость 28г, пломба	Однократно 1 каплю жидкости смешать с 1 мерной ложкой порошка до пастообразной консистенции
Адгезивная система для наложения пломбы из композита светового отверждения	Выбрать из предложенного:	Syngle Bond 2	жидкость 6г в кариозную полость	Однократно 1 капля
		Prime&Bond NT	жидкость 4,5 мл в кариозную полость	Однократно 1 капля
	Для кондиционирования эмали и дентина	Эйч гель	гель 5г в кариозную полость	Однократно Необходимое количество
Для наложения временной пломбы Выбрать из предложенного:	Временные пломбировочные материалы	Искусственный дентин	Порошок 80г, жидкость - дистиллированная вода в кариозную полость	Однократно 3-4 капли жидкости смешать необходимым количеством порошка до пастообразной консистенции
		Дентин-паста MD-TEMP	Паста 40г в кариозную полость	Однократно необходимое количество
Для отделки пломбы Выбрать из предложенного:	Абразивные пасты	Депурал нео	Паста 75г для полирования пломбы	Однократно необходимое количество
		Супер полиш	Паста 45г для полирования пломбы	Однократно необходимое количество

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Физиотерапевтическое лечение (электрофорез).

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: нет

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: периостотомия

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет

Индикаторы эффективности лечения.
· удовлетворительное состояние;
· отсутствие боли;
· качественная обтурация корневых каналов;
· восстановление анатомической формы и функции зуба.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации: нет

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· обучение гигиене полости рта;
· профессиональная гигиена полости рта;
· своевременная санация полости рта (лечение кариеса и пульпита зубов);
· фторирование питьевой воды;
· применение фторсодержащих зубных паст (при дефиците фтора в питьевой воде);
· проведение реминерализующей терапии;
· профилактическое запечатывание фиссур и слепых ямок;
· комплексная профилактика основных стоматологических заболеваний;
· нормализация режима и характера питания;
· рациональное протезирование и ортодонтическое лечение;
· стоматологическое просвещение.

Дальнейшее ведение: наблюдение через 1; 3; 6 месяцев.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний». 2. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2011.-798с. 3. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под.ред. Ю.М.Максимовского. – М.: Медицина, 2002. -640с. 4. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 960 с. 5. Периодонтит. Клиника, диагностика, лечение: Учеб.пособие. Зазулевская Л.Я., Байбулова К.К. и др. – Алматы: Верена, 2007. -160 стр. 6. Николаев А.И., Цепов Л.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Учебник. М.: «МЕДпресс-информ». 2014. –430 с. 7. Антанян А.А. Эффективная эндодонтия. Москва. 2015. 127 с. 8. Мартин Троуп. Руководство по эндодонтии для стоматологов общей практики. – 2005. – 70 с. 9. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. – М.: Мед.лит., 2007. -384с. 10. Стивен Коэн, Ричард Бернс. Эндодонтия.-С-П.- 2000.- 693с. 11. Муравянникова Ж.Г.//Основы стоматологической физиотерапии.Ростов-на-Дону.-2003 12. Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp chamber floor. Journal of Endodontics (JOE) 2004;30(1):5 13. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod 2008;34:1171-6. 14. Banchs F, Trope M. Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol J Endod 2004 ;196-2004. 15. Friedlander LT, Cullinan MP, Love RM. Dental stem cells and their potential role in apexogenesis and apexification. Int Endod J 2009;42:955-62.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Есембаева Сауле Сериковна - доктор медицинских наук, профессор, директор института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
2. Баяхметова Алия Алдашевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
3. Сагатбаева Анар Джамбуловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
4. Смагулова Ельмира Ниязовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
5. Тулеутаева Райхан Есенжановна - кандидат медицинских наук, и.о.доцента кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
1. Жаналина Бахыт Секербековна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста;
2. Мазур Ирина Петровна - доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор кафедры стоматологии Института стоматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Воспаления периодонта уже на протяжении многих лет вызывают живой и неподдельный интерес у исследователей, в том числе в плане систематизации этого заболевания. Нужно сказать, что классификация периодонтитов в варианте, который бы устроил всех и не вызывал бы вопросов или нареканий, на данный момент времени фактически еще не создана.

Важно! Это заболевание, наравне с пародонтитом и пародонтозом, является одной из причин ранней потери зубов, так как затрагивает околозубные ткани, которые прочно удерживают зуб в лунке – то есть непосредственно связочный аппарат.

Общая информация о заболевании

Периодонт – это соединительная ткань, которая заполняет всю область, расположенную между зубом (точнее, его корнем) и костным ложем. Воспалительный процесс, возникающий в этом пространстве, получил название периодонтит. В периодонте располагаются сосуды и нервы, предназначение которых состоит в том, чтобы питать зуб всеми необходимыми ему веществами (да, это делает не только пульпа), поэтому его роль сложно переоценить. Основные его функции заключаются в снижении и равномерном распределении той нагрузки, что приходится на костную ткань во время приема и пережевывания пищи.

Развитие заболевания может вызываться разными причинами, но к числу самых вероятных и распространенных относятся такие:

• инфекционное поражение тканей: периодонтит в этом в случае может выступать осложнением при его длительном игнорировании (это наиболее частая причина) или быть связанным с воспалением расположенных по соседству тканей при других заболеваниях, например, при гайморите или остеомиелите,
• последствия определенного лечения: в ходе лечения различных воспалительных процессов, в частности, пульпита используются самые разные медикаменты, которые при попадании в ткани могут вызывать раздражение и аллергические реакции,

Важно! Если речь идет о лечении пульпита, то очень важно обратиться к профессиональному врачу. Он в обязательном порядке должен направить вас на рентгенографию, делать это нужно не один раз. Снимки получают в процессе лечения, наблюдая за качеством выполнения работ и исключая возможные ошибки.

• первичное заболевание: если запустить или пульпит, то происходит разрушение зуба, и источники воспаления могут проникнуть в периодонт,
• некачественное : врач может допустить ошибку и некачественно запломбировать каналы, тем самым спровоцировав проникновение инфекции внутрь. Плохо выполненная работа может стать причиной появления воспалительного процесса на том участке, который в ходе лечения и вовсе не затрагивался. Также, например, банальный отлом инструмента и его несвоевременное извлечение из каналов зуба стать причиной появления заболевания,
• ослабление иммунитета: бывает и такое, что проблема проявляется после вирусных инфекций, простуды или в период стрессов, гормональных изменений. Даже простое переохлаждение может увеличить риски заполучить проблему.

Классификация заболевания

Существует большое количество разных вариантов систематизации заболевания. Но несмотря на этот факт, все они наравне с достоинствами, имеют определенные недостатки. Что касается России, то здесь наибольшее уважение заслужили методики ВОЗ и некоторых отдельных представителей медицинской профессии. Среди последних ярко выделяется вариант Лукомского.

Например, у варианта Всемирной организации здравоохранения имеется масса достоинств, но его использование затруднено несовершенными диагностическими методами, применяемыми на практике. О таком виде классификации обязательно читайте во всех подробностях ниже.

В российской стоматологии стойкой популярностью до сих пор пользуется классификация, делающая акцент на формах заболевания и его обострениях.

Так, периодонтит может быть, как обычным, так и гнойным, хроническим и острым, медикаментозным, инфекционным и травматическим. Чаще всего он возникает на верхушке корня зуба и носит название «апикальный», гораздо реже пациентов мучает краевая форма заболевания, поражающая сначала десну или слизистую.

Верхушечный или апикальный периодонтит

Клинические проявления верхушечной формы заболевания обнаруживаются у пациентов в большинстве случаев, то есть верхушечный периодонтит является одной из самых распространенных форм.

Это название заболевание получило из-за своей локализации, поскольку поражается верхушка зубного корня, а если не предпринять никаких мер, то впоследствии происходит поражение и периодонта. Течение болезни может проходить по-разному, и в зависимости от этого фактора различается либо острый, либо хронический формы периодонтита, а также либо инфекционная, либо неинфекционная природа болезни. При этом, симптомы острой формы отличаются яркой выраженностью, в частности:

• пульсирующая боль, имеющая острый и интенсивный характер,
• усиление боли после любого механического воздействия на зуб: в процессе питания, пережевывания пищи, смыкания челюстей, при проведении ежедневной гигиены полости рта при помощи щетки,
• отдача боли в другие области, например, шею, ухо или глаз,
• отечность мягких тканей слизистой с больной стороны,
• подвижность зуба,
• покраснение или посинение десны, связанное с нарушение кровообращения: симптом довольно тревожный, а несвоевременное лечение может привести к потере зуба,
• кровоточивость десен: она может беспокоить даже в часы относительного покоя и в ночное время,
• увеличение лимфоузлов,
• повышение температуры тела: в данном случае оно незначительное,
• головная боль и общая слабость.

Процесс воспаления характерен тем, что периоды обострения сменяются ремиссией. Это очень опасно, так как некоторые люди в результате этого теряют бдительность и не торопятся обращаться за квалифицированной помощью.

Что касается яркой симптоматики, так она проявляется именно в стадии обострения и может свидетельствовать о развитии серозного и даже гнойного процесса. При ее наступлении ощущаются:

• боль в ходе приема пищи,
• появление на десне свищей, а также гнойных выделений,
• неприятный резкий запах изо рта,
• отек мягких тканей лица.

Заболевание в хронической стадии

Переход болезни в хроническую стадию обычно происходит при отсутствии правильного лечения , правда, в некоторых случаях хроническое заболевание развивается изначально. Симптомы при таком варианте развития событий проявляются довольно слабо, к их числу относится потемнение эмали и слабая боль в зубе при давлении на него.

Выделяют три вида хронической стадии периодонтита:

1. : очаги воспаления характеризуются размытостью, десна приобретает красный цвет, появляется незначительная боль (она возникает произвольно, в основном на температурные раздражители) и небольшой дискомфорт, изо рта болеющего человека ощущается неприятный запах, может образоваться свищ с гнойными выделениями. Эта форма отличается повышенной активностью и очень быстро способствует разрушению костной ткани, которая постепенно заменяется рыхлой грануляцией,
2. : вокруг тканей развивается гранулема, представляющая собой полость, оболочка которой состоит из фиброзной ткани, а внутри она заполнена грануляциями. Очаг имеет округлую форму, его края очерчены ясно и четко, при осложнениях может образоваться околокорневая киста. О гранулеме говорят, когда образование не превышает 0,5сантиметров в диаметре, а о кисте, когда плотный мешочек с гноем достигает размеров 1 и более сантиметров. При наличии гранулемы рядом с корнем зуба пациент не испытывает практически никакого дискомфорта и беспокойства, поэтому разрушающие процессы могут происходить до поры до времени незаметно, особенно, если человек игнорирует ежегодные профилактические осмотры,
3. : этой стадии присущи потеря чувствительности и болевых ощущений, пульпа становится некротической, что приводит к появлению зловонного запаха изо рта и свидетельствует о развитии гангренозного процесса. Верхняя часть зубного корня расширяется, происходит деформирование щели периодонта, сам зуб становится подвижен. Диагностика значительно усложнена, поскольку жалоб на дискомфорт и боль нет, заметить проблему можно только с помощью рентгена.

Важно! В последнее время при таких серьезных поражениях, как периодонтит, врачи советуют пациентам пройти не рентген, а компьютерную томографию. Этот метод диагностики позволяет более точно определить характер проблемы, а также состояние окружающих зуб тканей. Точность диагностических данных позволяет провести наиболее эффективное лечение.

Хроническая форма в стадии обострения

Хроническое заболевание с некоторой периодичностью может обостряться. Пока идет ремиссия, то никакого дискомфорта человек не ощущает. Однако о наступлении обострения могут свидетельствовать следующие симптомы:

• опухание тканей в области воспаления, причем не только десны, но и части лица,
• появление свищей с гноем,
• появление острой боли (хотя ее может и не быть),
• повышение температуры тела и увеличение лимфоузлов.

Игнорирование обострения может привести к серьезным неприятностям и осложнениям, к интоксикации всего организма, поэтому обращение к врачу является обязательным.

Виды заболевания, исходя из причин развития

По причине своего образования (этиологии) периодонтит имеет разный патогенез (т.е. причины образования) и подразделяется на следующие виды:

1. инфекционный: эта форма связана с действием токсинов, которые выделяют вредоносные микроорганизмы, сумевшие проникнуть в ткани периодонта и спровоцировавшие собой процесс воспаления. Самый яркий тому пример – не вылеченный вовремя пульпит,
2. : возникает в результате воздействия травматических факторов на ткани периодонта. Например, это могут быть различные ушибы, возникающие вследствие ударов, аварий, падений, драк. Причиной становится и занятие травмоопасными видами спорта. Часто заболевание возникает у детей в силу подвижного образа жизни и плохого самоконтроля. Кроме того, поражение такой формы может встретиться и при постоянных перегрузках зубов, когда некачественно был установлен протез, мост или даже пломба,
3. медикаментозный: появлению этой формы способствует действие химического вещества, к примеру, мышьяковистой пасты. Появиться проблема может и в результате длительного лечения антибиотиками. Периодонтит может вызвать и некачественная прочистка каналов, в результате которой, оставшаяся органика становится причиной появления гноя в корне зуба. Возможен также вариант, когда при осуществлении пломбирования не удалось заполнить всю полость, и в оставшееся свободным пространство проникают болезнетворные бактерии, что приводит к воспалению тканей. Здесь речь может идти и о возникновении у пациента аллергии на компоненты различных лекарственных препаратов и медикаментов.

Виды периодонтита, исходя из происхождения (этиология)

По причине своего образования (этиологии) периодонтит подразделяется на:

1. Инфекционный. Эта форма заболевания связана с действием токсинов, которые выделяют вредоносные микроорганизмы, сумевшие проникнуть в костные ткани и спровоцировавшие собой процесс воспаления.
2. . Возникает в результате воздействия травматических факторов на ткани периодонта, например, различные ушибы, возникающие вследствие ударов.
3. Медикаментозный. Появлению этой формы способствует действие химического вещества, к примеру, мышьяковистой пасты.
4. Ятрогенный. Его вызывает некачественная прочистка каналов, в результате которой, оставшаяся органика становится причиной появления гноя в корне зуба. Возможен также вариант, когда при осуществлении пломбирования не удалось заполнить всю полость, и в оставшееся свободным пространство проникают болезнетворные бактерии, что приводит к воспалению тканей.

Классификация по Лукомскому

Данный вариант классификации пользуется большой популярностью в нашей стране – он предполагает следующее деление:

1. острый периодонтит, который может иметь либо , либо форму ,
2. хронический, подразделяемый на фиброзную, гранулирующую и гранулематозную формы соответственно.

Классификация по МКБ-10 (ВОЗ)

Классификация периодонтитов от Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) базируется на всестороннем подходе к этой теме, поскольку включает в себя не только хроническую форму и острое проявление болезни, но также и типичные, наиболее распространенные виды осложнений. Периодонтиты в МКБ-10 помещены в разделе К04, то есть, в том, который посвящен заболеваниям апикальных тканей:

• К04.4: острый апикальный периодонтит зуба пульпарного происхождения. Этот вариант относится к числу классических, при этом причина болезни и ее проявления обозначаются четко и ясно. Для стоматолога первейшей задачей становится снятие остроты воспаления и ликвидация источника инфекции консервативными методами лечения,
• К04.5: хронический апикальный периодонтит. Очагом инфицирования становится апикальная гранулема, которая может разрастаться до весьма больших размеров, в этом случае применимы хирургия и оперативное вмешательство,
• К04.6: периапикальный абсцесс со свищом. В свою очередь, он подразделяется на дентальный, дентоальвеолярный и периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения. Свищи могут сообщаться с ротовой и носовой полостью, кожей и верхнечелюстной пазухой, в зависимости от этого фактора идет их разделение по классификации,
• К04.7: периапикальный абсцесс без свища. Он может проявляться в виде дентального, периодонтального и дентоальвеолярного абсцесса, а также периапикального варианта без свища,
• К04.8: корневая киста, которая может быть боковой или апикальной и требует более серьезного подхода к лечению, в том числе путем хирургического вмешательства. Консервативный вариант строится на дренировании полости кисты и ликвидации, поддерживающей ее рост микрофлоры.

Как проводится лечение

Важно настроиться на то, что процесс лечения займет достаточно продолжительный период времени. Врача же при этом придется посетить не один раз. Самое главное, на что будут направлены основные манипуляции – это устранить воспалительный процесс и попытаться сохранить зуб. Делать это можно терапевтическими методами. Также стоит уделить отдельное внимание и уходу за полостью рта в домашних условиях, принимать назначенные врачом лекарственные препараты.

Важно! Если не лечиться, это чревато осложнениями. И речь здесь идет не только об образовании кист и свищей, но и об остеомиелите, о сепсисе или заражении крови.

Прежде всего в связи с тем, что заболевание чаще всего возникает как следствие невылеченного пульпита, именно с него и нужно начинать лечение. Врач в обязательном порядке производит депульпацию или удаление нерва, потом закладывает лекарственный препарат, призванный устранить воспалительный процесс, в том числе из тканей вокруг корня. Сверху лекарства закрываются временной пломбой (если процесс гнойный или острый, зуб оставляют открытым). В особенно тяжелых случаях может потребоваться рассечение десны и установка дренажа. Затем, врач посредством рентгена будет контролировать состояние тканей, а после их восстановления установит постоянную пломбу.

Как предотвратить развитие патологии

На заметку! Главным фактором, способствующим предотвращению возникновения заболевания, служит надлежащее внимание к гигиене полости рта и своевременное посещение стоматолога. Ежегодные профилактические осмотры помогут вовремя обнаружить проблему и приступить к ее немедленной ликвидации.

Следует помнить, что любые болезненные ощущения при приеме пищи, получение травм или длительное действие медикаментов становятся поводом для обязательного посещения стоматологии. Естественно, не отменяется и правило профилактического осмотра, который следует выполнять не реже одного раза в шесть месяцев. Чем раньше будет обнаружена болезнь, тем меньшими потерями обернется ее лечение.

Уделите особенное внимание профилактике заболевания и у своих детей. Ведь оно опасно и может напрямую отразиться на формировании постоянного прикуса при отсутствии мероприятий по лечению молочных зубов.

Видео по теме

Периодонт́ит - это воспаление периодонта, характеризующееся нарушением целостности связок, удерживающих зуб в альвеоле, кортикальной пластинки кости, окружающей зуб и резорбции костной ткани от незначительных размеров до образования кист больших размеров.

Классификация

Классификация по клиническому течению

Острый периодонтит . В зависимости от характера экссудата различают острый серозный и острый гнойный. Но данное разграничение бывает не всегда возможным, к тому же переход серозной формы в гнойную происходит достаточно быстро и зависит от определённых условий.

Хронический периодонтит . Разделяется на основании характера и степени повреждения тканей периодонта и кости. Выделяютхронический фиброзный периодонтит , хронический гранулирующий ихронический гранулематозный периодонтит .

Хронический периодонтит в стадии обострения. По клиническому течению схож с острыми формами, но обладает своими особенностями, например, наличием деструктивных изменений в костной ткани.

По происхождению

Инфекционный периодонтит . Развивается вследствие проникновения бактерий и их токсинов в ткани периодонта с последующим развитием в них воспаления.

Травматический периодонтит . Вызван в результате воздействия на периодонт травматического фактора. Это может быть сильная однократная травма, например, удар или ушиб зуба. А может быть длительно текущая, слабой интенсивности микротравма, например, завышающая пломба, «прямой» прикус, перегрузка зубов или вредные привычки.

Медикаментозный периодонтит . Возникает вследствие проникновения сильнодействующих химических веществ, таких как, мышьяковистая паста, формалин, фенол и т.д.

Классификация периодонтита МКБ-10

Острый апикальный периодонтит БДУ

К04.5 Хронический апикальный периодонтит

Апикальная гранулёма

дентальный

дентоальвеолярный

Дентальный абсцесс

Дентоальвеолярный абсцесс

К04.8 Корневая киста

апикальная (периодонтальная)

периапикальная

К04.80 Апикальная и боковая

К04.81 Остаточная

Классификация периодонтитов

Периодонтит (periodontitis) - воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели (периодонтит), - может быть инфекционным, травматическим и медикаментозным.

Инфекционный периодонтит возникает при внедрении аутоинфекции, находящейся в полости рта. Чаще поражается корневая оболочка у верхушки зуба, реже - краевой отдел периодонта.

Травматический периодонтит развивается в результате как однократной (удар, ушиб), так и хронической травмы (нарушение окклюзии при завышении высоты зуба искусственной коронкой, пломбой; при наличии вредных привычек - удерживание в зубах гвоздей, перекусывание ниток, лузганье семечек, разгрызание орехов и др.). Медикаментозный периодонтит может возникать при лечении пульпита, когда при обработке канала применяют сильнодействующие лекарственные вещества, а также вследствие аллергической реакции периодонта на лекарства. В клинической практике наиболее часто встречаются инфекционные верхушечные периодонтиты.

По данным клинической картины и патологоанатомическим изменениям воспалительные поражения периодонта можно выделить следующие группы (по И.Г.Лукомскому): I. Острый периодонтит 1. Серозный (ограниченный и разлитой) 2. Гнойный (ограниченный и разлитой)

II. Хронический периодонтит 1. Гранулирующий 2. Гранулематозный 3. Фиброзный

III. Хронический периодонтит в стадии обострения.

Классификаци периодонтитов ВОЗ (МКБ-10)

К04 Болезни периапикальных тканей

К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

Острый апикальный периодонтит БДУ

К04.5 Хронический апикальный периодонти т

Апикальная гранулёма

К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом

дентальный

дентоальвеолярный

периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения.

К04.60 Имеющий сообщение [свищ] с верхнечелюстной пазухой

К04.61 Имеющий сообщение [свищ] с носовой полостью

К04.62 Имеющий сообщение [свищ] с полостью рта

К04.63 Имеющий сообщение [свищ] с кожей

К04.69 Периапикальный абсцесс со свищом неуточнённый

К04.7 Периапикальный абсцесс без свища

Дентальный абсцесс

Дентоальвеолярный абсцесс

Периодонтальный абсцесс пульпарного происхождения

Периапикальный абсцесс без свища

К04.8 Корневая киста

апикальная (периодонтальная)

периапикальная

К04.80 Апикальная и боковая

К04.81 Остаточная

К04.82 Воспалительная парадентальная

К04.89 Корневая киста неуточнённая

К04.9 Другие и неуточнённые болезни периапикальных тканей

Острый периодонтит

Острый периодонтит - острое воспаление периодонта.

Этиология. Острые гнойные периодонтиты развиваются под действием смешанной флоры, где преобладают стрептококки (преимущественно негемолитический, а также зеленящий и гемолитический), иногда стафилококки и пневмококки. Возможны палочковидные формы (грамположительные и грамотрицательные), анаэробная инфекция, которая представлена облигатно-анаэробной инфекцией, неферментирующими грамотрицательными бактериями, вейлонеллами, лактобактериями, дрожжеподобными грибами. При нелеченых формах верхушечных периодонтитов микробные ассоциации насчитывают 3-7 видов. Крайне редко выделяют чистые культуры. При маргинальном периодонтите, помимо перечисленных микробов, велико число спирохет, актиномицетов, в том числе пигментообразующих. Патогенез. Острый воспалительный процесс в периодонте первично возникает в результате проникновения инфекции через отверстие в верхушке зуба, реже - через патологический зубодесневой карман. Поражение апикальной части периодонта возможно при воспалительных изменениях пульпы, ее омертвении, когда обильная микрофлора канала зуба распространяется в периодонт через верхушечное отверстие корня. Иногда гнилостное содержимое корневого канала проталкивается в периодонт во время жевания, под давлением пищи.

Маргинальный, или краевой, периодонтит развивается вследствие проникновения инфекции через десневой карман при травме, попадании на десну лекарственных веществ, в том числе мышьяковистой пасты. Проникшие в периодонтальную щель микробы размножаются, образуют эндотоксины и вызывают воспаление в тканях периодонта .

Большое значение в развитии первичного острого процесса в периодонте имеют некоторые местные особенности: отсутствие оттока из пульповой камеры и канала (наличие невскрытой камеры пульпы, пломбы), микротравма при активной жевательной нагрузке на зуб с пораженной пульпой.

Играют роль также общие причины: переохлаждение, перенесенные инфекции и др., но чаще всего первичное воздействие микробов и их токсинов компенсируется различными неспецифическими и специфическими реакциями тканей периодонта и организма в целом. Тогда острого инфекционно-воспалительного процесса не возникает. Повторное, иногда длительное воздействие микробов и их токсинов ведет к сенсибилизации, развиваются антителозависимые и клеточные реакции. А нтителозависимые реакции развиваются вследствие иммунокомплексных и IgE обусловленных процессов. Клеточные реакции отражают аллергическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа .

Механизм иммунных реакций, с одной стороны, обусловлен нарушением фагоцитоза, системы комплемента и увеличением полиморфно-ядерных лейкоцитов; с другой, - размножением лимфоцитов и выделением из них лимфокинов, вызывающих деструкцию тканей периодонта и резорбцию близлежащей кости.

В периодонте развиваются различные клеточные реакции: хронический фиброзный, гранулирующий или гранулематозный периодонтит. Нарушение защитных реакций и повторные воздействия микробов могут вызывать развитие острого воспалительного процесса в периодонте, который по своей сути является обострением хронического периодонтита. Клинически они нередко бывают первыми симптомами воспаления. Развитие выраженных сосудистых реакций в достаточно замкнутом пространстве периодонта, адекватная ответная защитная реакция организма, как правило, способствуют воспалению с нормергической воспалительной реакцией.

Компенсаторный характер ответной реакции тканей периодонта при первично-остром процессе и обострении хронического ограничивается развитием гнойника в периодонте. Он может опорожняться через корневой канал, десневой карман при вскрытии околоверхушечного очага или удалении зуба. В отдельных случаях при определенных общих и местных патогенетических условиях гнойный очаг является причиной осложнений одонтогенной инфекции, когда развиваются гнойные заболевания в надкостнице, кости, околочелюстных мягких тканях.

Патологическая анатомия. При остром процессе в периодонте появляются основные феномены воспаления - альтерация, экссудация и пролиферация.

Для острого периодонтита характерно развитие двух фаз - интоксикации и выраженного экссудативного процесса.

В фазе интоксикации происходит миграция различных клеток - макрофагов, мононуклеаров, гранулоцитов и др. - в зону скопления микробов. В фазе экссудативного процесса нарастают воспалительные явления, образуются микроабсцессы, расплавляются ткани периодонта и формируется ограниченный гнойник. При микроскопическом исследовании в начальной стадии острого периодонтита можно видеть гиперемию, отек и небольшую лейкоцитарную инфильтрацию участка периодонта в окружности верхушки корня. В этот период обнаруживают периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с содержанием единичных полинуклеаров. По мере дальнейшего нарастания воспалительных явлений усиливается лейкоцитарная инфильтрация, захватывая более значительные участки периодонта. Образуются отдельные гнойные очажки - микроабсцессы, расплавляются ткани периодонта. Микроабсцессы соединяются между собой, образуя гнойник. При удалении зуба выявляют лишь отдельные сохранившиеся участки резко гиперемированного периодонта, а на остальном протяжении корень бывает обнажен и покрыт гноем.

Острый гнойный процесс в периодонте вызывает изменения тканей, его окружающих (костная ткань стенок альвеолы, периост альвеолярного отростка, околочелюстные мягкие ткани, ткани регионарных лимфатических узлов). Прежде всего изменяется костная ткань альвеолы. В костномозговых пространствах, прилегающих к периодонту и расположенных на значительном протяжении, отмечают отек костного мозга и в различной степени выраженную, иногда диффузную, инфильтрацию его нейтрофильными лейкоцитами. В области кортикальной пластинки альвеолы появляются лакуны, заполненные остеокластами, с преобладанием рассасывания (рис. 7.1, а). В стенках лунки и преимущественно в области ее дна наблюдают перестройку костной ткани. Преимущественное рассасывание кости ведет к расширению отверстий в стенках лунки и вскрытию костномозговых полостей в сторону периодонта. Омертвения костных балок нет (рис. 7.1, б). Таким образом, нарушается ограничение периодонта от кости альвеолы. В надкостнице, покрывающей альвеолярный отросток, а иногда и тело челюсти, в прилегающих мягких тканях - десне, околочелюстных тканях - фиксируют признаки реактивного воспаления в виде гиперемии, отека, а воспалительные изменения - также в лимфатическом узле или 2-3 узлах соответственно пораженному периодонту зуба. В них наблюдается воспалительная инфильтрация. При остром периодонтите фокус воспаления в виде образования гнойника в основном локализуется в периодонтальной щели. Воспалительные изменения в кости альвеолы и других тканях имеют реактивный, перифокальный характер. И трактовать реактивные воспалительные изменения, особенно в прилежащей к пораженному периодонту кости, как истинное ее воспаление нельзя.

Клиническая картина . При остром периодонтите больной указывает на боль в причинном зубе, усиливающуюся при надавливании на него, жевании, а также при постукивании (перкуссии) по жевательной или режущей его поверхности. Характерно ощущение «вырастания», удлинения зуба. При длительном давлении на зуб боль несколько стихает. В дальнейшем болевые ощущения усиливаются, становятся непрерывными или с короткими светлыми промежутками. Нередко они пульсирующие.

Тепловое воздействие, принятие больным горизонтального положения, прикосновение к зубу, а также накусывание усиливают болевые ощущения. Боль распространяется по ходу ветвей тройничного нерва. Общее состояние больного удовлетворительное. При внешнем осмотре изменений, как правило, нет. Наблюдают увеличение и болезненность связанных с пораженным зубом лимфатического узла или узлов. У отдельных больных может быть нерезко выраженный коллатеральный отек соседних с этим зубом околочелюстных мягких тканей. Перкуссия его болезненна и в вертикальном, и в горизонтальном направлении.

Слизистая оболочка десны, альвеолярного отростка, а иногда и переходной складки в проекции корня зуба гиперемирована и отечна. Пальпация альвеолярного отростка по ходу корня, особенно соответственно отверстию верхушки зуба, болезненна. Иногда при надавливании инструментом на мягкие ткани преддверия рта по ходу корня и переходной складке остается вдавление, свидетельствующее об их отеке.

Диагностика Температурные раздражители, данные электроодонтометрии указывают на отсутствие реакции пульпы вследствие ее некроза. На рентгенограмме при остром процессе патологических изменений в периодонте можно не выявить или обнаружить расширение периодонтальной щели, нечеткость кортикальной пластики альвеолы. При обострении хронического процесса возникают изменения, характерные для гранулирующего, гранулематозного, редко фиброзного периодонтитов. Изменений крови, как правило, нет, но у некоторых больных возможны лейкоцитоз (до 9-10 9 /л), умеренный нейтрофилез за счет палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов; СОЭ чаще в пределах нормы.

Дифференциальная диагностика . Острый периодонтит дифференцируют от острого пульпита, периостита, остеомиелита челюсти, нагноения корневой кисты, острого одонтогенного гайморита.

В отличие от пульпита при остром периодонтите боль бывает постоянной, при диффузном воспалении пульпы - приступообразной. При остром периодонтите в отличие от острого пульпита наблюдаются воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне, перкуссия более болезненна. Кроме того, диагностике помогают данные электроодонтометрии.

Дифференциальная диагностика острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти основывается на более выраженных жалобах, лихорадочной реакции, наличии коллатерального воспалительного отека околочелюстных мягких тканей и разлитой инфильтрации по переходной складке челюсти с образованием поднадкостничного гнойника.

Перкуссия зуба при периостите челюсти малоболезненна в отличие от острого периодонтита. По таким же, более выраженным общим и местным симптомам проводят дифференциальную диагностику острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и тела челюсти. При остром периодонтите перкуссия резко болезненна в области одного зуба, при остеомиелите - нескольких зубов. Причем зуб, явившийся источником заболевания, реагирует на перкуссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные данные - лейкоцитоз, СОЭ и др. - позволяют различать эти заболевания.

Гнойный периодонтит следует дифференцировать от нагноения околокорневой кисты. Наличие ограниченного выбухания альвеолярного отростка, иногда отсутствие в центре костной ткани, смещение зубов в отличие от острого периодонтита характеризуют нагноившуюся околокорневую кисту. На рентгенограмме при кисте обнаруживают участок резорбции кости округлой или овальной формы.

Острый гнойный периодонтит необходимо дифференцировать от острого одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи, при котором боль может развиться в одном или нескольких прилежащих к ней зубах. Однако заложенность соответствующей половины носа, гнойные выделения из носового хода, головная боль, общее недомогание характерны для острого воспаления верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи, выявляемое на рентгенограмме, позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Терапия острого верхушечного периодонтита или обострения хронического периодонтита направлена на прекращение воспалительного процесса в периодонте и предотвращение распространения гнойного экссудата в окружающие ткани - надкостницу, околочелюстные мягкие ткани, кость. Лечение преимущественно консервативное. Консервативное лечение более эффективно при инфильтрационном или проводниковом обезболивании 1-2 % растворами лидокаина, тримекаина, ультракаина.

Более быстрому стиханию воспалительных явлений способствует блокада - введение по типу инфильтрационной анестезии 5-10 мл 0,25- 0,5 % раствора анестетика (лидокаина, тримекаина, ультракаина) с линкомицином в область преддверия рта по ходу альвеолярного отростка соответственно пораженному и 2-3 соседним зубам. Противоотечное действие оказывает введение по переходной складке гомеопатического средства «Траумель» в количестве 2 мл или наружных повязок с мазью этого препарата.

Необходимо иметь в виду, что без оттока экссудата из периодонта (через канал зуба) блокады малоэффективны, часто безрезультатны. Последнее можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости, с перфорацией при помощи бора передней стенки кости соответственно околоверхушечному отделу корня. Это показано также при безуспешной консервативной терапии и нарастании воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб в силу каких-то обстоятельств. При неэффективности лечебных мероприятий и нарастании воспалительных явлений зуб следует удалить. Удаление зуба показано при значительном его разрушении, непроходимости канала или каналов, наличии инородных тел в канале. Как правило, удаление зуба приводит к быстрому стиханию и последующему исчезновению воспалительных явлений. Это можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости в области корня зуба, пораженного острым периодонтитом. После удаления зуба при первичном остром процессе не рекомендуется кюретаж лунки, а следует только ее промыть раствором диоксидина, хлоргекседина и его производных, грамицидином. После удаления зуба может усилиться боль, повыситься температура тела, что часто обусловлено травматичностью вмешательства. Однако через 1-2 дня эти явления, особенно при соответствующей противовоспалительной лекарственной терапии, исчезают.

Для профилактики осложнений после удаления зуба в зубную альвеолу можно ввести антистафилококковую плазму, промыть ее стрептококковым или стафилококковым бактериофагом, ферментами, хлоргексидином, грамицидином, оставить в устье йодоформный тампон, губку с гентамицином. Общее лечение острого или обострения хронического периодонтита заключается в назначении внутрь пиразолоновых препаратов - анальгина, амидопирина (по 0,25-0,5 г), фенацетина (по 0,25-0,5 г), ацетилсалициловой кислоты (по 0,25-0,5 г). Эти препараты обладают обезболивающим, противовоспалительным и десенсибилизирующим свойством. Отдельным больным по показаниям назначают сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин - по 0,5-1 г каждые 4 ч или сульфадиметоксин, сульфапиридазин - по 1-2 г в сутки). Вместе с тем микрофлора, как правило, бывает устойчива к сульфаниламидным препаратам. В связи с этим целесообразнее назначать 2-3 пирозолоновых лекарственных препарата (ацетилсалициловой кислоты, анальгина, амидопирина) по /4 таблетки каждого, 3 раза в день. Такое сочетание препаратов дает противовоспалительный, десенсибилизирующий и обезболивающий эффект. У ослабленных пациентов, отягощенных другими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой системы, соединительной ткани, болезнями почек проводят лечение антибиотиками - эритромицином, канамицином, олететрином (по 250 000 ЕД 4-6 раз в сутки), линкомицином, индометацином, вольтареном (по 0,25 г) 3-4 раза в сутки. Зарубежные специалисты после удаления зуба по поводу острого процесса обязательно рекомендуют лечение антибиотиками, считая такую терапию также профилактикой эндокардита, миокардита. После удаления зуба при остром периодонтите, чтобы приостановить развитие воспалительных явлений, целесообразно применять холод (пузырь со льдом на область мягких тканей соответственно зубу в течение 1-2-3 ч). Далее назначают теплые полоскания, соллюкс, а при стихании воспалительных явлений - другие физические методы лечения: УВЧ, флюктуоризацию, электрофорез димедрола, кальция хлорида, протеолитических ферментов, воздействие гелий-неонового и инфракрасного лазера.

Исход. При правильном и своевременном консервативном лечении в большинстве случаев острого и обострения хронического периодонтита наступает выздоровление. (Недостаточное лечение острого периодонтита ведет к развитию хронического процесса в периодонте.) Возможно распространение воспалительного процесса из периодонта на надкостницу, костную ткань, околочелюстные мягкие ткани, т.е. могут развиться острый периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспаление верхнечелюстной пазухи.

Профилактика основывается на санации полости рта, своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, функциональной разгрузке зубов при помощи ортопедических методов лечения, а также на проведении гигиенических и оздоровительных мероприятий.

Одно из самых коварных стоматологических заболеваний – периодонтит. Симптомы его не всегда ярко выражены, поэтому пациенты часто не вовремя обращаются за врачебной помощью. Это затрудняет лечение, приводит к осложнениям и даже потере зуба. Статья доходчиво раскрывает вопросы, что такое периодонтит, его симптомы, лечение и меры профилактики.

В медицине дано такое определение этого заболевания: периодонтит – это воспаление периодонта, то есть соединительной ткани между кортикальной пластинкой зубной лунки (альвеолы) и цементом зубного корня. Толщина периодонта у каждого различна, в среднем составляет 0,19-0,26 мм.

Проще говоря, при развитии периодонтита воспаляется участок ткани, которая окружает корень зуба и отвечает за его устойчивость. Периодонта тесно связана с окружающими тканями: на всем своем протяжении — с костью челюсти, через апикальное отверстие – с пульпой, у краев зубной лунки – с надкостницей и десной.

Заболевание характеризуется в основном повреждением связок, которые удерживают зуб в альвеоле, деградацией костной ткани различной степени тяжести, резорбцией (разрушением) стенок зубной лунки и даже цемента корня.

По статистике это распространенное заболевание, диагностируется в 45-50% случаев стоматологических проблем. Периодонтит никогда не возникает на «пустом» месте. Как правило, он является следствием . Заболевание достаточно серьезное, справиться с ним не так-то просто, оно оказывает негативное влияние на весь организм человека и может стать причиной таких грозных осложнений, как абсцесс, острый гайморит, остеомиелит, или сепсис.

Виды и классификация

Периодонтит может возникать по ряду причин, его течение может быть различным, что требует и разных методик лечения. Именно поэтому необходима классификация этого заболевания.

В медицинской практике сложилось три типа классификации периодонтита:

• по происхождению,
• от ВОЗ по МКБ-10,
• по системе Лукомского.

По происхождению различают такие виды периодонтита:

• инфекционный – эта форма заболевания встречается чаще всего, в 70-75% случаев периодонтита. Развитие патологии провоцируют вредоносные бактерии,
• травматический – развивается при травмах, ушибах, неестественных нагрузках на зубы (например, открытие зубами бутылок или вскрытие скорлупы орехов),
• медикаментозный – возникает при нарушении лечебной технологии или как реакция на некоторые медикаменты.

ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения, работает при ООН) в конце 90-х годов ХХ века предложила при классификации периодонтита принимать во внимание наиболее частые его последствия. По мнению экспертов, такой подход дает возможность всесторонне охватить проблему, воздействовать не только на само заболевание, но и минимизировать риски развития осложнений, также объединить усилия узких специалистов (например, стоматолог и терапевт или хирург, или ЛОР-врач).

С учетом этого была разработана новая система, которая была внесена в Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10 ). Периодонтиты здесь представлены в разделе «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей» под шифром К04, который объединяет заболевания пульпы и периапикальных тканей. Это обусловлено тесной связью периодонтитов с пульпитами.

Классификация периодонтита по МКБ-10:

• острый апикальный (верхушечный) периодонтит, имеющий пульпарное происхождение (шифр К04.4). По словам стоматологов, это классический вариант данного заболевания. Здесь не возникает проблем с определением причины патологии и в постановке диагноза. Врач в первую очередь должен устранить источник инфицирования и снять остроту процесса,
• хронический апикальный (верхушечный) (шифр К04.5). При этом у верхушки корня зуба развивается патологическое образование округлой формы – апикальная гранулема. Имеет размеры от 2 до 7 мм в диаметре. Со временем без надлежащего лечения может переродиться в кисту,
• абсцесс периапикальный с фистулой или без нее (шифр К04.6 и К04.7 соответственно). В зависимости от места расположения различают дентальное, дентоальвеолярное нагноение и периодонтальное. Свищи могут иметь сообщение с верхнечелюстной пазухой, с кожей, выходить в носовую полость (очень опасно, если свищевой канал выходит в гайморову пазуху) или в полость рта,
• радикулярная киста (шифр К04.8). Может быть боковая, околоверхушечная, остаточная, корневая.

Под шифром К04.9 собраны все остальные неуточненные патологические процессы в париапикальных тканях.

На практике очень часто используют классификацию периодонтита по Лукомскому. Система очень простая, но вместе с тем охватывает все возможные формы периодонтита:

• острый;
• серозный – при этом локально расширяются кровеносные капилляры, скапливаются кровяные клетки, увеличивается в месте воспаления объем межклеточной жидкости. Серозное наполнение провоцирует отек периодонта;
• гнойный – в месте воспаления скапливается гной, возможен отек близлежащих тканей и незначительное опухание лимфатических узлов. Гнойное содержимое может найти выход из периодонта через фистулу;
• хронический;
• гранулирующий – происходит разрушение костных структур с одновременным быстрым разрастанием соединительной ткани;
• гранулематозный – воспалительный очаг ограничен стенками соединительнотканной капсулы, которая может преобразоваться в кисту;
• фиброзный – ткани периодонта расширяются, уплотняются, рубцуются;
• хронический в стадии обострения – хронические воспаления активизируются под влиянием различных факторов – снижение иммунитета, травмы, аллергические реакции.

Причины возникновения

Основная причина развития периодонтита – запущенный или неправильно леченный кариес. При этом через кариозную полость проникает инфекция, поражается сначала пульпа зуба, происходит ее некротизация и разрушение. Дальше воспаление распространяется на связочный аппарат, надкостницу и кость, образуя серозные и гнойные мешки, фиброзные капсулы и кисты.

Если при пломбировке зубной канал был плохо вычищен, депульпирован или заполнен пломбировочным материалом не до верхушки корня , то через время у пациента начнется периодонтит, как следствие некачественного лечения пульпита. Такие же последствия возникают в случае, если ломается стоматологический инструмент и остается в корне зуба, или во время лечения по халатности врача-стоматолога возникает перфорация зубного корня (то есть врач пробивает стенку корня насквозь).

Если коронка одевается на «живой» зуб, во время обточки которого случился термический ожог пульпы, то такая врачебная ошибка приведет сначала к гибели пульпы, а через время к развитию периодонтита.

Причиной развития периодонтита может стать пародонтальный (зубодесневой) карман. Инфекция из такого кармана проникает к верхушкам корней и провоцирует возникновение так называемого маргинального периодонтита.

Распространенной причиной патологии служат травмы: вывих или перелом зуба, разрыв сосудисто-нервного пучка от сильного удара (зубная корона при этом окрашивается в розовый цвет), перелом зубного корня.

При безграмотном протезировании или завышении высоты пломбы, врожденном неправильном прикусе зуб испытывает нагрузки, превышающие физиологическую норму. Это приводит к развитию хронического травматического периодонтита.

В стоматологии в процессе лечения зубов используются сильнодействующие антисептики и лечебные пасты. В редких случаях они могут вызвать аллергическую реакцию пациента и спровоцировать периодонтит.

Заболевания организма, такие как сахарный диабет, гастрит, язва, частые бронхиты и пневмонии, гайморит, хронический тонзиллит и прочие могут стать причиной различных заболеваний ротовой полости, в том числе и периодонтита.

Симптомы – на что обращать внимание

При развитии острого периодонтита наблюдается общая клиническая картина: появляется ощущение «выдвинутости» зуба, при надкусывании, нажатии или постукивании ощущается резкая боль, возможно локальное покраснение десны. В осложненных случаях наблюдается скапливание гноя, появление свищей, изо рта ощущается очень неприятный гнилостный запах.

Отличительной особенностью периодонтита является тот факт, что пациент четко указывает, какой именно зуб болит, тогда как при других воспалениях, например, пульпитах, боль часто иррадиирует далеко за пределы больного зуба.

В случае запущенного заболевания может начаться общая интоксикация, повыситься температура, пациент жалуется на слабость, тошноту и плохой сон.

Хронический периодонтит чаще всего протекает бессимптомно. Особенно, если у человека хороший иммунитет, который сдерживает распространение инфекции за пределы поврежденных тканей. Только при легком постукивании по больному зубу и надавливании на него ощущается дискомфорт или легкая болезненность.

Диагностика заболевания

Диагностировать наличие периодонтита врач может при визуальном осмотре ротовой полости и лицевой области с учетом клинической картины, жалоб пациента. Проводится также инструментальное обследование, перкуссия (простукивание) зуба, зондирование зубного канала, оценка прикуса.

Но самый верный способ – . На нем в месте воспаления будет просматриваться четкое затемнение, а кроме того, рентген поможет выявить и причину развития патологии, что очень важно для успешной терапии. Например, на рентгеновском снимке будет четко виден застрявший в зубном канале обломок инструмента или недопломбированный зубной корень.

При постановке диагноза важно дифференцировать периодонтит с такими заболеваниями:

• диффузный или гангренозный пульпит,
• острый остеомиелит,
• околокорневая киста,
• одонтогенный синусит,
• гнойный гайморит.

Методы лечения

Лечить периодонтит обязательно! Причем как в острой, так и в хронической форме заболевание требует пристального внимания. Если не заниматься этой проблемой, тогда не миновать серьезных осложнений – периостита челюсти (), остеомиелита (гнойно-некротического процесса) костной ткани, абсцесса, острого гайморита и даже развития сепсиса в ответ на локальный инфекционный процесс.

Нельзя забывать, что в непосредственной близости от ротовой полости находятся глаза, мозг человека, куда по кровотоку может распространиться инфекция и гной. Поэтому нужно незамедлительно обращаться к стоматологу при появлении симптомов периодонтита.

Существует народные методы лечения этой патологии, но учитывая характер поражения, они могут выступать только в качестве эффективного вспомогательного средства к основной терапии.

Сначала врач обязательно вскроет зуб, чтобы обеспечить хороший доступ к воспаленным периапикальным тканям, которые находятся за корнем зуба. Под анестезией проведет механическую чистку каналов , при необходимости изменит их длину, обработает их антисептиком, введет необходимые антибактериальные лекарства (к примеру ), которые купируют воспаление, остановят дальнейшее разрушение тканей и будут способствовать их скорейшему восстановлению. Не факт, что поможет одноразовое введение лекарства. Периодонтит, как правило, требует нескольких лечебных сеансов. Все это время зуб остается открытым или под временной пломбой.

После того, как боль утихнет, и воспаление сойдет на нет, врач поставит постоянную пломбу и делает контрольный рентгеновский снимок. Процессы регенерации тканей завершатся примерно через 6-10 месяцев. Вот тогда можно считать, что периодонтит побежден.

В сложных случаях, например, при развитии кисты, формирования свища, требуется более радикальный метод лечения – хирургическая операция. Консервативное лечение кисты – дренирование кистозной полости, ликвидация патогенной микрофлоры, разрушение внутренней выстилки кисты – длительный процесс, который не всегда заканчивается успехом.

Эффективными являются физиотерапевтические процедуры, теплые содовые 15-минутные ванночки до 7-10 раз в день.

Современная стоматология – одна из самых прогрессивных областей медицины, поэтому в 85% случаев наблюдается полное излечение периодонтита с сохранением анатомической целостности и функций зуба.

Профилактика

Так как в большинстве случаев периодонтит развивается на фоне кариеса или пародонтозе, то профилактика этих заболеваний одновременно предупреждает и осложнение. Основные способы, как сохранить зубы здоровыми:

• соблюдать ,
• использовать зубные пасты с содержанием фтора,
• полноценно питаться, соблюдать режим дня, поддерживать иммунитет на должном уровне,
• при наличии заболеваний ЖКТ, эндокринной, бронхо-легочной и сердечнососудистой системы уделять здоровью зубов повышенное внимание
• посещать стоматолога не реже одного раза в полгода,
• периодически снимать (у каждого он образовывается по-разному, поэтому стоматолог определит, как часто нужно делать эту процедуру конкретному человеку),
• не разгрызать зубами твердые предметы, не открывать бутылки,
• посещать стоматологию с хорошей репутацией. Не доверять свое здоровье непрофессионалам.

Полезная статья? Добавьте к себе в закладки!