Кис лечение. Критерии постановки диагноза и виды рассеянного склероза

Клинически изолированный синдром (КИС) — результат одного эпизода демиелинизации в одном (монофокальный эпизод) или нескольких отделах центральной нервной системы (мультифокальный эпизод). У 85% больных, которым в конечном итоге диагностируется рассеянный склероз, первое проявление симптомов заболевания или первый рецидив (атака, обострение) носит название клинически изолированного синдрома (КИС).

Если наряду с клиническими проявлениями, на МРТ головного и спинного мозга обнаруживаются повреждения, характерные для РС, то, в некоторых случаях, клинически изолированный синдром может рассматриваться как дебют рассеянного склероза. В случае, если со временем, после КИС развивается клиническая картина второго эпизода обострения заболевания, либо на последующих МРТ обнаруживаются новые очаги демиелинизации, то диагностируется достоверный рассеянный склероз.

Однако, не у всех больных, столкнувшихся с клинически изолированным синдромом в дальнейшем развивается рассеянный склероз. У многих не обнаруживается характерная МРТ-картина демиелинизации и, в последующем, не проявляются новые симптомы.

Диагностика клинически изолированного синдрома

В диагностике клинически изолированного синдрома важно исключить другие возможные причины проявления симптоматики. История болезни, неврологический осмотр, целый ряд клинических анализов в комплексе помогут определить или исключить любые другие потенциальные причины проявления симптома(ов). Однако, наиболее информативным диагностическим методом, позволяющим визуализировать возможные очаги демиелинизации в центральной нервной системе, является МРТ.

Выявляемые при КИС симптомы, зачастую указывают на локализацию очага демиелинизации. Чаще всего очаги обнаруживаются в следующих отделах ЦНС:

спинной мозг - в этом случае, речь идет о поперечном миелите;
зрительные нервы - в этом случае, речь идет о неврите зрительного нерва (ретробульбарном неврите);
ствол мозга

Если повреждение клинически проявляется в какой-либо одном отделе ЦНС, то оно носит название «монофокального», если сразу в нескольких, то речь идет о »мультифокальном» нарушении.

Наиболее распространенные проявления КИС

Поперечный миелит

Поперечный миелит возникает при разрушении миелиновых оболочек, покрывающих нервные волокна спинного мозга.

В зависимости от того, в какой части спинного мозга расположен очаг демиелинизации (шейной, грудной, поясничной, крестцовой) возникают нарушения в работе соответствующих органов, верхних или нижних конечностей.

Выделяют четыре основных симптома поперечного миелита:

Слабость в руках и /или ногах
Нарушение чувствительности
Нарушение функции мочевого пузыря и толстой кишки

Неврит зрительного нерва (ретробульбарный неврит)

Причиной неврита зрительного нерва (ретробульбарного неврита) является демиелинизация зрительного нерва, который передает изображение с сетчатки к затылочной части коры головного мозга. Острый приступ неврита зрительного нерва характеризует

внезапная потеря остроты зрения,
боль при движении глазных яблок,
нарушение цветового зрения (дисхроматопсия)

Патологические процессы в стволе головного мозга

Иногда патологические процессы демиелинизации затрагивают ствол мозга - часть основания головного мозга, в которой расположены ядра черепных нервов и жизненно важные центры (дыхательный, сосудодвигательный и ряд других) . Симптомы поражения ствола мозга разнообразны и могут включать:

различные глазодвигательные нарушения, нистагм
дизартрию, расстройства глотания
нарушение статики, координации и т.д.

Лечение клинически изолированного синдрома

В зависимости от характера и тяжести симптомов, наблюдаемых при клинически изолированном синдроме, может быть рекомендовано проведение кортикостероидной терапии с целью снижения тяжести и длительности проявления симптомов. В случае необходимости, может быть назначена симптоматическая терапия, направленная на уменьшение выраженности или полную компенсацию симптомов.

Вероятность развития РС

Результаты некоторых долгосрочных клинических исследований указывают на то, что у 50% людей перенесших КИС в течение пяти лет развивается рассеянный склероз. На сегодняшний день не существует ни одного метода, позволившего бы определить индивидуальный риск развития рассеянного склероза после перенесенного клинически изолированного синдрома.

Однако, исследователи попытались определить факторы, которые могут влиять на вероятность развития РС. Наличие или отсутствие этих факторов не может определить абсолютный риск развития РС, тем не менее в некоторых случаях они могут оказаться полезными при принятии решений о дальнейшем лечении.

Неврит зрительного нерва связан с более низким риском развития достоверного РС, и лучшими прогностическими данными в случае развития заболевания, чем другие виды клинически изолированного синдрома.
Изолированные сенсорные симптомы, которые могут включать в себя онемение, покалывание или нарушения зрения, как полагают, связаны с более низким риском развития РС по сравнению с наличием симптомов, указывающих на вовлечение в патологические процессы опорно-двигательного аппарата. При КИС, связанном с двигательными нарушениями риск развития РС повышается.
Отсутствие очагов поражения на МРТ связано с более низким риском развития РС, в то время как результаты сканирования, продемонстрировавшие большое количество или объем повреждений связаны с высоким риском развития достоверного рассеянного склероза.

Иногда с целью подтверждения или исключения диагноза рассеянный склероз необходим лабораторный анализ спинномозговой жидкости (ликвора) - жидкости, которая омывает головной и спинной мозг. Наличие специфических маркеров в ликворе могут указывать на РС.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиника, диагностика, течение клинически изолированного синдрома

На правах рукописи

ЗАХАРОВ Александр Владимирович

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИ ИЗОЛИРОВАННОГО СИНДРОМА

Саратов-2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Повереннова Ирина Евгеньевна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шоломов Илья Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Бурдаков Владимир Владимирович.

Ведущая организация Федеральное государственное

бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова J1.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) занимает особое место среди органических поражений центральной нервной системы. Значительная распространенность заболевания, молодой, наиболее работоспособный возраст пациентов, сложность и неясность многих сторон патогенеза, многообразие клинических проявлений болезни, быстро наступающая инвалидизация, отсутствие этиотропной терапии и необходимость дорогостоящих реабилитационных мероприятий определяют высокую медико-социальную значимость проблемы (Гусев Е.И., Бойко А.Н., Столяров И.Д., 2009; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2010).

В последние годы в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику методов лечения и профилактики обострений PC с помощью высокотехнологичных иммунокорректирующих препаратов, позволяющих при длительном использовании оптимизировать течение и прогноз PC, возрастает роль ранней диагностики. Наиболее часто заболевание впервые диагностируется уже в стадии так называемого достоверного (по критериям McDonald W. et al., 2001) рассеянного склероза, при котором имеются множественные очаги демиелинизации в центральной нервной системе (диссеминация в пространстве и во времени) и поражение нескольких функциональных систем мозга. Зачастую болезнь приобретает первичное или вторичное прогредиентное течение, при котором использование препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, нецелесообразно, поэтому вопросы своевременной диагностики PC, выявления первых клинических проявлений болезни, так называемых ранних форм PC, в частности, клинически изолированного синдрома, приобретают особое значение.

Клинически изолированный синдром (КИС) характеризуется единственной атакой заболевания, протекающей с поражением одной функциональной системы мозга, без диссеминации проявлений заболевания в пространстве и во времени, то есть при КИС отсутствует достоверный PC по критериям McDonald et al. (2001), поэтому такие больные часто остаются вне поля зрения специалиста и не получают соответствующей терапии. В этой связи изучение

клинико-диагностических особенностей, закономерностей течения и трансформации КИС в достоверный РС представляется важной и актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования. Улучшить своевременную диагностику клинически изолированного синдрома как начальной стадии рассеянного склероза с целью оптимизации последующего течения и прогноза заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить вопросы эпидемиологии клинически изолированного синдрома и роль своевременной диагностики этого заболевания.

2. Уточнить клинические формы клинически изолированного синдрома.

3. Разработать диагностический комплекс и клинико-диагностические критерии для клинически изолированного синдрома.

4. Создать математическую модель прогнозирования возможного перехода КИС в КДРС, основанную на совокупности клинических и инструментальных признаков.

5. На основании изучения закономерностей течения клинически изолированного синдрома и особенностей его перехода в достоверный рассеянный склероз выработать рекомендации по ведению больных с КИС для оптимизации дальнейшего течения РС у этой категории пациентов.

Научная новизна исследования. На значительном клиническом материале рассматриваются вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и течения клинически изолированного синдрома как ранней формы рассеянного склероза.

Показано, что использование методики вызванных зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов мозга способствует более ранней, иногда доклинической диагностике клинически изолированного синдрома, а также выявлению полисистемности поражения центральной нервной системы при клинически моносимптом-ном течении заболевания.

Разработанная математическая модель позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать риск перехода КИС в КДРС. Полученные данные имеют не только диагностическое, но и прогностическое значение в отношении дальнейшего течения рассеянного склероза.

Практическая значимость результатов исследования. Предложенный комплекс диагностических методик способствует ранней и более полной диагностике клинически изолированного синдрома, а также определению степени риска и темпа развития достоверного рассеянного склероза с помощью математической модели высокой чувствительности.

Своевременная диагностика клинически изолированного синдрома предусматривает проведение необходимых мероприятий по лечению и оптимизации дальнейшего течения заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинически изолированный синдром как ранняя форма рассеянного склероза требует своевременной диагностики и постановки больного на учет в Центр рассеянного склероза с целью определения круга диагностических, лечебных и медико-социальных мероприятий индивидуально для каждого пациента.

2. В диагностике клинически изолированного синдрома наряду с клиническими и нейровизуализационными методами высокоинформативна методика вызванных зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов мозга, что способствует более ранней, иногда доклинической, диагностике клинически изолированного синдрома, а также может выявить поражение нескольких функциональных систем мозга при клинически моносимптомном течении заболевания. Это имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение для дальнейшего течения рассеянного склероза.

3. Разработанная математическая модель, основанная на совокупности клинических и инструментальных признаков, имеет оптимальное соотношение чувствительности и специфичности и может служить надежным инструментом прогнозирования возможного перехода клинически изолированного синдрома в клинически достоверный рассеянный склероз.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования используются в практической деятельности неврологического отделения, отделения функциональной диагностики и Центра рассеянного склероза и демиелинизирующих заболеваний на базе неврологического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, а также в лечебной работе, лекционном курсе и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами-интернами на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики неврологических заболеваний» (Тольятти, 2009); на заседании общества неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2009); XIII межобластной конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей «Актуальные вопросы нейроинфекций и рассеянного склероза» (Оренбург, 2010); на научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ (Самара, 2010); на XVIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз» (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 5 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Имеются два рационализаторских предложения. Изданы методические рекомендации для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 41 таблицей и 30 рисунками. Библиографический указатель содержит 235 источников, из них 83 отечественных и 152 - иностранных.

Работа основана на результатах исследования 160 больных с клинически изолированным синдромом (КИС), наблюдавшихся на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета и в Центре рассеянного склероза на базе Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина в период 2004-2011 годов. Все больные обратились по поводу впервые развившейся атаки заболевания, сопровождавшейся, как правило, симптомами поражения одной функциональной системы (клинически изолированный синдром). По данным магнитно-резонансной томографии, у них выявлялись от 1 до 9 очагов демиелинизации, имевших размеры более 3 мм, и типичную для PC локализацию в перивентрикулярной области с ориентацией перпендикулярно длинной оси мозолистого тела, а также в субтенториальных структурах мозга. Таким образом, рассматриваемая категория больных, несмотря на явно демиелинизирующий характер заболевания, не имела критериев достоверного рассеянного склероза по W.I. McDonald (2001, 2010); и у них был диагностирован клинически изолированный синдром. Этот термин появился в критериях PC по W.I. McDonald et al. (2001) - «Одна атака, объективные клинические данные о наличии одного очага (моносимптомное начало, клинически изолированный синдром)». Пациенты с КИС не подлежат терапии препаратами иммуномодулирующего ряда. Им может проводиться неспецифическая (общеукрепляющая, сосудистая, стимулирующая, витамины и др.) терапия до момента развития второй атаки и перехода КИС в клинически достоверный рассеянный склероз (КДРС), поэтому актуальным является вопрос о сроках такого перехода, о степени и факторах риска конверсии КИС в КДРС, об особенностях наблюдения и методах диагностики у пациентов с КИС.

Распределение больных с КИС по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с КИС по полу и возрасту

Пол/Возраст в годах Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

До 20 19 11,9 29 18,1 48 30,0

21-30 21 13,1 51 31,9 72 45,0

31-40 6 3,8 21 13,1 27 16,9

41-50 2 1,2 11 6,9 13 8,1

Итого 48 30,0 112 70,0 160 100,0

Как видно, среди пациентов преобладали женщины (112 наблюдений - 70,0%), мужчин было 48 (30,0%). Возраст больных колебался от 16 до 46 лет и составил в среднем 25,9+6,8 года. Чаще всего КИС регистрировался в возрасте 21-30 лет (72 наблюдения - 45,0%).

Для КИС были характерны клинические проявления поражения одной функциональной системы (изолированный синдром). Моносистемные (монофокальные) проявления КИС наблюдались ~ у 102 (63,75%) исследованных. У 58 (36,25%) пациентов можно было отметить признаки поражения 2-3 функциональных систем (полисистемные или мультифокальные проявления), но по диагностическим критериям они также соответствовали клинически изолированному синдрому.

Длительность наблюдения за больными была от 1 года до 7 лет. За этот период у 44 пациентов (27,5%) произошла конверсия КИС в КДРС, причем при монофокальном КИС она отмечалась у 23 больных (22,5% наблюдений), а при мультифокальном КИС - у 21 больного (36,2% случаев).

Распределение больных по формам КИС и частоте конверсии КИС в КДРС представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по формам клинически изолированного синдрома и частота конверсии КИС в КДРС

Формы КИС Монофокальный КИС Мультифо-кальный КИС Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Общее количество 102 63,75 58 36,25 160 100,0

Конвертация в КДРС 23 22,5 21 36,2 44 27,5

Выраженность неврологических нарушений оценивали в баллах по шкале EDSS Курцке (Kurtzke J.F., 1983). Всем больным осуществляли офтальмологическое исследование, магнитно-резонансную томографию головного (при необходимости - и спинного) мозга, проводили исследование мультимодальных (зрительных, слуховых, соматосенсорных) вызванных потенциалов мозга.

Обработку полученных данных проводили в среде специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и системы «Statistica» фирмы «StatSoft» (США). Все величины переводились в значения, принятые в системе единиц СИ. В ходе статистического анализа использовали построение математической модели заболевания с целью решения вопроса - насколько высока вероятность развития КДРС у больного с КИС. Данную задачу решали с помощью метода логистической регрессии и ROC-анализа - аппарата для анализа качества построенной модели, а также определения вероятности перехода КИС в КДРС. Полученная ROC-кривая показывает предсказательную способность модели, и по ее форме можно судить, насколько высока вероятность перехода КИС в КДРС в каждом конкретном клиническом случае.

Результаты исследования

Среди всех больных, находящихся на учете в Центре рассеянного склероза Самарской области, больные КИС составили 10,99%. Распространенность КИС в Самарском регионе, таким образом, составила 4,3 на 100 тысяч населения.

При монофокальном КИС наиболее часто наблюдали форму со зрительными нарушениями в виде ретробульбарного неврита - 30 больных (29,4%), затем следовало поражение стволовой, пирамидной, чувствительной и мозжечковой систем. Редко наблюдались формы с нарушением функций тазовых органов и астеническим синдромом (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных монофокальным КИС по поражению функциональных систем

Неврологические нарушения отдельных функциональных систем Количество больных

Зрительная 30 29,4

Стволовая 20 19,6

Пирамидная 18 17,6

Чувствительная 15 14,7

Мозжечковая 15 14,7

Астенический синдром 2 2,0

Функции тазовых органов 2 2,0

Итого 102 100,0

Распределение больных монофокальным КИС по баллам шкалы EDSS представлено на рис. 1.

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5

Рис. 1. Распределение больных монофокальным КИС по баллам шкалы ЕОББ.

Анализ клинических симптомов проводили в 3 группах больных КИС. Первую составили больные, у которых не было зарегистрировано перехода в КДРС в течение всего периода наблюдения. В третью группу вошли пациенты, которые на определенном этапе наблюдения совершили переход в КДРС, а в качестве второй группы рассматривали этих же больных с КИС до перехода в КДРС (которые впоследствии совершили переход в КДРС). Данные группы были выделены с целью определения возможных маркеров, значи-[ мых различий между клиническими проявлениями первой атаки КИС и их влиянием на дальнейший переход в КДРС.

По результатам исследования можно отметить, что наибольшую прогностическую значимость для конверсии в КДРС имело развитие у больного КИС монофокального синдрома с поражением зрительной, стволовой и пирамидной систем, причем при поражении стволовой и пирамидной систем играла роль степень выраженно-

Балл ЕйвЭ при монофокальном КИС

/ 1 0 " 0........ .. " - -. 0

сти неврологической симптоматики. Мультифокальный КИС, как отмечалось, несколько чаще (36,2%), чем монофокальный (22,5%), конвертировался в КДРС. Из клинических проявлений наибольшее значение имели пирамидный и мозжечковый синдромы.

При анализе сроков конверсии КИС в КДРС отмечено, что максимальное количество «переходов» наблюдалось через 10 месяцев после первой атаки - 9 случаев (39,0%). Следующий «пик» приходился на период от 20 до 50 месяцев - 13 наблюдений (56,5%). В более длительный срок переход был отмечен только у одного пациента - через 84 месяца (7 лет) от первой атаки. Зависимость между временем наступления второй атаки демиелинизирующего процесса и переменными, которыми являлись возраст и количество очагов, была на высоком уровне достоверности. Ее можно изобразить в виде трехмерного графика (рис. 2), где видно, что наименьшая скорость развития второй атаки заболевания наблюдается у пациентов с монофокальным КИС в возрасте от 25 до 47 лет с количеством очагов, выявляемых на МРТ при первой атаке, менее 10, а точнее, от 1 до 7.

Рис. 2. Трехмерный график зависимости скорости развития второй атаки от возраста дебюта и количества очагов при монофокальном КИС. 12

Таким образом, для монофокального КИС количество очагов более 7 и возраст до 25 лет явились наиболее неблагоприятными факторами в плане скорости наступления второй атаки и перехода в КДРС, поэтому тактика ведения данных пациентов должна включать проведение дифференциального диагноза КИС с другими заболеваниями, маскирующими демиелинизирующий процесс, и раннее начало лечения с использованием препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза.

При мультифокальном КИС, в отличие от монофокального, не наблюдалось такого значительного экспоненциально зависимого возрастания скорости конверсии в КДРС от увеличения количества очагов (рис. 3). Настораживающим фактором относительно быстрого наступления второй атаки демиелинизации и развития КДРС здесь являлся возраст до 25 лет. Наличие характерных изменений на МРТ, возраст до 25 лет, отсутствие заболеваний, имитирующих похожую картину на МРТ, являются решающими факторами для рекоменда-| ции начала терапии ПИТРС у больных с мультифокальным КИС.

Рис. 3. Трехмерный график зависимости времени наступления второй атаки от возраста дебюта и количества очагов при мультифокальном КИС.

30 25 20 15 10 5

У 68 больных проводили исследование вызванных зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов головного мозга, что способствовало объективной оценке объема поражения центральной нервной системы при первой атаке демиелинизирую-щего заболевания.

Кроме того, в ходе исследования ставила задачу изучения возможности применения метода мультимодальных вызванных потенциалов для определения диссеминации демиелинизиру-ющего процесса в пространстве при отсутствии клинических признаков поражения той или иной функциональной системы; оценку перспективности применения методики мультимодальных вызванных потенциалов в определении диссеминации процесса демиелинизации во времени, и, наконец, роль изменений мультимодальных вызванных потенциалов в диагностике конвертирования КИС в КДРС. Оценивали основные показатели - латентность и межпиковую амплитуду потенциалов, а также межпиковые латентности.

При исследовании зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн отмечено статистически значимое увеличение латентности пика N75 у пациентов с монофокальным КИС, совершивших переход в КДРС в течение периода наблюдения. Данный пик генерируется конвекситальной областью, выходящей на поверхность коры поля 17 по Бродману. Увеличение латентности свидетельствует о наличии демиелинизирующего процесса в аксонах, располагающихся от постхиазмальной области до конвекситальной коры. Результаты исследования акустических стволовых вызванных потенциалов имели многоплановый характер; статистически значимых различий у пациентов основных групп наблюдения не выявили.

Результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов при стимуляции срединного нерва у пациентов, совершивших переход в КДРС, показали статистически значимые различия латентностей пиков N13 и N20, а также межпиковой латентности 13. Данные пики генерируются структурами, располагающимися в спинном мозге, а также таламо-кортикальной

лучистостью, а удлинение их латентностей свидетельствует о развитии демиелинизирующего процесса в этих структурах.

У 4 пациентов с монофокальным КИС при клиническом «звучании» только зрительной системы регистрировали изменения латентностей основных пиков вызванных потенциалов других модальностей. В одном наблюдении при отсутствии симптоматики со стороны сенсорной системы зафиксировали увеличение латентности пика N13 по данным соматосенсорных вызванных потенциалов. У 2 пациентов с пирамидными нарушениями и у 1 больного с поражением мозжечковой системы отмечены изменения акустических стволовых вызванных потенциалов. Статистически достоверной разницы между этими изменениями не зарегистрировано, но сам факт увеличения латентности свидетельствует о диссеминации процесса демиелинизации в пространстве и может служить одним из критериев постановки диагноза «рассеянный склероз» в дальнейшем.

При проведении логистического дискриминантного анализа из всего множества переменных, полученных в результате неврологического осмотра, проведения МРТ и исследования муль-тимодальных вызванных потенциалов была выделена часть переменных, достоверно различающихся в группах сравнения. Сравнивали две группы пациентов, первую из которых составили больные КИС, не совершившие перехода в КДРС на протяжении всего периода наблюдения; во вторую группу вошли пациенты, совершившие переход в КДРС. Результаты проведенного анализа позволяют дать ответ на один из поставленных вопросов - какие именно факторы или их сочетание оказывают влияние на переход КИС в КДРС.

В ходе анализа дискриминантной функции достоверными оказались значения возраста дебюта монофокального КИС и ряд латентностей мультимодальных вызванных потенциалов. Данные показатели использовали для построения бинарной классификации, графическим отражением которой явилась ROC-кривая (рис. 4), показывающая зависимость количества верно классифицированных положительных примеров; в нашем случае - это КИС с

переходом в КДРС, от количества неверно классифицированных отрицательных примеров - КИС без перехода в КДРС.

ROC-кривая (монофокальный КИС). ROC - кривая (мультифокальный КИС).

Рис. 4. ROC-кривые для монофокального и мультифокального КИС.

Отмечается оптимальное соотношение чувствительности и специфичности в построенных моделях. Для монофокального КИС чувствительность, то есть доля пациентов, которым верно предсказан переход в КДРС, составляет 72,7%. Чувствительность модели для мультифокального КИС достигает 91,7%. Как видно, процент верно предсказанных переходов в КДРС достаточно высок, что свидетельствует о высокой надежности предложенной модели в прогнозе вероятности перехода КИС в КДРС. Специфичность - количество больных КИС, которым ошибочно прогнозировали переход в КДРС, для монофокального КИС составила 35,6%, а для мультифокального - 8,8%. Это свидетельствует о достаточно низком числе наблюдений, которые интерпретированы моделью как пациенты, которые не совершат в будущем перехода в КДРС. Данная модель основана на совокупности клинических и инструментальных признаков, по отдельности не дающих ответ на вопрос; будет ли совершен переход КИС в КДРС. Она представляется наглядной и достаточно информативной в плане прогнозирования возможного перехода КИС в КДРС.

В качестве проверки, чтобы показать работоспособность модели, она была применена для оценки следующих групп пациентов с мультифокальным КИС: не перешедшие в КДРС, совершившие впоследствии переход в КДРС и перешедшие в КДРС («состояние КДРС»). Например, пациент мог «забыть» о первом эпизоде заболевания; имевшиеся очаги на МРТ могли к настоящему моменту не определиться, но на представленном рисунке видно, что построенная математическая модель с большой точностью и высокой достоверностью «разделила» все три группы больных, четко выделяя группу «состояние КДРС» (рис. 5).

Кор.1 01 корня 2

-«to iifcfi о V с.......v~;> Ц

SR " " "О" о О о________

Мупьт. КИС без перехода в КДРС Мулы. КИС с пере*одой в КДРС КДРС

Рис. 5. Математическая модель для мультифокального КИС.

Таким образом, клинически изолированный синдром является начальной стадией рассеянного склероза и имеет достаточно большое распространение в популяции. В диагностике КИС наряду с клиническими и нейровизуализационными методами целесообразно использовать методику полимодальных вызванных потенциалов мозга, что позволяет объективизировать имеющиеся неврологические расстройства и выявлять нарушения различных функциональных систем на доклиническом этапе. При прогнозировании вероятности перехода КИС в КДРС можно использовать математическую модель, имеющую высокую чувствительность и специфичность.

1. Клинически изолированный синдром (КИС) может быть проявлением дебюта рассеянного склероза. В наших наблюдениях диагноз «клинически изолированный синдром» имели 160 пациентов, что составило 10,99% от всей совокупности больных рассеянным склерозом, наблюдавшихся в Самарском областном центре рассеянного склероза и де-миелинизирующих заболеваний. Распространенность КИС в Самарском регионе составила 4,3 на 100 тыс. населения.

2. У 63,75% больных КИС отмечены характерные монофокальные клинические проявления с поражением зрительной (29,4%), стволовой (19,6%), пирамидной (17,6%), координаторной (15,0%), чувствительной (15,0%) систем, с нарушением функций тазовых органов (2,0%) и астеническим синдромом (2,0%). У 36,25% выявлены признаки мультифокального поражения, когда наряду с проявлениями со стороны одной функциональной системы выявлялись нерезко выраженные клинические или субклинические признаки поражения еще одной-двух функциональных систем. Диагноз «мультифо-кальный КИС» основывается только на клинических данных, так как и для монофокального, и для мультифокального КИС отмечается отсутствие полных нейровизуализа-ционных критериев достоверного PC.

3. В диагностике клинически изолированного синдрома высокоинформативна методика вызванных зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов мозга (ВП), где отмечается изменение латентностей пиков Р100 - до 111,64 мс, пика N75 - до 86,56 мс. Исследование ВП способствует ранней, иногда доклинической, диагностике КИС, а также может выявить поражение нескольких функциональных систем мозга при клинически моносимптомном течении заболевания.

4. Мультифокальный КИС несколько чаще (в 36,2%), чем мо-

нофокальный КИС (в 22,5%), конвертируется в достоверный рассеянный склероз (КДРС). Факторами риска конверсии монофокального КИС в КДРС являются возраст до 25 лет, поражение зрительной, стволовой и пирамидной систем, количество очагов демиелинизации на МРТ более 7, а также возрастающая амплитуда пика N75 по данным ЗВП на шахматный паттерн до 86,56 мс. Для мультифокального КИС факторами риска являлись возраст до 25 лет, пирамидный и мозжечковый синдромы в клинической картине заболевания, изменение латентностей Р100 и N145, по данным ЗВП.

5. Разработанная математическая модель прогнозирования возможного перехода КИС в КДРС, основанная на совокупности клинических и инструментальных признаков, имеет оптимальное соотношение чувствительности и специфичности. Для монофокального КИС чувствительность (доля пациентов, которым верно предсказан переход в КДРС) составляет 72,7%, а для мультифокального КИС достигает 91,7%. Специфичность, т.е. количество больных КИС, которым ошибочно прогнозировался переход в КДРС, для монофокального КИС составила 35,6%, а для мультифокального - 8,8%.

1. При диагностировании клинически изолированного синдрома целесообразно направление пациента в Центр РС для дальнейшего наблюдения. Индивидуально определяется тактика ведения больного с целью своевременной диагностики развития достоверно подтверждённого рассеянного склероза.

2. В диагностике клинически изолированного синдрома наряду с клиническими и нейровизуализационными методами рекомендуется использовать методику вызванных зрительных, слуховых и соматосенсорных потенциалов мозга, что позволяет объективизировать имеющиеся неврологические расстройства и выявлять нарушения со стороны той или иной функциональной системы на доклиническом этапе.

3. При прогнозировании вероятности перехода КИС в КДРС может использоваться математическая модель, показывающая зависимость количества верно классифицированных положительных примеров (КИС с переходом в КДРС) от количества неверно классифицированных отрицательных примеров (КИС без перехода в КДРС), которая имеет высокую чувствительность и специфичность.

4. Развитие второй атаки заболевания и диссеминация очагов демиелинизации в пространстве и во времени требует назначения терапии клинически достоверного рассеянного склероза с использованием препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС).

1. Оказание помощи больным рассеянным склерозом в Самарской области на современном этапе/И.Е. Повереннова, Н.И. Кузнецова, Е.В. Хивинцева, A.B. Захаров//Материалы юбилейной конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы Самарской области. - Самара, 2008. - С. 108-115.

2. Захаров, A.B. Клинически изолированный синдром. Варианты течения/А.В. Захаров, Е.В. Хивинцева//Избранные вопросы неврологии: Материалы межобластной научно-практической конференции. - Оренбург, 2008. - С.15-17.

3. Захаров, A.B. Противорецидивная терапия как один из методов оказания помощи больным рассеянным склерозом/ Н.И. Кузнецова, Е.В. Хивинцева, A.B. Захаров/УИзбранные вопросы неврологии: Материалы межобластной научно-практической конференции.- Оренбург, 2008. - С.17-21.

4. Захаров, A.B. Некоторые проблемы реабилитации инвалидов, больных рассеянным склерозом, в учреждениях социальной защиты/И.Е. Повереннова, Я.В. Власов, A.B. Заха-ров//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - №7, вып. 2. - С. 129-134.

5. Влияние комплексной реабилитации на социальную адаптивность и качество жизни больных с рассеянным склерозом/ Ф.А. Хабиров, Я.В. Власов, Р.Г. Есин, A.B. Захаров//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. №7, вып. 2. - С.138-141.

6. Комплексная реабилитация больных с рассеянным склерозом в условиях лечебно-профилактических учреждений/Ф.А. Хабиров, Я.В. Власов, Р.Г. Есин, A.B. Захаров//Нейроимму-нология. - 2009. - Т.VII, № 1-2. - С. 63-68.

7. Захаров, A.B. Клиническая и магнитно-резонасно-томографическая характеристика клинически изолированно-

го синдрома/А.В. Захаров, А.Б. Елизаров, C.B. Елизарова// Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, №1. - С. 107.

8. Захаров, A.B. Клинически изолированный синдром: клини-ко- инструментальные особенности/А.В. Захаров//Актуаль-ные вопросы черепно-мозговой травмы: Материалы межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей. - Самара, 2009. - С. 31-34.

9. Рассеянный склероз/И.Е. Повереннова, Я.В. Власов, Е.В. Хивинцева, A.B. Захаров:Учебное пособие для послевузовского образования. - Самара, 2009. - 54 с.

10. Раннее начало рассеянного склероза: особенности клиники и возможность патогенетической терапии/Е.В. Хивинцева, Н.И. Кузнецова, Т.А. Долгих, A.B. Захаров//Актуальные проблемы современного практического здравоохранения: Сб. трудов XVII Межрегиональной научно- практической конференции памяти академика H.H. Бурденко. - Пенза, 2010. - С. 385-389.

11. Особенности реабилитации при рассеянном склерозе/ A.B. Захаров, Н.И. Кузнецова, Е.В. Хивинцева, Я.В. Власов//Не-врологический вестник. - 2010. - T. XLII, вып. 1. - С. 110114.

12. Захаров, A.B. Риски развития рассеянного склероза у больных с клинически изолированным синдромом/А.В. Захаров, Е.В. Хивинцева, Н.В. Шиляева//Сб. научных работ к 90-летию кафедры неврологии и нейрохирургии СамГМУ. - Самара, 2010.-С. 86-89.

13. Захаров, A.B. Клинически изолированный синдром -клинико-инструментальные особенности/А.В. Захаров// Нейроинфекции и рассеянный склероз: Материалы XIII межобластной научно-практической конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей. - Оренбург, 2010. - С. 33-37.

14. Захаров, A.B. Особенности течения клинически изолированного синдрома/А.В. Захаров, Е.В. Хивинцева, Н.И. Кузнецо-ва//Сб. научных трудов, посвященный 80-летию неврологической службы в Рязани. - Рязань, 2010. - С. 19-23.

15. Рассеянный склероз у детей и подростков/Е.В. Хивинцева, A.B. Захаров, Г.Т. Долгих, Н.И. Кузнецова//Сб. научных трудов, посвященный 80-летию неврологической службы в Рязани. - Рязань, 2010. - С.134-136.

16. Захаров, A.B. Клинико-инструментальные корреляты клинически изолированного синдрома// А.В.Захаров, Г.Т. Долгих, Т.А. Долгих// Медицинский альманах. - 2011. - №14. - С. 114-116.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВП - вызванные потенциалы

EDSS - шкала инвалидизации по Курцке

КДРС - клинически достоверный рассеянный склероз

КИС - клинически изолированный синдром

МРТ - магнитно-резонансная томография

Критерии Диагноза Рецидивирующе-Ремиттирующего и Прогрессирующего Рассеянного Склероза – Клинически и Радиологический Изолированные Синдромы

Диагностика Рассеянного Склероза

Диагностика рассеянного склероза базируется на специфических симптомах, находках на неврологическом осмотре, характере эволюции симптомов во времени и изменениях на МРТ головного и спинного мозга. Диагностические критерии продолжают корректироваться, и в настоящее время находки на МРТ имеют ключевую роль в постановке диагноза рассеянного склероза.

Часть критериев, однако, остаются непоколебимыми.
А именно – диссеминация во времени и пространстве . Это означает, что должны возникать новые симптомы с течением времени (диссеминация во времени ) и вовлекать многочисленные участки центральной нервной системы (диссеминация в пространстве ).

Существуют два вида рассеянного склероза: рецидивирующе-ремиттирующий и прогрессирующий .

Первый характеризуется периодическими обострениями, или рецидивами , которые разделены во времени периодами восстановления и относительного благополучия, или ремиссиями . Неврологические нарушения, приобретённые в период рецидива, частично или полностью проходят.

При первично прогрессирующем рассеянном склерозе неврологические нарушения развиваются исподволь, незаметно, так что сложно сказать, когда именно заболевание началось или обострилось. Рецидивирующе-ремиттирующая форма рассеянного склероза может с годами перерасти в прогрессирующую, и тогда рассеянный склероз называют вторично прогрессирующим.

Первый эпизод рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза принято называть клинически изолированным синдромом . Клинически изолированный синдром может оказаться единственным в течение жизни. Однако, чаще, с течением лет болезнь себя проявит как рассеянный склероз.

Часть классических для РС синдромов описана ниже, но даже типичные симптомы, при отсутствии достаточного набора критериев, не означают наличия этой болезни. Критерии постановки диагноза рассеянного склероза описаны далее на этой странице.

Типичные Клинически Изолированные Синдромы

Неврит Зрительного (Оптического) Нерва

Типичный неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе проявляет себя как некую степень утраты зрения, часто сопровождаемую болью в глазу. Боль нередко предшествует снижению зрения и провоцируется движением глаз. Степень снижения зрения варьирует от нерезкого изображения до полной утраты световосприятия. Далее – частичное или полное восстановление зрения занимает несколько недель. Более детальное описание вы можете найти на странице “Неврит Оптического Нерва”,
Неврит зрительного нерва может происходить как независимое заболеваете, а может и быть одним из симптомов рассеянного склероза. В случаях, когда на МРТ головного мозга отсутствуют какие-либо признаки рассеянного склероза, вероятность его развития в течение последующих 15 лет составляет около 25 процентов. Наличие очагов демиелинизации на МРТ повышают эту вероятность до 72 процентов в течение аналогичного периода времени.

Мозжечковые Симптомы и Симптомы Ствола Мозга

Вовлечение этих структур типично для рассеянного склероза. Классические синдромы – это межъядерная офтальмоплегия , паралич шестого нерва (невозможность отвести глаз в сторону и соответственно двоение), атаксия (вид нарушения координации), нистагм (резкие непроизвольные движения глаз), ощущение мурашек и онемения на лице, головокружение, потеря слуха. По аналогии с невритом оптического нерва, при нормальном МРТ, вероятность рассеянного склероза в будущем около 20%, а случае присутствия демиелинизации на МРТ – вероятность вырастает до 60-90%.

Поперечный Миелит при РС

Миелит, или воспалительный процесс в спинном мозге, не уникален для РС. Более детально это заболевание описано на соответствующей странице. Здесь я опишу лишь особенности поперечного миелита при рассеянном склерозе.
Симптомы поперечного миелита прогрессируют в течение часов или дней. Отсутствие существенной слабости в ногах весьма типично, так что симптомы могут ограничиться всевозможными неприятными ощущениями, онемением или ощущением мурашек ниже уровня шеи. Эти ощущения могут вовлекать только ноги или все четыре конечности, включая туловище, и не обязательно должны быть симметричными. В случае вовлечения шейного отдела спинного мозга, нередко возникает симптом Лермита.
Симптомы могут быть ограничены одной конечностью и даже утратой одного вида чувствительности – например, потеря ощущения положения в пространстве в одной руке. Уменьшение и даже полное исчезновение неврологических нарушений со временем, даже при отсутствии лечения, – весьма типичны.
В случае отсутствия классически для рассеянного склероза изменений на МРТ головного и/или спинного мозга, вероятность развития рассеянного склероза в будущем около 20%. Присутствие демиелинизации на МРТ повышает эту вероятность до 60-90%.

Радиологический Изолированный Синдром

Типичные для рассеянного склероза изменения на МРТ головного и/или спинного мозга, при отсутствии каких-либо симптомов в прошлом или настоящем, называется радиологическим изолированным синдромом.
В случаях, когда достаточное количество и местоположение классических демиелинизирующих изменения найдено на МРТ, вероятность развития рассеянного от 30 до 59%.
На данном этапе критерии для постановки диагноза радиологического изолированного синдрома находятся в процессе развития.

Диагностические Критерии Рецидивирующе-Ремиттирующего Рассеянного Склероза

В свете того, что подход к лечению рассеянного склероза изменился в течение последних лет, необходимость в ранней диагностике этого заболевания возросла. Последующее описание основывается на критериях Мак-Дональда 2010 года.

Рассеянный склероз начинается в рецидивирующе-ремиттирующей форме в 80-85% случаев. Первые симптомы возникают чаще всего в возрасте между 20 и 40 годами, и в 90% они возникают с 15 до 50 лет. Лишь в одном проценте случаев болезнь может начаться до 10 или после 50 лет. У женщин рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз встречается существенно чаще.

Заболевание начинается с одного или нескольких симптомов, описанных на странице “Симптомы рассеянного склероза”, которые продолжаются от дней до недель. Далее, неврологические нарушения частично или полностью восстанавливаются. Диагноз рассеянного склероза остаётся предположительным до тех пор, пока не возникает последующее обострения или не найдены другие доказательства “диссеминации во времени”, например на МРТ.

Предположим, доказательств проявления рассеянного склероза в прошлом не найдено. В таком случае вероятность заболевания в будущем где-то около 20-25%. Это называется “клинически изолированный синдром”.

Далее следует МРТ головного и спинного мозга. Отсутствие демиелинизирующих бляшек на МРТ несёт в себе наилучший прогноз. В случаях, когда очаги демиелинизации на МРТ найдены, вероятность рассеянного склероза в будущем возрастает до 60-90%.

Тем не менее, критерий дессиминации в пространстве и времени остаётся в силе. Если МРТ с контрастом выявляет недавнюю демиелинизацию и её местоположение соответствует симптомам, то диагноз рассеянного склероза остаётся лишь предположительным, хотя, его вероятность в будущем весьма существенная. Многие специалисты, тем не менее, расцениваю это как рассеянный склероз и считают, что необходимо начинать лечение.

Так или иначе, далее следует ожидание. Целесообразно повторить МРТ через несколько месяцев, даже если никаких новых симптомов нет. Новые очаги демиелинизации, даже при отсутствии симптомов, означают, что это рассеянный склероз.
Тоже самое относится и к последующим обострениям. Обострение заболевания с новыми симптомами, даже без новых находок на МРТ, означают рассеянный склероз. В обоих случаях критерий дессиминации в пространстве и времени считается удовлетворённым. Аналогичным образом – когда при первой атаке рассеянного склероза на МРТ найдены старые очаги демиелинизации, то это подтверждает диагноз рассеянного склероза.

Прогрессирующий характер заболевания оценивается по новым изменениям на МРТ, по новым симптомам и по уровню накопившейся со временем инвалидизации.

Какие Находки на МРТ Считаются Специфичными для Рассеянного Склероза?

Форма и местоположение демиелинизационных бляшек наиболее принципиальна. Типичные бляшки – овальной формы и расположены рядом с желудочками мозга (в мозолистом теле), в непосредственной близости коры головного мозга (юкстакортикально), в стволе мозга , мозжечке или в спинном мозге.

Для рассеянного склероза не типично вовлечение всей толщины спинного мозга. Бляшки типично расположены по периферии сечения, а по длине занимают не более двух сегментов спинного мозга. Более распространённое вовлечение спинного мозга чаще всего означает другое заболевание, например оптический нейромиелит.

Присутствие хотя бы по одной бляшке в любых двух из вышеописанных участках нервной системы считается специфичным для рассеянного склероза. Я понимаю, что не будучи специалистом, эти термины выглядят запутанными, но это именно то, как будет написано в заключении МРТ.

Спинномозговая пункция более не требуется для постановки диагноза рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза. Однако, в сомнительных случаях, этот вид диагностики остаётся в силе. Присутствие олигоклональных полос и повышенный IgG индекс специфичны для рассеянного склероза.

Диагностические Критерии Первично-Прогрессирующего Рассеянного Склероза

Первично-прогрессирующий рассеянный склероз и встречается у 10-15% больных рассеянным склерозом. В отличие от рецидивирующе-ремиттирщей формы, его частота не зависит от пола. Средний возраст начала заболевания 40 лет (30 лет для рецидивирующе-ремиттирщей формы).

Самые частые первые симптомы – это постепенно прогрессирующие нарушения походки, слабость и скованность в ногах, нарушение равновесия и на каком-то этапе недержание мочи и кала. Чувствительные нарушения нетипичны. Неврологические нарушения обычно медленно прогрессируют без ремиссий, хотя временное частичное восстановление может иметь место у части больных.

В отличие от рецидивирующе-ремиттирщей формы, при прогрессирующем рассеянном склерозе, “дегенеративные” изменения в тканях центральной нервной системы – это основная причина возникающих неврологических нарушение. Признаки “воспалительного” или аутоиммунного характера при этой форме отсутствуют. Демиелинизирующий процесс в коре головного мозга, атрофия мозга и повреждение нервных волокон в тканях центральной нервной системы значительно более выражены при прогрессирующей форме рассеянного склероза. Настоящий механизм развития этой формы рассеянного склероза не известен и остаётся гипотетическим.

При первично-прогрессирующем рассеянном склерозе более всего страдает спинной мозг, что и объясняет типичные симптомы при этой форме. Реже в болезненный процесс оказывается вовлечён ствол мозга. Очаги демиелинизации не имеют тенденции высвечиваться на МРТ контрасте, выглядят бледными, неконтрастными и их обычно не много.

Критерии Мак-Дональда для диагностики первично-прогрессирующего рассеянного склероза:

По крайней мере один специфический очаг демиелинизации перивентрикулярно, в непосредственной близости от коры головного мозга (юкстакортикальные очаги), в стволе мозга или в мозжечке
Как минимум два очага в спинном мозге
Повышение IgG индекса или присутствие олигоклональных полос в спинномозговой жидкости

Вторично-Прогрессирующий Рассеянный Склероз

Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз развивается в 25-40% случаев рецидивирующе-ремиттирующей формы заболевания. Развивается он на поздних стадиях, где-то лет через 20 после начала рецидивирующе-ремиттирующей формы заболевания.

Вторично-прогрессирующий рассеянный склероз характеризуется постепенно прогрессирующим нарушением походки и равновесия, мышечной скованностью и недержанием мочи независимо от обострений заболевания. Рецидивы могут продолжаться, но вышеуказанные симптомы наблюдаются вне зависимости от таковых.

Типичные симптомы, МРТ и исследования спинномозговой жидкости обычно достаточны для уточнения диагноза.
Существуют и другие заболевания с аналогичными прогрессирующей форме рассеянного склероза симптомами. В этой статье они не обсуждаются.

Информация на сайте предоставлена исключительно с образовательной целью. Пожалуйста, не занимайтесь самолечением! Окончательный диагноз ваших проблем со здоровьем остаётся прерогативой профессионалов в области медицины. Материал сайта лишь поможет вам ознакомиться с потенциальными способами диагностики и лечения неврологических заболеваний и увеличить продуктивность вашего общения с врачами. Информация на сайте обновляется по мере возможности с учётом недавних изменений в подходе к диагностике и лечению неврологических заболеваний. Тем не менее, автор статей не гарантирует немедленного обновления информации по мере её поступления. Буду признателен, если вы поделитесь своими соображениями: [email protected]
Content copyright 2018. . All rights reserved.
By Andre Strizhak, M.D. «Bayview Neurology P.C.», 2626 East 14th Street, Ste 204, Brooklyn, NY 11235, USA

Современные препараты способны изменить течение этого тяжелого заболевания

На уточнение диагноза рассеянного склероза у Мишель Мальони потребовалось три года.

Первое обострение у нее случилось в 1988 году, когда она пережила пугающий приступ онемения нижней части тела, начиная от поясницы. Тогда она решила, что у нее произошло смещение позвонка или ущемление нерва от какого-то резкого движения. Ей дали направление к неврологу, который подтвердил, что у нее грыжа диска, и назначил физиотерапию. Спустя несколько месяцев онемение прошло. Мальони тогда было 30 лет, она активно трудилась в одной из нью-йоркских общественных организаций. Произошедшее она постаралась выбросить из головы.

Но болезнь отомстила за невнимание, вновь дав о себе знать, когда Мишель гостила у друзей в Европе. «В этот раз отказали правая рука и левая нога», - вспоминает она. Вернувшись домой, она обратилась к другому неврологу, который в июне 2001 года официально выставил ей диагноз «рассеянный склероз». Через месяц после этого она начала регулярный прием нового базисного препарата с доказанной способностью замедлять прогрессирование рассеянного склероза.

Повезло с диагнозом

Как это ни удивительно, Мальони считает, что ей повезло. «За время, прошедшее с установки диагноза до начала лечения, я начала терять периферическое зрение, - рассказывает она. – Для меня это было еще страшнее, чем все физические симптомы, которые у меня были». Через два месяца лечения периферическое зрение восстановилось, исчезли и некоторые другие симптомы. Кое-какие проявления болезни все же оставались – например, покалывание в левой ладони – но Мишель знала, что все могло бы быть гораздо хуже, если бы ее диагноз еще долгое время оставался невыясненным.

Еще сравнительно недавно не имело бы особого значения – поставлен ли диагноз Мальони на ранней или поздней стадии заболевания. «У нас не было методов лечения, и все, чего она могла бы теоретически ожидать – это некоторые страховые и трудовые льготы», - вспоминает доктор Патриция Койл, профессор неврологии в государственном университете штата Нью-Йорк в Стони Брук, директор Центра комплексного лечения рассеянного склероза в Стони Брук.

Сегодня все изменилось. Специалисты ныне единодушны в том, что применение базисных препаратов для лечения рассеянного склероза (в числе которых - Авонекс, Бетасерон, Копаксон, Новантрон и Ребиф) дает наилучшие шансы задержать развитие заболевания при условии раннего начала лечения. Результаты последних научных исследований говорят о том, что наилучшего защитного эффекта можно было бы достигнуть при немедленном назначении этих препаратов после первого клинического эпизода (клинически изолированного синдрома), несмотря на то, что официальный диагноз рассеянного склероза не может быть выставлен, пока больной не перенес по крайней мере два приступа болезни.

Что такое «клинически изолированный синдром»?

Клинически изолированный синдром (КИС) можно рассматривать как «первый приступ» рассеянного склероза, объясняет д-р Койл. Это единичное клиническое обострение, указывающее на наличие демиелинизирующих изменений (разрушения защитного вещества, покрывающего нервные окончания в головном и спинном мозге). Например, односторонний неврит зрительного нерва или онемение одной стороны тела могут быть расценены как КИС. Клинически изолированный синдром обычно не сопровождается никакими другими клиническими признаками или симптомами, и (как было в случае с Мальони), можно придумать множество других объяснений внезапного онемения одной руки или ухудшения зрения. Однако, по мнению д-ра Койл, если ваш врач исключил другие возможные причины, а МРТ-исследование показало наличие характерных изменений, эпизод КИС должен стать поводом к обсуждению с врачом вопроса о возможном назначении базисной терапии против рассеянного склероза.

Преимущества раннего начала лечения при рассеянном склерозе

По словам д-ра Койл, результаты проведенных исследований говорят о том, что молодые люди, у которых наблюдался только клинически изолированный синдром, но имеются определенные изменения на МРТ мозга, имеют очень высокий риск развития рассеянного склероза. “Было проведено три крупных независимых исследования уровня третьей стадии клинических испытаний, и все три показали лучший прогноз для пациентов этой группы при применении базисных препаратов для лечения рассеянного склероза в сравнении с плацебо”, - говорит она. В результате этих исследований, посвященных изучению действия препаратов Авонекс, Бетасерон и Ребиф, было установлено, что применение любого из них у пациентов, перенесших единичный клинический эпизод, помогало отсрочить начало явно выраженного рассеянного склероза. Как долго может сохраняться этот защитный эффект, предстоит выяснить в ходе продолжающихся научных исследований.

Когда у больного рассеянным склерозом возникает «клинически изолированный синдром» (пример - онемение нижней части тела у Мишель Мальони в 2001 году), это означает, что болезнь уже некоторое время развивалась в головном мозге. Д-р Джон Ришерт, вице-президент Американского общества рассеянного склероза по научно-исследовательской работе и целевым программам, сравнивает этот процесс с движением катящегося под гору локомотива. “Стартовав, аутоиммунная реакция развивается далее подобно ходу поезда, перевалившего через горный хребет. Гораздо проще затормозить его в самом начале спуска, чем позднее, когда он наберет неудержимый разгон”, - говорит он.

Затормозить рассеянный склероз

Несмотря на то, что лечение не было начато после первого приступа в 2001 году, Мальони верит, что начало базисной терапии рассеянного склероза даже на той стадии, на которой это было сделано, позволило “затормозить” начавший было разгоняться “локомотив” ее заболевания – по крайней мере на время. “С начала приема препарата у меня не было ни одного явного обострения. А новых бляшек на МРТ не было в течение последних двух лет, - говорит она. – “Это лучшее, на что я могу надеяться: лекарство действует, как ему и положено - замедляет развитие болезни и не дает развиваться обострениям”.

Зато рассеянному склерозу не удалось “затормозить” жизненную активность Мальони. Сегодня она – вице-президент по связи нью-йоркского отделения Американского общества рассеянного склероза. Она активно участвует в мероприятиях по сбору средств, организует команды для участия в маршах против рассеянного склероза и даже проплывает трехмильную дистанцию по Гудзону в рамках кампании по сбору средств на исследовательские и другие программы по рассеянному склерозу.

“Я помню, что я испытала, впервые услышав свой диагноз – я была буквально раздавлена им. Но если когда-либо то, что вам поставили диагноз “рассеянный склероз”, можно было считать везением, то только в наше время, когда создано так много базисных препаратов, изменяющих течение болезни. А на подходе уже новые препараты, да и знаний об этой болезни сейчас намного больше, чем всего 10 лет назад, - говорит она. – Врачи уже сейчас могут много сделать для того, чтобы держать наше заболевание под контролем, но мы, живущие с этой болезнью, должны действовать заодно с ними”.