Когнитивное поведение это. Что такое когнитивно-поведенческая психотерапия? Что происходит на сеансе когнитивно-поведенческой психотерапии

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) занимается корректировкой мыслей и чувств, которые определяют поступки и действия, влияют на образ жизни человека. Базируется на принципе, что внешнее воздействие (ситуация) вызывает определенную мысль, которая переживается и находит свое воплощение в конкретных поступках, то есть мысли и чувства формируют поведение личности.

А потому, чтобы изменить свое негативное поведение, нередко ведущее к серьезным жизненным проблемам, нужно в первую очередь изменить свой стереотип мышления.

Например, человек панически боится открытого пространства (агорафобия), при виде толпы испытывает страх, ему кажется, что с ним обязательно случится что-то нехорошее. Он неадекватно реагирует на происходящее, наделяет людей совсем не присущими им качествами. Сам становится замкнутым, избегает общения. Это приводит к разладу психики, развивается депрессия.

В таком случае могут помочь методы и техники когнитивно-поведенческой психотерапии, которые научат преодолеть панический страх перед большим скоплением людей. Иными словами, если нельзя изменить ситуацию, можно и нужно изменить свое отношение к ней.

КПТ вышла из недр когнитивной и поведенческой психотерапии, сочетает в себе все основные положения этих методик и ставит перед собой конкретные цели, которые необходимо решить в процессе лечения.

К ним следует отнести:

Купирование симптомов расстройства психики;
Стойкая ремиссия после курса терапии;
Низкая вероятность повторного проявления (рецидива) болезни;
Результативность лекарственных средств;
Коррекция ошибочных когнитивных (умственных) и поведенческих установок;
Разрешение личностных проблем, послуживших причиной психического заболевания.

Исходя из указанных целей, врач-психотерапевт помогает пациенту решить в ходе лечения следующие задачи:

Выяснить, как его мышление влияет на эмоции и поведение;
Критически воспринимать и уметь анализировать свои негативные мысли и чувства;
Научиться заменять негативные убеждения и установки на позитивные;
На основе выработанного нового мышления скорректировать свое поведение;
Решить проблему своей социальной адаптации.

Этот практический метод психотерапии нашел широкое применение при лечении некоторых видов психических расстройств, когда необходимо помочь пациенту пересмотреть свои взгляды и поведенческие установки, наносящие непоправимый вред здоровью, разрушающие семью и причиняющие страдания близким.

Эффективен, в частности, при лечении алкоголизма и наркомании, если после медикаментозной терапии организм очищен от токсического отравления. В ходе реабилитационного курса, занимающего 3-4 месяца, пациенты учатся справляться со своим деструктивным мышлением и корректируют свои поведенческие установки.

Важно знать! Когнитивно-поведенческая психотерапия будет действенна только тогда, когда этого желает сам пациент и устанавливает доверительный контакт с психотерапевтом.

Основные методы когнитивно-поведенческой терапии

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии исходят из теоретических задач когнитивной и поведенческой (бихевиоральной) терапии. Психолог не ставит себе цель докопаться до корней возникших проблем. Посредством наработанных методик, применяя конкретные техники, он учит позитивному мышлению, чтобы поведение пациента изменилось в лучшую сторону. В ходе психотерапевтических сеансов также используются некоторые приемы педагогики и психологического консультирования.

Наиболее значимыми методиками КПТ являются:

Когнитивная терапия . Если человек неуверенный и воспринимает свою жизнь как полосу неудач, нужно закрепить в его сознании положительные мысли о себе, которые должны вернуть ему уверенность в своих силах и надежду, что все у него обязательно получится.
Рационально-эмотивная терапия . Направлена на осознание пациентом того факта, что свои мысли и поступки нужно согласовывать с реальной жизнью, а не витать в своих мечтах. Это оградит от неизбежных стрессов и научит принимать верные решения в различных жизненных ситуациях.
Реципрокная ингибиция . Ингибиторами называют вещества, которые замедляют течение различных процессов, в нашем случае речь идет о психофизических реакциях в организме человека. Страх, например, может быть подавлен гневом. В ходе сеанса пациент может представить, что свою тревогу он может подавить, допустим, полным расслаблением. Это ведет к угасанию патологической фобии. На этом основаны многие специальные техники данного метода.
Аутогенная тренировка и релаксация . Используется как вспомогательный прием при проведении сеансов КПТ.
Самоконтроль . Основывается на методе оперантного обусловливания. Подразумевается, что желательное поведение в тех или иных условиях должно закрепляться. Актуален при трудностях в жизненных ситуациях, допустим, учебе или работе, когда возникают разного рода зависимости или неврозы. Помогают поднять самооценку, контролировать немотивированные вспышки ярости, гасят невротические проявления.
Самонаблюдение . Ведение дневника поведения, один из способов «остановки» для прерывания навязчивых мыслей.
Самоинструкции . Пациент должен сам задавать себе задания, которых необходимо придерживаться для положительного решения своих проблем.
Метод «Стоп-кран» или триада самоконтроля . Внутреннее «стоп!» негативным мыслям, релаксация, положительное представление, мысленное его закрепление.
Оценка чувств . Производится «шкалирование» чувств по 10-бальной или иной системе. Это позволяет пациенту определить, допустим, уровень своей тревожности или, наоборот, уверенности, где на «шкале чувств» они находятся. Помогает объективно оценить свои эмоции и предпринять шаги для снижения (увеличения) их присутствия на мысленном и чувствительном уровне.
Исследование угрожающих последствий или «что если» . Способствует расширению ограниченного кругозора. При вопросе «А если произойдет что-либо ужасное?» пациент должен не переоценивать роль этого «ужасного», что ведет к пессимизму, а найти оптимистический ответ.
Преимущества и недостатки . Пациент с помощью психолога разбирает преимущества и недостатки своих мысленных установок и находит пути сбалансированного их восприятия, это позволяет решить проблему.
Парадоксальная интенция . Методику разработал австрийский психиатр Виктор Франкл. Суть ее в том, что если человек чего-то очень боится, нужно, чтобы в своих ощущениях он возвращался к этой ситуации. Например, человек страдает страхом бессонницы, ему нужно посоветовать, чтобы он и не старался уснуть, а как можно дольше бодрствовал. И вот это стремление «не заснуть» вызывает, в конце концов, сон.
Тренировка контроля тревоги . Используется в том случае, если человек в стрессовых ситуациях не может совладать с собой, оперативно принять решение.

Техники когнитивно-поведенческой терапии при лечении неврозов

Техники когнитивно-поведенческой терапии включают спектр самых разнообразных конкретных упражнений, с помощью которых пациент должен решить свои проблемы. Вот лишь некоторые:

Рефрейминг (англ. - рамка) . С помощью специальных вопросов психолог заставляет клиента сменить негативные «рамки» своего мышления и поведения, заменить их на позитивные.
Дневник мыслей . Пациент записывает свои мысли, чтобы понять, что тревожит и влияет на его мысли и самочувствие в течение дня.
Эмпирическая проверка . Включает несколько способов, которые помогают найти правильное решение и забыть негативные мысли и аргументы.
Примеры художественной литературы . Доходчиво объясняют выбор положительного суждения.
Позитивное воображение . Помогает избавиться от отрицательных представлений.
Смена ролей . Больной представляет, что утешает своего товарища, оказавшегося в его положении. Вот что бы он смог ему посоветовать в таком случае?
Наводнение, имплозия, парадоксальная интенция, вызванный гнев . Применяются при работе с детскими фобиями.

Сюда же относят выявление альтернативных причин поведения, а также некоторые другие техники.

Лечение депрессии методами когнитивно-поведенческой психотерапии

Когнитивно-поведенческая психотерапия депрессии широко используются в настоящее время. В основе лежит метод когнитивной терапии американского психиатра Аарона Бека. По его определению «депрессия характеризуется глобально пессимистическим отношением человека к собственной персоне, внешнему миру и своему будущему».

Это тяжело сказывается на психике, страдает не только сам больной, но и его близкие. В наши дни более 20% населения в развитых странах подвержено депрессии. Она снижает в разы трудоспособность, и высока вероятность суицидального исхода.

Симптомов депрессивного состояния много, они проявляются на умственном (мрачные мысли, нет концентрации внимания, трудности с принятием решения и др.), эмоциональном (тоска, угнетенное настроение, тревога), физиологическом (нарушение сна, потеря аппетита, снижение сексуальности) и поведенческом (пассивность, избегание контактов, алкоголизм или наркомания как временное облегчение) уровне.

Если такая симптоматика наблюдается не менее 2-х недель, можно с уверенностью говорить о развитии депрессии. У одних болезнь протекает незаметно, у других приобретает хронический характер и тянется годами. В тяжелых случаях больной помещается в стационар, где проходит лечение антидепрессантами. После медикаментозной терапии необходима помощь психотерапевта, используются методики психодинамической, трансовой, экзистенциальной психотерапии.

Положительно зарекомендовала себя когнитивно-поведенческая психотерапия депрессии. Изучаются все симптомы депрессивного состояния, и с помощью специальных упражнений пациент может от них избавиться. Одной из эффективных методик КПТ является когнитивное реконструирование.

Пациент с помощью психотерапевта работает со своими негативными мыслями, которые отражаются на поведении, проговаривает их вслух, анализирует и по мере необходимости меняет свое отношение к сказанному. Таким образом он удостоверяется в истинности своих ценностных установок.

Методика включает целый ряд техник, наиболее распространенными являются следующие упражнения:

Инокуляция (прививка) стресса . Пациента обучают умениям (копинг-навыкам), которые должны помочь в борьбе со стрессом. Сначала нужно осознать ситуацию, потом выработать определенные навыки борьбы с ней, далее следует закрепить их посредством определенных упражнений. Полученная таким образом «прививка» помогает пациенту справиться с сильными переживаниями и тревожными событиями своей жизни.
Приостановка мышления . Человек зациклен на своих иррациональных мыслях, они мешают адекватно воспринимать действительность, служат причиной для появления тревоги, как следствие возникает стрессовая ситуация. Психотерапевт предлагает пациенту воспроизвести их в своем внутреннем монологе, потом громко произносит: «Стоп!» Такой вербальный барьер резко обрывает процесс негативных суждений. Этот прием, неоднократно повторенный в ходе терапевтических сеансов, вырабатывает условный рефлекс на «неправильные» представления, старый стереотип мышления корректируется, появляются новые установки на рациональный тип суждений.

Важно знать! Нет такого метода лечения депрессии, который в одинаковой мере подходит всем. Что подходит одному, может совсем не работать с другим. Чтобы найти для себя приемлемую методику, не нужно зацикливаться на одной только на том основании, что она помогла кому-то из близких или знакомых.

Как лечить депрессию методом когнитивно-поведенческой терапии - смотрите на видео:

Когнитивно-поведенческая терапия (психотерапия) доказала свою эффективность при лечении различных неврозов. Если человек чувствует разлад в душе, связанный с негативной оценкой самого себя, нужно обратиться к специалисту, который поможет изменить отношение (мысли и поведение) к себе и окружающей действительности. Ведь недаром поется: «Закаляйся, если хочешь быть здоров!» Такой «закалкой» от различных неврозов, в том числе и депрессии, являются методы и техники весьма популярной в наши дни КПТ.

На днях позвонил человек. Вы, говорит, психотерапией занимаетесь? Да, отвечаю я. А какой именно? Я говорю: «Моя специализация — это когнитивно-поведенческая психотерапия.» «А-а-а, — говорит он, — то есть нормальной психотерапией, психоанализом, не занимаетесь?»

Так что же такое когнитивно-поведенческая психотерапия ? Это всё-таки психоанализ или нет ? КПТ — это лучше, чем психоанализ или нет ? Вот такие вопросы часто задают потенциальные клиенты.

В этой статье я хочу рассказать об основных отличиях когнитивно-поведенческого подхода от остальных. Буду рассказывать, не вдаваясь глубоко в теорию, а на простом бытовом уровне. И я надеюсь, в конце-концов, читатели поймут, всё-таки это психоанализ или нет.

Современные подходы в психотерапии

Слово «психотерапия» состоит из 2-х частей: «психо-» и «терапия». То есть целиком это слово означает «лечение психики». Это можно делать разнообразными способами, за всё время существования психологии люди накопили огромнейший опыт по этой части.

Эти способы «лечения психики» называются «подходы» или «направления» в психотерапии. Можно подойти со стороны головы, а можно — со стороны тела, например. Или можно лечить психику индивидуально один-на-один, или в группе с другими людьми, которым тоже требуется аналогичная помощь.

На сегодняшний день в мире существует не один десяток подходов. Вот список, не претендующий на полноту , просто всё, что мне прямо сейчас в голову пришло, по алфавиту:

арт-терапия
гештальт-терапия
когнитивно-поведенческая психотерапия (или когнитивно-бихевиоральная)
Подходы «третьей волны», вышедщие из когнитивно-поведенческой психотерапии, например, ACT (терапия принятия и ответственности)
психоанализ
психодрама
системная семейная терапия
сказкотерапия
телесно-ориентированная психотерапия
транзактный анализ и проч.

Какие-то подходы более старые, какие-то — более новые. Какие-то часто встречаются, какие-то — реже. Некоторые разрекламированы в кино, как, например, тот же психоанализ или семейное консультирование. Все подходы требуют длительного основного обучения и потом дополнительного у толковых учителей.

В каждом из подходов есть своя теоретическая база, то есть набор каких-то идей, почему этот подход работает , кому он помогает и как его нужно применять. Например:

В арт-терапии клиент, по всей вероятности, будет осмысливать и решать проблемы с помощью художественных и творческих методов, например, лепка, рисование, фильмы, создание историй и т.п.
В гештальт-терапии клиента будут привлекать к осознаванию своих проблем и потребностей «здесь и сейчас», расширяя его понимание ситуации.
В психоанализе будут иметь место беседы с терапевтом о сновидениях, ассоциациях, приходящих на ум ситуациях.
В телесно-ориентированной терапии клиент вместе с терапевтом работает в форме физических упражнений с зажимами в теле, которые определенным образом связаны с проблемами в психике.

И ярые приверженцы какого-то подхода всегда будут спорить с приверженцами иных подходов об эффективности и применимости именно своего метода. Я помню, когда я училась в институте, наш ректор мечтал о том, что когда-нибудь будет уже наконец создан единый унифицированный подход, который будет принят всеми, и он будет эффективен, и вообще тогда наступит счастье, по всей видимости.

Тем не менее, все эти подходы одинаково имеют право на существование . Ни один из них не является «плохим» или «хорошим». Специалист, который использует, допустим, КПТ, но не использует психоанализ, не является каким-то недостаточно профессиональным. Мы же не требуем, чтобы хирург также умел лечить ушные инфекции, иначе он и не хирург вовсе. Некоторые методы исследованы лучше, чем другие, но об этом чуть позже.

Суть когнитивно-поведенческого подхода

Основные теоретические предпосылки когнитивно-поведенческой психотерапии были разработаны Аароном Беком и Альбертом Эллисом.

Теперь возьмем один из этих подходов — когнитивно-поведенческий.

Одно из ключевых понятий КПТ заключается в том, что источник проблем человека с большой вероятностью находится в самом человеке, а не вне его. Что дискомфорт ему доставляют не ситуации, а его мысли, оценки ситуаций, оценки себя и других людей .

Людям свойственны когнитивные схемы (например, «настоящие мужчины так не поступают» ) и когнитивные искажения (например, «предсказания будущего» или « «), а также автоматические мысли, которые провоцируют появление негативных эмоций.

В когнитивно-поведенческой психотерапии клиент вместе с терапевтом являются чем-то вроде исследователей мышления клиента. Задавая разнообразные, порой каверзные или смешные вопросы, предлагая провести эксперименты, терапевт поощряет клиента обнаруживать у себя предубеждения, иррациональную логику, веру в неправду, максирующуюся под истину, и попробовать их оспорить, то есть поставить под сомнение.

Некоторые такие «оценки» или «убеждения» не помогают человеку приспосабливаться к этому миру и к другим людям, а наоборот, как будто бы подталкивают его к изоляции от других людей, себя, мира.

Именно они способствуют ухудшению депрессии, появлению тревоги, фобии и т.п.

В процессе когнитивно-поведенческой психотерапии клиент сможет увидеть свои убеждения со стороны и решить, придерживаться ли ему их далее, или можно попробовать что-нибудь изменить — и в этом ему помогает когнитивно-поведенческий психотерапевт.

Подобный «пересмотр» своих идей относительно себя, окружающего мира и других людей, помогает справиться с депрессией, избавиться от тревоги или неуверенности в себе, повысить ассертивность и самооценку и решить другие проблемы. Альберт Эллис в одной из своих книг изложил свою точку зрения на психическое здоровье, составив .

Ещё один важный базовый момент в когнитивно-поведенческой психотерапии — это рассмотрение мыслей, чувств и поведения в комплексе , как взаимосвязанных, и, соответственно, сильно влияющих друг на друга.

Облегчив напряжение, идущее от мыслей, само собой облегчается напряжение в чувствах и в поступках. Как правило, людям легко удаётся применять навыки когнитивно-поведенческой терапии на практике. В каком-то смысле это направление психотерапии является чем-то вроде обучения / тренинга / коучинга, ставящего своей целью улучшить состояние клиента здесь, сейчас и в будущем.

Основные компоненты когнитивно-поведенческой психотерапии

КПТ известна тем, что в ней якобы под каждое состояние есть «протокол». Типа простая в использовании инструкция для психотерапевта, которую он берет и применяет к клиенту. И клиент пошел счастливый без проблем. В начале каждого обучающего тренинга обычно спрашивают, каковы ожидания у присутствующих, и на тренингах по КПТ кто-нибудь обязательно упомянет «хочу протокол работы».

На самом деле это не пошаговые протоколы, а скорее схемы, планы психотерапии, в которых учтены особенности состояний. Так, например, для КПТ в плане будет этап работы с , а в случае нужно обязательно уделить время работе с самооценкой и некорректными стандартами относительно себя.

Никакой дословной, пошаговой инструкции (она же протокол) в КПТ нет.

Типичные и общие этапы когнитивно-поведенческой психотерапии:

Психологическое просвещение.
Работа над убеждениями, вносящими вклад в поддержание проблемы.
, эксперименты вживую и в воображении, чтобы проверить убеждения.
Предотвращение рецидивов на будущее.

Внутри этих этапов используются разнообразные методы: когнитивная реструктуризация, сократовский диалог, континуум мышления, метод падающей стрелы, и т.д.

Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии

Результаты КПТ довольно неплохо изучены. Было ооооочень много исследований, которые обнаружили, что она является высокоэффективной для решения многих беспокоящих проблем, хорошо воспринимается клиентами и относительно краткосрочна.

На ту же тему:

Мне лень копировать сюда ссылки на все эти исследования, если честно — их слишком много. Эффективна в плане самооценки, тревоги, депрессии, фобий, личных проблем, хронической боли, неуверенности в себе, расстройств пищевого поведения…впишите своё. Я не имею в виду, что другие подходы хуже. Я говорю, что эффект от конкретно когнитивно-поведенческого подхода изучали много раз, и выяснили, что он работает.

«Облегчив напряжение, идущее от мыслей, само собой облегчается напряжение в чувствах и в поступках.» — анаколуф. Ну не должно содержаться в речи образованного человека таких ошибок! Сразу — раз — и подтачивается доверие.

Восхищаюсь этой наукой под названием ПСИХОЛОГИЯ. А специалисты этого профиля просто творят порой чудеса. А ведь имеено психологи утверждают что все можно исправить пока человек жив телои, душу излечить всегда возможно! Очень интересная статья, прочитала на одном дыхании)) может Вы и мне поможете, 3 года назад оказалась очевидцем страшной картины… до сих пор в себя придти не могу. Тревожит постоянный страх, что посоветуете?

ФОТО Getty Images

Тревожные состояния и депрессия, расстройства пищевого поведения и фобии, проблемы в паре и в общении – перечень вопросов, на которые берется ответить когнитивно-поведенческая терапия, продолжает год от года расти. Значит ли это, что психология нашла универсальный «ключ от всех дверей», лекарство от всех болезней? Или достоинства этого вида терапии несколько преувеличены? Попробуем разобраться.

Вернуть психику на место

Вначале был бихевиоризм. Так называется наука о поведении (отсюда второе название когнитивно-поведенческой терапии – когнитивно-бихевиоральная, или сокращенно КБТ). Первым знамя бихевиоризма поднял американский психолог Джон Уотсон (John Watson) в начале ХХ века. Его теория была ответом на европейское увлечение фрейдовским психоанализом. Зарождение психоанализа совпало с периодом пессимизма, декадентских настроений и ожиданий конца света. Что отразилось и в учении Фрейда, утверждавшего, что источник главных наших проблем находится за пределами разума – в бессознательном, а потому совладать с ними чрезвычайно сложно . Американский же подход, напротив, предполагал некоторую упрощенность, здоровый практицизм и оптимизм. Джон Уотсон считал, что сосредоточиться нужно на поведении человека, на том, как мы реагируем на внешние раздражители. И – работать над улучшением этих самых реакций. Впрочем, такой подход пользовался успехом не только в Америке. Одним из отцов бихевиоризма считается русский физиолог Иван Петрович Павлов, получивший за свои исследования Нобелевскую премию и изучавший рефлексы вплоть до 1936 года.

Между внешним раздражителем и реакцией на него находится весьма важная инстанция – собственно, сам человек, который реагирует. Точнее – его сознание

Вскоре стало понятно, что в своем стремлении к простоте бихевиоризм вместе с водой выплеснул и ребенка – по сути, низведя человека до совокупности реакций и вынеся за скобки психику как таковую. И научная мысль двинулась в обратном направлении. В 1950–1960 годы психологи Альберт Эллис (Albert Ellis) и Аарон Бек (Aaron Beck) «вернули психику на место», справедливо указав, что между внешним раздражителем и реакцией на него находится весьма важная инстанция – собственно, сам человек, который реагирует. Точнее – его сознание. Если психоанализ помещает истоки главных проблем в недоступное нам бессознательное, то Бек и Эллис предположили, что речь идет о неверных «когнициях» – ошибках именно сознания. Найти которые пусть и нелегко, но существенно проще, чем проникнуть в темные глубины бессознательного. Работы Аарона Бека и Альберта Эллиса считаются сегодня фундаментом когнитивно-поведенческой терапии.

Ошибки сознания

Ошибки сознания могут быть разными. Один из простых примеров – склонность рассматривать любые события как имеющие отношение лично к вам. Допустим, начальник сегодня был хмур и поздоровался с вами сквозь зубы. «Он ненавидит меня и наверняка вот-вот уволит» – довольно типичная в этом случае реакция. Но совершенно не обязательно верная. Мы не принимаем во внимание обстоятельства, о которых просто не знаем. А что, если у начальника болеет ребенок? Если он поссорился с женой? Или сам только что подвергся критике на встрече с акционерами? Впрочем, нельзя, конечно, исключать и того, что начальник и правда что-то имеет против вас. Но и в этом случае повторять «Какой ужас, все пропало» – тоже ошибка сознания. Гораздо продуктивнее задаться вопросом, можете ли вы что-то изменить в ситуации и какими преимуществами может обернуться расставание с нынешней работой.

Одна из ошибок сознания – склонность воспринимать все события как имеющие отношение к нам лично

Этот пример наглядно иллюстрирует «сферу действия» КБТ, которая не стремится понять мистерию, творившуюся за дверью спальни наших родителей, а помогает разобраться в конкретной ситуации. И этот подход оказался весьма эффективен: «Такой научной доказательной базой не располагает ни один вид психотерапии», – подчеркивает психотерапевт Яков Кочетков. Он имеет в виду исследование психолога Стефана Хофманна (Stefan G. Hofmann), подтверждающее эффективность методов КБТ 1: масштабный анализ 269 статей, каждая из которых, в свою очередь, содержит обзор сотен публикаций.

Издержки эффективности

«Когнитивно-бихевиоральная психотерапия и психоанализ традиционно считаются двумя основными направлениями современной психотерапии. Так, в Германии, чтобы получить государственный сертификат специалиста-психотерапевта с правом оплаты через страховые кассы, нужно обязательно иметь базовую подготовку по одному из них. Гештальт-терапия, психодрама, системная семейная психотерапия, несмотря на свою популярность, пока признаются лишь как виды дополнительной специализации», – отмечают психологи Алла Холмогорова и Наталья Гаранян 2 . Практически во всех развитых странах для страховщиков психотерапевтическая помощь и когнитивно-поведенческая психотерапия – почти синонимы. Для страховых компаний главные аргументы – научно доказанная эффективность, широкий спектр применения и сравнительно небольшая продолжительность терапии.

С последним обстоятельством связана забавная история. Аарон Бек рассказывал, что, начав практиковать КБТ, едва не разорился. Традиционно психотерапия длилась долго, однако уже через несколько сеансов многие клиенты заявляли Аарону Беку, что их проблемы успешно решены, а потому они не видят смысла в дальнейшей работе. Заработки психотерапевта резко уменьшились.

Вопросы Дэвиду Кларку, когнитивному психотерапевту

Вас считают одним из пионеров когнитивно-поведенческой терапии. Какой путь она прошла?

Думаю, что мы смогли многое улучшить. Мы усовершенствовали систему измерения эффективности терапии, сумели понять, какие компоненты важны в первую очередь. Удалось расширить сферу применения КБТ – ведь она изначально рассматривалась лишь как метод работы с депрессией.

Власти и страховые компании эта терапия привлекает экономически – относительно короткий курс приносит ощутимый эффект. А в чем плюсы для клиентов?

Ровно в том же самом! Она быстро дает положительный результат, позволяя не тратить деньги на походы к терапевту на протяжении многих лет. Представьте, 5–6 сессий во многих случаях достаточно для ощутимого эффекта. Более того, часто самые значительные изменения происходят именно в начале терапевтической работы. Это касается, например, депрессии, в некоторых случаях – тревожных расстройств. Это не значит, что работа уже сделана, но пациент начинает испытывать облегчение в очень короткий срок, а это чрезвычайно важно. Вообще же КБТ – очень сфокусированная терапия. Она не ставит задачи улучшения состояния вообще, она работает с конкретными проблемами конкретного клиента, будь то стресс, депрессия или что-то еще.

Как выбрать терапевта, работающего методом КБТ?

Найти того, кто прошел сертифицированную международно-признанную программу обучения. Причем такую, где предусмотрена супервизия: работа терапевта с опытным коллегой. Вы не можете стать психотерапевтом, просто прочитав книжку и решив, что вы готовы. Наши исследования показывают: терапевты, проходящие супервизию, работают намного успешнее. Российские коллеги, начинавшие практиковать КБТ, должны были регулярно ездить на Запад, ведь в России пройти супервизию они не могли. Но теперь лучшие из них сами готовы стать супервизорами и помогать распространению нашего метода.

Способ употребления

Продолжительность курса КБТ может быть различной. «Она используется как в краткосрочном варианте (15–20 сеансов при лечении тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1–2 года в случае личностных расстройств)», – указывают Алла Холмогорова и Наталья Гаранян. Но в среднем это значительно меньше, чем, например, курс классического психоанализа. Что может восприниматься не только как плюс, но и как минус.

КБТ часто упрекают в поверхностной работе, уподобляя таблетке болеутоляющего, которая снимает симптомы, никак не воздействуя на причины недуга. «Современная когнитивная терапия начинает с работы с симптомами, – объясняет Яков Кочетков. – Но большую роль играет и работа с глубинными убеждениями. Просто мы не считаем, что с ними нужно работать много лет. Обычный курс – 15–20 встреч, а не две недели. И примерно половина курса – работа с симптомами, а половина – с причинами. К тому же работа с симптомами влияет и на глубинные убеждения».

Метод экспозиции заключается в контролируемом воздействии на клиента тех самых факторов, которые служат источником проблем

Эта работа, кстати, включает в себя не только беседы с терапевтом, но и метод экспозиции. Он заключается в контролируемом воздействии на клиента тех самых факторов, которые служат источником проблем. Например, если человек испытывает страх высоты, то в ходе курса терапии ему не раз придется подняться на балкон высотного здания. Сначала – вместе с терапевтом, а потом и самостоятельно, и каждый раз на более высокий этаж.

Другой миф проистекает, видимо, из самого названия терапии: коль скоро она работает с сознанием, то терапевт – это рассудочный тренер, который не проявляет эмпатии и не способен разобраться в том, что касается личных отношений. Это неверно. Когнитивная терапия пар, например, в Германии признана настолько эффективной, что имеет статус государственной программы.

В терапии фобий применяют экспозицию к высоте: в реальности или с помощью компьютерной симуляции ФОТО Getty Images

Множество методов в одном

«КБТ не универсальна, она не вытесняет и не заменяет другие методы психотерапии, – говорит Яков Кочетков. – Скорее, она успешно использует находки других методов, каждый раз проверяя их эффективность с помощью научных исследований».

КБТ – это не одна, а множество терапий. И практически для каждого из расстройств сегодня есть свои методы КБТ. Например, для расстройств личности был изобретен метод схемотерапии. «Сейчас КБТ успешно применяется в случае психозов и биполярных расстройств, – продолжает Яков Кочетков. – Есть идеи, позаимствованные из психодинамической терапии. А недавно в авторитетном журнале The Lancet вышла статья об использовании КБТ для пациентов с шизофренией, которые отказались от приема медикаментов. И даже в этом случае этот метод дает хорошие результаты».

Все это не значит, что КБТ окончательно утвердилась в качестве «психотерапии №1». У нее немало критиков. Однако если требуется быстрое облегчение в конкретной ситуации, то 9 из 10 экспертов в западных странах порекомендуют обращение к когнитивно-бихевиоральному психотерапевту.

1 S. Hofmann et al. «The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses». Онлайн-публикация в журнале Cognitive Therapy and Research от 31.07.2012.

2 А. Холмогорова, Н. Гаранян «Когнитивно-бихевиоральная психотерапия» (в сб. «Основные направления современной психотерапии», Когито-центр, 2000).

Когнитивность (познание) – свойство человека к переработке и восприятию информации. В психологии этот термин широко используется для объяснения психологических процессов.

В психологии

Когнитивность в психологии трактуется как акт познания. Специалисты под этим термином подразумевают такие процессы как память, внимание, восприятие и принятие осознанных решений. К когнитивным состояниям не относятся эмоции, так как они возникают бесконтрольно и берут начало из подсознания.

Существует отдельное направление в прикладной психологии, известная как школа когнитивизма. Ее представители рассматривают поведение человека через его когнитивные процессы. Они считают, что человек поступает определенным образом, основываясь на особенностях мышления. Когнитивность в данном контексте считается приобретенным свойством, которое никак не связано с генетическими или гендерными особенностями.

Выделяют даже теорию когнитивного соответствия, которая была сформирована в 50-х годах прошлого столетия. Она описывает когнитивную структуру личности с точки зрения сбалансированности. Ведь главной мотивацией зрелого индивидуума считается сохранение целостности и достижение внутреннего баланса.

Понимание когнитивности породило отдельный раздел. Когнитивная психология изучает процессы познания и напрямую связана с изучение памяти, полноты восприятия информации, воображения, скорости мышления.

Познавательные процессы

Когнитивность имеет не только философское, но и прикладное значение. Как уже говорилось, этот раздел психологии предметно изучает когнитивные способности человека. Они могут быть одинаково развиты у всех индивидуумов, так и варьироваться в зависимости от генетических особенностей, воспитания или индивидуальных черт личности.

Когнитивные способности являются проявлением высших функций головного мозга. К ним относятся: ориентация во времени, личности и пространстве, способность к обучению, память, тип мышления, речь и многие другие. Психологи и неврологи в первую очередь обращают свое внимание на степень развития или нарушения именно этих функций.

Когнитивные функции, в первую очередь, связаны со способностью распознавать и перерабатывать информацию, а также характеризуют работу головного мозга. Ученые выделяют два основных процесса:

гнозис – умение распознавать и воспринимать информацию;
праксис — передача информации и совершение целенаправленных действий на основе этой информации.

Если даже один из этих процессов нарушается, то можно говорить о возникновении когнитивных нарушений.

Возможные причины

Когнитивные нарушения, как и любой патологический процесс в организме, не возникает на ровном месте. Чаще всего имеют место быть нейро-дегенеративные заболевания, патологии сосудов головного мозга, инфекционные процессы, травмы, злокачественные новообразования, наследственные и системные заболевания.

Одним из самых распространенных факторов возникновения когнитивных нарушений можно считать атеросклеротические изменения сосудов и артериальную гипертензию. Нарушение трофики тканей головного мозга часто приводит к структурным изменениям или даже гибели нервных клеток. Особенно опасны такие процессы в местах связей коры головного мозга и подкорковых структур.

Отдельно следует говорить о болезни Альцгеймера. Когнитивные нарушения при этой патологии являются ведущим симптомом и значительно снижают качество жизни самого пациента и его родственников. Основным проявлением является деменция, нарушение кратковременной и долговременной памяти и узнавания.

Классификация

Существует масса классификаций когнитивных нарушений. По степени тяжести и обратимости процесса выделяют:

Степень нарушения	Описание симптомов
Легкая	Незначительное отклонение когнитивных функций в пределах возрастной нормы. Возможны появление жалоб больного, которые носят субъективный характер. Окружающие не замечают значительных изменений в поведении человека.
Средняя	Когнитивные нарушения уже выходят за возрастные рамки. Пациент жалуется на повышенную утомляемость, слабость, раздражительность. Ему сложно выполнять сложную умственную работу, появляются моно- или полифункциональные нарушения.
Тяжелая	Возникает полная дезадаптация в повседневной жизни. врач говорит о появлении деменции.

Также по выпадениям определенных функций можно определить локализацию повреждения:

Своевременная диагностика и терапия

Когнитивные нарушения на ранних стадиях очень трудно заподозрить. Сначала человека беспокоит только слабость, быстрая утомляемость, незначительное снижение некоторых функций или изменение настроения. Очень редко такие жалобы являются поводом для беспокойства. За консультацией к врачу обращаются уже на более поздних стадиях заболевания.

В первую очередь при подозрении на выпадение или снижение когнитивных функций необходимо тщательно собрать анамнез. Ведь эти симптомы не могут появиться без основной причины, на устранение которой и будут направлены основные лечебные мероприятия. При сборе анамнеза необходимо расспросить о наличии хронических заболеваний и постоянном приеме каких-либо препаратов. Ведь многие медикаменты, проникая через гемато-энцефалический барьер, способны влиять на клетки головного мозга.

Диагностика нарушений заключается в рассмотрении субъективных жалоб самого пациента и его близкого окружения (родственников, соседей по квартире), непосредственной оценки неврологического статуса и функциональных методах обследования. Существуют специальные тесты, с помощью которых можно точно определить не только когнитивные нарушения, но и их степень тяжести. Такие скрининговые шкалы помогают обнаружить такие патологии, как инсульт, сосудистая или сенильная деменция и другие. Не следует применять для диагностики слишком сложные тесты. Их данные не будут объективными, так как усложнение заданий в первую очередь будет свидетельствовать об интеллектуальном багаже, а не возможных нарушениях.

Также важно оценить эмоциональную сферу. Нередко у пациентов с депрессией наблюдается нарушение памяти и концентрации внимания. Также на это необходимо обратить пристальное внимание, так как скрининговые нейропсихологические тесты не всегда полностью раскрывают состояние психики.

Когнитивная психотерапия . Начало когнитивной терапии связывается с деятельностью Джорджа Келли. В 20-х гг. Дж. Келли использовал в своей клинической работе психоаналитические интерпретации. Его изумляло то, с какой легкостью пациенты принимали фрейдовские концепции, которые сам Дж.Келли находил абсурдными. В качестве эксперимента Дж.Келли начал варьировать интерпретации, которые он давал пациентам, в рамках различных психодинамических школ.

Оказалось, что пациенты одинаково принимают предлагаемые им принципы и полны желания изменить свою жизнь в согласии с ними. Дж.Келли пришел к выводу, что ни фрейдовский анализ детских конфликтов, ни даже изучение прошлого как такового не имеют решающего значения. По мнению Дж.Келли, интерпретации Фрейда оказывались эффективными, поскольку они расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли им возможность мыслить и понимать по-новому.

Успехи клинической практики при самых различных теоретических подходах, согласно Дж.Келли, объясняются тем, что в процессе терапии происходит изменение того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее. Люди становятся депрессивными или тревожными, потому что попадают в западню ригидных, неадекватных категорий собственного мышления. Например, некоторые люди полагают, что авторитетные фигуры всегда правы, поэтому любая критика со стороны авторитетной фигуры действует на них удручающе. Любая техника, приводящая к изменению этого убеждения, будь она основана на теории, которая связывает такое убеждение с эдиповым комплексом, со страхом потери родительской любви или с потребностью в духовном руководителе, будет эффективна. Дж.Келли решил создать техники для непосредственной коррекции неадекватных способов мышления.

Он предлагал пациентам осознать свои убеждения и проверить их. Например, тревожная, депрессивная пациентка была убеждена, что расхождение с мнением ее мужа вызовет в нем сильный гнев и агрессию. Дж.Келли настоял на том, чтобы она попробовала высказать мужу собственное мнение. Выполнив задание, пациентка убедилась в том, что это не опасно. Такие домашние задания стали обычными в практике Дж.Келли. Он использовал также ролевые игры, предлагал пациентам играть роли новой личности. Он пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление. Проблемы невротика лежат в настоящих способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входит выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.

Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменить мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих терапевтических подходов, которые объединяются понятием когнитивная психотерапия.

Когнитивная психотерапия - представляет собой развитие поведенческого подхода в психотерапии, рассматривающего психические расстройства как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными процессами, приобретенными в прошлом, то есть в качестве промежуточной переменной между стимулом и реакцией вводится мысль.

Представителями когнитивной психотерапии являются: А. Бек, А. Эллис и др.

Согласно Аарону Беку, три ведущие школы: традиционная психиатрия, психоанализ и поведенческая терапия, утверждают, что источник расстройства пациента лежит вне его сознания. Они мало внимания обращают на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции. Новый подход - когнитивная терапия -полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.

Когнитивная терапия предполагает, что проблемы у индивида вытекают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неверные представления возникают в результате неправильного научения в процессе развития личности. Отсюда легко можно вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способам формулирования своего опыта.

Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд на самого себя и свои проблемы. Отказавшись от представлений о себе как беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них и исправить их.

Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации.

При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение. Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. А у тревожного пациента имеется сдвиг в отношении тем опасности.

Эти когнитивные сдвиги можно по аналогии представить как компьютерную программу. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется "программа выживания". Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу.

Стратегии и тактики когнитивной терапии предназначены для дезактивации таких дезадаптивных программ, для сдвига аппарата переработки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение.

Соответственно, работа психотерапевта состоит из нескольких этапов. Важная задача начального этапа - сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в своей основе одни и те же причины, их группировка). Следующий этап - осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности; объективное рассмотрение неадаптивных когниций (отдаление). Следующий этап получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами - следующие этапы когнитивной психотерапии.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности в исследованиях Ж.Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них проходит научение.

Кроме того, возникло понимание того, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаруживается ряд общих черт :

Те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредотачиваются на актуальном поведении, а когнитивные - на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.
Те и другие смотрят на терапию как на процесс научения. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные - новым способам мышления.
Те и другие дают своим пациентам домашние задания.
Те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориям личности.

Клинической областью, сблизившей когнитивный и поведенческий подходы, явилась невротическая депрессия. А.Бек (1967), наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Под влиянием идей Ж.Пиаже, А.Бек концептуализировал проблемы депрессивного пациента: события ассимилируются в абсолютистскую когнитивную структуру, результатом чего является уход от действительности и социальной жизни. Пиаже также учил, что деятельность и ее последствия имеют силу изменять когнитивную структуру. Это привело Бека к составлению терапевтической программы, которая использовала некоторые из инструментов, разработанных поведенческими терапевтами (самоконтроль, ролевая игра, моделирование).

Другим примером является рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса . Эллис исходит скорее из феноменологической позиции, что тревога, чувство вины, депрессия и другие психологические проблемы вызываются не психотравмирующими ситуациями как таковыми, а тем, как люди воспринимают эти события, что они думают о них. Эллис говорит, например, что вы расстраиваетесь не из-за того, что провалились на экзамене, а потому, что считаете, что провал - это несчастье, которое указывает на вашу неспособность. Терапия Эллиса стремится, прежде всего, идентифицировать подобные наносящие ущерб личности и вызывающие проблемы мысли, которые пациент приобрел в результате неправильного научения, а затем помочь пациенту заменить эти малоадаптивные стереотипы мышления на более реалистические, используя при этом моделирование, поощрение, логику. Как и в когнитивной терапии А.Бека, в рационально-эмотивной терапии Эллиса много внимания уделяется поведенческим техникам, домашним заданиям.

Итак, новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческую модель. Мишенью поведенческого терапевта является изменение поведения; мишенью когнитивного терапевта - изменение в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.

Основные положения когнитивно-поведенческой психотерапии состоят в следующем:

Многие поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении и воспитании.
Имеются реципрокные взаимотношения между поведением и средой.
С точки зрения теории научения, случайный опыт оставляет более значимый след в личности, чем традиционная модель "стимул-реакция".
Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивный аспект является решающим в ходе научения. Дезадаптивное поведение может быть изменено посредством личностных самообучающих приемов, активизирующих когнитивные структуры.

Когнитивное научение включает в себя самоконтроль, самонаблюдение, составление контрактов, работу в системе правил пациента.