Коморбидность в кардиологии. Международный студенческий научный вестник Коморбидные состояния в кардиологии

медицинские науки

• Усачева Елена Владимировна , кандидат наук, доцент, специалист
• Городская поликлиника №4, Омск
• Сукончик Анна Олеговна , специалист
• Клиническая медико-санитарная часть №9, Омск

• СОСУДИСТЫЕ СОБЫТИЯ
• ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
• САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
• АТЕРОСКЛЕРОЗ
• ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ
• АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ
• ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ
• АТЕРОГЕННАЯ ДИСЛИПИДЕМИЯ
• КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ

В статье представлены современные данные о распространенности сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета, приведены данные о механизмах, способствующих прогрессированию атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом, особенности антитромбоцитарной терапии, показана роль приверженности к лечению у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и сахарным диабетом.

• Проблемы оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в условиях территориальной поликлиники крупного промышленного города
• Вопросы организации первичной медико-санитарной помощи на дому населению территориальной поликлиники
• Силовые качества студентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы
• Формирование здорового образа жизни посредством занятий лыжным спортом

Введение

Сердечно-сосудистые заболевания прочно закрепились в лидерах по причине смертности как в Российской Федерации, так и во всем мире. Коэффициент смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в России в 2014 г. составил 492,3 на 100 тыс. населения, при этом в трудоспособном возрасте (16-59 лет) - 80 на 100 тыс. населения . По данным американских исследователей, увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в мире с 1990 по 2013 гг. на 55 % обусловлено старением населения .

С увеличением продолжительности жизни людей сопряжено увеличение распространенности факторов сердечно-сосудистого риска и коморбидных состояний, особенно - сахарного диабета (СД). Так в Российской Федерации в 2014 г. зарегистрировано 4,2 млн. пациентов с СД, что на 24% выше по сравнению с 2010 г., из них 3,7 млн. пациентов с СД 2 типа . По данным мета-анализа, включившего 37 проспективных когортных исследований, установлено, что смертность от ИБС при наличии СД значительно выше (5,4%), чем без него (1,6%) .

У пациентов с СД течение ИБС тяжелее, повторные сердечно-сосудистые события возникают гораздо чаще, нежели у людей, не имеющих данной патологии . Высокая распространенность данных заболеваний среди населения обусловливает высокую инвалидизацию и смертность, что в свою очередь определяет значительные экономические потери государства в связи с высокой стоимостью лечения, расходами на выплату пособий по временной и стойкой утрате трудоспособности, недопроизведенным внутренним валовым продуктом.

Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по особенностям лечения больных с сочетанием СД и ССЗ мало. Ведение данной категории пациентов рекомендовано на основании исследований, посвященных сердечно-сосудистой патологии без СД или СД без ССЗ. Однако, учитывая высокую распространенность сочетанной патологии (СД и ИБС), необходима разработка мер вторичной профилактики согласно рекомендациям доказательной медицины именно для данной категории пациентов с определением адекватных доз препаратов, целевых значений клинических и лабораторных показателей, мероприятий немедикаментозного характера.

Механизмы, способствующие прогрессированию атеросклероза, у пациентов с сахарным диабетом

Как известно, СД сам по себе является фактором риска развития ИБС. Сложные патофизиологические процессы, которые возникают при нарушении углеводного обмена, ведут к оксидативному стрессу и сосудистому воспалению, что является одним из ведущих звеньев в патогенезе атеросклероза. Развивающаяся при СД инсулинорезистентность приводит к активному высвобождению свободных жирных кислот в результате липолиза в печени, повышению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, что также способствует развитию и прогрессированию атеросклеротического поражения сосудов.

Независимым предиктором сердечно-сосудистого риска у больных с СД 2 типа является дислипидемия . Для пациентов с СД характерно наличие смешанной атерогенной дислипидемии, при которой отмечается повышение уровня триглицеридов и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Результаты рost-hoc-анализа исследования PROVE-IT TIMI 22, проведенного в когорте пациентов, которые достигли целевого уровня ХС ЛПНП на фоне лечения аторвастатином, но имели при этом повышенный уровень ТГ, показали, что у этих больных сердечно-сосудистый риск на 27% выше по сравнению с таковым у пациентов без триглицеридемии (PROVE-IT TIMI 22). Post-hoc-анализ исследования TNT показал, что, несмотря на достижение целевого уровня ХС ЛПНП при использовании аторвастатина, риск значимых сердечно-сосудистых событий у пациентов со сниженным ХС ЛПВП на 64% выше по сравнению с таковым у пациентов, у которых ХС ЛПВП был в норме. Однако обосновывающие эту тактику лечения дислипидемии исследования (PROVE-IT TIMI 22 и TNT) получены у больных острым коронарным синдромом и стабильной коронарной болезни сердца, соответственно. Фактических данных о сравнительной эффективности лечения дислипидемии у пациентов с ИБС и СД или с ИБС без СД не проводилось.

Кроме атерогенной дислипидемии для пациентов с СД также как и для пациентов с ИБС характерно нарушение гемостаза. Гипергликемия запускает ряд сложных реакций, ведущих к дисфункции тромбоцитов (увеличение адгезии, активации и агрегации), а также увеличения уровня активатора плазминогена-1, факторов VII, XII . Поскольку риск атеротромбоза у пациентов с СД изначально высок, подход, и выбор антиагрегантной терапии в профилактике сердечно-сосудистых событий у этой категории пациентов должен иметь свои особенности.

Антитромбоцитарная терапия

Согласно существующим рекомендациям ЕОК и ВНОК в качестве препарата первой линии для профилактики сосудистых событий у пациентов с ИБС рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты в малых дозах. Однако в мировой научной медицинской практике накоплены сведения о наличии у ряда пациентов аспиринорезистености. По результатам многочисленных исследований установлено, что резистентность к аспирину встречается в 5% - 40% случаев в зависимости от популяции . Особенно данный вопрос актуален в тех случаях, когда у пациента повторяется сосудистая катастрофа, несмотря на проводимую антитромбоцитарную терапию и оказываемую высокотехнологичную медицинскую помощь.

В последние годы активно обсуждается вопрос о связи между резистентностью к антитромбоцитарным препаратам и полиморфизмом генов, проведены обширные исследования по исследованию генных полиморфизмов в этой области . Результаты противоречивы, что обусловлено огромной неоднородностью исследований с точки зрения дизайна исследования, типологии включенных пациентов и конечных клинических точек. По данным литературы резистентность к аспирину в большей степени связана с полиморфизмом генов рецепторов тромбоцитов группы гликопротеинов - GPIIIa и GPIa. Было высказано предположение, что полиморфизм GPIIIa (Pl A - Pro33Leu) модулирует функции тромбоцитов и приводит к повышению их реактивности . Данные пациенты достоверно имеют повышенный риск сердечно-сосудистых тромбозов и им, соответственно, необходимо назначение больших доз аспирина. Полиморфизм GPIa (C807T) способствует повышению скорости адгезии тромбоцитов к коллагену 1 типа. В обширном исследовании, охватившем 2237 немецких мужчин, было установлено преобладание 807Т-аллеля у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), по сравнению с контрольной группой (OR = 1,57). В группе мужчин моложе 49 лет OR возрастал до 4,92. 807Т-аллель ассоциирует и с 2–3-кратным повышением риска ишемического инсульта у мужчин моложе 50 лет и женщин в возрасте до 45 лет. Таким образом, эти данные позволяют рассматривать 807Т-аллель как генетический фактор риска ранних артериальных тромбозов. Однако, как и в случае других полиморфных локусов, существует ряд исследований, в которых не было обнаружено ассоциаций 807Т-аллеля с ИМ или атеросклерозом .

Препаратом выбора при непереносимости аспирина является клопидогрел (исследование CAPRIE, 1996). Данный препарат относится к группе тиенопиридинов, взаимодействует с рецепторами тромбоцитов P2Y12. Однако к клопидогрелю также существует резистентность (от 5% до 40%). Клопидогрел является пролекарством, превращение его в активную форму осуществляется в печени при участии цитохрома Р450. Вследствие длинного пути преобразования вещества, резистентность к данному препарату может быть обусловлена полиморфизмами генов на следующих этапах: во-первых, за счет полиморфизма цитохрома CYP 2С19 (особенно 2 С19*2), который входит в группу ферментов цитохрома Р450; во-вторых, при взаимодействии непосредственно с рецепторами тромбоцитов (полиморфизм P2Y12 или P2Y1); в-третьих, полиморфизмом Р-гликопротеина (MDR1), который осуществляет АТФ-зависимый транспорт через цитоплазматическую мембрану .

Учитывая данные особенности, разработан и активно используется новый антитромбоцитарный препарат: тикагрелор . Назначение данного препарата рекомендовано при остром коронарном синдроме, чрескожных коронарных вмешательствах совместно с малыми дозами ацетилсалициловой кислоты, продолжительность лечения составляет от 6 месяцев до 12 месяцев в зависимости от вида установленного стента (голометаллический стент, стент с лекарственным покрытием первого или второго поколения). Наличие резистентности к данному препарату пока не изучалась.

Двойная антитромбоцитарная терапия «аспирин+клопидогрел» рекомендована при остром коронарном синдроме и чрескожных коронарных вмешательствах. По рекомендациям Европейского общества кардиологов данное сочетание показано при невозможности использования тикагрелора вследствие финансовой несостоятельности пациента.

Назначение двойной антитромбоцитарной терапии «аспирин+клопидогрел» более чем через 12 месяцев после сосудистого события с целью вторичной профилактики дискутируется. Ряд исследований не подтвердили достоверной пользы в отношении клинических исходов у пациентов со стабильным течением ИБС, с другой стороны при ретроспективном анализе у пациентов, перенесших ранее инфаркт миокарда, польза оказалась достоверной (исследование CHARISMA, 2007).

В 2015 г. закончилось исследование PEGASUS –TIMI-54, результаты его были представлены на Американской коллегии кардиологов в апреле того же года. В исследовании приняло участие 21162 пациентов, которые имели в анамнезе ранее перенесенный ИМ давностью от 1 до 3 лет. При анализе результатов исследования получены данные о том, что риск сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта при лечении тикагрелором в дозе 60 мг 2 раза в сутки в сочетании с малыми дозами аспирина достоверно снижается . В ноябре 2015 г. FDA зарегистрировало данную комбинацию препаратов и дозировок для профилактики сосудистых событий у пациентов, перенесших ранее ИМ, а в феврале 2016 г. зарегистрирована в странах ЕС.

В соответствие с Клиническими рекомендациями по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям рабочей группы Европейского общества кардиологов (ESC) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD) исследований, специально посвященных действию антитромбоцитарных препаратов при СД проведено не было, поэтому сейчас рекомендуется применять его ежедневно в дозе 75–162 мг, то есть так же как у пациентов без СД. Учитывая патогенетические особенности заболеваний и высокую вероятность первичных и повторных сосудистых событий у пациентов при сочетании ИБС и СД, необходимо дальнейшее исследование, обсуждение и разработка рекомендаций по применению антитромбоцитарной терапии именно у данной категории пациентов.

Приверженность к лечению

Приверженность к лечению - основополагающая проблема в лечении пациента с любой патологией. Особенно сложно это при сочетании ИБС и СД. Barotelli S. и Dell’Orfano H. (2010г.) разделили причины низкой приверженности лечению у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на три большие группы:

1. коммуникативные (преклонный возраст пациента, наркомания или алкоголизм, низкая грамотность, языковые барьеры, психические заболевания).
2. мотивационные (недостаточное понимание/осознание серьезности заболевания, недостаточное представление о необходимости приема препаратов и их пользе, боязнь токсических действий препаратов или побочных действий).
3. социально-экономические (неадекватное медицинское страхование, бедность и безработица, высокая стоимость лечения).

Преодоление этих препятствий у пациентов с ИБС и СД осложняется еще и тем, что прогрессируют макро- и микроангиопатии и, соответственно, прогрессируют когнитивные нарушения, а на этом фоне прием рекомендованных препаратов нерегулярен .

Повышение приверженности пациентов к лечению и, тем самым, осуществление вторичной профилактики сосудистых событий должно осуществляться на разных уровнях. Необходимо широкое воздействие на популяционном уровне: социальные ролики по телевидению, радио, социальных сетях, информирующие людей о ССЗ и СД, методах профилактики и лечения в доступной для понимания форме. Моделью подобного может стать программа Stent for life, которая работает уже в 20 странах, но в Российской Федерации пока не получила широкое распространение. Программа посвящена информированию населения по острому коронарному синдрому (его проявления и действия, которые необходимо предпринять при возникновении симптомов) и чрескожному коронарному синдрому. Данный проект особенно успешно осуществлен в Португалии:

1. % респондентов вызвали бы скорую помощь при появлении симптомов инфаркта миокарда;
2. зарегистрировано снижение количества поступлений пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в непрофильные клиники (62% в 2011 г. и 48% в 2013г.).

Известно, что приверженность лечению у пациентов даже после перенесенного сосудистого события остается невысокой , хотя отмечается тенденция к ее повышению и существуют гендерные различия: приверженность лечению выше среди женщин, возможно именно с этим связано и более длительная продолжительность их жизни.

Имеются некоторые сложности определения приверженности лечению. Чаще всего используют непрямые методы, так как они более доступны и дешевы - это опросники. Но, к сожалению, подобного рода оценки имеют ряд недостатков: не всегда объективны, охватывают не все аспекты контроля лечения пациента, особенно при наличии коморбидных состояний, сложно унифицировать для различных популяционных групп. Считается, что одним из путей повышения приверженности к лечению является снижение количества принимаемых таблеток, что в свою очередь позволяет повысить дисциплинированность, а также снизить экономические затраты.

Безусловно, для повышения приверженности лечению особое внимание необходимо уделять непосредственному общению пациента и врача. По мнению некоторых специалистов необходимо увеличение продолжительности приема пациента, обеспечение доступности консультативной помощи, мотивирование врачей на профилактическую работу, и тем самым создание условий для доверительных отношений между врачом и пациентом.

Таким образом, СД ассоциируется с более тяжелым течением ИБС, что обусловлено наличием атерогенной дислипидемии и характером поражения коронарных сосудов в виде диффузного поражения преимущественно дистальных отделов артерий. На сегодняшний день оптимальный режим антитромбоцитарной терапии у пациентов при сочетании ИБС и СД не установлен, а развивающиеся при СД когнитивные нарушения приводят к снижению приверженности пациентов к лечению. Данные особенности коморбидной патологии (ИБС+СД), несомненно, отражаются на результатах лечения данных пациентов, что диктует необходимость проведения исследований, посвященных данной проблеме.

Список литературы

1. Здравоохранение в России 2015 г.: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf.
2. Roth G.A. Forouzanfar M.H., Moran A.E. et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality. N Engl J Med, 2015, 372(14), 1333-41.
3. Nishimura R., Nakagami T., Sone H. et al. Relationship between hemoglobin A1c and cardiovascular disease in mild-to-moderate hypercholesterolemic Japanese individuals: subanalysis of a large-scale randomized controlled trial. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10. - 58 p.
4. Norhammar A., Tenerz A., Nilsson G. et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet, 2002, 359, 2140–2144.
5. Bartnik M., Ryden L., Ferrari R. . et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J, 2004, 25, 1880–1890.
6. Lenzen M., Ryden L., Ohrvik J. et al. Diabetes known or newly detected, but not impaired glucose regulation, has a negative influence on 1-year outcome in patients with coronary artery disease: a report from the Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J, 2006, 27, 2969–2974.
7. Ярбеков Р.Р., Сигаев И.Ю., Керен М.А. и др. сахарный диабет и другие предикторы возникновения неблагоприятных осложнений у больных ишемической болезнью сердца, перенесших аортокоронарное шунтирование. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2015. - Т.16. - № 6. - С. 21-27.
8. Grant P.J. Diabetes mellitus as a prothrombotic condition. J Intern Med, 2007, 262, 157–172.
9. Ferreiro J.L, Angiolillo D.J. Diabetes and antiplatelet therapy in acute coronary syndrome. Circulation, 2011, 123, 798–813.
10. Wong S., Appleberg M., Ward C.M., Lewis D.R. Aspirin resistance in cardiovascular disease: a review. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004, 27, 456–465.
11. Gum P.A., Kottke-Marchant K., Welsh. P.A. et al. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol, 2003, 41, 961–965.
12. Voetsch B., Loscalzo J. Genetic determinants of arterial thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004, 24, 216–29.
13. Watkins H., Farrall M. Genetic susceptibility to coronary artery disease: from promise to progress. Nat Rev Genet, 2006, 7, 163–173.
14. Ye Z., Liu E.H., Higgins J.P. et al. Seven haemostatic gene polymorphisms in coronary disease: meta-analysis of 66,155 cases and 91,307 controls. Lancet, 2006, 367, 651–658.
15. Ajjan R., Grant P.J. Coagulation and atherothrombotic disease. Atherosclerosis, 2006, 186, 240–259.
16. Smith A., Patterson C., Yarnell J. et al. Which Hemostatic Markers Add to the Predictive Value of Conventional Risk Factors for Coronary Heart Disease and Ischemic Stroke? The Caerphilly Study. Circulation, 2005, 112,:3080–3087.
17. Di Castelnuovo A., de Gaetano G., Benedetta Donati M., Iacoviello L. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Polymorphism and Coronary Artery Disease. American Journal of Pharmacogenomics, 2005, 5(0), 93–99.
18. Macchi L., Christiaens L., Brabant S. et al. Resistance in vitro to low-dose aspirin is associated with platelet PlA1 (GP IIIa) polymorphism but not with C807T (GPIa/IIa) and C-5T Kozak (GP Ibalpha) polymorphisms. J Am Coll Cardiol, 2003, 42, 1115–1119.
19. Cooke G.E., Liu-Stratton Y., Ferketich A.K. et al. Effect of platelet antigen polymorphism on platelet inhibition by aspirin, clopidogrel, or their combination. J Am Coll Cardiol, 2006, 47, 541– 546.
20. Cuisset T., Frere C., Quilici J. et al. Lack of association between the 807 C/T polymorphism of glycoprotein Ia gene and post-treatment platelet reactivity after aspirin and clopidogrel in patients with acute coronary syndrome. Thromb Haemost, 2007, 97, 212–217.
21. Angiolillo D.J., Ferna´ndez Ortiz A., Bernardo E. et al. Variability in platelet aggregation following sustained aspirin and clopidogrel treatment in patients with coronary heart disease and influence of the 807C/T polymorphism of the glycoprotein Ia gene. Am J Cardiol, 2005, 96, 1095–1099.
22. Воронина Е.Н., Филипенко М.Л., Сергеевичев Д.С., Пикалов И.В. Мемранные рецепторы тромбоцитов: функции и полиморфизм. Вавиловский журнал генетики и селекции. - 2006. - Т. 10. - № 3. - С. 553-564.
23. Collet J-P., Hulot J-S., Pena A. et al. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study. Lancet, 2009, 373(9660), 309–317.
24. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. Genetic variants inABCB1 and CYP2C19 and cardiovascular outcomes after treatment with clopidogrel and prasugrel in the TRITONTIMI 38 trial: a pharmacogenetic analysis. Lancet, 2010, 376(9749), 1312–1319.
25. Mega J.L., Simon T., Anderson J.L, et al. CYP2C19 Genetic Variants and Clinical Outcomes With Clopidogrel: A Collaborative Meta-Analysis. Circulation, 2009, 120, S598-b-9.
26. Bansilal S., Bonaca M.P., Cornel J.H. et al. Ticagrelor for Secondary Prevention of Atherothrombotic Events in Patients With Multivessel Coronary Disease. J Am Coll Cardiol, 2018, 71(5), 489-496.
27. Наумова Е.А., Семенова О.Н., Строкова Е.В. и др. Оценка приверженности пациента к длительному лечению с точки зрения его сознательного и несознательного поведения. «Инновация в науке»: материалы 15 международной заочной научно-практической конференции, 2012. – 196 c.
28. Строкова Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Динамика аффективных расстройств на фоне длительного приема аторвастатина, отношение к болезни и приверженность к лечению статином пациентов с высоким риском развития ИБС. Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5004.
29. Нелидова А.В., Усачева Е.В., Замахина О.В., Супрун Е.В. Факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события. Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 4. - С. 364.

РЕДАКЦИОННАЯ

СОСУДИСТАЯ КОМОРБИДНОСТЬ:

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

Р.Г. Оганов*

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины 101990, Москва, Петроверигский пер., 10

Рассматривается проблема сосудистой коморбидности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, ее влияние на риск развития сердечно-сосудистых катастроф,

общие причины и подходы к профилактике и лечению сосудистой коморбидности.

Ключевые слова: сосудистая коморбидность, сердечно-сосудистый риск, профилактика, лечение.

Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2015;11 (1):4-7

Vascular comorbidity: general approaches to prevention and treatment

State Research Centre for Preventive Medicine. Petroverigsky per. 10, Moscow, 101990 Russia

The problem of vascular comorbidity in patients with cardiovascular diseases, its effect on the cardiovascular risk, general causes and approaches to the prevention and treatment of vascular comorbidity are considered.

Key words: vascular comorbidity, cardiovascular risk, prevention, treatment. Ration Pharmacother Cardiol 2015;11 (1):4-7

В общей структуре смертности населения РФ сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) составляют 56%, среди которых около 85% связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярными заболеваниями.

В последние десятилетия смертность от ССЗ в РФ снижается (на 23%), а ожидаемая продолжительность жизни увеличивается, составляя у мужчин - 64 года, у женщин - 75,6 лет. Это приводит к старению населения и, естественно, к увеличению частоты нескольких заболеваний у одного человека (коморбидность).

Кроме того эффективность лечения острых ситуаций заметно улучшилась, что сопровождается увеличением числа хронических больных, часто одновременно страдающих несколькими ССЗ. В то же время клиническая медицина развивается по пути все большей специализации, что создает дополнительные трудности в лечении больных с коморбидностью. Сегодня все больше говорят о командном подходе, но для эффективной работы команды ее члены должны хорошо понимать друг друга и знать общие подходы к лечению таких больных.

Основные причины сердечно-сосудистых катастроф две: атеротромбоз и артериальная гипертония (АГ). Однако последовательность сердечно-сосудистых осложнений из-за этих причин несколько различаются. Так, если наиболее частыми осложнениями АГ являются нарушения мозгового кровообращения, затем острый коронарный синдром (ОКС) и заболевания перифери-

Оганов Рафаэль Гегамович - д.м.н., профессор, академик РАН, г.н.с. ГНИЦ ПМ, руководитель отдела профилактики коморбидных состояний того же центра

ческих артерий, то атеротромбоз в первую очередь чаще проявляется в виде ОКС. В то же время не следует забывать, что атеросклероз и АГ являются системными заболеваниями и наличие клинически выраженного заболевания в одном месте увеличивает вероятность поражения другой локализации.

При обследовании 529 больных ишемическим инсультом у 90,8% из них были выявлены различные сердечно-сосудистые осложнения, кроме АГ, которой страдали все больные. У 74% больных имелась стенокардия, у 34,5% - стенокардия и фибрилляция предсердий (ФП), у 23% - перенесенный инфаркт миокарда, у 9% - стенокардия, ФП и сахарный диабет, у 3,4% - стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ФП и сахарный диабет .

При проведении дуплексного сканирования сонных артерий у 194 пациентов с ранее выполненной коро-нароангиографией в 75% случаев были выявлены сочетанные поражения .

В российской части международного исследования эффективности гиполипидемической терапии DYSIS II среди больных стабильной ИБС 90% страдали АГ, 21,3% - заболеваниями периферических артерий, 17,5% - сахарным диабетом, 9,8% - хроническими болезнями почек, 37,9% - ожирением (индекс массы тела >30 кг/м2), 9,3% перенесли мозговой инсульт.

По результатам различных исследований среди пациентов с перемежающейся хромотой 40-60% одновременно страдают ИБС и 25-50% - цереброваскулярными заболеваниями.

Даже, казалось бы, такое далекое от ССЗ состояние как эректильная дисфункция является показателем латентной сосудистой патологии, и мужчины с изолированной эректильной дисфункцией нуждаются в кар-

диологическом обследовании. Согласно результатам мета-анализа относительный риск ССЗ для мужчин с эректильной дисфункцией составляет для ИБС - 1,35, для инсульта - 1,19, для всех ССЗ - 1,48 .

Вполне можно ожидать, что у пациентов при более частом поражении сосудов разной локализации увеличивается смертность. Наблюдение в течение года за пациентами после ангиопластики коронарных артерий показало, что если имелась только ИБС, то смертность составила 5%, если ИБС и цереброваскулярное заболевание - 10%, а если ИБС, заболевания церебро-васкулярных и периферических артерий - 1 7% .

В отдаленном периоде после ишемического инсульта если имелось еще одно ССЗ, то смертность этих больных составляла 8,3%, а если имелось три, то 40% .

Приведенные выше факты напоминают о том, что:

Независимо от клинического проявления атеро-склеротического поражения необходимо обратить внимание и при необходимости обследовать наиболее часто вовлекаемые сосудистые локализации (артерии коронарные, сонные, вертебральные, мезентериальные, почечные, нижних конечностей);

При обнаружении артериальной гипертонии следует обратить внимание на наиболее часто поражаемые органы-мишени (головной мозг, сердце, почки, глаза).

Совершенствование диагностических возможностей позволяет сегодня неинвазивными методами выявлять субклинические маркеры повышенного риска, связанные с атеросклерозом и артериальной гипертонией:

Стресс-тесты;

Толщина комплекса интима-медиа;

Кальцификация коронарных артерий;

Гипертрофия левого желудочка;

Индекс лодыжка-плечо;

Бляшки в сонных или периферических артериях;

Каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны;

Скорость клубочковой фильтрации;

Альбуминурия и другие.

Предполагается, что субклинические маркеры лучше, чем факторы риска прогнозируют риск, позволяют лучше классифицировать пациентов по степени риска и более обоснованно подойти к выбору профилактики и лечения.

Однако до настоящего времени нет единого мнения о том, как использовать субклинические маркеры для стратификации риска ССЗ, оценке прогноза и выбора терапии, что делает необходимым дальнейшие целенаправленные проспективные исследования .

Принимая во внимание, что АГ и заболевания, обусловленные атеросклерозом, являются основными причинами сосудистой коморбидности, то их профи-

лактика и лечение должны составлять основу предупреждения развития и прогрессирования сочетанных сосудистых поражений.

В последние годы стратегия профилактики и лечения АГ рассматривалась во многих клинических руководствах и рекомендациях как национальных, в том числе и российских, так и международных .

Пять классов антигипертензивных препаратов (диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов) остаются основными в лечении АГ, так как имеется много доказательств, что они не только снижают артериальное давление (АД), но и, снижая смертность, улучшают прогноз жизни. Их можно использовать как в виде монотерапии, так и в комбинациях, за исключением комбинации антагонистов ренинангио-тензиновой системы. Рекомендуется чаще использовать комбинации препаратов, особенно в фиксированной форме. Сделаны некоторые послабления при выборе целевых уровней у пожилых пациентов: при систолическом АД >160 мм рт.ст. рекомендуется снижение до 140-150 мм рт.ст. При изолированной систолической АГ приоритет следует отдавать диуретикам и антагонистам кальция.

Ранжирование антигипертензивных препаратов не целесообразно, т.к. основная польза от лечения состоит в снижении АД, различия влияния разных препаратов на прогноз незначительны, и все классы препаратов имеют свои плюсы и минусы.

Нет предпочтений в назначении антигипертензивных препаратов в зависимости от пола пациента, за исключением женщин с возможной беременностью и при беременности, когда нельзя использовать любые блокаторы ренинангиотензиновой системы.

При сочетании АГ с другими сосудистыми поражениями наиболее часто рекомендуется использовать ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов как в виде монотерапии, так и в комбинации (гипертрофия левого желудочка, бессимптомный атеросклероз, хроническая болезнь почек, перенесенный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, метаболический синдром, сахарный диабет), а также антагонисты кальция (гипертрофия левого желудочка, бессимптомный атеросклероз, стенокардия, ФП для контроля ритма сердца, пожилой возраст, метаболический синдром, можно использовать при беременности).

В некоторых рекомендациях в число первоначальных антигипертензивных препаратов не включены бета-адреноблокаторы . Однако, даже не обсуждая причины такого решения, частое сочетание АГ с ИБС и сердечной недостаточностью, когда бета-адренобло-каторы являются препаратами первого выбора, делает этот вопрос больше научным, чем практическим.

Выбор антигипертензивного препарата в основном будет зависеть от конкретной клинической ситуации, наличия сочетанных факторов риска и других заболеваний, т.е. от коморбидности. Прогноз больного с АГ будет зависеть от того, насколько успешно врачу удается добиться снижения АД до целевого уровня и взять под контроль имеющиеся сопутствующие факторы риска и заболевания.

Важность первичной профилактики АГ определяется следующими фактами:

Высокая распространенность, недостаточная информированность о наличии заболевания, низкая приверженность и эффективность лечения приводят к низкому контролю АГ на популяционном уровне;

Частое сочетание АГ с другими факторами риска и заболеваниями сопровождается высоким суммарным риском осложнений;

Медикаментозное снижение АД у больных АГ до целевых уровней не означает снижение риска осложнений до уровня человека с исходно нормальным АД;

Терапия неопределенно длительная, имеет побочные эффекты, финансово затратная;

Небольшое снижение АД на популяционном уровне более эффективно в плане сохранения здоровья всего населения, чем лечение больных АГ

Оценивая перспективы профилактики и лечения АГ, можно констатировать следующее.

Старение населения, малоподвижный образ жизни, надвигающиеся эпидемии ожирения, сахарного диабета, метаболического синдрома, нарастание психосоциального стресса будут способствовать:

Увеличению распространенности АГ, если не будут усилены меры первичной профилактики;

Увеличению частоты систолической АГ, плохо поддающейся коррекции, в связи со старением населения;

Более частому сочетанию АГ с другими факторами риска и сопутствующими заболеваниями, что приведет к увеличению суммарного риска и ухудшению прогноза.

Все это будет создавать трудности в контроле АГ как на популяционном, так и индивидуальном уровнях, если не будут предприняты целенаправленные меры по противодействию выше названным ситуациям.

Системный характер атеросклероза позволяет выработать и системные подходы к профилактике и лечению заболеваний, обусловленных атеросклерозом.

Основные цели профилактики этих заболеваний следующие:

Отказ от курения в любой форме;

Физическая активность не менее 30 минут в день;

Диета с низким содержанием насыщенных жиров, с предпочтением цельнозерновых продуктов, овощей, фруктов, рыбы;

АД< 140/90 мм рт.ст.;

Холестерин липопротеинов низкой плотности: при очень высоком риске < 1,8 ммоль/л или снижение на 50% и более; при высоком риске <2,5 ммоль/л; при умеренном риске <3,0 ммоль/л;

Контроль гликемии при сахарном диабете.

При заболеваниях, обусловленных атеросклерозом, медикаментозная терапия с целью предупреждения осложнений должна включать, при отсутствии противопоказаний, как минимум два класса препаратов :

1. Антитромбоцитарные: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел или новые препараты (прасугрел, тикаг-лерол) в зависимости от клинической ситуации раздельно или в комбинации (при ОКС, после инвазивного вмешательства);

2. Гиполипидемические препараты, из которых препаратам первого выбора являются статины.

Все другие препараты применяются при появлении осложнений или сочетаний с другими заболеваниями.

Статины явились первыми гиполипидемическими препаратами, обладающими еще целым рядом плейо-тропных эффектов (противовоспалительный, анти-тромбоцитарный, улучшение функции эндотелия, стабилизация атеросклеротической бляшки), позволившие эффективно лечить заболевания, обусловленные атеросклерозом. Однако при лечении статинами для получения максимального эффекта необходимо снижать уровень холестерина липопротеидов низкой плотности до целевых уровней, указанных выше, при описании целей профилактики.

Изучение эффективности гиполипидемической терапии в России в рамках международной программы DYSIS I и II как с целью первичной, так и вторичной профилактики ССЗ показало, что среди пациентов очень высокого риска целевых уровней удается добиться в 1 2% и 11,4%, высокого риска - в 30% и 47%.

При лечении коморбидных состояний значимость статинов возрастает в связи с их положительном влиянием на сосудистые осложнения при лечении хронической обструктивной болезни легких и хронических аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка. Однако статины не следует назначать женщинам при планировании и во время беременности, при кормлении ребенка грудью, так как неизвестно их влияние на развитие плода.

Были опасения, что статины могут увеличивать риск развития злокачественных новообразований, когнитивных нарушений и деменции, однако они не оправдались, и даже наоборот, прием статинов ассоциировался с меньшим риском когнитивных нарушений и де-менции.

С целью профилактики и лечения заболеваний, связанных с АГ и атеросклерозом, представляются

перспективными комбинированные фиксированные препараты, в которые входят антигипертензивные и ги-полипидемические препараты. Изучается возможность использования политаблеток, включающих 4-5 препаратов с различными механизмами действия, однако их применение в реальной клинической практике пока остается неясным и, в первую очередь, в связи увеличения частоты коморбидности.

Следует отметить, что, несмотря на большие возможности лечения ССЗ, обусловленных атеросклерозом, необходимость их профилактики сохраняется по следующим причинам:

В основе патологии обычно лежит атеросклероз, скрытно протекающий многие годы и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов;

Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие эффективные медицинские вмешательства не применимы;

Современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют

причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф у этих больных остается очень высоким.

Заключение

Таким образом, распространенность сосудистой коморбидности у больных ССЗ высокая, что значительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых катастроф. В то же время имеются общие причины сосудистой коморбидности, воздействием на которые можно положительно повлиять на ситуацию в целом. Не вызывает сомнения целесообразность командного подхода к профилактике и лечению сосудистой ко-морбидности. Однако ключевая роль в координации и реализации всех этих действий должна принадлежать терапевту широкого профиля или врачу общей практики.

Литература

1. Rumjantseva S.A., Oganov R.G., Silina E.V et.al. Cardiovascular pathology in acute stroke (issues of prevalence, prevention and treatment). Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2014; 13(4): 47-53. Russian (Румянцева С.А., Оганов РГ, Силина Е.В. и др. Сердечно-сосудистая патология при остром инсульте (некоторые аспекты распространенности, профилактики и терапии). Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2014; 1 3(4): 47-53).

2. Rumjantseva S.A., Stupin V.A., Oganov R.G. et al. Theory and practice of treatment of patients with vascular comorbidity. Clinical Guideline. Moscow-Spb.: International Publishing Group «Medical Book»; 2013. Russian (Румянцева С. А., Ступин В.А., Оганов Р.Ги др. Теория и практика лечения больных с сосудистой коморбидностью. Клиническое Руководство. М.-СПб.: Международная издательская группа «Медицинская книга»; 2013).

3. Gavrilova N.E., Metelskaya VA., Yarovaya E.B., Boytsov S.A. Carotid artery duplex scan in diagnosing coronary atherosclerosis and assessing its severity. Rossiyskiy Kardiologicheskiy Zhurnal 2014; 4(108):108-12. Russian (Гаврилова Н.Е., Метельская В.,А., Яровая Е.Б., Бойцов С.А. Роль дуплексного сканирования сонных артерий в выявлении коронарного атеросклероза и определении степени его выраженности. Российский Кардиологический Журнал 2014; 4(108): 108-12).

4. Jia-Yi Dong, Yong-Hong Zhang, Li-Qiang Qin. Meta-analysis confirms link between ED and cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1376-85.

5. Nikolsky E. Peripheral arterial occlusive disease in patients with coronary artery disease compromises the recovery and postoperative quality of life of patients who undergo myocardial revascularization. Am J Cardiol 2004; 93: 1 536-9.

6. Boytsov S.A., Kukharchuk V.V., Karpov Yu.A. et al. Subclinical atherosclerosis as a risk factor of cardiovascular events. Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2012; 11(3): 82-6. Russian (Бойцов С.А., Кухарчук В.В., Карпов Ю.А. и др. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2012; 11 (3):82-6).

7. Diagnosis and treatment of patients with arterial hypertension and COPD. Recommendations of Russian medical society of arterial hypertension and Russian respiratory society Sistemnye Gipertenzii 2013; 10(1): 5-34. Russian (Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и ХОБЛ. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества. Системные Гипертензии 2013; 10(1): 5-34).

8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34:21 59-2219.

9. James PA., Oparil S., Carter B.L. et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC8). JAMA 2014;31 1 (5):507-20.

10. De Backer G., Graham I., Taskinen et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J 2011; 32: 1769-818.

В клинической практике мы часто сталкиваемся с тем, что у части пациентов наряду с ишемической болезнью сердца (ИБС) выявляют хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ).

По данным ВОЗ, ХОЗЛ занимает 4 место в мире среди причин смерти, а его распространенность в мире составляет около 210 млн. По данным статистического управления МЗ Украины, распространенность ХОЗЛ в стране составляет около 3000 на 100 тыс. населения и ежегодно возрастает. В соответствии с данными литературы, примерно у 61,7% пациентов с ИБС наблюдается и ХОЗЛ.

Проблема коморбидности является чрезвычайно актуальной как для врачей-терапевтов, так и кардиологов.

В последнее время в литературе появились сообщения о сочетании ХОЗЛ не только с ИБС, а и с артериальной гипертензией (АГ). К настоящему времени опубликовано большое количество результатов исследований, демонстрирующих прямую ассоциативную связь между ХОЗЛ и:

• кардиоваскулярными клиническими исходами ;
• смертностью от инфаркта миокарда ;
• смертностью после процедур коронарной реваскуляризации ;
• частотой тромбоэмболии легочной артерии ;
• частотой фибрилляции предсердий .

Необходимо отметить, что ХОЗЛ характеризуется значительной вариабельностью темпов прогрессирования воспалительного процесса в бронхах. Полагают, что редукция объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) опосредует манифестацию внелегочных заболеваний, негативно отражаясь на величине общей и сердечно-сосудистой смертности .

В настоящее время ХОЗЛ рассматривают как прогрессирующее нарушение функции внешнего дыхания, индуцированное преимущественно поллютантами и ассоциированное с воспалительным ремоделированием бронхиального аппарата, приводящего к редукции легочной функции . Тяжесть ХОЗЛ оценивается по выраженности бронхиальной обструкции и качеству ответа на бронходилятаторы . К хронической легочно-сердечной недостаточности приводит ХОЗЛ с быстрым прогрессированием. При этом варианте течения заболевания коронарный атеросклероз развивается редко, что доказано материалами аутопсии.

При медленном течении ХОЗЛ у пациентов может быть как гипертоническая болезнь, так и ИБС или их сочетание. Следует отметить, что течение ИБС у этих пациентов более благоприятное и они могут доживать до глубокой старости.

В развитых странах ХОЗЛ и сердечно-сосудистая патология занимают ведущие места среди причин смертности, и в последнее время клиническая значимость таких коморбидных состояний возрастает. В свою очередь, при наличии сопутствующих заболеваний ХОЗЛ протекает более тяжело и имеет более неблагоприятный исход.

Ранее существовало мнение, что пациенты с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой реже болеют ИБС. Но в настоящее время в литературе появились сообщения, что ХОЗЛ увеличивают риск сердечно-сосудистых заболевани й и это обусловлено следующим:

– изменение вентиляции ведет к гипоксии; есть предположение, что первопричиной гипоксии является редукция капиллярного русла;

– у этих пациентов развивается легочная гипертензия, которая ведет к увеличению размеров левого предсердия и правого желудочка, а это, в свою очередь, – к развитию диастолической дисфункции сердца.

Относительно прогрессирования атеросклеротического поражения коронарных сосудов у этой категории лиц существует несколько концепций. Одна из теорий – нарушение прооксидантно-оксидантной системы . Активация системы перекисного окисления липидов усугубляет бронхиальную проходимость за счет отека слизистой, что вызывает нарушение микроциркуляции, ведущее к ухудшению реологических свойств крови, гиперкоагуляции и снижению фибринолиза.

Согласно второй теории – «ответ на удержание частиц» , при нарушении перекисного окисления липидов наиболее мелкие и наиболее атерогенные субфракции липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) проникают через межэндотелиальные промежутки и накапливаются в субэндотелиальном пространстве. При минимальной степени окисления эти частицы воздействует на эндотелий, вызывая экспрессию межклеточных и клеточных молекул адгезии и запуская тем самым процесс атерогенеза. Выраженное окисление частиц приводит к интенсивному захвату их макрофагами. Усиление процессов оксидантного стресса ведет к повреждению эндотелия. Интенсивная продукция перекисных радикалов нарушает баланс между защитными и повреждающими воздействиями на стенку сосуда. При повреждении эндотелия не только изменяется тонус венечных артерий, но и стимулируется атеросклеротический процесс как ответная реакция на повреждение.

Однако следует отметить, что в последнее время произошло переосмысление роли свободных радикалов в этом процессе, так как чрезмерное «увлечение» экзогенными антиоксидантами не привело к ожидаемому результату.

Совместное течение ИБС и ХОЗЛ характеризуется взаимным отягощением. Такому течению сочетанной патологии способствуют определенные патогенетические факторы.

Развивающаяся при ХОЗЛ гипоксия и ее компенсаторные механизмы (эритроцитоз, тахикардия) способствуют повышению потребности миокарда в кислороде в условиях недостаточной оксигенации крови и ведут к ухудшению микроциркуляции.

В литературе имеются данные, что у 84% пациентов с ХОЗЛ ИБС протекает атипично. И только при суточном мониторировании ЭКГ могут быть зарегистрированы эпизоды ишемии миокарда. Одной из вероятных причин такого течения ИБС является длительная гипоксия, которая способствует повышению порога болевой чувствительности в соответствующих центрах мозга и активации процессов свободно-радикального окисления, что является одним из механизмов развития безболевой ишемии миокарда. Авторы отмечают, что типичные проявления стенокардии они наблюдали у 30-43% пациентов с ИБС, бронхообструктивный вариант у 10-12% и безболевые формы у 47-58% случаев. Безболевой вариант нередко обусловливает первую манифестацию ИБС с острого инфаркта миокарда.

Отмечена связь частоты развития ишемии миокарда с тяжестью течения ХОЗЛ: при легком течении безболевые формы наблюдались в 2 раза чаще, чем болевые, при среднетяжелом в 1,5 раза, а при тяжелом течении болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда регистрировались с одинаковой частотой.

Оценка результатов суточного мониторирования ЭКГ показала, что у большинства больных ХОЗЛ (84-100%) встречаются различные нарушения ритма . При тяжелом течении ХОЗЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма (до 90%), при более тяжелом у 48-74% больных отмечаются желудочковые аритмии, при этом аритмии высоких градаций по Лауну составляют от 68 до 93%.

Что касается развития сердечной недостаточности (СН) и отечного синдрома у этой категории пациентов, то в соответствии с современной, так называемой васкулярной теорией, ключевым звеном в патогененезе отечного синдрома является гиперкапния.

Двуокись углерода – потенциальный вазодилятатор, снижающий периферическое сопротивление, в результате чего изменяется прекапиллярный тонус, уменьшается объем циркулирующей крови, стимулируется симпатическая нервная система, продукция ренина и вазопрессина, происходит задержка Na++ и воды. У этих пациентов удлинен выдох, в результате чего замедляется венозный возврат, создаются условия для застоя в нижней и верхней полых венах.

СН верифицируется, по разным данным, у 20-33% пациентов с ХОЗЛ . Ряд исследователей отрицают влияние и наличие устойчивой связи между ХОЗЛ, СН, фибрилляцией предсердий и частотой инсультов, которая у этих пациентов несколько повышена . Уровень легочной гипертензии зависит от соотношения эндотелина-1 и эндотелиального релаксирующего фактора, а оно в свою очередь – от выраженности гипоксии. Уже доказан тот факт, что эндотелин-1 влияет не только на сосудистый тонус, но и на сердечную мышцу и ведет в конечном итоге к ремоделированию как левого, так и правого желудочка сердца и как следствие – к снижению сократительной функции миокарда. При этом вначале развивается диастолическая дисфункция. Патогенез гипертрофии правого желудочка сложен и включает много других факторов, ведущих к повышению сосудистого сопротивления и давления в малом круге кровообращения. Эндотелин-1 – один из наиболее мощных вазоконстрикторов. Его сосудосуживающие свойства обусловлены взаимодействием с рецепторами типа А в гладкой мускулатуре коронарных артерий и кардиомиоцитах. Существует корреляционная связь между уровнем эндотелина-1 и выраженностью коронарного атеросклероза. К настоящему времени уже закончено несколько исследований, посвященных изучению роли эндотелина-1 как фактора прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценивая вклад каждого из коморбидных состояний в краткосрочный и отдаленный клинические исходы, исследователи пришли к заключению, что дисфункция миокарда не только является важным предиктором повышения риска смерти в когорте пациентов с ХОЗЛ, но имеет самостоятельное значение как фактор риска кардиоваскулярных осложнений.

В настоящее время золотым стандартом в объективизации состояния сердечной мышцы у пациентов, страдащих ИБС и СН с сопутствующим ХОЗЛ, является магниторезонансная томография , позволяющая с высокой точностью и безопасностью для пациента оценить объемы желудочков, фракции выброса, трансклапанные потоки, выраженность миокардиофиброза .

По результатам 5-летнего анализа выживаемости лиц с ХОЗЛ исследователями установлено, что основными предикторами смерти являлись: возраст, признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ, хроническая почечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда, снижение фракции выброса.

В крупном эпидемиологическом исследовании Lung Health Study установлено, что причиной госпитализации пациентов в 42% случаев являлись кардиоваскулярная патология, а респираторные осложнения – только в 14%.

В соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (American Thoracic Society), Европейского респираторного общество (European Respiratory Society), Канадского торакального общества (Canadian Thoracic Society), Национального института здравоохранения и клинического мастерства Великобритании (National Institute for Clinical Excellence), основными целями терапии пациентов с ХОЗЛ являются:

• устранение симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания;
• уменьшение частоты и тяжести осложнений;
• улучшение качества жизни.

Основу терапии больных с ХОЗЛ составляют преимущественно короткодействующие ингаляционные бронходилятаторы (агонисты β 2 -адренорецепторов) и антихолинергические лекарственные средства , а также метилксантины . Применение ингаляционных глюкокортикостероидов рекомендовано только больным с тяжелой формой ХОЗЛ на фоне терапии бронходилятаторами.

В 2008 г. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration) инициировало дискуссию, основанную на результатах мета-анализа 29 рандомизированых клинических исследований. Предметом дискуссии стали появившиеся данные о возможном повышении риска мозгового инсульта у лиц с ХОЗЛ, длительно принимавших холинолитики.

Анализировали влияние ингаляционных антихолинергических препаратов ипратропия бромида и тиотропия бромида на частоту развития серьезных кардиоваскулярных событий (инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти) у пациентов с ХОЗЛ. Несмотря на допущенные при проведении анализа методологические неточности, было показано, что ингаляционные холиноблокирующие средства способствуют повышению риска возникновения конечной точки, включающей сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда и инсульт. При этом результаты были несколько хуже для ипратропия бромида . С учетом полученных результатов эксперты Американского и Европейского торакальных обществ предлагают более внимательно относиться к использованию любых фармакологических подходов у пациентов с ХОЗЛ и коморбидными состояниями, поскольку именно в этой популяции чаще всего наблюдаются серьезные кардиоваскулярные события .

В соответствии с современными стандартами, для лечения больных ИБС применяются:

• антитромбоцитарные средства;
• блокаторы β-адренорецепторов (β-блокаторы);
• гиполипидемические средства (статины);
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
• антиангинальные препараты;
• при наличии хронической сердечной недостаточности (ХСН) – диуретики .

Назначение больным с ХОЗЛ антиагрегантов , в частности ацетилсалициловой кислоты (блокирущей циклооксигеназу-1 тромбоцитов, в результате чего прекращается выработка тромбоксана А 2 и метаболизм арахидоновой кислоты направляется в сторону образования лейкотриенов), может провоцировать бронхообструкцию. Поэтому ацетилсалициловую кислоту назначают пациентам с ХОЗЛ и ИБС в минимальных дозах (75 мг в сутки), контролируя самочувствие и функции внешнего дыхания. Препаратом выбора при непереносимости ацетилсалициловой кислоты является клопидогрель.

Обобщение международного опыта с учетом данных как рандомизированых, так и обсервационных исследований позволило экспертной группе прийти к заключению о том, что большинство больных с ХОЗЛ могут адекватно переносить терапию β-блокаторами . Применение селективных β-блокаторов (бисопролол, бетаксолол, метопролол CR/XL, небиволол) и неселективного карведилола не приводило к ухудшению функции внешнего дыхания у лиц с ХОЗЛ средней степени тяжести и не влияло на показатели смертности при условии начальной терапии малыми дозами с последующим их ступенчатым повышением.

Следует помнить, что индекс кардиоселективности составляет для метопролола 1:20, атенолола 1:35, бисопролола 1:75, небиволола 1:298. Благодаря этому при применении селективных β-блокаторов у пациентов с ХОЗЛ риск ухудшения дыхательной функции довольно незначителен.

Назначая кардиоселективные β-блокаторы, необходимо помнить, что их прием, несмотря на высокую селективность препаратов, связан с риском (хоть и незначительным) ухудшения дыхательной функции. Так, в разделе о противопоказаниях инструкции по применению бисопролола, в частности, сказано, что его назначение противопоказано больным с доказанной бронхиальной астмой, тяжелой и стойкой бронхиальной обструкцией.

Тем не менее, применение высокоселективных β 1 -блокаторов позволяет избежать неблагоприятных эффектов, вызываемых блокадой β 2 -адренорецепторов. При этом следует помнить, что свойство кардиоселективности не является абсолютным и снижается по мере увеличения дозы. В отношении бисопролола, небиволола, метопролола сукцината длительных исследований не проводилось, но длительный (до года) прием этих препаратов пациентами с ХОЗЛ в целом показал достаточную их безопасность.

Данные мета-анализа 23 клинических исследований (19 209 пациентов) свидетельствуют о том, что увеличение выживаемости под влиянием β-блокаторов зависит от степени снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС).

В Украинском кооперативном исследовании НЕБОСВОД (НЕБиволол в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующими ОбСтруктивными заболеВаниями Органов Дыхания) показано, что у лиц с СН и ХОЗЛ при назначении небиволола не наблюдалось существенной динамики ОФВ 1 , а также отношения ОФВ 1 к форсированной жизненной емкости легких, что свидетельствует об отсутствии ухудшения функции внешнего дыхания на фоне приема препарата . Исследование НЕБОСВОД продемонстрировало благоприятный клинико-гемодинамический эффект и хорошую переносимость небиволола у пациентов с ХСН II, III класса по NYHA с сопутствующим ХОЗЛ легкой и умеренной степени тяжести. В исследовании показано, что увеличение ЧСС на каждые 5 ударов в минуту ассоциируется с повышением смертности от сердечно-сосудистых причин на 8%.

С учетом того, что ЧСС является весомым фактором риска кардиоваскулярных осложнений и доказана взаимосвязь между выживаемостью пациентов с дисфункцией левого желудочка и ЧСС, большие надежды вселяют результаты недавно законченного исследования SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with If Inhibitor Ivabradine Trial). В данном исследовании также было подтверждено, что ЧСС является независимым прогностическим фактором риска развития ХСН, а ивабрадин (ингибитор If-каналов синусового узла) за счет отрицательного хронотропного эффекта улучшает исходы этого заболевания.

Что касается назначения антагонистов кальция , то с учетом их способности снижать давление в легочной артерии они могут считаться препаратами выбора у пациентов без систолической дисфункции левого желудочка. При этом дилтиазем наиболее показан больным с легочной гипертензией при склонности к тахикардии.

В стандарты лечения больных ИБС с гипертонической болезнью или СН наряду с β-блокаторами включены ИАПФ и диуретики.

Следует отметить, что высокие дозы петлевых диуретиков могут вызывать метаболический алкалоз с последующим угнетением дыхательной функции, что имеет определенное значение у больных с таким коморбидным состоянием, как ХОЗЛ.

Польза от назначения ингибиторов АПФ пациентам с ишемической болезнью в сочетании с СН и ХОЗЛ несомненна. В то же время ИАПФ незначительно снижают давление в малом круге кровообращения и повышают уровень брадикинина в крови, что обусловливает появление кашля у 5-25% пациентов (в азиатской популяции до 40%). Развитие такого осложнения может имитировать обострение ХОЗЛ, поэтому ИАПФ в этих случаях лучше отменить, назначив в качестве альтернативы блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА). Перспективность использования БРА при ХОЗЛ состоит в том, что они обеспечивают более полную и селективную блокаду АТ 1 -рецепторов и, в отличие от ИАПФ, не потенцируют увеличение содержания в тканях брадикинина и других вазоактивных субстанций, с которыми связывают такие характерные для ИАПФ побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек.

В настоящее время выделяют 4 типа АТ-рецепторов (от АТ 1 - до АТ 4 -). Стимуляция разных типов АТ-рецепторов сопровождается различными биологическими эффектами. На сегодня хорошо изучены эффекты, возникающие при стимуляции АТ1- и в меньшей мере – АТ 2 -рецепторов, тогда как роль АТ 3 - и АТ 4 -рецепторов пока не установлена.

АТ 1 -рецепторы локализуются в структурах сосудистой стенки, головного мозга, миокарда, почек, надпочечников. При их стимуляции развивается: вазоконстиркция, уменьшается натрийурез, увеличивается секреция ренина, вазопрессина, ингибитора активатора плазминогена, повышается симпатическая активность, стимулируются процессы прогрессирования гипертрофии кардиомиоцитов.

АТ 2 -рецепторы расположены в надпочечниках, сердце, головном мозге, структурах миометрия. При их стимуляции активируются процессы репарации тканей после повреждения, уменьшается интенсивность апоптоза, происходит вазоконстрикция, усиливается натрийурез, стимулируется продукция брадикинина и оксида азота.

БРА, блокируя АТ 1 -рецепторы, ослабляют вышеперечисленные эффекты и тем самым, в отличие от ИАПФ, обеспечивают более полное блокирование влияния ангиотензина-II на ткани; при этом АТ 2 -рецепторы остаются незаблокированными. Выделяют 7 препаратов – представителей БРА, которые подразделяются в зависимости от их фармакологических свойств. Все эти препараты – ирбесартан, кандесартан, эпросартан, олмесартан, лосартан, валсартан, телмисартан – имеют ряд общих фармакологических свойств.

Международные эксперты указывают, что подходы к началу терапии БРА и рекомендуемые методы контроля за ней у лиц с явлениями СН должны быть подобны таковым при назначении ИАПФ . Лечение необходимо начинать с малых доз, постепенно повышая их, если это возможно, до достижения четко установленной «целевой дозы». После каждого повышения дозы (через 1-2 недели, через 3 месяца) и в последующем – регулярно, каждые 6 месяцев, контролировать уровни электролитов, показатели функции почек и АД. В настоящее время при лечении больных с СН доказана эффективность кандесартана (начальная доза 4-8 мг 1 раз в сутки) и валсартана (начальная доза 20-40 мг 2 раза в сутки). Установлено, что кандесартан (или валсартан) достоверно снижает риск смерти от кардиоваскулярных причин и риск госпитализаций, связанных с декомпенсацией ХСН. БРА рекомендуется назначать больным с клинически манифестированной ХСН и фракцией выброса < 40-45% .

Что касается препаратов, стандартно используемых при ХОЗЛ, в первую очередь симпатомиметиков и метилксантинов (теофиллин и производные), то следует опасаться их негативных эффектов: повышения ЧСС, развития проаритмического эффекта, гипокалиемии. Необходимо также помнить, что фуросемид усиливает действие теофиллина.

Ишемическая болезнь сердца и кардиоренальный синдром

Наличие тесных взаимосвязей между сердечно-сосудистым заболеванием и функциональным состоянием почек лежит в основе концепции кардиоренального синдрома (КРС) и введения в клиническую практику в 2002 г. нозологического понятия «хроническая болезнь почек» (ХБП) специалистами Национального почечного фонда (National Kidney Foundation, США).

Результаты крупных эпидемиологических исследований последних десятилетий (NHANES III; Okinawa Study и др.), показали высокую распространенность нарушения функции почек в общей популяции(10-20%). При этом почечная дисфункция у пациентов с кардиоваскулярной патологией или сахарным диабетом отмечается значительно чаще и ассоциируется со значительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти, в том числе при остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда и вмешательствах по реваскуляризации миокарда.

В 2010 г. группой экспертов по улучшению качества острого диализа (Acute Dialysis Quality Initiative) было выделено 5 типов КРС:

• 1 – острый;
• 2 – хронический;
• 3 – острый ренокардиальный;
• 4 – хронический ренокардиальный;
• 5 – вторичный.

Не останавливаясь на особенностях течения КРС 1 и 3-го типов при острых состояниях (остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда), более детально осветим особенности клинического течения и отдаленный прогноз больных с хронической формой ИБС.

К настоящему времени наиболее изучена взаимосвязь между поражением почек и АГ, а также нефропатия при сахарном диабете. В основе КРС 2-го типа лежит хроническое нарушение кровообращения, ведущее к поражению или дисфункции почек с последующим развитием хронической почечной недостаточности. Хронический КРС выявляется у 63% пациентов, госпитализированных с ХСН, .

К основным патофизиологическим механизмам развития КРС 2-го типа относят:

• снижение сердечного выброса;
• хроническую органную гипоперфузию;
• субклиническое воспаление;
• прогрессирование атеросклеротического процесса;
• повышение венозного давления;
• резистентность почечных сосудов .

Кроме КРС 2-го типа, исходя из классификации 2010 г., выделяют хронический ренокардиальный синдром 4-го типа, первопричиной которого является наличие у больного ХБП, вследствие которой возникают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При КРС 4-го типа патофизиологические механизмы воздействия на сердечно-сосудистую систему включают:

• гипернатриемию;
• гипервентиляцию;
• анемию;
• кальций-фосфорный дисбаланс;
• наличие хронического воспаления;
• изменение уровней мочевой кислоты (МК), мочевины, креатинина, цистеина С;
• снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и др.

Данные нарушения приводят к функциональным изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы с последующим развитием АГ и гипертрофии миокарда, возникновению аритмий и, как следствие, увеличивают риск неблагоприятных кардиоваскулярных осложнений.

Результаты мета-анализа показали, что риск смерти от всех причин находится в прямо пропорциональной зависимости от тяжести ХБП, причем чаще всего причиной смерти этих пациентов является сердечно-сосудистая патология (> 50% в структуре общей смертности).

Проведенные обсервационные исследования , установили, что уровень кардиоваскулярных заболеваний и смертности у этой категории пациентов в 10-20 раз выше, чем регистрируемые в схожей по возрасту и полу популяции без ХБП.

Такие коморбидные состояния, как ХБП и ССЗ наблюдаются довольно часто – в 45,0-63,6% случаев . При этом зачастую не всегда удается определить, какая из названых патологий является первичной, поэтому и дифференциальная диагностика КРС 2 и 4-го типов нередко представляет значительные трудности.

ХБП диагностируют при наличии анатомического или структурного повреждения почек. Ренальные биомаркеры:

• микроальбуминурия, протеинурия;
• изменение осадка мочи;
• повышенное содержание в сыворотке:

– креатитнина;

– цистеина С;

– мочевины;

При инструментальном обследовании: признаки патологии почек и/или снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73м 2 . Снижение СКФ , связанное с ХБП, ассоциируется с развитием сердечно-сосудистого заболевания независимо от других факторов риска. В завершившемся Европейском исследовании показано, что уровень кардиоваскулярной смертности у диализных больных составляет 38 случаев на 1000 человеко-лет. По мере роста тяжести заболевания у них прогрессивно ухудшался и липидный профиль. При 1-2-й стадии ХБП отмечается повышение уровня триглицеридов и снижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). При 3-5-й стадии ХБП определяется смешанная дислипидемия с высокоатерогенным липидным профилем. Для оценки функционального состояния почек необходимо рассчитывать СКФ. С этой целью чаще всего используют формулу MDRD (Modification of Diet in Renal Disease):

СКФ (мл/мин/1,73 м 2) = 1,75 × (креатинин сыворотки, мг/дл) -1,154 × (возраст, годы) -0,203 ;

или формулу Кокрофта-Голта:

клиренс креатинина (мл/мин) = 88 × (140 - возраст, годы) × масса тела, кг/72 × креатинин сыворотки, мг/дл.

По мере снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 все большее значение приобретают «почечные» факторы кардиоваскулярного риска: протеинурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развитие анемии, нарушение обмена ксантинов.

Роль содержания мочевой кислоты как независимого предиктора сердечно-сосудистых заболеваний и смертности наиболее изучена в популяционных исследованиях NHANES и Framingham Heart Stady . По результатам исследований установлено, что повышение исходного уровня МК на 1 мг/дл ассоциируется с повышением уровня содержания общего холестерина на 46 мг/дл и риска смерти на 39%, независимо от других известных факторов риска.

В исследовании по изучению степени выраженности поражения коронарных артерий по данным коронарографии установлено, что МК является более значимым фактором прогноза, чем снижение уровня холестерина ЛПВП, повышение АД или возраст.

Повышение уровня МК стимулирует активацию ренин-ангиотензиновой системы и усугубляет дисфункцию эндотелия. В условиях ишемии изменяется метаболизм МК, и она из антиоксиданта превращается в прооксидант, который угнетает синтез NO. Наряду с этим МК стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов путем активации фактора роста.

Как в эксперементальных исследованиях, так и по данным мета-анализа, включающего 18 исследований (55 607 человек со средним сроком наблюдения 6 лет), установлено, что прямое воздействие МК на гладкие мышцы и эндотелий сосудов приводит к развитию АГ, при этом риск развития АГ возрастает на 40% .

В исследовании MONICA/KORA было показано, что у больных ИБС с повышенным уровнем содержания МК, вне зависимости от других факторов риска, риск сердечно-сосудистой смертности существенно возрастает . Гиперурикемия является независимым фактором неблагоприятного прогноза как у больных с ХСН, так и у лиц после острой СН. Установлено, что при уровне МК < 7,7 мг/дл смертность от всех причин составляет 21,6 %, а при уровне МК > 7,7 мг/дл смертность была почти в 2 раза выше и составляла 39,7% .

Для снижения уровня мочевой кислоты назначают препараты различных групп.

Ингибиторы ксантиноксидазы: аллопуринол (рандомизированых исследований с целью получения данных доказательной медицины о целесообразности его использования у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями пока не проводилось).

Препараты с урикозурическим эффектом: лосартан, аторвастатин, фенофибрат. В большом количестве рандомизированых исследований наиболее хорошо изучено влияние лосартана. В Японии было проведено самое крупное исследование J-HEALTH (Japan Hypertenzion Evaluation with Angiotenzin II Antagonist Losartan Therapy) с участием более 30 000 больных и периодом наблюдения 2,9 года . Терапия лосартаном способствовала достоверному снижению уровня МК. Было также установлено, что только лосартан обладал способностью снижать уровень МК при лечении АГ тиазидными диуретиками.

Что касается терапии статинами, то имеющиеся данные убедительно доказывают их положительное влияние на кардиоваскулярные события у пациентов с ХБП 2-3-й стадии. В исследовании HPS (Heart Protection Stady) показано, что риск смерти на фоне статинотерапии у пациентов с мягкой ХБП снижался на 11%.

В соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) и Европейского Общества Атеросклероза (European Atherosclerosis Society) 2011 г., цель гиполипидемической терапии у больных с ХБП – это снижение уровня холестерина ЛПНП (уровень доказательности I; класс A). Поскольку статины оказывают положительный эффект при протеинурии (> 30 мг/сут), их назначение должно рассматриваться и у пациентов с ХБП 2-4-й стадии (IIa; B).

При умеренной и тяжелой ХБП статины в качестве монотерапии или в комбинации с другими гиполипидемическими препаратами следует назначать с целью достижения уровня холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), (IIa; C). Выбор гиполипидемического средства должен основываться на определении уровня СКФ. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые выводятся в основном через печень (флувастатин, аторвастатин, правастатин и эзетимиб). При этом следует помнить, что у больных с ХБП побочные эффекты статинов имеют дозозависимый характер. Возможно также использование ω-3-полиненасыщенных жирных кислот с целью снижения уровня триглицеридов.

В отношении применения фибратов необходимо отметить, что они повышают сывороточные уровни содержания креатинина и гомоцистеина. Эти эффекты наиболее выражены у фенофибрата. Поэтому при СКФ < 50 мл/мин/1,73 м 2 он не должен использоваться, а доза гемфиброзила должна быть снижена до 600 мг/сутки, а при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 препараты следует отменить.

В схемы лечения больных с АГ включен тиазидный диуретик в обычных терапевтических дозах (хлорталидон, 25 мг). В исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) было установлено, что у половины больных с АГ обычные терапевтические дозы тиазидных диуретиков приводят к бессимптомному повышению уровня МК, с которым ассоциируется значительное увеличение количества кардиоваскулярных событий.

В консенсусе экспертов Фонда Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) и Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) 2011 г. по лечению больных с АГ отражено, что у этой группы лиц необходимо мониторировать уровень МК и добиваться его снижения. При лечении больных с АГ назначаются ингибиторы АПФ. При назначении гидрофильных ингибиторов АПФ III класса (лизиноприла, либензаприла, церонаприла) следует учитывать, что они не метаболизируются в печени, а выводятся почками в неизмененном виде. Поэтому при печеночной недостаточности не требуется уменьшать дозу препарата, тогда как при почечной недостаточности элиминация лизиноприла замедляется и требуется назначение более низких начальных доз препарата.

Выведение лизиноприла носит двухфазный характер. Период полувыведения составляет 13 часов, а полного – более 30 часов. Поэтому при наличии протеинурии или микроальбуминурии следует отдавать предпочтение ингибиторам АПФ с внепочечным путем выведения. При КРС, как правило, наблюдается анемия, которая также усугубляет течение и прогноз заболевания у лиц с ХБП, ИБС и СН. Одним из основных механизмов развития анемии при ХБП является повышение уровня содержания цитокинов, которые угнетают эритропоез в костном мозге и блокируют метаболизм железа в ретикулоэндотелиальной системе. Без соответствующей коррекции анемии эффект от проводимой базисной терапии у этих пациентов будет недостаточным.

В соответсвии с рекомендациями экспертов ВОЗ, следует выделять анемичный синдром при снижении уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин; в соответствии с предложениями общества нефрологов США следует считать, что у лиц с ХБП анемичный синдром присутствует при уровне содержания гемоглобина ниже 120 г/л.

Снижение уровня гемоглобина приводит к развитию гипоксии и как результат – к компенсаторной реакции периферической вазодилятации. В ответ на вазодилятацию и снижение АД повышается симпатический тонус, что ведет к снижению почечного кровотока. Это, в свою очередь, активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и способствует задержке жидкости и солей натрия в организме. В результате увеличивается объем циркулирующей крови, что в конечном итоге приводит к дилатации камер сердца и увеличению внутримиокардиального напряжения.

При наличии у лиц с ХБП анемичного синдрома значительно чаще, чем в его отсутствие, отмечалась стенокардия напряжения (49,7 vs. 37,1%). Атипичный болевой синдром регистрировался у 33,7% лиц. При суточном мониторировании ЭКГ эпизоды безболевой («немой») ишемии миокарда выявляли у 59,4% обследованных. Желудочковые нарушения ритма отмечались у 43,5 vs. 26,4%, а синдром слабости синусового узла определялся у 48,7% лиц. У больных с ИБС и анемичным синдромом значительно чаще определяли диастолическую дисфункцию левого желудочка сердца, а также снижение его фракции выброса.

Таким образом, ХБП является не только предиктором неблагоприятного течения ИБС, ХСН, но и независимым фактором риска развития АГ, ХСН.

Следует отметить, что, несмотря на широкую распространенность, ХБП часто остается недиагностированной. Скрининг ХБП должен занять должное место в структуре профилактики как почечной, так и сердечно-сосудистой патологии. Необходимо выявлять заболевание на ранних стадиях и выделять группы с высоким риском, прежде всего в популяции больных с кардиоваскулярными осложнениями и сахарным диабетом.

В заключение хотелось бы отметить, что проблема курации пациентов с коморбидными состояниями сложна, и многие вопросы, связанные с коррекцией рекомендуемых доз препаратов, окончательно не решены. Практикующим врачам необходимо осмысленно подходить, к даной клинической проблеме, учитывая особенности клинического течения как ИБС так и ХОЗЛ, а также учитывать переносимость и безопасность лекарственных средств, даже в пределах одного класса, исходя из доказательной базы и наличия дополнительных фармакологических эффектов. Адекватное комбинированое назначение лекарственных средств больным с коморбидными состояниями даст возможность предотвратить не только прогрессирование каждого из заболеваний, а и улучшить отдаленный прогноз.

Для цитирования: Симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного» // РМЖ. 2017. №25. С. 1837-1840

Представлены результаты симпозиума «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного» в рамках Российского национального конгресса кардиологов, на котором обсуждались проблемы подбора эффективного лечения у пациентов с артериальной гипертонией и коморбидными состояниями.

24 октября 2017 г. в Санкт-Петербурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов состоялся симпозиум «Мифы и реальность. Риск сердечно-сосудистых осложнений у коморбидного больного», на котором обсуждались проблемы подбора эффективного лечения у пациентов с артериальной гипертонией и коморбидными состояниями.

Первым на симпозиуме выступил д.м.н., профессор кафедры кардиологии ФДПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Е.Е. Аверин с докладом на тему «Мифы и реальность: обзор мирового опыта лечения АГ».


В своем докладе профессор Е.Е. Аверин представил последние статистические данные по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире и в Российской Федерации (РФ), в т. ч. представленные на 27-м ежегодном конгрессе Европейского общества по артериальной гипертензии (АГ) (ESH) в Милане. При анализе было выявлено, что в РФ смертность от ССЗ не самая высокая в мире, однако необходимо продолжение работы для дальнейшего снижения данного показателя, причем особое внимание должно уделяться пациентам с коморбидными заболеваниями.
В последние годы наблюдается неуклонный рост числа пациентов с коморбидными состояниями. Так, по прогнозам, по сравнению с предыдущим годом количество пациентов с ожирением возрастет на 40%, что приведет к увеличению риска развития АГ, сахарного диабета (СД), ишемической болезни сердца (ИБС), заболеваний почек и других патологий. Одни из первых забили тревогу педиатры, которые ожидают в ближайшие годы увеличения числа подростков (10–15 лет) с ожирением, что приведет во взрослом возрасте к более раннему развитию ССЗ и связанных с ними коморбидных состояний.
Профессор Е.Е. Аверин указал новые целевые показатели, к которым необходимо стремиться у данной когорты пациентов согласно современным рекомендациям:
артериальное давление (АД) у пациентов с СД – ниже 140/85 мм рт. ст., у пациентов с заболеваниями почек – 130/80 мм рт. ст.;
значение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – до 1,5 ммоль/л (прежний целевой уровень – 1,8 ммоль/л);
частота сердечных сокращений (ЧСС) при ИБС в пределах 55–60 уд/мин;
поддержание уровня гликемии в соответствии с целевыми значениями для молодого, среднего возраста и пожилых пациентов.
Как известно, антигипертензивная терапия может повышать риск развития СД 2-го типа. 23 февраля 2017 г. была опубликована работа, в которой проводился анализ всех 5 групп антигипертензивных препаратов и их комбинаций при лечении АГ, а также их влияния на риск развития СД. По результатам исследования, только 2 группы препаратов – сартаны и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) обладают профилактическим эффектом в отношении развития СД. При этом в перечне лекарств, рекомендуемых к назначению, рамиприл занял 4-е место, а амлодипин – 12-е место.
В опубликованных статьях 2013 и 2016 гг. приведены данные по эффективности применения комбинации рамиприл+амлодипин (Эгипрес ® , ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) и влиянию на метаболические показатели: было отмечено улучшение гликемии натощак, снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), ЛПНП, триглицеридов и отсутствие ухудшения течения СД и других заболеваний.
Профессор Е.Е. Аверин также осветил результаты европейских проспективных многоцентровых исследований RAMONA и RAMSES с участием более 12 тыс. пациентов.
В исследовании RAMSES проводилась оценка эффективности и безопасности комбинации рамиприл+амлодипин более чем у 6 тыс. пациентов с метаболическим синдромом (МС), у 99% из которых был повышен риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО): 40% пациентов страдали табакозависимостью, треть пациентов – ожирением, треть – СД, более чем у 60% была выявлена дислипидемия, у части пациентов – гиперурикемия. В результате применения комбинации рамиприл+амлодипин отмечено снижение суточного систолического АД
(АДсист.) на 17%, диастолического (АДдиаст.) – на 19%. Было отмечено, что чем точнее пациент выполнял рекомендации по применению препарата, тем лучше были результаты по достижению целевых показателей. По результатам суточного мониторирования АД, за 6 мес. произошло снижение дневного и ночного АД: АДсист. –‒ на 12%, АДдиаст. – на 10–11%. Таким образом, применение комбинации рамиприл+амлодипин привело к снижению как систолического, так и диастолического АД.
В каждом из этих исследований были выделены отдельные подгруппы пациентов –‒ с СД и МС. 55–75% пациентов достигли целевых значений АД при применении комбинации рамиприл+амлодипин. В подгруппе СД 2-го типа было отмечено снижение систолического и диастолического АД уже через 4 мес. после начала терапии: АДсист. снизилось на 26 мм рт. ст., АДдиаст. – на 12 мм рт. ст.
Особенностью комбинации рамиприл+амлодипин (Эгипрес ®) является удобство дозирования. На сегодняшний день существует 4 варианта дозировок препарата: 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 мг рамиприла/амлодипина соответственно, что позволяет повысить приверженность к терапии у пациентов.
Профессор Е.Е. Аверин привел результаты исследования в Польше с участием 45 тыс. пациентов, находящихся на антигипертензивной терапии. До включения в исследование целевое значение АД удалось достичь лишь у 23% пациентов, при переводе пациентов на фиксированную комбинацию рамиприл+амлодипин частота достижения целевых значений у пациентов увеличилась в 3,5 раза (до 80% пациентов). Для выявления причины такого значительного эффекта был проведен опрос среди европейских врачей, который показал, что пациенты, как и во всех других странах мира, могли полностью не соблюдать назначение врачей, пропускать прием препарата, самостоятельно менять дозировки или вовсе прекращать применение лекарственного средства. В таких случаях наиболее важную роль играет период полувыведения амлодипина (около
45 часов): при пропуске приема фиксированного препарата сохранялся «резерв» для поддержания целевого АД. Данное свойство фиксированной комбинации особенно актуально у пациентов с когнитивными нарушениями.
Также исследовалась приверженность терапии спустя 1 год от назначения свободной или фиксированной комбинации. По результатам выявлено различие в приверженности терапии около 59%: приверженность фиксированной комбинации выше в 1,5 раза по сравнению с таковой при приеме свободной комбинации. Оценка приверженности при переходе с монотерапии (1 таблетка) на фиксированную терапию (1 таблетка) показала, что приверженность фиксированной комбинации была больше на 80% по сравнению с приверженностью монотерапии. Режим приема фиксированной комбинации пациенты соблюдали на протяжении 270 дней лечения, монотерапии – 190 дней. Таким образом, применение фиксированных комбинаций не только позволяет достичь целевого уровня АД, но и увеличить приверженность терапии.
В фокусе внимания исследования RAMONA были пациенты с АГ и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), у которых типична трудность достижения целевых значений. По результатам исследования чем ниже СКФ, тем труднее достижение целевого АД. В исследовании
RAMIPROT был доказан дозозависимый нефропротективный эффект рамиприла, причем при разделении максимальной суточной дозы 10 мг на 2 приема (утро/вечер) нефропротективный эффект увеличивался.
Была изучена особо тяжелая группа больных – пациенты со значительным снижением СКФ. Результаты
6-летнего наблюдения за 136 тыс. пациентов показали, что при использовании комбинированной антигипертензивной терапии, основанной на рамиприле, риск развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности снижается на 8%, число госпитализаций – на 25%, смертность – на 56%.
Исследование переносимости комбинации рамиприл+амлодипин в Польше с участием 24 тыс. пациентов показало очень благоприятный профиль: при монотерапии отечный синдром наблюдался у 30% пациентов, при использовании фиксированной комбинации (благодаря влиянию рамиприла на тонус сосудов) частота этого побочного эффекта снижалась.
Докладчик сделал вывод, что комбинация рамиприл+амлодипин позволяет снизить риск развития СД (в т. ч. у пациентов с МС), достигнуть целевых значений как систолического, так и диастолического АД, увеличить приверженность пациентов к терапии, улучшить переносимость лечения. Данная комбинация может применяться у сложных пациентов с хроническими почечными заболеваниями.
Работу симпозиума продолжил доцент кафедры психиатрии ВМедА им. С.М. Кирова, д.м.н. Е.С. Курасов с докладом «Тревожно-депрессивные расстройства и артериальная гипертензия: миф или реальность».


Е.С. Курасов отметил тесную взаимосвязь соматических заболеваний и психических расстройств. Распространенность депрессии в популяции в среднем составляет около 18%, а у пациентов с кардиологическими заболеваниями –‒ до 50%, при этом сочетание кардиологической патологии и депрессии встречается у 20–50% пациентов.
Современный взгляд на взаимосвязь психических и соматических расстройств был отражен в 369-м бюллетене ВОЗ, в котором отдельно подчеркивается не только значительный вклад депрессивных расстройств в общую заболеваемость, но и взаимосвязь депрессии и ССЗ: ССЗ могут приводить к развитию депрессии и наоборот.
Распространенность тревожно-депрессивных расстройств преобладает у пациентов с ССЗ, при этом депрессия неоспоримо увеличивает смертность от инфаркта миокарда (ИМ) в 5-летней перспективе.
В настоящее время общее число пациентов с депрессией в РФ достигает 8 млн. человек, 70% из них не имеют установленного диагноза, при этом только 1,5 млн человек получают должную терапию. У пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами наблюдается порочный круг: уровень тревожности достигает панического уровня и переходит в депрессию, что, в свою очередь, еще больше усиливает тревожную симптоматику и снижает результаты лечения соматического заболевания.
Взаимосвязь психических и соматических заболеваний часто встречается в практике терапевта, при этом депрессивные расстройства оказывают негативное влияние на соматику:
провоцируют соматические заболевания, повышают риск возникновения и ухудшения течения АГ, ИБС и пр.;
ухудшают результаты лечения;
снижают приверженность пациентов (комплаентность) терапии;
увеличивают срок пребывания в стационаре;
являются причиной феномена «вращающихся дней» в кардиологии, когда у пациента после «выхода во внешний мир» появляются тревога и ухудшение состояния и следует повторная госпитализация в стационар.
Основой для формирования психических нарушений у кардиологических больных являются нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси: гипоталамус посредством стимуляции выделения адренокортикотропных гормонов запускает цепь гормонального стресса. При хроническом стрессе могут развиваться заболевания: АГ, СД, нарушения мозгового кровообращения и др.
При этом наиболее важны 4 вида взаимосвязей:
1) психосоматические заболевания – когда психическое расстройство влияет на развитие соматического;
2) реакция личности на болезнь (нозогенные расстройства);
3) депрессия – следствие органического поражения центральной нервной системы;
4) соматизированная (маскированная) депрессия.
Отмечается, что выраженность неврологической симптоматики увеличивается на фоне АГ. Реализация данного механизма осуществляется через вегетативный симпатический отдел нервной системы.
Е.С. Курасов отмечает, что с 1930-х годов при лечении тревожных психических расстройств использовались психотропные препараты (в частности, барбитураты), в настоящее время на первое место вышли транквилизаторы (анксиолитики). Выделяют три поколения транквилизаторов:
1-е поколение: мепробамат, бенактизин и др., при использовании которых отмечается «поведенческая» токсичность (слабость, нарушения координации и др.);
2-е поколение – бензодиазепины, при длительном применении формируется привыкание, при прекращении приема препарата – синдром отмены;
3-е поколение – буспирон.
Грандаксин (ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) не ухудшает когнитивные и психомоторные функции, хорошо метаболизируется, не вызывает зависимости. Назначается при соматических заболеваниях (в т. ч. при АГ) в дозировке от 50 до 300 мг/сут, причем возможно назначение в II и III триместрах беременности.
Буспирон («Спитомин», ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия) из норадреналин-серотониновой группы, оказывает противотревожное и легкое антидепрессивное действие (в т. ч. у кардиологических больных), при этом по эффективности не уступает диазепаму. Проявление сонливости ниже, чем у других представителей группы. Возможно длительное применение препарата (до 1 года). Особенностью является кумулятивный эффект: после первого приема препарата значимый эффект не наблюдается, после 1-й недели применения эффект нарастает.
Особое значение в лечении заболевания, по мнению докладчика, занимает психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия. Однако многие пациенты
отказываются от данного вида лечения из-за предубеждений и/или нежелания признавать проблему, в связи с чем на первый план выходит фармакотерапия, к которой постепенно присоединяется психотерапия.
Таким образом, совместное ведение пациента кардиологом и психиатром, назначение фармакологических и психотерапевтических методов лечения приводят к улучшению самочувствия и качества жизни этих пациентов.


С заключительным докладом «Новые возможности коррекции риска сердечно-сосудистых осложнений» выступил председатель сессии д.м.н., профессор, руководитель отдела профилактической фармакологии ФГБУ «НМИЦ ПМ» С.Ю. Марцевич.
АГ – фактор риска развития ССЗ и смертности от ССЗ. Современные рекомендации (2013) определяют главную цель лечения ‒ снижение риска развития ССЗ и смертности от данных заболеваний, достижение целевых значений АД (140/90 мм рт. ст.). Стратегия лечения зависит не только от цифр АД, но и от риска.
Согласно современным рекомендациям, существует следующий алгоритм назначения терапии:
монотерапия показана пациентам с невысоким риском развития ССО и невысокими цифрами АД;
комбинированная терапия показана пациентам со средним и высоким риском развития ССО, причем назначается с первых дней лечения.
С точки зрения клинициста, целесообразно назначение препаратов по отдельности, однако увеличение числа лекарственных средств и разброс времени их приема снижает приверженность терапии. В этом случае актуально применение фиксированных комбинаций, которые повышают комплаентность и снижают риск назначения врачом неверных комбинаций.
Для оценки приверженности пациентов к лечению были использованы данные двух амбулаторных регистров: в 1-й регистр вошли пациенты, пришедшие на амбулаторный прием в г. Рязани, во 2-й регистр – пациенты, пришедшие на прием в специализированный научный центр (проводился в лечебной организации докладчика). Анализ показал, что достоверно значимых различий при выборе стратегии лечения АГ нет. Однако достижение целевого АД в 2 раза чаще наблюдалось во 2-м регистре. Анализ показал, что причина была не в назначаемых препаратах, а в приверженности лечению. В 1-м регистре практическому врачу поликлиники было трудно контролировать соблюдение режима лечения пациентами. Врачи научного центра лучше разбирались в проблеме приверженности терапии и имели возможность контролировать ее. Дальнейший анализ показал, что 15% больных в обоих регистрах была назначена фиксированная комбинация, в остальных случаях врачи назначали комбинированную терапию отдельными препаратами.
Профессор С.Ю. Марцевич сообщил о новой на современном фармацевтическом рынке комбинации рамиприл+амлодипин (Эгипрес ® , ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС», Венгрия). По мнению докладчика, рамиприл – недостаточно широко известен в РФ, хотя на Западе является часто назначаемым препаратом с хорошей доказательной базой. Добавление рамиприла к стандартной терапии АГ позволяет существенно снизить риски развития ССО (смертность, ИМ, инсульт и пр.).
Задачами наблюдательного исследования ГРАНАТ с участием нескольких лечебных центров стали изучение эффективности и безопасности назначения комбинированных препаратов и приверженности терапии этими комбинированными препаратами.
В исследовании ГРАНАТ-1 изучались также аспекты приверженности антигипертензивной терапии пациентов с АГ и МС на примере фиксированной комбинации рамиприл+амлодипин.
В исследовании применялся дополнительный метод оценки – шкала комплаентности Мориски-Грин, которая представляет собой клинико-психологическую методику, предназначенную для предварительной оценки комплаентности и скринингового выявления недостаточно комплаентных больных в рутинной врачебной практике.
По результатам исследования, у пациентов с изначально низкой приверженностью лечению по шкале Мориски-Грин благодаря возможности титрования (удобная форма выпуска препарата, наличие 4-х вариантов фиксированной комбинации с различными дозировками компонентов), достижению целевых цифр АД и регулярным посещениям врача приверженность значительно увеличилась в конце исследования.
В исследовании ГРАНАТ-2 приняли участие пациенты с АГ и ХОБЛ, которым противопоказана терапия бета-блокаторами. У данной группы пациентов подбор дозы препарата начинался с минимальных дозировок с постепенным титрованием. По результатам работы комплаентность также увеличилась. Важность приверженности терапии подтверждает факт, что низкая комплаентность ведет к ухудшению результатов лечения, в т. ч. долгосрочных.
В заключение профессор С.Ю. Марцевич, опираясь на высказывание известного американского кардиолога Нормана Каплана «когда говорят о плохой приверженности терапии, то надо говорить о трех игроках – враче, больном, лекарстве», подчеркнул, что при грамотном выборе лекарственного препарата (фактор врача), возможности удобного применения, хорошей эффективности, переносимости (фактор лекарства), следовании рекомендациям врача (фактор пациента) возможно достичь хороших результатов лечения.