Куда можно жаловаться на страховую компанию, врача и поликлинику по ОМС: ЦБ, Роспотребнадзор и другие ведомства. Страховые компании создают колл-центры для помощи по омс Первый страховой центр жалобы клиентов

С 1 июля по всей России в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) заработают страховые представители, рассказал президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов. Это колл-центры со специалистами по защите прав застрахованных и врачи-эксперты, которые должны будут помогать людям быстро решить проблемы, связанные с лечением по ОМС.

Главная цель – выстроить единую систему взаимоотношений страховщиков и клиентов по ОМС и донести до людей, что самый простой способ решения проблем – обратиться в страховую компанию, а не писать жалобу в Минздрав, Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) или другое ведомство.

«Если вопросы касаются нехватки врачебных кадров, отсутствия в медицинской организации необходимого диагностического оборудования, обеспечения льготными лекарственными препаратами – это компетенция органов управления здравоохранением. Здесь лучше обратиться к главврачу медучреждения или в Росздравнадзор, – цитирует Кузнецова «Интерфакс». – Но если вопросы связаны с организацией оказания медицинских услуг, их своевременностью и надлежащим качеством, поможет консультация страховщика ОМС, страхового представителя».

Колл-центры создаются на базе территориальных фондов ФФОМС, следует из его слов. Все специалисты нового информационного центра будут поделены на три уровня в зависимости от их компетенций и сложности решаемых проблем. Сотрудники колл-центров первого уровня будут отвечать на типовые вопросы: где получить полис, как прикрепиться к поликлинике, как она работает. Специалисты по защите прав застрахованных проконсультируют, как противостоять навязыванию платных услуг, расскажут о других правах граждан по ОМС, а также помогут решить проблемы, например, с госпитализацией. По вопросам качества медицинской помощи, адекватности рекомендаций по получению медицинских услуг проконсультирует врач-эксперт, указывает Кузнецов.

Многое из того, что вводится, уже работает в крупных федеральных страховых компаниях, признает он, а теперь появится по всей России в едином формате. У разных компаний были свои преимущества в решениях каких-то вопросов на той или иной территории, создание этой системы – попытка объединить весь положительный опыт, говорит он.

Кнут для врачей

Правительство 7 июня внесло в Госдуму законопроект о введении штрафов за нарушения прав пациентов. Для физлиц они составляют 15 000–20 000 руб., для юрлиц – до 300 000 руб. Штрафы будут применяться в том числе за непредоставление пациенту информации о его правах.

Кроме того, у специалистов колл-центров появится новая функция – напоминать о необходимости пройти профилактический осмотр. Взрослому человеку полагается его проходить раз в три года, продолжает Кузнецов. Минздрав рассчитывает, что введение этой системы напоминаний поможет увеличить число людей, своевременно проходящих диспансеризацию, признается один из крупных страховщиков, присутствующий на совещаниях с представителями ведомства.

Страховщики готовы к нововведениям. «Альфастрахование-ОМС» уже подготовила специалистов всех уровней для начала полноценной работы с 1 июля, говорит директор департамента «Медицина» Егор Сафрыгин: «Люди часто не знают, что входит в базовую программу ОМС, где грань платного и бесплатного. Специалисты смогут проконсультировать, дать необходимые инструкции». О готовности к работе заявили и в «Ингосстрах-М».

Значительная часть работы сотрудников колл-центров будет заключаться именно в повышении заинтересованности граждан в прохождении диспансеризации, говорит советник гендиректора «Согаз-меда» Людмила Романенко. Также они будут отслеживать удовлетворенность людей качеством оказания медицинской помощи, ее своевременностью, выяснять причины отказов в госпитализации, перечисляет она.

С согласия клиентов, особенно имеющих хронические заболевания, страховые представители будут напоминать даже о необходимости диспансерного наблюдения, чтобы исключить рецидивы, рассказывает она. Списки людей будут предоставлять лечебные учреждения.

В странах со страховой моделью здравоохранения граждане обращаются с возникающими вопросами к страховщику, констатирует гендиректор «Росно-МС» (входит в Allianz) Нина Галаничева. Но подобная форма страховых представителей, по ее словам, уникальный опыт для России. Это движение по пути формирования пациентоориентированной модели, указывает она. Одной из главных задач новой системы она считает обеспечение содействия застрахованным в получении бесплатной медицинской помощи.

Представитель Минздрава не ответил на вопросы «Ведомостей».

Страхование в России прочно входит в жизнь людей и организаций.Страхование защищает имущественные и личные интересы различных слоёв общества от рисков и катаклизмов. При этом часто возникают спорные ситуации в отношениях со страховыми компаниями. При возникновении таких проблем лучший выход: подать жалобу в центробанк на страховую компанию. При слове «Центральный банк Российской Федерации» многие встают в «ступор»и не знают как общаться в этот государственный орган, что входит в его функции и какое он имеет отношение к страховым организациям. Попробуем разобраться в этом вопросе более подробно.

Центральный банк как орган надзора

Так как страховые компании аккумулируют огромные суммы и распоряжаются деньгами страхователей,государство обязано осуществлять контроль за их деятельностью для отслеживания качества предоставляемых услуг и надёжности компаний.

• страховые организации возмещают при чрезвычайных обстоятельствах убытки жителям, освобождаю от этого государство;
• страхователи должны быть уверены в надёжности страховщиков, так как они отдают им свои «кровные» деньги;
• страховая деятельность довольно прибыльна, следовательно, государство получает в бюджет налоги с их деятельности.
• накопительное страхование повышает надёжность бизнеса, а государство всегда заинтересовано в развитии бизнеса;
• ипотечное страхование сглаживание пики кризисов.

В России с 2010 года государство проводит активную политику внедрения новых видов обязательного страхования в самых различных сферах.

Банки стараются застраховать каждый свой риск за счёт клиентов, что тоже с каждым годом увеличивает оборот страховых компаний, особенно подконтрольных банкам. Часто банки создают страховые организации для удовлетворения своих запросов, и чтобы прибыль оставалась в своей финансовой группе. Страховая деятельность довольно выгодна, хотя на высшем уровне страховщики часто жалуются на свою участь и просят законодательно увеличить тарифы на обязательное страхование. При такой совместной деятельности банка и страховщика часто возможны нарушения страхового законодательства в виде навязывания дополнительных видов страхования. Клиенту надо помнить, что он может отказаться в течение месяца от навязанных услуг. Если клиентом было выявлено нарушение своих прав – это может быть решено написанием жалобы на страховщика в Центробанк.

Надзор государства в страховой сфере заключается в контроле за соблюдением страховщиками законодательства, выдаче лицензий на осуществление деятельности, а также их приостановлении или отзыве при нарушении законодательства.

С 2013 года все полномочия по страховому надзорусогласно закона и актов, контролирующих страхование в России,были переданы Центральному банку Российской Федерации. Внутри Центрального банка эти функции осуществляет департамент страхового рынка при Центральном банке РФ.

Этот департамент следит за:

1. Разработкойразличных правил, методических указаний и других документов для деятельности страховщиков.
2. Соблюдением страховщиками законодательства в области страхования.
3. Работой гарантийного фонда, в который страховые организации отчисляют часть страховых премий для покрытия возможного банкротства.
4. Соблюдением тарифов страхования (которые он сам и рассчитывает) и т.д.

Также в компетенцию департамента страхового рынка входит разрешение конфликтов между сторонами страховых отношений, рассмотрение жалоб по этим конфликтам и привлечение виновных лиц к различным формам ответственности: от административной до уголовной. Иногда некоторыми видами контроля занимаются и другие отделения Центробанка.

Основные причины спорных ситуаций между страховщиком и страхователем

Страхователи пишут жалобы по совершенно различным ситуациям, но все же основная часть жалоб касается определённых спорных моментов.

• страховщик отказывается или уклоняется от заключения договора по обязательному страхованию;
• страховщик не соблюдает срок страховых выплат, нарушает сроки ответов на запросы страхователя;
• споры по скидке за безаварийную езду;
• страховщик навязывает дополнительные услуги при заключении договоров ОСАГО, что увеличивает страховое бремя страхователя;
• страховщик отказывается принимать от страхователя различные документы: например, заявления на возмещение убытков; отказывает в выдаче документов о страховом случае;
• страховщик отказывается выплачивать страховое возмещение или выплачивает пониженные суммы;
• страховщик завышает страховые премии;
• выполнен некачественный ремонт по ОСАГО или КАСКО.

Например, несколько лет назад навязывание дополнительных страховых услуг было очень распространено в страховых организациях при заключении договоров обязательного страхования.

Особенно этим «страдал» росгосстрах. Но благодаря жалобам граждан, действиям контролирующих органов и решениям судов эту ситуацию удалось побороть.

Защита своих прав страхователя в суде

Если Центробанк РФ рассмотрел вашу жалобу и результат рассмотрения обращения вас не устраивает. Вы считаете, что это неправильно или не соответствует российскому законодательству, то ответ регулятора можно обжаловать в суде.

Также решаются в суде и спорные моменты, на решение которых у Центрального банка России нет полномочий. Например, как регулятор сможет оценить, правильно ли вам рассчитали сумму страхового возмещения при транспортной аварии. Это сможет оценить только независимый эксперт.

• написать досудебную претензию для соблюдения российского судебного законодательства, иначе суд вернётваше заявление и все придётся начинать сначала;
• самостоятельно или с помощью юриста обращаться в суд с исковым заявлением.

Между страхователем и страховщиком могут возникнуть и другие спорные ситуации, которые иногда невозможно решить без регулятора страхового рынка. Для защиты своих интересов просто необходимо жаловаться на страховые организации.

Обращение в Центробанк России по иным страховым услугам

Обычно слово «страхование» и проблемы по страховым случаям в нашей жизни ассоциируется с автомобильными ОСАГО и КАСКО, но обязательные и добровольные страховки всё больше проникают в нашу жизнь.

Гораздо чаще, чем раньше, страхователи обращаются для заключения договоров по страхованию:

1. Жизни.
2. Жилища.
3. Здоровья.
4. Добровольное медицинское страхование.
5. Выезда за границу.
6. Иные разные виды страхования.

Естественно, проблемы возникают и этих сферах. Рассматривает жалобы по всем видам страховым услуг также Центральный банк Российской Федерации. Если результат вас не устроил, то рассматривают судебные инстанции.

Оформление, подача и образец жалобы в Центробанк России на действия страховых организаций

Обязательного бланка для жалобы в Центробанк России для обжалования действий страховой организации российским законодательством не предусмотрено.

• наименование организации, куда подаётся жалоба (в нашем случае Центробанк);
• данные страхователя, который подаётв центробанкжалобу: Ф. И. О., адрес и телефон (для получения ответа), паспортные данные; если жалобу пишет юридическое лицо, то его наименование, адрес и реквизиты;
• сведения о страховщике, который нарушил ваши права: наименование, адрес, известные вам реквизиты;
• дата, номер заключённого страхового договора, если был заключён договор;
• суть жалобы: как и чем были нарушены ваши права как страхователя;
• на что вы ссылайтесь для подтверждения своей позиции: законы, нормативные документы, результаты судебных рассмотрений и т.д.;
• ваши требования: какой результат вы желаете увидеть после рассмотрения жалобы;
• какую-то дополнительную информацию и документы, которые поможет рассмотреть жалобу в вашу пользу: показания свидетелей, аудиозапись, видеозапись и другое.

К жалобе совершенно обязательно надо приложить копии документов, на которые вы ссылайтесь. Например, копию страхового договора или письменный отказ страховой организации совершать какие-то действия (если вам его дали, так как по закону страховые компании обязаны давать письменный ответ на обращение страхователя).

1. В территориальное отделение Центрального банка Российской Федерации лично или через представителя.
2. Заказным почтовым отправлением в Центробанк РФ или территориальное отделение.
3. Через электронное обращение на сайте Центрального банка Российской федерации.

Выберите удобный для вас способ отправки.

Срок рассмотрения жалобы в Центральном банке России

Жалоба в цбрф на страховую компанию:

1. Рассматривается значительно быстрее, чем судебное разбирательство, которое обычно занимает несколько месяцев и требует часто финансовых затрат на юридическое сопровождение.
2. Ход рассмотрения жалобы можно узнать онлайн на официальном сайте регулятора или по телефону.

Центральный банк России рассматривает жалобы, как и любой государственный орган, в течение месяца со дня получения жалобы. Если рассмотрение жалобы требует каких-то дополнительных запросов документов от третьих лиц, то по решению комиссии срок рассмотрения может быть продлён.

Возможные результаты рассмотрения жалобы на страховую организацию

Если при рассмотрении жалобы департамент страхового рынка при Центральном банке РФнашёл в действиях страховщика нарушения российского страхового законодательства, то выносится предписание об устранении нарушения законодательства.

Страховая организация обязана исполнить предписание в срок, который обозначен в предписании.

• выплатить полагающиеся клиенту суммы;
• выплатить клиенту пени, неустойки и понесённые расходы.

Если работники Центробанка нашли в действиях страховой организации состав административного правонарушения или уголовного дела, то страховщика привлекают к административной ответственности (штрафы за нарушение страхового законодательства немалые) или в полиции даётся ход уголовному делу, виновные лица подлежат увольнению.

Если страховая организация не исполнила в указанный срок предписание регулятора, то Центробанк вправе приостановить действие лицензии страховщика. При многочисленных жалобах и выявленных нарушениях Центральный банк отзывает лицензию на осуществление страховой деятельности.

В любом из перечисленных случаев письменный ответ направляется подателю жалобы.

Если результат рассмотрения жалобы вас не устроил, тогда можно обращаться в другие контролирующие органы (к примеру,в Союз страховщиков) или суд.

В системе ОМС начинают работать кураторы по сохранению здоровья - так называемые страховые представители третьего уровня. Они будут напоминать пациентам по телефону о рекомендациях врача после диспансеризации и о необходимости принимать лекарства. В штате страховых компаний уже около 1,2 тыс. таких специалистов. По словам экспертов, создание системы призвано улучшить качество медпомощи и увеличить продолжительность жизни населения. Однако для полноценной работы таких кураторов должно быть в разы больше.

Помимо медиков, за состоянием здоровья пациента теперь будут следить и сотрудники страховых компаний системы ОМС, так называемые представители третьего уровня. Они начали работать в январе этого года. Как рассказали «Известиям» в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС), сейчас в штате организаций около 1,2 тыс. специалистов по качеству медпомощи. Часть из них еще проходит обучение.

Кураторы будут анализировать здоровье пациента, имеющего полис ОМС. Они проследят за выполнением рекомендаций врачей по итогам диспансеризации, по телефону напомнят о необходимости сдачи анализов, приеме назначенных лекарств, могут сопровождать клиента на госпитализацию. Отдельно страховщики будут следить за состоянием хронических больных.

В случае постановки на диспансерный учет по заболеванию страховой представитель работает с каждым пациентом индивидуально с учетом его диагноза, рекомендованных обращений за медицинской помощью, обеспечивает соблюдение сроков госпитализации, взаимодействует с медицинской организацией для возможного сокращения срока ожидания, - рассказали «Известиям» в ФФОМС.

Страховые представители также будут разрешать конфликты между медиками и пациентами, разбирать жалобы клиентов, при необходимости проводить экспертизу качества помощи. В ФФОМС не смогли пояснить, во всех ли страховых компаниях уже есть такие специалисты и когда их услуги пациентам будут предоставляться в полном объеме.

В фонде напомнили, что институт страховых представителей заработал в России в 2016 году. Сейчас в стране более 7,5 тыс. специалистов первого и второго уровня. Они дают клиентам консультации по услугам ОМС, напоминают о необходимости пройти диспансеризацию (по телефону и через SMS). Специалистов третьего уровня готовят по программе, разработанной на базе кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медстрахования Сеченовского университета.

Генеральный директор страховой компании «Ресо-Мед» Юрий Демин подтвердил, что представители третьего уровня уже начинают работать с пациентами. Но нет четкого регламента о том, сколько таких специалистов должно быть в каждой компании. Пока, по его словам, исходят из такой схемы: один страховой представитель первого уровня - на 41 тыс. застрахованных, второго уровня - на 35 тыс., третьего уровня - на 142 тыс.

С теми компаниями, которые не будут это выполнять, территориальные фонды ОМС могут расторгнуть договоры финансового обеспечения, - рассказал Юрий Демин.

Это не только забота о гражданах, но и стратегически важный момент, упор на профилактику выявления заболеваний. Чтобы беспроблемно вылечить все неинфекционные заболевания, их надо обнаруживать на ранней стадии. Поэтому и стараются максимально полно привлечь россиян к регулярной проверке своего здоровья, - отметил эксперт.

Председатель общественного совета при Минздраве Наталья Аксенова отметила, что 1,2 тыс. страховых представителей третьего уровня на всю страну недостаточно, они не смогут успевать оперативно реагировать на просьбы застрахованных и решать возникшие проблемы. Необходимо намного больше кураторов, при этом они должны быть максимально компетентными.

Это должны быть профессионалы своего дела, из числа врачей, может быть, даже имеющие второе высшее образование - юридическое. Информация об этих страховых представителях третьего уровня должна быть доступна гражданам, - пояснила Наталья Аксенова.

», в этом году Минздрав втрое увеличил план по диспансеризации. Обследование должны пройти не менее 63% от тех, кому оно положено.