Листовидная опухоль молочной железы, лечение. Симптомы листовидной фиброаденомы молочной железы, диагностика и лечение

За последние 30 лет работы онкологического центра наблюдалось всего лишь 168 больных с данной опухолевой патологией, что составляет 1,2% от всех опухолевых заболеваний молочных желез. Мужчин с данной опухолевой патологией нами не выявлено.
Наличие пальпируемого узла в молочной железе у 166 пациенток (98,8%) явилось основным поводом для обращения к врачу.
При этом только две женщины (1,2%) предъявляли жалобы на боли в пораженной молочной железе. Выделения из соска молочной железы наблюдались у 2 пациенток (1,2%). У 2 женщин опухоль была выявлена при профилактическом осмотре. Возраст больных с листовидной опухолью колебался в пределах от 11 до 74 лет. Средний возраст пациенток равнялся 39,9 года. Наиболее подвержены этому заболеванию женщины в возрасте от 30 до 50 лет.
Средний возраст пациенток с доброкачественной листовидной опухолью достоверно меньше (р < 0,05), чем при промежуточном или злокачественном вариантах листовидных опухолей (37,5; 44,8 и 43,8 лет соответственно). Листовидные опухоли молочных желез локализовались в правой железе в 83 случаях (49,4%), в левой молочной железе - в 80 (47,6%), в обеих молочных железах - в 5 (2,97%). У 16 пациенток (9,5%) с листовидной опухолью выявлено более одного узла. При этом в 5 случаях (2,97 %) опухоли локализовались в обеих молочных железах и в 11 случаях (6,5 %) - в одной из желез (5 - в правой, 6 - в левой).
Синхронное возникновение листовидной опухоли и фиброаденомы в другой молочной железе выявлено у 5 больных (2,97 %). Наличие более одногоузла в молочной железе достоверно указывает на доброкачественный вариант листовидной опухоли (р < 0,05). Листовидные опухоли чаше локализовались в верхне-наружном квадранте молочной железы либо занимали весь ее объем.
Изучение анамнеза заболевания позволило выделить следующие варианты темпов роста листовидных опухолей: опухоли, характеризующиеся медленным, быстрым либо двухфазным ростом (период длительного стабильного существования сменяется этапом быстрого роста).
В 63 случаях (37,5%) был выявлен быстрый рост, в 52 случаях (30,9%) отмечено медленное увеличение опухоли с момента ее увеличения, и в 53 случаях (31,5 %) двухфазность течения процесса, когда длительно существующее образование внезапно начинало резко расти. Однако данный критерий не позволяет дифференцировать различные варианты листовидной опухоли.
При осмотре женщин с листовидными опухолями в большинстве случаев кожа над новообразованием была не изменена - 118 случаев (70.2%). Такие кожные симптомы, как фиксация ее над опухолью, симптом «площадки», крайне редко встречаются и не характерны для листовидных опухолей - 5 пациенток (2,97%). Чаще у больных с листовидной опухолью встречаются такие кожные симптомы, как синюшность, истончение кожи над образованием, выраженный венозный рисунок. Они отражают быстрый, экспансивный рост опухоли и нарушение трофики кожи молочной железы, но ни в коем случае не инвазию ее опухолью. Результатом нарастающих трофических изменений кожи является ее изъязвление.
Листовидная опухоль при пальпации представляла хорошо отчерченное, отграниченное от окружающей ткани молочной железы новообразование. Четкие контуры выявлены в 140 случаях (83,3%), нечеткие - в 28 случаях (16,6%). Практически в равных долях отмечена бугристость и гладкость контуров новообразования (соответственно 75 (44,6%) и 93 (55,4%) случая).
Такие симптомы, как неоднородная консистенция опухоли и бугристость ее контуров, выявляемые при пальпации, являются отражением характерной макроскопической картины. При осмотре удаленных опухолей в таких случаях обнаруживали полости, заполненные слизевидной массой и полиповидными разрастаниями в них.
Изменения соска, столь типичные для рака молочной железы, для листовидной опухоли не характерны. Мы встретились с втяжением соска у 3 пациенток (1,8%), отек соска был выявлен в 14 случаях (8,3%) листовидной опухоли. Пальпируемые лимфатические узлы эластической консистенции на стороне поражения были выявлены у 26 пациенток (15,5%), увеличение лимфатических узлов всегда носило реактивный характер и чаще встречалось у женщин с трофическими изменениями кожи.
Размер листовидных опухолей молочной железы варьировался от 1 до 35 см. Средний размер в общей группе листовидных опухолей составил 7,46 см. Однако интересные данные получены при определении среднего размера листовидных опухолей различных гистологических вариантов. Оказалось, что минимальные размеры опухоли выявлены при доброкачественном варианте листовидных опухолей - 6,87 см, в то время как при злокачественном - 14,09см (при промежуточном - 11,56 см).
По этому признаку доброкачественные листовидные опухоли при размере до 5см достоверно отличаются от промежуточного и злокачественного вариантов опухолей (р < 0,05). При размере до Зсм не было выявлено ни одного случая злокачественной листовидной опухоли.
При анализе клинических диагнозов, установленных в поликлинике РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, из 168 больных с листовидными опухолями в 13 случаях (7,7%) выставлен диагноз листовидной опухоли без уточнения степени злокачественности, а в 28 случаях (16,7 %) - диагноз саркомы. Диагноз рака молочной железы установлен в 59 случаях (35,1 %), в 58 случаях (34,5 %) - фиброаденома, а 6 (3,6 %) и 4 (2,4 %) случаях соответственно киста и узловая мастопатия.
При этом во всех наблюдениях при опухолях менее 5см был поставлен неверный диагноз («фиброаденома», «рак», «киста», «узловая мастопатия»). При опухолях больших и гигантских размеров клиницисты в большинстве случаев ставил диагноз саркомы молочной железы - 28 случаев (16,7%).
Таким образом, при размере опухоли менее 5см клинический диагноз листовидной опухоли крайне затруднителен. В подавляющем числе таких наблюдений листовидная опухоль была представлена хорошо отграниченным, солидным образованием плотной консистенции без каких-либо кожных симптомов и изменений сосково-ареолярного комплекса, что и привело к установлению клинического диагноза фиброаденомы в 58 случаях (34,5%). Наличие небольшого уплотнения эластической консистенции на фоне диффузной мастопатии без четких контуров явилось причиной диагноза узловой мастопатии в 4 случаях (2,4%).
Выявление кожных симптомов (фиксация кожи над опухолью, «площадка» и др.) в совокупности с пальпируемой опухолью плотной консистенции с бугристыми контурами послужило основанием для диагноза рака молочной железы у 59 ациенток (35,1 %). Киста - в 6 случаях (3,6%), диагностирована в тех наблюдениях, где клинически образование имело эластичную консистенцию, гладкие, ровные контуры (макроскопически была представлена однокамерной полостью со слизевидным содержимым и полиповидными разрастаниями, не выполняющими весь ее просвет). В 28 случаях (16,7%) основанием для постановки диагноза саркомы молочной железы послужили ряд клинических и анамнестических данных (быстрый рост опухоли с достижением больших размеров; характерные изменения кожи над опухолью в виде истончения, гиперемии, синюшности, усиления венозного рисунка; разнородная консистенция новообразования, бугристость контуров).
Таким образом, в своем большинстве диагноз «листовидная опухоль» оказывается диагнозом, устанавливаемым на гистологическом уровне. Так, лишь 41 % предоперационных диагнозов соответствовали диагнозу гистологическому.
Анализируя лечебные подходы при доброкачественных и промежуточных вариантах листовидных опухолей, можно констатировать, что были использованы все варианты хирургических вмешательств, применяющихся при заболеваниях молочных желез. Основным вариантом хирургического лечения является секторальная резекция молочной железы (81,2% случаев). Использование различного вида мастэктомий и радикальных резекций обусловлено либо большими размерами опухоли, либо ошибками диагностики.
Данные таблицы показывают, что увеличение объема оперативного вмешательства приводит к уменьшению вероятности развития местного рецидива заболевания. Так, во всех случаях энуклеации опухоли возникли местные рецидивы, при секторальных резекциях в 19,7% случаях, а после мастэктомий - лишь в 1 случае (4,8 %). Рецидивы в среднем развиваются через 17 месяцев (отЗ до 4 лет). Однако время развития рецидива опухоли после оперативного вмешательства больше при доброкачественном варианте листовидной опухоли, чем при промежуточном (45,5 и 26,3 месяца; р>0,05). Сопоставление различных вариантов в выполнении мастэктомий с особенностью течения заболевания не выявило наличия между ними корреляционных связей.
Аналогичная ситуация с секторальными и радикальными резекциями молочных желез. Не выявлено достоверных различий в склонности к рецидивированию в зависимости от возраста, темпа роста новообразования, морфологических критериев. При сопоставлении гистологического варианта опухоли и развития рецидива выявилось, что промежуточные листовидные опухоли рецидивируют чаще, чем доброкачественные (23,8% и 17,4% соответственно, р > 0,05). Пациентки с рецидивами были повторно оперированы: в 4 случаях выполнена мастэктомия, в остальных - секторальная резекция. Необходимо отметить, что склонность к рецидивированию - характерная черталистовидных опухолей, и иной раз она приобретает упорный характер (у одной пациентки отмечено 15 рецидивов)
Неоправданное ужесточение лечебных мероприятий (проведение химиотерапии, лучевой терапии) обусловлено ошибками в диагностике заболевания.
Отдаленных метастазов и смертельных исходов, связанных сданными гистологическими формами, не выявлено.
Совсем иная картина наблюдается при анализе течения злокачественных листовидных опухолей (23 пациентки), где наряду с местным рецидивированием присутствует и отдаленное метастазирование (злокачественность обусловлена развитием саркомы на фоне листовидной опухоли). Как было указано ранее, средний размер злокачественных листовидных опухолей (11,6 см) значительно преобладает над таковым при иных гистологических вариантах данного заболевания. Характерная клиническая картина представлена увеличением пораженной молочной железы в объеме. Кожа железы истончена, багрово-синюшного оттенка, с расширенной венозной подкожной сетью. Опухоль подвижна относительно грудной стенки.
Злокачественная листовидная опухоль возникает достоверно в более позднем возрасте, чем доброкачественная (43,8 и 37,5 года соответственно; р<0,05).
Данные таблицы указывают, что рецидивирование является характерной чертой данного опухолевого процесса и развивается как после секторальных резекций, так и после радикальных мастэктомий. В то же время после секторальных резекций местные рецидивы возникали почти в два раза чаще, чем после мастэктомий (40 % и 22,2 % соответственно; р>0,05). Рецидивы при злокачественном варианте листовидной опухоли развиваются достоверно раньше, чем при доброкачественном варианте (14,25 и 45,5 месяца; р < 0,05). Средний возраст пациенток, у которых возник рецидив, на 10 лет моложе пациенток без выявленного рецидива (38,3 и 48,1 года; р > 0,05). Иных корреляционных зависимостей (в том числе факта адъювантного лечения), влияющих на вероятность развития рецидива, не выявлено.
Рецидивы, возникшие у 5 больных, были оперативно удалены. У двоих из них рецидив возник вновь (в одном случае - после лучевой терапии), что, в свою очередь, потребовало дополнительного оперативного вмешательства (у одной пациентки была удалена большая грудная мышца с резекцией передних отрезков ребер - жива в последующем 8 лет).
Наличие злокачественности стромального компонента предопределило особенности течения заболевания. Нами не выявлено метастазов листовидных опухолей в регионарные лимфоузлы. Гематогенные метастазы отмечены у 4 пациенток (легкие, печень, кости), приведшие к смерти.
В одном случае (метастазы в печень) возникли одновременно с рецидивом в области операции (после мастэктомий) через 4 года, в другом - на протяжении 2 лет, также после мастэктомий. Попытка проведения химиотерапии во всех случаях была безуспешной. Выявлена достоверная связь между развитием метастазов и размером первичного опухолевого узла: так, при наличии метастазов средний размер последнего составлял 20 см, в то время как при благоприятном течении заболевания - 6,37см (р<0,05). 5-летняя выживаемость составляла 58,5%.
Саркомы молочных желез. За аналогичный период времени, с 1965 по 1999гг., в клиниках РОНЦ РАМН проведено лечение 54 пациентам с гистологически подтвержденным диагнозом саркомы молочной железы, что составляет 0,34% от всех опухолевых заболеваний молочных желез. В данной группе опухолевой патологии отмечен 1 мужчина.
Средний возраст пациентов составляет 44,1 года (16-69 лет) и практически не отличается от такового при злокачественных листовидных опухолях молочных желез. Не выявлено преимущества стороны поражения: процесс в левой молочной железе выявлен в 26 случаях, в правой - 28. Мультицентричности, синхронности поражения в данной группе больных не отмечено. Размер опухолевого узла варьировался от 7 до 35 см, составляя в среднем 14,09 см.
Описывая свое заболевание, большинство больных отмечают быстрый, порой стремительный рост опухоли, что и является основной причиной обращения к врачу.
Клиническая картина сарком молочных желез принципиально не отличается от таковой при злокачественной листовидной опухоли: пораженная молочная железа, как правило, значительно увеличена в объеме, с багрово-синюшной кожей и выраженной подкожной венозной сетью. Диагностические критерии более информативны, чем при листовидных опухолях. Более половины пациентов (74%) имеют короткий анамнез заболевания (менее года), что обусловлено быстрым, порой стремительным ростом опухоли.
При оценке темпов роста новообразований молочной железы отмечено наличие в анамнезе быстрого и двухфазного темпов роста как при листовидных опухолях, так и при саркомах. Медленный темп роста отмечали в основном пациенты с листовидными опухолями. Медленный темп роста не является характерным для сарком молочных желез (всего лишь 1,8 %). Таким образом, наличие медленного темпа роста в большей степени указывает на наличие листовидной опухоли молочной железы, чем на саркому (р < 0,05).
С увеличением размера опухолевого узла увеличивается процент сарком молочных желез. Так, при размерах опухолевого узла более 15см в 71 % случаев была выявлена саркома. В то же время при размере новообразования до 3 см не было выявлено ни одного случая злокачественной листовидной опухоли и саркомы.
По микроскопической картине выявлены следующие разновидности мягкотканных сарком: остеогенная саркома - 1, ангиосаркомы - 15, ли-посаркома - 4, нейрогенная - 5, лейомиосаркома - 5, рабдомиосаркома - 0, злокачественная фиброзная гистиоцитома - 11. Пересмотр гистологических препаратов из-за их отсутствия в патологоанатомическом архиве в 13 случаях не производился (трактовался как полиморфноклеточная саркома без учета гистогенетической принадлежности).
Большой размер опухолевого узла, быстрый рост новообразования и угроза его изъязвления в подавляющем числе случаев предопределяли хирургический этап лечения. Оперативное вмешательство явилось неотъемлемым компонентом лечения у 92,6 % больных (50 пациентов). Как самостоятельный вид первичного лечения у 33 пациентов (61,1 %). В остальных случаях операция была дополнена лучевой терапией - в 8 случаях, химиотерапией - в 6 случаях, и их сочетанием - у 3 пациенток. 4 больным предпринята попытка проведения химиотерапии ввиду исходной генерализации процесса. Помимо оперативного вмешательства в основном при злокачественном варианте листовидных опухолей и саркомах применялась лучевая терапия (стандартная лучевая терапия РОД 2 Гр, СОД 40-46 Гр, лучевая терапия крупными фракциями РОД5Гр, СОД20Гр) и химиотерапия.
В качестве послеоперационного воздействия лучевая терапия использовалась в 12 случаях, при лечении рецидивов и (или) метастазов - в 11. Использование различных схем терапии отражает этапы развития химиотерапевтических подходов в онкологии: от монотерапии Тио-Тэф до схем с использованием препаратов из группы антрациклиновых антибиотиков и препаратов платины. В качестве адъювантного лечения химиотерапия проводилась в 9 случаях, в 18 - как терапия метастатического процесса. Наиболее часто использовали схемы, включающие винкристин, адриамицин и циклофосфан (14 случаев). Гормонотерапия в комплексном лечении листовидных опухолей и сарком молочных желез проводилась в двух случаях неуклонного прогрессирования метастатического процесса.
Объем оперативного вмешательства варьировался от секторальной резекции до радикальной мастэктомий по Холстеду (радикальная резекция не выполнялась).
Корреляционной связи между различными видами мастэктомий и течением заболевания не отмечено, поэтому все виды мастэктомий объединены в одну группу. Данные таблицы красноречиво показывают, что объем оперативного вмешательства в виде секторальной резекции явно недостаточен - в 71 % местное рецидивирование заболевания, вто время как при мастэктомий - 22% (р < 0,05). Чаше рецидивировали больные с быстрым ростом опухоли, чем с опухолями с двухфазным течением (55,5 % больных в этой группе). Рецидив в среднем выявлен через 5,89 месяца после окончания первичного лечения (при злокачественной листовидной опухоли - 14,25 месяца; р < 0,05). Возраст пациенток с развившимися местными рецидивами достоверно ниже, чем при благоприятном течении заболевании (38,17 ± 3,09 и 47,26 ± 2,73; р < 0,05).
При этом проведение дополнительных лечебных мероприятий (лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание) достоверно не влияет на характер течения заболевания. В то же время, если не детализировать адъювантное лечение по видам, а разделить пациенток с развившимися рецидивами по факту наличия или отсутствия адъювантной терапии, то проведение адъювантного лечения сопроводилось развитием рецидива у 5 пациенток, а при отсутствии лечения рецидив развился у 12 пациенток (у 3 из 8 после лучевой терапии; у 1 из 6 после химиотерапии и 1 из 3 после химиолучевой терапии). И, хотя достоверного различия в этих группах нет (вероятно, по причине малого числа наблюдений), эти данные следует принять во внимание.
Интересные результаты дало сопоставление течения заболевания с гистологической формой саркомы. Оказалось, что у 12 (66,7%) из 18 пациенток с местным рецидивом заболевания была выявлена ангиосаркома молочной железы, для которой характерны упорное рецидивирование и крайне неблагоприятный прогноз. Не выявлено развития рецидивов при липо- и нейрогенной саркоме молочной железы. Таким образом, течение заболевания, по всей видимости, больше зависит от гистологической формы заболевания, чем от объема лечебных мероприятий.
Касаясь выбора объема оперативного вмешательства, на наш взгляд, следует остановиться на мастэктомий. Лимфаденэктомия не имеет оснований для ее выполнения: для сарком не характерно лимфогенное мета-стазирование. По нашим данным, при гистологическом исследовании метастазы саркомы в регионарные лимфоузлы выявлены не были. Мета-стазирование отмечалось преимущественно в легкие. Факт развития местного рецидива является неблагоприятным фактором прогноза для развития отдаленных метастазов (у 11 из 18 пациенток с местным рецидивом выявлены отдаленные метастазы; р < 0,05). Объем оперативного вмешательства и проведение адъювантного лечения (лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание) достоверно не влияют на развитие отдаленных метастазов. Возраст больных с развившимися отдаленными метастазами достоверно ниже, чем у больных без метастазов (39,09 ± 3,14 и 47,8 ± 2,79 соответственно; р < 0,05).
Выживаемость больных невелика. В течение 1-го года погибло 9 пациентов (16,6%), 5-летняя выживаемость составила 37,8 %, 10 лет пережили 28,0%.
Лечение отдаленных метастазов (легкие, кости, печень) малоэффективно. Вне зависимости от вида химиотерапии эффект либо отсутствовал, либо был кратковременным. Отмечено лишь 2 случая успеха: иссечение солитарного метастаза в легком (липосаркома), больная жива в последующем 22 года, и 1 случай эффективного химиотерапевтического воздействия при метастазах в легкие (злокачественная фиброзная гистиоцитома, 9 курсов химиотерапии с винкристином, карминомицином и интерфероном), смерть данной пациентки наступила через 5 лет после окончания химиотерапии от генерализации другого злокачественного заболевания - рака желчного пузыря.

– фибро-эпителиальное образование молочной железы, относящееся к группе потенциально злокачественных опухолей. Наличие листовидной опухоли проявляется уплотнением в тканях молочной железы, иногда – гигантских размеров; в отдельных случаях – болями и выделениями из соска. Диагностическая тактика включает в себя проведение УЗИ, маммографии, пункционной биопсии и цитологического исследования материала. Лечение листовидной опухоли молочной железы только оперативное и может включать выполнение секторальной резекции, радикальной резекции или мастэктомии.

Общие сведения

Проведение радикальной резекции молочной железы, подкожной или радикальной мастэктомии оправдано в случае большого размера опухоли или ее злокачественного характера. Лимфаденэктомия, как правило, не выполняется. После радикальных вмешательств производится реконструктивная маммопластика собственными тканями или эндопротезами. Лучевая и гормонотерапия при листовидной опухоли молочной железы не показаны.

Прогноз при листовидной опухоли молочной железы

Особенностью листовидных опухолей молочной железы является их частая склонность к рецидивному течению: по наблюдениям, доброкачественные филлоидные фиброаденомы повторно возникают в 8,1% случаев, пограничные – в 25%, злока­чественные – в 20 %.

Рецидивы чаще возникают в сроки от нескольких месяцев до 2-4 лет; при этом возможен переход доброкачественной формы в промежуточную или саркоматозную. Расширение объема вмешательства (мастэктомия) приводит к уменьшению риска развития местных рецидивов листовидной опухоли молочной железы.

Среди многих патологий молочных желез у женщин листовидная, или филлоидная опухоль мало чем отличается по своей опасности для жизни от других изменённых состояний клеток этого органа. Она может быть доброкачественной, ничем не отличаясь по степени болезненности или какого другого неудобства от кист или других форм подобных опухолей. А может за очень короткое время, даже после десятилетий пассивного нахождения в груди, вдруг начать быстрый рост с метастазами в окружающие ткани: в лёгкие, в кости, в печень.

Внешние признаки такой опухоли – это ещё не симптоматика. Сначала нужно отличить её от других похожих по признакам опухолей. Большее число заболевших в периоды от пубертатного возраста до 20 лет и от 40 лет до менопаузы включительно может свидетельствовать о гормональном характере этого заболевания.

Многие исследователи отмечали связь между возникновением листовидной опухоли и недостатком (в большинстве случаев) прогестерона. Или избытком эстрогенов. Но в любом случае речь идёт о гормональном дисбалансе. В такую гипотезу хорошо укладывается тот факт, что возраст от 20 до 40 является самым приемлемым в репродуктивном смысле, с понижением возможности благоприятного исхода тем больше, чем ближе к сорока и более годам.

То есть налицо связь женской фертильности и нормальной выработки прогестерона: до 20 лет, в период буйства гормонов и их нестабильной, в силу созревания организма, выработки, его содержание в крови может быть гораздо выше нормы. Именно тогда могут появиться первые очаги листовидной опухоли в тканях грудной железы.

После нормализации гормонального баланса после 20 лет, часто связанного с началом половой жизни, беременностью и родами, появившийся очаг останавливается в развитии, инкапсулируется. Но ближе к сорока годам или позже, при наступлении менопаузы или её первых признаков и повторной, уже возрастной разбалансировки эндокринной системы, спящая опухоль снова активизируется и может начаться взрывной рост её видоизменённых клеток.

Диагностика

Несёт ли в себе листовидная опухоль признаки саркомы или она является доброкачественной и пока ничем не угрожающей жизни, выявить может только цитологический анализ после биопсии опухоли, притом пункции для определения доброкачественности или злокачественности новообразования должна браться сразу из нескольких мест опухоли. И чем она больше – тем больше одновременных пункций следует проделать.

Отличие листовидной опухоли от других подобных патологий выявляется даже пальпацией: у её уплотнений прощупывается присущая только её дольчатая, сливающаяся из нескольких узлов, структура, наполненная гелеобразным, тягучим при операционном разрезе, субстратом.

Внешне, в начале периода активного роста, опухоль выглядеть как серовато-белёсое или розоватое возвышение над кожей молочной железы. Позже, по мере увеличения, опухоль может измениться, стать синевато-багровой в виде вздутия на ровной поверхности кожи, с отчётливо видимым сквозь неё крупнозернистым и дольчатым строением. Размеры и масса от 3-4 сантиметров до 20 и более и от 5-10 граммов до 6 килограммов в редких, запущенных случаях.

При микроскопическом исследовании структур опухоли выявляется преобладание соединительнотканного, или стромального, компонента. Строма, кстати, отличается от изменённой соединительной ткани при похожей на листовидную опухоль фиброме молочных желёз тем, что ядерный полиморфизм и пролиферация стромальных клеток выражены ярче и определяются быстрее.

Как и в большинстве опухолевых образований, дислокация листовидной опухоли редко подчиняется принципу симметрии, и располагается в основном на одной груди. Для двухстороннего одновременного роста нужно и одновременное воздействие одинаковых неблагоприятных внешних факторов, вероятность чего невелика.

Сложности идентификации

В силу двойственности природы филлоидной опухоли, то есть её классификации как фиброэпителиального новообразования, состоящего из двух компонентов – эпителиального, непосредственно примыкающего к кожным покровам, и мезенхимального, или стромального, соединительнотканного, локализация злокачественного новообразования внутри доброкачественной опухоли может быть скрыта до поры окружающими тканями.

Так как эффективность лечения во многом зависит от сроков выявления болезни, от её стадии, пункционную биопсию нужно проделывать во многих местах. И чем обширнее опухоль, тем больше проб требуется сделать для полноты картины. Один крохотный пропущенный участок, где именно и возможно зарождение саркомы, может стать причиной упущенных возможностей для спасения молочной железы, когда другого пути, нежели ампутация или даже мастэктомия – удаление, наряду с поражённой молочной железой, и прилегающих тканей.

Связь размеров опухоли с прогнозом

Увы, чаще всего такой связи не выявляется. Небольшая, до 5 сантиметров, листовидная опухоль способна при некоторых неопределённых условиях трансформироваться в злокачественную. И наоборот, выросшая до размеров в десятки сантиметров и имеющая неприглядный и даже зловещий вид – способна оставаться доброкачественной.

Доброкачественная листовидная опухоль

Вытянутые тонки полости с чётко-фиксированными границами, с отчётливым сигналом эхолокации при УЗИ . Структура окружающих тканей без нарушений, форма полостей продольно-ориентированная, с веретенообразными дольками. При введении контрастного вещества его накопление минимальное и гомогенное, без изменений сетки сосудов вокруг.

Злокачественная опухоль

Полости кист с неправильной формы краями, с гетерогенным сигналом эхо-отражений при УЗИ, размер полостей с преобладанием поперечной ориентации. При введении контрастного вещества видны следы кровоизлияний и распада, МР-структура выявляет неоднородность, с асимметрией ярко проявляющейся на фоне кожи сосудистой сети и увеличением контраста на снимках.

Визуальная интерпретация и протоколирование, применяемая при системном подходе с использованием МРТ, совпадающая с результатами гистологического исследования, (категория BI-RADS) позволяет провести идентификацию опухоли как злокачественную или доброкачественную с вероятностью более 95%.

Причины

Среди причин возникновения листовидной опухоли и других филлоидных фиброаденом, к которым она и относится, в гормонально-активном переходном возрастном периоде в жизни женщин, выпадающем на 11-20 лет и 40-50, можно выделить также:

  • в фиброзно-кистозной форме;
  • Частые аборты;
  • Осложнённые беременности с неправильным или неподходящим медикаментозным лечением;
  • Лактацию;
  • Экстрагенитальные патологии эндокринной системы.

Отдельными причинами можно выделить обменные нарушения в организме, связанные с:

  • Опухолями гипофиза и надпочечников;
  • Ожирением;
  • Сахарным диабетом;
  • Заболеваниями печени;
  • Сбои менструального цикла из-за медикаментозных воздействий или приема оральных контрацептивов, несовместимых с данным типом организма;
  • Ударные или проникающие травмы молочных желез.

Повышенный уровень эстрогенов и глюкокортикоидных гормонов может спровоцировать появление фиброаденом. Если же к этому процессу присоединится вырабатывание соматотропных гормонов, разрастания соединительной ткани с преобразованием клеток становятся почти неизбежными.

Перерождение листовидных опухолей в злокачественные может принимать три формы:

  1. Карциномы;
  2. Саркомы;
  3. Карциносаркомы.

Третий вариант почти всегда фатальный, если вовремя не провести радикальную операцию по удалению, так как карциносаркома уже во второй стадии способна метастазировать в самые отдалённые ткани, так как метастазы способны распространяться по току крови.

Карциномы возникают в эпителиальном объёме грудной железы. Саркомы – в соединительнотканном. Карциносаркома является смешанным, а потому особо опасным типом рака.

Симптомы

Листовидная опухоль характерна своим двухфазным состоянием. Обычно, инициированная гормональными изменениями в молодом, совсем ещё юном, возрасте, при достижении возраста деторождения опухоль останавливается в развитии, и остаётся плохо диагностируемой даже с помощью ультразвуковой допплерографии.

Более надёжным способом выявления болезни была и остаётся пальпация, притом проводимая самой пациенткой: при соответствующих инструкциях, данных врачом, уплотнение его характер легче выявить самой, когда к чуткости пальцев присоединяются ощущения в груди при обследовании. Визуально наличие опухоли в груди можно определить по проявлению под кожей крупных и мелких сосудов, которых ранее не наблюдалось.

И уже только подтверждением диагноза будет проведённая маммография, с её точным определением места опухолевого конгломерата, дающего в результате снимка однородную и интенсивную тень. Со своей стороны, опытный глаз маммолога по характеру тени идентифицирует листовидную опухоль из целого ряда возможных патологий женской груди. К трём возможным методам диагностики данной патологии в виде:

  1. Пальпации;
  2. УЗИ-исследования;
  3. Маммографии.

Для уточнения диагноза и исключения перерождения опухоли в злокачественную прибегают и к цитологии.

Дополнительные исследования

Неясность этиологии и «маскировка» листовидной опухоли под другие опухолевые патологии требует также, кроме отмеченных трёх видов обследований, и дополнительных.

Сцинтимаммографии

Этот метод, основанный на лучевой диагностике с использованием гамма-лучей (обладающими более короткой длиной волны, а значит – и повышенной детализацией на симках, сделанных с их помощью), позволяет использовать меченые радиоизотопы. Избирательно накапливаясь в органах и тканях, они дают отчётливую 3-х мерную картину расположения опухоли. По характерному накоплению введённых изотопов в опухолевом узле вероятность правильного диагноза повышается на порядок. Но подобную диагностику могут позволить себе только крупные специализированные медцентры или частные клиники, где над врачами не довлеет ограниченное бюджетное финансирование..

Соноэластография

На аппаратах УЗИ, имеющих специальный режим работы, возможно проведение СЭГ – соноэластографии. Метод основан на цветном послойном картировании молочной железы с новообразованием в ней, проводимом онлайн. Так как разные участки здоровой и опухолевой ткани имеют разные коэффициенты жёсткости и эластичности, с помощью ранее составленных по результатам других обследований карт, позволяющих выявить статистику, определяют характеристики видоизменённых участков груди. Точность диагностирования при данном методе достигает 70% и более.

МРТ

Неинвазивная, безопасная, информативная методика определения узелковых новообразований в груди, как дополнительный уточняющий фактор в диагностике. Томографические исследования проводятся в 3D-проекции, позволяющей получить объёмную картину изменений в тканях молочных желез. Контрастирующий препарат – гадолиний .

Магнитно-резонансная маммография, использующая гадолиний, показана при:

  1. Подозрении на онкологию у молодых женщин со структурой молочных желез повышенной плотности;
  2. Трудностях идентификации опухоли другими способами;
  3. Отёках, фиброзах и послеоперационных состояниях грудных желез;
  4. Увеличенных прилегающих лимфоузлах;
  5. Локальных изменениях в ретролокальном пространстве молочной железы.

Использование этого метода целесообразно между 6 и 14 днями месячного цикла, сканирование следует проводить дважды: ДО введения контрастного вещества и ПОСЛЕ такого введения, для сравнительного анализа изменений, если они имеют место. МРТ-процедура позволяет с высокой степенью вероятности выявить, с их точной локализацией, многоузловые и диффузные новообразования размерами менее 1 см благодаря их высокому контрасту на снимках, где будут хорошо видны как гомогенные структуры, так и уплотнения с разной степенью плотности.

ДНК-гистограмма

После биопсийных пункций проводится цитологический анализ взятых проб: с помощью лазерного анализатора совместно с компьютерным моделированием делают ДНК -гистограмму. Она позволяет сделать анализ распределения изменённых клеток, с учётом детализации их числа и фаз цикла развития.

Онкомаркеры

По мере накопления знаний о глубинных причинах возникновения онкозаболеваний в последние годы всё большее распространение получают пока экспериментальная методика использования онкомаркеров, который основан на исследовании изменений генотипа клеточных ядер. По данным исследований, листовидная опухоль в её злокачественной форме связана с мутацией гена BRCA1/2, а ген TP53 определяет скорость протекания болезни.

Для листовидно опухоли нехарактерно увеличение лимфоузлов на больной стороне груди. Но нет правил без исключений: примерно в 15% случаев изменяются и подмышечные узлы лимфатической системы, что служит дополнительным фактором, затрудняющим диагностику.

Применяя совокупность указанных методов, врач с большой, почти 100% долей вероятности сможет поставить точный диагноз и вовремя приступить к лечению.

Лечение листовидной опухоли

Доброкачественные листовидные опухоли меньше (до 3 раз) подвержены рецидивам после лечения, чем злокачественные. По медицинской статистике таких заболеваний видно, что до четверти пограничных и откровенно онкологических случаев рецидивируют на протяжении от 2 до 5 лет. Хирурги-онкологи на основании своего опыта сделали заключение, что причина тому – в не проведённой до конца зачистке операционного поля.

Но на сегодня пока не выработано общего подхода к лечению таких заболеваний в силу небольшого числа их в процентах по отношению к другим формам онкологии молочных желез. Часть хирургов-онкологов вообще считает показанной обязательную ампутацию и даже мастэктомию не только при злокачественных формах листовидной опухоли, но и при пограничных состояниях и даже при доброкачественном течении болезни. И обосновывают это слишком большой вероятностью повторного развития опухоли спустя 2, 3 или 4 года после оперативного вмешательства.

При наличии метастазов делается радикальная операция не только по удалению прилежащих участков лимфатической сети, но и расположенных рядом мышц. Это связано с тем, что ни радиологические методы подавления листовидной опухоли, ни химиотерапия не оказывают сколько-нибудь значимого терапевтического эффекта – в отличие от других форм злокачественных новообразований.

В последнее время упор в терапии делается на индивидуальные исследования клеточной ткани с выявлением ген-мишеней. Есть достоверно зафиксированные случаи излечивания листовидной опухоли Сунитиниб-активом на второй стадии болезни с отсутствием рецидива в течение 7 лет.

Прогнозы после лечения

Можно сказать, что прогноз не совсем благоприятный – из-за слабой изученности листовидной опухоли, связанной с её небольшим распространением. Ведь понятно, что когда речь идёт о спасении человеческой жизни, времени для углублённых клинических исследований остаётся мало. А вернее – не остаётся совсем. Нестабильность развития такого опасного заболевания, как листовидная опухоль, диктует решение о радикальной операции и интенсивности послеоперационных манипуляций.

Регулярное наблюдение у врача в послеоперационный период должно стать обязательным. Для увеличения шансов не повторения болезни женщине лучше каждые полгода после операции проходить маммографию и неукоснительно выполнять все врачебные рекомендации.

Заключение

Поиск морфологических, генетических и других факторов возникновения листовидной опухоли и течение всех её форм, ведётся давно. Пока на основании накопленной статистики следует, что выживаемость в течение 5 лет после радикальных операций составляет порядка 59%. Случаи рецидивирования наблюдались у 29% прооперированных.

Исходя из того, что главной причиной болезни является гормональный дисбаланс в разных возрастах, целесообразно проводить профилактические обследования у эндокринологов в как можно более раннем возрасте.

Неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака грудной железы (РГЖ) в последние десятилетия поднимает вопросы совершенствования ранней диагностики этой патологии на одно из первых мест в клинической онкологии . На сегодня, несмотря на определенный технический прогресс в этой области и увеличение средней продолжительности жизни онкологических больных, смертность женщин от РГЖ в Украине постоянно увеличивается и приближается к 8000 случаев в год .

Единственным реальным путем повышения эффективности лечения этого заболевания, повышения качества жизни радикально пролеченных пациенток и сни­жения смертности в настоящее время является улучшение ранней диагностики.

Успешное решение задач, связанных с ранней диагностикой РГЖ, возможно лишь при условии повышения качества знаний в этой области. Цель исследования - улучшение дифференциальной диагностики заболеваний грудной же­ле­зы.

Материалы и методы исследования

Мы ретроспективно проанализировали архив обследований пациенток в возрасте 10–85 лет, обратившихся в Национальный институт рака с подозрением на объемные образования грудной железы. Женщинам в возрасте младше 40 лет в качестве первичного обследования проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) грудных желез линейным датчиком с частотой 10–5 МГ и 14–6 МГ, которое в случае необходимости дополнялось рентгенологическим/маммографией в двух стандартных проекциях. Женщинам в возрасте старше 40 лет проводили как рентгенологическое, так и УЗИ.

При неясных ситуациях выполняли дополнительные маммографические укладки и прицельные снимки с увеличением. УЗИ в В-режиме дополнялось цветным (ЦДК) и энергетическим (ЭДК) допплеровским картированием. В этих же случаях нами был применен новый метод визуальной пальпации - эластография .

В процессе динамических обследований пациенток с новообразованиями грудной железы мы подтвердили, что соноэластографический модуль позволяет проводить оценку тканевой эластичности в режиме реального времени при помощи мягкого давления, осуществляе­мого стандартным ультразвуковым датчиком.

Всем больным с наличием локального уплотнения в грудной железе проводили пункционную биопсию. При отсутствии признаков пролиферации, определяемых цитологическим или (при трепан-биопсии) гистологическим методом, больных наблюдали в динамике и назначали патогенетическую терапию. Пациенты, у которых при исследовании была выявлена высокая степень пролиферации эпителия грудной железы, были прооперированы, а их диагноз верифицирован гистологически. Из всего количества обследованных была выделена группа пациенток с редкими (отмечае­мыми <5%) заболеваниями грудной железы опухолевой природы, у которых были проанализированы особенности лучевой диагностики.

Результаты исследований

Группу наблюдения заболеваний грудной железы опухолевой природы, требующих дифференциальной диагностики, составили 44 пациентки, из которых у 16 выявлены опухолевые образования доброкачественной природы - листовидные опухоли , у 3 - пограничные листовидные опухоли с явлениями резко выраженной дисплазии окружающих тканей , у 9 - диагностирована саркома грудной железы, у 7 - лимфома , у 4 - опухолевыми образованиями оказались метастазы меланомы, у 1 - метастазы рака желудка в грудную железу. В 14 случаях мы отмечали РГЖ у мужчин .

Листовидная опухоль - истинное фиброэпителиальное новообразование, включающее эпителиальный и стромальный компоненты. В литературе насчитывают около 30 названий этой опухоли (гигантская фиброаденома, фибросаркома, филлоидная фиброаденома и др.). Диагностируют листовидную опухоль в любом возрасте, чаще до 40 лет. Заболевание составляет 5% среди всех опухолей грудной железы. Клинически образование представляет собой быстрорастущий узел, хорошо отграниченный от окружающих тканей, нередко имеющий дольчатое строение со щелевидными или кистозными полостями. Мы отмечали листовидные опухоли размерами 0,5–25 см.

На основании гистологического исследования выделяют 3 группы так называемой зрелости ткани листовидной опухоли. Для доброкачественной листовидной опухоли характерна четкость границ, выраженная капсула, минимальная эпителиальная атипия клеток стромы, отсутствие митозов, равномерное распределение желез и стромы, отсутствие инфильтрации окружающих тканей.

Для пограничной листовидной опухоли характерна нечеткость контуров, умеренная атипия стромы, наличие митозов до 10 в десяти полях зрения, определяется начальная инвазия в окружающую ткань. Отдельные участки опухоли можно расценивать как фибросаркому низкой степени злокачественности.

Для злокачественной листовидной опухоли характерна выраженная атипия стромальных клеток с обилием митозов (более 10 на десять полей зрения), наличие инфильтрации окружающих тканей, характерно преобладание стромы над железистой тканью, часто отмечают участки гетерогенных сарком инфильтративного роста.

Рентгенологически листовидная опухоль при небольших размерах неотличима от простой фиброаденомы, так как на ранних стадиях своего развития по своей гистоархитектонике близка к ней. При размерах более 3 см она отличается неоднородностью структуры, контуры остаются четкими, ровными, но полицикличными, что создает впечатление нескольких узлов, часто отмечают симптом гиперваскуляризации, возможно включение в структуру мелкой извести. При УЗИ сонографическая картина соответствует морфологическому субстрату и представляет собой участок гипоэхогенной неоднородной структуры, нередко с наличием полостей в виде анэхогенных зон.

Озлокачествление листовидной фибро­аденомы рентгенологически может обусловить нечеткость контуров опухоли, патологическую перестройку окружающей ткани в виде появления тяжистости по периферии образования за счет обилия и извитости сосудов и злокачественной перестройки соединительной ткани. Сонографически в этих случаях определяется образование неоднородной гипоэхогенности с нечеткими контурами. Мы считаем, что появление признаков малигнизации лучше прослеживается при допплеросонографии, что может быть объяснимо за счет усиления кровотока.

Пациентка С., 1981 г.р. обратилась с жалобами на наличие образования в левой грудной железе, которое в течение месяца увеличилось в 2 раза.

Клинически в левой грудной железе в верхне-наружном квадранте определялось округлой формы образование с гладкими контурами, средней степени плотности. При УЗИ лоцировалась солидная овальная опухоль с четкими ровными контурами, гомогенная с межузловым типом васкуляризации (рис. 1).

Рентгенологически (рис. 2а , б ) в левой грудной железе определяли многоузловое интенсивное образование с ровными четкими контурами, однородное, размер до 3,5 см, при этом окружающие ткани не были изменены (рис. 3).

Характерным клиническим примером является также пациентка Р., 1992 г.р., которая обратилась в Национальный институт рака с жалобами на увеличение более чем в 2 раза правой грудной железы. Размеры железы увеличивались на протяжении 1,5 года. При УЗИ определяли гипоэхогенные узлы различной формы, достаточно однородные, анэхогенных зон распада и сосудистых сигналов лоцировано не было (рис. 4). При рентгенологическом исследовании (рис. 5) все поле зрения занимал опухолевый узел, размеры которого составляли >12 см (рис. 6, 7).

Рис. 1. Эхограмма листовидной опухоли левой грудной железы пациентки С., 1981 г.р.

Рис. 2. Рентгенограммы листовидной фиброаденомы левой грудной железы пациентки С., 1981 г.р.

Рис. 3. Микрофотографии гистопрепарата доброкачественной листовидной опухоли левой грудной железы пациентки С., 1981 г.р. Листовидная опухоль грудной железы с выраженной пролиферацией эпителиального компонента.

Рис. 4. Эхограмма листовидной опухоли правой грудной железы пациентки Р., 1992 г.р.

Рис. 5. Рентгенограммы листовидной опухоли правой грудной железы пациентки Р., 1992 г.р.

Рис. 6. Листовидная опухоль правой грудной железы пациентки Р., 1992 г.р. (во время операции)

Рис. 7. Микрофотографии гистопрепарата доброкачественной листовидной опухоли правой грудной железы пациентки Р., 1992 г.р. Листовидная опухоль с выраженной пролиферацией эпителиального компонента и миксоматозом стромы

Диагноз листовидной опухоли грудной железы поставить только клинически не представляется возможным, утверждение «узнаем, когда разрежем» в данном случае недопустимо и может навредить пациенту. Для планирования адекватного противоопухолевого лечения необходимо проводить дифференциальную диагностику с фиброаденомой, саркомой и РГЖ.

Саркома - неэпителиальная злокачественная опухоль, которая составляет 0,6–4,0% всех случаев новообразований грудной железы. Морфологически различают липосаркому, ангиосаркому, фибросаркому, хондроостеоидную саркому, ретикулоклеточную саркому, стромальную саркому Берга и др. Клиническая картина при саркомах грудной железы зависит от ее гистологического строения. В целом эти опухоли характеризуются довольно медленным ростом. Период от первых признаков болезни до установления диагноза и оперативного лечения иногда составляет от 1 мес до 30 лет. В силу своего преимущественно экспансивного роста к моменту обнаружения опухолевые узлы достигают больших размеров (иногда >10 см). Клинически, как правило, в грудной железе определяют безболезненные опухоли с довольно четкими, местами бугристыми контурами. Для мезинхимальных сарком часто характерны признаки воспаления кожи над опухолью или окружающих тканей. Долгое время растущие саркомы грудных желез ведут себя как простые фиброаденомы или листовидные опухоли (не инфильтрируют и не фиксируют кожу, не изменяют сосок и ареолу), но при достижении больших размеров в 50% случаев отмечают спаянность опухолевого узла с кожей, а также расширение кожной венозной сети.

Характерной особенностью сарком является гематогенное метастазирование, лимфатические узлы, как правило, не поражаются: чаще всего отмечают местное рецидивирование, при прогрессировании поражаются легкие и кости. Прогноз заболевания зависит от распространения опухоли, степени ее дифференцировки. Рентгенологическая картина при саркомах довольно типичная: визуализируется образование округлой или овальной формы с довольно четкими, нередко бугристыми контурами, однородной структуры. Однако в зависимости от гистологического строения могут отмечать различные варианты. Так, при остеогенной саркоме могут выявлять участки оссификации или кистоподобные полости вокруг опухоли, при УЗИ нередко фиксируется симптом гиперваскуляризации. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с листовидной опухолью, фиброаденомой и РГЖ.

Пациентка Н.,1967 г.р., обратилась с жалобами на стремительное увеличение размеров и повышение плотности правой грудной железы. Клинически было выявлено значительное ассиметричное увеличение правой грудной железы, при пальпации на всем протяжении определялось диффузное уплотнение ткани железы, кожа была интактна. Увеличения лимфатических узлов в правой аксиллярной зоне отмечено не было.

На эхограмме визуализировалось солидное с четкими ровными контурами образование округлой формы, достаточно гомогенное, в режиме ЦДК определяли повышение васкуляризации образования и усиление кровотока вокруг него (рис. 8).

Рис. 8. Эхограмма саркомы правой грудной железы пациентки Н., 1967 г.р.

Рис. 9. Рентгенограмма саркомы правой грудной железы пациентки Н., 1967 г.р.

На маммограммах (рис. 9) - центрально под соском, занимая половину объема левой грудной железы, определяли округлое, однородное, интенсивное образование с четкими относительно ровными контурами, размерами до 8 см, было отмечено усиление фиброзного рисунка по периферии опухоли. Окружающие ткани компримированы.

Таким образом, комплексное клинико-рентгенологическое и УЗИ в В-режиме с ЦДК и ЭДК допплеровским картированием может предоставить достоверную информацию при выявлении саркомы грудной железы. Обязательным является дооперационное цитологическое или морфологическое исследование ткани опухоли.

РГЖ у мужчин - редкое заболевание, составляет 0,9–1,7% общего числа больных раком этой локализации, чаще отмечается у лиц старшей возрастной группы (после 60 лет). Для РГЖ у мужчин характерна односторонняя локализация. Клинически выявляют опухолевидное образование деревянистой плотности с четкими контурами, часто связанное с соском. Опухоль быстро прорастает в кожу и грудную стенку, рано метастазирует. Прогностически РГЖ у мужчин менее благоприятен чем у женщин. Показатели общей 5- и 10-летней выживаемости составляют по данным литературы 66 и 52% соответственно.

Рентгенкартина чаще неспецифическая, поскольку контуры опухоли ровные. Звездчатую форму отмечают лишь в 10% случаев, микрокальцинаты - в 30% случаев. Гистологические разновидности РГЖ у мужчин такие же, как у женщин. Для выявления опухоли целесообразно использование комплекса диагностических методов, включающего клинический, рентгенологический и сонографический. Обязательным является проведение пункционной или трепан-биопсии.

Дифференциальную диагностику следует проводить с липомами, атеромами, гранулемами, инородными телами и др.

Клиническим примером может быть следующий случай.

Пациент Р., 1954 г.р., обратился в поликлинику Национального института рака с жалобами на уплотнение в области левого соска. При клиническом осмотре было выявлено образование, распложенное под ареолой, округлой формы с бугристыми контурами, плотной консистенции, неподвижное по отношению к коже ареолы.

Эхографически в левой грудной железе определяли анэхогенное с четкими неровными контурами образование неоднородной структуры за счет плотных вегетаций внутри (рис. 10), в режиме ЦДК слабоваскуляризированное.

Рис. 10. Эхограмма рака грудной железы у мужчины, пациент Р., 1954 г.р.

Рис. 11. Рентгенограммы рака грудной железы у мужчины, пациент Р., 1954 г.р. (а - косая проекция, б - прицельный снимок, в - прямая проекция).

При обследовании на маммограммах (рис. 11а, б, в ) в левой грудной железе, под соском определяли интенсивную неоднородную тень с нечеткими неровными контурами, отмечали симптом гиперваскуляризации. При проведении прицельных снимков с увеличением в прямой проекции выявлена группа точечных микрокальцинатов.

Клинико-рентгеносонографически был установлен диагноз РГЖ у мужчины, который был верифицирован цитологическим методом. Проведено противоопухолевое комбинированное радикальное лечение.

Лимфома - это злокачественная опухоль лимфоидной ткани, подобно солидным опухолям имеет первичный опухолевый очаг. Частота лимфом среди злокачественных образований грудной железы составляет 0,1–0,17%.

Для этого вида опухоли характерны не только регионарное метастазирование, но и диссеминация по всему организму одновременно с формированием состояния, напоминающего лимфоидные лейкозы. Лимфома является системным заболеванием и требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Несмотря на многообразие клинических проявлений, для лимфом характерно быстрое прогрессирование болезни и неблагоприятный прогноз. В 40% случаев изменения в грудной железе сопровождаются признаками воспаления. У 50% больных с клиническими проявлениями болезни определяют пораженные аксиллярные лимфатические узлы (от единичных до конгломератов).

Рентгенологические признаки лимфом разнообразны в зависимости от локализации и распространения в грудной железе. Узловые образования чаще правильной округлой формы с ровными, а порой - с тяжистыми контурами, иногда имеют дольчатое строение с нечеткими очертаниями. В ряде случаев отмечают уплотнение ткани пораженной грудной железы с локализацией от одного квадранта до изменения всей железы. Степень злокачественности лимфом определяется при гистологическом и иммуногистохимическом исследовании опухоли.

Клиническим примером лимфомы грудной железы может быть следующий случай.

Пациентка П., 1973 г.р., обратилась с жалобами на ухудшение общего состояния здоровья: постоянная слабость, повышение температуры тела по вечерам до субфебрильных показателей. Одновременно с этим она отметила появление плотности в верхне-наружном квадранте правой грудной железы. При клиническом осмотре было выявлено асимметричное узловое образование в области верхне-наружного квадранта правой грудной железы, контуры его были бугристыми, консистенция неоднородная. Кожные покровы над опухолью не были изменены.

При УЗИ на эхограмме определяли гипоэхогенное образование с нечеткими ровными контурами (рис. 12). Характерным для него были округлые, гипоэхогенные контуры, при обследовании аксиллярной зоны на стороне поражения лоцировались сливающиеся в единые конгломераты пораженные лимфатические узлы (рис. 13). При УЗИ с использованием ЦДК - фиксирована умеренная васкуляризация очага поражения.

Рис. 13. Эхограмма конгломератов лимфатических узлов правой грудной железы пациентки П., 1973 г.р.

Рис. 12. Эхограмма лимфомы правой грудной железы пациентки П., 1973 г.р

При рентгенологическом обследовании на маммограмме (рис. 14) определяли неоднородное интенсивное образование в верхне-наружном квадранте правой грудной железы. Контуры его были неровными и нечеткими. Размер составлял 3,5 см, был зафиксирован симптом гиперваскуляризации.

На протяжении 2,5 года после установления гистологического и иммуногистохимического диагноза пациентка получала комплексное лечение по поводу лимфомы правой грудной железы). Однако динамика была отрицательной - при контрольном рентгенологическом исследовании отмечали повышение интенсивности и увеличение в размерах до 5 см затемнения в правой грудной железе (рис. 15).

Рис. 14. Рентгенограмма лимфомы правой грудной железы пациентки П., 1973 г.р.

Рис. 15. Рентгенограмма лимфомы правой грудной железы пациентки П., 1973 г.р. через 2,5 года (контрольное исследование)

Редкость и разнообразие клинико-рентгеносонографических проявлений лимфом обусловливают трудности их дифференциальной диагностики, решить которые возможно только на основании комплекса методов с обязательным использованием иммуногистохимического диагноза.

Данные литературы свидетельствуют, что метастазы злокачественных новообразований в грудную железу отмечают крайне редко, чаще всего это происходит вследствие гематогенного распространения злокачественно трансформированной ткани яичников и меланомы. В большинстве случаев морфоструктура опухолевого образования, выявляемого в грудной железе, соответствует гистологической картине первичной опухоли.

При рентгенологическом обследо­ва­нии, как правило, определяются единичные или множественные округлые образования с довольно четкими ровными контурами. Наличие косвенных симптомов - расширение диаметра сосудов, гиперваскуляризация, усиление структуры ткани вокруг образования - в большинстве случаев отсутствуют.

Клиническим примером метастатического поражения грудной железы может быть следующий случай.

Пациентка М., 1975 г.р., обратилась с жалобами на наличие множественных уплотнений в обеих грудных железах, проявившихся на протяжении последних 2–3 мес. При клиническом осмотре определяли наличие в обеих грудных железах множественных округлых образований, деревянистой плотности с четкими ровными контурами. При клиническом осмотре из анамнеза выяснено, что полгода назад пациентке была удалена злокачественная меланома кожи волосистой части головы.

При рентгенологическом обследовании (см. рис. 16а, б, в ) в обеих грудных железах определяли однородные диффузно-множественные округлые образования с четкими ровными контурами, размерами 0,5–2,0 см в диаметре.

Рис. 16. Рентгенограммы метастазов меланомы в обе грудные железы пациентки Н., 1967 г.р. Диагноз был верифицирован после удаления узловых образований в грудных железах, поскольку пункционная биопсия при данной злокачественной нозологической форме может привести к диссеминации процесса

Выводы

Усовершенствование методов лучевой диагностики РГЖ - актуальнейший вопрос современной клинической онкологии. Повышение качества дифференциальной диагностики заболеваний грудной железы позволяет выявить заболевание на ранних стадиях, что делает возможным как повышение эффективности противоопухолевого лечения, так и улучшение качества последующей жизни радикально леченных пациентов.

Специалист, производящий первое обследование пациентки, с учетом всех применяемых диагностических методов должен рассматривать каждое узловое образование как явление, требующее дифференциальной диагностики для исключения злокачественного процесса.

С учетом постоянного роста заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями грудной железы вполне обоснованным является требование онкологической настороженности и повышения качества знаний у специалистов в данной области.

Диагностические мероприятия, проводимые в комплексе (с применением современных методов исследования, с учетом данных соноэластографии и изучения васкуляризации патологических процессов в грудной железе) значительно повышают точность дифференциальной диагностики и до минимума исключают процент диагностических ошибок.

Литература

  • 1. Труфанов Г.Е. (2009) Руководство по лучевой диагностике заболеваний молочных желез. 157–192.
  • 2. Харченко В.П., Рожкова Н.И. (2009) Маммология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа: 126–179.
  • 3. Фисенко Е.П. (2009) Изменения кровотока как критерий диагностики рака молочной железы. Е.П. Фисенко. Ангиология и сосудистая хирургия., 15(1): 33–38.
  • 4. Аллахвердян Г.С., Чекалова М.А. (2011) Возможности ультразвукового исследования в диагностике патологии поверхностных лимфатических узлов. Г.С. Аллахвердян, М.А. Чекалова. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 1: 77–84.
  • 5. Федоренко З.П., Гайсенко А.В., Гулак Л.О. (2009) Рак в Україні. Бюл. Національного канцер-реєстру, 10: 70.
  • 6. Доценко Н.Я., Доценко С.Я., Боев С.С. и др. (2011) Сонография в исследовании упруго-эластических свойств кровеносных сосудов. Сучасні медичні технології, 1: 94–97.
  • 7. Постнова Н.А., Васильев А.Ю., Зыкин Б.И. и др. (2011) Возможности эластографии сдвиговой волны в дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы. Диагностическая и интервенционная радиология, 5(2): 324–325.

Особливості променевої діагностики рідкісних захворювань грудної залози пухлинної природи

Т.С. Головко, С.Ю. Скляр, А.С. Крахмальова, Л.П. Крахмальова, М.С. Кротевич, О.Е. Процик

Національний інститут раку, Київ

Резюме. Удосконалення методів діагностики раку грудної залози - актуальне питання клінічної онкології. Стаття присвячена підвищенню якості диференційної діагностики захворювань грудної залози. Ретроспективно проаналізовано архів обстежень пацієнток, що звернулися в Національний інститут раку з підозрою на рак грудної залози, яким проводили стандартні дослідження. Виділена група пацієнток з рідкісними захворюваннями грудної залози, проаналізовані особливості їх променевої діагностики. Фахівець, який проводить перше обстеження пацієнтки, з урахуванням усіх використаних діагностичних методів повинен розглядати кожне вузлове утворення як явище, що вимагає диференційної діагностики для виключення злоякісного процесу.

Ключові слова: захворювання грудної залози, рак грудної залози, мамографія, комплексне ультразвукове дослідження.

Features of radiology diagnostics rare diseases of breast of tumour nature

T.S. Golovko, S.Y. Skliar, A.S. Krakhmalova, L.P. Krakhmalova, M.S. Krоtevich, E.E. Protsyk

National cancer institute, Kiev

Summary. Specific features of radiology diagnostics of rare breast diseases of non-tumor nature. An improvement of methods of breast cancer diagnosis is the most urgent problem of clinical oncology. The article is devoted to the improvement of quality of differential diagnosis of breast diseases. The archive of examinations of patients who appealed to the National cancer institute with suspicion on breast cancer and got standard researches was retrospectively analyzed. The group of patients with rare breast diseases was distinguished, the specific features of their radiology diagnostics were analyzed. Physician inspecting the patient at the first time, in consideration of all applied diagnostic methods, must examine every node formation as symptom that requires differential diagnosis so to exclude a malignant process.

Key words: breast diseases, breast cancer, mammography, complex ultrasound investigation.

Листовидная фиброаденома молочной железы – это редкая опухоль груди, которая, как правило, развивается у женщин в возрасте 40 лет. Эти опухоли еще называют филлоидными, от грецкого слова «phyllodes», которое значит «листовидный». Можно сказать, что более правильное название – «листовидные опухоли», так как это группа новообразований, представители которой могут иметь самое различное поведение.

Такое название связано с тем, что опухолевые клетки имеют листовидный характер роста. Листовидная фиброаденома склонна к быстрому росту, но редко распространяется за пределы молочной железы.

Филлоидная фиброаденома наблюдается примерно в 0,5% случаев всех опухолей груди, она образуется из комбинации стромальных и эпителиальных клеточных элементов. Новообразование может развиться как в правой, так и в левой груди.

Существует три основных вида филлоидных опухолей:

  • Доброкачественные (нераковые) – составляют примерно 50-60% из филлоидных опухолей.
  • Пограничные – это еще не злокачественные опухоли, но они могут превратиться в них.
  • Злокачественные – составляют примерно 20-25% от всех листовидных опухолей.

В своей наименее агрессивной форме, филлоидные опухоли подобны доброкачественным фиброаденомам, за что и получили свое название – листовидная фиброаденома молочной железы. С другой стороны, злокачественные листовидные новообразования могут метастазировать с кровотоком в отдаленные органы, иногда превращаться в саркоматозные поражения.

Как в молочной железе развиваются филлоидные опухоли?

В отличие от рака молочной железы под названием карцинома, которая развивается внутри протоков или долек груди (интраканаликулярная опухоль), листовидные опухоли начинают свой рост снаружи от них (как периканаликулярная фиброаденома). Филлоидные опухоли развиваются в соединительной ткани (строме) молочной железы, которая включает жировую ткань и связки, окружающие протоки, дольки, кровеносные и лимфатические сосуды в груди. Кроме стромальных клеток, они могут содержать также клетки из протоков и долек молочной железы.

Симптомы и признаки листовидной фиброаденомы

Наиболее распространенным симптомом филлоидных опухолей является узелок в груди, который пациентка или врач могут обнаружить при самообследовании или обследовании молочной железы. Эти новообразования могут быстро вырастать в течение нескольких недель или месяцев ло размера в 2-3 см, а иногда и больше. Столь быстрая пролиферация клеток не значит, что филлоидная опухоль является злокачественной, ведь доброкачественные новообразования также могут расти быстро.

Узелок, как правило, безболезненный. Если оставить его без медицинского внимания, узелок может создать видимую глазом выпуклость. В более запущенных случаях листовидная опухоль может привести к образованию язвы или открытой раны на коже груди.

Диагностика

Как и другие, редко встречаемые, виды опухолей груди, листовидную фиброаденому тяжело диагностировать, поскольку врачи не сталкиваются с нею почти никогда. Филлоидные опухоли также могут выглядеть подобно более распространенным доброкачественным фиброаденомам.

Два ключевых различия между фиброаденомами и листовидными опухолями – последние растут более быстро и развиваются в возрасте примерно на 10 лет позже (после 40 лет, в отличие от 30-ти). Эти различия могут помочь врачам различить эти новообразования.

Установление диагноза, как правило, проводится в несколько шагов:

  • Физикальное обследование молочных желез;
  • Маммография;
  • Ультразвуковое исследование;
  • Магнитно-резонансная томография.

Биопсия и проведение гистологии – единственный способ точно установить диагноз листовидной опухоли. Кроме этого, можно определить вид новообразования (доброкачественный, пограничный или злокачественный) и степень пролиферации клеток.

Термин «доброкачественная опухоль» часто заставляет людей думать, что заболевание не опасно и не требует лечения. Но доброкачественные филлоидные опухоли, как и злокачественные, могут вырастать до больших размеров, создавать видимые узлы на молочной железе и даже прорываться через кожу, вызывая боль и дискомфорт. Поэтому любой вид этих новообразований требует лечения.

Лечение

Независимо от того, является ли листовидная опухоль доброкачественной, злокачественной или пограничной, лечение одинаковое – операция по удалению новообразования вместе с, как минимум, 1 см окружающих здоровых тканей молочной железы. Некоторые врачи считают, что необходимо удалять даже больше здоровых тканей.

Широкое высечение важно, так как в тех случаях, когда оно не проведено, филлоидные опухоли склонны к рецидивированию в той же области груди. Это касается и злокачественных, и доброкачественных новообразований.

Возможные хирургические операции:

  1. Лампэктомия – хирург удаляет опухоль и, как минимум, 1 см нормальных тканей вокруг нее.
  2. Если образование очень большое или молочная железа маленькая, может быть очень сложно провести широкое высечение и сохранить достаточное количество здоровой ткани для обеспечения естественного вида груди. В этом случае врач может рекомендовать проведение:
    • Частичной или сегментарной мастэктомии – хирург удаляет часть груди, которая содержит опухоль.
    • Тотальной или простой мастэктомии – хирург удаляет всю грудь, но ничего больше.

Филлоидные опухоли редко распространяются в подмышечные лимфатические узла, так что в большинстве случаев их удалять не нужно.

Злокачественные листовидные опухоли встречаются редко. В том случае, если они не распространились за пределы молочной железы, для остановки пролиферации клеток может использоваться лучевая терапия. Если же они метастазировали в другие части тела, лечение должно включать химиотерапию.

Уход после лечения

Врач должен наблюдать пациента после лечения. Филлоидные опухоли иногда могут рецидивировать. Рецидив, как правило, развивается в течение года или двух после операции. Злокачественные листовидные опухоли могут повторно появиться быстрее, чем доброкачественные.

Врач и пациент должны сотрудничать, составив график визитов и обследований, которые могут включать:

  • Физикальное обследование груди врачом в течение 4-6 месяцев;
  • Маммографию и ультразвуковое исследование через 6 месяцев после лечения;
  • Магнитно-резонансная или компьютерная томография – по назначению врача, если он подозревает наличие риска отдаленных метастазов.

Если злокачественные листовидные опухоли повторно появились в груди, лечение включает широкое высечение или мастэктомию. Некоторые врачи рекомендуют еще проведение лучевой терапии.

Меньше 5% филлоидных опухолей рецидивируют в других областях организма (отдаленные метастазы). Возможное лечение включает хирургическое удаление, лучевую терапию и химиотерапию.