Неспецифическая раневая инфекция. Вторичный шов гранулирующей раны
ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ - хирургический шов, накладываемый непосредственно после операции с целью восстановления анатомической структуры тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для заживления ее первичным натяжением. Вариантом П. ш. является отсроченный первичный шов, к-рый накладывают через 3-5 дней после операции (до появления грануляций) при отсутствии признаков нагноения раны. Отсроченные первичные швы можно накладывать в виде провизорных. В этом случае операцию заканчивают наложением швов на рану, но затягивают их спустя несколько дней, после того как убеждаются в отсутствии опасности нагноения раны.
Применение П. ш. ран неразрывно связано с разработкой проблемы первичной хирургической обработки ран (см.). В хирургической практике такая обработка была применена в первую мировую войну (1914-1918), а затем получила распространение и в мирное время. П. ш. стали широко пользоваться не только для закрытия «чистых» ран, но им часто заканчивали и первичную хирургическую обработку огнестрельных ран и ран, нанесенных другими видами повреждающих механических факторов.
Опыт, полученный при боевых действиях в р-не озера Хасан (1938), у реки Халхин-гол (1939) и во время советско-финляндского конфликта (1939-1940), показал, что с увеличением разрушительного действия боевых средств и связанным с этим расширением зоны повреждения тканей в процессе первичной хирургической обработки ран радикальное иссечение всех нежизнеспособных тканей часто невозможно. Закрытие П. ш. такой раны приводило к вспышкам раневой инфекции. Поэтому показания к наложению П. ш. на огнестрельную рану были строго ограничены. Оправданность такого ограничения была подтверждена опытом Великой Отечественной войны (1941-1945), когда П.ш. разрешалось накладывать лишь при первичной хирургической обработке ран головы, лица, груди (при наличии открытого пневмоторакса), проникающих ранений живота, крупных суставов (зашивалась лишь синовиальная мембрана), ранений мошонки, полового члена.
В связи с появлением эффективных антибактериальных средств, и в первую очередь антибиотиков, показания к наложению П. ш. расширились. В практике современной хирургии допускается наложение П. ш. при вторичной хирургической обработке нагноившихся ран. Но успех таких операций возможен лишь при условии полного иссечения некротизированных тканей, обеспечения адекватного дренирования раны (в ряде случаев через контрапертуру) с длительным промыванием ее р-рами антисептиков, протеолитических ферментов и проведения рациональной антибактериальной терапии. Однако это направление находится пока еще в стадии разработки.
Техника наложения П. ш. обычная (см. Швы хирургические). После операции с наложением П. ш. должно быть обеспечено тщательное наблюдение за раной с целью своевременного выявления осложнений (нагноение, вторичное кровотечение). При отсутствии осложнений на 2- 3-й день после операции меняют повязку и далее рану не перевязывают до снятия швов. При вторичном кровотечении или нагноении раны швы снимаются частично или полностью, осуществляется ревизия раны и применяются адекватные состоянию раны леч. мероприятия.
· Хирургическая обработка раны. Определение. Показания.
· Виды хирургической обработки (первичная хирургическая обработка, повторная хирургическая обработка раны, вторичная хирургическая обработка).
· ПХО раны. Определение. Принципы ПХО. Виды ПХО в зависимости от сроков проведения (ранняя, отсроченная, поздняя).
· Первичная хирургическая обработка. Цель первичной хирургической обработки. Этапы ПХО. Варианты дренирования ран.
· Виды хирургических швов. Провизорные швы. Первичный шов.. Отсроченный первичный шов. Вторичный шов (ранний и поздний).
· При каких ранах первичная хирургическая обработка не проводится.
· Этапы оказания медицинской помощи и этап с которого начинается ПХО.
78. Диагностика и лечение пострадавших с синдромом длительного раздавливания на этапах медэвакуации .
· Синдром длительного раздавливания (СДР). Патогенез (нервно-болевой фактор, токсемия, плазмопотеря). Классификация степени тяжести.
· Периоды СДР (фаза компрессии - период травматического шока, фаза декомпрессии, ранний период, промежуточный, поздний - азотемической интоксикации, период исхода).
· Диагностика СДР. Клиническая и лабораторная диагностика.
· Алгоритм действий, направленных на снижение «залпового» выброса токсинов при освобождении сдавленной конечности (жгут, освобождение от компрессии, наложение жгута, снятие жгута). Общие принципы оказания помощи больным с СДР.
· Компартмент - синдром.
· Объемы помощи на этапах мед. эвакуации. Лечение СДР в соответствии с патогенезом (борьба с болью, профилактика остановки сердца, борьба с ацидозом, иммобилизация, блокады - виды).
· Хирургическое лечение в зависимости от клинической картины.
Организация оказания хирургической помощи раненым на войне.
· Этапы оказания медицинской помощи.
· Этапность оказания хирургической помощи раненым (пункция плевральной полости, отсечение висящей на лоскуте конечности, блокады, трахеостомия, первичная хирургическая обработка, трепанация черепа, дренирование плевральной полости, лапаротомия, фиксация стержневым аппаратом комплекта КСТ-1, ампутация).
· Медицинская сортировка по хирургическими показаниям на этапе квалифицированной медицинской помощи (неотложные хирургические вмешательства, по жизненным показаниям, срочные хирургические вмешательства, отсроченные хирургические вмешательства).
· Виды первичной хирургической обработки (ранняя хирургическая обработка, отсроченная хирургическая обработка, поздняя хирургическая обработка), их отличие.
· Этапы первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельных переломов.
· Особенности при ПХО огнестрельных переломов: остеосинтеза, дренирования, закрытия раны.
· Виды хирургических швов: провизорные, первичный хирургический шов, первичный отсроченный, вторичный ранний хирургический шов, вторичный поздний.
Особенности огнестрельной раны, связанные с действием ранящего снаряда. Механизм заживления ран.
· Раневая баллистика огнестрельной раны (скорость ранящего снаряда, размеры временной пульсирующей полости, кавитации).
· Характеристика поражающих факторов современного огнестрельного оружия.
· Особенности огнестрельной раны: раневой канал, зона травматического некроза, зона молекулярного сотрясения, зона вторичного некроза.
· Патофизиологические механизмы раневого процесса, механизмы заживления ран (альтерация, экссудация, пролиферация, сосудистые нарушения как реакция на ранение, очищение раны, нагноение, регенерация, рубцевание и регенерация,).
· ПХО огнестрельных ран.
Анаэробная инфекция ран, частота, клиника, профилактика и объем помощи на этапах эвакуации.
· Классификация раневой инфекции. Местные формы (аэробная (гнойная) инфекция, анаэробная инфекция - нагноение, абсцесс, затеки, околораневая флегмона, свищи, тромбофлебиты. лимфаденит, лимфангоит). Висцеральные формы. Генерализованные формы.
· Анаэробная инфекция. Этиология. Патогенез. Возбудители клостридиальной инфекции.
· Классификация по течению болезни, по характеру местных изменений, по глубине процесса.
· Классификация анаэробной инфекции (моноинфекции, клостридиальный целлюлит, мионекроз, полмикробные синергические инфекции, синергический некротический фасцит, целлюлит, прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена, хроническая пробуравливающая язва).
· Диагностика и клинические симптомы анаэробной инфекции (боль, местные проявления, признаки эндотоксикоза, симптом «лигатуры»).
· Объем помощи на этапах медэвакуации. Общие принципы лечения анаэробной инфекции (изоляция больных, хирургическая обработка, антибиотикотерапия, введение противогангренозных сывороток). Определение жизнеспособности тканей при анаэробной инфекции. Показания к ампутации и реампутации. Оперативные методы лечения анаэробной инфекции. Показания, противопоказания к операции (вторичная хирургическая обработка (ВХО) - указать этапы, ампутация по типу ВХО, в пределах здоровых тканей).
По окончании первичной хирургической обработки всегда приходится решать вопрос о том, зашить рану наглухо, частично, или оставить ее открытой. Стремление зашить рану наглухо очень понятно и объясняется прежде всего тем, что зашитая рана заживает в более короткие сроки. Особенно важен этот вопрос при обработке огнестрельных ран, имеющих свои характерные патоморфологические особенности.
Сроки их наложения.
Накладываемый на рану при завершении ПХО шов называется первичным. Такой шов допустимо накладывать лишь в тех случаях, когда имеется полная уверенность в абсолютно радикально проведенной первичной хирургической обработке, т. е.:
Обработка выполнена в первые 6-8 ч после повреждения;
Полностью удалены инородные тела, некротизированные ткани, гематомы и участки микробного загрязнения;
Обеспечен надежный гемостаз;
Отсутствуют повреждения магистральных сосудов и нервных стволов;
Края раны свободно сближаются без натяжения;
Общее состояние раненого является удовлетворительным;
Имеется возможность постоянного наблюдения за оперированным в течение 4-5 сут.
Уверенность в соблюдении этих условий может быть лишь при обработке неглубоких кожно-мышечных ран, чем и ограничивается область применения первичных швов. Если такой уверенности нет, рану рыхло тампонируют.
Тампонирование раны должно проводиться таким образом, чтобы марлевый тампон рыхло заполнил всю раневую полость. Большое количество медикаментозных средств, предложенных для смачивания тампонов, затрудняет окончательный их выбор. Вместе с тем тампонирование раны преследует три цели:
Удержать рану открытой;
Обеспечить отток раневого отделяемого (для этого тампон должен быть гигроскопичным);
Создать в ране антисептическую среду.
Гипертонический раствор натрия хлорида.
Первичные провизорные швы можно наложить, когда при завершении первичной хирургической обработки, отсутствует полная уверенность в ее радикальности, однако характер раны, степень ее загрязнения не внушают особых опасений. В таких случаях швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3-4 дня при спокойной ране нити натягивают и завязывают.
Отсроченный первичный шов накладывают в тех случаях, когда на 3-6-е сутки после ПХО окажется, что отек уменьшился или спал, окраска стенок раны не изменилась, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей.
В случае огнестрельной раны к этому сроку ткани, попавшие в зону молекулярного сотрясения, или некротизируются, или восстанавливают свою жизнеспособность. Если во время перевязки отмечаются воспалительнонекротические изменения, рану по-прежнему нельзя зашивать.
Вторичный ранний шов накладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями.
Это происходит, как правило, на 10-18-й день после ранения. В то же время, в эти сроки обычно наступает контракция краев раны, они несколько расходятся. В некоторых случаях для сближения и удержания краев такой раны приходится применять специальные приемы.
Когда швы приходится накладывать спустя более длительный срок после ранения, стенки раны становятся ригидными, края раны и частично грануляции перерождаются в рубцовую ткань.
При попытке сблизить края такой раны они подворачиваются. Чтобы наложить вторичные поздние швы, необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности. Иногда такая мобилизация не приносит успеха. В этих случаях приходится прибегать к различным видам кожной пластики.
Таким образом, становится понятным, что, учитывая специфические особенности огнестрельных ран, на них можно накладывать только вторичные швы (ранние или поздние).
Исключение составляют лишь раны лица, волосистой части головы, кисти, полового члена, т.е. тех областей, которые, с одной стороны, хорошо кровоснабжаются (что уменьшает опасность развития инфекционных осложнений), а, с другой стороны, формирование в этих зонах Рубцовых тканей (что неизбежно при отказе от наложения первичных швов) крайне нежелательно. Кроме того, первичные швы накладываются на огнестрельную рану при комбинированных радиационных поражениях.
Во всех остальных случаях наложение первичных швов на огнестрельную рану категорически запрещено!
ВТОРИЧНЫЙ ШОВ - соединение краев гранулирующей раны после окончания процесса ее биологического очищения.
Различают В. ш. ранний, накладываемый до образования рубцов, препятствующих сближению краев раны, и В. ш. поздний, применяемый в случаях, когда края раны уже фиксированы рубцовой тканью. Ранний В. ш. может быть применен на 8-15-й день после очищения раны, поздний - по истечении 2 нед. и более. Оба вида В. ш. относятся к числу вмешательств, ускоряющих заживление гранулирующей раны.
История
Упоминание о В. ш. имеется у Т. Кохера в учебнике по оперативной хирургии. О вторичном соединении краев гранулирующей раны писал Делорм (Е. Delorme) за 30 лет до первой мировой войны. Впервые В. ш. боевых ран был применен во франц. армии в первую мировую войну после работ А. Карреля и его сотрудников, изучавших бактериальную флору ран, полученных во время военных действий. На основании этих работ А. Каррель предложил предварительно «подготавливать» рану с помощью хим. антисептиков путем орошения ее в течение 4-20 дней и после бактериол, контроля накладывать В. ш. Франц. хирурги не располагали большим опытом применения В. ш. при лечении огнестрельных ран. Так, Тюффье (Th. Tuffier) наложил В. ш. 121 раз, Р. Лериш - 142 раза. Ленорман (Ch. Lenormant) и М. Шевассю сообщили, что после окончания первой мировой войны В. ш. был забыт франц. хирургами. Хирурги других воюющих государств В. ш. почти не применяли.
Отечественные хирурги (H. Н. Бурденко, А. Э. Рауер, А. М. Заблу довский, 3. А. Ландерс, Д. А. Энтин, Л. М. Баллон и др.) стали применять В. ш. также во время первой мировой войны. Однако массовое применение В. ш. имело место только во время Великой Отечественной войны. К 1943 г. H. Н. Бурденко располагал материалом в 9520 случаев, Б. Д. До-бычин- в 13 350 случаев, И. В. Криворотое - в 12 163, H. Н. Еланский - в 22 000 случаев. По данным Т. Я. Арьева, полученным в результате разработки материалов Великой Отечественной войны, В. ш. накладывался не менее чем в 8% всех ранений мягких тканей. В подавляющем большинстве случаев В. ш. накладывался без бактериол, контроля, причем заживление ран протекало без каких-либо осложнений, угрожающих здоровью или жизни раненых. Т. о., приоритет массового применения В. ш. полностью принадлежит хирургам мед. службы Советской Армии.
По материалам Великой Отечественной войны 80% В. ш. было наложено при ранениях мягких тканей и лишь 20% при огнестрельных переломах костей. Наилучшие результаты были получены при наложении В. ш. на раны кожных покровов, мягких тканей и раневые поверхности после произведенных ампутаций. Течение и заживление ран после наложения В. ш. до нек-рой степени зависят от их локализации: лучше всего заживают раны лица и мягких покровов черепа; раны дистальных участков нижних конечностей заживают хуже проксимальных, раны верхних конечностей - лучше, чем нижних.
Показания
Значительный размер раны, в силу чего заживление ее вторичным натяжением протекает очень длительно, как правило, с образованием обширных рубцов, нарушающих функцию.
Противопоказания
Наличие в ране карманов, извитых ходов, обильное гнойное отделяемое, вялые, покрытые фибринозным налетом грануляции, неотторгнутые некротические ткани, отек грануляций, воспаленные и отечные края раны, пиодермия вокруг раны, наличие лимфангиита, лимфаденита. Невозможность сблизить края раны без значительного натяжения также служит противопоказанием к наложению В. ш. Не следует накладывать В. ш. при тяжелом состоянии больного, сопровождающемся значительным упадком питания и пониженной регенеративной способностью тканей (анемия, алиментарная дистрофия, авитаминоз, распространенный туберкулез и пр.).
Методика
Перед наложением В. ш. желателен бактериол, контроль микрофлоры раны. Невозможность произвести бактериол, исследование не служит препятствием к наложению швов, т. к. клинические показатели позволяют достаточно уверенно судить об отсутствии активной инфекции в ране. Для подготовки ран к наложению В. ш. предложены многочисленные медикаментозные средства, в частности протеолитические ферменты (В. И. Стручков и соавт.; 1967). В основном подготовка ран проводится по принятым в хирургии законам: обеспечивают дренирование раны, защищают ее края от мацерации, удаляют из раны некротизированные ткани, препятствующие нормальному процессу регенерации, применяют средства, стимулирующие рост грануляций, и средства, обладающие бактерицидным и бактериостатическим действием на микрофлору (см. Раны , ранения).
Операция наложения В. ш. требует строгой асептики и должна проводиться в операционной. В подавляющем большинстве случаев ее производят под местным обезболиванием и лишь в виде исключения под наркозом. При подготовке операционного поля грануляции не обрабатывают йодом. При обработке различных слоев раны меняют инструменты. Кровотечение останавливают наложением тонких кетгутовых лигатур и тампонами, смоченными горячим солевым раствором. Для В. ш. используют шелк, капрон, реже тонкую бронзово-алюминиевую или серебряную проволоку.
При наложении раннего В. ш. грануляции не удаляют, освежают только края кожной раны. Швы накладывают на расстоянии 1-2 см друг от друга, отступя на 1-1,5 см от края кожной раны, захватывая боковые стенки и дно ее, не прокалывая грануляций. Только после наложения всех швов их последовательно завязывают, начиная с углов раны. В ранних стадиях заживления применяют метод бескровного сближения краев раны ситуационными клеоловыми (рис. 1) и лейкопластырными повязками. Такой метод сближения краев раны А. Чаруковский применял еще в начале 19 в., называя его «сухим швом», в отличие от «кровавых швов».
Наложение позднего В. ш. производят после иссечения кожи, грануляций и мобилизации краев раны. Перед наложением В. ш. в особо поздние сроки (через 2 мес. и более) рану иссекают полностью с удалением всей рубцовой ткани (рис. 2). Во всех случаях наложения В. ш. необходимо заботиться о том, чтобы швы накладывались без натяжения тканей, т. к. этим обеспечивается гладкое заживление раны. Если невозможно полностью избежать натяжения, то от наложения обычных швов следует отказаться и закрыть рану пластинчатыми швами (см. Швы хирургические).
Для профилактики инфекции после наложения В. ш. рекомендуется общее и местное применение антибиотиков (инфильтрирование тканей вокруг раны во время операции, при обширных ранениях периодическое орошение раны в первые 3-4 дня после операции через введенный в нее дренаж) с учетом чувствительности микрофлоры. Если рана расположена на конечности, то последнюю после операции иммобилизируют.
Исходы наложения В. ш.
Имеются следующие данные об общих исходах наложения В. ш. в годы Великой Отечественной войны: первичное заживление - 54%, неполное (частичное) расхождение швов - 37% и полное расхождение швов - 9%. Следует отметить, что по мере накопления опыта и приобретения технических навыков в пользовании методом В. ш. первичное заживление ран достигает более высоких показателей по сравнению с приведенными данными. Так, напр., Е. Л. Березов получал 86% первичного заживления, H. Н. Еланский - 87%, М. И. Куслик - 88%, А. Н. Бакулев, Е. И. Захаров, Б. Д. До-бычин и др.- еще более высокий процент.
Опыт Великой Отечественной войны показал, что В. ш. может быть применен не менее чем у 24% всех раненых, причем у половины из них лечение заканчивается в сроки меньше месяца, вообще же применение В. ш. сокращает срок лечения ран вдвое.
Богатейший опыт применения В. ш. при лечении ран в годы войны с успехом используется в хирургической практике мирного времени. Это касается лечения обширных открытых повреждений, когда после хирургической обработки рвано-ушибленной раны наложение первичных швов по тем или иным причинам невозможно или противопоказано. В. ш. используют и для ускорения заживления гранулирующих ран, образовавшихся после вскрытия абсцессов, флегмон и других гнойных процессов, если имеется полная уверенность, что гнойно-воспалительный процесс закончился и произошло отторжение всех некротических тканей.
Эффективному применению В. ш. в мирное время способствуют: 1) лечение больных в специализированном леч. учреждении или отделении больницы от начала заболевания до выздоровления; 2) возможность производства бактериол, контроля раны в периоды инкубации, распространения и локализации инфекции с характеристикой микрофлоры и ее чувствительности к различным антибиотикам; 3) использование антибиотиков широкого спектра действия и протеолитических ферментов для подготовки раны к наложению В. ш., применение антибиотиков во время операции и в послеоперационном периоде.
Сочетанное применение В. ш. и антибиотиков сокращает сроки лечения больных с тяжелой открытой травмой и с обширными гранулирующими ранами.
Библиогр.: Бурденко H. Н. Собрание сочинений, т. 2, с. 267, М., 1951; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 197 5; Воскресенский Л. Н. Вторичный шов, поздний шов, отсроченный шов, глухой шов, М., 1942; Камаев М. Ф. Инфицированная рана и ее лечение, М., 1970, библиогр.; Л e р и ш Р. Как поступать после иссечения мышечных ран, нанесенных военными снарядами: первичный шов, гипсовая повязка или вторичный шов? в кн.: Заметки по воен.-полевой хир., под ред. С. С. Юдина, с. 131, М., 1943; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг., т. 1, с. 145, М., 1951; Стручков В. И., Григорян А. В. и Гостищев В. К. Гнойная рана, М., 19 75, библиогр.; R e b e r H. Infektionshospitalismus, Chi-rurg, S. 154, 1967, Bibliogr.; Rostock P. Die Wunde, B., 195u; Schmitt W., Mulier G. u. Richter E. Altes Krankenhaus und «moderner» Hos-pitalismus, Zbl. Chir., S. 2940, 1967.
В И Д Ы Ш В О В
1. По технике наложения применяют. 1). Узловатые швы, в случаях сопоставления краев раны без натяжения. 2). Косметические внутрикожные швы кетгутом атравматическими иглами, особенно при локализации ран на лице. 3).“П” - образные швы накладываются при значительном расхождении краев раны и необходимости их натяжения. 4). “П” - образные протекторные швы (с различными прокладками) накладывают при значительном натяжении тканей для предупреждения их прорезывания.
2. По времени наложения различают 4 вида швов.
1) Первичный шов - нити проводят и сразу же затягивают. Используют при обработке свежих, не загрязненных ран, когда имеется уверенность в их заживлении первичным натяжением.
2) Первично-отсроченный шов, когда нити проводят, но не затягивают. Рану тампонируют с антисептиками. При отсутствии нагноения, через 2-3 дня нити затягивают.
3) Ранние вторичные швы накладывают на очищенные от некроза и гранулирующие раны, обычно на 7-14 день, для сближения краев и ускорения заживления. Узловатые швы накладываются редко для обеспечения оттока экссудата. При большом натяжении используют “П”-образные швы.
4) Поздние вторичные швы накладывают на 30-35 день. Такая рана иссекается вместе с рубцом, накладываются косметические швы. Иногда используют пластику кожи местными тканями.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ - оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, иссечении ее краев, стенок и дна вместе с нежизнеспособными тканями, в остановке кровотечения с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны.
Различают первичную и вторичную хирургическую обработку раны. Хирургическую обработку, осуществляемую в первые сутки после ранения, принято называть ранней, через 24-48 ч после ранения - отсроченной, а после 48 ч - поздней.
Хирургическую обработку раны производит врач под местной анестезией или под наркозом.
Первичную раннюю обработку начинают с рассечения раны. Окаймляющим разрезом шириной 0,5-1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз. После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений.
Отсроченную и позднюю хирургическую обработку выполняют по тем же правилам, что и раннюю, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел и некротизированных тканей, вскрытию затеков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Первичную хирургическую обработку раны завершают дренированием или наложением швов.
Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5-7 дней после первичной хирургической обработки раны до появления грануляций при условии, что не произошло нагноения раны.
Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность ее нагноения миновала, с целью ускорения заживления. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Если края раны подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние сроки (спустя 2 нед.), когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны.производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани.
Показаниями к вторичной хирургической обработке ран служат развитие раневой инфекции, гнойно-резорбтивная лихорадка и сепсис, вызванные гнойными затеками, флегмоной, вторичным некрозом тканей. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала его широко раскрывают путем дополнительного рассечения раны, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. Дренирование раны осуществляют с помощью перфорированных одно- и двухпросветных трубок, через к-рые рану орошают антисептическими растворами.
Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, протеолитических ферментов, сорбентов, ультразвука и др.
80. Принципы лечения гнойных ран .
выделяют 3 стадии течения гнойных ран:
1) стадия воспаления;
2) стадия регенерации;
3) стадия реорганизации рубца.
Стадия воспаления характеризуется болью, часто дергающего характера, выраженным отеком вокруг раны, яркой гиперемией с размытыми краями, повышением температуры тела и локально вокруг раны. При ее ревизии: выявляется на дне и стенках наличие гнойно-некротических масс, отложений фибрина, обильное гнойное отделяемое, характер которого зависит от вида микрофлоры. Продолжительность этой стадии 4-5 дней (но при гноеродной микрофлоре).
Лечение в эту стадию должно быть общее и местное. Местное лечение в эту стадию предусматривает: проведение частых перевязок, промывание антисептиками, энзимотерапия местно, качественное дренирование раны с антисептиками или водорастворимыми мазями с целью подавления инфекции и ускорения отторжения некроза. Из физических факторов местно может применяться уфо, лазерное облучение, ультразвуковая кавитация, гипербарическая оксигенация или гнотобиологические методы оксигенотерапии.
В стадию регенерации, которая определяется появлением грануляций, основные цели заключаются в бережном их сохранении, подавлении остаточной инфекции, очищении раны от некроза, сближении стенок, предупреждении келлоида.
Перевязки должны только в первые дни, до удаления остатков некроза проводиться ежедневно, в последующем - как можно реже (в зависимости от транссудации). Раны промываются антисептиками, дренируются мазевыми повязками с антисептиками.. После очищения раны от гнойно-некротических масс производят или наложение ранних вторичных швов, или, если для этого нет условий, ведут методом вторичного натяжения, применяя мазевые или аэрозольные антисептики, содержащие витамины “А” и “Е” или облепиховое масло, которое ими богато.
В стадию реорганизации рубца - происходит стягивание стенок раны фиброзирующей рубцовой тканью из фибробластов, эпителизация ее с краев. Основным направлением лечения является предупреждение формирования келлоидного рубца. Применяют повязки с препаратами гиалуронидазы и электрофорез или ультразвук с “Лидазой”, препараты, содержащие витамины “А” и “Е”. Процесс длительный. При формировании деформирующего рубца с нарушением функции суставов или при образовании косметического дефекта, производят наложение поздних вторичных швов, т.е., по сути дела, производят пластическую операцию.