Особенности лечения рака молочной железы в пожилом и старческом возрасте пынзарь виталий алексеевич. Рак груди у пожилых женщин, особенности лечения
При раннем выявлении рака молочной железы успешно проходят лечение в 98% случаев. Исследователи продолжают добиваться впечатляющих успехов в диагностике и лечении рака молочной железы.
Тем не менее, рак молочной железы у пожилых людей остается очень распространенным заболеванием, риски которого будут минимизированы только в том случае, если женщины будут следовать рекомендованному графику и проходить ежегодные маммограммы.
За последние тридцать лет количество новых случаев заболевания увеличивается с каждым годом, хотя смерть от рака молочной железы несколько снизилась. Рак молочной железы остается второй ведущей причиной раковой смерти после рака легких.
Как и все виды рака, рак молочной железы начинается с аномального роста клеток. Эти «плохие» клетки развиваются слишком быстро, распространяются или метастазируются по всей груди, часто входя в лимфатические узлы, расположенные под мышкой или даже движутся в другие части тела.
Существует несколько признаков потенциального рака молочной железы, включая кровопролитие или отвод соска; изменение размера или контура груди; сплющивание, покраснение или питтинг кожи над грудью. Наиболее распространенным признаком является опухоль на груди.
Если женщина обнаруживает отвердение кожи, она должна посетить врача.
Факторы риска
Считается, что несколько основных факторов риска повышают вероятность рака молочной железы. Тем не менее, важно иметь в виду, что большинство людей с одним или несколькими из этих факторов риска не имеют рака молочной железы.
Основные факторы риска:
- Возраст
- Травма грудной клетки в детстве
- Начало менархе(первой менструации) до 12 лет
- Увеличение веса в подростковом возрасте
- Отсутствие беременности или поздняя беременность (после 30 лет)
- Длительное использование оральных контрацептивов
- Увеличение массы тела после менопаузы
- Поздняя менопауза (после 50 лет)
- Повышенная плотность ткани груди
Чрезмерное воздействие эстрогена, гормона, который способствует появлению женских вторичных половых признаков, является ведущим фактором в развитии рака молочной железы. Воздействие комбинации эстрогена и прогестерона в течение четырехлетнего периода также увеличивает риск развития рака молочной железы. Это особенно важно из-за тенденций в терапии лечения эстрогенами, чтобы предотвратить предменопаузальный синдром и другие болезни. Более недавнее сокращение заместительной гормональной терапии, возможно, привело к недавнему небольшому сокращению случаев рака молочной железы у женщин старше 50 лет.
Также важны вторичные факторы, такие как: курение, ожирение, алкоголь, диета и стресс. Как и при снижении риска всех видов рака, рекомендуется здоровый образ жизни, включая сбалансированное питание, частые физические нагрузки и умеренный стресс.
Генетика также может играть большую роль в развитии рака молочной железы. Несмотря на то, что менее 10% случаев рака молочной железы унаследованы, женщины с семейной историей заболевания имеют гораздо больший риск рака груди (и яичников).
Лечение рака молочной железы
Как только рак будет обнаружен, то врач определит его стадию и опубликует отчет о вашем заболевании. Этот подробный отчет должен включать все, начиная от мест и описаний каждого образца ткани до клинической истории пациента с заболеванием до современного времени.
Лечение рака молочной железы варьируется в зависимости от стадии рака, количества или диапазона злокачественных клеток. Режим лечения также будет зависеть от этого.
Четыре традиционных метода лечения включают:
- Хирургию
- Радиационную терапию
- Химиотерапию
- Гормональную терапию
Более 100 лет хирургия считалась основным методом лечения рака молочной железы. Только недавно этот подход изменился, так как появились новые методы первой ответной реакции, и врачи во многих случаях начали применять целевые стратегии лечения. Однако хирургическое вмешательство остается важным способом лечения.
Lumpectomyis - наименее инвазивная хирургическая процедура, так как удаляется только опухоль. Lumpectomies рекомендуются, когда нет признаков распространения рака на другие участки груди или тела. За этим обычно следуют пять-семь недель лучевой терапии в качестве меры предосторожности.
Существует три уровня мастэктомии или удаление груди. Общая мастэктомия приводит к полному удалению груди. Амодифицированная радикальная мастэктомия, наиболее распространенная хирургическая процедура, включает удаление груди и вспомогательных лимфатических узлов. Радикальная мастэктомия, длительная и стандартная процедура, которая требует удаления всей груди, подмышечных лимфатических узлов и грудной стенки под грудью. После операции врачи изучают образцы из каждой тканевой группы, для определения дальнейшего лечения, хотя лучевая терапия является обычной процедурой последующего наблюдения.
По данным Национального института рака, лучевая терапия, использование интенсивных световых лучей для уничтожения раковых клеток, имеет 50-70% шанс уменьшить рецидив. Но большинство пациентов осознают, что радиация убивает не только раковые клетки, но и здоровые клетки.
Химиотерапия, то есть использование препаратов, убивающих раковые клетки. Химиотерапия быстро атакует клетки, как раковые, так и здоровые клетки. Хотя последние разработки способствовали снижению печально известных побочных эффектов. Важно отметить, что каждый режим лечения химиотерапией уникален и зависит от многих факторов, включая историю болезни пациента и его наследственности, текущее состояние здоровья и множество других факторов.
Гормональная терапия, использование определенных гормонов, поражающих раковые клетки, представляет собой систематическое лечение, предназначенное для избавления всего организма от рака. Врачи используют специальные препараты, чтобы ингибировать эстроген или прогестерон от развития рака молочной железы или, в некоторых случаях, отключить производство гормонов яичников.
Гормональная терапия обычно используется, когда пациент является положительным гормональным рецептором. Его можно использовать для снижения риска возникновения рака у женщин с высоким риском рака, для снижения риска рецидива, для сокращения большой опухоли или для лечения распространенного заболевания.
Существует также недавно разработанная схема направленного лечения тиммун, которая имитирует естественные антитела, которые атакуют специфические характеристики раковой клетки. Целенаправленная терапия добавляется к химиотерапии, хотя исследователи также разрабатывают методы снижения интенсивности химиотерапии и даже потенциально исключают ее из режима лечения.
Постепенно учеными разрабатываются новые методы лечения рака, а также совершенствуются старые. Развивается комбинация высокодозной химиотерапии и замены разрушенных клеток трансплантацией стволовых клеток, хотя метод остается еще не доказанным. Также изучаются использование определенных ингибиторов киназы, которые блокируют сигналы, которые необходимы для роста опухоли.
Наш пансионат сможет обеспечить вам ежегодный осмотр, который поможет в диагностике ранних стадий заболеваний, в том числе, таких как рак молочной железы.
Рак грудной железы занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения практически во всех странах мира. Для этой патологии характерны 2 пика: пременопаузальный - у пациенток в возрасте 40–45 лет, постменопаузальный - после 55 лет. Считают, что риск развития рака грудной железы после 65 лет превышает таковой в возрасте 30 лет в 150 раз .
Однако до настоящего времени отсутствует единая общепринятая точка зрения относительно клинико-биологических особенностей и прогноза течения рака грудной железы, а также лечебной тактики у пациенток разных возрастных групп. В частности, существующие стандарты адъювантной химиотерапии (ХТ) у пациенток в возрасте более 70 лет, имеющих рак грудной железы c метастазами в лимфатических узлах, подразумевают необходимость ее применения в условиях индивидуализированного одхода . Речь идет о том, что при наличии метастазов в аксилярных лимфатических узлах необходима послеоперационная терапия: адъювантная ХТ, лучевая (ЛТ) или химиолучевая (ХЛТ), - однако ее побочные эффекты могут в значительной мере ограничивать возможность проведения, а в некоторых случаях быть фатальными для пациенток, у которых присутствует выраженная сопутствующая патология.
По сути, задачей индивидуализированного подхода является идентификация пациенток с противопоказаниями для назначения адъювантного лечения. Кроме этого, индивидуализированный подход учитывает рецепторный статус опухоли (люминальный, базальный, и HER-2/neu-положительный типы) для выбора варианта адъювантной ХТ, гормонотерапии (ГТ) и подключения таргетной терапии .
Наличие метастазов в подмышечных лимфатических узлах является наиболее неблагоприятным прогностическим фактором риска развития рецидивов и метастазов, и необходимость ХЛТ в этой группе пациенток доказана результатами многочисленных рандомизированных исследований . Однако выраженная сопутствующая патология и осложнения ХЛТ у пациенток пожилого возраста в ряде случаев затрудняют ее проведение. Как известно, ЛТ может сопровождаться развитием лучевого перикардита (до 29,3%), пневмонита (9,6%) и пневмофиброзов (70,0%), когда в поле облучения частично или полностью попадает сердце и/или легочная ткань, что, в свою очередь, может привести к нежелательным исходам проводимого лечения.
Что касается химиопрепаратов, то, обладая кардио-, гепато-, нейро-, а также миелотоксичностью (фактор риска III–IV степени - возраст более 60 лет), они также могут вызывать фатальные осложнения .
Следует отметить, что возрастные классификации, приводимые в разных научных публикациях, варьируют. Согласно градации Европейского регионарного бюро Всемирной организации здравоохранения (Киев, 1963 г.), пожилой возраст - 60–74 года, старческий - 75–89 лет, 90 лет и старше - долгожители. В клинической онкологии к категории лиц пожилого возраста относят пациентов, которым исполнилось 70 и более лет. В целом считают, что понятия пожилой, старческий возраст должны базироваться скорее на физиологическом состоянии организма, чем на хронологических данных . В последних стандартах NCCN (National Comprehensive Cancer Network), ESMO (European Society for Medical Oncology) нет указания на возрастные ограничения проведения адъювантной ХТ, хотя их предыдущие версии отмечали необходимость ограниченного назначения ХТ у пациенток пожилого возраста (старше 70 лет).
В большинстве исследований метастазы рака грудной железы в регионарных лимфатических узлах чаще выявляли у пациенток пожилого возраста , хотя есть сообщения и о том, что количества больных этой патологией с регионарными метастазами практически одинаковы в возрасте до и после 67 лет . Добавим также, что удельный вес впервые выявленных пациенток с местно-распространенным раком грудной железы (включая стадию ІІБ Т2N1M0) составляет 22–28% в Украине и 25–30% в России
Конечно, возраст в каждом конкретном случае имеет относительное значение, определяющим фактором является риск развития сердечно-сосудистых осложнений, нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболических осложнений, нарушения функции печени и почек. Известно, что нужно стремиться к «золотой середине», то есть достижению максимального лечебного эффекта при минимуме осложнений.
Учитывая изложенное, цель нашей работы - определение эффективности адъювантной химио- и лучевой терапии путем сравнительного ретроспективного исследования результатов лечения больных раком грудной железы стадии ІІБ (Т2N1M0) в возрасте более 70 лет с и без адъювантной ХТ, АЛТ, АХЛТ.
Объект и методы исследования
По материалам статистического отдела Киевского городского клинического онкологического центра за период с 2001 по 2010 г. мы провели анализ результатов лечения 293 пациенток старше 70 лет с раком грудной железы в стадии ІІБ (Т2N1M0), из них в возрасте 70–74 лет было 162 (55,3%), 75–79 - 84 (28,78%), 80–85 - 47 (16,0%). Всем пациенткам проведено хирургическое лечение, включавшее стандартные методы оперативных вмешательств: секторальную резекцию грудной железы с подмышечной лимфаденэктомией, мастэктомию. Распределение по виду оперативного вмешательства не принималось во внимание, так как во всех случаях операция проведена в радикальном объеме.
Учитывая, что одним из существенных независимых прогностических признаков рака грудной железы, определяющих лечебную тактику, является экспрессия рецепторов стероидных гормонов, в частности эстрогеновых рецепторов, критериями включения в проведенный анализ было наличие этих рецепторов в клетках опухоли. Соответственно, всем пациенткам проводили адъювантную ГТ тамоксифеном (20 мг/сут) в течение 5 лет. Адъювантную ХТ проводили по схемам CMF, AC, FAC; ЛТ - по стандартным послеоперационным методикам.
Пациентки были распределены на четыре группы. Первую группу (1) составили больные, которым провели хирургическое лечение (Х+ГТ), воздержавшись от назначения ЛТ и ХТ из-за сопутствующей патологии. Данная группа насчитывала 41 пациентку: в возрасте 70–74 лет - 11, 75–79 лет - 7, 80–85 лет - 23.
Во вторую группу (2) вошли пациентки, которым хирургическое лечение комбинировали с адъювантной ХТ (Х+ХТ+ГТ). ЛТ не назначали из-за локализации опухоли в левой грудной железе на фоне выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологиии. В этой группе было 12 больных: в возрасте 70–74 лет - 3, 75–79 лет - 3, 80–85 лет - 6.
В третьей группе (3) были пациентки, которым провели хирургическое лечение с послеоперационной ЛТ (Х+ЛТ+ГТ). В этой группе применение ХТ было нежелательным из-за наличия у больных сахарного диабета, хронического нарушения мозгового кровообращения, хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и почек в стадии субкомпенсации. Всего в этой группе было 129 больных: в возрасте 70–74 лет - 58, 75–79 лет - 58, 80–85 лет - 13.
Четвертую группу (4) формировали пациентки, которым, несмотря на возраст, были проведены все виды лечения в соответствии со стандартами (Х+ХТ+ЛТ+ГТ). В этой группе было 111 больных: в возрасте 70–74 лет - 90, 75–79 лет - 16, 80–85 лет - 5. Распределение пациенток по возрасту и методам лечения представлено в табл. 1.
Таблица 1 . Распределение больных раком грудной железы по возрасту и методам лечения
| Возраст (годы) | Методы лечения | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Х + ГТ | Х + ХТ + ГТ | Х + ЛТ + ГТ | Х + ХТ + ЛТ + ГТ | Всего | |
| 70–74 | 11 | 3 | 58 | 90 | 162 |
| 75–79 | 7 | 3 | 58 | 16 | 84 |
| 80–85 | 23 | 6 | 13 | 5 | 47 |
| Всего | 41 | 12 | 129 | 111 | 293 |
Оценивали общую 5-летнюю выживаемость в каждой группе, независимо от причин смерти; дополнительно дифференцировали летальность от прогрессирования рака грудной железы и иных (сопутствующих) заболеваний.
Математическую обработку проводили методами описательной статистики, используя критерий c 2 Пирсона с поправкой Йейтса, а также использовали методику Бонферрони для определения уровня значимости различий (р) при множественных сравнениях .
Результаты
Сравнительные результаты лечения пациенток представлены в табл. 2 и 3. Наибольшая 5-летняя выживаемость (56,76%) отмечена в группе 4, где использовали весь комплекс специальных методов лечения, наименьшая - в группе 2 (50,00%). Однако различия между группами были статистически недостоверными (см. табл. 3).
Таблица 2. Анализ 5-летней выживаемости пациенток в зависимости от вида лечения
| Категория | Х+ГТ | Х+ХТ+ГТ | Х+ЛТ+ГТ | Х+ХТ+ЛТ+ГТ | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Живы 10 лет | 22 | 53,66 | 6 | 50,00 | 71 | 55,04 | 63 | 56,76 |
| Умерли | 19 | 46,34 | 6 | 50,00 | 58 | 44,96 | 48 | 43,24 |
| Всего | 41 | 100 | 12 | 100 | 129 | 100 | 111 | 100 |
Таблица 3. Результаты попарного сравнения групп пациенток по видам лечения с использованием критерия c 2 Пирсона c поправкой Йейтса
| Види лечения, которые сравниваются | χ2 Пирсона с поправкой Йейтса | р | |
|---|---|---|---|
| Х +ГТ | Х + ХТ + ГТ | 0,011 | 0,916 |
| Х + ЛТ + ГТ | 0,010 | 0,980 | |
| Х + ХТ + ЛТ + ГТ | 0,025 | 0,875 | |
| Х +ХТ + ГТ | Х + ЛТ + ГТ | 0,001 | 0,974 |
| Х + ХТ + ЛТ + ГТ | 0,020 | 0,877 | |
| Х + ЛТ + ГТ | Х + ХТ + ЛТ + ГТ | 0,019 | 0,891 |
При рассмотрении причины смерти (табл. 4) - от продолжения болезни или неонкологических причин (например сердечно-сосудистых заболеваний) - выявлено, что во всех группах, независимо от проведенного лечения, онкологическая смертность превышала таковую от других причин (в группе 1 - в 1,2 раза, 2 - в 5 раз, 3 - в 2,9 раза, в 4 - в 3 раза). Общая и онкологическая смертности были наиболее высокими в группе 2 (соответственно 50,00 и 41,67%). Смертность от сопутствующей патологии была наиболее очевидна в группе 1 (17,07%), где применяли только хирургическое лечение; объяснением этому может являться тот факт, что в группу 1 уже исходно распределялись пациентки с сильно выраженной сопутствующей патологией. Следует отметить, что отличия между группами проявлялись лишь на уровне тенденции (при всех вариантах сравнения р> 0,05).
Таблица 4. Анализ летальности пациенток в течение наблюдения в зависимости от вида лечения и причин смерти
| Категория | Х+ГТ | Х+ХТ+ГТ | Х+ЛТ+ГТ | Х+ХТ+ЛТ+ГТ | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Умерли от прогрессирования РГЖ | 12 | 29,27 | 5 | 41,67 | 43 | 33,33 | 36 | 32,43 |
| Умерли от других причин | 7 | 17,07 | 1 | 8,33 | 15 | 11,63 | 12 | 10,81 |
| Всего | 19 | 46,34 | 6 | 50,00 | 58 | 44,96 | 48 | 43,24 |
Учитывая данные литературы различной выживаемости пожилых пациенток с раком грудной железы І–ІІІ стадии в зависимости от возраста (70–74 года, 75 и старше), мы провели дополнительный анализ общей пятилетней выживаемости и смертности от разных причин в возрастных подгруппах 70–74, 75–79 и 80–85 лет.
Как видно из табл. 5, в целом наблюдалась тенденция к снижению выживаемости с увеличением возраста: 70–74 года - 56,8%, 75–79 лет - 55,9%, 80–85 лет - 48,9%. Более низкая выживаемость при проведении лечения по схемам Х+ГТ, Х+ХТ+ГТ, Х+ ЛТ+ГТ отмечена в подгруппе пациенток в возрасте 80–85 лет. В то же время при проведении комплексного лечения Х+ХТ+ЛТ+ГТ подобная зависимость не выявлена (в подгруппе 80–85 лет выживаемость 60,0% против 57,3 и 56,2% в подгруппах 70–74 и 75–79 лет).
Таблица 5. Анализ общей 5-летней выживаемости пациенток в зависимости от вида лечения и возраста
| Возраст (лет) | Х+ГТ | Х+ХТ+ГТ | Х+ЛТ+ГТ | Х+ХТ+ЛТ+ГТ | Всего | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| 70–74 | 6 | 54,5 | 2 | 66,6 | 33 | 56,9 | 51 | 57,3 | 92 | 56,8 |
| 75–79 | 4 | 57,1 | 2 | 66,6 | 32 | 55,1 | 9 | 56,2 | 47 | 55,9 |
| 80–85 | 12 | 52,2 | 2 | 33,3 | 6 | 46,2 | 3 | 60,0 | 23 | 48,9 |
| Всего | 22 | 53,7 | 6 | 50,0 | 71 | 55,0 | 63 | 56,8 | 162 | 55,33 |
Анализ летальности пациенток разных возрастных подгрупп, получавших различные виды лечения, в зависимости от причин смерти (рис. 1–3) показал, что соотношение частоты случав смерти от прогрессирования рака грудной железы и других причин зависело скорее от возраста и наличия выраженной сопутствующей патологии, чем от проведенного лечения. Это соответствует приведенным выше результатам (см. табл. 4), полученным при анализе данных всей когорты пациенток, включенных в исследование.
Рис. 1. Анализ летальности пациенток в возрасте 70–74 лет
Рис. 2. Анализ летальности пациенток в возрасте 75–79 лет
Рис. 3. Анализ летальности пациенток в возрасте 80–85 лет
Выводы
1. Отмечена тенденция к увеличению 5-летней выживаемости пациенток в возрасте 70 лет и старше с раком грудной железы стадии ІІБ (Т2N1M0) при использовании всего комплекса специальных методов лечения - хирургии, лучевой, ХТ и ГТ.
2. Пожилой возраст не является помехой для проведения комплексного лечения при раке грудной железы, ограничивать применение ХЛТ может наличие выраженной сопутствующей патологии.
Список использованной литературы
1. Имянитов Е.Н., Хансон К.П. (2007) Молекулярная онкология: клинические аспекты. С-Пб: ИД СПбМАПО, 212.
2. Gennari R., Curigliano G., Rotmensz N. (2004) Breast carcinoma in elderly women: features of disease presentation, choice of local and systemic treatments compared with younger postmenopausal patients. Cancer; 101(6): 1302–10.
3. Karanikolic A., Djordjevic N., Pesic M. (2004) Breast cancer in elderly women. Arch. Gerontol. Geriatr., 39(3): 291–9.
4. Franceschi S., La Vecchia C. (2001) Cancer epidemiology in the elderly. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 39(3): 219–26.
5. Goldhirsch A., Ingle J.N., Gelber R.D. et al. (2009) Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer. Ann. Oncol., 20: 1319–29.
6. Goldhirsch A., Ingle J.N., Gelber R.D. et al. (2009) Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer. Ann. Oncol. (doi:10.1093/annonc/mdp322).
7. Aebi S., Davidson T., Gruber G., Cardoso F. (2011) Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice. Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol., 22 (Suppl. 6): vi12–vi24 (10.1093/annonc/ mdr371).
8. Brest Cancer (2012) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1.
9. Oakman C., Santarpia L., Di Leo A. (2010) Breast assessment tools and optimizing adjuvant therapy. Nat. Rev. Clin. Oncol., 7: 725–32.
10. Berry D.A., Cirrincione C., Henderson I.C. et al. (2006) Estrogen-receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients with node-positive breast cancer. JAMA, 295: 1658–67.
11. Mook S., Schmidt M.K., Viale G. et al. (2009). The 70-gene prognosis-signature predicts disease outcome in breast cancer patients with 1–3 positive lymph nodes in an independent validation study. Breast Cancer Res. Treat., 116: 295–302.
12. Saghatchian M., Mook S., Pruneri G. et al. (2009) Combining genomic profiling (70 Gene-Mammaprint) with nodal status allows to classify patients with primary breast cancer and positive lymph nodes (1–9) into very distinct prognostic subgroups that could help tailor treatment strategies. Cancer Res., 69 (Suppl. 3): 102.
13. Bedard Ph.L., Cardoso F. (2011) Can Some Patients Avoid Adjuvant Chemotherapy for Early-stage Breast Cancer? Nat. Rev. Clin. Onc., 8(5).
14. Терапевтическая радиология. (2010) Под ред. А.Ф. Цыба, Ю.С. Мардынского. М.: Медицинская книга, 552.
15. Balducci L. (2001) The geriatric cancer patients: equal benefit from equal treatment. Cancer control, (8): 27–8.
16. Pappo I., Karni T., Sandbank J. et al. (2011) Breast cancer in elderly: histological, hormonal and surgical characteristics. Oncologist, 16(1): 61–70.
17. Kaunitz A.M. (1991) Breast cancer after age 80: diagnosis, treatment and outcomes. Int. J. Breast cancer, 20: 151–6.
18. Лігірда О.Ф., Галахін К.О., Смоланка І.І. та ін. (2007) Модифікована хіміотерапія хворих на місцево-поширений рак грудної залози. Онкология, 9 (3): 208–16.
19. Летягин В.П. (2004) Первичные опухоли грудной железы. Практическое руководство по лечению. Москва: Миклош, 331.
20. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. (2002) Статистика в науке и бизнесе. К.: МОРИОН, 195–207.
Результати комплексного лікування хворих на рак грудної залози віком понад 70 років з метастазами в регіонарних лімфатичних вузлах
В.Є. Чешук 2 , В.В. Зайчук 2 , О.М. Клюсов 3 , О.І.Сидорчук 2 , І.М. Мотузюк 2 , І.Б.Щепотін 1
1 Національний інститут раку, Київ
2 Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ
3 Київський міський клінічний онкологічний центр
Резюме. Автори провели ретроспективне порівняння різних видів спеціального лікування хворих на рак грудної залози з Т2N1М0 стадією віком понад 70 років. 293 хворих розподілили на 4 групи. У першій групі після хірургічного лікування проводили лише гормонотерапію, у другій групі - гормонотерапію та хіміотерапію в післяопераційний період, в третій групі після операції застосовували лише променеву терапію та гормонотерапію, а в четвертій групі лікування включало всі чотири методи терапії. За результатами порівняння 5-річної виживаності хворих на рак грудної залози віком понад 70 років виявили тенденцію до її збільшення у пацієнтів четвертої групи, що свідчить про необхідність проведення комплексного лікування.
Ключові слова: рак грудної залози, метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, хворі на РГЗ віком понад 70 років, хіміотерапія, променева терапія, супутні захворювання.
The results of combine treatment breast cancer patients in the age more then 70 years with metastases in regional lymph nodes
V.E. Cheshuk 2 , V.V. Zaychuk 2 , A.N. Klyusov 3 , О.I. Sydorchuk 2 , I.N. Моtuzuk 2 , I.B. Shchepotin 1
1 National cancer institute, Kyiv
2 O. Bohomolets national medical university, Kyiv
3 Kyiv city clinical oncology center
Summary. Authors conducted retrospective comparison of different types of the special medical treatment of breast cancer patients with the T2N1M0 stage in age more than 70 years. 293 patients were parted on 4 groups. In the first group after surgical medical treatment hormonotherapy was conducted only, in the second group after operative treatment, hormonotherapy and chemotherapy, in a postoperative period were conducted, in the third group after the operation applied only radiotherapy and hormonotherapy, and in a fourth group medical treatment included all four methods of therapy. On results the comparison of five-years survival of breast cancer patients in age more than 70 years exposed a tendency to its increase at the patients of fourth group, that testifies the necessity of conducting of complex medical treatment.
Key words: breast cancer, metastases in regional lymphatic nodes, BC patients in the age more than 70 years, chemotherapy, radiotherapy, concomitant diseases.
24.03.2009 12:22 При ранней диагностики рака груди, заболевание успешно лечится в 98% случаев. Современные ученые продолжают делать впечатляющие открытия как в области диагностики, так и в области терапии рака молочной железы. Однако для пожилых женщин рак груди представляет более серьезную угрозу, чем для женщин молодого и среднего возраста. Особенно это касается проблем с выявлением рака на ранних этапах развития опухоли. И эта проблема не будет решена, пока пожилые женщины не будут строго придерживаться рекомендаций медицинских специалистов и в обязательном порядке проходить ежегодное рекомендуемое обследование. Последние исследования свидетельствуют, что именно из-за отказа от ежегодного обследования у пожилых пациенток настолько низкий процент ранней диагностики рака груди.
По оценкам Национального института рака (США) ежегодно рак груди диагностируется у 225 тысяч американок, около 40 тысяч пациенток погибает каждый год. Среди погибших большое количество пожилых пациенток.
Важность ранней диагностики рака груди
Невозможно переоценить важность раннего выявления рака груди. Ранняя диагностика позволяет добиться практически стопроцентного излечения заболевания. Однако добиться от женщин регулярного прохождения маммографии пока не представляется возможным, около 70% пациенток пожилого возраста не проходили обследование в течение нескольких лет до диагностики рака.
Факторы, повышающие риск развития рака груди
Риск развития рака груди повышается при следующих факторах:Возраст старше 50-ти лет;
Частые рентгенограммы;
Женщина не рожала детей или рожала старше 38-летнего возраста;
Длительное применение оральных контрацептивов;
Увеличение массы тела в пожилом возрасте;
Позднее наступление менопаузы (после 50-летнего возраста);
Операции по увеличению груди.
Вторичные факторы - это прежде всего курение, ожирение, употребление алкоголя, неправильное питание и стресс - также оказывают сильнейшее негативное влияние.
Наследственность может значительно повышать риск развития рака груди (около 10% всех случаев).
Особенности рака груди у пожилых женщин
Восемьдесят процентов всех случаев рака молочной железы диагностируется у женщин старше 50 лет, около 60 процентов приходится на женщин старше 65 лет. Вероятность заболевания раком груди растет после 50-летнего возраста с каждым годом. Средний возраст пациенток, у которых диагностируют рак груди - это 62 года. Что касается женщин старше 70-ти лет, ситуация по диагностике крайне сложная. После 70-ти лет женщины вообще не посещают маммографию. Такое халатное отношение к диагностике резко повышает летальность в возрастной группе от 70-ти лет. Нельзя снимать вину в этой проблеме с медиков, так как отсутствует механизм ведения информационно-разъяснительной работы о необходимости регулярного прохождения маммографии с пожилыми женщинами. Если бы удалось наладить нормальный контакт по этому вопросу, скорее всего ситуация изменилась бы в лучшую сторону.Лечение рака груди
После того, как у пациентки обнаруживается опухоль, проводится консилиум из нескольких медицинских специалистов (включая хирурга) для выбора метода лечения. Метод лечения рака груди зависит от стадии развития злокачественного процесса, возраста и общего состояния пациентки. Существует четыре традиционных метода лечения рака:Хирургия;
Лучевая терапия;
Химиотерапия;
Гормональная терапия.
При условии ранней диагностики рака груди у пожилой пациентки, лечение начинается с проведения хирургической операции и дальнейшей химиотерапии и лучевой терапии. Однако в данный метод могут быть внесены некоторые изменения, например химиотерапия может быть начата до проведения операции, чтобы подавить злокачественные клетки. Читать подробнее о
Раком называется заболевание, при котором быстро развиваются клетки, образующие опухоль.
Данный недуг образовывается посредством перерождения эпителиальных здоровых клеток в злокачественные, которые начинают расти в человеческом организме.
Сегодня проблема онкологических заболеваний среди людей преклонного возраста очень актуальна.
Согласно исследованиям и статистическим данным больше половины всех больных раком – это пожилые люди старше 65 лет.
Причины онкологических заболеваний
Основные причины:
- Влияние ионизирующей радиации.
- Плохая экология.
- Механические травмы тканей.
- Некачественная и жирная пища.
Чаще всего у представительниц прекрасного пола развивается рак молочной железы.
Канцерогены — один из факторов развития рака
Его развитие провоцирует:
- Отказ от грудного вскармливания.
- Гормональный дисбаланс.
- Поздний климакс.
Канцерогенны
Канцерогены – это факторы окружающей среды, которые при попадании в человеческий организм значительно повышают вероятность возникновения онкологических заболеваний.
Таблица: канцерогены
Симптомы раковых заболеваний у пожилых людей
Симптоматика рака зависит от его вида.
Диагностика онкологии
Для распознавания рака у пожилых людей и его диагностики применяются различные методы.
Таблица: методы диагностики при разных типах онкологических заболеваний
Стадии развития рака
Развитие рака у пожилых людей зависит в первую очередь от его типа и степени.
Таблица: стадии развития
| Стадия | Краткое описание |
| Нулевая | Новообразование не выходит за пределы эпителия. При своевременном лечении полностью излечивается. |
| Первая | Размер новообразования обычно не превышает 3 см. На первой стадии еще нет ярко-выраженной симптоматики. |
| Вторая | Характеризуется опухолью от 5 до 7 см. Иногда возможны метастазы в лимфатических узлах. |
| Третья | Размер опухоли превышает 7 см, метастазы распространяются на жизненные органы человека. |
| Четвертая | Метастазы поражают все органы человека, а само новообразование выходит за пределы органа. |
Особенности лечения рака в пожилом возрасте
Химиотерапия
Лечение рака у пожилых людей чаще всего осуществляется посредством проведения химиотерапии.
Это введение специальных медицинских препаратов, которые воздействуют на мутировавшие клетки.
Сегодня среди учёных ведутся активные дебаты относительно влияния химиотерапии на пожилой организм, ведь известно, что использование таких препаратов убивает не только раковые клетки, но и здоровые, а у человека с возрастом снижается способность к восстановлению клеток, поэтому химиотерапия в преклонном возрасте переносится тяжело.
Но согласно последнему исследованию было установлено, что последствия от химиотерапии зависят только от состояния здоровья самого больного и возраст на это не влияет никаким образом.
Химиотерапия подавляет активный рост мутированных клеток на молекулярном уровне.
Препараты химиотерапии выпускаются в разных формах: таблетки, ампулы, мази.
Но чаще всего проведение химиотерапии осуществляется посредством введения лекарственных препаратов с помощью катетеров или интралюмбально (ведение в спинномозговой канал на уровне поясничного отдела).
Таблица: классификация химиопрепаратов
| Группа препаратов | Описание | Название популярных препаратов |
| Алкилирующие агенты | Препараты данной группы разрушают белки и контролируют рост раковых клеток. | · «Циклофосфамид». |
| Противораковые антибиотики | Используются для замедления деления генов раковых клеток. | · «Адриамицин». |
| Антиметаболиты | Действие антиметаболитов направлено на разрушение мутированной клетки посредством проникновения в нее путем встраивания компонентов лекарственного средства. | · «Гемзар». · «Гемцитабин». · «5-фторурацил». |
| Антрациклины | Препараты данной группы повреждают ДНК онкологических клеток | · «Рубомицин». · «Адрибластин». |
| Винкаалкалоиды | Лекарственные препараты с минимальными побочными эффектами за счет своего растительного происхождения. Как показывают исследования, данные лекарства практически не затрагивают здоровые клетки организма, разрушая лишь мутированные. | · «Винбластин». · «Виндезин». · «Винкристин». |
| Препараты платины | Препараты данной группы разрушают структуру ДНК онкологических клеток. | · «Оксалиплатин». · «Циклоплатам». · «Сатраплатин». · «Пикоплатин». · «Недаплатин». · «Триплатина». · «Тетранитрат». |
| Эпиподофиллотоксины | Синтетические аналоги экстракта мандрагоры. | · «Тенипозид». · «Этопизид». |
Чаще всего для проведения химиотерапии при онкологии у пожилых людей применяется сразу несколько препаратов.
Последствия от проведения химиотерапии:
- Выпадение волос.
- Анемия.
- Изменение цвета кожного покрова.
- Нарушения памяти.
- Тошнота.
- Рвота.
- Диарея.
- Влияние на фертильность.
- Кровотечение.
Оперативное вмешательство
Если онкология в пожилом возрасте не поддается медикаментозному лечению и размер опухоли велик, то в таком случае врачи проводят операцию.
Оперативное вмешательство проводится с 2 целями:
- Удаление опухоли целиком.
- Удаление опухоли частично.
Частичное удаление новообразования значительно повышает эффективность химиотерапии. Как правило, подобные операции проводятся уже на 4 стадии рака.
Во время операции удаляется не только опухоль, но и пораженные лимфатические узлы, размещенные вблизи.
Виды операций:
- Лапароскопия (операция проводится через небольшие разрезы).
- Криохирургия (разрушение опухоли низкой температурой).
Оперативное вмешательство противопоказано в таких случаях, как:
- Опухоль выходит за пределы органа.
- Опухолевая инфильтрация (скопление инородных частиц) тканей.
- Прорастание костей в новообразование.
- Наличие прорастающих вен.
- Обширное гематогенное метастазирование.
Новые методики лечения
Безусловно, вылечить рак без губительных последствий для человеческого организма невозможно.
Поэтому учёными находятся в постоянном поиске инновационных методов лечения, которые бы не так сильно влияли на человека.
Одним из таких способов является лучевая терапия. Это воздействие на опухоль ионизирующим излучением.
Для лечения онкологии проводят от 3 до 4 сеансов лучевой терапии. Лечение лучами более щадящее, чем химиотерапия.
Больной после лучевой терапии также может ощущать такие негативные последствия, как:
- Рвоту.
- Снижение массы тела.
- Утрата аппетита.
Сегодня, как правило, лечение лучами применяется наряду с химиотерапией для большей эффективности, но если рак находится на первых стадиях развития, то метод применяется в качестве монотерапии.
Если у пожилого человека рак простаты или молочной железы, то сегодня актуально применение гормональной терапии, которая помогает замедлить рост и развитие онкологических клеток.
Для большей эффективности лечения людям часто назначается иммунотерапия. Всё дело в том, что в большинстве случаев раковые клетки не воспринимаются организмом как чужеродные из-за того, что в свое время они мутировали. Поэтому организм не борется с ними и рак продолжает активно развиваться.
Чтобы остановить этот процесс, человеку назначается курс иммунотерапии (приём препаратов, усиливающих иммунитет).
Под воздействием данных лекарственных средств организму удается распознать раковые клетки, поэтому тимус активно воспроизводит Т-лимфоциты для борьбы с ними.
Недавним открытием в области лечения онкологических заболеваний стала генная инженерия. Впервые данный метод был испробован в 2016 году на человеке больным раком лёгких.
Суть генной инженерии заключается в том, что изначально у больного человека при помощи системы «CRISPR-CAS 9» извлекли лейкоциты и отредактировали их гены таким образом, чтобы они были настроены на уничтожение пораженных клеток. Затем отредактированные гены размножаются в лаборатории и вводятся обратно в организм больного.
Реабилитация после заболевания
Этап реабилитации после борьбы с раком у пожилого человека является одним из составляющих успешного лечения и выздоровления человека.
Стоит помнить, что реабилитация должна затрагивать не только физическое здоровье, но и психологическое.
Ведь человеку, который пережил операцию или химиотерапию страшно вновь столкнуться с данным заболеванием, поэтому больному очень важно в первое время посещать психолога для восстановления психоэмоционального здоровья.
Немаловажную роль в реабилитационном процессе играет физиотерапия и лечебная физкультура, которая помогает восстановить двигательную активность и устранить последствия от проводимой онкологической терапии.
Сразу же после лечения онкологических заболеваний человек на протяжении 2 – 3 недель проходит курс защиты от рецидивов.
Он заключается во введении специальных препаратов, которые помогают:
- Очистить организм от химиотерапии.
- Усилить иммунную систему.
После этого человеку назначается курс витаминов и минералов, прием которых помогает воздействовать на обменные процессы, нарушившиеся во время проведения химиотерапии.
Необходима только тем людям, которые пережили рак простаты, груди или яичников. В этом случае человек на протяжении 2 – 3 месяцев должен соблюдать диету, которая основывается на продуктах, богатых кальцием и витаминов D.
Диета — как один из этапов реабилитации после рака
Это необходимо для того, чтобы укрепить костную систему и предотвратить появление остеопороза.
Согласно статистике с проблемой застоя лимфы после проведения медикаментозного лечения сталкивается более 30% больных.
Часто последствиями от лечения онкологии у пожилого человека является нарушение когнитивных функций (внимание, память, сосредоточенность и др.).
Поэтому для их восстановления необходимо принимать препараты, которые способствуют нормализации работы сосудов головного мозга.
Заключение
Как показывают исследования, людям преклонного возраста сложнее бороться с онкологическими заболеваниями, чем молодому поколению.
Это связано не только с физиологическим старением организма, а и с психологической стороной.
Ведь многие люди в возрасте узнав, что больны теряют надежду на выздоровление, решив, что уже достаточно пожили.
Течение рака осложняет еще и наличие сопутствующих заболеваний у людей преклонного возраста. Прогноз рака у пожилых людей зависит в первую очередь от его вида и стадии развития.
Так если диагностирован рак легких у пожилого человека на ранней стадии, то шанс человека на полное излечивание составляет примерно 80%.
Если рак легких у стариков выявлен на последней стадии развития недуга, то шансов выжить немного – всего около 10%.
Также продолжительность жизни зависит от формы рака. Если у человека обнаружен мелкоклеточный рак, то без лечения он проживет максимум полгода.
Проведение химиотерапии увеличивает срок жизни до 5 лет. С другой любой формой рака человек без лечения проживет не дольше 2 лет.
Проблема рака вообще - это проблема старости. Последняя ведет организм к гормональной перестройке, к изменениям обмена, анатомическим изменениям органов и тканей.
Однако старение всего организма или его отдельных систем не всегда идет параллельно с возрастом. Перенесенные инфекционные заболевания, профессиональные вредности, могут быть причиной старения организма или отдельных органов и у лиц молодого возраста.
То же может быть у женщин в отношении молочных желез. Встречаются женщины, у которых инволюция молочных желез наступила рано, не по возрасту. Исходя из экспериментальных данных, можно полагать, что при ранней инволюций молочных желез отмечается усиленная эстрогенная стимуляция.
Эти данные показывают, что повышенное в течение длительного времени эстрогенное воздействие вызывает старение эпителия молочных желез и его дегенерацию, выходящую за пределы физиологической нормы. При этом происходит расширение протоков и альвеол с образованием кист; количество соединительной ткани увеличивается; уменьшается васкуляризация молочных желез. Эти изменения явно препятствуют рассасыванию детрита, накапливающегося в ткани молочных желез.
Подобные явления можно отметить и в связи с возрастными изменениями молочных желез, когда рассасывание конечных продуктов дегенерации эпителия происходит не в полной мере и эпителиальный детрит скопляется в расширенных протоках и альвеолах.
При инволюционных изменениях у женщин, приближающихся к менопаузе , в молочных железах отмечаются регрессивные изменения как в их эпителиальных, так и в соединительнотканных структурах. Количество железистой ткани при этом уменьшается, строма уплотняется и гиалинизируется. Железистые дольки у женщин в возрасте от 30 до 40 лет (когда клинически в молочных железах не определяются патологические очаги) представляются в виде ненормальных структур с диффузными очагами пролиферации эпителия концевых протоков, с кистозными расширениями и метаплазией эпителия в так называемый эпителий потовых желез.
Следующая стадия, сопутствующая более пожилому возрасту, характеризуется сморщиванием и исчезновением долек, а также сдавленней альвеол и протоков вследствие уплотнения и увеличения окружающей их стромы. В преклонном возрасте эти явления выступают значительно резче.
Предрасположение к раку молочных желез увеличивается с возрастом. Так, рак молочной железы до 29-летнего возраста был установлен в 1,5%, а в возрасте от 40 до 50 лет - в 48,8% случаев.
Учитывая тот факт, что у большинства женщин климактерическая перестройка падает на пятую декаду жизни, а рак молочной железы встречается наиболее часто в возрасте от 40 до 50 лет, можно предположить, что наступившие в этот период в ткани молочных желез инволюционные изменения затрудняют рассасывание продуктов эпителиальной функции, накапливающихся в связи с продолжающимися менструальными циклами.
Эпителиальный детрит застаивается от менструации к менструации и при соответствующих условиях может способствовать малигнизации железистого эпителия.
При возникновении рака молочной железы в более молодом возрасте можно предполагать раннюю инволюцию, связанную с повышенной эстрогенной стимуляцией.
Таким образом, при продолжающихся менструальных циклах у пожилых женщин с инволюционными изменениями молочных желез или у женщин с ранней инволюцией происходит затрудненное рассасывание продуктов эпителиальной функции. Накопление эпителиального детрита в альвеолах и протоках молочной железы может быть химическим раздражителем, способствующим малигнизации железистых структур, или фактором, подготовляющим почву для неизвестного нам до сих пор малигнизирующего начала, способного проявить свое действие в измененных тканевых структурах.
По наблюдениям отечественных и зарубежных авторов, заболеваемость раком молочной железы наиболее часто встречается в возрасте от 45 до 55 лет, т. е. когда в организме женщины совершается эндокринная перестройка. Около 60% случаев рака молочной железы надает на четвертую или пятую декаду жизни женщины.
Taylor считает, что в 73,5% рак молочной железы встречается после 40 лет. По данным Dever и McFer-land, до 40-летнего возраста рак молочной железы наблюдается в 33,6% случаев, а от 20 до 30 лет, по подсчетам Rodman, - в 9%.
По Lewison, средний возраст больных, поступивших в стационар для операции по поводу различных заболеваний молочной железы, представляется следующим образом: рак молочной железы - 53 года, мастопатия - 42 года, фиброаденома - 30 лет.
Все изложенное выше характеризует положение, что женщины наиболее часто заболевают раком молочной железы в тот период, когда в организме происходят эндокринные сдвиги, связанные с началом инволюции яичников, т. е. в период старения организма. Однако следует иметь в виду, что в любом возрасте женщины могут быть дисгормональные состояния, опасные в смысле возможности развития рака молочной железы.
Е. И. Пальчевский, обследуя молочные железы женщины в различных возрастах, находил, что от 45 до 50 лет, как правило, сохраняются дольки, но некоторые из них представляются атрофичными, сдавленными. В молочных железах женщины старше 55 лет сохранялись лишь млечные ходы, которые в концевых отделах иногда были колбовидно расширены. При этом в млечных ходах автор находил пролиферацию эпителия, которая приближалась к картине явно патологического характера.
По мнению Е. И. Пальчевского, соединительная ткань, так же как и железистые элементы молочных желез, сохраняется только до тех пор, пока в яичниках происходит созревание фолликулов (хотя бы нерегулярно). Когда эта функция выключается, наступают инволюционные процессы не только в обычных тканях молочной железы, но и в очагах дисгормональной гиперплазии, если таковые имеются.
Riedel обнаружил в возрасте старше 50 лет гиперплазию эластики вокруг протоков и сосудов.
Geschickter эти возрастные изменения представляет следующим образом: беспорядочность дольковых структур (от 35 до 40 лет), сморщивание железистых элементов (старше 40 лет), кистозное расширение протоков (от 46 до 50 лет), склероз и облитерация сосудов и мелких протоков (старше 50 лет).
Однако нельзя забывать, что для развития опухоли молочной железы необходим, помимо описанных выше местных изменений, которые столь ярко выражены в пожилом возрасте, еще и ряд других факторов.
Здесь появляется мысль о нарушениях центральной нервной системы, которые наблюдаются при старении организма.
Развитие злокачественных опухолей при наступивших изменениях в нервной системе может идти в двух направлениях. С одной стороны, нервная система способна оказывать присущее ей трофическое влияние на ткани и создавать качественные изменения обмена, которые лежат в основе беспрерывного опухолевого роста; с другой стороны, снижение контроля над органами в связи с ослаблением функции коры головного мозга может быть причиной снижения резистентности организма к злокачественному росту (Р. Е. Кавецкий).
Таким образом, для проявления малигнизирующего начала в более пожилом возрасте женщины имеются явные предпосылки. Они выражаются в изменениях центральной нервной системы и подчиненной ей эндокринной системы, а также в изменениях местного характера, происходящих как в тканях самой молочной железы, так и в яичниках.