Перелом таза последствия в пожилом возрасте. Перелом таза последствия

Переломы костей таза всегда являются тяжелыми повреждениями, особенно если при этом травмируется мочевой пузырь, и мочеиспускательный канал. Частота переломов таза составляет от 3 до 7% по отношению ко всем переломам.

Чаще переломы таза встречаются у лиц в возрасте 20-50 лет, при этом у мужчин в 2 раза чаще. Наиболее часто повреждаются лобковые кости. В 25-30% случаев переломы костей таза комбинируются с повреждением других костей скелета или органов таза. При этом чаще всего наступает повреждение уретры и мочевого пузыря и сравнительно редко повреждение прямой кишки, матки и влагалища.

В механизме возникновения переломов костей таза большое значение придается сдавливанию его в боковом или передне-заднем направлении. При таком механизме травмы нарушается целость тазового кольца, причем в переднем отделе наступает перелом лобковой и седалищной костей, образующих запирательное отверстие, а в заднем отделе происходит вертикальный перелом подвздошных костей. Возможны и иные комбинации.

Изолированные переломы костей таза возникают чаще под влиянием непосредственного удара. Встречаются также отрывные переломы костей и гребня подвздошной кости, седалищного бугра в результате резкого, чрезмерного сокращения прикрепляющихся к ним мышц.

Различают следующие виды переломов таза.
1. Переломы, не нарушающие целость тазового кольца (например, изолированные переломы крестца, копчика, лобковой и седалищной костей, отрыйные переломы подвздошной кости).
2. Переломы с нарушением целости тазового кольца (например, двусторонние переломы лобковой и седалищной костей, вертикальный перелом таза типа Мальгеня и т. д.).
3. Переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра или без смещения бедра.

Кроме того, переломы таза могут быть неосложненными или сопровождаться повреждениями уретры, мочевого пузыря и прямой кишки.

Симптомы и диагностика . Большое значение имеет анамнез (выявление обстоятельств и механизма травмы). Жалобы больного еще более ориентируют врача в проведении целенаправленного исследования. При осмотре иногда выявляется типичное вынужденное положение конечностей (положение «лягушки»): ноги согнуты и разведены в коленных суставах. Он выявляется особенно отчетливо при двустороннем переломе переднего полукольца.

При локализации перелома ближе к лонному сочленению разведение конечностей вызывает боли в связи с напряжением приводящих мышц и больные стараются удерживать ноги в положении приведения. При переломах переднего отдела тазового кольца отмечается также симптом «прилипшей пятки» - больной не может поднять ногу, выпрямленную в коленном суставе. При переломах тазового кольца типа Мальгеня может наступить смещение половины таза, что при осмотре проявляется в виде укорочения конечности на стороне повреждения. При осмотре можно также обнаружить припухлость и кровоизлияние в паховой области выше пупартовой связки, в промежности, а также в других местах соответственно локализации перелома.

Большое значение в диагностике имеет осторожная тщательная пальпация, с помощью которой в большинстве случаев можно установить локализацию перелома, смещаемость отломков, асимметрию в расположении костных выступов. Исследование функции нижних конечностей при подозрении на перелом таза может оказать существенную помощь в диагностике.

Важным в диагностике повреждения таза является симптом Вернейля - боль возникает в месте перелома при осторожном сдавлении таза и симптом Ларрея - боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при развороте тазового кольца при давлении на гребни подвздошных костей. При подозрении на перелом крестца, копчика, дна вертлужной впадины целесообразно проведение ректального исследования. Функция нижних конечностей почти всегда нарушена при переломе тазового кольца. При переломах вертлужной впадины определяется резкая болезненность при попытке движений в тазобедренном суставе. При центральном вывихе бедра, когда головка бедренной кости проникает в полость таза через разрушенную вертлужную впадину, большой вертел сдвинут глубоко внутрь.

Первая помощь. При транспортировке больного укладывают на жесткие носилки или деревянный щит. В случаях переломов без нарушения тазового кольца достаточно положить под согнутые в коленных суставах ноги плотный толстый валик, например из одеяла. При разрыве симфиза нужно простыней или полотенцем туго стянуть таз и верхние отделы бедер.

Лечение. Эффективным методом обезболивания при переломах костей таза является метод внутритазовой анестезии по Школьникову и Селиванову. Она оказывает длительный обезболивающий эффект. При обезболивании по этому методу раствор новокаина попадает в ложе подвздошной мышцы и распространяется по фасциальным пространствам и каналу пояснично-подвздошной мышцы. Широкий контакт раствора новокаина с большим количеством нервных стволов, нервных и сосудистых сплетений тазовой области обеспечивает полноту и длительность обезболивающего эффекта. Внутритазовая анестезия выполняется врачом.

Техника проведения анестезии. Положение больного - на спине. Кожу в области передне-верхней ости подвздошной кости обрабатывают настойкой йода. На 1 см кнутри от передневерхней ости тонкой иглой анестезируют участок кожи 1-2 мл 0,25% раствором новокаина. Затем иглу длиной 14-15 см, насаженную на шприц с новокаином, вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12-14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение раствора новокаина. Все время необходимо ощущать близость подвздошной кости. При выполнении указанной методики конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 0,25% раствор новокаина. При одностороннем переломе раствор новокаина вводят на стороне перелома в количестве 400-500 мл, при двустороннем - по 250-300 мл с каждой стороны.

После проведения внутритазовой анестезии больному необходимо предоставить полный покой, дать горячий чай, укутать больного или обложить его грелками, не укладывая их в области таза, так как применение тепла в месте перелома в ранние сроки после травмы может привести к усилению кровотечения.

Лечение переломов костей таза проводится дифференцированно в зависимости от локализации и характера перелома. В основу применения той или иной методики лечения должна быть положена приведенная выше классификация переломов костей таза.

При переломах костей таза, не нарушающих целость тазового кольца , результаты лечения в большинстве случаев благоприятны. Лечение таких больных не требует специальных методик и заключается в создании больному покоя. Больной должен быть уложен на кровать с жестким матрацем. При переломах крестца и копчика под таз больного подкладывают резиновый круг. Для уменьшения напряжения мускулатуры и уменьшения болей ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах и слегка разводят их в тазобедренных суставах. Под согнутые в коленных суставах ноги подкладывают подушки.

Состояние больных быстро улучшается, и через несколько дней они обычно уже не испытывают болей в месте перелома. С первых дней рекомендуется проводить лечебную гимнастику.

Сроки пребывания в постели - от 3 до 6 нед в зависимости от вида перелома.

Лечение больных с переломами костей таза, нарушающих целость тазового кольца (рис. 57, 58), проводят методом скелетного вытяжения. Для устранения смещения на стороне повреждения спицу или скобу проводят над мыщелками бедра и постепенно нарастающим грузом производят вытяжение по длине. Для придания больному в кровати правильного положения на другую ногу накладывают клеевое вытяжение.

Рис. 57. Нарушение непрерывности тазового кольца только в переднем отделе.

Рис. 58. Нарушение непрерывности тазового кольца в переднем и заднем его отделах (перелом типа Мальгеня).

При двусторонних переломах осуществляют скелетное вытяжение за обе ноги. Ножной конец кровати приподнимают на 15-20 см, с тем чтобы создать элемент противотяги. Грузы, постепенно наращивая, доводят до 10-12 кг. В случае, если перелом тазового кольца сопровождается разрывом лонного сочленения, необходимо применение гамака. Гамак делается из двойной полосы фланели, при этом ширина его определяется расстоянием от IX-X ребер больного до большого вертела. В концы гамака вшиваются круглые деревянные распорки для шнуров на обеих концах. Шнуры проводятся через блоки, укрепленные на балканской раме. Контроль за состоянием отломков осуществляется повторной рентгенографией.

Скелетное вытяжение длится 1,5 мес, после чего продолжается клеевое вытяжение еще в течение месяца. Через 3 мес от начала лечения больному разрешают ходить на костылях. Сидеть и ходить с полной нагрузкой разрешается через 4-5 мес. Ранняя ходьба и сидение могут привести к повторному смещению отломков. Сроки восстановления трудоспособности - от 2,5 до 5 мес после травмы.

При изолированных расхождениях лонного сочленения, что бывает у женщин после родов, лечение проводится подвешиванием больной на гамаке (рис. 59) в течение 2 мес.

Рис. 59. Лечение путем подвешивания в гамаке при расхождении лонного сочленения.

Перелом тазовых костей относится к наиболее опасным и тяжелым травмам опорно-двигательной системы, и тяжесть таких повреждений обусловливается массивным кровотечением из отломков и мягких тканей и наступлением травматического шока, который провоцируется утратой крови и интенсивным болевым синдромом. Подобные травмы всегда нуждаются в оказании экстренной помощи, остановке кровотечения и купировании болей. Впоследствии повреждения, сопровождающиеся поражением нервов, могут приводить к недержанию мочи, сексуальной дисфункции и различным неврологическим осложнениям.

В этой статье мы ознакомим вас с разновидностями травмы, ее симптомами, частыми сопутствующими повреждениями, последствиями и способами оказания первой помощи, диагностики и лечения переломов костей таза. Эта информация будет полезна, и вы сможете оказать доврачебную помощь пострадавшему и задать интересующие вас вопросы доктору.

По разным данным статистики такие травмы составляют от 4 до 7 % от всех переломов и чаще случаются у детей 8-14 лет. Причиной их появления могут становиться аварии на автомобильных и железных дорогах, обвалы строений, падения с высоты, аварийные ситуации на производствах и другие травмоопасные случаи. Такие переломы часто сочетаются с поражением внутренних органов и кровеносных сосудов, которое значительно отягощает состояние пострадавшего. В некоторых случаях перелом тазовых костей по типу трещины вызывается внезапным и сильным мышечным сокращением (обычно такая причина наблюдается среди спортсменов). Как правило, подобные травмы являются стабильными и не вызывают повреждений внутренних органов.

Немного анатомии

Таз – это система из нескольких соединенных между собой в кольцо костей, которые располагаются в основании позвоночного столба. Он является опорой для большей части скелета, связывает корпус тела и ноги и выполняет защитные функции для расположенных в нем внутренних органов.

Тазовое кольцо состоит из следующих костей:

• подвздошной;
• лонной;
• седалищной;
• крестца.

Кости тазового кольца соединены костными швами и неподвижны. Лонные кости впереди смыкаются и образуют лобковый симфиз, а подвздошные сзади прикрепляются к крестцу. С наружно-боковой стороны все тазовые кости участвуют в формировании части тазобедренного сустава – вертлужной впадины.

В полости таза находятся репродуктивные, мочевыделительные органы, часть кишечника, крупные нервы и кровеносные сосуды.

Классификация

Вид перелома костей таза определяется разными механизмами травмы. Например, характер разлома будет зависеть от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления. Переломы костей таза разделяют на такие группы:

1. Стабильные. В эту группу входят краевые или изолированные переломы, которые не вызывают нарушение целостности тазового кольца.
2. Нестабильные. Такие переломы вызывают нарушение целостности тазового кольца. К ним относят вертикально и вращательно нестабильные переломы. При вертикальных происходит нарушение целостности тазового кольца в двух точках – в его переднем и заднем отделе, а при вращательных смещение отломков происходит в горизонтальном направлении.
3. Переломовывихи. Такие травмы сочетаются с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении.
4. Переломы дна или краев вертлужной впадины. Такие травмы иногда могут сочетаться с вывихом бедренной кости.

Сопутствующие повреждения

При переломах тазовых костей всегда развивается массивное кровотечение. При изолированном или краевом переломе менее значительная и составляет около 200-500 мл, а при нестабильных вертикальных переломах утрата может составлять от 3 и более литров.

Тяжелые травмы тазовых костей часто сочетаются с поражением находящихся в полости таза органов. Обычно происходит травмирование мочеиспускательного канала или мочевого пузыря, а в более редких случаях – прямой кишки и влагалища. При поражении этих органов их содержимое изливается в полость таза, инфицирует ее и приводит к развитию гнойных процессов.

Ряд переломов тазовых костей вызывает сдавление нервных стволов и корешков, находящихся в поясничном отделе. Впоследствии такие травмы приводят к неврологическим расстройствам.

Симптомы

Выраженность симптомов зависит от тяжести полученной травмы.

Все проявления перелома костей таза можно разделить на местные и общие. Характер местных симптомов зависит от области расположения травмы тазового кольца.

Местные симптомы

Переломы тазовых костей проявляются следующими симптомами:

• резкая и интенсивная боль в области травмы;
• отек;
• образование гематомы;
• деформация таза.

В некоторых случаях отломки являются подвижными и при прощупывании можно услышать их хруст – крепитацию.

Травма тазового кольца

При таких переломах у пострадавшего боли становятся интенсивнее при движениях нижней конечности и попытках сдавливания таза в боковом направлении или пальпации тазовой области. При отсутствии нарушения целостности кольца тазовых костей боль локализуется в зоне промежности.

Если травма сопровождается нарушением целостности переднего тазового полукольца, то при движении ног или при сдавливании таза в переднезаднем или боковом направлении боль усиливается. При переломах около симфиза пострадавший вынужден сдвигать согнутые ноги, а попытка их разведения провоцирует появление выраженной боли. При переломах верхней ветки лобковой или седалищной кости пострадавший принимает позу «лягушки» – ложится на спину и разводит полусогнутые ноги в стороны. А при переломах заднего полукольца больной ложится на противоположный травме бок и у него резко затрудняются движения ноги со стороны перелома.

Травма лонной кости

Такие переломы обычно не вызывают разрушение кольца тазовых костей и провоцируются компрессией таза или сильным ударом. Кроме обычных местных симптомов, подобные травмы обычно сочетаются с повреждением и нарушением функций тазовых органов, движений ног и появлением симптома «прилипшей пятки» (лежа на спине, человек не может приподнять выпрямленную ногу). Травма внутренних органов и формирование гематомы в области передней брюшной стенки вызывает появление симптомов « ».

Травма передневерхней ости

При таких переломах отломки сдвигаются книзу и кнаружи. При этом смещение вызывает укорочение ноги. Пострадавший старается ходить спиной вперед – в таком положении болевой синдром становится менее интенсивным, т. к. нога передвигается не вперед, а назад. Этот симптом получил название «симптом Лозинского».

Травма крестца и копчика

При таких переломах у пострадавшего боли усиливаются при давлении на крестец и акт дефекации становится затрудненным. Если травма сопровождается поражением нервов крестца, то возможно развитие энуреза и нарушение чувствительности в области ягодиц.

Травма подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины

При таких переломах боль локализуется в области крыла подвздошной кости. У пострадавшего нарушаются функции тазобедренного сустава.

Перелом Мальгеня

Такие травмы сопровождаются разломом и заднего, и переднего тазового полукольца. Таз становится асимметричным, появляются кровоизлияния в промежности и/или области мошонки и патологическая подвижность, возникающая при боковом сдавлении.

Травмы вертлужной впадины

При таких переломах у пострадавшего боль резко усиливается при попытках осевой нагрузки или поколачиваниях по бедру. Нарушаются функции тазобедренного сустава, а при наличии вывиха бедра происходит нарушение расположения большого вертела.

Общие симптомы

У 30 % травмированных изолированные переломы костей таза приводят к развитию . А при сочетанных или множественных травмах шоковое состояние присутствует у всех пострадавших. Травматический шок вызывается интенсивной болью, возникающей из-за повреждения или компрессии очень чувствительных нервных окончаний области таза, и массивной утратой крови. При шоке у пострадавшего выявляются следующие признаки:

• бледность;
• холодный липкий пот;
• тахикардия;
• артериальная гипотензия;
• утрата сознания (в некоторых случаях).

При травмах внутренних органов, образовании забрюшинной гематомы или гематомы в передней брюшной стенке у пострадавшего появляется клиническая картина «острого живота». Повреждение мочевого пузыря приводит к нарушению выделения мочи и гематурии, а поражение мочеиспускательного канала сопровождается задержкой мочи, появлением кровоподтека в промежности и кровотечением из уретры.

Первая помощь

При подозрении на перлом тазовых костей необходимо проведение следующих мероприятий:

1. Пострадавшего вынести в безопасное место.
2. Вызвать «скорую».
3. Для борьбы с травматическим шоком дать больному принять обезболивающие препараты: Анальгин с Димедролом, Кеторол, Ибуфен и др. Запить таблетки лучше крепким теплым сладким чаем или кофе. При возможности можно сделать внутримышечную инъекцию анальгетика. Дополнить действие обезболивающих средств и успокоить пострадавшего могут седативные препараты: настойка валерианы, Валокордин, Корвалол и др.
4. При наличии открытых ран обработать их антисептическим раствором и накрыть салфеткой из стерильного бинта, зафиксировав ее лейкопластырем.
5. Уложить больного в позе лягушки на ровную твердую поверхность (деревянный щит или снятую дверь), накрытую не очень мягким матрацем. Впоследствии на этой же поверхности его можно транспортировать в лечебное учреждение. Под согнутые колени подложить изготовленный из подручных средств валик высотой 60 см или подушку. Голову приподнять. Укрыть пострадавшего.
6. Объяснить больному, что передвигать ноги нельзя.

Правильно оказанная доврачебная помощь при переломах тазовых костей во много раз сокращает риск развития осложнений и наступления летальных исходов. Транспортировать больного необходимо максимально щадяще, т. к. выполнить достаточную иммобилизацию при таких травмах не в условиях медицинского учреждения невозможно.

Возможные последствия

Переломы тазовых костей могут приводить к таким последствиям:

• повреждение мочеполовых органов и кишечника;
• сексуальные дисфункции;
• повреждения нервов, сухожилий и кровеносных сосудов;
• парестезии при компрессии нервов;
• открытые кровотечения;
• инфицирование при открытых травмах или повреждении внутренних органов;
• , и другие заболевания костного аппарата;
• гипо- или атрофия мышц;
• формирование костных наростов;
• и др.

При тяжелых переломах у пострадавшего происходит укорочение ног, нарушается (полностью или частично) подвижность нижних конечностей. При таких травмах срастание костей может значительно замедляться.

Отдаленные последствия таких травм могут присутствовать на протяжении многих лет или всей жизни.

Массивные кровопотери, возникающие при некоторых переломах тазовых костей, могут становиться причиной наступления летального исхода в первые часы после травмы. Смертность у переживших первые дни не превышает 5 %.

Диагностика

Подтвердить диагноз перелома позволяет рентгенологическое исследование.

После осмотра и опроса пострадавшего травматолог назначает проведение рентгенографии. При необходимости рекомендуется выполнение КТ и/или МРТ.

При выявлении симптомов «острого живота» может проводиться лапароскопия, лапароцентез или диагностическая лапаротомия. Если есть подозрение на травму мочевыделительных органов, то выполняется УЗИ мочевого пузыря и уретрография.

Лечение

После поступления пострадавшего в стационар в первую очередь проводится противошоковая терапия, заключающаяся в купировании болей, возмещении утраченной крови и иммобилизации области перелома.

Купирование болевого синдрома

Для обезболивания могут использоваться наркотические анальгетики (морфина гидрохлорид, промедол и др.) и выполняться новокаиновые блокады. Введение местного анестетика может вызвать снижение артериального давления, поэтому в таких ситуациях он может вводиться только после возмещения кровопотери. В случаях переломов Мальгеня пострадавшего вводят в лечебный наркоз.

Восполнение утраченной крови

При массивных кровопотерях, тяжелом шоке и сочетанных травмах восполнение утраченной крови выполняется в первые же часы. Для этого пострадавшему переливаются большие объемы крови. При изолированных переломах тазовых костей для компенсации кровопотери выполняются дробные переливания крови на протяжении 2-3 суток. Внутривенные вливания дополняются введением растворов глюкозы, кровезаменителей и плазмы крови.

Иммобилизация

Длительность и разновидность иммобилизации при переломах костей таза определяется локализацией травмы и целостностью тазового кольца. При изолированном или краевом переломе пострадавшего фиксируют в гамаке или на щите. В более редких случаях для обездвиживания применяются валики для коленной и подколенной области и шины Беллера. При нарушении целостности тазового кольца проводится скелетное вытяжение.

Консервативная терапия

При стабильных переломах срастание тазовых костей может происходить только при иммобилизации больного и не требует хирургического лечения. Дополнительно больному назначается медикаментозная терапия:

• обезболивающие препараты;
• препараты кальция и поливитаминные комплексы;
• антибиотики (при открытых переломах).

После срастания костей для больного составляется индивидуальная программа реабилитации, включающая в себя лечебную физкультуру, массаж и физиопроцедуры.

Хирургическое лечение

Выполнение хирургической операции при переломах тазовых костей рекомендуется в следующих случаях:

• наличие травм тазовых органов;
• разрыв симфиза и значительное расхождение лонных костей;
• неэффективность консервативной терапии при наличии значительных смещений отломков.

Для сопоставления костных отломков выполняется остеосинтез при помощи спиц, винтов и металлических пластин. Обычно для фиксации таких приспособлений используется внешний фиксатор. Такие вмешательства проводятся под общим наркозом. Во время операции хирург всегда проводит тщательную ревизию внутренних органов, нервов и сосудов и при необходимости устраняет выявленные повреждения.

После завершения остеосинтеза больному назначается медикаментозная терапия, а после срастания костей составляется программа реабилитации.

Реабилитация

Больные при переломах таза во время лечения и восстановительного периода должны включать в свой ежедневный рацион достаточное количество продуктов, которые богаты кальцием:

• рыба;
• молочные продукты;
• бобовые (стручковая фасоль, соя и др.);
• свежие овощи и зелень;
• орехи, кунжут, мак;
• плоды шиповника и другие ягоды;
• хурма и другие фрукты.

Длительность срастания тазовых костей определяется множеством факторов, и назвать точный срок восстановления их целостности невозможно. Скорость их срастания зависит от возраста, типа кости, области перелома, качества кровоснабжения поврежденного участка, наличия у пострадавшего сопутствующих заболеваний, затрудняющих срастание костей, вредных привычек и др.

Важное значение при заживлении тазовых костей имеет соблюдение всех рекомендаций врача. При невыполнении таких рекомендаций отломки могут срастаться неправильно и вызывать развитие осложнений в будущем.

Назвать точные сроки восстановления костей может только врач, руководствующийся данными рентгенографии. Как правило, срок заживления составляет около 1-1,5 месяцев, а полное восстановление пациента возможно через несколько месяцев после травмы.

Для полного восстановления больного в программу реабилитации включают следующие мероприятия:

• прием препаратов для восстановления костей;
• лечебная гимнастика;
• массаж;
• лечебное вытяжение;
• криомассаж;
• использование мазей, кремов и гелей;
• физиотерапевтические процедуры.

После осмотра врача больному разрешается ходьба с использованием костылей или ходунков. Даже после стабильных переломов использование таких приспособлений необходимо на протяжении 3 и более месяцев. При этом человек некоторое время хромает. Длительность прогулок при таких травмах должна увеличиваться постепенно и рекомендоваться врачом.

При травмах таза возможно повреждение костей, мышц, внутренних органов и кровеносных сосудов. Наиболее частые повреждения таза - это переломы костей таза.

Таз - часть скелета человека, соединяющая нижние конечности с туловищем. Он образован неподвижным костным кольцом, состоящим из двух тазовых костей, каждая из которых состоит из трех сросшихся костей (подвздошной, седалищной и лобковой). Подвздошные кости и крестец соединяют суставы, движения которых ограничены. Внизу с крестцом соединяется суставом самая нижняя часть позвоночника - копчик. Обе лобковые кости соединяются спереди, образуя лобковый симфиз. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют тазовым дном, состоящим из трех слоев мышц. Через тазовое дно проходит прямая кишка, а у женщин мочеиспускательный канал и влагалище. Женский таз более объемный. В отличие от женского полость мужского малого таза воронкообразной формы. Особенно очевидна разница в расположении половых органов. В мужском тазу имеются части кишки, мочевой пузырь и верхняя часть мочеиспускательного канала, в женском еще имеется влагалище, матка, мочеточники и яичники. Кроме того, в женском и мужском тазу располагаются крупные кровеносные сосуды.

Симптомы

• Сильная боль в области таза, нарушение чувствительности нижних конечностей.
• Ограниченные движения.
• Кровотечение из мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Причины возникновения

Переломы костей таза происходят в результате воздействия значительной силы. Травмы, вызванные падением, часто встречаются у детей, играющих на строительных площадках, у работников сельского хозяйства и строителей. Например, при падении на острый предмет возможен прокол мышц тазового дна, что является причиной тяжелой травмы тазовых органов, сопровождающейся внутренним кровотечением. Вывих бедра, за исключением врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава, встречается сравнительно редко. Возможно смешение тазовых костей, раздробление костей, огнестрельные ранения, иногда встречаются сдавления тазовых органов, разрывы связок.

Лечение

Переломы костей таза, как правило, срастаются без операций. Пострадавшему необходим постельный режим в течение 2-8 недель. При сложных переломах, если нарушается статика таза, то он дополнительно фиксируется с боков мешочками с песком или косыночной повязкой. При повреждении внутренних органов и невозможности остановки интенсивного кровотечения выполняют операцию. Операция также необходима при проникающем ранении, вызванном падением на острый предмет. Вправление вывиха бедра выполняют под общей анестезией , после чего больному требуется двухнедельный постельный режим.

При тяжелых травмах самостоятельно ничего сделать нельзя. Ушиб, особенно копчика, сопровождается сильной болью, но обычно такая травма не опасна. Необходим покой в течение нескольких дней.

При травмах таза даже при отсутствии внешних симптомов повреждений необходимо обратиться к врачу. При сильной и продолжительной боли требуется немедленно обратиться к врачу: возможно наличие серьезного повреждения тазовых костей или внутренних органов. Необходимо обратиться к врачу при кровотечении из мочеиспускательного канала, заднего прохода или влагалища после травмы. Следует ожидать появления симптомов шока, так как при незначительных внутренних кровотечениях они могут возникнуть по истечении нескольких дней после травмы.

Врач проверит подвижность сустава бедра, ощупает кости, при необходимости сделает рентгеновский снимок. Характер и тяжесть травмы поможет определить и анализ мочи . Врач назначит выполнение компьютерной томографии или УЗИ органов таза. Женщину, если она беременна, должен осмотреть гинеколог.

Течение болезни

Сращение костей таза проходит, как правило, без осложнений. Однако повреждение внутренних органов таза (обычно в автоавариях) характеризуется внутренним интенсивным кровотечением, что является причиной смерти большинства людей.

При травмах костей, сопровождающихся повреждением тазовых органов, возможно воспаление брюшины. Операция, вызванная травмой матки, может явиться причиной затрудненного зачатия, вынашивания плода и рождения ребенка. После травмы возможно нарушение главной опоры для органов таза - тазового дна.

Перелом костей таза – одна из тяжелейших травматических деструкций с сильной кровопотерей и помутнением сознания. Перелом таза может спровоцировать поражение органов внутренних систем, поэтому для сохранения жизнедеятельности и работоспособности очень важно оказание компетентной помощи при травмировании.

Анатомические характеристики

Таз расположен у основания позвоночной системы участка скелета, он обеспечивает сцепление нижних конечностей с туловищем, является опорой и костным резервуаром для вмещения жизненно необходимых органов. Образован двумя тазовыми костяными участками: крестцом и копчиком, которые соединены суставами в костяной круг с внутренней полостью.

До совершеннолетия кости подвздошной, лобковой и седалищной областей сцеплены хрящами, которые со временем костенеют, прирастают друг к другу, образуя тазовую кость.

Парные костные образования соединяются лобковыми и крестцовыми ушковидными поверхностями, создавая крестцовые подвздошные суставы. Каждый из костяных участков таза скреплен тремя участками, которые в итоге создают вертлюжную выемку, предназначающуюся для костно-бедренной головки.

Таз разделяется пограничной линией на два раздела: верхний (большой) и нижний (малый). Пространство большой тазовой области представляет собой нижний отдел брюшины, в нем располагаются органы нижнего участка брюшной полости. Малый участок таза вмещает в себя мочеполовые органы и прямую кишку.

К костям тазобедренного участка прицепляются мышечные волокна живота, спины, позвоночной системы и некоторые мышечные ткани ног.

Классификация деструкций костей таза

В большинстве случаев механизм перелома костного участка происходит в результате сдавливания или удара по тазовой области.

При активных спортивных занятиях распространены отрывные травматические повреждения вследствие постоянного напряжения прикрепленных мышечных волокон нижних конечностей.

Общепринятая классификация переломов костей таза подразделяется по нескольким группам и зависит от местоположения повреждения:

• Краевые деструкции внутренних суставных участков.
• Травматические поражения кольца без нарушения целостности.
• Переломы круговой области с разрушением целостности.
• Травматический перелом лонной кости таза.
• Перелом вертлюжной впадины.

Характерные признаки деструкции

Травматическая деструкция костей таза проявляется, как и все другие переломы: болевые ощущения, обширные гематомы, деформации костной ткани, ограничение двигательных функций. При переломе тазовой кости чаще всего наблюдается шоковое состояние пострадавшего, которое выражается в повышенной бледности кожных покровов, учащении сердцебиения, гипотензии и приступах кратковременной утраты сознания.

Специфические признаки деструкции той или иной кости в тазовой области зависят от места локации:

• Травма лонной кости сопровождается симптомом «прилипшей пятки». В этом случае травмированный не имеет возможность поднять конечность. Болевые ощущения усиливаются при раздвигании ног, поэтому при переломе лонного участка конечности у больного плотно прижаты друг к другу.
• Вертикальные деструкции таза проявляются укорочением нижних конечностей.
• Двусторонний перелом выражается тем, что пострадавший находится в позе «лягушки».
• Травматическое повреждение участка копчика или крестца в основном сопровождается деструкцией нервных окончаний, при этом наблюдаются непроизвольные мочеиспускания и дефекации, а также иные неврологические дисфункции нижнего участка брюшины и мочеполовой системы.
• Травматическое повреждение малых костей таза с органическим поражением внутренних органов выражается в задержке мочевыделения, кровяных образований в моче. Это травмирование считается крайне опасным, так как разрыв ткани мочевого пузыря и кишечника приводит к выбросу содержимого в полость брюшины, что вызывает заражение крови, перитонит и, как следствие, — летальный исход.
• При краевом или изолированном переломе некоторых костей пострадавший может оставаться на ногах, деструкция выражается в болевых ощущениях при движении и пальпации.
• Деструкция костных структур подвздошного участка выявляется в том, что пострадавшему легче идти задом (задний ход): движение назад не сопровождается болью, в то время как сдвигание конечности вперед вызывает сильные болевые ощущения.

Важно! Незначительные травмы могут не выражаться сильными болями и ограничением двигательных функций, вследствие этого пострадавшие не обращаются к травматологу, данное бездействие может спровоцировать развитие негативных последствий.

Шоковое состояние при травме

При множественных повреждениях тазовой области шоковое состояние наблюдается в 100% случаев, закрытые не осложненные травмы вызывают шок у 30% травмированных людей. Причиной возникновения шока является массивное внутреннее кровотечение из органов, мягких тканей, костных структур при единовременном сжатии нервных пучков. Внутренние органы тазового участка характеризуются повышенной восприимчивостью к боли, поэтому данный синдром является одним из главных показателей, обозначающих степень деструкции участка.

Физиологические характеристики построения сосудистой системы в брюшине гарантируют значительные кровоизлияния. При изолированной деструкции потеря крови может составлять один литр жидкости, множественные деструкции обуславливают до 2-2,5 литра кровопотери. Внутренние кровотечения могут продолжаться в течение двух суток.

Клиника напрямую зависима от количества и скорости кровопотери:

1. Закрытый перелом костей таза характеризуется замедленной скоростью кровотечения.
2. Многочисленные деформации обусловлены значительным темпом кровоизлияния.

Причиной длительного кровоизлияния является нарушение свертываемости крови, при этом в первые дни образуются обширные кровоподтеки и увеличиваются фибринолитические характеристики.

«Острый живот» образуется вследствие внутренних кровоподтеков в передней стенке брюшины (лобковый участок) при поражении кости лобка, скоплении кровяных сгустков в забрюшинной области, деформации задних участков таза и внутренних органов.

Внимание! Шоковое состояние больного при травмах таза всегда говорит о значительных повреждениях в полости брюшины. В данных ситуациях выжидательная практика недопустима, требуются срочная диагностика и хирургическое вмешательство.

Клинические принципы диагностики

Первичный диагноз устанавливается после тщательного визуального осмотра поврежденной области, анализа обстоятельств происшествия и пальпации участка. Во время надавливания на тазобедренный сустав могут наблюдаться подвижность костных участков и характерный хрустящий звук. Тяжелые травмы тазовой области не диагностируют методом пальпации, так как при нажатии могут возникнуть дальнейшее повреждение ткани, разрыв сосудов и усиление внутреннего кровоизлияния. Поэтому при осложненных повреждениях применяют иные методы диагностики.

Инструментальные способы диагностирования травмированных участков:

• Рентгенография. Снимок таза производят в двух или трех проекциях для выявления переломов и смещения костных отростков, а также для определения осколочных переломов.
• Ультразвуковое обследование. Данный метод диагностики позволяет выявить степень повреждения мягких тканей и органов мочеполовой системы и кишечника.
• Магнитно-резонансная томография. С ее помощью детально исследуется поврежденная область.
• В качестве вспомогательных методов обследования применяют компьютерную томографию, рентген мочеиспускательного канала, ректальное сканирование, лапароскопию. Данные способы позволяют детально осматривать степень поражения отдельных органов.

Консервативные и хирургические методы

Первая помощь при переломе костей таза – необходимость произведения противошоковой реабилитации, так как длительное состояние шока осложняется комой. Для проведения противошоковой терапии используется внутривенное введение обезболивающих средств. Следующий этап: восстановление количества потерянной крови (переливание) и обездвиживание больного.

Постоянное профузное кровотечение купируют с помощью хирургических операций: перевязывания внутренних подвздошных вен.

Вследствие превышенной гипокоагуляции, гипофибриногенемии и фибринолитических кровяных способностях в первое время после травмы показано употребление фибролитиков.

Обездвиживание: при переломе таза лечение производят посредством скелетной вытяжки, шинированием нижних конечностей и специальным приспособлением под коленные чашечки. Метод применяется только после репозиции деструкции.

Лечение поврежденных каналов мочевыделения

Неосложненные и непроникающие повреждения уретры лечат с помощью накладывания ледового компресса, антибактериальными средствами для предотвращения инфицированияю Больному показано обильное питье для естественного очищения канала и вспомогательной регенерации ткани сосудов.

При задержке мочеиспускания вставляется временный или постоянный катетер в мочевой пузырь. Регенерация поврежденных каналов происходит в течение 14 дней. Если заживление произошло с новообразованными стикерами, то в качестве дополнительной терапии производят бужирование канала.

Осложненные, проникающие деструкции мочеиспускательного канала реконструируют до восстановления целостности структуры, производят отведение мочи и устранение инфильтраций парауретральной ткани. Операция по восстановлению может производиться в несколько этапов. Реконструкция канала производится только после сращивания костной ткани малого таза, в частности, лобкового участка.

Мочевыделительный орган

При деформации слизистой пленки мочевого пузыря производят консервативное лечение:

• медикаментозные противовоспалительные и антибактериальные препараты;
• периодическая или постоянная катетеризация.

Сильные повреждения оболочки требуют проведения хирургического вмешательства по сшиванию поврежденных стенок, отведению мочи и дренированию паравезикальной клетчатки.

Краевые переломы таза

Лечение заключается в обезболивании и обездвиживании больного. Оперативное вмешательство применяется в случае совмещения разлома и вывиха копчика, неправильно сросшихся костей со смещением, проблематичности мочеиспускания и дефекации, выраженных болевых ощущений. В данных случаях производят удаление фрагментов костной ткани копчика.

Общие методы лечения деструкция тазовых костей

Лечение производится в основном консервативным путем:

• обездвиживание больного и фиксирование поврежденных областей: при деструкции передней верхней части кости нижние конечности сгибаются в области таза;
• переломы седалищных бугров: больному разгибают конечности в тазобедренной области, но при этом сгибают голени. Правильная укладка фиксируется с помощью шин и клеевым образом.

Также показано медикаментозное лечение: антибактериальные препараты и средства по индивидуальным характеристикам.

Показание к хирургическому вмешательству может возникнуть только в результате значительного смещения костей, нарушения функциональности и при длительном болевом синдроме.

Переломы и вывихи со смещением

В случае сильного смещения производят вставление костей под общим наркозом. Неосложненная деструкция в послеоперационный период требует клеевого растяжения, сгибания и отведения конечностей по показаниям.

Если репозиция костного участка не наступает, фрагментированный обломок не сопоставляется с основанием, и регенерация ткани не наблюдается, то производится хирургическое вмешательство с ручным сопоставлением осколков и винтовым фиксированием костных тканей.

Посттравматическая реабилитация

Восстановление работоспособности и нормального ритма жизни невозможно без компетентного курса реабилитационных работ:

1. Обязательное ношение бандажа для восстановления нормального кровообращения, фиксирования костных участков, восстановления осанки больного.
2. Лечебно-физкультурный комплекс. Заключается в дыхательной гимнастике, физических упражнениях для восстановления функциональности конечностей.
3. Массаж.
4. Физиопроцедурные мероприятия: электрофорез, магнитотерапия, лазерная стимуляция.
5. Поливитаминный комплекс с повышенным содержание калия, магния и витамина D.
6. Определённые диеты по назначению врачей.

Важно! Выполнение всех предписаний травматолога, невролога и других узконаправленных специалистов поможет восстановить функциональность организма и предотвратить негативные последствия и осложнения посттравматического периода.

Заключительный анамнез

Травматическое повреждение тазобедренных участков и внутренних органов даже при компетентном лечении и своевременных реабилитационных мерах может закончиться инвалидностью. Это происходит вследствие неправильного срастания обломков костей, множественных повреждений внутренних органов, длительного реабилитационного периода. Мышечная ткань при патологиях истончается, дегенерирует тазобедренный сустав, поврежденные органы и сосуды не до конца восстанавливают функциональность. В течение многих лет после травматического происшествия сохраняются болевые ощущения разной степени тяжести, нарушаются внешность и походка больного.

Распространённые осложнения после перелома:

1. Атрофия мышечной ткани нижних конечностей.
2. Ограниченность подвижности суставов.
3. Гнойно-некротические процессы в костных системах и повреждение корешков спинного мозга.
4. В анамнезе — нарушение функциональности кишечника и мочевого пузыря.
5. Инфекционные поражения организма.

Важно! Деструкция таза – очень серьезная патология. При травмировании участка необходимо принимать срочные меры, проводить обследование в стационарном режиме и выполнять указания врача. Только таким образом можно уменьшить негативные последствия посттравматического периода.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.

Выделяют переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (типы В, С) и без его нарушения (тип А). К первым относятся односторонние или двусторонние одиночные или двойные переломы лобковых, седалищных и подвздошных костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений. К переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые переломы крыльев подвздошных костей, отрывные переломы верхней передней подвздошной ости, переломы одной из ветвей лобковой или седалищной кости, крестца, копчика, седалищного бугра, краев вертлужной впадины. Переломы верхней передней подвздошной ости могут быть отрывными вследствие резкого напряжения прикрепляющихся к ней мышц (портняжной, на-прягателя широкой фасции). Переломы дна вертлужной впадины возникают при ударе по оси диафиза или шейки бедренной кости. При таком же механизме травмы может произойти перелом заднего края вертлужной впадины с вывихом бедренной кости.

Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведут к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертью пациента.

Признаки. Вынужденное положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и ротацией бедер наружу (симптом Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки, лобкового симфиза; боли при попытке больного поднять ноги, повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея (рис. 168). При тяжелых переломах (тип С) наблюдается относительное укорочение конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего(!) таза. По компьютерным томограммам уточняют характер переломов, направление смещения отломков, наличие осколков, особенно в области вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением (до 2 л и более), что ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны симптомы раздражения брюшины. Следует обязательно проверить функцию мочевыделительных органов!

Рис. 168. Клинические симптомы переломов костей таза: а - Верней; б - Ларрея

Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки (щит!), под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную противошоковую бригаду скорой помощи.

Полезно применение широких тазовых поясов, которые, стягивая тазовое кольцо, обеспечивают относительный покой отломкам и снижают травматич-ность транспортировки и перекладывания пострадавших.

Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову.

При переломах типа А и В (без смещения отломков) назначают постельный режим на щите в течение 3-4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение "лягушки" (по Η. М. Волковичу) на 2-4 нед.

При переломах с нарушением целости тазового кольца лучшая обездвиженность отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании в тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленных суставах - под углом 125- 135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудном и поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10° (Черкес-Заде Д. И., 1997). В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты в большей степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного смещения костных отломков.

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.

При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппара-

Рис. 169. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами: а - схема аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э. Г. Грязнухин); б - схема аппарата-стяжки для фиксации всего тазового кольца (К. П. Минеев, К. К. Стэльмах): 1 - опорные элементы; 2 - резьбовые (телескопические) тяги; 3 - кронштейны; 4, 6 - спицы с упорами; 5 - спицедержатели; 7 - стержневые фиксаторы; 8 - держатели стержней; 9 - противоупорная спица

тов наружной фиксации (рис. 169). Вытяжение продолжается 5-6 нед. грузами 16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре. Оперативное лечение с использованием пластин и шурупов или применение

аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего состояния), без костылей - через 1-2 мес, трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2-2 1 / 2 мес, без костылей - через 3-4 мес

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

При разрыве лобкового симфиза с диастазом менее 5 см пострадавшего подвешивают на тазовом гамаке сроком на 5-6 нед., применение тазового пояса позволяет сократить постельный режим до 2 нед. При расхождении лобковых костей на 5 см и более показано оперативное лечение: репозиция и фиксация симфиза наружным аппаратом (рис 169, а) или внутренняя фиксация пластиной с шурупами (рис. 170, а).

При переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобедренного сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытяжение проводят 4-6 нед. грузами 4-6 кг, затем назначают ходьбу на костылях (без осевой нагрузки на сустав) до 3 мес. с момента травмы.

Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, проникает в полость таза (центральный вывих бедра), то вытяжение должно быть двойным: за мыщелки бедра грузом до 12-16 кг и за большой вертел грузом 6-8 кг. После вправления головки уменьшают величину грузов, вытяжение

Рис. 170. Фиксация отломков костей таза: а - внутренний остеосинтез лобкового симфиза; б - фиксация крестцово-подвздошных сочленений; в-д - фиксация отломков при краевых переломах подвздошных костей; е - фиксация заднего края вертлужной впадины

продолжают 8-10 нед., затем больной в течение 4-6 мес. пользуется костылями, потом тростью (до 1-2 лет).

Аналогично поступают при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или вывихом бедренной кости. Предварительно под наркозом устраняют смещение бедренной кости, затем налаживают двойную систему вытяжения.

Более надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при помощи шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин (рис. 170, б-е).

После операции положение больного - на спине. При сомнительной стабильности (например, в крестцово-подвздошном сочленении) или при вытяжении это положение сохраняют в течение 10-14 дней.

Лечебная физкультура. С первого дня осуществляют пассивные движения в тазобедренном суставе с поддержкой бедра и голени в пределах, которые определяются интенсивностью боли. Медленно переходят к активным движениям.

Подъем прямой ноги абсолютно противопоказан. Возможно применение механотерапии. При использовании вытяжения ЛФК начинают только после снятия вытяжения.

Одиночные переломы тазового кольца. При достаточной стабильности - гимнастика в бассейне с 10-го дня. С 3-4-й недели начинают ходьбу на костылях или в ходилках. Нагрузку увеличивают после 6 нед. При нестабильности в крестцово-подвздошном сочленении больных поднимают на 6-й неделе.

Переломы вертлужной впадины. При стабильном остеосинтезе больных поднимают на 5-7-й день (без осевой нагрузки на поврежденный сустав). Дозированную нагрузку разрешают на 3-4-й неделе. Нагрузку увеличивают после 6 нед. под контролем рентгенографии. Полная нагрузка - после 2-3 мес. При повреждении головки бедренной кости вопрос о нагрузке решают индивидуально.

При политравме ведение определяется общим состоянием больного.

Удаление металлоконструкции. Если фиксаторы не беспокоят больного, то их лучше не удалять.

Точная анатомическая репозиция вертлужной впадины снижает вероятность развития посттравматического деформирующего артроза тазобедренного сустава.

Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от 3 мес. до 1-1 1 / 2 лет.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА

Переломы костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже - прямая кишка. Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами,

перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.

Повреждения мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г. Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.

1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:

а) наружные (при целости слизистой оболочки);

б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).

2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:

а) внебрюшинные;

б) внутрибрюшинные.

Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.

Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию: через катетер в мочевой пузырь вводят 250-300 мл 10 % раствора сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся контрастирующий раствор в паравезикаль-ных тканях укажет на разрыв задней стенки мочевого пузыря).

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника, нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота определяется свободная жидкость.

Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.

При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение.

В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола. Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные препараты.

Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.

При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дре-

нируют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на катетере, введенном через уретру.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость зашивают наглухо.

При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.

Повреждения мочеиспускательного канала при переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются. Как правило, повреждается задняя часть мочеиспускательного канала (бульбарная или перепончатая).

Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.

Клиническая картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретрорра-гия. При разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются параурет-ральная гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5-2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно коже на глубину 5-6 см (одновременно производя местную анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.

Лечение разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное. Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой - через дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала кетгутом.

Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретраль-ную клетчатку. Катетер на 2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ вводят дренаж для постоянного отведения мочи.

Повреждение прямой кишки происходит при введении клистирного наконечника или при преступных ранениях через анальное отверстие, реже - изнутри при переломах костей (крестца или копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).

Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом. 1. Внутрибрюшинные ранения:

а) проникающие;

б) непроникающие.

2. Внебрюшинные ранения:

а) проникающие;

б) непроникающие.

Клинически внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются симптомом "острого живота", что является показанием для срочной лапаротомии.

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода, позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.

Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется.

Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.

Вскоре после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение сна, спутанность сознания).

В некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом. Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом, анаэробной инфекцией.

Лечение. Хирургическая тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.

Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескож-ную рану трехрядным швом.

Когда входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре, дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через па-раректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний проход, наложенный на сигмовидную кишку.