Рак пищевода (противопоказания к лучевой терапии). Методы лечения рака пищевода: операция и лучевая терапия Цены на лечение рака пищевода в Израиле
Основными методами лечения рака пищевода являются:
- хирургический;
- лучевой;
- комбинированный, сочетающий хирургический и лучевой методы;
- комплексный, предусматривающий проведение хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.
При выборе оптимального метода лечения необходимо учитывать степень распространенности поражения, локализацию опухоли, общее состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний жизненно важных органов.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано при резектабельном раке пищевода и предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции.
Радикальными оперативными вмешательствами при раке пищевода являются:
- субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным анастомозом;
- экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. В случаях невозможности одномоментного этапа пластики выполняется отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека-Добромыслова). При локализации опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарные медиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы. При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются шейные лимфатические узлы.
При нерезектабельном раке внутригрудного отдела пищевода могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства - шунтирование суженного участка пищевода путем наложения обходного анастомоза.
Паллиативная операция - наложение гастростомы - выполняется по жизненным показаниям при полной непроходимости пищевода и развитии пищеводных свищей.
Поскольку преобладающее большинство больных раком пищевода поступают в специализированные клиники с распространенными опухолями (III-IV стадия), хирургическое и комбинированное лечение возможны лишь у 10-15% из числа заболевших. У неоперированных больных, у которых хирургическое вмешательство не выполнялось из-за распространенности опухолевого процесса или из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний легких, сердечно-сосудистой и других систем, а также отказавшихся от операции, единственным методом специального лечения является лучевая (химиолучевая) терапия.
Лучевая терапия
Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой локализации опухоли. Однако ее эффективность более высокая при поражении верхних отделов пищевода.
Противопоказаниями к лучевой (химиолучевой) терапии являются:
- наличие свищей и предперфоративное состояние пищевода,
- острый медиастинит,
- прорастание опухолью всей стенки трахеи, главных бронхов, аорты,
- распад опухоли с признаками кровотечения,
- активный туберкулез легких,
- сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации,
- раковая кахексия.
Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах:
- наружное облучение и сочетанная лучевая терапия,
- предусматривающая сочетание наружного облучения с внутриполостным.
Наружное облучение проводится на гамма-терапевтических установках с зарядом 60 Со и на ускорителях электронов (линейный ускоритель и бетатрон) с использованием тормозного, электронного высокоэнергетического излучения.
В объем облучения включаются первичная опухоль, видимо неизмененные участки пищевода на расстоянии 5 см вверх и вниз от границ опухоли и регионарные лимфатические узлы.
При локализации опухоли в шейном отделе пищевода облучению подвергаются шейный отдел, верхняя грудная часть пищевода и все регионарные лимфатические узлы, включая шейные и надключичные.
При поражении верхней и (или) средней грудной части пищевода облучению подвергается весь внутригрудной отдел пищевода до диафрагмы и лимфатические узлы средостения.
При опухолях, локализующихся в средней и (или) нижней грудной части в зону лучевого воздействия включается весь внутригрудной отдел пищевода с регионарными лимфатическими узлами, а также перигастральные лимфатические узлы. Ширина полей облучения составляет 5 см, высота устанавливается индивидуально. Создание оптимальных дозных полей достигается путем использования многопольных методик облучения.
Лучевая терапия рака пищевода обычно проводится по расщепленному курсу, состоящему из двух этапов с интервалом между ними 3 недели. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, суммарная за I этап лечения - 36-40 Гр, за II этап - 30-34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится доза до 70 Гр.
Химиолучевая терапия
Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8-2 Гр в течение 6-7 недель.
В начале и сразу по завершении лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии по схеме:
- цисплатин - 75-100 мг/м2 внутривенно в 1-й день и
- 5-фторурацил - 750-1000 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни.
В дальнейшем с интервалом 4 недели проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии.
Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучение опухоли и зон субклинического распространения ее по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельного интервала осуществляется внутриполостная гамма-терапия на шланговых аппаратах по методике последовательного введения эндостатов и радиоактивных источников (remote afterloading) разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, всего три сеанса, суммарная очаговая доза 15 Гр.
Результаты лечения больных раком пищевода остаются неудовлетворительными. После радикального хирургического лечения пять лет живут в среднем 20-25% больных.
Показатели пятилетней выживаемости зависят от стадии заболевания:
- при Т1 она составляет 48%,
- Т2 - 43%,
- ТЗ - 34% и
- Т4 - 25%.
Результаты лучевой терапии несколько уступают таковым при хирургическом лечении. Однако показатели пятилетней выживаемости неоперируемых больных, получавших лучевое лечение в сочетании с современными схемами полихимиотерапии, могут быть сопоставимы с аналогичными показателями для больных, подвергшихся оперативному лечению.
Страница 13 из 44
- ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА
Примерно в 50 % случаев рак пищевода локализуется в средней его трети и по 25 % случаев приходится на верхнюю и нижнюю трети. Заболеваемость и смертность от этой опухоли колеблется в различных регионах мира, будучи самой низкой (2,2/100 000) в Канаде и самой высокой (109/100 000) в северных районах Китая. Другими регионами с высокой заболеваемостью являются Южная Африка, Иран и западная часть Франции. По данным национальной статистики, смертность от рака пищевода в Китае занимает второе место среди смертей от других онкологических заболеваний у мужчин и третье место у женщин. Смертность от рака пищевода выше в сельской местности, чем в городах. Алкоголизм в сочетании с курением сигарет и нарушениями питания (рацион с низким содержанием животных белков, жиров, овощей и фруктов) являются основными этиологическими факторами.
- КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
Ведущим симптомом рака пищевода является дисфагия, но, к сожалению, она проявляется поздно. На ранних стадиях рака пищевода основными симптомами являются стеноз и боль в грудной клетке при глотании. При запущенном раке пищевода дисфагия имеет место в 98 % случаев, снижение массы тела - в 51 %, боли за грудиной - в 33 %, отрыжка и рвота - в 23 %, кашель - в 7 % и охриплость голоса - в 3 % случаев.
В зависимости от особенностей роста рак пищевода
может быть грибовидным, инфильтративным и язвенным. Грибовидный тип обнаруживается примерно в 55 % случаев. Его основной чертой является наличие выраженного внутрипросветного роста, формирующего опухоли с участками изъязвлений или множественными полиповидными разрастаниями. Инфильтративный рак составляет 25 % всех случаев и первично проявляется внутристеночным ростом опухоли, который обычно обширен, а слизистая оболочка по периферии остается интактной. Язвенная форма рака составляет около 20 % случаев. Язва имеет различную глубину. Она всегда пенетрирует через стенку в средостение или соседние органы, в первую очередь в трахею и бронхи.
Метастазы в лимфатические узлы обнаруживают в 50 % случаев. Метастазы в отдаленные органы выявляются только при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Наиболее часто поражаются печень и легкое.
- ПАТОГИСТОЛОГИЯ
Наиболее частым типом рака пищевода является плоскоклеточный рак (> 90 %). Реже наблюдается аденокарцинома, которая обычно локализуется в дистальном отделе пищевода, находясь в тесной связи с эпителием слизистой оболочки желудка.
- ОБСЛЕДОВАНИЕ
Необходимые обследования включают:
- рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (с барием);
- эндоскопию с биопсией;
- компьютерную томографию средостения и брюшной полости для оценки состояния лимфатических узлов, состояния околопищеводного пространства и выявления метастазов в печени;
- послеоперационное патогистологическое исследование с оценкой протяженности опухоли, степени ее распространения в соседние структуры, степени радикализма резекции и состояния лимфатических узлов (число, локализация);
- перед операцией или лучевой терапией тщательное исследование лимфатических узлов шеи, особенно надключичных.
- СТАДИРОВАНИЕ И ПРОГНОЗ
Клиническая онкологическая классификация TNM-UICC идентична гистологической (послеоперационной), однако всегда легко дать точную дооперационную оценку состояния лимфатических узлов средостения и состояния околопищеводных структур (табл. 4.1).
Прогноз очень плохой по причине быстрого распространения за пределы стенки пищевода на соседние структуры. Поэтому радикальную резекцию пищевода выполнить трудно. В последние годы лучевая терапия изменила ситуацию за счет ослабления симптомов болезни, однако пессимистический исход существенно не улучшился. Табл. 4.2 содержит прогнозируемые показатели выживаемости в зависимости от лечения и стадии.
Таблица 4.1 Классификация рака пищевода (UICC, 1987) |
|
Описание |
|
Первичная опухоль не поддается оценке |
|
Первичная опухоль не выявляется |
|
Опухоль врастает в собственную мембрану или подслизистую оболочку |
|
Опухоль врастает в мышечный слой |
|
Опухоль врастает в адвентицию |
|
Опухоль врастает в соседние структуры |
|
Состояние регионарных лимфатических узлов не поддается оценке |
|
Метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют |
|
Имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы |
|
Наличие отдаленных метастазов не поддается оценке |
|
Отдаленных метастазов нет |
|
Отдаленные метастазы имеются |
Таблица 4.2 Результаты лечения рака пищевода
- ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ
- Радикальное лечение
Операция является основным методом выбора при ранних стадиях рака пищевода (Т1-T2N0). Реальная надежда на излечение имеется только после резекции опухоли. Однако менее чем 50 % больных являются кандидатами на операцию, поскольку к моменту выявления опухоль уже имеет распространенный характер у большинства больных.
Как мы знаем, нет данных в пользу послеоперационной лучевой терапии в плане улучшения показателей отдаленной выживаемости при раке пищевода. Когда больной излечим, но неоперабелен, методом выбора становится лучевая терапия, иногда в сочетании с химиотерапией. Наиболее обещающим вариантом является сочетание с цисплатином.
- Паллиативное лечение
При раке в стадиях ТЗ и Т4 или, независимо от стадии первичной опухоли, при наличии лимфогенных или отдаленных метастазов радикальное лечение бесполезно. При тяжелой дисфагии в этих случаях показано наложение обходных анастомозов. Дополнительными паллиативными методами могут быть эндоскопическая лазерная коагуляция, интубация пищевода через место сужения и внутриполостная лучевая терапия.
В случаях стеноза пищевода с выраженными нарушениями питания в связи с длительным голоданием и обезвоживанием состояние может улучшиться за счет тотального парентерального питания и/или гастростомии, предшествующих выполнению полной программы паллиативной лучевой терапии.
- МЕТОДИКА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
- Радикальная лучевая терапия как самостоятельный метод
Она применяется у больных с опухолями в стадиях TI и Т2 без признаков метастазирования и при наличии противопоказаний к оперативному лечению. В объем облучения включают опухоль с захватом здоровых тканей на 4 см кверху и книзу, а также средостенных лимфатических узлов на уровне опухоли. Рекомендуемая доза - 54 Гр на средостение и 64 Гр на пищевод. Методика - четыре поля на телекобальтовой установке.
- Положение: на спине.
- Границы полей (рис. 4.1 и 4.2).
Переднее и заднее поля (15 х 7 - 20 х 9 см):
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода.
Боковые поля (15 х 6 - 20 х 8 см):
верхняя и нижняя границы: на 4 см выше и ниже опухоли,
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода, передняя граница: на 2 см кпереди от пищевода, задняя граница: на 1 см кзади от передней поверхности тел позвонков.
- Формирование пучка: экранирующие блоки на боковые поля с целью защиты спинного мозга, если он попадает в зону облучения.
- Рекомендуемая доза (рис. 4.3 и 4.4): доза на средостение 54 Гр за 27 фракций в течение 5,5 нед. После трехнедельного перерыва дополнительно к опухоли подводится доза в 10 Гр за 5 фракций в течение 1 нед. ротационным методом и при уменьшенных размерах полей.
- Примечание: как альтернатива может использоваться трехпольная методика (одно переднее и два задних косых поля).
Рис. 4.1. Радикальное облучение. Метки на коже: (а) переднее поле; (б) боковое поле.
Рис. 4.2. Радикальное облучение. Обозначение границ поля на рентгенограмме: (а) переднее поле; (б) боковое поле.
- Паллиативная лучевая терапия
Она применяется для облегчения дисфагии. В зону облучения включается только опухоль пищевода. Рекомендуются простая методика с двух встречных переднезадних полей и умеренные дозы.
- Положение: на спине.
- Разметка: с помощью контрастирования пищевода барием.
- Границы полей.
Рис. 4.3. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. [N] точка нормирования 100 % изодозы (ICRU); (■) максимальная доза 103 %. Укладка: (1) передняя 80 сГр/фр; (2) задняя: 80 сГр/фр; (3) правая боковая: 20 сГр/фр; (4) левая боковая: 20 сГр/фр.
Переднее и заднее поля (15 х 7 - 20 х 9 см):
верхняя и нижняя границы на расстоянии 4 см от опухоли,
боковые границы: на 2 см вокруг пищевода.
- Рекомендуемая доза (рис. 4.5): 30 Гр за 10 фракций, при 5 фракциях в неделю.
- ОСЛОЖНЕНИЯ
У большинства больных наблюдается лучевой эзофагит примерно через 3 нед. после начала лучевой терапии. По-
Рис. 4.4. Радикальное облучение. Распределение изодоз для тормозного излучения с энергией 18 MB при РИК = 100 см. IN]точка нормирования 100 % изодозы (ICRU); (■) максимальная доза 100 %. Укладка: (1) передняя: 80 сГр/фр; (2) задняя: 80 сГр/фр; (3) правая боковая: 20 сГр/фр; (4) левая боковая: 20 сГр/фр.
Рис. 4.5. Радикальное облучение. Распределение изодоз для кобальта при РИК = 80 см. }