Ревматоидная полимиалгия лечение народными средствами. Ревматическая полимиалгия

Ревматическая полимиалгия — это системное воспалительное заболевание неясной причины, встречающееся преимущественно у людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса. Нередко (в 15-20%) ревматическая полимиалгия сочетается с гигантоклеточным (височным) артериитом, ранее именовавшимся как болезнь Хортона. Буквально недавно обратились за помощью две пациентки с подозрением на ревматическую полимиалгию, в связи с чем я решила рассказать читателю, на что стоит обратить внимание при подозрении на это заболевание.

Исторические сведения

Первое описание этой болезни представил William Bruce в 1888 г., когда было опубликовано наблюдение над пятью пожилыми пациентами с болями в области плечевого пояса и выраженной утренней скованностью, и дано обозначение этому симптомокомплексу как «сенильная (то есть старческая) ревматическая подагра». В дальнейшем заболевание рассматривалось в рамках плечелопаточного периартрита. В 1945 г. L. Bagratuni предложил термин «несуставной ревматоидный артрит», наблюдая за восемью пациентами с первоначальным диагнозом ревматоидного артрита, у которых заболевание протекало нетипично с поражением проксимальных отделов конечностей (плечи) и отсутствием суставных деформаций. Но и этот термин не полностью отражал суть болезни и был принят не всеми. В разных странах заболевание называлось по-разному: «гемискапулярный периартроз» (Einar Meulengracht), «ризомелический псевдополиартрит» (Jacques Forestier и E. Certonncini), «ревматоидный синдром у лиц пожилого возраста» (G. D. Kersley). Термин «ревматическая полимиалгия» впервые был предложен в 1957 г. H. S. Barber и вскоре стал общепринятым. Работы L. A. Healey, определившего ревматическую полимиалгию как системное заболевание суставов, основным проявлением которого является доброкачественный синовит (воспаление суставов с выпотом), показали патогенетическую необоснованность термина «полимиалгия», который все же исторически продолжает использоваться для обозначения данного недуга.

Причины и факторы развития

В настоящее время ревматическую полимиалгию нельзя относить к редкой патологии. По данным мировой статистики частота заболевания колеблется от 28,6 до 133 на 100 тыс. населения старше 50 лет с возрастным пиком в 65–75 лет. Начинается болезнь исключительно в пожилом возрасте. Крайне редко болезнь поражает более молодых лиц (в возрасте 45–49 лет). В отличие от этого, гигантоклеточный артериит встречается и у молодых лиц. Хотелось бы отметить, что болезнь развивается почти исключительно у физически крепких людей без серьезных заболеваний до развития болезни и в 2–3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. За последние годы, по мере роста осведомленности и настороженности врачей в отношении этого заболевания, число диагностированных случаев постоянно увеличивается.

Несмотря на то, что изучением этих заболеваний (ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита) занимаются более 50 лет, их этиология остается неизвестной. Доказана наследственная предрасположенность к этому заболеванию. При HLA-типировании с повышенной частотой выявляются аллели HLA-DRB1*04 и DRB1*01, обнаружение которых служит фактором риска развития ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита. Что касается ревматической полимиалгии, то не исключена роль вирусной или бактериальной инфекции в ее возникновении. Однако поиски конкретного инфекционного агента пока безуспешны. Тем не менее, в круг возбудителей, которые могут вызывать данное заболевание, в настоящее время включают парвовирус, аденовирус, вирус гриппа, а также Chlamydia pneumoniae , стимулирующие иммунную систему у генетически предрасположенных лиц. Например, в Швеции в 1994 г. после эпидемической вспышки парвовирусной инфекции наблюдался высокий подъем заболеваемости ревматической полимиалгии на протяжении 12 месяцев после эпидемии. Также описаны случаи возникновения болезни вслед за вакцинацией от гриппа. В последние годы в развитии заболевания большое значение стали придавать экологическому фактору. Обсуждается и роль стрессовых ситуаций, переохлаждения.

Несмотря на название ревматическая полимиалгия — это системное заболевание суставов (!), без каких-либо признаков поражения мышц (myalgia — мышечная боль). Многочисленные исследования биоптатов болезненных мышц НЕ выявили каких-либо патологических изменений.

При этом заболевании поражаются соединительнотканные структуры только периартикулярных тканей и синовиальной оболочки: сухожилия мышц в местах прикрепления к костям, капсула суставов, соединительнотканные прослойки мышц, фасции и т. д. Обязательным является развитие бурситов. Характерной особенностью синовита при ревматической полимиалгии в отличие от является более доброкачественное течение, отсутствие эрозивных изменений суставной кости, отсутствие деформаций суставов и склонность к самопроизвольному излечению.

Ревматическая полимиалгия

Заболевание, как правило, начинается остро, среди полного здоровья. Часто можно услышать, что больной буквально ложится спать в хорошем самочувствии, а утром не может встать с постели из-за выраженной боли и скованности суставов. Чаще наблюдается нарастание симптомов в течение 1–2 дней, иногда развитие их происходит постепенно. Нередко начало заболевания связывают с перенесенными не так давно ОРВИ и другими инфекциями. Иногда развернутой клинической картине предшествует бессимптомное ускорение СОЭ или длительная лихорадка без других проявлений («лихорадка неясного генеза»). Наиболее характерным проявлением ревматической полимиалгии является синдром поражения опорно-двигательного аппарата: боль и скованность в проксимальных отделах конечностей (плечевой и тазовый пояс). В 100% случаев поражения симметричны, хотя в самом начале возможна односторонность поражения. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего характера и резко усиливаются при движении. Характерна утренняя скованность. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности. Интенсивность болей четко связана с активностью болезни. Из-за болей ограничиваются и движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т. д. Важно пронаблюдать, как больной поднимается с постели: сначала медленно, морщась от боли, поворачивается на бок, подтягивает ноги к животу, спускает их с постели, опираясь руками, с трудом садится и лишь затем, также с помощью рук, встает. Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата (бедрах, голенях, ягодицах, спине, даже в предплечьях), но не столь закономерно. В покое боли обычно стихают, хотя в ряде случаев сохраняются. Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Сон из-за этого становится прерывистым и беспокойным.

Симптоматика болезни постепенно нарастает и через 2–6 недель достигает максимума. При пальпации мышц болезненность небольшая или отсутствует вообще. Нет ни атрофий, ни инфильтраций в мышцах плечевого и тазового пояса, мышечная сила сохранена в достаточном объеме.

Артриты при ревматической полимиалгии обычно появляются через несколько месяцев после возникновения мышечных болей: это симметричный синовит с небольшим отеком — признак обострения болезни.

Особенностями суставного синдрома при ревматической полимиалгии являются:

• небольшое число пораженных суставов у одного больного;
• слабая выраженность признаков локального воспаления;
• быстрое стихание артрита на фоне лечения гормональными препаратами;
• отсутствие рентгенологических изменений в суставах.

Лихорадка у больных бывает фебрильной или субфебрильной, но заболевание может протекать и без лихорадки вовсе. Вместе с тем у некоторых больных длительная лихорадка (недели и даже месяцы) может быть основным или даже единственным проявлением заболевания. Из общих симптомов встречаются похудание, анорексия, общая слабость. Также нередко возникает депрессия, особенно если больной не находит понимания в лице врача, а назначенная терапия не приносит облегчения.

Выделяют следующие варианты течения заболевания:

• классический , когда полимиалгия сочетается с артритами и гигантоклеточным артериитом;
• изолированный , без гигантоклеточного артериита и без поражения суставов;
• стероиднезависимый , при котором все типичные клинические проявления заболевания купируются нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС);
• торпидный , когда стандартная доза преднизолона не приводит к полному устранению болей, хотя заметно уменьшает их выраженность; увеличение дозы препарата до 25 мг дает положительный, но неполный эффект;
• «немой» вариант, пожалуй, самый сложный для диагностики, который характеризуется отсутствием болевого синдрома и проявляется астенией, депрессией, лабораторными изменениями.

Среди результатов лабораторных исследований наиболее характерным является резкое стойкое ускорение СОЭ до 50–70 мм/час. Определяются также и другие лабораторные признаки воспаления: отмечается рост (СРБ), фибриногена, повышаются белки острой фазы (альфа 2- и гамма-глобулины). СРБ является более чувствительным показателем активности заболевания, нежели СОЭ. Также маркером активности заболевания служит повышение уровня интерлейкина-6. Характерным признаком заболевания является нормохромная анемия, так называемая «анемия хронического заболевания».

В настоящее время диагностические критерии ревматической полимиалгии выглядят следующим образом:

1. Возраст больного старше 50 лет.
2. Наличие болей в мышцах, по крайней мере в двух из трех областей (шея, плечевой и тазовый пояс).
3. Двусторонняя локализация болей.
4. Преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни.
5. СОЭ более 35 мм/час.
6. Продолжительность симптомов болезни не менее 2 месяцев.
7. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах.
8. Общая слабость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия.

Первые 5 критериев считаются обязательными, остальные — дополнительными.

В последнее время критерии представляются в виде аббревиатуры SECRET:

S - Stiffness and pain - скованность и боли;
E - Elderly individuals - пожилой возраст больных;
C - Constitutional symptoms - общие конституциональные симптомы;
R - Arthritis (rheumatism) - артрит;
E - Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) - повышенная СОЭ;
T - Temporal arteritis - височный артериит.

Дифференциальный диагноз проводится с рядом заболеваний, протекающих со сходными симптомами. В первую очередь, с паранеопластическим синдромом (на фоне онкологического заболевания). Так, наличие похудания, анорексии, повышения СОЭ у пожилых больных, прежде всего, заставляет искать неопластический (опухолевый) процесс, поэтому всем больным с подобной симптоматикой должен проводиться тщательный онкологический поиск (необходимо исключить опухоль желудка, поджелудочной железы и легких, как наиболее часто проявляющихся схожими паранеопластическими реакциями).

В круг диагностического поиска в ходе обследования следует включить также миеломную болезнь, дерматомиозит/полимиозит, заболевания околосуставных мягких тканей (плечелопаточный периартрит, тендиниты мышц плеча, субакромиальный бурсит и др.). Сложности постановки диагноза возникают еще и в связи с тем, что похожая симптоматика может развиваться при любых хронических бактериальных и вирусных инфекциях, при ряде эндокринологических заболеваний, в т. ч. гипотиреозе, при многих аутоиммунных заболеваниях, что даже заставляет некоторых исследователей поднимать вопрос о наличии синдрома ревматической полимиалгии при других заболеваниях.

Гигантоклеточный (височный) артериит

В 16–21% случаев у пациентов с ревматической полимиалгией развивается гигантоклеточный артериит. Гигантоклеточный артериит — это гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с поражением экстракраниальных отделов сонной артерии (преимущественно височной). Гигантоклеточный артериит может возникать одновременно с ревматической полимиалгией, но может предшествовать ей или (чаще!) присоединиться гораздо позднее. Обычно гигантоклеточный артериит развивается у больных старше 50 лет. Женщины болеют несколько чаще, чем мужчины (соотношение примерно 3:1).

В большинстве случаев симптомы заболевания появляются постепенно; реже заболевание начинается остро, когда больные могут четко отметить день и час возникновения болезни. Клиническая картина гигантоклеточного артериита складывается из следующих проявлений:

• лихорадка (субфебрильную и фебрильную), которая нередко, в течение длительного времени, является единственным проявлением болезни,
• проливные поты,
• общая слабость,
• потеря аппетита,
• снижение массы тела.
• поражение суставов. При этой болезни описывается симметричный серонегативный полиартрит, напоминающий ревматоидный артрит у пожилых (вовлекаются преимущественно коленные, лучезапястные, голеностопные суставы), может быть .
• нередко заболевание сопровождается депрессией.

Главным клиническим симптомом заболевания являются сосудистые расстройства . Артерии извиты, их стенки уплотнены, при пальпации возможна болезненность по ходу сосуда. Могут наблюдаться синкопальные состояния, которые, как правило, ошибочно трактуют как эпилептиформный синдром вследствие цереброваскулярной болезни у пожилых. Появляется болезненность кожи волосистой части головы, может быть выпадение волос, боли в языке, затруднения и боли при разговоре, жевании и глотании. Больные могут жаловаться на снижение зрения. Иногда внезапно развивается слепота. Проявления сосудистых расстройств во многом зависят от локализации процесса в артериальном русле. При поражении височной артерии развивается постоянная острая интенсивная двусторонняя головная боль с преимущественной локализацией в лобной и теменной области. Отмечается набухание, отечность височных артерий, резкая болезненность при касании кожи. При вовлечении в процесс затылочной артерии головная боль локализуется в затылочной области. Если поражены артерии, от которых зависит кровоснабжение глаза и глазных мышц, то развивается нарушение зрения, часто необратимое, которое может быть первым проявлением заболевания. Развитие слепоты — это самое грозное раннее осложнение гигантоклеточного артериита. Вместе с тем поражение этих артерий может протекать более доброкачественно и сопровождаться конъюнктивитом, эписклеритом, отеком роговицы, снижением зрения и т. д. Если поражена наружная сонная артерия, то развивается отек лица, нарушается глотание и слух. Васкулит верхнечелюстной артерии проявляется нарушением жевания, беспричинной зубной болью. Аорта поражается преимущественно в грудном отделе и может сопровождаться развитием аневризмы.

Данные лабораторных исследований не носят специфический характер и подтверждают наличие воспалительного процесса. В анализе крови, помимо увеличения СОЭ, отмечается резко повышенный уровень СРБ и интерлейкина-6. Мало помогают диагностике гигантоклеточного артериита инструментальные исследования (УЗИ, МРТ), т. к. полученные данные не позволяют дифференцировать воспалительные поражения сосудов от атеросклеротических. Для подтверждения диагноза целесообразно проведение биопсии височной артерии, однако признаки артериита обнаруживаются не всегда. Однако отрицательные результаты при биопсии не позволяют полностью исключить этот диагноз, поскольку при этом заболевании нередко наблюдается и очаговое сегментарное поражение сосудов.

Существуют диагностические критерии гигантоклеточного артериита:

1. Начало заболевания после 50 лет.
2. Появление «новых» головных болей: ранее не отмечавшихся или изменения характера болей, беспокоивших ранее, и/или их локализации.
3. Изменения височной артерии (болезненность при пальпации, снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом сосудов шеи).
4. Увеличение СОЭ более 50 мм/час.
5. Характерные признаки васкулита, полученные при биопсии артерии.

Наличие трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз гигантоклеточного артериита.

Дифференциальную диагностику, также как и при ревматической полимиалгии, проводят с широким спектром заболеваний, протекающих с поражением крупных сосудов (в том числе атеросклеротическим).

Лечение ревматической полимиалгии и гигантоклеточного (височного) артериита

Единственное эффективное средство для лечения этих заболеваний — это глюкокортикостероиды .

Лечение ревматической полимиалгии осуществляется, как правило, преднизолоном. Больные «оживают» уже на следующий день после приема небольших доз преднизолона, а через 2-4 недели наступает клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Стандартная доза преднизолона — 15 мг/сут, причем она должна распределяться равномерно на 2–3 приема в день. Назначение преднизолона обязательно и должно осуществляться сразу при постановке диагноза, что снизит риск присоединения гигантоклеточного артериита. При сочетании ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита требуются значительно большие дозы кортикостероидов. Из других лекарственных препаратов рекомендуется только те, которые предупреждают осложнения глюкокортикоидной терапии (гипокалиемии, остеопороза, артериальной гипертонии, стероидных язв желудка, стероидной миопатии, сахарного диабета, катаракты и др.).

Ремиссию удается достичь через 2–3 недели, а затем подобранная доза должна сохраняться еще в течение месяца. У подавляющего большинства больных кортикостероидная терапия длится 2–3 года. Достижение ремиссии — это первый этап лечения . После развития ремиссии подавляющую дозу преднизолона сохраняют не менее одного месяца!

Второй этап лечения — постепенное снижение дозы преднизолона, производится очень медленно (!), под контролем СОЭ. Малейшие признаки обострения болезни заставляют вернуться к предыдущей дозе гормона, то есть темп снижения дозы должен быть строго индивидуальным. Отмена глюкокортикоидов возможна в среднем через год, значительно реже — через 6 месяцев, если не возникали обострения. Однако некоторые больные вынуждены принимать преднизолон до 3–10 лет. Оптимальная поддерживающая доза 5 мг/сут, при которой осложнения минимальны.

Попытка применения гидроксихлорохина, метотрексата, азатиоприна и циклоспорина для лечения ревматической полимиалгии оказалась неуспешной, либо полученные результаты противоречивы. Единичные исследования показали, что комбинированное применение преднизолона и этанерцепта (блокатор рецепторов ФНО-альфа) является эффективным и безопасным и позволяет уменьшить дозу преднизолона.

Лечение гигантоклеточного артериита следует начинать немедленно для предотвращения развития слепоты и поражений внутренних органов. Доза преднизолона обычно колеблется от 40 до 60 мг в сутки, выдается в несколько приемов и продолжается до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. При тяжелом течении болезни первоначальные дозы глюкокортикоидов следует увеличить до 60–80 мг в сутки или провести пульс-терапию с последующим переходом на поддерживающую дозу преднизолона 20–30 мг в сутки, принимаемого внутрь. Из средств дополнительной терапии рекомендуют прием ацетилсалециловой кислоты (75–150 мг) с целью снижения риска слепоты и цереброваскулярных осложнения.

При изолированной ревматической полимиалгии (без гигантоклеточного артериита) прогноз для жизни обычно благоприятный; при наличии артериита прогноз всегда сомнительный. При снижении дозы преднизолона возможны рецидивы артериита с наступлением слепоты; васкулит может привести к внезапной смерти вследствие стеноза и окклюзии церебральных, коронарных артерий, аневризмы аорты.

Распространенное заболевание мышц, особенно мышц спины. Основные симптомы - мышечные боли в разных местах. Как и при ревматизме, боль может усиливаться в случае холода и сырости. Данная болезнь тоже носит аутоиммунный характер, однако в данном случае антитела атакуют уже мышечную ткань. Боли в спине, особенно рано утром, могут быть невыносимыми.

Оно чаще возникает у женщин.

Ревматическая полимиалгия представляет собой синдром, тесно ассоциированный с гигантоклеточным (темпоральным) артериитом. Он возникает у взрослых старше 55 лет. Характерны интенсивные боли и скованность в проксимальных мышцах без мышечной слабости и атрофии, а также неспецифичные общие проявления. СОЭ значительно повышена. Диагноз устанавливают по клиническим признакам. Эффективно лечение малыми дозами глюкокортикоидов.

Ревматическая полимиалгия развивается у взрослых старше 55 лет, соотношение женщины:мужчины составляет 2:1

Ревматическая полимиалгия тесно ассоциирована с гигантоклеточным артериитом. 40-60% больных с гигантоклеточным артериитом имеют РП. Она может предшествовать гигантоклеточному артерииту или развивается одновременно с ним.

Причины ревматической полимиалгии

Этиология и патогенез неизвестны. Связаны ли симптомы с васкулитом неизвестно. Вероятно, они обусловлены слабовыраженным аксиальным синовитом и бурситом.

Ревматическая полимиалгия: симптомы

Ревматическая полимиалгия характеризуется и двусторонними проксимальными ноющими болями в мышцах плечевого и тазового пояса, а также спины (верхняя и нижняя части) и шеи. Характерна утренняя скованность. Симптомы в области плечевых суставов могут быть связаны (проксимальным бурситом (например, под-дельтовидным и подакромиальным), реже с теносиновитом бицепса и синовитом плечевого сустава. Дискомфорт усиливается по утрам, иногда он не позволяет больному вставать с постели и выполнять простые движения. Из-за боли пациент может чувствовать себя слабым, но объективные признаки мышечной слабости нехарактерны.

• Ригидность в проксимальной группе мышц и боль при отсутствии мышечной слабости и истощения.
• Системные проявления в виде слабости, лихорадки и потери массы тела.

Причины возникновения ригидности или боли в верхней и нижней частях тела

• Шейный спондилез и воспаление капсулы с образованием спаек. Отсутствие острофазового ответа, креатинфосфокиназа в норме
• Поясничный спондилез
• Остеомаляция
• Фибромиалгия
• Гипотиреоз. Отсутствие острофазового ответа, увеличение уровня креатинфосфокиназы
• Полимиозит/дерматомиозит. Наличие острофазового ответа, повышение уровня креатинфоссгакиназы
• Воспалительный артрит. Наличие острофазового ответа

Лабораторно-инструментальные методы исследования

• Креатинфосфокиназа. В норме (при повышении следует предполагать полимиозит или гипотиреоз)
• Скорость оседания эритроцитов. Увеличение (>40 мм/ч в начале заболевания)
• С-реактивный белок. Увеличение
• Ревматоидный фактор. Ревматическая полимиалгия может быть проявлением ревматоидного артрита
• Рентгенография легких

Диагностика ревматической полимиалгии

• Клинические признаки.
• Истечение других причин.

Ревматическую полимиалгию предполагаем у пожилых пациентов с типичными симптомами, но необходимо исключить другие причины Выполняют общий анализ крови, определяют СОЭ, уровень тиреотропного гормона и креатинфосфокиназы. Более чем у 40% больных СОЭ значительно повышена, часто больше 100 мм/ч, обычно больше 50 мм/ч. Электромиография, биопсия и другие тесты (например, определение ревматоидного фактора), которые бывают нормальными при ревматической полимиалгии, иногда выполняют, чтобы исключить другие заболевания.

Следующие признаки ревматической полимиалгии отличают ее от других болезней:

РА: отсутствует хронический синовит мелких суставов (припухлость некоторых суставов возможна), эрозивные или другие деструктивные изменения, ревматоидные узлы и ревматоидный фактор;

полимиозита: преобладают боли, а не слабость, при пробах отмечаются нормальные результаты;

гипотиреоза: результаты тестов, отражающих функцию щитовидной железы и уровень мышечных ферментов, остаются в пределах нормы;

множественной миеломы: моноклональная гаммапатия отсутствует;

фибромиалгии: симптомы более локализованы, характерно повышение СОЭ.

Ревматическая полимиалгия: лечение

• Преднизон.

Назначение преднизона по 15-20 мг внутрь 1 раз в день обеспечивает выраженное улучшение. При наличии гигантоклеточного артериита доза должна быть выше и показана биопсия височной артерии. После подавления симптоматики дозу глюкокортикоидов снижают до минимальной эффективной с учетом СОЭ. Некоторые больные могут отменить глюкокортикоиды через 1 год или ранее, другим требуются малые дозы в течение нескольких лет. Назначение НПВП редко дает достаточный эффект.

У пожилых пациентов необходимо своевременно выявлять и купировать осложнения гормональной терапии (например, диабет, артериальную гипертензию). Больные, принимающие преднизон в течение длительного времени, должны получать бисфосфонаты для профилактики остеопороза.

Учитывая возможность развития гигантоклеточного артериита, следует рекомендовать больным немедленно сообщать лечащему врачу о возникновении симптомов, особенно нарушении зрения.

Гпюкокортикоиды. преднизолон 20 мг внутрь один раз в день с последующим постепенным снижением дозы и в дальнейшем очень медленным снижением дозы. Некоторым пациентам может требоваться многолетняя терапия.

Контролируют ответ на лечение по динамике выраженности симптомов и СОЭ.

Особое внимание обратить на:

• Полимиапгические симптомы выявляют у 40% пациентов с гистологически доказанным гигантоклеточным артериитом.
• Полимиалгические симптомы могут быть проявлением неопластического процесса или заболеваний соединительной ткани.
• Полимиапгические симптомы очень быстро исчезают при назначении преднизолона. Отсутствие существенного ответа на терапию глюкокортикоидами должно сказать врачу о наличии у пациента неопластического процесса или заболевания соединительной ткани.

Никогда не выставляют диагноз ревматической полимиалгии у пациента в возрасте младше 50 лет.

Ревматическая полимиалгия - наиболее распространенное воспалительное ревматическое заболевание у пожилых людей и самая частая причина долгосрочного назначения глюкокортикоидов в этой же возрастной группе .

Несмотря на достаточно высокую специфичность симптомов, дифференциально-диагностический поиск включает большое число болезней, в том числе других аутоиммунных заболеваний, инфекционных, эндокринных и опухолевых процессов.

Течение болезни достаточно гетерогенное и непредсказуемое, при этом у 30% больных ревматической полимиалгией выявляется гигантоклеточный артериит. Стероидная терапия обычно приводит к быстрому улучшению самочувствия большинства больных, однако с учетом большого количества сопутствующих патологий в данной возрастной группе чаще встречаются осложнения лечения.

Ревматическая полимиалгия (РПМ) чаще развивается у людей европейского происхождения , хотя может выявляться в любых этнических группах.

Она практически не обнаруживается у лиц моложе 50 лет, при этом ее распространенность увеличивается с возрастом. Средний возраст дебюта болезни превышает 70 лет, при этом 75% больных - женщины. Заболеваемость среди лиц старше 50 лет составляет 100 человек на 100 тыс..

Причины

Этиология РПМ неизвестна, однако в литературе имеются данные об увеличении распространенности РПМ у пациентов с микоплазменной пневмонией и парвовирусом В19, возможными триггерами также являются вирус Эпштейна - Барр и нарушение микробиоты кишечника, однако не все исследователи разделяют данную теорию. Наиболее яркий симптом РПМ - двусторонняя боль и скованность в плечевом поясе, начавшаяся остро или подостро, обычно в сочетании с болезненностью при пальпации плеч. Также у больных часто развивается сопутствующая боль в тазовом поясе и боль по задней поверхности шеи.

Диагностика

Диагноз РПМ устанавливается преимущественно на основании клинической картины в сочетании с островоспалительными изменениями в крови (повышение СОЭ, СРБ). Специального диагностического теста для РПМ не существует. В 2012 году были опубликованы предварительные классификационные критерии, разработанные EULAR и ACR. Входные критерии: возраст старше 50 лет, двусторонняя боль в плечах и повышение СОЭ или СРБ, при этом возможно использование только клинических критериев (необходимая сумма баллов для верификации диагноза равна 4 и более) или как клинических, так и ультразвуковых (сумма баллов равна 5 и более) .

Клинико-демографическая характеристика пациентов

Входные критерии: возраст старше 50 лет, двусторонняя боль в плечах, повышение СОЭ и/или СРБ
Критерий	Балл
Клинические критерии
Продолжительность утренней скованности более 45 мин	2
Боль или ограничение подвижности в бедрах	1
Отсутствие ревматоидного фактора или антител к цитруллинированному пептиду	2
Отсутствие боли в других суставах	1
Ультразвуковые критерии
Как минимум одно плечо с субдельтовидным бурситом и/или теносиновитом бицепса и/или синовитом плечевого сустава и как минимум одно бедро с синовитом тазобедренного сустава и/или вертельным бурситом	1
Оба плеча с субдельтовидным бурситом, теносиновитом бицепса или синовитом плечевого сустава	1

При использовании только клинических критериев требуется 4 и более баллов. При использовании клинических и ультразвуковых критериев требуется 5 и более баллов

Дифференциально-диагностический поиск при РПМ может быть достаточно обширным и трудным в связи с частым отсутствием «типичной» или «полной» клинической картины, наличием сопутствующих патологий, привносящих дополнительную симптоматику, а также в связи c трудностью пациентов пожилой возрастной группы подробно описать свои жалобы или течение болезни.

Среди болезней, дебют которых может напоминать РПМ, могут быть другие ревматические заболевания (фибромиалгия, поздно дебютировавший ревматоидный артрит, бурсит плечевого сустава или тендинит, полимиозит), гипотиреоз, вирусные и хронические бактериальные инфекции, а также опухолевые заболевания . Также у всех пациентов с РПМ необходимо проверять наличие симптомов, специфичных для васкулита крупных сосудов - гигантоклеточного артериита. Несмотря на распространенную практику выполнения онкопоиска при выявлении РПМ, в настоящее время связь онкопатологии и РПМ не вполне доказана.

С целью диагностики и оценки активности РПМ может использоваться ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронноэмиссионная томография (ПЭТ). Ультразвуковое исследование подходит как для диагностики (выявление субакромиального или субдельтовидного бурсита, теносиновита длинной головки бицепса и синовита плечевого сустава), так и для оценки эффективности лечения при сопоставлении результатов исследования в динамике. Результаты ультразвукового исследования включены в классификационные критерии 2012 года ACR/EULAR.

При МРТ можно выявить те же изменения, что и с помощью УЗИ, однако МРТ может оказаться более чувствительным методом при поиске воспалительных изменений в тазовом поясе.

ПЭТ позволяет выявить повышенное накопление радиофармпрепарата в плечах, области седалищных бугров, плечевых и грудино-ключичных суставов. Дополнительное преимущество ПЭТ - возможность исключить сопутствующее воспаление аорты и ее магистральных ветвей при сочетании РПМ с «Такаясу-подобным» гигантоклеточным артериитом.

Лечение РПМ

Лечение РПМ рассматривается в рекомендациях EULAR-ACR 2015 года и рекомендациях Ассоциации ревматологов России (АРР) 2013 года. Отечественные рекомендации предполагают лечение РМП преднизолоном в дозе 10–20 мг/сут и позволяют увеличить дозу при отсутствии эффекта. После достижения ремиссии рекомендовано снижение дозы преднизолона. В рекомендациях EULAR-ACR указано лечение преднизолоном или его эквивалентами в дозе 12,5–25 мг/сут также с последующим уменьшением дозы, минимальный срок лечения составляет 1 год.

Важное отличие от рекомендаций АРР - допускается добавление к лечению метотрексата у пациентов с высоким риском обострения , осложнений стероидной терапии и стероид-резистентностью. Также среди возможных базисных препаратов для лечения РПМ обсуждается использование лефлуномида, азатиоприна и тоцилизумаба , при этом использование анти-ФНО препаратов не рекомендовано.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Ревматическая полимиалгия – воспалительное заболевание, которое проявляется в виде болей в мышцах плечевого и тазового пояса, которые часто могут сопровождаться лихорадкой и значительной потерей веса. Точная этиология патологии до сих пор неизвестна. К общей клинической картине может прибавиться симптоматика темпорального артрита. Больше всего заболеванию подвержены люди от 50 до 75 лет. Женщины страдают от этого недуга гораздо чаще, чем мужчины.

Факторы, которые могут спровоцировать недуг

Точно сказать, почему возникает ревматическая полимиалгия, нельзя. Однако по статистике наиболее часто патология возникает из-за таких причин:

• вирусная инфекция;
• переохлаждение;
• длительное пребывание в стрессовой ситуации;
• перенесённые .

Симптоматика

Для ревматической полимиалгии характерные такие симптомы:

• скованность движений;
• боль в предплечье, в области шеи, позвоночника, бёдер;
• депрессивное состояние.

На фоне ослабленного иммунитета и слабого здоровья человека могут возникать такие дополнительные симптомы:

• повышенная температура;
• снижение веса;
• потеря аппетита;
• подавленное состояние, сонливость.

Стоит отметить, что для жизни ревматическая полимиалгия угрозы не представляет, однако, процесс лечения может быть долгим.

Слабость при передвижении, в этом случае, вызвана не болью, а атрофией мышц. В некоторых случаях больной не может самостоятельно даже одеться или умыться. Также стоит отметить, что боль в суставах может проявиться не сразу. Даже при наличии нескольких симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу-ревматологу.

11596 0

Ревматическая полимиалгия — воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, развивающееся только во второй половине жизни человека, характеризующееся сильными болями стереотипной локализации (область шеи, плечевой и тазовый пояс), нарушениями движений, значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также наступлением ремиссии при назначении ГК в небольших дозах.

Ревматическая полимиалгия в 15% случаев сочетается с гигантоклеточным (височным) артериитом (болезнью Хортона). МКБ-10: М35.3 Ревматическая полимиалгия; М31.5 Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией. Эпидемиология. Частота выявления новых случаев ревматической полимиалгии за год в различных странах колеблется от 4,9 до 11,1 на 100 000 всех жителей (от 12,7 до 68,3 на то же количество жителей в возрасте 50 лет и старше).

Отмечена тенденция к меньшей распространённости заболевания в странах, расположенных ближе к экватору. В возрасте моложе 50 лет ревматическая полимиалгия не встречается. Пик заболеваемости приходится на седьмую декаду жизни. Примерно в 2 раза чаще болеют женщины. Профилактика не разработана. Скрининг нецелесообразен в связи с редкостью заболевания.

Классификация. Выделяют изолированную ревматическую полимиалгию и ревматическую полимиалгию, сочетающуюся с гигантоклеточным артериитом.

Диагностика. Клинические проявления

. Заболевание в большинстве случаев развивается остро, полная картина (пик болезни) формируется за 2—4 нед.
Возникают сильные боли, охватывающие область шеи, плечевые суставы и плечи, тазобедренные суставы и бёдра. Боли в области плечевого и тазового пояса двухсторонние и симметричные, постоянные, усиливаются при движениях. В покое боли на время уменьшаются, но возникают при каждом изменении положения тела. Из-за этого резко нарушается сон. Типична скованность, наиболее выраженная утром после сна или любого длительного периода неподвижности.

Постоянным признаком ревматической полимиалгии являются ограничения движений в плечевых, тазобедренных суставах, а также в области шеи. Из-за болей существенно нарушаются са мообслуживание (трудно причесаться, умыться, одеться, поднять и удержать что-либо руками, сесть на низкое сиденье и встать с него), а также способность к передвижению. В ряде случаев больные вынуждены проводить в постели. Приём анальгетиков и НПВП существенно не влияет на состояние больных ревматической полимиалгией.

У ряда больных развивается слабо выраженный артрит лучезапястных, коленных, ключично-акромиальных суставов и очень редко — мелких суставов кистей или стоп. Как правило, число воспалённых суставов не превышает 1—3, симметричность поражения отсутствует. Боли в поражённых суставах обычно невелики, они намного меньше, чем в плечевом и тазовом поясе. Нередко припухлость суставов и болезненность при движениях в них можно заметить только при целенаправленном осмотре.

У отдельных больных развивается слабовыраженный синдром карпального канала с типичными проявлениями в виде онемения в кончиках I—IV пальцев кистей, а иногда ладонный фасциит: умеренный отёк кисти, формирование сгибательных контрактур пальцев, уплотнение и болезненность ладонной фасции и сухожилий-сгибателей пальцев.

Нередко отмечается лихорадка, обычно субфебрильная, но иногда доходящая до 38°С и выше. Лихорадка никогда не предшествует типичным болевым ощущениям, а обычно присоединяется в их разгаре, утяжеляя состояние больных. Во многих случаях довольно быстро возникает снижение массы тела, иногда значительное, что обычно сопровождается потерей аппетита. Характерны также общая слабость, сниженное настроение.

У больных ревматической полимиалгией могут отмечаться явные или скрытые признаки гигантоклеточного артериита (см. ниже). Целенаправленное выявление этих признаков должно осуществляться у каждого больного ревматической полимиалгией, так как наличие артериита определяет прогноз и требует применения незамедлительного назначения существенно большей дозы кортикостероидов, чем при изолированной ревматической полимиалгии.

. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование (щелочная фосфатаза, КФК, кальций и фосфор, РФ, общий белок и его фракции).

♦ Общий анализ крови. У всех больных с первых дней заболевания резко повышаются СОЭ - 40 мм/ч и более, а также уровень СРБ. Степень увеличения этих показателей воспаления обычно соответствует выраженности болевого синдрома и нарушений движений. У многих больных возникает гипохромная анемия.

♦ Биохимическое исследование. У трети больных выявляется небольшое повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови (активность этих ферментов нормализуется вскоре после начала приёма ГК).

Диагноз

. Развитие ревматической полимиалгии следует заподозрить у пожилого человека (ранее, как правило, не страдавшего ревматическими заболеваниями) с внезапно и без видимой причины развивающимися сильными болями в области плечевых, тазобедренных суставов и шеи, сопровождающимися нарушениями движений, а также общими симптомами (слабость, субфебрилитет, снижение аппетита) и значительным повышением лабораторных показателей воспаления (СОЭ и СРБ). Диагноз ревматической полимиалгии возможен только после исключения других заболеваний, протекающих со сходными клинико-лабораторными проявлениями.

Общепринятых критериев диагностики ревматической полимиалгии не существует.

Применяют следующие диагностические признаки заболевания.
1) возраст пациента в начале болезни не менее 50 лет;
2) боли по крайней мере в 2 из следующих 3 областей: плечевой, тазовый пояс и шея;
3) двусторонняя локализация болевых ощущений в плечевом и тазовом поясе;
4) преобладание указанной локализации болей во время пика болезни;
5) увеличение СОЭ более 35 мм/ч;
6) быстрый и яркий эффект преднизолона в суточной дозе не более 15 мг в день;
7) отсутствие признаков РА.

Для диагностики ревматической полимиалгии необходимо наличие всех указанных признаков.

При постановке диагноза важно оценивать результат применения ГК. Практически у всех больных уже через несколько дней после ежедневного приёма преднизолона (обычно в дозе 15 мг в день) радикально улучшается состояние, нормализуются СОЭ и другие лабораторные показатели воспаления. Поэтому больных нужно обязательно осмотреть после назначения преднизолона.

Отсутствие ожидаемой положительной динамики может указывать на ошибочность диагноза. Дифференциальная диагностика проводится с парапротеинемическими гемобластозами (миеломная болезнь и др.), псориатическим артритом, РА, полимиозитом, системными васкулитами, заболеваниями мягких тканей опорно-двигательного аппарата, остеомаляцией, гиперпаратиреозом, острыми инфекциями, сопровождающимися миалгиями.

Показания к консультации других специалистов. При обнаружении признаков гигантоклеточного артериита может возникнуть необходимость в консультации окулиста, ангиолога, в проведении ультразвукового сканирования магистральных артерий шеи, конечностей и аорты, а также в проведении биопсии височной артерии.

Показания к госпитализации в ревматологическое отделение. Необходимость дополнительного обследования пациента, которое невозможно осуществить в амбулаторных условиях, — серьёзные сопутствующие заболевания, уточнение состояния которых требуется перед или во время начала терапии ГК.

Лечение

Цели терапии: достижение ремиссии, а в дальнейшем - выздоровления. Обучение. Пациента следует информировать об основных правилах приёма ГК, о диете и наиболее частых побочных реакциях.

Немедикаментозное лечение. При ревматической полимиалгии немедикаментозная терапия не проводится.

Медикаментозное лечение

. Единственным эффективным средством лечения ревматической полимиалгии являются ГК. Их назначение считается обязательным, так как это значительно снижает риск присоединения гигантоклеточного артериита.

Начальная доза преднизолона составляет обычно 15 мг в день и обязательно распределяется на 2 — 3 приёма. Если положительный эффект очевиден, но ко 2-3-й неделе лечения не отмечается полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания, доза преднизолона может быть увеличена до 20 мг. В отдельных случаях, когда выраженность ревматической полимиалгии умеренная, начальная суточная доза преднизолона может составлять 10 мг.

После развития ремиссии подавляющую дозу преднизолона сохраняют ещё в течение 1 мес, а затем начинают постепенно снижать до полной отмены препарата. Снижение проводится на 1,25 мг через каждые 7-10 дней при условии отсутствия признаков обострения заболевания до достижения 10 мг/сут; затем по 1 мг в день каждые 4 нед.

В случае развития обострения необходимо временное повышение дозы преднизолона на величину, достаточную для достижения ремиссии заболевания. Обострения чаще возникают во время приёма небольших поддерживающих доз препарата, могут неоднократно повторяться.

В процессе снижения дозы преднизолона следует тщательно наблюдать за динамикой симптомов; контролировать СОЭ каждые 4 нед в течение первых 2-3 мес; затем каждые 8-12 нед в течение 12 мес после завершения лечения.

Полного выздоровления (с отменой преднизолона) удаётся достичь у всех больных, но время, необходимое для этого, бывает различным: от 6 мес до 2—3 лет. Известны единичные случаи рецидивов болезни.

Попытки применения гидроксихлорохина, метотрексата, азатиоприна и циклоспорина для лечения ревматической полимиалгии (в качестве стероидосберегающих средств) оказались либо неуспешными, либо их результаты противоречивы.

Прогноз у преобладающего большинства больных изолированной ревматической полимиалгией благоприятен (выздоровление). Если не применяются ГК, ревматическая полимиалгия обычно принимает хроническое, волнообразное течение; известны отдельные случаи спонтанного выздоровления (как правило, не ранее чем через 6—12 мес).

Насонов Е.Л.