Секреты, которыми хирурги вряд ли поделятся с пациентами. Обсуждают ли они пациентов или личные дела во время операций? Очень часто пациенты с пластической хирургией не признаются в предыдущей операции

Диагностика превыше всего

Оказывается, поликлинический хирург пользуется большой популярностью у населения. Во-первых, потому, что доктор этой специальности, наравне с терапевтом, является врачом первичного звена. Это значит, что к нему можно попасть без направления. Во-вторых, многие считают (и не без основания), что хирург лучше любого другого доктора разбирается в анатомии человека. А потому может точно определить, что и почему «закололо» в том или ином месте. И хирург, в чьи обязанности входит диагностика и «сортировка» пациентов, в результате осмотра дает достаточно четкие рекомендации. К какому специалисту следует обратиться, какие обследования провести и т.д. Также хирург выдает и направления. Например, на рентгеновское обследование, МРТ, УЗИ и т.п.

Ликбез с психологическим уклоном

Хирург поликлиники ведет наблюдение пациентов с грыжами различной локализации, калькулезным холециститом, заболеваниями вен, патологиями артерий. Хирург систематически осматривает таких больных, пальпируя их. А после результатов назначенных им обследований либо проводит консервативное (лекарственное) лечение, либо направляет пациента на операцию в стационар. В этом случае поликлиническому хирургу нередко приходится выполнять функцию психологического драйвера. Просто потому, что многие люди от одного упоминания об операции приходят в паническое состояние и от страха не хотят ложиться в больницу. Другие по легкомыслию откладывают столь неприятное мероприятие, ходя действовать порой нужно незамедлительно. Хирургу приходится и успокаивать пациента, рассказывая о достижениях современной медицины в конкретной сфере хирургического вмешательства, и разъяснять ему необходимость проведения операции в определенные сроки. Многие опасаются общего наркоза, переливания донорской крови. И тут хирург поликлиники тоже снимает все сомнения пациента, настраивая его на позитивный и решительный лад.

Бумажная хирургия

Хирург занимается подбором больницы или клиники, которая обслуживает пациентов того округа, где они проживают. Чтобы лечь в стационар на плановую операцию, пациенту нужно иметь на руках целый набор определенных «бумаг». Это направление хирурга поликлиники с четко изложенным диагнозом, набор справок с результатами анализов и исследований. Всю эту подготовительную работу хирург должен выполнить очень точно. В противном случае больного могут просто не принять в больницу. Даже, если не будет хватать лишь какого-то одного анализа.

Пройдемте в операционную

Хирург поликлиники и сам оказывает определенную помощь пациентам. Для этого у него обязательно есть операционная, соединенная с кабинетом первичного приема. А в некоторых поликлиниках есть даже не одна операционная. Главное, что отличает поликлинического хирурга от его коллег из стационаров, заключается в том, что он может выполнять только такие манипуляции и операции, для проведения которых достаточно местной анестезии.Общий наркоз не входит в компетенцию поликлинической хирургии. Хирургические манипуляции выполняются без рассечения тканей. При оперативной помощи производится рассечение ткани под анестезией.

Часто хирург поликлиники выполняет пункцию коленного сустава, чтобы прямо в него ввести противовоспалительный лекарственный препарат. При этом хирург наблюдает за действием такой манипуляции и определяет, сколько таких инъекций следует провести.

Нередко поликлиническому хирургу приходится извлекать инородные тела из кожи пациентов. Это занозы различного происхождения, осколки пластика или стекла, металлические стружки и т.п. Особенно часто с такими проблемами обращаются специалисты, занятые на ремонтно-строительных работах. Однако и в быту случаются подобные неприятности. А вот перевязки, обработки ожогов и трофических язв, снятие послеоперационных швов, как правило, выполняет хирургическая медсестра. Но только по назначению хирурга поликлиники и нередко под его контролем.

А еще поликлинический хирург должен проявлять так называемую «онкологическую настороженность» в случае малейшего подозрения на опухолевое заболевание. "Как-то ко мне пришла пациентка 65 лет. У нее был подмышечный гидраденит (в обиходе его часто называют "сучье вымя"). Казалось бы, простое дело. Тем не менее любой хирург знает, что гормонально зависимые железы у женщин такого возраста фактически не функционируют. Поэтому, оказав ей хирургическую помощь, я направил ее к онкологу и гинекологу. Они должны обследовать ее, чтобы за банальной болезнью не пропустить серьезный недуг" , - делится опытом хирург московской районной поликлиники Виктор Кузькин .

Ну и, конечно, поликлинический хирург выполняет ряд операций. Ониподразделяются на «чистые» и гнойные. В формате "чисты"» проводится удаление:

• липом (доброкачественных образований в виде капсул, наполненных жировой тканью);
• фибром (доброкачественных опухолевых образований, которые возникают из соединительной ткани или слизистой оболочки);
• папиллом (доброкачественная опухоль, образующаяся на поверхности кожи в виде соскообразного нароста).

• абсцессов (гнойных воспалений, сопровождающихся образованием заполненной гноем полости);
• фурункулов (острых гнойных воспалений волосяного фолликула и окружающей его мягкой ткани);
• карбункулов (объединение нескольких фурункулов на небольшом участке кожи);
• флегмон (острых гнойных воспалений жировой клетчатки);
• панарициев (гнойные воспаления, которые возникают вследствие попадания инфекции вглубь тканей пальцев рук или ног в результате ссадин, мелких порезов, некачественного маникюра, педикюра и т.п.).

В тех случаях, когда у пациента после травмы нет переломов, но сформировались гематомы, хирург поликлиники вскрывает их. Нередко приходится выполнять и операции по поводу онихокриптоза (вросшего ногтя). После каждой операции поликлинический хирург обязательно назначает ряд перевязок и объясняет, как предотвратить в дальнейшем подобные заболевания.

Операционная операционной рознь

Конечно, в разных поликлиниках операционные снабжены разным оборудованием. Наиболее современное оборудование позволяет выполнять операции на более высоком уровне. Взять, например, такое заболевание, как онихокриптоз. Оно характеризуется врастанием ногтевой пластины в боковой край ногтевого валика. В большинстве случаев это происходит с большим пальцем ноги и доставляет много неудобств: боли при ходьбе, воспаление, покраснение, отеки. Часто при онихокриптозе происходит инфицирование и нагноение ногтевого валика. Очень опасен вросший ноготь для больных сахарным диабетом и людей с нарушением кровообращения в ногах. Ведь инфекция может спровоцировать развитие гангрены большого пальца. Поэтому хирургическое лечение при онихокриптозе просто необходимо.

Существует три варианта оперативного лечения вросшего ногтя - с помощью скальпеля, лазерной установки и радиоволнового аппарата. Скальпелем снабжена операционная любой поликлиники, но удаление вросшего ногтя с помощью этого традиционного хирургического инструмента очень травматично и не исключает рецидивов.

В наше время широко практикуется лазерное удаление вросшего ногтя, отличающееся незначительной травматичностью, да и рецидивы после него встречаются крайне редко. Однако лазерной установкой располагают операционные далеко не всех районных поликлиник, но практически все амбулатории частных клиник.

Радиоволновая технология еще меньше травмирует ноготь и практически не дает рецидивов. Такое хирургическое лечение проводится только на платной основе и только в частных медицинских учреждениях. В любом случае операция делается амбулаторно и под местной анестезией.

В редких случаях поликлинический хирург посещает лежачих больных на дому, где занимается иссечением у них нежизнеспособных тканей, которые возникают при пролежнях.

Есть поликлиники, в основном крупные, ведомственные, частные или работающие при стационарах, где хирург в паре с анестезиологом оказывает помощь пациентам. Такой медицинский "тандем" выполняют операции так называемой малой категории сложности. Например, связанные с грыжей, варикозным расширением вен, поперечным плоскостопием, деформацией первого пальца ноги. Как правило, в подобных поликлиниках оборудовано специальное помещение дневного стационара. Там пациент после хирургического лечения несколько часов находится под наблюдением врача.

Конечно, поликлинический хирург, для того чтобы осваивать новые методы оперативного лечения, систематически повышает свою квалификацию. Это очень важно, т.к. в поликлинике хирург чаще всего работает один и без ассистентов. Поэтому ему не у кого в случае необходимости получить профессиональную консультацию. Нужно все решать и делать самому. Но точно и грамотно.

Иногда врач предоставляет пациенту самому решать: «Вы будете оперироваться или пока понаблюдаемся, полечимся пилюлями?». Таким образом, на несчастного больного взваливают груз решения, от которого зависит его ближайшая жизнь. С одной стороны - если есть выбор, значит, еще не все потеряно. Но иногда выжидательная консервативная тактика может привести к таким изменениям, когда ни одна операция уже не поможет.

Не упустить момент

Если доктор предоставляет выбор, то больной чаще выберет консервативное лечение, потому что «операция - это страшно». Но что страшнее в итоге - это еще вопрос.

Характерный пример - кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Хирург предлагает пациенту оперативно ушить язву, вместе с кровоточащим сосудом. Больной спрашивает: «Доктор, а без операции нельзя остановить?».

Ну что же, доктор честно отвечает, что можно. Действительно, подобные кровотечения во многих случаях лечатся консервативно, особенно если клиника хорошо оснащена эндоскопическим оборудованием. И здесь у нас первая проблема: если в клинике дорогая техника отсутствует (а в большинстве районных больниц так и есть), то эндоскопист максимум найдет язву и зарегистрирует кровотечение. Всё, на этом его функция закончена. Такая диагностика, сами понимаете, несовершенна: можно упустить из виду серьезные факторы, способные повлиять на решение о выборе тактики лечения.

Но допустим, оборудование не подвело, диагноз правильный и больного поместили в реанимационное отделение для проведения кровоостанавливающей терапии. Опять же чаще всего такая терапия приводит к успеху и вопрос об оперативном вмешательстве не возникнет. Но иногда, несмотря на лечение, язва продолжает кровить, чуть-чуть, но постоянно. При таком непрерывном кровоистечении происходят изменения в свертывающей системе крови, которая постепенно исчерпывает свой потенциал.

И тогда дальнейшая консервативная выжидательная терапия может привести к тому, что кровь вообще перестанет сворачиваться. Я видел кровотечения, когда пациент блюет полным ртом чистой, алой крови, за считанные минуты наполняя тазик. При таком кровотечении даже операция может оказаться бессильной, поскольку кровить будет из любых новых (операционных) ран.

На самом деле шанс остановки кровотечения, пока оно не стало массивным, достаточно высок. Но как предугадать - остановится или хлынет водопадом и в какой момент решаться уже оперировать? Можно брать дополнительные анализы, можно восполнять свертываемость введением свежезамороженной плазмы, но гарантий не даст никто.

Казалось бы, раз медикаментозное лечение ненадежно, значит, точно лучше оперироваться? Увы, риск, операционных осложнений никто не отменял, и об этом так же честно сообщают больному. При этом хорошо еще, если в больнице работает хирург которому не страшно доверить свое тело, а если он молод и неопытен?

Но риск неудачного вмешательства и осложнений -- не единственное, что пугает пациентов. Например, распространенный страх - проснуться во время операции. Возможно ли такое? К сожалению, возможно. Однако сейчас каждая больница оснащена мониторами, контролирующими давление, пульс, ЭКГ, а некоторые даже мониторируют потенциалы с головного мозга, поэтому риск сведен к минимуму.

Другой страх - не проснуться. Да, так тоже бывает. Однако медицина не стоит на месте. Анестетики стали менее аллергенными и менее вредными для сердца. Мониторы в постоянном режиме регистрируют все изменения в организме, и любые отклонения от нормы отзываются звонком. А дыхательные аппараты теперь настолько умны, что сами подстраиваются под необходимые к данному конкретному пациенту требования.

И я уважаю тех опытных хирургов, которые подойдут к пациенту и скажут: «Знаешь, Вася, давай не будем тянуть кота за хвост - нужно оперироваться». Сказал, как отрезал, и Василию остается лишь согласиться.

С другой стороны, бывает так, что болезни сердца, легких резко усложняют задачу оперативного вмешательства. Вроде нужно резать - но перенесет ли? Тогда чаще больного не трогают и до последнего лечат консервативно.

А вообще, от пациента зависит больше, чем кажется на первый взгляд. Мы, реаниматологи, давно заметили, что если больной сильно желает жить, карабкается, хватается за любую возможность - он выживет! А если больной смирился, то в подавляющем большинстве случаев он загнется, и никакие усилия медиков не помогут.

И решиться уже на операцию

Не так давно я сам встал перед выбором.

В легком нашли образование, маленькое, округлое, с четкими краями. Опытный хирург посмотрел компьютерную томограмму и выдал мне - дрожащему:
- Ну что коллега, точно я не могу сейчас сказать, что там, ты это понимаешь и сам. Самые точные диагнозы ставят патологоанатомы, а я лишь скажу, что это, скорее всего, такая-то болезнь. Но, - выдохнул он, зажмурившись от сигаретного дыма, - но мы можем убрать это дело, а можем и понаблюдать: будет рост - будем оперировать, не будет роста - не будем. Живи дальше - наблюдайся.
Мое состояние нетрудно представить... И как вы думаете - что я в итоге ответил?
- Доктор, только резать, уберите с меня эту хрень, не хочу я сидеть на пороховой бочке!
- Вот это правильно, - одобрил он, - сдавай анализы, потом пробежимся по кабинетам, потом под нож.

Вот так, только операция, только хардкор! Убрали с меня эту гадость, не буду писать какую, полгода потом химию принимал. Да, было тяжело, да, была слабость и депрессия. Но меня поддержали родные, и я сейчас живу и радуюсь жизни! Об операции мне напоминают только шрам и танталовые швы в легочной ткани на рентгенограмме. И я считаю, что сделал правильный выбор.

И меня удивляют люди, которым операция жизненно необходима, но они отказываются. Почему? При этом они занимают койки в стационаре в надежде непонятно на что.

Однажды поступил больной, еле живой от недоедания, из-за того, что у него не проходила пища в пищеводе, потому как ранее он сдуру выпил уксусную эссенцию и в результате спаечный процесс захватил весь пищевод. Когда стало сложно проглатывать твердую пищу, ему предложили бужирование (расширение пищевода металлической оливой, которая насильно проходит по трубке) - отказался. Подождали. Стала проходить только яичная смесь и вода.

Предложили сделать дырку в животе и наложить гастростому, чтобы питаться через нее, - отказался. Что остается делать врачу? Кормить через вену. Но это очень дорого и тяжело для самого организма. Лучшего питания, чем нормальный борщ с мясом, еще не придумали. Желудочно-кишечный тракт - идеальный механизм по отбору всех необходимых питательных веществ, никакая внутривенная кормежка его не заменит. Поэтому хочешь жить - нужна операция. Но он отказывается, однако и умирать не хочет. А насильно мы заставить не можем...

Поймите, когда нет выбора - надо оперироваться. Если операция может принести облегчение, чего же вы ждете? Есть возможность убрать проблему - убирайте, есть возможность отрезать и натянуть проблему куда надо - натягивайте, есть возможность жить - живите! Остается только выбрать хирурга.

Владимир Шпинев

Фото thinkstockphotos.com

В последнее время много говорится о том, что российское здравоохранение испытывает серьезную нехватку врачей многих специальностей, особенно в амбулаторно-поликлиническом звене.

Не хватает и врачей-хирургов, но не везде. Мало кто из молодых специалистов после окончания медицинского института хочет работать хирургом в городских поликлиниках. Еще больше дефицит хирургов в сельских поликлиниках, так как условия для работы сложные, а участки большие. Но причина не только в этом. Несмотря на то, что действует программа поддержки молодых врачей "Земский доктор", по которой им выплачивают миллион рублей "подъемных", дают жилье, молодые специалисты ищут и более интересной работы, то есть серьезной "большой" хирургии. Поэтому в стационарах в любом городе - и большом, и небольшом - все рабочие места хирургов заняты и дефицита специалистов в хирургических отделениях нет. О требованиях к выпускникам мединститутов и их будущей карьере "РГБ" побеседовала с Алексеем Чжао, профессором, заместителем директора Института хирургии им. А.В. Вишневского.

- Есть ли разница в уровне квалификации хирургов, работающих в больнице и в поликлинике?

Независимо от того, в каком месте хирург работает, он должен быть высококлассным специалистом. Другой вопрос - нужна ли ему узкая специализация и в чем конкретно? Я - за специализацию в профессии, но только после изучения общей хирургии. Несомненно, она необходима в крупной областной больнице, в институте, где локализуются пациенты с тяжелыми заболеваниями, требующими высококвалифицированной помощи и соответствующей материально-технической базы. Если речь об экстренных операциях, неотложных состояниях - это онкология, реконструктивные операции, врожденные пороки и т.п., - такая помощь должна оказываться на базе специализированных отделений и институтов. Но в обычных городских больницах все хирурги должны оказывать базовую помощь по общехирургической патологии.

- От чего зависит уровень их квалификации?

Конечно, от стажа, опыта, потому что хирургия, помимо науки, - это еще и определенное искусство, которое требует многих лет работы, прежде чем можно будет сказать, что хирург в своей специальности достиг определенного мастерства. Я не назову хирургом молодого человека, который только что получил сертификат на право работать в этой области. И не в одном медицинском учреждении такого молодого человека не допустят к операции, которая может нести риск для жизни пациента, даже, например, к аппендэктомии.

Учитывая высокую ответственность хирурга, сейчас молодых врачей с большим трудом допускают до самостоятельной деятельности. Но не случайно врачи шутят: чем моложе хирург, тем больше операций он может сделать. Когда хирург становится более опытным, он с большей осторожностью подходит к операциям, потому что сознает все возможные последствия

- Какая часть выпускников медвузов сегодня идет в эту специальность?

Из каждых 10 выпускников примерно один хочет быть хирургом и реально остается в этой специальности. Ведь чтобы стать хорошим специалистом, потребуются десятки лет тяжелой работы. Кроме того, это серьезная ответственность за результат - мало кто из молодых врачей готов к таким испытаниям. По моим наблюдениям, в ординатуру приходят 10 человек, а остается в институте из них тоже только один. Остальные либо понимают, что это не их дело, они не смогут оперировать, либо не хотят оперировать, потому что боятся брать на себя ответственность. Можно сказать, что наблюдается естественный отбор - побеждает сильнейший.

- Какими знаниями должен обладать молодой хирург помимо собственно хирургических дисциплин?

Сейчас к хирургам очень большие требования. Он должен знать очень много, включая иностранные языки. У нас в ординатуре обязательно проходят реаниматологию, анестезиологию, нутритивную терапию - науку о полноценном питании больных методами, отличающимися от обычного приема пищи, и многие другие врачебные дисциплины, изучают зарубежный опыт и т.д. Хирург обязан постоянно учиться всю жизнь - в нашем деле каждый год появляется много нового.

- Как сегодня проходит подготовка врачей-хирургов?

После окончания медицинского вуза выпускник проходит в течение двух лет ординатуру. Затем некоторые поступают в аспирантуру - это еще три года. И через пять лет после окончания вуза он получает право работать хирургом. Но это не значит, что он знает хирургию реально. Конечно, молодой доктор, попадая в отделение, не действует в одиночку, он находится в подчинении заведующего отделением, который обычно имеет 10-20 лет стажа. И молодой специалист начинает работать под контролем более опытного коллеги. Но тут еще встает вопрос, есть ли у него способности, если хотите, талант к хирургии. Если нет таланта, то его просто не допускают к следующим этапам. Если же видят, что молодой человек талантлив, то постепенно расширяют спектр его действий, а потом допускают и к самостоятельной операции. И лет через 5-10 работы на одном и том же месте под руководством старшего коллеги молодой специалист может стать опытным хирургом.

Алексей Чжао: Хирург не тот, который оперирует всех подряд, а тот, который иногда умеет отказаться от операции, если так будет лучше для пациента

- Как складывается типичная карьера молодого доктора после ординатуры?

Если повезет, он может найти место в стационаре. Но в реальности сейчас все хотят получить готовых хирургов, которые отвечают за свои действия, и никто не хочет заниматься их обучением. Поэтому за те два года, пока молодой специалист находится в ординатуре, он должен зарекомендовать себя в глазах заведующего отделением или заместителя главного врача по хирургии. И тогда его оставят, например, на ставке дежурного врача. Но он должен понимать, что придется работать в приемном отделении на ролях второго или третьего хирурга днем и ночью, дежуря практически круглосуточно. Хирургия вообще - это долгий и очень трудный путь, тяжелая физическая нагрузка.

- Многие молодые хирурги жалуются, что их годами не подпускают к самостоятельной работе.

Да, учитывая высокую ответственность хирурга, сейчас молодых врачей с большим трудом допускают до самостоятельной деятельности. Но не случайно врачи шутят: чем моложе хирург, тем больше операций он может сделать. Когда хирург становится более опытным, он с большей осторожностью подходит к операциям, потому что сознает все возможные последствия. И в этом кроется важная мысль - хирург не тот, который оперирует всех подряд, а тот, который иногда умеет отказаться от операции, если так будет лучше для пациента.

- А как выглядит обучение хирургов в других странах?

В европейских странах схема обучения стандартная: медицинский колледж, затем - университет, еще через три года резидентуры студент получает звание доктора медицины. Если он выбирает хирургию, то нужно пройти еще одну трехгодичную стажировку по всем хирургическим кафедрам. Там нагрузка очень большая, и отсев тоже: из 10 стажеров после этих трех лет остается в среднем один. Затем он выбирает специализацию, к примеру, кардиохирургию или экстренную хирургию, посылает свои резюме и рекомендации в университеты, где идет такая подготовка. То есть только через 9 лет после окончания университета он может стать самостоятельно практикующим врачом. Но можно закончить обучение и не найти работу по специальности, потому что по своим индивидуальным качествам человек не подходит - отбор там тоже жесткий. Лично я приветствую систему подготовки, которая существует в США. Там после университета выпускник за пять лет проходит все хирургические кафедры, сдает очень жесткие экзамены и после этого становится старшим ординатором. На пятый год обучения он уже самостоятельно работает, и мало кто его контролирует. А после 5 лет он становится общим хирургом и дальше уже выбирает специализацию.

Есть ли возможность интенсифицировать подготовку врачей-хирургов с использованием новых образовательных технологий, а не прежним способом "делай, как я"? Например, используя симуляционные центры, тренажеры?

Конечно, у нас есть и различные тестовые системы разного уровня, и симуляторы, в том числе на базе лечебных центров, где можно и не на пациенте понять, что умеет врач. Но обычно это касается первых лет учебы. В течение всей жизни врачи, и у нас в том числе, каждые пять лет подтверждают свою квалификацию, получают новые квалификации, более высокие категории. Для этого приходится сдавать тестовые экзамены, писать отчеты. Но все навыки показать на тренажерах невозможно, потому что и тренажеров-то таких нет. Но для них это и не нужно: опытным хирургам достаточно предоставить информацию о количестве конференций, в которых они принимали участие с докладами, отчеты о практической деятельности, заверенные руководителями. А после собеседования в аттестационной комиссии проходит обсуждение: достоин ли доктор более высокой категории или не достоин, нужно повысить его, понизить или оставить на том же уровне. В общем, скучной нашу профессию назвать никак нельзя.