Современная терапия шизофрении и аффективных расстройств. Диагностика и лечение шизофрении

В настоящее время особый интерес вызывает дофаминовая теория . Согласно этой гипотезе, продуктивная симптоматика заболевания ассоциируется с таким фактором, как длительное повышение в стриатуме мозга уровня дофамина. Известно, что у здорового человека этот показатель является нормальным.

Чтобы выяснить причины шизофрении, основателям данной теории пришлось рассматривать проблему с другой стороны. Они выяснили, как воздействуют , подавляющие продуктивные признаки недуга.

Как выяснилось, для всех нейролептиков характерно общее свойство, выраженное в понижении в человеческом мозгу потока нейромедиаторов, относящихся к системе поощрения, и прежде всего, это касается серотонина и дофамина. Для типичных антипсихотиков характерна блокировка одновременно ряда нейромедиаторов системы, то есть, серотонина, дофамина, гистамина. Но в первую очередь, важнейшей оказалась блокировка дофамина.

Практически у всех наркотических препаратов имеется объединяющее свойство, они способны косвенно или прямо увеличивать в мозгу поток таких нейромедиаторов системы поощрения. Установлено, что если заболевание Паркинсона лечат с применением большой дозы L-Дофа, то некоторые пациенты приобретают симптомы, которые характерны для шизофрении.

Прояснить этот вопрос ученым удалось, когда появилась возможность проведения радионуклидной томографии. Эксперименты показали, что у пациентов, страдающих шизофренией, поток дофамина при наличии продуктивной симптоматики заболевания действительно повышен. Так как у некоторых радиоактивных элементов имеется свойство связываться с имеющимися дофаминовыми рецепторами, возникает конкуренция за данные рецепторы непосредственно с дофамином. Все это позволяет оценить количество дофамина, которые присоединился к рецепторам, используя томограф и радиоактивные маркеры.

Известно, что при возникновении моментов психоза в мозге шизофреника поток дофамина можно сопоставить с потоком, отмеченным у наркоманов в период употребления тяжелых наркотических препаратов. Учитывая дофаминовую теорию шизофрении, симптоматику заболевания правильнее разделять именно по дофамину, здесь имеется в виду его завышение и занижение.

Медики подчеркивают, что данный подход наиболее объективен, так как его основанием является физиология. Тут можно вспомнить симптоматику, наблюдающуюся, когда дофамин повышается сильнодействующими наркотиками, а также при его понижении антипсихотическими препаратами.

Ученые отмечают, что именно такой подход наиболее логичен, ведь если лечение шизофрении проводят повышением либо понижением дофамина, специалисту требуется знать признаки в тот и другом случае, чтобы не совершить медицинскую ошибку. Практически, данные действия совпадают с традиционными, отличаясь лишь в деталях.

В настоящее время ученые имеют возможность отслеживать и измерять уровень дофамина, применяя особые радиоактивные маркеры, получая результаты непосредственно в процессе мышления. Исследования подтверждают, что выработка дофамина изменяется, когда пациент лишь начинает вспоминать о конкретных событиях. Это значит, что мозг использует его, чтобы мотивировать и оценивать определенные действия, важнейшие для продолжения рода и выживания, что в итоге позволяет человеку уклоняться от различных неприятностей и избегать опасных ситуаций.

При проведении опытов у лабораторных грызунов дофамин повышался скачками, когда они видели условный сигнал, оповещающий о награде. У лабораторного шимпанзе дофамин начинал вырабатываться лишь при виде пищи, когда процесс еды еще не начат. У людей увеличение дофамина происходит, когда он начинает думать о еде, а также о сексе, и прочее.

Уровень повышался, когда пациенты принимали плацебо в ожидании препарата, повышающего количество дофамина. Сейчас дофаминовой теории шизофрении придерживаются многие ученые, хотя многих людей удивляет, что на биохимию организма способна повлиять лишь мысль.

Ставится вопрос о том, почему в мозгу страдающих шизофренией дофаминовый поток изменяет уровень, хотя никакие лекарства при этом не используются? Причем, уровень может, как повыситься, так и стать ниже.

Даже при размышлении о привлекательном событии появляется незначительное поощрение, поэтому каждый любит помечтать о приятных для себя ситуациях или вещах, и этим улучшить настроение. Тем не менее, у некоторых людей наблюдается злоупотребление данным методом, поэтому их система поощрения перенапрягается, а самоконтроль теряется.

Подобное состояние можно сравнить с наркотической зависимостью, так как большинство наркотиков имеют нацеленность на систему поощрения, насыщая мозг дофамином. Человек длительное время может размышлять о своей идее или мечте, и мысль нравится ему все больше. В итоге, с цели человек переключается не процесс, и маниакальная идея становится все более привлекательной.

Исследователи этиологии шизофрении допускают, что гены, принимающие участие в обмене дофамина, могут иметь отношение к генезу этого психического расстройства.

В ограниченном семейном исследовании демонстрировалась формальная ассоциация полиморфного маркера Таq1А гена дофаминового D2 рецептора с эндогенными психозами (Голимбет В.Е. с соавт., 2002).

Для вариантов генов, кодирующих D3-рецептор или моноаминоксидазу (МАО), была показана ассоциация с шизофреноподобными расстройствами. Несмотря на то что мутация в 9 положении с заменой серина на глицин не обнаруживает связи с формированием шизофрении, частота гомозиготного гаплотипа глицин-глицин значительно выше у больных шизофренией женщин.

Ассоциация дофаминового D4-рецептора с шизофренией считается маловероятной.

Несмотря на то, что была найдена связь между некоторыми мутациями в генах рецепторов и и проявлениями шизофрении, во многих работах эти данные не получили подтверждения. Возможно, развитие шизофрении не связано с нарушениями в генах, контролирующих функции дофаминовой и серотониновой систем мозга на уровне трансмиттеров дофамина и серотонина (включая гены-трансмиттеры) и рецепторов (включая нарушения на уровне генов рецепторов дофамина - DR1 - DR-5). В своем исследовании японский психиатр Y. Iwata (2002) не нашел доказательств взаимосвязей между геном, отвечающим за обмен дофамина, и ранней шизофренией.

В литературе допускалась связь шизофрении с точечной мутацией (GGG-GAG) в гене нейротрофина-3 с аллелями андрогенного рецептора, с полиморфными вариантами гена порфобилиногендеаминазы и с полиморфными вариантами гена, кодирующего калиевый канал, активируемый кальцием. Однако попытки воспроизведения этих результатов оказались безуспешными.

Молекулярно-генетические исследования шизофрении касались и динамических мутаций, обнаруженных для ряда наследственных неврологических заболеваний, связанных с расширением области тринуклеотидных повторов (размер области тринуклеотидных повторов влияет на клиническую картину заболевания, а число повторов в ряду поколений обычно возрастает, обусловливая усиление тяжести заболевания-феномен антиципации).

Согласно взглядам германских психиатров, молекулярная модель этиопатогенеза шизофрении основана на участиеи трех генов в предрасположенности к шизофрении: гена Disbindin, гена Neuregulin-1 и гена G72/DAO. Эти гены кодируют синтез протеинов с момента развития мозга до образования и сохранения глутаматных синапсов в созревшем мозге человека.

В ряде молекулярно-генетических исследований семей больных шизофренией было показано наличие связи между нарушениями исполнительных функций, преимущественно рабочей памяти, и полиморфизмом гена СОМТ, продукт которого - фермент катехол - 0 - метилтрасфераза является важным регулятором активности дофамина в префронтальной коре (Egan M. et al., 2001).

СОМТ Val158Met-энзим, принимающий участие в процессах метаболизма монаминов, особенно дофамина. Он встречается в виде высокоактивной и низкоактивной формах, зависящих от генетических особенностей. Высокоактивный аллель кодирует аминокислоту валин (Val-COMT), низкоактивный аллель-метионин (Met-COMT). M. Egan et al. (2001) обнаружили, что лица с Val-COMT характеризуются ослабленной активностью префронтального кортекса, проявляющей себя, в частности, нарушением функции рабочей памяти, в отличие от субъектов, обладающих Met-COMT. Оказалось, что среди больных шизофренией достаточно часто встречаются лица, у которых регистрируется Val аллель.

Исследования М.В. Алфимовой (2007), в которых анализировался широкий спектр когнитивных нарушений и эффекты взаимодействия генов дофаминовой системы, показали, что в семьях больных шизофренией имеет место эффект взаимодействия генотипов СОМТ и DRD4 - 809G /A с характеристикой показателей внимания и рабочей памяти. При этом полиморфные гены дофаминергической системы не оказывали влияния на показатели вербальной эпизодической памяти. По мнению М.В. Алфимовой (2007), результаты молекулярно-генетических исследований позволяют предположить, что с нарушением вербальной памяти у родственников больных могут быть связаны гены серотонинергической системы мозга. В отличие от рабочей памяти, в функционировании которой важную роль играет один локус (ген СОМТ), нарушения вербальной памяти имеют более сложное и дисперсное генное представительство.

С помощью молекулярно-генетических методов исследования было установлено, что одноточечная мутация СОМТ-гена является причиной сокращения активности СОМТ на 75%. Висконсинский тест сортировок карточек показал, что этот генетический «дефект» определяет активность дофамина в префронтальной коре, значительно влияя на исполнительские функции испытуемых. Данный генетический «дефект» обусловливает не менее 5% вариации функции внимания. Он не встречается у человекообразных приматов и большинством биологов считается потенциальным фактором эволюции коры головного мозга.

Интересно, что ген, кодирующий COMT, считается геном, который чаще встречается у больных шизофренией и их родственников, чем у лиц, не имеющих психические расстройства шизофренического спектра. Вследствие вышесказанного справедливо предположение, что ген, кодирующий наиболее активную форму COMT, можно считать геном, предрасполагающим к развитию шизофрении . Эта гипотеза может служить основой для поиска новых препаратов, предназначенных для профилактики и лечения шизофрении, - лекарственных средств, влияющих на активность СОМТ.

Отметим, что у больных шизофренией изменена аллель гена, кодирующего и серотониновые рецепторы , в частности, обнаружена мутация полиморфизм в гене рецептора 5-НТ2А (замена тимидина на цитозин в позиции 102).

R. Freedman et al. (2006), проанализировав особенности обработки слуховой информации у больных шизофренией и их родственников, пришел к выводу, что нарушение этого процесса может быть связано с дисфункцией никотиновых рецепторов особого типа. Однако следует иметь в виду, что относительно распространенная генетическая мутация никотиновых рецепторов обнаруживается не менее чем у 10% общей популяции населения. Предполагается, что данная мутация обусловливает трудности, возникающие при фильтрации сенсорной информации, и, таким образом, провоцирует нарушение когнитивных процессов, в конечном итоге, участвуя в генезе психоза.

В то же время, по данным других исследователей, не зависит от генетических особенностей различных компонентов моноаминовых медиаторных систем.

Норадреналин Адреналин

История

Дофамин был впервые синтезирован в 1910 году, но многие годы он считался лишь предшественником адреналина и норадреналина. Только в 1958 году шведский ученый Арвид Карлссон обнаружил, что дофамин является важнейшим нейротрансмиттером в мозге. Более чем через 40 лет, в 2000 году, за это открытие ему была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине.

Лабораторная крыса в специальном ящике нажимает рычаг. К голове животного прикреплены стимуляторы.

В фундаментальном исследовании 1954 года канадские учёные Джеймс Олдс и его коллега Питер Милнер обнаружили, что если имплантировать электроды в определённые участки мозга, особенно в средний узел переднего мозга, то крысу можно приучить нажимать рычаг в клетке, включающий стимуляцию низковольтными разрядами электричества. Когда крысы научились стимулировать этот участок, они нажимали рычаг до тысячи раз в час. Это дало основание предположить, что стимулируется центр наслаждения. Один из главных путей передачи нервных импульсов в этом участке мозга - дофаминовый, поэтому исследователи выдвинули версию, что главное химическое вещество, связанное с удовольствием, - это дофамин. В дальнейшем это предположение было подтверждено радионуклидными томографическими сканерами и открытием антипсихотиков (лекарственных средств, подавляющих продуктивные симптомы шизофрении).

Однако в 1997 году было показано, что дофамин играет более тонкую роль. В эксперименте Шульца у обезьяны создавали условный рефлекс по классической схеме Павлова: после светового сигнала в рот обезьяне впрыскивали сок.

Результаты позволили предположить, что дофамин участвует в формировании и закреплении условных рефлексов при положительном подкреплении и в гашении их, если подкрепление прекращается. Другими словами, если наше ожидание награды оправдывается, мозг сообщает нам об этом выработкой дофамина. Если же награда не воспоследовала, снижение уровня дофамина сигнализирует, что модель разошлась с реальностью. В дальнейших работах показано, что активность дофаминовых нейронов хорошо описывается известной моделью обучения автоматов: действиям, быстрее приводящим к получению награды, приписывается большая ценность. Таким образом происходит обучение методом проб и ошибок.

Нейромедиатор

Дофамин является одним из химических факторов внутреннего подкрепления (ФВП) и служит важной частью «системы вознаграждения» мозга, поскольку вызывает чувство удовольствия (или удовлетворения), чем влияет на процессы мотивации и обучения. Дофамин естественным образом вырабатывается в больших количествах во время положительного, по субъективному представлению человека, опыта - к примеру, приёма вкусной пищи, приятных телесных ощущений, а также наркотиков. Нейробиологические эксперименты показали, что даже воспоминания о поощрении могут увеличить уровень дофамина, поэтому данный нейромедиатор используется мозгом для оценки и мотивации, закрепляя важные для выживания и продолжения рода действия.

Дофамин играет немаловажную роль в обеспечении когнитивной деятельности. Активация дофаминергической передачи необходима при процессах переключения внимания человека с одного этапа когнитивной деятельности на другой. Таким образом, недостаточность дофаминергической передачи приводит к повышенной инертности больного, которая клинически проявляется замедленностью когнитивных процессов (брадифрения) и персеверациями. Данные нарушения являются наиболее типичными когнитивными симптомами болезней с дофаминергической недостаточностью - например, болезни Паркинсона.

Как и у большинства нейромедиаторов, у дофамина существуют синтетические аналоги, а также стимуляторы его выделения в мозге. В частности, многие наркотики увеличивают выработку и высвобождение дофамина в мозге в 5-10 раз, что позволяет людям, которые их употребляют, получать чувство удовольствия искусственным образом. Так, амфетамин напрямую стимулирует выброс дофамина, воздействуя на механизм его транспортировки.

Другие наркотики, например, кокаин и некоторые другие психостимуляторы, блокируют естественные механизмы обратного захвата дофамина, увеличивая его концентрацию в синаптическом пространстве.

Морфий и никотин имитируют действие натуральных нейромедиаторов, а алкоголь блокирует действие антагонистов дофамина. Если пациент продолжает перестимулировать свою «систему поощрения», постепенно мозг адаптируется к искусственно повышаемому уровню дофамина, производя меньше гормона и снижая количество рецепторов в «системе поощрения», один из факторов побуждающих наркомана увеличивать дозу для получения прежнего эффекта. Дальнейшее развитие химической толерантности может постепенно привести к метаболическим нарушениям в головном мозге, а в долговременной перспективе потенциально нанести серьёзный ущерб здоровью мозга

Для лечения болезни Паркинсона часто используют агонисты дофаминовых рецепторов (то есть аналоги дофамина: прамипексол, бромокриптин, перголид и др.): на сегодняшний день это самая многочисленная группа противопаркинсонических средств. Некоторые из антидепрессантов также обладают дофаминергической активностью.

Существуют и лекарственные препараты, блокирующие дофаминергическую передачу, например такие антипсихотические средства, как аминазин, галоперидол, рисперидон, клозапин и др. Резерпин блокирует накачку дофамина в пресинаптические везикулы.

При таких психических заболеваниях, как шизофрения и обсессивно-компульсивное расстройство ((от лат. obsessio - «осада», «охватывание», лат. obsessio - «одержимость идеей» и лат. compello - «принуждаю», лат. compulsio - «принуждение») (ОКР , невро́з навя́зчивых состоя́ний ) - психическое расстройство. Может иметь хронический, прогрессирующий или эпизодический характер.), отмечается повышенная дофаминергическая активность в некоторых структурах мозга, в частности в лимбическом пути (при шизофрении отмечается вдобавок пониженная активность дофамина в мезокортикальном дофаминовом пути и префронтальной коре), а паркинсонизм связан с пониженным содержанием дофамина в нигростриарном пути. Со снижением уровня дофамина в подкорковых образованиях и передних отделах головного мозга связывают также процесс нормального старения.

Гормон

Дофамин обладает рядом физиологических свойств, характерных для адренергических веществ.

Дофамин вызывает повышение сопротивления периферических сосудов. Он повышает систолическое артериальное давление в результате стимуляции α-адренорецепторов. Также дофамин увеличивает силу сердечных сокращений в результате стимуляции β-адренорецепторов. Частота сердечных сокращений увеличивается, но не так сильно, как под влиянием адреналина.

В результате специфического связывания с дофаминовыми рецепторами почек дофамин уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает в них кровоток и почечную фильтрацию, повышается натрийурез. Происходит также расширение мезентериальных сосудов. Этим действием на почечные и мезентериальные сосуды дофамин отличается от других катехоламинов (норадреналина, адреналина и др.). Однако в больших концентрациях дофамин может вызывать сужение почечных сосудов.

Дофамин ингибирует также синтез альдостерона в коре надпочечников, понижает секрецию ренина почками, повышает секрецию простагландинов тканью почек.

Дофамин тормозит перистальтику желудка и кишечника, вызывает расслабление нижнего пищеводного сфинктера и усиливает желудочно-пищеводный и дуодено-желудочный рефлюкс. В ЦНС дофамин стимулирует хеморецепторы триггерной зоны и рвотного центра и тем самым принимает участие в осуществлении акта рвоты.

Через гематоэнцефалический барьер дофамин мало проникает, и повышение уровня дофамина в плазме крови оказывает малое влияние на функции ЦНС, за исключением действия на находящиеся вне гематоэнцефалического барьера участки, такие как триггерная зона.

Повышение уровня дофамина в плазме крови происходит при шоке, травмах, ожогах, кровопотерях, стрессовых состояниях, при различных болевых синдромах, тревоге, страхе, стрессе. Дофамин играет роль в адаптации организма к стрессовым ситуациям, травмам, кровопотерям и др.

Также уровень дофамина в крови повышается при ухудшении кровоснабжения почек или при повышенном содержании ионов натрия, а также ангиотензина илиальдостерона в плазме крови. По-видимому, это происходит вследствие повышения синтеза дофамина из ДОФА в ткани почек при их ишемии или при воздействииангиотензина и альдостерона. Вероятно, этот физиологический механизм служит для коррекции ишемии почек и для противодействия гиперальдостеронемии и гипернатриемии.

Биосинтез

Предшественником дофамина является L-тирозин (он синтезируется из фенилаланина), который гидроксилируется ферментом тирозингидроксилазой с образованием L-ДОФА, которая, в свою очередь, декарбоксилируется с помощью фермента L-ДОФА-декарбоксилазы и превращается в дофамин. Этот процесс происходит в цитоплазме нейрона.

В симпатических нервных окончаниях синтез идёт до стадии норадреналина, выполняюшего функции нейромедиатора в симпатических синапсах. Клетки, аналогичные хромаффиновым клеткам мозгового вещества надпочечников, обнаруживаются и в других тканях. Скопления таких клеток обнаружены в сердце, печени, почках, половых железах и др. Островки подобной ткани функционируют аналогично мозговому веществу надпочечников и подвержены сходным патологическим изменениям.

Инактивируется метилированием и путем окисления ферментом моноаминооксидазой (МАО). Дофаминэргические нейроны располагаются в подкорковых ядрах среднего мозга (черной субстанции, полосатом теле) и в гипоталамусе. Они направляют импульсы в гипофиз, лимбическую систему. Там происходит регуляция мышечного тонуса, эмоционального состояния, поведения.

Дофаминергическая система

Из всех нейронов ЦНС только около семи тысяч вырабатывают дофамин. Известно несколько дофаминовых ядер, расположенных в мозге. Это дугообразное ядро(лат. nucleus arcuatus ), дающее свои отростки в срединное возвышение гипоталамуса. Дофаминовые нейроны чёрной субстанции посылают аксоны в стриатум (хвостатое и чечевицеобразное ядро). Нейроны, находящиеся в области вентральной покрышки, дают проекции к лимбическим структурам и коре.

Основными дофаминовыми путями являются:

· мезокортикальный путь (процессы мотивации и эмоциональные реакции)

· мезолимбический путь (продуцирование чувств удовольствия, ощущения награды и желания)

· нигростриарный путь (двигательная активность, экстрапирамидная система)

Тела нейронов нигростриатного , мезокортикального и мезолимбического трактов образуют комплекс нейронов чёрной субстанции и вентрального поля покрышки. Аксоны этих нейронов идут вначале в составе одного крупного тракта (медиального пучка переднего мозга), а далее расходятся в различные мозговые структуры.

В экстрапирамидной системе дофамин играет роль стимулирующего нейромедиатора, способствующего повышению двигательной активности, уменьшению двигательной заторможенности и скованности, снижению гипертонуса мышц. Физиологическими антагонистами дофамина в экстрапирамидной системе являются ацетилхолин и ГАМК.

Рецепторы

Постсинаптические дофаминовые рецепторы относятся к семейству GPCR. Существует по меньшей мере пять различных подтипов дофаминовых рецепторов - D 1-5 . Рецепторы D 1 и D 5 обладают довольно значительной гомологией и сопряжены с белком G S , который стимулирует аденилатциклазу, вследствие чего их обычно рассматривают совместно как D 1 -подобные рецепторы. Остальные рецепторы подсемейства подобны D 2 и сопряжены с G i -белком, который ингибирует аденилатциклазу, вследствие чего их объединяют под общим названием D-2-подобные рецепторы. Таким образом, дофаминовые рецепторы играют роль модуляторов долговременной потенциации.

Участие во «внутреннем подкреплении» принимают D 2 и D 4 рецепторы.

В больших концентрациях дофамин также стимулирует α- и β-адренорецепторы. Влияние на адренорецепторы связано не столько с прямой стимуляцией адренорецепторов, сколько со способностью дофамина высвобождать норадреналин из гранулярных пресинаптических депо, то есть оказывать непрямое адреномиметическое действие.

Круговорот» дофамина

Синтезированный нейроном дофамин накапливается в дофаминовых везикулах (т. н. «синаптическом пузырьке»). Этот процесс является протон-сопряжённым транспортом. В везикулу с помощью протон-зависимой АТФазызакачиваются ионы H + . При выходе протонов по градиенту в везикулу поступают молекулы дофамина.

Далее дофамин выводится в синаптическую щель. Часть его участвует в передаче нервного импульса, воздействуя на клеточные D-рецепторы постсинаптической мембраны, а часть возвращается в пресинаптический нейрон с помощью обратного захвата. Ауторегуляция выхода дофамина обеспечивается D 2 и D 3 рецепторами на мембране пресинаптического нейрона. Обратный захват производится транспортером дофамина. Вернувшийся в клетку медиатор расщепляется с помощью моноаминооксидазы (МАО) и, далее, альдегиддегидрогеназы и катехол-О-метил-трансферазы до гомованилиновой кислоты.

Патологии

Подтверждена роль нарушения в дофаминовой передаче при паркинсонизме, МДП, шизофрении. У больных шизофренией повышен по сравнению с нормой уровень гомованилиновой кислоты (ГВК), которая является продуктом превращения, инактивирования дофамина.

Снижение уровня ГВК может свидетельствовать об эффективности лечения нейролептиками. С действием дофамина связывают появление таких продуктивных симптомов шизофрении, как бред, галлюцинации, мания, двигательное возбуждение. Антидофаминовое действие аминазина и других нейролептиков дает такие осложнения, как тремор, мышечная скованность, неусидчивость, акатизия.

Наиболее известными патологиями, связанными с дофамином, являются шизофрения и паркинсонизм, а также обсессивно-компульсивное расстройство.

Различные независимые исследования показали, что многие лица, страдающие шизофренией, имеют повышенную дофаминергическую активность в некоторых структурах мозга, пониженную дофаминергическую активность в мезокортикальном пути и префронтальной коре. Для лечения шизофрении применяются антипсихотики (нейролептики), которые блокируют рецепторы дофамина (преимущественно D2-типа) и варьируются в степени аффинности к другим значимым нейромедиаторным рецепторам. Типичные антипсихотики в основном подавляют рецепторы D2, а новые атипичные антипсихотики и некоторые из типичных воздействуют одновременно на целый ряд нейромедиаторных рецепторов: дофамина, серотонина, гистамина, ацетилхолина и других.

Предполагается, что снижение уровня дофамина в мезокортикальном пути связано с негативными симптомами шизофрении (сглаживание аффекта, апатия, бедность речи, ангедония, уход из общества), а также с когнитивными расстройствами (дефициты внимания, рабочей памяти, исполнительных функций).

Антипсихотическое действие нейролептиков, то есть их способность редуцировать продуктивные нарушения - бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение - связывают с угнетением дофаминергической передачи в мезолимбическом пути. Нейролептики также угнетают дофаминергическую передачу и в мезокортикальном пути, что при длительной терапии часто приводит к усилению негативных нарушений.

Паркинсонизм связан с пониженным содержанием дофамина в нигростриарном пути. Наблюдается при разрушении чёрной субстанции, патологии D-1-подобных рецепторов. С угнетением дофаминергической передачи в нигростриарной системе связывают и развитие экстрапирамидных побочных эффектов при приёме антипсихотиков: лекарственного паркинсонизма, дистонии, акатизии, поздней дискинезии и др.

С нарушением дофаминергической системы связывают такие расстройства, как ангедония, депрессия, деменция, патологическая агрессивность, фиксация патологических влечений, синдром персистирующей лактореи-аменореи, импотенция, акромегалия, синдром беспокойных ног и периодических движений в конечностях.

Дофаминовая теория шизофрении

Дофаминовая (она же катехоламиновая) гипотеза уделяет отдельное внимание дофаминергической активности в мезолимбическом пути мозга.

Была выдвинута так называемая «дофаминовая теория шизофрении» или «дофаминовая гипотеза»; согласно одной из её версий, больные шизофренией приучаются получать удовольствие, концентрируясь на мыслях, вызывающих выделение дофамина и перенапрягают этим свою «систему поощрения», повреждения которой и вызывают симптомы болезни. Среди сторонников «дофаминовой гипотезы» существует несколько различных течений, но в общем случае, она связывает продуктивные симптомы шизофрении с нарушениями в дофаминовых системах мозга. «Дофаминовая теория» была очень популярна, но её влияние в наше время ослабло, сейчас многие психиатры и исследователи шизофрении не поддерживают эту теорию, считая её слишком упрощённой и неспособной дать полное объяснение шизофрении. Этому пересмотру отчасти способствовало появление новых («атипичных») антипсихотиков, которые при схожей со старыми препаратами эффективности имеют другой спектр воздействия на рецепторы нейромедиаторов.

Первичный дефект дофаминергической передачи при шизофрении установить не удалось, так как при функциональной оценке дофаминергической системы исследователи получали различные результаты. Результаты определения уровня дофамина и его метаболитов в крови, моче и цереброспинальной жидкости оказались неубедительными по причине большого объёма этих биологических сред, который нивелировал возможные изменения, связанные с ограниченной дисфункцией дофаминергической системы.

Многочисленные попытки подтвердить эту гипотезу прежде всего были направлены на определение в спинномозговой жидкости больных основного продукта метаболизма дофамина - гомованильной кислоты. Однако подавляющему большинству исследователей не удалось обнаружить существенных, а тем более специфических изменений в содержании гомованильной кислоты в спинномозговой жидкости больных.

Рассмотрение шизофрении как болезни, связанной с нарушением регуляции в дофаминовой системе, потребовало измерить активность фермента дофамин-р-гидроксилазы, превращающего дофамин в норадреналин. Пониженная активность этого ключевого фермента в тканях мозга больных шизофренией может быть причиной накопления дофамина и понижения уровня норадреналина в тканях. Такие данные могли существенно подтвердить дофаминовую гипотезу шизофрении. Это предположение проверяли в исследованиях уровня дофамин-р-гидроксилазы в спинномозговой жидкости больных и исследовании аутопсийного материала (мозговой ткани). Содержание и активность дофамин-(3-гидроксилазы не имели достоверных различий по сравнению с контрольными исследованиями.

Результаты изучения активности этих ферментов и соответствующих субстратов в периферической крови больных не приближают нас к пониманию роли дофаминергических систем мозга в патогенезе психозов. Дело в том, что колебания активности и уровня специфических ферментов дофаминовой системы, равно как и самого дофамина, на периферии не отражают состояния этих же систем на уровне мозга. Более того, изменения уровня дофаминовой активности в мозге получают физиологическое выражение только тогда, когда они возникают в строго определенных структурах мозга (область стриатума, лимбическая система). В связи с этим развитие дофаминовой гипотезы имеет методические ограничения и не может идти по пути измерения содержания дофамина и родственных ему соединений в периферической крови и моче психически больных.

В немногочисленных работах на посмертно взятой мозговой ткани больных пытались изучить состояние дофаминовой системы. Была установлена гиперчувствительность дофаминовых рецепторов, являющихся аффинными к ЗН-апоморфину, в лимбической области и стриатуме мозга больных шизофренией. Однако нужны серьезные доказательства того, что эта гиперчувствительность (увеличение числа рецепторов) не является следствием лекарственной индукции, т. е. не вызвана хроническим введением психотропных соединений обследованным больным.

Некоторые исследователи пытались подтвердить дофаминовую гипотезу шизофрении путем измерения содержания гормона пролактина в плазме крови больных до и в процессе лечения нейролептиками. Выделение пролактина из гипофиза регулируется дофаминовой системой мозга, гиперактивность которой должна была бы приводить к повышению его содержания в крови. Однако заметных изменений уровня пролактина у больных вне лечения психотропными препаратами не отмечено, а обследование леченых больных дало неубедительные и противоречивые результаты.

Таким образом, ряд фармакологических и биохимических данных указывает на связь между развитием психических расстройств и изменением функции дофаминовой системы мозга на синаптическом и рецепторном уровнях. Однако непрямые способы проверки дофаминовой гипотезы шизофрении пока не дали положительных результатов. Тем не менее все эти подходы могут быть недостаточно адекватными для изучения механизмов нарушения дофаминовой системы на уровне мозга. Например, если вызывающие психоз изменения дофаминовой активности локализуются лишь в таких изолированных структурах мозга, как лимбическая область, то все современные методы определения этой активности в биологических жидкостях (даже в спинномозговой жидкости) окажутся непригодными для доказательства этого факта. Приемлемость дофаминовой гипотезы для объяснения природы шизофрении будет окончательно установлена с появлением более чувствительных методов и адекватных подходов к изучению химических нарушений на уровне мозга человека.

В современной российской философии (как и в прежней со­ветской философии) широко распространено материалистическое объяснение природы сознания,известное как теория отражения

В. АРХИТЕКТУРА КАК СРЕДСТВО ОТРАЖЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ. ТЕОРИЯ АРХИТЕКТУРЫ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ФИЛОСОФСКОЙ АНТРОПОЛОГИИ

Введение. ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Часть первая Теория и практика ведения международных переговоров

Шизофрения – это очень серьезное расстройство психического типа, при котором происходит значительное искажение мыслей, действий, эмоций больного человека. Больной особенным образом воспринимает реальность и так же относится к другим людям.

Шизофрению определяют как наиболее инвалидизирующую хроническую болезнь. Такие больные сталкиваются с целым рядом проблем при социализации в обществе, общении с другими людьми, в близких взаимоотношениях. В процессе прогрессирования болезни человек становится очень замкнутым, он пугается многих вещей. Симптомы шизофрении проявляются у больного всю жизнь, ведь заболевание не поддается полному излечению. Однако с помощью правильно подобранной терапии шизофрению можно контролировать.

Особенности шизофрении

Согласно общепринятому определению, шизофрения является душевным расстройством, при котором человек теряет возможность различать воображаемое и реальное. Во многих случаях, люди, у которых проявляются признаки шизофрении, ведут себя достаточно странно, при этом их поведение в некоторых случаях может даже выглядеть как шокирующее. Если у человека происходит резкое изменение поведенческого и личностного характера в связи с потерей связи с реальностью, медики говорят о проявлении психотического эпизода .

Если сравнивать симптомы шизофрении у разных людей, то они могут очень сильно варьироваться. Так, некоторые больные переживают только один психотический эпизод, другие люди, больные шизофренией, переживают очень много подобных эпизодов, однако между ними они могут жить сравнительно полноценной нормальной жизнью. Симптомы шизофрении могут усугубляться и становиться менее заметными при рецидивах болезни и во время ремиссии.

Термином «шизофрения» обозначают целый комплекс относительно разнообразных расстройств психического характера. Но все же при разных типах шизофрении у людей часто проявляются похожие симптомы.

Типы шизофрении

Согласно симптомам, которые проявляются у больного, различают несколько типов шизофрении.

Наиболее часто у людей диагностируется . У больных параноидальной шизофренией присутствуют четкие ложные убеждения, так называемые бредовые идеи , о том, что их преследуют либо собираются наказывать. Однако при этом такой человек, у которого развивается параноидальная шизофрения, мыслит, говорит, выражает свои эмоции вполне нормально.

При дезорганизованной шизофрении человек часто разговаривает и ведет себя в целом бессвязно, сбивчиво, кроме того, такие больные страдают анартирией . Очень часто в их поведении присутствует равнодушие, уныние, иногда они могут вести себя достаточно неадекватно и даже по-детски. Ввиду присутствия определенной степени дезорганизованности в поведении люди с такими симптомами шизофрении не всегда могут вести нормальную повседневную деятельность. Так, иногда им сложно принимать ванну, убирать, готовить пищу и т.п.

У больных с кататонической шизофренией самыми яркими являются симптомы физического характера. Такие люди зачастую пребывают в неподвижном состоянии и совершенно не реагируют на окружающий их мир. Для них характерна тугоподвижность , при этом они как бы застывают и не имеют желания двигаться. Иногда у таких людей проявляются специфические движения тела. К примеру, они могут показывать гримасы, принимать весьма необычные позы. Некоторые больные данной формой шизофрении часто повторяют те слова или фразы, которые только что произнес другой человек. Пациентов с кататонической шизофренией относят к группе высокого риска истощения, недостаточного питания. Кроме того, такие больные могут причинять себе телесные увечья.

При недифференцированной шизофрении симптомы выражаются настолько нечетко, что с их помощью сложно определить какой-либо иной тип шизофрении.

У больных, страдающих остаточной шизофренией , синдромы болезни не настолько интенсивны, как при других формах. При этом часто у человека все еще имеют место бредовые идеи, и другие симптомы шизофрении, однако они проявляются намного менее ярко, чем в то время, когда шизофрению только диагностировали.

Причины шизофрении

До сегодняшнего дня точные причины шизофрении у детей и взрослых доподлинно не установлены. Впрочем, точно известно, что шизофрения является болезнью, а ее развитие имеет четкие биологические основы. Следовательно, шизофрения у человека проявляется отнюдь не из-за неправильного воспитания либо слабости человека. На сегодняшний день принято выделять несколько факторов, которые становятся определяющими в развитии шизофрении.

В первую очередь, одна из причин, по которой у больного развивается шизофрения, наследственность . Наблюдается четкая тенденция серийности проявления шизофрении в некоторых семьях. То есть генетический фактор имеет значение, и возможность развития шизофрении в определенной степени может передаваться следующим поколениям.

Доказано, что у людей, которые болеют шизофренией, имеет место дисбаланс некоторых химических веществ в головном мозге. Так, такие больные имеют очень высокую чувствительность либо продуцируют очень большое количество химического вещества мозга, называющегося . Это вещество является нейромедиатором , его функция – способствовать обмену сообщениями нервным клеткам. Если в организме имеет место определенный дисбаланс дофамина, то мозг по-другому реагирует на обычные стимуляторы, по-особенному воспринимая запахи, звуки, зрительные образы. В итоге у человека возникают как галлюцинации, так и бредовые идеи.

Также причиной развития шизофрении могут стать и нарушения в мозге человека. Согласно недавним исследованиям у больных шизофренией были найдены нарушения структуры мозга, а также его функций. Но все же специалисты учитывают и том факт, что подобные нарушения характерны не для всех больных шизофренией. В то же время у некоторых здоровых людей они также имеют место.

На развитие шизофрении у человека могу иметь влияние и некоторые факторы окружающей среды. Так, ситуации, при которых человек переживает сильный , вирусная инфекция , а также слишком мало выраженное социальное взаимодействие иногда играют роль пускового механизма в развитии шизофрении у человека, который унаследовал генетически склонность к данной болезни. Очень часто проявление шизофрении характерно для людей, которые переживают очень сильные изменения как гормонального, так и физического характера. Подобные изменения наиболее характерны для людей молодых, а также для подростков.

Проявиться шизофрения может практически у каждого человека, вне зависимости от его возраста, расы, уровня жизни. Чаще всего первые признаки шизофрении появляются у людей в подростковый период развития, а также у молодых людей, которым уже исполнилось двадцать лет. И женщины, и мужчины одинаково часто страдают от шизофрении, но у женщин она проявляется преимущественно позже – в 20-30лет, а у мужчин – в подростковом возрасте. Шизофрения у детей до пяти лет диагностируется в редких случаях.

Симптомы шизофрении

При шизофрении у человека проявляются определенные признаки болезни, позволяющие заподозрить развитие этого заболевания. Признаки шизофрении выражаются изменением способностей человека и его личности, и в разный период времени они могут демонстрировать разный тип поведения. Как правило, при первых проявлениях шизофрении симптомы болезни бывают очень ярко выраженными, и проявляются они неожиданно.

Чаще всего симптомы шизофрении распределяют по трем разным группам. Так, определяют дезорганизованные симптомы , позитивные симптомы и негативные симптомы .

При проявлении позитивных симптомов определение «позитивный» далеко не всегда обозначает «хороший». Такие симптомы являются очевидными для больных шизофренией. Соответственно, они отсутствуют у здорового человека. Еще одно название таких симптомов – психотические симптомы. В эту категорию входят следующие признаки шизофрении:
— бредовые идеи , которые являются странными убеждениями, не имеющими реального обоснования. При этом больной никогда не оставляет таких идей, даже если ему приведут четкие факты, которые опровергают такую идею. Так, очень часто у больных шизофренией встречаются бредовые идеи о том, что он является, например, Богом либо сатаной, что другие люди слышат все его мысли, что кто-либо намеренно вкладывает в его голову определенные убеждения.
— галлюцинации – это ощущения больного человека, которые на самом деле реальными не являются. Больной шизофренией может рассматривать определенные несуществующие на самом деле предметы, слышать голова, чувствовать какие-то запахи, которых нет в реальности. Также человеку может казаться, что к нему кто-либо прикасается, хотя на самом деле этого не происходит. Специалисты утверждают, что наиболее частыми галлюцинациями у больных шизофренией являются именно голосовые галлюцинации. Голоса, которые слышит больной человек, могут командовать его поведением, комментировать то, что делает больной и т.п.

Суть дезорганизованных симптомов состоит в том, что человек не может мыслить достаточно четко и, соответственно, невозможна адекватная реакция. Так, примером таких дезорганизованных симптомов может стать произношение совершенно бессмысленных фраз либо слов, что, соответственно, заметно затрудняет общение больного шизофренией человека с другими людьми. В процессе разговора больной может очень резко переходить из одной мысли к другой, у него наблюдаются замедленные движения. Еще один симптом данного типа – невозможность принимать какие-либо решения. Человек в таком состоянии может много писать, при этом смысла его письмо иметь не будет. Он часто теряет вещи, забывает, где они лежат. Также дезорганизованным симптомом является частое повторение жестов или движений – к примеру, больной длительное время ходит по кругу, делает бессмысленные шаги. Ему очень трудно понимать простые звуки, образы, чувства, которые встречаются в повседневной жизни.

Говоря о негативных симптомах , мы имеем в виду отсутствие норм обычного поведения у больного шизофренией. Среди негативных симптомов следует отметить отсутствие у больного соответствующих ситуации эмоций и адекватного настроения. Так, человек может начать плакать вместо того, чтобы посмеяться над шутками. Важным симптомом является и изоляция больного как от родных и близких, так и от социальной жизни и деятельности в целом. У человека отсутствует мотивация, он теряет удовлетворение от жизни и жизненный интерес, становиться мене энергичным. Соответственно внешне отмечаются негативные изменения: больной не следует гигиеническим нормам, не ухаживает за собой. У человека, пребывающего в таком состоянии, возникает множество проблем и в рабочей сфере, и в иных видах деятельности. У него очень резко меняется настроение – счастливый еще несколько секунд назад человек может внезапно расстроиться без причины. Также в качестве негативного симптома шизофрении у больного проявляется кататония. В таком состоянии больной как бы застывает и пребывает неподвижно в одном и том же положении продолжительный период.

Диагностика шизофрении

Диагностику шизофрении проводят у тех больных, которые имеют соответствующие симптомы. Специалист проводит клиническое обследование. Специальных анализов для диагностики шизофрении на сегодняшний день не существует. Следовательно, врач применяет разнообразные методики исследования, например, рентгенографию. Проводятся также лабораторные исследования крови для того, чтобы полностью исключить наличие у человека физического недуга, провоцирующие подобные симптомы. В случае отсутствия физических причин, которые провоцируют такие симптомы, пациента направляют на последующее обследование у врача-психиатра либо психолога. Специалисты узкого профиля для оценки состояния больного применяют разные программы оценки, психологические тесты, а также проводят собеседования, специально разработанные для такой диагностики.

Чтобы установить диагноз «шизофрения», врач оценивает также продолжительность симптомов. Так, если у человека симптомы, описанные выше, наблюдаются на протяжении, по крайней мере, полугода, ему устанавливают диагноз «шизофрения». Очень важно, чтобы диагностику проводил опытный специалист и подходил к данному процессу разносторонне, так как существует возможность неправильного установления диагноза.

Лечение шизофрении

Лечение шизофрении проводится, прежде всего, с целью уменьшения выраженной симптоматики, уменьшения шансов наступления рецидивов заболевания, а также возвращения симптомов после улучшения.

Лечение шизофрении предполагает применение нескольких методов терапии. Прежде всего, это медикаментозные средства. Изначально для лечения шизофрении используются нейролептики . С помощью приема препаратов данного типа полностью излечить шизофрению невозможно, однако самые ярко выраженные симптомы заболевания они значительно облегчают.

С помощью пихосоциальной терапии успешно корректируются психологические, поведенческие, профессиональные и социальные проблемы больного человека. Такая терапия призвана обучить пациентов контроля над симптомами заболевания. Она помогает научиться определять предупредительные знаки, которые свидетельствуют о рецидиве заболевания. Следовательно, человек с помощью лечащего врача может разработать план, который поможет предупредить рецидивы шизофрении. Среди методов психосоциальной терапии следует выделить реабилитацию, с помощью которой людей с шизофренией обучают полноценно овладевать социальными навыками и максимально полно жить в обществе с этим недугом.

Для лечения шизофрении применяется также индивидуальная психотерапия , которую используют для улучшения умения больного преодолевать проблемы, которые связаны с его недугом, а также для обучения навыкам разрешения таких проблем.

С помощью семейной терапии лечение шизофрении проводится для улучшения каждодневного общения с больным человеком в кругу его семьи. Также больные шизофренией иногда посещают сеансы специальной групповой терапии, на которых они могут получить поддержку от других больных и оказать ее им же.

Как правило, люди, больные шизофренией, проходят лечение в амбулаторных условиях. Но если симптомы болезни очень тяжелые, и существует угроза того, что больной человек способен причинить себе увечья, его могут госпитализировать в стационар, чтобы стабилизировать его состояние.

Лечение шизофрении проводят также с помощью электросудорожной терапии . Такая процедура заключается в передаче серии электрических ударов в мозг человека с помощью прикрепленных к голове человека электродов. Такие удары провоцируют припадки, и в итоге происходит освобождение нейромедиаторов в мозге. Эту форму лечения шизофрении на сегодняшний день применяют относительно редко. Но если другие методы лечения не имеют успеха, либо больной страдает от тяжелой депрессии или кататонии , то такая методика может применяться.

Существует также метод лечения шизофрении, называемый психохирургией . Он состоит в проведении лоботомии , во время которой разъединяются некоторые нервные пути в мозге. В прошлом такую методику применяли для лечения тех больных, у которых диагностировалась тяжелая хроническая шизофрения. На сегодняшний день лоботомию назначают для лечения шизофрении крайне редко. Ведь вследствие лоботомии у больного происходят изменения личности, которые являются необратимыми.

По мнению специалистов, люди, которые болеют шизофренией, представляют в некоторых случаях опасность, в первую очередь, для самих себя. Поэтому достаточно часто фиксируются случаи суицида среди таких больных. Возможно также проявление жестокого поведения у тех больных, которые употребляют алкоголь или наркотики. Поэтому периодическое лечение шизофрении является обязательным.

Если применяется адекватная терапия, то люди, больные шизофренией, могут иметь высокое качество жизни и продуктивно работать.

Доктора

Лекарства

Профилактика шизофрении

На данное время не известны методы предотвращения проявления шизофрении. Но с помощью ранней диагностики и немедленного правильного лечения течение болезни можно облегчить, уменьшив количество рецидивов. Адекватная терапия является залогом того, что человек впоследствии сможет вести полноценную жизнь. Важно учесть и тот факт, что особо внимательными должны быть те люди, у которых в семье уже были проявления шизофрении. Наследственность в данном случае играет важную роль, поэтому таким людям важно вовремя определить появление описанных ранее симптомов.

Шизофрения у детей

При проведении диагностики шизофрении у детей следует учитывать, что поведение, адекватное для детей определенного возраста, может быть ненормальным для иного возраста. Так, родители могут подозревать проявление шизофрении у детей, если ребенок, которому уже исполнилось семь лет, не проявляет дружелюбия к другим людям, пугается змей, пауков и других страшных для него созданий, которых на самом деле возле него нет. Также родителей должно насторожить то, что малыш слышит голоса. Все это может свидетельствовать о развитии психического заболевания, в частности шизофрении. Дети с шизофренией могут иметь целый ряд трудностей в быту, лечение шизофрении у детей также является более тяжелым процессом, нежели у взрослых. Очень важно сразу же после того, как родители заподозрят возможные проблемы с психикой ребенка, сразу же обращаться к специалистам, так как терапию шизофрении у детей следует проводить безотлагательно. Однако, согласно существующей статистике, шизофрения у детей встречается в настоящее время достаточно редко.

Диета, питание при шизофрении

Список источников

• Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., Мазо Г. Э. Аутохтонные непсихотические расстройства / Под ред. А. П. Коцюбинского. - СПб.: СпецЛит, 2015;
• Холмогорова А. Б. Психотерапия шизофрении: модели, тенденции // Московский психотерапевтический журнал. - 1993. - № 2;
• Курек Н.С. Дефицит психической активности, пассивность личности и болезнь. - М., 1996;
• Психиатрическая помощь больным шизофренией: Клиническое руководство / Под ред. В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича, С.Н.Мосолова 2006.

Шизофрения - одна из значительных проблем для здравоохранения во всем мире.

Шизофрению принято рассматривать как отдельную нозологическую единицу. На самом же деле это, скорее, клинический синдром, который может иметь различную этиологию.

Код по МКБ-10

F20 Шизофрения

Эпидемиология

В течение жизни шизофрения развивается примерно у 0,85% людей. По всему миру распространенность шизофрении составляет около 1 %. Уровень заболеваемости примерно одинаков среди мужчин и женщин, а также относительно постоянен в разных культурах. Выше распространенность среди низких социально-экономических классов в городах, возможно, из-за инвалидизирующего эффекта, приводящего к безработице и бедности. Аналогично более высокая распространенность среди одиноких людей может отражать эффект болезни или предвестников болезни на социальное функционирование. Средний возраст начала заболевания составляет около 18 лет у мужчин и 25 лет у женщин. Шизофрения редко начинается в детстве, но может наблюдаться в раннем подростковом и позднем (иногда носит название парафрении) возрасте.

Факторы риска

Появление психотропных средств и современных высокочувствительных нейрохимических методов сделало возможным установление связи между функцией центральной нервной системы и психическими расстройствами. Исследование механизмов действия психотропных препаратов позволило выдвинуть ряд гипотез о роли определенных нейромедиаторов в патогенезе психоза и шизофрении. Гипотезы предполагали участие в патогенезе этих расстройств дофамина, норадреналина, серотонина, ацетилхолина, глутамата, нескольких пептидных нейромодуляторов и/или их рецепторов. Дофаминовая гипотеза шизофрении остается доминирующей на протяжении более четверти века.

Дофамин

Психостимуляторы, в том числе кокаин, амфетамин и метилфенидат, активируют дофаминергическую систему мозга. Злоупотребление ими может вызывать параноидный психоз, напоминающий позитивные симптомы шизофрении. У больных шизофренией психостимуляторы способны спровоцировать обострение психоза. И наоборот, есть веские доказательства того, что действие типичных нейролептиков связано с блокадой дофаминовых рецепторов. Во-первых, большинство типичных нейролептиков способны вызывать экстрапирамидные побочные эффекты, которые могут развиваться и при гибели дофаминергических нейронов (как, например, при болезни Паркинсона). Во-вторых, исследования связывания с рецепторами выявили зависимость между клинической эффективностью типичных нейролептиков и их аффинностью к дофаминовым D2-рецепторам. Более того, оказалось, что антипсихотическая активность нейролептиков не зависит от их взаимодействия с другими рецепторами: мускариновыми, альфа-адренергическими, гистаминовыми или серотониновыми. Все это дает основания предполагать, что симптомы шизофрении вызваны избыточной стимуляцией дофаминовых рецепторов, предположительно в кортико-лимбических областях мозга.

Однако слабым звеном дофаминовой гипотезы шизофрении является то, что воздействие на дофаминовые рецепторы влияет преимущественно на позитивную симптоматику и мало сказывается на негативных симптомах и когнитивных расстройствах. К тому же, первичный дефект дофаминергической передачи при шизофрении установить не удалось, так как при функциональной оценке дофаминергической системы исследователи получали различные результаты. Результаты определения уровня дофамина и его метаболитов в крови, моче и цереброспинальной жидкости оказались неубедительными в силу большого объема этих биологических сред, который нивелировал возможные изменения, связанные с ограниченной дисфункцией дофаминергической системы при шизофрении.

Увеличение числа дофаминовых рецепторов в хвостатом ядре при шизофрении также можно рассматривать как подтверждение дофаминовой гипотезы, однако интерпретация этих изменений затруднена, и они могут быть не столько причиной, сколько следствием заболевания. Более информативный подход к оценке состояния дофаминергической системы основан на использовании лигандов, избирательно взаимодействующих с D2-рецепторами и позволяющих определить их связывающую способность. Сравнивая количество занятых рецепторов до и после введения препарата, можно оценить соотношение высвобождения и обратного захвата дофамина. Два проведенных недавно исследования с использованием позитронно-эмиссионной томография (ПЭТ), основанные на указанной методике, впервые предоставили прямое доказательство истинности гипердофаминергической теории шизофрении.

Важное значение может также иметь измерение концентрации дофамина и его метаболитов в мозговой ткани при посмертном исследовании. Но поскольку клетки после смерти распадаются, истинные концентрации дофамина в ткани зачастую определить трудно. Кроме того, назначение нейролептиков также может повлиять на результаты посмертного биохимического исследования. Несмотря на эти методологические ограничения, постмортальные исследования выявили нейрохимические различия в мозге больных шизофренией и лиц, вошедших в контрольную группу. Так, при посмертном исследовании мозга у больных шизофренией установлена повышенная концентрация дофамина в левой миндалине (входящей в состав лимбической системы). Этот результат был подтвержден в нескольких исследованиях и едва ли является артефактом (поскольку изменения латерализованы). Сообщалось также об увеличении количества постсинаптических дофаминовых рецепторов в ткани мозга больных шизофренией, которым не проводилась антипсихотическая терапия. Эти данные подтверждают, что увеличение количества рецепторов не является следствием фармакотерапии. Кроме того, имеются данные об увеличении числа дофаминовых D4-рецепторов в определенных областях мозга, вне зависимости от того, принимал больной нейролептики или нет.

Однако дофаминовая гипотеза не в состоянии объяснить развитие абулических и ангедонических проявлений шизофрении. Как уже упоминалось, комплекс негативных симптомов, по-видимому, относительно независим от позитивной симптоматики. Интересен тот факт, что агонисты дофаминовых рецепторов могут положительно влиять на негативную симптоматику, в то время как антагонисты рецепторов способствуют ее развитию у людей и моделируют ее у лабораторных животных. Итак, хотя повышенный уровень дофамина в передней поясной коре и других лимбических структурах может отчасти служить причиной позитивных психотических симптомов, негативная симптоматика может быть следствием снижения активности дофаминергической системы в префронтальной коре. Возможно, что именно поэтому трудно создать антипсихотический препарат, который бы одновременно корригировал гиперфункцию дофаминергических систем в одних областях мозга и их гипофункцию в других.

Глутаматергическая гипотеза развития шизофрении

Глутамат является основным возбуждающим медиатором мозга. Интерес к его возможной роли в патогенезе шизофрении возник благодаря данным о N-MemuA-D-acuapmame (NMDA) - рецепторном комплексе, основном подтипе глутаматных рецепторов. Недавние исследования взаимодействия между глутаматергическими, дофаминергическими и ГАМК-ергическими системами мозга показали, что фенциклидин при остром и хроническом введении представляет собой психотомиметик, неконкурентно блокирующий ионный канал NMDA-рецептора. При остром введении фенциклидина возникают эффекты, сходные с позитивными, негативными и когнитивными симптомами шизофрении. Кроме того, сообщения о длительном обострении психоза у пациентов с шизофренией подтверждают психотомиметические свойства фенциклидина. Длительное назначение фенциклидина вызывает состояние дофаминергического дефицита в префронтальной коре, которое может быть ответственно за развитие негативной симптоматики. Кроме того, и фенциклидин, и его аналог кетамин ослабляют глутаматергическую передачу. Наблюдения шизофреноподобной симптоматики у лиц, злоупотребляющих фенциклидином, подтверждаются и исследованиями на здоровых добровольцах, у которых кетамин вызывал преходящие, нерезко выраженные позитивные, негативные и когнитивные симптомы, свойственные шизофрении. Как и фенциклидин, кетамин вызывал искажение восприятия. Таким образом, при глутаматергическом дефиците возникают те же симптомы, что и в гипердофаминергическом состоянии, которые напоминают проявления шизофрении. Глутаматергические нейроны через NMDА-рецепторы способны подавлять активность дофами-нергических нейронов (напрямую или через ГАМК-ергические нейроны), что может объяснять связь между глутаматергической системой и дофаминовой теорией шизофрении. Эти данные поддерживают гипотезу, связывающую шизофрению с недостаточностью глутаматергических систем. Соответственно, при шизофрении могут оказаться эффективными соединения, активирующие NMDA-рецепторный комплекс.

Трудность разработки лекарственных средств, стимулирующих глутаматергическую систему, заключается в том, что чрезмерная глутаматергическая активность оказывает нейротоксиче-ское действие. Однако сообщалось, что активация NMDA-рецепторного комплекса через его глициновый участок при помощи самого глицина или D-циклосерина смягчает негативные симптомы у больных шизофренией, что является отличным примером возможного практического приложения глутаматергической гипотезы.

Глутаматергическая гипотеза отражает большой прорыв в исследовании биохимических нарушений при шизофрении. До недавнего времени нейрохимические исследования при шизофрении ограничивались изучением механизмов действия нейролептиков, которые были разработаны эмпирически. С ростом знаний о нейрональной организации мозга и свойствах нейромедиаторов появилась возможность разработать вначале патофизиологическую теорию, а затем на ее основе создавать новые препараты. Существующие на сегодняшний день различные гипотезы происхождения шизофрении позволяют надеяться, что в будущем разработка новых препаратов пойдет более быстрыми темпами.

Другие нейромедиаторные и нейромодуляторные гипотезы развития шизофрении

Богатая серотонинергическая иннервация лобной коры и лимбической системы, способность серотонинергических систем мозга модулировать активность дофаминергических нейронов и участвовать в регуляции широкого ряда сложных функций позволили ряду исследователей прийти к выводу о важной роли серотонина в патогенезе шизофрении. Особый интерес представляет гипотеза, утверждающая, что избыток серотонина может служить причиной как позитивных, так и негативных симптомов. С этой теорией согласуется способность клозапина и других нейролептиков нового поколения, блокрующих серотониновые рецепторы, подавлять позитивные симптомы у хронически больных, резистентных к типичным нейролептикам. Тем не менее в ряде исследований была поставлена под сомнение способность антагонистов серотониновых рецепторов ослаблять негативные симптомы, связанные с психозами, депрессией или побочными эффектами фармакотерапии. Официально эти препараты не были утверждены как средство лечения первичных негативных симптомов, формирующих основополагающий дефект при шизофрении. Тем не менее предположение о возможном лечебном действии антагонистов серотониновых рецепторов (особенно 5-НТ2а сыграло большую роль в разработке нейролептиков нового поколения. Преимущество комбинированных антагонистов D2/5-НТ2-рецепторов, скорее, заключается в меньшей выраженности экстрапирамидных побочных эффектов, чем в более высокой антипсихотической активности. Но поскольку это улучшает комплаентность (готовность больных к сотрудничеству), то лечение оказывается более эффективным.

Существуют и гипотезы о важности дисфункции норадренергических систем при шизофрении. Предполагают, что ангедония - одно из наиболее характерных проявлений шизофрении, которое заключается в невозможности получать удовлетворение и испытывать удовольствие, и другие дефицитарные симптомы могут быть связаны.с дисфункцией норадренергической системы подкрепления. Однако результаты биохимических и фармакологических исследований, проверявших эту гипотезу, оказались противоречивыми. Как и в случае дофаминовой и серотониновой гипотез, предполагают, что при шизофрении могут иметь место, как снижение, так и повышение активности норадренергических систем.

Обобщающие гипотезы развития шизофрении

Направление будущих исследований шизофрении, вероятно, определят комплексные модели, основанные на синтезе нейроанатомических и нейрохимических гипотез. Примером такого подхода может служить теория, учитывающая роль нейромедиаторных систем в нарушении связей между корой, базальными ганглиями и таламусом, образующих подкорково-таламо-кортикальные нейронные крути. Кора больших полушарий через глутаматергические проекции в базальные ганглии облегчает реализацию избранных действий, подавляя при этом другие. Глутаматергические нейроны стимулируют вставочные ГАМК-ергические и холинергические нейроны, которые, в свою очередь, подавляют активность дофаминергических и других нейронов. Исследование нейроанатомических и нейрохимических механизмов функционирования корково-подкорковых кругов, рассматривающихся в этой модели, послужило отправной точкой для создания новых гипотез патогенеза шизофрении. Эти модели облегчают поиск нейромедиаторных мишеней для новых лекарственных средств, а также объясняют некоторые особенности действия при шизофрении уже существующих препаратов, например, фенциклидина.

Современная нейроанатомическая модель была предложена Kinan и Lieberman (1996) для объяснения особенностей действия атипичных нейролептиков (таких как клозапин) по сравнению с традиционными препаратами (например, галоперидолом). Согласно этой модели, особенности действия клозапина объясняются тем, что он оказывает весьма специфическое действие на лимбическую систему, не влияя на активность нейронов стриатума, тогда как типичные нейролептики оказывают существенное влияние на функции стриатума. Другие нейролептики с подобными свойствами (например, оланзапин) также могут иметь преимущество перед традиционным препаратами. Новые антипсихотические средства (например, рисперидон и сертиндол) не ограничивают свое действие только лимбической системой, как клозапин, но они выгодно отличаются от типичных нейролептиков тем, что в терапевтических дозах реже вызывают неврологические нарушения. Исследования истинности этой и других гипотез будут продолжены с появлением новых препаратов, сходных с клозапином по фармакологическому и клиническому действию.

Патогенез

Больным шизофренией показаны определенные группы препаратов, однако выбор препарата зачастую определяется не столько диагнозом, сколько имеющимися у больного симптомами и характером их сочетания.

Хотя искажение восприятия и дезорганизация поведения - разные симптомы, они реагируют на одни и те же препараты - антагонисты дофаминовых D2-рецепторов. Это оправдывает совместное рассмотрение двух этих симптомокомплексов при обсуждении антипсихотической терапии.

Механизмы развития негативной симптоматики при шизофрении связывают со снижением активности дофаминергической системы в префронтальной коре, а не с ее гиперфункцией в лимбических структурах, которая, предположительно, лежит в основе психоза. В этой связи возникают опасения, что средства, подавляющие психоз, могут усугублять негативные симптомы. В то же время агонисты дофаминовых рецепторов могут ослаблять негативную симптоматику, но провоцируют позитивные симптомы. Негативные симптомы относятся к числу ключевых проявлений шизофрении и характеризуются стойкими расстройствами эмоционально-волевой сферы. До настоящего времени отсутствуют средства, которые бы доказательно уменьшали эти важнейшие проявления заболевания. Однако клинические испытания атипичных нейролептиков показали, что они способны уменьшать выраженность негативных симптомов, оцениваемую с помощью рейтинговых шкал. В шкалах SANS, ВPRS, PANSS содержатся пункты, оценивающие активность в школе или на работе, ограничение социальных контактов, эмоциональную отстраненность. Эти симптомы могут рассматриваться как общие проявления заболевания, уменьшающиеся с ослаблением психоза, но могут быть также связаны с побочным действием нейролептиков (например, брадикинезией и седативным эффектом) или депрессией (например, ангедония). Так, пациент с выраженным параноидным бредом на фоне нейролептической терапии может становиться более общительным и менее настороженным, а его эмоциональные реакции могут становиться более живыми по мере того, как регрессирует параноидная симптоматика. Но все это следует рассматривать как ослабление вторичной негативной симптоматики, а не как результат уменьшения первичных аффективно-волевых расстройств.

Многие нейропсихологические тесты, оценивающие внимание и процессы обработки информации и предполагающие нейроанатомическую интерпретацию, выявляют изменения у больных шизофренией. Когнитивные нарушения у больных шизофренией не имеют прямого отношения к основным симптомам заболевания и обычно остаются стабильными даже при значительном регрессе психотической симптоматики. Нарушения когнитивных функций, наряду с первичными негативными симптомами, по-видимому, являются одной из важных причин стойкой дезадаптации и снижения качества жизни. Отсутствие влияния типичных нейролептиков на эти центральные проявления заболевания может объяснить столь высокий уровень инвалидизации больных, несмотря на способность нейролептиков эффективно подавлять психотические симптомы и предупреждать их рецидивы.

Симптомы шизофрении

Концепция шизофрении как единого заболевания появилась в начале XX века, когда Эмиль Крепелин предположил, что паранойя, гебефрения и кататония - не отдельные болезни, а проявления dementia praecox. Он также провел четкое различие между данной формой психического заболевания и маниакально-депрессивным психозом. Это стало возможным после установления связи значительного числа случаев психических заболеваний с сифилисом, что позволило отграничить их от остальной группы больных с психическими нарушениями. Открытие этиологии, способов лечения и профилактики нейросифилиса стало одной из главных побед медицинской науки и дало надежду на то, что будут найдены причины основных психических расстройств.

Эйген Блейлер (1950) предложил новый термин «шизофрения» вместо применявшегося ранее «dementia ргаесох», аргументировав это тем, что фундаментальным психопатологическим феноменом, свойственным данному заболеванию, была диссоциация («расщепление») - как «внутри» мыслительного процесса, так и между мыслями и эмоциями. Термин «шизофрения» явился выражением этой концепции и, в свою очередь, оказал существенное влияние на дальнейшее ее развитие. Классические формы шизофрении (например, гебефреническая, параноидная, кататоническая, простая), к которым в последующем добавились щизоаффективная и латентная, до сих пор в описательных целях принято диагностировать в клинической практике, хотя в последнее время наметилась тенденция к трансформации психиатрической терминологии под влиянием официальной американской номенклатуры DSM-III и DSM-IV. Однако выделение отдельных форм шизофрении оказалось малоплодотворным, с точки зрения разработки дифференцированной терапии или исследования этиологии и патогенеза.

МКБ-10 упоминает такие симптомы шизофрении: бред (причудливый, величия или преследования), расстроенное мышление (прерывистый или нелогичный поток мыслей или непонятная для восприятия речь), расстройства восприятия (галлюцинации, ощущение пассивности, идеи отношения), нарушения настроения, двигательные нарушения (кататония, возбуждение, ступор), личностное снижение и снижение уровня функционирования.

В течение жизни шизофрения развивается примерно у 0,85% людей. В детстве симптомы шизофрении проявляются ослаблением мотивации и эмоциональных реакций. В последующем нарушается чувство реальности, а восприятие и мышление существенно отклоняются от существующих в данной культуре норм, что обычно проявляется бредом и слуховыми галлюцинациями. Часто встречаются также зрительные и соматические галлюцинации, дезорганизация мышления и поведения.

Психоз, связанный с нарушением чувства реальности, обычно проявляется у мужчин в возрасте 17-30 лет, а у женщин - 20-40 лет. Течение и исход психотических нарушений весьма вариабельны. У части больных (около 15-25%) первый психотический эпизод завершается полной ремиссией, и в последующие 5 лет психотические расстройства отсутствуют (однако при последующем наблюдении доля этих больных уменьшается). У других больных (примерно 5-10%) выраженные психотические расстройства сохраняются без ремиссий в течение многих лет. У большинства же больных после первого психотического эпизода наступает частичная ремиссия, а в последующем периодически наблюдаются обострения психотической симптоматики.

В целом, в то время как тяжесть психотических нарушений через 5-10 лет после первого эпизода достигает плато, эмоционально-волевое оскудение продолжается в течение более длительного периода. Прогрессирование симптомов шизофрении часто бывает следствием нарастания первичных расстройств, связанных с шизофренией. К ним относятся аутизм, утрата работоспособности, способности к обучению, заниженная оценка себя и окружающих. В результате больные остаются в одиночестве, не могут найти работу, подвержены стрессам, которые могут спровоцировать обострение симптоматики и усиление их функционального дефекта. Кроме того, сам диагноз шизофрении по-прежнему порождает среди окружающих негативную реакцию, что в еще большей степени ограничивает возможности больного. Хотя с возрастом наблюдается тенденция к ослаблению симптомов шизофрении и часто улучшению функционального статуса, она не может компенсировать потерянные для больного годы жизни и упущенные им возможности.

Связь криминального действия с шизофренией

Wessely et al. в ходе изучения данных Камбервэльского регистра пытался ответить на вопрос: «связана ли шизофрения с повышенным риском и частотой совершения преступлений»? Ученые приходят к выводу, что лица, страдающие шизофренией, хотя с целом и не относятся к людям с повышенным риском криминального поведения, действительно относятся к группе риска, по сравнению с другими психическими расстройствами, в части осуждений за совершение насильственных преступлений. Был сделан вывод о повышенном риске насилия и, соответственно, осуждений судом за насилие среди лиц с психозами, но эта связь менее очевидна при отсутствии коморбидного злоупотребления психоактивными веществами. В обзоре Офиса национальной статистики о психиатрической болезненности среди заключенных распространенность функциональных психозов в изучаемом году была 7% среди осужденных мужчин, 10% - среди неосужденных мужчин, находящихся с предварительном заключении, и 14% - среди заключенных-женщин, по сравнению с четко сравнимой цифрой 0,4% в общей популяции. Результаты данного обзора могут потребовать пересмотра вышеприведенных результатов, так как практически невероятно, чтобы различия в уровнях распространенности психических расстройств между тюремной и общей популяцией такого масштаба можно было бы объяснить склонностью судов выносить приговоры психически больным людям. Разумеется, эти результаты ни в коей мере не указывают на причинную связь между преступлением и психозом, они указывают лишь на наличие ассоциации.

Связи шизофрении с насильственными преступлениями обычно уделяется больше внимания, чем связи шизофрении с другими преступлениями. Taylor в своем обзоре научных исследований по этой теме приходит к выводу, что у лиц, страдающих шизофренией и осужденных за совершение насильственных преступлений, насильственные деяния в подавляющем большинстве случаев случаются после начала болезни. Исследование первых эпизодов шизофрении показывает, что среди пациентов с первым эпизодом болезни более чем у трети за месяц до госпитализации отмечались проявления насильственного поведения, в том числе с потенциальной угрозой жизни других людей и причудливым сексуальным поведением. Во многих случаях до первых госпитализаций этих пациентов были обращения в полицию, но после госпитализаций обвинения предъявлялись лишь в малом количестве случаев. Taylor исследовала возможность шизофрении в последовательной выборке популяции лиц, содержащихся в предварительном заключении в Брикстонской тюрьме. Почти в 9% случаев отмечалась одна из форм психоза и почти у всех отмечались активные симптомы шизофрении; среди лиц, обвиняемых в совершении убийства, диагноз шизофрении присутствовал в 8% случаев. По данным отчета Национального конфиденциального расследования убийств, совершенных лицами, страдающими психическими болезнями, у 5% осужденных за убийства присутствовали симптомы психоза. В отличие от распространенных в обществе представлений о людях в психозе, их жертвой чаще всего становится не незнакомый человек, а член семьи (более общий результат, полученный для насильственного поведения в выборке сообщества в исследовании Steadman et al.).

Некоторые специфические симптомы шизофрении соотносятся с насилием. Так, Virkkunen, исследуя в Финляндии группу больных шизофренией, виновных в тяжелых эпизодах насилия, и группу виновных в поджогах, установил, что 1/3 из них совершили преступления непосредственно в результате галлюцинаций или бреда; остальные 2/3 совершили преступления из-за проблем, обусловленных стрессом в семье. Напрямую связаны с насилием симптомы угрозы/ потери контроля над ситуацией. При симптомах, уничтожающих ощущение личной автономии и возможности влиять на ситуацию, пациенты могут считать обоснованными свои действия по противодействию угрозам, относящимся к ним («рациональность внутри иррациональности»).

Психотические пациенты с бредом, которые совершают насильственные действия в силу своих идей, отличаются от пациентов, не совершающих насильственных действий, тем, что они заняты поиском доказательств в защиту своих идей, убежденностью в том, что такие доказательства найдены, а также аффективными изменениями, в частности депрессией, гневом или страхом, связанными с их загруженностью бредовыми идеями. В Брикстонских исследованиях Taylor et al. с насильственными действиями достоверно в большей мере ассоциировались бредовые идеи пассивности, религиозный бред и бред воздействия.

Риск, связанный с активными симптомами шизофрении, в том числе симптомы угрозы / невозможности контроля, значительно возрастает при злоупотреблении психоактивными веществами. Роль последнего фактора подчеркивается данными исследования Steadman et al.: при воздействии на этот фактор уровень насилия среди недавно выписанных психиатрических пациентов оказался не выше уровня насилия в общей популяции. Галлюцинации как часть болезни чаще всего связаны с насилием в случае, если это императивные галлюцинации, или если ложно воспринимаемые вкусы и запахи интерпретируются как «доказательства» для бреда контроля. Хуже изучена роль аномального личностного развития в совершении преступлений лицами, страдающими шизофренией (что это: коморбидное состояние или следствие болезни).

Теории симптомов шизофрении

Первоначальная концепция шизофрении как рано начинающегося и неуклонно прогрессирующего в течение все жизни нейродегенеративного заболевания (dementia praecox) в настоящее время отвергнута. Современные гипотезы рассматривают шизофрению как нейроонтогенетическое (neurodevelopmental) заболевание, связанное с нарушением развития нервной системы и прогрессирующее только в первые годы, но не на протяжении всей жизни, что лучше согласуется с клиническими наблюдениями. Дизонтогенетическая теория шизофрении позволяет понять роль установленных этиологических факторов. Такие факторы риска шизофрении, как рождение в зимний период, положительный семейный анамнез, осложненное течение беременности и родов, могут нарушать развитие мозга, рано формируя предрасположенность к заболеванию. Наблюдения за детьми с наследственной предрасположенностью, например, рожденных матерями, страдающими шизофренией, выявили связь между наличием двигательных, когнитивных и аффективных нарушений и последующим развитием психоза. Дискутируется вопрос о том, является ли психоз итогом прогрессирования заболевания в детском и подростковом возрасте или возникает в результате того, что предрасположенность, возникшая в ранние годы, но остававшаяся стабильной, проявляется в период взросления, в условиях повышенной психологической нагрузки. Эти теории не исключают друг друга, так как обе предполагают раннее появление легких симптомов и последующее развитие развернутого психоза. Следует заметить, что после того, как болезнь достигла психотического уровня, ни методы нейровизуализации, ни нейропсихологическое исследование, ни клиническое наблюдение, ни, наконец, патоморфологические данные не свидетельствуют о дальнейшем прогрессировании заболевания.

У большинства больных в течение всей жизни сохраняются негативные симптомы шизофрении, и нарастающая социальная дезадаптация может быть следствием взаимоотношений между больным индивидуумом и обществом. Это можно объяснить на весьма элементарном уровне, например, если рассмотреть проблему занятости. После психотического эпизода больному трудно вернуться к прежней жизни и прежнему роду занятий. Даже в отсутствие каких-либо симптомов работодатели, сослуживцы, друзья и родственники не считают его дееспособным человеком. Уровень безработицы среди больных шизофренией достигает 80%, хотя немалая их часть сохраняет работоспособность. Значимость этого фактора хорошо показана в исследованиях социоцентричных культур в развивающихся странах, где больные шизофренией могут сохраняться свой социальный и профессиональный статус в значительно менее стрессогенной среде. В этих странах заболевание протекает более доброкачественно. Подробное обсуждение вопросов этиологии и нейробиологических основ шизофрении сделано Carpenter и Вuchanan, Waddington.

Давно замечено, что больные шизофренией весьма гетерогенны по отношению к характеру начала заболевания, ведущим симптомам, течению, эффективности лечения, исходу. В 1974 году была предложена альтернативная гипотеза (Strauss et al., 1974), основанная на данных поперечных и продленных клинических наблюдений, которые свидетельствуют об относительной независимости между позитивной психотической симптоматикой, негативной симптоматикой и нарушением межличностных отношений. Суть гипотезы в том, что указанные группы симптомов имеют самостоятельную психопатологическую основу, а не представляют собой проявления некоего единого патофизиологического процесса. За время наблюдения отмечалась высокая корреляция между выраженностью психопаталогических симптомов, относящихся к одной группе, и, наоборот, не прослеживалась корреляции между выраженностью симптомов, относящихся к разным группам. Эти данные были подтверждены в многочисленных исследованиях, но с одним добавлением. Оказалось, что галлюцинации и бред тесно связаны между собой, но не коррелируют с другой позитивной симптоматикой (например, дезорганизацией мышления и поведения). В настоящее время общепринято, что к ключевым проявлениям шизофрении относятся искажение чувства реальности, дезорганизация мышления и поведения, негативная симптоматика и когнитивные нарушения. Негативные симптомы шизофрении включают ослабление эмоциональных реакций и их внешних проявлений, бедность речи, снижение социальной мотивации. Ранее Крепелин описал эти проявления как «пересыхание источника воли». Различия между группами симптомов крайне важны при назначении фармакотерапии. К другим клиническим проявлениям, важным с терапевтической точки зрения, относятся депрессия, тревога, агрессия и враждебность, суицидальное поведение.

В течение многих лет эффект лекарственных средств при шизофрении оценивался, главным образом, по их влиянию на психотические симптомы или связанными с ними показатели, например, продолжительность госпитализации или ремиссии. С выявлением относительной независимости различных групп симптомов комплексная оценка влияния терапии на каждую из этих групп стала стандартом. Оказалось, что стандартная антипсихотическая терапия практически не влияет на когнитивные нарушения и негативную симптомы шизофрении. Между тем эти две группы симптомов могут оказывать решающее влияние на тяжесть состояния больного и качество его жизни. Осознание ограниченности возможностей традиционной фармакотерапии стало толчком к разработке новых средств для лечения этих проявлений шизофрении.

Шизофрения представляет собой хроническое заболевание, которое может прогрессировать на протяжении нескольких обострений, хотя продолжительность и особенности обострений могут варьировать. Среди пациентов с шизофренией имеется тенденция к развитию психотических симптомов за 12-24 мес до обращения за медицинской помощью. В преморбидном периоде у пациента могут отсутствовать нарушения или может нарушаться социальная компетенция, наблюдаются легкая когнитивная дезорганизация или искажение восприятия, снижается способность ощущать удовольствие (ангедония) и присутствуют другие общие трудности совладания с проблемами. Такие симптомы шизофрении могут быть малозаметными и распознаваться только ретроспективно или могут быть более заметными с нарушением социального, учебного и профессионального функционирования. В продромальном периоде могут иметь место субклинические симптомы, включающие отстраненность или изоляцию, раздражительность, подозрительность, необычные мысли, искажения восприятия и дезорганизацию. Начало болезни (бред и галлюцинации) может быть внезапным (за дни или недели) или медленным и постепенным (за годы). Тип течения шизофрении может быть эпизодическим (с явными обострениями и ремиссиями) или непрерывным; имеется склонность к утяжелению функционального дефицита. В поздней фазе болезни паттерны заболевания могут быть устойчивыми, степень инвалидизации может стабилизироваться и даже уменьшаться.

В целом, симптомы шизофрении как таковые, можно разделить на позитивные, негативные, когнитивные и симптомы дезорганизации. Позитивные симптомы характеризуются неумеренностью или искажением нормальных функций; негативные симптомы - снижением или утратой нормальных функций. Симптомы дезорганизации включают расстройства мышления и неадекватное поведение. Когнитивные симптомы представляют собой нарушения процесса обработки информации и затруднения в решении проблем. Клиническая картина может включать симптомы как из одной, так и из всех этих категорий.

Позитивные симптомы шизофрении могут быть разделены на бред и галлюцинации или расстройства мышления и неадекватное поведение. Бред представляет собой ложные убеждения. При бреде преследования пациент считает, что ему досаждают, за ним следят, обманывают. При бреде отношения пациент считает, что эпизоды из книг, газет, тексты песен или другие внешние намеки имеют к нему отношение. При бредовых идеях вкладывания или отнятия мыслей пациент считает, что другие люди могут читать его мысли, что его мысли передаются другими или что мысли и побуждения вложены в него внешними силами. Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми или тактильными, но слуховые галлюцинации, безусловно, наиболее распространены. Пациент может слышать голоса, комментирующие его поведение, разговаривающие друг с другом или делающие критические и оскорбительные замечания. Бред и галлюцинации могут быть крайне неприятными для пациента.

Расстройства мышления включают дезорганизованное мышление с бессвязной нецеленаправленной речью, с постоянными переходами от одной темы к другой. Нарушения речи могут варьировать от легкой дезорганизации до бессвязности и бессмысленности. Неадекватное поведение может проявляться по-детски наивной глупостью, ажитацией, не соответствующим ситуации внешним видом и манерами. Кататония является крайним вариантом поведенческих нарушений, которые могут включать поддержание ригидной позы и стойкое сопротивление движению либо бесцельную спонтанную двигательную активность.

Негативные (дефицитарные) проявление заболевания выражаются в форме и включают уплощенный аффект, бедность речи, ангедонию и необщительность. При уплощенном аффекте лицо пациента выглядит гипомимичным, с плохим зрительным контактом и недостаточной выразительностью. Бедность речи проявляется снижением речевой продукции, односложными ответами на вопросы, создающими впечатление внутренней пустоты. Ангедония может быть отражением недостаточного интереса к деятельности и повышения бесцельной активности. Необщительность проявляется недостаточным интересом к взаимоотношениям с людьми. Негативные симптомы часто приводят к плохой мотивации и уменьшению целенаправленности поведения.

Когнитивный дефицит подразумевает нарушения внимания, обработки речи, рабочей памяти, абстрактного мышления, трудности решения проблем и понимания социальных взаимодействий. Мышление пациента может становиться негибким, снижается способность к решению проблем, пониманию точек зрения других людей и обучению на основании опыта. Симптомы шизофрении обычно нарушают способность к функционированию и существенно мешают работе, социальным отношениям и уходу за собой. Частым результатом являются безработица, изоляция, нарушенные отношения и снижение качества жизни. Выраженность когнитивных нарушений во многом определяет степень общей инвалидизации.

Суициды

Около 10 % пациентов с шизофренией совершают суицид. Суицид является основной причиной преждевременной смерти среди больных шизофренией, это частично объясняет, почему среди болеющих шизофренией продолжительность жизни в среднем снижена на 10 лет. Пациенты с параноидной формой шизофрении, поздним началом заболевания и достаточным уровнем функционирования до болезни, имеющие наилучший прогноз выздоровления, также более подвержены суицидам. Так как у этих пациентов сохраняется способность к реакциям горя и страдания, они могут быть более склонны действовать в отчаянии, основываясь на реалистичном понимании последствий своего заболевания.

Насилие

Шизофрения представляет собой относительно небольшой фактор риска поведения, сопровождающегося насилием. Значительно чаще встречаются угрозы насилия и небольшие агрессивные вспышки, чем действительно опасное поведение. К пациентам, более склонным к актам насилия, относятся те, кто злоупотребляет наркотиками и алкоголем, имеет бредовые идеи преследования или императивные галлюцинации, а также те, кто не принимает назначенное лечение. Очень редко тяжелодепрессивные параноидные больные, ощущающие изоляцию, нападают или убивают тех, кого считают единственным источником своих проблем (например, авторитетного, знаменитого человека, супруга). Пациенты с шизофренией могут поступать в отделения неотложной помощи с угрозами насилия или для того, чтобы получить пищу, приют и необходимый уход.

Стадии

Типы течения болезни:

• Непрерывно-прогредиентная, то есть хроническая шизофрения;
• Приступообразная шизофрения, которая в свою очередь имеет подвиды
  • Шубообразная (приступообразная - прогредиентная);
  • Рекуррентная (периодическая).

Этапы шизофрении:

• Инициальный. Начинается, как правило от астении, апатии и манифестирует глубокой депрессией, психозами, бредом, гипоманией.
• Манифестация. Симптоматика усиливается, клиническая картина застывает, закрепляется.
• Конечный, последний этап. Симптоматика, как правило, дефицитарная, застывание клинической картины.

Степень скорости (прогредиентности) развития заболевания:

• Злокачественная шизофрения (быстропрогредиентная);

Некоторые эксперты, наоборот, классифицируют шизофрению на дефицитарный и недефицитарный подтипы на основании наличия и тяжести негативных симптомов, таких как уплощенный аффект, недостаточная мотивация, снижение целенаправленности. У пациентов с дефицитарным подтипом доминируют негативные симптомы без учета других факторов (т.е. депрессии, тревоги, недостаточности средовой стимуляции, побочных эффектов лекарств). У пациентов с недефицитарным подтипом могут иметь место бред, галлюцинации, нарушения мышления, но у них практически отсутствуют негативные симптомы.

Диагностика шизофрении

Не существует специальных тестов для определения шизофрении. Диагностика основывается на всесторонней оценке анамнеза, симптомов и признаков. Часто полезна информация из дополнительных источников, таких как семья, друзья, учителя и коллеги. Согласно Руководству по статистике и диагностике психических расстройств, четвертое издание (DSM-IV), для постановки диагноза необходимы 2 или более характерных симптома (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, дезорганизованное поведение, негативные симптомы)напротяжении значительной части времени в течение месяца, продромальные симптомы болезни или микросимптоматика с социальными, профессиональными нарушениями, недостаточным уходом за собой должны быть очевидными на протяжении 6-месячного периода, включая 1 мес явных симптомов.

Необходимо исключение психоза вследствие других заболеваний или злоупотребления психоактивными веществами посредством изучения анамнестических сведений и исследований, включающих лабораторные анализы и методы нейровизуализации. Хотя у некоторых пациентов с шизофренией выявляются структурные мозговые аномалии, они недостаточно специфичны, чтобы иметь диагностическое значение.

Другие психические расстройства с похожими симптомами включают некоторые близкие шизофрении расстройства: транзиторное психотическое расстройство, шизофреноформное расстройство, шизоаффективное расстройство и бредовое расстройство. Кроме того, расстройства настроения могут вызывать развитие психоза у некоторых людей. Некоторые расстройства личности (особенно шизоидное) манифестируют симптомами, похожими на шизофренические, хотя они обычно мягче и не являются психотическими.

При развитии психоза в первую очередь следует попытаться установить его причину. Если причина известна, то лечение и профилактика могут быть более специфичными. В том, что точный диагноз является залогом эффективной терапии, можно убедиться на примере бредовой симптоматики, которая может быть проявлением не только шизофрении, но и височной эпилепсии, амфетаминовой наркомании, маниакальной фазы аффективного расстройства. В каждом из этих случаев требуется особое лечение.

Дифференциальная диагностика

Алгоритм дифференциальной диагностики шизофрении можно найти в 4 пересмотре «Руководства по диагностике и статистике психических заболеваний» Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV). Согласно этому алгоритму, у больного с психозом в первую очередь следует исключить соматические заболевания и злоупотребление психотропными веществами. Затем следует установить, не вызваны ли симптомы аффективным расстройством. Если нет, то, в зависимости от клинической картины, ставится диагноз шизофрении либо шизотипического расстройства. Хотя лечение психотических расстройств различного генеза имеет свои особенности, во всех случаях, как правило, применяются нейролептики.

Лечение шизофрении

Шизофрения однозначно является состоянием, требующим направления на психиатрическое лечение. И здесь совсем не обязательно наличие непосредственной связи между психотическими переживаниями и совершенным преступлением. Вполне достаточно того, что субъект болен. В целом, как подтверждает практика, если преступление не связано с позитивной психотической симптоматикой, то оно связано со снижением личности пациента в результате болезни. Вместе с тем можно, конечно, встретить лиц, преступление которых является частью их жизненного криминального паттерна, и которые - так получилось - заболели шизофренией, но в целом лицам, нуждающимся в данный момент в психиатрическом лечении, необходимо такое лечение предложить. Это случается не всегда, особенно при отсутствии удовлетворительных стационарных служб. Если, с одной стороны, субъект совершает преступление, находясь в полной ремиссии, и это часть его криминальной «карьеры», то он несет ответственность за свои деяния. Шизофрения может быть настолько тяжелой, что субъект может быть признан неспособным участвовать в судебном разбирательстве. Данная болезнь является основанием для уменьшенной ответственности в случаях убийства и может быть основанием для применения Правил МакНотена.

Промежуток времени от начала психотических симптомов до начала лечения коррелирует с быстротой первоначальной терапевтической реакции, с качеством терапевтического ответа и выраженностью негативных симптомов. При рано начатом лечении пациент обычно более быстро и полноценно реагирует на лечение. В случае отсутствия терапии во время первого эпизода болезни у 70-80 % пациентов на протяжении 12 мес развивается последующий эпизод. Продолжительный прием антипсихотиков может снизить уровень рецидивов за 1 год примерно на 30 %.

Основные цели лечения состоят в редукции тяжести психотических симптомов, предупреждении обострений симптоматики и связанных с ней нарушений функционирования, а также в том, чтобы помочь пациенту функционировать на максимально высоком уровне. Антипсихотики, реабилитация с оказанием поддерживающей помощи по месту жительства и психотерапия являются основными компонентами лечения. Учитывая, что шизофрения является длительным и рекуррентным заболеванием, обучение пациентов навыкам самопомощи является одной из важных задач терапии.

На основании аффинности к специфическим нейротрансмиттерным рецепторам и активности лекарства разделяются на типичные антипсихотики (нейролептики) и антипсихотики второго поколения (АПВП). АПВП могут иметь определенные преимущества, закпючающиеся в несколько большей эффективности (хотя для некоторых АПВП эти преимущества являются спорными) и в снижении вероятности гиперкинетических расстройств и других побочных эффектов.

Лечение шизофрении традиционными антипсихотиками

Механизм действия этих препаратов связан преимущественно с блокадой дофаминовых D 2 -рецепторов (дофамин-2-блокаторы). Традиционные антипсихотики можно разделить на высоко-, средне- и низкопотентные. Высокопотентные антипсихотики обладают большим аффинитетом к дофаминовым рецепторам и меньшим к а-адренергическим и мускариновым рецепторам. Низкопотентные антипсихотики, которые используются редко, обладают меньшим аффинитетом к дофаминовым рецепторам и относительно большим аффинитетом к адренергическим, мускариновым и гистаминовым рецепторам. Различные препараты доступны в таблетках, жидкой форме, коротко- и длительнодействующих формах для внутримышечных инъекций. Выбор препарата основывается преимущественно на профиле побочных эффектов, необходимом способе введения и предыдущей реакции пациента на этот препарат.

Традиционные антипсихотики

Препарат (границы)

Суточная доза

Средняя доза