Современные взгляды на применение ко-тримоксазола. Как правильно использовать Ко Тримоксазол от инфекций мочевыводящих путей

Симптомы : тошнота, рвота, кишечная колика, головокружение, головная боль, сонливость, депрессия, обморочные состояния, спутанность сознания, нарушение зрения, лихорадка, гематурия, кристаллурия; при продолжительной передозировке - тромбоцитопения, лейкопения, мегалобластная анемия, желтуха.

Лечение : промывание желудка, подкисление мочи увеличивает выведение триметоприма, прием жидкости внутрь, в/м - 5-15 мг/сут кальция фолината (устраняет действие триметоприма на костный мозг), при необходимости - гемодиализ.

В случае продления курса лечения более 5 дней и/или увеличения дозы необходимо проводить гематологический контроль; в случае изменения картины крови необходимо назначение фолиевой кислоты по 5-10 мг в сутки.

Форма выпуска: Твердые лекарственные формы. Таблетки.

Общие характеристики. Состав:

Фармакологические свойства:

Показания к применению:

Важно! Ознакомься с лечением , ,

Способ применения и дозы:

Особенности применения:

Побочные действия:

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

Противопоказания:

Передозировка:

Условия хранения:

Список Б. В защищенном от влаги и света месте при температуре не выше +25 ºС. Срок годности 5 лет.

Условия отпуска:

По рецепту

Упаковка:

По 10 или 20 таблеток в банки полимерные. По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку. Одна банка или 1 или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с листком-вкладышем во вторичной упаковке.

Согласно отзывам Ко-Тримоксазол – эффективный антибиотик широкого спектра действия. Его можно применять для лечения бактериологических заболеваний различной природы. Но, учитывая специфику препарата, следует помнить о его высокой токсичности. Несмотря на низкую цену (менее 100 рублей), купить Ко-Тримоксазол в аптеке не получится.

Отзывы о Ко-Тримоксазоле утверждают, что это средство эффективно борется с бактериями, если его назначили против определенного типа инфекций. Но в то же время пациенты и врачи предупреждают, что препарат токсичен и должен применяться только по назначению. Чтобы предотвратить бездумную покупку дешевого лекарства в аптеках, отпускается Ко-Тримоксазол только по рецепту с указанным латинским названием фармакологического средства Co-trimoxazoli.

Особенно опасен антибиотик для беременных женщин из-за особенностей побочных действий, возникающих при приеме препарата. Поэтому важно читать не только рецепт, но и инструкцию по применению.

Состав и форма выпуска

Основные действующие вещества препарата указаны на упаковке – это сульфаметоксазол и триметоприм, которые в препарате смешаны в соотношении 5:1. Учитывая, что согласно инструкции по применению, Ко-Тримоксазол могут принимать дети, начиная с 3-х месяцев, а само лекарство практически универсально, при условии поражения бактериями, то существует много форм его выпуска:

1. Таблетки. В аптеке можно купить препарат в 2-х дозировках 100\20 и 400\80 мг. Расфасовываются они в блистеры, ячейковые и безячейковые упаковки по 10 штук, а также в банки по 20 таблеток. В зависимости от нужд пациента можно приобрести от 10 до 1000 пилюль в 1 коробке.
2. Сироп и суспензия. Для детей младше 3-х лет и взрослых, предпочитающих пить жидкое лекарство, существует несколько вариантов для покупки. Это может быть суспензия во флаконах 50\100\125 мг из темного стекла или сироп, к которым прилагается специальная мерная ложечка. Также выпускаются гранулы Ко-тримоксазола, чтобы суспензию можно было приготовить в домашних условиях, когда возникает необходимость приема медикаментов. В любой из этих форм содержание сульфаметоксазола и триметоприма остается в соотношении 200\40 на каждые 5 мл. лекарства.
3. Ампулы. Для применения врачами скорой помощи и в стационаре используется Ко-Тримоксазол в ампулах, который вводится внутримышечно через инъекции. Для домашнего использования он не выписывается.

Наиболее близкий аналог – синоним антибиотика Ко-Тримоксазол. Только он продается с приставкой «Акри» на упаковке. Реализуется исключительно в виде таблеток. Других форм выпуска у препарата нет. Поэтому искать крема, мази или свечи не нужно. Но если стоит острая необходимость в применении антибиотика именно такой формы, то можно дополнительно проконсультироваться с врачом. Он выпишет свечи, содержащие аналогичное количество и состав действующих компонентов.

Фармакокинетика

При употреблении антибиотика перорально он практически полностью всасывается в кишечнике. Примерно 90% действующих веществ оказывается в плазме крови и практически равномерно распределяется по организму за 1-4 часа. Максимальная концентрация препарата сохраняется до 7-ми часов, после чего он метаболизируется и выводится вместе с мочой из организма за 3-е суток.

Интересно! Половина препарата после однократного приема покинет тело взрослого пациента в среднем через 12 часов. У детей этот процесс идет быстрее и занимает до 8-ми, а у грудничков – до 6-ти часов.

Пока сульфаметоксазол и триметоприм Ко-Тримоксазола находятся в организме, наибольшая их концентрация во время исследований регистрировалась в моче и тканях легких, что формирует некоторую специфику действия лекарства. Также важно учитывать, что действующие компоненты антибиотика свободно проникают через плацентарный барьер и гематоэнцефалическую защиту. Поэтому при лечении во время беременности и лактации, эмбрион и уже родившийся малыш обязательно получат свою дозу химического воздействия. Опасно это или нет поможет решить только врач.

Фармакодинамика

Сульфаметоксазол и триметоприм – дополняющие действие друг друга вещества. Первое блокирует жизнедеятельность бактерий, а второе усиливает влияние терапевтического лечения. Это происходит следующим образом. Механизм действия сульфаметоксазола основан на блокировании синтеза дигидрофолиевой кислоты в клетках бактерий. Это возможно за счет того, что по химической структуре он аналогичен парааминобензойной кислоте, жизненно необходимой для производства витамина В9.

Сульфаметоксазол, встраиваясь в химическую реакцию вместо ПАБК, блокирует ее. Триметоприм вступает в действие на следующем этапе. Дигидрофолиевая кислота, оставшаяся в клетках должна превратиться в тетрагидрофолиевую, чтобы стать активной и участвовать в метаболических процессах. Этот синтез и блокирует второй компонент лекарства. Так микроорганизм не может создавать витамин В9 и не в состоянии использовать накопленные запасы, из-за чего и погибает.

Такое влияние Ко-Тримоксазола Акри пагубно для:

1. Различных видов стрепто- и стафилококков, листерий и сальмонелл, а также иных, даже устойчивых к ампициллину бактерий.
2. Патогенных грибов и микобактерий.
3. Простейших хламидий, плазмодий и токсоплазм.

Важно учитывать, что данный антибиотик из-за своей фармакологической группы и особенностей воздействия на инфекцию совершенно бесполезен против вирусов и бактерий туберкулеза, трипонемы и некоторых других. Зато он угнетает жизнедеятельность полезной микрофлоры – кишечной палочки, из-за чего формируется недостаток фолиевой кислоты и у пациента.

Показания к применению

Фармакология смогла уместить достаточно широкий спектр эффектов в одной таблетке Ко-Тримоксазола Акри. Учитывая удивительно низкую цену препарата, его часто назначают при серьезных воспалительных реакциях, вызванных деятельность патогенных микроорганизмов. При этом даже для лечения кишечных и вагинальных заболеваний достаточно просто пропить таблетки вместо использования свеч. Полный список показаний к применению антибиотика и е го аналогов включает:

Такая универсальность дешевого препарата уравновешивается тем, что он достаточно токсичен. Его применение должно учитывать наличие противопоказаний и возможных побочных эффектов. В противном случае лекарство может оказаться даже хуже болезни.

Противопоказания

Главная опасность Ко-тримоксазола Акри заключается в блокировании метаболизации фолиевой кислоты. Поэтому при недостатке витамина В9 в организме его применять надо крайне осторожно. Также желательно отказаться от лечения этим препаратом людям, страдающим бронхиальной астмой и патологиями щитовидной железы. В инструкции по применению также указаны следующие противопоказания:

1. Возраст младше 3-х месяцев. Этим детям нельзя давать даже суспензию, а до 6-ти лет противопоказаны любые внутримышечные инъекции препарата.
2. Беременность и лактация.
3. Апластическая анемия, а также аналогичное состояние, вызванное дефицитом витамина В12. Нельзя принимать антибиотик при недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
4. Тяжелые патологии почек и печени, желтуха.
5. Заболевания крови лейкопения и агранулоцитоз.

Также не стоит забывать о возможной аллергической реакции на сульфаметоксазол и триметоприм. Она может возникнуть также на один из вспомогательных компонентов, которые необходимы для формирования таблеток или жидкости для суспензии. Поэтому при лечении детей необходимо обязательно проходить аллергопробу.

Побочные эффекты

Ко-Тримоксазол токсичен для организма. Поэтому его покупка без рецепта невозможна, а применять антибиотик надо только при согласовании с врачом. Это мощное средство, которое используется для лечения тяжелых патологий, когда возможные побочные эффекты менее опасны, чем протекание болезни:

Риск побочных эффектов гораздо выше, если пациент болен СПИДом. Также рекомендуется за время терапевтического курса проходить периодические анализы крови, чтобы отслеживать содержание сульфаметоксазола. Для предотвращения проблем с кроветворением и работой почек рекомендуется пить препараты фолиевой кислоты и следить за диурезом. Действие ультрафиолета усиливает побочные эффекты на коже, поэтому лучше поменьше загорать на солнце.

Способ применения

Для лечения большей части инфекций используется общая дозировка активных веществ препарата, которая рассчитывается исходя из возраста пациента:

1. до 2-х лет – 240 мг;
2. до 6-ти лет – 480 мг;
3. старше 6-ти лет – до 960 мг.

Обычно прием разделяется на 2 части. Дозировка может увеличиваться в зависимости от тяжести протекания инфекции. При серьезных патологиях назначается дополнительный 3-й прием Ко-Тримоксазола. Курс лечения длиться от 4-х дней до 4-х месяцев, в зависимости от заболевания. После исчезновения симптомов патологии, рекомендуется еще 2-е суток продолжать пить лекарство.

Острый цистит купируется за 4 дня, но для лечения хронических болезней выделительной системы может потребоваться постоянный прием лекарства до 1 года. Для лечения гонореи необходим прием ударных доз антибиотика: от 1920 до 4320 мг в сутки в течение 5-ти дней.

Чтобы лечение было наиболее эффективным, необходимо соблюдать диету, чтобы не употреблять ПАБК вместе с пищей. Пациенту необходимо отказаться от бобовых, помидоров, шпината, морской капусты и моркови.

При несоблюдении дозировки, назначенной врачом и превышении ее, возможно развитие всего списка побочных эффектов. Промывания желудка в этом случае будет недостаточно. При передозировке Ко-Тримоксазолом врачи могут провести очистку крови. Но чаще всего лечение ограничивается приемом 5-15 мг фолината кальция несколько дней для блокирования активных компонентов антибиотика.

Взаимодействие с препаратами

Ко-Тримоксазол Акри и другие разновидности препарата нужно крайне осторожно комбинировать с лекарственными свечами и другими медикаментами. Например, если Колестирамин всего лишь замедлит всасывание активных действующих веществ, а Рифампицин ускорит их выведение, то другие комбинации могут быть опасны для здоровья:

1. Прием мочегонных препаратов одновременно с антибиотиком может спровоцировать тромбоцитопению.
2. Ко-Тримоксазол блокирует фолиевую кислоту. Если при этом принимать барбитураты то эффект усиливается. Аналогичная синергия происходит при лечении Фенитоином.
3. Если дополнительные медикаменты замедляют процесс кроветворения, то их одновременный прием с антибиотиком может привести к миелосупрессии.

В свою очередь, Ко-Тримоксазол увеличивает эффективность Варфарина и Фенитоина, Метотрексата, а также гипогликемических лекарств и антикоагулянтов. Но одновременный прием различных препаратов может привести к перекрестной аллергической реакции и усилению побочных эффектов от приема.

Желательно разделять лечебные курсы, если представляется такая возможность. И ни в коем случае нельзя употреблять алкоголь во время терапии. Его токсическое влияние на печень может просто спровоцировать отказ органа. Учитывая токсичность Ко-Тримоксазола и большой список побочных эффектов, дополнительно травить организм не стоит.

Рациональность комбинации

Микробиология

Триметоприм обладает выраженной бактерицидной активностью в отношении многих грамположительных кокков и грамотрицательных палочек. Сульфаметоксазол более активен, чем триметоприм только против N.gonorrhoeae, Brucella spp., N.asteroides, C.trachomatis . Ко-тримоксазол имеет широкий спектр активности и действует на многие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы (). Активность ко-тримоксазола в отношении госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, таких как энтеробактер, ацинетобактер, морганелла и др. вариабельна.

Табл. 1. Спектр активности ко-тримоксазола

* Включая штаммы, продуцирующие b -лактамазы.

В зависимости от чувствительности к триметоприму и сульфаниламидам W. Brumfitt и J. Hamilton-Miller (1994) разделили микрофлору на 4 категории (). К I категории относятся бактерии, для которых in vitro показан синергизм между триметопримом и сульфаметоксазолом, но клинически он не подтвержден. Во II категорию включены микроорганизмы, более чувствительные к сульфаниламидам, чем к триметоприму. К III категории отнесены бактерии, резистентные к обоим компонентам и их комбинации. И, наконец, к IV категории относятся микрорганизмы, чувствительные к триметоприму, но резистентные к сульфаниламидам: энтерококки, сульфаниламид-резистентные штаммы кишечных палочек. Для бактерий, входящих в IV категорию, нет никаких микробиологических оснований для дополнения триметоприма сульфаниламидами .

Табл. 2. Распределение микрофлоры в зависимости от чувствительности к триметоприму и сульфаниламидам

P. Huovinen и соавт. заметили: "Триметоприм в виде монотерапии или в комбинации с сульфаметоксазолом является довольно эффективным и недорогим препаратом. В последние годы отмечено драматическое увеличение резистентности к триметоприму на фоне резистентности к сульфаметоксазолу. Механизмы возникновения резистентности и ее распространенность среди патогенных бактерий показывают значительную эволюционную адаптацию к триметоприму и сульфаметоксазолу" .

Проведенное нами исследование показало, что отечественная среда АГВ непригодна для определения чувствительности к ко-тримоксазолу . Ввиду высокого содержания в АГВ тимидина не образуются зоны подавления вокруг дисков, что может привести к неправильной трактовке результатов и выявлению ложной резистентности. При определении чувствительности к ко-тримоксазолу следует использовать агар Мюллер-Хинтона и диски, содержащие 1,25 мкг триметоприма и 23,75 мкг сульфаметоксазола.

Сульфаниламиды, являясь структурными аналогами пара-аминобензойной кислоты, действуют как конкурентные ингибиторы дигидроптероатсинтетазы, необходимой для биосинтеза фолатов. В результате нарушается образование дигидроптероевой кислоты – промежуточного продукта синтеза фолиевой кислоты, которая является субстратом для синтеза нуклеиновых кислот бактерий. Наиболее частым механизмом резистентности к сульфаниламидам у клинических штаммов грамотрицательных бактерий является плазмидная резистентность, обусловленная наличием альтернативных сульфаниламид-резистентных вариантов дигидроптероатсинтетазы. Хромосомные мутации гена dhps, кодирующего дигидроптероатсинтетазу, описанные у N.meningitidis, S.pneumoniae, B.subtilis , ведут к резистентности к сульфаниламидам .

Триметоприм является конкурентным ингибитором дигидрофолатредуктазы и нарушает один из этапов синтеза нуклеиновых кислот – образование тетрагидрофолиевой кислоты из дигидрофолиевой. Существует три хромосомно-детерминированных механизма резистентности к триметоприму: (1) потеря потребности в тимине; (2) гиперпродукция дигидрофолатредуктазы; (3) нарушение проницаемости клеточной стенки. Четвертым механизмом является плазмидная устойчивость вследствие выработки триметоприм-резистентных вариантов дигидрофолатредуктазы, обусловливающая высокий уровень резистентности к триметоприму .

Среди сальмонелл уровень резистентности к ко-тримоксазолу достаточно низок. Наибольшая устойчивость отмечается у S.typhimurium : в 1981 г. резистентность к сульфаметоксазолу в Англии составляла 26%, в 1988 г. – 30%; к триметоприму – 8 и 11% соответственно. У S.enteritidis и S.virchow резистентность была значительно меньше: от 2 до 14% и от <1 до 9% . По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, в 1995–96 гг. резистентность S.enteritidis к ко-тримоксазолу составила 5%, S.typhimurium – 2%, а резистентность к сульфаметоксазолу равнялась 22% .

При исследовании назофарингеального носительства пневмококков в дошкольных учреждениях г. Смоленска в 1994 г. 41,9% выделенных штаммов S.pneumoniae были резистентны к ко-тримоксазолу. В многоцентровом исследовании резистентности госпитальной флоры, проведенном в одиннадцати центрах России в 1995 г., к ко-тримоксазолу было устойчиво в среднем 45% штаммов грамотрицательных бактерий, выделенных у больных из отделений интенсивной терапии.

Нежелательные реакции

Частота и спектр легких реакций не отличаются от таковых при применении других антибактериальных препаратов. Чаще всего (в 1–4% случаев) встречается сыпь, которая в некоторых случаях сыпь может быть начальным проявлением синдрома Стивенса-Джонсона. Диагностические трудности представляет лихорадка при приеме ко-тримоксазола, которая иногда сопровождается сыпью. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с синдромом Стивенса-Джонсона, скарлатиной, вирусными инфекциями, синдромом Кавасаки .

В связи с нежелательными эффектами ко-тримоксазола в Великобритании был создан специальный общественный комитет, по данным которого зарегистрировано 130 летальных исходов, связанных с применением препарата. Наибольшую опасность представляют тяжелые, потенциально смертельные реакции со стороны кожи (слизисто-кожные фебрильные синдромы) – синдром токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла) и синдром Стивенса-Джонсона. При применении сульфаниламидов и ко-тримоксазола относительный риск их развития примерно в 10–20 раз выше, чем при использовании b -лактамных антибиотиков . Эти реакции обусловлены в основном сульфаниламидным компонентом и встречаются значительно реже при применении одного триметоприма. Наиболее часто кожные реакции отмечаются у больных со СПИДом при лечении пневмонии, вызванной P.carinii , особенно после 10-го дня терапии. Выраженность нейтропении, анемии, тромбоцитопении, панцитопении может быть различной, вплоть до развития летального исхода. Факторами риска являются пожилой возраст, длительные курсы лечения, дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы . При парентеральном введении ко-тримоксазола в высоких дозах имеются многочисленные наблюдения развития гиперкалиемии . Асептический менингит чаще отмечается при парентеральном применении и у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани . Описаны кома, депрессия, поражение внутренних органов, врожденные уродства.

Взаимодействия отмечены с непрямыми антикоагулянтами, фенитоином, дигоксином, оральными противодиабетическими препаратами производными сульфанилмочевины, трициклическими антидепрессантами и многими другими препаратами. Ко-тримоксазол потенциирует угнетение костно-мозгового кроветворения, вызываемого иммунодепрессантами и цитостатиками.

Показания к применению

В 1995 г. в Великобритании введены ограничения на использование ко-тримоксазола , которые обусловлены риском тяжелых нежелательных реакций и снижением эффективности препарата. Рекомендованы следующие показания к применению ко-тримоксазола :

• лечение и профилактика пневмоцистных пневмоний у детей и взрослых, больных со СПИДом и другими иммунодефицитами;
• лечение и профилактика токсоплазмоза;
• лечение нокардиоза;
• лечение обострений хронического бронхита и инфекций мочевыводящих путей при чувствительности возбудителя к ко-тримоксазолу и наличии серьезных оснований для его предпочтения перед монотерапией триметопримом или другими антибиотиками;
• лечение острого среднего отита у детей при наличии серьезных оснований для его предпочтения перед монотерапией триметопримом или другими антибиотиками;

Госпитальные инфекции, вызванные MRSA. Несмотря на активность ко-тримоксазола in vitro против MRSA [ , ], его клиническая эффективность вариабельна и является непредсказуемой . В связи с этим не следует рассматривать ко-тримоксазол как надежную альтернативу ванкомицину. Его можно применять только при отсутствии ванкомицина или его непереносимости. Предпринимались попытки использования ко-тримоксазола для санации носителей MRSA. При двойном слепом исследовании комбинаций рифампицина с ко-тримоксазолом уступала по эффективности комбинации и рифампицина с новобиоцином .

Госпитальные инфекции, вызванные грамотрицательными микроорганизмами. Ко-тримоксазол является лучшим препаратом для воздействия на редкого, но полирезистентного возбудителя госпитальных инфекций Stenotrophomonas maltophilia (Pseudomonas maltophilia, Xanthomonas maltophilia ) . Кроме того, ко-тримоксазол активен в отношении другого возбудителя госпитальных инфекций Enterobacter cloacae . По данным многоцентрового исследования, проведенного в России в 1995 г. в 11 отделениях интенсивной терапии, 89,3% штаммов E.cloacae были чувствительны к ко-тримоксазолу.

Гранулематоз Вегенера – нетрадиционное показание к назначению ко-тримоксазола. Впервые эффект препарата отметил R. De Remee в 1975 г. В 1996 г. противорецидивное действие препарата было доказано в контролируемом двойном слепом исследовании . Ко-тримоксазол назначают для поддержания ремиссии после терапии цитостатиками и продолжают лечение (по 960 мг 2 раза в день) в течение нескольких лет. Механизм действия препарата при данном заболевании неизвестен.

Спорным показанием к применению ко-тримоксазола является бактериальный простатит . Ко-тримоксазол сравнительно плохо проникает в простатическую жидкость из-за высокого рН при воспалении . Однако, концентрация триметоприма в простате достигает необходимых терапевтических значений, поэтому его можно использовать для лечения простатита в комбинации с рифампицином. При применении этой комбинации повышается синергизм в отношении возбудителей простатита, а триметоприм препятствует возникновению резистентности к рифампицину . Однако после появления фторхинолонов значение триметоприма в лечении простатита значительно снизилось.

Заключение

Таким образом, во второй половине 90-х годов применение ко-тримоксазола ограничивается внебольничными формами инфекций дыхательных, мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта. Условием применения ко-тримоксазола является чувствительность возбудителя и наличие серьезных оснований для его предпочтения перед монотерапией триметопримом или другими антибиотиками, причем желательно проводить короткие (не более 5–7 дней) курсы терапии. Ко-тримоксазол применяется при ряде специфических заболеваний (пневмоцистоз, нокардиоз) и отдельных формах внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, резистентными к b -лактамным антибиотикам, фторхинолонам и аминогликозидам (S.maltophilia, E.cloacae ). Применение ко-тримоксазола требует тщательного контроля за нежелательными лекарственными реакциями, недоучет которых может привести к смертельному исходу. С микробиологической, клинической и фармакоэкономической точек зрения при подавляющем большинстве распространенных инфекций, которые традиционно служили показанием к применению

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

КО - ТРИМОКСАЗОЛ

Торговое название

Ко-тримоксазол

Международное непатентованное название

Нет

Лекарственная форма

Таблетки 480 мг

Состав

Одна таблетка содержит

активные вещества: сульфаметоксазол 400 мг, триметоприм 80 мг;

вспомогательные вещества: крахмал картофельный, повидон, кальция стеарат.

Описание

Таблетки белого или почти белого цвета, плоскоцилиндрической формы, с фаской и риской.

Ф армакотерапевтическая группа

Антибактериальные препараты для системного использования. Сульфаниламиды и триметоприм. Сульфаниламиды в комбинации с триметопримом и его производными. Ко-тримоксазол.

Код АТХ J01EE01

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

После приема внутрь триметоприм и сульфаметоксазол быстро и почти полностью абсорбируются. Максимальная концентрация при приеме внутрь в дозе 960 мг для сульфаметоксазола достигается через 3,81±2,49 часа и составляет 45,00±13,92 мкг/мл, а для триметоприма - через 2,25±1,78 часа и составляет 1,42±0,82 мкг/мл. Антибактериальная концентрация сохраняется в течение 7 часов. Стационарное состояние достигается через 2-3 дня регулярного приема.

В крови 42-46% триметоприма и около 66-70% сульфаметоксазола находятся в связанном с белками состоянии. Оба вещества легко проникают через гистогематические барьеры во все органы и ткани, в легких и моче создают концентрации превышающие уровень в плазме. Проникает через гематоэнцефалический барьер и в высоких концентрациях обнаруживается в спинномозговой жидкости. Выделяется в высоких концентрациях с грудным молоком. Объем распределения сульфаметоксазола 1,86 л/кг; триметоприма - 0,29 л/кг. Метаболизируются в печени. Сульфаметоксазол подвергается ацетилированию с образованием неактивных метаболитов, триметоприм образует несколько оксиметаболитов, некоторые из них обладают слабой противомикробной активностью.

Выводится почками. Около 50-70% триметоприма и 10-30% сульфаметоксазола выводятся в неизмененном виде. В незначительных количествах выводятся с желчью. Период полуэлиминации составляет у триметоприма около 10 ч, а у сульфаметоксазола - около 11 ч.

У детей элиминация ко-тримоксазола ускорена и зависит от возраста: до 1 года периоды полуэлиминации триметоприма и сульфаметоксазола составляют 7 и 8 ч; в возрасте 1-10 лет - 5 и 6 ч соответственно. У лиц старше 60 лет, а также у лиц с нарушением функции почек элиминация ко-тримоксазола замедляется.

Фармакодинамика

Механизм действия связан с нарушением синтеза нуклеиновых кислот в клетках бактерий и простейших. На синтез нуклеиновых кислот в клетках человека ко-тримоксазол не оказывает негативного влияния.

Высокоактивен в отношении грамположительных аэробных бактерий: Staphylococcus spp. (в т.ч. бета-лактамазопродуцирующие штаммы), Streptococcus spp. (в т.ч. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus haemolyticus beta), Branchamella catarrhalis, Corynebacterium diphtheriae, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, Nocardia spp. ; грамотрицательных аэробных бактерий: Escherichia coli, Enterobacter spp., Haemophilus spp., Klebsiella spp. , Proteus spp., M. catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Providencia spp., Shigella spp., Salmonella spp., Serratia spp., S. maltophilia, Yersinia spp., V. cholerae.

Менее активен в отношении Acinetobacter spp., Actinomyces spp., Aeromonas hydrophila, Alcaligenes faecalis, Brucella spp., B. abortus, B. mallei, B. pseudomallei, Citrobacter spp., Chlamidia trachomatis, Cedecea spp., Edwardsiella spp., Hafnia alvei, Kluyvera spp., Legionella spp., Morganella morganii, Providencia spp.

Активен в отношении простейших Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Plasmodium spp., Isospora belli, Isospora natalensis, Cyclosporidium cayetanensis, Cyclosporidium parvum.

К ко-тримоксазолу устойчивы Pseudomonas aeruginosa (слабая активность в отношении Pseudomonas cepacea ), Campylobacter spp., Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., M. tuberculosis, Leptospira, Borrelia, T. pallidum, риккетсии, возбудители микозов и вирусных инфекций . В настоящее время в связи с формированием резистентности к препарату отмечаются значительные колебания в чувствительности клинических видов и штаммов микроорганизмов.

Показания к применению

• инфекции дыхательных путей: хронический бронхит (обострение), пневмония, вызванная Pneumocystis carinii (лечение и профилактика) у взрослых и детей
• инфекции ЛОР-органов: средний отит (у детей)
• инфекции мочеполовых органов: инфекции мочевыводящих путей, мягкий шанкр
• инфекции желудочно-кишечного тракта: брюшной тиф, паратиф шигеллез (вызванный чувствительными штаммами Shigella flexneri и Shigella sonnei ) , диарея путешественников, вызванная энтеротоксичными штаммами Escherichia coli, холера (в дополнение к восполнению жидкости и электролитов)
• другие бактериальные инфекции (возможно сочетание с антибиотиками): нокардиоз, бруцеллез (острый), актиномикоз, остеомиелит (острый и хронический), южноамериканский бластомикоз, токсоплазмоз (в составе комплексной терапии)

Способ применения и дозы

Препарат применяют внутрь после еды, запивая полным стаканом (200 мл) воды. Во время лечения следует следить за потреблением достаточного количества жидкости, не пропускать прием очередной дозы препарата.

Взрослым и детям старше 12 лет по 960 мг (2 таблетки) 2 раза в сутки каждые 12 часов. Суточная доза - 4 таблетки. При тяжелом течении инфекции можно увеличить разовую дозу до 1440 мг (3 таблетки) 2 раза в сутки каждые 12 часов.

Детям от 6 до 12 лет - по 480 мг каждые 12 часов, что примерно соответствует дозе 36 мг/кг/сут.

Продолжительность курса лечения: при обострении хронического бронхита - 14 дней, при диарее путешественников и шигеллезах - 5 дней, при брюшном тифе и паратифе - 1-3 месяца, при хроническом простатите - 3 месяца. Курс лечения при инфекциях мочевыводящих и остром отите - 10 дней. Мягкий шанкр - по 960 мг каждые 12 часов. Если через 7 дней заживления кожного элемента не происходит, можно продлить терапию еще на 7 дней. Однако отсутствие эффекта может свидетельствовать о резистентности возбудителя.

При острых инфекциях минимальный курс лечения - 5 дней; после исчезновения симптомов терапию продолжают в течение еще 2 дней. Если через 7 дней терапии клинического улучшения не наступает, следует уточнить возбудителя. Минимальная доза и доза для длительного лечения (более 14 суток) - 480 мг каждые 12 часов.

При продолжительности курса лечения более 5 дней и/или повышении дозы препарата необходимо контролировать картину периферической крови; при появлении патологических изменений следует назначить тетрагидрофолиевую (кальция фолинат, лейковорин) или фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/сут.

При лечении пневмоцистной пневмонии назначают из расчета 100 мг/кг сульфаметоксазола и 20 мг/кг триметоприма в сутки, каждые 6 часов в течение 14-21 дня.

Профилактика пневмоцистной пневмонии - взрослые и дети старше 12 лет: 960 мг (две таблетки по 480 мг) один раз в сутки. Дети от 6 до 12 лет: 960 мг в сутки, разделенные на два равных приема через 12 часов с течение 3 дней. Суточная доза не должна превышать 1920 мг (4 таблетки по 480 мг).

Нокардиоз: взрослые обычно применяют с 6 до 8 таблеток Ко-тримоксазола по 480 мг в сутки. Курс лечения - 14 дней. Затем дозу снижают и переходят на поддерживающую терапию на протяжение 3-х месяцев. Дозу следует корректировать в зависимости от возраста, массы тела больного, функции почек и тяжести заболевания.

Больным с клиренсом креатинина 15-30 мл/мин дозу следует уменьшить в 2 раза, при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин применение Ко-тримоксазола не рекомендуется.

Больные пожилого возраста

Препарат следует осторожно принимать пациентам пожилого возраста вследствие побочных эффектов, особенно у пациентов с почечной/печеночной недостаточностью или принимающих одновременно другие лекарственные средства.

При отсутствии особых указаний следует принимать стандартные дозы препарата.

Побочные действия

Часто

Тошнота, рвота

Анорексия

Зуд, сыпь, уртикария (выражены слабо и быстро исчезают после отмены препарата)

Частота и тяжесть этих нежелательных реакций имеет дозозависимый характер.

Не часто (≥1/1000, <1/100)

Лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения (чаще всего выражены слабо, или протекают бессимптомно и исчезают после отмены препарата)

Редко

Стоматит, глоссит, диарея

Агранулоцитоз, мегалобластическая, гемолитическая или апластическая анемия, метгемоглобинемия, панцитопения

Очень редко

Псевдомембранозный энтероколит

Грибковые инфекции, такие как кандидоз

Реакции гиперчувствительности, которые проявляются в виде повышения

температуры тела, ангионевротического отека, анафилактоидных реакций и сывороточной болезни, легочные инфильтраты по типу эозинофильного или аллергического альвеолита с кашлем или одышкой. При внезапном появлении или нарастании этой симптоматики нужно повторно обследовать больного и прекратить лечение.

Прогрессирующая, но обратимая гиперкалиемия, гипонатриемия, гипогликемия у лиц, не страдающих сахарным диабетом

Галлюцинации

Нейропатия (в том числе, периферические невриты и парестезии), увеит

Повышение активности трансаминаз и уровня билирубина в сыворотке крови, гепатит, холестаз, некроз печени

Фотосенсибилизация

Нарушение функции почек, интерстициальный нефрит, повышение азота мочевины крови, креатинина сыворотки крови, кристаллурия, увеличение диуреза, особенно у больных с отеками сердечного происхождения

Артралгия, миалгия

Описаны единичные случаи узелкового периартериита и аллергического миокардита, асептического менингита или менингеальной симптоматики, атаксии, судорог, головокружения, острого панкреатита, однако такие больные страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе СПИДом, синдромом «исчезающего желчного протока»; отдельные сообщения о случаях токсического эпидермального некролиза (синдрома Лайелла) и пурпуры Шенлейн-Геноха, рабдомиолиза. Единичные сообщения о случаях мультиформной эритемы и синдрома Стивенса-Джонсона, имели место (с фатальным исходом) у нескольких детей, получавших ко-тримоксазол.

Побочные реакции у ВИЧ-инфицированных больных

Спектр побочных явлений у ВИЧ-инфицированных больных такой же, как и у общей популяции. Однако некоторые побочные явления встречаются чаще.

Очень часто

Лейкопения, гранулоцитопения и тромбоцитопения

Гиперкалиемия

Повышение температуры тела, обычно в сочетании с пятнисто-узелковой

Часто

Анорексия, тошнота с рвотой или без нее, диарея

Повышение уровня трансаминаз

Пятнисто-узелковая сыпь, обычно сопровождающаяся зудом

Нечасто

• гипонатриемия, гипокалиемия

Противопоказания

• гиперчувствительность к сульфаниламидам, триметоприму
• недостаточность функции печени и почек (КК менее 15 мл/мин)
• В 12 -дефицитная анемия, агранулоцитоз, лейкопения, апластическая анемия
• дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
• одновременное применение дофетилида
• беременность и период лактации
• детский возраст до 6 лет

Лекарственные взаимодействия

Повышает сывороточные концентрации дигоксина, особенно у пожилых пациентов (необходим контроль) концентраций дигоксина в сыворотке. Снижает эффективность трициклических антидепрессантов.

При совместном применении с нестероидными противовоспалительными средствами, противодиабетическими средствами из группы производных сульфонилмочевины (глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон), непрямыми антикоагулянтами и барбитуратами происходит взаимное повышение активности и токсичности лекарств.

Новокаин и бензокаин (анестезин) снижают противомикробную активность ко-тримоксазола.

Метенамин (уротропин), аскорбиновая кислота способствуют развитию кристаллурии при приеме ко-тримоксазола.

Пириметамин (более 25 мг/нед) повышает токсичность ко-тримоксазола при совместном применении и риск развития макроцитарной анемии.

При одновременном применении с комбинированными оральными контрацептивами повышает риск развития маточных кровотечений и снижает эффективность контрацепции.

При совместном применении с фенитоином наблюдается повышение активности и токсичности ко-тримоксазола, замедление элиминации фенитоина с повышением его токсичности.

При одновременном применении с рифампицином выведение ко-тимоксазола ускоряется.

Вытесняет метотрексат из связи с белками и повышает его токсические эффекты.

При одновременном применении с тиазидными диуретиками риск развития тромбоцитопении возрастает (особенно у пожилых лиц).

У пациентов получающих циклоспорин А после трансплантации почки ко-тримоксазол вызывает обратимое нарушение функции почек.

Продукты питания, содержащие большие количества фолиевой кислоты: бобовые, томаты, печень, почки снижают противомикробную активность ко-тримоксазола. У пациентов с пневмоцистной инфекцией повышает вероятность развития устойчивости возбудителя к ко-тримоксазолу.

Лекарственные средства, угнетающие костномозговое кроветворение, повышают риск миелосупрессии. При одновременном применении с индометацином возможно увеличение концентрации сульфаметоксазола в крови. Описан случай токсического делирия после одновременного приема ко-тримоксазола и амантадина. При одновременном применении с ингибиторами АПФ, особенно у пожилых пациентов, возможно развитие гиперкалиемии. Триметоприм, ингибируя транспортную системы почек, увеличивает AUC на 103%, Cmax на 93% дофетилида, что повышает риск развития желудочковых аритмий с удлинением интервала QT, включая аритмию типа «пируэт». Одновременное применение дофетилида и триметоприма противопоказано.

Особые указания

Ко-тримоксазол следует назначать только в тех случаях, когда преимущество такой комбинированной терапии перед другими антибактериальными монопрепаратами превышает возможный риск.

Поскольку чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам in vitro изменяется в разных географических областях и во времени, при выборе препарата следует учитывать местные особенности бактериальной чувствительности.
В период лечения ко-тримоксазолом необходимо принимать не менее 2 л жидкости в сутки, употреблять слабощелочную минеральную воду для снижения риска образования мочевых конкрементов. В период лечения следует избегать солнечного и УФ-облучения, так как повышается риск развития фотодерматозов.

Использование у лиц со стрептококковой инфекцией. Ко-тримоксазол не должен применяться в качестве средства первого выбора при лечении лиц с тонзиллитами (ангиной), фарингитами, пневмококковой пневмонией.

Использование с осторожностью необходимо при назначении ко-тримоксазола пациентам с дефицитом фолиевой кислоты (пожилые люди, лица страдающие алкогольной зависимостью, синдром мальабсорбции), порфирией, нарушениями функции щитовидной железы, бронхиальной астмой и аллергическими реакциями в анамнезе. При появлении кожной сыпи или диареи на фоне лечения ко-тримоксазолом его прием следует немедленно прекратить.

Длительное применение. При необходимости длительного применения ко-тримоксазола следует каждые 3 дня выполнять контроль гематологических показателей периферической крови, функционального состояния печени и почек. При значительном снижении содержания форменных элементов в крови или изменения биохимических показателей более чем в 2 раза, по сравнению с нормальными границами, прием ко-тримоксазола следует прекратить.

Нецелесообразно на фоне лечения употреблять пищевые продукты, содержащие в больших количествах ПАБК, - зеленые части растений (цветная капуста, шпинат, бобовые), морковь, помидоры.

При внезапном появлении или нарастании кашля или одышки нужно повторно обследовать больного и рассмотреть вопрос о прекращении лечения препаратом. Риск побочных эффектов значительно повышается у больных СПИДом.

У больных, принимающих ко-тримоксазол, были описаны случаи панцитопении. Триметоприм обладает низкой аффинностью к дегидрофолатредуктазе человека, однако может усилить токсичность метотрексата, особенно в присутствии других факторов риска, таких как старческий возраст, гипоальбуминемия, нарушение функции почек, угнетение костного мозга. Подобные побочные реакции более вероятны, если метотрексат назначают в больших дозах. Для профилактики миелосупрессии рекомендуется назначать таким пациентам фолиевую кислоту или кальция фолинат.

Триметоприм нарушает обмен фенилаланина, однако это не влияет на больных фенилкетонурией при условии соблюдения соответствующей диеты. Пациенты, для обмена веществ которых характерно «медленное ацетилирование», более склонны к развитию идиосинкразии к сульфонамидам.

Продолжительность лечения должна быть как можно короткой, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Ко-тримоксазол, и в частности, входящий в его состав триметоприм, могут повлиять на результаты определения концентрации метотрексата в сыворотке крови, проводимого методом конкурентного связывания с белками с применением бактериальной дигидрофолатредуктазы в качестве лиганда. Однако при определении метотрексата радиоиммунным методом интерференции не возникает.

У больных, принимающих ко-тримоксазол в высоких дозах, нужно регулярно контролировать содержание калия в сыворотке. Большие дозы препарата для лечения пневмоцистной пневмонии могут привести к прогрессирующему, но обратимому повышению содержания калия в сыворотке у значительного числа больных. Гиперкалиемию может вызвать даже прием рекомендуемых стандартных доз препарата, если его назначают на фоне нарушения калиевого обмена, почечной недостаточности или одновременного приема препаратов, провоцирующих гиперкалиемию.

При лечении большими дозами ко-тримоксазола следует учитывать возможность развития гипогликемии, обычно через несколько дней после начала лечения. Риск гипогликеми выше у больных с нарушениями функции почек, заболеваниями печени, недостаточным питанием.

Триметоприм и сульфаметоксазол могут воздействовать на результаты реакции Яффе (определение креатинина по реакции с пикриновой кислотой в щелочной среде), при этом в диапазоне нормальных значений результаты завышаются на 10%.

Беременность и период лактации

Применение во время беременности ко-тримоксазола противопоказано. При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания на время лечения.

Использование в педиатрии

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортом и потенциально опасными механизмами

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Передозировка

Симптомы: при острой передозировке отмечаются тошнота, рвота, кишечная колика, диарея, головная боль, головокружение, нарушения зрения, сонливость, депрессия, обморочные состояния, спутанность сознания, лихорадка. В тяжелых случаях - кристаллурия, гематурия, анурия. При продолжительной интоксикации отмечается угнетение кроветворения, проявляющееся тромбоцитопенией, лейкопенией, мегалобластной анемией; желтухой.

Лечение: отмена препарата, форсированный диурез с ощелачиванием мочи. Подкисление мочи увеличивает выведение триметоприма, но может увеличить риск кристаллизации. В тяжелых случаях - гемодиализ. Симптоматическая терапия. Специфический антидот - фолиниевая кислота (кальция фолинат или лейковорин) по 3-10 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5-7 дней.