Спинальная анестезия во время родов. Спинальная анестезия при кесаревом сечении

В последнее время большую популярность приобретает спинальная анестезия при родах. Она призвана уменьшить порог невероятных болевых ощущений, которые испытывает каждая женщина, находящаяся в родах.

Во многом болевые ощущения зависят от чувствительности самой женщины, от размера положения плода в матке, а также от интенсивности и силы маточных сокращений. Следовательно, в каждом конкретном случае подбирается спинальная анестезия при родах.

Предпосылки
Анестезия при родах в спину может потребоваться в следующих ситуациях:

• Когда женщина психологически не подготовлена к родам;
• При первых родах;
• Если до беременности у женщины были нерегулярные месячные, и они носили неизменно болезненный характер;
• Если ожидается крупный ребенок;
• Если роды носят затяжной характер и проходят тяжело;
• Если имело место подтекание или излитие околоплодной жидкости до начала схваток;
• Если роды начались раньше положенного срока.

Способы медикаментозной анестезии родов
Вид анестезии - спинальная или местная, а также конкретное лекарственное средство подбирается с учетом индивидуальных особенностей беременной и протекания беременности. Спазмолитики могут вводиться внутримышечно, внутривенно и спинально. И главная задача этих препаратов - облегчение дискомфорта и боли, вызванных родовой деятельностью.

Одним из недостатков анальгетиков, которые вводятся при помощи укола или капельницы является вялость и сонливость, которые могут помешать беременной сосредоточиться, и правильно вести себя в родах. В основном их используют на стадии ранних схваток, когда женщина должна поспать и набраться сил.

Еще одним способом обезболить роды является так называемая ингаляционная анестезия. Ее суть состоит в подготовке смеси закиси азота и кислорода, которые роженица в необходимый момент сможет самостоятельно использовать при помощи кислородной маски, которая накладывается на лицо. Местная анестезия используется в основном после родов, когда необходимо наложить швы при разрывах и порезах. Она совершенно бессмысленна при родах.

Спинальная анестезия при родах
Эпидуральная и спинальная анестезии используются как при естественных родах, так и при операции кесарево сечение. В этом случае, лекарственный препарат в различных дозировках вводится в поясничную область роженицы, которая находится в непосредственной близости от нервов. Она позволяет, как бы заблокировать болевые ощущения в нижней части тела. Женщина остается в сознании, но не ощущает боли. При этом, можно по желанию роженицы и по усмотрению врача обезболить роды полностью или слегка снизить неприятные ощущения.

Эпидуральная анестезия делается также при помощи прокола в нижней части спины. Однако в этом случае укол должен попасть в пространство между внутренним и наружным листками твердой оболочки спинного мозга. Это обезболивание родов применяется в основном при оперативном родоразрешении и действует на спинномозговые корешки, проходящие в этом пространстве.

Обезболивающий эффект проявляется по нарастающей в течение 10 минут. При этом дозировку препарата можно регулировать через катетер, находящийся в области спины. Если спинальная анестезия используется при естественных родах, то важно чтобы ее действие прекратилось в момент потуг, когда необходимо контролировать ситуацию.

Последствия спинальной анестезии при родах
У некоторых женщин отмечаются следующие последствия спинальной анестезии при родах: слабость, отеки ног, онемение конечностей, головные боли и рези в спине, проблемы с позвоночником. В большинстве же случаев женщины хорошо переносят данный вид обезболивания, который позволяет расслабиться и отдохнуть. Однако важно, чтобы лекарственные препараты выбранные в качестве анестетика не проникали в кровь малыша и не вызывали у него нарушения дыхания или сердцебиения.

Роды – процесс болезненный, поэтому многие женщины, особенно первородящие, всерьез задумываются о возможности рожать под наркозом. Большой популярностью среди всех методов медикаментозного обезболивания родов пользуется эпидуральная анестезия. Специалисты утверждают, что это самый щадящий и безопасный наркоз, как для роженицы, так и для ребенка. Однако, несмотря на многочисленные достоинства эпидуральной анестезии, не каждой будущей маме по медицинским показателям она может быть предложена.

Эпидуральная анестезия – это метод местного обезболивания, при котором анестетик вводится с помощью специального катетера в эпидуральное (перидуральное) пространство между 3 и 4 позвонками поясничного отдела позвоночника, где проходят спинальные нервы, отвечающие за передачу болевых импульсов головному мозгу. Введенные лекарства блокируют эти импульсы, благодаря чему женщина совершенно не испытывает боли во время схваток, и при этом находится в сознании. Здесь важно не путать такие понятия, как эпидуральная анестезия и спинальная анастезия. В первом случае, кроме обезболивания, полностью обездвиживается нижняя часть тела женщины, а во втором – возможность двигаться сохраняется, роженица чувствует сокращения матки, но они проходят для нее безболезненно.

Механизм эпидурального обезболивания

Эпидуральная и спинальная анестезии проводятся по одной технике, только для спинального наркоза используется более тонкая игла, а сам анестетик вводится непосредственно в спинномозговую жидкость.

Алгоритм действий врача и беременной женщины будет таким:

1. Роженица должна принять одно из необходимых положений, которые обеспечат врачу максимальный доступ к позвоночнику: либо сесть, согнув спину, либо лечь на бок, свернувшись калачиком.
2. Женщине нужно четко следовать указаниям врача. Главное — не двигаться тот промежуток времени, который он назовет. Любое лишнее телодвижение может повлечь за собой неприятные последствия и осложнения в родах.
3. Перед тем, как врач сделает инъекцию, он обработает область прокола специальным антисептическим средством. Женщина будет предупреждена о том, что во время укола она может почувствовать неприятные болевые ощущения, ведь игла, которая входит в набор для эпидуральной анестезии, отличается по толщине от обычной иглы. В некоторых случаях, но крайне редко, врач-анестезиолог может предложить роженице сделать обезболивающий укол для снятия чувствительности кожи в том месте, где будет прокол для введения наркоза.
4. Игла будет вводиться в эпидуральное пространство позвоночника до тех пор, пока не коснется мозговой оболочки. Затем по игле проведут катетер, через который будут вводиться обезболиватели: лидокаин, бупивакаин или новокаин – это те препараты, которые не могут проникать через плаценту и, соответственно, не причинят вреда плоду. В момент прокола роженица может почувствовать прострел в ногу или спину, что является нормой и показателем того, что трубка катетера достигла корешка нерва.
5. Игла извлекается, а трубку катетера крепят к спине женщины с помощью лейкопластыря, она будет оставаться там столько времени, сколько будут действовать лекарственные препараты, возможно, что и до конца родов.
6. Сначала анестезиолог введет пробную дозу препарата. Если через 20 минут после этого женщина перестала чувствовать боль, и при этом не возникло онемения языка, головокружения или тошноты, значит, организм адекватно воспринимает анестезию. В норме весь процесс – прокол и установка катетера – занимают по времени не больше 10-15 минут.
7. Затем врач будет вводить обезболивающий препарат по одному из возможных режимов: либо через каждые 20 минут в малых дозах, либо через каждые два часа. Все это время роженице следует спокойно лежать, ведь эпидуральная анестезия расширяет сосуды ног, и если женщина встанет или сделает другое резкое движение, она может потерять сознание.

Медицинские показания к эпидуральной анестезии

В перинатальных центрах развитых западных стран эпидуральную анестезию с целью облегчения родового процесса назначают абсолютно всем роженицам, у которых нет к ней явных противопоказаний. И практически все женщины соглашаются на это, чтобы избежать мучительной боли во время схваток. То есть, еще будучи беременными, женщины планируют со своими лечащими врачами способ родоразрешения. Делают ли эпидуральную анестезию в нашей стране? Да, но большинство врачей все-таки больше склоняются к мысли о том, что роды – это абсолютно нормальный физиологический процесс, который, если протекает без осложнений, может пройти и без такого медицинского вмешательства, как обезболивание. А эпидуральную анестезию предлагают только тем роженицам, у которых есть определенные медицинские показатели.

К ним относятся:

• Преждевременные роды. Этот вид анестезии стимулирует расслабление мышц тазового дна женщины, чтобы ребенок мог пройти по родовым путям с меньшим сопротивлением.

• Слабые или неправильные схватки, которые причиняют женщине очень сильную боль, но не дают нужного эффекта – шейка матки не раскрывается.

• Высокое артериальное давление – «эпидуралка», как говорят беременные, может нормализовать давление.

• Сердечная недостаточность, врожденные пороки сосудов, соматические заболевания, такие как сахарный диабет или бронхиальная астма.

• Многоплодная беременность или один крупный плод.

• У беременной есть какая-то патология – неправильное предлежание плода, сильное обвитие. В таком случае женщине делают эпидуральную анестезию при кесаревом сечении.

• Панический страх родов, психологическая неподготовленность женщины.

Как правило, введение эпидурального наркоза проводят либо сразу – на начальном этапе схваток, либо уже в процессе, когда врач окончательно убедится, что схватки не ложные, и женщина находится в родах.

Каким роженицам эпидуральная анестезия противопоказана

Даже когда женщина требует введения спинального или эпидурального наркоза во время родов, врач имеет право ей отказать в этом, если у него на это есть такие медицинские основания:

• У роженицы нестабильное давление – то резко повышается, то опускается.
• Есть какие-либо деформации в области позвоночника.
• В области, где должен произойти прокол, идет воспалительный процесс.
• Плохая свертываемость крови.
• Высокая температура.
• Открылось акушерское кровотечение.
• Есть непереносимость к определенным препаратам, входящим в состав эпидуральной анестезии.
• У роженицы есть психоневрологические заболевания, или она поступила в роддом без сознания.

Осложнения и последствия эпидуральной анестезии при родах

Если техника выполнения эпидуральной анестезии сделана профессионально, то, как правило, никаких осложнений возникнуть не может. Однако полностью исключать их неправильно. Женщина, которая решит прибегнуть в родах к этому виду обезболивания, должна осознавать и четко понимать, какие могут быть последствия эпидуральной анестезии у нее и у ребенка.

Какие проблемы могут возникнуть у женщины?

Абсолютно нормально, если у роженицы после эпидуральной анестезии есть болезненные ощущения в нижней части позвоночника, в месте, куда вводился наркоз. Только, в случае, когда спина после эпидуральной анестезии беспокоит женщину более трех дней, то об этом во избежание печальных последствий необходимо сообщить врачу. Какие еще жалобы, кроме боли в спине после эпидуральной анестезии, могут возникнуть:

1. Некоторые роженицы чувствуют головные боли после эпидуральной анестезии. Обычно они длятся в течение трех недель после родов. Такое может произойти, если в результате прокола была повреждена твердая мозговая оболочка, и спинномозговая жидкость истекла в эпидуральное пространство.
2. В месте, где был сделан прокол, началось воспаление или образовалась гематома. Эта проблема может возникнуть только если анестезиолог нарушил правила стерильности во время проведения манипуляции.
3. После эпидуральной анестезии проявилась аллергия в виде сыпи или отеков, ведь роженица может и не догадываться о своей восприимчивости к каким-то составляющим наркоза.
4. Стало трудно дышать из-за того, что анестетик воздействовал на нервы, идущие к межреберным мышцам.
5. Возникли проблемы с мочеиспусканием из-за гипотонуса мышц мочевого пузыря.
6. Появилась мышечная дрожь.
7. Обезболивание не наступило. По статистике такое происходит в 5% случаев.
8. Самое тяжелое осложнение эпидуральной анестезии – это паралич, но, к счастью, такие случаи крайне редки и происходят либо из-за неопытности анестезиолога, чрезмерной полноты роженицы или наличия у нее каких-то аномалий позвоночного столба.

Какие проблемы могут возникнуть у ребенка?

Полностью исключать вероятности воздействия анестетиков на плод врачи не берутся, ведь все-таки до его отделения от матери, ребенок находится под влиянием того, что происходит с ее организмом. Если лекарственные препараты эпидуральной анестезии проникли через плацентарный барьер с током крови матери в кровь ребенка, то у него могут возникнуть такие осложнения:

1. Сократится частота пульса и ухудшится ритм сердечных сокращений.
2. Возникнут проблемы с дыханием, которые могут стать хроническими.
3. Ребенку диагностируют энцефалопатию.
4. Малышу будет назначен курс антибиотиков с первых дней жизни из-за сильно повышенной температуры.

Преимущества и недостатки эпидуральной анестезии при родах

В большинстве случаев во время проведения планового кесарева сечения анестезиологами избирается спинномозговая (спинальная) анестезия. Роженица при этом находится в активном бодрствующем состоянии, чем обеспечивается безопасность работы дыхательных путей. При такой анестезии ребёнок рождается в очень хорошем состоянии. Также спинальная анестезия показана при срочной необходимости осуществить кесарево сечение.

Суть методики и её особенности

Спинальная анестезия может использоваться при относительно небольшом опыте работы анестезиолога. Действует анестезия быстро, обеспечивая хорошие условия для действий оперирующего хирурга. Выполняется спинальная анестезия в той же точке, что и эпидуральная, однако с некоторыми отличиями. Например, для спинальной используется гораздо более тонкая игла, а дозы анестетика для обеспечения спинального блока меньше. Анестетик вводится ниже спинного мозга в зону, содержащую спинномозговую жидкость.

Спинальный блок осуществляется при положении женщины, лёжа на боку или сидя. Если женщина сидит на операционном столе, то ступни её ног ставятся на подставку, а тело максимально наклоняется вперёд. Процедура может также выполняться в положении женщины, лёжа на левом боку с согнутыми бёдрами и поджатыми коленями. Затем маленький участок спины обрабатывается раствором антисептика, между двумя позвонками медленно вводится тонкая игла для спинальной анестезии. Уже спустя несколько минут после попадания в организм препарата наступает частичная блокада нервных волокон в ногах и пояснице. Роженица ощущает тепло, затем возникает онемение, чувствительность снижается, расслабляются икроножные мышцы, и хирург может приступать к ведению операции уже через 5 минут.

После введения спинального анестетка на место укола накладывается стерильная марля и фиксируется пластырем. Роженица никогда не лежит при операции на спине – в таком положении сдавливается полая вена, вызывается гипотония (снижение давления). Обычно при спинальной анестезии обезболивание настолько качественное, что женщина не понимает даже, что её оперируют. При редко возникающих неприятных ощущениях анестезию всегда можно дополнить введением мощного внутривенного аналгетика или женщина будет переведена на общий наркоз.

Преимущества спинальной анестезии

1. Эффект появляется уже через несколько минут: анестезия пригодна для проведения большинства срочных операций.
2. Обезболивание более качественное, чем при проведении эпидуральной анестезии, неполное обезболивание возникает реже.
3. Делать спинальную анестезию технически проще, что снижает количество ложных попыток и последующих осложнений.
4. Меньшие дозы местного анестетика в несколько раз уменьшают риск токсической реакции организма.
5. Отсутствует грозное осложнение, возникающее при эпидуральной анестезии – тотальный спинальный блок в случае прокола твердой спинномозговой оболочки.
6. Обходится значительно дешевле эпидуральной или общей анестезии.
7. Роженица при появлении ребёнка на свет находится в сознании, она может слышать его первый крик, взять на руки. Иногда разрешается даже приложить малыша к груди сразу после перерезания пуповины, что помогает обеспечить более раннюю лактацию и более эффективное сокращение матки.
8. При общем наркозе первичный период восстановления длится несколько часов. Женщина в течение них находится в заторможенном, сонном состоянии, а при спинальной анестезии она активна. Прибыв в послеоперационную палату, она может говорить по телефону или заниматься ребёнком.

Противопоказания к проведению

Основными противопоказаниями к спинальной анестезии являются:

• отказ пациента;
• отсутствие надлежащих условий, если под рукой нет средств для срочной реанимации;
• обезвоживание и кровопотеря;
• нарушение свёртываемости крови;
• лечение такими антикоагулянтами, как гепарин и варфарин;
• местная инфекция на коже в месте пункции;
• повышенное черепное давление;
• аллергия на местные анестетики;
• нарушение сердечного ритма;
• болезни центральной нервной системы;
• пороки развития или гибель плода.

Из осложнений можно назвать только головную боль и боли в пояснице, которые обычно проходят уже через сутки после операции. Главное – не стараться быстрее встать и ходить. Вылежать 12 часов после спинального наркоза – рекомендуемое условие. В целом, боли проявляются редко, так что спинальную анестезию можно считать наиболее безопасной.

Во время родов большинство женщин предпочитают использовать естественные методы борьбы с родовой болью, такие как правильное дыхание, релаксация, массаж и т.п. но около 30% рожениц предпочитают не терпеть боль, и просят врача о применении анестезии. Чаще всего используется эпидуральная, спинальная или комбинированная (смешанная, ) анестезия.

Как вводится и как действует спинальная анестезия?

Спинальная анестезия обычно вводится в течение активной фазы родов (стадия изгнания плода) или непосредственно . Роженица получает инъекцию, которая заморозит нижнюю часть тела, в спинномозговое пространство внизу спины (в то же место, куда вводится и эпидуральная анестезия). используется игла, которая гораздо тоньше иглы для эпидурального обезболивания.

Пока вы сидите, согнувшись, или лежите на боку с изогнутой спиной, врач-анестезиолог вводит иглу в субарахноидальное пространство спинного мозга. Небольшая доза лекарства вводится в спинномозговую жидкость (заполненное жидкостью пространство, которое окружает спинномозговые нервы).

Плюсы и минусы спинальной анестезии

Спинальная анестезия, как правило, вводится только один раз, и обеспечивает отсутствие ощущения боли, начиная от груди и до кончиков пальцев на ногах. Обезболивание начинается сразу же после введения анестетика.

Плюсы спинальной анестезии:

• использование иглы меньшего размера, чем при эпидуральной;
• обезболивание начинается сразу же;
• вы бодрствуете;
• спинальную анестезию можно использовать, если врач будет использовать специальные инструменты для родовспоможения, например, акушерские щипцы.

Минусы спинальной анестезии:

• обезболивание хоть и начинается быстро, но длится оно не более 1 – 2 часов;
• в редких случаях обезболивание происходит неравномерно, то есть одна сторона тела обезболивается больше, чем другая;
• может понизиться артериальное давление, из-за чего замедляется сердцебиение ребенка (для предотвращения такой ситуации врач может принять решение о введении дополнительной жидкости через капельницу). Чтобы улучшить кровоток, нужно лечь на бок;
• препарат, используемый для анестезии, может вызвать затруднения с опорожнением мочевого пузыря (вы можете не ощущать позывов к мочеиспусканию), поэтому вам может понадобиться катетер;
• в очень редких случаях может появиться сильная головная боль, которая сохраняется в течение последующих нескольких дней;
• вы можете чувствовать болезненность в месте введения спинальной инъекции еще на протяжении нескольких дней после родов;
• если введено слишком много анестетика, это может повлиять на грудные мышцы, из-за чего вы можете почувствовать проблемы с дыханием. Не переживайте, это явление очень редкое и кратковременное.

Родовая боль ощущается каждой женщиной по-разному. Одни женщины могут испытывать легкий дискомфорт, а другие – сильную боль. Поэтому, если во время естественных родов вы вдруг почувствовали, что больше не в состоянии справляться с болью самостоятельно, вы можете в любой момент попросить врача о применении анестезии. Но обязательно заранее (хотя бы за месяц до родов) убедитесь, что в выбранном вами роддоме есть данная услуга!

Боль, которую испытывает женщина в родах, зависит от того, как вообще женщина переносит боль, от размеров и положения ребенка в матке от силы маточных сокращений. Вот почему для каждой роженицы необходима индивидуальная анестезия родов.

Когда вероятны болезненные роды

Болезненные роды более вероятны в следующих ситуациях:

• если женщина психологически не подготовлена к родам;
• при нарушениях менструального цикла, болезненных менструациях;
• при первых родах;
• при рождении ребенка с большой массой тела;
• если роды длительные;
• при преждевременных родах;
• после излития околоплодных вод .

Методы медикаментозной анестезии родов

Эти препараты могут облегчить дискомфорт во время родов. Однако анальгетики способны вызвать сонливость и роженицы и ребенка, поэтому обычно используют для обезболивания на ранних этапах родов и для отдыха и подготовки к родам.

Вдыхание роженицей во время схватки анестетика, обычно смеси закиси азота и кислорода. Женщина может самостоятельно накладывать на лицо маску и вдыхать газовую смесь при появлении боли. Закись азота в организме не накапливается, поэтому ее можно использовать на протяжении всех родов. Ингаляционная анестезия снижает боль практически у половины рожениц.

Обычно применяется для того, чтобы вызвать чувство онемения болезненного места промежности во время рождения малыша или после родов при наложении швов. Местная анестезия неэффективна на протяжении родов.

Спинальная анестезия

При этих методиках лекарственные препараты вводятся в поясничную область в непосредственной близости от нервов, для того чтобы заблокировать болевые ощущения в нижней части тела, причем роженица остается в сознании, но не ощущает боли ниже пояса. Эпидуральная и спинальная анестезии позволяют значительно или полностью обезболить роды.

При эпидуральной анестезии препарат для обезболивания вводится в пространство между внутренним и наружным листками твердой оболочки спинного мозга (отсюда и название метода: dura mater, латинский – твердая мозговая оболочка) и действует на спинномозговые корешки, которые проходят в этом пространстве.

Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов можно ввести через эпидуральный катетер.

Обычно время анестезии рассчитывают так, чтобы к моменту начала потуг действие препарата прекратилось. Но в некоторых ситуациях можно «выключить» и потуги (например, при высокой степени близорукости, тяжелых пороках сердца). Хотя боль на фоне эпидуральной анестезии полностью или почти полностью исчезает, может сохраняться ощущение давления при схватках. Возможны преходящее онемение, слабость и тяжесть в ногах.

У некоторых женщин на фоне действия эпидуральной анестезии схватки могут ослабевать на короткое время. Однако большинство рожениц отмечают, что эпидуральная анестезия помогает им расслабиться, и в то же время сократительная способность матки улучшается.

Эпидуральная анестезия позволяет отдохнуть и сохранить силы во время наиболее продолжительной части родов – при открытии шейки матки . В потужном периоде родов, при правильном применении, она не влияет на потуги.

Важно, что анестетики, использующиеся при этом виде обезболивания, практически не проникают в кровь малыша, у ребенка не нарушаются дыхание, сердцебиение.

Отличие спинальной анестезии от эпидуральной

Спинальная анестезия – выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но с некоторыми отличиями: используется более тонкая игла, доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Сразу после инъекции спинального анестетика быстро развивается чувство «онемения» в нижней части туловища.

Используется при экстренных ситуациях во время родов или при плановом кесаревом сечении , когда эпидуральная или спинальная анестезия противопоказаны. Общий наркоз устраняет боль, обеспечивает полную потерю чувствительности, но заодно – временное отсутствие сознания.

Наркоз действует быстро, женщина полностью расслабляется, а ее сердечно-сосудистая система остается стабильной. Общая анестезия является безопасной, но не позволяет женщине увидеть своего ребенка сразу после родов.