Стадии рака шейки матки. Рак шейки матки: симптомы, стадии, лечение и прогноз

Вторая по частоте возникновения злокачественная опухоль у женщин после новообразований молочных желез – рак шейки матки. Патология встречается у 8-11 женщин из 100 тысяч. В мире каждый год регистрируется до 600 тысяч впервые обнаруженных случаев заболевания.

Признаки рака шейки матки наиболее часто развиваются у пациенток в возрасте больше 40 лет. Риск заболеть в этой группе в 20 раз выше, чем у девушек 25 лет. Около 65% случаев обнаруживается в 40-60 лет, 25% — в группе 60-69 лет. Ранние стадии патологии чаще выявляются у женщин 25-40 лет. В этом случае заболевание хорошо излечивается, поэтому очень важно регулярно обследоваться у гинеколога.

В России ранние стадии этой патологии регистрируют у 15% больных, запущенные случаи – у 40% впервые обратившихся пациенток.

Причины и механизм развития

Карцинома шейки: что это такое? Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, это злокачественная опухоль, возникающая из клеток слоя, выстилающего поверхность органа снаружи, то есть эпителия.

Современная медицина до сих пор не имеет достаточно данных, позволяющих с уверенностью говорить об этиологических факторах болезни. Механизм развития опухоли также мало изучен. С этим во многом связаны трудности профилактики и раннего выявления новообразований шейки.

Известно, что причины рака шейки матки связаны с инифицированием 16 и 18 типа. Вирусная инфекция выявляется у 57% больных.

Важное значение имеет социальное неблагополучие и беспорядочные сексуальные связи. Доказано вредное влияние курения.

Шейку матки выстилает многослойный эпителий. Его клетки имеют плоскую форму и расположены пластами. Под действием вируса эпителий постепенно меняет свое строение, при этом происходит озлокачествление – малигнизация тканей.

Этапы малигнизации:

• Эпителиальные клетки в ответ на повреждение начинают более интенсивно делиться, чтобы восстановить поврежденную ткань.
• Возникают предраковые изменения, которые заключаются в нарушении строения эпителиального пласта, — .
• Постепенно в толще клеток появляются злокачественные изменения: эпителий начинает бесконтрольно делиться. Возникает преинвазивный рак шейки матки (in situ, или «на месте»).
• Затем злокачественное образование распространяется за пределы эпителия и проникает в строму – подлежащую ткань шейки. Если это прорастание меньше 3 мм, говорят о микроинвазивной карциноме. Это ранняя стадия инвазивного рака.
• При прорастании в строму более 3 мм возникает инвазивный рак шейки матки. У большинства пациенток внешние признаки и клинические симптомы заболевания появляются только в этой фазе.

Выявление предраковых изменений – основа ранней диагностики и успешного лечения болезни. Дисплазия сопровождается размножением измененных (атипичных) клеток внутри эпителиального пласта, верхний слой при этом не меняется и состоит из обычных клеток с признаками ороговения.

Карцинома in situ (преинвазивный, или неинвазивный рак шейки матки) сопровождается нарушением слоистости эпителия и наличием злокачественных клеток по всей его толщине. Однако в подлежащую ткань опухоль не прорастает, поэтому она хорошо лечится.

Формы заболевания

Морфологическое строение опухоли – это внешние изменения формы и структуры ее клеток. От этих особенностей зависит степень роста новообразования и его злокачественность. Морфологическая классификация включает такие формы:

• плоскоклеточный ороговевающий;
• плоскоклеточный без ороговения;
• низкодифференцированный рак;
• железистый (аденокарцинома).

Плоскоклеточные варианты встречаются в 85% случаев, аденокарцинома – в 15%. Ороговевающий рак шейки матки имеет высокую степень клеточной зрелости и более благоприятное течение. Он наблюдается у 20-25% женщин. Неороговевающая форма со средней степенью дифференцировки диагностируется у 60-65% пациенток.

Аденокарцинома преимущественно развивается в цервикальном канале. Низкодифференцированные опухоли с высокой степенью злокачественности диагностируются редко, поэтому своевременная диагностика дает возможность успешно излечить большинство вариантов рака. У 1-1,5% больных обнаруживаются светлоклеточный, мелкоклеточный, мукоэпидермоидный и другие варианты опухоли.

В зависимости от направления роста новообразования различают такие формы:

• с эндофитным ростом (внутрь, в сторону подлежащих тканей, с переходом на тело матки, придатки, стенку влагалища);
• с экзофитным ростом (в просвет влагалища);
• смешанная.

Клинические проявления

Около 10% случаев заболевания имеют «немое» течение, то есть не сопровождаются никакими внешними проявлениями. Признаки рака шейки матки на ранней стадии можно обнаружить только при осмотре и цитологическом исследовании.

Как быстро развивается опухоль?

Трансформация предракового состояния в рак занимает от 2 до 10 лет. Если в это время женщина регулярно обследуется у гинеколога, вероятность распознавания болезни на ранней стадии очень велика. Переход рака из 1-й стадии во вторую и последующие занимает в среднем 2 года.

В поздних стадиях появляются симптомы рака шейки матки:

• выделения кровянистого характера;
• бели;
• боль.

Интенсивность кровянистых выделений может быть разная. Они наблюдаются в двух вариантах:

• контактные: появляются при половом контакте, влагалищном гинекологическом исследовании, а также нередко при дефекации;
• ациклические: представляют собой мажущие выделение до и после менструального кровотечения и встречаются у 60% больных.

У четверти пациенток возникают светлые выделения – бели. Они могут иметь водянистый характер или становятся слизисто-гнойными. Нередко они приобретают зловонный запах. Бели появляются из-за повреждения лимфатических капилляров при разрушении омертвевших участков злокачественного новообразования. Если одновременно страдают и кровеносные сосуды, в выделениях видна примесь крови.

Как проявляется рак шейки матки в следующей стадии?

Многие пациентки жалуются на боль в пояснице, крестце, с распространением в анальную область и ноги. Боли связаны со сдавлением нервных стволов опухолью, распространившейся на клетчатку таза. Болевой синдром возникает также при поражении тазовых лимфоузлов и костей.

При прорастании новообразования в стенку кишки или мочевого пузыря возможны запоры, примесь крови в кале, учащенное болезненное мочеиспускание.

При сдавлении крупных лимфатических коллекторов появляются отеки ног. Возможно длительное незначительное повышение температуры. К неспецифическим проявлениям злокачественных опухолей относятся слабость, снижение работоспособности.

Основные осложнения, требующие немедленной госпитализации и лечения:

• интенсивное кровотечение из влагалища;
• кишечная непроходимость;
• острая почечная недостаточность;
• сильный болевой синдром.

Диагностика

Чтобы распознать опухоль шейки, врачи анализируют историю жизни и заболевания пациентки, проводят лабораторные и инструментальные исследования. Комплексная диагностика рака шейки матки необходима для уточнения стадии и определения индивидуального лечебного плана.

Особенности истории жизни, увеличивающие вероятность опухоли:

• ранняя сексуальная жизнь;
• многочисленные половые партнеры;
• инфекционные заболевания, передающиеся при половых контактах;
• аборты;
• травма шейки при родах;
• перенесенная биопсия, диатермокоагуляция или диатермоконизация;

Основа ранней диагностики – ежегодный профилактический медосмотр женщин с обязательным выполнением поверхностного соскоба с шейки и его цитологическим исследованием. Цитологический анализ позволяет хорошо рассмотреть клетки эпителия под микроскопом и обнаружить предраковые или злокачественные изменения.

Цитологический скрининг необходимо проводить у всех женщин с возраста 18-20 лет. Достаточно выполнять его 1 раз в 3 года, однако при ежегодном обследовании частота выявления злокачественной опухоли на ранней стадии увеличивается. Анализ мазка дает достоверный результат в 90-98% случаев, причем ошибочные заключения чаще всего ложноположительные. Случаи, когда имеющаяся опухоль не распознается при цитологическом исследовании, встречаются крайне редко.

Как называется анализ на рак шейки матки?

Во многих странах используется цитологический скрининг по Папаниколау, в России применяется модификация этого метода. Его начинают проводить через 3 года после начала сексуальной жизни или при достижении возраста 21 год. Прекращать скрининговое исследование можно у женщин в возрасте больше 70 лет при неизмененной шейке и как минимум трех отрицательных результатах мазка за последние 10 лет.

При обнаружении предраковых изменений (дисплазии) женщине проводят углубленное обследование.

Как определить рак шейки матки на втором диагностическом этапе?

Для этого используются перечисленные методы:

• гинекологическое исследование;
• с пробой Шиллера (осмотр шейки под специальным микроскопом с окрашиванием ее поверхности раствором Люголя); участки патологически измененного эпителия во время пробы Шиллера не окрашиваются, что помогает врачу взять биопсию из очага поражения;
• повторные цитологические и гистологические исследования.

Полное обследование позволяет поставить диагноз у 97% больных.

Дополнительные диагностические методы

В крови пациенток исследуется онкомаркер на рак шейки матки – специфический антиген SCC. В норме его концентрация не больше 1,5 нг в 1 мл. У 60% больных с плоскоклеточным раком уровень этого вещества повышен. При этом вероятность рецидивов у них в 3 раза выше, чем у пациенток с нормальным показателем SCC. Если содержание антигена более 4,0 нг в 1мл, это говорит о метастатическом поражении тазовых лимфоузлов.

Кольпоскопия – один из главных методов, используемых для распознавания опухоли. Это осмотр шейки с помощью оптического прибора, дающего увеличение в 15 и более раз. Обследование дает возможность выявить участки патологии в 88% случаев и взять прицельную биопсию. Исследование безболезненно и безопасно.

Информативность только цитологической диагностики мазка без биопсии составляет 64%. Ценность этого метода увеличивается при повторных анализах. Исследование не дает возможности различить преинвазивный и инвазивный виды опухоли, поэтому его дополняют биопсией.

При выявлении изменений с помощью гистологического и цитологического исследования, а также при кольпоскопии назначается расширенная биопсия шейки – конизация. Она выполняется под обезболиванием и представляет собой иссечение тканей шейки в виде конуса. Конизация необходима для оценки глубины проникновения опухоли в подлежащие ткани. По результатам биопсии врачи определяют стадию болезни, от которой зависит лечебная тактика.

После анализа клинических данных и результатов дополнительной диагностики врач должен получить ответ на такие вопросы:

• есть ли у пациентки злокачественная опухоль;
• каково морфологическое строение рака и его распространенность в строму;
• если достоверных признаков опухоли нет, являются ли обнаруженные изменения предраковыми;
• достаточно ли полученных данных для исключения заболевания.

Для определения распространенности опухоли на другие органы используют лучевые методы распознавания болезни: УЗИ и томографию.

Виден ли рак шейки матки на УЗИ?

Можно обнаружить опухоль, распространившуюся в ее толщу или в стенку окружающих органов. Для диагностики образования на ранней стадии это исследование не проводится. На УЗИ, помимо изменений самого органа, видно поражение тазовых лимфоузлов. Это важно для определения стадии болезни.

Дополнительно назначают исследования, направленные на выявление отдаленных метастазов:

• рентгенография легких;
• экскреторная урография;
• цистоскопия;
• ректоскопия;
• лимфография;
• сцинтиграфия костей.

В зависимости от сопутствующих признаков пациентку направляют на консультацию к одному или нескольким специалистам:

• кардиолог;
• гастроэнтеролог;
• нейрохирург;
• торакальный хирург;
• эндокринолог.

Врачи перечисленных специальностей выявляют метастазы в отдаленных органах, а также определяют безопасность оперативного лечения.

Классификация

Для наиболее успешного лечения врачу необходимо определить распространенность опухоли, степень поражения лимфоузлов и отдаленных органов. С этой целью используются две классификации, во многом повторяющие друг друга: по системе TNM («опухоль – лимфоузлы – метастазы») и FIGO (разработанная Международной федерацией акушеров-гинекологов).

• Т – описание опухоли;
• N0 – регионарные лимфоузлы не вовлечены, N1 – метастазы в тазовых лимфоузлах;
• М0 – метастазов в других органах нет, М1 – есть опухолевые очаги в отдаленных органах.

Случаи, когда диагностических данных еще недостаточно, обозначают Тх; если опухоль не определяется – Т0. Карцинома in situ, или неинвазивный рак, обозначатся как Tis, что соответствует 0 стадии по FIGO.

Выделяют 4 стадии рака шейки матки

1 стадия рака по FIGO сопровождается появлением патологического процесса только в самой шейке. Могут быть такие варианты поражения:

• инвазивный рак, определяемый только микроскопически (Т1а или IА): глубина проникновения до 3 мм (Т1а1 или IА1) или 3-5 мм (Т1а2 или IА2); если глубина инвазии больше 5 мм, опухоль относят к T1b или IВ;
• опухоль, видимая при внешнем осмотре (Т1b или IВ): размером до 4 см (T1b1 или IВ1) или более 4 см (T1b2 или IВ2).

2 стадия сопровождается распространением опухоли на матку:

• без прорастания околоматочной клетчатки, или параметрия (Т2а или IIА);
• с прорастанием параметрия (T2b или IIB).

3 стадия рака сопровождается разрастанием злокачественных клеток в нижней трети влагалища, стенках таза или поражением почек:

• с поражением только нижней части влагалища (Т3а или IIIA);
• с вовлечением стенок таза и/или поражением почек, приводящим к гидронефрозу или нефункционирующей почке (Т3b или IIIB).

4 стадия сопровождается поражением других органов:

• с поражением мочевыделительной системы, кишечника или выходом опухоли за пределы малого таза (Т4А или IVA);
• с метастазами в других органах (М1 или IVB).

Для определения пораженности лимфоузлов необходимо исследование 10 и более лимфатических узлов таза.

Стадии болезни определяются клинически с учетом данных кольпоскопии, биопсии, исследования отдаленных органов. Такие методы, как КТ, МРТ, ПЭТ или лимфография, для определения стадии имеют лишь дополнительное значение. Если имеются сомнения в стадировании, опухоль относят к более легкой стадии.

Методы лечения

У пациенток с ранней стадией опухоли лечение рака шейки матки проводится с помощью облучения или хирургического вмешательства. Эффективность обоих способов одинакова. У молодых пациенток лучше использовать операцию, после которой не нарушается функция яичников и матки, не развивается атрофия слизистой оболочки, возможна беременность и роды.

Есть несколько вариантов того, как лечить рак шейки матки:

• только операция;
• комбинация облучения и хирургического способа;
• радикальная радиотерапия.

Хирургическое вмешательство

Удаление матки и придатков может проводиться с помощью . Метод позволяет избежать обширных разрезов, травматизации внутренних органов и образования спаек. Длительность госпитализации при лапароскопическом вмешательстве значительно меньше, чем при традиционной операции, и составляет 3-5 дней. Дополнительно может быть выполнена пластика влагалища.

Радиотерапия

Лучевая терапия при раке шейки матки может быть проведена до операции по ускоренной методике, чтобы уменьшить размер новообразования и облегчить его удаление. Во многих случаях сначала проводят хирургическое вмешательство, затем облучают ткани для уничтожения оставшихся злокачественных клеток.

Если операция противопоказана, применяют сочетание дистанционной и внутриполостной радиотерапии.

Последствия лучевой терапии :

• атрофия (истончение и сухость) слизистой влагалища;
• бесплодие из-за сопутствующего повреждения яичников;
• вследствие угнетения гормональной активности половых желез через несколько месяцев после облучения возможно наступление ;
• в тяжелых случаях возможно образование сообщений между влагалищем и прилегающими органами. Через свищи может выделяться моча или кал. В этом случае проводят операцию по восстановлению стенки влагалища.

Лечебная программа разрабатывается индивидуально с учетом стадии и размера опухоли, общего состояния женщины, поражения тазовых лимфоузлов и других факторов.

Химиотерапия

Нередко используется адъювантная (послеоперационная) химиотерапия с применением Фторурацила и/или Цисплатина. Химиопрепараты могут назначаться перед операцией для уменьшения размера опухоли. В некоторых случаях химиотерапия используется как самостоятельный метод лечения.

Современные способы лечения:

• таргетная терапия с применением средств биологического происхождения; такие препараты накапливаются в опухолевых клетках и разрушают их, не повреждая здоровые ткани;
• внутривлагалищная противовирусная терапия;
• фотодинамическое лечение: в опухоль вводится светочувствительный препарат, при последующем лазерном воздействии клетки опухоли распадаются;
• IMRT-терапия – лучевое воздействие с модулированной интенсивностью, позволяющее аккуратно воздействовать на опухоль без поражения здоровых клеток;
• брахитерапия – введение источника излучения в непосредственной близости от очага опухоли.

Питание

В домашних условиях пациентке необходимо придерживаться определенной диеты. Питание должно быть полноценным и разнообразным. Конечно, диета не может победить рак. Однако не исключено благотворное влияние следующих продуктов:

• морковь, богатая растительными антиоксидантами и каротиноидами;
• свекла;
• зеленый чай;
• куркума.

Полезны разнообразные овощи и фрукты, а также морская рыба. Не рекомендуется употреблять такие продукты:

• рафинированные углеводы, сахар, шоколад, газированные напитки;
• консервированные продукты;
• пряности;
• жирные и жареные блюда;
• алкоголь.

Вместе с тем стоит понимать, что при 3-4 стадиях рака срок жизни пациенток часто ограничен, и разнообразие питания помогает им улучшить психологическое состояние.

Реабилитационный период

Восстановление после курса лечения включает постепенное расширение двигательной активности. Используется эластическое бинтование ног для профилактики венозного тромбоза. После операции показана дыхательная гимнастика.

Важна поддержка близких людей. Многим женщинам требуется помощь медицинского психолога. После консультации с врачом можно применять некоторые фитотерапевтические сборы, однако многие специалисты относятся к такому методу лечения настороженно, ведь безопасность трав при раке практически не изучалась.

Здоровье женщины обычно восстанавливается в течение года. В этот период очень важно избегать инфекций, физического и эмоционального напряжения.

Особенности лечения рака шейки матки в зависимости от стадии

Неинвазивный рак

Неинвазивный рак – показание для конизации шейки. Она может быть проведена с помощью скальпеля, а также электричества, лазера или радиоволн. Во время вмешательства измененные ткани шейки удаляются в виде конуса, направленного вершиной вверх, в сторону внутреннего зева матки. Полученный материал тщательно исследуют, чтобы убедиться в полном удалении небольшого злокачественного очага.

Другой вариант операции – трахелэктомия. Это удаление шейки, прилежащей части влагалища и жировой клетчатки, тазовых лимфоузлов. Такое вмешательство помогает сохранить способность к деторождению.

Если опухоль распространилась по цервикальному каналу до внутреннего зева и/или у пожилых пациенток предпочтительнее удалить матку и придатки. Это позволяет значительно улучшить прогноз для жизни.

В редких случаях из-за тяжелых заболеваний бывают противопоказаны любые оперативные вмешательства. Тогда для лечения карциномы in situ применяют внутриполостную лучевую терапию, то есть облучение с помощью источника, введенного во влагалище.

IА стадия

При раке IА стадии, когда глубина прорастания в подлежащую ткань менее 3 мм, при настойчивом желании пациентки сохранить способность к деторождению, также проводится конизация шейки. В других случаях пациенткам до менопаузы удаляют матку без придатков, чтобы сохранить естественный гормональный уровень. Пожилым женщинам показана экстирпация матки и придатков.

Во время вмешательства проводят обследование тазовых лимфоузлов. В большинстве случаев они не удаляются. У 10% больных отмечаются метастазы в лимфоузлах таза, тогда выполняют их удаление.

При глубине проникновения опухоли от 3 до 5 мм риск распространения в лимфатические узлы резко возрастает. В этом случае показано удаление матки, придатков и лимфатических узлов (лимфаденэктомия). Такую же операцию проводят при неясной глубине инвазии раковых клеток, а также если возник рецидив опухоли после конизации.

Хирургическое лечение дополняют внутриполостной радиотерапией. Если глубина прорастания более 3 мм, используют сочетание внутриполостного и дистанционного облучения. Интенсивная лучевая терапия проводится также при невозможности выполнить операцию.

Опухоли IB-IIA и IIB-IVA стадий

При опухоли IB-IIA стадий размером до 6 см проводят либо экстирпацию матки, придатков и лимфоузлов, либо интенсивную лучевую терапию. При использовании каждого из этих методов 5-летний прогноз выживаемости при раке шейки матки достигает 90%. При аденокарциноме или опухоли более 6 см комбинируют хирургическое и лучевое вмешательство.

Рак IIB-IVA стадий хирургически обычно не лечат. Однако во многих случаях стадию опухоли удается установить только во время операции. При этом удаляют матку, придатки, тазовые лимфоузлы и назначают послеоперационную радиотерапию.

Другой вариант лечения: сначала назначают дистанционное облучение, брахитерапию (введение источника излучения в ткань шейки матки) и химиопрепараты. Если достигнут хороший эффект, выполняется операция Вертгейма по поводу рака шейки матки (удаление матки, придатков и лимфоузлов). Затем лучевая терапия возобновляется. Для улучшения состояния пациентки возможно предварительное перемещение (транспозиция) яичников. Тогда они не подвергаются вредному влиянию облучения и сохраняют способность вырабатывать половые гормоны.

Рецидивы заболевания обычно возникают в течение 2 лет после операции.

IVB стадия

Если у больной имеются отдаленные метастазы, ни одна из операций не приводит к существенному улучшению качества жизни и прогноза. Назначается лучевая терапия для уменьшения размера опухолевого очага и устранения сдавления мочеточников. При рецидиве рака, особенно если вновь появившийся очаг имеет небольшой размер, интенсивное облучение помогает добиться сохранения жизни в течение 5 лет в пределах 40-50%.

IIB-IVB стадии

В этих случаях после облучения может быть назначена химиотерапия. В 4-й стадии ее эффективность мало изучена. Химиопрепараты при этом используются как экспериментальный метод лечения. Сколько живут больные с отдаленными метастазами? После установления диагноза продолжительность жизни в среднем составляет 7 месяцев.

Лечение во время беременности

Если у женщины диагностирован рак шейки матки во время беременности, лечение определяется стадией новообразования.

При 0 стадии в первом триместре беременность прерывают, выполняют конизацию шейки. Если опухоль обнаружена во II или III триместре, женщину регулярно осматривают, и через 3 месяца после родов проводят конизацию. В таком случае нередко используется радиохирургия аппаратом Сургитрон или Визалиус. Это щадящий метод лечения.

Если при беременности диагностирована 1 стадия рака, есть 2 варианта: либо прерывание беременности, удаление матки и придатков, или вынашивание с последующей операцией и облучением по стандартной схеме. При 2 и более тяжелых стадиях в I и II триместрах беременность прерывают, в III – проводят кесарево сечение. Затем начинают стандартную схему лечения.

В случае если пациентка прошла органосохраняющее лечение, беременность ей разрешается через 2 года после завершения терапии. Роды проводят только путем кесарева сечения. После перенесенного заболевания увеличивается частота , и перинатальной смертности у детей.

Прогноз и профилактика

Злокачественная опухоль шейки – тяжелое заболевание, но при ранней диагностике оно успешно излечивается. При 1 стадии выживаемость в течение пяти лет равна 78%, при 2-й- 57%, при 3-й 31%, при 4-й – 7,8%. Общая выживаемость в течение пяти лет составляет 55%.

После курса лечения пациентки должны регулярно наблюдаться у гинеколога. В течение первых 2 лет анализ на SCC, УЗИ, а при необходимости КТ проводят 1 раз в квартал, в течение последующих 3 лет – 1 раз в полгода. Рентгенография легких выполняется 2 раза в год.

С учетом большого социального значения заболевания и неблагоприятного прогноза в запущенных случаях очень важна профилактика рака шейки матки. Не стоит пренебрегать ежегодными визитами к гинекологу, ведь они могут сохранить здоровье и жизнь женщины.

Меры профилактики:

1. Регулярное наблюдение у гинеколога, начиная с 18-20 лет, с проведением обязательного цитологического скрининга.
2. Ранняя диагностика и терапия заболеваний шейки.

Частота развития заболевания постепенно снижается. Однако заметно увеличение заболеваемости у женщин в возрасте до 29 лет. Это во многом связано с ограниченными знаниями женщин о факторах риска заболевания. Чтобы снизить вероятность предраковой патологии, следует избегать раннего начала сексуальной жизни и инфекций, передающихся при половых контактах. Значительно уменьшить, хотя и не исключить вероятность инфицирования вирусом папилломы помогает (презервативы).

С целью выработки иммунитета к вирусу показана , предупреждающая предраковые и раковые заболевания шейки, а также генитальные кондиломы.

Если у женщины диагностирован , лечение заболевания должно быть правильным и своевременным. Перед тем как начать лечить заболевание, следует пройти диагностику, чтобы терапия была назначена правильно, не возникало рецидивов, а женщина в дальнейшем смогла вести нормальную половую жизнь, рожать детей.

Для того чтобы понять, как лечить рак шейки матки, гинеколог назначает прохождение специальной диагностики. Рак на этом органе обнаруживается случайно, поскольку не имеет явных симптомов. Вовремя обнаружить ршм можно, только если регулярно проходить обследование у гинеколога (раз в полгода) и сдавать анализ на цитологию.

Лечится ли рак шейки матки

Диагностика предполагает использование и других методик, позволяющих правильно подобрать терапию. Многих женщин беспокоит вопрос, можно ли вылечить рак шейки матки. Это зависит от того, на какой стадии находится заболевание, дал ли рак метастазы. Врачи после проведения операции назначают прохождение лучевой терапии. Она отлично помогает только в тех случаях, когда не возникали рецидивы, и нет метастазов.

При обращении женщины в клинику врач осуществляет сбор жалоб пациентки, тщательно изучает симптоматику болезни, назначает проведение многочисленных диагностических мероприятий.
В первую очередь диагностика подразумевает обследование влагалища, для чего используют такие способы:

1. Двуручное исследование.
2. Применение зеркал.
3. Ректальное двуручное исследование.

Во время такого осмотра можно обнаружить изменения на шейке матки. Они бывают трех типов, что зависит от вида опухоли и ее роста на тканях. Изменения могут носить смешанный, экзофитный и эндофитный характер. Раковый синдром сопровождается и другими признаками, которые проявляются во время осмотра. Если на опухоль надавить или ее случайно зацепить, образование может начать кровоточить. В таком случае назначается дополнительное обследование, которое проводится через прямую кишку. Целью его является уточнение, перешла ли опухоль на таз и связки, особенно крестцово-маточные.
Обследование влагалища заканчивается цитологической экспертизой или взятием биопсии.

Если подозревается ршм, тогда назначается выскабливание полости, шейки, канала матки, чтобы потом провести гистологию. Обследования проводятся в клинике, где есть специальный инструмент для изучения, поэтому самостоятельно сделать это невозможно, как и излечить недуг.
Отличным методом диагностики является ультразвуковая томография, которая обнаруживает злокачественные и доброкачественные образования. Снимки и результаты на мониторе помогают дополнительно визуализировать заболевание, уточнить его локализацию.

Чтобы понять, достигли ли метастазы лимфоузлов или других органов, назначают прохождение дополнительных диагностических процедур. Это могут быть следующие методики:

1. Лимфография.
2. Илеокаваграфия.
3. Цистоскопия.
4. Ректороманоскопия.
5. Внутривенная пиелография.
6. Рентген грудной клетки.

Иногда назначают компьютерную и магнитно-резонансную томографию, биопсию, которую делают очень тонкой иглой, кольпоскопию. Последняя методика необходима, чтобы изучить эпителий влагалища, шейки матки, вульвы. Она помогает обнаружить дисплазию, окончательно подтвердить поставленный диагноз. Компьютерную томографию проводят с помощью контрастного вещества.

Данные методики применяют, чтобы назначать и планировать систематическое лечение лучевой терапией, особенно в тех случаях, когда поражаются лимфатические узлы, или есть подозрение на рецидив.

Как лечат заболевание

Как лечить рак матки? При своевременной диагностике и правильно поставленном диагнозе на вопрос, лечится ли рак шейки матки, врачи отвечают положительно. Лечение назначается в зависимости от того, какая стадия диагностирована, захвачены ли другие ткани или органы. Разработка схемы терапии зависит от многих факторов, в том числе и от возраста женщины, состояния ее организма, здоровья, половой системы.

Первые стадии рака шейки матки лечат методом циркулярного удаления пораженного участка. Операция проводится на таких органах, как шейка матки, матка, придатки. Во многих случаях терапия направлена на то, чтобы сохранить органы, особенно если удалено тело матки или шейка. В таком случае проводится перемещение яичников вверх по животу, для чего используют сосуды пациента. Это позволяет сохранить яичники во время терапии, так как они не попадают в зону облучения.

Довольно распространена методика, которая позволяет излечивать ршм, предусматривающая удаление матки, придатков и лимфатических узлов таза. Но чаще всего применяется комплексное лечение. Во-первых, проводится операция. Во-вторых, облучение дистанционным методом. В-третьих, гамма-терапия.

Если диагностирована третья стадия, тогда маточный канал подвергается лучевой терапии для проведения операции. Отдельно лучевая терапия как независимый способ лечения назначается, если опухоль стала разрастаться, а воспаление захватило другие ткани и органы. В таком случае существуют серьезные противопоказания к проведению операции. Поэтому назначается лучевая терапия, прием специальных препаратов, которые должны устранить опухоль. Как правило, терапия и операция отлично сочетаются друг с другом, что позволяет полностью вылечить рак матки. На поздних стадиях назначается симптоматическое лечение, хотя иногда применяют химиотерапию.

После лечения женщины обязаны регулярно посещать врача, чтобы он смог контролировать состояние органов малого таза, отправлять мазок на цитологическую и гистологическую экспертизу в лабораторию. Дополнительно проводится УЗИ, рентген органов малого таза и грудной клетки.

В восстановительный период женщина должна придерживаться установленного графика посещения врача-гинеколога. Сначала приходить нужно раз в 3 месяца, затем в течение 5 лет — каждые полгода. В последующие пять лет — 1 раз в год.

Если на этом этапе возникает рецидив, имеющий локальный характер, тогда назначается тотальное или частичное удаление матки, шейки матки, мочевого пузыря или других органов. Если происходит развитие одиночных метастазов, женщина должна пройти курс химиотерапии. Болезненные метастазы удаляются с помощью лучевой терапии. Чтобы уменьшить риск возникновения рецидивов в послеоперационный период, лучевую и химиотерапию применяют одновременно. Это значительно снижает прогрессирование заболевания, в некоторых случаях до 50%.

Для купирования боли назначаются обезболивающие препараты, блокируются нервные окончания и сплетения.

Профилактические мероприятия

В первую очередь, к ним относятся регулярные посещения гинеколога. Особенно это актуально для женщин, которым 30 и более лет. Можно просить специалиста о назначении УЗИ, проведении цитологического обследования, чтобы предотвратить появление опухолей, воспалений. Для того чтобы не развивалась предрасположенность к раку, нужно отказаться от курения, предохраняться во время полового контакта, сдавать регулярно анализы на вирусные и инфекционные заболевания, передающиеся половым путем. Если возникли те или иные тревожные симптомы, то необходимо сразу же обратиться к врачу, чтобы исключить раковые заболевания и начать лечение тех, которые присутствуют.

Информативное видео

Рак шейки матки - злокачественная опухоль, которая по данным медицинской статистики среди онкологических заболеваний, возникающих у представительниц прекрасного пола, занимает четвертое место (после рака желудка, кожи и молочных желез).

Источником раковой опухоли шейки матки служат нормальные клетки, покрывающие шейку матки. Ежегодно эту опухоль выявляют более чем у 600 тысяч пациенток. Хотя обычно рак шейки матки возникает в возрасте 40-60 лет, но, к сожалению, в последнее время он сильно помолодел.

Причины

Как и при других онкологических заболеваниях, факторами риска появления рака шейки матки являются пожилой возраст, воздействие радиации и химических канцерогенов.

Кроме того, ученые доказали, что существует прямая связь между раком шейки матки и вирусом папилломы человека. Вирус папилломы человека (ВПЧ, Human papilloma virus - HPV) выявляется у 100% больных раком. Причем за 70% случаев рака шейки матки ответственны папилломавирусы человека 16 и 18 штаммов.

Факторы, провоцирующие заболевание:

• рано начатая (до 16 лет) половая жизнь;
• ранняя беременность и ранние первые роды (до 16 лет);
• беспорядочная половая жизнь;
• аборты;
• воспалительные заболевания половых органов;
• курение;
• длительный прием гормональных контрацептивов;
• нарушение иммунитета.

Что происходит?

Обычно опухоль возникает на фоне предраковых состояний, к которым относят: эрозию, дисплазию, плоские кондилломы на шейке матки, рубцовые изменения после родов и абортов, а также изменения свойств клеток шейки матки, возникшие в результате длительно текущих воспалительных процессов. В среднем трансформация из предрака в раковую опухоль занимает от 2 до 15 лет. Последующий переход из начальной стадии рака в конечную длится 1-2 года. Сначала опухоль повреждает только шейку матки, затем постепенно начинает прорастать окружающие органы и ткани. В ходе заболевания опухолевые клетки могут переноситься с током лимфы в расположенные неподалеку лимфатические узлы и образовывать там новые опухолевые узлы (метастазы).

Как распознать?

Начальная стадия рак шейки матки протекает бессимптомно. Чаще всего заболевание случайно выявляет гинеколог на плановом осмотре пациентки.

Однако женщина должна насторожиться, если у нее появились беловатые с небольшой примесью крови выделения из влагалища. Чем крупнее опухоль и чем дольше она существует, тем больше вероятность, что возникнут кровянистые выделения из влагалища после полового акта, поднятия тяжестей, натуживания, спринцевания. Эти симптомы появляются, когда на шейке матки уже имеются изъязвления с разрывом кровеносных сосудов.

В дальнейшем по мере развития рака сдавливаются нервные сплетения малого таза, что сопровождается появлением болей в области крестца, поясницы и в нижней части живота.

При прогрессировании рака шейки матки, и распространении опухоли на органы малого таза появляются такие симптомы как боль в спине, ногах, отек ног, нарушение мочеиспускания и дефекации. Могут возникать свищи, соединяющие кишечник и влагалище.

Диагностика

Диагностика рака шейки матки начинается в кабинете врача-гинеколога. В ходе осмотра: пальцевого исследования влагалища, осмотра шейки матки с помощью гинекологических зеркал и кольпоскопии (исследования, проводимого с помощью специального оптического прибора кольпоскопа) врач определяет состояние шейки матки, наличие на ней новообразований. При исследовании может выполняться биопсия - взятие образца тканей для последующего гистологического исследования. Если подозрение гинеколога подтвердится, пациентку направляют на консультацию к онкологу.

Для выявления рака шейки матки на ранних стадиях существует специальный тест. Его рекомендуется регулярно (хотя бы раз в 2 года) проходить каждой женщине после 40 лет. С помощью небольшой палочки с шейки матки берется мазок, затем этот мазок окрашивается специальным красителем и исследуется под микроскопом. Метод называется «цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки», в англоязычных странах - тест по Папаниколау, в США - pap smear.

В некоторых случаях врач может назначить УЗИ. Посредством КТ-сканирования и магнитно-резонансной томографии брюшной полости и тазовых органов можно определить размер и локализацию ракового поражения, а также установить, затронуты ли местные лимфатические узлы.

Лечение

Лечение рака шейки матки комбинированное и включает операцию, химиотерапию и лучевую терапию. В каждом конкретном случае лечение назначается индивидуально, это зависит как от стадии заболевания, сопутствующих заболеваний, состояния шейки матки, так и наличия воспалительных заболеваний в настоящее время.

В ходе хирургической операции может проводиться удаление опухоли с частью шейки матки, удаление опухоли вместе с шейкой матки, а иногда и с самой маткой. Нередко операцию дополняют удалением лимфатических узлов малого таза (если туда успели вживиться раковые клетки). Вопрос об удалении яичников решается, как правило, индивидуально (на ранней стадии рака у молодых женщин яичники возможно сохранить).

После операции в случае необходимости пациенткам назначают лучевую терапию. Лечение ионизирующим излучением может как дополнять хирургическое лечение, так и назначаться отдельно. В лечении рака шейки матки может применяться химиотерапия, специальные лекарства, останавливающие рост и деление раковых клеток. К сожалению, возможности химиотерапии при этом заболевании сильно ограничены.

Успех лечения рака шейки матки зависит от возраста пациентки, правильности подбора терапии, а, главное, от ранней диагностики заболевания. Когда рак шейки матки выявляют на ранней стадии, прогноз весьма благоприятен и болезнь удается вылечить одними хирургическими методами.

Рак шейки матки — это один из наиболее распространенных видов рака, успехи в лечении которого в последние годы особенно велики. Развитие методов профилактики и лечения рака шейки матки в развитых странах за последние 50 лет позволили значительно снизить частоту его возникновения, а процент смертности от этого заболевания уменьшился на 75%!

Рак шейки матки до сих пор занимает третье место по частоте встречаемости среди различных видов рака. В отличие от многих других злокачественных опухолей, рак шейки матки относительно легко выявляется на ранней стадии . При своевременной диагностике и правильном лечении пациентка может полностью избавиться от этого опасного недуга.

Более того, сегодня существуют щадящие методы лечения, позволяющие во многих случаях сохранить детородную функцию у молодых женщин с начальными формами рака шейки матки.

Рак шейки матки — причины возникновения и факторы риска

В настоящее время основным фактором, приводящим к развитию рака шейки матки, считается вирус папилломы человека . Все, что увеличивает риск заражения — раннее начало половой активности, большое количество сексуальных партнеров, история инфекций, передающихся половым путем, а также состояния, вызывающие подавление иммунитета — увеличивают риск развития рака шейки матки.

Однако он встречается и у женщин, у которых нет никаких факторов риска из этого перечня. Предраковым состоянием является лейкоплакия шейки матки — она легко выявляется и успешно лечится при своевременном обращении к гинекологу.

Генетические факторы, по видимому, не играют особой роли в развитии этой опухоли.

Симптомы рака шейки матки

Одним из наиболее характерных симптомов рака шейки матки является вагинальное кровотечение, которое возникает между менструациями, либо после секса, либо у женщин после наступления менопаузы. В такой ситуации обязательно нужно обратиться к гинекологу и провести исследование мазков-отпечатков с поверхности шейки матки. Это простой, но очень информативный тест, который позволяет выявить опухоль на самой ранней стадии. Кроме того, регулярные осмотры гинеколога так же важны для раннего выявления этого вида рака.

Профилактика заболевания

Наиболее эффективной на данный момент профилактикой рака шейки матки считается прививка против вируса папилломы человека. Она позволяет практически стопроцентно предупредить развитие рака шейки матки у привитых женщин.

Наиболее тщательно изучен препарат Gardasil . На сегодняшний день известно, что он действует эффективно не менее 4 лет после вакцинации, его долговременный эффект сейчас изучается. Безопасность препарата так же подтверждена многочисленными исследованиями. Препарат рекомендуется девочкам с 11-12 лет, и молодым женщинам до 45 лет. Наиболее эффективная защита от вируса возникает у пациенток, которые еще не успели заразиться вирусом папилломы. Поэтому обоснована вакцинация девочек еще до начала их половой активности.

Лечение рака шейки матки (цервикального рака)

На ранних стадиях цервикального рака опухоль ограничена шейкой матки. Лечение таких пациенток может быть хирургическим (например, модифицированная радикальная гистерэктомия или органосохраняющая операция). На начальных этапах лечения рака шейки матки может применяться и лучевая терапия (в сочетании с химиотерапией или без неё). Выбор метода лечения зависит и от особенностей опухоли, и от состояния пациентки.

Ранние стадии рака шейки матки

Стадии рака шейки матки определяют на основе гинекологического обследования и результатов анализов. Согласно классификации Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO), к ранним стадиям рака шейки матки относятся IA и IB1:

• стадия IA - рак шейки матки, выявляемый микроскопически; инвазия в строму шейки матки глубиной 3 мм (IA1 ) или 3–5 мм (IA2 ); горизонтальное распространение опухоли 7 мм;
• стадия IB1 – микроскопический очаг, по размерам превосходящий микроинвазию стадии IA , или визуально определяемое поражение (менее 4 см), не выходящее за пределы шейки матки.

Рак шейки матки: основные принципы лечения

Определение стадии рака шейки матки производится в условиях лечебного учреждения, без проведения операции. Для этой процедуры не требуется проверка поражённости лимфатических узлов раковыми клетками. Однако все женщины, у которых обнаружен цервикальный рак, должны пройти исследование лимфоузлов, поскольку эти сведения необходимы для планирования дальнейшего лечения.

Как правило, при ранних стадиях рака шейки матки, операция (см. ниже) с иссечением (лимфаденэктомией ) тазовых лимфатических узлов - на начальных этапах лечения предпочтительнее, нежели химиолучевая терапия . Обычно хирургическая операция, являясь радикальной процедурой, превосходит лучевую терапию, обеспечивая в дальнейшем лучшее качество жизни и более высокие показатели выживаемости пациенток.

• Пациентки, которым показано проведение нерадикальной операции - Больных с микроинвазивным раком (стадия IA1), которые не входят в группу промежуточного или высокого риска, можно лечить конизацией шейки матки или экстрафасциальной гистерэктомией (см. ниже).
• Больные, которые желают сохранить детородную функцию - Женщины репродуктивного возраста на ранних стадиях заболевания, желающие иметь детей в будущем (и должным образом отобранные из общего потока больных), могут стать кандидатами на проведение органосохраняющей операции .
• Женщины с ослабленным здоровьем, которым не показано хирургическое вмешательство - Пациенткам, которым не рекомендуется операция, может быть проведена первичная лучевая терапия. Некоторые специалисты предпочитают комбинировать облучение и химиотерапию (химиолучевая терапия - может быть назначена в том случае, если у больных отсутствуют противопоказания к химиотерапии).

Если имеются обстоятельства, способствующие ухудшению прогноза заболевания и развитию рецидива (так называемые факторы риска, см. ниже), то после операции модифицированной радикальной гистерэктомии проводится адъювантное (вспомогательное) лечение.

• Больным из промежуточной группы риска - с опухолью, которая превышает 2 см, наличием лимфоваскулярной инвазии (см. ниже) или глубокой стромальной инвазии шейки матки рекомендуется не ограничиваться диспансерным наблюдением, а провести адъювантную лучевую терапию, которая увеличивает продолжительность временного периода без прогрессирования заболевания и может положительно сказаться на общей выживаемости.
• Пациенткам из группы повышенного риска - с поражением лимфатических узлов, инвазией опухоли в параметрий (околоматочную соединительнотканную клетчатку) или позитивными краями хирургической резекции (когда при микроскопическом исследовании выявляются опухолевые клетки) - показана химиолучевая терапия (то есть адъювантная лучевая терапия в комбинации с химиотерапией). Этот метод лечения также продляет временной период без прогрессирования болезни (так называемую выживаемость в отсутствие прогрессирования) и способствует улучшению общей выживаемости.

Начальный этап лечения

Хирургическое вмешательство или лучевая терапия?

Преимущества операции перед лучевой терапией как самостоятельным методом лечения были проиллюстрированы ретроспективным исследованием результатов лечения 4885 больных раком шейки матки (стадии от IB1 до IIA), которые были зарегистрированы в реестре SEER («Наблюдение, эпидемиология и оценка отдалённых результатов лечения ») Национального противоракового института США . Многомерный статистический анализ показал, что хирургическое лечение связано с лучшими показателями выживаемости пациентов, нежели лучевая терапия. Однако это исследование имело ряд существенных ограничений:

• Не учитывалась систематическая ошибка отбора: как правило, для хирургической операции чаще отбираются те женщины, у которых состояние здоровья лучше.
• О первой группе больных, которым выполнялась гистерэктомия, нельзя говорить как об однородной: половина из этих пациенток после операции прошла ещё и курс лучевой терапии.

Кстати, и во второй группе лучевая терапия далеко не всегда оставалась единственным методом лечения, со временем замещаясь химиолучевой терапией (особенно при прогрессировании рака шейки матки).

Остаётся открытым вопрос о том, насколько эффективным является хирургическое лечение в сравнении с химиолучевой терапией.

Хирургическое лечение рака шейки матки: операции

Радикальная гистерэктомия - Стандартным методом лечения рака шейки матки на стадии IA2 является (гистерэктомия II типа). Это хирургическое вмешательство подразумевает удаление шейки и тела матки, а также верхней четверти влагалища и параметрия (околоматочной соединительной ткани).

В ходе операции радикальной гистерэктомии может выполняться тазовая лимфаденэктомия (иссечение тазовых лимфатических узлов с их последующим исследованием). Если тазовые узлы поражены метастазами, проводится парааортальная лимфаденэктомия (иссечение парааортальных лимфатических узлов, находящихся вблизи аорты).

Метастазы в яичники наблюдаются гораздо реже при плоскоклеточном раке, нежели при другом гистологическом варианте опухоли - аденокарциноме (0,8 % и 5 % в одной выборке соответственно), поэтому при плоскоклеточном раке яичники чаще всего сохраняют, а при аденокарциноме - удаляют.

Пациенткам, у которых выявлен рак шейки матки на стадии IB1 и размеры опухоли превышают 2 см, как правило, проводится радикальная гистерэктомия III типа - с удалением большего объёма тканей влагалища (до половины по высоте).

Модифицированная радикальная гистерэктомия - эффективный метод лечения больных из группы низкого риска при начальном развитии рака шейки матки. Так, анализ ретроспективной (то есть архивной) выборки (1253 женщины) показал, что спустя 12 лет после такой операции частота рецидивов составила 0,1 % при стадии IA (1 из 104 пациенток) и 5 % при стадии IB1 (40 из 762 пациенток).

Радикальная гистерэктомия может выполняться лапаротомическим (с относительно большим разрезом) или лапароскопическим доступом (с минимальным разрезом); в свою очередь, лапароскопия может быть обычной или роботизированной.

Экстрафасциальная гистерэктомия и конизация

Эти операции проводятся при микроинвазивном раке шейки матки (стадия IA1) и подходят только тем больным, которые не входят в группу промежуточного или высокого риска. Конизация (синонимы: клиновидная биопсия, конусовидная эксцизия - ампутация конусовидного участка шейки матки) нередко выполняется во время процедуры диагностики и определения стадии болезни. Если имеются позитивные края хирургической резекции (то есть там обнаружены клетки опухоли), может потребоваться повторное проведение конизации.

Экстрафасциальная гистерэктомия (известная также как простая гистерэктомия ) подразумевает удаление тела и шейки матки, а возможно, и самого верхнего края влагалища, но не клетчатки параметрия. Эти операции проводятся по показаниям, при низкой вероятности поражения лимфатических узлов; при этом тазовая лимфаденэктомия не выполняется.

У пациенток, прооперированных по поводу микроинвазивного рака шейки матки, риск развития рецидивов очень невелик. Это обстоятельство было наглядно показано в обзорной статье о результатах лечения больных микроинвазивным плоскоклеточным раком шейки матки:

• Метастазы в лимфоузлы обнаружены лишь у трёх (0,1 %) из 2274 женщин, прооперированных по поводу стромальной инвазии глубиной менее 1 мм. При этом рецидивы развились лишь в восьми случаях (0,4 %).
• Метастазы в лимфоузлы обнаружены только у пяти (0,4 %) из 1324 женщин после операции по поводу стромальной инвазии глубиной 1–3 мм. Рецидивы наблюдались в 23 случаях (1,7 %).

К сожалению, обзор недостаточно информативен: на основании приведённых сведений нельзя определить стадию заболевания, поскольку указывается лишь глубина инвазии, но ничего не говорится о горизонтальном распространении опухоли. В основном, хирурги выполняют операцию конизации тем женщинам, которые хотели бы сохранить способность к деторождению, а экстрафасциальную гистерэктомию - тем, кто предпочитает радикальное лечение. Подобно другим операциям по удалению матки, экстрафасциальная гистерэктомия может проводиться вагинальным (через влагалище), лапароскопическим (обычная либо роботизированная лапароскопия) или абдоминальным (через разрез в области живота) доступом.

Органосохраняющие операции

Если у больных женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить детородную функцию, отсутствуют метастазы в лимфатические узлы, и размеры опухоли шейки матки не превышают 2 см, им больше подходит не радикальная гистерэктомия, а иное хирургическое лечение, позволяющее сохранить ткани матки. К числу таких операций относятся конизация и трахелэктомия (ампутация шейки, не затрагивающая тело матки).

Лимфоваскулярная инвазия (LVSI) - проникновение раковых клеток в лимфатические или кровеносные сосуды в пределах патологического очага, является фактором риска, свидетельствуя о возможности метастазирования опухоли в лимфатические узлы ; но единично обнаруженные клетки всё-таки не исключают проведения трахелэктомии .

Лучевая терапия как первичное лечение рака шейки матки

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что на начальном этапе лечения рака шейки матки более подходит хирургическая операция, а не лучевая терапия. Так, ретроспективное исследование свыше 4000 больных раком шейки матки на ранних стадиях, включённых в реестр SEER, показало, что при начальном хирургическом лечении, сравнительно с первичной лучевой терапией, риск летального исхода уменьшался на 59 %. Таким образом, назначение лучевой терапии в качестве первичного лечения рака шейки матки на ранних стадиях не рекомендуется.

Лучевая терапия приемлема на начальном этапе лечения женщин, которым не показана операция вследствие сопутствующих патологий или общей функциональной слабости организма. Некоторые специалисты предпочитают лечить таких пациенток, комбинируя облучение и химиотерапию, однако неизвестно, насколько эффективна такая сочетанная химиолучевая терапия, и оправдано ли её применение на ранних стадиях рака шейки матки (в свете того, что она вызывает массу осложнений).

При планировании лучевой терапии используется КТ (компьютерная томография) - для адекватного визуального представления о расположении шейки матки, прямой кишки, мочевого пузыря, тонкой кишки и лимфатических узлов. Нижний контур радиационного поля должен быть смещён вниз, к седалищному бугру тазовой кости, чтобы облучение покрывало область влагалища, где во время симуляции (моделирования) процедуры можно разместить специальные метки. В клинических условиях в слизистую влагалища могут быть внедрены крупинки золота, которые маркируют внешние границы поражённых тканей, обеспечивая корректность зоны облучения. Наличие патологических изменений в области нижней трети влагалища говорит о возможном поражении паховых лимфатических узлов и необходимости включить их в зону облучения.

Во время лечения пациентка лежит в положении пронации (на животе) или супинации (на спине). В первом случае под тело пациентки помещается небольшая плоскость, напоминающая «бодиборд» (короткую доску для сёрфинга), чтобы обеспечить приподнятое положение верхней части живота над областью таза - для уменьшения симптомов интоксикации.

В типичном случае суммарная очаговая доза облучения области таза доходит до 45 Гр (25 суточных фракций по 1,8 Гр). При планировании лучевой терапии также используют МРТ (магнитно-резонансную томографию) и ПЭТ (позитронную эмиссионную томографию) - чтобы получить представление о размерах и локализации первичного очага, обнаружить и оценить распространённость инвазий в ткани параметрия, мочевого пузыря, прямой кишки и поражённость тазовых лимфатических узлов. Эти участки подвергают массивному дистанционному облучению до 50,4–60 Гр; при этом нередко используют центральные блоки, формирующие конфигурацию потока излучения, приспособленные для экранирования матки и влагалища. Последние в дальнейшем будут подвергаться брахитерапии (контактному облучению).

Показания к проведению адъювантной терапии

Если результаты обследования после первичной операции по поводу рака шейки матки ранней стадии указывают на риск развития рецидивов, требуется назначение адъювантной (вспомогательной) терапии.

Промежуточная группа риска

Следующие критерии (иногда называемые критериями Седлиса) применяются для отнесения больных к промежуточной группе риска:

• наличие лимфоваскулярной инвазии, глубокой стромальной инвазии (в наружную треть стенки шейки матки), опухоль любого размера;
• наличие лимфоваскулярной инвазии вкупе со средней стромальной инвазией (в среднюю треть стенки шейки), опухоль не менее 2 см;
• наличие лимфоваскулярной инвазии в сочетании с неглубокой стромальной инвазией (во внутреннюю треть толщины шеечной стенки), размеры опухоли не менее 5 см;
• лимфоваскулярная инвазия не обнаружена, но есть глубокая или средняя стромальная инвазия (в наружную или среднюю треть толщины стенки шейки), размеры опухоли не менее 4 см.

Если имеются вышеперечисленные факторы риска, и операция была единственным методом лечения, то вероятность развития рецидива и летального исхода в последующем составляет до 30 %.

Лечение больных из промежуточной группы риска

Многие специалисты в качестве вспомогательного лечения после операции, направленного на снижение риска рецидива, выбирают адъювантную лучевую терапию, предпочитая этот способ лечения химиолучевой терапии.

Мета-анализ (объединяющий данные нескольких исследований), проведённый в 2012 году, продемонстрировал преимущества и недостатки адъювантной лучевой терапии. На примере 397 пациенток, которым была проведена гистерэктомия при относительно ранних стадиях рака шейки матки (от IB до IIA), сравнивались результаты проведения адъювантной лучевой терапии и отсутствия вспомогательного лечения после операции.

Адъювантная лучевая терапия:

• уменьшает вероятность прогрессирования заболевания;
• не влияет на вероятность летального исхода в течение пяти лет после лечения (хотя большой доверительный интервал может свидетельствовать о недостаточной репрезентативности данных по выживаемости);
• оказывает токсическое воздействие (вплоть до сильного) на систему крови (частота 0,63–9,05 %) и желудочно-кишечный тракт (0,91–58,8 %).

Имеются весьма ограниченные сведения по поводу того, что химиолучевая терапия может снижать риск появления рецидивов, но остаётся неясным, влияет ли это на общую выживаемость пациентов. Так, был проведён ретроспективный анализ результатов лечения 129 больных из промежуточной группы риска, наблюдаемых в течение 13 лет: 89 пациенток после операции получили химиолучевую терапию (с препаратами платины), а 40 пациенткам проводилась только лучевая терапия .

Сравнительно с адъювантной лучевой терапией, комбинированное химиолучевое лечение привело к снижению частоты рецидивов (9 % против 23 %) и улучшению показателей пятилетней безрецидивной выживаемости (90 % против 78 %). Однако авторы исследования констатировали, что неодинаковая методика лечения не отразилась на показателях общей выживаемости в разных группах (хотя в статье не упоминается ни о медиане периода наблюдения, ни о пятилетней общей выживаемости).

Ввиду отсутствия достоверных экспертных данных, информирующих как о результативности, так и о рисках послеоперационной химиолучевой терапии у больных из промежуточной группы риска, предпочтительным методом адъювантного (вспомогательного) лечения остаётся лучевая терапия. Однако пациентки, которым рекомендовано послеоперационное лечение, могут приглашаться к участию в клинических исследованиях (таких как GOG 263, призванное оценить отдалённые результаты двух видов адъювантного лечения: лучевой и химиолучевой терапии у больных раком шейки матки I и II стадий).

Группа высокого риска

Больные могут быть отнесены к группе высокого риска, если на момент обследования у них обнаружен хотя бы один из признаков, иногда называемых критериями Петерса:

• позитивные края хирургической резекции;
• подтверждённое исследованиями поражение тазовых лимфатических узлов;
• микроскопические инвазии в параметрий.

Для женщин из группы высокого риска вероятность рецидива опухоли после хирургической операции без последующей терапии составляет приблизительно 40%, вероятность летального исхода - до 50%.

Лечение пациенток из группы высокого риска

Больным из группы повышенного риска рекомендуется послеоперационная (адъювантная) химиолучевая терапия . Эффективность адъювантной химиолучевой терапии была показана в исследовании GOG 109 (метод случайной выборки, 268 больных из группы высокого риска после гистерэктомии по поводу рака шейки матки ранних стадий; медиана периода наблюдения - 42 месяца). Пациенткам проводилась лучевая терапия на область таза (суммарная доза 49,3 Гр за 29 сеансов облучения) - как самостоятельное адъювантное лечение, либо в комбинации с химиотерапией (цисплатин в дозе 70 мг/м2 в 1-й день, 4 цикла; плюс 5-фторурацил 1000 мг/м2 в день на протяжении четырёх дней, каждые три недели).

В сравнении с химиолучевым лечением (цисплатин и 5-фторурацил) лучевая терапия характеризовалась:

• пониженными показателями четырёхлетней выживаемости в отсутствие прогрессирования заболевания (63 % против 80 %);
• пониженными показателями четырёхлетней общей выживаемости (71 % против 81 %);
• меньшим токсическим воздействием на организм- гораздо реже, чем при химиолучевом лечении, отмечались изменения картины крови: нейтропения (3 случая против 35) и лейкопения (1 против 40), - а также тошнота (2 против 17) и рвота (2 против 15).

В данном случае токсическое воздействие на организм было обусловлено сочетанной химиотерапией цисплатином и 5-фторурацилом на фоне облучения. Рекомендуется химиолучевая терапия с применением единственного препарата - цисплатина: именно такая схема нередко применяется для начальной терапии местнораспространённого рака шейки матки, вызывая меньше осложнений. Ретроспективный анализ результатов лечения 187 пациенток подтвердил большую эффективность химиолучевого лечения с применением препаратов платины в сравнении с первичной лучевой терапией: понизилась частота рецидивов, улучшились показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования заболевания.

По предварительным данным, послеоперационное применение современных радиологических технологий, таких как модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), может обеспечить сходные показатели выживаемости при гораздо меньшем токсическом воздействии на организм. Клинические испытания с применением IMRT на область таза после операции по поводу рака шейки матки (RTOG 0418) должны показать, насколько рациональным является такое лечение на ранних стадиях болезни.

Технологии лучевой терапии

Адъювантная лучевая терапия тазовой области нацелена на уничтожение скрытых очагов опухолевого роста в тканях, подверженных риску патологических изменений. Традиционно эта процедура проводилась с применением четырёхпольного облучения двумя взаимно перпендикулярными парами встречных пучков - продольной и латеральной (боковой).

При конвенциональной (двухмерной, 2D) лучевой терапии контуры радиационных полей и схема лечения определялись по отношению к костным ориентирам. Подготовка к процедуре конформной (трёхмерной, 3D) лучевой терапии должна обеспечить адекватное воздействие радиации на мягкие ткани и анатомические структуры, в которые может диссеминировать опухоль (например, параметрий, влагалище, тазовые лимфатические узлы). Важно принимать во внимание индивидуальные анатомические особенности пациентов и послеоперационные морфологические изменения.

Необходимо обеспечить адекватное лучевое воздействие на тазовые лимфатические узлы (в том числе, запирательные, внутренние, наружные и общие подвздошные) - до их соединения у нижней полой вены, проходящей почти по верхней границе радиационного поля (на уровне диска L4-L5 поясничного отдела позвоночника, который располагается между последним и предпоследним поясничными позвонками). Нижний край радиационного поля должен на 3–4 см выходить за соответствующие пределы зоны опухолевого поражения, или доходить до дна запирательного отверстия тазовой кости. Латеральный (боковой) край радиационного поля устанавливается на 1,5–2 см латеральнее краёв отверстия входа в малый таз - для полного охвата проходящих здесь кровеносных и лимфатических сосудов.

Рак шейки матки: прогноз

Главные прогностические факторы, влияющие на показатели выживаемости больных плоскоклеточным раком шейки матки - это стадия заболевания , состояние лимфоузлов, объём опухоли, глубина стромальной инвазии и наличие лимфоваскулярной инвазии.

Самый важный из этих факторов - стадия заболевания, второй по значимости - состояние лимфатических узлов. После радикальной гистерэктомии и лимфаденэктомии на стадиях заболевания IB или IIA пятилетняя выживаемость больных составила:

• от 88–99 % при негативных (то есть не поражённых опухолью) лимфоузлах;
• до 50–74 % при метастазах в тазовые лимфатические узлы.

Прогноз менее благоприятен, если патологический процесс затронул парааортальные лимфоузлы.

На примере пациенток, перенесших биопсию (для определения стадии заболевания) или лимфаденэктомию , было показано, что число поражённых лимфатических узлов также влияет на прогноз заболевания. Так, сообщалось, что пятилетняя выживаемость больных с одним позитивным лимфоузлом составляла 62 %, двумя - 36 %, тремя–четырьмя - 20 %, пятью и более - 0 %. Прогностическая значимость микрометастазирования в тазовые лимфоузлы на ранних стадиях заболевания остаётся неясной.

Вопрос о значимости лимфоваскулярной инвазии как независимого фактора риска является дискуссионным. Одна из обзорных статей сообщала, что лишь три публикации из двадцати пяти дают повод считать лимфоваскулярную инвазию независимым фактором риска, влияющим на выживаемость больных при ранних стадиях рака шейки матки. В итоге прогностическая значимость лимфоваскулярной инвазии поставлена под сомнение.

Диспансерное наблюдение

После радикального первичного лечения рака шейки матки желательно находиться под наблюдением врача (независимо от стадии заболевания), хотя эффективность такого мониторинга ещё недостаточно изучена. Главная цель диспансерного наблюдения - раннее обнаружение потенциально излечимых рецидивов рака шейки матки.

Жизнь после рака шейки матки

Процесс лечения рака шейки матки негативно отражается на качестве жизни - и влияние это может сказываться в течение долгих лет. Существует мнение, что ухудшение качества жизни может быть связано с облучением.

Например, изучались показатели качества жизни 121 женщины, перенесшей операцию по поводу рака шейки матки (в основном, на ранних стадиях) - с последующим адъювантным лечением (лучевая терапия либо химиотерапия) или без него. Ни у одной из пациенток не было рецидивов болезни - по крайней мере, в течение семи лет после постановки диагноза. В результате выяснилось:

• Женщины, прошедшие через послеоперационную лучевую терапию, имели худшие показатели качества жизни сравнительно с другими пациентками - как с теми, кто не получал адъювантное лечение, так и с теми, кому была назначена химиотерапия. Также сообщалось, что у этих женщин были сильнее выражены такие симптомы, как тошнота, рвота, потеря аппетита и боль.
• У пациенток из двух других групп показатели качества жизни были почти такими же, как у женщин, никогда не болевших раком шейки матки. А у женщин вышеупомянутой группы эти показатели были существенно ниже, чем у здоровых.

В другом исследовании принимали участие 98 женщин, которые 5–15 лет назад лечились по поводу рака шейки матки ранних стадий - посредством операции либо первичной химиолучевой терапии (41 и 57 пациенток соответственно). И в той, и в другой группе в течение длительного времени проявлялись симптомы интоксикации. Помимо этого с первичным химиолучевым лечением связывались:

• болевые ощущения в области таза (подтвердили 30 % опрошенных, сравнительно с 12 % после первичного хирургического вмешательства) - различия статистически не значимы;
• сексуальные расстройства (35 % против 20 %) - статистически не значимо;
• кишечные расстройства (42 % против 7 %);
• недержание мочи (20 % против 9 %) - статистически не значимо.

Нарушения овуляции

Более чем 40 % женщин с диагностированным цервикальным раком ещё не исполнилось 45 лет. Лечение рака шейки матки может приводить к угасанию функции яичников .

• Во время операции радикальной гистерэктомии яичники, как правило, не удаляются. Несмотря на это, прооперированным женщинам угрожает опасность преждевременного угасания функции яичников - возможно, вследствие нарушения их кровоснабжения.
• Лучевая терапия на область таза (с сопутствующей химиотерапией либо без неё) однозначно приводит к нарушению овуляции - из-за повышенных доз, которые требуются для радикального лечебного воздействия.

Нарушение овуляции, спровоцированное лечением, может привести к бесплодию, преждевременной менопаузе и сексуальным нарушениям. Как же предотвратить или хотя бы смягчить такие нежелательные последствия?

Сохранение репродуктивной функции

Женщины детородного возраста ещё до начала лечения должны проконсультироваться у специалиста о возможности проведения им органосохраняющей операции и о вспомогательных репродуктивных технологиях . Пациентки, которым предстоит пройти курс облучения, должны быть осведомлены о том, что до начала терапии имеется возможность хирургической транспозиции (перемещения) яичников - для снижения лучевой нагрузки на них.

Исходя из имеющихся данных, женщинам с симптомами менопаузы, вызванными лечением рака шейки матки, можно порекомендовать проведение заместительной гормонотерапии, которая в данном случае предпочтительнее иных методов лечения. Обусловленная лечением менопауза может привести к таким нежелательным симптомам, как приливы, сухость во влагалище, болевые ощущения во время интимной близости.

Пока ещё не накопилось достаточное количество данных, касающихся безопасности применения заместительной гормональной терапии после лечения рака шейки матки. Но то немногое, что имеется, говорит в пользу того, что такое лечение не способствует репликации вируса папилломы человека и не увеличивает риск рецидива онкозаболевания. Так, исследование 120 женщин, у которых был рак шейки матки I или II стадии, выявило, что при использовании гормонозаместительной терапии или отказе от неё различия показателей пятилетней выживаемости (80 % против 65 % соответственно) и вероятности рецидива (20 % против 32 %), оказались статистически незначимыми.

Сексуальные нарушения

Гистерэктомия и лучевая терапия могут приводить к изменению длины и внутреннего диаметра влагалища, уменьшению упругости его тканей и секреции естественной вагинальной смазки. Эти изменения могут приводить к сексуальным расстройствам, неблагоприятно отражаться на общем качестве жизни и психосоциальном благополучии женщины после лечения. Указываемая встречаемость подобных отклонений очень варьирует: от 4 % до 100 % при укорочении влагалища, и от 17 % до 58 % при недостаточной выработке вагинального секрета. В 2012 году был опубликован систематический обзор двадцати исследований сексуального благополучия женщин, переживших рак шейки матки. Ниже приводятся основные выводы, к которым пришли авторы этого обзора.

• Недостаточное выделение вагинального секрета - часто встречающееся осложнение, в особенности после лучевой терапии.
• По-видимому, женщины, которые никогда не болели раком шейки матки, по способности получать оргазм кардинально не отличаются от тех, кто пережил это заболевание. Авторы двух исследований полагают, что проблемы достижения оргазма всё-таки имеются, но они исчезают через шесть месяцев после операции или через год после лучевой терапии.
• Появление боли во время интимной близости более характерно для женщин, выживших после рака шейки матки, в сравнении с теми, у кого не было этой патологии. Эта болезненность проходит в течение трёх месяцев после операции по поводу рака шейки матки, но держится до двух лет и дольше у женщин после лучевой терапии.

Методы избавления от болезненности полового акта включают использование вагинальных любрикантов, увлажнителей и дилататоров, а также лечение эстрогенами.

Нестандартные случаи заболевания

Беременность

От одного до трёх процентов женщин с диагнозом рака шейки матки на момент постановки диагноза являются беременными или недавно родившими. В половине этих случаев диагноз был поставлен во время беременности. Любые решения, связанные с определением сроков родоразрешения и времени проведения лечения должны приниматься с учётом стадии болезни, триместра беременности (во время постановки диагноза) и предпочтений женщины и её семьи.

Случайно обнаруженная онкопатология

Как правило, после простой гистерэктомии по поводу начальных форм рака шейки матки дополнительное лечение не требуется. Но при выявлении признаков прогрессирования заболевания (глубокая стромальная инвазия, позитивные края резекции) может возникнуть необходимость в новом оперативном вмешательстве или проведении терапии.

Аденокарцинома и мелкоклеточный рак

Вопросы, связанные с лечением аденокарциномы и нейроэндокринных (мелкоклеточных) опухолей будут обсуждаться в других статьях.

• При ранних стадиях рака шейки матки опухоль обнаруживается в результате микроскопического исследования (стадия IA), а если она определяется визуально, то её размеры меньше 4 см (стадия IB1).
• Оптимальным способом лечения больных раком шейки матки на ранних стадиях является модифицированная радикальная гистерэктомия с иссечением тазовых лимфоузлов: этот вариант предпочтительнее, нежели начальная химиолучевая терапия. Первичная лучевая терапия приемлема для лечения женщин, которым не показана операция вследствие сопутствующих патологий или общей функциональной слабости организма.
• Для женщин с микроинвазиями (стадия IA1), которые не входят в группу промежуточного или высокого риска, операция конизации или экстрафасциальной гистерэктомии предпочтительнее, чем радикальная гистерэктомия.
• Если у молодых женщин, желающих сохранить детородную функцию, отсутствуют метастазы в лимфатические узлы, и размеры опухоли не превышают 2 см, им больше подходит не радикальная гистерэктомия, а органосохраняющая операция.
• Для пациенток с начальными стадиями заболевания, которые входят в промежуточную группу риска (имеется лимфоваскулярная инвазия, стромальная инвазия, или размеры опухоли шейки матки превышают 4 см), адъювантная лучевая терапия предпочтительнее, нежели химиолучевое лечение.
• Для женщин с ранними стадиями цервикального рака из группы повышенного риска - с позитивными краями резекции, поражением лимфатических узлов или параметрия - рекомендуется адъювантная химиолучевая терапия , которая в данном случае предпочтительнее адъювантной лучевой терапии. Мы полагаем, что назначение адъювантной лучевой терапии в комбинации с единственным химиопрепаратом - цисплатином - является более рациональным методом, нежели химиолучевое лечение с цисплатином и 5-фторурацилом.
• Самым важным фактором, влияющим на прогноз заболевания, является его стадия , вторым по значимости - состояние лимфатических узлов. Прогноз менее благоприятен для пациенток с поражением тазовых или парааортальных лимфоузлов.
• Заместительная гормональная терапия , очевидно, является надёжным способом избавления женщин от неприятных симптомов, связанных с последствиями радикального лечения рака шейки матки.

Заключение

Современная медицина предоставляет множество эффективных методов диагностики и лечения рака шейки матки, поэтому самое важное — вовремя обнаружить проблему и грамотно ее лечить.

Рак шейки матки в настоящее время — это не приговор. При своевременном и правильном лечении у женщины есть отличный шанс полностью избавиться от этой болезни, вести в дальнейшем нормальную жизнь, а во многих случаях — даже родить здорового ребенка.

Рак шейки матки – одно из самых распространенных злокачественных новообразований у женщин, оно составляет более 5% всех опухолей и занимает 5 место. В последние десятилетия болезнь помолодела, поэтому часто встречается у женщин в возрасте 20-30 лет. В отличие от других опухолей половой системы, РШМ наиболее распространен в развивающихся странах Африки и Латинской Америки.

Особенности шейки матки

Шейка – это нижняя часть матки. В ее центре проходит канал, называемый цервикальным. Один его конец открывается внутрь матки, а другой – во влагалище. Лишь треть всей шейки видна при осмотре в гинекологическом кресле. Большая ее часть скрыта от глаз. На протяжении всей жизни женщины шейка постоянно изменяется. В ней существует особая зона на стыке двух видов эпителия, которая со временем смещается внутрь цервикального канала. Эта зона трансформации — самая уязвимая для всех неблагоприятных факторов. Именно с нее чаще всего начинаются все предраковые и раковые изменения.

Эрозия шейки и рак

Довольно часто можно услышать диагноз «эрозия шейки матки». Это неточный термин. Чаще всего под ним подразумевается эктопия – состояние, являющееся нормой для 25% молодых женщин. При этой особенности цилиндрический эпителий, выстилающий цервикальный канал, заходит на место многослойного. Зона трансформации в результате смещается наружу. В большинстве случаев эктопия не требует лечения, не имеет симптомов и уж точно не является предраковым состоянием. Единственная рекомендация: регулярное наблюдение у гинеколога.

Факторы риска РШМ

Рак и носительство ВПЧ

РШМ – одна из болезней, которую легче предотвратить, чем вылечить. Большим достижением в науке было открытие вирусной природы этого онкопроцесса. Считается, что именно заражение вирусом папилломы человека вызывает предраковые изменения, в конце концов приводящие к злокачественной опухоли.

В настоящее время выявлено более 100 видов ВПЧ, способных жить в организме человека. Но далеко не все из них являются фактором риска по развитию рака шейки матки. Все вирусы условно делят на группы высокого, среднего и низкого онкогенного потенциала:

• Низкий риск: 6, 11, 42, 43, 44 типы ВПЧ (вызывают остроконечные кондиломы, не повышают заболеваемость раком)
• Промежуточный риск: 31, 33, 35, 51 и 52 типы (часто вызывают дисплазии, гораздо реже – рак)
• Высокий риск: 16, 18, 39, 45, 50, 53, 55, 56, 58, 59, 64, 68 типы (обнаруживаются в 99% случаев РШМ)

В большинстве случаев ВПЧ исчезает самостоятельно в течение 1-2 лет, не приводя к значимым изменениям. И лишь изредка он вызывает хроническую, длительно текущую инфекцию, приводящую к дисплазиям и являющуюся причиной рака шейки матки. Считается, что чем моложе женщина, тем быстрее происходит самоизлечение. Поэтому у девушек определение вируса путем ПЦР признано нецелесообразным. Обычно анализ на определение ВПЧ проводят при изменениях ( , дисплазия), выявленных с помощью мазка и кольпоскопии, а также симптомах рака шейки матки.

Факты о ВПЧ

• Заражение вирусом папилломы человека, вызывающим рак, происходит половым путем, чаще — у молодых мужчин и женщин.
• Считается, что 50% всех сексуально активных людей хотя бы раз в жизни сталкивались с этой инфекцией.
• В большинстве случаев вирус, в том числе и онкогенной группы, самостоятельно покидает организм в течение 1-2 лет.
• Не существует препаратов, которые эффективно помогают избавиться от вируса.
• Единственный способ защититься от ВПЧ высокой онкогенности и от рака шейки матки – вакцинация.
• Обследование женщин до 30 лет на ВПЧ нецелесообразно (так как болезнь проходит самостоятельно).

Симптомы

Ранние симптомы рака шейки матки:

• Появление выделений

Они обычно имеют водянистый характер, имеют цвет «мясных помоев», обладают специфическим запахом. Такие выделения возникают, если опухоль вырастает до больших размеров и постепенно распадается.

• Контактные кровотечения (при сношении),
• Кровотечения в постменопаузе

Поздние симптомы

• Боли грызущего и тянущего характера, возникающие внизу живота, в пояснице и крестце, в районе прямой кишки.
• Учащенное мочеиспускание

Запущенные случаи

• Признаки опухолевой интоксикации: резкое похудание, снижение аппетита, постоянная лихорадка, упадок сил, анемия
• Нарушение мочеиспускания и дефекации: , запоры.
• Подтекание мочи или кала из влагалища (при прорастании опухолью стенки мочевого пузыря и кишки с образованием свищей)
• , одышка

Виды рака

Опухоли шейки матки могут состоять из разных тканей, образовываться в разных частях органа, иметь разную злокачественность.

• Преинвазивный рак
• Плоскоклеточный рак
• Железистый рак (аденокарцинома)
• Другие виды рака (в том числе недифференцированный)

Преинвазивный рак (in situ, дисплазия 3 степени, CIN 3)

Рак «на месте», или cancer in situ – разные названия одной и той же патологии. В этом случае клетки, покрывающие шейку, имеют признаки злокачественности. Но они не прорастают вглубь, в строму. Соответственно, не бывает при этом и метастазов. Так как на этой стадии симптомов рака шейки матки нет, то обнаружить его можно лишь при регулярном обследовании у врача. Со временем рак «на месте» превращается в микроинвазивный, а затем и в метастазирующий рак.

Микроинвазивный рак

Часто специалисты выделяют особую форму опухолей шейки – микроинвазивный рак, соответствующий Ia стадии. Это уже не cancer in situ, так как опухолевые клетки проникли в строму. Но эта инвазия не превышает 5 мм, а сам размер опухоли составляет 1 см и менее. В таком случае рак обычно малоагрессивен, не дает метастазов и довольно хорошо лечится.

Инвазивный РШМ

Если опухоль проникает вглубь тканей, то ее называют инвазивной. Именно при ней возникают первые симптомы рака шейки матки. Такой рак легче заметить при осмотре у гинеколога, к тому же он имеет характерные особенности мазков и кольпоскопии. В случаях далеко зашедшего онкологического процесса могут появляться яркие признаки.

По своей форме опухоли шейки матки делятся на три группы:

• С экзофитным ростом

Такой рак растет внутрь цервикального канала, как бы в просвет шейки матки. Его можно обнаружить при осмотре на гинекологическом кресле: он часто свисает наружу из шейки в виде полипа с формой цветной капусты. Подобные опухоли считаются менее агрессивными, позже метастазируют и имеют лучший прогноз.

• С эндофитным ростом

Эти опухоли растут вглубь шейки. Снаружи они выглядят небольшими, но в толще тканей образуют изъязвления и распад. В таких случаях болезнь течет агрессивнее, прогноз менее благоприятный

• Смешанные

Стадии РШМ

В статистику заболеваемости не входит преинвазивный рак (in situ). Эту стадию рака шейки часто объединяют с , так как лечение абсолютно идентичное. Для опухолей, проникших глубже, создана специальная классификация. Она позволяет определить прогноз и способ лечения болезни.

I стадия : Опухоль не выходит за пределы матки.

• IA – опухоль, проникшая менее, чем на 5 мм
• IB – опухоль, проникшая вглубь более 5 мм

II стадия – Опухоль, распространившаяся за пределы матки (но не поразившая стенки таза и нижнюю треть влагалища)
III стадия – Опухоль, распространившаяся на стенки таза или нижнюю треть влагалища
IV стадия – Опухоль, проникшая за пределы таза или проросшая мочевой пузырь, прямую кишку.

Диагностика РШМ

• Цитологическое исследование (мазок на онкоцитологию)

Мазок по Папаниколау – это мировой стандарт скрининга РШМ. С помощью шпателя специальной формы производят забор клеток с поверхности шейки. После изучения под микроскопом делают вывод об их структуре. В мазке могут быть обнаружены воспалительные изменения, различные атипии (в том числе и тяжелая дисплазия), раковые элементы. При подозрительных на предрак и рак результатах назначают дополнительные методы исследования.

• Кольпоскопия

Кольпоскоп – специальный прибор, позволяющий увеличить изображение шейки и изучить строение ее клеток и сосудов. Исследование шейки матки с помощью кольпоскопа особенно важно при начальных стадиях рака, когда опухоль не видна при обычном осмотре. Поздние стадии рака шейки матки легко заметить без дополнительных приспособлений.

• Биопсия

При обнаружении подозрительных участков проводится их биопсия с последующим исследованием тканей под микроскопом.

• Выскабливание цервикального канала

Если результаты цитологического исследования показали предраковые или раковые изменения, а кольпоскопия – нормальную картину, то необходимо пройти выскабливание цервикального канала. Велика вероятность, что атипичные клетки располагаются внутри, поэтому недоступны для визуального контроля. Такую процедуру назначают далеко не всем, обычно вполне хватает цитологии и кольпоскопии с биопсией.

Ультразвуковая диагностика – простой, безболезненный и недорогой метод обследования. Особенно эффективно УЗИ трансвагинальным датчиком. Трудности возникают лишь при очень распространенных процессах, а также при наличии спаек в брюшной полости. Для более эффективной диагностики используют трехмерное изображение, позволяющее рассмотреть опухоль со всех сторон. Если дополнить УЗИ допплерографией (исследованием кровотока), то можно обнаружить небольшие опухоли по чрезмерному разрастанию кровеносных сосудов.

• КТ и МРТ

Дополнительные расширенные методы исследования позволяют оценить распространение онкологического процесса, состояние соседних органов и выбрать тактику лечения. Для этой цели лучше подходит МРТ. Компьютерная томография имеет один важный недостаток: плотность органов малого таза при ее проведении примерно одинакова. Поэтому даже обширный рак можно не различить из-за сходства с жировой тканью.

• Методы определения отдаленных метастазов

Рентген органов грудной клетки, КТ брюшной полости, сцинтиграфия скелета позволяют обнаружить метастазы рака шейки матки и выбрать тактику лечения. Эти методы используют после первичной установки диагноза инвазивного рака, а также для контроля лечения метастазов и при появлении симптомов рака шейки матки после операции.

Диагностика РШМ по крови

Ученый выделили специальный антиген плоскоклеточного рак – SCC, который можно считать маркером рака шейки матки. Уровень этого антигена зависит от стадии болезни, вовлеченности лимфоузлов и общей массы опухоли. SCC используют для контроля эффективности лечения и ранней диагностики рецидивов болезни. Примерно через 4-8 недель после проведенной терапии уровень антигена снижается. Если после этого произошел подъем маркера, то можно заподозрить рецидив.

Использование уровня антигена SCC как метода первичной диагностики опухолей шейки недопустимо. Есть высокая вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Так, маркер повышается при кожных болезнях (псориаз, экзема), болезнях печени и почек, раке эндометрия и влагалища. Кроме того, далеко не все виды РШМ дают высокие уровни этого антигена. Таким образом, абсолютно достоверного анализа на рак шейки матки не существует.

Скрининг РШМ

В отличие от многих других видов рака, опухоли шейки матки развиваются длительный период. Это позволяет выявлять женщин из групп риска и с начальными стадиями болезни. Для скрининга существует замечательный метод – цитологический тест Папаниколау. Чувствительность этого способа составляет около 90%. То есть у 9 из 10 женщин с раком обычный мазок «на цитологию» позволяет выявить болезнь.

Всем женщинам от 25 до 49 лет необходимо проходить скрининг раз в три года. После 50 лет достаточно сдавать мазок на цитологию 1 раз в 5 лет.

Метастазы РШМ

Рак шейки матки считается высокоагрессивной опухолью. Он рано дает метастазы путем распространения по лимфе, крови или прорастания в органы. Так, примерно у 30% больных со II стадией уже есть опухолевые клетки в ближайших лимфоузлах. Среди отдаленных органов чаще поражаются легкие, печень и кости.

Лечение опухолей шейки матки

РШМ – это не приговор. Современные методы лечения позволяют полностью излечить эту болезнь. На ранних стадиях возможно сохранение органа и детородной функции. На поздних стадиях используют комплексный подход. Женщина в результате теряет возможность иметь детей, но качество и продолжительность ее жизни остаются высокими. Прежде чем определить тактику лечения, врач обязательно изучает гистологическое исследование опухоли и определяет ее стадию.

Удаление части шейки в виде конуса – самая распространенная операция при тяжелой дисплазии и раке in situ. Вмешательство проводится под обезболиванием (общий наркоз или эпидуральная анестезия). Если подозревается легкая или умеренная дисплазия, то врачи стараются избегать этой операции.

Существует некоторый риск для нерожавших женщин: просвет цервикального канала может сузиться и зарасти, что приведет к трудностям зачатия и вынашивания. Однако польза от полного удаления неинвазивного рака «на месте» значительно превышает все возможные риски. Удаленный фрагмент отправляют на гистологию, чтобы поставить точный диагноз.

• Расширенная экстирпация матки

Чаще всего для лечения применяют обширную операцию по удалению матки, окружающих ее тканей и части влагалища. Такие объемы вмешательства связаны с тем, что большинство случаев рака являются запущенными. В редких случаях микроинвазивного рака женщинам проводят только удаление шейки (если планируется беременность). Возможно такое лечение при раке шейки матки 1 стадии.

• Лучевая терапия

Облучение является основным способом лечения рака шейки. Его применяют как дополнение к операции при начальных стадиях или как единственный способ при далеко зашедших процессах. Часто к лучевой терапии прибегают для облегчения страданий больной в запущенных случаях. После лечения лучами возможны осложнения в виде поражений кожи, внутренних органов, которые чаще всего неопасны.

• Химиотерапия

Химиотерапевтические препараты (цисплатин) используются для лечения довольно редко, и лишь как дополнение к операции и облучению.

Оценка Папаниколау	Лечение инвазивного рака

Наблюдение после лечения

Всю жизнь после рака женщина должна наблюдаться у онкогинеколога. Первые 2 года обследование проводится каждые три месяца, затем до 5 лет нужно проходить осмотр раз в полгода. В последующем достаточно обследоваться каждый год.

Рак и беременность

Обнаружение опухоли шейки во время беременности - довольно редкое явление. В связи с изменениями иммунитета рак у женщин в положении развивается быстрее и течет агрессивнее. К сожалению, в первом триместре единственным способом сохранить жизнь больной является прерывание беременности с последующим облучением и операцией. Лишь в третьем триместре возможно отложить лечение до созревания легких плода и кесарева сечения. Обычно ждут до 32 недели беременности. Одновременно с кесаревым сечением выполняют и операцию по удалению рака шейки матки.

Прогноз при опухолях шейки

• Пятилетняя выживаемость при раке 1 стадии составляет 95-98%
• При 2 стадии эта цифра несколько ниже, в районе 65-75%
• Резко снижается выживаемость на 3 стадии (до 30%)
• Тогда как в запущенных случаях 4 стадии пятилетний рубеж переживают лишь 10% больных.

Все вышеуказанный цифры достоверны лишь при полноценном лечении болезни.

Профилактика РШМ

• Вакцинация

Главным способом профилактики рака шейки матки считается вакцинация. Вакцина Гардасил разработана против 4 видов вируса. Два из них (16 и 18 тип) вызывают около 70% случаев рака, а 6 и 11 тип связаны с большинством случаев генитальных бородавок. Вакцина прошла масштабные клинические исследования в течение 15 лет, показав высокую эффективность и безопасность.

Рекомендовано вакцинировать девочек в возрасте 11 – 13 лет. Возможна вакцинация и девушек до 26 лет, особенно если они не начинали половую жизнь и не были заражены вышеперечисленными типами вирусов. Для полноценной защиты требуется трехкратное введение препарата в течение 6 месяцев. Длительность действия вакцины окончательно не определена, минимально – 5-8 лет.

Вакцина Гардасил гарантированно защищает женщину от рака, вызванного 2 типами вируса. Но 30% рака вызывается более редкими видами ВПЧ или имеет невирусное происхождение. Поэтому всем женщинам, получившим вакцину, все равно требуется регулярный осмотр гинеколога с проведением цитологического мазка.

• Лечение предраковых заболеваний

Все изменения клеток шейки матки, способные превратиться в онкологию, называют предраковыми состояниями. К ним относят дисплазии, обширные лейкоплакии и другие патологии. В среднем на развитие рака из предрака уходит 10-15 лет. Поэтому вовремя замеченная и вылеченная дисплазия – хороший способ избежать злокачественного процесса. Таким образом, важно проходить регулярное обследование и обращаться к врачу при первых симптомах болезни шейки.

• Использование презервативов

Барьерные методы контрацепции значительно снижают риск передачи ВПЧ, хотя и не защищают от него полностью.

Частые вопросы

Является ли появление половых бородавок фактором риска или симптомом РШМ?

Генитальные бородавки (остроконечные кондиломы) вызываются неонкогенныим типами вируса. Хотя они и могут причинять дискомфорт и эстетическое неудобство, к РШМ это не имеет отношения.

Мазок на онкоцитологию выявил легкую дисплазию CIN1 и воспалительный процесс. Нужно ли делать конизацию шейки?

Легкая дисплазия в большинстве случаев проходит самостоятельно и требует лишь наблюдения дважды в год. Кроме того, воспалительный процесс (цервицит) мог повлиять на оценку результатов мазка. Поэтому сперва необходимо выяснить причину воспаления, пролечить ее, а затем повторить цитологическое исследование.

Сколько живут при 2 стадии РШМ?

Для второй стадии характерно местное распространение опухоли. При проведении радикальной операции с последующей лучевой терапией и регулярным наблюдением 75% женщин переживают пятилетний рубеж. В онкологии больные, прожившие 5 лет без рецидива, условно считаются выздоровевшими.

Какое лечение начальной стадии можно провести, если в будущем есть желание иметь детей?

Вопрос о методе лечения решается в первую очередь лечащим врачом: онкогинекологом. Помимо стадии играет роль тип опухоли, возраст женщины и сопутствующие болезни. При благоприятных обстоятельствах можно провести органосохраняющую операцию: удаление только шейки матки. Беременность после этого вмешательства возможна.

После операции по удалению опухоли шейки прошло три года. Как можно заподозрить метастазы при раке? Достаточно ли обследования у гинеколога дважды в год?

Метастазы в отдаленные органы дают о себе знать довольно часто. Настораживают внезапная желтуха, боли в костях, патологические переломы, головные боли и потери сознания. Если метастазы возникают в ближайших лимфоузлах, то симптомов может и не быть. Все дополнительные обследования назначает врач с учетом жалоб и итогов прошедшей операции. Обычно стандартного обследования дважды в год вполне достаточно.