Алгоритм действий при дискоординированной родовой деятельности. Диагностика родовой деятельности – каждому этапу свои анализы и исследования

Алгоритм определения продолжительности схваток и пауз.

Цель: своевременная диагностика нарушений родовой деятельности и их лечение.

Оснащение: секундомер, партограмма.

1. Объясните роженице о необходимости данного исследова­ния.

2. Необходимо сесть на стул справа лицом к роженице.

3. Положите руку на живот роженице.

4. По секундной стрелке определите время нахождения матки
в тонусе - это будет продолжительность схватки, оцените
силу напряжения мышц матки и реакцию роженицы.

5. Не убирая руки с живота, необходимо дождаться следую­щей схватки. Время между схватками называется паузой.

6. Чтобы дать характеристику схваток по продолжительности, частоте, силе, болезненности необходимо дать оценку 3-4схваткам следующим друг за другом. Запишите частоту сокращений матки за 10 минут.

Схватки продолжительностью 20 - 25секунд через 6 – 7минут, ритмичные, хорошей силы, безболезненные.

Запишите графическое изображение сокращений матки на партограмме.

На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

5.7. Подготовка акушерки к приему родов .

Цель: профилактика осложнений, соблюдение асептики и антисептики.

Оснащение: 2 – 3 тёплые пелёнки, чепчик, носочки, одноразовые стерильные пакеты для принятия родов, стерильные перчатки, жидкое мыло с дозатором, одноразовое полотенце, 1% эритромициновая мазь глазная, 10ЕД окситоцина в шприце.

Первичный набор для новорожденного : 2зажима, 1 ножницы, 10 марлевых шариков.

Вторичный набор для новорожденного : ножницы, сантиметровая лента, зажим для пупочного остатка (скоба).

Набор для осмотра шейки матки (применять по показаниям): влагалищные одностворчатые зеркала, иглодержатель, 2 корнцанга, пинцет, марлевые шарики.

1. Акушерка надевает обработанный фартук - двукратно протер­тый ветошью смоченной 1% раствором хлорамина.

2. Обрабатывает руки механическим способом.

3. Обсушивает руки стерильным полотенцем.

4. Надевает стерильный одноразовый халат и перчатки.

5. Роженице надевают одноразовую стерильную рубашку, на ноги бахилы

6. Из вскрытого стерильного пакета для принятия родов извлекаются необходимые пеленки и салфетки.

7. Выкладываются стерильные зажимы для пуповины и ножницы для ее пересечения.

8. Все готово к принятию родов.

5.8. Алгоритм акушерского пособия по «защите» промежности.

Цель: профилактика акушерского травматизма.

Оснащение: стерильные салфетка, стерильные перчатки.

1.Акушерка стоит справа у ног роженицы.

2.В момент прорезывания головки приступают к оказанию акушерского пособия.

3. Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.

Акушерка кладет ладонь левой руки на лобковое сочлене­ние, а 4 пальца этой руки (плотно прижатых друг к другу) плашмя на головку плода, таким образом, бережно задерживает разгибание головки во время потуг и быстрое продвижение по родовому каналу.

4. Второй момент - выведение головки из половой щели вне потуг.

Акушерка, когда закончилась потуга, большим и указатель­ным пальцами правой руки бережно растягивает ткани вульварного кольца над прорезывающей головкой в стороны и вниз.

Первый и второй моменты чередуются, пока головка не приблизится своими теменными буграми к половой щели.

Третий момент - уменьшение напряжения промежности.
Акушерка кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к облас­ти левой, а сильно отведенный большой палец - к области правом половой губы. Осторожно надавливая кончиками всех 5-и пальцев на мягкие ткани, расположенные вдоль больших половых губ низводим книзу по направлению к промежности, уменьшая напряжение промежности и вос­станавливая кровообращение в ней, а, следовательно, по­вышая сопротивляемость тканей на разрыв.

6. Четвертый момен т - регулирование потуг.

Акушерка предлагает роженице глубоко и часто дышать от­крытым ртом, в таком состоянии невозможно потужиться. Правая рука акушерки вне потуг надавливает на промеж­ность, снимая ее с плечика плода. Левая рука в это время медленно приподнимает головку вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают по­тужиться, не ожидая схватки.

7. Пятый момент – освобождение плечевого пояса и рождение

туловища плода.

После рождения головки роженице предлагают потужиться. Акушерка располагает ладони рук на правой и левой височно-щечной областях головки плода (просят роженицу про­должать тужиться), способствуя повороту головки. Во время поворота головки, ее слегка отклоняют вниз до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее пле­чико.

Левой рукой захватывают головку, причем ладонь ее нахо­дится на нижней (задней) щеке плода. Приподнимая головку вверх, производим сгибание туловища в шейно-грудном отделе у плода.

Правой рукой производим «заём» тканей (как в третьем мо­менте) снимая промежность с заднего плечика, бережно его выводим.

Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины плода со стороны спинки вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кпереди и вверх, что способ­ствует его быстрому и бережному рождению.

Точные данные о характере родовой деятельности можно получи гь с помощью следующих методов:

1.КТГ (наружной и внутренней) - метод, позволяющий одновременно следить за сердечной деятельностью плода, а также за сократительной деятельностью матки.

Кардиогокограф позволяет получить два вида графических изображений:

Тахотрамму, которая отражает изменения Ч СС плода во времени,

Гиетерограмму, которая показывает изменения силы сокращений магки. О силе сокращения судят по давлению, создаваемому во время сокращения в полости матки. На гиетерограмме по оси абсцисс отмечают время в секундах (горизонтальная ось), а по оси ординат - создаваемое в полости магки давление в мм рт. ст. (вертикальная ось). Подробнее см вопр 9 в 1 разделе.

2. Радиотелеметрия - позволяет получать постоянную информацию о внутриматочном давлении от миниатюрною радиопередатчика, введенного в полость матки.

При данном методе исследования миниатюрный радиопередатчик вводится внутриматочно (экстраовулярно) или при излитии околоплодных вод за предлежащею часть плода. Прибор, воспринимающий, преобразующий и регистрирующий сигналы с радиокапсулы, находится на расстоянии нескольких метров от роженицы и непосредственной связи с радиокапсулой не имеет, поскольку сигналы улавливаются через антенну. Запись внутриматочного давления, отражающая интенсивность схваток и потуг, может продолжаться вплоть до окончания второго периода родов, когда вместе с плодом рождается и радиокапсула.

З.Электрогистерография - метод, позволяющий с помощью специальной аппаратуры регистрировать деятельность магки.

30.Плод как объект родов.

1 .ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение его конечностей к головке и туловищу. Различают:

1) сгибательный тип членорасположения (нормальный) - тудовище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке:

2) разгибательный тип членорасположения - при разгибании головки (затрудняет течение родов):

переднеголовное предлежание - проводной точкой является большой родничок;

лобное предлежание - проводной точкой является лоб:

лицевое предлежание - проводной точкой является подбородок.

2.ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Различают:

1) продольное положение - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают (физиологическое положение):

2) поперечное положение - продольная ось плода и продольная ось матки, пересекаются под прямым углом (патологическое положение);

3) косое положение - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол (патологическое положение).

3.ПОЗИЦИЯ ПЛОДА - отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки.

Различают:

1) первую позицию - спинка плода (при поперечном положении - головка) обращена к левой стороне матки:

2) вторую позицию - спинка плода (при поперечном положении - головка) обращена к правой стороне матки.

4. ВИД ПОЗИЦИИ ПЛОДА - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.

Различают:

1) передний вид позиции - спинка плода обращена к передней стенке матки;

2) задний вид позиции - спинка плода обращена к задней стенке матки.

5.ПРЕДЛЕЖАНИЕ - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз.

Предлежащая часть плода - часть, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути.

Различают:

1) головное предлежание - над входом в таз матери находится головка плода.

а) сгибательный тип головного предлежания.

затылочное предлежание - ко входу в таз обращен затылок:

б) разгибательный тип головного предлежания:

переднеголовное предлежание - ко входу в газ обращено темя,лобное предлежание - ко входу обращен лоб плода, лицевое - ко входу обращено лицо;

д) тазовое предлежание над входом в таз находится тазовый конец плода: чистое ягодичное предлежание - ко входу в таз обращены ягодицы; ножное предлежание -- ко входу обращены ножки:

смешанное ягодично-ножное предлежание - обращены ягодицы и ножки.

6.ВСТАВЛЕНИЕ ГОЛОВКИ - отношение сагиттального шва к симфизу и мысу крестца матери. Различают:

1) синклитические вставления головки (осевые) - вертикальная ось головки стоит перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, а сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от симфиза и промонтория (мыса крестца);

2) асинклитические вставления головки (внеоеевые) - вертикальная ось головки стоит к плоскости входа в газ не строго перпендикулярно, а сагиттальный шов располагается либо ближе к промонторию,либо ближе к симфизу:

передний асинклитизм - сагиттальный шов располагается ближе к промонторию (вставляется передняя теменная кость, задний асинклитизм - сагиттальный шов располагается ближе к симфизу (вставляется задняя теменная кость)

Синклитическое вставление головки является нормальным. При нормальных родах иногда наблюдается временный, слабовыраженный передний асинклетизм,который самопроизвольно заменяется синклитическим вствлением. Нередко выраженный передний асинклитизм возникает во время родов при узком тазе как процесс приспособления к ее пространственным особенностям. Выраженный передний и задний асинклигизм явление патологическим.

7.РАЗМЕРЫ ПЛОДА:

Прямой размер - расстояние от переносья до.агилочною бугра. 1"ансп \1 см. Окружиоси, голопки. еоошегсгпмошая прямому размеру, равна VI ом.

малый косой размер расстояние ог подзатылочной ямки до нц>еднею угла большою родничка. Ранен 9.5 см. Окружное!ь 32см:

средний косой размер расстояние ог подзашлочной ямки до (ранимы волосистой часгн лба. Равен К) см Окружносм, 33 см:

большой косой размер расстояние о г подбородка до затылочного бугра. Равен 13 13.5 см. Окружносгь ЗХ-42см: о тесный (всршкальный) размер расстояние ог верхушки гемени до подъязычной облает. Равен 9.5 10 см. Окружность *2ем:

большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буфами. Равен 9.25 9.5см: малый поперечный размер расстояние мсжд> наиболее опаленными точками венечною шва. Равен 8см. 2) (уловшце:

размер плечиков поперечник плечевого пояса. Равен 12 см. Окружность 35 см: поперечный размер Я1 один 9-9.5 ем. Окружность -28см. X.НА ГОЛОВКИ ЗРЕЛОГО ПЛОДА ВЫДЕЛ51К)ТСЛ1::ДМ01ЦИК ОБРАЗОВАНИЯ:

1) швы фиброзные перепонки, соединяющие кости черепа:

сагиттальный шов - соединяет правую и левую геменные кости: лобный шов находится между лобными костями: венечный шов - соединяет лобные кости с теменными: ламбдовидный соединяет загылочн\то кость с теменными:

2) роднички - пространства, свободные о г костной ткани, располагающиеся в области соединения швов:

большой родничок - имеет ромбовидную форму, находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного шва: малый родничок имеет треугольную форму, находится в месте соединения сагиттальною и ламбдовидного шва 26.Острая гипоксия плода в родах.

Острая гипоксия плода - патологическое состояние, возникающее в связи с уменьшением или прекращением доставки плоду кислорода. Нарушением окислительных процессов, накоплением в его организме углекислого I аза и других кислых продуктов обмена. Причины:

преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты; .,"... обвитие пуповиной вокруг шеи. туловища, конечностей: истинные узлы пуповины:

прижатие пуповины между стенками родовых п\тей и предлежащей частью плода:

аномалии родовых сил. способствующие нарушению кровообращения в матке и плаценте (слабость родовых сил. затяжные роды, судорожные схватки):

преждевременное и раннее излитие вод: гемолитичеекая болезнь плода: аномалии развития плода:

нарушение мозгового кровообращения у плода, связанное с продолжительным давлением на головку со стороны родовых путей (>~зкий таз. крупный плод, аномалии предлежания и вставления головки):

острая гипоксия у матери.

1[ри гипоксии плода наблюдается универсальная компенсаторная защитная реакция, направленная на сохранение функции жизненно важных органов. По:т влиянием дефицита кислорода происходит выброс катехоламннов и других вазоактивны.х веществ, приводящих к тахикардии и повышению тонуса периферических сосудов, что позволяет более экономно перераспределять фетальный кровогок. В результате увеличивается кровообращение в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках и уменьшается кровообращение в легких, почках, кишечггике. селезенке и коже, вследствие чего развивается ишемия этих органов. Однако компенсаторные механизмы плода имеют ограниченные резервы и при прогрессировании гипоксии быстро истощаются. Поэтому компенсаторная тахикардия сравнительно быстро сменяется брадикардией. Повышенное вначале АД также быстро снижается: падает сердечный выброс, вследствие значительной активации гликолиза наблюдается быстрое исчезновение резервных запасов углеводов.

Реакция функциональных систем плода на деко.мпенсировзннуго острую гипоксию характеризуется:

1) падением АД (предварительно оно может несколько повышаться):

2) стойкой брадикардией (менее 100 мин) развивающейся после выраженной тахикардии и увеличения МОС:

3) появлением неправильного ритма сердца и глухости сердечных тонов:

4) уменьшением кровотока через восходящую часть аорты и легочную артерию и снижеггием С.\Д:

5) значительным увеличением сопротивления сосудов малого крута и уменьшением сопротивления церебральных сосудов:

6) снижением частоты и глубины дыхательных движений, а также двигательной активности плода:

7) развитием метаболических нарушений (ацидоз, гиперкалиемия и другое). Диагностика:

1) аускультативно - глухость и уменьшение частоты СС. нарушение ритма:

2) исследование крови плода - ацидоз, снижение Ро;, увеличение Рсо?:

3) кардиомониторное исследование:

достоверными признаками гипоксии плода являются: брадикардия. аритмия, поздние децелерации вне схватки: в тяжелых случаях ЧСС плода на высоте схватки или через 30 - 60 секунд после начала ее снижается до 80 60 ударов в минуту:

4) кислородный гест (плод, испытывающий острую гипоксию, реагирует на колебание Рол в крови матери изменением частоты сердечных сокращений):

проба считается положительной в тех случаях, когда ЧСС плода на высоте оксигенации матери при "радикардии возрастает, а при тахикардии снижается:

прогностически неблагоприятным показа гелем яв.таегся колебание ЧСС плода более чем гга 15 ударов в мигал и. особенно, сохранение брадикардии:

в случаях, когда ингаляция кислорода не ведет к повышению Ро; в крови плода, прогноз для него неблагоприятный. Тактика и лечение:

1. Улучшение маточного кровотока:

роженицы с подозрением на острую гипоксию плода должны лежать на боку:

при явных признаках острой гипоксии плода необходима внутривенная инфузия жидкости роженице. Если инфузионная терапия \ же проводится, она должна быть усилена:

при поздних замедлениях ЧСС плода иногда полезна инфузия содержащего лактат раствора Рингера или физиолог ического раствора для компенсации уменьшения ОЦК:

релаксация матки прекращение введения оксигоцина (если его вводили), введениеритодрина. паргусистена. I инепракса.

Роды – естественный процесс завершения беременности, во время которого из матки вытесняются плод, его оболочки, пуповина и плацента. Диагностика родовой деятельности проводится на протяжении всех периодов родов. Тщательный подход медицинского персонала к наблюдению за роженицей и состоянием плода необходим для раннего выявления осложнений и их устранения.

Стадии родов

Акушеры делят родовой процесс на 3 этапа.

Первый этап

Он начинается с регулярных сокращений матки и заканчивается расширением ее шейки до 10 см. Диагностика латентной и активной фазы родов в 1-ом периоде основана на характере маточных сокращений и скорости расширения шейки:

1. Латентная фаза начинается с легких, нерегулярных сокращений маточной мускулатуры, которые постепенно смягчают и уменьшают толщину шейки матки.
2. Постепенно сокращения становятся все более ритмичными и сильными.
3. Активная фаза обычно начинается с момента раскрытия шейки на 3-4 см, она характеризуется быстрым дальнейшим ее расширением и опусканием предлежащей части (головки, ягодиц и т. д.) плода.

Длительность этого этапа, сопровождающегося схватками, составляет до 12 часов у первородящих и до 9 часов при повторных родах.

Второй этап

Он начинается с полного расширения шейки и заканчивается рождением ребенка. Диагностика родов на этом этапе включает определение его продолжительности. У первородящих она не должна превышать 3 часа при использовании эпидуральной анестезии или 2 часа без применения регионального обезболивания. У многорожавших женщин эти показатели составляют 2 часа и 60 минут соответственно.

При удлинении сроков диагностируется слабость родовой деятельности или другие осложнения, которые могут стать показанием для введения лекарственных средств или немедленной операции кесарева сечения.

Третий этап

Это период между рождением ребенка и выходом из полости матки плаценты и плодных оболочек. Обычно он длится до 30 минут. В случае, если рождение плаценты не произошло, принимают меры к ее активному отделению.

Предвестники начала родов

Перечислим признаки, по которым беременная может понять, что у нее вскоре начнется родовая активность, и о которых она должна сообщить врачу.

• Сокращения матки

Наиболее характерный признак начала родовой деятельности – регулярные и сильные схватки. Они длятся более 30 секунд и происходят чаще, чем 1 раз в 5 минут. Если срок беременности менее 37 недель, регулярных схваток дожидаться не нужно. В роддом в этом случае нужно обратиться, если имеется 4-5 сокращений в час.

• Боль в пояснице

Дискомфорт в области спины часто встречается у беременных. При начале родовой активности боль становится пульсирующей и усиливается.

• Чувство распирания

Ощущения при этом напоминают позывы на дефекацию.

• Опущение живота

В последние дни гестации предлежащая часть плода опускается, поэтому уменьшается и высота дна матки. При появлении этого симптома нужно подготовиться к родоразрешению.

Опущение живота перед родами

• Отхождение слизистой пробки

Выход из влагалища комочка слизи обычно означает, что шейка начинает раскрываться. В более редких случаях слизь отделяется задолго до начала родовой активности. Многие женщины не замечают этого явления, так как обычно содержимое вымывается во время гигиенических процедур.

• Излитие вод

При рождении ребенка лопается амниотическая оболочка, содержащая околоплодную жидкость. После этого дольше сохранять беременность уже нельзя, поэтому при излитии вод нужно сразу обращаться в роддом. Следует обязательно сообщить врачам, если цвет жидкости был зеленым или коричневым.

• Тошнота, рвота, понос

Нередко именно с таких симптомов начинается родовой процесс, когда организм как бы стремится избавиться от всего, что помешает этому.

• Всплеск энергии

Многие женщины отмечают, что в день родов у них был необычный прилив сил, желание навести чистоту и порядок. Вероятно, это связано с проявлением древнего инстинкта гнездования, который присущ животным.

После попадания в роддом диагностику родов проводят специалисты – врачи и акушерки. Необходимо стараться полностью выполнять их указания, не тратя времени на расспросы, так как часто от скорости обследования зависит течение родовой деятельности.

Определение начала родов

При поступлении беременной в роддом диагностика начала родовой деятельности состоит из сбора следующей информации:

• частота схваток и время их начала;
• состояние околоплодных оболочек (произошел ли их разрыв, и если да – то является ли околоплодная жидкость прозрачной или она окрашена меконием в зеленый или коричневый цвет);
• движения плода (во время родовой активности беременные обычно ощущают хорошо выраженные движения плода, их замедление может быть признаком кислородной недостаточности);
• наличие или отсутствие выделения крови из влагалища (незначительное количество крови не опасно, при интенсивном кровотечении необходимо исключать преждевременную ).

Выясняются:

• заболевания, перенесенные в гестационный период (особенно инфекции мочевыводящих путей, гестационный диабет, гипертония, судороги);
• жалобы на головную боль, отеки лица, рук, боль в области желудка, лихорадку и т. д.;
• количество и течение предыдущих беременностей, перенесенные осложнения;
• хронические болезни.

Все эти факторы влияют на ведение родового процесса. Особенно важно сообщить врачу информацию об осложнениях предыдущей беременности, а также о возможном матери и ребенка.

Характеристики схваток

Диагностика первого периода родов включает дифференциацию истинных схваток и ложных (Брекстона – Хикса). Последние не являются признаком начала родовой деятельности и имеют такие характеристики:

• происходят несколько раз в день, обычно не чаще двух в час;
• нерегулярные, с течением времени их частота или сила не нарастают;
• проходят при ходьбе, изменении положения тела;
• не приводят к расширению наружного маточного зева.

Как отличить ложные схватки от истинных (родовых), мы .

Схватки, которые начинаются во время родов:

• сначала появляются через каждые 10-15 минут, становятся все чаще, пока перерыв между ними не сократится до 2-3 минут;
• длятся дольше и более сильные, чем предварительные;
• их интенсивность с течением времени нарастает;
• во время одной из схваток могут излиться околоплодные воды;
• приводят к расширению маточной шейки.

Кроме выяснения характера схваток, для диагностирования начала родового процесса используется осмотр. С его помощью определяют:

• состояние матери (дыхание, кровообращение, температура тела);
• предлежание плода (будет ли рождаться первой голова, ягодичная часть или нижние конечности);
• состояние плода;
• частоту, продолжительность и интенсивность схваток.

Схватки при родах: как распознать, техника дыхания, периодичность. Об этом .

Наружное обследование

В этот период выполняются так называемые маневры Леопольда – прощупывание передней брюшной стенки:

1. В ходе первого маневра врач кладет обе руки на живот пациентки и мягко, кончиками пальцев, определяет, какая часть находится в дне матки, то есть в ее верхнем отделе (головка на ощупь плотная, ягодицы мягкие).
2. На втором этапе происходит мягкая, но глубокая пальпация в околопупочной области. Она необходима, чтобы отличить позвоночник плода от его конечностей и тем самым определить его положение.
3. Третий шаг – пальпация надлобковой области. Так можно не только прощупать предлежащую часть, но и определить примерный объем околоплодных вод и приблизительную массу плода.
4. В конце врач определяет, вошла ли предлежащая часть плода в полость таза матери, одновременно уточняется расположение плода для планирования акушерского пособия.

При подозрении на разрыв плодных оболочек производится осмотр с помощью вагинального зеркала. Если появляется интенсивное кровотечение, и предполагается преждевременная отслойка или предлежание плаценты, используются инструментальные методы диагностики в родах, прежде всего УЗИ.

Влагалищное исследование

Ручное вагинальное исследование дает следующую диагностическую информацию о ходе родового процесса:

• степень раскрытия шейки (от 0 до 10 см);
• толщина и консистенция шейки;
• консистенция предлежащей части и ее положение.

Готовность шейки к рождению ребенка оценивают по специальной шкале, где каждый признак выражен в баллах.

Незрелая, неготовая к родам шейка «набирает» 1-2 балла; при недостаточной зрелости – 3-4 балла. Если сумма равна 5-8, шейка может пропустить новорожденного. При незрелой шейке, но начавшихся схватках врачи могут использовать препараты, ускоряющие процесс раскрытия маточного зева, или рассматривают вопрос об оперативном родоразрешении.

Помимо начала родовой активности, показаниями к влагалищному исследованию служат:

• излитие вод, спонтанное или вызванное искусственно;
• признаки патологии плода ();
• необходимость амниотомии (вскрытия плодного пузыря);
• необходимость введения наркотических обезболивающих или операции;
• после рождения первого ребенка в случае многоплодной беременности;
• диагностика маточного кровотечения;
• подозрение на слабую или ;
• подозрение на неправильное вставление головки или иной предлежащей области.

Кроме этого, такая диагностика проводится через каждые 6 часов первого родового периода для контроля за его нормальным течением. Во время вагинального обследования проверяются:

• состояние наружных половых органов;
• состояние шейки;
• наличие околоплодного пузыря;
• положение предлежащей части;
• размеры и особенности таза;
• выделения из влагалища.

При необходимости во время первого периода родов могут быть выполнены измерения таза матери с помощью пельвиометрии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии (при подозрении на несоответствие размеров предлежащей части и тазового кольца женщины).

Наблюдение во время родов

Диагностика периодов родов осуществляется по внешним признакам (схватки, потуги, рождение ребенка, отделение плаценты). Дополнительно врач и акушерка проводят исследования для раннего выявления отклонений родового процесса от нормы.

1 период

В первой стадии родов диагностика состоит из следующих действий:

1. Периодическая оценка частоты и силы маточных сокращений и изменения шейки матки, а также положения плода.
2. Мониторинг (постоянное наблюдение) за частотой сердечных сокращений плода с помощью . Особое внимание уделяют изменению сердцебиения во время и сразу после схватки.

После излития вод, но до рождения ребенка вокруг матки образуется контракционное кольцо между растянутым нижним сегментом и активно сокращающимся дном. Акушер регулярно проверяет его положение, которое косвенно характеризует степень раскрытия шейки:

• 1 палец над лоном – 4 см;
• 2 пальца – 6 см;
• 3 пальца – 8 см;
• 4 пальца – полное открытие.

Характеристики родовой деятельности, которые используются для диагностики аномалий родов по данным токографии:

• базальный тонус – тонус маточных мышц вне схватки, в норме он равен 10 мм рт. ст.;
• частота схваток: в норме 2-5 за 10 минут;
• их регулярность;
• сила: в 1-ом периоде она равна 40-60 мм рт. ст., во 2-ом увеличивается до 100 мм рт. ст.;
• продолжительность: в 1-ом периоде до 90 секунд, во 2-ом – до 120 секунд;
• степень раскрытия зева матки;
• болезненность: причинами сильной боли могут быть выраженная плотность шейки, прочные плодные оболочки, ущемление передней части шейки и слишком интенсивное растяжение нижнего отдела матки;
• активность матки: определяется как произведение силы на частоту за 10 минут, в норме равна 150-240 единиц.

2 период

Во время второго этапа контроль частоты сердцебиения плода осуществляется как минимум через каждые 5 минут и после каждой схватки. Этот период наиболее опасен из-за угрозы острой , которая может привести к быстрой гибели ребенка. Другие исследования не проводятся, но врачи всегда готовы при изменении состояния пациентки произвести вакуум-экстракцию плода или кесарево сечение.

Для диагностики расположения предлежащей части в этом периоде родов могут использоваться 2 наружных приема:

1. Давление двумя пальцами вдоль промежности.
2. Давление в период между схватками в области анального отверстия.

3 период

После рождения ребенка определяют признаки отделения плаценты:

• сокращение матки в форме песочных часов и ее отклонение вправо (за счет брыжейки кишечника);
• удлинение пуповины и отсутствие ее обратного втяжения при вдохе, давлении над лоном или натуживании;
• позывы на потуги;
• кровянистые выделения из влагалища;
• отсутствие наполнения кровью внутреннего отрезка пуповины при ее пережатии пинцетом.

Диагностика в этом периоде включает определение целости выделившейся плаценты, объем кровопотери, состояние родовых путей. Одновременно врач-неонатолог оценивает состояние родившегося ребенка и выражает его в баллах по . После первого туалета новорожденного передают матери. Стимуляция груди и положительные эмоции ведут к ускорению отделения плаценты и завершению родов.

Инструментальная диагностика в родах

До 80% случаев перинатальной заболеваемости и смертности возникают при осложненной беременности. Остальные случаи патологии появляются у женщин, не входящих до родов в какую-либо группу риска. Поэтому за всеми родильницами осуществляется постоянное наблюдение, в том числе и с использованием инструментальных методов. Определяется артериальное давление, пульс, температура тела. При необходимости назначается осмотр глазного дна, консультация невролога, эндокринолога.

Как только пациентка поступает в родильную палату, должен быть начат наружный токометрический контроль скорости и продолжительности схваток. Для этого используются фетальные мониторы. Они имеют специальный датчик, который устанавливается на живот роженицы. Также с помощью такого монитора производится ультразвуковое наблюдение за тонами и частотой сердцебиения плода.

В ходе нормальных родов такого контроля обычно бывает достаточно. Однако при повреждении плодных оболочек или невозможности адекватно оценить родовую деятельность применяются инвазивные методы исследования. В полость матки вводится катетер для определения внутриматочного давления, с помощью которого диагностируются схватки. Наружный датчик регистрирует только время сокращений, тогда как внутриматочный катетер используется для определения их силы. Такая методика является практически безопасной, лишь в редких случаях может возникнуть отслойка плаценты.

Сердцебиение плода осуществляется с помощью кардиотокографии. Специальные электроды для нее также входят в комплект фетального монитора. В случае невозможности оценить работу сердца ребенка таким образом (например, при низком стоянии головки) возможно наложение электрода непосредственно на предлежащую часть через влагалище.

При подозрении на гипоксию плода берется анализ крови из предлежащей части. В ней определяется газовый состав и кислотность. Также берется анализ крови родильницы. В ней определяется количество клеток, уровень глюкозы, группа и резус-фактор, при необходимости проводятся экспресс-тесты на инфекционные заболевания.

Диагностика преждевременных родов

Преждевременные роды можно заподозрить, если у женщины отмечаются регулярные маточные сокращения, а шейка матки начала растягиваться, при этом срок гестации менее 37 недель. Такое состояние требует срочной госпитализации.

Диагностика состоит из таких манипуляций и исследований:

• Гинекологический осмотр

Врач оценивает плотность матки, размер и положение в ней ребенка. Если нет излития вод и не подозревается предлежание плаценты, выполняется вагинальное исследование для оценки степени зрелости шейки и возможного кровотечения.

Для измерения длины шейки матки используется трансвагинальное исследование. Ультразвук также помогает определить состояние плода, плаценты, подтвердить положение ребенка, оценить объем околоплодных вод и массу плода.

• Токография

Мониторное наблюдение применяется для слежения за частотой схваток.

• Лабораторные анализы

Берется мазок из влагалища для выявления инфекций, а также анализ мочи для обнаружения бактерий. В некоторых случаях мазок исследуют и на содержание фибронектина плода. Это вещество как бы склеивает плодные оболочки и слизистую матки и удаляется во время родов.

О ведении преждевременных родов, возможных осложнениях, их профилактике читайте на .

Акушерский диагноз

Роды – длительный и сложный процесс, который постоянно контролируется. Врач, с учетом данных диагностики, формулирует акушерский диагноз, который включает такие пункты:

• срок беременности;
• положение, предлежание, позиция, вид плода;
• период родов;
• наличие плодного пузыря (излитие вод);
• осложнения беременности;
• гинекологические и другие заболевания;
• оценка состояния плода (крупный, с задержкой развития, внутриутробная гипоксия, внутриутробная инфекция и т. д.).

Осмотр и обследование женщины на всех этапах родов отражается в медицинской истории. Все эти данные необходимы для составления плана родов и его своевременной коррекции.

Как известно, в течение родов выделяется три периода: схватки, потуги и рождение последа. В каждом из них в организме роженицы происходят определенные изменения, способствующие тому, чтобы ребенок появился на свет.

родовая деятельность
Основной силой, которая обеспечивает естественное течение родов, является регулярная родовая деятельность, или собственно схватки, которые имеют несколько характеристик: частоту, интенсивность (силу) и продолжительность. Роды, как правило, начинаются с регулярных схваток продолжительностью 10 секунд и интервалом 10 минут. Постепенно они становятся более длительными, интенсивность их растет, тогда как интервал, напротив, становится все меньше. Хорошая родовая деятельность приводит к укорочению и раскрытию шейки матки. Именно в такой последовательности происходят изменения шейки матки, когда женщина рожает впервые. При повторных родах шейка матки одновременно сглаживается и открывается, поэтому первый период родов оказывается короче, но с более интенсивными и болезненными схватками. В этот период в современно оснащенных родильных домах, таких, как Перинатальный Медицинский Центр, роженица может прибегнуть к особым техникам, которые помогают ей легче перенести болевые ощущения. Например, облегчение схваток в воде (в душе или специально установленной ванной), вертикальное положение тела, в том числе и вертикальные роды, использование мяча для удобства позы во время схваток и многое другое, а по желанию всегда возможно обезболивание с помощью эпидуральной анестезии.

методы оценки интенсивности родовой деятельности
Для оценки интенсивности родовой деятельности существует несколько методов. Токография позволяет оценить частоту, силу и продолжительность схваток. Это исследование часто сочетается с кардиографией - исследование частоты сердцебиения плода. На животе будущей мамы, в месте, откуда начинается сокращение матки, фиксируется датчик, который регистрирует схватку. На ленту, представляющую собой шкалу от 0 до 100%, в виде волнообразной кривой выводится график. Каждый подъем линии соответствует сокращению матки. Таким образом, можно определить, сокращается ли матка, охарактеризовать регулярность схваток, их продолжительность и силу.
Динамику изменений шейки матки во время родов каждые 3-4 часа оценивает врач акушер-гинеколог при влагалищном исследовании. Результаты исследования можно вносить в специальный график - партограмму, которая позволяет следить за темпом раскрытия шейки матки и помогает вовремя диагностировать аномалии родовой деятельности. Период открытия шейки матки длится в среднем 10-12 часов (если предстоят первые роды) и несколько быстрее - у повторнородящих.

причины аномалий родовой деятельности
Развитие аномалий родовой деятельности может быть связано с нарушением нервной, психической, эндокринной систем, а также с изменениями мышечного слоя матки из-за наличия рубцов, пороков развития, миомы, чрезмерного перерастяжения при многоводии, многоплодной беременности или крупном плоде. Пациенткам, поступившим в роддом с началом родов, обязательно проводится УЗИ для оценки состояния и массы плода, количества околоплодных вод, толщины нижнего маточного сегмента и других важных показателей. В настоящее время даже наличие рубца на матке после операции кесарева сечения далеко не всегда является показанием к повторным оперативным родам: при отсутствии противопоказаний женщина может родить самостоятельно и избежать тем самым операции. Однако развитие слабости родовой деятельности у роженицы с рубцом на матке свидетельствует о несостоятельности рубца, и лечение слабости не проводится. В этом случае роды завершаются путем операции кесарева сечения в экстренном порядке, во избежание более серьезных осложнений.

Слабость родовой деятельности является одним из видов аномалий. Она характеризуется короткой продолжительностью, неполной силой и редкой частотой схваток. По статистике примерно у 9-12% рожениц роды осложняются слабостью родовой деятельности, при этом в первых родах она наблюдается в два раза чаще, чем при повторных. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности.

Первичная слабость развивается с самого начала родовой деятельности. Схватки могут быть частыми, но слабыми и короткими или удовлетворительной силы, но редкими. Такая ситуация, если воды еще не изливались, является показанием к амниотомии - бережному разведению оболочек плодного пузыря с помощью специального пластикового инструмента. Плодный пузырь, который формируется предлежащими ко внутреннему зеву шейки матки целыми плодными оболочками и небольшим количеством околоплодных вод, выполняет важную функцию в процессе раскрытия шейки матки при хорошей родовой деятельности. Своевременное излитие околоплодных вод происходит при большом открытии шейки матки, когда плодный пузырь утрачивает свою функцию в родах, которая заключается в более медленном и менее болезненном раскрытии шейки матки. После амниотомии при слабости родовой деятельности предлежащая часть плода (головка или ягодицы) начинает оказывать дополнительное давление на шейку матки, воздействовать на рецепторы и родовая деятельность становится интенсивнее. В случае если околоплодные воды уже излились, а родовая деятельность затихла, применяют утеротоники - препараты, увеличивающие интенсивность и частоту схваток. Роды продолжают вести на фоне эпидуральной анестезии, которая, помимо обезболивающего эффекта, позволяет будущей маме расслабиться, что приводит к гораздо более бережному для мамы и малыша открытию шейки матки.
Бывает, что околоплодные воды изливаются без регулярной родовой деятельности. В такой ситуации врачу необходимо правильно оценить ситуацию и выбрать верную тактику ведения родов. При излитии околоплодных вод, доношенном сроке беременности и подготовленной шейке матки можно рассчитывать, что родовая деятельность разовьется самостоятельно через несколько часов. Если этого не происходит в течение 12 часов, начинают проводить родовозбуждение, чтобы предотвратить попадание инфекции к ребенку из-за слишком большого безводного промежутка.

вторичная слабость
При вторичной слабости родовой деятельности сильные, продолжительные схватки, которые способствовали открытию шейки матки, внезапно становятся короче и слабее, а перерывы между ними удлиняются. Вторичная слабость родовой деятельности развивается чаще в активной фазе или во втором (потужном) периоде родов. Затянувшийся процесс родов приводит к сильному утомлению будущей мамы, а головка малыша подвергается длительному сдавливанию стенками таза, что может спровоцировать острую гипоксию. В современных родильных домах в каждом родильном боксе предусмотрена возможность непрерывного кардиомониторирования, которое позволяет постоянно следить за состоянием плода, что особенно важно при отклонениях от нормального течения родов. Положительный эффект при вторичной слабости родовой деятельности дает предоставление полноценного отдыха роженице, для этого применяется эпидуральная анестезия и спазмолитические препараты, после чего начинается внутривенное введение утеротоников с целью восстановления нормальной родовой деятельности. Чаще всего такого лечения бывает вполне достаточно.
Благодаря современным методам диагностики состояния мамы и плода, а также методам лечения большинство отклонений от нормального течения родов поддаются лечению, что часто позволяет избежать экстренной операции кесарева сечения.

В заключение хочется сказать, что слабость родовой деятельности встречается приблизительно у 10 пациенток из 100. Совершенно не обязательно, что, попав в их число при первых родах, женщина окажется в такой же ситуации в следующий раз. Но, как бы ни развивался родовой процесс, нужно доверять врачу и акушерке, которые приложат максимум усилий для того, чтобы роды прошли и завершились самым благоприятным для мамы и ее малыша образом.

Партограмма (по Фридману)

Латентная фаза родов : с момента установления регулярных схваток до раскрытия маточного зева на 3-4 см, характеризуется частотой малоболезненных схваток 2-3 за 10 мин., скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.

Активная фаза родов : с 3-4 см до 8-9 см. Схватки интенсивные, не менее 3 за 10 мин. с болезненностью ощущения на высоте схватки, средняя скорость раскрытия шейки матки не менее
1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих женщин.

Фаза замедления : с 8-9 см до изгнания плода. Характеризуется снижением болезненности схваток, частота и ритм их остаются прежними, интенсивное продвижение плода по родовому каналу.

Критерии оценки эффективности родовой деятельности

I период родов

Частота, продолжительность, интенсивность, ритмичность схваток, нарастание их в активной фазе. В норме тонус матки в первом периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Сократительная активность матки выражается в единицах Монтевидео (Е.М.) - средняя продолжительность схваток, умноженная на число схваток за 10 минут - колеблется в пределах 150-300 Е.М.

Прогрессирование раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании и наружными приемами по Роговину, Шатц-Унтербреганц-Зинченко.

II период родов

Частота, продолжительность, интенсивность схваток и потуг, тонус матки (90-100 мм рт.ст.).

Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу по наружному и внутреннему исследованиям и приемами Пискачека.

Критерии местонахождения предлежащей головки

Местонахождение головки	Данные наружного исследования	Данные внутреннего исследования
Головка подвижна над входом в малый таз	Головка баллотирует над входом в малый таз	Крестцовая впадина свободная, внутренняя поверхность лона свободна
Головка во входе в таз малым сегментом	Головка неподвижна, малый сегмент головки ниже плоскости входа в малый таз	Мыс достижим согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона свободна
Головка во входе в таз большим сегментом	Большая часть головки ниже входа плоскости алого таза, пальпируются любые долги	Головка перекрывает верхнюю треть лона и крестца, мыс недостижим, седалищные ости свободны
Головка в широкой части полости таза	Определяется любая часть головки, шейка плода	Головка перекрывает верхнюю половину крестца и лона (2), свободны IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости
Головка в узкой части полости таза	Головка не определяется	Головка выполняет две верхних трети крестца и внутреннюю поверхность лона, седалищные ости достигаются с трудом
Головка на тазовом дне	Головка не определяется	Крестцовая впадина выполнена головкой полностью, седалищные ости не определяются

Шкала степени зрелости шейки матки (по Burnhill , 1962 г.)

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, в области внутреннего зева уплотнена	Мягкая
Длина шейки матки, сглаженность	Более 2 см	1-2 см	Менее 1 см и сглажена
Проходимость канала зева	Наружный зев закрыт	Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца	Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки матки	Кзади	Кпереди	Срединное

Клинические параметры оценки состояния роженицы и плода в родах

ЧСС, АД, дыхание, термометрия тела 3-4 раза в сутки.

Оценка вегетативного равновесия (см. тему 2)

Форма матки, ее тонус, высота стояния дна матки, состояние нижнего маточного сегмента, контракционного кольца и круглых маточных связок.

Физиологические отправления.

Оценка характера и интенсивности родовой деятельности, болевые ощущения роженицы, связанные с сокращением матки.

Местонахождение предлежащей части.

Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода в периоде раскрытия шейки матки при целом плодном пузыре каждые 15-20 минут, при излитии околоплодных вод через 10-15 минут. Обращать внимание на ритм, звучность сердечных тонов. Во II периоде родов оценка сердечной деятельности плода производится после каждой потуги.

Средняя ЧСС плода за определенный промежуток времени колеблется в пределах 120-160 в 1 минуту - базальный сердечный ритм. Внутриминутная амплитуда осцилляций сердечны сокращений плода находится в пределах 6-25 ударов.

Повышение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется акцелерацией. Периодическая однообразная акцелерация свидетельствует об умеренной гипоксии плода. Урежение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется децелерацией. Различают по отношению к схватке ранние, поздние, вариабельные децелерации. Поздние, длительные и вариабельные децелерации указывают на внутриутробные страдания плода.

Принципы клинического ведения родов

Коррекция водно-электролитного баланса приемом жидкости в небольших порциях.

Спазмолитические и обезболивающие средства в активной фазе родов при неосложненном их течении с учетом влияния лекарственных средств на базальное вегетативное равновесие.

Разрешить женщине тужиться можно только при головке плода, опущенной на тазовое дно (ранние потуги при высоко расположенной головке опасны внутричерепной и спинномозговой травмой для плода).

С момента врезывания головки оказать акушерское пособие:

препятствие преждевременному разгибанию головки

уменьшение напряжения промежности

регулирование потуг

выведение головки из половой щели вне схватки

освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода

Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то следует провести эпизио- или перинеотомию. Эпизиотомия показана при угрозе разрыва “низкой” промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях плода, рубцовых изменениях промежности, акушерских влагалищных операциях, угрозе центрального разрывания промежности; перинеотомия - при угрозе разрыва “высокой” промежности. Рассечение производится при опущенной предлежащей части плода на тазовое дно и появлении напряжения промежности. По рекомендуемой ВОЗ перинатальной технологии родов систематическое применение эпизиотомии не оправдано.

После рождения головки ее следует только поддерживать, не применяя активные повороты головки или ее потягивание при фиксированном плечевом поясе: опасность травмирования спинного мозга на уровне С 4 , где расположен дыхательный центр (нейрогенная асфиксия новорожденного), повреждение стенки артерий в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжающий продолговатый мозг и шейный отдел позвоночика (даже незначительные повреждения стенки повзоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока - моментальную смерть плода или развитие параличей у новорожденного (А.Ю.Датнер, 1978 г.).

При необходимости выведения плечевого пояса следует действовать осторожно. После поворота плода лицом в необходимую сторону производят отклонение плода кзади, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем приподнимают головку кпереди, сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и подтягиванием к животу матери рождают туловище плода. При затрудненном рождении плечевого пояса проводят вначале выведение “задней” ручки плода, а затем введение туловища плода.

После рождения плода начинается третий, послеродовой период родов, самый кратковременный, но опасный возможностью кровотечения. Он ведется активно-выжидательно и при риске кровотечения проводится профилактика: в/в введение 1 мл 0,002% раствора метилэргометрина или 5 ЕД окситоцина с последней изгоняющей потугой или сразу же после рождения плода.

Для установления признаков отделения плаценты следуется руководствоваться принципами Шредера, Альфреда, Кюстнер-Чукалова-Довженко, Клейна. При отделившейся плаценте в случае ее не выделения применить выделение последа по Абуладзе, Креде-Лазаревичу и др.

После рождения последа его обязательно осматривают, определяют общую кровопотерю, которая не должна превышать 0,5% массы тела роженицы. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища и наружных половых органов производится как у первородящих, так и у повторнородящих. При выявлении арзрывов мягких тканей родовых путей и промежности их ушивают под обезболиванием.

По рекомендации международного совещания ВОЗ по перинатальной технологии, нет никких оправданий для того, чтобы количество случаев кесарева сечения при родах в каком-либо конкретном регионе составляло более 10-15%. Нет показаний к тому, чтобы у женщин перед родами сбривали волосы на лобке, нет преимущества проведения клизм перед родами. Во время схваток или родов беременных женщин следует помещать в удобное для них положение. Ни в одном географическом регионе пропорция провоцирования родов не должна превышать 10%. Болеутоляющие и анестезирующие лекарственные средства применять только по показаниям.

Искусственный разрыв плодных оболочек на ранних стадиях не обоснован. Следует уделять внимание эмоциональным, психологическим и социальным аспектам обслуживающих при родах (Медицинская газета, 24.20.90).

В прогностическом отношении следует учитывать и биоритмологию начала родов. В 68% наблюдений начало родов приходится на первую половину суток (0-12 час.). При начале родовой деятельности во второй половине суток средняя продолжительность родов увеличивается на 2-4 часа, частота аномалий родовых сил, последовых и послеродовых кровотечений увеличивается вдвое. Средняя продолжительность неосложненных родов у первородящих женщин в пределах 7-12 час. (10 час., 0,5 час., 0,25 час.), у повторнородящих - в пределах 6-8 час. (7 час., 0,25 час., 0,2 ч.).