Лечение переломов у детей. Переломы костей у детей

Анатомические особенности строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста.

Известно, что дети младшего возраста часто падают во время подвижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей.

Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а следовательно, ослаблением силы удара при падении.

Детские кости тоньше и менее прочные, но они эластичнее, чем кости взрослого. Эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Надкостница образует как бы футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме.

Сохранению целости кости способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома кости, с другой, — кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, обусловливают следующие типичные для детского возраста повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надломы и переломы по типу зеленой ветви или ивового прута объясняются гибкостью костей у детей.

Этот вид перелома наблюдается особенно часто при повреждении диафизов предплечья. При этом кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру.

Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломанная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохраняется. Возникают эти повреждения при действии силы вдоль продольной оси кости. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени; смещение кости в таких случаях отсутствует или бывает весьма незначительным.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы — травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща.

Они встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения (рис. 14.1).

Эпифизеолиз возникает чаще в результате прямого действия силы на эпифиз и по механизму травмы подобен вывихам у взрослых, в детском возрасте наблюдающимся редко. Это объясняется анатомическими особенностями костей и связочного аппарата суставов, причем имеет существенное значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости: например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение подтверждается на примере коленного сустава.

Здесь при травме возникает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза болыпеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизеолиз — отрыв апофиза по линии росткового хряща

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером этого вида повреждения может служить смещение медиального или латерального надмыщелка плечевой кссти. При полных переломах костей конечностей со смещением костных отломков клинические проявления практически ничем не отличаются от таковой у взрослых.

В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить правильный диагноз.

Особенностью переломов костей у ребенка является повышение температуры тела в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

У детей трудно диагностировать поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает также при эпифизеолизах у новорожденных и детей грудного возраста, так как даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах.

У детей младшего возраста большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения дает тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости.

Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются при переломах у детей младшего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба.

В результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7—10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома.

Ведущим принципом является консервативный метод лечения (94 %) .

В большинстве случаев накладывают фиксирующую повязку. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, как правило, в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применя ю т, так как существует опасность возникновения расстройств кровообращения вследствие нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькманна, пролежни и даже некроз конечности).

В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (раз в неделю) за положением костных отломков, так как возможно вторичное смещение костных фрагментов. Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение.

Последнее при­меняется у детей старше 3 лет. Благодаря вытяжению устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При переломах костей со смещением отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы.

В особенно сложных случаях производят репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с радиационной защитой больного и медицинского персонала. Максимальное экранирование и минимальная экспозиция позволяет выполнить репозицию под визуальным контролем.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания.

Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара.

В амбулаторной практике репозицию производят под местной или проводниковой анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2 % раствора новокаина (из расчета 1 мл на один год жизни ребенка). При выборе метода лечения детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов оставшихся смещений в процессе роста.

Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков.

В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) по мере роста ребенка может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз (рис. 14.2). Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного.

Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных.

У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине — почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять.

У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений. При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано в следующих случаях:

1) при внутри- и околосуставных переломах со смещением и ротацией костного фрагмента;
2) при двуили трехкратной попытке закрытой репозиции, если оставшееся смещение относится к категории недопустимого;
3) при интерпозиции мягких тканей между отломками;
4) при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей;
5) при неправильно сросшихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава;
6) при патологических переломах.

Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном простыми методами остеосинтеза.

Сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют редко. Чаще других для остеосинтеза используют спицу Киршнера, которая даже при трансэпифизарном проведении не оказывает существенного влияния на рост кости в длину. Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому используются для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных ко стей.

При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах костей, ложных суставах посттравматической этиологии широко используют компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Волкова—Оганесяна, Калнберза и др.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей более короткие, чем у взрослых. У детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, а также при открытых повреждениях сроки иммобилизации удлиняются, так как репаративные процессы в указанных случаях замедлены (табл. 14.1).

При недостаточной продолжительности фиксации и ранней нагрузке возможны вторичное смещение костных отломков и повторный перелом. Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются.

Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, интерпозиции мягких тканей и при повторных переломах на одном и том же уровне.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано в основном детям с внутри- и околосуставными переломами, особенно при ограничении движений в локтевом суставе. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной.

Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки.

Дети, перенесшие повреждение вблизи эпиметафизарной зоны, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (до 1,5—2 лет), так как при травме не исключается возможность повреждения ростковой зоны, что может в последующем привести к деформации конечности (посттравматическая деформация типа Маделунга, варусное или вальгусное отклонение оси конечности, укорочение сегмента и т. п.).

Родовые повреждения

К родовой травме относятся повреждения, полученные во время родового акта, а также при оказании ручного пособия и оживлении ребенка, родившегося в асфиксии.

Чаще у новорожденных наблюдаются переломы ключицы, переломы бедренной и плечевой костей, повреждения черепа и мозга. Крайне редко встречаются переломы костей предплечья и голени.

Перелом ключицы

У новорожденных перелом ключицы встречается наиболее часто и обусловлен обычно патологическими родами. Повреждение возможно при самопроизвольных родах в головном предлежании, узком тазе, раннем отхождении вод и пр.

Перелом, как правило, локализуется в средней трети диафиза и может быть полным или неполным (поднадкостничным). В области перелома отмечается незначительная припухлость за счет отека, гематомы, смещения отломков и патологической подвижности. При полных переломах ребенок держит руку в вынужденном положении и не двигает ею, что дает повод ошибочно поставить диагноз паралича типа Эрба вследствие повреждения плечевого сплетения.

Наиболее постоянным признаком перелома ключицы у новорожденных является крепитация отломков. При поднадкостничных переломах нередко диагноз ставят к концу 1-й недели жизни ребенка, когда появляется большая мозоль в области ключицы.

Переломы плечевой и бедренной костей у детей

Такие переломы являются следствием акушерских пособий при ножном или тазовом предлежании плода. Типичная локализация — в средней трети диафиза трубчатой кости; по плоскости перелом проходит в поперечном или косом направлении.

Травматические эпифизеолизы проксимальных и дистальных концов плечевой и бедренной костей встречаются редко. Это обстоятельство, а также то, что рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения, нередко приводят к несвоевременной диагностике указанных повреждений.

При диафизарных переломах плечевой и бедренной костей с полным смещением костных отломков отмечаются патологическая подвижность на уровне перелома, деформация, травматическая припухлость и крепитация. Любая манипуляция причиняет боль ребенку. Переломы бедренной кости характеризуются рядом особенностей: ножка находится в типичном для новорожденного положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу вследствие физиологической гипертонии мышц-сгибателей. Рентгенография уточняет диагноз.

Существует несколько методов лечения новорожденных с диафизарными переломами плечевой и бедренной костей.

При переломе плечевой кости осуществляют иммобилизацию конечности сроком на 10—14 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении или картонной П-образной шиной в положении отведения плеча до 90°.

После иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются в ближайшие сроки без дополнительных процедур и манипуляций. При переломе бедренной кости у новорожденных наиболее эффективно вытяжение по Шеде. Срок иммобилизации тот же. При контроле за положением отломков следует учитывать степень допустимого смещения костных фрагментов (смещение по длине до 2—3 см, по ширине — на полный поперечник кости, под углом — не более 25—30°), так как по мере роста произойдут самокоррекция и нивелирование оставшегося смещения; ротационные смещения не устраняются.

Травматические эпифизеолизы у новорожденных имеют типичную картину и выражены тем ярче, чем больше смещены отломки. Родовой эпифизеолиз дистального конца плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого или срединного нерва.

Рентгенодиагностика практически невозможна из-за отсутствия костной ткани в области эпифизов, и только к концу 7—10-го дня на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и ретроспективно решить вопрос о характере бывшего перелома.

Наиболее типичной ошибкой при данной патологии является то, что диагностируется травматический вывих костей предплечья и производится попытка вправления, которая, естественно, обречена на неудачу. Лечение состоит в одномоментной закрытой репозиции «на глаз» с последующей фиксацией в легкой гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении. В катамнезе может отмечаться варусное отклонение оси предплечья за счет неустраненной в процессе лечения внутренней ротации мыщелка плечевой кости.

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальный диагноз с врожденным вывихом бедра.

Для травмы характерны припухлость, значительная боль при движении, возможен кровоподтек. Хорошие результаты при лечении новорожденных с указанным повреждением дает применение шины-распорки. Срок иммобилизации —. 4 нед. При эпифизеолизе дистального конца бедренной кости у новорожденных наблюдаются резкий отек и деформация в области коленного сустава. Во время обследования определяется характерный симптом «щелчка».

Рентгенологически выявляется смещение ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости, что облегчает диагностику и позволяет после репозиции проконтролировать положение отломков. Сроки диспансерного наблюдения детей, перенесших родовую травму, зависят от тяжести и локализации повреждения, но уже к концу первого года жизни можно в принципе решить вопрос об исходе травмы, полученной при рождении.

Переломы ключицы

Переломы ключицы относятся к одному из самых частых повреждений костей в детском возрасте и составляют около 15 % от переломов костей конечностей, уступая по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости.

У детей перелом ключицы обусловлен непрямой травмой при падении на вытянутую руку, на область плечевого или локтевого сустава. Реже причиной перелома ключицы является прямая травма — непосредственный удар по ключице. На возраст от 2 до 4 лет приходится более 30 % всех переломов ключицы.

При неполных переломах ключицы деформация и смещение минимальные.

Функция руки сохранена, ограничено только отведение ее выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боли незначительные, поэтому такие переломы иногда не определяются и диагноз ставят только через 7—14 дней, когда обнаруживается мозоль в виде утолщения на ключице. При переломах с полным смещением отломков диагноз не представляет затруднений.

Переломы ключицы хорошо срастаются, а функция восстанавливается полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно.

В большинстве случаев для фиксации отломков на весь период лечения вполне достаточно повязки типа Дезо. При переломах с полным смещением у детей старшего возраста необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподнятым наружным отломком ключицы. Это достигается с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльно-гипсовой повязки Кузьминского—Карпенко.

Оперативное лечение применяется крайне редко и показано лишь при угрозе перфорации осколком кожи, травме сосудисто-нервного пучка и интерпозиции мягких тканей.

Переломы лопатки

Переломы лопатки у детей встречаются очень редко. Они возникают в результате прямой травмы (падение на спину, удар, автотравма и др.). Чаще наблюдается перелом шейки лопатки, затем тела и акромиона. Переломы суставной впадины, угла лопатки и клювовидного отростка являются исключением. Смещение отломков почти не бывает.

Характерной чертой переломов лопатки является припухлость, четко отграниченная, повторяющая по форме очертание лопатки (симптом «треугольной подушки» Комолли).

Это обусловлено субфасциальным кровоизлиянием над телом лопатки в результате повреждения сосудов, питающих лопатку. Многоосевая рентгенография уточняет диагноз. Лечение состоит в иммобилизации в повязке типа Дезо.

Переломы ребер

Благодаря высокой эластичности реберного каркаса переломы ребер нехарактерны для детей. Они наблюдаются при значительной силе травмирующего агента (падение с высоты, транспортная травма и т. п.).

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений и данных рентгенологического исследования. Ребенок точно указывает место повреждения. Неосторожные движения усиливают боль.

Отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни усиления болей. Сдавление грудной клетки во время обследования также причиняет ребенку боль, поэтому не следует прибегать к пальпации при отрицательной реакции больного.

Лечение больных с неосложненными переломами ребер состоит в межреберной новокаиновой блокаде по паравертебральной линии на стороне поражения, анестезии перелома 1—2 % раствором новокаина и инъекции 1 % раствора пантопона в возрастной дозировке (0,1 мл на год жизни ребенка, но не более 1 мл).

При выраженных явлениях плевропульмонального шока целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду на стороне поражения по Вишневскому. Иммобилизации не требуется, так как тугое бинтование грудной клетки ограничивает экскурсию легких, что отрицательно сказывается на восстановительном периоде (возможны осложнения в виде плеврита и пневмонии).

При прямом и сильном воздействии на грудную клетку могут возникнуть множественные переломы ребер в сочетании с повреждением внутренних органов.

Значительные разрывы легочной ткани и повреждения сосудов сопровождаются сильным кровотечением в плевральную полость, которое приводит к летальному исходу.

Так же опасны повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует легкое, смещает средостение, развивается эмфизема средостения. Дренаж по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов. При разрывах бронхов, нарастающем гемопневмотораксе, открытой травме показано срочное оперативное вмешательство.

Переломы грудины

Переломы грудины у детей являются редкостью. Они возможны при непосредственном ударе в область грудины. Наиболее типичным местом повреждения является соединение рукоятки грудины с телом.

При смещении отломков резкая боль может вызвать явления плевропульмонального шока. Рентгенологическое исследование грудной клетки только в строго боковой проекции позволяет выявить место перелома и степень смещения костного отломка.

Эффективны местная анестезия области повреждения, а при явлениях плевропульмонального шока — вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При значительном смещении костных отломков производят закрытую репозицию или, по показаниям, оперативное вмешательство с фиксацией отломков шовным материалом.

Переломы плечевой кости

В зависимости от локализации различают переломы плечевой кости в области проксимального метаэпифиза, диафизарные переломы и в области дистального метаэпифиза.

Характерными видами повреждения проксимального конца плечевой кости у детей являются переломы в области хирургической шейки, остеоэпифизеолизы и эпифизеолизы, причем типично смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри.

При переломах со смещением костных отломков клиническая картина типична: рука свисает вдоль туловища и резко ограничено отведение конечности; боль в области плечевого сустава, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной ямке пальпируется периферический отломок. Рентгенография производится в двух (!) проекциях.

При показаниях репозиция выполняется, как правило, в условиях стационара под общим обезболиванием и периодическим контролем рентгеновского экрана. После репозиции при абдукционных переломах руку фиксируют в среднефизиологическом положении. При аддукционном переломе со смещением отломков не всегда удается обычной репозицией сопоставить костные отломки, в связи с чем целесообразно применять метод, разработанный Уитменом и М. В. Громовым.

В процессе репозиции один из помощников фиксирует надплечье, а другой осуществляет постоянную тягу по длине конечности, максимально отводя руку кверху. Хирург в это время устанавливает отломки в правильном положении, надавливая на их концы (осторожно — сосудисто-нервный пучок!).


Руку фиксируют гипсовой лонгетой, переходящей на туловище, в том положении, в котором было достигнуто правильное положение отломков (рис. 14.3).

Срок фиксации в гипсовой лонгете — 2 нед (время, необходимое для образования первичной костной мозоли). На 14— 15-й день снимают торакобрахиальную повязку, руку переводят в среднефизиологическое положение и вновь накладывают гипсовую лонгету на 2 нед (в общей сложности срок иммобилизации 28 дней). На фоне лечебной физкультуры и физиопроцедур движения в плечевом суставе восстанавливаются в ближайшие 2—3 нед.

При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах со значительным повреждением ростковой зоны в отдаленные сроки может быть вызвано нарушение роста кости в длину. Диспансерное наблюдение осуществляют в течение 1,5—2 лет.

Переломы диафиза плечевой кости у детей встречаются нечасто.

Клиническая картина типична.

Переломы в средней трети плечевой кости опасны вследствие возможного повреждения лучевого нерва, который на этом уровне огибает плечевую кость. Смещение отломков может вызвать травматический парез или, в тяжелых случаях, нарушение целости нерва. В связи с этим все манипуляции при переломе в средней трети диафиза плечевой кости необходимо производить с особой осторожностью.

Применяют метод одномоментной закрытой репозиции с последующей фиксацией в гипсовой лонгете или метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости, что дает лучший результат. Если при последующем рентгенологическом контроле обнаруживают вторичное смещение отломков, то его устраняют наложением корригирующих тяг. Обращают внимание на правильность оси плечевой кости, ибо смещение костных отломков по длине до 2 см хорошо компенсируется, в то время как угловые деформации в процессе роста не устраняются.

Переломы дистального конца плечевой кости у детей встречаются часто.

Они составляют 64 % от всех переломов плечевой кости.

Для диагностики повреждений в области дистального метаэпифиза плечевой кости наиболее удобной является классификация, предложенная Г. А. Баировым в 1960 г. (рис. 14.4).

Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей — не редкость.

Плоскость перелома при чрезмыщелковых повреждениях проходит через сустав и сопровождается разрывом суставной сумки и капсульно-связочного аппарата (95 % от всех повреждений). При надмыщелковых переломах плоскость перелома проходит через дистальный метафиз плечевой кости и не проникает в полость сустава (5 %). Механизм повреждения типичен — падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку.

Смещение дистального отломка плечевой кости может быть в трех плоскостях: кпереди (при сгибательном чрез- или надмыщелковом переломе), кзади (при разгибательном переломе), кнаружи — в радиальную сторону или кнутри — в ульнарную; отмечается также ротация отломка вокруг оси. При значительном смещении может наблюдаться нарушение иннервации в результате травмы локтевого, лучевого Чрезмыщелковые переломы плечевой кости или срединного нерва.

Важно своевременно выявить нарушение периферического кровообращения. Пульс на лучевой и локтевой артериях может отсутствовать по 4 причинам: вследствие посттравматического спазма артериальных сосудов, сдавления артериального сосуда костным отломком или нарастающим отеком и гематомой и разрыва сосудисто-нервного пучка (самое серьезное осложнение).

При чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением в подавляющем большинстве случаев применяют консервативное лечение.

Закрытую репозицию производят под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим контролем. Введение новокаина в область перелома не обеспечивает достаточной анестезии и релаксации мышц, что затрудняет манипуляции по сопоставлению отломков и удержанию их во вправленном положении.

После хорошего сопоставления костных отломков обязателен контроль за пульсом, так как возможно сдавление плечевой артерии отечными мягкими тканями. После репозиции накладывают глубокую заднюю гипсовую лонгету в том положении руки, в котором удалось зафиксировать костные отломки.

При значительных отеках, неудаче одномоментной закрытой репозиции целесообразно применить метод скелетного вытяжения за проксимальный метафиз локтевой кости с грузом от 2 до 3 кг. Если перелом нестабильный (чаще наблюдается при косой плоскости), можно воспользоваться чрескожной фиксацией костных отломков по К. Паппу (диафиксация) или чрескожным остеосинтезом перекрещенными спицами Киршнера по методике Джуде.

При неудаче консервативного лечения и недопустимом смещении отломков может возникнуть необходимость в открытой репозиции.

Операцию производят в крайних случаях: при повторных безуспешных попытках закрытой репозиции, при интерпозиции сосудисто-нервного пучка между отломками с угрозой образования ишемической контрактуры Фолькманна, при открытых и неправильно срастающихся переломах.

Среди осложнений, которые возможны при этом виде перелома, следует отметить оссифицирующий миозит и оссификацию суставной сумки. Они наблюдаются у детей, которым производят неоднократные закрытые репозиции, сопровождающиеся разрушением грануляций и первичной костной мозоли. По мнению Н. Г. Дамье, оссификация суставной сумки чаще всего развивается у детей со склонностью к образованию келоидных рубцов.

Неустраненные в процессе лечения внутренняя ротация и смещение дистального фрагмента плечевой кости кнутри приводят к варусной деформации локтевого сустава.

При отклонении оси предплечья на 15° у девочек и на 20° у мальчиков показана корригирующая чрезмыщелковая клиновидная остеотомия плечевой кости.

Ее выполняют не ранее чем через 1—2 года после травмы по методу Баирова—Ульриха (рис. 14.5). Важное значение имеет предварительный расчет объема предполагаемой резекции кости. Производят рентгенографию двух локтевых суставов в строго симметричных проекциях.

Проводят ось плечевой кости и ось костей предплечья. Определяют величину полученного угла а. Измеряют степень физиологического отклонения оси предплечья на здоровой руке — угол /3, прибавляют его значение к величине угла а и таким образом определяют угол предполагаемой резекции кости.

Построение угла на контурограмме производят в области дистального метафиза плечевой кости на уровне или несколько ниже вершины ямки локтевого отростка.

Стороны клина по величине должны максимально приближаться друг к другу. Этапы оперативного вмешательства представлены на рис. 14.6.

Переломы надмыщелков плечевой кости являются характерными повреждениями для детского возраста (наиболее часто встречается у детей от 8 до 14 лет).

Они относятся к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. Наиболее часто встречается отрыв медиального надмыщелка плечевой кости.

Его смещение связано с натяжением внутренней боковой связки и сокращением большой группы мышц, прикрепляющихся к надмыщелку.

Нередко отрыв этого надмыщелка у детей сочетается с вывихом костей предплечья в локтевом суставе. При разрыве капсульно-связочного аппарата смещенный костный отломок может внедриться в полость локтевого сустава. В подобном случае происходит ущемление апофиза в плечелоктевом сочленении; возможен парез локтевого нерва. Последствия несвоевременной диагностики внедренного в полость сустава оторванного медиального надмыщелка могут быть тяжелыми: нарушение артикуляции в суставе, тугоподвижность, гипотрофия мышц предплечья и плеча вследствие частичного выпадения функции руки.

Извлечь костно-хрящевой фрагмент из полости сустава можно четырьмя способами:
1) при помощи однозубого крючка (по Н. Г. Дамье);
2) воспроизведением вывиха костей предплечья с последующим повторным вправлением (во время манипуляции отломок может быть извлечен из сустава и репонирован);
3) в процессе оперативного вмешательства;
4) по методу В. А. Андрианова.

Способ закрытого извлечения ущемленного медиального надмыщелка плечевой кости из полости локтевого сустава по Андрианову состоит в следующем.

Под общим обезболиванием поврежденную руку удерживают в разогнутом положении и вальгируют в локтевом суставе, что приводит к расширению суставной щели с медиальной стороны. Кисть руки отводят в радиальную сторону для натяжения разгибателей предплечья.

Легкими качательными движениями предплечья и толчкообразным давлением по продольной оси конечности медиальный надмыщелок выталкивают из сустава, после чего производят репозицию. Если консервативное вправление не удается, показана открытая репозиция с фиксацией медиального надмыщелка.

Перелом головчатого возвышения плечевой кости (эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз, перелом эпифиза) является внутрисуставным переломом и наиболее часто встречается у детей в возрасте от 4 до 10 лет.

Повреждение сопровождается разрывом капсульно-связочного аппарата, а смещение костного отломка происходит кнаружи и книзу; нередко наблюдается ротация головчатого возвышения до 90° и даже до 180°. В последнем случае костный отломок своей хрящевой поверхностью бывает обращен к плоскости излома плечевой кости. Столь значительное вращение костного отломка зависит, во-первых, от направления силы удара и, во-вторых, от тяги прикрепляющихся к латеральному надмыщелку большой группы мышц-разгибателей.

При лечении детей с переломом головчатого возвышения плечевой кости надо стремиться к идеальной адаптации костных отломков.

Неустраненное смещение костного фрагмента нарушает артикуляцию в плечелучевом сочленении, приводит к развитию псевдоартроза и контрактуре локтевого сустава.

При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах головчатого возвышения с небольшим смещением и ротацией костного отломка до 45—60° производят попытку консервативного вправления. Во время репозиции (для раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри производят вправление.

Если репозиция не удается, а оставшееся смещение грозит возникновением стойкой деформации и контрактуры, возникает необходимость оперативного вмешательства. Открытая репозиция также показана при смещении и ротации костного фрагмента более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна. Кроме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения капсульно-связочного аппарата и прилежащих мышц, излишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав.

Удобен оперативный доступ к локтевому суставу по Кохеру. После репозиции костные отломки фиксируют двумя перекрещенными спицами Киршнера.

Хороший результат достигается с помощью компрессирующего устройства, предложенного В. П. Киселевым и Э. Ф. Самойловичем. Дети, перенесшие указанную травму, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, так как не исключено повреждение ростковой зоны с образованием в поздние сроки деформации.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова

Переломы костей у детей

У детей редко бывают переломы костей, несмотря на частые падения во время подвижных игр, тем не менее, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, возникают некоторые виды переломов, характерные только для детского возраста, что объясняется особенностями анатомического строения костной системы и её физиологическими свойствами у детей.

 Меньшая масса тела и хорошо развитый покров мягких тканей ребёнка ослабляют силу удара при падении.

 Кости тоньше, менее прочные, но более эластичные. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях.

 Надкостница более толстая и обильно кровоснабжается, что придаёт кости большую гибкость и защищает её при травме.

 Эпифизы на концах трубчатых костей соединены с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара.

Типичные переломы

 Надломы и переломы по типу зелёной ветки или ивового прута обусловлены гибкостью костей.

 Поднадкостничные переломы чаще возникают при воздействии силы вдоль продольной оси кости. Сломанная кость покрыта неповреждённой надкостницей.

 Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения. Эпифизеолиз возникает в результате прямого действия силы на эпифиз. Имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.

 Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща. Пример: смещение внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости. Особенности клинической картины

 При надломах отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома: движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации - локальная болезненность. Диагностике помогает рентгенологическое исследование.

 В первые дни после травмы у детей наблюдают повышение температуры до 37-38 °С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

Диагностика

 У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости

 У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам

 Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентгенологическое исследование

 Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движений в суставах.

Общие принципы лечения

 Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка.

 Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет.

 У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание.

 У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций.

 Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травмати-зацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршнера, экстрамедуллярный остеосинтез.

 Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие.

Вопрос 40 Возрастные особенности переломов у детей

У детей травматические переломы имеют свои особенности. Перелом, как правило, носит изолированный характер. Перелом верхних конечностей наблюдается в два раза чаще, чем нижних. Наблюдаются также травматические эпифизиолизы и апофизиолизы, например эпифизиолизы в области проксимального конца плечевой кости, дистального конца лучевой или бедрепной кости. Это передко заканчивается отставанием роста соответствующего сегмента конечпости.

При трансэпифизарных переломах дистального конца большеберцовой кости повреждается медиальный отдел ростковой зоны. Это, как правило, служит причиной отставания роста медиального края большеберцовой кости с последующей варусной деформацией голеностопного сустава. Кости детей более гибкие, поэтому довольно часто наблюдаются поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». При них нарушается целость кортикального слоя, а целость надкостницы сохраняется.

Особенности в строении кости у детей обусловливают переломы, свойственные только детскому возрасту. К таким относятся надломы или переломы по типу «зеленой ветки» (рис. 6), а также поднадкостничные переломы, когда сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей (рис. 7). Отломки в этих случаях смещаются незначительно. Только у детей и подростков встречаются такие виды переломов, как эпифизеолизы, когда происходит отрыв эпифиза по линии росткового хряща, эпифиз при этом отделяется от метафиза и смещается (рис. 8). По механизму травмы эпифизеолизы подобны вывихам у взрослых и происходят в тех костях, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу (нижний конец бедренной кости, лучезапястный и голеностопный суставы). Клинические признаки переломов у детей в общем аналогичны тем, которые наблюдаются у взрослых, но у детей часто отмечается значительное повышение температуры в первые дни после травмы. Диагностика представляет трудности при поднадкостничных переломах и при эпифизеолизах без смещения, а также из-за плохого контрастирования на рентгенограммах хрящевой ткани эпифиза у маленьких детей. Сращение переломов у детей благодаря хорошему кровоснабжению кости и надкостницы происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Лечение определяется видом перелома и возрастом ребенка. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой в виде гипсовой лонгеты, которая должна захватывать 2/3 окружности конечности и два смежных сустава - выше и ниже места перелома. Лонгета фиксируется марлевым бинтом. Циркулярные гипсовые повязки у детей не применяют из-за большой опасности нарушения питания конечности. При наличии смещения отломков перед наложением лонгеты необходимо добиться их сопоставления. При репозиции отломков следует особенно тщательно исправлять угловые смещения. Чаще всего применяется одномоментная ручная репозиция под наркозом. При переломе бедренной кости и костей голени со значительным смещением применяют вытяжение, которое у детей грудного и ясельного возраста осуществляется с помощью липкого пластыря или клеола. У более старших детей при переломе бедренной кости накладывают скелетное вытяжение за спицу, проведенную через проксимальный метафиз большеберцовой кости или дистальный метафиз бедренной.

При переломе костей голени со значительным смещением у старших детей спица проводится через пяточную кость. У новорожденных и грудных детей при переломе бедренной кости применяют, как правило, липкопластырное вертикальное вытяжение. Показания к оперативному лечению переломов у детей весьма ограничены.

Переломы у детей отличаются рядом особенностей. Это обусловлено содержанием большого количества оссеина в кости ребенка, а также толстой надкостницей, которые придают гибкость и эластичность кости у детей. Анатомическими особенностями можно объяснить перелом, характерные только для детей (отрыв ядер окостенения, поднадкостничных П., надломов и эпифизеолизов), и редкое возникновение травматических вывихов в суставах. П. шейки бедра и П. лодыжек встречаются исключительно редко.

Вследствие хорошего кровоснабжения и выраженности надкостницы, а также меньшей толщины костей у детей процессы регенерации при переломе выражены лучше и срастание отломков происходит быстрее, чем у взрослых. Примерные сроки срастания П. (в сутках) у здоровых детей в зависимости от возраста - см. таблицу.

Особенности перелома костей у детей следующие.

Диагностика повреждений у детей осуществляется по общим принципам, но с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма. В большинстве случаев трудностей она не представляет, но у детей клинические проявления не выражены или неадекватны тяжести травмы. Важное значение имеют анамнестические данные, которые получают у самого пострадавшего, родителей или свидетелей происшествия. Ребенок обычно щадит поврежденную конечность, жалуется на боль, усиливающуюся при движениях и нагрузке. Определяются локальная отечность мягких тканей и кровоподтеки. Уже по их локализации можно судить о повреждении. Обращают на себя внимание деформация и изменение анатомических ориентиров, местные нарушения кровоснабжения и иннервации. Решающее значение имеет лучевая диагностика, в первую очередь – рентгенологическое исследование. Диагностические трудности возникают у маленьких детей, у которых концы костей еще хрящевые, еще не появились ядра окостенения. У детей важно знать рентгеноанатомию растущей кости. Линию ростковой зоны иногда ошибочно принимают за перелом кости. Необходимо обращать внимание на расширение ростковой зоны, асимметрию, наличие костных пластинок по ходу ростковой зоны, незначительные смещения. Диагностике помогают сравнительные рентгенограммы поврежденной и здоровой конечности. Важное значение имеют рентгеновские снимки в динамике процесса заживления переломов.

Характер переломов у детей определяется анатомическим строением растущей кости, ее гибкостью и эластичностью. Относительно толстая и прочная надкостница образует своеобразный футляр, способный удерживать отломки от смещения. В момент травмы и смещения отломков надкостница разрывается только по выпуклой стороне перелома, на противоположной стороне она отслаивается от одного из отломков. В результате отломки сохраняют контакт между собой за счет неразорванной части надкостницы. Типичны надломы костей, переломы по типу «зеленой ветки», складчатые переломы. Раневые поверхности отломков обычно имеют крупные «зазубрины», что создает большие трудности при репозиции, чему препятствует также ретракция мягких тканей.

Метафизарная губчатая часть кости довольно мягкая и поэтому в момент травмы легко деформируется, что ведет к компрессии края отломка со стороны эпифиза. На рентгенограмме такой отломок имеет форму клина. Деформированная сторона отломка на рентгенограмме дает интенсивную тень, так как состоит из скомпрессированной кости. Это является признаком смещения края отломка. Прежде всего, он указывает, с какой стороны находится неразорванная часть надкостницы. Такие переломы из-за несоответствия раневых поверхностей отмечаются нестабильностью, склонны к вторичному смещению.

Об этом необходимо помнить при репозиции и иммобилизации перелома, чтобы успешно сопоставить отломки, недопустить гиперкоррекции и вторичного смещения их.

Особой формой повреждений у детей являются эпифизеолизы, при которых плоскость излома проходит в зоне эпифизарного хряща. Принято считать, что эпифизеолиз по механизму травм является эквивалентом вывиха у взрослых. Эпифизеолизы обычно возникают на тех концах кости, где суставная сумка и связки прикрепляются к эпифизу и эпифизарному хрящу. Наиболее часто эпифизеолизы возникают в возрасте 10-13 лет. Для практики их можно объединить в несколько основных групп. Первую группу составляют чистые эпифизеолизы; вторую, наиболее многочисленную, составляют остеоэпифизеолизы, т. е. повреждения, при которых линия перелома на определенном протяжении идет в зоне эпифизарного хряща, а затем переходит на метафиз, отделяя от него большей или меньшей величины фрагмент кости. Он чаще имеет треугольную форму. На практике в зависимости от того, какую часть эпифизарной линии занимает метаэпифизарный фрагмент и каких он размеров, тоже выделяют три группы.

В первую относят остеоэпифизеолизы, при которых метафизарный фрагмент занимает не более 1/3 эпифизарной линии.

Во второй – основание фрагмента распространяется на 2/3 эпифизарной линии.

В третьей – метафи-зарный фрагмент занимает эпифизарной линии.

Фрагмент всегда локализован на вогнутой стороне перелома. Надкостница разрывается на противоположной стороне. Неразорванная часть надкостницы идет от фрагмента кости и отслаивается от метафиза на вогнутой стороне повреждения. Таким образом, фрагмент кости является важным ориентиром при выработке плана репозиции. Представляется целесообразным различать и четвертую группу остеоэпифизеолизов. Они возникают при значительных травмах. В момент травмы возникает такой же эпифизеолиз, как и во второй группе. При дальнейшем воздействии травмирующей силы наступает еще и поперечный перелом метафиза, в результате чего возникает свободный осколок его, имеющий обычно трапециевидную форму. Иногда от него отделяется корковая пластинка. Смещается, как правило, только эпифиз, трапециевидный фрагмент смешается обычно тоже под углом. Эта группа остеоэпифизеолизов требует специального и бережного подхода при выборе способа лечения.

Различные виды эпифизеолизов и их частота характерны для определенных локализаций повреждений. У детей нередко возникают переломы эпифиза различных видов. Они требуют точного сопоставления. Прогностически они наиболее неблагоприятны.

Общие принципы репозиции, иммобилизации и восстановительного лечения

Неоперативное лечение переломов у детей является основным, так как оно дает наилучшие результаты, поэтому разработка и освоение технически простых, щадящих и высокоэффективных способов такого лечения должны быть приоритетными. В полной мере должны быть использованы преимущества особенностей переломов в детском возрасте.

Анализ причин, вследствие которых хирурги не достигают желаемого результата репозиции и иммобилизации традиционными методами, выявил отсутствие дифференцированного подхода при выборе способа лечения, а также должного опыта врача. При определении методики репозиции и иммобилизации не принимают во внимание всего комплекса особенностей каждого повреждения, в частности характер повреждения окружающих мягких тканей, в том числе надкостницы. Это обстоятельство, естественно, явилось причиной неудач не только репозиции, но и частого вторичного смещения отломков в период иммобилизации. Кроме того, такой подход вынуждал хирургов прибегать к применению больших физических усилий, форсированной тракции для сопоставления отломков, что наносило дополнительную травму мягким тканям.

Техника репозиции перелома любой локализации имеет особенности, вытекающие из анатомии поврежденной области. Но при этом присутствуют основные общие элементы. Целью первого этапа репозиции всегда является расслабление мягкотканной связи между отломками. Для этого при умеренной тяге и противотяге отклоняют отломки в вогнутую сторону, с которой надкостница не разорвана, т. е. несколько увеличивают деформацию. Эту сторону определяют по клиническим и рентгенологическим данным, механизму травмы, характеру смещения отломков и другим косвенным признакам, в частности по признаку сминания края отломка и расположению метафизарного отломка при эпифизеолизах.

Первый этап создает условия для выполнения второго этапа, который заключается в устранении смещения по ширине и стыковке краев отломков на вогнутой стороне. При этом еще больше увеличивается угловая деформация. Это достигается путем давления пальцев на отломки в противоположных направлениях при продолжающейся тяге и противотяге.

Завершающий момент – устранение углового смещения посредством отклонения отломков уже в обратном направлении, т. е. в выпуклую сторону. При этом создают положение некоторой гиперкоррекции для более надежного удержания отломков и предотвращения вторичного смещения. Для этого обязательно требуются и сгибание или разгибание в смежных суставах. В этом положении конечности неразорванная часть надкостницы и прилежащие мягкие ткани оказываются в состоянии натяжения, что создает взаимодавление между отломками и надежное сцепление их. При косопоперечной плоскости излома, нестабильности отломков, вызванной значительным разрывом мягких тканей, отломки не удерживаются в репозиционном положении, наступает вторичное смещение, поэтому в таких случаях показан чрескожный остеосинтез спицами.

После репозиции отломков на конечность накладывают гипсовую лонгету, покрывающую 2/3 окружности поврежденной конечности и захватывающую прилежащие суставы. У детей мри острой травме круговые повязки запрещены, так как у них имеется отчетливая тенденция к значительному увеличению отека тканей после вмешательства. Это может привести к сдавлению мягких тканей, нарушению кровоснабжения их и возникновению грозного осложнения, каким является контрактура Фолькманна. После наложения гипсовой лонгеты края ее отгибают, чтобы избежать сдавления мягких тканей и возникновения фликтен. Затем повязку фиксируют бинтом так, чтобы края бинта не давили на кожу, не возникало тяжей, которые при нарастании припухлости могут врезаться в кожу. После репозиции и наложения гипсовой лонгеты необходим контроль повязки, проверяют состояние кровоснабжение и иннервации, на что указывают цианоз, припухлость дистальной части конечности, нарушение чувствительности. После репозиции боли бывают, но незначительные. Сильные и продолжительные боли, нарушение кровоснабжения являются показанием для срочной ревизии повязки. На другой день обязательно снова отгибают края лонгеты. Обращают внимание на кровоснабжение конечности.

В этот период благотворное влияния оказывает поле УВЧ. Через 2-3 дня осуществляют рентгенологический контроль. При правильно наложенной повязке значительных болей не бывает, вторичное смещение не наступает.

Коррекция посттравматических деформаций на мягкой костной мозоли

Отдельные виды смещений можно успешно устранить и в периоде заживления перелома путем остеоклазии, тем самым расширить возможности неоперативного лечения. В отделении острой травмы Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера за многие годы накоплен очень большой опыт таких вмешательств, выработаны показания для их применения, разработана техника и методика иммобилизации, дано научное обоснование.

Остеоклазия оказалась наиболее эффективной для устранения наиболее неблагоприятных угловых смещений и ротации. Она показана при срастающихся переломах в первые 2-4 недели после травмы, а также при тугих ложных суставах. Применение аппарата Илизарова значительно снизило травматичность и повысило эффективность этого ортопедического метода. После сращения перелома для устранения угловых и ротационных деформаций применяют остеотомию.

При нестабильности отломков им после репозиции придают положение гиперкоррекции и удерживают в этом положении лонгетной повязкой 10-12 дней. Затем производят остеоклазию. Исправление угловых деформаций на фоне «мягкой» мозоли проводят в течение первых 2 недель после травмы и в основном при диафизарных переломах. Угловые деформации более 15° подлежат обязательному устранению. Вмешательство осуществляют в стационарных условиях. Общее обезболивание является методом выбора.

Техника одномоментной ручной остеоклазии

Хирург охватывает деформированный сегмент конечности пальцами обеих рук так, что большие пальцы делают упор на вершине угла деформации, а остальные пальцы воздействуют на отломки по обе стороны деформации на противоположной стороне в обратном направлении. Усилие должно быть не мгновенным, а нарастать постепенно. При этом отмечается плавное изменение положения фрагментов. Появление ощущения хруста указывает на разрыв спайки между отломками по вогнутой стороне. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой обязательно в положении отломков в гиперкоррекции. Рецидиву деформации способствует напряжение растянутых мягких тканей, находившихся до репозиции на вогнутой стороне деформации, а после – оказавшихся на выпуклой. Напряжение мягких тканей создает определенную компрессию между отломками, что гарантирует от вторичного смещения и способствует активному сращению. Вмешательство не наносит большой травмы тканям, поэтому значительного отека их не бывает. Однако это не исключает необходимости в тщательном контроле за состоянием конечности. Сроки иммобилизации зависят от особенностей больного, характера перелома, особенностей развития деформации и травматичности вмешательства по ее устранению. Обычно они короче по сравнению со сроками иммобилизации при свежих переломах. Решающее значение имеет рентгенологический контроль. Остеоклазия является общедоступным, относительно технически простым, щадящим и достаточно эффективным способом лечения посттравматичных деформаций трубчатых костей.

Возможные осложнения: невриты и сосудистые расстройства в случаях вовлечения основных нервных стволов и магистральных сосудов в спаечный процесс, полное разъединение отломков и смещение их по длине при грубом и технически неграмотном вмешательстве.

Скелетное и клеевое вытяжение

Скелетное вытяжение в комбинации с гипсовыми повязками занимает значительное место в арсенале лечения переломов костей у детей. Оно является методом выбора при косых переломах костей нижних конечностей.

Особенности : скелетное вытяжение применяется у детей старше 3 лет, спицы проводят вне ростковой зоны, величина грузов зависит от этапа лечения, однако перерастяжение отломков недопустимо. Репозицию отломков осуществляют ручным способом или боковыми манжетными тягами в первые 3 сут. При неудаче показано оперативное лечение. Сроки скелетного вытяжения не должны превышать 3 недель, в течение которых между отломками формируется фиброзная спайка. Окончательное сращение достигается путем иммобилизации конечности гипсовыми повязками.

Оперативное лечение переломов

Оперативное лечение у детей выполняют по строгим показаниям. В последние годы наметилась отчетливая тенденция к расширению показаний для открытого сопоставления отломков в детском возрасте. Это не может не вызывать тревогу, так как многолетний практический опыт и анализ статистической отчетности показывают, что наибольшее число неблагоприятных исходов приходится именно на оперированных больных. Использование принципов оперативного лечения, принятых у взрослых, без учета анатомо-физиологических особенностей детского организма является грубой ошибкой, так как может привести к увеличению числа нежелательных последствий и осложнений. Уместно также привести высказывание W. Blount о том, что необходимо лечить больного, а не его снимки.

По мере накопления опыта, совершенствования методов неоперативного лечения, внедрения в широкую практику научно обоснованных принципов репозиции и иммобилизации, показания к оперативному лечению постепенно суживались, при некоторых переломах от него отказались полностью.

Однако хирургическое лечение показано при внутрисуставных переломах, при которых требуется точное сопоставление отломков. Основные трудности связаны с наличием ротационных смещений, возникающих вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к фрагментам костей. Проанализировав уникальный фактический материал, М.В. Волков и соавт. пришли к выводу, что причиной не сращения и других осложнений у детей является неоправданное расширение показаний к оперативному лечению при диафизарных переломах и излишний консерватизм при внутрисуставных переломах. В большинстве случаев лечение начинают с закрытой репозиции, и только при отсутствии положительного результата ставят вопрос о целесообразности использования других способов лечения. У больных со сложными невправимыми переломами сразу прибегают к хирургическому лечению, так как только оно может привести к желаемому результату.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению переломов у детей является нарушение кровообращения в периферической части конечности, открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей и смешением отломков. Множественные переломы также являются показанием к операции. Целесообразно подчеркнуть, что сама по себе интерпозиция мягких тканей при диафизарных переломах не является показанием для хирургического лечения. У детей мягкие ткани подвергаются метаплазии в костную ткань.

Операцию стремятся произвести в самые ранние сроки, так как в этот период вмешательство технически легче выполнимо и менее травматично и дает наилучшие анатомические и функциональные результаты. Если лечение начинают со скелетного вытяжения, то достигнуть репозиции необходимо в ближайшие 2-3 дня. Если это не удается, то показано оперативное вмешательство. Операцию проводят по заранее разработанному плану с учетом всех особенностей каждого повреждения: локализации перелома конкретной кости и повреждения в целом, деталей плоскости излома, степени и характера смещения, возраста пострадавшего. Щадящее обращение с тканями во время операции снижает до минимума риск нагноения рапы, развития остеомиелита, аваскулярного некроза, нарушения роста, возникновения замедленной консолидации, ложного сустава.

Предпочтение отдают технически простым и максимально эффективным способам операции. Имеет значение правильный выбор доступа к месту перелома. Это связано не только с требованиями косметики, но и стремлением получить удобный подход, позволяющий произвести точную репозицию при минимальной травме. К месту перелома целесообразно подойти с той стороны, с которой повреждены в момент травмы надкостница и другие мягкие ткани, а также где локализуется кровоизлияние. По ходу операции удаляют встречающиеся сгустки крови, эвакуируют гематому из полости сустава. Для накопления опыта в ходе вмешательства определяют положение отломков, степень и особенности повреждения мягких тканей, в том числе надкостницы, при каких условиях наиболее просто достигается сопоставление и удержание отломков, выясняют причины неудач закрытого вправления.

Особую осторожность соблюдают при вмешательстве в области эпифизарной зоны, памятуя о возможности повреждения пролиферативных элементов. Необходимо указать также на особую опасность оперативного сопоставления отломков при неправильно срастающимся эпифизеолизе. В таких случаях от вмешательства предпочтительнее воздержаться до полного сращения и перестройки в месте перелома и только после этого решить вопрос о необходимости устранения деформации. Тогда операция должна заключаться в корригирующей остеотомии вне пределов ростковой зоны, что исключает риск ее повреждения.

У детей удаление фрагментов эпифиза, равно как и скелетирование фрагментов костей, недопустимо. Это ведет к возникновению деформаций суставов.

Для фиксации отломков у детей применяют спицы, штифты, пластины, шурупы. Всегда стремятся создать компрессию между отломками, которая является важным фактором в создании условий для быстрейшего и надежного заживления перелома. Но методом выбора является остеосинтез спицами. Его считают наиболее щадящим, в чем заключается основное преимущество метода. Помимо того, отпадает необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве по извлечению фиксирующих устройств.

Чрескостный остеосинтез наружными аппаратами у детей показан в основном при открытых переломах с обширным размозжением мягких тканей, загрязнением раны.

Особенности течения и исходы переломов у детей

В отличие от взрослых, у детей, особенно младшего возраста, процесс сращения перелома протекает значительно быстрее. Несращения встречаются редко, эти осложнения при диафизарных переломах встречаются при неустраненных угловых смещениях. Характерно, что они возникают при тех локализациях переломов, при которых одна группа мышц значительно превалирует над другой. Это переломы плечевой кости на границе средней и нижней третей со смещением под углом, открытым кзади; переломы лучевой кости на границе средней и нижней третей, под углом, открытым в ладонную сторону; переломы локтевой кости в средней трети со смещением под углом с вершиной, направленной кзади. Все они являются тугими ложными суставами. С течением времени угловая деформация, как правило, увеличивается. Причинами других несращений являются неправильная, кратковременная иммобилизация, ранняя нагрузка. Наибольшее число осложнений, в том числе замедленная консолидация и ложный сустав, возникают при оперативном лечении диафизарных переломов. Они являются следствием травматичного вмешательства, неправильного выбора способа остеосинтеза и др.

При внутрисуставных переломах, кроме не устраненных смещений, причинами ложных суставов являются интерпозиция мягких тканей и нарушение кровоснабжения отломков.

Одной из положительных особенностей растущего детского организма является способность к самокоррекции посттравматической деформации кости. Однако это свойство детской кости не следует переоценивать. Кроме того, не все деформации поддаются самоисправлению в одинаковой степени. Смещения по ширине «моделируются» достаточно хорошо. По ходу надкостницы, отслоившейся от одного из отломков, образуется новая костная ткань, которая постепенно сливается с отломком. Выступающая часть отломка и находящаяся вне направления оси кости постепенно подвергается резорбции. Таким образом, происходит самоисправление деформации. С течением времени происходит перестройка кости и костной мозоли. В конечном итоге кость приобретает нормальное строение.

Таким же образом происходит самокоррекция при эпифизеолизе срастающемуся с неустраненным смещением по ширине. Новая костная ткань возникает по ходу надкостницы, идущей от эпифиза к метафизу. Скорость моделировки кости в значительной степени зависит от возраста пострадавшего. На вогнутой стороне перелома происходит формирование новой костной ткани, на выпуклой – рассасывание той части кости, которая оказалась за пределами оси кости.

Другой положительной особенностью у детей является отсутствие постиммобилизационных контрактур, кроме внутрисуставных переломов в области локтевого сустава. Поэтому сроки иммобилизации должны быть оптимальными, их нельзя сокращать из-за боязни развития контрактур, после иммобилизации необходимо проводить полноценную реабилитацию.

Травма опорно-двигательного аппарата у детей занимает значительное место в практической работе амбулаторного хирурга. При лечении перело­мов некоторые хирурги недостаточно учитывают особенности растущего организма, а это, в свою очередь, приводит к ошибкам и осложнениям, ко­торые подчас вызывают стойкие деформации, требующие вмешательства ортопеда. Во избежание диагностических ошибок для своевременного и ра­ционального лечения, а также для выбора необходимых сроков иммобили­зации и правильного ведения восстановительного периода необходимо зна­ние анатомических и физиологических особенностей детского организма, которые обусловливают возникновение особых форм переломов, специфику их течения.

Анатомо-физиологические особенности детской кости состоят в том, что толстая и проч­ная надкостница с богато развитой сетью, а также хрящевая ткань в области метафизов придают кости эластичность и гибкость. Это обстоятельство способствует тому, что пере­ломы у детей наблюдаются относительно реже, хотя дети падают чаще, чем взрослые. Со­хранению целостности кости способствуют также меньшая масса тела ребенка и наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами эластичным ростковым хря­щом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препят­ствуют возникновению перелома, с другой - обусловливают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы (рис. 15).

Костно-мозговой канал у детей, особенно до 2-летнего возраста, заполнен красным костным мозгом, жировой ткани мало. Этим объясняется наличие гематом на месте повре­ждения при диафизарных переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей, а также большая редкость жировых эмболии.

Преобладание минеральных элементов (оссеина) в диафизах трубчатых костей, наличие толстой и прочной надкостницы и росткового эпифизарного хряща способствуют тому, что в детском возрасте встречаются такие повреждения, которые характерны только для расту­щего организма: надломы по типу «зеленый ветки», поднадкостничные переломы, апофизеолизы и др.

Рис. 15. Примерные сроки выявления ядер окостенения у детей при рентгенологическом обследовании

Надломы и переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» являются типичными повреждениями в детском возрасте (рис. 16). При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизарной части костей предплечья, кость слегка согнута, по выпуклой сто­роне наружные слои подвергаются перелому, обычно щелевидному; по во­гнутой - сохраняют свою нормальную структуру. Кость удерживается неповрежденной частью, прежде всего надкостницей.

Рис. 16. Перелом по типу «зеленой ветки» обеих костей пред­плечья с угловым смешением отломков. Рентгенограмма.

Рис. 17. Типичные для детского возраста переломы: а - поднадкостничный перелом лучевой кости в нижней трети без смеще­ния отломков; б - эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости и перелом малоберцовой в нижней трети со смещением отломков.

Следующей характерной формой в детском возрасте являются поднадкостничные переломы , возникающие при действии силы вдоль продольной оси кости. Эти переломы являются полными, проходят в виде сквозной, поперечной или извилистой трещины через всю толщу костей. Надкостница остается неповрежденной, смещение по оси отсутствует или весьма незна­чительное. Сопутствующая гематома при этих переломах небольшая. На­блюдаются эти переломы чаще всего на костях предплечья и голени (рис. 17, а)

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смеще­ние эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща - встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения (рис. 17,6).

В утробной жизни диафизы оссифицируют энхондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостене­вают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневше­го диафиза с эпифизом длительное время остается хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста в длину; Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизео­лиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого действия силы на эпи­физ.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка и связки прикрепляются ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как пра­вило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, состоя­щий в связи с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противопо­ложной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга и поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом.

В тех случаях, когда эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы не сопрово­ждаются заметным смещением эпифиза» локальные изменения незначи­тельны и характеризуются умеренной болезненностью и припухлостью ме­ста перелома. Однако у детей при травме чаще наступает смещение эпифиза, который требует самой тщательной репозиции.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. От­рыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. При­мером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Распознавание переломов костей у детей иногда представляет значи­тельные трудности в связи с упомянутыми выше анатомо-физиологическими особенностями. При переломах без смещения или с незначительным смещением локальные изменения не выражены, т. е. отсутствует ряд кар­динальных симптомов: деформация, патологическая подвижность, крепита­ция. Без рентгенологического исследования возможны диаг­ностические ошибки.

При переломах по типу «зеленой ветки», поднадкостничных переломах и эпифизеолизах без смещения только рентгенологическое исследование помогает правильно установить диагноз. Однако следует заметить, что при эпифизеолизах с небольшим смещением у маленьких детей даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостене­ния в эпифизе. В таких случаях приходится прибегать к дополнительному рентгенологическому исследованию соответствующего сегмента здоровой конечности для сопоставления его с предполагаемым местом повреждения.

Переломы костей у грудных детей нередко не диагностируютввиду хорошо выраженной подкожной жировой клетчатки, которая затрудняет пальпацию. Припухлость и болезненность в области конечно­сти, сопровождающиеся повышением температуры тела (всасывание гема­томы), наводят врача на мысль о воспалительном процессе, в частности об остеомиелите. Поэтому тактически необходимо во всех случаях при мест­ной припухлости и болезненности в области костей и суставов, сопрово­ждающихся щажением конечности, делать рентгеновский снимок.

Во время осмотра больного после травмы особое внимание должно быть обращено на состояние мягких тканей в области повреждения, кож­ную чувствительность и двигательную функцию конечности, перифериче­ский пульс.

Кроме переломов, возникающих у здоровых детей после травмы, сле­дует помнить и о переломах, которые наблюдаются при патологической хрупкости и заболеваниях костей (несовершенное костеобразование, костные опухоли и кисты и др.).

В процессе диагностики и лечения переломов костей конечностей у де­тей иногда необходимо более детальное обследование с измерением абсо­лютной и относительной длины конечностей, определением объема движе­ния в суставах.

Консолидация переломов у детей наступает значительно быстрее, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем более благоприятны условия для сращения переломов. У новорожденных и грудных детей даже переломы бедренной кости консолидируются через 14 дней. Сроки сращения перело­мов зависят от формы переломав Чем больше площадь соприкосновения костных отломков, тем быстрее заживление перелома, поэтому консолида­ция косых и винтообразных переломов наступает быстрее, чем поперечных. Чем меньше возраст ребенка, тем интенсивнее образование костной мозо­ли. Даже при значительном смещении костных фрагментов костная мозоль у маленьких детей образуется в короткие сроки. Ложные суставы при правильном лечении обычно не встречаются.

Поскольку костная система ребенка находится в процессе интенсивного роста и перестройки, то неправильное положение фрагментов может со временем выровняться. Степень коррекции поврежденного сегмента конеч­ности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении рост­ковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее.

Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем луч­ше, чем меньше возраст больного. Особенно, хорошо выражено нивелиро­вание смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возра­сте младше 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1 - 2 см, по ширине - почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обяза­тельно устранение прогибов и ротационных смещений.

При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей у детей необходима точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрису­ставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, ко­торое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечно­сти восстанавливается быстрее и лучше.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.