Принципы когнитивно бихевиоральной психологии и психотерапии. Мнение Аарона Бека

Поведенческая психотерапия – это, пожалуй, один из самых юных методов психотерапии, но наряду с этим она являет собой одну из преобладающих сегодня методик в современной психотерапевтической практике. Поведенческое направление в психотерапии выделилось в отдельный метод в середине 20 столетия. Данный подход в психотерапии опирается на различные поведенческие теории, концепции классического и оперантного обуславливания и принципы научения. Ключевая задача поведенческой психотерапии состоит в ликвидации нежелательных видов поведения и формировании полезных для навыков поведения. Наиболее эффективно использование поведенческих техник при лечении различных фобий, поведенческих нарушений и зависимостей. Другими словами, таких состояний, в которых можно обнаружить какое-то отдельное проявление в качестве так называемой «мишени» для дальнейшего терапевтического воздействия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Сегодня когнитивно-поведенческое направление в психотерапии известно как одно из наиболее действенных методов оказания помощи при депрессивных состояниях и предупреждении суицидальных попыток субъектов.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники представляют собой актуальную в наше время методику, которая основывается на существенной роли в происхождении комплексов и разнообразных психологических проблем познавательных процессов. Мышление индивида выполняет основную функцию познания. Американский психиатр А. Т. Бек считается создателем когнитивно-поведенческого метода психотерапии. Именно А. Бек ввел такие фундаментально-концептуальные понятия и модели когнитивной психотерапии, как описание тревоги и , шкала безнадежности и шкала, служащая для измерения суицидальных идей. Данный подход базируется на принципе трансформации поведения индивида для раскрытия существующих мыслей и выявления таких мыслей, которые представляют собой источник проблем.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники используются для ликвидации негативно окрашенных мыслей, сотворения новых шаблонов мышления и методов анализа проблем, подкрепления новых утверждений. Такие техники содержат в себе:

— обнаружение желательных и ненужных мыслей с дальнейшим определением факторов их возникновения;

— проектирование новых шаблонов;

— использование воображения с целью визуализации согласования новых шаблонов с желательными поведенческими реакциями и эмоциональным благополучием;

— применение новых убеждений в реальной жизни и ситуациях, где главной целью будет принятие их в качестве привычного образа мышления.

Поэтому сегодня приоритетным направлением современной психотерапевтической практики считается когнитивно-поведенческая психотерапия. Обучение пациента навыкам контроля над собственным мышлением, поведением и эмоциями – является ее важнейшей задачей.

Основной акцент данного подхода психотерапии делается на том, что абсолютно все психологические проблемы личности происходят от направленности ее мышления. Отсюда следует, что совершенно не обстоятельства являются главным барьером на пути индивида к счастливой и гармоничной жизни, а личность сама собственным разумом вырабатывает отношение к происходящему, образуя в себе далеко не самые хорошие качества, например, панику. Субъект, который не способен адекватно оценить окружающих людей, значение событий и явлений, наделяя их качествами не свойственными им, всегда будет одолеваем различными психологическими проблемами, а его поведение будет обуславливаться сформированным отношением к людям, вещам, обстоятельствам и др. Например, в профессиональной сфере, если начальник у подчиненного пользуется непоколебимым авторитетом, то любая его точка зрения тут же будет принята подчиненным как единственно правильная, даже при условии того, что разум будет понимать парадоксальность такого воззрения.

В семейных отношениях влияние мыслей на индивида имеет более выраженные черты, чем в профессиональной сфере. Довольно часто большинство субъектов оказываются в ситуациях, при которых они опасаются какого-то немаловажного события, а затем после его наступления начинают понимать всю абсурдность собственных опасений. Такое случается вследствие надуманности проблемы. При столкновении с любой ситуацией впервые индивид производит ее оценивание, которое в дальнейшем в качестве шаблона отпечатывается в памяти и в дальнейшем, при воспроизведении аналогичной ситуации поведенческие реакции личности будут обусловлены существующим шаблоном. Именно поэтому индивиды, например, пережившие пожар, отдаляются на несколько метров от источника огня.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники базируются на обнаружении и последующих трансформациях внутренних «глубинных» конфликтов личности, которые оказываются доступными для ее осознания.

Когнитивно-поведенческая психотерапия сегодня считается практически единственным направлением психотерапии, которое подтвердило свою высокую результативность в клинических экспериментах и имеет фундаментальную научную базу. Сейчас даже создана ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии, целью которой является выработка системы профилактики (первичной и вторичной) психоэмоциональных и психических нарушений.

Методы поведенческой психотерапии

Поведенческое направление в психотерапии концентрируется на трансформации поведения. Ключевое отличие данного метода психотерапии от других представляет собой, в первую очередь то, что терапией является любая форма научения новым шаблонам поведения, отсутствие которого несет ответственность за возникновение проблем психологического характера. Довольно часто обучение предполагает ликвидацию ошибочных способов поведения или их модификацию.

Одним из методов данного психотерапевтического подхода является аверсивная терапия, которая содержит в себе применение неприятных для индивида стимулов с целью снижения вероятности возникновения болезненного или даже опасного поведения. Чаще аверсивную психотерапию применяют в случаях, кода другие методы не показали результата и при тяжелой симптоматике, например, при опасных зависимостях, таких как алкоголизм и наркомания, неконтролируемых вспышках , аутодеструктивном поведении и др.

Сегодня аверсивная терапия рассматривается в качестве крайних нежелательных мер, прибегать к которым следует с осторожностью при этом, не забывая учитывать многочисленные противопоказания.

Данный вид терапии не применяется в качестве отдельного метода. Он используется только совместно с другими техниками, направленными на выработку замещающего поведения. Ликвидация нежелательного поведения сопровождается образованием желательного. Также аверсивную терапию не рекомендуется применять к индивидам, страдающим сильными страхами и к пациентам, которые в очевидной форме склонны к бегству от проблем или неприятных ситуаций.

Аверсивные стимулы следует применять только с согласия пациента, которому донесена суть предлагаемой терапии. Клиент должен иметь полный контроль над длительностью и интенсивностью раздражителя.

Еще одним методом поведенческой терапии является жетонная система. Смысл ее заключается в получении клиентом символических вещей, например, жетонов за любое полезное действие. Полученные жетоны индивид впоследствии может обменять на приятные и важные для него предметы или вещи. Такой метод довольно популярен в тюрьмах.

В поведенческой терапии также следует выделить такой метод, как мысленный «стоп», т.е. старания перестать думать о том, что может вызвать негативные эмоции, дискомфорт. Данный метод получил широкое распространение в современной терапии. Он заключается в произнесение пациентом про себя слова «стоп» в момент возникновения неприятных мыслей или болезненных воспоминаний. Этот метод применяется для ликвидации любых болезненных мыслей и тормозящих деятельность чувств, негативных ожиданий при различных страхах и депрессивных состояниях или позитивных при разнообразных зависимостях. Также данный прием может применяться и при потере родственников или других близких, провале карьеры и др. Он легко сочетается с другими техниками, не требует использования сложной аппаратуры и довольно не затратный по времени.

Кроме перечисленных методов также применяются и другие, например, обучение на моделях, поэтапное подкрепление и самоподкрепление, обучение приемам подкрепления, и самоинструкция, систематическая десенсибилизация, скрытое и целенаправленное подкрепление, тренинг самоутверждения, система штрафов, условно-рефлекторная терапия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия обучение основным механизмам, принципам, приемам и техникам сегодня считается одним из приоритетных направлений современной психотерапии, так как она с одинаковой успешностью применяется во всевозможных областях человеческой деятельности, например, на предприятиях при работе с персоналом, в психологическом консультировании и клинической практике, в педагогике и других сферах.

Техники поведенческой психотерапии

Одной из довольно известных методик в поведенческой терапии считается техника наводнения. Ее суть лежит в том, что продолжительная экспозиция психотравмирующей ситуации ведет к интенсивному торможению, сопровождающемуся утерей психологической восприимчивости к влиянию ситуации. Клиент совместно с психотерапевтом оказывается в травмирующей ситуации, вызывающей страх. Индивид пребывает в условиях «наводнения» страхом до того периода, пока сам страх не начнет убавляться, что занимает, как правило, от одного часа и до полутора. В процессе «наводнения» индивид не должен засыпать или думать о постороннем. Ему следует полностью окунуться в страх. Сеансы «наводнения» можно проводить от трех и до 10 раз. Иногда данную технику можно использовать и при групповой психотерапевтической практике. Таким образом, техника «наводнения» представляет собой неоднократное воспроизведение тревожащих сценариев с целью уменьшения их «вероятной тревожности».

Техника «наводнения» имеет свои вариации. Так, например, она может проводиться в форме рассказа. В этом случае терапевт компонует рассказ, отражающий доминирующие страхи пациента. Однако данную технику следует проводить с особой осторожностью, так как в случае, когда травма, описанная в рассказе, превосходит возможности клиента совладать с ней, у него могут выработаться довольно глубокие нарушения психики, требующие незамедлительных лечебных мероприятий. Поэтому техники имплозии и наводнения используются крайне редко в отечественной психотерапии.

Также в поведенческой терапии можно выделить и несколько других популярных техник. Среди них широко применяется систематическая десенсибилизация, заключающаяся в обучении глубокому расслаблению мышц в состоянии стресса, жетонная система, представляющая собой использование стимулов в качестве вознаграждения за «правильные» действия, «экспозиция», при которой терапевт стимулирует пациента войти в ситуацию, порождающую у него страх.

Исходя из вышесказанного, следует сделать вывод, что основная задача психотерапевта в поведенческом подходе к психотерапевтической практике, заключается в воздействии на установки клиента, ход его мыслей и регулирование поведения для улучшения его самочувствия.

Сегодня в современной психотерапии довольно важным считается дальнейшее развитие и модифицирование когнитивно-поведенческих техник, их обогащение приемами других направлений. С этой целью была создана ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии, основными задачами которой является развитие данного метода, объединение специалистов, оказание психологической помощи, создание различных обучающих курсов и психокоррекционных программ.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Первый опыт применения поведенческой терапии основывался на теоретических положениях И. П. Павлова (классическое обусловливание ) и Скиннера (Skinner В. F.), (оперантное обусловливание ).

По мере того как новые поколения врачей применяли поведенческие техники, стало выясняться, что ряд проблем пациентов гораздо сложнее, чем сообщалось в прежних публикациях. Обусловливание адекватно не объясняло сложный процесс социализации и научения. Интерес к самоконтролю и саморегуляции в рамках поведенческой психотерапии приблизил «средовой детерминизм» (жизнь человека определяется прежде всего его внешним окружением) к реципрокному детерминизму (личность - не пассивный продукт среды, а активный участник своего развития).

Публикация статьи «Психотерапия как процесс научения» в 1961 г. Бандурой (Bandura А.) и его последующие работы были событием для психотерапевтов, ищущих более интегративные подходы. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения.

Модель обусловливания человеческого поведения уступила дорогу теории, основанной на когнитивных процессах. Эта тенденция была очевидной в реинтерпретации систематической десенсибилизации Вольпе (Wolpe J.) как противообусловливающей техники с точки зрения таких когнитивных процессов, как ожидание, копинг-стратегия и воображение, что привело к подобным специфическим направлениям терапии, как скрытое моделирование (Cautela J., 1971), тренинг навыков и умений. В настоящее время существует по меньшей мере 10 направлений психотерапии, делающих акцент на когнитивном научении и подчеркивающих значение того или иного когнитивного компонента (Beck A.T., 1976; Ellis A., 1977; Meichenbaum D., 1986). Приведем их общие принципы.

1. Многие симптомы и поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении, образовании и воспитании. Чтобы помочь пациенту изменить неадаптивное поведение, психотерапевт должен знать, как проходило психосоциальное развитие пациента, видеть нарушения семейной структуры и различных форм коммуникации. Этот метод высокоиндивидуализирован для каждого пациента и семьи. Так, у пациента с личностным расстройством обнаруживаются в сильной степени развитые или недоразвитые поведенческие стратегии (например, контроль или ответственность), преобладают однообразные аффекты (например, редко выражаемый гнев у пассивно-агрессивной личности), а на когнитивном уровне представлены ригидные и генерализованные установки в отношении многих ситуаций. Эти пациенты с детства фиксируют дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Психотерапевту необходимо изучить историю семьи и понять, что поддерживает поведение пациента в дисфункциональной манере. В отличие от пациентов, имеющих диагноз 1-й оси, у лиц с личностными расстройствами труднее формируется «доброкачественная» альтернативная когнитивная система.
2. Имеются тесные взаимоотношения между поведением и средой. Отклонения в нормальном функционировании поддерживаются в основном подкреплением случайных событий в среде (например, стиль воспитания ребенка). Выявление источника нарушений (стимулов) - важный этап метода. Это требует функционального анализа, т. е. детального исследования поведения, а также мыслей и ответов в проблемных ситуациях.
3. Нарушения поведения являются квазиудовлетворением базисных потребностей в безопасности, принадлежности, достижении, свободе.
4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. К.-п. п. использует достижения, методы и техники классического и оперантного научения по моделям, когнитивного научения и саморегуляции поведения.
5. Поведение пациента, с одной стороны, и его мысли, чувства и их следствия - с другой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптивного поведения. Мысли пациента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства - на мысли. Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы - лишь звено, часто даже не основное, в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг пациента, вместо того чтобы опираться на когнитивные показатели.
6. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин «когнитивные события» относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Ряд авторов говорят, что оно идет «по сценарию». Но бывают случаи, когда автоматизм прерывается, человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, тогда и «включается» внутренняя речь. В когнитивно-бихевиористской теории считается, что ее содержание может оказать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. Схема - когнитивная репрезентация прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-поведенческого психотерапевта является помощь пациентам в понимании того, как они истолковывают реальность. В этом отношении К.-п. п. работает в конструктивистском ключе.
7. Лечение активно вовлекает пациента и семью. Единицей анализа в К.-п. п. в настоящее время являются примеры отношений в семье и общие для членов семьи системы убеждений . Более того, К.-п. п. также заинтересовалась тем, как принадлежность к определенным социальным и культурным группам влияет на системы убеждений и поведение пациента, включает практику альтернативного поведения на психотерапевтическом занятии и в реальной среде, предусматривает систему обучающих домашних заданий, активную программу подкреплений , ведение записей и дневников, т. е. методика психотерапии структурирована.
8. Прогноз и результативность лечения определяются в параметрах наблюдаемого улучшения поведения. Если раньше поведенческая психотерапия ставила основной своей задачей устранение или исключение нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), то в настоящее время акцент смещен на научение пациента позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.), активизацию ресурсов личности и ее окружения. Иными словами, происходит смещение с патогенетического на саногенетический подход.

К.-п. п. (моделирование поведения) является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.

Моделирование поведения - метод, легкоприменимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, которые не хотели бы именоваться «пациентами». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы К.-п.п. представляют конструктивные копинг-стратегии, помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.

К.-п. п. относится к краткосрочным методам психотерапии. Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что нарушения эмоций и поведения нередко зависят от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниций» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.

К.-п. п. нашла широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.

Тревога может быть нормальным и адаптивным ответом на множество ситуаций. Способность распознавать угрожающие события и избегать их является необходимым компонентом поведения. Некоторые страхи исчезают без всякого вмешательства, но длительно существующие фобии могут оцениваться как патологический ответ. Тревожные и депрессивные расстройства нередко связаны с псевдовосприятием окружающего мира и требованиями среды, а также жесткими установками по отношению к себе. Депрессивные пациенты оценивают себя как менее способных, чем здоровые лица, в связи с такими когнитивными ошибками, как «селективная выборка», «сверхобобщение», «принцип все или ничего», минимизация позитивных событий.

Поведенческая психотерапия служит средством выбора при обсессивно-фобических расстройствах и по необходимости дополняется фармакотерапией транквилизаторами, антидепрессантами, бета-блокаторами.

Следующие поведенческие лечебные цели осуществляются у пациентов с обсессивно-фобическими расстройствами: полная элиминация или редукция навязчивой симптоматики (мысли, опасения, действия); перевод ее в социально приемлемые формы; устранение индивидуальных факторов (чувство малоценности, недостаток уверенности), а также - нарушений контактов по горизонтали или вертикали, потребности в контроле со стороны значимого микросоциального окружения; устранение вторичных проявлений болезни, таких как социальная изоляция, школьная дезадаптация.

К.-п. п. при нервной анорексии преследует следующие кратко- и долгосрочные лечебные цели. Краткосрочные цели: восстановление преморбидного веса тела как необходимого условия для психотерапевтической работы, а также восстановление нормального пищевого поведения. Долгосрочные цели: создание позитивных установок или развитие альтернативных интересов (других, чем соблюдение диеты), обновление поведенческого репертуара, постепенно заменяющего анорексическое поведение; лечение фобии или страха потери контроля над весом, нарушений схемы тела, заключающееся в способности и потребности распознавать собственное тело; устранение неуверенности и беспомощности в контактах, в отношении полоролевой идентичности, а также проблем отделения от родительского дома и принятие роли взрослого. Это ключевые задачи психотерапии, которые приводят не только к изменениям веса (симптомоцентрированный уровень), но и к разрешению психологических проблем (личностно-центрированнный уровень). Распространен следующий алгоритм психотерапевтических мероприятий: когнитивно-ориентированная поведенческая психотерапия вначале в индивидуальной форме. Она состоит из приемов самоконтроля, шкалирования целей, тренинга уверенного поведения, тренинга решения проблем, подписания контрактов по восстановлению веса, прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона . Затем пациент включается в групповую психотерапию . Практикуется интенсивная поддерживающая психотерапия . Параллельно с этим проводится системная семейная психотерапия .

Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление). При проведении психотерапии определяется распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса пациента. Позитивное подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условную приятность роли больного. Негативные последствия аддиктивного поведения - более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций. Для включения такого пациента в лечебную программу необходимо найти «замещающее поведение» без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. Объем психотерапевтических вмешательств зависит от развития социальных навыков, степени выраженности когнитивных искажений и когнитивного дефицита.

Цели К.-п. п. представляются следующим образом:

1) проведение функционального поведенческого анализа;

2) изменение представлений о себе;

3) коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок;

4) развитие компетентности в социальном функционировании.

Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние). Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа - функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения. При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем: 1) описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа - это чересчур глобальные описания. Необходима более тонкая дифференцировка; 2) отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту; 3) выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение; 4) наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) малоприменимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков; 5) оценить количественные и качественные последствия поведения.

Другим вариантом функционального поведенческого анализа является составление мультимодального профиля (Лазарус (Lazarus А. А.)) - специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по 7 направлениям - BASIC-ID (по первым английским буквам: bechavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs - поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обучения начинающих врачей-психотерапевтов методам К.-п. п. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы (см. Мультимодальная психотерапия Лазаруса ).

В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания пациента реалистичными? Не основана ли точка зрения пациента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации поведение пациента? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли пациент найти все возможные решения? Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию, из-за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение пациента в когнитивно-поведенческий подход.

Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач К.-п. п. - установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и пациент соглашались вместе работать над устранением симптомов или поведения последнего. Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели: во-первых, она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения; во-вторых, взаимопонимание уменьшает сопротивление пациента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификации его с родителем, если он пытается контролировать пациента; в-третьих, договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения пациента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ее срыву.

Так как К.-п. п. представляет собой краткосрочный метод, необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения» - определение мотивации пациента. Для усиления мотивации к лечению учитываются следующие принципы: совместное определение целей и задач психотерапии. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу», а не «Я хотел бы»; составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов; проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха; усилению мотивации и ответственности за свой результат способствует «повестка дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии. При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется записать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и выздоровлению.

В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта пациента с последнего занятия. Она включает обратную связь психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем пациента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня». По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние пациента. Совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии.

Поведенческие приемы ориентированы на конкретные ситуации и действия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие процедуры нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать. Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией. Одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники - изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то задача выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.

Наиболее известными являются следующие поведенческие и когнитивные приемы: реципрокная ингибиция; методика наводнения ; имплозия; парадоксальная интенция; методика вызванного гнева ; метод «стоп-кран»; использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожающих последствий (декатастрофизация); преимущества и недостатки; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий; парадоксальные приемы и др.

Современная К.-п. п., подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими. В последние годы она абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники этого направления в психотерапии.

Основные принципы когнитивно-бихевиоральной терапии

1. Поведение клиента, с одной стороны, и его мысли, чувства, психологические процессы и их следствия - с другой - оказывают друг на друга взаимное влияние. Как сказал Бандура (Bandura, 1978), поведение "двусторонне детерминировано". Теория КБТ гласит, что когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптированного поведения. Мысли клиента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства - на мысли. КБТ рассматривает мыслительные процессы и эмоции как две стороны одной медали. Мыслительные процессы - лишь звено, часто даже не основное - в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг клиента, вместо того, чтобы опираться на когнитивные показатели (Hooley et al., 1986).

2. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин "когнитивные события " относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Хочу отметить, что это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Абельсон (Abelson, 1976), Лангер (Langer, 1978) и Торнгейт (Thomgate, 1976) говорят, что оно идет "по сценарию". Но бывают случаи, в которых автоматизм прерывается, когда человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, в этих-то случаях и "включается" внутренняя речь. В когнитивно- бихевиоральной теории считается, что ее содержание может оказывать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. В соответствии с теорией КБТ, когнитивные причины (так называемые "иррациональные" убеждения, когнитивные ошибки или особые мысли) не вызывают эмоциональных расстройств или неадаптивного поведения. Такой взгляд скорее считается упрощением, не соответствующим научным данным. Когнитивное - лишь часть сложной системы взаимодействующих процессов. Когнитивные события представляют собой только одну сторону совокупности когнитивного. Существуют еще и когнитивные процессы. Социальная, когнитивная и возрастная психология много сделали для описания когнитивных процессов, в частности, ошибки подтверждения, эвристического мышления и метакогниций. (Более полное описание этих когнитивных процессов можно найти в следующих источниках. Meichenbaum & Gilmore, 1984; Hollon & Kriss, 1984; Taylor & Crocker, 1981)). Если говорить кратко, ошибка подтверждения имеет место в тех случаях, когда человек строго придерживается определенных взглядов на самого себя и на окружающий его мир, редко обращая внимания на факты, опровергающие правоту этих взглядов. Эвристическое мышление - это использование "привычного мышления" в случаях, когда необходимо принять решения в условиях неопределенности (например, описанное Тверским и Канеманом (Tversky & Kahneman, 1977) эвристическое мышление по принципу доступности и по принципу репрезентативности). Более того, эмоциональное состояние человека (например, депрессия, тревожность и т.д.) может повлиять на конкретные эвристические примеры из прошлого и по- своему их окрасить. Человек не просто реагирует на события, он опирается на разные готовые примеры из прошлого, в зависимости от своего настроения в данный момент. Таким образом, эмоции клиента влияют на то, какую информацию он выберет в качестве руководства к действию, какие сделает выводы и какие объяснения своему поведению предложит. Метакогниций - это процессы саморегуляции и их обдумывание. Психотерапевт помогает клиенту развить в себе способность "замечать", "схватывать", "прерывать" и "отслеживать" свои мысли, чувства и поведение. Кроме того, психотерапевт должен убедиться в том, что при положительных изменениях в своем поведении, клиент отдает себе отчет в том, что он сам их осуществил. И, наконец, КБТ подчеркивает ведущую роль когнитивных структур или схем. Исходно большая значимость приписывалась когнитивным событиям, но постепенно акцент переместился на схемы, концепция которых, как заметил Бартлетт (Bartlett, 1932), была позаимствована из теории обработки информации. Схемы - это когнитивная репрезентация прошлого опыта, оказывающая влияние на восприятие опыта сегодняшнего и помогающая систематизировать новую информацию (Goldfried, 1988; Neimeyer & Feixas, 1990). Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990) говорят, что схемы более всего похожи на негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления (Meichenbaum, 1977).

3. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-бихевиорального психотерапевта является помощь клиентам в понимании того, как они строят и истолковывают реальность. В этом отношении КБТ работает в конструктивистском ключе. Психотерапевт также помогает клиентам увидеть, как они непреднамеренно отбирают из информационного потока только то, что подтверждает уже существующие у них представления о самих себе и об окружающем мире. Когнитивно-бихевиоральная теория поддерживает интерактивное представление о поведении (Coyne & Gotlib, 1983; Kiesler, 1982; Wachtel, 1982). Например, люди с хронической депрессией часто ведут себя так, что от них отворачиваются окружающие, и это лишний раз подтверждает сформировавшуюся у них убежденность в своей отверженности и показывает, что их страх одиночества имеет под собой почву. Поэтому когда больной депрессией утверждает, что его "никто не любит", это скорее точное описание, чем когнитивное искажение. Однако при этом он не понимает того, что сам невольно вызвал такое отношение к себе. Задачей психотерапевта в таком случае является помочь клиенту разорвать порочный круг. Поскольку КБТ стоит на конструктивистских позициях, она не считает, что существует "единственная реальность" или что задачей психотерапевта является обучить клиента или исправить его неправильные представления (такие, как ошибки мышления или иррациональные мысли). Скорее, КБТ признает существование "множественных реальностей", как в фильме Куросавы "Расемон". Общая задача клиента и психотерапевта состоит в том, чтобы понять, как клиент создает эти реальности и какой ценой он за это расплачивается. Более того, необходимо ответить на вопрос: хочет ли он платить своими эмоциями и отношениями с другими людьми? Что он теряет, продолжая придерживаться своих взглядов на самого себя и на мир? На эти вопросы отвечают не абстрактно, но экспериментируя с эмоциями во время психотерапевтических сеансов, создавая то, что Александер и Френч назвали "корректирующим эмоциональным опытом" (Alexander & French, 1946). Вместе с клиентом рассматриваются возможности изменения личностных построений и поведения. Кроме того, во время сеансов большое внимание уделяется рассмотрению препятствий, которые могут встать на пути изменений.

4. У сегодняшнего варианта КБТ есть разногласия с психотерапевтическими подходами, стоящими на позициях рационализма и объективизма. Как заметили Неймейер (Neimeyer, 1985) и Махони (Mahoney, 1988) при рационалистическом подходе клиент должен отслеживать и корректировать "неправильные" или "иррациональные" убеждения. Психотерапевт помогает ему выработать более правильный и объективный взгляд на реальность при помощи логического оспаривания, инструкций и сбора эмпирических доказательств, подвергающих неверные убеждения клиента проверке реальностью. В противоположность этому, КБТ, будучи феноменологически ориентированной отраслью психотерапии, старается исследовать мировоззрение клиента при помощи недирективных рефлексивных методов. Психотерапевт пытается посмотреть на мир глазами клиента, вместо того чтобы оспаривать или подвергать интерпретации его мысли. Основной способ достижения этой цели таков: психотерапевт "выбирает" из речи клиента ключевые слова и фразы и повторяет их с вопросительной интонаций, но не искажая смысла. Психотерапевт также может использовать полученную от клиента информацию о его прошлом и поведение во время психотерапевтических сеансов для того, чтобы помочь клиенту разобраться в своих чувствах.

5. КБТ придает большое значение процессам сотрудничества и открытия. Показателем хорошей работы психотерапевта является ситуация, когда клиент раньше него успевает предложить вариант ответа на какой-либо вопрос. Психотерапевт помогает клиенту собрать информацию (например, об изменениях проблемы в зависимости от ситуации), а затем спрашивает, что можно было сделать по-другому. Если клиент говорит: "Я не знаю", - психотерапевт вторит ему: "Я тоже не знаю. Давайте подумаем, как можно узнать". Говоря "мы", привлекая клиента к сотрудничеству, психотерапевт как бы предлагает клиенту разделить ответственность, давая ему силы самому работать над своей проблемой. Цель КБТ - помочь клиенту стать своим собственным психотерапевтом. Для того чтобы достичь этой цели, психотерапевт не должен быть дидактичным. При такой позиции психотерапевта клиент начинает экспериментировать со своими убеждениями, мнениями и предположениями, проверяя их правильность, постепенно переходя к экспериментам с новыми видами поведения. Некоторым пациентам нужен развернутый поведенческий тренинг (например, моделирование, репетиции, ролевые игры), прежде чем они смогут перейти к таким экспериментам.
6. Чрезвычайно важным для КБТ является предотвращение рецидивов. Его важность была исходно подчеркнута Марлаттом и Гордоном (Marian. & Gordon, 1985) при работе с алкоголиками и наркоманами, однако предотвращению рецидивов придается большое значение

В КБТ в целом. Психотерапевты вместе с клиентами рассматривают ситуации повьиценной степени риска, в которых может произойти рецидив, а также разбирают мысли и чувства клиента, могущие привести к срыву. С ними также производится работа во время психотерапевтических сеансов (например, см.: Meichenbaum, 1985). Когнитивно- бихевиоральные терапевты считают, что клиенты, как ученые, учатся на ошибках и неудачах. Без неудач не было бы движения вперед. Кратко говоря, психотерапевты помогают клиентам посмотреть на неудачи и разочарования как на уроки и испытания, а не как на катастрофы. Ког- нитивно-бихевиоральный психотерапевт служит проводником надежды, борясь с упадническим настроением и безнадежностью, беспомощностью и уязвимостью, с которыми клиенты к нему приходят (Frank, 1974). Он может даже сказать клиенту, что симптомы - это хороший знак, показывающий, что у клиента все в порядке с чувствами: "Принимая во внимание все, что Вам пришлось пережить, я не удивляюсь, что Вы подавлены (встревожены, разъярены). Я встревожился бы, если бы это было не так". Другими словами, для процесса изменения поведения существенно не то, что клиент подавлен, тревожен или разъярен (все это - нормальные реакции на превратности жизни), а скорее то, как он относится к этим эмоциональным реакциям. В когнитивно-бихе-виоральной терапии используется весь спектр приемов когнитивного реструктурирования: социальное сравнение, парадоксальные техники, рефрейминг и т.д.

7. Все эти техники эффективны только в контексте отношений сотрудничества. Отношения, сложившиеся между клиентом и психотерапевтом, чрезвычайно важны для достижения положительных результатов. Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990) недавно сделали обзор литературы, в которой рассматриваются различные переменные, оказывающие влияние на результат психотерапии, и убедительно доказали, что отношения в процессе психотерапии оказывают гораздо большее влияние на ее результат, чем специальные технические факторы (соотношение 45% к 15%). Когнитивно-бихевиоралъные психотерапевты уделяют много внимания установлению и поддержанию отношений сотрудничества с клиентом. Для них очень важно, чтобы во время сеансов существовала атмосфера теплоты, эмпатии, эмоционального "созвучия", принятия и доверительности. Психотерапевтические отношения в идеале - образец для построения отношений вне кабинета психотерапевта. Отношения с психотерапевтом дают клиенту мужество меняться. Более того, как отмечают Мейхенбаум и Терк (Meichenbauin & Turk, 1987), такие отношения становятся важным фактором, помогающим преодолеть сопротивление клиента. Это чрезвычайно важно, поскольку в соответствии с имеющимися данными 70% пациентов отказываются от психотерапии после 4-го сеанса (Phillips, 1986). Как заметили Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990, р. 35), КБТ признает "нерасторжимость связи между психотерапевтическими техниками, личными качествами психотерапевта и его отношениями с клиентом. Очень часто психотерапия становится слишком дидактичной, больше напоминая элементарную логику. При таком подходе у клиента нет возможности понять свой взгляд на вещи и поэкспе-риментировать с новым отношением к ним, попробовать создать другое представление о реальности и обдумать его возможные последствия. Сотрудничество же в процессе психотерапии дает клиентам мужество предпринять подобные личностные и поведенческие эксперименты. Часто изменение отношения к самому себе становится результатом поведенческих изменений и их следствий.

8. Все это связано с большим эмоциональным напряжением. Эмоции играют в КБТ очень важную роль. По мнению Гринберга и Сафрана (Greenberg & Safran, 1986), эмоциям в психотерапии часто уделяют слишком мало внимания. КБТ же считает, что эмоции чрезвычайно важны для понимания когнитивных структур и схем клиентов. Так же, как Фрейд считал эмоции "королевской дорогой к бессознательному", мы считаем эмоции "королевской дорогой" к личностным схемам. Существует множество способов "достучаться" до эмоций клиента; здесь мы коснемся лишь использования переноса. В общении с психотерапевтом клиенты часто используют эмоциональные образцы, сформировавшиеся в общении со значимыми людьми в прошлом. Психотерапевт как участник-наблюдатель этих отношений обсуждает их с клиентом. Здесь единицей анализа становятся не автоматические мысли или способ мышления, а манера, в которой пациент взаимодействует с психотерапевтом. Психотерапевт вместе с клиентом исследует как возникающие в процессе психотерапии эмоции, так и разнообразные факторы, приведшие к сегодняшним эмоциональным проблемам. В двух словах. КБТ помогает клиенту осмыслить его поведение. В результате клиент начинает понимать, что он не сошел с ума, что его убеждения не являются патологическими, как говорят некоторые теоретики (Weiss & Sampson, 1986). Мы стараемся привести клиента к осознанию того, что наличие у него определенных убеждений вполне объяснимо в силу того, что ему пришлось пережить, но что на данный момент эти убеждения, будучи перенесенными на новые жизненные обстоятельства, превратились в помеху на пути к достижению его целей. Как говорят психотерапевты системной ориентации, решения проблем, находимые клиентом, часто сами являются частью проблем. КБТ считает, что осмысление происходящего клиентом должно оцениваться не с точки зрения его правильности, а с точки зрения его пригодности с учетом обстоятельств. Неймейер и Фей-ксас (Neimeyer & Feixas, 1990) заметили, что при конструктивистском подходе пригодность системы смыслов для адаптации интересует психотерапевта больше, чем ее правильность. Тейлор и Браун (Taylor & Brown, 1988) обнаружили, что мотивированное мышление (приверженность иллюзиям, отрицание существования проблемы, позитивный взгляд на себя и на окружающее) часто является адаптивным. Это кажется верным и по отношению к иллюзорным убеждениям, которые не выливаются в важные действия. Там, где бездействие не приносит вреда, мотивированное мышление может иметь адаптивный характер (Kunda, 1990). В когнитивно-бихевиоральной терапии не принято напролом атаковать убеждения клиента, поскольку это может привести к "застреванию" на них (Kmglansky, 1990). Психотерапевт, который хочет помочь клиенту изменить убеждения, должен идти "окольными путями". Есть разные способы сделать эмоционально окрашенные убеждения открытыми для перемен: можно сделать клиента своим соратником, уменьшить его защитные реакции, а можно показать ему его убеждения в преувеличенном виде, чтобы получить его реакцию. Процесс изменений обычно бывает насыщен "горячими" когнициями (Zajonc & Markus, 1984). "Холодные" когниции - предоставление информации, оспаривание, логика - редко помогают изменить убеждения, которых клиент упорно придерживается, и сопровождающее их поведение (Meichenbaum & Turk, 1987).

Когнитивно-поведенческая психотерапия , также Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (англ. Cognitive behavioural therapy ) - общее понятие, описывающие психотерапии, в основе которых лежит предпосылка, что причиной психологических расстройств (фобий, депрессии и т. п.) являются дисфункциональные убеждения и установки.
Основу данному направлению психотерапии заложили труды А. Эллиса и А. Бека , также давшие толчок развитию когнитивного подхода в психологии . Впоследствии в методику были интегрированы методы поведенческой терапии, что привело к нынешнему наименованию.

Основатели системы

В средине XX века большую известность и распространение получили работы пионеров когнитивно-поведенческой терапии (далее КТ) А. Бека и А. Эллиса . Аарон Бек первоначально получил психоаналитическую подготовку, но, разочаровавшись в психоанализе, создал собственную модель депрессии и новый метод лечения аффективных расстройств, который получил название когнитивной терапии. Её основные положения он сформулировал независимо от А. Эллиса , разработавшего в 50-е годы похожий метод рационально-эмоциональной психотерапии .

Джудит С. Бек. Когнитивная терапия: полное руководство: Пер. с англ. - М.: ООО "Изд. дом "Вильямс", 2006. - С. 19.

Цели и задачи когнитивной терапии

В предисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принципиально новом, отличном от ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений - традиционной психиатрии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы, несмотря на существенные различия между собой, разделяют общее фундаментальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которыми он не властен. …

Эти три ведущие школы утверждают, что источник расстройства пациента лежит вне его сознания. Они мало обращают внимания на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции . Новый подход - когнитивная терапия - полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.

Александров А. А. Современная психотерапия. - СПб.: Академический проект, 1997. - С. 82.

Выделяют пять целей когнитивной терапии: 1) уменьшение и/или полное устранение симптомов расстройства; 2) снижение вероятности возникновения рецидива после завершения лечения; 3) повышение эффективности фармакотерапии; 4) решение психосоциальных проблем (которые могут либо быть следствием психического расстройства, либо предшествовать его появлению); 5) устранение причин, способствующих развитию психопатологии: изменение дезадаптивных убеждений (схем), коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.

Для достижения указанных целей когнитивный психотерапевт помогает клиенту решить следующие задачи: 1) осознать влияние мыслей на эмоции и поведение; 2) научиться выявлять негативные автоматические мысли и наблюдать за ними; 3) исследовать негативные автоматические мысли и аргументы, их поддерживающие и опровергающие («за» и «против»); 4) заменить ошибочные когниции на более рациональные мысли; 5) обнаружить и изменить дезадаптивные убеждения, формирующие благоприятную почву для возникновения когнитивных ошибок.

Из указанных задач первая, как правило, решается уже в процессе первой (диагностической) сессии. Для решения остальных четырёх задач используются специальные техники, описание наиболее популярных из них приведено далее.

Методология и особенности когнитивной психотерапии

На сегодняшний день, КТ находится на стыке когнитивизма , бихевиоризма и психоанализа . Как правило, в учебных пособиях, изданных в последние годы на русском языке, не рассматривается вопрос о существовании различий между двумя наиболее влиятельными вариантами когнитивной терапии - КТ А. Бека и РЭПТ А. Эллиса. Исключением является монография Г. Кассинова и Р. Тафрейта с предисловием Альберта Эллиса .

Как основателя рациональной эмотивной бихевиоральной терапии (РЭБТ/REBT), первой когнитивной бихевиоральной терапии, … меня, естественно, привлекли 13-я и 14-я главы этой книги. В 13-й главе описываются методы когнитивной терапии Аарона Бека, а в 14-й представлены некоторые основные методы РЭБТ. … Обе главы отлично написаны и раскрывают как многие сходные моменты, так и основные различия этих подходов. … Но я бы хотел также отметить, что РЭБТ-подход определенно в большей степени, чем когнитивная терапия, делает упор на эмоционально-воспоминательно-(эвокативно-)эмпирические способы.

Предисловие / А. Эллис // Кассинов Г., Тафрейт Р. Ч. Психотерапия гнева. - М.: АСТ; СПб.: Сова, 2006. - С. 13.

Несмотря на то что этот подход может показаться похожим на когнитивную терапию Бека, все же есть существенные различия. В модели РЭБТ первоначальное восприятие раздражителя и автоматических мыслей не обсуждается и не подвергается сомнению. … Психотерапевт не обсуждает достоверность, а выясняет, как клиент оценивает раздражитель. Таким образом, в РЭБТ основной акцент делается на … оценке раздражителя.

Кассинов Г., Тафрейт Р. Ч. Психотерапия гнева. - М.: АСТ; СПб.: Сова, 2006. - С. 328.

Особенности КТ:

1. Естественнонаучный фундамент: наличие собственной психологической теории нормального развития и факторов возникновения психической патологии .
2. Мишене-ориентированность и технологичность: для каждой нозологической группы существует психологическая модель, описывающая специфику нарушений; соответственно выделены «мишени психотерапии», её этапы и техники.
3. Краткосрочность и экономичность подхода (в отличие, например, от психоанализа): от 20-30 сеансов.
4. Наличие интегрирующего потенциала, заложенного в теоретических схемах КТ (и экзистенциально-гуманистическая направленность, и объектные отношения, и поведенческий тренинг и проч.).

Основные теоретические положения

1. Способ структурирования индивидом ситуаций определяет его поведение и чувства. Т.о., в центре стоит интерпретация субъектом внешних событий, которая реализуется по следующей схеме: внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → аффект (или поведение). Если интерпретации и внешние события сильно расходятся, это ведет к психической патологии.
2. Аффективной патологией является сильное преувеличение нормальной эмоции, возникающее вследствие неправильной интерпретации под действием многих факторов (см. пункт № 3). Центральный фактор - «частные владения (личное пространство)» (personal domain ), в центре которого лежит Эго : эмоциональные нарушения зависят от того, воспринимает человек события как обогащающие, как истощающие, как угрожающие или как посягающие на его владения. Примеры:
   • Печаль возникает в результате утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения.
   • Эйфория - ощущение или ожидание приобретения.
   • Тревога - угроза физиологическому или психологическому благополучию.
   • Гнев является следствием ощущения прямого нападения (намеренного или непреднамеренного) или нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида.
3. Индивидуальные различия. Они зависят от прошлого травматического опыта (например, ситуация длительного пребывания в замкнутом пространстве) и биологической предрасположенности (конституциональный фактор). Е. Т. Соколова предложила концепцию дифференциальной диагностики и психотерапии двух видов депрессии, основанную на интеграции КТ и психоаналитической теории объектных отношений :
   • Перфекционистская меланхолия (возникает у т. н. «автономной личности», по Беку). Провоцируется фрустрацией потребности в самоутверждении, достижении, автономии. Следствие: развитие компенсаторной структуры «Грандиозного Я». Т.о., здесь речь идет об нарциссической личностной организации. Стратегия психотерапевтической работы: «контейнирование» (бережное отношение к обостренному самолюбию, уязвленной гордости и чувству стыда).
   • Анаклитическая депрессия (возникает у т. н. «социотропной личности», по Беку). Связана с эмоциональной депривацией . Следствие: неустойчивые паттерны межличностных отношений, где эмоциональное избегание, изоляция и «эмоциональная тупость» сменяются сверхзависимостью и эмоциональным прилипанием к Другому. Стратегия психотерапевтической работы: «холдинг» (эмоциональное «до-питывание»).
4. Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса . Возникают экстремистские суждения, проблемное мышление, нарушается концентрация внимания и проч.
5. Психопатологические синдромы (депрессия, тревожные расстройства и проч.) состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Примеры: депрессия - утрата, тревожное расстройство - угроза или опасность и т. п.
6. Напряженное взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Страдающая депрессией жена, неверно трактуя фрустрацию мужа («Мне всё равно, она мне не нужна…» вместо реальной «Я ничем не могу ей помочь»), приписывает ей негативный смысл, продолжает негативно думать о себе и своих отношениях с мужем, отстраняется, и, как следствие, её неадаптивные когниции ещё более усиливаются.

Ключевые понятия

1. Схемы . Это когнитивные образования, организующие опыт и поведение, это система убеждений, глубинные мировоззренческие установки человека по отношению к самому себе и окружающему миру, влияющие на актуальное восприятие и категоризацию. Схемы могут быть:
   • адаптивными/ неадаптивными. Пример дезадаптивной схемы: «все мужчины - сволочи» или «все женщины - стервы». Разумеется такие схемы не соответствуют действительности и являются чрезмерным обобщением, однако такая жизненная позиция может нанести урон прежде всего самому человеку, создав ему трудности в общении с противоположным полом, поскольку подсознательно он будет заранее негативно настроен, и собеседник это может понять и обидеться.
   • позитивными/негативными
   • идиосинкразическими/универсальными. Пример: депрессия - неадаптивные, негативные, идиосинкразические.
2. Автоматические мысли . Это мысли которые мозг записывает в «быструю» область памяти (т. н. «подсознание »), поскольку они часто повторяются или человек придаёт им особую важность. В этом случае, мозг не тратит много времени на повторное медленное обдумывание этой мысли, а принимает решение мгновенно, исходя из предыдущего решения записанного в «быстрой» памяти. Такая «автоматизация» мыслей может быть полезной когда надо быстро принять решение (например, быстро отдернуть руку от горячей сковороды), но может навредить когда автоматизируется неправильная или нелогичная мысль, поэтому одними из задач когнитивной психотерапии является распознать такие автоматические мысли, вернуть их из области быстрой памяти опять в область медленного переосмысления, с тем чтобы удалить из подсознания неверные суждения, и перезаписать их правильными контраргументами. Основные характеристики автоматических мыслей:
   • Рефлекторность
   • Свернутость и сжатость
   • Неподвластность сознательному контролю
   • Быстротечность
   • Персевераторность и стереотипность . Автоматические мысли не являются следствием размышлений или рассуждений, субъективно они воспринимаются обоснованными, даже если они представляются окружающими нелепыми или противоречат очевидным фактам. Пример: «Если я получу оценку „хорошо“ на экзамене, я умру, мир вокруг меня разрушится, после этого я не смогу ничего сделать, я окончательно стану полным ничтожеством», «Я разрушила жизнь своих детей разводом», «Всё, что я делаю, я делаю некачественно».
3. Когнитивные ошибки . Это сверхвалентные и аффективно-заряженные схемы непосредственно вызывающие когнитивные искажения. Они характерны для всех психопатологических синдромов. Виды:
   • Произвольные умозаключения - извлечение выводов в отсутствие подтверждающих фактов или даже при наличии фактов, противоречащих заключению.
   • Сверхобобщение - умозаключения, основанные на единичном эпизоде, с последующей их генерализацией.
   • Избирательное абстрагирование - фокусирование внимания индивида на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных её особенностей.
   • Преувеличение и преуменьшение - противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий. Субъект преувеличивает сложность ситуации, одновременно преуменьшая свои возможности с ней справиться.
   • Персонализация - отношение индивида к внешним событиям как к имеющим к нему отношение, когда этого нет на самом деле.
   • Дихотомичное мышление («чёрно-белое» мышление или максимализм) - причисление себя или какого-либо события к одному из двух полюсов, положительному или отрицательному (в абсолютных оценках). В психодинамическом ключе данный феномен можно квалифицировать как защитный механизм расщепления, что свидетельствует «диффузности самоидентичности».
   • Долженствование - чрезмерное фокусирование на «я должен» поступать или чувствовать определённым образом, без оценки реальных последствий такого поведения или альтернативных вариантов. Часто возникает из-за навязанных в прошлом стандартов поведения и схем мышления.
   • Предсказывание - индивид считает что может точно предсказать будущие последствия определённых событий, хотя он не знает или не учитывает всех факторов, не может правильно определить их влияние.
   • Чтение мыслей - индивид считает что точно знает что по этому поводу думают другие люди, хотя его предположения не всегда соответствуют реальности.
   • Наклеивание ярлыков - ассоциирование себя или других с определёнными шаблонами поведения или негативными типажами
4. Когнитивные содержания («темы»), соответствующие тому или иному виду психопатологии (см. ниже).

Теория психопатологии

Депрессия

Депрессия - это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической утраты. Когнитивная триада депрессии :

• Негативные представления о себе: «Я неполноценен, я неудачник, как минимум!».
• Негативная оценка окружающего мира и внешних событий: «Мир беспощаден ко мне! Почему именно на меня всё это наваливается?».
• Негативная оценка будущего. «А что тут говорить? У меня просто нет будущего!».

Кроме того: повышенная зависимость, паралич воли, суицидальные мысли , соматический симптомокомплекс. На базе депрессивных схем формируются соответствующие автоматические мысли и имеют место когнитивные ошибки практически всех видов. Темы :

• Фиксированность на реальной или мнимой утрате (смерть близких, крушение отношений, потеря самоуважения и проч.)
• Негативное отношение к себе и окружающим, пессимистическая оценка будущего
• Тирания долженствования

Тревожно-фобические расстройства

Тревожное расстройство - это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической опасности или угрозы. Фобия - преувеличенное и хроническое переживание страха. Пример: страх утраты контроля (например, перед своим организмом, как в случае страха заболеть). Клаустрофобия - боязнь замкнутых пространств; механизм (и при агорафобии): страх того, что в случае опасности помощь может не подойти вовремя. Темы:

• Предвосхищение отрицательных событий в будущем, т. н. «антиципация всевозможных несчастий». При агорафобии: страх умереть или обезуметь.
• Расхождение между уровнем притязаний и убежденностью в собственной некомпетентности («Я должен получить оценку „отлично“ на экзамене, но ведь я же неудачник, ничего не знаю, ничего не понимаю»)
• Опасение потерять поддержку.
• Устойчивое представление о неизбежном провале в попытке наладить межличностные отношения, оказаться униженным, осмеянным или отвергнутым.

Перфекционизм

Феноменология перфекционизма . Основные параметры:

• Высокие стандарты
• Мышление в терминах «все или ничего» (или полный успех, или полное фиаско)
• Концентрация на неудачах

Перфекционизм очень тесно связан с депрессией, но не с анаклитической (из-за утраты или потери), а с той, которая связана с фрустрацией потребности в самоутверждении, достижении и автономии (см. выше).

Психотерапевтические взаимоотношения

Клиент и терапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать. Именно решение проблем (!), а не изменение личностных характеристик или недостатков пациента. Терапевт должен быть очень эмпатийным , естественным, конгруэнтным (принципы, взятые из гуманистической психотерапии); не должно быть директивности. Принципы :

• Психотерапевт и клиент сотрудничают при экспериментальной проверке ошибочного дезадаптивного мышления. Пример: клиент: «Когда я иду по улице, на меня все оборачиваются», терапевт: «Попробуйте нормально пройтись по улице и посчитать, сколько человек обернулось на вас». Обычно такая автоматическая мысль не совпадает с реальностью. Суть: есть гипотеза, она должна быть проверена эмпирическим путем. Однако, иногда утверждения психиатрических больных о том что на улице все на них оборачиваются, смотрят и обсуждают, таки имеют под собой реальную фактическую основу - всё дело в том как душевнобольной выглядит и как он себя ведёт в тот момент. Если человек тихо сам с собой разговаривает, беспричинно смеётся, или наоборот, не отрываясь смотрит в одну точку, не смотрит по сторонам вообще, или со страхом оглядывается на окружающих, - то такой человек непременно привлечет к себе внимание. На него действительно будут оборачиваться, смотреть и обсуждать - просто потому что прохожим интересно почему он так себя ведет. В этой ситуации психолог может помочь клиенту понять что интерес окружающих вызван его же необычным поведением, и объяснить человеку как надо себя вести на людях чтобы не привлекать излишнего внимания.
• Сократический диалог как серия вопросов, имеющих следующие цели:
  1. Прояснить или определить проблемы
  2. Помочь в идентификации мыслей, образов, ощущений
  3. Исследовать смысл событий для пациента
  4. Оценить последствия сохранения неадаптивных мыслей и видов поведения.
• Направленное познание: терапевт-гид поощряет пациентов обращаться к фактам, оценивать вероятность, собирать информацию и подвергать все это проверке.

Техники и методики когнитивной психотерапии

КТ в варианте Бека - это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями:

• Обнаруживать свои негативные автоматические мысли.
• Находить связь между знаниями, аффектами и поведением.
• Находить факты «за» и «против» автоматических мыслей.
• Подыскивать более реалистичные интерпретации для них.
• Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.

Конкретные методы выявления и корректировки автоматических мыслей:

1. Записывание мыслей . Психолог может попросить клиета самого записать на бумаге, какие мысли у него возникают в голове, когда он пытается сделать нужное действие (или не делать ненужное действие). Мысли, приходящие в голову в момент принятия решения, желательно записывать строго в порядке их очередности (эта очередность важна, поскольку укажет на вес и важность этих мотивов в принятии решения).
2. Дневник мыслей . Многие специалисты КТ предлагают своим клиентам кратко записывать свои мысли в дневник в течение нескольких дней, чтобы понять, о чём человек чаще всего думает, сколько времени на это тратит, и насколько сильные эмоции испытывает от своих мыслей. Например, американский психолог Матью Маккей рекомендовал своим клиентам разбить страницу в дневнике на три колонки, где указывать кратко саму мысль, потраченные на неё часы времени, и оценку своих эмоций по 100-бальной шкале в диапазоне между: «очень приятно/интересно» - «безразлично» - «очень неприятно/угнетающе». Ценность такого дневника ещё и в том, что иногда даже сам клиент не всегда может точно указать причину своих переживаний, тогда дневник помогает и ему самому и его психологу выяснить, какие мысли влияют на его самочувствие в течение дня.
3. Отдаление . Суть этого этапа состоит в том, что пациент должен стать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям, то есть отдалиться от них. Отстранение подразумевает 3 компонента:
   • осознание автоматичности «плохой» мысли, её самопроизвольности, понимание того, что данная схема возникла ранее при иных обстоятельствах или была навязана другими людьми извне;
   • осознание того, что «плохая» мысль неадаптивна, то есть вызывает страдание, страх или разочарование;
   • возникновение сомнения в истинности этой неадаптивной мысли, понимание того, что данная схема не соответствует новым требованиям или новой ситуации (например, мысль «Быть счастливым - значит быть во всем первым», сформированная у отличника в школе, может привести к разочарованию, если ему не удаётся стать первым в университете).
4. Эмпирическая проверка («эксперименты»). Способы:
   • Найти аргументы «за» и «против» автоматических мыслей. Эти аргументы также желательно записать на бумагу, чтобы пациент мог перечитывать её всякий раз, когда ему вновь приходят в голову эти мысли. Если человек будет часто это делать, то постепенно мозг запомнит «правильные» аргументы и удалит из быстрой памяти «неправильные» мотивы и решения.
   • Взвешивать достоинства и недостатки каждого варианта. Здесь также необходимо учитывать долговременную перспективу, а не только сиюминутную выгоду (например, в долговременной перспективе проблемы от наркотиков многократно превысят временное удовольствие).
   • Построение эксперимента для проверки суждения.
   • Разговор со свидетелями прошлых событий. Это особенно актуально при тех психических расстройствах, где память иногда искажается и подменяется фантазиями (например, при шизофрении) или, если заблуждение вызвано неверной интерпретацией мотивов другого человека.
   • Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике .
   • Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента.
5. Методика переоценки . Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события.
6. Децентрация . При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей.
7. Самовыражение . Депрессивные, тревожные и проч. пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания , постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Сознательное самонаблюдение.
8. Декатастрофикация . При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки, и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.
9. Целенаправленное повторение . Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности. Иногда пациент вполне согласен с правильными аргументами во время психотерапии, но быстро забывает их после сеанса и вновь возвращается к предыдущим «неправильным» доводам, поскольку они многократно записаны у него в памяти, хоть он и понимает их нелогичность. В таком случае, правильные аргументы лучше записать на бумагу и регулярно перечитывать.
10. Использование воображения . У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды:
    • Методика прекращения: громкая команда себе «прекратить!» - негативный образ мышления или воображения прекращается. Это также бывает эффективным для остановки навязчивых мыслей при некоторых психических заболеваниях.
    • Методика повторения: повторить несколько раз правильный образ мышления, чтобы разрушить сформировавшийся стереотип.
    • Метафоры , притчи , стихи : психолог использует такие примеры, чтобы объяснение было более понятным.
    • Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым, понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля. Обычно, даже после тяжелой неудачи можно найти хоть что-то положительное в произошедшем (например, «я получил хороший урок») и сконцентрироваться на этом.
    • Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие.
    • Конструктивное воображение (десензитизация): пациент ранжирует вероятность ожидаемого события, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности и неизбежности.
11. Переоценка ценностей . Часто причиной депрессии являются несбыточные желания или чрезмерно завышенные требования. В таком случае, психолог может помочь клиенту взвесить цену достижения цели и цену проблемы, и решить стоит ли бороться дальше или будет разумнее вообще отказаться от достижения этой цели, отбросить неисполнимое желание, уменьшить запросы, поставить перед собой, для начала, более реалистические задачи, попытаться более комфортно устроится с тем, что есть или найти что-то замещающее. Это актуально в тех случаях, когда цена отказа от решения проблемы ниже, чем страдания от самой проблемы. Однако в других случаях, возможно, будет лучше напрячься и решить проблему, особенно, если откладывание решения только усугубляет ситуацию и доставляет человеку всё больше страданий.
12. Замена эмоций . Иногда клиенту следует примириться со своим прошлым негативным опытом и изменить свои эмоции на более адекватные. Например, жертве преступления иногда будет лучше не прокручивать в памяти детали произошедшего, а сказать себе: «очень жаль, что это произошло со мной, но я не дам своим обидчикам испортить мне ещё и весь остаток моей жизни, я буду жить настоящим и будущим, а не постоянно оглядываться на прошлое.» Следует заменить эмоции обиды, злобы и ненависти на более мягкие и адекватные, которые позволят комфортнее построить свою дальнейшую жизнь.
13. Смена ролей . Попросить клиета представить, что он пытается утешить друга, оказавшегося в подобной ситуации. Что ему можно было бы сказать? Что посоветовать? Какой совет самый любимый человек мог бы вам дать в такой ситуации?
14. План действий на будущее . Клиент и терапевт совместно разрабатывают для клиента реалистический "план действий" на будущее, с конкретными условиями, действиями и сроками выполнения, записывают этот план на бумагу. Например, если случится катастрофическое событие, то клиент будет выполнять некоторую последовательность действий в обозначенное для этого время, а до того, как это событие случится, клиент не будет терзать себя понапрасну переживаниями.
15. Выявление альтернативных причин поведения . Если все "правильные" аргументы изложены, и клиент с ними согласен, но продолжает думать или действовать явно нелогичным образом, то следует поискать альтернативные причины такого поведения, о которых сам клиент не подозревает или предпочитает умалчивать. Например, при навязчивых мыслях сам процесс обдумывания часто приносит человеку большое удовлетворение и облегчение, поскольку позволяет хотя бы мысленно вообразить себя "героем" или "спасителем", разрешить в фантазиях все проблемы, наказать в мечтах врагов, исправить в придуманном мире свои ошибки и т.д. Поэтому человек снова и снова прокручивает такие мысли уже не ради реального решения, а ради самого процесса обдумывания и удовлетворения, постепенно этот процесс затягивает человека всё глубже как своего рода наркотик, хоть человек и понимает нереальность и нелогичность такого мышления. В особо тяжелых случаях, иррациональное и нелогичное поведение может даже быть признаком серьёзного психического заболевания (например, обсессивно-компульсивного расстройства или шизофрении), тогда одной психотерапии может быть недостаточно, и клиенту для контроля за мышлением также необходима помощь лекарств (т.е. требуется вмешательство психиатра).

Существуют специфические методы КТ, применяемые только при определённых видах тяжелых психических расстройств, в дополние к лечению лекарствами:

• При шизофрении пациенты иногда начинают вести мысленные диалоги с воображаемыми образами людей или потусторонних существ (т. н. «голоса»). Психолог, в этом случае, может постараться объяснить шизофренику, что тот беседует не с реальными людьми или существами, а с созданными им художественными образами этих существ, думая по очереди то за себя, то за этого персонажа. Постепенно мозг "автоматизирует" этот процесс и начинает выдавать фразы, подходящие придуманному персонажу в данной ситуации автоматически, даже без сознательного запроса. Можно попытаться объяснить клиенту, что разговоры с придуманными персонажами нормальные люди тоже иногда ведут, но сознательно, когда хотят предугадать реакцию другого человека на определенное событие. Писатели и режиссёры, например, так даже целые книги пишут, думая по очереди сразу за нескольких персонажей. Однако, при этом нормальный человек хорошо понимает, что этот образ вымышленный, поэтому он его не боится и не обращается с ним как с реальным существом. Мозг здоровых людей не придаёт интереса и важности таким персонажам, поэтому не автоматизирует вымышленные разговоры с ними. Это как разница между фотографией и живым человеком: фотографию можно спокойно засунуть в стол и забыть о ней, поскольку это неважно, а если бы это был живой человек, то с ним так бы не поступили. Когда шизофреник поймет, что его персонаж - всего лишь плод его воображения, то он тоже начнет с ним гораздо проще обращаться и перестанет доставать этот образ из памяти, когда не нужно.

• Также при шизофрении пациент иногда начинает многократно ментально прокручивать фантазийный образ или сюжет, постепенно такие фантазии глубоко записываются в память, обогащаются реалистичными деталями и становятся очень правдоподобными. Однако, в этом заключается опасность того, что шизофреник начинает путать память о своих фантазиях с реальной памятью и может из-за этого начать вести себя неадекватно, поэтому психологу можно попытаться восстановить реальные факты или события с помощью внешних достоверных источников: документы, люди, которым больной доверяет, научная литература, разговор со свидетелями, фотографии, видеозаписи, построение эксперимента для проверки суждения и т. д.

• При обсессивно-компульсивном расстройстве , во время появления какой-либо навязчивой мысли пациенту может быть полезно несколько раз повторить контраргументы о том, как ему вредят навязчивые мысли, как он бесполезно расходует на них своё драгоценное время, что у него есть более важные дела, что навязчивые мечтания становятся для него своеобразным наркотиком, рассеивают его внимание и ухудшают память, что эти навязчивости могут вызвать насмешки окружающих, привести к проблемам в семье, на работе и т. д. Как сказано выше - такие полезные контраргументы лучше записать на бумагу, чтобы их регулярно перечитывать и постараться запомнить наизусть.

Эффективность когнитивной психотерапии

Факторы эффективности когнитивной терапии :

1. Личность психотерапевта : естественность, эмпатийность, конгруэнтность . Терапевт должен уметь получать обратную связь от пациента. Поскольку КТ является довольно директивным (в определенном смысле слова) и структурированным процессом, как только хороший терапевт чувствует серость и обезличенность терапии («решение задач по формальной логике»), он не боится самораскрытия, не боится использования воображения, притч, метафор и т. п.
2. Правильные психотерапевтические отношения . Учёт автоматических мыслей пациента о психотерапевте и о предлагаемых заданиях. Пример: Автоматическая мысль пациента: «Буду делать записи в моём дневнике - через пять дней стану самым счастливым человеком на свете, все проблемы и симптомы исчезнут, я начну жить по-настоящему». Терапевт: «Дневник - это всего лишь отдельное подспорье, мгновенных эффектов не будет; ваши записи в дневнике - мини-эксперименты, дающие вам новую информацию о себе и своих проблемах».
3. Качественное применение методик , неформальный подход к процессу КТ. Техники должны применяться согласно конкретной ситуации, формальный подход резко снижает эффективность КТ и часто может сформировать новые автоматические мысли или фрустрировать пациента. Систематичность. Учёт обратной связи.
4. Реальные проблемы - реальные эффекты . Эффективность снижается, если терапевт и клиент занимаются всем чем угодно, игнорируя реальные проблемы.

Когнитивно-бихевиоральная (КБТ) , или когнитивно-поведенческая психотерапия — современный метод психотерапии, применяемый при лечении различных психических расстройств.

Изначально этот метод разрабатывался для лечения депрессии , затем начал использоваться для лечения тревожных расстройств , панических атак , обсессивно-компульсивного расстройства , а в последние годы успешно применяется как вспомогательный метод при лечении практически всех психических расстройств, включая биполярное расстройство и шизофрению . КБТ имеет наиболее широкую доказательную базу и применяется в качестве основного метода в больницах США и Европы.

Одно из важнейших преимуществ этого метода — его краткосрочность!

Конечно же, этот метод применим и для помощи людям, не страдающим от психических расстройств, а просто столкнувшихся с жизненными трудностями, конфликтами, проблемами со здоровьем. Это связано с тем, что главный постулат КБТ применим практически в любой ситуации: наши эмоции, поведение, реакции, телесные ощущения зависят от того, как мы мыслим, как оцениваем ситуации, на какие убеждения опираемся при принятии решений.

Целью КБТ является переоценка человеком собственных мыслей, установок, убеждений о себе, мире, других людях, т.к. часто они не соответствуют реальности, заметно искажены и мешают полноценной жизни. Малоадаптивные убеждения меняются на более соответствующие реальности, и за счет этого меняется поведение и самоощущение человека. Это просиходит и путем общения с психологом, и с помощью самонаблюдения, а также с помощью так называемых поведенческих экспериментов: новые мысли не просто принимаются на веру, а сначала применяются в той или иной ситуации, а человек наблюдает за результатом такого нового поведения.

Что происходит на сеансе когнитивно-поведенческой психотерапии:

Психотерапевтическая работа акцентируется на том, что происходит с человеком на данном этапе его жизни. Психолог или психотерапевт всегда стремится сначала наладить то, что происходит с человеком в настоящее время, и лишь потом переходит к анализу прошлого опыта или построению планов на будущее.

В КБТ крайне важна структура. Поэтому на сеансе клиент сначала чаще всего заполняет опросники, затем клиент и психотерапевт договариваются о том, какие темы нужно успеть обсудить на сеансе и сколько времени необходимо потратить на каждую, и только после этого начинается работа.

КБТ-психотерапевт видит в пациенте не только человека с определённой симптоматикой (тревога, сниженное настроение, беспокойство, бессонница, панические атаки, навязчивости и ритуалы и т.п.), которые мешают ему полноценно жить, но и человека, который способен научиться жить так, что бы не болеть, который сможет взять на себя ответственность за свое благополучие так же, как терапевт — за собственный профессионализм .

Поэтому клиент всегда уходит с сеанса с домашним заданием и огромную часть работы по изменению себя и улучшению своего состояния проделывает сам, путем ведения дневников, самонаблюдения, тренировок новых навыков, воплощения новых поведенческих стратегий в свою жизнь.

Индивидуальный сеанс КБТ длится от 40 до 50 минут , один или два раза в неделю. Обычно для улучшения состояния бывает достаточно курса из 10-15 сеансов . Иногда бывает необходимо провести два таких курса, а также включить в программу групповую психотерапию. Между курсами возможно сделать перерыв.

Направления помощи, использующие методы КБТ:

• Индивидуальная консультация психолога, психотерапевта
• Групповая психотерапия (взрослые)
• Групповая терапия (подростки)
• АВА-терапия