Психодинамические методы. Техника психодинамической психотерапии

Изложение теоретических и практических основ психодинамического направления в психотерапии невозможно представить без постоянных апелляций к более широкому контексту психоаналитического знания. Это неудивительно, так как именно благодаря психоанализу в начале XX в. в европейской культуре впервые возникло и оформилось (причем не только в области медицинской практики «заботы о душе») понимание о наличии индивидуальной и коллективной бессознательной психической реальности, действующих в ней сил и энергий, динамике их формирования и влияния на нормальное и патологическое развитие личности, возможности научного исследования и воздействия на них. Именно с психоанализа начался процесс становления психотерапии как самостоятельной области профессиональной деятельности, который не завершился и поныне. Психоанализ впервые занял небывалое для прежних моделей психопрактики (преимущественно поведенческого и суггестивного характера) место в европейской цивилизации и до сих пор остается одним из наиболее признанных и влиятельных направлений не только психологии, психотерапии и медицины, но и гуманитарного знания в целом. Поэтому неслучайно в отечественной и зарубежной научной литературе в качестве синонимов психодинамической терапии зачастую выступают такие термины, как «психоаналитическая психотерапия», «исследовательская психотерапия», «психотерапия, ориентированная на инсайт» и т. п., в той или иной степени подчеркивающие принадлежность данного вида психотерапии к психоаналитическим принципам понимания человеческой психики ..

С другой стороны, творческое развитие теории и практики психоанализа привело к возникновению разнообразных форм психотерапевтической практики, оперирующих понятиями и концепциями энергий, сил и конфликтов между ними, но в ряде случаев достаточно серьезно отходящих от ортодоксальной традиции .

Такая ситуация привела к тому, что до сих пор как у психоаналитиков, так и у представителей других направлений существует тенденция отождествлять психоанализ и психодинамическую терапию. Действительно, и психоанализ, и психодинамическая терапия используют психоаналитическое понимание функционирования психики человека; оба вида лечения пытаются изменить поведение терапевтическим путем с помощью таких психологических методов, как конфронтация, прояснение и интерпретация; оба требуют интроспекции со стороны пациента и эмпатического понимания со стороны терапевта; оба обращают пристальное внимание на контрперенос. Но психоанализ в основном полагается на интерпретации, сосредоточивает внимание на развитии аналитических отношений, трактуя последние как закрытые с момента возникновения «невроза переноса», а также исходит из стандартизированных представлений о внешней среде, что выражается в использовании таких терминов, как «достаточно хорошая мать» или «среда умеренных ожиданий». Психодинамические формы психотерапии, напротив, зачастую подчеркивают особенности реальной жизни пациента и минимизируют рассмотрение аспектов взаимоотношений «терапевт-клиент» (при условии, что они не препятствуют проведению терапии). Кроме того, психодинамические формы психотерапии, помимо традиционных, используют такие методы, как поддержка, совет, изменения в непосредственном окружении клиента и т. д. На первый взгляд эти теоретические расхождения незначительны, но они приводят к существенным различиям в практике.

В связи с этим психодинамическое направление в психотерапии сегодня можно представить в форме континуума, на одном из полюсов которого располагается психоанализ как герменевтический метод, концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их латентного (скрытого) содержания, а другой занимает однократная поддерживающая сессия .. При этом необходимо отметить, что разница в местоположении на континууме не является качественным или количественным показателем отличия той или иной формы психодинамической терапии. Так, краткосрочная психотерапия (пока наиболее приемлемая и распространенная форма терапии в постсоветском пространстве) в силу своих временных ограничений требует от психотерапевта не меньших, а порой и больших знаний и умений в области работы с личностью ..

Итак, под психодинамической терапией понимаются различные формы терапии, базирующиеся на основных положениях психоаналитического учения и соответственно акцентирующие внимание на влиянии прошлого опыта (психотравм, аффектов, фантазий, поступков и т. п.), формировании определенной манеры поведения (психологических защит, искажений восприятия партнеров по общению, межличностному взаимодействию), которая приобрела повторяемость и таким образом воздействует на актуальное физическое, социальное и психическое благополучие человека.

Несмотря на наметившуюся эклетичность, психодинамический подход по-прежнему составляет основу терапии психосоматических расстройств .

Психодинамическая терапия рассматривает психопатологию как обусловленную сознательными и бессознательными конфликтами. Следовательно, внимание сосредотачивается на том, чтобы помочь клиенту выявить те скрытые факторы, которые могут вносить вклад в усугубление его проблемы .. Нельзя забывать, что психосоматические симптомы возникают только в том случае, если интраписхическое напряжение достигло определенно порога, т.е. является достаточно интенсивным и продолжительным. Психосоматические симптомы можно рассматривать как симптомы-отдушины, т.е. как симптомы, которые могут исчезать или становиться менее выраженными. Поэтому очень важно при работе с психосоамтическим клиентом выбрать эффективный метод психотерапии, если таковая ему показана. Различные виды психотерапии избирают различные цели для изменения психологического функционирования. Хотя психоанализ способен прояснить некоторые аспекты происхождения психосоматических симптомов, это не означает, что любому психосоматическому клиенту показана в той или иной форме психоаналитическая терапия.

Рассмотрим более подробно метод психодинамической терапии, применяемый в последние годы достаточно часто при работе с психосоматическими клиентами. Именно этот метод психотерапии рекомендует Гюнтер Аммон, как наиболее эффективный в работе с данной категорией клиентов.

Общеизвестно, что долгосрочная психодинамическая терапия берет свое начало в психоанализе и основана на принципах функционирования психики и психотерапевтических приемах, первоначально разработанных Зигмундом Фрейдом .. Психодинамическая психотерапия обычно имеет более узкий фокус, чем психоанализ, и более сориентирована на то, что происходит «здесь» и «теперь». Однако оба эти метода преследуют одну цель: понимание природы конфликтов клиента, дезадаптивного стиля поведения, исходящего из детства и их последствий в жизни взрослого человека. На рисунке 1.1 представлены особенности психодинамической психотерапии.

Рис. 1.1 - Особенности психодинамической терапии

Психодинамическая терапия как метод базируется на ключевых концепциях:

· бессознательное психическое функционирование;

· трансфер;

· контртрасфер;

· сопротивление;

· психический детерминизм ..

Психодинамическая терапия как терапевтический процесс весьма сложное и неоднозначное явление. Поэтому очень важно понимать цели данного процесса, т.к. именно постановка и достижение терапевтических целей является основной задачей терапии. Постановка целей начинается на первой сессии и продолжается на протяжении всего периода терапии. Рассмотрим направление целей терапии:

· разрешение конфликта;

· поиск правды;

· улучшение способности к поиску необходимых селф-объектов;

· улучшение взаимоотношений, как результат достижения в понимании отношений с внутренним объектом;

· выработка смысла в терапевтическом диалоге;

· улучшение рефлексивного функционирования ..

Итак, целью психодинамической психотерапии является понимание функционирования защитных механизмов и трансферных реакций клиента, в частности, в том виде, в каком они проявляются в ходе общения клиента с терапевтом «здесь и сейчас». Только достигнув такого понимания, можно выявить и характерные проблемы, с которыми столкнулся клиент, чтобы в последующем изменить поведение пациента.

Психодинамическая терапия разделяет с другими видами психотерапии одно общее для всех определение: взаимодействие двух лиц, в основном вербальное.

Психодинамическая психотерапия использует специфические технические средства и особое понимание психического функционирования для выбора и проведения соответствующего вмешательства со стороны терапевта.

Остановимся на некоторых особенностях продолжительности психодинамической психотерапии. Первоначально долгосрочная психодинамическая психотерапия подразумевала процесс, не имеющий точной даты окончания. Позднее сроки долгосрочной терапии были определены в пределах 40-52 сессий. Однако, в современных условиях многие исследователи считают достаточным применение 8-12 сессий для решения какой - либо фокусной проблемы с которой обратился клиент. Исходя из вышеизложенного можем констатировать, что в настоящее время имеется 2 категории психодинамической терапии по ее продолжительности:

· ограниченная по времени терапия с заданным окончанием;

· терапия с открытой датой окончания, в которой работа заканчивается естественным путем.

При этом современный психодинамический терапевт проявляет активность в работе с клиентом, эмоционально резонирует с аффективным состояние клиента .

Продолжительность лечения зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе такого лечения. Психотерапевтические сеансы обычно проводятся два-три раза в неделю, хотя при краткосрочном лечении один сеанс в неделю является обычной нормой.

Необходимым первоначальным условием достижения успеха в психоаналитически ориентированной психотерапии является потребность самого клиента принимать участие в такой работе и его доверие во взаимоотношениях со своим терапевтом. Такой терапевтический альянс строится на реальностях лечения - совместная работа ради достижения общей цели, а также постоянство и надежность терапевта. Только по контрасту с установившимся терапевтическим альянсом клиент может рассматривать свои трансферные чувства и осознавать искажения отношений, которые эти чувства приносят.

Успех психодинамической психотерапии завит от ряда условий, а именно в первую очередь, от выбора клиента, который действительно для нее подходит. Под этим следует понимать следующее:

· будут ли симптомы клиента реагировать на психодинамическую психотерапию;

· подходит ли психологическая характеристика клиента к психодинамической терапии.

Важной составляющей в психодинамической терапии является проблема психодинамического диагноза. Психодинамическая диагностика, в отличие от дискретно-описательного диагностического подхода, представляет собой, прежде всего, диагностику структуры личности с точки зрения ее развития. Подобный подход, обеспечивающий целостный и всесторонний анализ личности и ее психопатологии, определяет и специфику терапевтических методов. В современном виде психодинамический диагноз включает в себя, четыре взаимосвязанных фактора, определяющих его значимость в процессе психодинамической психотерапии:

1. Вероятный прогноз психотерапии.

2. Защита интересов клиента.

3. Помощь в установлении терапевтом эмпатии к клиенту.

4. Уменьшение вероятности того, что тревожный клиент уклонится от лечения.

Для проведения психодиагностики необходимо установить:

· уровень организации личности;

· оценку уровня объектных отношений;

· клиническую картину и связанные с ней стрессоры;

· причины возникновения настоящего нарушения (проблемы). Вклад биологических, психологических, социальных и других факторов в расстройство и какова их взаимосвязь. Влияние этих факторов на терапию и исход терапии.

С помощью психодинамического диагноза каждого человека можно описать, как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации личности (истерический, параноидный, депрессивный, шизоидный, нарциссический, мазохистический, обсессивно-компульсивный, психопатический и диссоциативный) ..

Для первого этапа психодинамической терапии - диагностики уровня развития личности и типа организации личности - применяется первичное интервью, метод первичного диалога с клиентом, несущий в себе как диагностические, так и терапевтические функции. Оно служит следующим целям: установлению взаимодействия двух людей: человеком-профессионалом и человеком, страдающим от психологических проблем. Во-вторых: оно необходимо для оценки актуального психологического статуса клиента и его отбора по критерию пригодности для данного вида терапии. В-третьих: во время интервью происходит информирование клиента о выбранном виде психотерапии, укрепление желания продолжить терапию и совместное планирование следующих шагов ..

Рассмотрим основные принципы психодинамической психотерапии, некий технический регламент, соблюдение которого обязательно для терапевта и клиента, и которое гарантирует эффективность терапии и удовлетворенность сторон.

Началом терапевтической работы является установление параметров сеттинга. Именно соблюдение условий аналитического сеттинга мы относим к первому принципу психодинамической терапии. Исходя из этого, аналитический сеттинг следует рассматривать как определенную совокупность, включающую в себя: сеттинг как контракт и как реальность; холдинг; регрессивные аспекты границ и границы интервенции; физические границы и физический сеттинг; конфиденциальность; пропуски и отпуска; кушетку, равномерно распределенное внимание и свободные ассоциации.

Вторым принципом, на котором базируется психодинамическая психотерапия является аналитическая позиция. Ее составляющими являются

абстиненция, анонимность и самораскрытие, нейтральность.

Таким образом, рассматривая психодинамическую терапию как метод, мы можем констатировать, что при всей своей многогранности и схожести с другими видами психотерапии, она имеет ряд особенностей, знание и соблюдение которых играет большую роль в эффективности терапевтического процесса в целом.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ГОСУДАРТСВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. Л.Н. ТОЛСТОГО

Факультет психологии

Кафедра специальной психологии

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

Психодинамическая терапия

Выполнена:

студенткой группы 5С

очной формы обучения

Левочкиной Екатерины Олеговны

Введение

Организация психодинамической терапии

Заключение

Список литературы

Введение

Психодинамическая терапия - ряд направлений психоаналитически ориентированной терапии, изучающей воздействие прошлого опыта на формирование определенной повторяющейся манеры поведения. Психодинамическая терапия является эксплоративной, или исследовательской, формой психотерапии, популярной преимущественно в США. Как правило, она долгосрочна, вербальна ("разговорное лечение") и основана на психоаналитическом понимании работы психики (защитные механизмы, трансфер, инсайт, психическая реальность и т.д.) Основной задачей психодинамической терапии является выявление того, что находиться вне сознания. Психодинамическая терапия имеет более узкий фокус, чем психоанализ, и более ориентирована на настоящий момент ("здесь и сейчас"), однако оба эти метода преследуют одни цели: познание природы конфликтов пациента, его дезадаптивного стиля поведения, исходя из особенностей детского периода ("инфантильный невроз") и его последствий для жизни взрослого человека.

Психодинамическая краткосрочная терапия - вариант психодинамической терапии, имеющий фокальный характер воздействия и определенные временные ограничения (обычно 12-20 сеансов).

Терапевтические изменения и лечебный процесс в психодинамической психотерапии своей конечной целью имеют осознание бессознательного (если сформулировать эту задачу в возможно более краткой форме), причем применение этого подхода может быть возможным и полезным для любого человека, не обязательно с какими-либо болезнями.

История развития психодинамической терапии

Это неудивительно, так как именно благодаря психоанализу в начале XX в. в европейской культуре впервые возникло и оформилось (причем не только в области медицинской практики «заботы о душе») понимание о наличии индивидуальной и коллективной бессознательной психической реальности, действующих в ней сил и энергий, динамике их формирования и влияния на нормальное и патологическое развитие личности, возможности научного исследования и воздействия на них.

Неслучайно в отечественной и зарубежной научной литературе в качестве синонимов психодинамической терапии зачастую выступают такие термины, как «психоаналитическая психотерапия», «исследовательская психотерапия», «психотерапия, ориентированная на инсайт» и т.п., в той или иной степени подчеркивающие принадлежность данного вида психотерапии к психоаналитическим принципам понимания человеческой психики.

Психодинамические формы психотерапии, зачастую подчеркивают особенности реальной жизни пациента и минимизируют рассмотрение аспектов взаимоотношений «терапевт-пациент» (при условии, что они не препятствуют проведению терапии). Кроме того, психодинамические формы психотерапии, помимо традиционных, используют такие методы, как поддержка, совет, изменения в непосредственном окружении пациента и т.д.

В связи с этим психодинамическое направление в психотерапии сегодня можно представить в форме континуума(от лат continuus - сплошной, непрерывный), на одном из полюсов которого располагается психоанализ как герменевтический метод (В. Дильтея приемы толкования текста), концентрирующийся исключительно вокруг фантазий и их латентного (скрытого) содержания, а другой занимает однократная поддерживающая сессия.

При этом необходимо отметить, что разница в местоположении на континууме не является качественным или количественным показателем отличия той или иной формы психодинамической терапии. Так, краткосрочная психотерапия (пока наиболее приемлемая и распространенная форма терапии в постсоветском пространстве) в силу своих временных ограничений требует от психотерапевта не меньших, а порой и больших знаний и умений в области работы с личностью.

Таким образом, под психодинамической терапией понимаются различные формы терапии, базирующиеся на основных положениях психоаналитического учения и соответственно акцентирующие внимание на влиянии прошлого опыта (психотравм, аффектов, фантазий, поступков и т.п.), формировании определенной манеры поведения (психологических защит, искажений восприятия партнеров по общению, межличностному взаимодействию), которая приобрела повторяемость и, таким образом, воздействует на актуальное физическое, социальное и психическое благополучие человека .

Фокус психодинамической психотерапии

Различные виды психотерапии избирают различные цели для изменения психологического функционирования. Психодинамическая (ориентированная на психоанализ) психотерапия, главным образом, акцентирует свое внимание на воздействии прошлого опыта на формирование такой определенной манеры поведения – через особые когнитивные способности (защита), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (трансфер), – которая приобрела постоянную повторяемость и таким образом влияет на здоровье пациента:

Прошлое индивидуума существует в его настоящем, благодаря памяти и биологии. Ожидаемое предсказание настоящего и будущего формируется на основе опыта, прошлого и биологии. Точно так же метафорический язык пациента может отражать какую-то особую организацию (совокупность чувств, мыслей и манер поведения), сформированную в прошлом и оказывающую воздействие на его нынешние способности, восприятие и поведение. Исследуя настоящее значение событий в контексте прошлого, психотерапевт-психоаналитик стремится изменить эти "организующие системы" его поведения, способствуя тому, чтобы информация и опыт организовались в будущем по-другому. Психодинамическая психотерапия (также известная под названием психоаналитическая психотерапия исследовательская психотерапия или же психотерапия, сориентированная на инсайт) – это метод лечения психических расстройств, который применяет беседу для изменения поведения пациента. Психодинамическая терапия разделяет с другими видами психотерапии одно общее для всех определение: взаимодействие, главным образом, вербальное, двух лиц, в котором одно призвано стать "оказателем" помощи, а другое – его "получателем". Цель – выявление характерных проблем, возникших у пациента в жизни; намерение – достижение изменений поведения. Психоаналитическая психотерапия использует специфические технические средства и особое понимание психического функционирования для выбора и проведения соответствующего вмешательства со стороны терапевта. Как и в других видах лечения, здесь существуют свои показания и противопоказания.

Хотя цель психоаналитического лечения – избавление от симптомов и изменение поведения пациента для облегчения его страданий, снижения заболеваемости и смертности, ежеминутная реальность терапии весьма далека от этой перспективы. Точно так происходит в хирургии. Там стратегическая цель – удаление причины заболевания, остановка кровотечения и устранение болевых ощущений. Но отнюдь не эта стратегическая цель направляет саму операцию. Хирург иногда намеренно вызывает кровотечение и болезненные ощущения, прибегает к различным техническим процедурам ради достижения общей главной цели. В психодинамической психотерапии понимание терапевтом причин болезненного процесса и того, какое именно вмешательство сможет привести к выздоровлению пациента в долгосрочной перспективе, диктует ему его тактику ежедневной работы лечения.

Психоаналитическая психотерапия основана на принципах функционирования психики и психотерапевтических приемах, первоначально разработанных Зигмундом Фрейдом. Фрейд начал свою деятельность с гипноза, но позже пришел к свободному ассоциированию как методу понимания непознанных ("бессознательных") конфликтов, которые возникли в ходе развития человека, начиная с детства, и продолжились в жизни взрослого. Такие конфликты – это те манеры поведения, которые были заложены как кластеры чувств, мыслей и поступков. Они возникли в результате взаимодействия различных событий в индивидуальной истории развития человека с биологической предиспозицией.

Обычно такие бессознательные конфликты возникают либо между либидинозными или агрессивными желаниями (влечениями) и страхом утраты, страхом возмездия и ограничениями, определяемыми реальностью, либо в столкновении противоположных желаний. Либидинозные влечения удачнее всего можно определить как стремление к сексуальному и эмоциональному удовлетворению. Агрессивные желания, с другой стороны, – это деструктивные желания, которые могут носить либо врожденный характер, либо стать следствием пережитой фрустрации или депривации. Начинающий терапевт часто путается, считая, что термин "либидинозные желания", как и раньше, описывает некие специфические генитальные чувства. Понимание сути сексуального удовлетворения в психоанализе есть более широкое понимание телесного удовольствия – это состояние возбуждения и чувство удовольствия, испытываемые человеком с младенчества. Пациент, который говорит о своем счастье, возбуждении, удовольствии, ожидании любви, томлении, тем самым описывает свои либидинозные желания. Желание что-то разрушить, получение удовольствия от гнева, ненависти или боли обычно является выражением агрессивных влечений.

"Невротический" конфликт может привести к тревоге, депрессии и соматическим симптомам, остановке профессионального и социального роста, сексуальным затруднениям, межличностным отношениям, затрудняющим адаптацию. Такие бессознательные невротические конфликты вполне очевидно проявляются как манеры поведения, чувствования, мышления, фангазирования и действий пациента. Воспринятые в детстве, они могут соответствовать детскому взгляду пациента на окружающий мир, быть адаптивными и даже необходимыми для выживания в определенный период. Даже если эти конфликты первоначально и не осознаются пациентом, то в ходе психотерапевтической работы они выходят на поверхность, и многие их последствия становятся более очевидными. Психодинамическая психотерапия обычно имеет более узкий фокус, чем психоанализ, и более сориентирована на то, что происходит "здесь" и "теперь". Однако оба эти метода преследуют одну цель: понимание природы конфликтов пациента, дезадаптивного стиля поведения, исходящего из детства (известного также под названием "инфантильный невроз") и их последствий в жизни взрослого человека .

Организация психодинамической психотерапии

Психодинамическая психотерапия может быть краткосрочной и длительной. Лечение может длиться в течение нескольких месяцев или даже лет. Длительное лечение, по сути дата, не имеет фиксированного конца, и дату окончания трудно установить в начале лечебного процесса. Продолжительность лечения заклеит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе такого лечения. Психотерапевтические сеансы обычно проводятся два-три раза в неделю, хотя при краткосрочном лечении один сеанс в неделю является обычной нормой.Более частые встречи с врачом позволяют ему глубже проникнуть во внутреннюю жизнь своего пациента и ведут к более полному развитию трансфера. Частые встречи также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения. Лекарства применяются в качестве дополнения к лечению для облегчения неперсистирующих и ухудшающих состояние симптомов, для того, чтобы расширить спектр испытываемых пациентом чувств. В некоторых случаях лекарства могут облегчить состояние в начальной стадии заболевания и подготовить тем самым почву для того, чтобы психотерапия смогла адресоваться к факторам, способствовавшим возникновению заболевания, ускорить его выздоровление, реинтеграцию в семью и социум, снизить риск заболеваемости и смертности. Какое персональное значение придает пациент лекарствам и их действиям на него – важная часть исследований в ходе психотерапии, особенно когда наступает время прекратить прием лекарств .

Основные принципы психодинамической психотерапии

Психоаналитическая психотерапия использует специфические технические средства и особое понимание психического функционирования для выбора и проведения соответствующего вмешательства со стороны терапевта.

Прошлое индивида существует в его настоящем благодаря памяти и биологии. Ожидаемое предсказание настоящего и будущего формируется на основе опыта прошлого и биологии. Исследуя настоящее значение событий в контексте прошлого, психотерапевт-психоаналитик стремится изменить эти “организующие” системы его поведения, способствуя тому, чтобы информация и опыт организовались в будущем по-другому.

Психодинамический подход включает шесть основных принципов: динамический, экономический, структурный, генетический, адаптивный, топографический. На этих принципах основывается психодинамическое наследие, для которого наиболее существенными являются следующие положения:

1.Главное значение имеют человеческие инстинктивные импульсы, их выражение и трансформация, их подавление, посредством которого удается избежать болезненных чувств, переживаний неприятных мыслей, желаний, воздействия сознания.

2.Вера, что такое подавление является сексуальным или агрессивным, что причиной расстройства является неправильное психосексуальное развитие.

3.Идея, что корни неправильного психосексуального развития находятся в далеком прошлом, в детских конфликтах или травмах (особенно это касается родительского эдипова комплекса, выраженного в классическом желании противоположного по полу родителя).

4.Уверенность в сопротивлении эдипова комплекса, его быстром восстановлении.

5.Мысль о том, что, по существу, мы имеем дело с борьбой между биологическими внутренними импульсами (или инстинктами - Ид) и выступающим в роли защиты по отношению к внешней реальности Эго – в общем контексте моральных правил или стандартов (Супер-Эго).

6.Приверженность концепции психического детерминизма, согласно которой, психические феномены не изменяются случайно, а связаны с событиями, которые предшествуют им, и, если не делаются осознанными, невольно являются основанием для повторения.

Психодинамическая психотерапия основана на принципах функционирования психики и психотерапевтических приемах, первоначально разработанных Зигмундом Фрейдом, а затем продолженных и расширенных Карлом Юнгом, Альфредом Адлером, Вильгельмом Райхом и другими психологами.

Психодинамический способ мышления означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек.

Х. Куртис, на основании психоаналитических принципов и концепций психического функционирования, дал некоторые основополагающие технические рекомендации для психоаналитической психотерапии:

1) определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий;

2) не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;

3) фокусируй внимание на текущих взаимотношениях пациента и защитных механизмах личности;

4) поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента;

5) создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;

6) поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций .

Техника психодинамической психотерапии

Поведенческие перемены происходят в психодинамической психотерапии благодаря двум процессам: понимание когнитивных и аффективных процессов, исходящих из детства (защитные механизмы), а также понимание конфликтных отношений, сформировавшихся у пациента с важнейшими объектами в детстве, и их воскрешение во взаимоотношениях с терапевтом (трансфер). Диагностика понимания таких чувств и восприятий и есть фокус лечения. Обстановка лечения должна быть организована таким образом, чтобы максимально облегчить выход на поверхность этих явлений, причем так, чтобы дать возможность их проанализировать, не смешивая с реальностью взаимоотношений пациента с врачом и не отмахиваясь от них, как от чего-то тривиального. Необходимым первоначальным условием достижения успеха в психоаналитически ориентированной психотерапии является потребность самого пациента принимать участие в такой работе и его доверие во взаимоотношениях со своим терапевтом. Такой терапевтический альянс строится на реальностях лечения – совместная работа ради достижения общей цели, а также постоянство и надежность терапевта. Только по контрасту с установившимся терапевтическим альянсом пациент может рассматривать свои трансферные чувства и осознавать искажения отношений, которые эти чувства приносят. Очень важно эмпатически выслушать все то, что старается рассказать пациент и попытаться понять, что он имеет в виду. Что пациент приносит для рассмотрения в психотерапии, на то и направляется основное внимание при лечении. Глубина интерпретации и исследования всегда должна находиться на уровне сиюминутной потребности пациента, не отставать и не опережать его мысли и чувства. Начинающие терапевты часто считают, что как только им удалось что-то нащупать, они должны немедленно сообщить об этом больному. Это не так. Умение рассчитать по времени тот момент, когда можно сказать об этом пациенту, составляет естество искусства терапевта: тщательные размышления и планирование определяют, когда он должен это сделать. Хотя, по сути дела, сама интерпретация – объяснение какого-то аспекта поведения в контексте прошлого и настоящего, а также элементов трансфера – является спонтанной, спонтанность дается тщательной предварительной подготовкой. Время донесения до сознания пациента новой информации определяется предположением врача о том, когда именно такую информацию пациент сможет "услышать" и понять, что ему хотят сообщить. Свободные ассоциации пациента следует поощрять. Это достигается весьма простым путем. Пациенту сообщается, что он может свободно говорить о чем угодно. Главная задача терапевта при этом – вслушиваться в глубинные течения ассоциаций пациента. Это подразумевает понимание связи одного сюжета с другим, выявление отношения пациента к человеку, о котором он говорит, внимание к тем впечатлениям, которые сложились у пациента о своем враче. Часто, услышав некую двусмысленность в ассоциациях пациента, врач может открыть путь к бессознательному конфликту и значимой личности из прошлого пациента, с которой этот конфликт связан. Например, пациент пришел на прием к психотерапевту сразу же после ссоры со своей девушкой и говорит: "Я хочу, чтобы она вернулась". Если вы улавливаете здесь двойной смысл в предложении – снова быть вместе с ней или же заполучить ее обратно для того, чтобы ей отомстить, – то вряд ли вы удивитесь, услышав, что, хотя пациент говорил вначале о том, что он хочет оказаться вновь со своей девушкой, к концу сеанса он уже описывает свое фантастическое возмездие. (Его фантазия была заимствована из одного старого кинофильма. Он фантазировал о том, с каким удовольствием размажет по лицу девушки грейпфрут.) Конфликтующие чувства – тоска по ней и чувство ненависти – обозначены уже в начале сеанса. Этот обычный для него образец реакции на отвержение сложился в его детских отношениях с матерью, которая, вероятно, испытывала к нему такие же конфликтные чувства и однажды прогнала из дома, угрожая ножом. Он, конечно, еще не был готов услышать о такой связи, но она уже становилась вполне очевидной. За этим "образцом" теперь можно было установить наблюдение и направить пациента по пути постепенного, медленного осознания. Терапевт ощущает на себе присутствие трансфера как оказываемое на него давление с тем, чтобы он действовал каким-то определенным образом по отношению к своему пациенту. Трансфер – это специфический пример тенденции нашего мозга видеть прошлое в настоящем, прибегать к использованию старых способов восприятия и реагирования, исключая всякую новую информацию. Если трансфер существует, то он совершенно реален для пациента, и всякая противоречащая информация им отвергается. Терапевту новичку довольно часто сложно осознавать иррациональные элементы в чувствах и восприятиях пациента по отношению к нему. Часто трансфер строится на основе реалистического восприятия терапевта. Развивая в дальнейшем эту основу, можно сделать бессознательное доступным восприятию. Терапевт может почувствовать всю точность перцепций пациента в отношении себя, но пропустить мимо ушей те элементы прошлого, которые при этом могут заявить о себе. Исследование трансфера – это особый случай работы, связанной с исследованием взамоотношений пациента. Все – это часть усилий с целью понимания "внутреннего мира" пациента, того, как больной видит и пропускает через свой опыт людей и события жизни, мира его психической реальности. Трансфер – это не единственное, что требуется для работы психотерапии. Он сопутствует человеку на протяжении всей жизни и может проявляться при различных видах медицинского лечения. По сути дела, когда мы приглашаем кого-то лечь в больницу (незнакомая обстановка), предлагаем снять привычную одежду, остаться среди незнакомых людей, заставляем его принимать пищу в установленные нами часы, контролируем его перемещения – все это могучие средства индукции трансфера. Единственное, что уникально для психотерапии – это попытка понять трансфер и проанализировать его вместо того, чтобы попросту постараться его преодолеть. Сам терапевт тоже может испытывать какие-то чувства по отношению к пациенту, исходящие из его прошлого. Это явление называется "контртрансфер". Контртрансфер усиливается во времена переживаемых стрессовых событий и неразрешенных конфликтов в жизни самого терапевта. Контртрансфер может быть другом", который помогает рассмотреть самые незначительные оттенки во взаимоотношениях между врачом и пациентом, которые могли пройти и незамеченными, но отразились в чувстве. Но он может стать и препятствием на пути к успешному лечению, заставляя врача неверно воспринимать своего пациента, слышать не то, что пациент старается до него донести .

психодинамический терапия поведение

Краткосрочная психодинамическая психотерапия

Термин «краткосрочная» предложен в 1950-60-х гг. представителями психоаналитического, психодинамического направления психотерапии. До сих пор продолжаются острые дискуссии о возможности и допустимости краткосрочных форм психотерапевтической помощи, вступающих в противоречие с базисным психотерапевтическим постулатом «глубинности-долгосрочности».

Несмотря на то, что курс психоанализа, проводимого самим Фрейдом (Freud S.), был относительно коротким (от 3 до 6 месяцев), а некоторые из его ближайших учеников (Ференци (Ferenczi S.), Ранк (Rank О.)) целенаправленно ограничивали психотерапию 10-12 занятиями, только историческая необходимость периода после окончания Второй мировой войны, количественное и качественное (за счет малоимущих и защищаемых обществом слоев) расширение спроса на психотерапевтическую помощь заставили ортодоксальных психоаналитиков отказаться от своих позиций. Предметом обсуждения и исследования становится радикальная терапия в течение лишь нескольких лет и возможность краткосрочных ее форм. Сторонниками и основоположниками К. п. п. являются Александер (Alexander F. G.), Сифнеос (Sifneos Р. Е.), Малан (Malan D. Н.), Манн (Mann J.), Девенлу (Devanloo H.), Балинт (Balint M.), Мармор (Marmor J.).

Несмотря на различия в их психотерапевтических позициях, можно выделить и общие принципы К. п. п., касающиеся целей, отбора пациентов, фаз и приемов.

1. Краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправленно ограниченная 1-40 занятиями (наиболее распространенный вариант 10-12) при частоте встреч с пациентом приблизительно 1 раз в неделю.

2. Цель К. п. п. - поведенческие изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установки ортодоксальной психодинамической психотерапии на личностное развитие посредством тотального преодоления комплекса базальных конфликтов.

3. Соответственно цели ведущий стратегический принцип К. п. п. - выделение и переработка фокального конфликта, в большинстве случаев эдиповой природы (соперничество, проблемы выигрыша- проигрыша и т. п.). Маркерами такого фокального конфликта являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного конфликта с одной фигурой переноса (отцовской или материнской) и с проявлениями блокирования (ингибиции) каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта является аффективная ответная реакция пациента на пробную его интерпретацию.

4. Требования к ролевой позиции психотерапевта: способность установить аффективный контакт с пациентом, сочетающаяся с «добросердечным отсутствием заботы», активность в контакте и интерпретациях (в отличие от позиции «нейтрального зеркала» ортодоксального психодинамического психотерапевта).

5. Определенные требования к пациенту. Показания: наличие фокального конфликта эдиповой природы или потеря любимого объекта, высокая мотивация, наличие опыта, как минимум, одних значимых взаимоотношений, способность рефлексировать чувства и конструктивная реакция на пробную интерпретацию. Противопоказания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного и/или нарциссического характера), тенденции к патологическому отреагированию переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное использование пациентом механизмов проекции и отрицания. К. п. п. в значительно большей мере, чем долгосрочная психотерапия, ориентируется на способность самого пациента обобщать и использовать материал, полученный в процессе психотерапии.

6. Фазы К. п. п. Первая, отборочная фаза направлена на диагностику мотивации и силы «Я» пациента и выделение фокального конфликта (1-2 первых занятия), заключение психотерапевтического контракта. Вторая фаза посвящена переработке фокального конфликта. Заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. Дискутируется вопрос об изначальном сообщении пациенту точной даты завершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чувства, что он «покидает пациента». Естественно, у больного остается возможность вновь обратиться к врачу при возникновении проблем. Но даже в случае планирования повторного курса перерыв полезен для проверки практикой полученных инсайтов.

7. Помимо обычных для психодинамической психотерапии реконструктивных приемов когнитивного и идентификационного научения, используются специфические их модификации. Ведущий технический принцип «кресло вместо кушетки» означает для психодинамического психотерапевта ориентацию на чувство стыда пациента вместо чувства вины, эксплуатируемого в ортодоксальной психодинамической психотерапии. Анализ защиты и сопротивления в процессе К. п. п. центрируется на выбранном психотерапевтом фокальном конфликте, а интерпретации переноса ограничиваются одним значимым лицом из прошлого, связанным с этим конфликтом.

8. Ведущий психотерапевтический принцип К. п. п. - переработка фокального конфликта, являющегося причиной блокирования в значимых жизненных сферах пациента, - позволяет ему пережить возврат энергии и активности, которые могут быть им использованы для разрешения жизненных проблем. В настоящее время формируются и более новаторские подходы в К. п. п. Так, например, Зиндел (Zindel Ph., Швейцария), нарушив «аналитическое табу», использует эриксоновский гипноз для ускорения фазы свободных ассоциаций и переработки психодинамических конфликтов. Многие психодинамические психотерапевты начинают уделять все большее внимание позитивным ресурсам пациента.

Таким образом, К. п. п. служит своеобразным мостиком для перехода от аналитической психодинамической психотерапии к современной интегративной психотерапии .

Заключение

Психодинамическое лечение направлено на то, чтобы вновь задействовать нормальные механизмы адаптации, обращаясь к бессознательному и делая его сознательным по мере возможности. Это осуществляется путем исследования психологического значения травматического события. Оно может включать изучение и сортировку желаний, фантазий, страхов и защит, порожденных этим событием. Психодинамическое лечение требует способности к озарению и смелости, его лучше всего проводить в контексте терапевтических отношений, характеризующихся безопасностью и честностью. Перенос и контрперенос являются универсальными феноменами, терапевт, распознавая их, может по мере надобности открыто обращаться к ним в терапии в зависимости от техники лечения и своей терапевтической позиции. Отношения "терапевт-пациент" являются решающим фактором ответной реакции пациента на терапию.

В России существует 10 психоаналитических институтов, где обучают по спец. психоаналитик: 6 в Москве, 2 в Питере и 2 в регионах.

o Сн.Пб. центр психоанализа

o Институт психоанализа в Москве, где готовят специалистов с квалификацией «психоаналитик»

o Сибирский институт психоанализа

Так же существует Новосибирское психоаналитическое общество, где проходят объединения специалистов по данному направлению .

Литература:

1. Бурлачук Л. Ф., Жидко М. Е., Кочарян А. С./ Психологическая психотерапия. Учебник для вузов, 2 издание, 2008 г., 480с.

2. Кадлер Х.С., Блэнк А.С., Крапник Дж.Л. Психодинамическая терапия посттравматического стрессового расстройства // Журнал практической психологии и психоанализа.– №2. –2005.

3. Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. / Психодинамическая психотерапия. - изд. Лань, 1997г., 158с.

4. Психотерапевтическая энциклопедия. - С.-Пб.: Питер. Б. Д. Карвасарский. 3-е издание, 2006г., 944с.

История исследований психодинамической психотерапии

С самого начала исследования психотерапии были направлены на решение как прикладных задач, в первую очередь, выяснение эффективности психотерапевтического воздействия, так и чисто фундаментальных – на обеспечение научной валидизации психотерапевтического процесса и его результатов. С течением времени фокус исследовательского интереса смещался с одной задачи («Приносит ли психотерапия какую-либо пользу?») на другие: «Кому какая психотерапия помогает?», «Как работает та или иная форма психотерапии?» В соответствии с исследовательскими задачами можно выделить несколько этапов в изучении психотерапии (Kaechele, 1992; Kaechele, Strauss, 1998). При этом необходимо иметь в виду, что хотя выделяемые фазы хронологически следуют одна за другой, фактически их нельзя привязать к одному исследовательскому направлению или какой-либо школе психотерапии. Их следует, скорее, понимать как эпохи в развитии исследований, причем на разных этапах то одно, то другое психотерапевтическое направление проявляло высокую степень активности и достигало наиболее интересных результатов.

Самыми первыми исследованиями, относящимися к предварительному этапу или «нулевому циклу» изучения психотерапии, можно считать описания отдельных клинических случаев. В XIX в. это был излюбленный психиатрами методологический подход: детально описанный клинический материал был одним из самых надежных способов передачи и обсуждения своего опыта. З. Фрейд продолжил эту традицию, однако в наши дни широкого увлечения сциентизмом данный метод подвергается весьма суровой критике. Д. Спенс (Spence, 1993) сформулировал основные черты психоаналитического исследования отдельных случаев, которые не соответствуют канонам научной объективности: описание случая представляет собой скорее беллетризованное захватывающее повествование, нежели научное сообщение; автор клинического описания ссылается исключительно на собственный опыт, который не поддается верификации, при этом, разумеется, чрезвычайно велика субъективность представлений и интерпретации материала; описываемый случай никоим образом не может рассматриваться как репрезентативный, поскольку для подобных целей авторы склонны выбирать примеры, чем-либо выделяющиеся из общего ряда; и т. д. Тем не менее, трудно представить себе историю психоанализа и психотерапии вообще и исследований психотерапии в частности без клинических описаний Фрейда, служащих своего рода прообразом современной методологии изучения отдельного случая (single case study). Фактически и по сей день имеется достаточно сторонников описаний отдельных случаев, которые видят в них источник нового знания о том, как талантливым клиницистам удается находить новые решения сложных проблем. Следует ли считать, что это тоже исследования? По крайней мере, необходимо не упускать из виду ряд позитивных сторон, присущих изучению отдельных случаев.

1. Тщательное изучение единичного случая может вызвать сомнения относительно всей теории в целом и тем самым привести к ее пересмотру, дополнению, усовершенствованию, и т. п.

2. В ходе анализа отдельного случая может родиться эвристически ценная методика, которая окажется применимой и для изучения психотерапии в рамках более строгого эмпирического исследования.

3. Изучение отдельного случая дает возможность досконально проанализировать ряд редко встречающихся, но важных феноменов.

4. Изучение отдельного случая может быть организовано таким образом, что полученная информация окажется достаточно объективированной и достоверной.

5. Анализ единичного случая – это одно из вспомогательных средств, благодаря которым теоретический «скелет» более успешно «обрастает плотью», и теоретические принципы обретают реальное прикладное звучание.

Следующая фаза развития исследований (ее можно считать первой в действительно научном изучении психотерапии) началась приблизительно в 1930-е годы в русле психоанализа и достигла максимальной интенсивности и успеха в 1950–1970-е годы. Точкой отсчета здесь служат материалы Берлинского психоаналитического института, в которых приведены катамнестические данные за десятилетний период работы (Fenichel, 1930); затем появляются и другие аналогичные отчеты: Лондонского (Jones, 1936) и Чикагского (за пятилетний период – Alexander, 1937) институтов. На данном этапе первостепенное значение имел вопрос об эффективности психотерапии вообще, независимо от конкретной ее формы, диагноза пациентов и т. п. В 1952 г. была опубликована обзорная статья Г. Айзенка (Eysenck, 1952), в которой обосновывался в высшей степени критический тезис о том, что психотерапевтическое лечение ведет к успеху столь же часто, сколь часто пациенты поправляются безо всякой помощи психотерапевта. Айзенк на основе сравнения данных об излечении пациентов и статистических материалов о так называемой спонтанной ремиссии показал, что 67 %, т. е. две трети людей, страдающих от эмоциональных нарушений, практически избавляются от них в течение двух лет, тогда как психотерапия (например, психоанализ) требует иногда более длительного времени, не говоря уже о финансовых и прочих затратах. Эта статья по разным причинам вызвала огромный резонанс и в конечном итоге подтолкнула и психотерапевтов, и исследователей к более тщательному и спланированному изучению результатов психотерапии.

Вскоре вышли из печати и другие работы, в некоторых из них также шла речь о магических «двух третях» пациентов с улучшением состояния. Интересно отметить, что среди пациентов, относящихся к «одной трети» («не улучшивших свое состояние»), достаточно редко упоминались те, у которых в результате психотерапии наблюдалось ухудшение, т. е. симптомы, с которыми пациент обратился за психотерапевтической помощью, в результате лечения не только не исчезли, а скорее усилились или же сменились другими, не менее мучительными. Систематическое исследование этой проблемы было впервые предпринято А. Бергином (Bergin, 1971).

В этот же период К. Роджерс (Rogers, 1957) проводит свои исследования, которые стали переходным звеном между исследованиями результатов и непосредственно процесса психотерапии. Роджерс считается пионером аудиозаписи психотерапевтических сеансов. Он искал и пробовал различные методы, чтобы надежно зафиксировать позитивный результат психотерапии. Одним из таких методов стала широко известная методика Q-сортировки, позволившая Роджерсу показать, например, позитивные изменения, произошедшие в представлении о себе у его пациентов.

На второй фазе развития исследований центральной становится проблема связи между процессом и результатом психотерапии. В этот же период уделяется большое внимание развитию сравнительных исследований результатов воздействия различных психотерапевтических подходов.

В американском городе Топека на базе Меннингеровской клиники в 1950-е годы было разработано, а затем и проведено самое трудоемкое и ресурсоемкое из всех имеющихся на сегодня исследований психотерапии; завершающий отчет по этому проекту представлен в работе Р. Валлерстайна (Wallerstein, 1986). В основу данного исследования был положен методологический принцип, вытекающий из предшествующего хода изучения психотерапии: «Исходя из теоретических соображений, мы считаем, что процесс и результаты психотерапии необходимым образом связаны между собой и что эмпирическое исследование, которое позволит дать ответы на многие вопросы, должно уделять одинаковое внимание обеим сторонам. В любом исследовании, направленном на изучение результатов, должны быть сформулированы критерии улучшения, которые в свою очередь должны ориентироваться на характер заболевания и процесс изменения» (Wallerstein, 1956, p. 233).

Еще одно методологически важное положение Меннингеровского проекта заключалось в том, что исследование проводилось в естественных условиях, т. е. таким образом, чтобы оказывать минимальное воздействие на протекание клинического процесса (а лучше всего – вообще никакого). Согласно этому положению, пациенты были направлены для прохождения той или иной терапии не в случайном порядке, а в соответствии с клиническими показаниями. 22 пациента проходили клинический психоанализ, 20 – психоаналитическую психотерапию, причем из всех 42 человек 22 в течение какого-то времени лечились стационарно, а остальные – только амбулаторно (из этого можно сделать вывод о тяжести заболеваний пациентов). Для обследования пациентов в начале и в конце терапии, а также по прошествии определенного времени после окончания лечения использовались различные методы, в том числе подробная клиническая оценка квалифицированными экспертами (психотерапевтами и психоаналитиками) каждого случая.

Основные результаты этого исследования сформулированы О. Кернбергом (Kernberg et al., 1972) и Р. Валлерстайном (Wallerstein, 1986). Кернберг утверждал, что для всего спектра психоаналитически ориентированной психотерапии прогностически хорошим показателем является сила Эго пациента, независимо от компетентности терапевта; при меньшей силе Эго обследуемого исход лечения не зависит от того, на что делается акцент, на интерпретативную или на поддерживающую сторону психотерапии, – в любом случае успех терапии незначительный. Клинически тщательная проработка результатов исследования позволила Валлерстайну более дифференцированно проинтерпретировать результаты: в целом можно утверждать, что во всех 42 случаях психотерапия содержала больше поддерживающих компонентов, нежели предполагалось исходно, и что эти компоненты сыграли большую роль в обеспечении успеха терапии.

В методологическом отношении важным итогом Меннингеровского исследования стало обнаружение того факта, что даже количественные результаты изучения психотерапии неоднозначны сами по себе: как теоретики, так и клиницисты, стремясь найти подтверждение своей любимой идеи, при анализе одних и тех же данных могут прийти к разным выводам.

Третья фаза исследований психотерапии преодолевает тенденцию к групповым и статистическим подходам, к искусственно построенным экспериментальным условиям и вновь обращается к натуралистическим методам, сохраняя при этом стремление к контролю над процессуальными факторами, которые также подлежат изучению. В центр внимания исследователей попадают взаимоотношения, складывающиеся в ходе терапии между пациентом и психотерапевтом. Один из участников Меннингеровского проекта, Л. Люборски в 1968 г. начал собственное исследование, Пенсильванский проект, подробный отчет о котором вышел спустя двадцать лет (Luborsky et al., 1988). В ходе этого исследования оценивались прогностические показатели эффективности психотерапии. Было обследовано 73 пациента, проходивших экспрессивно-поддерживающую психотерапию (длительностью от 8 до 264 сеансов), причем все сеансы были записаны на аудиокассеты.

Результаты изучения подтвердили ожидания относительно прогностических факторов успешности психотерапии. Лучшими стали показатели: а) психологического здоровья (по шкале HSRS), б) эмоциональной свободы, в) сверхконтроля, г) сходства между пациентом и терапевтом. Тем самым снова подтвердилось положение о том, что для психодинамической психотерапии исходный уровень душевного здоровья пациента – наиболее надежный прогностический признак успешности. Как свидетельствует таблица 1, состояние большинства пациентов, прошедших хотя бы несколько сеансов психотерапии, улучшилось.

Базовые личностные паттерны изменяются в результате психотерапии, однако и после терапии центральный паттерн взаимодействия сохраняет свою конфигурацию в большей степени благодаря незначительному изменению структуры, обозначаемой как желание, при заметном изменении структур реакция другого и реакция субъекта. Лишь немногие заканчивают психотерапию в худшем психологическом состоянии, чем до лечения.

В целом результаты исследования вновь подтвердили вывод о том, что степень сохранности душевного здоровья пациентов является статистически значимым прогностическим показателем будущего успеха психотерапии, что, разумеется, ограничивает возможности любого типа психотерапии.

Таблица 1

Наиболее общие итоги пенсильванского проекта (n=72)

Люборски, однако, не остановился на воспроизведении уже известных фактов. Он также показал, что межличностное взаимодействие между пациентом и терапевтом в психоаналитической ситуации непременно должны включать факторы, благотворно воздействующие на процесс излечения. Еще в рамках Меннингеровского исследования он выделил восемь лечебных факторов психотерапии (Luborsky, Schimek, 1964).

1. Опыт переживания «помогающих» отношений.

2. Способность терапевта понимать пациента и реагировать (эмоционально откликаться).

3. Возрастающее самопонимание пациента.

4. Уменьшение степени «навязчивости» межличностных конфликтов.

5. Способность пациента интернализировать достигнутое в психотерапии.

6. Обретение пациентом большей терпимости по отношению к мыслям и чувствам других людей.

7. Мотивация пациента к изменению себя.

8. Способность терапевта предложить ясную, разумную и действенную технику.

В Пенсильванском исследовании в числе прочих методов применялся разработанный Люборски метод выявления центральной конфликтной темы отношений (метод CCRT). Было показано, что в успешных случаях терапии конфликтные отношения пациента утрачивают свой центральный характер, особенно если интерпретативная работа направлена на анализ этих отношений. Это, в свою очередь, влечет за собой снижение интенсивности симптоматики. Тем самым Люборски получил подтверждение одного из центральных пунктов теории психодинамической психотерапии о связи межличностных конфликтов и невротической симптоматики.

В целом в 70-е годы интерес исследователей, как уже отмечалось, сосредоточивался на изучении конфигураций отношений пациента в терапии и вне ее; при этом делались попытки выделения различных структурных единиц отношений (уже упомянутый центральный паттерн отношений Люборски, конфигурации отношений М. Хоровица (Horowitz, 1979), структуры сознания Х. Даля (Dahl, 1988) и др. Наряду с ориентированным на структуру отношений подходом в этот период разрабатывается подход, ориентированный на понимании процесса формирования отношений (Gill, Hoffman, 1982; Weiss, Sampson, 1986). Кроме того, развиваются методы микроанализа невербальных аспектов психотерапевтического взаимодействия; так, например, работы Р. Краузе (Krause, 1988; Krause, Luetolf, 1988) по изучению тонких мимических взаимодействий между пациентом и терапевтом открывают путь к эмпирически обоснованному пониманию процессов переноса – контрпереноса. Сотрудничество психотерапевтов и лингвистов позволяет проводить дискурс-анализ протоколов психотерапевтических сеансов, благодаря чему понятийный аппарат лингвистики переносится в область терапевтического диалога, открывая тем самым возможность более осознанного использования вербальных и паравербальных средств взаимодействия в клинической работе (Flader et al., 1982).

Из книги ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ РАЗВИТИЯ автора Тайсон Роберт

ИСТОРИЯ И НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ АФФЕКТОВ Как указывает Томкинс (1981), длинная история изучения эмоций начинается с Аристотеля, вслед за которым в течение двух тысяч лет философы теоретизировали о природе первичных эмоций и «страстей». Затем подключились биологи в

Из книги Антипсихология автора Ивакин Алексей Геннадьевич

Часть шестая. История возникновения групповой психотерапии Конечно не Хаббард, и не господин Козлов придумали метод групповой работы.Для того, чтобы разобраться в происхождении тренингов, нам придется заглянуть аж в конец позапрошлого века, когда 2 сентября 1890 года в

Из книги Психотерапия: учебник для вузов автора Жидко Максим Евгеньевич

Из книги ЛСД психотерапия автора Гроф Станислав

Техника психодинамической терапии Первичное интервьюДля первого этапа психодинамической терапии – диагностики уровня развития личности и типа организации личности – применяется первичное (начальное) интервью – метод первичного диалога с пациентом, несущий в себе

Из книги Психология и психотерапия семьи автора Эйдемиллер Эдмонд

История ЛСД психотерапии ОТКРЫТИЕ ЛСД И ЕГО ПСИХОДЕЛИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВЛСД-25 (диэтиламид d-лизергиновой кислоты) впервые был синтезирован в 1938 году Альбертом Хофманном в фармацевтических лабораториях компании Сандоз, располагавшихся в Швейцарии, городе Басл. Как видно из

Из книги Психология общих способностей автора Дружинин Владимир Николаевич (д.псх.н.)

Глава 4. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ: ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ Расставания/встречи супругов. «Прощание

Из книги ШИЗОИДНЫЕ ЯВЛЕНИЯ, ОБЪЕКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ И САМОСТЬ автора Гантрип Гарри

История развития семейной психотерапии Многообразие определений семейной психотерапии (см. Предисловие) обусловлено господствующими теориями и отражает влияние культуры.Долгие годы наиболее прагматичным считалось определение, сформулированное В. К. Мягер и Т. М.

Из книги Корни сознания [История, наука и опыт высвобождения скрытых возможностей психики] автора Мишлав Джеффри

История исследований и развитие проблематики психологии способностей Экспериментальная психология родилась в середине XIX века. Ее сверстницами могут считаться генетика и экспериментальная физиология, научная антропология, а старшими сестрами (середина XVIII века) –

Из книги Опыты исследования личной истории автора Калмыкова Екатерина Семеновна

ЧАСТЬ II. ПЕРЕОРИЕНТАЦИЯ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ

Из книги Психология общения. Энциклопедический словарь автора Коллектив авторов

IV. ЧЕТЫРЕ ФАЗЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ6 На шестом международном конгрессе по психотерапии в 1964 г. Фоулкс высказал следующее утверждение: «Психоанализ - это биологическая теория, которая крайне неохотно была вынуждена стать социальной теорией под давлением

Из книги автора

Изучение психотерапии за рубежом: история, современное состояние Кому и зачем нужны исследования психотерапии Главная цель всякого психотерапевтического лечения заключается в том, чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в свою жизнь. Каким образом это

Из книги автора

Раздел 1 История психологических исследований общения Исследование общения в Гродненском государственном университете им. Я. Купалы: школа Кондратьевой С. В. С начала 1960-х гг. проблемы профессионализма в О., психич. регуляции и саморегуляции пед. деятельности и О.

Из книги автора

Эволюция понятий и концепций психодинамической терапии Как уже отмечалось, генезис теоретических представлений и методических приемов психодинамической терапии неразрывно связан с историей развития психоанализа. Становление психоаналитического учения, в свою

Психодинамическое направление в психотерапии, которое часто называют психоанализом, или фрейдизмом (по имени австрийского психолога 3. Фрейда), использует технику, основанную на представлении о структуре личности как сложном и противоречивом взаимодействии сознательного и бессознательного.

С помощью методов психодинамической психотерапии решают проблемы, связанные с динамическими аспектами психики: мотивами, влечениями, побуждениями, внутренними конфликтами (противоречиями), существование и развитие которых обеспечивает функционирование и развитие личности.

Как отмечает современный украинский психотерапевт А. Бондаренко , учение 3. Фрейда, являясь одновременно теорией личности (первой в психологии), культурологической концепцией и методом психотерапии, оказало беспрецедентное влияние не только на психологию, но и, по сути, на всю культурную ситуацию XX в.

Рассмотрим подробнее понятийную структуру и теоретические особенности психотерапевтического процесса в классическом психоанализе.

В своей психотерапевтической практике 3. Фрейд исходил из представлений о человеке как природном существе, которым управляют влечения (неосознаваемые мотивы, биологические потребности и инстинкты), а также специфические психосексуальные переживания первых пяти лет жизни.

Основным жизненным инстинктом, который управляет развитием и творческим началом личности, является либидо, или эрос; противоположным ему инстинктом смерти - танатос, или мортидо, который может проявляться в агрессии и разрушении.

Согласно 3. Фрейду, структуру личности составляют три компонента: Ид (оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я).

Ид (оно) - биологический компонент в структуре личности, первичный источник психической активности, средоточие слепых инстинктов: сексуальных либо агрессивных, стремящихся к немедленному удовлетворению. Этот компонент представляет собой неосознаваемую часть личности, которая не изменяется в течение всей жизни человека.

Эго (Я) - центральная инстанция саморегуляции личности, отвечающая за приспособление к внешней реальности. Эго воспринимает информацию об окружающем мире и состоянии организма, сохраняет ее в памяти и регулирует ответные действия индивида в интересах его самосохранения.

Супер-Эго (Сверх-Я) - моральная инстанция личности, включающая в себя моральные стандарты, запреты и поощрения, усвоенные личностью большей частью бессознательно в процессе воспитания, прежде всего родительского.

Для характеристики личностного состояния 3. Фрейд ввел понятие “боязнь”. Он различал три вида боязни: невротическую, реалистическую и моральную. Боязнь возникает из конфликта между Ид, Эго и Супер-Эго; с ней связаны чувство вины и механизмы психологической защиты “Я”. Поскольку требования к Эго со стороны Ид, Супер-Эго и внешней реальности (к которой индивид вынужден приспосабливаться) несовместимы, он неизбежно пребывает в состоянии конфликта. Это создает невыносимое психологическое напряжение, от которого индивид может избавиться с помощью защитных механизмов (их насчитывается около 20): рационализации, регрессии, вытеснения, проекции, сублимации и др. Остановимся подробнее на этих механизмах.

Защитные механизмы - это способы мышления, направленные на смягчение неприятных аффективных состояний (тревоги, страха) и удерживающие бессознательные конфликты вне сознания.

Рационализация - это механизм псевдообъяснения, т. е. объяснение собственных поступков и действий в более выгодном для себя и более привлекательном для других свете. Например, свои бесконечные неудачи человек может объяснить тем, что у него много врагов, либо тем, что он и не стремился к успеху в той или иной области. Классическим примером рационализации является басня И. Крылова “Лиса и виноград”: лиса, не сумев достать виноград, объяснила это тем, что он зелен, и она вовсе его не хочет.

Регрессия (инфантилизация) - психологический механизм эгозащиты, когда люди начинают вести себя так, как будто находятся на более ранних этапах своего развития. Этот защитный механизм часто используют в групповых формах общения (когда взрослые начинают вести себя как дети) для снятия психологических барьеров.

Вытеснение <подавление), изгнание (вытеснение) из сознания травмирующих моментов - один из важнейших (открыл 3. Фрейд) феноменов сознания, вокруг которого строится психотерапевтическая процедура. Согласно 3. Фрейду, именно механизм вытеснения обусловливает (детерминирует) поведение человека, у которого ранние психологические травмы вытеснены из сознания, однако продолжают влиять на его поведение. Вытесненные переживания проявляются у человека в форме оговорок, описок, забывчивости, непроизвольных “нечаянных” действий.

Проекция - защитный психологический механизм, действие которого заключается в том, что неприемлемые для индивида (с точки зрения общественной морали) его собственные переживания или состояния он приписывает другим, что избавляет его от их осознания, принятия и переработки (изживания).

Замещение - эго-защитный механизм, проявляющийся в избегании страха (боязни) путем передачи накопившейся энергии на доступный или безопасный объект, когда желаемому объекту ее передать невозможно. Например, человек, не смея выразить начальнику накопившиеся по отношению к нему отрицательные эмоции (из-за боязни санкций, отрицательных последствий), вымещает досаду на членах семьи. Это явление называется еще “смещенной агрессией”, т. е. имеется в виду, что агрессия “смещается” с истинного объекта на другой, более доступный.

Сублимация - эго-защитный механизм, который преобразует сексуальную или агрессивную энергию в творческую социально приемлемую деятельность: искусство, спорт и т. п. Сублимация считается высшей формой замещения .

Образование реакции - осуществление намеренных действий, которые защищают Эго от осознания подлинных переживаний. Например, мать демонстрирует повышенную заботливость о ребенке, скрывая свою агрессию по отношению к нему. Согласно 3. Фрейду, это проявление низшей формы сублимации.

Отрицание - разновидность перцептивной защиты, когда человек нарочито не замечает неприятных для него фактов и явлений. К подобным феноменам относится неузнавание участниками Т-группы себя на экране монитора.

Интроекция - психологический эго-защитный механизм, заключающийся в том, что человек как бы впитывает в себя, "встраивает” ценности и нормы других личностей или групп, принимая их как собственные. Так он пытается избавиться от внутриличностного конфликта. Например, человек традиционных взглядов жил и работал среди лиц с нетрадиционной сексуальной ориентацией; со временем его взгляды на жизнь и мораль сексуальных меньшинств изменились: он стал допускать мысли, которые раньше были для него неприемлемы.

Идентификация - тесно связанный с интроекцией эго-защитный механизм, который призван защищать Эго от фрустрации путем отождествления его с более сильной инстанцией. Таким образом, зачастую идентификация является средством защиты от чувства собственной неполноценности путем присоединения к какой-то могущественной организации или к авторитетному человеку. Этот защитный механизм очень важно учитывать в процессе психотерапии, когда клиент может идентифицироваться с одной из трех позиций: агрессора, жертвы или нарциссизма.

Интеллектуализация - защитный механизм, более характерный для психотерапевта, нежели для клиента. Сущность этого механизма заключается в том, чтобы отстранить свое Эго от непосредственного эмоционального контакта с Эго другого человека и трактовать этого другого как объект, т. е. посредством концептуальных моделей, понятийно и терминологически ориентированных схем.

Изоляция - этот защитный психологический механизм, как и механизм интеллектуализации, отделяет эмоции от познавательных (когнитивных) процессов путем отстранения, дистанцирования от воспринимаемых объектов, т. е. человек, использующий этот защитный механизм, наблюдает травмирующую его ситуацию как бы со стороны.

Компенсация - защитный механизм, заключающийся в развитии тех сторон, свойств или способностей личности, которые позволяют ей справиться с чувством неполноценности за счет получения социального признания в доступных областях деятельности. Например, подросток, которому не удается успешно усваивать школьные дисциплины, начинает усиленно заниматься спортом и достигает больших успехов.

Ритуал - система защитных действий, призванных справиться со страхом или другими негативными переживаниями.

Частичная компромиссная реакция - эго-защитный механизм от негативных чувств (зависти, агрессии, презрения и др.), когда поведение строится двойственно, чтобы хоть частично удовлетворить социально нежелательные переживания. Например, одна подруга говорит другой: “Ну, наконец-то ты хорошо выглядишь”.

Аскетизм - отрицание, отказ себе в удовольствии. Такой отказ может касаться пищи, сна, сексуального удовлетворения. Все это обычно отрицается с видом полного превосходства, словно в результате достигается что-то очень полезное.

Согласно 3. Фрейду, аскетизм - это защитный механизм, который используют преимущественно подростки для контроля над интенсивностью сексуальных влечений, обнаруживающихся после достижения половой зрелости.

Психодинамическое направление психотерапии, по О.Ф.Бондаренко, базируется на принципе определяющего влияния прошлого опыта на формирование мироощущения, определенной манеры поведения человека, его внутренних и внешних проблем. Психотерапевт решает вопросы, связанные с динамическими аспектами психики клиента (мотивами, внутренними конфликтами, противоречиями), существование и развитие которых обеспечивают функционирование и развитие личностного «Я».Основной целью психологической помощи в классическом психоанализе являются:1) осознание неосознанного (мотивов, защитных механизмов, способов поведения) и принятие адекватной и реалистической его интерпретации;2) усиление Ego-сознания для выработки более реалистической поведения .Позиция и роль психотерапевта в классическом психоанализе достаточно жестко фиксирована. О.Ф.Бондаренко выделяет следующие основные требования к нему: невмешательство, отстраненность, нейтралитет и личностная закрытость, умение и способность выдерживать перенос и работать с контрпереносом; тонкая наблюдательность и способность к адекватным интерпретациям. Одно из важнейших требований к консультанту - осознание собственных проблем, реакций и их возможного влияния на клиента. Недаром прохождение длительного и детального курса психоанализа является непременным условием профессиональной подготовки психоаналитика.Классический психоанализ включает 5 базовых психотехник:1) Метод свободных ассоциаций, предусматривает порождение непроизвольных, таких, которые случайно приходят в голову, высказываний, содержание которых может отражать любые переживания клиента. Для психотерапевта важны содержание и последовательность высказываний;2) Толкования сновидений. В сновидениях различается манифестированный и латентный смысл (последний включает в себя вытесненные и неосознаваемые, воплощенные в аллегорическую форму, переживания). Учитывается то, что во время сна ослабляются Ego-защитные механизмы и проявляются скрытые от сознания переживания, а также то, что сновидения - это процесс трансформации переживаний в более приемлемую для восприятия и овладения форму;3) Интерпретация, т.е. толкования, объяснения, включающий три процедуры: идентификацию (обозначение, разъяснение) собственное толкование и перевод на язык повседневной жизни клиента;4) Анализ сопротивления, обеспечивает осознание клиентом своих Ego-защитных механизмов и принятие необходимости конфронтации по ним;5) Анализ переноса (трансфера). Перенос является непременным атрибутом психотерапии в психоанализе. Анализ переноса способствует осознанию фиксаций, определяющих поведение и переживания клиента , .В аналитической психотерапии Карла Юнга центральное место занимают следующие идеи: 1) преодоление любой односторонности в развитии личности, особенно связанной со склонностью к отстаиванию сознательных паттернов и идеалов и отрицание «темной стороны» личной и общественной жизни, 2) индивидуации как всестороннего, полного развития самости, синтезирующий сознательное и бессознательное.Сам К. Юнг подчеркивал эмпирический, опытный характер психотерапии, которую рассматривал как разновидность образовательного процесса. Он говорил об «общем неврозе возраста», а не о болезни клиента. Цель психотерапевтической помощи - научить пониманию внутреннего мира и самопознанию через переживания всей полноты своего бытия, что в перспективе ведет к углублению полноты гармоничного бытия.В этом направлении психотерапии отсутствует какая-либо фиксация позиции психотерапевта. Он строит свои психотерапевтические отношения с клиентом через использование переноса и контрпереноса, принятие клиента в работе с его внутренним миром. Важным моментом является помощь клиенту в разграничении осознаваемых и неосознаваемых инстанций и установления коммуникаций между ними.Индивидуальная психотерапия Альфреда Адлера (по А. Ф. Бондаренко) отстаивает необходимость восприятия мира с позиции «системы отсчета» клиента, при этом не отрицается объективное предопределения поведения, но он считается менее важным, чем ценности, цели, представления, выводы, которыми руководствуется человек. Личность выступает неделимой целостностью, является интегральной частью социума. Отсюда и большое внимание к межличностных проблем, и утверждение, что все человеческое поведение носит целенаправленный характер. Чувство неполноценности, его компенсация и социальная среда - вот те три переменные, результативная сила воздействия которых способствует формированию в личности стремление к значимости и превосходства.Адлеровской психотерапия исходит из убеждения, что удовлетворенность жизнью во многом зависит от «социального интереса». Здоровая личность - это личность, способная к продуктивной активности, которая предусматривает социальные, личностные чувства и когнитивные предположения.В адлеровской психотерапевтической модели цели психологической помощи - это снижение чувства неполноценности, развитие социального интереса, коррекция целей и мотивов с перспективой изменения стиля жизни.Психологи, работающие в рамках этого направления, стремятся, прежде всего, найти одну из четырех типов ошибок в «картине мира» клиента: недоверие, себялюбие, нереалистичные амбиции и недостаток уверенности. Исходная позиция психотерапевта - диагностика. Важное значение для нее имеет информация о «семейном созвездии» клиента и его «ранних воспоминаниях». Отношения с клиентом строятся по принципу «контракта» .Техника психотерапевтической работы данного направления включает следующие процедуры: установление правильных психотерапевтических отношений, анализ и выработка личностной динамики клиента, поощрение самопонимания и помощь в переориентации.

Психодинамические методы. Техника психодинамической психотерапии

Последние

Это нужно знать