Савельев патологический и физиологический прелиминарный период. Прелиминарный период: что это такое
Дискуссии о роли и значении прелиминарного периода ведутся в литературе давно. Большое внимание к этой проблеме обусловлено серьезным значением ее для профилактики возникновения аномалий родовой деятельности.
«False labour» или же «фальшивые роды» — это явление, происходящее с немногими беременными женщинами. Более научное название происходящего — патологический прелиминарный период.
Возникает примерно у 10-17% беременных женщин. По сути, эта патология — осложнённые ложные « . Нормальное протекание предродовых сокращений происходит безболезненно, в ночное время суток, размягчают шейку матки и открывают шейный канал примерно на два — три сантиметра. С патологическим периодам все происходит немного иначе, статические сокращения кольцевых мышечных волокон внутри перешейки, отображает антенатальную гипертоническую дисфункцию матки женщины.
Понять то, что во время вашей беременности возникла именно эта проблема, достаточно просто, ведь существует множество признаков возникновения и протекания этой патологии:
Болезненные
Патологические тренировочные схватки характеризуются тем, что они протекают болезненно, в любое время суток, нерегулярные, длятся очень большое время, не давая женщине начать родовой процесс.
Они являются причиной женской усталости, сонливости, потому что могут длится несколько суток. не давая женщине покоя и нормального сна.
Не происходит созревание, подготовление к родам, матки женщины. Структура матки женщины не подвергается никаким изменениям. Она остается такой же удлиненной, плотной, самобытно расположенной. Все зевы замкнуты. В некоторых случаях внутренний зев формируется в плотный валик.
Нижний сегмент, в который должна быть вовлечена надвлагалищная порция шейки, не развернут, как необходимо. Матка возбуждена, имеет увеличенный тонус.
При полном соответствии размеров ребенка и тазом беременной, предлежащая часть плода никак не может прислониться ко входу малого таза.
Повышенный гипер затрудняет прощупать головку и другие небольшие части ребенка.
То есть, пальпация почти невозможна.
Как и при обыкновенных ложных схватках, сокращения нерегулярны, имею недолгую продолжительность.
Частота и сила схваток не увеличивается, не поддается никаким факторам, в том числе и поведению женщины. Они не прекратятся, даже если женщина будет расслаблена или, наоборот, активна.
Внутреннее состояние женщины, психическое и эмоциональное, сильно страдает. Женщина более восприимчива, чувствительна. У нее повышается неуверенность в себе и в окружающих.
Возрастает страх того, что родовой процесс будет происходить плохо и кончится неблагополучно.
То есть, сама патология представляет собой увеличенный тонус мышечного слоя матки, судорожные сокращения внутреннего маточного зева и нижнего маточного сегмента. Мышечные волокна обладают циркулярным «круговым», поперечным и геликоидальным направлением.
Если женщина имеет патологический прелиминарный период, то это приводит к тому, что будут сложности во время родового процесса. Например, могут возникнуть слабые схватки, силы которых будет недостаточно для нормальных родов. Так же последствием такой проблемы является неудовлетворительная не синхронная готовность матери и ребенка к развязыванию родов. Часто патология является причиной появления вегетативных нарушений, таких как:
- Повышенная потливость;
- Нарушение сна, в связи того, что схватки происходят долгое время, и женщина не высыпается;
- Вегетативно-сосудистая дистония.
Помимо болей, протекающих во время патологических сокращений, женщина может ощущать боли в пояснице, в области около крестца. При небольших физических активностей, в том числе и недолгой медленной прогулке, женщина начинает ощущать одышку и чувствовать учащенное сердцебиение.
Так как предлежащая часть ребенка упирается в прямую кишку, у беременной могут возникнуть проблемы с функциями кишечника: или, наоборот, диарея. При движении плода, женщина ощущает боль.
Если так и не начать заниматься лечением, может возникнуть многие симптомы гипоксии.
Как распознать патологический прелиминарный период
Было проведено несколько исследований с пациентками, которые были подвергнуты этой патологией.
Результаты выявили, что у всех женщин было нарушено вегетативное равновесие, а именно: был повышен в крови уровень адреналина, и присутствовал спад ацитилохолинэсте разной энергичности эритроцитов.
Плюс ко всему этому, присутствовало увеличение количества прекалликреина. Было понижено аденозинтрифосфатазное активное состояние миозина, антиоксидантной защиты, насыщенность меновых действий в матке женщины. Так же повышено преимущество гликолитического направления метаболизма глюкозы.
Так же происходит насыщенное анализирование и освобождение норадреналина из пресинаптических диафрагм, об этом нам говорит то, что у беременной повышен уровень норадреналина. Если говорить более понятными словами, то одновременно происходит гиперактивность как адренергической, так и холинергической систем. Выявить один из симптомов патологии, а именно повышение тонуса и возбудимости матки, можно просто напросто сравнив количества адреналина, ацитилхолинэсте разной активности эритроцитов и норадреналина с итогами исследований сократительных действий матки при осложненных тренировочных схватках.
При неподготовленной шейке матки во время патологического периода повышено содержание прекалликреина, который, в свою очередь, при некоторых условиях вполне может перетечь в калликреин. Об этом свидетельствует исследование результатов нахождения оживленного действия каниновой системы.
На сколько будет активна матка женщины во время схваток зависит от того, какой уровень веществ, находящихся в мышечной стенке матки, и силе окислительно-восстановительных процессов.
У нас есть сведения о увеличении содержания протеиновых «то есть белковых» и небелковых сульфгидрильных групп у здоровых представительниц слабого пола в предродовые сроки беременности и у женщин, у которых наблюдался неполноценный предварительный период в течении трех суток и больше.
Это можно понимать, как увеличение силы, которая как бы задействует за счет возмещения, антиоксидантной системы в ОВР организма, происходящая из-за того, что длительное время патологические сокращения не приводили к родовой деятельности. Из-за напряженности с медиаторного строя сократительных белков мышечной стенки определяется сила, с которой матка будет сокращаться.
Во время проводимых опытов над ферментами альтернативной дороги окисления глюкозы, включающего в себя как окислительные. так и не окислительные этапы, врачи выявили то, что у женщин с интересующей нас патологией уровень энергичности глюкозо фосфатдегидрогеназы примерно на 1/3 ниже нормы. Этот вывод указывает на то, что у беременных с патологическим тренировочным периодом снижена насыщенность процессов обмена в организме и синтеза половых гормонов, так же у них выявлена недостача стимуляции матки с оглавлением ГПМГ.
А при получении выводов после исследования показателей, которые характеризуют в организме энергичность различных функций, в частности адре и холинергическую, мы узнали, что у женщин с этой патологией повышен тонус парасимпатической нервной системы. Повышение возбудимости и тонуса матки зависит от того, что в крови женщин было обнаружено большое содержание химического вещества, отвечающего за психологическую и физическую деятельность человека, гистамина и фактора Флетчера.
Сократительная активность так же зависит от содержания веществ в крови. На этот раз у женщин обнаружилось то, что уровень SH-группы, группы ферментов пентозофосфатного пути были намного ниже, чем у женщин со здоровой беременностью.
Наиболее опасным осложнением этой патологии является то, что во время ложных схваток может начаться истекание околоплодной водички. Это значительно уменьшит общий объем матки, а так же снизит активность мышечной стенки. Если же организм женщины будет готов к полной родовой деятельности, а шейка матки будет полностью подготовленной, то излитие может привести к обычной, нормальной родовой деятельности.
Как мы уже знаем, когда патологический прелиминарный период подходит к своему окончанию, существует два выхода, которые могут произойти с каждой из вас. Во-первых, если матка полностью сформирована для родов, патология перетекает в патологический родовой процесс. Во-вторых, если же матка не готова в рождению ребенка, наступает истинное перенашивание плода.
Когда околоплодная водичка начинает выделяться слишком рано, то есть до родов, во время патологического тренировочного периода, а матка совершенно не подготовлена к родам, это свидетельствует о том, что в системе регуляции деятельности внутренних органов посредством гормонов и миогенной регуляции схваток в матки возникли нарушения.
Когда плодный пузырь подвергается нарушениям, это может означать лишь то, что в оболочках плода начался воспалительный процесс, связанный с заболеванием слизистой оболочки шейки матки, ИЦН.
Как мы выяснили, главным фактором появления такой проблемы является то, что уровень давления в маточном цикле во время беременности происходит неравномерно.
Этот, не совсем здоровый, тренировочный период должен быть внесен в карточку беременной, как диагноз, который требует должного лечения. Это предродовая патология сокращения миометрии.
Лечение подбирают в следствии того, как и когда возникла эта патология. Если же терапия будет производиться вовремя и с должной силой, то множество симптомов патологического прелиминарного периода можно будет избежать. Например, болевые ощущения во время тренировочных схваток. Так же, если лечение будет длиться хорошо, то возможен тот факт, что шейка матки начнёт, как и заложено в норме, подготавливаться, и, когда придет время родов, она будет достаточно зрелой для этого процесса.
Для лечения применяют как медикаментозные способы, так и не медикаментозные. Во втором случае, часто распространённое лечение происходит с помощью: применения электрических потоков, с целью облегчить болевые ощущения во время ложных схваток, рефлекторные воздействия на матку. Так как патология не дает нормально отдохнут беременной женщине, она раздражительна и апатична. Для этого многие врачи могут выписать ей лечебный сон, релаксацию.
Так как шейка матки на какое-то время перестает развиваться, женщинам необходимо правильное лечение, которое будет опираться на то, на какой стадии развития находится ее матка:
- Обезболивающие препараты, не запрещенные беременным, могут вводиться до двух раз в день.
- Обездоливающие средства природного характера вводят пациентке на ночь, перед сном, чтобы болючие схватки не мучили ее бессонницей.
- Если пришло время родового процесса, а матка женщины так и не подготовлена к этому процессу, чтобы моментально ускорить ее активность, группу Е2 липидных активных веществ вводят в шейку матки.
Препараты, которые могут усиливать тонус и схватки матки, при патологическом прелиминарном промежутке времени применять нельзя, потому что они так же могут усилить и запирательные, круговые мышцы матки.
Перед тем, как назначать препараты, да и само лечение, женщине необходимо учитывать совершенно все факторы. Возраст женщины, на каком сроке находится ее беременность, какие по счету роды будут происходить, причины возникновения патологии и т.п. Так же необходимо рассчитать то, в каких пропорциях находится размер таза и размер плода.
Лечение проходит только под пристальным наблюдением развития созревания шейки матки. Лечение может продолжаться не более трех дней.
Состояния шейки матки расцениваются, как:
- Зрелая матка. Если шейка матки полностью готова к родовому процессу, пациентке требуется ввести и вскрыть пузырь плода.
- Недостаточная зрелость матки;
- Полностью отсутствует зрелость.
Матка совершенно не готова к родам, поэтому проводить амниотомию совершенно запрещено.
Патологический тренировочный период — болезнь, к которой нужно тщательно подбирать необходимое лечение, опираясь на множество факторов. К состоянию зрелости матки нужно отвести отдельное
внимание. Если провести правильное лечение вовремя, можно полностью уничтожить данную патологию и вызвать совершенно здоровые роды.
Патологический прелиминарный период характеризуется следующими клиническими признаками: болезненные, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, перемежающиеся по силе и ощущениям схватки. Схватки возникают на фоне повышенного тонуса матки, зачастую носят регулярный характер (14 %), по частоте и силе подобны истинным родовым, но не приводят к структурным изменениям шейки матки.
Продолжительность прелиминарного периода различна - от 7 до 24-48 ч и более. Установлено, что прелиминарный период имеет место у 33 % беременных при сроке беременности 38-40 нед.
Важно учитывать прелиминарные схватки в сопоставлении с готовностью организма к родам.
Психосоматический аспект. Одной из причин патологического прелиминарного периода являются различные неврогенные нарушения, эмоциональный стресс. Методом психологической оценки обнаружено, что при патологическом прелиминарном периоде индекс психосоматических нарушений выше, чем при нормальном. Эти данные указывают, очевидно, что у беременных с этой патологией имеются нарушения функционального состояния нервной системы, лимбического комплекса, определяющего качество эмоционального состояния. Ученые экспериментально доказали наличие в матке высокодифференцированных нервных центров и рецепторов, благодаря которым осуществляется прямая рефлекторная связь полового аппарата с центральной нервной системой. Установленная корковая регуляция сократительной активности матки имеет большое значение, так как знание этой связи позволяет корригировать некоторые нарушения сократительной активности матки.
Кольпоцитологические исследования состояния шейки матки с прелиминарными схватками
В литературе имеются единичные сообщения об особенностях формирования готовности к родам у беременных при патологическом течении прелиминарного периода. Проведены комплексные клинико-физиологические исследования беременных в сочетании с окситоциновым тестом, люминесцентными кольпоцитологическими анализами, оценкой состояния зрелости шейки матки.
При патологическом течении прелиминарного периода зрелая шейка матки была у 42,8 % беременных, тогда как созревающая и незрелая - соответственно у 48 % и 9 %.
Таким образом, формирование биологической готовности к родам по состоянию шейки матки у беременных при патологическом течении прелиминарного периода, несмотря на имеющуюся сократительную активность, запаздывает.
Беременных с патологическим прелиминарным периодом в зависимости от кольпоцитологической картины необходимо разделять на 2 группы:
- с наличием эстрогенной готовности (срок родов и несомненный срок родов) и
- с отсутствием эстрогенной готовности к родам (незадолго до родов и поздний срок родов).
При наличии гормональной готовности клинические тесты указывают на готовность организма женщины к родам. При эстрогенной готовности к родам зарегистрирован более высокий окситоциновый тест, чем в группе с отсутствием готовности. Важно отметить, что при наличии эстрогенной готовности к родам схватки чаще принимали регулярный характер, а при отсутствии прелиминарные схватки чаще прекращались и вновь возникали через сутки и более. Этот промежуток времени, вероятно, необходим для биологической подготовки к родам.
С целью подготовки к родам при отсутствии биологической готовности организма беременной женщины под контролем гистерографических и кольпоцитологических исследований применяли фолликулин по 10 000 ЕД внутримышечно на эфире 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч на протяжении 3-5 сут. По данным люминесцентной кольпоцитологии, четкая «зстрогенизация» влагалищного мазка отмечена по истечении 2 сут после введения фолликулина. Одновременно необходимо применять центральные и периферические холинолитики: спазмолитин в дозе 100 мг внутрь 2 раза в сутки и раствор ганглерона 1,5 % - 2 мл (30 мг) внутримышечно или внутривенно на 20 мл 40 % раствора глюкозы.
Результаты проведенных исследований показали, что при наличии цитотипов «срок родов» и зрелой матки прелиминарный период протекает более благоприятно и переходит в регулярную родовую деятельность. В этой группе беременных назначение зстрогенов нецелесообразно. При выявлении же цитотипа «поздний срок беременности» и «незадолго до родов» и созревающей или незрелой шейки матки необходимо применять эстрогены и спазмолитики для ускорения биологической подготовки организма беременной к родам.
Метод люминесцентной кольпоцитологии в сочетании с оценкой зрелости шейки матки позволяет быстро и надежно выявить степень эстрогенной готовности организма женщины к родам, а также может служить объективным тестом при назначении эстрогенов и спазмолитиков с целью подготовки к родам беременных с патологическим течением прелиминарного периода. Существенно помнить, что в предродовой период имеется усиление зстрогенного влияния на миометрий, необходимого для развязывания родовой деятельности. Особое значение представляют так называемые промежуточные соединения. Отдельные мышечные клетки миометрия контактируют друг с другом посредством промежуточных звеньев (соединений). Эти специализированные типы промежуточных или межклеточных контактов были выявлены канадским ученым Garfield в миометрий самок крыс, морских свинок, овец и женщин при родоразрешении. Образование промежуточных соединений в мускулатуре матки увеличивается под воздействием эстрогенов, в то время как прогестерон частично снижает этот эффект. При введении эстрогенов в поздние сроки беременности у человека в ранних работах Pinto из Аргентины было показано, что внутривенная инфузия 100 мг 17 бета-эстрадиола женщинам при доношенной беременности повышает маточную активность и может даже приводить к началу родовой деятельности. В. В. Абрамченко, Jarvinen были подтверждены результаты работ Pinto и соавт. при внутримышечном введении эстрадиола. В большинстве других наблюдений результаты были отрицательными. Danilos проводили индуцирование сократительной активности матки эстрадиолом, изучали его влияние на лактацию и концентрацию гормонов в сыворотке крови. 28 беременным (из них у 18 первородящих) вводили внутримышечно эстрадиол-бензоат - 2 раза в день по 5 мг в течение 3 дней. Радиоиммунным методом определяли уровни пролактина, эстриола, эстрадиола, прогестерона и плацентарного лактогена в сыворотке крови беременных, у которых сократительная функция матки индуцировалась эстрадиолом. Показано, что эти данные существенно отличались от физиологических родов. Оказалось также, что премедикация родов эстрадиолом замедляет появление лактации в среднем на 3 дня.
Отличие ложных родов от действительных
|
Признаки |
Ложные ролы |
Действительные роды |
|
Интервалы между сокращениями матки |
Непостоянные (остаются непостоянными) |
Постоянные (постепенно укорачивающиеся) |
|
Продолжительность сокращений |
Непостоянная |
Постоянная |
|
Интенсивность сокращений |
Остается той же |
Постепенно возрастает |
|
Локализация чувства дискомфорта |
Локализуется в основном в низу живота, но редко в крестце |
Обычно в крестце и животе, распространяющееся от спины вперед, опоясывающего характера |
|
Действие упражнений |
При ходьбе сокращения матки не усиливаются |
При ходьбе сокращения матки усиливаются |
|
Действие мягких седативных препаратов |
Обычно облегчают состояние |
На сокращения не влияют |
А. Г. Савицкий ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД
Научно-исследовательский институт
акушерства и гинекологии
им. Д. О. Ото РАМН, Санкт-Петербург
■ Патологический прелиминарный период (ППП) представляется реальной акушерской проблемой, патогенез которой до конца остается неясной. В изучении особенностей его возникновения и течения лежит возможность предвидения серьезной патологии в родах (аномалии родовой деятельности, гипоксия плода и др.). Различают гипотонический вариант ППП, при котором активируется фазный компонент маточного сокращения, и гипертонический вариант, при котором характерно повышение тонуса миометрия. При любом варианте подобная патология требует лечения, для чего производится регуляция сократительной деятельности матки токолитическими препаратами (¡3-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов), принимаются меры для ускоренного созревания шейки матки (простагландины группы Б), нормализуется психосоматическое состояние беременных (медикаментозный сон, физиотерапия). Необходимо проводить динамическую оценку маточно-плацентарного кровообращения и состояния плода методами КТГ, УЗИ и допплерометрии. В случае затяжного течения ППП (более 5 суток) и неуспехе лечебных мероприятий рекомендуется родоразрешение операцией кесарева сечения. Требуется дальнейшее изучение проблем возникновения
и течения ППП с привлечением современных диагностических методик, что позволит профилактировать осложнения в родах.
■ Ключевые слова: аномалия родовой деятельности, прелиминарный период, гипоксия плода, маточно-плацентарное кровообращение
Общеизвестно, что в последние две недели физиологически протекающей беременности в состоянии детородного органа происходят существенные морфофункциональные преобразования, необходимые для нормального перехода беременности в роды и последующего нормального течения родов . В акушерской литературе этот период получил название прелиминарного (подготовительного) . Установлено, что наиболее важные изменения наступают в функциональном состоянии миометрия, гемодинамике матки и в морфофункциональном состоянии шейки . Обнаружено, что по мере приближения к календарному сроку родов, начиная с 37-38 недели беременности, вследствие активации механорецепторных свойств миоцитов миометрия и постепенного снятия Р-адренергической блокады гладкомышечных клеток повышаются базальный тонус миометрия, его возбудимость и чувствительность к контрактильным влияниям, вследствие чего схватки беременных, необходимые для регуляции венозного оттока от матки, постепенно переходят в сокращения маточной мускулатуры, которые индуцируются активирующимся пейсмекер-ным механизмом миоцитов . Повышение базального тонуса миометрия еще больше затрудняет венозный дренаж матки, особенно из вен маточно-плацентарного контура, на интенсивность которого оказывает влияние и изменившаяся форма матки после ее опускания, что увеличивает давление ее задней стенки на нижнюю полую вену . По мере нарастания изменений морфофункционально-го состояния миометрия и гемодинамики матки нарастают весьма специфические преобразования в коллагеновой основе и сосудистой системе шейки матки, свидетельствующие о ее «созревании» . Оказалось, чем ближе календарный срок родов, чем чаще возникают ощущаемые беременной сокращения матки, тем выраженнее изменения в морфофункциональном состоянии ее шейки, особенно резко выраженные в ее сосудистой системе . Сосудистая система шейки резко увеличивает количество особых синусоидального типа венозных сплетений и активации до этого не функционирующих артериовенозных шунтов . Как правило, предлежащая часть плода к этому времени фиксируется ко входу в малый таз .
Акушеры давно заметили, что если в последние 10-14 дней беременности не появляются признаки, характерные для нормального течения прелиминарного периода или эти признаки носят иной, патологический характер, роды часто не наступают в срок или первично приобретают патологический характер . Иными словами, патологическое течение прелиминарного периода предопределяет патологическое течение предстоящих родов. Более того, сегодня уже хорошо известно, что патологическое течение прелиминарного периода создает угрозу здоровью матери и особенно плода . Так сформулировалось представление о патологическом прелиминарном периоде (ППП).
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА "ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ 11 ВЫПУСК 2/2003
В отечественном акушерстве ППП рассматривается как патология, обусловленная аномалиями сократительной деятельности матки . Как нозологический вариант этой патологии он включен практически во все современные отечественные классификации сократительной деятельности матки . В зарубежной акушерской литературе понятие ППП как самостоятельного вида патологии сократительной деятельности матки не существует. Преждевременная активация сократительной деятельности матки при доношенной беременности рассматривается лишь как вариант «ложных» родов (false labor), либо как патология латентной фазы начавшихся родов . Во всяком случае, в МКБ X пересмотра ППП как специфическая патология конца доношенной беременности не фигурирует вообще. Рубрики 047.1 (ложные схватки начиная с 37 полных недель беременности) и 047.9 (ложные схватки неуточненные) не имеют четкой патофизиологической характеристики и не могут быть адекватно сопоставлены с нашими представлениями о патофизиологии и клиническом значении ППП.
Согласно современным учебникам и руководствам по акушерству , ППП характеризуется следующим образом:
1. Подготовительные предродовые сокращения матки болезненные, возникают не только ночью, но и днем, носят нерегулярный характер и долгое время не переходят в родовую деятельность. Длительность ППП может составлять от 24 до 240 часов, лишая женщину сна и покоя.
2. Структурных изменений шейки матки не происходит.
3. Возбудимость и тонус матки чрезмерно повышены.
4. Предлежащая часть плода не прижимается к входу в малый таз.
5. Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей затруднена.
6. Сокращения матки долгое время носят монотонный характер: их частота не увеличивается, сила не возрастает.
7. Нарушается психоэмоциональное состояние беременной .
Следовательно, наиболее важными признаками ППП являются преждевременная активация сократительной деятельности матки, первично носящая патологический характер, что приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, истощению компенсаторных возможностей плода с последующим развитием гипоксических состояний разной степени тяжести, изменениям в психосоматическом статусе беременной, что оказывает существенное влияние на поведение
беременной. Очень важно, что патологические сокращения маточной мускулатуры развиваются на фоне «незрелой» или недостаточно «зрелой» шейки матки и не приводят к ее структурным изменениям . Иными словами, сократительная деятельность матки при ППП первично неэффективна.
Не все клиницисты одинаково рассматривают как общий патогенез ППП, так и отдельные его компоненты, что неизбежно сопровождается отличающимися клинико-патофизиологическими характеристиками ППП. В последнее время выделилось два клинико-патогенетических варианта ППП, в основе которых лежит либо первичная гипотоническая дисфункция матки, либо, наоборот, первичная гипертоническая дисфункция матки .
Первичная гипотоническая дисфункция матки может сопровождаться развитием следующего кли-нико-патогенетического варианта ППП: часто схватки чередуются через 5-7 минут и длятся 25- 35 секунд. Схватки безболезненные у первородящих, но иногда сопровождаются болевыми ощущениями у повторнородящих. Нередко на фоне возникновения схваток усиливается двигательная активность плода. Эти схватки могут продолжаться многие часы и служат основной причиной обращения беременной к врачу. У приблизительно 1/3-1/4 части беременных они могут спонтанно прекращаться и через несколько часов отсутствия возобновляются вновь. При осмотре врач констатирует отсутствие готовности шейки матки к родам и наличие подвижной над входом в таз предлежащей части. При наружной гистерографии у подобных пациенток действительно регистрируются довольно регулярные (1,5-2 сокращения за 10 минут) схватки, которые могут продолжаться многие часы без какого-либо воздействия на шейку матки, т. е. «созревания» шейки не происходит и предлежащая часть плода остается подвижной над входом в малый таз. Обычно состояние плода по данным кардиотокографии не меняется. Отмечается лишь некоторое усиление его двигательной активности. Патогенез прелиминарной гипотонической дисфункции матки остается до сих пор неясным. Существует мнение, что на фоне активации фазного компонента сокращения низкий тонический компонент маточной активности не оказывает необходимого влияния на гемодинамику матки и не позволяет схваткам производить работу по созреванию и сглаживанию шейки матки . Очень часто этот вариант ППП осложняется преждевременным излитием околоплодных вод.
Поскольку на заключительном этапе ППП при его гипотоническом варианте, т. е. на этапе вхождения в роды очень сложно дифференцировать ППП и первичную слабость родовой деятельности, как
■ ЖУРИЛЛЪАКУШЕРСТВА"ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ том LH выпуск 2/2003
вариант первичного развития гипотонической дисфункции матки; с клинической точки зрения рассматривают подобную патологию как ППП .
Также известен другой вариант развития событий - незадолго до календарного срока родов, чаще всего за 12-24 часа, у беременной появляются и постепенно увеличивают частоту маточные сокращения, которые сразу же приобретают болезненный характер. Боли во время маточного сокращения могут быть довольно интенсивными. Они могут локализоваться не только внизу живота, но и в области крестца и поясницы. Временами к этим болям присоединяются боли опоясывающего характера. Очень часто болевые ощущения - характерные тупые, распирающие боли внизу живота сохраняются и в паузе между сокращениями матки. Характерно, что с появлением этих болей беременные, как правило, перестают ощущать шевеление плода. Схватки могут быть сравнительно редкими, через 7-10 минут, короткими или даже средней продолжительности 25-35 с. Схватки в своей большей части низко- или среднеамплитудные, но развиваются они на фоне первично высокого базального тонуса миометрия. Иногда базальный тонус миометрия превышает 16-18 мм рт. ст. (2,1-2,4 кПа). Нередко подобные маточные сокращения могут продолжаться часами и даже сутками. Беременные лишаются сна и покоя. Как правило, независимо от имевшегося у беременной исходного нервно-психического статуса появляется и быстро нарастает по интенсивности синдром тревоги. Быстро нарастают симптомы асте-низации: беременные беспрестанно плачут, выражают страх перед предстоящими родами, теряют веру в их благоприятный исход, появляются признаки неуравновешенности, раздражительности. При осмотре обычно врач фиксирует наличие «гипертонуса» матки, пальпация мелких частей обычно затруднена или невозможна, сердцебиение плода, как правило, приглушено. Хотя базальный тонус матки высокий, предлежащая часть плода чаще остается подвижной над входом в таз. Шейка матки «незрелая» или «недостаточно зрелая». Несмотря на многочасовую сократительную деятельность матки «созревание» шейки матки обычно не происходит: она остается длинной, эксцентрично расположенной, шеечный канал остается узким, часто наружный зев пропускает только кончик пальца. Иными словами, для прелиминарной гипертонической дисфункции матки характерно наличие «незрелой» шейки матки, которая не меняет своего функционального состояния, несмотря на длительно продолжающуюся сократительную деятельность матки. При продолжающейся патологической сократительной деятельности матки этого типа уже через 8-12 часов появляются признаки ухудшения функционального состояния плода - на кардиотахограмме
можно зафиксировать снижение осцилляций сердечного ритма - регистрируется «монотонный» ритм. В тяжелых случаях отмечаются децелерации сердечного ритма на схватку. При аускультации почти всегда можно отметить глухость тонов сердца плода. По данным разных авторов, этот вариант развития событий встречается довольно часто: от 10 до 18 % родов . Здесь особенностью патогенеза является активация тонического компонента маточного сокращения, что определяет высокий базальный тонус миометрия. Есть основания полагать, что это может быть связано с поступлением в локальный кровоток больших концентраций плодового окситоцина, который накапливается в переполненных венозных резервуарах матки, что увеличивает время действия гормона и усиливает его действие на миоциты [ 18, 22].
В литературе есть предположения о том, что ППП - это своеобразное обобщенное выражение несоответствия степени готовности к родам организмов матери и плода . Также его развитие связывают с особенностями психосоматического статуса беременных, с гиперактивностью адренергической и холинергической системы, и даже с воздействием различных погодных факторов на метеочувствительных пациенток .
Сейчас есть серьезные основания предполагать, что основная роль в развязывании патологической маточной активности принадлежит плодово-плацентарному комплексу и во многом зависит от особенностей функционирования этого комплекса и его составляющих . Однако ответить на вопрос - почему преждевременно активируется миометрий и какие гуморальные и биохимические агенты играют здесь ведущую роль, в настоящий момент затруднительно.
Многочисленными исследованиями обнаружены изменения гормонального, вегетативного, биохимического статуса у беременных с ППП [ 1, 3, 4, 5, 8, 9, И, 14, 16, 17, 19, 21, 23, 25, 26, 31]. Среди них отмечено повышение в крови уровня адреналина и норадреналина, снижение ацетилхолинэстераз-ной активности эритроцитов, увеличение содержания прекалликреина, снижение АТФ-азной активности миозина, антиоксидантной защиты, преобладание гликолитического пути метаболизма глюкозы, повышение уровня серотонина и гиста-мина, гипокальциемия. Все это может способствовать повышению возбудимости и тонуса матки, однако клинически значимую информацию для анализа течения ППП эти данные пока не несут. В оценке готовности организма беременной к родам широко обсуждается возможность определения в цервикальных и вагинальных мазках уровня эмбрионального фибронектина . Западные исследователи чаще пытаются использовать
ЖУРНЛЛЪАКУШЕРСТВА11ЖЕНСКИХЪБОЛЬЗНЕЙ том lii выпуск 2/гооз
этот тест при оценке женщин с угрожающими преждевременными родами, однако как диагностическая методика при ППП данное исследование может оказаться перспективным.
Возможно, что преждевременная активация сократительной деятельности матки как-то связана с изменением локального гомеостаза матки, в частности гормонального - появлением относительной эстрадиолемии явно не плодово-пла-центарного происхождения . Повышение концентрации эстрадиола в локальном кровотоке матки может снять или способствовать снятию бета-адренергической блокады миометрия.
Среди стимулирующих факторов обсуждается роль кислородсвязывающего гемопротеида - миоглобина в околоплодной жидкости, который появляется в крови только при гипоксических и травматических повреждениях миоцитов . Приведенные данные свидетельствуют, что миоглобин стимулирует синтез простагландинов в плодных оболочках. Миоглобин может служить поставщиком молекулярного кислорода, необходимого для функционирования простагландинциклооксигена-зы, возможно непосредственное изменение кон-формации фермента фосфолипазы А2 под действием миоглобина. По-видимому, централизация кровообращения плода, сопровождающаяся редукцией кровотока в его скелетной мускулатуре, приводит к усиленному выходу миоглобина в кровь плода с последующим выделением с мочой в околоплодные воды. В этом аспекте интересны факты о связи ППП с плацентарной недостаточностью , которую авторы этого предположения рассматривают как основную причину развития ППП. При этом все клинико-патогенетические проявления ППП являются внешними проявлениями нарушения маточно-плацентарного кровотока. Однако акушеры помнят о том, что на регуляцию именно маточно-плацентарного кровотока оказывает решающее влияние тонус миометрия. Имеются данные о роли гормонов фетоплацентарного комплекса в биосинтезе биологически активных веществ утеротонического действия (серотонина, ацетилхолина, простагландинов) . Вероятно, важна роль фетального окситоцина в развитии патологического симптомокомплекса . Если при этом в локальном кровотоке матки увеличивается содержание плодового окситоцина, как известно в меньшей мере влияющего на тонический компонент фазного сокращения матки, но оказывающего явное воздействие на пейсмекерный механизм миоцитов, то этими факторами можно пытаться объяснить преждевременную активацию спонтанной сократительной активности миоцитов.
Второй компонент симптомокомплекса ППП - незрелость шейки матки, которая не преодолевает-
ся маточными сокращениями. В созревании последней принимают участие многие факторы, включая простагландины, релаксин, которые способствуют деградации коллагена и накоплению жидкости . Однако в последнее время обнаружен факт развития в зрелой шейке матки особого сосудистого образования, превращающего ее практически в кавернозное тело . Пальпаторно установить этот факт не представляется возможным. Роль его в созревании и раскрытии шейки, видимо, существенна и обоснована в современных гемодинамических доктринах маточного сокращения . Возможно предположить, что оценка одной консистенции шейки видимо недостаточна, что, вероятно, и лежит в основе разных вариантов развития событий, в том числе и при ППП, при внешне сходном характере зрелости последней.
Явные психосоматические нарушения и ней-ровегетативный дисбаланс, наблюдающиеся при ППП , выявлены многими исследователями, но первичность или вто-ричность этих изменений, а также их диагностическая ценность окончательно не определены и требуют дальнейших исследований. Тем более что представления о ППП, как о нейровегетативном синдроме, который развивается вследствие нарушения функции высших вегетативных центров ЦНС, не бесспорно . Однако очевидно, что психосоматические нарушения могут приводить к изменению общей и региональной гемодинамики, влиять на сосудистый тонус, изменять маточную гемодинамику. В связи с этим включение в схему обследования пациенток с ППП психологического и психосоматического тестирования обосновано и необходимо. Определение уровня тревоги возможно с помощью простых и практичных методов тестирования по методам САН-ТУВ, Спилберга-Ханина, Немчина и др.
Вопросы разработки методов лечения при ППП в основном шли по эмпирическому пути развития, опережая научные исследования в этой области. За прошедшие десятилетия удалось найти практические схемы коррекции ППП, которые в ряде случаев помогают найти выход из складывающейся патологической ситуации. Однако в каждом руководстве имеется рекомендация к родоразрешению операцией кесарева сечения при неуспехе всех мероприятий. Это, с одной стороны, указывает на сложность коррекции возникающих явлений, с другой, - говорит об определенной ограниченности наших знаний о патогенезе ППП. Основные вопросы, которые приходится решать акушеру при лечении подобных беременных, можно сформулировать следующим образом:
■ ЖУРНАЛЪАКУШЕРСТВА"ЖЕНСКИХЪБОШНЕЙ том ш выпуск 2/2003
1. Снятие патологической маточной активности.
2. Применение мер, направленных на скорейшее созревание шейки матки.
3. Нормализация вегетососудистого балланса и психокоррекция.
Для решения первой задачи сейчас наиболее широко применяется токолитическая терапия на основе применения р-адреномиметиков (гинипрал, партусистен, бриканил и др.), действие которых хорошо сочетается с употреблением антагонистов кальциевых каналов (верапамил, изоптин, карди-зем и др.). Они не только потенцируют действие друг друга, но и снимают отрицательное хроно-тропное действие р-миметиков . Имеются сообщения об использовании антагонистов окситоциновых рецепторов, их эффект более достаточен, но лишь незначительно отличается от действия р-миметиков. У беременных с противопоказаниями для применения р-миметиков (заболевания сердца, гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет и др.) возможно применение сульфата магния, м-холинолитиков, антагонистов кальция, нестероидных противовоспалительных препаратов, вазоактивных и метаболически активных субстанций (инстенон) . В комплексную терапию некоторые авторы рекомендуют добавлять электроаналгезию, электрорелаксацию матки. Хорошо добавлять к лечению спазмолитики, витамины, анальгетики. Таким образом, достигается снятие патологической маточной активности, нормализация базального тонуса матки, улучшение маточной гемодинамики. Часто прелиминарные схватки после токолиза приобретают физиологический характер и женщина вступает в роды. Однако многочисленные исследования подтверждают, что при длительном вхождении в роды, особенно на фоне ППП, значительно увеличивается процент аномалий родовой деятельности, из которых характерными являются слабость и дискоординация родовой деятельности . Необходимо предвидеть подобные осложнения и раньше применять меры для их коррекции.
Правда с помощью токолиза не всегда можно достичь желаемого результата и параллельными шагами целесообразно пытаться достичь ускоренного созревания шейки матки. Не все методы (эстрогены, спазмолитики) оптимальны для применения при ППП. Главная цель - достичь скорейшего созревания шейки матки и не оказать значительного возбуждающего действия на миометрий. Из наиболее популярных методов рассматривается местное применение простагланди-нов Е2, как наиболее оптимального средства, позволяющего выполнить указанные выше условия. Основное их действие реализуется в виде дегра-
дации коллагена в шейке матки и незначительном побуждающем действии на миометрий. Применение простагландинов наиболее эффективно в виде гелей - препидил-гель, цервипрост, которые вводятся в задний свод влагалища . Такие процедуры, как амниотомия, применение окситоцина, простагландинов Р2а не рекомендуются, вследствие выраженного возбуждающего действия на миомет рий, что на фоне незрелых родовых путей может привести к развитию тяжелой акушерской патологии (гипертонической дисфункции матки, преждевременной отслойке плаценты, гипоксии плода и т. д.).
Среди способов лечения ППП многими исследователями отмечено положительное действие медикаментозного сна с применением ГОМК, наркотических анальгетиков, транквилизаторов . При применении комплексной терапии на выходе из сна от 50 до 80 % беременных оказываются в первой фазе родов. Механизм действия наркоза до конца не ясен, однако под его воздействием восстанавливаются силы беременной, нормализуется ее психосоматический статус, снимается патологически высокий базальный тонус миометрия и нередко происходит ускоренное созревание шейки матки.
Сроки лечения ППП предлагаются разные, однако большинство специалистов склоняются к тому, что проводить лечебные процедуры целесообразно не более 3-5 дней, а начинать через 6-8 часов, особенно при гипертонических формах . Разумные временные рамки терапии определяются скоростью созревания шейки матки на фоне стабильного удовлетворительного состояния плода. Целесообразно ежедневно проводить допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока. Необходима профилактика гипоксии плода с использованием растворов глюкозы, витаминов, антигипоксантов и антиоксидантов.
Самоизлечение при ППП, особенно при гипертонических формах, происходит редко, и при неудаче проводимых мероприятий иногда приходится прибегать к оперативному родоразрешению, что само по себе говорит о том, что механизмы развития и течения изучаемой патологии остаются во многом неясными, а действие лечебных процедур часто непрогнозируемым. Таким образом, существует настоятельная необходимость дальнейшего изучения проблем ППП с учетом новых данных о физиологии маточного сокращения с применением комплексных методов оценки маточно-плацентарного кровотока, с расширением представлений о том, что такое «созревание» шейки матки и объективизацией параметров этого процесса.
ЖУРНАЛЪАКУШЕРСТВА иЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕП ТОМ ш выпуск 2/2003
55 N "6 84-0461 ■
Литература
1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов: Руководство для врачей//СПб.: Специальная литература, 1996. - 668 с.
2. Абрамченко В. В., Омельянюк Е. В., Бетоева Е. В. Профилактика аномалий родовой деятельности// Орджоникидзе; изд. УР., 1984 - С. 54.
3. Айламазян Э. К. Акушерство//СПб.: Специальная литература, 2002. - 496 с.
4. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике// Санкт-Петербург: Издательство H-JI. - Руководство. - 2002. - 430 с.
5. Акушерство: Учебник для мед.вузов//Айламазян Э. К., Пашюва Л. П., П&чинсо Г. К. и др.//2-е изд., испр. - СПб.: Специальная литература. - 1999. - 494 с.
6. Воскресенский С. Л. Функциональная ультразвуковая анатомия матки//Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1994. -
№ 1. - С. 46-52.
7. Воскресенский С. Л. Биомеханизм родов: дискретно-волновая теория//Минск: ВК000 «ПолиБиГ». - 1996. - 185 с.
8. Газазян М. Г. О некоторых патогенетических механизмах развития сократительной деятельности матки// Акушерство и гинекология. - 1986. - № 1. - С. 31-34.
9. Газазян М. Г. Дискоординированная родовая деятельность: возможности прогнозирования и профилактики//Автореф. дисс. докт. мед. наук. М.: 1989. - 41 с.
10. Горовенко В. И., Иванов А. И. Применение партусистена для профилактики слабости родовых сил у женшин с длительным прелиминарным периодом// Акушерство и гинекология. - 1981. - № 11. - С. 53-55.
11. Гусарова Т. А. Особенности сократительной деятельности матки в подготовительном периоде к родам//Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. Л.: 1969. - 20 с.
12. Гусарова Т. А. Атипический подготовительный период и некоторые особенности течения родов после него//Готовность организма к родам. Сб. трудов/Ред. Ю. И. Новиков. - Л., 1978. - С. 95-100.
13. Иванова И. И. Состояние плода и плаценты при клинически выраженном подготовительном периоде к родам//Автореф. дисс. канд. мед. наук. Иваново, 1981. - 24 с.
14. Капленко О. В. Клинико-фармакологические обоснования сочетанного применения Р-адреномиматиков и блокаторов кальциевых каналов для подготовки к родам//Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб. - 2001. - 19 с.
15. Ланцев Е. А., Абрамченко В. В., Омельянюк Е. В. Лечебный наркоз при атипическом подготовительном периоде как способ нормализации сократительной активности матки в родах// Готовность организма к родам. Сб. трудов/Ред.
Ю. И. Новиков. - Л., 1978. - С. 100-102.
16. Менгал Е. В. Лечение патологического прелиминарного периода вазоактивными
17. Омельянюк Е. В. Клинико-физиологическая характеристика сократительной активности матки в прелиминарном периоде и современная тактика ведения беременности при нем//Автореф. дисс. канд. мед. наук. Л., 1974. - 34 с.
18. Орлов В. И., Погорелова Т. Н., Мелконова К. Ю. Новые данные о роли плода в инициации родов// Акушерство и гинекология. - 1991. - № 12. - С. 26-27.
19. Раскуратов Ю. В. Аномалии родовой деятельности (Особенности патогенеза, клиники и терапии в зависимости от характера прелиминарного периода)// Автореф. дисс. ... докт. мед. наук, СПб., 1995. - 32 с.
20. Савицкий Г. А. Биомеханика раскрытия шейки матки в родах//Кишинев: ШТИИНЦА. - 1988. - 112 е.; Изд. 2-е. СПб.: ЭЛБИ. - 1999. - 112 с.
21. Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки// СПб.: ЭЛБИ. - 2003. - 287 с.
22. Серов В. Н., Салов И. А., Бурлев В. А., Маринихин Д. Н. Роль фетального окситоцина в индукции сократительной деятельности матки//Российский вестник акушера-гинеколога. - 2001. - Т. 1. - № 1. - С. 15-18.
23. Сидорова И. С. Физиология и патология родовой деятельности. М.: Медпресс. - 2000. - 311 с.
24. Фадеева N. И., Ремнева О. В., Гаранина Т. С., Селиванов Е. В. Характеристика фетоплацентарного комплекса у женщин с патологическим прелиминарным периодом//Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1996. - № 3. - С. 27-30.
25. Чернуха Е. Л., Малгаждарова Б. С. Прелиминарный период//Акушерство и гинекология. - 1990. - № 9. - С. 12-14.
26. Чернуха Е. Л. Родовой блок//Москва., 1999. - 534 с.
27. Di Stefano L, Carta G, Di Paolantonio L, Palermo P, Moscarini M. Preterm delivery: predictive value of cervico-vaginal fetal fibronectin. Clin Exp Obstet Gynecol. 1999; 26 (3-4): 187-9.
28. Eganhouse D. J. A comparative study of variables differentiating false labor from early labor.//J Perinatol 1991 Sep; 11 (3): 249-257.
29. Keresztes P., Ayers J., Menon K., Romani Г. Comparison of peripheral, uterine and cord estrogen and progesterone levels in laboring and non-laboring women at term//The J. of reproductive medicine. - 1988. - Vol. 33. - N 8. -
30. Longer B, Boudier E, Schlaeder G. Cervico-vaginal fetal fibronectin: predictive value during false labor//Acta Obstet Gynecol Scand 1997 Mar; 76 (3): 218-221.
31. Mansouri A, Tadjerouni A, El Rabiey G, Baube S, Gamier G, Tribalat S. Is fetal fibronectin a valid test predictive of premature labor//Contracept Fertil Sex 1997 May; 25 (5): 380-384.
PATHOLOGICAL PRELIMINARY PERIOD
■ The summary: Pathological preliminary period (PPP) is represented real obstetric problem, patogenesis with which up to the end stay not clear. Ill study of features of its occurrence and current the opportunity of a prediction serious pathology in labour (anomaly of patrimonial activity, hypoxia of a fetus etc.). Distinguish hypotonic variant PPP, at which activate fasic a component of uterus contruction, and the hypertonic variant, at which characteristic increase tonus of myometrium. At any variant similar pathology requires treatment, for what is made regularize contructionf activity of the uterus by tocolitical preparations, are arranged for the accelerated maturing cervix (prostoglandins of group E), is normalized a psyxo-somatic condition of the pregnant women (medicine dream, fysiotherapy). It is necessary to carry out a dynamic estimation uteroplacentaly hemodinamics and condition of a fetus. In case of long current PPP (more than 5 day) and unsuccessful of medical measures is recommended labor by operation section of cesarea. The further study of problems of occurrence and current PPP with attraction of modern diagnostic techniques is required, that will allow prediction of complication in labour.
■ Key words: pathological preliminary period, anomaly patrimonial activity, hypoxia of a fetus, uteroplacentar haemodinamics
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА " ЖЕНСКИХЪ Б0ШНЕЙ
Частота патологического прелиминарного периода составляет от 10,6% до 20%.
Имеет следующие клинические признаки.
Продолжительность прелиминарного периода более 6 часов (может продолжаться до 24-48 час.)
Сокращения - болезненные на фоне общего гипертонуса матки с преобладанием тонуса нижнего сегмента.
Сокращения матки нерегулярные и не приводят к изменениям шейки.
Предлежащая часть плода располагается высоко, матка плотно охватывает плод.
Шейка матки «незрелая»: отклонена кзади, длинная, плотная, наружный зев закрыт.
При прохождении цервикального канала определяются плотно натянутые на головке оболочки - плоский плодный пузырь.
При продолжительном прелиминарном периоде наступает утомление, нарушение психоэмоционального статуса, появляются симптомы расстройства жизнедеятельности плода.
Таким образом, патологический прелиминарный период характеризуется болезненностью сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки матки. Интервалы между схватками длительно остаются нерегулярными, между схватками имеет место повышенный тонус миометрия.
Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода
Предвестники родов («ложные» роды).
I период родов.
Первичная слабость родовых сил.
Отслойка плаценты.
Патологический прелиминарный период часто сопровождает дискоординацию родовой деятельности и осложняется преждевременным (или дородовым) излитием вод. Главной его причиной является резкое повышение внутриматочного давления. Если при этом имеет место «зрелая» шейка матки, роды могут пройти без осложнений. Дородовое излитие вод в сочетании с «незрелой» шейкой матки и длительным прелиминарным периодом является основанием для решения вопроса об операции кесарева сечения, особенно если роженица относится к группе риска (отягощенный акушерский анамнез, бесплодие, узкий таз, крупный плод, переношенная беременность, возрастная первородящая).
Тактика ведения беременных при патологическом прелиминарном периоде зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод.
При «зрелой» шейке матки и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начать родовозбуждение не позднее чем через 6 часов.
При «зрелой» шейке матки, дородовом излитии вод при наличие инфантилизма, переношенной беременности, у возрастных первородящих (старше 30 лет), безводном промежутке более 4 час., отсутствии родовой деятельности, родовозбуждение необходимо начинать сразу после излитая вод (или при поступлении беременной в стационар).
При «незрелой» шейке матки родовозбуждение начинают на фоне спазмолитической терапии с премедикацией наркотическими анальгетиками, антигистаминными и седативными препаратами.
При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч следует провести премедикацию: анальгетики (промедол, димерол, фентанил), диазепам, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), спазмолитики и предоставить медикаментозный сон-отдых (20% раствор оксибутирата натрия - ГОМК). ГОМК дает наркотический эффект, обладает антигипоксической активностью, является хорошим спазмолитиком. Способ введения: внутривенно, медленно, струйно, из расчета 50-65 мг/кг (до 4 мг сухого вещества). Сон наступает через 5-8 мин. и продолжается до 3 часов.
При длительном прелиминарном периоде применяют также β-адреномиметики (партусистен, изадрин, гинипрал) из расчета 0,5 мг препарата внутривенно капельно на 250-500 мл 5% раствора глюкозы.
7. При отсутствии эффекта от лечения («незрелая» шейка матки, «инертная» матка) целесообразно роды закончить путем операции кесарева сечения.
Итак, при длительном (или патологическом) прелиминарном периоде, «незрелой» шейке матки родовозбуждение противопоказано. Необходимо ликвидировать спазм мышечных волокон миометрия. Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий является основанием для операции кесарева сечения.
Таким образом, определение степени готовности организма к родам имеет большое практическое значение, так как позволяет в известной мере прогнозировать особенности течения родов, предвидеть возможность наступления аномалий родовых сил.
Этиология и патогенез
Причины или состояния, способствующие возникновению аномалий родовой деятельности, весьма многообразны.
Их можно систематизировать в следующие группы:
Патология материнского организма:
Соматические и нейроэндокринные заболевания;
Нарушение регулирующего влияния ЦНС и вегетативной системы;
Осложненное течение беременности;
Патологическое изменение миометрия;
Перерастяжение матки;
Генетическая или врожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия.
Патология плода и плаценты:
Пороки развития нервной системы плода;
Аплазия надпочечников плода;
Предлежание плаценты и низкое расположение ее;
Ускоренное, запоздалое ее созревание.
Механические препятствия для продвижения плода:
Узкий таз;
Опухоли малого таза;
Неправильное положение плода;
Неправильные вставления головки;
Анатомическая ригидность шейки матки;
Неодновременная (несинхронная) готовность организма матери и плода:
Ятрогенный фактор.
Все выше перечисленные причины вызывают следующие нарушения:
Меняют соотношение синтеза прогестерона и эстрогенов
Уменьшают образование специфических α и β-адренорецепторов
Подавляют каскадный синтез простагландинов и ритмический выброс окситоцина у матери и плода
Изменяют необходимое соотношение (равновесие) между плодовыми и материнскими простагландинами
Снижают в клетках биохимические процессы, синтез сократительных белков
Изменяют локализацию водителя ритма, который начинает функционировать в области тела или даже нижнего сегмента
Нарушают нейроэндокринное и энергетическое обеспечение миометрия.
Классификация аномалий родовой деятельности
Данная классификация более всего соответствует международной статистической классификации болезней. Она распространена в ряде клиник:
Гипотонические формы слабости родовой деятельности:
Первичная слабость;
Вторичная слабость;
Слабость потуг.
Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки:
Патологический прелиминарный период;
Дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки);
Стремительные роды;
Контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки);
Тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности).
Первичная (гипотоническая) слабость родовой деятельности
Основным критерием для оценки интенсивности родовой деятельности является оценка влияния схваток и потуг на динамику раскрытия шейки матки, продвижения плода по родовому каналу.
При нормальном течении родов от начала схваток до полного раскрытия проходит до 10 часов, а от полного раскрытия до рождения ребенка 1,5-2 часов. При слабости родовой деятельности это время удлиняется до 14-20 часов. Для первичной слабости характерны следующие клинические признаки:
Возбудимость и тонус матки снижены;
Схватки (а затем и потуги) с самого начала остаются редкими, короткими, слабыми, частота не превышает 1-2 за 10 минут, длительность - 15-20 секунд, сила сокращения слабая (амплитуда ниже 30 мм рт. ст.);
Схватки носят регулярный характер, малоболезненные;
Из-за низкого интрамиометрального и внутриамниотического давления снижен суммарный эффект действия: замедленно протекают структурные изменения шейки матки и раскрытие маточного зева; предлежащая часть плода медленно продвигается по родовому каналу, долго задерживается в каждой плоскости малого таза;
Нарушена синхронность процессов раскрытия шейки и продвижения плода по родовому каналу;
Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо;
При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, легко растяжимыми.
Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности резко увеличивается, что приводит к утомлению рожениц. Нередко имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода. Длительное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление и некроз мягких тканей и, как следствие, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей. Клинический диагноз слабости родовой деятельности следует подтверждать показателями объективного наблюдения (гистерографический контроль). Если за 4-5 часов регулярных схваток не происходит переход латентной фазы в активную фазу родов, следует поставить диагноз одной из форм аномалии родовой деятельности.
Вторичная слабость родовой деятельности. Слабость потуг
Вторичной слабостью родовых сил считают такую аномалию родовой деятельности, при которой первоначально вполне нормальные и сильные схватки ослабевают, становятся все реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. Тонус и возбудимость матки снижаются. Раскрытие маточного зева, достигнув 5-6 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается. Этот вид слабости родовой деятельности развивается чаще всего в активную фазу родов или в конце периода раскрытия, или в периоде изгнания плода. Вторичная гипотоническая слабость родовой деятельности является следствием утомления роженицы или наличия препятствия, останавливающего роды.
Клиническая картина вторичной слабости полностью сходна с клиническими проявлениями первичной слабости родовой деятельности, но удлинение родов происходит чаще всего в конце первого периода или в периоде изгнания плода. Предлежащая головка плода не опустилась в полость таза и на тазовое дно, находится только большим сегментом в плоскости входа в малый таз, в широкой или узкой части полости малого таза. Роженица преждевременно тужится, пытаясь ускорить рождение ребенка.
Слабость потуг наблюдают при неполноценности мышц брюшного пресса у многорожавших женщин, при дефектах передней брюшной стенки (расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии), а также при крупных размерах плода, заднем виде затылочного предлежания, переднетеменном асинклитическом вставлениях, разгибательных предлежаниях, низком поперечном стоянии сагиттального (стреловидного) шва, тазовом предлежании и др.
Не рекомендуют консервативное ведение родов при сочетании слабости родовой деятельности с факторами риска. К ним относят крупный плод, неправильное вставление головки, тазовое предлежание, анатомически узкий таз, гипоксию плода, рубец на матке, возраст первородящей 30 лет и старше, отягощенный перинатальными потерями анамнез, поздний гестоз, тяжелые экстрагенитальные и нейроэндокринные заболевания, переношенную беременность и запоздалые роды, преждевременные роды. Во всех этих случаях целесообразно расширять показания к кесареву сечению. И только, при уверенности в благополучном исходе родов для матери и плода, у здоровых молодых или повторнородящих женщин роды продолжают вести через естественные родовые пути.
Лечение
Главное - своевременно выявить ту или иную степень диспропорции размеров головки плода и таза матери, несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.
Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном пузыре или многоводии показано проведение амниотомии на фоне раскрытия шейки матки 3-4 см.
При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сон-отдых (ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха, чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая деятельность. Если в течение 1-1,5 часов после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, приступают к введению утеротонических средств.
Применяют родостимуляцию (частота ее использования в США в среднем составляет 25%).
Виды стимуляции.
А. Окситоцин, гормон задней доли гипофиза. Основное фармакологическое свойство – способность вызывать сильные сокращения мускулатуры матки. Период полураспада окситоцина при внутривенном введении - около 3 мин.
Для в/в введения окситоцин разводят 5 ЕД (1 мл) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 2,5 ЕД (0,5 мл) в 250 мл раствора. Начинают с 6-8 капель в 1 минуту, затем увеличивают число капель на 5 каждые 10 минут, но не более 40 капель в 1 минуту.
Если в течение 2-3 час. родостимуляция окситоцином неэффективна, дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение и вызвать гипоксию плода.
Возможно применение дезаминоокситоцина в таблетках трансбукально. Начальная доза - 25 ЕД, вводится с интервалом 30 мин, максимальная доза - 100 ЕД.
Б. Простагландины – биогенные физиологически активные вещества, местные гормоны, активно влияют на сократительную активность гладкой мускулатуры матки. (простенон - ПГЕ 2 , энзапрост - ПГF 2α). 1 мл (5 ЕД) препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель (0,5-1,0 мЕД) в минуту с увеличением скорости введения каждые 10-15 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель (8-10 мЕД) в минуту. При недостаточно «зрелой» шейке матки предпочтительнее введение простенона. Применение таблетированных форм ПГЕ2 (простин, простармон) начинают с дозы 0,5-1 мг в час.
В. Родостимуляция с помощью комбинированного введения окситоцина и простагландинов. По 2,5 ЕД. простенона (энзапроста) и окситоцина разводят в 400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель в минуту.
Роды ведут под кардиомониторным контролем. Каждые 3-4 часа проводят профилактику гипоксии плода, применяют спазмолитические средства и обезболивание, при длительном (более 12 часов) безводном промежутке – антибактериальные средства. Отсутствие эффекта от первой дозы является показанием к операции кесарева сечения.
Для медикаментозной защиты плода при любом виде родостимуляции вводят седуксен (10-20 мг).
Противопоказания к родостимуляции
Со стороны матери:
несоответствие размеров таза и головки плода;
неправильные положения плода;
операции на матке в анамнезе;
острая хирургическая патология.
Со стороны плода:
признаки дистресса плода.
Осложнения родостимуляции.
Дискоординация родовой деятельности.
Гипоксия плода.
Отслойка плаценты.
Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность.
Родовой травматизм матери и плода.
Введение родостимулирующих средств должно быть продолжено в послеродовом и раннем послеродовом периодах ввиду опасности гипотонического кровотечения.
При слабости потуг, отсутствии эффекта от медикаментозной стимулирующей терапии прибегают к наложению типичных (выходных) акушерских щипцов, реже вакуум-экстракции плода или перинеотомии.
Чрезмерно сильная родовая деятельность
Чрезмерную родовую деятельность с быстрым или стремительным течением родов встречают сравнительно редко. Она заключается в наступлении очень энергичных и следующих часто друг за другом схваток. При этом наблюдают необычайно быстрое прогрессированние раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовым путям. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых беременность и роды осложнены некоторыми видами акушерской или экстрагенитальной патологии (тяжелый поздний гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени почек и т.д.), а также женщины, рожающие преждевременно. В ряде случаев, вследствие чрезмерной сократительной деятельности матки, роды застигают женщину врасплох и наступают вне родосвпомогательного учреждения. Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД.
При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, как правило, наступает гипоксия плода. Вследствие быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, отрыв намета мозжечка, кровоизлияния внутричерепные, в спинной мозг, под капсулу печени, в надпочечники, переломы ключицы и др.
Быстрое или стремительное течение родов является причиной серьезных травм у матери в виде обширных разрывов шейки матки, влагалища, промежности (вплоть до 3 степени), расхождения лонных костей. Кроме того, стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при абсолютной или относительной короткости пуповины, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах, приводящей к кровотечениям.
При чрезмерно сильной родовой деятельности с быстрым или стремительным течением родов основные усилия акушера должны быть направлены на снятие повышенной активности матки.
В последнее время с целью подавления сократительной активности матки стали широко применять препараты, обладающие -адреномиметической активностью (партусистен, гинипрал, ритодрин, алупент и т.д.). Эти средства относят к группе токолитических веществ. Они предназначены главным образом для подавления сократительной активности матки при преждевременно начавшихся родах или при угрозе преждевременного прерывания беременности поздних сроков. Токолитические препараты эффективны при назначении их в самом начале родового акта.
С целью регуляции (ослабления) сократительной деятельности матки при быстром и стремительном течении родов необходимо ввести в/м 10-15 мл 25% раствора магния сульфата и одновременно под кожу - 1 мл 2% раствора омнопона (пантопона) или 1 мл 2% раствора промедола. Такое сочетанное применение сульфата магния с одним из указанных наркотиков вызывает значительное ослабление сократительной активности матки.
Дискоординированная родовая деятельность - отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половинами, верхним и нижним сегментами. Частота 1% от общего количества родов.
Выделяют первичную дискоординацию, возникающую при беременности и с начала родов, и вторичную дискоординацию, развивающуюся в родах.
Основные клинические симптомы первичной дискоординации родовой деятельности: патологический прелиминарный период, отсутствие биологической готовности организма к родам, «незрелая» шейка матки, тенденция к перенашиванию, дородовое излитие вод.
Вторичная дискоординация развивается в родах как следствие не устраненной первичной дискоординации или из-за нерационального ведения родов (например, попытки активации при отсутствии биологической готовности к родам) либо вследствие препятствия: плоский плодный пузырь, узкий таз, шеечная миома. Клинические признаки вторичной дискоординации: дистоция шейки матки, формирование плоского плодного пузыря, повышение базального тонуса миометрия.
Дистоция шейки матки возникает при отсутствии процесса активного расслабления циркулярных мышц в области шейки матки или нижнего сегмента. Шейка толстая, ригидная, плохо растяжима, наблюдаются неравномерное утолщение и значительная плотность ткани. В схватку плотность шейки повышается в результате спастического сокращения циркулярных мышечных волокон.
При I стадии дискоординации имеет место перевозбуждение парасимпатического отдела нервной системы, обусловливающее одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Циркулярные мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Однако медленное раскрытие шейки матки может происходить за счет значительного тонического напряжения продольных мышц в этой стадии. Базальный тонус матки повышен. Характерной особенностью является болезненность сокращений матки. Края шейки матки напрягаются во время схватки.
II стадия дискоординации (спастическая) наступает если не проведено лечение в I стадии или при неоправданном применении утеротонических средств. Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц, базальный тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента. Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер. Роженица возбуждена, беспокойна. Сокращения начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент). Может страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы. Во время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки (симптом Шиккеле). Осложнения со стороны плода обусловлены нарушением маточно-плацентарного кровообращения.
III стадия дискоординации характеризуется тяжелыми нарушениями сократительной активности матки, развитием тетанических сокращений во всех отделах матки, высоким тонусом миометрия, дистоцией шейки матки. Сокращения разных отделов короткие, аритмичные, частые, с малой амплитудой. Они расцениваются как фибриллярные. При дальнейшем повышении тонуса матки сокращения исчезают, развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц. Роженица ощущает постоянные тупые боли в пояснице и внизу живота. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При влагалищном исследовании края зева плотные, толстые, ригидные.
Предвестники родов - ряд клинических симптомов, предшествующих родам и появляющиеся за несколько дней до родов.
О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:
За 2-3 недели дно матки опускается на 4-5 см ниже мечевидного отростка, вследствие чего беременная отмечает облегчение акта дыхания, центр тяжести тела смещается кпереди, в связи с чем плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");
Опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);
Выпячивание пупка;
Необычные для последних месяцев беременности ощущения женщины - повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);
Снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);
Понижение двигательной активности плода;
Появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;
Усиление секреции слизистой оболочки канала шейки матки, выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева;
Шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в основном морфологическими изменениями коллагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков. За счет этих изменений шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размягчается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (размягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачивается (до 1,5-2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавно переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки предлежащей части плода. Шейка после созревания располагается строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне седалищных костей.
"Зрелость" шейки матки определяется в баллах при влагалищном исследовании: определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах - от 0 до 2. Суммарная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. При оценке 0-2 балла шейку матки следует считать "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой".
Шкала оценки "зрелости" шейки матки
Объективные клинические признаки:
1. появление регулярных сокращений мускулатуры матки (схватки) с интервалами не реже чем через 10-15 мин
2. сглаживание и раскрытие шейки матки
3. отхождение слизи, слегка окрашенной кровью
4. образование плодного пузыря или, при его отсутствии, родовой опухоли.
Прелиминарный период - наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц.
В зависимости от выраженности клинических признаков выделяют нормальный и патологический прелиминарный период.
Нормальный прелиминарный период:
1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности болезненные схватки, продолжающиеся до 6 часов.
2. Прекращение и появление схваток через 1 сутки.
3. Общее состояние и сон женщины не нарушены.
4. Имеется полная готовность организма беременной к родам по всем параметрам: шейка матки обычно «зрелая», окситоциновый тест положительный и др.
5. Тонус матки обычный, сердцебиение плода ясное, ритмичное.
6. Переход нормального прелиминарного периода в нормальную родовую деятельность наблюдается в 70% случаев.
Патологический прелиминарный период:
1. Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схватки, продолжающиеся от 6 до 48 часов (в течение 1-3 суток).;
2. Утомление, нарушение сна, нарушение психоэмоционального статуса беременной.
3. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента.
4. Предлежащая часть плода располагается высоко, плохо пальпируются части плода.
5. Отсутствие готовности к родам (у 50% женщин):
ü шейка матки, как правило «незрелая»;
ü не наступает структурных изменений в шейке матки, несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли;
ü при гистерографическом исследовании выявляются схватки разной силы и продолжительности с неодинаковыми интервалами;
ü отношение сокращения к длительности схватки больше 0,5; в начале нормальных родов – меньше 0,5;
ü при цитологическом исследовании влагалищного мазка выявляется I или II цитотип («незадолго до родов», «поздний срок беременности»), что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма.
6. Отсутствие динамики в раскрытии шейки матки и нерегулярность схваток является дифференциальным диагнозом между патологическим прелиминарным периодом и слабостью родовой деятельности.
7. Длительное течение прелиминарного периода приводит к увеличению расхода энергии и быстрому истощению энергетических ресурсов, что в дальнейшем сопровождается развитием слабости родовой деятельности.
8. Как правило, данный синдром сопровождается снижением концентрации гистамина и серотонина в среднем на 11% и 12%; нарушением кровоснабжения головного мозга.
Основными этиологическими моментами, приводящими к развитию клинических проявлений патологического прелиминарного периода, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения в организме женщины. Патологический прелиминарный период наблюдается чаще у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетативными неврозами, нейроциркуляторной дистонией, при наличии страха перед родами, при отрицательном отношении к предстоящим родам, при наличии отягощенного акушерского анамнеза, осложненного течения данной беременности (при много- и маловодий, многоплодии, аномалиях развития плода, неправильных положениях плода и др.), у возрастных первородящих.
Тактика при патологическом прелиминарном периоде зависит от его продолжительности, выраженности клинических проявлений, состояния беременной, состояния родовых путей, состояния плода.
1. Центральную регуляцию патологического прелиминарного периода рекомендуется начинать с внутривенного введения седуксена (диазепама) в дозе 10 мг внутримышечно или разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно.
2. Одновременно показано лечение, направленное на созревание шейки матки. С этой целью вводят 0,1% раствор эстрадиола дипропионата в масле (20000-30000 ЕД) или 0,1% раствор фолликулина в масле (20000 ЕД) внутримышечно 2 раза в сутки.
3. При «незрелой» шейке матки (0-2 балла) применяют интрацервикальное введение 0,5 мг PgE 2 (Препидил гель) с помощью канюли ниже внутреннего зева; при необходимости проводят повторное введение через 8 часов.
4. При недостаточно «зрелой» шейке матке (3-4 балла) применяют интравагинальный Простин E 2 гель 1-2 мг или вагинальные таблетки Простин Е 2 3 мг (возможно повторное применение через 6 часов).
5. Необходимо также введение одного из спазмолитических препаратов: но-шпа 2% – 2 мл, папаверина гидрохлорид 2% – 2 мл, баралгин 5 мл внутримышечно.
6. При затянувшемся прелиминарном периоде (10-12 ч.), когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжают беспокоить беременную и она утомлена, необходимо предоставить беременной сон-отдых: повторно ввести 10 мг седуксена в сочетании с 50 мг пипольфена (2,5% – 2 мл) и 20 мг промедола (2% – 1 мл). Если в течение последующего часа беременная не засыпает, то рекомендуется ввести раствор натрия оксибутирата (ГОМК) 20% – 10-20 мл.
7. Для предоставления беременной женщине отдыха можно использовать электросон с помощью импульсных токов через две пары электродов, расположенных в области лба и шеи, со ступенчатым увеличением силы тока, продолжительностью 2-2,5 часа.
8. После медикаментозного отдыха 85% женщин пробуждаются в активной фазе родов, и роды обычно протекают без аномалий. У 10% беременных после сна отсутствует сократительная деятельность матки, у остальных 5% схватки остаются слабыми и показано введение утеротонических средств – окситоцина внутривенно 5 ЕД на физиологическом растворе, простагландинов. Хороший эффект дает амниотомия, особенно при мало- и многоводии.
9. Комбинированное применение седативных, аналгетических, спазмолитических препаратов и эстрогенов нормализует нарушенную сократительную деятельность матки, улучшает состояние родовых путей.
10. Если в течение суток не удается достигнуть эффекта у женщин с доношенной беременностью, «незрелой» шейкой матки, отягощенным акушерским анамнезом, крупным плодом, тазовым предлежанием, экстрагенитальными заболеваниями, у возрастных первородящих, то целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода при патологическом прелиминарном периоде также следует предпринять оперативное родоразрешение.