Сдавление спинного мозга грудном отделе. Симптомы и лечение синдрома сдавления спинного мозга

Компрессия спинного мозга - совокупность неврологических симптомов, причиной которых является сдавление спинного мозга, что за короткое время может привести к параличу конечностей. Это состояние является одним из наиболее опасных осложнений, спровоцированных раковой болезнью (наличием опухоли в этой области или метастаз в позвонках). Самой распространенной причиной появления компрессии спинного мозга является рак легких , опухоли в почках и предстательной железе, рак молочной железы, миеломная болезнь. Метастаз в костях так же могут спровоцировать подобное состояние. Так, в 85 процентах случаев пораженными оказываются два и более позвонка.
Источник сдавления спинного мозга может располагаться экстамедуллярно (вне спинного мозга) и интрамедуллярно (в самом спинном мозге или прилегающей полости). Выделяют три вида компрессии:
1. Острая компрессия.
2. Подострая компрессия.
3. Хроническая компрессия.
Не зависимо от того, насколько долго и по каким причинам развивается подобное патологическое состояние, оно требует немедленного врачебного вмешательства, поскольку чревато развитием еще более опасных осложнений.

Компрессия спинного мозга, симптомы

Вполне естественно, что первым симптомом у всех пациентов с компрессией является острая боль . По её характеру и локализации можно судить о месте расположения сдавления и его интенсивности. Она может быть непостоянной, но обязательно будет присутствовать при перкутировании и пальпации. Болезненные проявления возникают не из-за самой компрессии, они обусловлены повреждением спинномозговых корешков или повреждениями позвонков. К примеру, при сдавлении корешков шейной области боль иррадиирует в верхнюю конечность, а при нарушении функции поясничных корешков - в ягодицу и нижнюю конечность. Кроме того, при дальнейшем развитии компрессионного состояния возможно появление мышечной слабости, потеря чувствительности, нарушение действия рефлексов, неадекватная работа мышечных сфинктеров прямой кишки и мочеиспускательного канала.
Стоит помнить, что боль в области позвоночника является первым признаком поражения не только спинного мозга, но и близлежащих структур. Её ощущают почти девяносто процентов пациентов с заболеваниями, связанными с анатомическими образованиями позвоночной области. Для того что бы выявить истинную причину болезненности, врач должен провести тщательное комплексное обследование. В 84% случаев у таких больных обнаруживается карцинома, которая и доставляет дискомфорт.

Диагностика компрессии спинного мозга

Для выявления компрессии используются несколько наиболее эффективных видов диагностических мероприятий. Для исключения травмы как причины сдавления спинного мозга используют рентгенографию. Кроме того, рентгенография и сканирование позволяют выявить метастазы в костной ткани позвонков, но не дают полной информации о состоянии спинного мозга. МРТ рекомендовано пациентам с ярко выраженными проявлениями компрессии (мышечной дисфункцией, болями, слабостью, отсутствием чувствительности), поскольку они составляют первую группу риска. Если же есть противопоказания к проведению магнитно-резонансной томографии , используют КТ-миелографию с высокой разрешающей способностью. Дополнительными мероприятиями являются люмбальная и цервикальная пункция. Возможно так же назначение дополнительных обследований, однако их приписывают с большой осторожностью, поскольку малейшее неосторожное вмешательство может спровоцировать приступ болезни. Так же важно объяснить семье пациента, при каких симптомах нужно без промедления обращаться к врачу.

Лечим компрессию спинного мозга

Сдавление спинного мозга может стремительно развиваться и вызывать более опасные состояния. Больному в такой ситуации необходима консультация онколога , нейрохирурга, радиолога. Начинать лечение нужно сразу после обнаружения причины компрессии.
Нельзя назвать один наиболее эффективный метод терапии, поскольку каждый случай индивидуален и то, что положительно повлияло на состояние одного больного, может не дать результата у другого. Чаще всего применяют хирургическое лечение, лучевую терапию, лечение глюкокортикоидами, рентген-облучение.
Хирургическое вмешательство
Оперативное лечение проводится строго по медицинским показаниям, поскольку является радикальным способом лечения. Показаниями к операции являются длительные и усугубляющиеся функциональные расстройства, неэффективность лучевой терапии и т.д. При поражении позвонков их безопаснее удалить, чем подвергать еще какому-то воздействию. Поэтому проводят выключение определенного участка позвоночника из движения, накладывая пластины на крайние части двух-трех позвонков, которые впоследствии иссекают. Таким образом, устраняется источник давления на спинной мозг. Чаще всего применяют малоинвазийную вертебропластику и кифопластику. Хирургическое вмешательство позволяет максимально освободить спинной мозг, а так же делает маловероятной возможность рецидива опухоли. В большинстве случаев после иссечения патологического участка пациенты чувствуют себя лучше, наблюдается возвращение функционально-рефлекторной активности.

Лучевая терапия при компрессии спинного мозга

Лучевая терапия является необходимым мероприятием, если причиной компрессии стала опухоль или метастазы. Показания к такому виду лечения:
1. Наличие радиочувствительной опухоли (миелома, нейробластома, рак молочной железы).
2. Противопоказания к выполнению операции.
3. Клинические подтверждения стабильности позвоночника.
4. Наличие многочисленных очагов компрессии.
5. Медленно развивающийся процесс сдавления medulla spinalis.
Облучение помогает массово затормозить рост вторичных раковых клеток в прилегающих образованиях. Таким образом, своевременное применение указанной терапии способствует положительной динамике течения болезни вследствие системного воздействия на опухоли.
Чаще всего назначают курс терапии средней длительности. Облучение проводится в несколько сеансов, дозами по 2-3 Гр. В результате суммарное облучение равно 45 Гр. Существует и иная схема лучевой терапии , когда при первом сеансе пациент получает повышенную дозу, в последующем она снижается до обычного уровня. Длительность и интенсивность лечения зависит от стадии развития раковой опухоли, клеточного состава, её локализации и других характеристик. Ранее применяли ускоренный курс лечения с более интенсивным облучением. Однако для достижения максимальной эффективности и продолжительного поддержания эффекта нужно пройти полный адекватный курс лечения. Что касается прогнозов, то не стоит ожидать полного излечения у пациентов с ярко выраженными длительными симптомами неврологических нарушений. Но при правильном лечении и своевременном вмешательстве почти всегда ожидается положительный прогноз.
Кроме лучевой терапии в отдельных ситуациях используют радиохирургические методы.

Глюкокортикоиды

Что касается медицинских препаратов, то наиболее применяемыми являются глюкокортикоиды, а точнее - дексаметазон. Введение этого лекарства проводят при неотложном состоянии , каким и является компрессия спинного мозга. Дексаметазон способствует уменьшению отека тканей. Применяют по такой схеме: сначала ударная доза в 20 мг, затем по 8 мг в следующие 10 дней, далее по 4 мг еще две недели и в конце курса и в последующем требуется принимать поддерживающую дозу в 2 мг. Есть и другой вариант использования препарата (ударная доза 100мг, следующие по 4 мг), однако он намного токсичнее и его эффективность маловероятна.
Кроме кортикостероидов назначают и другие препараты: мочегонные, стимулирующие мозговое кровообращение, поддерживающие сосудистый тонус, препараты для поддержания почечной деятельности.

Компрессия, или сдавление, спинного мозга развивается тогда, когда он подвергается сдавливанию костными фрагментами в результате перелома позвоночника, образования опухоли, абсцесса, повреждения межпозвоночного диска, позвоночно-спинномозговой травмы или других патологических условий.

Невропатологические симптомы сдавления спинного мозга во врачебной практике рассматриваются в качестве экстренного медицинского условия, вне зависимости от причины происхождения, и требуют быстрого диагностирования и лечения, чтобы предотвратить развитие серьезного заболевания, приводящего к длительной нетрудоспособности или инвалидности, возникшей на фоне развития необратимых .

Причины и признаки сдавления

Сжатие корешков спинного мозга может произойти в любой части позвоночника, начиная от шейного отдела и заканчивая нижней частью спины. Признаки компрессии — ощущение онемения, боль и слабость мышц, которую чувствует пациент. Симптомы могут развиваться внезапно или постепенно.

Позвоночник человека делится на три различные области: шейный, грудной и поясничный отдел. Верхняя часть позвоночника — шейный отдел. Она поддерживает шею и состоит из 7 позвонков. Средняя часть позвоночника — грудной отдел, состоящий из 12 позвонков. Нижняя часть спины — поясничный отдел, который имеет пять позвонков. Сдавление спинного мозга может произойти в любой из этих частей.

Одной из самых распространенных причин спинного сжатия является возрастной остеоартрит, который может вызвать такой синдром. Он поражает крупные и развивается у пациентов старше 50 лет. Другие условия, которые могут привести к сдавливанию спинного мозга:

• аномальное выравнивание позвоночника;
• травма позвоночника;
• образование спинальной опухоли;
• некоторые заболевания костей;
• ревматоидный артрит;
• инфекции.

Эти условия обычно развиваются стремительными темпами, очень часто носят внезапный характер. Синдром сжатия может возникнуть в любом возрасте.

Основные симптомы, характеризующие сдавление спинного мозга, проявляются в виде боли в спине, отдающей в ноги. При этом болевой синдром первоначально возникает в области ягодичных мышц, после чего начинает распространяться вниз, передвигаясь вдоль задней поверхности бедер.

В некоторых случаях деформация позвоночника происходит в течение нескольких лет и может вызывать следующие симптомы:

• боль и скованность в шее, спине или пояснице;
• жгучую боль, которая распространяется на руки, ягодицы, заднюю поверхность ног (ишиас);
• онемение, судороги или слабость в руках и ногах;
• потерю чувствительности в ногах;
• трудности с координацией рук;
• падение ноги — слабость в ноге, которая приводит к хромоте;
• потерю чувствительности в области промежности.

Диагноз ставится врачом на основании проведенного рентгеновского обследования или по результатам магнитно-резонансной томографии всего позвоночника. Рентгеновские снимки, полученные в результате обследования, наглядно показывают деформирование костей, образование наростов и шпор или неправильные изгибы позвоночника.

Синдром конского хвоста: симптомы и причины

Синдром конского хвоста — серьезное неврологическое состояние, при котором происходит повреждение пучка нервных окончаний, отходящих от копчика — нижнего участка спинного мозга. Нервные корни присоединяются к крестцовому сплетению и влияют на седалищный нерв.

Сжатие, травма или повреждение области позвоночного канала в зоне копчика могут привести к тому, что возникает синдром конского хвоста. Синдром характеризуется острой болью, сопровождающейся потерей чувствительности и параличом ниже расположенных органов: ягодиц, органов таза, ног.

Такой синдром часто имеет следующие симптомы, требующие неотложной амбулаторной помощи врача:

• потерей контроля над функциями кишечника и мочевого пузыря;
• временной или постоянной потерей чувствительности области между ног;
• сильной болью и слабостью мышц;
• нарушением походки.

Синдром может возникнуть по причине:

• прямой травмы;
• спинального стеноза;
• хронического воспалительного состояния.

Самыми распространенными травмами данного характера являются поясничные проколы, тяжелые взрывные переломы с задней миграцией фрагментов тела позвонка, тяжелые грыжи позвоночного диска, неудачная спинальная анестезия, приведшая к травме от катетеров и высоких локальных концентраций анестетиков вокруг области конского хвоста, проникающие ранения (ножевые и баллистические травмы).

Спинальный стеноз возникает в поясничном отделе тогда, когда сужается диаметр позвоночного канала. Причиной развития дегенеративных процессов, таких как остеоартрит, могут быть дефекты развития, которые присутствовали при рождении и в первые годы жизни пациента.

Также могут спровоцировать синдром хронические воспалительные состояния и заболевания позвоночника, такие как костная болезнь Педжета, нейросаркоидоз, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, анкилозирующий спондилит и хронический туберкулез.

Диагностируя синдром конского хвоста, лечащий врач оценивает полную историю болезни, проводит осмотр пациента и направляет на диагностические исследования.

Чтобы оценить тяжесть течения заболевания, врач может назначить пациенту:

• рентгеновское обследование;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ);
• компьютерную томографию (КТ).

Кто диагностирует заболевание

Сдавление спинного мозга и синдром конского хвоста может диагностировать группа врачей, состоящая из артролога, ревматолога, практикующего костного хирурга, терапевта и невролога.

Многие причины компрессии спинного мозга не могут быть предотвращены, но могут быть облегчены при помощи мероприятий, предотвращающих сдавление спинного мозга, вызванного постепенным возвратным износом. Предотвратить синдром можно посредством регулярных физических упражнений, укрепляющих мышцы, поддерживающих спину, позволяющих сохранить позвоночник гибким.

Необходимым условием является поддержание хорошей осанки и здорового образа жизни. Пациентам рекомендуется спать на жестком матрасе, использовать в быту жесткие стулья и кресла, которые поддерживают естественные изгибы спины.

Немаловажным условием является поддержание нормального веса тела. Если у пациента присутствует избыточный вес, кости спины испытывают излишнюю нагрузку, что может способствовать развитию симптомов сдавления спинного мозга.

Сдавление спинного мозга относится к неотложным состояниям. Оно возникает вследствие травмы, опухоли, инфекции или кровоизлияния и может быть эпидуральным, субдуральным, субарахноидальным, субпиальным или интрамедуллярным.

1. Травматическое сдавление спинного мозга.

2. Нетравматическое сдавление спинного мозга

а. Анамнез

1) Опухоль, геморрагические диатезы, лихорадка, инфекция.

2) Боль в спине нередко позволяет установить уровень поражения. Боль усиливается при кашле, пробе Вальсальвы, перкуссии пораженной области.

3) Задержка или недержание мочи, запор или недержание кала.

4) Изменение походки, слабость мышц ног.

5) Потеря чувствительности в области промежности.

б. Неврологическое обследование

1) Ригидность затылочных мышц, особенно с ограничением и сгибания, и вращения шеи, свидетельствует о поражении шейного отдела позвоночника. Боль при поднимании выпрямленной ноги в положении лежа на спине - признак сдавления корешка на уровне поясничного отдела. Важное диагностическое значение имеют видимые признаки травмы, сосудистый шум, болезненность при перкуссии. Лихорадка может указывать на эпидуральную или субдуральную эмпиему, зияющий задний проход - на сдавление конского хвоста или спинальный шок.

2) Мышечный тонус и сила. Ниже уровня поражения мышечный тонус повышен, а мышечная сила снижена. В острой стадии тонус может быть сниженным, повышенным или нормальным.

3) Рефлексы

а) Сухожильные рефлексы. Ниже уровня поражения наблюдается гиперрефлексия. На уровне поражения возможно выпадение рефлексов. При остром сдавлении спинного мозга развивается спинальный шок (вялый паралич и полная потеря чувствительности ниже уровня поражения). Изолированное асимметричное выпадение коленного или ахиллова рефлекса чаще всего обусловлено грыжей межпозвонкового диска, сдавливающей корешок, реже - опухолью или абсцессом.

б) Наблюдается рефлекс Бабинского.

в) Отсутствие анального, бульбокавернозного и кремастерного рефлексов говорит о сдавлении конского хвоста или спинальном шоке.

4) Чувствительность. Обычно можно четко определить уровень потери тактильной, болевой и температурной чувствительности. При сдавлении конского хвоста утрата чувствительности отмечается только в области заднего прохода.

5) Вегетативные нарушения. Часто наблюдается задержка мочи. При сдавлении спинного мозга на уровне Th1 возникает синдром Горнера. Если очаг поражения расположен выше Th10, то ниже этого уровня уменьшается или вообще исчезает потоотделение.

в. Лабораторные и инструментальные исследования

1) Проводят рентгенографию позвоночника на уровне предполагаемого очага поражения. При повреждении шейного отдела иммобилизируют шею и делают снимок зубовидного отростка через открытый рот.

2) Сцинтиграфию позвоночника применяют для диагностики остеомиелита и дисцита.

3) В некоторых случаях определяют показатели гемостаза и проводят бактериологические исследования. Люмбальную пункцию проводят только при миелографии после консультации нейрохирурга.

4) МРТ - метод выбора для определения характера и границ поражения. Иногда дополнительно необходима миелография, а при подозрении на артериовенозную мальформацию - ангиография.

г. Дифференциальную диагностику проводят со спазмом паравертебральных мышц, заболеваниями позвоночника, не сопровождающимися сдавлением спинного мозга.

д. Лечение

1) При подозрении на объемное образование или при быстром прогрессировании симптомов немедленно вводят дексаметазон: сначала - насыщающую дозу, 0,5-1 мг/кг в/в, затем - по 0,1-0,2 мг/кг каждые 6 ч. Одновременно назначают антацидные средства или циметидин.

2) При эпидуральных опухолях лучевая терапия не менее эффективна, чем декомпрессионная ламинэктомия. В то же время при гематоме, эмпиеме, сдавлении спинного мозга позвонками чаще всего требуется неотложное хирургическое вмешательство.

3) При субдуральной или эпидуральной эмпиеме назначают антимикробную терапию.

4) При задержке мочи периодически катетеризируют мочевой пузырь.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

В грудном отделе позвоночника несомненно имеются анатомические условия для сдавления спинного мозга и корешков костно-хрящевыми тканями. Площадь сечения позвоночного канала здесь мала сравнительно с шейным отделом — 2,3-2,5 см2 (Огнев Б.В., Фраучи В.Х., 1960). Если стеноз позвоночного канала на поясничном и шейном уровнях является аномальной особенностью, то на грудном уровне подобного рода «стеноз» является врожденным у всех людей. Здесь, казалось бы, наиболее велики шансы сдавления спинного мозга дисками: их здесь 12, в два раза больше, чем на шейном или поясничном уровнях. Спинной мозг фиксирован зубовидными связками, и под давлением большой задней грыжи он, удерживаемый этими связками, как и на других уровнях, неизбежно деформируется. Спинальные корешки здесь короткие, и это создает условия для их натяжения над грыжей. Кровоснабжение всех сегментов грудного отдела спинного мозга обеспечивается из одной лишь грудной радикуломедуллярной артерии Адамкевича и соседних шейных радикуломедуллярных артерий. Велика зона стыка, зона «дальних полей орошения» кровью - еще одно условие для ишемизации сдавленного спинного мозга. И все же, в грудном отделе компрессии и ишемии корешков и спинного мозга встречаются не так уж часто. Так, среди оперированных больных Киевского института нейрохирургии на 300 экстрамедуллярных опухолей грудного уровня приходится 14 грыж (Бротман М.К., 1969). По сводной статистике C.Arseni и F.Nash (1963), вертеброгенные компрессионные торакальные синдромы возникают одинаково час то у мужчин и женщин, обычно в возрасте от 30 до 60 лет, в единичных случаях - у более молодых (Peck F, 1957).

Первое описание грыжи грудного диска на аутопсии было сделано в 1911 г. (Midleton G., Teacher J.). В 1950 г. при исследовании позвоночников 99 трупов J.Haley и J.Perry обнаружили задние выпячивания шейных дисков 53 раза, поясничных - 24, а грудных - лишь 7 раз. С этим согласуются и результаты хирургических «верификаций». Первая операция по поводу грыжи грудного диска была выполнена в 1922 г. W.Adson: предполагалось, что удаляется фиброхондроостеома, оказавшаяся при гистологическом исследовании тканью выпяченного диска. Через девять лет диагноз такой грыжи был поставлен и предоперационно (Antoni N., 1931), вслед за чем последовал ряд подобных публикаций (Elsberg С, 1931; Пусепп Л., 1933; Mixter W., Barr J., 1934; Bourdillon J., 1934; Hawk W., 1936; Liedberg N.. 1942; Bradford F, Spurting R., 1945; Joung J., 1946; Mailer R., 1951; Swlen J., Karavitis A., 1954; Williams R., 1954; Hulme A., Dott N., 1954;FineschiG., 1955; HrbekJ., 1955; Kuhlendahl H., Felten H., 1956; Kite W. etal, 1957; Abbot K. etai, 1957; Гзелашвили M.C., 1960; Sakamaki, Tsuyi, 1960; Tovi D., Strang R., 1960;ArseniC, Nash F., Wellaner J., 1961; Morita, Matsuschima, 1961; MeirowskyA. etal., 1962; Самотокин Б.А., Цывкин М.В., 1962; Шулъман Х.М., 1962; Цивъян Я.Л., 1963; Boney, 1964; Van Landingham J., 1964; Иргер И.М., Штульман Д.Р., 1965; Love J., Schorne V., 1965; Reeves, Brown, 1968; Бротман М.К., 1969; Штульман Д.Р., 1970; Scharfetteer Т., Twerdy К., 1977; Singonnas, Karronnis, 1977), в среднем 0,5% среди оперируемых по поводу грыжи диска. Среди 5500 оперированных в клинике Мейо по поводу грыжи дисков было лишь 12 человек с этой патологией на грудном уровне - 0,2% (Love J., Kiefer E., 1950). Более часто регистрировались грыжи грудного отдела по данным авторов, сообщавших об относительно небольшом числе оперированных: S.Jzumida и AJkeda (1963) - в 1,3%, L.Schonbaur (1952) - в 2%, Д.Р.Штульман (1977) - в 2%, J.O"Connel (1955) -в 4,3%, V.Logue (1952) - в 4,4%, F.Kroll и E.Reiss (1951) -в 4,8%, Г.С.Юмашев и М.Е.Фурман (1973) - в 6,4%.

Причину подобного «благополучия» грудных дисков почти все исследователи справедливо усматривают в первую очередь в особенностях биомеханики позвоночника. Соответственно и диски данного уровня относительно плоски, пульпозные ядра малы. Суммарная высота шейных дисков составляет 40%, а грудных - лишь 20% от высоты соответствующего отдела позвоночника. Переход позвоночника в ортоградное положение больше всего сказался на подвижных шейном и поясничном отделах: мобильностью, микро- и макротравматизацией на границе между неподвижными соседними отделами. Грудной же отдел, во-первых, малоподвижен. Интересно, что в наиболее подвижных нижнешейных и нижнепоясничных дисках грыжи возникают с наибольшей частотой: свыше 90%. Совершенно другое дело - клинически малозначимый, без сдвига смежных позвонков, спондилографически регистрируемый грудной остеохондроз с его передними горизонтально направленными костными разрастаниями смежных тел позвонков. Они обусловлены другим обсуждаемым ниже биомеханическим фактором. С другой стороны, малой подвижности грудного отдела позвоночника и мозговых оболочек приписывают роль в частом возникновении здесь спаечного лептоменингита («арахноидита») с множественными поражениями спинного мозга. По данным G.Lombardy и A.Passerini (1964), в 40% спинальные арахноидиты связаны с грыжами дисков.

Относительная редкость задних грыж дисков грудного отдела связана, во-вторых, с тем, что последний находится в положении не лордоза, а кифоза. Это обусловливает преимущественное давление не на задние отделы диска: риск клинически значимой задней грыжи здесь меньше. Передние же отделы дисков в условиях кифоза находятся постоянно между сближенными телами смежных позвонков. Диски здесь по горизонтали шире тел смежных позвонков и несколько выступают за их пределы в боковых и особенно в переднем отделах. Здесь они и подвергаются давлению, выпячиванию с соответствующими реактивными костными разрастаниями. Такой грудной остеохондроз особенно част улиц, поднимающих тяжести. G.Schroter (1958) подобные изменения нашел у 92% обследованных им грузчиков, шейный - у 60%, а поясничный - у 72%.

Г.С.Юмашев и М.Е.Фурман (1973) обследовали 86 больных с болями в грудном отделе позвоночника и рентгенологическими признаками грудного остеохондроза. Задние пролапсы диска были выявлены лишь у единичных пациентов.

По суммарным литературным данным, более чем в половине наблюдений страдают три последних грудных диска, особенно часто диск Тх-хь Все авторы вслед за F.Kroll и E.Reiss (1951) объясняют указанную локализацию максимальной статической и динамической нагрузками на эту наиболее подвижную часть грудного отдела позвоночника. И компрессионные переломы чаще всего отмечаются на том же нижнегрудном уровне. Все же требуются дальнейшие наблюдения, чтобы исключить фактор субъективизма хирурга при отборе больных для операции: по данным отдельных авторов, не менее часто страдают среднегрудные диски. Так, согласно литературным и собственным данным, приводимым V.Logue (1952), среди 56 оперированных дисков 45 приходилось на уровень Т|у_х- Если учесть высокий процент безуспешных операций на грудных дисках, нельзя исключить, что неуспех некоторых операций, проводившихся на нижнегрудном уровне в связи с нижнегрудной спинальной патологией, был обусловлен неточностью диагноза: миелопатия была вызвана компрессией поясничной радикуломедуллярной артерии Депрож-Готтерона, а не нижнегрудной патологией. Анализ литературных данных позволяет допустить такую трактовку в отношении отдельных приводимых клинических примеров. Что же касается первых трех грудных дисков, то они, несомненно, поражаются редко.

Расположение грыжи диска или обызвествленной грыжи, «остеофита», по поперечнику бывает медианным более чем в половине наблюдений, а также парамедианным и латеральным. При явно компрессионных механизмах заболевания соответствующие варианты клинической картины связывают с указанными локализациями, а также с величиной и формой грыжи или «остеофита». Говорят о симметричных парапарезах и парагиперестезиях при медианных грыжах, о корешковых синдромах при латеральных и асимметричных грыжах, о спинально-корешковых нарушениях при парамедианных грыжах. Однако такие прямые клини-ко-анатомические параллели, согласно хирургическим верификациям, можно проводить нечасто. V.Logue (1952), CArseni и F.Nash (1960), И.М.Иргер и Д.Р.Штульман (1965) и др. приводят ряд примеров несоответствия величины грыжевого выпячивания с массивностью поражения спинного мозга. Мы наблюдали больную с грубыми проявлениями остеохондроза TVn-vin с задними разрастаниями, вдающимися в позвоночный канал, с наличием давнего прогрессирующего парапареза и парагипоестезии. К тому времени, когда была выполнена операция, спинной мозг на указанном уровне был ишемизирован и атрофичен, а оболочки негрубо изменены. Судя по всему, делом прошлого была компрессия передней спинальной артерии, а делом настоящего, наблюдаемого на операционном столе, были последствия этой компрессии - условия, в которых истонченному спинному мозгу костно-хрящевые структуры позвоночного сегмента уже мало чем угрожали.

В редких случаях ограничение объема позвоночного канала и сдавление спинного мозга возможно, видимо, и при юношеском кифозе задними хрящевыми узлами тел позвонков (анатомические исследования Д.Г.Рохлина и А.Е.Рубашевой (1936); клинические наблюдения Blum - цитир. по тем же авторам; Yablon J.C. etai, 1989). E.Lindgren (1941) с помощью контрастных рентгенографических методик проследил при юношеском кифозе сужение позвоночного канала на вершине кифоза с расширением перидурального пространства выше этого уровня. Следует, однако, с осторожностью оценивать подобного рода трактовки спинальных расстройств. Не все соответствующие описания при юношеском кифозе подтверждают торакальную компрессионную природу указанных расстройств. Так, С.С.Брюсова и М.О.Сантоцкий в 1931 г. описали больную 20 лет, оперированную Н.Н.Бурденко. У этой больной с рентгенологической картиной юношеского кифоза была сделана ляминэктомия Ту-Туш по поводу начавшегося прогредиентного спинального процесса со спастическим парезом ног, расстройством чувствительности с Т7-Т10.

В настоящее время при ретроградной оценке наблюдения было бы необоснованным утверждение о связи описанного авторами спинального процесса с грыжами дисков на грудном уровне. Было обнаружено лишь помутнение паутинной оболочки; улучшения после операции не наступило. Между тем, как следует из описания, больная за 10 лет до того в момент встряхивания простыни почувствовала боль в пояснице, а наутро проснулась с параплегией ног и расстройством чувствительности. В последующем эти нарушения регрессировали. Полученные в последние десятилетия данные о компрессиях дополнительной радикуломедуллярной (L5 или Si) артерии позволяют оценить последовавшую в 20-летнем возрасте патологию спинного мозга как обусловленную компрессией указанной экстрамедуллярной артерии, а нарушение кровообращения в грудном отделе - как ишемию «на расстоянии», декомпенсацию давней патологии в этой системе. Вряд ли эта декомпенсация произошла за счет компрессии грудного отдела спинного мозга грыжей диска этого уровня: хирург не обнаружил фиксации спинного мозга, он отметил лишь помутнение паутинной оболочки. Вероятнее всего, что в условиях грудного кифоза и обычно сопутствующего поясничного гиперлордоза декомпенсация произошла в зоне старой грыжи поясничного диска с воздействием на однажды уже скомпремированную радикуломедуллярную артерию Депрож-Готтерона. Поэтому и оказалось неэффективным хирургическое воздействие на грудном уровне - компрессия произошла не там.

Против непосредственного компрессионного характера большинства случаев спинальных расстройств при деформациях (гиббусах, сколиозах) грудного отдела позвоночника говорят и отрицательные результаты декомпрессивных ляминэктомий (McKenzie K.G., De-war E., 1949). Значение в таких случаях придают сдавлению передней спинальной артерии грудного отдела вторичными утолщениями оболочек, в первую очередь твердой, на вогнутой стороне искривления позвоночника (Мовшович И.А., 1964; Цивьян Я.Л., 1966). Имеет значение, возможно, и растяжение корешково-спинальных сосудов. Хирурги обратили внимание на уплощение спинного мозга, как бы растягиваемого натянутыми корешками, на уменьшение его передне-заднего размера. После пересечения корешков сплющенный спинной мозг приобретает свойственную ему округлую форму, а твердая мозговая оболочка становится менее напряженной, розовеет и начинает пульсировать.

При грыже дисков в анамнезе у больных нередко выявляются шейные или поясничные боли. Начало проявления грыжи торакального уровня не часто обнаруживает непосредственную зависимость от физического перенапряжения или микротравмы. J.Love и V.Shorne (1965), Д.Р.Штульман (1970) устанавливают такую связь как причинную в среднем в одном случае на 15 протрузий. D.Tovi и R.Strang (1960), V.Logue (1952) выявили травму у 1/4-1/3 оперированных, a K.Abbot et al. (1957) - даже у половины. C.Arseni и M.Matestis (1970) среди 40 оперированных выявили рентгенологические признаки травмы лишь у 2.

Нередко заболевание начинается с ощущения онемения или с явлений двигательного выпадения. Так, у 5 из 11 больных, оперированных V.Logue (1952), болей не было вовсе. Иногда заболевание начинается с тазовых нарушений. Возможно хронически прогредиентное течение, включая и течение без болевых проявлений, что может имитировать опухоль спинного мозга. Кроме того, возможны и кордональные боли, т.е. распространяющиеся вдоль позвоночника вследствие раздражения задних столбов спинного мозга (Bane J., 1923; Lhermitte J., 1924; Langfltt Т., Elliot P., 1967). Преобладающими же нарушениями чувствительности являются симптомы выпадения. В среднем в половине наблюдений регистрируют гипер-, гипоальгезии и термогипоальге-зии с четким верхним уровнем. В таком же приблизительно проценте имеют место и проводниковые двигательные нарушения - спастические моно- и парапарезы ног от самых легких до выраженных, сопровождающихся мышечными спазмами. При слабой выраженности проводниковых двигательных расстройств они могут быть выявлены с помощью проб: 6-8 приседаний или столько же наклонов или поворотов туловища (Загородный П.И., Загородный А.П., 1980). Мышечные атрофии наблюдали в руках при редких грыжах первого грудного диска, подобные же нарушения на ногах можно увидеть чаще, они почти никогда не сопровождаются фасцикуляциями.

Сфинктерные нарушения, редко выступающие в качестве дебюта заболевания, в последующем встречаются часто - в половине наблюдений (Tovi D., Strang R., 1960; Arseni С, Nash P., 1960, 1963; Иргер ИМ., Штульман Д.Р., 1965; Love J., Shorne R., 1965; Arseni С, Martestis M., 1970). Согласно данным V.Loge (1952), сфинктерные нарушения присоединяются лишь в далеко зашедших случаях и в выраженной форме встречаются не столь часто. Это обычно недержание мочи и кала или задержка и трудность акта мочеиспускания, отсутствие ощущения прохождения мочи по мочеиспускательному каналу. По данным K.Abbot et al. (1957), сфинктерные нарушения при грудном остеохондрозе наиболее характерны для некорешковых компрессий при медианных и парамедианных грыжах дисков Txi-xu- При этом, наряду со сфинктерными расстройствами, возникают боли в спине на уровне поражения и в ногах, расстройства чувствительности в аногенитальной области.

Следует придавать особое значение ишемическому фактору при грыже данного уровня, где имеются условия для сдавления радикуломедуллярной артерии Адамкевича. Тем же, видимо, объясняются описанные редкие наблюдения трофических язв пальцев стопы при грыже данной локализации (Arseni С, Nash F., 1963). Встречаются сексуальные нарушения (по C.Arseni и M.Matestis - в 7,5%): ослабление либидо, при поражении эпиконуса - ослабление эякуляции, при поражении конуса - ослабление эрекции. Описывались также и приапизм, и сатириазис. Г.С.Юмашев и М.Е.Фурман (1972) сообщают о больных с грыжами нижнегрудных дисков и дизурическими явлениями, симулировавшими почечные колики.

Четкое разделение компрессионных синдромов на корешковые и спинальные удается не часто, т.к. они обычно сочетаются. По нашим данным, синдромы корешковой компрессии встречаются среди всех торакальных вертеброгенных синдромов в 2,3%.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

Существует две общие клинические ситуации , которые требуют срочного рассмотрения радиотерапевтом или клиническим онкологом. К ним относятся острая компрессия спинного мозга и обструкция верхней полой вены (SVCO).

Острая компрессия спинного мозга или конского хвоста (cauda equina ) происходит из-за давления на спинной мозг, обычно в результате разрастания опухоли из позвоночного тела до того, что она начинает сжимать спинной мозг из эпидурального пространства. Иногда компрессия возникает в результате прямого расширения из медиастинальной опухоли или конского хвоста (cauda equina) из ретроперитонеальной опухоли. Если позвоночник ослаблен, компрессионный перелом может ускорить сжатие спинного мозга.

Очень редко острую компрессию спинного мозга изнутри вызывают внутримедуллярные метастазы . Компрессия спинного мозга наиболее часто случается при болезнях с часто возникающими костными метастазами (особенно позвоночными метастазами). Наиболее распрстранены из них миелома и карцинома простаты, легких и молочной железы (особенно мелкоклеточная карцинома).

К ним же относится грудной отдел позвоночника (концы спинного мозга от L1). Компрессия спи-нального венозного дренажа быстро приводит к отеку и ишемии спинного мозга.

Атака может быть острой или постепенной. Чаще всего пациент жалуется на боль в спине обычно с корешковыми болями, слабостью в ногах, слюнявостью, нерешительностью, недержанием мочи и вялой работой кишечника. В большинстве случаев будут присутствовать только один или два из этих симптомов. Слабость конечностей и дисфункция мочевого пузыря - более поздние симптомы, но у многих пациентов они появятся только за 48 ч до того, как произойдет параплегия.

Повреждения верхних частей на хорде также будут сопровождаться симптомами и проявлениями в верхних конечностях.

Синдром конского хвоста , где компрессия случается ниже нижнего уровня спинного мозга L1 или L2, часто сложно диагностировать. Симптомы включают слабость ног, крестцовую анестезию, задержку мочи и неспособность выпрямляться. Клинический диагноз особенно важен, так как при этом синдроме радиологические тесты, включая миелографию, часто не способны продемонстрировать какое-либо определенное отклонение.

Внимательное неврологическое исследование может показать потерю крестцовой чувствительности (седловая анестезия), которую можно обнаружить только при проверке перианальной чувствительности булавкой, а тонус анального сфинктера можно оценить при ректальном тестировании.

Изредка случается в более чем одном месте, вызывая рост неврологических симптомов (например, сочетание слабости верхних и нижних моторных нейронов), которую иначе будет сложно объяснить на основании единичного повреждения.

Исследование должно включить обзорную рентгенограмму позвоночника , которая может показать наличие множественных костных метастазов, параспинальную массу, раздавленный перелом в области боли, или менее очевидные изменения, такие как эрозия ножки. Обычный рентген делают не часто. Наиболее полезна в исследовании МРТ, она показывает пораженные места с высокой точностью и обычно дает ясный вид степени разрушения (объема опухоли внутри и снаружи от спинного мозга) и присутствия множественных повреждений. При недоступности МРТ надежной альтернативой служит КТ в комбинации с миелографией.

Компрессия хорды относится к неотложным медицинским состояниям , при которых лечение должно начаться в течение часов, а не дней. Любой пациент с раком, у которого развивается серьезная боль в спине с корешковыми болями, подвержен высокому риску и должен быть исследован немедленно.

Лечение компрессии спинного мозга проходит с помощью радиационной терапии, операции или комбинации и того, и другого. Для чувствительных к облучению опухолей (миелома, лимфома, SCLC, рак молочной железы) обычно назначается радиотерапия. Дексаметазон дают перед облучением и в течение облучения, и он настоятельно рекомендуется в качестве начального лечения перед радиотерапией, организация и выполнение которой могут занять много часов. Если существуют свидетельства неврологического ухудшения на любой стадии, необходимость операции должна быть переоценена еще раз.

Для опухолей , нечувствительных к облучению, операция может быть предпочтительным начальным лечением, особенно для единичных повреждений. Если опухоль спереди, то способы декомпрессии технически сложнее, но они сейчас более широко используются. Задние повреждения лечатся при декомпресивной ламинэктомии. Послеоперационные осложнения нередки, и нестабильность позвоночника встречается в 10%.

Прогноз для пациентов с компрессией спинного мозга зависит от степени неврологического повреждения до лечения и от вида вызвавшего его рака. Запоздалый диагноз приведет к плохому результату. В данном случае необходимо быстрое и эффективное лечение. Если состояние пациента прогрессирует до параплегии еще до лечения, шанс, что он или она будет ходить после лечения, ниже 5%. Раннее диагностирование необходимо, так как с менее серьезными повреждениями в 50% случаев пациент будет способен ходить.

Если опухоль повсеместна и устойчива к облучению (например, меланома), то прогноз плохой. не играет роли в начальном лечении компрессии спинного мозга.