Симптомы бронхита. Бронхиты

Относится к самым распространенным недугам нижнего отдела органов дыхания. Заболевание это представляет собой воспалительный процесс, локализующийся на стенках бронхов. Вызвать заболевание могут: курение , микроорганизмы, недуги органов дыхания, агрессивные газы и пыль. Заболевание это совершенно самодостаточное, которое необходимо лечить специальными методами. Поэтому нужно знать проявления этой болезни и не перепутать бронхит с простудой или ОРВИ .
В данном материале будут изложены главные признаки воспаления бронхов, а также причины того, зачем же нужно уметь диагностировать это заболевание самостоятельно.

Признаки острого бронхита

Признаки острого бронхита могут различаться в зависимости от вида первичного заболевания, спровоцировавшего воспаление бронхов. В связи с тем, что чаще всего воспаление это вызывается ОРЗ , здесь будет уделено большое внимание признакам острой формы воспаления бронхов, появляющейся на фоне острых респираторных заболеваний. Не секрет, что острое респираторное заболевание вызывается самыми разными группами патогенной микрофлоры. Среди них есть и такие, что поражают именно бронхи, например, РС-инфекция, грипп, корь , вызывая воспаление в острой форме. При присутствии активной вирусной инфекции внутренняя поверхность бронхов является легкой мишенью для болезнетворных микробов, в связи с этим заболевание осложняется присоединением микробной флоры. Именно поэтому в течение заболевания наблюдаются изменения, которые заставляют врачей менять схему терапии.

При воспалении бронхов в острой форме, развивающемся на фоне простуды более всего выражены следующие признаки:

Кашель – главный признак заболевания и в острой форме, и в хронической. Если бронхит развивается на фоне вирусной инфекции (грипп и др. ), кашель тяжелый и непродуктивный поначалу. Он мешает спать и даже может спровоцировать рвоту у малышей. Далее начинает выделяться слизь с гнойными примесями, что говорит о наличии болезнетворных микробов в бронхах. С переменой характера кашля пациент ощущает некоторое облегчение.

Увеличение температуры – это обязательный признак острого респираторного заболевания и воспаления бронхов. Увеличение температуры может быть в пределах 38,5 – 40 градусов по Цельсию и даже выше.

Нередко именно бронхит в острой форме развивается в качестве единственного острого респираторного заболевания, вызванного микробной инфекцией. У пациента не сильно увеличивается температура тела, наблюдается общее ухудшение состояния, влажный кашель, мигренеподобные боли. Подавляющее большинство взрослых пациентов не обращает внимания на подобные симптомы, считая их не тяжелой простудой. Кашель в случае острой формы заболевания может не проходить до двух недель или даже долее. Если спустя двадцать один день кашель все еще присутствует, речь идет о вяло текущем заболевании. Такая форма говорит о слабой работе иммунитета , а также о большой вероятности перетекания заболевания в хронический вид.

Чаще всего острая форма заболевания излечивается без особых проблем, особенно если консультация терапевта была осуществлена вовремя. Но иногда заболевание это может спровоцировать такие осложнения как воспаление легких , бронхиолит .
Необходимо сказать, что важно различать острую форму воспаления бронхов от иных недугов с похожими проявлениями, например, воспаления легких, аллергического бронхита, милиарного туберкулеза . Далее будут изложены отличия данных недугов.

Проявления заболевания Острый бронхит Бронхопневмония Милиарный туберкулез Аллергический бронхит
Температура и иные признаки заболевания Температура чаще всего не высока, однако, в случае гриппа увеличивается до 40 градусов по Цельсию и выше. Спадает температура за семь - десять суток. Чаще всего при подобной форме бронхита развивается боль в горле и ринит Температура не высока, но плавно увеличивается и до недели (и даже двенадцати суток ) может удерживаться Заболевание развивается в острой форме, похоже на грипп, но температура не уменьшается на протяжении пятнадцати - двадцати дней и даже дольше. При этом самочувствие пациента значительно осложняется. Не наблюдается ринит Температура не увеличивается. Признаки появляются при контакте с провоцирующим фактором, которым может быть пыль, бытовая химия, шерсть собак и кошек, перья птиц
Течение заболевания Течение заболевания благоприятное. Иногда развивается бронхиолит или воспаление легких Если не проводить терапию, заболевание может спровоцировать абсцесс легкого Если не проводить терапию, наступает смертельный исход Заболевание прекращается тут же, как только пропадает контакт с возбуждающим фактором

Признаки хронического бронхита

О бронхите в хронической форме можно говорить, если у пациента обнаруживается кашель в хронической форме (кашель наблюдается дольше двенадцати недель в год ) на протяжении двух лет или дольше. Итак, основным признаком воспаления бронхов в хронической форме является хронический кашель.

Кашель при подобном течении заболевания глубокий, глухой, активизируется после ночного сна. Кроме этого, в это же время обильно выводится из бронхов слизь. Иногда это говорит о наличии осложнения хронического воспаления бронхов – бронхоэктазов . Температура тела при подобном течении заболевания может не увеличиваться вовсе или увеличиваться немного и нечасто.
При воспалении бронхов в хронической форме заболевание то затихает, то обостряется вновь. Обострения часто развиваются после пребывания на холоде, в связи с острыми респираторными заболеваниями и обычно приурочены к осени и зиме. Также как при острой форме, хроническую форму не нужно путать с иными заболеваниями.

Иным распространенным признаком бронхита является усиливающаяся одышка . Появление ее обусловлено медленным видоизменением и закупоркой бронхов – обструктивным бронхитом . На первых этапах развития заболевания в хронической форме обструкцию бронхов можно остановить и даже вернуть бронхам их нормальный вид. По прохождению специальной терапии дыхание нормализуется, а излишки мокроты эвакуируются. Если же лечение не проводится и заболевание вступает в окончательную фазу, изменения в бронхах становятся уже необратимыми, так как орган сжимается и видоизменяется. Хронический обструктивный бронхит характеризуется одышкой, начинающейся при физическом напряжении.

Иногда во время кашля при хронической форме воспаления бронхов наблюдаются включения крови. Эта ситуация требует срочной консультации пульмонолога для того, чтобы удостовериться в отсутствии туберкулеза или онкологических заболеваний легких. Для этих заболеваний также характерна мокрота с кровью.

Если хронический бронхит длится долго, то он перетекает в хроническую обструктивную болезнь легких . Этот недуг современной медициной считается самостоятельным недугом органов дыхания.

Хронический воспалительный процесс в легких может привести к развитию ряда осложнений, поэтому своевременная диагностика хронического бронхита очень важна. Чем раньше поставлен правильный диагноз, тем эффективнее будет лечение. Бронхит, в том числе хронический, диагностировать просто, жалобы больного уже достаточно информативны. Диагноз уточняется в процессе осмотра пациента, проведения анализов и инструментальных исследований.

Диагностические критерии ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения определяет как хронический бронхит заболевание, при котором в течение 2 и более лет наблюдаются неоднократные эпизоды постоянного продуктивного кашля продолжительностью не менее 3 месяцев.

Это основной критерий диагностики, но есть и другие:

  • при прослушивается типичная картина: дыхание жесткое, грубое, хрипы рассеянные, могут быть сухими и влажными, выдох удлиненный;
  • при бронхоскопии выявляются воспалительные изменения в бронхах;

  • исследование функции внешнего дыхания показывает наличие нарушений бронхиальной проходимости;
  • по результатам дифференциальной диагностики исключаются иные заболевания, для которых тоже характерны затяжные периоды продуктивного кашля, проявляющиеся годами. Это туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс легкого и ряд других.

Кашель с отделением мокроты, проявляющийся на протяжении длительных периодов, не всегда является симптомом хронического бронхита. Если при его наличии есть несоответствия критериям ВОЗ, особенно первому (продолжительность от 3 месяцев) причиной может быть:

  • курение ();
  • вредные условия труда, вследствие которых раздражаются дыхательные пути;

Учитывается также анамнез – высокая частота простудных заболеваний является основанием для постановки диагноза «хронический бронхит».

Симптоматика в период обострения

Полное и стойкое выздоровление при хронической формы бывает редко, но можно снизить риск осложнений и увеличить продолжительность фазы ремиссии. Осуществляемая в период ремиссии хронического бронхита профилактика обострений снижает их частоту. Если обострение все же развилось, клиническая картина приобретает дополнительные характерные особенности.

В период ремиссий кашель может отсутствовать или быть слабо выраженным, проявляться в форме покашливаний, иногда без мокроты. При обострении он приобретает постоянный характер, становится более сильным, продолжительным и продуктивным. Увеличиваются объемы выделяемой бронхами мокроты, повышается ее вязкость. Слизистая мокрота сменяется слизисто-гнойной или полностью гнойной.

К продуктивному кашлю и жесткому, с хрипами, дыханию, прибавляются:

  • недомогание, общая слабость, утомляемость и сниженная работоспособность;
  • потливость, особенно ярко выраженная во время сна;
  • субфебрильная температура;
  • температура может оставаться нормальной, но учащается пульс, даже в состоянии покоя.

Ряд изменений можно выявить только с помощью лабораторных анализов:

  • на биохимию указывает на воспаление;
  • умеренно повышается СОЭ, лейкоцитарная формула сдвинута влево;
  • при цитохимическом исследовании выявляется повышение активности лейкоцитов.

Диагностические методы

Помимо изучения анамнеза, жалоб больного, осмотра, аускультации и других физикальных методов диагностики обычно назначается ряд лабораторных анализов и инструментальных исследований. В зависимости от особенностей состояния больного, подозрений на отличное от острого бронхита заболевание, врач может назначать разные исследования.

Лабораторные анализы

При хроническом бронхите исследуются кровь и мокрота.

  • Общий анализ крови существенных изменений не выявляет. Наиболее выражены признаки воспалительного процесса при обострении хронического бронхита и развитии его гнойной формы. Но и в этом случае лейкоцитоз и повышение СОЭ умеренные.
  • Биохимический анализ крови позволяет определить, насколько далеко зашел воспалительный процесс.

  • Мокрота подвергается макроскопическому и бактериологическому исследованию. Оценивается ее цвет, консистенция и структура, клеточный состав. Эти данные позволяют определить форму хронического бронхита и отличить его от других заболеваний со сходными симптомами. При посеве на микрофлору выявляются возбудители заболевания. Кроме того, определяется их чувствительность к антибиотикам. Это важно для назначения правильной эффективной схемы лечения.

Инструментальные исследования

Основным методом инструментальной диагностики при хроническом бронхите являются рентгеноскопия и рентгенография. Остальные исследования могут назначаться врачом по показаниям, обычно в целях дифференциальной диагностики. При неосложненном хроническом бронхите отсутствуют.

Появляются они у людей, которые болеют хроническим бронхитом не первый год, особенно в случае присоединения других заболеваний:

  • легочный рисунок более выраженный и деформированный по петлисто-ячеистому типу;
  • легочные поля более прозрачные, чем в норме;
  • тени корней легких расширены;
  • если развивается перибронхиальный пневмосклероз, на снимке могут наблюдаться утолщения бронхиальных стенок;
  • поражения бронхов проявляются в виде изменения их контуров, калибра и направления.

Бронхография – разновидность рентгенологического исследования с использованием контрастного вещества. Применяется преимущественно в целях дифференциальной диагностики, например, с бронхоэктазами или туберкулезом. Позволяет выявить расширения периферических бронхов, оценить рисунок контуров, проходимость боковых веточек. При отсутствии бронхоэктазов наиболее мелкие бронхи не заполняются контрастным веществом.

Бронхоскопия – инвазивный диагностический метод. Внутрь бронхов вводится оптико-волоконная система, дающая возможность рассмотреть их изнутри и осуществить забор материала.

Наиболее информативен , полученный с помощью бронхоскопии. К ней прибегают, если не удается собрать мокроту на анализ из-за ее скудности и вязкости. Этот метод применяется и при показаниях к биопсии слизистой.

В ходе бронхоскопии оценивается состояние слизистой по таким критериям:

  • цвет (бледно-розовый, ярко-красный, багрово-синюшный);
  • характер секрета, покрывающего стенки (слизь, гной);
  • толщина (истончение или утолщение);
  • кровоточивость (отсутствует, наблюдается иногда, выраженная).

По совокупности этих признаков можно оценить тяжесть заболевания, степень воспаления.

Отличия обструктивного и необструктивного хронического бронхита

Для дифференциальной диагностики этих двух форм хронического бронхита прибегают к исследованию функции внешнего дыхания и газового состава крови

Исследование ФВД:

  • спирометрия. Определение объема форсированного выдоха, жизненной емкости легких, их соотношения, остаточного объема. Изменения происходят при развитии обструктивного бронхита и становятся более выраженными по мере его прогрессирования;
  • пневмотахометрия – оценка скоростей воздушного потока при вдохе, выдохе. При обструктивных явлениях выдох значительно замедляется;
  • пикфлуометрия – определение пиковой скорости выдоха. Позволяет выявить бронхиальную астму.

При большинство этих показателей в пределах нормы. Возможно увеличение остаточного объема легких, снижение объемной скорости, в то время как жизненная емкость легких, пиковая скорость остаются нормальными.

Определение газового состава крови проводится при явлениях дыхательной обструкции и подозрении на развитие обструктивной формы хронического бронхита. На ранних стадиях этого заболевания изменения в газовом составе незначительные. По мере его прогрессирования возрастает концентрация углекислого газа, снижается содержание кислорода.

Дифференциальная диагностика

Ряд симптомов хронического сходен с дыхательной системы. Их необходимо отличать друг от друга для назначения адекватного лечения.

Затяжная, рецидивирующая острая и хроническая форма.

  • В первом случае симптомы бронхита сохраняются на протяжении более 2 недель, но менее 3 месяцев.

  • Во втором эпизоды менее продолжительные, но повторяющиеся часто, не менее 3 раз в год.
  • Для хронического бронхита характерна продолжительность обострений от 3 месяцев.

Хронический бронхит развивается в зрелом возрасте, кашель не всегда сопровождается гнойным отделяемым. При бронхоэктатической болезни:

  • продолжительные периоды кашля наблюдаются с детства;
  • отделяется большое количество гнойной мокроты;
  • фаланги пальцев и ногти приобретают характерную утолщенную форму;
  • бронхография выявляет расширение бронхов.

Туберкулез бронхов. Ночная потливость и субфебрильная температура характерны и для туберкулеза, и для хронического бронхита в фазе обострений. Но при туберкулезе:

  • более выражена слабость, утомляемость, возможны потеря аппетита и веса;
  • мокрота не гнойная, но наблюдается кровохаркание;
  • в мокроте и промывных водах обнаруживаются палочки Коха;
  • бронхоскопия выявляет рубцы и свищи на поверхности слизистой.

– , которое важно как можно раньше отличить от бронхита. При раке:

  • кашель более надсадный, часто с кровохарканием;
  • в мокроте выявляются атипичные клетки;
  • на поздних стадиях появляются сильные боли в грудной клетке, наблюдается стремительная потеря веса;
  • результаты биопсии подтверждают онкологию.

Экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов:

  • кашель сухой и приступообразный, имеет специфические особенности звучания;
  • возникает под воздействием провоцирующих факторов (смех, нагрузка, резкая смена положения тела);
  • возможны приступы удушья, головокружения, обмороки;
  • фибробронхоскопия и спирометрия демонстрируют характерные изменения.

Профилактические меры

Профилактика хронического бронхита может быть первичной и вторичной. Первая направлена на предотвращение развития заболевания, перехода острой формы в хроническую. Вторая – на снижение частоты обострений и недопущение осложнений.

Среди мер первичной профилактики важную роль играют:

  • закаливание, занятия физкультурой и спортом;

  • избегание переохлаждений;
  • отказ от курения;
  • регулярная санация верхних дыхательных путей, ранняя диагностика и лечение ЛОР-заболеваний, иммунизация против гриппа;
  • соблюдение правил личной гигиены, предосторожностей в период эпидемий респираторных заболеваний;
  • проведение влажных уборок и проветривание помещений по месту жительства и работы;
  • минимизация контакта с аллергенами.

Вторичная профилактика сводится к занятиям , проведению процедур постурального дренажа бронхов. Большое значение также имеет пересмотр условий труда, проживания.

Иногда во имя здоровья приходится прибегать к довольно радикальным мерам:

  • смена места работы;
  • переезд в местность с более благоприятными экологическими и климатическими условиями;
  • улучшение жилищно-бытовых условий (обмен или ремонт квартиры).

При хроническом бронхите общий прогноз вполне благоприятный. С этим заболеванием живут много лет без особого снижения трудоспособности.

Но полностью излечиться от него практически невозможно. При прогрессировании есть риск развития ряда тяжелых, опасных для жизни состояний.


Для цитирования: Лещенко И.В. Острый бронхит: диагностика, дифференциальная диагностика, рациональная терапия // РМЖ. Медицинское обозрение. 2013. №26. С. 1249

Нередко в практической работе врача-интерниста возникают трудности в установлении диагноза и определении тактики ведения больного с впервые возникшим и длительно сохраняющимся кашлем или впервые развившимся бронхообструктивным синдромом. При наиболее частом респираторном симптоме - кашле врачу необходимо в кратчайшие сроки определить оптимальный объем обследования больного и назначить соответствующее лечение. Значительная часть больных, обратившихся за медицинской помощью по поводу кашля, обследуется в амбулаторных условиях, что создает дополнительные трудности для врача из-за его кратковременного общения с пациентом и ограниченных возможностей обследования больного.

Одной из причин кашля, появившегося впервые у больного после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), является острый бронхит (ОБ). Несмотря на кажущуюся простоту клинических симптомов заболевания, совершается немало врачебных ошибок при диагностике и лечении данной патологии.
Определение
Острый бронхит (МКБ-10: J20) - остро/подостро возникшее заболевание преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель, продолжающийся не более 2-3 нед. и, как правило, сопровождающийся конституциональными симптомами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей .
В рекомендациях Австралийского общества врачей общей практики указаны следующие диагностические критерии заболевания: остро возникший кашель, продолжающийся менее 14 дней, в сочетании, по крайней мере, с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в груди .
Патогенез
В патогенезе ОБ выделяется несколько стадий . Острая стадия обусловлена прямым воздействием возбудителя заболевания на эпителий слизистой воздухоносных путей, что приводит к высвобождению цитокинов и активации клеток воспаления. Данная стадия характеризуется появлением через 1-5 дней после «инфекционной агрессии» таких системных симптомов, как лихорадка, недомогание и мышечные боли. Затяжная стадия характеризуется формированием транзиторной гиперчувствительности (гиперреактивности) эпителия трахеобронхиального дерева. Обсуждаются и другие механизмы формирования бронхиальной гиперчувствительности, например нарушение баланса между тонусом адренергической и нервной холинергической систем. Клинически бронхиальная гиперчувствительность проявляется на протяжении от 1 до 3 нед. и манифестируется кашлевым синдромом и наличием сухих хрипов при аускультации.
В развитии ОБ играют роль следующие патофизиологические механизмы:
. снижение эффективности физических факторов защиты;
. изменение способности фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц;
. нарушение терморегуляции и увлажнения воздуха, рефлексов чиханья и кашля;
. нарушение мукоцилиарного транспорта в дыхательных путях.
Отклонения в механизмах нервной и гуморальной регуляции приводят к следующим изменениям бронхиального секрета:
. нарушению его вязкости;
. нарушению содержания лизоцима, белка и сульфатов.
На течение воспаления в бронхах также влияют сосудистые нарушения, особенно на уровне микроциркуляции. Вирусы и бактерии проникают в слизистую оболочку бронхов чаще аэрогенно, но возможны гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции и токсических веществ. Известно, что вирусы гриппа обладают бронхо-тропным действием, проявляющимся поражением эпителия и нарушением трофики бронхов за счет поражения нервных проводников. Под влиянием общетоксического действия вируса гриппа угнетается фагоцитоз, нарушается иммунологическая защита, в результате создаются благоприятные условия для жизнедеятельности бактериальной флоры, находящейся в верхних дыхательных путях и ганглиях.
По характеру воспаления слизистой оболочки бронхов выделяют следующие формы ОБ: катаральную (поверхностное воспаление), отечную (с отеком слизистой бронхов) и гнойную (гнойное воспаление) (рис. 1).
Эпидемиология
Заболеваемость ОБ велика, но об истинном ее уровне судить крайне сложно, т.к. зачастую ОБ является не чем иным, как компонентом инфекционного процесса при вирусных поражениях верхних дыхательных путей. Действительно, ОБ чаще всего скрывается под маской ОРВИ или острого респираторного заболевания (ОРЗ). Это и понятно, т.к. причиной ОБ чаще всего являются вирусы, которые с легкостью «открывают двери» для бактериальной флоры.
Эпидемиология ОБ связана с эпидемиологией вируса гриппа. Типичные пики нарастания заболевания и других респираторных вирусных болезней чаще наблюдаются в конце декабря и начале марта .
Факторы риска
Факторами риска развития ОБ являются:
. аллергические заболевания (в т.ч. бронхиальная астма (БА), аллергический ринит, аллергический конъюнктивит);
. гипертрофия носоглоточных и небных миндалин;
. иммунодефицитные состояния;
. курение (в т.ч. пассивное);
. пожилой и детский возраст;
. воздушные поллютанты (пыль, химические агенты);
. переохлаждение;
. очаги хронических инфекций верхних дыхательных путей.
Этиология острого бронхита
Основная роль в этиологии ОБ принадлежит вирусам. По данным A.S. Monto et al., развитие ОБ в более чем 90% случаев связано с респираторной вирусной инфекцией и менее чем в 10% случаев - с бактериальной . Среди вирусов в этиологии ОБ играют роль вирусы гриппа А и В, парагриппа, РС-вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы. К бактериальным агентам, вызывающим развитие ОБ, относятся Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Редко причиной ОБ являются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. В таблице 1 дана характеристика возбудителей ОБ.
Классификация
Общепринятой классификации ОБ не существует, с целью ее формирования до сих пор ведутся исследования. Условно можно выделить этиологический и функциональный классификационные признаки заболевания:
. вирусный;
. бактериальный.
Возможны и другие (более редкие) этиологические варианты:
. токсический;
. ожоговый.
Токсический и ожоговый ОБ рассматриваются не как самостоятельные заболевания, а как синдром системного поражения в рамках соответствующей нозологии.
Согласно МКБ-10, в зависимости от этиологии ОБ классифицируется следующим образом:
. J20.0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae;
. J20.1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae;
. J20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком;
. J20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки;
. J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа;
. J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом;
. J20.6 Острый бронхит, вызванный риновирусом;
. J20.7 Острый бронхит, вызванный эховирусом;
. J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами;
. J20.9 Острый бронхит неуточненный.
Клиника и диагностика
Клинические проявления ОБ нередко имеют сходные симптомы с другими заболеваниями. Заболевание может начинаться с першения в горле, дискомфорта в груди, сухого мучительного кашля. Одновременно повышается температура тела, появляется общее недомогание, пропадает аппетит. В 1-й и 2-й день мокроты обычно нет. Через 2-3 дня кашель начинает сопровождаться отхождением мокроты.
Диагностика ОБ предполагает исключение иных сходных по синдромам острых и хронических заболеваний. Предварительный диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине болезни . В таблице 2 представлена частота клинических признаков ОБ у взрослых больных.
Наиболее частым клиническим симптомом при ОБ является кашель. Если он продолжается более 3 нед., принято говорить о персистирующем или хроническом кашле (что не эквивалентно термину «хронический бронхит»), который требует дифференциальной диагностики.
Диагноз ОБ выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед. (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля . Диагноз «острый бронхит» является диагнозом исключения.
Лабораторные данные
При обращении пациента в поликлинику обычно делают общий анализ крови, в котором специфических изменений при ОБ не отмечается. Возможен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. При клинических признаках бактериальной этиологии ОБ рекомендуется бактериоскопическое (окраска по Граму) и бактериологическое (посев мокроты) исследования мокроты; при возможности - определение антител к вирусам и микоплазмам. Рентгенографию грудной клетки проводят только в целях дифференциальной диагностики, когда появляются подозрения на развитие пневмонии или других заболеваний легких. Другие дополнительные исследования, если нет на то серьезных оснований, обычно не предпринимают. Однако поводы иногда появляются, т.к. кашлем может сопровождаться ряд совершенно отличных от бронхита состояний. Например, кашель может возникать при насморке в результате стекающего по задней стенке глотки отделяемого (слизи) из носоглотки. Сухой мучительный кашель может развиваться при приеме некоторых лекарств (каптоприл, эналаприл и др.). Кашель нередко сопутствует хроническому забросу желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)). Часто кашель сопровождает БА.
Дифференциальный диагноз
При остром кашле наиболее важна дифференциальная диагностика между ОБ и пневмонией, а также между ОБ и острым синуситом. При хроническом кашле дифференциальный диагноз осуществляется с учетом анамнеза относительно БА, ГЭРБ, постназального затека, хронического синусита и кашля, связанного с приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и т.д.
Возможные причины длительного кашля
. Причины, связанные с заболеваниями органов дыхания. Дифференциальная диагностика проводится с использованием клинических, функциональных, лабораторных, эндоскопических методов и методов лучевой диагностики:
. БА;
. хронический бронхит;
. ХОБЛ;
. хронические инфекционные заболевания легких;
. туберкулез;
. синусит;
. синдром постназального затека (затекания носовой слизи по задней стенке глотки в дыхательные пути). Диагноз постназального затека может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность «очищать» глотку путем покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затека в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Причинами постназального затека могут быть общее охлаждение организма, аллергический и вазомоторный риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и лекарственные средства (ЛС) (например, иАПФ);
. саркоидоз;
. рак легкого;
. плеврит.
Причины, связанные с заболеваниями сердца и артериальной гипертензией:
. прием иАПФ (альтернативой служит подбор другого иАПФ или переход на антагонисты ангиотензина II);
. β-адреноблокаторы (даже селективные), особенно у больных с атопией или гиперреактивностью бронхиального дерева;
. сердечная недостаточность (кашель в ночное время). В дифференциальной диагностике помогают рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография.
Причины, связанные с заболеваниями соединительной ткани:
. фиброзирующий альвеолит, иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией. Необ-ходимы компьютерная томография с высокой разрешающей способностью, исследование функции внешнего дыхания с определением функциональной остаточной емкости легких, диффузионной способности легких и рестриктивных изменений;
. влияние ЛС (препараты, принимаемые при ревматоидном артрите, препараты золота, сульфасалазин, метотрексат).
Причины, связанные с курением:
. ОБ с затянувшимся течением (более 3 нед.) или хронический бронхит;
. особая настороженность в отношении курящих лиц старше 50 лет, особенно с кровохарканьем. У этой категории пациентов необходимо исключить рак легкого.
Причины, связанные с профессиональными заболеваниями:
. асбестоз (рабочие на стройках, а также лица, работающие в небольших автомастерских). Необходимы проведение лучевой диагностики и спирометрии, консультация профпатолога;
. «легкое фермера». Может быть выявлено у работников сельского хозяйства (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена), возможна БА;
. профессиональная БА, начинающаяся с кашля, может развиться у представителей различных профессий, связанных с воздействием химических агентов, органических растворителей в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, при производстве пластика, в зубных лабораториях, стоматологических кабинетах и т.д.
Причины, связанные с атопией, аллергией или наличием повышенной чувствительности к ацетилсалициловой кислоте:
. наиболее вероятный диагноз - БА. Наиболее частые симптомы - преходящая одышка и отделение слизистой мокроты. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо выполнить следующие исследования: измерение пиковой скорости выдоха в домашних условиях; спирометрию с бронходилатационной пробой; при возможности - определение гиперреактивности бронхиального дерева (провокация вдыхаемым гистамином или метахолина гидрохлоридом); оценку эффекта ингаляционных глюкокортикоидов.
При наличии длительного кашля и лихорадки, сопровождающихся выделением гнойной мокроты (или без нее), необходимо исключить:
. туберкулез легких;
. эозинофильную пневмонию;
. развитие васкулита (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера).
Необходимы проведение рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной томографии, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, мазок и посев мокроты, анализ крови, определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови.
Другие причины длительного кашля:
. саркоидоз (рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография для исключения гиперплазии лимфатических узлов дыхательной системы, инфильтратов в паренхиме легких, морфологическое исследование биоптатов различных органов и систем);
. прием нитрофуранов;
. плеврит (необходимо установить основной диагноз, провести пункцию и биопсию плевры, исследование плевральной жидкости);
. ГЭРБ - одна из частых причин хронического кашля, встречающаяся у 40% кашляющих людей . Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (изжога или кислый вкус во рту). Нередко лица, у которых причиной кашля является гастроэзофагеальный рефлюкс, не указывают на симптомы рефлюкса.
Показания для консультации специалиста
Показанием для обращения к специалистам является сохранение кашля при стандартной эмпирической терапии ОБ. Необходимы консультации:
. пульмонолога - для исключения хронической патологии легких;
. гастроэнтеролога - для исключения гастроэзофагеального рефлюкса;
. ЛОР-врача - для исключения ЛОР-патологии как причины кашля.
Синуситы, БА и гастроэзофагеальный рефлюкс могут быть причиной длительного кашля (более 3 нед.) более чем у 85% больных при нормальной рентгенограмме органов грудной клетки .
Острый бронхит и пневмония
Принципиально важной является ранняя дифференциальная диагностика ОБ и пневмонии, поскольку от постановки диагноза зависит своевременность назначения соответствующей терапии (при ОБ, как правило, противовирусная и симптоматическая; при пневмонии - антибактериальная). При проведении дифференциального диагноза между ОБ и пневмонией стандартным лабораторным тестом является клинический анализ крови. Согласно результатам недавно опубликованного систематического обзора, повышение числа лейкоцитов в периферической крови до 10,4×109/л и более характеризуется увеличением вероятности пневмонии в 3,7 раза, тогда как отсутствие этого лабораторного признака снижает вероятность наличия пневмонии в 2 раза. Еще большую ценность имеет содержание сывороточного С-реактивного белка, концентрация которого выше 150 мг/л достоверно свидетельствует о пневмонии.
В таблице 3 приведены симптомы у больных с кашлем и их диагностическая значимость при пневмонии.
Из 9-10 пациентов с кашлем и гнойной мокротой (в течение 1-3 нед.) пневмония диагностируется у 1 больного.
Впервые появившийся у больного длительный кашель вызывает немалые трудности у врача при дифференциальной диагностике между ОБ и БА.
В случаях, когда БА является причиной кашля, у больных обычно наблюдаются эпизоды свистящего дыхания. Независимо от наличия или отсутствия свистящего дыхания у больных БА при исследовании функции внешнего дыхания обнаруживается обратимая бронхиальная обструкция в тестах с b2-агонистами или метахолином. Необходимо иметь в виду, что в 33% случаев тесты с b2-агонистами и в 22% случаев - с метахолином могут быть ложноположительными . При подозрении на ложноположительные результаты функционального тестирования рекомендуется проведение пробной терапии в течение 1-3 нед. ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС) - при наличии БА кашель должен прекратиться или существенно уменьшится его интенсивность, что требует дальнейшего изучения .
Дифференциальная диагностика ОБ с наиболее вероятными заболеваниями, при которых имеется кашель, отражена в таблице 4.
Лечение
Основные цели лечения ОБ :
. облегчение тяжести кашля;
. уменьшение его продолжительности;
. возвращение пациента к трудовой деятельности.
Госпитализация больных с ОБ не показана.
Немедикаментозное лечение :
1. Режим.
2. Облегчение выделения мокроты:
. инструктировать пациента о необходимости поддержания адекватной гидратации;
. о пользе увлажненного воздуха (особенно в сухую жаркую погоду и зимой в любую погоду);
. обратить внимание на необходимость устранения воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (уровень доказательности С).
Медикаментозное лечение:
. ЛС, подавляющие кашель (декстрометорфан), назначаются только при изнуряющем кашле;
. бронходилататоры при изнуряющем кашле (уровень доказательности А). В 3 рандомизированных контролируемых исследованиях показана эффективность бронходилатирующей терапии у 50% больных ОБ ;
. фиксированная комбинация активных веществ: сальбутамола, гвайфенезина и бромгексина (Аскорил®);
. антибактериальная терапия не показана при неосложненном течении ОБ . Считается, что одной из причин ОБ является злоупотребление антибиотиками .
Благодаря уникальному сочетанию бронхолитика, муколитиков и мукокинетика с разным механизмом действия отдельного внимания при лечении больных ОБ заслуживает применение в качестве симптоматического средства препарата Аскорил®. Данные контролируемых исследований и материалы аналитического обзора Кохрановского сотрудничества свидетельствуют об эффективности фиксированной комбинации активных веществ - сальбутамола, гвайфенезина и бромгексина, составляющих Аскорил®, - при лечении больных с симптомами нарушения процессов мукорегуляции, а также о полифункциональности и безопасности лекарственного препарата . Фармакологические свойства основных (активных) лекарственных препаратов, входящих в состав Аскорила®, достаточно известны.
Сальбутамол - селективный короткодействующий β2-агонист, обладающий бронхолитическим и муколитическим действием. При приеме внутрь биодоступность сальбутамола составляет 50%, прием пищи снижает скорость абсорбции препарата, но не влияет на его биодоступность.
Гвайфенезин усиливает секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты и тем самым увеличивает ее объем, активирует цилиарный аппарат бронхов, облегчает удаление мокроты и способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный.
Бромгексин - классический муколитический препарат, является производным алкалоида вазицина. Муколитический эффект связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. Препарат стимулирует синтез нейтральных полисахаридов и высвобождение лизосомальных ферментов, увеличивает серозный компонент бронхиального секрета, активирует реснички мерцательного эпителия, уменьшает вязкость мокроты, увеличивает ее объем и улучшает отхождение. Одним из уникальных свойств бромгексина является стимуляция синтеза эндогенного сурфактанта.
Ментол - еще один компонент препарата Аскорил®, содержит эфирные масла, которые оказывают успокаивающее, мягкое спазмолитическое и антисептическое действие.
По данным Н.М. Шмелевой и Е.И. Шмелева, назначение ЛС Аскорил® у больных ОБ затяжного течения ведет к редукции симптомов заболевания, улучшению общего состояния и профилактике вторичных бактериальных осложнений .
Клиническая эффективность Аскорила® по сравнению с двойными комбинациями сальбутамола и гвайфенезина или сальбутамола и бромгексина показана в сравнительном исследовании с участием 426 больных с продуктивным кашлем при остром и хроническом бронхитах и составила соответственно 44, 14 и 13% .
Касаясь вопроса о применении антибиотиков для лечения больных ОБ, следует отметить следующее. В рандомизированном исследовании 46 больных разделили на 4 группы: больные 1-й группы получали ингаляции сальбутамола и плацебо в капсулах; больным 2-й группы назначали ингаляции сальбутамола и эритромицин внутрь; 3-я группа получала эритромицин и ингаляции плацебо; пациентам 4-й группы назначали плацебо в капсулах и ингаляции плацебо.
Кашель исчезал у большего числа больных, получавших сальбутамол, по сравнению с больными, получавшими эритромицин или плацебо (39 и 9% соответственно, р=0,02). Пациенты, лечившиеся сальбутамолом, смогли раньше приступить к работе (р=0,05) . При сравнении эффективности микстур с эритромицином и сальбутамолом у 42 больных получены следующие результаты: через 7 дней кашель исчезал у 59% больных в группе получавших сальбутамол и у 12% больных в группе получавших эритромицин (р=0,002). У курящих больных полное исчезновение кашля отмечено в 55% случаев в группе пациентов, которым назначались ингаляции сальбутамола; в группе больных, лечившихся эритромицином, он не исчезал полностью ни у кого (р=0,03). Антибактериальная терапия показана при явных признаках бактериального поражения бронхов (гнойная мокрота, повышенная температура тела, признаки интоксикации организма) . При бактериальной этиологии ОБ рекомендуется один из перечисленных антибактериальных препаратов в общетерапевтических дозах: амоксициллин или макролиды II поколения с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин).
Профилактика острого бронхита
Исходя из преимущественно вирусной этиологии ОБ, профилактика заболевания заключается прежде всего в профилактике ОРВИ. Следует обращать внимание на соблюдение правил личной гигиены: частое мытье рук; минимизацию контактов «глаза - руки», «нос - руки». Большинство вирусов передается именно таким контактным путем. Специальные исследования эффективности этой меры профилактики в дневных стационарах для детей и взрослых показали ее высокую эффективность .
Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту возникновения ОБ (уровень доказательности А).
Показания для ежегодной гриппозной вакцинации:
. возраст старше 50 лет;
. хронические болезни независимо от возраста;
. нахождение в замкнутых коллективах;
. длительная терапия ацетилсалициловой кислотой в детском и подростковом возрасте;
. II и III триместры беременности в эпидемический период заболевания гриппом.
У лиц среднего возраста вакцинация уменьшает число эпизодов гриппа и потери трудоспособности в связи с этим . Вакцинация медицинского персонала ведет к снижению смертности среди пожилых больных . У пожилых ослабленных больных вакцинация снижает смертность на 50%, частоту госпитализации - на 40% .
Показания для медикаментозной профилактики: в доказанный эпидемический период у неиммунизированных лиц с высоким риском возникновения гриппа рекомендуются ингаляции занамивира 10 мг/сут или прием озелтамивира 75 мг/сут внутрь . Противовирусная профилактика эффективна у 70-90% лиц .
При неосложненном ОБ прогноз благоприятный, при осложненном ОБ течение заболевания зависит от характера осложнений и может относиться к другой категории болезней.





Литература
1. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
2. Falsey A.R., Griddle M.M., Kolassa J.E. et al. Evaluation of a handwashing intervention to reduce respiratory illness rates in senior day-care centers // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. Vol. 20. Р. 200-202.
3. Irwin R.S., Curly F.J., French C.I. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy // Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Vol. 141. Р. 640-647.
4. Govaert T.M., Sprenger M.J., Dinant G.J. et al. Immune response to influenza vaccination of elderly people. A randomized double-blind placebo-controlled trial // Vaccine. 1994. Vol. 12. Р. 1185-1189.
5. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N. et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial // JAMA. 1994. Vol. 272. Р. 1661-1665.
6. Monto A.S. Zanamivir in the prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial // JAMA. 1999. Vol. 282. Р. 31-35.
7. Lambert J., Mobassaleh M., Grand R.J. Efficacy of cimetidine for gastric acid suppression in pediatric patients // J. Pediatr. 1999. Vol. 120.Р. 474-478.
8. Smucny J.J. Are beta-2-agonists effective treatments for acute bronchitis or acute cough in patients without underlying pulmonary disease? // J. Farm. Pract. 2001. Vol. 50. Р. 945-951.
9. Quackenboss J.J., Lebowitz M.D., Kryzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease // Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Vol. 143. Р. 323-330.
10. Nakagawa N.K., Macchione M., Petrolino H.M. et al. Effects of a heat and moisture exchange and a heated humidifier on respiratory mucus in patients undergoing mechanical ventilation // Crit. Care Med. 2000. Vol. 28. Р. 312-317.
11. Gonzales R., Steiner J.F., Lum A., Barrett P.H. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults // JAMA. 1999. Vol. 281. Р. 1512.
12. Canadian guidelines for the management, of acute exacerbations of chronic bronchitis // Can. Resp. J. 2003. Suppl. Р. 3-32.
13. Федосеев Г.Б., Зинакова М.К., Ровкина Е.И. Клинические аспекты применения Аскорила в пульмонологической клинике // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2002. № 2. С. 64-67.
14. Ainapure S.S., Desai A., Korde K. Efficacy and safety of Ascoril in the management of cough - National Study Group report // J. Indian. Med. Assoc. 2001. Vol. 99. Р. 111-114.
15. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and tolerability of salbutamol+guaiphenesin+bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised controlled comparative study // J. Indian. Med. Assoc. 2010. Vol. 108. Р. 313-320.
16. Шмелева Н.М., Шмелев Е.И. Современные аспекты мукоактивной терапии в пульмонологической практике // Тер. архив. 2013. № 3. Р. 107-109.
17. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and toler-ability of salbutamol + guaiphenesin + bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a ran-domised controlled comparative study // J. Indian. Med. Assoc. 2010. Vol. 108. Р. 313-314, 316-318, 320.
18. Uhari M., Mottonen M. An open randomized controlled trial of infection prevention in child day-care centers // Pediatr. Infect. Dis. J. 1999. Vol. 18. Р. 672-677.
19. Roberts L., Jorm L. Effect of infection control measures on the frequency of diarrhea episodes in child care: a randomized, controlled trial // Pediatrics. 2000. Vol. 105. Р. 743-746.
20. Bridges C.B., Thompson W.W., Meltzer M. et al. Effectiveness and cost-benefit of influenza vaccination of healthy working adults: A randomized controlled trial // JAMA. 2000. Vol. 284. Р. 1655-1663.
21. Carman W.F., Elder A.G., Wallace L.A. et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial // Lancet. 2000. Vol. 355. Р. 93-97.
22. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J., von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community // N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 331. Р. 778-784.
23. Hayden F.G. Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. Р. 1336-1343.


Диагностика острого бронхита необходима не только для постановки точного диагноза, а также и для определения причины заболевания, определения, насколько сложно протекает данный недуг.

Любое заболевание имеет свои причины возникновения и симптомы. При диагностике врач должен выявить, отчего развилась болезнь, а симптомы помогут установить ему диагноз.Поэтому следует рассмотреть, что может вызвать острый бронхит, и как он себя проявляет.

Причины и симптомы острого бронхита

Острый бронхит может начать развиваться по двум типам причин или при их «совместной деятельности».

Инфекции

К ним относятся вирусы, бактерии, атипичная микрофлора. Причем наибольшее количество инфекционных случаев острого бронхита возникает при воздействии вирусов на организм человека.

Довольно часто к вирусной инфекции присоединяется еще и бактериальная. Вирус поражает внутреннюю стенку бронхов, в которой находятся и иммунные клетки, т. е. создаются благоприятные условия для проникновения и размножения болезнетворных бактерий.

Среди вирусов, провоцирующих острый бронхит, как самостоятельное заболевание или как продолжение других респираторных недугов, можно выделить вирус гриппа, парагриппа, аденовирус, РС-вирус и др.

К бактериальным возбудителям относятся пневмококк, гемофильная палочка, стрептококк, стафилококк.

Возбудители неинфекционного характера

Это могут быть физические факторы (сухой, сырой, холодный или горячий воздух), химические раздражители (пары хлора, аммиака, окислы азота и пр.), аллергены (домашняя или производственная пыль, шерсть домашних любимцев, птичьи перья и пух, пыльца цветущих растений, лекарства, продукты питания и т. п.).

Симптомы острого бронхита известны практически всем. При заболевании у пациента возникают следующие проявления:

  • Кашель. Это самый главный симптом бронхита любого вида. Какова бы ни была причина болезни, кашель — непременный «атрибут» недуга.При остром бронхите вирусной природы кашель изначально будет сухим и надсадным с трудным отхождением мокрот, что вызывает боль в грудной клетке.
    С течением болезни кашель понемногу увлажняется, мокроты постепенно начинают отделяться, что значительно облегчает состояние больного.
  • Мокрота. При присоединении бактериальной инфекции мокроты приобретают зеленоватый или желтоватый оттенок. Если острый бронхит был вызван аллергенами, то кашель имеет приступообразный характер, причем он чаще возникает ночью.
  • Температура может колебаться в пределах 38-4 0 0С. При аллергическом бронхите она остается в норме.
  • Головная, мышечная, суставная боль.
  • Вялость, утомляемость, общая слабость.
  • Повышенное потоотделение.
  • Одышка. Возникает, если резко снижается проходимость воздушного потока, т. е. имеет место обструкция.

Анамнез и осмотр пациента

Любой визит к врачу начинается со сбора анамнеза со слов пациента или знающих его близких людей. Изначально врач выслушивает все жалобы пациента на состояние здоровья, а затем сам начинает вести опрос.

Для постановки максимально верного диагноза и причин возникновения острого бронхита уже на стадии анамнеза доктор узнает от пациента:

  • В каких условиях пациент рос и жил. Какие жилищные условия у больного на данный момент – сухой или влажный воздух в доме, есть ли в нем плесневые образования, домашние животные, находятся ли какие-либо производства рядом с жилищем и пр.;
  • каковы условия его работы (влажность, температура, запыленность, скученность и т. п.), сколько лет пациент трудится в этой профессии;
  • чем пациент питается;
  • есть ли у больного вредные привычки, в частности, курит ли он и если да, то с какого возраста;
  • какие заболевания пациент перенес в течение жизни (наверняка, каждый слышал от врача вопрос: чем в детстве болели?);
  • есть ли на данный момент у пациента хронические заболевания;
  • какими серьезными заболеваниями страдают родители;
  • когда появились первые признаки болезни;
  • как именно проявляют себя симптомы, в частности: как часто возникает кашель, сухой он или влажный, в какое время суток он более интенсивный, отходят ли при кашле мокроты, повышается или нет температура, возникает ли одышка и пр.

На основе анамнеза врач может поставить первоначальный диагноз острого бронхита. Тем более что, данное заболевание особых трудностей в диагностировании не имеет.

Однако основываться только на анамнезе врач не имеет права, поэтому обязателен еще и осмотр пациента.

При осмотре пациента с острым бронхитом доктор проводит аускультацию, или попросту прослушивание, с помощью фонендоскопа.

Прослушивание пациента производится с целью выявления и определения типов шумов в дыхательной системе. Аускультация проводится над всей поверхностью легких в переднем, боковом и заднем отделах.

При проведении прослушивания пациент должен сидеть или стоять, при этом врач просит о глубоком дыхании для получения более четких результатов.

При остром бронхите у больного могут прослушиваться сухие или влажные хрипы.

  • Влажные хрипы при остром бронхите обнаруживаются, когда в бронхиальных трубах скапливается жидкая слизь. Под потоком воздуха она вспенивается, и лопающиеся пузырьки создают характерные пузырчатые звуки.
  • Сухие хрипы при остром бронхите выслушиваются, когда в бронхах скапливается вязкая густая слизь, которая заполняет бронхиальный просвет. При скоплении слизи в крупных бронхах будут прослушиваться жужжащие звуки, а при ее сосредоточении в мелких бронхах и бронхиолах звуки становятся свистящими.
  • Чтобы исключить подозрения на бронхиальную астму, врач проводит особый вид аускультации – бронхофонию. При прослушивании фонендоскопом пациент должен шепотом произнести слова, в которых присутствуют звуки «р» и «ч». При бронхиальной астме эти звуки будут четко прослушиваться, в остальных случаях будет слышен только тихий шелест.

Лабораторные анализы

Среди лабораторных анализов, назначаемых при остром бронхите, можно отметить анализ крови, посев на микрофлору и анализ мочи.

Анализ крови

Анализ крови при неосложненных формах острого бронхита проводить необязательно, поскольку характерные симптомы заболевания и осмотр пациента уже позволяют врачу диагностировать недуг.

  • Общий анализ крови просто подтверждает то, что в организме протекают воспалительные процессы. Показатели крови свидетельствуют о повышенном содержании лейкоцитов (10-12*10 9 /л) и небольшом увеличении СОЭ (скорости оседания эритроцитов) – до 100 мм/ч.
  • Биохимический анализ крови при остром бронхите покажет появление С-реактивного белка, который является специфическим маркером воспаления в организме. Чем выше содержание СРБ в крови, тем тяжелее воспалительный процесс. При остром бронхите биохимический анализ крови выявит повышенное содержание альфа-2-глобулинов, которые также подтверждают наличие воспалительных процессов.

Общий анализ мочи

Данный анализ необходим для того, чтобы контролировать реакцию почек на воспалительные процессы в организме.

Он проводится с целью оценки течения заболевания, контроля развития осложнений и эффективности проводимого лечения.

При высокой температуре тела в моче обычно выявляется повышенное содержание белка. Врач может назначить анализ мочи в период острого бронхита, затем по окончании лечения и контрольный анализ еще через 1 месяц.

Анализ мокроты

При остром бронхите проводится микроскопический и бактериологический анализ мокрот.

  • При микроскопическом анализе в мокротах обнаруживаются погибшие клетки эпителия, значительное количество нейтрофилов и макрофагов (клеток из группы лейкоцитов, которые борются с бактериальной инфекцией). При остром обструктивном бронхите в мокроте возможно появление спиралей Куршмана, которые представляют собой спиралеобразные слепки мелких бронхов.
  • Бактериологический анализ мокрот позволяет определить вид бактерий, которые явились причиной воспалительных процессов в бронхах. Такая информация помогает врачу подобрать эффективные препараты для лечения острого бронхита.

Рентгенологические исследования

Аускультация используется в медицинской практике достаточно давно. Однако этот метод диагностики все же имеет некоторые неточности, особенно когда речь идет о рецидивирующих или обструктивных бронхитах. Врач прибегает к помощи рентгена.

При обычном неосложненном бронхите особой нужды в рентгене нет, поскольку на снимках никаких особых изменений в легких и бронхах наблюдаться не будет.

Рентген врач назначает в следующих случаях:

  • у пациента продолжительное время держится высокая температура;
  • проявляется одышка;
  • назначенное ранее лечение не дало никаких результатов.

Рентгенологическое исследование при осложненном остром бронхите может выявить следующие признаки:

  • наличие в легких жидкостей и других химических элементов;
  • корень легкого несколько деформируется, имеет увеличенный и расплывчатый вид;
  • мелкие сосуды легких становятся невидимыми;
  • стенки бронхов имеют несколько утолщенный вид.

При запущенной ситуации врач на снимке может обнаружить такие изменения:

  • на некоторых участках ткани сосуды не просматриваются;
  • легочный рисунок сильно видоизменен;
  • в нижней области легких наблюдается повышенное содержание воздуха.

Рентгенологическое исследование из-за радиационного излучения может быть противопоказано тяжело больным людям или беременным женщинам.

Диагностика с помощью приборов

Если острый бронхит осложнен обструктивным компонентом, то степень данных осложнений может быть обнаружена с помощью инструментальной диагностики.

Пневмотахография

При данном исследовании определяется количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Пациенту вставляется в рот мундштук пневмотахографа, а нос зажимается.

Прибор фиксирует объемы воздуха в виде кривой. С помощью пневмотахографа можно выявить нарушения дыхательной функции при остром бронхите на той стадии, когда об этом ни врач, ни пациент еще и не догадываются.

Благодаря этому может быть назначено своевременное и правильное лечение.

Пикфлуометрия

Данное исследование при остром бронхите позволяет определить скорость форсированного выдоха.

Для этого пациент с большим усилием выдыхает воздух из легких в прибор – пикфлуометр, который представляет собой трубку со шкалой.

Подобные исследования помогают выявить степень сужения бронхиальных просветов при обструктивном остром бронхите, а значит, предупредить прогресс обструкции.

Исследования пикфлуометром позволяют врачу подобрать нужную терапию для лечения обструктивного острого бронхита.

Пикфлуометр настолько прост в своем применении, что исследования с его помощью можно проводить в домашних условиях самостоятельно.

Спирометрия , или спирография

Данное исследование дает комплексную оценку состояния дыхания. При спирометрии можно исследовать следующие показатели для острого бронхита:

  • показатель спокойного дыхания;
  • показатель усиленного выдоха;
  • максимальный объем легких;
  • показатели дыхания после применения бронходилататоров.

С помощью спирометрии можно своевременно обнаружить обструкцию бронхиального дерева и назначить правильное лечение.

При исследовании специальный прибор спирометр записывает объемы вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.

Пациента просят набрать полные легкие воздуха, задержать дыхание на несколько секунд, а затем медленно выдохнуть, прижавшись губами к специальному мундштуку прибора.

Потом проделать все то же самое, но выдох должен быть совершен с усилием. Таким образом, фиксируется спокойное дыхание и сила выдоха.

Важным показателем при обструктивном остром бронхите является объем форсированного выдоха в первую секунду. Все эти показатели дают полное представление о степени тяжести обструкции.

Таким образом, при диагностике острого бронхита не просто устанавливается диагноз заболевания, но и его причины, степень тяжести и пр.

Надеемся, что острый бронхит никогда не потревожит ни вас, ни вашу семью. Будьте здоровы!

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Хронический бронхит неуточненный (J42)

Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Бронхит хронический - это диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантамиЗагрязняющее вещество (поллютант) - один из видов загрязнителей, любое химическое вещество или соединение, которое находится в объекте окружающей природной среды в количествах, превышающих фоновые значения и вызывающие тем самым химическое загрязнение
и/или повреждением вирусно-бактериальной инфекцией. Воспаление проявляется кашлем и не связано с локальным или генерализованным поражением легких. Процесс имеет хронический характер, если продуктивный кашель, не связанный с каким-либо другим заболеванием, продолжается не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд.

Бронхит хронический у детей - хроническое воспалительное поражение бронхов, протекающее с обострениями не менее 3 раз в течение последних двух лет. В большинстве случаев это заболевание у детей является синдромом других хронических заболеваний легких (в том числе - врожденных и наследственных).

Хронический бронхит является самой распространенной формой хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), имеющей тенденцию к учащению.

Классификация

1. Простой (катаральный) бронхит - протекает с выделением слизистой мокроты без бронхиальной обструкции.

2. Гнойный бронхит - характеризуется постоянно или периодически выделяющейся гнойной мокротой, бронхиаль-ная обструкция не выражена.

3. Обструктивный хронический бронхит - сопровождается стойкими обструктивными нарушениями. Он относится к хроническим обструктивным болезням легких вместе с эмфиземой легких и бронхиальной астмой.

4. Гнойно-обструктивный бронхит - протекает с выделением гнойной мокроты и обструктивными нарушениями вентиляции.

5. Рецидивирующий бронхит у детей - бронхит, протекающий без явлений oбструкции, с повторением эпизодов не менее 2 раз в год, на протяжении 2 лет на фоне ОРВИ. Истинный рецидивирующий бронхит - редкость. Как правило, имеет место гипердиагностика.

При любой форме хронического бронхита в период обострения может развиться бронхоспастический синдром.

По фазе течения хронический бронхит разделяют на обострение и клиническую ремиссию.

Этиология и патогенез


Развитие хронического бронхита связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного дымом, пылью, окисью углерода, окислами азота, сернистым ангидридом и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респиратор-ной инфекцией (в основном - респираторные вирусы, палочка Пфейффера, пневмокок-ки). Более редко хронический бронхит может возникать при муковисцидозеМуковисцидоз - наследственная болезнь, характеризующаяся кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом.
, альфа-1-антитрипсиновой недостаточности.

Наиболее важные патогенетические механизмы включают гипертрофиюГипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
и гиперфункцию бронхиальных желез с усилением секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции. Состав секреции изменяется - в нем значительно увеличиваются кислые мукополисахариды, что повышает вязкость мокроты. В результате реснитчатый эпителий не обеспечивает опорожнения бронхиального дерева и обновления всего слоя секрета, поэтому опорожнение бронхов осуществляется только при кашле.
Наличие длительной гиперфункции приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов приводит к возникновению бронхогенной инфекции. Активность и рецидивы данной инфекции находятся в зависимости от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунологической недостаточности.

Тяжелое проявление хронического бронхита сопровождается развитием временной, обратимой, непрогрессирующей бронхиальной обструкции, которая возникает в результате спазма, отека бронхиальной стенки, фиброзных изменений стенки со стенозированием или облитерациейОблитерация - это заращение полости внутреннего органа, канала, кровеносного или лимфатического сосуда.
бронхов, обтурацииОбтурация - закрытие просвета полого органа, в том числе кровеносного или лимфатического сосуда, обусловливающее нарушение его проходимости.
бронхов, избытка вязкого бронхиального секрета.
Вследствие обструкции мелких бронхов происходит перерастяжение альвеолАльвеола - это пузырьковидное образование в лёгких, оплетённое сетью капилляров. Через стенки альвеол (в лёгких человека их свыше 700 млн) происходит газообмен
на выдохе и нарушение эластических структур альвеолярных стенок, появляются гиповентилируемые и полностью невентилируемые зоны, функционирующие как артериовенозный шунт; в связи с тем что кровь, проходящая через них, не оксигенируется, развивается артериальная гипоксемияГипоксемия артериальная - пониженное содержание кислорода в артериальной крови
.
В ответ на альвеолярную гипоксию возникает спазм легочных артериол, который характеризуется повышением общего легочного и легочно-артериолярного сопротивления; развивается прекапиллярная легочная гипертензияЛегочная гипертензия - повышенное давление крови в сосудах малого круга кровообращения
.
Хроническая гипоксемия приводит к увеличению вязкости крови и полицитемии, сопровождается метаболическим ацидозом, усиливающим вазоконстрикциюВазоконстрикция - сужение просвета кровеносных сосудов, особенно артерий.
в малом круге кровообращения.


Воспалительная инфильтрация в крупных бронхах - поверхностная. В средних и мелких бронхах, а также бронхиолах инфильтрация может быть глубокой с развитием эрозий, изъязвлений и формированием мезо- и панбронхита. В фазе ремиссии происходит уменьшение воспаления в целом, значительное уменьшение экссудации, пролиферацияПролиферация - увеличение числа клеток какой-либо ткани вследствие их размножения
соединительной ткани и эпителия, в особенности при изъязвлении слизистой оболочки.

Хронический воспалительный процесс бронхов характеризуется следующим исходом: склероз бронхиальной стенки, перибронхиальный склероз, атрофия желез, эластических волокон, мышц, хрящей. Возможным является стенозирование просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазовБронхоэктаз - расширение ограниченных участков бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их стенок или аномалий развития бронхиального дерева
.

Эпидемиология


Во взрослой популяции данные серьезно разнятся в различных странах. Ориентировочная величина - 4%. Многие специалисты полагают, что эта цифра должна быть уменьшена вдвое за счет увеличения количества пациентов с ХОБЛХроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях
в этой группе.

Детский рецидивирующий бронхит имеет показатели распространенности 2,5-3%. Вероятно, в эту группу входит немало детей с недиагностированной бронхиальной астмой и/или другими патологиями дыхательных путей.

Факторы и группы риска


Факторы, предрасполагающие к хроническому бронхиту:
- курение (активное и пассивное);
- загрязнение атмосферы;
- хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях;
- хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких;
- снижение реактивности организма;
- наслед-ственные факторы,
- некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Кашель постоянный, многолетний, связанный с курением, при отсутствии других причин. Мокрота выделяется после значительного кашля, носит слизистый или слизисто-гнойный характер. Приступы удушья отсутствуют, одышка носит равномерный характер.

Cимптомы, течение


Хронический бронхит имеет постепенное начало: первым проявлением его симптомов является кашель с отделением слизи-стой мокроты по утрам. Постепенно кашель начинает возникать как днем, так и ночью, усиливается в холодную погоду. С годами кашель приобретает постоянный характер. Увеличивается количество мокроты, она становится гнойной или слизисто-гной-ной; появляется и прогрессирует одышка.
При любой форме хронического бронхита, в период обострения может развиться бронхоспастический синдром.

Для заболевания характерны частые обострения, в особенности во время холодной сырой погоды: кашель и одышка усиливаются, количество мокроты увеличивается, у больных появляются недомогание, быстрая утом-ляемость, пот по ночам.
Некоторые пациенты имеют избыточный вес или синюшную окраску кожи и слизистых.

Аускультативно могут выявляться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких, температура тела нормальная или субфебрильная.

При хроническом бронхите важными критериями диагноза выступают следующие признаки нарушения бронхиальной проходимости (бронхиаль-ной обструкции):
- возникновение одышки при физической нагрузке и выходе на холод из теплого помещения;
- выделение мокроты после утомительного длительного кашля;
- присутствие свистящих сухих хрипов на форсированном выдохе;
- удлинение фазы выдоха.

Диагностика

1. Для диагностики активности хронического бронхита важное значение придается исследованию мокроты : макроскопическому, цитологическому, биохимическому. В случае выраженного обострения обнаруживаются гнойный характер мокроты, мокрота содержит преимущественно нейтрофильные лейкоциты, отмечаются повышенное содержание кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, увеличивающих вязкость мокроты, снижение содержания лизоцима и т. д. При обострениях хронического бронхита наблюдаются нарастающие расстройства функции дыхания, а при наличии легочной гипертензии - и расстройства кровооб-ращения.


2. БронхоскопияБронхоскопия - исследование нижних дыхательных путей, основанное на осмотре внутренней поверхности трахеи и бронхов с помощью бронхоскопа; при бронхоскопии производят также удаление инородных тел и бронхиального секрета, биопсию или удаление новообразований, местное воздействие лекарственными средствами и т.д
оказывает значительную помощь в распознавании хронического бронхита. При ее проведении визуально оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гной-ный, гипертрофический, атрофический, геморрагический, фибринозно-язвенный эндобронхитЭндобронхит - морфологический вариант бронхита, характеризующийся локализацией воспалительного процесса в слизистой оболочке бронха
) и его выраженность (но только до уровня субсегментарных бронхов).
Брoнхоскопия дает возможность произвести биопсию слизистой оболочки и уточнить характер поражения гистологически, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию (во время дыхания происходит увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов вплоть до экспираторного спадения стенок трахеи и главных бронхов) и статическую рет-ракцию (изменение конфигурации и уменьшение просветов трахеи и бронхов), которые могут осложнять течение хронического бронхита и быть одной из причин бронхиальной обструкции.

3. Основное поражение при хроническом бронхите чаще всего локализуется в более мелких ветвях бронхиального дерева, в связи с этим в его диагностике используют бронхо- и рентге-нографию .

На начальных стадиях заболевания изменения на бронхограммах у большинства больных отсутствуют.
При хроническом бронхите, имеющем длительное течение, на бронхограммах могут выявляться обрывы бронхов среднего калибра и отсутствие заполнения мелких разветвлений (вследствие обструкции), что создает картину "мертвого дерева". В периферических отделах возможно обнаружение бронхоэктазов в виде заполненных контрастом мелких полостных образований (диаметром до 5 мм), соединенных с мелкими бронхиальными ветвями.

На рентгенограммах могут наблюдаться деформация и усиление легочного рисунка по типу диффузного сетчатого пневмосклероза, часто с сопутствующей эмфиземой легких.

4. СпирометрияСпирометрия - измерение жизненной емкости легких и других легочных объемов при помощи спирометра
. При функционально стабильном процессе изменения могут быть не выявлены как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии. В случае присоединения обструкции выявляют умеренно выраженные нарушения по обструктивному типу (ОФВ1 >50% от нормы), что свидетельствует о функционально нестабильном процессе. Дестабилизацию провоцирует персистирующая вирусная инфекция (особенно аденовирус, вирус гриппа В, респираторно-синтициальный вирус).
Если показатели вентиляции и механики дыхания улучшаются при использовании бронхолитических препа-ратов (ингаляционных бета-адреномиметиков или холиноблокаторов), это говорит о наличии бронхоспазма и обратимости нарушений бронхиальной проходимости.

Лабораторная диагностика


При хроническом бронхите СОЭСОЭ - скорость оседания эритроцитов (неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы)
и лейкоцитарная формула в основном остаются нормаль-ными, хотя в лейкоцитарной формуле возможен небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.
Биохимические показатели воспаления (С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген и другие) незначительно изменяются только при обострении гнойных бронхитов.

Дифференциальный диагноз


Чаще всего появляется необходимость дифференцировать хронический бронхит от следующих заболеваний:

Хроническая пневмония;
- бронхиальная астма;
- туберкулез;
- рак легкого.

Хронический бронхит, в отличие от хрониче-ской пневмонии ,всегда является диффузным заболеванием. Для хронического бронхита характерно постепенное развитие распространенной бронхиальной обструкции и нередко эмфиземы, дыхательной недостаточности и легоч-ной гипертензии (хронического легочного сердца). Рентгенологические изменения при хроническом бронхите также носят диффуз-ный характер; отмечаются перибронхиальный склероз, повышение прозрачности легочных полей в связи с эмфи-земой, расширение ветвей легочной артерии.


Хронический бронхит отличается от бронхильной астмы прежде всего отсутствием приступов удушья - для обструктивного бронхита характерны постоянные кашель и одышка. При хроническом обструктивном бронхите разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии снижена (вариабельность менее 15%), при бронхиальной астме - разность повышена (вариабельность более 20 % указывает на повышенную реактивность бронхов). Для обструктивного бронхита кроме того не характерны сопутствующие аллергические заболевания, эозинофилия крови и мокроты.


Дифференциальная диагностика хронического бронхита и туберкулеза легких основана на наличии или отсутствии симптомов туберкулезной интоксикации, микобактерий туберкулеза в мокроте, а также на данных бронхоскопического и рентге-нологического исследований, туберкулиновых проб.

Важное значение имеет раннее распознавание рака легкого на фоне хронического бронхита. Подозрительными признаками в отношении опухоли являются надсадный кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье. Их наличие требует проведения срочного рентге-нологического и бронхологического исследований больного; наибольшее количество информации при этом дают томография и бронхография. Необходимо цитологическое исследование мокроты и содержимого брон-хов на атипичные клетки.

Осложнения

Возможными осложнениями хронического бронхита могут стать дыхательная недостаточность, эмфизема легких, хроническое легочное сердце, формирование бронхоэктазов.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму