Симптомы лимфомы и первые признаки. Симптомы и проявление лимфомы кости

При лимфоме симптомы у взрослых и детей должны послужить поводом для обследования и начала лечения, потому очень важно знать «врага в лицо» и уметь определить первые признаки. Лимфома не является одним заболеванием, это группа гематологических болезней, происходящих с лимфатической системой. Проще говоря, это , который поражает клетки, поддерживающие функции иммунной системы. Для того чтоб понять, что это за патология, необходимо знать общие сведения заболевания – откуда берет свое начало данный злокачественный процесс, какими характерными симптомами он проявляется, как диагностируют образование опухоли, и какие необходимы методы терапии.

Лимфатическая система выполняет очень важные функции:

1. Барьерную – лимфатический узел задерживает патогенные микроорганизмы и очищает лимфу, не допуская их распространения по организму;
2. Транспортную – благодаря лимфе питательные вещества доставляются из кишечника до тканей и органов, а также осуществляется транспортировка из тканей межклеточной жидкости;
3. Иммунную – лимфоциты борются с бактериями и вирусами, попадающими в организм.

Так как лимфатические сосуды есть по всему организму, при поражении онкопроцессом одного лимфатического узла, происходит быстрое распространение рака по организму, то и делает эту болезнь такой опасной.

С началом этой болезни всех пациентов интересует вопрос: лимфома – это рак или нет? К сожалению, это онкология, которая начинается из лимфоидной ткани, но иногда опухоль может возникнуть из перерожденных лимфатических клеток – лимфоцитов. В процессе развития лимфомы происходит поражение не только лимфатических узлов. Через лимфоток происходит распространение заболевания лимфома по телу человека, поражая другие лимфоузлы. Постепенно в процесс вовлекаются важные органы, и происходит даже поражение костного мозга.

Патологические лимфоциты во время болезни лимфомы начинают бесконтрольно делиться и накапливаться в лимфоузлах и органах, приводя к их увеличению и нарушению функциональности. Лечить лимфому необходимо в самые короткие сроки.

Данное заболевание может возникать у детей и взрослых любого возраста, пола и расовой принадлежности, независимо от их социального статуса. Процент выживаемости больных при болезни Ходжкина (лимфогранулематозе) составляет восемьдесят процентов, при клеточных НХЛ () выживает от двадцати до двадцати пяти процентов пациентов.

Причины

При болезни лимфома причины могут быть разнообразны, в зависимости от вида новообразования. В большинстве случаев, точных причин лимфомы, по которым могут возникнуть онкологические нарушения, выяснить не удается, однако есть некоторые факторы, вместе или по отдельности провоцирующие злокачественное перерождение клеток. Некоторые виды новообразований возникают из-за воздействия на организм вирусных (реже бактериальных) инфекций:

• вирус Эпштейна-Барра;
• вирус Т-клеточного лейкоза;
• вирус герпеса восьмого типа;
• гепатит C;

В группу риска входят люди, работающие на вредных производствах, например, занимающиеся химической промышленностью, так как канцерогены и мутагенные вещества способствуют развитию патологии. Помимо этого заболеванию подвержены люди, бесконтрольно принимающие цитостатические препараты, а также прошедшие ионизирующее облучение при лучевой терапии других онкологий, таких как рак легких, рак головного мозга, рак кишечника и др. Не исключено воздействие и других факторов:

• длительного приема препаратов, которые угнетают иммунную систему, например, после пересадки донорских органов;
• генетических заболеваний (врожденная телеангиэктазия, синдром Клайнфельта и т.д.);
• аутоиммунных патологий – системной красной волчанки, трофических язв, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена.

Есть еще масса факторов, которые имеют большое значение в вопросе о причинах возникновения лимфомы у взрослых и детей.

Классификация

При лимфоме классификация зависит от морфологического и иммунологического строения опухоли. Бывают следующие виды лимфом:

• неходжкинские лимфомы;
• крупноклеточная и мелкоклеточная лимфома.

При мелкоклеточной лимфоме поражаются мелкие клетки лимфатической ткани, при крупноклеточной – крупные. Классификация лимфом в зависимости от степени агрессивности:

1. Индолентная (вялая) – прогноз на жизнь несколько лет;
2. Агрессивная – прогноз несколько недель;
3. Высокоагрессивная – несколько дней.

Разновидностей патологии в зависимости от места расположения лимфатической системы или органа, который она поразила, много. Бывает:

• лимфома почки;
• лимфома молочной железы (груди);
• лимфома костного мозга;
• первичная лимфома ЦНС (центральной нервной системы).

Опухоль может локализоваться в брюшной полости, на шее, на ногах, в разных отделах позвоночника. Опухоль в лимфоузлах шеи считается самой распространенной. Бывает лимфома в крови, в области легкого, сердца, селезенки. Часто встречаются мозговые поражения. При постановке диагноза лимфомой серой зоны называется болезнь, когда по тем или иным причинам не удается выяснить первичный очаг поражения.

Фолликулярная лимфома

Самая легкая разновидность неходжкинской лимфомы. Обладая низкой злокачественностью, этот вид опухолей, все-таки, является опасным из-за длительного бессимптомного течения. Чуть позже начинают увеличиваться лимфоузлы, возникает потливость, лихорадка, человек становится слабым. Очень часто люди не придают значения данным симптомам, считая их проявлением обычного простудного заболевания, а опухоль в это время поражает всё больше областей организма, доходя до костного мозга.

Неходжкинские лимфомы

По-другому неходжкинские лимфомы называются лимфосаркомами. Эта группа онкологии включает в себя больше, чем тридцать болезней. Клетки онкопроцесса накапливаются в органах, имеющих лимфоидную ткань, а также в лимфатических узлах, после чего срастаются между собой и образуют опухолевые массы. Постепенно в опухолевый процесс вовлекаются новые органы, системы, кровь, мозг, кости, ткани легких, печени и т.д. В одних органах опухоли растут медленно, в других быстро увеличиваются.

Лимфома Ходжкина

Другое название лимфомы Ходжкина – лимфогранулематоз. Отличия лимфогранулематоза (лимфомы Ходжкина) от неходжкинских опухолей колоссальные, ведь опухоль не поражает внутренние органы. Данный вид патологии является неопластическим процессом, который развивается в лимфоузлах и характеризуется возникновением новых клеток. Патология диагностируется чаще у людей в возрасте двадцати пяти лет. Распространены случаи, когда данная болезнь протекает совместно с гепатитом четвертого типа (вирусом Эпштейна-Барра).

Симптоматика этой формы лимфомы разнообразна, все зависит от того, где находится первичный источник онкопроцесса. Опухоль чаще всего локализуется в области шеи, но может возникать и в паху, под челюстью, над ключицей. Лечение при такой патологии комбинированное, оно состоит из лучевой и химической терапии. Ремиссии (затихание) болезни продолжительные, в большинстве случаев, онкология излечима полностью.

Стадии

Стадия – это этап развития опухолевого новообразования. Все стадии лимфомы обладают специфическими характеристиками, которые обозначают, какой возраст имеет новообразование, насколько распространился опухолевый процесс и на какую степень поражен организм. Определение стадии помогает докторам подобрать оптимальную тактику терапии и составить прогноз на жизнь пациента. Всего у болезни есть четыре стадии.

1. Первая стадия является начальной. Во время нее поражается один лимфоузел (реже несколько, расположенных в одной зоне, к примеру, шейные или паховые лимфатические узлы). Также опухоль, которая поразила один орган и не затронула лимфоузлы, относится к первой стадии. Такие опухоли локальные, они не метастазируют в другие системы, ткани и органы человека.
2. При 2 стадии опухолевый процесс поражает два или больше лимфоузла, находящихся на одной стороне от диафрагмы, которой врачи «разделяют» тело человека на две половины по горизонтали. На данном этапе начинает более ярко проявляться клиническая картина, заставляющая человека обратиться к доктору и пройти обследование.
3. При лимфоме 3 стадии онкопроцес поражает два и больше лимфоузла, которые находятся по разные стороны от диафрагмы. Также возможен вариант поражения нескольких лимфатических узлов и одного органа, либо участка ткани. 3 стадия характеризуется выраженной симптоматикой.
4. Лимфома 4 стадии является диссеминированной опухолью, то есть такой, которая массово распространилась по организму. О последней и самой тяжелой степени можно говорить при поражении опухолью нескольких органов, находящихся далеко от первичного места возникновения онкологического процесса.

Симптомы

Симптомы лимфомы зависят от локализации и стадии лимфомы. Изначально больной может не замечать признаков лимфомы, так как на раннем этапе она может проявляться незначительными симптомами, например, температурой, кожными высыпаниями, другими незначительными изменениями кожи, что больной может принять за ОРВИ, аллергию и иные болезни. Увеличение лимфоузлов при лимфоме тоже начинается не сразу.

Первые признаки могут появиться на второй стадии. Это:

• снижение массы тела;
• чувство слабости;
• зуд на коже;
• болезненные ощущения;
• усиленная потливость и другие признаки заболевания в зависимости от локализации опухоли.

При первых симптомах лимфомы необходимо как можно скорее обследоваться.

Диагностика

Симптомы лимфомы, выявленные человеком на любом сроке заболевания, должны послужить поводом, чтобы обратиться к врачу и пройти обследование. Если диагностировать лимфому на раннем этапе развития, то у больного больше шансов на выздоровление. Диагностика лимфомы включает детальный сбор анамнеза, жалоб человека, внешний осмотр и дополнительные исследования.

Во время осмотра доктор обращает внимание на кожу пациента, под которой можно заметить уплотнения и узлы. С помощью пальпации определяется состояние лимфатических узлов – насколько они увеличены, имеют ли спайку друг с другом и окружающими тканями, отмечается ли прощупывание болью, сколько лимфоузлов поражено. Лимфатических узлов в организме человека более чем 10, но врачи смотрят и прощупывают все доступные лимфоузлы, находящиеся:

• на затылке;
• под нижней челюстью;
• на шее;
• под ключицами;
• в подмышечных впадинах;
• в локтевых сгибах;
• в паху;
• под коленом;
• в области бедер.

Кроме этих манипуляций, проводятся лабораторные и инструментальные исследования:

1. Биохимическое исследование;
2. Общий анализ крови;
3. Рентгенография;
4. Анализы на онкомаркер бета2-микробулин;
5. Ультразвуковое исследование внутренних органов;
6. Компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Во время диагностики лимфомы, которая поразила внутренний орган, проводится биопсия для забора ткани на гистологическое исследование.

Как лечить лимфому

Основными методами лечения лимфомы являются оперативное вмешательство, лучевая и химическая терапии. В качестве вспомогательной терапии применяется народная медицина. Чем ниже степень злокачественности опухоли, тем выше шанс на выздоровление. Лимфома 4 стадия практически не поддается лечению и часто рецидивирует. Первая стадия лечится оперативным путем, поскольку область поражения небольшая. Химиотерапия при лимфоме проводится на всех стадиях. Некоторые виды опухолей не поддаются лечению при помощи облучения.

Химиотерапия

Химиотерапия при лимфоме подразумевает прием противоопухолевых медикаментов, губительно воздействующих на патологические клетки. Химиотерапевтические препараты имеют название цитостатики и применяются для обеспечения длительной ремиссии. Лечение неходжкинской опухоли зависит от того, какой морфологический вид имеет новообразование и насколько оно злокачественно. Курсы химиотерапии проводятся один раз в три недели, чтобы дать организму время на восстановление.

Лучевая терапия

При лучевой терапии пациента облучают гамма-излучением (рентгеновским). Данный метод позволяет уничтожить раковые клетки. Если у больного диагностирована самая распространенная опухоль Ходжкина, то человеку назначают радикальную программу облучения, подразумевающую облучение не только пораженной, но и прилегающих лимфатических областей. Это позволяет сократить риск развития рецидива болезни.

Оперативный метод

Хирургическое вмешательство проводится при одиночной опухоли внутренних органов. Во время операции доктор иссекает ткани, пораженные опухолью и близлежащие группы лимфатических узлов. Если у больного возникает выраженный спленизм (состояние, при котором нарушаются функции селезенки, вследствие чего, она начинает разрушать не только атипичные, но и нормальные клетки), удаляется и селезенка. Хорошей эффективностью обладает пересадка костного мозга.

Народные средства

Лечение лимфомы народными средствами проводится в качестве вспомогательной и профилактической терапии от рецидива. С помощью настоев, настоек и отваров можно снизить негативное действие химических препаратов и облучения. Лечение народными средствами включает использование ягод годжи и грибов – чаги, рейши, кордицепса. В сушеном виде эти ингредиенты можно найти в аптечных пунктах и на рынках. Применение любых средств народной медицины необходимо согласовывать с лечащим доктором. Важно помнить, что народные средства не могут заменить основное лечение – операцию, химическую и лучевую терапию.

Осложнения

Химиотерапия при лимфоме приводит к ряду осложнений:

• язвы на слизистых оболочках;
• понижение аппетита;
• потеря волос;
• повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям;
• склонность к кровотечениям;
• быстрая утомляемость.

Крупная опухоль под воздействием химиотерапии может распасться, поразив почки, УНС и сердце продуктами распада и нарушая их функциональность. Для смягчения такого явления необходимо выпивать в день большой объем жидкости.

Частое осложнение – рецидив лимфомы, который может наступить уже спустя полгода после терапии. При раннем рецидиве меняется схема химиотерапии, при позднем (спустя год и более) повторяется та же схема. Инвалидность при лимфоме дается в зависимости от морфологического и иммунологического типа опухоли, степени ее злокачественности, эффективности терапии, длительности ремиссии и осложнений.

Диета

Питание при лимфоме должно корректироваться, так как многие продукты при опухолях в лимфатической системе запрещены. Диета при лимфоме исключает употребление жирного красного мяса, консервантов, продуктов с химическими добавками, копченостей, газированных напитков, алкоголя и любых вредных продуктов.

Особенно тщательно нужно отнестись к питанию при химиотерапии лимфомы. Так как лечение подразумевает прием агрессивных химических препаратов, питаться необходимо такими продуктами, в которых максимум полезного. При этом, потребление калорий должно быть такое, чтобы покрывало, но не превышало энергетические затраты организма.

Рацион после химиотерапии должен способствовать восстановлению систем и органов, на которые пришлось негативное воздействие лекарственных препаратов с химическим составом. Наиболее полезными после лечения являются:

• свежие фрукты, овощи и зелень, особенно, богатые витамином C;
• диетическое мясо – крольчатина, телятина, индейка, конина;
• злаки – пшеница, рожь, овес, ячмень, рис, просо;
• кисломолочные продукты – йогурт, кефир, ряженка, творог;
• продукты с высоким содержанием фосфора и железа.

Питание больного должно быть легкоусвояемым, сытным и полезным. Во время лечения доктор должен дать рекомендации по поводу диеты и рассказать, каким продуктам отдать предпочтение, а от каких отказаться.

Сколько живут с лимфомой

Когда начинается лимфома прогнозы жизни напрямую зависят от ее вида:

• при фолликулярной лимфоме прогноз превышает 70%;
• при Т-лимбластной и периферической Т-клеточной НХЛ – 30%;
• при патологии легких и слюнных женщин – более 60%;
• при раке груди, костной ткани, ЦНС, яичников и яичек – до 20%.

Помимо этого прогноз зависит от того, насколько своевременно было начато лечение и какой оно дало эффект:

• при полной ремиссии прогноз пятилетней выживаемости – 50%;
• частичная ремиссия дает 15% процентов;
• в случаях с низкозлокачественными опухолями прогноз составляет 80%, независимо от того, какой результат был получен при терапии.

Многое зависит от степени онкологического процента. Как правило, на четвертой стадии выживаемость низкая, так как опухолевые клетки распространились по всему организму.

ГЛАВА 1. НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ:

ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ И ТЕРМИНОЛОГИИ.

ПОСТУЛИРУЕМЫЕ НОРМАЛЬНЫЕ АНАЛОГИ

ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ВЛАСТНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА.

ГЛАВА 4. СМЕШАННЫЙ ПО СОСТАВУ ЛИМФОИДНЫХ КЛЕТОК

ТИП ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА.7 Г

ГЛАВА 5. ЛИМФОЦИТАРНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА.97

ГЛАВА 6. ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА

БЕЗ «ЛЕЙКЕМИЧЕСКОЙ» КАРТИНЫ В АСПИРАТЕ И КРОВИ.

ГЛАВА 7. КОМБИНИРОВАННЫЕ (АССОЦИИРОВАННЫЕ) ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ОПУХОЛИ.

СИНДРОМ РИХТЕРА.

Введение диссертации по теме "Онкология", Османов, Джелил Шевкетович, автореферат

Благодаря фундаментальным исследованиям в области иммунологии лимфо-поэза, к настоящему времени существенно уточнены представления о последовательных этапах нормальной В- и Т-клеточной дифференцировки. Концепция постулируемых нормальных аналогов опухолевых клеток, основанная на идее о том, что каждый иммуноморфологический вариант неходжкинской лимфомы представляет блок дифференцировки В- или Т-клеток разных этапов созревания, в полной мере нашла отражение в самой последней классификации опухолей кроветворной и лим-фоидной тканей Всемирной Организации Здравоохранения 2001 года . В классификационную систему ВОЗ 2001 года включены и лимфомы, и лейкозы («лейкемии»).

Костный мозг является одной из самых частых зон специфического экстрано-дального распространения неходжкинских лимфом, а при лейкозах всегда существует возможность местных опухолевых разрастаний. Вопрос об отношении лейкозов к злокачественным лимфомам очень сложный, спорный, терминологически запутанный и до сих пор не вполне ясный. Провести границу между острым лимфоб-ластным лейкозом и лимфобластной лимфомой, равно как и между В-хроническим. лимфолейкозом и лимфоцитарной лимфомой, нередко действительно чрезвычайно сложно. Особую актуальность вопросы первичной диагностики и дифференциальной диагностики приобретают при одновременном обнаружении внекостномозго-вых опухолевых образований и лейкемических изменений, то есть при раннем поражении костного мозга. До настоящего времени разграничение этих заболеваний полностью уходит в сферу клинического анализа и целиком зависит от профессионального опыта и взглядов автора.

Несмотря на значительные достижения клинической онкологии в целом, включая современные возможности по детальной морфологической, иммунологической и молекулярно-биологической характеристике опухолевых клеток, вопросы разграничения различных иммуноморфологических вариантов неходжкинских лимфом с вовлечением в опухолевый процесс костного мозга еще далеки от разрешения. Проблема усложняется тем, что одинаковый по клеточному составу тип поражения костного мозга может наблюдаться при разных иммуноморфологических вариантах опухоли и наоборот, при одном и том же варианте заболевания может развиваться разный тип поражения костного мозга.

Имеется достаточно оснований полагать, что клеточный состав лимфомы при поражении костного мозга строго соответствует виду исходной опухоли. В действительности, при неходжкинских лимфомах это не всегда так. Кроме того, серьезную клиническую проблему представляют комбинированные (ассоциированные) лимфо-пролиферативные заболевания, основу которых составляет синдром Рихтера. Здесь определенные сложности в трактовке лимфоидной опухоли и как следствие в выборе адекватного лечения связаны с обнаружением морфологических признаков ком-позитности и дискордантности. Важное клиническое значение имеет также правильная трактовка различных дискордантных иммуноморфологических состояний.

Не всегда при неходжкинских лимфомах поражение костного мозга сопровождается лейкемической картиной в крови. В ряде случаев вовлечение костного мозга в злокачественный процесс диагностируется только при гистологическом исследовании материала, полученного методом трепанобиопсии подвздошных костей, тогда как в костномозговом пунктате и мазке периферической крови морфологические-признаки опухолевого поражения отсутствуют. Значение биопсии костного мозга для диагностики, стадирования и контроля резидуальной болезни при различных иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом никем не оспаривается. В литературе широко обсуждается клиническое значение трепанобиопсии как метода, позволяющего повысить частоту обнаружения поражения костного мозга при лимфомах.

Особую актуальность при различных иммуноморфологических вариантах поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах приобретают вопросы рациональной лечебной тактики и выбора наиболее адекватного метода химиотерапии. Решение этих вопросов может способствовать улучшению качества жизни пациентов и возможно, показателей выживаемости.

По-видимому, проблему поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах нельзя рассматривать в отрыве от учения об опухолевой прогрессии, общие положения которой были введены в гематологию А.И. Воробьевым . Здесь также много спорного и нерешенного. Властное поражение костного мозга действительно часто представляет собой поздний этап опухолевой прогрессии, существенно меняющий клиническую картину заболевания, ответ на лечение и прогноз. Небластное поражение костного мозга может развиваться в разные периоды болезни и не всегда является терминальным состоянием. Более того, есть указания на то, что лимфоцитарная инфильтрация костного мозга вообще может рассматриваться как гематологический признак, не отягощающий течение болезни.

В настоящем исследовании предлагается взгляд на неходжкинские лимфомы от костного мозга. Такой подход представляет не только научный интерес, но и в значительной степени обусловлен потребностями клиники и имеет важное практическое значение. Обращение к проблеме поражения костного мозга при неходжкин-ских лимфомах с учетом морфологических и иммунологических особенностей опухолевых клеток является не только актуальным, но и в значительной степени проливает свет на некоторые вопросы патогенеза лимфом в целом и под особым углом зрения раскрывает ряд дифференциально-диагностических и тактических лечебных задач.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей поражения костного мозга при различных иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-гематологические, морфологические и иммунологические особенности неходжкинских лимфом с бластным поражением костного мозга.

2. Изучить клинико-гематологические, морфологические и иммунологические особенности неходжкинских лимфом со смешанным по составу лимфоидных клеток типом поражения костного мозга.

3. Изучить клинико-гематологические, морфологические и иммунологические особенности неходжкинских лимфом с лимфоцитарным поражением костного мозга.

4. Изучить клинические, морфологические и иммунологические особенности неходжкинских лимфом с поражением костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови.

5. Изучить клинико-гематологические, морфологические и иммунологические особенности комбинированных лимфопролиферативных заболеваний на примере синдрома Рихтера.

Научная новизна. В работе впервые на большом клиническом материале проведено комплексное исследование поражения костного мозга при различных иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом. Изучены особенности клинического течения, распространения и исход лимфом с различными морфологическими вариантами поражения костного мозга с учетом иммунологических особенностей опухолевых клеток.

Продемонстрированы отличительные особенности поражения костного мозга при различных иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом. Дана характеристика 3 цитологических типов поражения костного мозга - бластного, смешанного по составу лимфоидных клеток и лимфоцитарного. Показано, что важное клиническое значение имеет изучение динамики и направленности опухолевых изменений в костном мозге на протяжении болезни. С новых позиций, с учетом новых данных об иммуноморфологической природе опухолевых клеток оценена информативность цитологического, гистологического и иммунологического методов обследования больных с различными морфологическими вариантами поражения костного мозга - бластным, смешанным по составу лимфоидных клеток и лимфоци-тарным. Оказалось, что при «бластном» и «смешанном» типах поражения костного мозга иммунологические параметры опухолевых клеток являются более достоверным дифференциально-диагностическим признаком, чем морфологические.

Установлено, что при целом ряде неходжкинских лимфом поражение костного мозга может быть диагностировано только при иммуногистохимическом изучении материала трепанобиопсии, обычно, подвздошных костей. Заболевание в таких клинических наблюдениях может протекать без «лейкемических» изменений в аспирате костного мозга и в крови.

Проведен анализ иммуноморфологических особенностей, а также клинического течения комбинированных лимфопролиферативных опухолей на примере синдрома Рихтера. В таких случаях для правильной трактовки лимфоидной опухоли и выбора адекватной терапии важно располагать результатами иммунологического исследования опухолевых клеток не только крови/костного мозга, но и экстрамедуллярных опухолевых образований.

При подведении итогов современного лечения особое внимание уделено разработке терапевтических подходов и вопросам рациональной лечебной тактики. Показано, что при неходжкинских лимфомах с поражением костного мозга выбор адекватной программы противоопухолевой терапии определяется только иммуномор-фологическим вариантом заболевания.

Практическая значимость.

1. При неходжкинских лимфомах поражение костного мозга может сопровождаться развитием клинической и гематологической картины лейкоза. Цитологический тип лейкоза чаще всего соответствует клеточному составу исходной опухоли. Возможны 3 цитологических типа поражения костного мозга - бластный, смешанный по составу лимфоидных клеток и лимфоцитарный.

2. Поражение костного мозга по типу лейкоза при неходжкинских лимфомах может наступить в разные сроки болезни. В значительном числе случаев лейкемиче-ские изменения и экстрамедуллярные опухолевые образования обнаруживаются одновременно.

3. Властное поражение костного мозга может наблюдаться не только при лимфоидных опухолях из клеток с фенотипом предшественников, но и при достаточно широком спектре различных иммуноморфологических вариантов периферических неходжкинских лимфом.

4. Смешанный по составу лимфоидных клеток (небластный) тип поражения костного мозга наиболее часто развивается при лимфомах из периферических В-клеток. При лимфобластных лимфомах возможно поражение костного мозга по смешанному типу с преобладанием в костномозговом пунктате опухолевых лимфоидных клеток с невластной морфологией ядер. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга при лимфобластных лимфомах чаще бывает преходящим, реже стойким и сохраняется на всем протяжении болезни.

5. Лимфоцитарное поражение костного мозга чаще всего наблюдается у больных В-лимфоцитарной лимфомой/хроническим лимфолейкозом и в отдельных случаях при других иммуноморфологических вариантах периферических В-лимфом.

6. Тактика лечения больных неходжкинскими лимфомами с клинической и гематологической картиной лейкоза определяется только иммуноморфологическим вариантом болезни и не зависит от характера морфологических изменений в костном мозге.

7. Биопсия костного мозга методом трепанобиопсии подвздошных костей должна включаться в обязательный комплекс диагностических мероприятий первичных больных неходжкинскими лимфомами независимо от иммуноморфологиче-ского варианта болезни. Это объясняется тем, что неходжкинские лимфомы могут протекать с поражением костного мозга, но без «лейкемической» картины в аспирате и крови. Трепанобиопсия необходима для правильного стадирования, выбора адекватной программной терапии и в последующем при достижении противоопухолевого эффекта для контроля резидуальной болезни в костном мозге.

8. Основу комбинированных (дискордантных и композитных) лимфопроли-феративных опухолей составляет синдром Рихтера, когда последовательно развиваются две опухоли из В-клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы - сначала лимфоцитарная с лимфоцитозом крови/костного мозга, а затем крупноклеточная (иммунобластная) экстрамедуллярная. Признаки дискордантности могут обнаруживаться и при крупноклеточных лимфомах с поражением костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови. Лечение следует назначать с учетом прогностически неблагоприятного компонента комбинированной лимфо-идной опухоли независимо от характера изменений в костном мозге.

Заключение диссертационного исследования на тему "Поражение костного мозга при неходжкинских лимфомах"

1. Костный мозг является одной из наиболее частых зон экстранодального распространения неходжкинских лимфом. Тип поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах может характеризоваться как бластный, смешанный по составу лимфоидных клеток и лимфоцитарный.

2. При неходжкинских лимфомах с бластным поражением костного мозга иммунологические параметры лимфоидных клеток являются более устойчивым и более стабильным дифференциально-диагностическим признаком, чем морфологические. Властное поражение костного мозга может наблюдаться не только при лимфобластных лимфомах В-, Т- и NK-клеточного происхождения, но и при различных иммуноморфологических вариантах периферических неходжкинских лимфом. Властное поражение костного мозга при периферических неходжкинских лимфомах характеризуется следующими особенностями. При лимфоме Беркитта диагностируется поражение по типу L3 по FAB-классификации. При фолликулярной и мантийноклеточной лимфомах характер поражения расценивается как «бластный/бластоидный». Диффузная В-крупноклеточная и ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфомы при бластном поражении костного мозга характеризуются наличием в пунктате крупных и гигантских форм бластных клеток.

3. При В- и Т-лимфобластных лимфомах может наблюдаться смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга, когда лимфобласты в костномозговом пунктате не являются преобладающими среди лимфоидных элементов и составляют не более 5-10%. Такое состояние может быть преходящим и наблюдаться только на начальных этапах поражения костного мозга, либо стойким и сохраняться на всем протяжении болезни.

4. При В- и Т-лимфобластных лимфомах обнаружение в костном мозге опухолевых лимфоидных клеток с различными морфологическими характеристиками («лимфоцит»<-»>лимфобласт») принципиального клинического значения не имеет. Такие наблюдения можно трактовать как «однородную по иммунологическим характеристикам, но гетерогенную по морфологическим параметрам опухоль из клеток с фенотипом предшественников». Лечение следует проводить по программам, разработанным для острого лимфобластного лейкоза.

5. Властное поражение костного мозга при фолликулярной, мантийноклеточ-ной, диффузной В-крупноклеточной, ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомах, а также лимфоме Беркитта следует рассматривать как одну из экстранодальных локализаций неходжкинской лимфомы, свидетельствующую о IV стадии распространения опухоли. Лечение следует проводить по программам, разработанным для соответствующих иммуноморфологических вариантов опухоли.

6. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга характеризуется одновременным присутствием в костном мозге малых лимфоцитов, более крупных лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер - округлой, расщепленной («cleaved»), с выемкой или вдавлением, а также в отдельных случаях небольшого числа клеток с бластной морфологией ядер. При смешанном типе поражения костного мозга в костномозговом пунктате преобладающими всегда являются клетки с небластной морфологией ядер. Для обозначения лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер используются термины «пролимфоцит», «центроцит» (клетки с расщелиной в ядре), а также «центроцитоподобные» клетки. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга наблюдается главным образом при неходжкинских лимфомах из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы.

7. Опухолевая инфильтрация костного мозга по смешанному типу при нормальных показателях гемограммы наблюдалась у 57% больных фолликулярной и 30% - мантийноклеточной лимфомами. При периферических неходжкинских лимфомах нормальная гемограмма в период первичной диагностики опухоли не должна служить причиной отказа от цитологического исследования пунктата костного мозга. Программы химиотерапии различных иммуноморфологических вариантов периферических неходжкинских лимфом со смешанным по составу лимфоидных клеток типом поражения костного мозга и без такового не различаются.

8. Лимфоцитарное поражение костного мозга при лимфоцитарной лимфоме характеризуется присутствием в костном мозге малых лимфоцитов; число пролим-фоцитов в миелограмме не превышает 10-15%. При всех других иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом при лимфоцитарном типе поражения в костном мозге наряду с лимфоцитами могут обнаруживаться более крупные лимфоидные элементы с различной конфигурацией ядер - округлой, расщепленной, с выемкой или вдавлением. При фолликулярной лимфоме клетки с расщепленными ядрами называются центроцитами, при всех других иммуноморфологических вариантах неходжкинских лимфом они обозначаются как «центроцитоидные» элементы, либо как клетки типа центроцитов. Программы лечения лимфоцитарной лимфомы и хронического лимфолейкоза не различаются. При периферических неходжкинских лимфомах с лимфоцитарным поражением костного мозга и без такового лечение проводится по единым схемам.

9. Нормальный клеточный состав гемограмм и миелограмм при всех иммуноморфологических вариантах неходжкинских В- и Т-лимфом является абсолютным показанием к проведению биопсии костного мозга. Наиболее отработанной методикой, позволяющей получить достаточный (не менее 20мм) «столбик» неповрежденного костного мозга для иммуногистохимического исследования, является тре-панобиопсия из области задней верхней ости подвздошной кости. Клинические ситуации, когда лимфома обнаруживается гистологическим исследованием материала трепанобиопсии подвздошных костей при нормальных показателях миелограммы и гемограммы, охарактеризованы как наблюдения с поражением костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови.

10. Поражение костного мозга по трепанобиопсии без «лейкемической» картины в аспирате и крови может наблюдаться при лимфоцитарной, фолликулярной, мантийноклеточной, диффузной В-крупноклеточной, анапластической крупноклеточной CD30+, а также периферической Т-клеточной (неспецифицированной) неходжкинских лимфомах. Это составляет 25% от общего числа больных неходжкин-скими лимфомами с поражением костного мозга. Трепанобиопсия подвздошных костей с последующим иммуногистохимическим исследованием материала может предотвратить неправильное стадирование. При достижении ремиссии этот метод может служить эффективным средством контроля остаточной болезни в костном мозге. В 89% случаев при нормальных гемо- и миелограммах в гистологических препаратах костного мозга может наблюдаться очаговый характер роста лимфомы с признаками склероза в очагах поражения. Эти два обстоятельства - очаговость поражения и наличие склероза - могут служить причиной «отсутствия» опухолевых клеток в аспирате костного мозга и крови.

11. Течение лимфоцитарной лимфомы/хронического лимфолейкоза может осложниться развитием диффузной крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы, что проявляется симптомокомплексом, получившим название синдрома Рихтера. Резко увеличившиеся лимфоузлы или изолированные экстранодальные опухоли, обнаруженные по ходу спокойного течения хронического лимфопролиферативного заболевания, независимо от динамики лимфоцитоза крови и костного мозга должны служить объектом диагностической пункции и/или биопсии. Развитие диффузной крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы по ходу течения хронической лимфатической опухоли не всегда означает терминальное состояние, хотя и соответствует более позднему этапу опухолевой прогрессии. Развитие крупноклеточной лимфомы при синдроме Рихтера не связано с длительностью течения лимфоцитарной опухоли.

12. При синдроме Рихтера в период развития крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы возможна самопроизвольная регрессия лимфоцитоза крови и костного мозга, то есть исчезновение основного признака лимфоцитарной опухоли. Регрессия лимфоцитоза при зрелоклеточной лимфатической опухоли, совпадающая (предшествующая) по времени с появлением общих симптомов и генерализацией экстрамедуллярного опухолевого процесса, должна служить основанием для проведения диагностической биопсии с последующим иммуноморфологическим исследованием опухолевой ткани с обязательным цитологическим изучением отпечатков.

13. Обнаружение диффузной крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы при картине крови и костного мозга, характерных для лимфоцитарной опухоли, представляет сложную для интерпретации клиническую ситуацию. Для правильной диагностики, оптимального решения тактических вопросов и выбора адекватного метода химиотерапии важно располагать результатами иммунологического феноти-пирования лимфоидных элементов не только крови/костного мозга, но и экстрамедуллярных опухолевых образований. Комбинированные (дискордантные) лимфо-пролиферативные заболевания с последовательным развитием двух опухолей из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы - сначала лимфоцитарной, а затем крупноклеточной (иммунобластной) - необходимо квалифицировать как синдром Рихтера. Лечение следует проводить с учетом прогностически неблагоприятного компонента лимфомы независимо от характера изменений в костном мозге.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Еще в восьмидесятые годы Ю.И. Лорие и Г.В. Кругловой опубликована целая серия работ, специально посвященных изучению клинико-морфологических особенностей злокачественных лимфом, протекающих с различным типом поражения костного мозга [Круглова Г.В. и соавт., 1972; Лорие Ю.И. и соавт., 1975]. Вовлечение в опухолевый процесс костного мозга с развитием картины «лейкоза» - острого или хронического - характеризовалось авторами как «лейкемизация лимфосарко-мы». Отмечалось, что при лейкозах возможно развитие местных опухолевых разрастаний, а лимфомы иногда могут сопровождаться лейкемической картиной крови. Нужно сказать, что результаты этих исследований, проведенных еще до широкого внедрения в клиническую практику методов иммунологического фенотипирования, остаются актуальными и по сей день. В одной из последних работ Ю.И. Лорие и его коллег , посвященной клинико-морфологическим параллелям при лейкемиза-ции лимфосаркомы по пролимфоцитарному типу, по существу, охарактеризован смешанный по составу лимфоидных элементов тип поражения костного мозга с подробным цитологическим описанием клеток с «расщелиной» в ядре. Такие случаи авторами прозорливо рассматривались не как особая форма лейкоза, а как лейкеми-ческая стадия (фаза) лимфосаркомы.

В последующие годы это направление клинико-морфологических исследований было дополнено широким внедрением иммунологических методов обследования больных и возглавлялось Г.В. Кругловой. В определенном смысле, настоящее исследование, посвященное проблеме поражения костного мозга при неходжкинских лимфомах, выходит из клиники как итоговое, подводящее черту под клинико-иммуноморфологическим этапом (периодом) изучения неходжкинских лимфом. В работе предлагается взгляд на неходжкинские лимфомы от костного мозга - сроков, типов, характера, особенностей и т.д., его поражения. Такой подход в значительной степени продиктован потребностями клиники и имеет важное практическое значение. Ведь хорошо известно, что костный мозг - это самая частая, специфическая, влияющая на клиническое течение опухоли, зона экстранодального распространения неходжкинской лимфомы. Как справедливо отмечала Г.В. Круглова, вовлечение костного мозга при неходжкинских лимфомах может наступить в любом периоде болезни, рано или позже, продолжаться разные промежутки времени, обнаруживаться постоянно или проходить не только после лечения, но и самопроизвольно (синдром Рихтера). Проблема поражения костного мозга не только проливает свет на некоторые вопросы патогенеза лимфом в целом, но и под особым углом зрения раскрывает ряд дифференциально-диагностических и тактических лечебных задач.

Несмотря на некоторую условность, в работе обозначены 3 цитологических типа поражения костного мозга: бластный, смешанный и лимфоцитарный. Справедливости ради необходимо заметить, что «бластный - небластный» типы опухолевой инфильтрации костного мозга отнюдь не несут в себе черты условности. В самом деле, бластные клетки - либо они есть в костном мозге, либо их нет. Некоторая условность прослеживается только при выделении вариантов в пределах «невластного» поражения, и обусловлена она морфологической неоднородностью лимфоидных элементов.

Бластный тип поражения костного мозга наблюдался в 25% случаев и характеризовался преимущественной пролиферацией клеток с бластной морфологией ядер - лимфобластов при опухолях из Т-, В- и NK-предшественников (59%), бласт-ных/бластоидных элементов при злокачественных лимфопролиферативных заболеваниях из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы - фолликулярной, мантийноклеточной, диффузной В-крупноклеточной, ангиоиммунобла-стной Т-клеточной лимфомах, а также лимфоме Беркитта (41%).

Таким образом, по нашим и литературным данным, бластное поражение костного мозга может наблюдаться при довольно широком спектре разнообразных иммуноморфологических вариантов неходжкинских лимфом. Употребление разных названий - лимфобластной лимфомы и острого лимфобластного лейкоза - для обозначения одной болезни допускается только при злокачественных новообразованиях из лимфоидных клеток с фенотипом предшественников (центральных органов иммунной системы - костного мозга или вилочковой железы). Такой подход абсолютно неприемлем для характеристики различных иммуноморфологических вариантов периферических неходжкинских лимфом, объединенных по одному общему признаку - «бластному» типу поражения костного мозга. Здесь речь может идти о различных вариантах одной болезни - неходжкинской лимфомы - с распространением на костный мозг по типу «лейкоза».

В целом, как при Т-, так и при В-лимфобластных лимфомах при вовлечении в злокачественный процесс костного мозга развивается картина, типичная для острого лимфобластного лейкоза, диагностика которого не вызывает особых затруднений. Однако в отдельных случаях можно столкнуться с серьезной клинической проблемой, которая характеризуется как морфологическое несоответствие типа развившегося в костном мозге/крови «лейкоза» виду исходной опухоли. Это случаи Т- и В-лимфобластных лимфом со смешанным по составу лимфоидных клеток типом поражения костного мозга, когда лимфобласты среди лимфоидных элементов составляют не более 5-10%.

Такое состояние может быть преходящим и наблюдаться только на начальных этапах поражения костного мозга, либо стойким и сохраняться на всем протяжении болезни. Здесь важным является то, что и в костном мозге, и за его пределами (в крови) лимфоидные клетки с различной, в том числе «небластной» морфологией ядер, имели стойкие, стабильные и идентичные в условиях опухолевого роста иммунологические маркерные параметры, позволившие поставить правильный диагноз опухоли из клеток с фенотипом предшественников. В таких клинических ситуациях единственно верный лечебный подход заключается в применении программ, специально разработанных для лечения больных острым лимфобластным лейкозом, даже если опухолевые клетки в костном мозге при лимфобластных лимфомах по своим морфологическим параметрам никак нельзя было охарактеризовать как бластные. Это особенно важно в тех случаях, когда по каким-то причинам не произведена биопсия опухоли с последующим иммуноморфологическим исследованием диагностического материала.

Необходимо отметить, что с такими ситуациями встречались не только мы. Так, в одной из фундаментальных монографий, специально посвященной патологии костного мозга, утверждается, что иногда хронический лимфолейкоз можно «перепутать» с острым лимфобластным лейкозом, правда с оговоркой, что это может наблюдаться в тех случаях, когда недостаточно диагностического материала и невозможно оценить цитологические детали опухолевых клеток .

Если при лимфобластных лимфомах поражение костного мозга по типу острого лимфобластного лейкоза рассматривается как само собой разумеющееся развитие опухоли, то бластная/бластоидная инфильтрация костного мозга при некоторых периферических В-лимфомах, например фолликулярной, привлекает внимание специалистов как феномен, требующий специального изучения. Такие наблюдения в литературе описаны как особый, необычный вариант «трансформации/прогрессии» фолликулярной лимфомы с диффузной «бластной/бластоидной» инфильтрацией костного мозга с лейкоцитозом и циркуляцией опухолевых «бластных» клеток в крови. Иными словами, при фолликулярной лимфоме в процессе «эволюции» опухоли может развиться морфологическая картина поражения костного мозга, аналогичная той, которая может наблюдаться при лимфобластной и мантийноклеточной лимфомах. Здесь уместно напомнить, что в классификации ВОЗ 2001 года признается существование бластоидного варианта мантийноклеточной лимфомы, включающего два подтипа: классический и плеоморфный. В первом случае клетки лимфомы напоминают классические лимфобласты, во втором - это гетерогенные лимфоидные элементы с крупным расщепленным или овальным ядром. При бластоидном варианте мантийноклеточной лимфомы в крови могут обнаруживаться опухолевые клетки, напоминающие классические лимфобласты.

Особенности «бластной» инфильтрации костного мозга при неходжкинских лимфомах из клеток с фенотипом периферических органов иммунной системы заключаются в следующем. При лимфоме Беркитта диагностируется поражение по типу L3 по FAB-классификации. При фолликулярной и мантийноклеточной лимфомах характер поражения расценивается как «бластный/бластоидный». Это обычная ситуация при бластоидном варианте мантийноклеточной лимфомы и необычная для фолликулярной лимфомы, хотя описана и другими авторами. Бластный/бластоидный тип поражения костного мозга при фолликулярной лимфоме, по всей вероятности, действительно, можно рассматривать как особый тип трансформации, требующий, по мере накопления клинических наблюдений, дальнейшего изучения. Диффузная В-крупноклеточная и ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфомы при «бластном» поражении костного мозга характеризовались наличием в пунктате крупных и гигантских форм бластных клеток.

В целом, бластное поражение костного мозга при фолликуллярной, мантий-ноклеточной, диффузной В-крупноклеточной, ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомах, а также лимфоме Беркитта следует рассматривать как одну из экстрано-дальных локализаций неходжкинской лимфомы, свидетельствующую о IV стадии распространения опухоли. Лечение следует проводить по программам и протоколам, специально разработанным для соответствующих иммуноморфологических вариантов опухоли.

Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга диагностирован у 29% больных. Этот тип опухолевой инфильтрации характеризовался одновременным присутствием в костномозговом пунктате малых лимфоцитов, более крупных лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер - округлой, расщепленной («cleaved»), с выемкой или вдавлением, а также в отдельных случаях клеток с бластной морфологией ядер в различных количественных соотношениях. Необходимо подчеркнуть, что при смешанном типе поражения костного мозга в костномозговом пунктате преобладающими всегда являются клетки с небла-стной морфологией ядер. Для обозначения лимфоидных элементов с различной конфигурацией ядер в зависимости от иммуноморфологического варианта неходжкинской лимфомы в соответствии с положениями классификации ВОЗ 2001 года используются термины «пролимфоцит», «центроцит» (клетка с расщелиной в ядре), а также «центроцитоподобные» клетки. Смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга в основном наблюдается (90%) при периферических мелкоклеточных В-лимфомах - лимфоцитарной, фолликулярной, мантийноклеточ-ной, из клеток маргинальной зоны селезенки, а также, как уже отмечалось, в редких случаях при опухолях из Т- и В-предшественников.

Лейкемический состав крови является важным гематологическим симптомом, свидетельствующим о возможном вовлечении в опухолевый процесс костного мозга. Лимфоцитоз крови, превышающий 50%, наблюдался у 43% больных фолликулярной и у 70% - мантийноклеточной лимфомами. Не всегда увеличение клеток лимфатического ряда в лейкоцитарной формуле сопровождалось ростом числа лейкоцитов. Более того, постоянный, стойкий и высокий лимфатический лейкоцитоз не является характерным гематологическим признаком неходжкинских лимфом со смешанным типом поражения костного мозга. Нужно отметить, что в литературе термины «Ieukaemic» или «leukaemic phase» употребляются только для характеристики неходжкинских лимфом, протекающих с лейкемическим составом крови. Обычно имеются в виду случаи, когда по мазку крови можно морфологиче-ски/иммунологически подтвердить наличие лимфомы или наблюдения с лейкоцитозом и абсолютным лимфоцитозом. В тех же случаях, когда имеется поражение костного мозга, но без лейкемических изменений в крови термины «leukaemic/leukaemic phase» не употребляются вообще.

Необходимо подчеркнуть, что в клиническом плане раннее вовлечение в опухолевый процесс костного мозга по смешанному типу с циркуляцией опухолевых клеток в крови заслуживают особого внимания хотя бы потому, что до сих пор еще высока вероятность ошибочного диагноза. Неходжкинская лимфома может быть расценена как хронический лимфолейкоз и, хотя и крайне редко, - как острый лим-фобластный лейкоз. Такая ошибка может носить не только формальный, но и сугубо практический характер, поскольку лечебная тактика, подходы, прогностические перспективы при неходжкинских лимфомах, хронических и тем более острых лимфоидных лейкозах существенно различаются.

Лимфоцитарный тип поражения костного мозга имел место у 14% больных. В костномозговом пунктате, наряду с малыми лимфоцитами, обнаруживались в количествах, не превышающих 10-15%, более крупные лимфоидные элементы: пролим-фоциты - при лимфоцитарной, центроциты - при фолликулярной и клетки типа центроцитов при других иммуноморфологических вариантах периферических мелкоклеточных В-лимфом - лимфоплазмоцитарной и лимфоме селезенки из клеток маргинальной зоны.

Лимфоцитарный тип поражения костного мозга наблюдался в основном (84%) при В-лимфоцитарной лимфоме и характеризовался развитием картины, аналогичной типичному хроническому лимфолейкозу. В гиперклеточном костном мозге опухоль обычно представлена малыми лимфоцитами, а число пролимфоцитов в пунктате не превышает 10-15%. Следует особо подчеркнуть, что два названия «лимфоцитарная лимфома» и «хронический лимфолейкоз» для обозначения одной болезни могут употребляться только при периферической лимфоидной опухоли из клеток, экспрессирующих на своей поверхности IgM обычно в сочетании с IgD, Вклеточные антигены, а также CD5 и CD23. При всех других иммуноморфологических вариантах злокачественных лимфоидных опухолей, даже если в костном мозге обнаруживается картина, идентичная таковой при хроническом лимфолейкозе, речь уже идет об одной болезни - неходжкинской лимфоме со специфической локализацией экстранодального поражения в костном мозге. Программы лечения лимфоцитарной лимфомы и хронического лимфолейкоза не различаются. При неходжкинских лимфомах с наличием или отсутствием лимфоцитарного поражения костного мозга химиотерапия также проводится по единым схемам.

Обычными принято считать клинические ситуации, когда поражение костного мозга обнаруживается как при цитологическом исследовании костномозгового пунктата, так и при гистологическом (иммуногистохимическом) изучении материала трепанобиопсии подвздошных костей (биоптата костного мозга).

Однако в нашем исследовании у 46 из 185 больных - (25%) вовлечение костного мозга в злокачественный процесс было диагностировано только при гистологическом исследовании материала трепанобиопсии, тогда как в костномозговом пунктате и мазке периферической крови морфологические признаки опухолевого поражения отсутствовали. Эти случаи охарактеризованы нами как поражение костного мозга без «лейкемической» картины в аспирате и крови, и наблюдались они при лимфоцитарной, фолликулярной, мантийноклеточной, диффузной В-крупноклеточной, анапластической крупноклеточной CD30+, а также периферической Т-клеточной (неспецифицированной) неходжкинских лимфомах. Нужно сказать, что в 89% этих случаев в костном мозге отмечался очаговый характер роста лимфомы с признаками склероза в очагах опухолевого поражения. Эти два обстоятельства - очаговость поражения и наличие склероза - по всей вероятности, и являются причиной отсутствия опухолевых клеток в аспирате костного мозга и крови или, вернее, «позволяют» получить аспират с «нормальным» клеточным составом. Такое объяснение не является новым, и его придерживаются многие исследователи.

Однако «нормальный» клеточный состав миелограммы и гемограммы не всегда означает отсутствие опухолевых клеток в костномозговом пунктате и крови. При периферических мелкоклеточных В-лимфомах среди нормального числа лимфоидных элементов костного мозга может обнаруживаться популяция клональных опухолевых клеток. Такого рода информация у больного с нормальными миелограммой и гемограммой имеет важное клиническое значение и поднимает вопрос о необходимости изменения концепции оценки миелограммы, когда важен не столько «счет», сколько «качественная» оценка лимфоидных элементов костного мозга с подключением современных методов иммунологического исследования.

Необычными представляются редкие клинические ситуации, когда вовлечение костного мозга в злокачественный процесс диагностируется только при цитологическом исследовании костномозгового пункгата, тогда как в материале трепанобиопсии подвздошных костей гистологические признаки опухолевого поражения отсутствуют. Объяснение этому найти сложно, такие случаи описаны и другими авторами . Отметим лишь, что мы наблюдали этот феномен при Т-лимфобластной и диффузной В-крупноклеточной лимфомах.

Необходимо отметить, что каждый вариант лимфомы имеет свои особенности распространения в костном мозге. Наиболее отчетливо это прослеживается при мелкоклеточных В-лимфомах. В сложных клинических ситуациях сведения о характере роста опухоли в костном мозге (интерстициальный, очаговый межтрабекуляр-ный, очаговый паратрабекулярный, диффузный и различные их сочетания) несо^ мненно могут иметь важное дополнительное дифференциально-диагностическое значение.

В литературе достаточно широко обсуждается клиническое значение трепанобиопсии не только для правильного стадирования различных иммуноморфологических вариантов неходжкинских лимфом, но и как метод, позволяющий повысить частоту обнаружения поражения костного мозга. В этой связи поднимается вопрос о том, достаточно ли трепанобиопсии подвздошных костей с одной стороны, или все же необходимо производить ее с двух сторон - билатерально?

Общий подход, совпадающий и с нашим мнением, можно сформулировать следующим образом. При агрессивных крупноклеточных лимфомах целесообразно производить билатеральную трепанобиопсию. Гистологическое и иммуногистохи-мическое изучение материала трепанобиопсии хорошего качества (отсутствие повреждений) и достаточной длины столбика (не менее 20мм) несомненно повышает вероятность обнаружения поражения костного мозга. Как известно, вовлечение костного мозга при агрессивных лимфомах является фактором, отрицательно влияющим на прогноз, и любая возможность, позволяющая увеличить вероятность его обнаружения, имеет важное клиническое значение. При индолетных лимфомах отрицательное влияние на прогноз поражения костного мозга не всегда заметно. Тем не менее, трепанобиопсия обязательно должна включаться в комплекс диагностических процедур.

Трепанобиопсия должна выполняться во всех случаях, когда отсутствуют «лейкемические» изменения в крови и костном мозге. Иначе говоря, нормальный клеточный состав крови и костного мозга не должны служить обоснованием отказа от трепанобиопсии. У первичных больных неходжкинскими лимфомами такой тактический диагностический подход может предотвратить неправильное стадирование со всеми вытекающими отсюда клиническими последствиями, а у повторных пациентов трепанобиопсия может служить эффективным средством контроля остаточной болезни в костном мозге.

Одной из интригующих особенностей лимфоидных опухолей является их чрезвычайная морфологическая динамичность. Она может проявляться во времени и характеризоваться изменением строения и клеточного состава опухоли на протяжении болезни. Другой вариант динамичности отражает морфологическое разнообразие опухоли в разных органах или в пределах одного органа. Лимфоидная опухоль с двумя гистологическими вариантами злокачественной пролиферации описана много лет назад. Это своеобразный и уникальный в своем роде клинико-морфологический феномен, получивший название синдрома Рихтера и характеризующийся сочетанием двух, обычно развивающихся последовательно, злокачественных процессов - лимфоцитарного и крупноклеточного. В клинической практике этот редкий синдром чаще всего диагностируется при обнаружении диффузной В-крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы у больных, имеющих в анамнезе В-лимфоцитарную лимфому/хронический лимфолейкоз или любой другой зрелокле-точный лимфопролиферативный процесс, протекающий с лимфоцитозом крови/костного мозга.

Казалось бы, и это вытекает из наших собственных наблюдений, синдром Рихтера представляет собой довольно простую клиническую ситуацию, когда у одного и того же больного последовательно обнаруживаются две, отчетливо различающиеся между собой, чаще В-клеточные, опухоли - лимфоцитарная с лимфоцитозом крови/костного мозга и крупноклеточная экстрамедуллярная. Однако за кажущейся только на первый взгляд простотой явления, на самом деле, скрывается чрезвычайно «проблемный» с точки зрения интерпретации его сущности клинико-морфологический феномен. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что диапазон терминов и понятий, употребляемых различными исследователями при обсуждении патогенеза (происхождения) сочетанных лимфопролиферативных заболеваний чрезвычайно широк: от клональной прогрессии - эволюции - трансформации, исхода - перехода, конверсии - вариации, единой болезни до дедифференцировки, экстрамедуллярного властного криза хронического лимфолейкоза и вообще двух генетически не связанных друг с другом заболеваний. Необходимо признать, что ни одна из перечисленных концепций не отражает всей полноты описываемого явления. Более того, такое понятийное и терминологическое разнообразие, с одной стороны, отражает множественность взглядов, с другой - свидетельствует о запутанности и сложности проблемы, которая к тому же за последние 10-15 лет превратилась в особую область иммунологических и молекулярно-биологических исследований.

Круг не только теоретических, но и сугубо практических вопросов, возникающих при рассмотрении такого рода комбинированных лимфопролиферативных заболеваний, так или иначе, связан с пониманием некоторых сторон становления и развития, то есть патогенеза, злокачественных лимфом. Вообще говоря, синдром Рихтера, сам по себе, как самостоятельная проблема постоянно подталкивает исследователя к кардинальному пересмотру устоявшихся понятий и представлений о злокачественных лимфомах, особенно в той их части, где рассматриваются вопросы поражения костного мозга. Некоторые спорные и неясные стороны патогенеза лимфом, непосредственно вытекающие из учения о синдроме Рихтера и имеющие практическое значение, не находят должного отражения.

При всей сложности патогенеза неходжкинских лимфом конструктивным, на наш взгляд, представляется стремление клиницистов к теоретическому, пусть даже и неполному, обобщению подчас весьма разнородных научных фактов. Решению этой задачи во многом способствует схематическое изображение становления и прогрессии (патогенеза) лимфом, представленного в «Атласе опухолевой патологии» 1995 года издания . Схема привлекла наше внимание в значительной степени потому, что так или иначе в ней затрагивается проблема «трансформаций» при лимфомах в связи с синдромом Рихтера, причем последний рассматривается как один из вариантов всевозможных «гистологических комбинаций» при злокачественных лимфомах.

Еще в 1954 году Custer R.P. впервые употребил термин «composite lymphoma» для характеристики наблюдений, когда в разных органах или в пределах одного органа обнаруживалось более одного морфологического (гистологического) варианта лимфомы . В 1966 году в своем «Атласе опухолевой патологии», равно как и в более ранних работах, Генри Раппапорт широко использовал это понятие и тем самым способствовал его принятию . Однако, в дальнейшем под «композитными» или в дословном переводе «комбинированными» лимфомами стали подразумеваться случаи, когда два, отчетливо различающихся между собой, типа опухолевых изменений обнаруживались одновременно в одних и тех же тканях, опухолевых инфильтратах, подвергнутых гистологическому исследованию .

Несколько позже стал употребляться и другой термин - «discordant lymphoma». «Дискордантные лимфомы» - это то же самое, что и композитные, с тем лишь отличием, что разные гистологические варианты лимфоидной опухоли обнаруживаются в разных анатомических областях . К примеру, как «дискор-дантная» описывается лимфома низкой степени злокачественности в костном мозге («small cleaved lymphoma») у больного с диффузной крупноклеточной лимфомой в лимфоузлах . Судя по представленной в публикации микрофотографии, речь идет о тотальном замещении костного мозга мелкими лимфоидными клетками.

Возвращаясь к схеме патогенеза лимфом в «Атласе» 1995 года, необходимо отметить, что авторы выделили две самостоятельные линии злокачественной трансформации из одного общего источника, обозначенного как «Premalignant progenitor» («Пред-злокачественная клетка-предшественник»). Одна линия, как представляется, основная, отражает превращение нормальных лимфоцитов в клетки лимфомы низкой степени злокачественности в результате последовательного накопления геномных изменений, активирующих клеточные протоонкогены или инактивирующих опухолевые супрессорные гены. В свою очередь, последующие геномные повреждения уже в клетках сформировавшейся лимфомы низкой степени злокачественности могут вызвать три варианта дальнейшего развития болезни.

Один из них характеризуется тем, что клетки, составляющие субстрат заболевания, или, по крайней мере, их небольшая часть, либо подвергаются дальнейшей дифференцировке вплоть до плазмоцитов, либо в результате соматических гипермутаций генов иммуноглобулинов опухоль обретает черты биклональности с экспрессией мембранных иммуноглобулиновых белков с поврежденными эпитопами. И в том, и в другом случаях категория лимфомы не меняется и соответствует низкой степени злокачественности. Два других варианта характеризуются как «прогрессия» лимфомы низкой степени злокачественности и могут закончиться, по мнению авторов, развитием либо лимфомы высокой степени злокачественности (клеточный состав не уточняется), либо так называемых «композитных/дискордантных» лимфом. Последние, однако, судя по схеме, имеют и другой - свой, самостоятельный путь развития из того же общего источника («Premalignant progenitor»), что и лимфома низкой степени злокачественности.

Совершенно очевидно, что в схеме просматриваются неясные и спорные положения, которые требуют более аргументированного обсуждения. Например, с одной стороны, признается возможность «прогрессии» одного варианта злокачественной лимфомы в другой, более агрессивный, что, как известно, полностью может укладываться в понятие синдрома Рихтера. С другой - почему-то в схеме нет самостоятельной линии формирования (развития) лимфомы высокой степени злокачественности с отражением дальнейших этапов ее прогрессии, дифференцировки, соматических гипермутаций генов иммуноглобулинов и т.д., если такое вообще возможно. И наконец, в третьих - абсолютно неясно, как же все-таки соотносятся друг с другом два компонента «композитных/дискордантных» лимфом. То ли оба компонента имеют свои самостоятельные пути развития (становления) и между ними нет прямой связи, то ли это действительно различные этапы прогрессии лимфомы, то есть единый процесс, несмотря на то, что картина опухолевых изменений в костном мозге и морфологический вариант болезни в экстрамедуллярных образованиях различаются. По-видимому, окончательное решение вопроса - это все же задача для иммунологов.

Обращение к проблеме патогенеза злокачественных лимфом продиктовано в значительной степени потребностями клиники и имеет практическое значение. Одновременное обнаружение у одного и того же больного диффузной крупноклеточной лимфомы и лимфоцитоза крови/костного мозга, а чаще всего именно так и происходит, представляет сложную для интерпретации клинико-диагностическую ситуацию: «Синдром Рихтера?», «Дискордантная лимфома?», «Композитная лимфома?» и, наконец, «Лимфома с поражением костного мозга?». В литературе в подобных случаях доминирует - первый, очень редко употребляется - второй и почти не встречается третий вариант диагноза, а мы в своей практике (клинике) еще не в столь отдаленном прошлом использовали четвертый и характеризовали его как «лимфому с лейкемизацией».

Необходимо отметить, что употребление понятий «композитная» и «дискордантная» лимфомы ни к чему не обязывает и представляется простой констатацией факта одновременного существования на тканевом, органном уровнях двух, отчетливо различающихся, морфологических вариантов лимфоидной опухоли. В то же время за первой или четвертой трактовками просматривается уже точка зрения -взгляд автора на явление.

Судя по нашим наблюдениям, каждый случай синдрома Рихтера несет в себе черты «композитности/дискордантности» одновременно или только «дискордантно-сти», иначе в принципе быть, по-видимому, и не может.

Иммунологическое изучение клеток злокачественной лимфомы на современном уровне предполагает не только оценку линейной принадлежности, состояния активации или покоя, но и определения степени дифференцировки. Хорошо известно, что иммунобластная лимфома выделена на основании сходства клеток, составляющих ее субстрат, с элементами, образующимися в процессе иммунной (антиген-зависимой) трансформации (дифференцировки) лимфоцитов. Следуя этой логике, все случаи с одновременным обнаружением крупноклеточной (иммунобластной) лимфомы и лимфоцитоза крови/костного мозга, по-видимому, более приемлемо трактовать все же как синдром Рихтера. Или, в крайних сомнительных случаях, использовать ни к чему не обязывающее название «Дискордантная лимфома».

При синдроме Рихтера и ему подобных комбинированных лимфопролифера-тивных заболеваниях с иммунофенотипом периферических органов иммунной системы лечение следует назначать с учетом прогностически неблагоприятного компонента опухоли, то есть крупноклеточной лимфомы, независимо от характера изменений в костном мозге и крови (выраженности/отсутствия лимфоцитоза).

Однако такая рекомендация не может распространяться на случаи, когда смешанный по составу лимфоидных клеток тип поражения костного мозга с лейке-мическим или алейкемическим составом крови обнаруживается у больного Т- или В-лимфобластной лимфомой, то есть опухолью из клеток с фенотипом предшественников. Здесь подходы к интерпретации, и как следствие, решению тактических и лечебных вопросов иные и имеют свои особенности. Они заключаются в назначении и использовании программ, разработанных для лечения больных острым лимфобла-стным лейкозом.

При обращении к теме ассоциированных лимфопролиферативных опухолей, и в первую очередь синдрому Рихтера, иногда пытаются проводить аналогию с экстрамедуллярными проявлениями бластного криза хронического миелолейкоза (концепция «дедифференцировки»). Дело в том, что миелобласты (лимфобласты) терминальной стадии миелолейкоза, даже если они и составляют субстрат экстрамедуллярных образований, являются менее дифференцированными элементами в сравнении с клетками развернутой стадии заболевания. Опухолевые же элементы диффузной крупноклеточной лимфомы при синдрома Рихтера к лимфобластам в типичном понимании не относятся. Они обычно представлены центробластами, им-мунобластами, плазмобластами, клетками с многодольчатыми ядрами или более крупными элементами, составляющими субстрат крупноклеточной анаплатической CD30+ лимфомы. В условиях нормального кроветворения (лимфопоэза) все перечисленные клеточные формы имеют один очень существенный общий признак -они характеризуются как бластгрансформированные лимфоциты. Клеточные элементы, образующиеся в результате феномена бласттрансформации, далеко отстоят в своей дифференцировке от клеток-предшественников (они ближе к конечным этапам В-клеточной антигензависимой пролиферации) и имеют, как известно, фенотип периферических органов иммунной системы (зрелоклеточный). Последние данные по изучению генов иммуноглобулинов подтверждают сказанное: крупные клетки лимфомы при синдроме Рихтера являются более дифференцированными, чем лимфоциты лимфоцитарной опухоли, а не наоборот . Поэтому концепция «дедифференцировки» является весьма маловероятной и к тому же встречается она в более ранних работах.

Синдром Рихтера - это уникальный клинико-морфологический феномен, из которого вытекает множество вопросов не только теоретического, но и чисто практического свойства. Кроме того, это самостоятельный, четко очерченный и наиболее интригующий «образец» возможных комбинаций при злокачественных лимфопро-лиферативных опухолях. Результаты исследования структуры генома, и в первую очередь иммуноглобулиновых генов, свидетельствует о том, что при синдроме Рихтера подтвердить моноклоновость двух опухолей - лимфоцитарного и крупноклеточного (иммунобластного) - проще, чем ее опровергнуть. Однако идея «трансформации» не находит должного морфологического подтверждения, и здесь есть предмет для дальнейших исследований.

Нужно сказать, что при фолликулярной лимфоме мы наблюдали изменение клеточного состава и строения опухолевой ткани на протяжении болезни. Обычно это отмечается у больных с длительным (более 5-8 лет) течением заболевания и чаще всего характеризуется трансформацией 1/1-2 типа фолликулярной лимфомы во 2-3, либо 3. Интересно отметить, что при развитии центробластной экстрамедуллярной опухоли (как результат трансформации фолликулярной лимфомы 1/1-2 типа) клеточный состав костного мозга длительное время остается мелкоклеточным невластным (центроцитарным).

Дискордантные клинико-морфологические ситуации отмечались при диффузной В-крупноклеточной (иммунобластной) лимфоме: в костном мозге имела место меж- и паратрабекулярная локализация очагов опухолевого поражения из мелких лимфоидных клеток, среди которых иммунобласты встречались в виде отдельных (единичных) клеток.

Следует подчеркнуть, что дискордантность при синдроме Рихтера и дискор-дантность при диффузной крупноклеточной лимфоме с поражением костного мозга без лейкемической картины в аспирате и крови - это разные аспекты единой проблемы комбинированных (ассоциированных) лимфопролиферативных опухолей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Османов, Джелил Шевкетович

1. Аникин Б.С., Лихачев А.А., Лексина А.Н. и соавт. // О сочетании лимфогранулематоза с лимфолейкозом. // Тер. архив, 1979, №9, 118-121.

2. Арутюнов В.Д. // О своеобразном течении лейкоза (лимфаденоз-ретикулез). // Архив патол., 1956, 1, 56-59.

3. Воробьев А.И. // Вопросы клоновой теории лейкозов. // Пробл. гематол., 1965,2, 14-22.

4. Воробьев А.И. // Опухолевая прогрессия в патогенезе лейкозов // Клин, мед., 1970,4, 62-69.

5. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. // Некоторые проблемы изучения лейкозов человека. // Пробл. гематол., 1977, 9, 3-10.

6. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. // Некоторые теоретические вопросы лей-козогенеза. // Тер. архив, 1980, 9, 7-13.

7. Демидова А.В., Воробьев А.И., Даценко С.Ф. и соавт. // К вопросу развития опухолевых ретикулезов у больных лейкозами, эритремией и миелофиброзом. И Пробл. гематол., №11, 10-17.

8. Константинович Н.В. // Случай перехода лимфаденоза в ретикулез. // Пробл. гематол., 1959, 9,47-49.

9. Краевский Н.А., Брумберг А.С. // К учению о ретикуло-эндотелиозе. // Архив пат. анат. и пат. физиол., 1936, 11(1), 82-100.

10. Круглова Г.В., Лорие Ю.И., Протасова А.К. // Переходные формы опухолевых ретикулезов. // Пробл. гематол., 1972, 10, 3-9.

11. И.Крылов А.А. // О случаях возникновения ретикулосаркомы у больных хроническим лимфолейкозом. // Тер. архив, 1974, №8,49-51.

12. Лорие Ю.И., Соловьева Е.А., Круглова Г.В. // Клинико-морфологические параллели при лейкемизации лимфосаркомы по пролимфоцитарному типу. // Пробл. гематол., 1975, 10,3-8.

13. Пробатова Н.А., Круглова Г.В., Брагина Э.Г. и соавт. // Клинико-морфологическая характеристика пролимфоцитарных вариантов лимфосаркомы. // Тер. архив, 1981,9,65-68.

14. Пробатова Н.А., Мамедов Р.Д., Круглова Г.В. // Иммунобластная лимфо-саркома при хроническом лимфолейкозе и пролимфоцитарной лимфосаркоме (синдром Рихтера). // Архив патологии, 1988, №3, 37-43.

15. Пробатова Н.А. // Морфологическая диагностика неходжкинских злокачественных лимфом (лимфосарком). // Архив патологии, 1990, №9, 72-75.

16. Пробатова Н.А., Тупицын Н.Н., Флейшман Е.В. // Основные принципы и диагностические критерии «Пересмотра Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей». // Архив патологии, 1997, №4,65-77.

17. Пробатова Н.А., Тупицын Н.Н., Флейшман Е.В. // Основные принципы и диагностические критерии «Пересмотра Европейско-Американской классификации лимфоидных опухолей». //Архив патологии, 1998, №4, 61-71.

18. Сапин М.Р., Этинген JI.E. // Иммунная система человека. // М: Медицина, 1996, 304с.

19. Соловьева Е.А., Круглова Г.В., Протасова А.К., Френкель М.А. // Сравнительная характеристика состояния кроветворения при лейкемизации лимфобластной лимфосаркомы и остром лимфобластном лейкозе. // Пробл. гематол., 1978, 11, 15-19.

20. Тупицын Н.Н., Кадагидзе З.Г., Шолохова Е.Н. и соавт. // Иммунология синдрома Рихтера (анализ литературы и двух собственных наблюдений). // Иммунология, 1998, №2,4-9.

21. Тупицын Н.Н. // Иммуноморфологическая диагностика гемобластозов. // В кн: «Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека». Под. ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. // Казань, РИЦ «Титул», 2000, с.149-165.

22. Уранова Е.В., Ходаш С.С. // Случай лимфаденоза, осложненного ретику-ло- и фибросаркомой. // Пробл. гематол., 1962, 2,44-47.

23. Файнштейн Ф.Э., Полянская A.M. // Опухолевая прогрессия при хроническом лимфолейкозе. // Тер. архив, 1984, №10, 80-83.

24. Ярыгин Н.Е. // К патологической анатомии переходных форм лейкозов. // Архив патол., 1960, 3, 54-61.

25. Ahlstrom C.G. // Gleichzeitiges Vorkommen eines Retikelzellsarkoms und einer lymphatischen leukamie. // Virchow Arch. Path. Anat., 1938, 301,49-61.

26. Alliot C., Quiquandon I., Demichel M. et al. // Richter"s syndrome: 17 cases among 401 patients with chronic lymphatic leukemia. // Rev. Med. Interne, 1991, 12,(6) Suppl. S332.

27. Argatoff L.H., Connors J.M., Klasa R.J. et al. // Mantle cell lymphoma: a clini-copathologic study of 80 cases. // Blood, 1997, 89,2067-2078.

28. Armitage J.O., Dick F.R., Corder M.P. // Diffuse histiocytic lymphoma complicating chronic lymphocytic leukemia. // Cancer (Philad.), 1978,41,422-427.

29. Armitage J.O., Weisenburger D.D. // New approach to classifying non-Hodgkin"s lymphomas: clinical features of the major histologic subtypes. Non-Hodgkin"s Lymphoma Classification Project. // J. Clin. Oncol., 1998,16, 2780-2795.

30. Athan E., Foitle D.R., Knowles D.M. // BCL-1 rearrangement. Frequency and clinical significance among B-cell chronic lymphocytic leukemias and non-Hodgkin"s lymphomas. //Am. J. Pathol., 1991, 138, 591-599.

31. Bahler D.W., Campbell M.J., Hart S. et al. // IgVH gene expression among human follicular lymphomas. // Blood, 1991, 78, 1561-1568.

32. Bain B.J, Matutes E., Robinson D. et al. // Leukaemia as a manifestation of large cell lymphoma. // Br. J. Haematol., 1991, 77, 301-310.

33. Bain B.J., Clark D.M., Lampert I.A., Wilkins B.S. // Bone marrow pathology. Third edition. // Blackwell Science, 2001.

34. Banks P., Chan J., Cleary M. et al. // Mantle cell lymphoma: a proposal for unification of morphologic, immunologic, and molecular data. // Am. J. Surg. Pathol., 1992, 16,637-640.

35. Bartl R., Frisch В., Burkhardt R. et al. // Lymphoproliferations in the bone marrow: identification and evolution, classification and staging. // J. Clin. Pathol., 1984, 37, 233-254.

36. Bartl R., Hansmann M.L., Frisch В., Burkhardt R. // Comparative histology of malignant lymphomas in lymph node and bone marrow. // Br. J. Haematol., 1988, 69, 229237.

37. Bastion Y., Sebban C., Berger F. et al. // Incidence, predictive factors, and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. // J. Clin. Oncol., 1997, 15, 1587-1594.

38. Baumann M.A., Libnoch J.A., Patrick C.W. et al. // Prolonged survival in Richter syndrome with subsequent reemergence of CLL: A case report including serial cell-surface phenotypic analysis. // Am. J. Hematol., 1985, 20, 67-72.

39. Bayliss K.M., Kueck B.D., Hanson C.A. et al. // Richter"s syndrome presenting as primary central nervous system lymphoma. Transformation of an identical clone. // Am. J. Clin. Pathol., 1990, 93,117-123

40. Bene M.C., Castoldi G., Knapp W. et al. // Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European Group for the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL). //Leukemia, 1995, 9, 1783-1786.

41. Bennett M., Farrer-Brown G., Henry K. et al. // Classification of non-Hodgkin"s lymphomas. // Lancet, 1974, 11,405-406.

42. Bennett J.M., Catovsky D., Daniel M.T. et al. // Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) co-operative group. // Br. J. Haematol., 1976, 33, 451-458.

43. Bernard D.J., Bignon Y.J., Pauchard J. et al. // Genotypic analyses of Richter"s syndrome. // Cancer, 1991, 67, 997-1002.

44. Bertoli L.F., Kubagawa H., Borzillo G.V. et al. // Analysis with antiidiotype antibody of a patient with chronic lymphocytic leukemia and a large cell lymphoma (Richter"s syndrome). // Blood, 1987,70,45-50.

45. Bessudo A., Kipps T.J. // Origin of high-grade lymphomas in Richter syndrome. //Leuk. Lymphoma, 1995, 18(5-6), 367-372.

46. Binet J.L., Auquier A., Dighiero G. et al. // A new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a multivariate survival analysis. // Cancer, 1981,48, 198-206.

47. Bluming A.Z., Ziegler J.L., Carbone P.P. // Bone marrow involvement in Burkitt"s lymphoma: results of a prospective study. // Br. J. Haematol., 1972,22, 369-376.

48. Borowitz M.J., Croker D.P., Metzgar R.S. // Lymphoblastic lymphoma with the phenotype of common acute lymphoblastic leukemia. // Am. J. Clin. Pathol., 1983, 79, 387-391.

49. Bosch F., Lopez-Guillermo A., Campo E. et al. // Mantle cell lymphoma: presenting features, response to therapy and prognostic factors. // Cancer, 1998, 82, 567-575.

50. Brousse N., Solal-Celigny P., Herrera A et al. // Gastrointestinal Richter"s syndrome. //Hum. Pathol., 1985, 16, 854-857.

51. Bryon P.A., Gentilhomee o., Fiere D. // Etude histologique quantitative du volume et de I"heterogeneite des adipocytes dans les insuffisance myeloi"des globales. // Pathol. Biol. (Paris), 1979, 27, 209-213.

52. Buhr Т., Langer F., Schlue J. et al. // Reliability of lymphoma classification in bone marrow trephines. // Br. J. Haematol., 2002,118(2), 470-476.

53. Campbell J.K., Mattews J.P., Seymour J.F. et al.; Australasian Leukaemia Lymphoma Group. // Optimum trephine length in the assessment of bone marrow involvement in patients with diffuse large cell lymphoma. // Ann. Oncol., 2003, 14(2), 273-276.

54. Caulet. S., Delmer A., Audouin J. et al. // Histopathological study of bone marrow biopsies in 30 cases of T-cell lymphoma with clinical, biological and survival correlations. II Hematol. Oncol., 1990, 8, 155-168.

55. Chan W.C., Dekmezian R. // Phenotypic changes in large cell transformation of small cell lymphoid malignancies. // Cancer, 1986, 57, 1971-1978.

56. Chapman C.J., Wright D., Stevenson F.K. // Insight into Burkitt"s lymphoma from immunoglobulin variable region gene analysis. // Leuk. Lymphoma, 1998, 30, 257267.

57. Cherepakhin V., Baird S.M., Meisenholder G.W., Kipps T.J. // Common clonal origin of chronic lymphocytic leukemia and high-grade lymphoma of Richter"s syndrome. //Blood, 1993, 82(10), 3143-3147.

58. Cheson B.D., Horning S.J., Coiffier B. et al. // Report of an International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin"s Lymphomas. // J. Clin. Oncol., 1999, 17, 1244-1253.

59. Chott A., Kaserer K., Augustin I. et al. // Ki-1 positive large cell lymphoma. A clinicopathologic study of41 cases. //Am. J. Surg. Pathol., 1990, 14, 439-448.

60. Chubachi A., Ohtani H., Sakuyama M. et al. // Diffuse large cell lymphoma oc-curing in a patient with Waldenstrom"s macroglobulinemia: Evidence for the two different clones in Richter"s syndrome. // Cancer, 1991, 68,4, 781-785.

61. Cofrancesco E., Baldini L., Ciani A. et al. // Evidence of clonal progression in a case of Richter syndrome. // Cancer, 1993,71,741-744.

62. Cohen P.L., Kurtin P.J., Donovan K.A and Hanson C.A. // Bone marrow and peripheral blood involvement in mantle cell lymphoma. // Br. J. Haematol., 1998, 101, 302-310.

63. Costes V., Duchayne E., Taib J. et al. // Intrasinusoidal bone marrow infiltration: a common growth pattern for different lymphoma subtypes. // Br. J. Haematol., 2002, 119,916-922.

64. Criel A., Michaux L., Wolf-Peeters C. // The concept of typical and atypical chronic lymphocytic leukaemia. //Leuk. Lymphoma, 1999, 33, 33-45.

65. Cuneo A., De Angeli C., Roberti M.G. et al. // Richter"s syndrome in a case of atypical chronic lymphocytic leukemia with the t(ll;14)(ql3;q32): Role for a p53 exon 7 gene mutation. // Br. J. Haematol., 1996, 92,375-381.

66. Custer R.P. // Pitfalls in the diagnosis of lymphoma and leukemia from a pathologist"s point of wiew. // Proceedings of the 2nd National Cancer Conference. New York. American Cancer Society. 1954, 554-557.

67. Damle R.N., Wasil Т., Fais F. et al. // Ig V gene mutation status and CD38 expression as novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia. // Blood, 1999, 94, 1840-1847.

68. Daniel M., Tigaut I., Flexor M. et al. // Leukaemic non-Hodgkin"s lymphomas with hyperdiploid cells and t(l 1 ;14)(ql3;q32): a subtype of mantle cell lymphoma. // Br. J. Haematol., 1995,90,77-84.

69. De Bruyn P.P. // Structural substrates of bone marrow function. // Semin. He-matol., 1981,18,179-193.

70. Delsol G., Laurent G., Kuhlein E. et al. // Richter"s syndrome. Evidence for the two proliferations. //Am. J. Clin. Pathol., 1981,76, 308-315.

71. Delves P.J., Roitt I.M. // The immune system. First of two parts. // N. Engl. J. Med., 2000, 343, 37-49.

72. Dorfman R.F. // Classification of non-Hodgkin"s lymphomas. // Lancet, 1974, 1, 1295-1296.

73. Dubois-Ferriere P.H., Rudhardt M. // Leucemie lymphocytaire chronique suivie d"un reticulosarcome. // Schweiz. Med. Wschr., 1965, 95, 1434-1436.

74. Dunn P., Kuo T.T., Tien H.F. // Richter"s syndrome: report of a case. // J. For-mos. Med. Assoc., 1995, 94(11), 686-688.

75. Dunn-Walters D.K., Isaacson P.G., Spencer J. // Analysis of mutations in immunoglobulin heavy chain variable region genes of microdissected marginal zone (MGZ)

76. В cells suggests that the MGZ of human spleen is a reservoir of memory В cells. // J. Exp. Med., 1995, 182,559-566.

77. Dunphy C.H. // Combining morphology and flow cytometric immunophenotyp-ing to evaluate bone marrow specimens for B-cell malignant neoplasms. // Am. J. Clin. Pathol., 1998, 109(5), 625-630.

78. Ersboll J., Schultz H.B., Pedersen-Bjergaard J., Nissen N.I. // Follicular low-grade non-Hodgkin"s lymphoma: long-term outcome with or without tumour progression. // Eur. J. Haematol., 1989,42, 155-163.

79. Faulkner-Jones B.E., Howie A.J., Boughton B.J. et al. // Lymphoid agregates in bone marrow: study of eventual outcome. // J. Clin Pathol., 1988,41, 768-775.

80. Fayad L., Robertson L.E., O"Brien S. et al. // Hodgkin"s disease variant of Rich-ter"s syndrome: experience at a single institution. // Leuk. Lymphoma, 1996,23,333-337.

81. Federico M., Vitolo U., Zinzani P.L. et al. // Prognosis of follicular lymphoma: a predictive model based on a retrospective analysis of 987 cases. // Blood, 2000, 95, 783789.

82. Foresti V., Confalonieri F. // Richter"s syndrome. Presentation of a rare variant with regression of chronic lymphatic leukemia and review of the literature. // Minerva Med., 1984, 75, 2741-2749.

83. Foucar K., Rydell R.E. // Richter"s syndrome in chronic lymphocytic leukemia. //Cancer, 1980,46,118-134.

84. Foucar K., McKenna R.W., Frizzera G. et al. // Bone marrow and blood involvement by lymphoma in relationship to the Lukes-Collins classification. // Cancer, 1982,49, 888-897.

85. Fraga M., Brousset P., Schlaifer D. et al. // Bone marrow involvement in anaplastic large cell lymphoma. Immunohistochemical detection of minimal disease and its prognostic significance. // Am. J. Clin. Pathol., 1995,103, 82-89.

86. Fraitag S., Bodemeru C., Rousselot P. et al. // Immunoblastic lymphoma transformation of chronic lymphocytic leukemia: Cutaneus presentation of Richter"s syndrome. //Ann. Dermatol. Venereol., 1995, 122, 530-533.

87. Franco V., Florena A.M., Campesi G. // Intrasinusoidal bone marrow infiltration: a possible hallmark of splenic lymphoma. // Histopathology, 1996, 29, 571-575.

88. French D.L., Laskov R., Schaff M.D. // The role of somatic hypermutation in the generation of antibody diversity. // Science, 1989,244, 1152-1157.

89. Gaidano G., Ballerini P., Gong J.Z. et al. // p53 mutations in human lymphoid malignancies: Association with Burkitt lymphoma and chronic lymphocytic leukemia. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1991, 88(12), 5413-5417.

90. Geisler С., Ralfkiaer E., Hansen M.M. et al. // The bone marrow histological pattern has independent prognostic value in early stage chronic lymphocytic leukaemia. // Br. J. Haematol., 1986, 62,47-54.

91. Gerard-Marchant R., Hamlin I., Lennert K. et al. // Classification of non-Hodgkin"s lymphoma. // Lancet, 1974,11,406-408.

92. Ghani A.M., Krause J.R. // Bone marrow biopsy findings in angioimmunoblas-tic lymphadenopathy. // Br. J. Haematol., 1985, 61, 203-213.

93. Gong J.Z., Lagoo A.S., Peters D. et al. // Value of CD23 determination by flow cytometry in differentiating mantle cell lymphoma from chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma. //Am. J. Clin. Pathol., 2001, 116, 893-897.

94. Hamblin T.J., Davis Z., Gardiner A. et al. // Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. // Blood, 1999, 94, 1848-1854.

95. Hammer R.D., Glick A.D., Greer J.P. et al. // Splenic marginal zone lymphoma: a distinct B-cell neoplasm. // Am. J. Surg. Pathol., 1996, 20, 613-626.

96. Hanson C.A., Brunning R.D., Gajl-Peczalska K.J. et al. // Bone marrow manifestations of peripheral T-cell lymphoma. A study of 30 cases. // Am. J. Clin. Pathol., 1986, 86,449-460.

97. Harrousseau J.L., Flandrin G., Tricot G. et al. // Malignant lymphoma supervening in chronic lymphocytic leukemia and related disorders. Richter"s syndrome: A study of 25 cases. // Cancer, 1981,48, 1302-1308.

98. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. et al. // F Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms: A Proposal From the International Lymphoma Study Group. // Blood, 1994, 84, 5, 1361-1392.

99. Henrique R., Achten R., Maes B. et al. // Guidelines for subtyping small B-cell lymphomas in bone marrow biopsies. // Virchows Arch., 1999,435, 549-558.

100. Heslop H.E., Fitzerald P.H., Beard M.E.J. // Sustained complete remission in Richter"s syndrome. // Cancer, 1987, 59, 1036-1039.

101. Hockenbery D.M., Zutter M., Hickey W. et al. // BCL2 protein is topographically restricted in tissues characterized by apoptotic cell death. // Proc. Nati. Acad. Sci. USA, 1991, 88,6961-6965.

102. Hoelzer D., Gokbuget N., Digel W. et al. // Outcome of adult patients with T-lymphoblastic lymphoma treated according to protocols for acute lymphoblastic leukemia. // Blood, 2002,99, 12,4379-4385.

103. Holler G. // Beobachtung tiber die Wechselwirkung zwischen Leukamie und Tuberkulose im menschlichen Organismus. // Klin. Wschr., 1931, 10, 1663-1666.

104. Horst E., Meijer C.J., Radaskiewicz Т. et al. I I Expression of a human homing receptor (CD44) in lymphoid malignancies and related stages of lymphoid development. // Leukemia, 1990,4, 383-389.

105. Houdelette P., Dumotier J., Hauteville D. et al. // Richter"s syndrome involving in testes. // J. Urol., 1989,95, 507-508.

106. Howard O.M., Gribben J.G., Neuberg D.S. et al. // Rituximab and CHOP induction therapy for newly diagnosed mantle-cell lymphoma: molecular complete responses are not predictive of progression-free survival. // J. Clin. Oncol., 2002, 20, 5, 1288-1294.

107. Ibbotson R.N., Kingston C.W. // Transition of lymphatic leukaemia to reticulum cell sarcoma. // Med. J. Aust., 1960,47, 135-138.

108. Inghirami G., Foitl D.R., Sabichi A. et al. // Autoantibody-associated cross-reactive idiotype-bearing human В lymphocytes: distribution and characterization, including Ig VH gene and CD5 antigen expression. // Blood, 1991, 78, 1503-1515.

109. Jacob J., Kelsoe G., Raewsky K. et al. // Intraclonal generation of antibody mutants in germinal centres. //Nature, 1991, 354, 389-392.

110. Jaffe E.S., Bookman M.A., Longo D.L. // Lymphocytic lymphoma of intermediate differentiation mantle zone lymphoma: a distinct subtype of B-cell lymphoma. // Hum. Pathol., 1987, 18, 877-880.

111. Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H., Vardiman J.W. (Eds.): World Health Organisation Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. // IARC Press: Lyon 2001.

112. Juneja S.K., Carney D., Ellis D. et al. // Hodgkin"s disease type Richter"s syndrome in chronic lymphocytic leukemia. // Leukaemia, 1999, 13, 826-827.

113. Kaplan E., Meier P. // Nonparametric estimation from incomplete observations. // J. Am. Stat. Assoc., 1958, 53, 457-481.

114. Kawachi Y., Ozaki S., Sakamoto Y. et al. // Richter"s syndrome showing pronounced lymphadenopathy in response to administration of granulocyte colony-stimulating factor. //Leuk. Lymphoma, 1994, 13, 509-514.

115. Keiser G., Uchlinger E., Virieux C. // Zwei Falle von chronischlym-phatischer Leukamie und Morbus. // Acta Haematol., 1961, 26, 29-43.

116. Kent S.A., Variakojis D., Peterson L.C. // Comparative study of marginal zone lymphoma involving bone marrow. // Am. J. Clin. Pathol., 2002, 117,698-708.

117. Kerim S., Geuna M., Novero D. et al. // A Richter syndrome with two different clones (meeting abstract). // Haematologica, 1991, 76(Suppl.l4):23.

118. Kerim S., Geuna M., Francia di Celle P. et al. // Heterogenous immunoglobulin gene rearrangement in a B-chronic lymphocytic leukemia progressing into non-Hodgkin lymphoma (Richter syndrome). // Cancer, 1993, 71, 359-363.

119. Kim H., Hendrickson M.R., Dorfman R.F. // Composite lymphoma. // Cancer, 1977,40, 959-976.

120. Kipps T.J. // The CD5 В cell. // Adv. Immunol., 1989,47,117-185.

121. Klein U., Kiippers R., Rajewsky K. // Evidence for a large compartment of IgM-expressing memory В cells in humans. // Blood, 1997, 89, 1288-1298.

122. Kluin P.M., van Krieken J.H., Kleiverda K., Kluin-Nelemans H.C. // Discordant morphologic characteristics of B-cell lymphomas in bone marrow and lymph node biopsies. // Am. J. Clin. Pathol., 1990,94, 59-66.

123. Kosmas C., Stamatopoulos K., Papadaki T. et al. // Somatic hypermutation of immunoglobulin variable region genes: focus on follicular lymphoma and multiple myeloma. // Immunol. Rev., 1998,162,281-292.

124. Krc I., Macak J., Krcova V., Zahalkova J. // Clinicopathological aspects of Richter"s syndrome. // Folia Haematol. Int. Mag. Klin. Morphol. Blutforsch., 1987, 114, 367-375.

125. Kremer M., Spitzer M., Mandl-Weber S. et al. // Discordant bone marrow involvement in diffuse large B-cell lymphoma: comparative molecular analysis reveals a heterogeneous group of disorders. // Lab. Invest., 2003, 83, 107-114.

126. Krim M., Meyer L.M., Rosenthal J., Ritz N.D. // Conversion of lymphocytic leukemia to Hodgkin"s disease. // Arch. Intern. Med., 1952, 89, 297-302.

127. Kruger A., Sadullah S., Chapman R. et al. // Use of a retinoblastoma gene probe to investigate clonality in Richter"s syndrome. // Leukemia, 1993,7(11), 1891-1895.

128. Labouyrie E., Marit G., Vial J.P. et al. // Intrasinusoidal bone marrow involvement by splenic lymphoma with villous lymphocytes: a helpful immunohistologic feature.//Mod. Pathol., 1997, 10, 1015-1020.

129. Lee A., Skelly M.E., Kingma D.W., Medeiros L.J. // B-cell chronic lymphocytic leukemia followed by high grade T-cell lymphoma: An unusual variant of Richter"s syndrome. //Am. J. Clin. Pathol., 1995, 103(3), 348-352.

130. Lee J.N., Giles F., Huh Y.O. et al. // Molecular differences between small and large cells in patients with chronic lymphocytic leukemia. // Eur. J. Haematol., 2003, 71,235-242.

131. Levine A.M., Pavlova Z., Pockros A.W. et al. // Small noncleaved follicular center cell (FCC) lymphoma: Burkitt and non-Burkitt variants in the United States. I. Clinical features. // Cancer, 1983, 52, 1073-1079.

132. Liu Y.J., Zhang J., Lane P.J. et al. // Sites of specific В cell activation in primary and secondary responses to T cell-dependent and T cell-independent antigens. // Eur. J. Immunol., 1991,21,2951-2962.

133. Loesch J. // Systemic reticuloendothelial proliferations with tumor-like formations in a case of chronic lymphatic leukemia. //Arch. Pathol., 1932, 13, 1014.

134. Lortholary P., Ripault M., Boiron M. // Syndrome de Richter. // Nouv. Rev. Fran?. Hematol., 1964, 4(3), 456-457.

135. Lortholary P.P., Boiron M., Ripault P. et al. // Leucemie lymphoi"de chro-nique secondairement associee a une reticulopathie maligne, syndrome de Richter. // Nouv. Rev. Fran?. Hematol., 1964, 4(5), 621-644.

136. Lortholary P. // Lymphosarcomes et leucemies lympho"ides. // J. Radiol. Electrol. Med. Nucl., 1967,48, 386-387.

137. Lortholary P., Boiron M., Ripault J. et al. // Modifications cellulaires au cours de revolution des hemopathies malignes lymphocytaires. // Nouv. Rev. Fran?. Hematol., 1967, 7(4), 536-542.

138. Lukes R.J., Collins R.D. // Immunologic characterization of human malignant lymphomas.//Cancer, 1974, 34, 1488-1503.

139. Luoni M., Declich P., De Paoli Afl et al. // Bone marrow biopsy for the staging of non-Hodgkin"s lymphoma: bilateral or unilateral trephine biopsy? // Tumori, 1995, 81(6), 410-413.

140. MacLennan I.C., Gray D. // Antigen-driven selection of virgin and memory В cells. //Immunol. Rev., 1986,91,61-85.

141. MacLennan I.C., Liu Y.J., Oldfield S. et al. // The evolution of B-cell clones. // Curr. Top. Microbiol. Immunol., 1990, 159,37-63.

142. MacLennan I.C. // Germinal centers. // Ann. Rev. Immunol., 1994, 12, 117139.

143. MacMahon H.E., Parker F. // A case of lymphoblastoma, Hodgkin"s disease and tuberculosis. //Am. J. Pathol., 1930, 6,367-380.

144. Mahe В., Moreau P., Bonnemain B. et al. // Isolated Richter"s syndrome of the brain: Two recent cases. // Nouv. Rev. Fr. Hematol., 1994, 36, 383-385.

145. Maitra A., McKenna R.W., Weinberg A.G. et al. // Precursor B-cell lymphoblastic lymphoma. A study of nine cases lacking blood and bone marrow involvement and review of the literature. // Am. J. Clin. Pathol., 2001, 115, 868-875.

146. Maizels N. // Somatic hypermutation: how many mechanisms diversify V region sequences? // Cell, 1995, 83, 9-12.

147. Marchal G., Duhamel G., Weil-Fage J.C., Blamoutier. // Maladie de Hodg-kin avec tableau initial de leucemies lymphoide et association de tuberculose. // Bui. Soc. Med. Hop. Paris, 1953, 69, 734-739.

148. Matolcsy A., Casali P., Knowles D.M. // Different clonal origin of B-cell populations of chronic lymphocytic leukemia and large-cell lymphoma in Richter"s syndrome. // Ann. New-York Acad. Sci., 1995, 764,496-503.

149. Matolcsy A., Chadburn A., Knowles D.M. // De novo CD5-positive and Richter"s syndrome-associated diffuse large В cell lymphomas are genotypically distinct. //Am. J. Pathol., 1995, 147,207-216.

150. Matutes E., Oscier D., Garcia-Marco J. et al. // Trisomy 12 defines a group of CLL with atypical morphology: correlation between cytogenetic, clinical and laboratory features in 544 patients. // Br. J. Haematol., 1996,92, 382-388.

151. McDonnell J.M., Beschorner W.E., Staal S.P. et al. // Richter"s syndrome with two different B-cell clones. // Cancer, 1986, 58(9), 2031-2037.

152. McDonnell T.J., Deane N., Piatt F.M. et al. // BCL-2-immunoglobulin transgenic mice demonstrate extended В cell survival and follicular lymphoproliferation. // Cell, 1989, 57,79-88.

153. McKenna R.W., Parkin J., Brunning R.D. // Morphologic and ultrastructural characteristics of T-cell acute lymphoblastic leukemia. // Cancer, 1979,44, 1290-1297.

154. McKenna R.W., Hernandez J.A. // Bone marrow in malignant lymphoma. // Hematol. Oncol. Clin. North. Am., 1988,2,617-635.

155. Mead G.M., Kushlan P., O"Neil M. et al. // Clinical aspects of non-Hodgkin"s lymphomas presenting with discordant histologic subtypes. // Cancer, 1983, 52, 1496-1501.

156. Mead G.M. // The low-grade non-Hodgkin"s lymphomas. // Oncol. Today, 1992, Issue 6, 9-14.

157. Melo J,V., Robinson D.S.F., De Oliveira M.P. et al. // Morphology and immunology of circulating cells in leukaemic phase of follicular lymphoma. // J. Clin. Pathol., 1988,41,9,951-959.

158. Meunier P., Aaron J., Edouard C., Vignon G. // Osteoporosis and the replacement of cell populations of the marrow by adipose tissue. // Clin. Orthop., 1971, 80, 147-154.

159. Michiels J.J., Van Dongen J.J.M., Hagemejer A. et al. // Richter"s syndrome with identical immunoglobulin gene rearrangements in the chronic lymphocytic leukemia and the supervening non-Hodgkin lymphoma. // Leukemia, 1989, 3(11), 819-824.

160. Miyamura K., Osada H., Yamauchi T. et al. // Single clonal origin of neoplastic B-cells with different immunoglobulin light chains in a patient with Richter"s syndrome. // Cancer., 1990, 66(1), 140-144.

161. Monforte R., Feliu E., Campo E. et al. // Intestinal lymphoma in a patient with chronic lymphocytic leukemia of atypical phenotype: Richter"s syndrome of unusual presentation. // Acta Haematol., 1988, 80, 116-119.

162. Montserrat E., Villamor N., Reverter J.C. et al. I I Bone marrow assesment in B-cell chronic lymphocytic leukemia: aspirate or biopsy? A comparative study in 258 patients. // Br. J. Haematol., 1996, 93, 111-116.

163. Moore J.S., Capocasale R.J., Fox F.E. et al. // Alterations in response to and production of TGF beta in B-CLL (Meeting abstract). // Proc. Ann. Meet. Am. Assoc. Cancer Res., 1994,35, A2885.

164. Mtiller-Hermelink H.K., Zettl A., Pleifer W., Ott G. // Pathology of lymphoma progression. // Histopathology, 2001, 38,285-306.

165. Murphy S.B. // Childhood non-Hodjkin"s lymphoma. // N. Engl. J. Med., 1978,299, 1446-1448.

166. Nakamine H., Masih A.S., Sanger W.G. et al. // Richter"s syndrome with different immunoglobulin light chain types: molecular and cytogenetic features indicate a common clonal origin. // Am. J. Clin. Pathol., 1992, 97, 656-663.

167. Nakamura S., Suchi T. // A clinicopathologic study of node-based, low-grade, peripheral T-cell lymphoma. Angioimmunoblastic lymphoma, T-zone lymphoma, and lymphoepithelioid lymphoma. // Cancer, 1991, 67, 2566-2578.

168. National Cancer Institute Sponsored Study of Classifications of Non-Hodgkin"s Lymphomas. Summary and Descripcion of a Working Formulation for Clinical Usage. // Cancer, 1982,49, 2112-2135.

169. Natkunam Y., Warnke R.A., Zehnder J.L. et al. // Blastic/blastoid transformation of follicular lymphoma: immunogistological and molecular analyses of five cases. //Am. J. Surg. Pathol., 2000,24, 525-534.

170. Nelson B.P., Variakojis D., Peterson L.C. // Leukemic phase of B-cell lymphomas mimicking chronic lymphocytic leukemia and variants at presentation. // Mod. Pathol., 2002,15(11), 1111-1120.

171. Nomdedeu J.F., Baiget M., Gaidano G. et al. // p53 mutation on a case of blastic transformation of follicular lymphoma with double bcl-2 rearrangement (MDR and VCR). //Leuk. Lymphoma, 1998, 29, 595-605.

172. Norton A.J., Matthews J., Pappa V. et al. // Mantle cell lymphoma: natural history defined in a serially biopsied population over a 20-year period. // Ann. Oncol., 1995, 6,249-256.

173. Nowell P., Finan J., Glover D., Guerry D. // Cytogenetic evidence for the clonal nature of Richter"s syndrome. // Blood, 1981, 58, 183-186.

174. Nowell P.C., Moore J.S., Fox F.E. et al. // Richter"s syndrome associated with loss of response to transforming growth factor beta. // Leuk. Res., 1994,18, 85-89.

175. Nunez G., London L., Hockenbery D. et al. // Deregulated Bcl-2 gene expression selectively prolongs survival of growth factor-deprived hemopoietic cell lines. // J. Immunol., 1990, 144, 3602-3610.

176. Orr T.S., Aisner J. // Perfomans status Assessment Among Oncology Patients: A Rewiew. //Cancer Treat. Rep., 1986, 70, 1423-1429.

177. Osborne B.M., Butler J.J. // Hypocellular paratrabecular foci of treated small cleaved cell lymphoma in bone marrow biopsies. // Am. J. Surg. Pathol., 1989, 13, 382388.

178. Oscier D.G., Thompsett A., Zhu D., Stevenson F.K. // Differential rates of somatic hypermutation in V(H) genes among subsets of chronic lymphocytic leukemia defined by chromosomal abnormalities. // Blood, 1997, 89,4153-4160.

179. Ostrowski M., Minden M., Wang C., Bailey D. // Immunophenotypic and gene probe analysis of a case of Richter"s syndrome. // Am. J. Clin. Pathol., 1989, 91(2), 215-221.

180. Ott M.M., Ott G., Roblick U. et al. // Localized gastric non-Hodgkin"s lymphoma of high-grade malignancy in patients with pre-existing chronic lymphocytic leukemia or immunocytoma. // Leukemia, 1995,9, 609-614.

181. Ott G., Kalla J., Ott M.M. et al. // Blastoid variants of mantle cell lymphoma: frequent bcl-1 rearrangements at the major translocation cluster region and tetraploid chromosome clones. // Blood, 1997, 89, 1421-1429.

182. Ott G., Kalla J., Hanke A. et al. // The cytomorphological spectrum of mantle cell lymphoma is reflected by distinct biological features. // Leuk. Lymphoma, 1998, 32, 55-63.

183. Ozaki S., Kawachi Y., Igaki T. et al. // Richter"s syndrome with identical immunoglobulin gene rearrangements. // Rinsho Ketsueki, 1991, 32(4), 419-423.

184. Pawade J., Wilkins B.S., Wright D.H. // Low-grade B-cell lymphomas of the splenic marginal zone: a clinicopathological and immunohistochemical study of 14 cases. // Histopathology, 1995,27, 129-137.

185. Perry D.A., Bast M.A., Armitage J.O., Weisenburger D.D. // Diffuse intermediate lymphocytic lymphoma. A clinicopathologic study and comparison with small lymphocytic lymphoma and diffuse small cleaved cell lymphoma. // Cancer, 1990, 66, 1995-2000.

186. Pescarmona E., Pignoloni P., Orazi A. et al. // Composite lymphoma, lym-phoplasmacytoid and diffuse large B-cell lymphoma of the spleen: molecular-genetic evidence of a common clonal origin. // Virchows Arch., 1999,435,442-446.

187. Picozzi V.J., Coleman C.N. // Lymphoblastic lymphoma. // Semin. Oncol., 1990, 17, 96-103.

188. Pittaluga S., Verhoef G., Criel A. et al. // Prognostic significance of bone marrow trephine and peripheral blood smears in 55 patients with mantle cell lymphoma. //Leuk. Lymphoma, 1996,21,115-125.

189. Preudhomme C., Dervite I., Wattel E. et al. // Clinical significance of p53 mutations in newly diagnosed Burkitt"s lymphoma and acute lymphoblastic leukemia: a report of 48 cases. // J. Clin. Oncol., 1995, 13, 812-820.

190. Rappaport H., Winter W.J., Hicks E.B. // Follicular lymphoma. A re-evaluation of its position in the scheme of malignant lymphoma based on a survey of 253 cases. // Cancer, 1956, 9, 792-821.

191. Rappaport H. // Tumors of the hematopoietic system. // Atlas of tumor pathology Armed Forces Institute of Pathology, Section III, Fascicle 8, 1966, Washington, D.C.

192. Reinherz E.L., Kung P.C., Goldstein G. et al. // Discrete stages of human in-trathymic differentiation: analysis of normal thymocytes and leukemic lymphoblasts of T-cell lineage. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1980, 77, 1588-1592.

193. Richter M.N. // Generalized reticular sarcoma of lymph nodes associated with lymphatic leukemia. // Am. J. Pathol., 1928,4(4), 285-292.

194. Rincon J., Prieto J., Patarroyo M. // Expression of integrins and other adhesion molecules in Epstein-Barr virus-transformed В lymphoblastoid cells and Burkitt"s lymphoma cells. // Int. J. Cancer, 1992, 51,452-458.

195. Robertson L.E., Pugh W., O"Brien S. et al. // Richter"s syndrome: A report on 39 patients. // J. Clin. Oncol., 1993, 11(10), 1985-1989.

196. Roulet F. // Weitere Beitrage zur Kenntnis Retothelsarkoms der Lymphknoten und anderer lymphoiden Organen. // Virch. Arch. Path. Anat., 1932, 286, 702-732.

197. Rozman C., Hernandez N.L., Montserrat E., Brugues R. // Prognostic significance of bone marrow patterns in chronic lymphocytic leukaemia. // Br. J. Haematol., 1981,47, 529-537.

198. Rozman C., Montserrat E., Rodriguez-Fernandez J.M. et al. // Bone marrow histologic pattern the best single prognostic parameter in chronic lymphocytic leukemia: a multivariate survival analysis of 329 cases. // Blood, 1984, 64,642-648.

199. Rozman C., Montserrat E. // Chronic lymphocytic leukemia. // N. Engl. J. Med., 1995,333, 1052-1057.

200. Sah S.P., Matutes E., Wotherspoon A.C. et al. // A comparison of flow cytometry, bone marrow biopsy, and bone marrow aspirates in the detection of lymphoid infiltration in B-cell disorders. // J. Clin. Pathol., 2003, 56, 129-132.

201. Schlette E., Lai R., Onciu M. et al. // Leukemic mantle cell lymphoma: clinical and pathologic spectrum of twenty-three cases. // Mod. Pathol., 2001, 14,1133-1140.

202. Schmid С., Isaacson P.G. // Bone marrow trephine biopsy in lymphoprolif-erative disease. // J. Clin. Pathol., 1992,45, 745-750.

203. Schnaidt U., Vykoupil K.F., Thiele J., Georgii A. // Angioimmunoblastic lymphadenopathy. Histopathology of bone marrow involvement. // Virchows Arch. Pathol. Anat., 1980, 389, 369-380.

204. Schots R., Dehou M.F., Jochmans K. et al. // Southern blot analysis in a case of Richter"s syndrome: Evidence for a postrearrangement heavy chain gene deletion associated with the altered phenotype. // Am. J. Clin. Pathol., 1991, 95, 571-577.

205. Schroeder H.W., Dighiero G. // The pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia: analysis of the antibody repertoire. // Immunol. Today, 1994, 15,288-294.

206. Seife M., Reich C., Lisa J.R. // Chronic lymphatic leukemia associated with Hodgkin"s disease. // Acta Haematol., 1951, 5, 65-75.

207. Shipp M.A., Harrington D.P., Anderson J.R. et al. // A predictive model for aggressive non-Hodgkin"s lymphoma. The International Non-Hodgkin"s Lymphoma Prognostic Factors Project. // N. Engl. J. Med., 1993, 329, 987-994.

208. Singleton T.P., Anderson M.M., Ross C.W., Schnitzer B. // Leukemic phase of mantle cell lymphoma, blastoid variant. // Am. J. Clin. Pathol., 1999, 111, 495-500.

209. Skinnider B.F., Connors J.M., Gascoyne R.D. // Bone marrow involvement inT-cell-rich B-cell lymphoma. //Am. J. Clin. Pathol., 1997, 108, 570-578.

210. Snyder L.S., Cherwitz D.L., Dykoski R.K., Rice K.L. // Endobronchial Richter"s syndrome. A rare manifestation of chronic lymphocytic leukemia. // Am. Rev. Res-pir.Dis., 1988, 138,980-983.

211. Soslow R.A., Baergen R.N., Warnke R.A. // B-lineage lymphoblastic lymphoma is a clinicopathologic entity distinct from other histhologicaly similar aggressive lymphomas with blastic morphology. // Cancer, 1999, 85, 2648-2654

212. Soussain C., Patte C., Ostronoff M. et al. // Small noncleaved cell lymphoma and leukemia in adults. A retrospective study of 65 adults treated with the LMB pediatric protocols. // Blood, 1995, 85,664-674.

213. Southern E.M. // Detection of specific sequences among DNA fragments separated by gel electrophoresis. // J. Mol. Biol., 1975, 98, 503-508.

214. Splinter T.A.W., Noorloos B.V., Van Heerde P. // CLL and diffuse histiocytic lymphoma in one patient: clonal proliferation of two different В cells. // Scand. J. Haematol., 1978, 20,29-36.

215. Stansfeld A.G., Diebold J., Noel H. et al. // Updated Kiel Classification for Lymphomas. // Lancet, 1988, 1, 292-293.

216. Strauchen J.A., May M.M., Crown J. // Large cell transformation of subclinical small lymphocytic leukemia/lymphoma: a variant of Richter"s syndrome. // Hema-tol. Oncol., 1987, 5,167-174.

217. Strickier J.G., Amsden T.W., Kurtin P.J. // Small B-cell lymphoid neoplasms with coexisting T-cell lymphomas. // Am. J. Clin. Pathol., 1992, 98(4), 424-429.

218. Sun Т., Susin M.f Desner M. et al. // The clonal origin of two cell populations in Richter"s syndrome. // Hum. Pathol., 1990,21, 722-728.

219. Swerdlow S.H., Zukerberg L.R., Yang W.I. et al. // The morphologic spectrum of non-Hodgkin"s lymphomas with BCLl/cyclin D1 gene rearrangements. // Am. Surg. Pathol., 1996,20, 627-640.

220. Tardif S., de Kerviler E., Chaibi P. et al. // CT and MR patterns of spinal involvement in Richter syndrome. // J. Comput. Assist. Tomogr., 1995, 19, 146-149.

221. Tohda S., Morio Т., Suzuki T. et al. // Richter syndrome with two В cell clones prossessing different surface immunoglobulins and immunoglobulin gene rearrangements. // Am. J. Haematol., 1990, 35,32-36.

222. Torlacovic E., Torlacovic G., Brunning R.D. // Follicular pattern of bone marrow involvement by follicular lymphoma. // Am. J. Clin. Pathol., 2002, 118, 780-786.

223. Traweek S.T., Liu J., Johnson R.M. et al. // High-grade transformation of chronic lymphocytic leukemia and low grade non-Hodgkin"s lymphoma: Genotypic confirmation of clonal identity. // Am. J. Clin. Pathol., 1993, 100, 519-526.

224. Trump D.L., Mann R.B., Phelps R. et al. // Richter"s syndrome: diffuse histiocytic lymphoma in patients with chronic lymphocytic leukemia. A report of five cases and review of the literature. // Am. J. Med., 1980,68, 539-548.

225. Warnke R.A., Weiss L.M., Chan J.K.C. et al. // Tumors of the lymph nodes and spleen. In: Atlas of tumor pathology. // Atlas of tumor pathology Armed Forces Institute of Pathology, Third Series, Fascicle 14, 1995, Washington, D.C.pp.

226. Wasman J., Rosenthal N.S., Farhi D.C. // Mantle cell lymphoma. Morphologic findings in bone marrow involvement. // Am. J. Clin. Pathol., 1996, 106, 196-200.

227. Weiss L.M., Bindl J.M., Picozzi V.J. et al. // Lymphoblastic lymphoma: an immunophenotype study of 26 cases with comparison to T cell acute lymphoblastic leukemia. // Blood, 1986, 67,474-478.

228. Weisenburger D.D., Nathwani B.N., Diamond L.W. et al. // Malignant lymphoma, intermediate lymphocytic type: A clinicopathologic study of 42 cases. // Cancer, 1981,48,1415-1425.

229. Weisenburger D.D., Kim H., Rappaprt H. // Mantle-zone lymphoma: a follicular variant of intermediate lymphocytic lymphoma. // Cancer, 1982,49, 1429-1438.

230. Weisenburger D.D., Vose J.M., Greiner T.C. et al. // Mantle cell lymphoma. A clinicopathologic study of 68 cases from the Nebraska Lymphoma Study Group. // Am. J. Hematol., 2000, 64, 190-196.

231. Wetzler M., Kurzrock R., Goodacre A.M. et al. // Transformation of chronic lymphocytic leukemia to lymphoma of true histiocytic type. // Cancer, 1995,76, 609-617.

232. Wildhack R. // Ueber gleichzeitiges Vorkommen von Leukose und Lymphogranulomatose. // Folia Haematol., 1963, 7, 303-322.

233. Wong K.F., Chan J.K., Ng CS et al. // Anaplastic large cell Ki-1 lymphoma involving bone marrow: marrow findings and association with reactive hemophagocytosis. //Am. J. Haematol., 1991, 37, 112-119.

234. Wright D.H., Pike P.A. // Bone marrow involvement in Burkitt"s tumour. // Br. J. Haematol., 1968, 15,409-416.

235. Wu C.D., Jackson C.L., Medeiros L.J. // Splenic marginal zone cell lymphoma: an immunophenotypic and molecular study of five cases. // Am. J. Clin. Pathol., 1996, 105,277-285.

236. Yan Y., Chan W.C., Weisenburger D.D. et al. // Clinical and prognostic significance of bone marrow involvement in patients with diffuse aggressive B-cell lymphoma. //J. Clin. Oncol., 1995, 13,6,1336-1342.

237. Zarco C., Lahuerta-Palacios J.J., Borrego L. et al. // Centroblastic transformation of chronic lymphocytic leukemia with primary skin involvement cutaneus presentation of Richter"s syndrome. // Clin. Exp. Dermatol., 1993, 18, 263-267.

238. Zhu D., Oscier D.G., Stevenson F.K. // Splenic lymphoma with villous lymphocytes involves В cells with extensively mutated Ig heavy chain variable region genes. //Blood, 1995, 85,1603-1607.

239. Zoldan M.C., Inghirami G., Masuda Y. et al. // Large-cell variants of mantle cell lymphoma: cytologic characteristics and p53 anomalies may predict poor outcome. // Br. J. Haematol., 1996, 93,475-486.

Лимфома – это заболевание, в основе которого лежит поражение лимфатической системы. Чтобы лучше представить характер данной патологии, следует ознакомиться с особенностями строения и функцией лимфатической системы.

Строение и функции лимфатической системы

Лимфатическая система состоит из сосудов, которые формируют единую сеть, пронизывающую все внутренние органы. По этой сети течет бесцветная жидкость, которая называется лимфа. Одним из основных компонентов лимфы являются лимфоциты – клетки, которые продуцирует иммунная система. Другим звеном лимфатической системы являются лимфатические узлы (лимфоузлы ), которые состоят из лимфоидной ткани. Именно в лимфоузлах формируются лимфоциты. Все звенья лимфатической системы – лимфоузлы, сосуды, лимфа выполняют ряд важных функций, необходимых для жизнедеятельности человека.

Лимфатическая система выполняет следующие функции:

• Барьерная. В лимфе, кроме лимфоцитов, могут присутствовать различные болезнетворные бактерии , погибшие клетки, инородные для организма элементы. Лимфатический узел играет роль депо, который очищает лимфу, задерживая все патогенные частицы.
• Транспортная. Лимфа осуществляет доставку питательных веществ из кишечника к тканям и органам. Кроме того, эта лимфа транспортирует из тканей межклеточную жидкость, благодаря чему осуществляется дренаж тканей.
• Иммунная. Лимфоциты, которые продуцируют лимфоузлы, являются главным «инструментом» иммунной системы в борьбе с вирусами и бактериями. Они атакуют любые вредные клетки, которые обнаруживают. Именно из-за того, что в лимфоузлах скапливаются патогенные микроорганизмы, они увеличиваются при многих заболеваниях.

Что происходит с лимфатической системой при лимфоме?

При лимфоме начинается бесконтрольное деление лимфатических клеток, скопление которых формирует опухолевые новообразования. Другими словами, лимфома – это опухоль, образованная лимфоидной тканью, которая может находиться в лимфатическом узле или в любом органе, где есть лимфатические сосуды. Тип опухолей (строение, месторасположение ), динамика (быстрота роста ) и другие характеристики зависят от разновидности заболевания.

Лимфома – это рак или нет?

Лимфома – это злокачественное новообразование, что в народе обозначается как «рак ». Однако между собой лимфомы сильно отличаются, и, в первую очередь, по степени злокачественности.

Причины возникновения лимфомы

К сегодняшнему дню не выделен один конкретный фактор, о котором можно сказать, что он является причиной возникновения лимфомы. Но в анамнезе (истории заболевания ) пациентов с этой патологией часто присутствуют схожие обстоятельства. Это позволяет сделать вывод о том, что существует ряд предрасполагающих условий, которые не являются истиной причиной лимфомы, но создают благоприятную среду для развития и прогрессирования этой болезни.

Различают следующие, предрасполагающие к лимфоме, факторы:

• возраст, половая принадлежность;
• вирусные заболевания;
• бактериальные инфекции ;
• химический фактор;
• прием иммунодепрессантов.

Возраст и половая принадлежность

С возрастом функциональность некоторых органов нарушается, что создает условия, способствующие возникновению лимфомы. В группу риска входят люди в возрасте от 55 до 60 лет. Следует отметить, что среди пациентов с этим заболеванием присутствуют и лица в возрасте до 35 лет и даже дети. Но процент таких больных значительно ниже, чем пожилых людей. Половая принадлежность имеет значение для лимфомы Ходжкина (разновидность заболевания ), потому что среди мужчин эта болезнь диагностируется чаще.

Вирусные заболевания

Различные вирусные и бактериальные агенты нередко выступают в качестве сопутствующего лимфоме фактора. Так, у многих больных с поражением лимфатической системы обнаруживается вирус Эпштейна-Барр . Проникая в организм воздушно-капельным (например, при поцелуях ) или контактно-бытовым (при прикосновениях, использовании вещей инфицированного человека ) путем, этот вирус вызывает различные заболевания. Кроме лимфомы вирус Эпштейна-Барр может спровоцировать мононуклеоз (болезнь органов, продуцирующих слизь ), гепатит (воспаление печени ), рассеянный склероз (заболевание головного мозга ).

Проявляется заболевание симптомами, которые схожи для многих инфекций, а именно общим недомоганием, повышенной утомляемостью , повышением температуры . Спустя 5 – 7 дней после инфицирования у больного увеличиваются лимфатические узлы (в области шеи, нижней челюсти, паха ) и появляется сыпь , которая может быть в форме точек, пузырьков, небольших кровоизлияний. Другими вирусными заболеваниями, которые располагают к возникновению лимфомы, являются вирус иммунодефицита (ВИЧ ), некоторые виды вирусов герпеса , вирус гепатита С.

Бактериальные инфекции

Кроме вирусов, некоторую роль в развитии лимфомы играют и бактерии. Так, отмечено что у больных с лимфомой желудка диагностируется инфекция, возбудителем которой является бактерия хеликобактер пилори (латинское название - helicobacter pylori ). Этот микроорганизм обитает на слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, вызывая различные нарушения со стороны системы пищеварения. Интересно, что никакие другие микроорганизмы, кроме этой бактерии, не способны выдерживать действие соляной кислоты, присутствующей в желудке. Симптомами заражения хеликобактер пилори являются не проходящее чувство тошноты , отрыжка с запахом тухлых яиц, нарушения стула в виде запоров или поносов .

Химический фактор

Под химическим фактором подразумеваются различные вещества с отравляющим действием, с которыми человек продолжительное время сталкивается на работе или в быту. Повышенному риску подвергаются лица, занятые в сфере сельского хозяйства и контактирующие с пестицидами. У людей, работающих в лабораториях и в других сферах, связанных с применением различных химических веществ (растворителей, лаков, бензола ), также чаще, чем у остальных, диагностируется лимфома.

Прием иммунодепрессантов

Иммунодепрессанты – это категория препаратов, которые тормозят деятельность иммунной системы. Такие лекарства назначают пациентам с аутоиммунными заболеваниями (патологиями, при которых иммунная система начинает «атаковать» собственный организм ). Примером такого заболевания может быть красная волчанка (множественные воспалительные процессы, поражающие кожу , кости, внутренние органы ), ревматоидный артрит (воспаление суставов с их последующим разрушением ).

Симптомы лимфомы

Лимфома проявляется рядом признаков, среди которых есть как свойственные только этой болезни черты, так и характерные для других заболеваний симптомы. Своевременная диагностика и начало лечения является важным фактором, который обеспечивает успешную борьбу с опухолью. Поэтому людям, особенно тем, кто входит в группу риска (лица соответствующего возраста, например ), следует знать симптомы лимфомы, чтобы вовремя обратиться к врачу.

Симптомами лимфомы являются:

• увеличенные лимфоузлы;
• повышенная температура;

• усиленная потливость ;
• боли;
• другие признаки.

Тремя важными симптомами при любой форме лимфомы являются повышенная температура, усиленная потливость и потеря веса. Если все перечисленные признаки присутствуют в анамнезе, опухоль обозначается буквой Б. В случае, если симптомов нет, лимфому маркируют буквой А.

Увеличенные лимфоузлы при лимфоме

Увеличение лимфатических узлов – основной симптом этого заболевания, который появляется на ранних стадиях. Происходит это из-за того, что в лимфоузлах начинается бесконтрольное деление клеток, то есть формируется опухоль. Встречаются увеличенные лимфоузлы у 90 процентов больных с лимфомой.

Локализация увеличенных лимфоузлов
Чаще остальных при лимфоме увеличиваются лимфатические узлы, расположенные в области шеи и на затылке. Нередко опухание лимфоузлов отмечается в подмышечной зоне, рядом с ключицами, в паху. При лимфоме Ходжкина набухание шейных или подключичных лимфатических узлов встречается примерно у 75 процентов пациентов. Увеличение лимфоузлов может происходить в одной конкретной зоне (например, только на шее ) или одновременно в нескольких местах (в паху и на затылке ).

Внешний вид увеличенных лимфоузлов
При лимфоме лимфатические узлы меняются до такой степени, что если они не прикрыты одеждой, то бросаются в глаза. При пальпации отмечается более плотная консистенция пораженных лимфоузлов. Они подвижны и, как правило, не спаяны с кожей и окружающими тканями. С прогрессированием заболевания увеличенные узлы, находящиеся рядом, соединяются, формируя крупные образования.

Болят ли лимфоузлы при лимфоме
Как увеличенные, так и остальные лимфоузлы при данном заболевании не болят, даже при умеренном надавливании. У некоторых пациентов отмечается болезненность в пораженных лимфатических узлах после употребления алкоголя. Иногда больные на начальных стадиях полагают, что лимфоузлы увеличиваются из-за воспалительного процесса и начинают принимать антибиотики и другие препараты против инфекции. Такие действия не приносят результата, так как опухолевидные образования такого типа не реагируют на противовоспалительные препараты.

Повышенная температура при лимфоме

Повышенная температура тела без видимых внешних причин (простуды , интоксикации ) является частым «спутником» почти всех форм лимфомы. На начальных стадиях болезни пациенты отмечают незначительное увеличение этого показателя (как правило, не выше 38 градусов ). Такое состояние называется субфебрилитет или субфебрильная температура. Сохраняется субфебрилитет продолжительное время (месяцами ) и не исчезает после приема препаратов, предназначенных для снижения температуры.

На поздних стадиях заболевания температура может увеличиваться до 39 градусов, когда в опухолевый процесс вовлекается множество внутренних органов. Из-за опухолей системы организма начинают хуже функционировать, что приводит к воспалительным процессам, вследствие которых и увеличивается температура тела.

Повышенная потливость при лимфоме

Повышенная потливость является признаком, который характерен больше для пациентов с лимфомой Ходжкина. Потоотделение усиливается по ночам и у некоторых больных оно настолько интенсивное, что промокает нижнее и даже постельное белье. В медицинской практике этот признак также называют профузным (то есть очень сильным ) потоотделением или ночными потами. Пот не обладает каким-либо выраженным запахом или цветом.

Потеря веса

Похудение без увеличения физических нагрузок является симптомом, характерным для многих форм лимфомы. Этому способствует нарушение обменных процессов, которое провоцирует опухолевый процесс. Часто заболевание, особенно при поражении органов брюшной области, сопровождается ухудшением аппетита , тошнотой, рвотой , чувством переполненного желудка. Как следствие, человек стремительно теряет в весе, а на поздних стадиях у некоторых больных отмечается сильное, опасное для жизни истощение.

Боли при лимфоме

Болевой синдром иногда встречается среди пациентов, но не является характерным для болезни симптомом. Другими словами, некоторые пациенты могут испытывать болезненные ощущения в одном или нескольких участках тела, другие больные – нет. Характер и локализация болей могут быть разными. Наличие болей или их отсутствие, их тип и локализация – все эти факторы зависят от того, в каком органе располагается опухоль.

При лимфоме боли чаще всего локализуются в следующих органах:

• Голова. Головные боли характерны для пациентов, у которых лимфома поражает спиной или головной мозг. Причиной болезненных ощущений является нарушенное кровоснабжение этих органов, так как лимфома сдавливает кровеносные сосуды, препятствуя нормальной циркуляции крови.
• Спина. На боль в спине жалуются больные, у которых поражен спиной мозг. Как правило, дискомфорт в спине сопровождается и головными болями.
• Грудь. Боль в этой части тела присутствует в случаях, когда поражаются органы в грудной клетке. Увеличиваясь в размерах, лимфома начинает давить на соседние органы, из-за чего возникает боль.
• Живот. Боли в животе испытывают пациенты с лимфомой брюшной полости.

Зуд при лимфоме

Зуд кожных покровов является признаком, который характерен больше для лимфомы Ходжкина (встречается примерно у одной трети пациентов ). У некоторых больных этот симптом сохраняется даже после достижения стойкой ремиссии (затихание симптомов ). Зуд может быть локальным (в одной части тела ) или генерализованным (по всему телу ). На начальных стадиях болезни пациентов беспокоит локальный зуд в нижней части туловища, а именно на бедрах, икрах. Впоследствии локальный зуд перетекает в генерализованную форму.
Интенсивность этого признака может быть разной. Некоторые больные отмечают легкий зуд, другие пациенты жалуются на нестерпимое чувство жжения, из-за которого они расчесывают кожу, иногда до крови. Зуд при лимфоме стихает в дневное время и усиливается ночью.

Чувство зуда при этом заболевании является характерным, но не постоянным симптомом. То есть он может исчезать или становиться не таким сильным, а затем появляться заново или усиливаться. У некоторых больных затухание зуда может быть следствием положительной реакции организма на проводимую терапию, у других же пациентов это случается без видимых на то причин.

Слабость при лимфоме

Слабость отмечается почти у всех пациентов с лимфомой с начальных стадий болезней. Ввиду того, что такое состояние является распространенным и не обязательно является признаком какого-либо заболевания, большинство больных не придают этому должного значения. Слабость отмечается во всех мышцах тела и не является следствием физического переутомления , а появляется без очевидных внешних причин. Этот симптом также сопровождается снижением трудоспособности и повышенной усталостью. Некоторые пациенты жалуются на повышенную сонливость , апатию (утрату интереса ко всему ).

Специфические признаки лимфомы

В эту группу входят те симптомы, которые характерны только для отдельных видов лимфомы. Проявляются эти признаки позже общих симптомов (температуры, увеличенных лимфоузлов ) и их возникновение связано с негативным влиянием опухоли на соседние органы или ткани.

Существуют следующие специфические симптомы лимфомы:

• Кашель. Этот признак появляется у пациентов с лимфомой, расположенной в грудной клетке. Сам по себе кашель можно охарактеризовать как сухой и изнуряющий. Традиционные препараты против кашля не приносят пациентам значительного улучшения. Сопровождается кашель одышкой и болями в груди .
• Отеки. Отечность является следствием нарушенного кровообращения, что происходит, когда лимфома увеличивается в размерах и начинает давить на кровеносные сосуды. Отекают те органы, которые находятся рядом с опухолью. Например, при лимфоме в паху отекает одна или обе ноги.
• Расстройство пищеварения. При поражении лимфатической ткани, расположенной в зоне брюшной полости, больных беспокоят боли в животе, диарея или запор, чувство тошноты. У многих ухудшается аппетит и происходит быстрое ложное насыщение.

Виды лимфомы у человека

В современной медицине существует более 30 разновидностей лимфом. Новообразования различаются по структуре, размерам и другим факторам. Так как опухоль находится в лимфатическом узле, а они расположены в разных зонах тела, то к отличительным критериям лимфомы относится и ее месторасположения.
Все существующие лимфомы делятся на 2 большие категории – лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома.

Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (второе название лимфогранулематоз )– это злокачественная опухоль, которая поражает лимфатическую систему.
Для этого вида лимфомы характерно формирование специфических гранулем , откуда следует и название заболевания. Главным отличием этой опухоли от неходжкинской лимфомы является наличие особенных патологических клеток в лимфатической ткани, которые называются клетки Рид-Штернберга. Данные клетки являются основной морфологической характеристикой лимфомы Ходжкина. Это крупные (до 20 микрон ) клетки, содержащие несколько ядер. Наличие таких клеток в пунктате (содержимом, извлеченным с помощью пункции ) лимфатического узла является основным доказательством диагноза. Ввиду присутствия этих клеток, лечение лимфомы Ходжкина принципиально отличается от терапии, которая показана пациентам с лимфосаркомой . Лимфома Ходжкина встречается не так часто, как неходжкинская лимфома, и составляет примерно 5 – 7 процентов в структуре всех онкологических заболеваний и 35 – 40 процентов в структуре злокачественных лимфом. Чаще всего эта патология диагностируется у пациентов в возрасте от 20 до 30 лет.

Происхождение клеток лимфомы Ходжкина до сих пор неясно, однако установлено что они развиваются из В-лимфоцитов . Существует множество разновидностей лимфомы исходя из гистологического строения, однако клинически они мало чем отличаются между собой. Как было уже сказано, к счастью лимфома Ходжкина встречается не так часто. Преимущественно ею страдают мужчины. Наблюдается два пика заболеваемости - первый в 25 – 30 лет, второй в 50 – 55 лет. У детей младшего возраста лимфома встречается очень редко. Существует генетическая предрасположенность к лимфоме. Так, у близнецов частота встречаемости в 5 раз выше, чем среди остального населения.

Симптомы лимфомы Ходжкина
Основным проявлением лимфомы является лимфаденопатия – увеличенные лимфатические узлы. Этот симптом встречается в 75 – 80 процентах случаев. При этом увеличиваются как периферические лимфатические узлы, так внутригрудные узлы. При данном заболевании лимфатические узлы плотные, при пальпации безболезненные и не спаяны между собой. Как правило, они образуют различные по размеру конгломераты (пачки ).

К группам лимфатических узлов, которые чаще всего увеличиваются при лимфоме Ходжкина, относятся:

• шейно-надключичные;
• подмышечные;
• паховые;
• бедренные;
• узлы средостения;
• внутригрудные узлы.

Неотъемлемым признаком лимфомы Ходжкина является синдром интоксикации. Для него характерна ночная потливость, снижение массы тела, длительная лихорадка в пределах 38 градусов.

При лимфоме Ходжкина очень часто поражается костная система, внутренние органы. Так, поражение костей встречается у одной трети больных. В половине случаев это позвоночник , в остальных случаях это тазовые кости, ребра, грудина. При этом основным симптомом являются боли. Интенсивность болей очень выраженная, но также боли могут усиливаться при надавливании на пораженные кости (например, при надавливании на позвоночник ). Нередко (в 30 – 40 процентах случаев ) поражается печень, при этом в ней формируются многочисленные гранулемы. Симптомами поражения печени является изжога , тошнота, рвота, ощущение горечи во рту .

Лимфома неходжкинская

Неходжкинские лимфомы являются злокачественными образованиями, то есть раковыми опухолями. Также такой вид лимфом называется лимфосаркомами. Более половины всех случаев такой опухоли диагностируется у пациентов старше 60 лет. Этот вид лимфомы классифицируется по различным признакам, среди которых наибольшим значением обладает характер (динамика развития ) и локализация опухоли.

Видами неходжкинских лимфом являются:

• лимфома Беркитта;
• диффузная крупноклеточная лимфома;
• апластическая лимфома;
• маргинальная лимфома.

Динамика развития лимфосаркомы
Одним из главных критериев является динамика развития опухоли, то есть ее характер, который может быть агрессивным или индолентным. Агрессивные лимфомы стремительно увеличиваются в размерах и метастазируют (прорастают ) в другие органы. Для индолентных образований свойственно медленное развитие и вялое течение, в ходе которого случаются рецидивы (повторные обострения болезни ). Интересен тот факт, что излечению лучше всего поддаются агрессивные лимфомы, а индолентные опухоли склонны к непредсказуемому течению.

Локализация неходжкинских лимфом
В зависимости от месторасположения лимфосаркома может быть нодальной или экстранодальной. В первом случае опухоль располагается только в лимфатическом узле, не затрагивая соседние ткани. Такие новообразования характерны для начальных этапов заболевания. Они положительно реагируют на терапию, и в большинстве случаев лечение приводит к продолжительной ремиссии (затихание симптомов ).
Экстранодальная лимфосаркома – это опухоль, которая поразила не только лимфоузел, но и расположенные рядом ткани или органы. В тяжелых случаях такие злокачественные образования затрагивают даже костную ткань и/или мозг.

Лимфома Беркитта

Лимфома Беркитта – это вариант лимфомы очень высокой степени злокачественности. Для нее характерно тенденция к распространению за пределы лимфатической системы в кровь, костный мозг , внутренние органы. Раковые клетки лимфомы Беркитта берут свое происхождение из В-лимфоцитов. В отличие от других лимфом данный вид имеет свой ареал распространения, это страны Центральной Африки, Океании и Соединенные Штаты Америки.

Этиология (происхождение ) лимфомы Беркитта, как и других лимфом, пока не выяснена. Большую роль в происхождении играет излучение, вирус Эпштейна-Барр, неблагоприятные условия окружающей среды. Различают две формы лимфомы Беркитта - эндемическую и спорадическую. Эндемическая форма лимфомы встречается в странах Центральной Африки, отчего часто называется еще и африканской. Отличием ее от спорадической формы является наличие в ней генома вируса Эпштейна-Барр.

Клиническая картина зависит от локализации патологического очага. Изначально раковые клетки локализуются в лимфатических узлах, а потом переходят на тот орган, который они окружают. Результатом опухолевого роста является нарушение функции органа. Если лимфатические узлы, увеличиваясь, образуют между собой конгломераты, то нередко вследствие этого сдавливаются сосуды и нервы.

Начало заболевания может быть внезапным или постепенным, что зависит от локализации опухоли. Первые симптомы как всегда неспецифичны и могут имитировать (напоминать ) простуду. Вдобавок к этому присоединяется нередкий симптом лимфомы – лихорадка. Лихорадка зачастую сочетается с ночной потливостью и снижением веса. Эти симптомы являются проявлением синдрома общей интоксикации. Также постоянным симптомом лимфомы Беркитта является регионарная лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов ). Если лимфома локализуется на уровне желудочно-кишечного тракта, то клиническая картина лимфомы дополняется непроходимостью кишечника, а в тяжелых случаях кишечным кровотечением . При локализации лимфомы на уровне мочеполовой системы основным симптомом является почечная недостаточность . Ее признаками являются отеки, снижение суточного диуреза (общего количества мочи ), нарушение электролитного баланса в организме. По мере прогрессирования заболевания пациенты сильно худеют, ежемесячно они могут терять до 10 килограмм.

Диффузная крупноклеточная лимфома

Диффузная крупноклеточная лимфома относится к лимфомам с высокой степенью агрессивности. Продолжительность жизни при этом виде рака варьирует в пределах нескольких месяцев. Первичным субстратом для раковых клеток в данном случае являются В-лимфоциты. Заболевают чаще всего лица среднего и старшего возраста. При этом первичный очаг может располагаться как в лимфатических узлах, так и экстранодально, то есть вне лимфатического узла. Во втором случае опухоль чаще всего локализуется на уровне желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы.

Отдельным вариантом крупноклеточной лимфомы является первичная В-крупноклеточная лимфома средостения. Предполагают, что первоначально эта опухоль развивается из вилочковой железы (тимуса ), которая впоследствии прорастает в средостение. Несмотря на то, что этот вид лимфомы способен интенсивно прорастать в соседние органы, он практически никогда не метастазирует. Болеют крупноклеточной лимфомой чаще всего молодые женщины.

Для диффузной крупноклеточной лимфомы характерно несколько вариантов развития. В первом случае отмечается одновременное увеличение нескольких лимфатических узлов (развитие лимфаденопатии ). Этот симптом будет являться основным в клинической картине опухоли. Возможен также вариант, когда опухоль располагается за пределами узла, в каком-то органе. В данном случае будет превалировать специфическая симптоматика органного поражения. Например, при локализации в нервной системе – это будет неврологическая симптоматика, при локализации в желудке – желудочные симптомы. Также возможен вариант, когда на первое место выступает интоксикационный синдром с проявлениями в виде лихорадки, потливости, резкого снижения массы тела.

Классификация лимфом по степени агрессивности

Национальным институтом рака в Соединенных Штатах Америки была предложена классификация лимфом исходя из средней продолжительности жизни пациентов. Согласно этой классификации лимфомы делятся на индолентные, агрессивные и высокоагрессивные.

Видами лимфом по степени агрессивности являются:

• Индолентные (вялые ) – средняя продолжительность жизни варьирует в пределах нескольких лет. К ним относятся лимфоцитарная и фолликулярная лимфома.
• Агрессивные – средняя продолжительность жизни исчисляется неделями. К ним относятся диффузная крупноклеточная лимфома, диффузная смешанная лимфома.
• Высокоагрессивные – средняя продолжительность исчисляется неделями. К ним относится лимфома Беркитта, Т-клеточная лейкемия .

Лимфобластные лимфомы (Т и В )

Лимфобластные лимфомы могут развиваться как из Т-лимфоцитов , так и из лимфоцитов В. Морфологически и клинически лимфобластная лимфома очень похоже на лимфоидный лейкоз . Данный вид лимфомы склонен к образованию массивный опухолей, которые часто локализуются в средостении. Для лимфомы характерно поражение центральной нервной системы с развитием единичных и множественных поражений нервов. Кроме этого отмечается трансформация костного мозга по типу острого лейкоза, что означает формирование в костном мозге бластных (раковых ) клеток.

Как и все остальные неходжкинские лимфомы, лимфобластная лимфома отличается злокачественным течением. На долю Т-клеточных лимфом приходится около 80 процентов, на долю В-клеточных лимфом – 20 процентов. При прогрессировании болезни присоединяется поражение печени, почек , селезенки.

Маргинальная и анапластическая лимфома

Маргинальная и анапластическая лимфома – это варианты неходжкинских лимфом, отличающихся высокой степенью злокачественности. Маргинальная лимфома – это вариант лимфомы, который развивается из пограничной (маргинальной ) зоны клеток в селезенке. Маргинальная зона – это граница между белой и красной пульпой, в которой содержится большое количество лимфоцитов и макрофагов . Данный вид лимфомы относится к вялотекущим опухолям.

Анапластическая лимфома берет свое происхождение из Т-клеток. При данном виде рака клетки полностью утрачивают свои характеристики, приобретая вид «молодых» клеток. Этот термин называется аплазией, откуда следует и название заболевания.

Лимфомы у детей

К сожалению, различные по степени агрессивности лимфомы встречаются и у детей. У этой категории лиц на долю лимфом приходится около 10 процентов от всех злокачественных образований. Чаще всего диагностируется у детей от 5 до 10 лет, крайне редко у детей до одного года.

У детей лимфомы отличаются повышенной агрессивностью, быстрым метастазированием и прорастанием в другие органы. Именно поэтому дети, как правило, попадают в больницу, уже на поздних стадиях (опухоль быстро растет и разрастается ).
Клиническая картина лимфомы характеризуется поражением костного мозга, центральной нервной системы и внутренних органов.

Как правило, встречаются неходжкинские лимфомы, в то время как лимфома Ходжкина отмечается относительно редко. В первом случае часто поражаются внутренние органы, а именно кишечник и брюшная полость. Симптомами лимфомы брюшной полости при этом являются боль в животе, нарушение проходимости кишечника (проявляется в виде запоров ) и пальпируемая опухоль во время осмотра. Лечение заключается в полихимиотерапии. Лимфома Ходжкина проявляется безболезненными лимфатическими узлами чаще всего шейными. Лимфаденопатия (увеличенные лимфатические узлы ) сочетаются с повышенным потоотделением, лихорадкой, потерей массы тела.

Важно помнить, что у детей, ввиду их возраста и ограниченного словарного запаса, сбор анамнеза иногда затруднен. Они редко говорят, что именно их беспокоит, не могут указать точную локализацию болей. Поэтому важно обратить внимание на косвенные признаки заболевания - повышенную усталость, слабость, потливость, раздражительность . Дети младшего возраста часто капризничают, плохо спят, становятся вялыми и апатичными.

Стадии лимфомы

Стадии лимфомы – это этапы развития опухолевидных образований. Каждая стадия обладает рядом специфических характеристик, а именно возраст новообразования, уровень распространения опухолевого процесса и степень поражения организма. Именно поэтому определение стадии очень важно для выбора наиболее действенной тактики лечения. В медицинской практике различают 4 стадии лимфомы.

Первая стадия лимфомы

Первая, начальная стадия характеризуется поражением одного лимфатического узла или нескольких лимфоузлов, которые находятся в одной зоне (например, шейные лимфоузлы ). Лимфома, локализованная в одном органе, без сопутствующего поражения лимфатических узлов, также рассматривается как опухоль первой стадии. Все лимфомы первой стадии являются локальными опухолями, то есть не имеют метастазов в другие органы, ткани.

Кроме обозначения стадии, опухоли присваивается буквенное обозначение, в зависимости от того, в какой зоне тела она находится. Так, если опухоль находится в лимфоузле, вилочковой железе, селезенке или в пределах лимфоидного глоточного кольца (скопление лимфатической ткани в глотке ), лимфома маркируется просто цифрой I, которая обозначает стадию. Лимфома первой стадии, расположенная, например, в желудке, кишечнике и любых других органах, обозначается дополнительной буквой E.

Вторая стадия лимфомы

Вторая стадия лимфомы определяется тогда, когда опухоль поражает 2 или больше лимфатических узлов, которые находятся по одну сторону от диафрагмы (мышцы, находящейся между грудной клеткой и брюшной полостью ). Лимфомы такого типа обозначаются только цифрой II.

Опухоль, которая поразила один лимфатический узел и расположенные рядом ткани или орган, также причисляется ко 2 стадии. Опухолевые процессы такого типа, кроме цифр, обозначаются буквой E.

Третья стадия лимфомы

Лимфома третьей стадии – это вовлечение в патологический процесс 2 или более лимфатических узлов, расположенных по разную сторону от диафрагмы. Такой тип опухолей обозначается только цифрами. Аналогичную стадию «присуждают» в ситуациях, когда в опухолевый процесс вовлечены лимфоузлы из разных зон тела и один орган или участок ткани, находящийся рядом с лимфоузлом. В таком случае опухоль обозначается буквой Е.

Также к 3 стадии относятся лимфомы, поразившие одновременно селезенку и несколько лимфоузлов, расположенных с противоположных сторон по отношению к диафрагме. Такие новообразования отмечаются буквой S. Буквами E, S отмечается процесс, в который вовлечены несколько лимфоузлов, соседние органы и селезенка.

Четвертая стадия лимфомы

Лимфома последней стадии, относится к диссеминированной (массово распространенной ) опухоли. О финальной стадии говорят в том случае, если опухолевый процесс затрагивает не один, а несколько органов, и при этом они находятся в отдалении от первичной локализации лимфомы.

Сколько живут при лимфоме?

Выживаемость при лимфоме зависит от стадии заболевания, корректности проводимого лечения, возраста больного и состояния его иммунной системы. Достижение продолжительной (не менее 5 лет ) ремиссии (затихание симптомов ) возможно в тех случаях, когда опухоль диагностирована на первой или второй стадии, и факторы риска полностью отсутствуют.

Различают следующие факторы риска при лимфоме 1 и 2 стадии:

• лимфома располагается в грудной клетке, а ее размеры достигают 10 сантиметров;
• опухолевый процесс, кроме лимфатических узлов, распространился также на какой-либо орган;
• раковые клетки обнаружены в 3 и более лимфоузлах;
• при сдаче анализов отмечается высокая скорость оседания эритроцитов ;
• на протяжении длительного времени сохраняется общая симптоматика (ночные поты, субфебрилитет, потеря веса ).

В целом, согласно статистике, успешные результаты лечения достигают в среднем от 70 процентов (при обнаружении опухоли на 2 стадии ) до 90 процентов (при обнаружении болезни на 1 стадии ) больных.

Выживаемость при более поздних этапах болезни варьирует от 30 процентов (для 4 стадии ) до 65 процентов (для 3 стадии ). На данном этапе факторами риска выступают возраст выше 45 лет, мужской пол, при сдаче анализов высокий уровень лейкоцитов , низкий уровень альбумина , гемоглобина , лимфоцитов.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Лимфомой принято считать злокачественную опухоль из лимфоидной ткани, которая развивается вне костного мозга . У большинства обывателей термин ассоциируется с тяжелым онкологическим заболеванием, суть которого понять сложно, равно как и разобраться в видах этой опухоли. Неизменным признаком лимфомы считают увеличение лимфоузлов , тогда как общие симптомы злокачественного поражения могут долгое время отсутствовать при относительно благоприятном течении либо быстро прогрессировать при агрессивных низкодифференцированных опухолях.

Лимфома встречается у людей различных возрастов, но конкретные разновидности чаще диагностируются в те или иные промежутки жизни. Среди больных больше мужчин, однако объяснения этому половому различию пока нет. Заболеванию чаще подвержено белое население, а для отдельных форм опухоли установлена четкая связь с географической зоной, для большинства форм – с генетическими аномалиями и вирусной инфекцией.

Лимфомы чрезвычайно разнообразны по своим характеристикам, начиная от морфологических особенностей опухолевых клеток и заканчивая клиническими проявлениями .

Так, один и тот же вид опухоли у больных разного пола и возраста может проявляться неодинаково, определяя разные прогноз и общую продолжительность жизни. Кроме того, существенную роль играют такие индивидуальные особенности, как характер генетических аномалий, наличие или отсутствие вирусной инфекции, локализация поражения.

На сегодняшний день ученым так и не удалось разработать четкую и всеобъемлющую классификацию лимфом, вопросы по-прежнему остаются, а современные методы диагностики способствуют выявлению новых разновидностей новообразования. В этой статье мы попробуем разобраться в терминологии и основных видах лимфом, особенностях их течения, не углубляясь в сложные механизмы развития опухоли и многочисленные формы, с которыми встречаются врачи-онкологи.

Причины и разновидности опухолей лимфоидной ткани

крупные узлы человеческого тела, поражаемые лимфомой

Наш организм в процессе жизни постоянно встречается с множеством вредоносных факторов и воздействий, инородными агентами и микроорганизмами, защиту от которых обеспечивает лимфоидная ткань. По всему организму рассеяна гигантская сеть лимфатических узлов, связанных тонкими сосудами и выполняющих роль своеобразных фильтров, улавливающих из лимфы все чужеродное и опасное. Также лимфоузлы задерживают в себе и опухолевые клетки при раке различной локализации, тогда говорят о .

Для выполнения барьерных функций и участия в иммунной защите лимфатические узлы снабжены целым комплексом зрелых и созревающих клеток лимфоидного ряда, которые сами могут стать источником злокачественной опухоли. При неблагоприятных условиях или наличии мутаций нарушается процесс дифференцировки (созревания) лимфоцитов, незрелые формы которых и составляют новообразование.

Лимфома всегда растет вне костного мозга, поражая лимфоузлы или внутренние органы – селезенку, желудок и кишечник, легкие, печень. По мере развития опухоли клетки ее могут выселяться за пределы первичной локализации, метастазируя подобно раку и попадая в другие органы и костный мозг (лейкемизация лимфомы).

рисунок: лимфома 4 стадии, метастазами поражены органы-мишени, показана лейкемизация лимфомы

Причинами лимфом и лимфосарком считаются:

• Вирусная инфекция (инфицирование вирусом Эпштейн-Барр, Т-лимфотропным вирусом, ВИЧ, вирусом гепатита С и др.).
• Иммунодефициты – врожденные или приобретенные на фоне ВИЧ-инфекции, после лучевой терапии или применения цитостатиков.
• Аутоиммунные заболевания – системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
• Генетические аномалии – транслокации, когда гены перемещаются из одной хромосомы в другую, разрывы последовательностей ДНК и т. д., в результате чего нарушается клеточной деление и созревание лимфоцитов.
• Внешние канцерогенные факторы – поливинилхлориды, диоксин, некоторые гербициды.

Немного терминологии

Чтобы разобраться в многообразии опухолей лимфоидной ткани, нужно знать, какими терминами принято называть их разновидности.

Термин «лимфома » обычно применяется для всех опухолей лимфоузлов и лимфоидной ткани, но означает он большей частью неоплазии из зрелых лимфоцитов или пролимфоцитов , то есть такая опухоль является зрелой, а по течению может быть вполне доброкачественной , много лет не давая о себе знать, кроме как увеличением лимфоузла. Переход лимфомы в злокачественный аналог (лимфосаркому или ) происходит довольно редко и через много лет и даже десятилетий от момента ее возникновения.

Для абсолютно доброкачественных новообразований из зрелых лимфоцитов применяется термин «лимфоцитома », но часто он заменяется привычным «лимфома».

Все злокачественные неоплазии из лимфобластов, развивающиеся в лимфоузлах или лимфатической ткани внутренних органов, принято называть лимфосаркомами . Этот термин очень хорошо отражает злокачественность таких опухолей, потому как известно, что всегда состоят из незрелых клеток и сопровождаются всеми признаками онкологического процесса. Лимфосаркомы проявляются не только увеличением лимфоузлов, но и общими симптомами, такими как лихорадка, похудание, метастазирование и поражение костного мозга.

Употребление слова «рак» не является правильным в отношении опухолей лимфатической системы, но зачастую используется далекими от медицины людьми, для которых это определение указывает на несомненную злокачественность процесса. «Рак лимфоузлов» — это не что иное, как высокозлокачественная лимфома или лимфосаркома . Такие терминологические тонкости доступны разве что врачам, поэтому обывателю простительно их не знать.

От истинных лимфом следует отличать метастазы рака в лимфоузлах , когда опухолевые клетки попадают туда с током лимфы от очага роста неоплазии. Как правило, такие поражения обнаруживаются в первую очередь близ того органа, в котором растет раковая опухоль. Например, при возможно увеличение лимфоузлов вокруг трахеи и бронхов, а гистологическое исследование четко покажет наличие в них комплексов опухоли эпителиального строения, а не патологическое размножение лимфоцитов, как в случае лимфомы.

Видео: медицинская анимация лимфомы на примере неходжкинской

Особенности классификации

Разновидностей лимфом великое множество, и разобраться в них не так-то просто. До недавнего времени общепринятым считалось деление на неходжкинские лимфомы (НХЛ) и болезнь Ходжкина , но такое противопоставление одного заболевания всем остальным опухолям не совсем удачное и не отражает особенностей разных видов лимфом, а тем более не помогает в определении прогноза или тактики лечения.

В 1982 году было предложено разделить неходжкинские лимфомы на новообразования с низкой и высокой степенью злокачественности , а внутри каждой этой группы выделить типы в зависимости от морфологических особенностей опухолевых клеток. Такая классификация была удобна для клинического применения врачами-онкологами и гематологами, но сегодня она устарела, поскольку подразумевает лишь 16 подтипов неходжкинских лимфом.

Самой современной считается классификация ВОЗ, разработанная в 2008 году на основе Европейско-Американской классификации, предложенной и уточненной в конце прошлого столетия. Более 80 разновидностей неходжкинских лимфом определены в группы по степени зрелости опухолевых клеток и их происхождению (Т-клеточные, В-клеточные, крупноклеточная и др.).

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз), хоть и называется лимфомой, но, по сути, ей не является , поскольку новообразование составляют клетки макрофагального и моноцитарного происхождения, а не лимфоциты и их предшественницы, поэтому заболевание принято рассматривать отдельно от остальных лимфом, ранее именуемых неходжкинскими, но в рамках злокачественных новообразований лимфоидной ткани, в которой оно и развивается. Лимфогранулематоз сопровождается образованием своеобразных узелков (гранулем) из специфических опухолевых клеток, поэтому такое название более точно определяет суть заболевания, но все же устоявшееся «лимфома Ходжкина» привычнее и широко используется по сей день.

По распространенности опухоли выделяют:

• Нодулярную лимфому (подобие лимфоидных фолликулов обнаруживается в корковом и мозговом слое лимфоузла).
• Диффузную опухоль (диффузное опухолевое поражение многих лимфоузлов и внутренних органов).

По происхождению и источнику роста лимфомы бывают:

1. Первичные.
2. Вторичные.
3. Т-клеточные.
4. В-клеточные.

Степень дифференцировки опухолевых клеток подразумевает выделение новообразований:

• Низкой степени злокачественности.
• Высокой степени злокачественности.

Подробнее о видах неходжкинских лимфом

Неходжкинская лимфома – понятие довольно широкое, поэтому подозрение на такую опухоль всегда требует уточнения степени ее злокачественности и источника образования.

В лимфоидной ткани существует две группы лимфоцитов: Т-лимфоциты и В-лимфоциты . Первые необходимы для осуществления клеточного иммунитета, то есть сами непосредственно участвуют в захвате и инактивации чужеродных частиц, В-лимфоциты способны образовывать антитела – специфические белки, связывающиеся с инородным агентом (вирус, бактерия, грибок) и обезвреживающие его. В лимфоидной ткани эти клетки сгруппированы в фолликулы (узелки), где центр – преимущественно В-лимфоцитарный, а периферия – Т-клеточная. При соответствующих условиях, происходит неадекватное размножение клеток той или иной зоны, что отражается в определении вида новообразования.

В зависимости от зрелости опухолевых клеток, лимфомы могут быть низкой или высокой степени злокачественности . К первой группе относят новообразования, развивающиеся из мелких или крупных лимфоцитов, клеток с расщепленными ядрами, а ко второй – иммунобластные, лимфобластные саркомы, лимфому Беркитта и др., источником которых становятся незрелые клетки лимфоидного ряда.

Если лимфосаркома растет из уже имеющейся доброкачественной лимфомы, то ее будут называть вторичной . В случаях, когда первопричину опухоли установить не удается, то есть предшествующую зрелую лимфоидную опухоль не обнаруживают, говорят о первичной лимфоме.

Зрелоклеточные лимфомы (лимфоцитомы)

Относительно доброкачественные лимфомы происходят из зрелых лимфоцитов , поэтому многие годы могут протекать практически бессимптомно, а единственным признаком заболевания будет увеличение лимфоузлов. Поскольку это не сопровождается никакими болезненными ощущениями, а лимфаденопатия или лимфаденит при различных инфекциях – явление достаточно частое, то и должного внимания со стороны пациента не вызывает. При дальнейшем развитии болезни появляются признаки опухолевой интоксикации, слабость, больной начинает терять вес, что и заставляет пойти к врачу.

Примерно четверть всех зрелоклеточных лимфом со временем трансформируются в лимфосаркому, которая будет хорошо отзываться на лечение. Локальное изменение лимфоидной ткани или поражение какого-либо одного органа, увеличение количества лимфоцитов в анализе крови, а также наличие усиленно размножающихся зрелых лимфоцитов в пораженном лимфоузле должно стать поводом для своевременного лечения пока еще доброкачественной опухоли.

В-клеточные неходжкинские лимфомы

Самым часто встречающимся вариантом неходжкинской В-клеточной лимфомы считают неоплазию из клеток центра лимфоидного фолликула , которая составляет примерно половину всех НХЛ.

Такая опухоль лимфоузлов диагностируется чаще у пожилых людей и не всегда имеет одинаковые проявления. Зрелость опухолевых клеток предопределяет либо не прогрессирующее длительное время течение, когда больные 4-6 лет чувствуют себя относительно хорошо и практически не предъявляют жалоб, либо опухоль с самого начала ведет себя агрессивно и быстро распространяется на различные группы лимфоузлов.

Лимфоцитома селезенки также поражает преимущественно пожилых лиц. Являясь относительно доброкачественной, длительное время проявляется лишь увеличением некоторых групп лимфоузлов (шейных, подмышечных) и селезенки. Особенностью этой разновидности лимфомы считается стабилизация состояния больных и длительная ремиссия после удаления селезенки.

В части случаев опухолевое поражение обнаруживается в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, в коже, щитовидной железе. Такие лимфомы называют MALT-омами и считают новообразованиями с низкой степенью злокачественности. Симптомы лимфомы такого типа, локализованной в желудочно-кишечном тракте, могут напоминать язву желудка или 12-перстной кишки, а обнаружить их можно даже случайно при эндоскопическом исследовании по поводу гастрита или язвы. Лимфома желудка имеет связь с носительством хеликобактерной инфекции, вызывающей ответную реакцию со стороны слизистой оболочки в виде увеличения и образования новых лимфоидных фолликулов, когда и вероятность опухоли за счет размножения лимфоцитов возрастает.

«Раком лимфоузлов на шее» больные могут именовать опухоль из клеток мантийной зоны лимфоидного фолликула, при которой типичным симптомом будет увеличение лимфоузлов на шее и под нижней челюстью. В патологический процесс могут быть вовлечены и миндалины. Заболевание протекает с симптомами интоксикации, повышением температуры тела, головными болями, признаками поражения печени, селезенки и желудочно-кишечного тракта.

Т-клеточные лимфомы

Т-клеточные лимфомы нередко поражают кожу и представлены грибовидным микозом и синдромом Сезари. Как и большинство подобных опухолей, чаще встречаются у мужчин после 55 лет.

Грибовидный микоз – это Т-клеточная лимфома кожи, сопровождающаяся ее покраснением, синюшностью, сильным зудом, шелушением и образованием пузырей, которые приводят к уплотнению, появлению грибовидных разрастаний, склонных изъязвляться и вызывать боль. Характерно увеличение периферических лимфоузлов, а при прогрессировании опухоли ее участки можно обнаружить и во внутренних органах. В развернутую стадию болезни ярко выражены симптомы опухолевой интоксикации.

проявления различных форм лимфомы

Болезнь Сезари проявляется диффузным поражением кожи, которая становится ярко-красной, шелушится, зудит, происходит выпадение волос и нарушение структуры ногтей. За характерный внешний вид эти проявления иногда называют симптомом «красного человека». На сегодняшний день многие ученые склонны рассматривать болезнь Сезари как одну из стадий грибовидного микоза, когда опухолевые клетки достирают костного мозга вследствие прогрессирования опухоли (лейкемизация лимфомы).

Стоит отметить, что кожные формы имеют более благоприятный прогноз при отсутствии вовлечения лимфоузлов, а самым опасным вариантом считается тот, который сопровождается поражением внутренних органов – печени, легких, селезенки. Больные с такой формой Т-клеточных кожных лимфом живут в среднем около года. Помимо самой опухоли, причиной гибели пациентов нередко становятся инфекционные осложнения, условия для которых создаются на пораженной опухолью коже.

Т- и В-клеточные лимфосаркомы

Лимфосаркомы, то есть злокачественные опухоли из незрелых лимфоцитов, сопровождаются поражением многих лимфоузлов, в том числе средостения и брюшной полости, селезенки, кожи, опухолевой интоксикацией. Такие новообразования довольно быстро метастазируют, прорастают окружающую ткань и нарушают отток лимфы, что приводит к выраженному отеку. Как и зрелые лимфомы, они могут быть В-клеточными и Т-клеточными.

Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома лимфоузлов составляет около трети всех случаев неходжкинских лимфом, чаще диагностируется у лиц старше 60 лет, растет быстро и бурно, но около половины больных удается вылечить полностью.

Заболевание начинается с увеличения над- и подключичных, шейных лимфоузлов, которые уплотняются, образуют конгломераты и прорастают окружающую ткань, поэтому границы их определить в эту стадию уже невозможно. Сдавление вен и лимфатических сосудов приводит к отеку, а вовлечение нервов вызывает сильный болевой синдром.

Фолликулярная лимфома, в отличие от предыдущей формы, растет медленно , развивается из клеток центральной части лимфоидного фолликула, но с течением времени может перейти в диффузную форму с быстрым прогрессированием заболевания.

Помимо лимфоузлов, В-клеточные лимфосаркомы могут поражать средостение (чаще у молодых женщин), тимус, желудок, легкие, тонкий кишечник, миокард и даже головной мозг. Симптомы опухоли будут обусловлены ее локализацией: кашель, боли в грудной клетке при легочной форме, боли в животе и нарушение стула при поражении кишечника и желудка, нарушение глотания и дыхания вследствие сдавления органов средостения, головные боли с тошнотой и рвотой, очаговая неврологическая симптоматика при лимфосаркоме головного мозга и т. д.

Своеобразной разновидностью недифференцированных злокачественных опухолей лимфоидной ткани является лимфома Беркитта , которая наиболее часто встречается среди жителей Центральной Африки, особенно детей и молодых мужчин. Заболевание вызывает вирус Эпштейн-Барр, который можно обнаружить примерно у 95% больных. Интерес к этой лимфоме связан с тем, что новые случаи ее стали регистрироваться при распространении ВИЧ-инфекции и тогда, помимо жителей Африканского континента, среди пациентов стали появляться и европейцы, и американцы.

атипичные лимфоциты при поражении вирусом Эпштейна-Барр

Характерной особенностью лимфомы Беркитта считается поражение преимущественно лицевого скелета, что приводит к опухолевым разрастаниям в верхней челюсти, глазнице, выраженному отеку и деформации тканей лица (представлено на фото чуть выше ). Нередко опухолевые узлы обнаруживаются в брюшной полости, яичниках, молочных железах и оболочках головного мозга.

Прогрессирующее течение опухоли приводит к быстрому истощению, больные испытывают лихорадку, слабость, сильную потливость, возможен и болевой синдром.

При ВИЧ-инфекции в стадии СПИД (конечная стадия) выраженный иммунодефицит способствует не только внедрению в организм вирусов, вызывающих опухоли, но и значительному ослаблению естественной противоопухолевой защиты, поэтому нередко лимфомы являются маркером терминальной фазы заболевания.

Т-лимфобластная лимфома встречается значительно реже, нежели В-клеточные опухоли, симптомы их очень схожи, но неоплазии, исходящие из Т-клеток быстрее прогрессируют и сопровождаются более тяжелым течением.

Подводя итоги, можно обозначить основные особенности и симптомы лимфомы:

• Зрелые опухоли характеризуются длительным доброкачественным течением, в то время как злокачественные лимфосаркомы, берущие начало из мало- или недифференцированных клеток, отличаются быстрым прогрессированием, поражением многих органов, вовлечением окружающих тканей и метастазированием.
• Лимфомы нередко трансформируются в лимфосаркомы, но при этом сохраняют высокую чувствительность к терапии и вероятность длительной ремиссии или полного излечения.
• Симптоматика лимфом и лимфосарком складывается из:
  1. обязательного поражения лимфатических узлов или лимфоидной ткани внутренних органов – одной или многих групп, как периферических, так и расположенных внутри тела (в брюшной полости, средостении);
  2. признаков интоксикации и онкологического процесса – похудание, слабость, лихорадка, потливость, снижение аппетита;
  3. отека тканей вследствие нарушения тока лимфы сквозь пораженные опухолью лимфоузлы;
  4. симптомов поражения внутренних органов и кожных покровов при соответствующей локализации опухоли или ее метастазов (одышка, кашель, тошнота, рвота, желудочные или кишечные кровотечения, признаки поражения нервной системы и др.);
  5. анемии, тромбоцитопении с кровоточивостью, нарушения иммунной защиты при заселении опухолевыми клетками костного мозга и переходе лимфомы в лейкоз.

В процессе распространения опухолевых клеток по организму, возможно их занесение в костный мозг (лейкемизация лимфомы), тогда проявления и ответ на проводимое лечение будут соответствовать лейкозу. Вероятность такого развития событий больше при агрессивных незрелых типах лимфосарком, которые склонны к метастазированию и поражению многих внутренних органов.

Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)

Лимфома Ходжкина была впервые описана в начале XIX века Томасом Ходжкиным, однако развитие медицинской науки тех времен предполагало наблюдение симптомов и клинических особенностей заболевания, в то время как лабораторного «подкрепления» диагноза еще не было. Сегодня есть возможность не только поставить диагноз на основании микроскопического исследования лимфоузлов, но и провести иммунофенотипирование в целях выявления специфических поверхностных белков опухолевых клеток, а итогом детального исследования тканей опухоли станет определение стадии и варианта заболевания, что отразится и на тактике лечения, и на прогнозе.

Как отмечалось выше, до недавнего времени болезнь Ходжкина противопоставлялась всем остальным видам лимфом, и в этом был определенный смысл. Дело в том, что при лимфогранулематозе в лимфоидных органах наблюдается специфический опухолевый процесс с появлением своеобразных клеток , не встречающихся ни при одном другом виде лимфомы. Кроме того, особенностью, отличающей лимфогранулематоз от других лимфом, считается моноцитарно-макрофагальное происхождение опухолевой клетки-родоначальницы, а при лимфомах опухоль всегда растет из лимфоцитов, будь-то недифференцированных, молодых или уже зрелых форм.

Причины и формы лимфогранулематоза

Споры о причинах лимфогранулематоза (ЛГМ) не утихают по сей день. Большинство ученых склоняется к вирусной природе заболевания, но обсуждается также влияние радиации, подавления иммунитета, генетической предрасположенности.

У большей половины пациентов в тканях опухоли можно обнаружить ДНК вируса Эпштейн-Барр, что косвенно свидетельствует о роли инфекции в возникновении неоплазии. Среди заболевших чаще встречаются мужчины, особенно, европеоидной расы. Пик заболеваемости приходится на молодой возраст (20-30 лет) и после 55 лет.

Основным изменением, достоверно указывающим на болезнь Ходжкина, считается обнаружение в пораженных лимфоузлах крупных клеток Рид-Березовского-Штернберга и мелких клеток Ходжкина, являющихся предшественницами первых.

В зависимости от клеточного состава лимфоузлов выделяют:

• Лимфогистиоцитарный вариант ЛГМ, когда в лимфоузлах преобладают зрелые формы лимфоцитов. Эта разновидность заболевания считается наиболее благоприятной, чаще всего обнаруживается на ранней стадии и позволяет прожить больному 10-15 и более лет.
• Нодулярно-склеротическая форма ЛГМ, составляющая около половины всех случаев заболевания, чаще встречается у молодых женщин и характеризуется уплотнением лимфоузлов за счет склероза (разрастание соединительной ткани). Прогноз, как правило, хороший.
• Смешанно-клеточный вариант диагностируется в детском или пожилом возрасте, лимфоузлы имеют разнообразный клеточный состав (лимфоциты, плазматические клетки, эозинофильные лейкоциты, фибробласты), а опухоль склонна к генерализации. При этой форме лимфомы Ходжкина прогноз очень серьезный – средняя продолжительность жизни после установления диагноза примерно 3-4 года, симптомы генерализованного поражения быстро нарастают и сопровождаются вовлечением многих внутренних органов.
• Вариант ЛГМ с подавлением лимфоидной ткани – самый редкий и, одновременно, самый тяжелый, соответствующий IV стадии болезни. При этой форме болезни Ходжкина лимфоциты в лимфоузлах не обнаруживаются вовсе, характерен фиброз, а пятилетняя выживаемость всего около 35%.

стадии лимфомы, в зависимости от степени поражения органов

Стадии лимфомы Ходжкина (I-IV) определяются количеством и локализацией пораженных лимфоузлов или органов, а также на основании осмотра пациента, выяснения жалоб и симптомов при привлечении лабораторных и инструментальных способов диагностики. Обязательно указывается наличие или отсутствие симптомов интоксикации, которые влияют на определение прогноза.

Проявления лимфогранулематоза

ЛГМ имеет довольно разнообразные клинические признаки, и даже начало заболевания у разных пациентов может протекать по-разному. В большинстве случаев происходит увеличение периферических лимфоузлов – шейных, надключичных, подмышечных и других групп. Первое время такие лимфоузлы подвижны, не доставляют боли и беспокойства, но в дальнейшем они становятся все плотнее, сливаются между собой, кожа над ними может становиться красной. В части случаев лимфоузлы могут быть болезненными, особенно, после приема алкоголя. Повышение температуры тела и интоксикация не характерны на начальных этапах болезни.

Примерно пятая часть больных в качестве первых признаков неблагополучия называет появления сухого кашля, одышки, боли в грудной клетке, набухания вен шеи . Такие симптомы дает увеличение лимфоузлов средостения.

Реже заболевание начинается внезапно, среди полного здоровья с повышения температуры тела, потливости, быстрого похудания. Острое начало ЛГМ свидетельствует об очень плохом прогнозе.

По мере прогрессирования опухолевого процесса наступает фаза развернутых клинических проявлений, при которой наблюдается:

1. Увеличение лимфоузлов разных групп.
2. Резкая слабость.
3. Снижение работоспособности.
4. Потливость, особенно сильная по ночам и в период колебаний температуры тела.
5. Боли в костях.
6. Лихорадка.
7. Кожный зуд, как в области пораженных лимфоузлов, так и по всему телу.

Помимо таких «общих» симптомов, увеличенные лимфоузлы способны вызывать и другие нарушения, сдавливая сосуды, протоки желез, внутренние органы. Развернутую стадию ЛГМ больные могут называть «раком лимфатической системы», поскольку налицо поражение лимфоидных органов, которое уже не спутать с банальным лимфаденитом или лимфаденопатией, появляется склонность к прогрессированию и ухудшение состояния пациента.

Увеличенные лимфоузлы обнаруживаются в разных участках тела, они плотные, образуют конгломераты, но с кожей никогда не связаны. Практически всегда такие изменения наблюдаются на шее, в подмышечной области. При поражении лимфоузлов брюшной полости возможно появление желтухи вследствие сдавления протока желчного пузыря. Иногда лимфоузлы увеличиваются до таких размеров, что без труда прощупываются сквозь переднюю брюшную стенку.

Признаками опухолевого процесса в тазовых, паховых лимфоузлах может стать выраженный отек ног , поскольку резко затрудняется отток лимфы от нижних конечностей. Забрюшинные лимфоузлы способны сдавливать спинной мозг и мочеточники.

Распространение опухоли с лимфоузлов на внутренние органы приводит к присоединению все новых и новых симптомов. Так, при поражении желудочно-кишечного тракта пациенты испытывают боли, диарею, вздутие живота, что усиливает истощение и способно привести к обезвоживанию. Вовлечение печени считается плохим признаком и проявляется желтухой, горечью во рту, увеличением печени. Почти половина больных страдает поражением легких, что проявляется кашлем, одышкой, болью в грудной клетке. Селезенка в период распространенного опухолевого процесса увеличивается практически всегда.

Клетки опухоли с током лимфы могут перемещаться из лимфоузлов или внутренних органов в кости, что довольно характерно для всех вариантов течения ЛГМ. Обычно опухолевому повреждению подвергается позвоночник, ребра, кости таза и грудина. Боль в костях – основной признак метастазирования в них злокачественной опухоли.

Диагностика и лечение опухолей лимфатической системы

Диагностика опухолей лимфатической системы требует тщательного обследования пациента и привлечения всевозможных лабораторных и инструментальных методов. В некоторых случаях для установления точного вида опухоли могут потребоваться сложные и довольно дорогостоящие цито- и молекулярно-генетические, иммуногистохимические исследования.

Поскольку все опухоли лимфоидной ткани сопровождаются увеличением лимфоузлов, то обнаружение такого признака должно всегда настораживать . Конечно, не стоит сразу паниковать и думать о худшем, если увеличились, к примеру, подчелюстные или паховые лимфоузлы, ведь такое случается нередко на фоне различных инфекций и довольно распространенных заболеваний (тонзиллит, инфекции полового тракта). Любители домашних животных могут обнаружить у себя увеличенные лимфоузлы после кошачьей царапины, а те, кто плохо следит за гигиеной полости рта, и вовсе практически постоянно ощущают увеличенные лимфоузлы под нижней челюстью.

В случае инфекционной природы лимфаденопатии назначение антибиотиков всегда ведет к утиханию воспалительного процесса и уменьшению размеров лимфоузлов. Если такого не происходит, то возникает необходимость в детальном обследовании.

Перво-наперво, врач подробно выяснит характер жалоб, время их возникновения и длительность, наличие признаков интоксикации в виде потери веса, необъяснимых подъемов температуры или ночной потливости.

Лабораторное подтверждение диагноза предусматривает: общий анализ крови, в котором можно обнаружить повышение количества лимфоцитов при некоторой лейкопении, ускорение СОЭ.

Основным и наиболее достоверным способом диагностики лимфом считается биопсия лимфоузла , когда его фрагмент берется для микроскопического изучения на предмет наличия опухолевых клеток. Иногда возникает необходимость в повторном взятии материала для исследования или удалении всего лимфоузла целиком.

биопсия лимфоузла

Для дальнейшего уточнения диагноза, установления его стадии, распространенности и характера изменений во внутренних органах используют:

• Рентгенографию органов грудной полости.
• КТ, МРТ (для исследования печени, селезенки, головного мозга, легких, области шеи и др.)
• Фиброэзофагогастроскопию (при подозрении на первичные лимфомы либо распространении опухолевого процесса из других органов).
• Радиоизотопное сканирование костей.
• Пункцию с биопсией костного мозга.

диагностический снимок больного лимфомой, на поз. B — результат 3-месячной химиотерапии

Выбор схемы обследования зависит от вида и локализации опухоли и определяется врачом-онкологом индивидуально для каждого пациента. Когда диагноз поставлен, необходимо определиться с дальнейшим лечением лимфомы, которое подразумевает назначение химиопрепаратов, облучение и даже оперативное вмешательство.

Оперативное лечение имеет весьма ограниченное применение при лимфомах и используется чаще при изолированных формах опухолей либо для облегчения состояния пациента в далеко зашедших стадиях, уменьшения болевого синдрома или давления увеличенных лимфоузлов на внутренние органы. В случае первичного поражения селезенки прибегают к ее удалению, что дает очень хороший терапевтический эффект и даже полное излечение от опухоли.

– основной и самый эффективный способ борьбы с опухолями лимфатической системы. Назначение химиопрепаратов позволяет добиваться длительной ремиссии у многих пациентов даже с агрессивными высокозлокачественными лимфомами . Пожилым и ослабленным больным возможно назначение одного противоопухолевого препарата, в то время как бластные формы у молодых лиц требуют применения программ по лечению острых лимфолейкозов.

При агрессивных низкодифференцированных опухолях хорошо себя показывает одновременное назначение 5-6 препаратов. Конечно, такое лечение сопряжено с риском побочных эффектов, но коррекция возникающих нарушений, контроль показателей крови, назначение противорвотных препаратов, антибиотиков, витаминов и микроэлементов способствуют лучшей его переносимости.

Параллельно с химиотерапией или до нее может быть проведено облучение , особенно, в случаях локальных поражений, а также распространения опухоли в кости, органы средостения.

Перспективным способом борьбы с опухолью может стать пересадка костного мозга или отдельных клеток крови как самого пациента, так и донора. В случае распространения лимфомы в костный мозг возможно применение только донорского органа.

Что касается самодеятельности и народных средств, столь любимых многими, то лишний раз нужно лишь напомнить, что рак – не тот случай, когда можно отказаться от официальной медицины в пользу нетрадиционной. Такое пренебрежение к своему здоровью может стоить жизни.

В заключение хотелось бы отметить, что большинство лимфом все же хорошо поддаются лечению при условии своевременности постановки диагноза и начала терапии. Не стоит терять время, ждать, пока «само пройдет» или доверять свое здоровье народным целителям. При любом неблагополучии нужно сразу же обращаться к специалисту-онкологу, который способен оказать квалифицированную помощь, направленную на продление жизни и излечение.

Видео: лимфома в программе «Жить Здорово!»

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент, к сожалению, не оказываются.

Валерий Золотов

Время на чтение: 9 минут

А А

Злокачественным раковым заболеванием, которое берет свое начало с лимфоидной ткани, называют . В основном, она поражает органы взрослых людей, которым уже далеко за 50 лет. Но случаются заболевания и у молодых людей. Угрожает она,в основном, представителям белой расы.

Причины заболевания до конца не изучены. Есть факторы, которые указывают на причину распространения такой болезни. Это могут быть: всевозможные вирусы, бактерии, канцерогены, ультрафиолет, гербициды.

Кроме того, на возникновение болезни могут повлиять длительные и бесконтрольные приемы препаратов цитостатиков, различные генетические заболевания, аутоиммунные заболевания.

Сколько существует источников лимфомы?

Такой источник онкологии как может исходить из лимфоцитов, которые успели переродиться и стали злокачественными. Основным является то, что действие направлено на поражение лимфатической системы. А ее функция рассчитана на помощь организму.

Она помогает всем органам, начиная от кожи и заканчивая позвоночником. Она должна противостоять инфекциям с помощью сети сосудов и лимфатических желез. В организме происходит работа по циркулированию и очищению лимфы, и перемещению белых кровяных клеток-лимфоцитов.

У такой системы имеются лимфатические узлы, селезенка, костный мозг, и вилочковая железа. Сосуды, которые занимают место по всему организму. Их функция соединять между собой все эти органы. отведено место фильтра в организме человека. Она фильтрует:

• вирусы;
• бактерии;
• примеси, которые поселяются в тканях организма.

Если, допустим, то белые кровяные тельца сразу же скапливаются в шейном отделе.

Кровяные тельца (В и Т лимфоциты) имеют происхождение от костного мозга. От незрелых или стволовых клеток. Позже, чтобы окончательно дозреть лимфоциты Т переходят в вилочковую железу. А В лимфоциты совершенствуются, благодаря костному мозгу и лимфатическим узлам.

Особое внимание при медицинском осмотре всегда обращается на лимфатические узлы. Они находятся в области кожи:

• подмышек;
• паха.

Разные участки организма, в том числе и позвоночника, имеют свое количество лимфатических узлов.

Подавляющее большинство пациентов к таким болезням относятся как к чему-то неизлечимому, и обязательно со смертельным исходом. Но если своевременно обнаружить патологический процесс, его не только можно притормозить, но и полностью ликвидировать.

Сведения о лимфатической системе и как можно распознать первые признаки заболевания?

Как и все злокачественные новообразования, так и симптомы лимфомы проявляются при бесконтрольном делении клеток.

Болезнь ощущают взрослые люди и молодые люди (не частым образом) в виде безболезненных узлов или лимфатических увеличенных желез, которые могут распространяться на любое место организма. То есть, сколько бы их ни было, хоть первые, хоть последние, они становятся аварийными центрами для активизации иммунной системы по борьбе с вирусами, бактериями..

Увеличенные лимфоузлы на шее девочки

Первые наблюдения даже при обычном медосмотре показывают картинку безболезненных вздутий и увеличенных желез. Места их нахождения:

Больного можно распознать по:

• высыпаниям на коже красных пятен;
• тошноте, рвоте, болям в животе;
• нарушениям работы кишечника.

В-симптомам, связанных с:

• потением во время ночного сна;
• значительной потерей веса (до 10%);
• кожным зудом.

Может повышаться и исчезать вечером и в ночное время температура.

Но, если такие признаки быстро проходят, то это не является заболеванием. В случае продолжения их до трех, двух недель, требуется медицинское вмешательство.

В большинстве случаев больные не обращают внимания, на то, что они стали больше уставать, на скачки температуры при банальной вирусной инфекции. Тут бы обратиться к специалисту, но не всегда получается. А в это время может протекать или начинаться процесс уплотнения и увеличения лимфоузлов.

Характерные признаки болезни

1. Увеличиваются и безболезненно уплотняются основные группы лимфатических узлов;
2. происходят характерные изменения в организме, затрагивая позвоночник, кожу, другие органы и части тела. Потому что накапливаются патологически измененные клетки в иммунной системе;
3. увеличивается селезенка;
4. появляются боли кишечника и неприятные ощущения в животе;
5. безболезненно уплотняются кожные покровы;
6. на сосудисто-нервный пучок, который относится к отдельному органу или части тела давит лимфатический увеличенный и уплотненный узел.

При сдаче крови на анализ наблюдается:

• нарушение свертываемости;
• изменение белого ростка;
• признаки анемии.

Также больной начинает страдать ознобами, немотивированной потерей веса.

Самые распространенные симптомы лимфомы считаются лихорадка, потеря веса, повышенное потоотделение. Их еще относят к категории В – симптомов.

Остальная симптоматика зависит от того в каком органе протекает болезнь. Небольшой процент больных страдает раком костного мозга. В таком случае, понижается число здоровых клеток крови и появляется кашель, одышка. Больной быстро утомляется.

Лимфоузлы начинают сильно болеть, если человек принимает алкоголь. Наблюдается обильное кровотечение во время месячных. Кровь проявляется на коже, она может идти обильно из носовой полости.

Если у взрослых или молодых людей наблюдаются такие признаки как кашель, боль позвоночника, сыпь на коже, тяжесть в кишечнике и другие вышеописанные симптомы, то необходимо незамедлительно посетить терапевта.

Разновидности лимфом

Разновидностью рака является заболевание ходжкина- . Ее распространение касается только лимфатических узлов. Заболевание клеток имеет скорость по прохождению от узла к узлу.

Как говорилось, в основном болезнь ходжкина протекает в лимфатических узлах. Но наблюдения врачей говорят о том, что рак данного типа может перейти на клетки других частей организма, например, на позвоночник.

Попадание лимфоидных клеток в систему крови ускорит распространение болезни других органов. Клетки опять будут делиться и создавать тем самым новую раковую опухоль.

Лечить такой рак сложно, но возможно, даже если заражению подверглись другие органы:

• кожи;
• селезенки;
• центральной нервной системы;
• желудка;
• позвоночника;
• кишечника.

Наблюдаются случаи, когда больные находятся под длительным контролем специалистов, которые содействуют поддержанию качественного уровня их жизнедеятельности.

Ходжинские и неходжкинские заболевания

Они имеют разные виды. Сколько их, все зависит от типа клеток и от органов. Обычно неходжкинские лимфомы выбирают лимфатические узлы или органы. Они относятся ко многим подвидам и также могут отличаться друг от друга:

• гистологической картиной;
• клиническими проявлениями;
• способами лечения.

Наблюдаются заболевания, которые не имеют ходжикинских характеристик, но они быстро набирают рост. И их нужно начать лечить незамедлительно. Это агрессивные неходжскинские болезни. Они могут затронуть кожу, нервные окончания, позвоночник и прочее. Экстранодальные лимфомы отличаются своими промежуточными признаками.

Аномалия может начинать проявляться увеличением лимфатических узлов. Но есть и болезни неходжскинского типа, когда лимфатические узлы не трогают, а достают до селезенки, желудка, кишечника, легких, головного мозга, позвоночника.

А так как лимфа находится во всем организме, то заболеть может любой из органов: печень, желудок, кишечник. Может возникнуть заболевание центральной нервной системы, позвоночника. Если будет поражен кишечник, то необходима будет резекция, чтобы болезнь не распространялась дальше.

Неходжкинская лимфома

Лимфомы имеют свои разновидности. Но в основном врачи смотрят не на категории, а на то, как она развивается.

При наблюдении за лимфомой особое внимание уделяется:

1. внешнему виду или гистологии больной клетки под микроскопом;
2. генетическим мутациям;
3. образованию плотных кластеров – клеточных групп . Или диффузных форм. То есть, находящихся либо в лимфатическом узле, либо в других органах тела;
4. типу клеток, которые породили рак;
5. типу белков, связанных с поверхностью клеток лимфомы;
6. органу, в котором развивается болезнь.

Сколько времени требуется на лечение

Что касается прогноза, то лечение рака, как лимфомы кожи самое успешное по отношению к другим органам.

Но некоторые виды ходжкинской болезни существуют с медленным и благоприятным течением, поэтому таким больным не нужно подвергаться лечению длительное время. Это индолентные ходжкинские лимфомы. Они медленно прогрессируют и имеют свои клинические особенности. Лечение производится разными методами. И, как правило, обладают они благоприятным прогнозом, пока нет развития метастазов.

Если происходит развитие раковых метастазов и назначается паллиативное лечение, то , никто не знает. Обычно после такого лечения выживают 15-20%, заболевших раком.

Если метастазирование оккупировало кровь и органы кроветворения, то эта болезнь неизлечима.

Как и все раковые заболевания, эта гематологическая болезнь требует корректировки питания.

Особенно, если была проведена резекция кишечника или была назначена химиотерапия. Больной должен сесть на диету, чтобы организм начал восстанавливаться от полученных лекарственных препаратов. В любом случае необходима консультация специалиста диетолога.