Алгоритм действий при сердечно-легочной реанимации у детей, ее цель и разновидности. Сердечно-легочная реанимация у детей

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Под внезапной остановкой сердца понимают клинический синдром, который характеризуется исчезновением признаков сердечной деятельности (прекращением пульсации на бедренной и сонных артериях, отсутствием сердечных тонов), а также остановкой спонтанного дыхания, потерей сознания и расширением зрачков. и симптомы являются важнейшими диагностическими критериями остановки сердца, которая может быть предвиденной и внезапной. Предвиденная остановка сердца может наблюдаться в терминальном состоянии, под которым подразумевают период угасания жизнедеятельности организма. Терминальное состояние может возникнуть в результате критического расстройства гомеостаза вследствие заболевания или неспособности организма адекватно ответить на внешнее воздействие (травму, переохлаждение, перегрев, отравление и т.д.). Остановка сердца и прекращение кровообращения могут быть связаны с асистолией, желудочковой фибрилляцией и коллапсом. Остановка сердца всегда сопровождается остановкой дыхания; как и внезапная остановка дыхания связанная с обструкцией дыхательных путей, угнетением ЦНС или нейромышечным параличом, она может закончиться остановкой сердца.

Не теряя времени на выяснение причины остановки сердца или дыхания, сразу же приступают к лечению, включающему следующий комплекс мероприятий: остановка сердце реанимация дефибрилляция

• 1. Опускают головной конец кровати, приподнимают нижние конечности, создают доступ к грудной клетке и голове.
• 2. Для обеспечения проходимости дыхательных путей слегка запрокидывают голову назад, приподнимают вверх нижнюю челюсть и производят 2 медленных вдувания воздуха в легкие ребенка (1 - 1,5 с на 1 вдох). Объем вдоха должен обеспечивать минимальную экскурсию грудной клетки. Форсированное вдувание воздуха вызывает раздувание желудка, что резко ухудшает эффективность реанимации! Вдувание проводят любым методом - «изо рта в рот», «рот - маска» либо используют дыхательные приспособления «мешок - маска», «мех - маска». Если вдувание воздуха не дает эффекта, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей, придав им более целесообразное анатомическое расположение разгибанием головы. Если эта манипуляция также не дала эффекта, то необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел и слизи, продолжить дыхание с частотой 20 - 30 в 1 мин.
• 3. Используя 2 или 3 пальца правой руки, надавливают на грудину в месте, расположенном на 1,5 - 2 см ниже пересечения грудины с сосковой линией. У новорожденных и детей грудного возраста надавливания на грудину можно производить, расположив большие пальцы обеих рук в указанном месте, обхватив ладонями и пальцами грудную клетку. Глубина прогибания грудины внутрь составляет от 0,5 до 2,5 см, частота надавливаний не менее 100 раз в 1 мин, соотношение надавливаний и искусственного дыхания - 5:1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность, либо подложив под спину ребенка грудного возраста левую руку. У новорожденных и грудных детей приемлем асинхронный метод вентиляции и массажа без соблюдения пауз для вдохов, что повышает минутный кровоток.

Критерии эффективности реанимации - появление отчетливой пульсации на бедренных и сонных артериях, сужение зрачков. Желательно произвести экстренную интубацию трахеи и насадить ЭКГ-контроль за сердечной деятельностью.

Если на фоне проводимого массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, то внутривенно вводят 0,01 мг/кг адреналина гидрохлорида (эпинефрина), затем натрия гидрокарбонат - по 1 - 2 ммоль/кг. Если внутривенное введение невозможно, то как к крайней мере прибегают к внутрисердечному, сублингвальному или эндотрахеальному введению препаратов. Целесообразность использования во время реанимации препаратов кальция в настоящее время поставлена под сомнение. Для поддержания сердечной деятельности после ее возобновления вводят допамин или добутамин (добутрекс) - по 2 - 20 мкг/кг в 1 мин. При фибрилляции желудочков назначают лидокаин - по 1 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта показана экстренная электродефибрилляция (2 Вт/кг в 1 с). При необходимости ее делают повторно - 3 - 5 Вт/кг в 1 с.

Поддерживающая терапия заключается в использовании ИВЛ в режиме постоянного или переменного положительного давления на выходе для поддержания Ра0 2 на уровне 9,3 - 13,3 кПа (70 - 100 мм рт.ст.) и РаСО 2 в пределах 3,7-4 кПа (28-30 мм рт.ст.). При брадикардии вводят изопротеренол - по 0,05 - 1,5 мкг/кг в 1 мин, при его неэффективности используют искусственный водитель ритма. Если реанимация продолжается более 15 мин или дореанимационный период длится более 2 мин, то проводят мероприятия, направленные на профилактику отека мозга. Вводят маннитол - по 1 г/кг, дексазон - по 1 мг/кг с интервалом в 6 ч. Целесообразна гипервентиляция для достижения РаС0 2 в пределах 3,7 кПа (28 мм рт.ст.). Нифедипин вводят в дозе 1 мг/кг в течение иервьгх суток под контролем артериального давления. Назначают тиопентал-натрий - по 3 - 5 мг/кг внутривенно под контролем частоты дыхания (следует помнить об отрицательном инотропном действии препарата). Обязателен мониторинг жизненно важных показателей пульса, ЦВД, артериального давления, температуры тела. Очень важен контроль мочеиспускания и состояния сознания. ЭЭГ-контроль и ЭКГ-мониторинг осуществляют до стабилизации сердечной деятельности и дыхания.

Противопоказания к проведению реанимации:

• 1. Терминальные состояния вследствие инкурабельного заболевания.
• 2. Тяжелые необратимые заболевания и поражения головного мозга, эспитализацию проводят в отделение интенсивной терапии.

Госпитализацию проводят в отделение интенсивной терапии.

Первичная остановка сердца у детей случается гораздо реже, чем у взрослых. Фибрилляцией желудочка обусловлены менее 10 % всех случаев клинической смерти у детей. Чаще всего она является следствием врожденной патологии.

Наиболее частой причиной проведения сердечно-легочной реанимации у детей является травма.

Сердечно-легочная реанимация у детей имеет определенные особенности.

При проведении дыхания «изо рта в рот» необходимо избегать чрезмерно глубоких вдуваний (то есть выдоха реаниматора). Показателем может служить объем экскурсии грудной стенки, которая у детей лабильна и ее движения хорошо контролируются визуально. Инородные тела вызывают обструкцию дыхательных путей у детей чаще, чем у взрослых.

При отсутствии спонтанного дыхания у ребенка после 2 искусственных вдохов необходимо начинать массаж сердца, поскольку при апноэ сердечный выброс, как правило, неадекватно низкий, а пальпация пульса на сонной артерии у детей часто затруднена. Рекомендуется пальпировать пульс на плечевой артерии.

Следует отметить, что отсутствие видимого верхушечного толчка и невозможность его пальпации еще не свидетельствуют об остановке сердечной деятельности.

Если пульс есть, а спонтанное дыхание отсутствует, то реаниматор должен делать примерно 20 дыханий в 1 мин до восстановления спонтанного дыхания или применения более современных методов ИВЛ. Если пульсация центральных артерий отсутствует, необходим массаж сердца.

Компрессию грудной клетки у маленького ребенка производят одной рукой, а другую подкладывают под спину ребенка. При этом голова не должна быть выше плеч. Местом приложения силы у маленьких детей является нижняя часть грудины. Компрессию проводят 2 или 3 пальцами. Амплитуда движения должна составлять 1-2,5 см, частота компрессий примерно 100 в 1 мин. Так же, как и у взрослых, нужно делать паузы для вентиляции. Соотношение вентиляция - компрессия также составляет 1:5. Примерно через каждые 3 - 5 мин проверяют наличие спонтанных сердечных сокращений. Аппаратную компрессию у детей, как правило, не применяют. Использовать противошоковый костюм у детей не рекомендуется.

Если открытый массаж сердца у взрослых считается более эффективным, чем закрытый, то у детей такого преимущества прямого массажа не выявлено. По-видимому, это объясняется хорошей податливостью грудной стенки у детей. Хотя в некоторых случаях при неэффективности непрямого массажа следует прибегать к прямому. При введении препаратов в центральные и периферические вены такой разницы в скорости наступления эффекта у детей не наблюдается, но если есть возможность, то катетеризация центральной вены должна быть произведена. Начало действия препаратов, вводимых детям внутрикостно, сравнимо по времени с внутривенным введением. Этот путь введения можно применять при сердечно-легочной реанимации, хотя могут наблюдаться осложнения (остеомиелит и др.). Риск микрожировой эмболии легочной артерии при внутрикостном введении есть, но клинически это не представляет особой важности. Также возможно эндотрахеальное введение жирорастворимых препаратов. Дозу рекомендовать трудно ввиду большой вариабельности скорости всасывания препаратов из трахео-бронхиального дерева, хотя по всей видимости внутривенная доза адреналина должна быть увеличена в 10 раз. Дозу других препаратов также следует увеличить. В трахеобронхиальное дерево препарат вводят глубоко через катетер.

Внутривенное введение жидкости при проведении сердечно-легочной реанимации у детей имеет большее значение, чем у взрослых, особенно при тяжелой гиповолемии (кровопотеря, дегидратация). Детям нельзя вводить растворы глюкозы (даже 5 %), потому что большие объемы содержащих глюкозу растворов быстрее, чем у взрослых, приводят к гипергликемии и увеличению неврологического дефицита. При наличии гипогликемии ее корригируют раствором глюкозы.

Наиболее эффективным препаратом при остановке кровообращения является адреналин в дозе 0,01 мг/кг (эндотрахеально в 10 раз больше). При отсутствии эффекта вводят повторно через 3 - 5 мин, увеличив дозу в 2 раза. При отсутствии эффективной сердечной деятельности продолжают внутривенную инфузию адреналина со скоростью 20 мкг/кг в 1 мин, при возобновлении сердечных сокращений дозу уменьшают. При гипогликемии необходимы капельные инфузии 25 % растворов глюкозы, болюсных введений следует избегать, так как даже кратковременная гипергликемия может негативно отразиться на неврологическом прогнозе.

Дефибрилляция у детей применяется по тем же показаниям (фибрилляция желудочка, желудочковая тахикардия с отсутствием пульса), что и у взрослых. У детей младшего возраста применяют электроды несколько меньшего диаметра. Начальная энергия разряда должна составлять 2 Дж/кг. Если эта величина энергии разряда недостаточна, попытку надо повторить с энергией разряда 4 Дж/кг. Первые 3 попытки должны быть произведены с короткими интервалами. При отсутствии эффекта проводят коррекцию гипоксемии, ацидоза, гипотермии, вводят адреналина гидрохлорид, лидокаин.

Г.В. Карпов 1 , Т.А. Ермолаева 1 , И.С. Резник 1 , В.Н. Губа 1 , Т.А. Маликова 1 ,
Е.В. Маликов 1 , Л.И. Брыскова 1 , Ю.Д. Иващук 2

МУЗ Клиническая больница №5 г.о. Тольятти (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц) 1 , РФ
Одесская СМП 2 , Украина

Руководство по сердечно-легочной реанимации (СЛР) Европейского совета по реанимации (ERC) основывается на «Согласительном мнении по доказательной медицине в СЛР и лечебным рекомендациям» (CoSTR), выработанном «Международным комитетом по реанимации» (ILCOR). ILCOR был основан в 1992 году как международный комитет по сотрудничеству между Американской кардиологической ассоциацией, ERC, Фондом сердечно-сосудистых заболеваний Канады, Советом по реанимации Южной Африки, Австралийским и Новозеландским советом и Латиноамериканским советом по СЛР. Полный текст ERS руководства по СЛР за 2005 год, а также ILCOR СoSTR-документ свободно доступны на сайте ERC – www.erc.edu

Доказательная база, лежащая в основе данных рекомендаций базируется на 2 исследованиях – ретроспективном и проспективном, которые показали повышение выживаемости при внегоспитальной остановке кровообращения, если перед дефибрилляцией выполнялись меры СЛР. Проспективное исследование продемонстрировало, что если от остановки кровообращения до оказания помощи прошло 5 минут и более, выживаемость при выписке из стационара выше у тех пациентов, которым перед дефибрилляцией выполнялась СЛР. Третье исследование не подтвердило положительное влияние на выживаемость тактики «первоначальной СЛР», но данные всех трех исследований свидетельствуют о преимуществах данного подхода.

По многим вопросам доказательные данные не были получены или были очень скудными, поэтому руководство основывалось на согласованном мнении экспертов .

Реанимация у детей отличается от реанимации у взрослых. Причины этих отличий связаны прежде всего не с анатомическими или физиологическими различиями между взрослыми и детьми, которые хорошо известны анестезиологам-реаниматологам, а патофизиологией состояний, ведущих к остановке кровообращения. Остановка сердца у детей редко обусловленa первичными кардинальными причинами. Значительно чаще она возникает в результате гипоксемии и шока. К моменту развития циркуляторного шока во внутренних органах ребенка уже развились необратимые изменения, вызванные состояниями, предшествующими остановке кровообращения. В связи с этим выживаемость в целом невысока. Процент выживаемости с благоприятным неврологическим исходом при внебольничной остановке кровообращения у детей варьирует в пределах 0-12%, однако в условиях стационара наблюдается более высокая выживаемость (до 25%). Исключенями из этого утверждения являются случаи синдрома внезапной смерти (СВС) детей грудного возраста, обширные травмы или несомненная первичная остановка сердечной деятельности .

Реанимацию детей особенно раннего возраста часто не начинают из страха навредить, потому что врачи не помнят или не знают особенностей детского организма . Различие техники реанимации у детей и взрослых часто мешают не только окружающим, но и медицинским работникам приступить к оказанию первой помощи – искусственному дыханию, непрямому массажу сердца. Новые рекомендации предлагают более простой унифицированный подход к реанимации детей и взрослых. Доказано, что исход будет лучше, если предпринято хотя бы искусственное дыхание, либо только непрямой массаж сердца, чем совсем ничего.

Причины клинической смерти у детей

Существует множество достаточно частых причин клинической смерти (КС) у детей, но большинство из них укладывается в следующую классификацию: болезни органов дыхания (пневмония, утопление, вдыхание дыма, аспирация и обструкция дыхательных путей, апноэ, удушение, бронхиолит, эпиглоттит); сердечно-сосудистые заболевания (врожденный порок сердца, застойная сердечная недостаточность, перикардит, миокардит, аритмии, септический шок); болезни ЦНС (судорожные приступы и их осложнения, гидроцефалия и дисфункция шунта, опухоли, менингит, внутричерепные кровоизлияния) и другие (травма, синдром внезапной смерти, анафилаксия, желудочно-кишечные кровотечения, отравления). Согласно опубликованным исследованиям, поражения дыхательной системы вместе с СВС постоянно служат причиной от одной до двух третей всех случаев КС у детей .

Клиническая смерть (КС) – состояние организма после остановки кровообращения в течение периода времени, после которого возможно восстановление самостоятельной сердечной деятельности.

Диагностика КС ставится на основании наличия следующих признаков:

• отсутствие сознания и реакции на обращение (легкое болевое раздражение);
• отсутствие дыхания и сердцебиений (отсутствие пульса на крупных артериях);
• широкие зрачки;
• цианоз или бледность;
• тотальное мышечное расслабление;
• арефлексия.

Диагностика клинической смерти не должна занимать более 10-15 секунд. Констатация факта апноэ (в сочетании с отсутствием сознания) делает необязательным оценку состояния пульса и требует немедленных реанимационных мероприятий .

Сердечно-легочная реанимация подразумевает комплекс действий, направленных на поддержание воздухообмена и кровообращения в организме путем обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, проведения искусственной вентиляции легких и компрессий грудной клетки при КС.

В настоящее время в большинстве стран термин «реанимация» заменен на «поддержание жизнедеятельности» (life support), условно разделяющий мероприятия на базовые (basic life support) и расширенные (advanced life support). При этом проведение базовых мероприятий должно быть начато немедленно после распознавания состояния КС и не предусматривает использование каких-либо специальных аппаратов и приспособлений, в то время как расширенные мероприятия обязательно проводятся с помощью специальной техники .

Комплект оборудования, материалов и медикаментов для оказания реанимационной помощи должен быть круглосуточно доступен в любом подразделении стационара, а не только в отделении интенсивной терапии. Персонал любого медицинского подразделения должен владеть навыками оказания реанимационного пособия, так как любая задержка в оказании помощи серьезно ухудшает прогноз.

Соотношение частоты компрессий и вдувание в легкие

При осуществлении реанимационных мероприятий Рекомендации предусматривают максимальную непрерывность компрессий грудной клетки. Поэтому непрофессиональным спасателям или оказывающим помощь в одиночку рекомендуется осуществлять реанимацию следующим образом: 30 компрессий на два вдувания (как и для взрослых). Однако, если помощь оказывают двое или профессионал, то следует осуществлять 15 компрессий на 2 вдувания (продолжительность вдоха 1 секунда). Хотя доказательств целесообразности использования определенной частоты в детской реанимации нет, прежде рекомендованное соотношение 5:1 более не считается приемлемым, т.к. не обеспечивает достаточной частоты компрессий .

Возрастные особенности

С отменой различий соотношения частоты компрессий и вдуваний при оказании помощи детям и взрослым отпала необходимость делить пациентов на возрастные группы. Реанимационные мероприятия эффективны для детей так же, как и для взрослых. Разница заключается лишь в этиологическом факторе. Если все же необходимо определить, к какой возрастной группе относится пострадавший, то следует проводить границу по началу подросткового периода. Однако определение возраста в подобных условиях представляется излишним и нецелесообразным. В этом случае следует оказать помощь пострадавшему по педиатрическим рекомендациям. Ошибка в выборе техники оказания помощи в зависимости от возраста в данном случае не будет иметь пагубных последствий, так как основные реакции развиваются одинаково как у детей, так и подростков .

Техника компрессии грудной клетки

Место, где следует осуществлять надавливания, определяется по мечевидному отростку (как и у взрослых), а не по линии, соединяющие соски, как раньше. У более старших детей эта точка просто находится посредине передней поверхности грудной клетки (как и у взрослых). Поэтому сложности, связанные с поиском места, где должна осуществляться компрессия, были устранены.

Техника компрессии также была упрощена. Рекомендуется сжимать грудную клетку на половину или треть обычного объема. Компрессию можно осуществлять одним пальцем, одной рукой или двумя руками, чтобы обеспечить ее нужную степень. У маленьких детей, если помощь оказывают двое, рекомендуется использовать технику компрессии с окружностью, образованной двумя большими пальцами .

Механизм, который при наружном массаже сердца заставляет кровь двигаться, активно обсуждается. Были предложены две наиболее популярные теории: либо это эффект непосредственного сдавления сердца, либо выталкивание крови из легких и левых камер сердца вследствие повышения внутригрудного давления (торакальный насос).

Базовое оказание реанимационной помощи (Basic Life Support – BLS)

1. Укладывают больного на твердую поверхность, слегка запрокидывают голову. В случае оказания помощи пациенту, пострадавшему от неизвестных обстоятельств, запрокидывая голову, нужно помнить о возможности повреждения шейного отдела позвоночника. Выполняют визуальный осмотр дыхательных путей на предмет наличия инородных тел, рвотных масс и др.
2. Делают два глубоких экспираторных вдоха рот-в-рот продолжительностью 1 секунда. В условиях медицинского учреждения (поликлиника, приемное отделение и др.) можно выполнять такое дыхание через специальную лицевую маску. Состоятельность искусственного дыхания оценивают во время каждого вдоха по наличию экскурсии грудной клетки и выдоха. Отсутствие экскурсии грудной клетки и выдоха указывает на неэффективный вдох.
3. После второго вдоха определяют наличие пульса на центральных артериях.
4. Отсутствие пульса, выраженная брадикардия – непрямой массаж сердца.

Принципиально важно обращать внимание на полное расправление грудной клетки при выполнении компрессий. Недостаточное расправление грудной клетки приводит к недостаточному диастолическому наполнению и, соответственно, недостаточному ударному объему.

Алгоритм базовых мероприятий по поддержанию жизнедеятельности у детей приведен на рисунке 1.

Расширенные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности у детей (Advanced Life Support)

Расширенные мероприятия предполагают использование различных видов инструментальных манипуляций и лекарственных средств в процессе проведения реанимации у пациентов, находящихся в терминальном состоянии или в состоянии клинической смерти (см. рис.2) .

В системе PALS (Pediatric Advance Life Support) представлены 6 состояний, начинающихся на букву «Н», и 4 – на букву «Т» .

Список устраняемых причин для мнемонического запоминания

Hypovolemia	Гиповолемия	Коррекция ОЦК
Hypoxia	Гипоксия	Вентиляция/оксигенация
Hydrogen Ion (acidosis)	Ион водорода (ацидоз)	Коррекция ацидоза + лабораторный контроль
Hypo/hyperkaliemia	Гипо/гиперкалиемия	Коррекция электролитных нарушений + лабораторный контроль
Hypoglycemia	Гипокликемия	Коррекция гипогликемии + лабораторный контроль
Hypothermia	Гипотермия	Повышение температуры тела (источник лучистого тепла + теплые инфузионные растворы 39°С)
Toxins	Токсины	Введение налоксона, или специфических антидотов при известном отравлении
Tamponade	Тампонада (сердца)	Ликвидация тампонады путем пункции перикарда из субксифоидального доступа
Tension pneumothorax	Напряженный пневмоторакс	Дренирование плевральной полости
Thrombosis (coronary/ pulmonary)	Тромбоз (легочный артерии, коронарных артерий)	Использование фибринолитических препаратов

Гиповолемия

Гиповолемия является обратимой причиной остановки сердца. Она вполне может быть предотвращена при своевременной диагностике. На ранних стадиях введение коллоидных растворов не дают преимуществ, рекомендуются изотонические солевые растворы. Растворы декстроз не рекомендуются, так как могут вызвать гипонатриемию и гипергликемию, что ухудшает неврологический исход остановки сердца.

Способы для поддержания проходимости дыхательных путей

Первая попытка обеспечить проходимость дыхательных путей заключается в том, чтобы восстановить их правильное положение. Нередко одно это мероприятие дает эффект. Поскольку большинство случаев обструкции дыхательных путей обусловлено действием силы тяжести на массив мягких тканей нижней челюсти, она может быть устранена разгибанием головы и поднятием подбородка или с помощью приема выдвижения нижней челюсти.

Рвотные массы или другие инородные тела также могут перекрывать дыхательные пути. Исследуйте их просвет на предмет наличия этого препятствия и пользуйтесь аспиратором как можно раньше и чаще.

В некоторых случаях у больных с измененным уровнем сознания можно применять назо- или орофарингеальные воздуховоды. Дети с нарушениями сознания обычно лучше переносят более мягкие назофарингеаьные воздуховоды, чем жесткие и менее удобные орофарингеальные. Применение подобных устройств нередко приносит пользу детям в состоянии после судорожного приступа, у которых постоянно отмечаются спонтанные попытки вдоха, но имеется обструкция верхних дыхательных путей из-за низкого мышечного тонуса.

В настоящее время у детей трахеостомия как рутинный способ обеспечения доступа к просвету дыхательных путей в экстренной ситуации не используется.

Способы доставки ребенку дополнительного количества кислорода

Дополнительный кислород ребенку можно доставить различными способами. Наиболее тяжелых больных следует обеспечить кислородом в наибольшей концентрации и максимально прямым методом из возможных.

Детям, у которых сохранено спонтанное дыхание, требуются менее инвазивные методы обеспечения дополнительной оксигенации. Ниже приведено несколько различных способов доставки кислорода и соответствующие им потенциальные возможности содержания кислорода во вдыхаемом воздухе .

Детям, у которых спонтанные дыхательные усилия неадекватны, необходима аппаратная респираторная поддержка. Различные масочные способы вентиляции дыхательным мешком с клапаном характеризуются неодинаковыми возможностями доставки кислорода. Самораздувающиеся устройства типа «мешок-клапан» способны обеспечить 60-90% концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе, в то время как нераздувающиеся (наркозная дыхательная аппаратура) дают пациенту 100% кислород. Эндотрахеальная интубация представляет собой наиболее безопасный и непосредственный способ доставки пациенту 100% кислорода .

Показания для интубации трахеи

Помимо наиболее очевидного показания для интубации трахеи – продолжающегося апноэ, существует ряд других, в том числе следующие:

• Неадекватная центральная регуляция дыхания.
• Функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей.
• Утрата защитных рефлексов дыхательных путей.
• Избыточная работа дыхательных мышц, которая может привести к их утомлению и дыхательной недостаточности.
• Необходимость поддержания высокого давления в дыхательных путях для обеспечения эффективного газообмена в альвеолах.
• Необходимость аппаратной респираторной поддержки.
• Потенциальный риск развития любой из указанных выше ситуаций во время транспортировки больного.

Во многих случаях вентиляция больного с помощью мешка через маску и через эндотрахеальную
трубку оказывается одинаково эффективной. При этом условии логично применение того метода, которым лучше владеет анестезиолог-реаниматолог.

Выбор размера эндотрахеальной трубки

Для интубации готовят три трубки: расчетного диаметра, на размер больше, на размер меньше. Существует много способов, гарантирующих правильный выбор размера эндотрахеальной трубки (ЭТТ). Наиболее часто приводят формулы, в которых за основу взят возраст ребенка: меньше 6 лет – возраст в годах / 3 + 3,75;

• больше 6 лет – возраст в годах / 4 + 4,5
• для всех возрастов – (возраст в годах + 18) / 4

Исследования показали, что при выборе интубационной трубки можно ориентироваться на ширину ногтевой пластинки V пальца руки (мизинца) ребенка, которая примерно соответствует наружному диаметру правильно выбранной ЭТТ.

Используйте трубки без манжеты у всех детей до 10 лет; у этих пациентов анатомическое сужение на уровне перстневидного хряща является естественной «манжетой».

Надлежащую глубину введения ЭТТ, если принять за точку отсчета передние резцы пациента, можно примерно рассчитать, умножая величину внутреннего диаметра трубки на 3. Удостовериться в правильности положения ЭТТ помогут измерение концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе, наблюдение за симметричностью раздувания грудной клетки, аускультация дыхательных шумов с обеих сторон. Лучший способ достоверно определить положение трубки, вероятно, рентгенологический, с помощью рентгенограммы грудной клетки: проксимальный конец ЭТТ должен проецироваться на область II-III грудных позвонков. При назотрахеальной интубации глубина стояния трубки больше на 3 см.

Сосудистый доступ

В первую очередь испробовать тот метод, который Вам лично удается с наибольшим успехом.

Один катетер малого диаметра лучше, чем ничего!

На эти «золотые правила» должно быть затрачено не более 90 секунд.

Помните: во время реанимационных мероприятий процедуры должны выполнять те, кто владеет ими лучше, и эти люди должны делать то, что они умеют лучше всего. Хорошо при реанимации иметь в распоряжении сосудистый доступ большого диаметра, хотя тонкого катетера вполне достаточно для введения лекарственных средств и медленной инфузии жидкостей.

В настоящее время общепринятым является отказ от внутрисердечных введений лекарственных препаратов при проведении сердечно-легочной реанимации, так как велика вероятность тяжелых осложнений (гемоперикард, пневмоторакс и т.д.)

Медикаментозное обеспечение

Помните: при оказании помощи каждому ребенку, находящемуся в тяжелом состоянии, приоритет надо всегда отдавать оксигенации и вентиляции. Лекарственная терапия предназначена для тех, у кого базовые мероприятия не обеспечили достаточного эффекта.

1. Адреналин

За последнее время рекомендации по дозированию адреналина стали предметом многочисленных дискуссий. В докладах упоминались наблюдения «возрастающей эффективности» высоких доз адреналина во время церебральной реанимации детей, которые перенесли документированную СЛР. По другим сообщениям, не было отмечено увеличения эффективности при повышении дозы адреналина. Пока ожидаются результаты соответственно организованных проспективных исследований, Американская ассоциация кардиологии (American Heart Association, AHA) и Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) разработали программу PALS, где опубликовывали рекомендации по применению адреналина в случаях асистолии. В целом, при асистолии у детей адреналин следует использовать не совсем так, как она назначается для устранения брадикардии. Тем не менее, в обеих ситуациях применяется метод титрования дозы адреналина по мере введения .

• Если первая доза для устранения асистолии вводится в сосудистое русло (внутривенно или внутрикостно), используйте стандартную дозировку (0,01 мг/кг). Это количество препарата содержится в 0,1 мл/кг раствора адреналина 1: 10 000, т.е. 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят до 10 мл физиологическим раствором и вводят 0,1 мл/кг массы тела, что соответствует дозе 10 мкг/кг (приблизительно каждые двухминутные петли, начиная с оценки ритма сердца – см.рис.2).
• Если первая доза для устранения асистолии вводится эндотрахеально, используйте большее количество препарата (0,1 мг/кг). Такая доза содержится в 0,1 мл/кг раствора адреналина 1:1000.
• При каждом повторном введении адреналина с целью борьбы с асистолией следует использовать высокие дозы (0,1 мг/кг, или 0,1 мл/кг раствора в разведении 1:1000), независимо от пути введения.

• При каждом интраваскулярном (внутривенном или внутрикостном) введении адреналина применяется стандартная доза (0,01 мг/кг), как правило, в виде 0,1 мл/кг раствора препарата 1:10 000.
• При каждом эндотрахеальном введении используется высокая доза (0,1 мг/кг), которая содержится в 0,1 мл/кг раствора адреналина 1:1000.

Существуют четыре препарата, традиционно используемых при реанимации, которые сохраняют эффективность при введении в эндотрахеальную трубку. Это лидокаин, атропин, налоксон и адреналин. Легко запомнить их помогает аббревиатура LANE (lidocaine, atropine, naloxone, epinephrine). Препарат Versed (мидазолам) также применяется и эффективен при эндотрахеальном введении. При дополнении его к списку получается другая аббревиатура: NAVEL.

За исключением адреналина, дозы препаратов для эндотрахеального введения такие же, как для интраваскулярного. В каждом случае использование эндотрахеального пути доза адреналина увеличивается (до 0,1 мг/кг), доза лидокаина – 2-3 мг/кг, доза атропина – 0,03 мг/кг, доза налоксона должна быть не ниже, чем 0,1 мг/кг у детей до 5 лет и 2 мг у детей старше 5 лет и взрослых. Препарат разводят в 5 мл физиологического раствора и быстро вводят в просвет эндотрахеальной трубки и затем совершают 5 искусственных вдохов.

2. Атропин

Атропин (обычная доза 0,02 мг/кг) характеризуется минимальным порогом дозы для эффективного устранения брадикардии. Оказывается, в количестве менее 0,1 мг этот препарат обладает действием, которое может фактически усилить брадикардию. Таким образом, если рассматривать атропин в качестве средства для лечения брадикардии у ребенка, который весит менее 5 кг, минимальная доза для введения составляет 0,1 мг.

3. Препараты кальция

Хотя от использования кальция во время реанимации во многих случаях отказались, остаются особые обстоятельства, в которых он представляет значительную ценность. Применяйте кальций для лечения следующих документированных состояний:

• гипокальцемия (Са ++ плазмы < 1,0 ммоль/л);
• гиперкалиемия;
• гипермагниемия;
• передозировка блокаторов кальциевых каналов (например, нифедипином);
• трансфузия больших объемов крови.

Когда кальций необходим, его нужно вводить в медленном темпе. Быстрая инфузия приводит к тяжелой брадикардии. Позаботьтесь о том, чтобы растворы, содержащие кальций и гидрокарбонат натрия, не были перелиты один вслед за другим. Если эти вещества смешиваются, они реагируют с образованием карбоната кальция (мел), которые оседает в системе для внутренней инфузии. Используют в виде 10% раствора кальция хлорида в дозе 20мг/кг (0,2 мл/кг), вводят внутривенно медленно. Можно повторить дозу через 15 минут, всего вводят двукратно.

4. Гидрокарбонат натрия

Гидрокарбонат натрия – препарат, успешно применяемый для устранения документированного метаболического ацидоза. Однако эффективен он только при условии адекватной вентиляции. Когда бикарбонат связывается с водородом, образуется комплексное соединение, которое распадается на углекислый газ и воду. Углекислый газ может быть выведен только одним способом – посредством дыхания. При отсутствии эффективной вентиляции этот побочный продукт не элиминируется, и буферное действие гидрокарбоната ликвидируется .

При реанимации идеальным считается рН – 7,3-7,35. Осуществление лабораторного контроля (КОС)
в процессе проведения реанимации позволяется принимать адекватные решения (вводить или не вводить бикарбонат). Следует подумать о его введении при гиперкалиемии или передозировке трициклическими антидепрессантами.

Стартовая доза бикарбоната натрия – 1ммоль/кг массы тела (1 мл 4% р-ра соды содержит 0,5 ммоль соды). Последующие дозы подбирают на основании параметров КОС (0,3 ? ВЕ? МТ в кг) или из расчета 0,5 ммоль/кг каждые 10 мин. Общая доза на реанимацию составляет 4-5 ммоль/кг. Вводится медленно болюсно (не быстрее 2 мин) или капельно.

5. Глюкоза

Единственным показанием к введению препаратов глюкозы при сердечно-легочной реанимации
является гипокликемия (гликемия менее 2 ммоль/л). Доза составляет 0,5 г/кг в виде 10% или 20% р-ра
глюкозы.

6. Лидокаин

Используют для купирования желудочковой тахикардии, рефрактерной фибрилляции. Дозы: внутривенно или внутрикостно 1 мг/кг, при титровании – 20-50 мкг/кг/мин.

7. Амиодарон

Используют по тем же показаниям, что и лидокаин. Вводят в дозе 5 мг/кг внутривенно или внутрикостно, последующая инфузия осуществляется со скоростью 5-15 мкг/кг/мин. Максимальная доза в сутки 15мг/кг.

Методы простого подсчета концентрации препаратов для постоянной инфузии

Используется несколько простых способов:

Для постоянной инфузии препарата (адреналин), начиная со скорости 0,1 мкг/кг/мин: если 0,6 умножить на массу тела больного в килограммах, это соответствует количеству миллиграмм препарата, которое нужно добавить к достаточному объему раствора, чтобы в сумме оказалось 100 мл. Получившийся в результате раствор затем вводят со скоростью 1 мл/ч, что эквивалентно дозе 0,1 мкг/кг/мин.

Допамин 4% (рассчитанная суточная доза разводится физиологическим раствором до 48 мл). Выбранную дозу (мкг/кг/мин) 4% допамина последовательно умножить на массу тела (кг) на 60 (минут) на 24 (часа) и разделить на 40 000:

К 3,6 мл 4% допамина нужно добавить (до 48 мл) 44,6 мл физиологического раствора и вводить перфузором со скоростью 2 мл/ч, что эквивалентно выбранной дозе 5 мкг/кг/мин.

Добутамин 1% (250 мг разводится на 25 мл 5% глюкозы). Выбранную дозу (мкг/кг/мин) 1% добутамина последовательно умножить на массу тела (кг) на 60 (минут) на 24 (часа) и разделить на 10 000:

Например, ребенку 5 лет весом 20 кг рассчитанная доза 5 мкг/кг/мин:

К 14,4 мл 1% добутамина нужно добавить (до 48 мл) 33,6 мл 5% глюкозы и вводить перфузором со
скоростью 2 мл/ч, что эквивалентно выбранной дозе 5 мкг/кг/мин.

По силе инотропного действия добутамин не уступает адреналину и превышает допамин. Основным преимуществом добутамина является в меньшей степени увеличение потребления кислорода, в большей степени увеличение доставки кислорода к миокарду.

Электрическая дефибрилляция при реанимации у детей – относительно редкое вмешательство в практике детского анестезиолога-реаниматолога. Асистолия представляет собой гораздо более распространенный вид нарушения ритма сердца при остановке кровообращения. Для сердца ребенка фибрилляция не характерна. Следовательно, нужно тщательно оценить сердечный ритм перед тем, как сделать попытку дефибрилляции. Проводить дефибрилляцию ребенку при отсутствии монитора не рекомендуется. Прекардиальный удар также не рекомендован для применения у детей .

Механизм действия дефибрилляции заключается в массовой поляризации клеток миокарда с целью стимулировать возврат к спонтанному синусовому ритму. Как только диагностирована фибрилляция желудочков, начинайте готовить больного к дефибрилляции, корригируйте ацидоз и гипоксемию. Введение адреналина может способствовать увеличению амплитуды волн фибрилляции. В этом случае необходимо немедленно провести электрическую дефибрилляцию разрядом (с двухфазной волной) в 4 Дж/кг, после чего в течение 2 мин проводить ИВЛ и компрессию грудной клетки, затем определить состояние сердечной деятельности с помощью кардиомонитора.

Были пересмотрены рекомендации по величине разряда для дефибрилляции. Некоторые исследования показали, что первоначального монофазного или двухфазного разряда величиной 2 Дж/кг достаточно для прекращения фибрилляции желудочков. В то же время исследования, касающиеся реанимации детей, показали, что более сильные разряды (4 Дж/кг) также прекращали фибрилляцию при минимальных побочных эффектах. Поэтому для усиления воздействия первого разряда в педиатрической практике при ручной установке величины разряда рекомендуется использовать уровень 4 Дж/кг. До сих пор нет убедительных доказательств за или против использования дефибриллятора у детей младше года .

Для проведения электрической дефибрилляции у детей старше 1 года – электроды диаметром 8-12 см, усилие составляет у детей от 1 года до 8 лет – 5 кг, с 8 лет – 8 кг. Абсолютно необходимым является использование специального геля на водной основе, которым обильно смазываются поверхности электродов, которые затем плотное прижимаются к коже пациента. Недопустимо использовать для этих целей салфетки, смоченные различными растворами или гель, предназначенный для ультразвуковых аппаратов .

Один электрод помещают на переднюю стенку грудной клетки в правой подключичной области, а другой на боковую поверхность левой половины грудной клетки по подмышечной линии. При наличии электродов для взрослых один электрод располагают на спине, под левой лопаткой, другой – слева от грудины. В момент проведения разряда недопустимо, чтобы кто-либо касался больного или поверхности, на которой он лежит. Также недопустимо, чтобы в момент разряда электроды дефибриллятора касались друг друга.

Даже относительно короткие перерывы в массаже сердца вне и внутри стационара сопровождаются уменьшением вероятности превращения фибрилляции в другое нарушение ритма и снижают шансы на выживание. Ранее при использовании протокола трехкратного разряда время, затрачиваемое на дефибрилляцию и анализ последующего ритма, приводили к задержке с продолжением СЛР. Этот факт в сочетании с увеличением эффективности первого разряда (для купирования фибрилляции и желудочковой тахикардии) за счет использования метода двухфазного разряда стал причиной перехода к стратегии однократного разряда при дефибрилляции.

Некоторые обязательные действия после восстановления сердечного ритма

• Постреанимационное введение является заключительным, но от этого не менее важным звеном в цепи выживания. Вмешательства в постреанимационном периоде оказывают решающую роль в обеспечении благоприятного исхода. Как только достигнута стабилизация состояния, пациента немедленно доставляют в то отделение больницы, где ему могут обеспечить максимальный уровень мониторного наблюдения и лечения .
• Центральный венозный доступ – необходим катетер, как минимум, с двумя просветами. Один просвет используют для введения гемодинамически значимых препаратов, второй – для мониторинга ЦВД, забора анализов, введения планово назначенных лекарств.
• Коррекция ОЦК. Нет принципиальной разницы в выборе препаратов. Для коррекции ОЦК равно эффективными являются кристаллоидные растворы и коллоиды. Не используют растворы глюкозы. Мониторинг ЦВД не является единственным фактором, отражающим состояние волемии, однако динамика этого показателя на фоне коррекции ОЦК имеет значение. Помимо объема циркулирующей крови, в течение первого часа (часов) после восстановления ритма необходимо добиться нормальных уровней электролитов плазмы, уделив основное внимание уровням калия и ионизированного кальция. Контроль эффективности коррекции ОЦК обеспечивает забор биохимических анализов по показаниям.
• При инфузии инотропного препарата в данном случае не обсуждаются преимущества и недостатки инотропных препаратов (дофамин, добутамин, адреналин), так как эффективным будет корректное использование любого из них. Следует учитывать, что в отсутствие сердечной деятельности миокард испытывал ишемию, ее восстановление сопровождалось механическим воздействием на сердце, в связи с чем сократительная способность должна быть сниженной. Выраженность и продолжительность миокардиальной недостаточности зависит от многих обстоятельств, среди которых важное значение имеет продолжительность остановки кровообращения, время начала и продолжительность реанимации. Назначение инотропных препаратов имеет целью восстановить нормальный сердечный выброс, коронарную и органную перфузию. Оно должно осуществляться в отдельный просвет центрального венозного катетера и обязательно в условиях как минимум неинвазивного мониторинга АД. Прямой мониторинг сердечного выброса (недоступный в большинстве случаев) может быть вполне успешно заменен оценкой динамики уровня лактата плазмы и постоянным измерением сатурации гемоглобина венозной крови (верхняя полая вена). Вазопрессоры назначают после реанимации в условиях корригированного ОЦК при наличии артериальной гипотензии, которая не ликвидируется назначением инотропного препарата .
• Искусственная вентиляция легких. Даже полное благополучие со стороны системы кровообращения, параметры ИВЛ, близкие к физиологическим, а также восстановление спонтанного дыхания сразу после восстановления сердечного ритма не должны рассматриваться как повод для экстубации. После реанимации больной должен находится на ИВЛ в течение, как минимум, 12-24 ч. Кроме того, корректный подход к вопросам управления вентиляцией, оксигенацией, кислотно-основным статусом требует получения артериальной крови для анализов.
• Профилактика судорог и седация. Ввиду высокой чувствительности головного мозга к гипоксемии, отек головного мозга является ожидаемым последствием клинической смерти. В качестве профилактики судорог целесообразно использовать бензодиазепины в стандартных дозировках.
• Коррекция терморегуляции. В течение 48 часов после остановки кровообращения часто наблюдается период гипертермии. Это, как правило, свидетельствует о неблагоприятном неврологическом исходе. Гипертермию следует лечить достаточно активно с использованием антипиретиков и общего охлаждения в первые 72 часа после остановки сердца. Считается, что умеренная терапевтическая гипотермия может оказать благотворное влияние в постреанимационном периоде. Для пациента, у которого после остановки сердца восстановлено кровообращение, но еще отсутствует сознание, может быть полезно охлаждение до температуры 32-34°С на 12-24 часа. После этого периода умеренной гипотермии следует медленно (0,25-0,5°С в час) согревать ребенка до нормальной температуры.
• Контроль сахара крови. Существует отчетливая зависимость между высоким уровнем гликемии и неблагоприятным неврологическим исходом. Тщательная коррекция сахара крови (4,4-6,1 ммоль/л) с помощью инсулина способна снизить госпитальную летальность после остановки кровообращения.
• Присутствие родителей (желательно, но не обязательно). Исследования показали, что членам семьи лучше находиться рядом с ребенком, перенесшим остановку сердца, так как это дает им возможность самим оценить реанимационные мероприятия и их исход. Родители в этом случае испытывают менее глубокую депрессию в течение ближайших месяцев после гибели ребенка. Рядом должен находиться медработник, способный объяснять суть и цель мероприятий. Родственники не должны вмешиваться в процесс реанимации и мешать членам реанимационной бригады. Не родители, а старший врач бригады с остальными членами должны оценивать целесообразность дальнейшей реанимации.

Проведение сердечно-легочной реанимации требует отражения в протоколе СЛР, который, помимо паспортных данных, должен содержать информацию о времени и вероятной причине остановки кровообращения, времени интубации трахеи, времени введения и дозировках препаратов, времени и энергии дефибрилляции, времени восстановления сердечного ритма и быть подписан всеми участниками реанимации.

Противопоказания к реанимации

Противопоказания к реанимации рассматриваются в соответствии с государственным законодательством:

1. Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий .
2. Инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга . Скрупулезное исполнение каждого пункта этой инструкции при установлении диагноза смерти мозга практически гарантирует защиту анестезиолога-реаниматолога от ошибок.
3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся в следующих случаях:

• отсутствие кровообращения в условиях нормотермии свыше 10 мин, а также при наличии внешних признаков биологической смерти (гипостатические пятна, трупное окоченение);
• травма, несовместимая с жизнью;
• врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью;
• терминальные стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний и больные СПИДом;
• заболевания ЦНС с глубоким интеллектуальным дефицитом.

Помните, что из-за трудностей в разграничении обратимых и необратимых состояний реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной (внезапной) смерти и уже по ходу реанимации уточнять прогностически значимые особенности анамнеза. Решение «не реанимировать», отказ от реанимационных мероприятий ввиду их потенциальной неэффективности у пациентов с терминальными стадиями хронических заболеваний целесообразно оформлять в виде решения консилиума заблаговременно .

Проведение реанимационных мероприятий должно продолжаться до восстановления самостоятельного кровообращения или появления признаком смерти. Смерть сердца становится очевидной в случае развития стойкой (по крайней мере, в течение 30 мин) электрической асистолии (прямая линия на ЭКГ). Механическая асистолия без электрической (пульс отсутствует, а на ЭКГ фиксируется кривая электрических потенциалов сердца) не является признаком необратимости. До тех пор пока сохраняется ЭКГ-активность, не следует терять надежды на восстановление самостоятельного кровообращения.

Смерть мозга – полное и необратимое нарушение функций мозга при еще сохраняющемся кровообращении в остальном теле. Предпосылки для постановки диагноза смерти мозга:

• отсутствие сознания (запредельная кома);
• отсутствие спонтанного дыхания (констатируется после проведения теста с апноэтической оксигенацией в течение 3-10 мин и контролем парциального напряжения СО 2 в артериальной крови);
• не реагирующий на свет, неподвижный, средне- или максимально расширенный зрачок (без действия мидриатиков);
• отсутствие окуло-цефальных, корнеальных, фарингеальных, ларинготрахеальных, окуло-вестибулярных, рвотных, кашлевых рефлексов;
• отсутствие реакции на болевые раздражители в области тройничного нерва, т.е. имеется угнетение всех реакций на внешние раздражители.

Документировать смерть мозга возможно у пациента, соответствующего вышеперечисленным критериям при отсутствии гипотермии, артериальной гипотензии, в случае отказа от использования препаратов групп мышечных релаксантов, гипнотиков, опиоидов в течение не менее чем 24 ч до выполнения тестов.

Дополнительные обследования: изоэлектрическая линия на ЭЭГ в течение 30 мин в сочетании с вышеизложенными симптомами – достаточно для диагностики смерти мозга без дальнейшего наблюдения. Без энцефалографии данные симптомы должны отмечаться:

• при первичном повреждении мозга – в течение 12 часов;
• при вторичном повреждении мозга в течение 3 суток.

Только через эти промежутки времени можно выставить диагноз «смерть мозга». У грудных и детей первых лет жизни следует все случаи первичного повреждения мозга наблюдать в течение 24 ч. Критерии смерти мозга незначительно различаются в разных государствах в зависимости от законодательства, касающегося трансплантации органов.

Необходимо отметить, что степень повреждения головного мозга во время проведения реанимационных мероприятий определить невозможно. Поэтому только необратимая остановка сердца является предпосылкой для принятия решения о прекращении реанимации. Ответственность за это решение несет только врач! Никаких четких рекомендаций или правил, регламентирующих прекращение реанимации, нет. Успешный результат во многом зависит от исходного состояния больного. Чем дольше продолжается реанимация, тем меньше шансов на успех, но это положение не абсолютно!

Если в течение 30-40 минут активной реанимации кровообращение не восстанавливается, реанимационные мероприятия можно прекратить и констатировать биологическую смерть головного мозга.

Существует ряд исключений, когда реанимационные мероприятия нужно продолжать более 30 минут:

• реанимация детей;
• гипотермия (констатировать смерть невозможно до полного согревания до комнатной температуры);
• утопление (особенно в холодной воде);
• многократно рецидивирующая фибрилляция желудочков.

Типичные ошибки при СЛР. При реанимации велика цена любых тактических и технических ошибок, поэтому на типичных целесообразно остановиться особо .

Тактические ошибки:

1. задержка с началом сердечно-легочной реанимации, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры, преждевременное прекращение реанимационных мероприятий;
2. отсутствие четкого учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за выполнением назначений, контроля времени;
3. отсутствие одного руководителя, участие нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, присутствие посторонних лиц;
4. отсутствие постоянного контроля за эффективностью сердечно-легочной реанимации;
5. ослабление контроля за больным после восстановления кровообращения и дыхания, недостаточное внимание к вторичной профилактике фибрилляции желудочков;
6. переоценка нарушений КОС, неконтролируемое введение бикарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ.

Ошибки при компрессии сердца:

1. больной лежит на мягком основании, пружинящей поверхности;
2. неправильное расположение рук анестезиолога-реаниматолога на груди у пострадавшего;
3. анестезиолог-реаниматолог отрывает руки от грудной клетки и сгибает их в локтевых суставах;
4. допускаются перерывы в проведении компрессии не более чем на 10 с (для проведения дефибрилляции, оценки эффективности);
5. нарушается частота компрессий.

Ошибки при ИВЛ:

1. не обеспечена свободная проходимость дыхательных путей;
2. не обеспечивается герметичность при дыхании;
3. недооценка (неудовлетворительное качество) или переоценка (начало СЛР с интубации) ИВЛ;
4. отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки;
5. отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок;
6. попытки медикаментозной стимуляции дыхания.

Ошибки при дефибрилляции:

1. плохо смочены прокладки под электродами;
2. недостаточно прижаты электроды к грудной стенке;
3. недостаточная энергия заряда;
4. повторение разряда сразу после введения лекарственных препаратов, с прекращением компрессии сердца на 1-2 минуты;
5. использование технически неисправного дефибриллятора;
6. несоблюдение техники безопасности.

Литература

1. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (выпуск 14), под ред. проф. Э.В.Недашковского, Архангельск, 2009. - 386 с.
2. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (выпуск 13), под ред. проф. Э.В.Недашковского, Архангельск, 2008. - 420 с.
3. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (выпуск 12), под ред. проф. Э.В.Недашковского, Архангельск, 2006. - 390 с.
4. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии, под ред. акад. РАМН, проф. В.А.Михельсона, проф. В.А.Гребенникова, М., 2010. - 402 с.
5. Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство / Под ред. чл.-корр. РАМН проф. Б.Р.Гельфанда. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Литера, 2010. - 484 с.
6. Анестезия и интенсивная терапия у детей / В.В. Курек, А.Е.Кулагин, Д.А.Фурманчук. М., 2010. - 470 с.
7. Неотложная педиатрия / В.И. Гордеев, Ю.С. Александрович и соавт., СПб, 2003. - 326 с.
8. Рациональная фармакоанестезиология: Рук. для практикующих врачей / А.А.Бунятян, В.М.Мизиков, Г.В. Бабалян, Е.О. Борисова и др.; Под общ. ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. – М.: Литера, 2006. - 684 с.
9. Секреты неотложной педиатрии/ Стивен М.Селбст, Кейт Кронэн; пер. с англ.; Под общ. ред. проф. Н.П.Шабалова. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 412 с.
10. European Resuscitation Council guidelines 2005/ Resuscitation (2005). Resuscitation (2005) 67S1, P. 39-86
11. Приказ Министерства Здравоохранения РФ №73 от 04.03.2003 г.
12. Приказ Министерства Здравоохранения РФ и РАМН №460 от 20.12.2001г. зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. №3170.
13. International Liaison Committee on Resuscitation. Consensus on Science and Treatment Recommendations. Resuscitation (2005). PEDIATRICS Vol. 117 No. 5 May 2006, Р. 955-977.
14. Kuisma M, Suominen P, Korpela R (1995) Paediatric out-of-hospital cardiac arrests - epidemiology and outcome. Resuscitation 30:141-150.
15. Schindler MB, Bohn D, Cox PN, et al: Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med, 1996. 335:1473-1479.

Этапы СЛР у детей до 1 года.

Последовательность этапов СЛР и общие принципы реанимации являются одинаковыми для младенцев, детей и взрослых. Однако очередность и методы реанимации в различных возрастных группах несколько различаются.

Этап 1:

Этап 2: Вызвать СЭМП. Нынешние рекомендации АСЗ (АНА) в случае остановки дыхания/кровообращения у младенцев или ребенка в возрасте до 8 лет вне медицинского учреждения предписывают спасателю проводить СЛР в течение приблизительно 1 минуты, а затем обратиться в СЭМП. В Международных рекомендациях 2000 г. «позвонить вначале» по-прежнему рекомендуется при реанимации детей старше 8 лет и взрослых. «Позвонить как можно скорее» рекомендуется при реанимации детей 8 лет, исходя из целостности лица и тела. Очень важно отметить, что последовательности «позвонить вначале» и «позвонить как можно скорее» применимы лишь к действующему в одиночку спасателю.

Этап 3:

Этап 4: с помощью приема запрокидывания головы или при подозрении на травму головы и шеи путем выведения нижней челюсти. Не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка, т. к. это может привести к нарушению проходимости узких дыхательных путей младенца. Часто только умеренно запрокидывания головы достаточно, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей. Если это не помогает, необходимо слегка выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот младенца. Недопустимо, чтобы рот младенца был закрыт, т. к. у детей часто бывает непроходимость носовых ходов.

Этап 5: Оценка дыхания. Наблюдайте за движением грудной клетки, прослушайте выдыхаемый воздух, ощутите поток выдыхаемого воздуха. Если ребенок дышит, поместите его в оптимальное положение. Если не дышит, вентиляцию («изо рта в рот и нос», «изо рта в рот через воздуховод», «изо рта в рот через маску» или с помощью мешка и маски) начинают с двух медленных искусственных вдоха (каждое продолжительностью 1 – 2 сек.). Сила и объем вдувания должен быть таковы, чтобы поднялась грудная клетка. Умеренные медленные вдувания позволяют избежать расширения желудка. Искусственное дыхание младенцам проводят со скорость 20 вдуваний в 1 мин (1 вдох каждые 3 сек.).

В случае острой обструкции дыхательных путей, если в анамнезе указаны лающий кашель и лихорадочное состояние, следует заподозрить круп или эпиглоттит. Мероприятия, применяемые при закупорке дыхательных путей инородным телом, в данном случае противопоказаны; больного следует немедленно госпитализировать, поскольку может потребоваться экстренная интубация трахеи. При возможности по пути следует обеспечить ребенку ингаляцию кислорода.

Этап 6: Оценка кровообращения. У младенцев проверьте пульс на плечевой артерии. Короткая и полная шея у детей до 1 года затрудняет быстрое обнаружение пульса на сонной артерии. Кроме того, при попытке прощупать пульс на шее младенца очень легко зажать дыхательные пути. Поэтому наличие пульса у младенцев следует проверять на плечевой артерии. Пульс на плечевой артерии можно почувствовать в верхней внутренней части руки между локтем и плечом ребенка. Для определения пульса аккуратно прижмите указательный и средний палец к внутренней стороне верхней части руки не более, чем на 10 сек. Если имеются признаки кровообращения, но отсутствует спонтанное дыхание, проводите только искусственное дыхание.

Этап 7: Непрямой массаж сердца. При отсутствии признаков кровообращения или частота сердечных сокращений/пульса менее 60 ударов в 1 мин (у новорожденных менее 80 ударов в 1 мин) при наличии признаков плохой перфузии необходимо приступить к непрямому массажу сердца. Сильная брадикардия в присутствии плохой перфузии является показанием для проведения массажа сердца, поскольку в младенческом и детском возрасте сердечная деятельность сильно зависит от частоты пульса, и малая частота сердечных сокращений при плохой перфузии указывает на грозящую остановку кровообращения. Отсутствуют научные данные, которые бы точно указывали частоту пульса, при которой следует начинать массаж сердца; рекомендация о том, чтобы начинать его при частоте менее 60 ударов в 1 мин с признаками плохой перфузии, основана на соображениях простоты обучения и сохранения навыков.

СЛР у детей могут проводить двое реаниматоров так же, как и у взрослых. Для младенцев более эффективна методика с одним реаниматором из-за их небольшой величины.

Техника непрямого массажа сердца у детей до 1 года. У младенца сдавления грудной клетки производят в нижней части грудины, на ширину одного пальца ниже линии, проведенной через оба соска в месте пересечения ее с серединой грудины. Грудину сдавливают 2-мя или 3-мя пальцами (предпочтительный метод для применения непрофессиональными спасателями и спасателями-медиками, действующими в одиночку) или охватив грудь младенца, поддерживая его спину пальцами обеих рук, поместив оба больших пальца на нижнюю половину грудины (предпочтительный метод для двух спасателей). Грудину сдавливают на глубину 1,5 – 2,5 см с частотой 120 сдавлений в 1мин (приблизительно 2 сдавления в 1 сек). Пальцы при проведении массажа во время прекращения сдавления не отрывают от грудины. Соотношение компрессий и искусственного дыхания у детей до 1 года 5:1, а у новорожденных – 3:1 (для одного или двух реаниматоров).

Этап 8:

1. 
   Этапы СЛР у детей от 1 года до 8 лет.

Этап 1: Определить реакцию на легкое встряхивание.

Этап 2: Вызвать СЭМП.

Этап 3: Положить ребенка на твердую, ровную поверхность.

Этап 4: Восстановить проходимость дыхательных путей с помощью приема запрокидывания головы или при подозрении на травму головы и шеи путем выведения нижней челюсти.

Этап 5: Оценка дыхания. Наблюдайте за движением грудной клетки, прослушайте выдыхаемый воздух, ощутите поток выдыхаемого воздуха. Если ребенок дышит, поместите его в оптимальное положение. Если не дышит, вентиляцию («изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в рот через воздуховод», «изо рта в рот через маску» или с помощью мешка и маски) начинают с двух медленных искусственных вдоха (каждое продолжительностью 1 – 2 сек.).

Этап 6: Оценка кровообращения. Определить пульс на сонной артерии в течение не более 10 сек. Если имеются признаки кровообращения, но отсутствует спонтанное дыхание, проводите только искусственное дыхание.

Этап 7: Непрямой массаж сердца. При отсутствии признаков кровообращения приступить к непрямому массажу сердца.

Техника непрямого массажа сердца у детей от 1 года до 8 лет. У детей местом оказания сдавления при массаже сердца также является нижняя половина грудины. Локализовав нижний край реберной дуги на одной стороне грудной клетки средним пальцем, проведите им к основанию грудины. Поместите указательный палец выше среднего пальца, а основание ладони другой руки – на нижнюю часть грудины рядом с указательным пальцем. Сдавление грудины производите основанием ладони одной руки на глубину 2.5 – 3.5 см с частотой 100 в мин. Пальцы при этом остаются приподнятыми. Руку при проведении массажа не отрывают от грудины. Соотношение компрессии и релаксации составляет 50:50. После 5 сдавлений грудины выполните 1 эффективный цикл искусственного дыхания (для одного и двух спасателей).

Если два реаниматора проводят СЛР младенцу и ребенку с незафиксированными дыхательными путями, реаниматор, выполняющий массаж сердца, должен будет делать паузу после каждых пяти сдавлений, чтобы второй реаниматор смог провести один цикл эффективного искусственного дыхания. Эта пауза необходима, пока дыхательные пути не будут открыты (интубированы). После того, как дыхательные пути будут открыты (трахея интубирована), пауза более не будет нужна. Однако, координация сдавлений и вентиляции может способствовать адекватной вентиляции даже после трахеальной интубации. Сдавления могут начинаться после расширения грудной клетки и, тем самым, способствовать активному выдоху при СЛР. Хотя техника одновременного сдавления и вентиляции может повышать при некоторых условиях давление коронарной перфузии; она же может привести к баротравме и снизить вентиляцию. Поэтому она не рекомендуется. Приоритет определяется как обеспечением адекватной вентиляции и предотвращение потенциально опасной баротравмы у детей.

Методика проведения массажа сердца у детей старше 8 лет не отличается от таковой у взрослых.

Среди советов по реанимации существует консенсус о том, что для новорожденных следует рекомендовать соотношение сдавлений грудины и вентиляции 3:1, а соотношение 5:1 – для детей в возрасте до 8 лет. Соотношение 15:2 рекомендуется для детей старшего возраста (более 8 лет) и взрослых при проведении им СЛР усилиями 1 или 2 реаниматоров, если их дыхательные пути зафиксированы в открытом состоянии. Обоснование различий в соотношениях сдавлений грудины и вентиляции легких для пострадавших разного возраста включает следующие соображения:

• 
  Исследования показали, что соотношение сдавлений к вентиляции 15:2

обеспечивает большее число сдавлений грудины за минуту, а соотношение 5:1 – большее число циклов искусственного дыхания за минуту.

• 
  Респираторные проблемы являются наиболее частой причиной остановки дыхания/сердца у детей, и у большинства пострадавших детей с остановкой кровообращения и дыханием наблюдается гипоксия и гиперкапния. Поэтому, необходимо уделять особое внимание эффективной вентиляции легких.
• 
  Физиологическая частота дыхания у младенцев и детей больше, чем у взрослых.
• 
  У взрослых наиболее частая причина остановки кровообращения – ишемия миокарда. Проведенные исследования показали, что более длительные последовательности непрерывного массажа сердца могут улучшить коронарную перфузию. Кроме того, более длительные последовательности массажа сердца могут обеспечить более высокую эффективность вмешательств, выполняемых вторым реаниматором, при проведении реанимации командой экстренной медицинской помощи вне медицинского учреждения.

Этап 8: Через 1 мин после начала СЛР проверьте наличие пульса и в последующем контролируйте его через каждые несколько минут.

1. 
   Дефибрилляция у детей.

ЖТ и ФЖ – исключительно редкие причины остановки кровообращения у детей. Поэтому дефибрилляция в педиатрической практике почти не используется. ФЖ возникает в основном при врожденных пороках сердца или в результате длительной гипоксемии вследствие остановки дыхания.

При проведении дефибрилляции у детей используются пластины для наружной дефибрилляции (с вмонтированными в них ЭКГ-электродами) диаметром 4,5 см для младенцев и детей младшего возраста и 8 см для детей старшего возраста.

Лечение ФЖ (и ЖТ при утрате сознания) проводится с помощью наружного контршока мощностью 2 Дж/кг. Методика и последовательность его проведения такие же, как у взрослых. При отсутствии эффекта повторяют контршок, увеличивая мощность до 4 Дж/кг (эта мощность сохраняется при последующих повторных контршоках), повторите снова. После проведения трех контршоков подряд усиливают оксигенацию больного, вводят адреналин, корригируют рН, Р О2 , Р СО2 артериальной крови.

Если и на этот раз не удается восстановить нормальный ритм, вводиться лидокаин и затем бретилиум, если необходимо, по методике, описанной для взрослых (в соответствующих детских дозах).

Из тахиаритмий, ведущих к гемодинамическим нарушениям у новорожденных и грудных детей, самая частая – это пароксизмальная НЖТ. ЧСС у новорожденных во время НЖТ достигает 250 – 300 в минуту. Однако, ЧСС и при синусовой тахикардии может в этой возрастной группе достигать 200 в мин, а потому дифференциальный диагноз между НЖТ и синусовой тахикардией не всегда прост. Новорожденные и грудные дети в целом плохо переносят НЖТ. Если пароксизм не удается быстро прервать, возникает большой риск сердечной недостаточности и шока. Чем младше ребенок, чем выше у него ЧСС и длительнее пароксизм тахикардии, тем вероятнее сердечная недостаточность. Если вагусные пробы (прикладывания льда к лицу на 15 сек) и аденозин не дают немедленного эффекта или развиваются гемодинамические нарушения, необходима экстренная кардиоверсия. Для проведения ЭКГ-синхронизированной кардиоверсии используют 1/10 – ½ мощности разряда, применяемого для обычной дефибрилляции.

9. ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ ДОЗЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ РЕАНИМАЦИИ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ.

Аденозин.

Это средство выбора в лечении пароксизмов НЖТ у детей. Он высокоэффективен и вызывает у новорожденных и грудных детей меньше побочных гемодинамических действий, чем верапамил. Если побочные эффекты и возникают, то они быстро проходят вследствие очень короткого периода полужизни аденозина.

Верапамил, широко рекомендуемый для лечения пароксизмов НЖТ у взрослых, у детей используют чрезвычайно осторожно, особенно при острых заболеваниях. Под влиянием верапамила значительно уменьшается ЧСС, снижается сократимость миокарда и, вследствие вазодилятации и отрицательного инотропного действия препарата, развивается выраженная артериальная гипотония.

Начальная доза аденозина – 0,1 мг/кг внутривенно. При отсутствии эффекта дозу удваивают. Максимальная разовая доза – 12 мг. В представленной ниже таблице приведены расчетные дозы аденозина для детей и взрослых.

Адреналин в лечении брадикардии.

Доза для в/в или внутрикостного введения – 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг р - ра в разведении 1: 10 000). Эту дозу вводят повторно каждые 3-5 мин.

При эндотрахеальном введении доза адреналина в 10 раз выше, чем при в/в или внутрикостном введении – 0,1 мг/кг по сравнению с 0,01 мг/кг (К.Гроер, Д.Кавалларо,1996).

Концентрации соответствующих растворов адреналина различаются в 10 раз (1:1000 вместо 1: 10 000), так, что объем раствора – один и тот же независимо от пути введения (см. таблицу).

Адреналин в лечении асистолии.

Начальная доза для в/в или внутрикостного введения – 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг р-ра 1:10 000), т.е. та же, что и для лечения брадикардии.

Начальная доза для эндотрахеального введения – 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг р-ра 1:1000), та же, что и для лечения брадикардии.

Вторую (и последующие) дозу для в/в, внутрикостного и эндотрахеального введения – 0,1 – 0,2 мг/кг (0,1 – 0,2 мл/кг р-ра 1: 1000) каждые 3 – 5 мин (см. таблицу).

Начальная доза адреналина для в/в струйного введения при асистолии такая же, как при брадикардии (0,1 мг/кг или 0,1 мл/кг р-ра 1:1000).

Доза адреналина для поддерживающей инфузии – от 0,1 до 1,0 мкг/кг/мин. Адреналин (0,6 мг х Вес в кг) разводят в 5 % глюкозе, физиологическом растворе или растворе Рингера с лактатом до 100 мл. Полученный раствор вводят в/в со скоростью 1 мл/час, или 0,1 мкг/кг/мин. Дозу подбирают, ориентируясь на эффект.

* Для введения малых объемов необходим инфузионный насос.

** Если асистолия сохраняется, можно использовать и более высокие дозы

Атропин.

Следует подчеркнуть, что у детей наиболее эффективное средство в лечении брадикардии, сопровождающейся артериальной гипотонией или остановкой кровообращения и дыхания – адреналин. Атропин используют в лечении брадикардии только после введения адреналина и обеспечения вентиляции. Доза для в/в введения – 0,02 мг/кг; можно повторять каждые 5 мин. (до общей дозы 1,0 мг у детей и 2,0 мг у подростков). Минимальная разовая доза – 0,1 мг. Максимальная разовая доза – 0,5 мг для детей и 1 мг для подростков.

Бикарбонат натрия.

Введение бикарбоната натрия показано только в условиях длительной СЛР или, если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза. Расчет необходимого количества в/в вводимого бикарбоната натрия представлен в таблице.

Допамин.

У детей, как и у взрослых, при выраженной нестабильности гемодинамики, адреналин предпочтительнее допамина, даже если инфузию допамина производят со скоростью выше 20 мкг/кг/мин. Доза для в/в введения 2-20 мкг/кг/мин. Допамин (6 мг х Вес больного в кг) разводят до общего объема 100 мл, используя 5 % глюкозы, физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом; в этом случае:

• 
  1 мл/час соответствует скорости инфузии 1,0 мкг/кг/мин;
• 
  2-5 мл/час – 2-5 мкг/кг/мин (обычная начальная скорость);
• 
  20 мл/час – 20 мкг/кг/мин (максимальная скорость введения).

Сердечно-легочная реанимация детям

СЛР у детей в возрасте до 1-го года

Последовательность действий:

1. Слегка потрясите или похлопайте малыша, если вы подозреваете, что он без сознания

2. Положите малыша на спину;

3. Позовите кого-нибудь на помощь;

4. Освободите дыхательные пути

Запомните! При разгибании головы малыша избегайте ее перегиба!

5. Проверьте, есть ли дыхание, если нет, начинайте ИВЛ: глубоко вдохните, охватите ртом рот и нос малыша и сделайте два медленных неглубоких вдувания;

6. Проверьте наличие пульса в течение 5 - 10сек. (у детей до 1 года пульс определяют на плечевой артерии);

Запомните! Если вам в это время предлагают помощь, попросите вызвать «скорую».

7. При отсутствии пульса поставьте 2-й и 3-й пальцы на грудину, на один палец ниже линии сосков и начинайте непрямой массаж сердца

Частота не менее 100 в 1 мин.;

Глубина 2 - 3 см;

Соотношение толчков на грудину и вдуваний - 5:1 (10 циклов в минуту);

Запомните! Если пульс есть, а дыхание не определяется; ИВЛ проводят с частотой 20 вдуваний в мин. (1 вдувание каждые 3 сек)!

8. После проведения непрямого массажа сердца переходят к ИВЛ; сделайте полных 4 цикла

У детей до 1 года нарушение дыхания чаще всего вызвано инородным телом в дыхательных путях.

Как и у взрослого пострадавшего, закупорка дыхательных путей может быть частичной или полной. При частичной закупорке дыхательных путей малыш испуган, кашляет, вдыхает с трудом и шумно. При полной закупоркой дыхательных путей - кожные покровы бледнеют, губы становятся синюшными, кашля нет.

Последовательность действий при реанимации малыша с полной закупоркой дыхательных путей:

1. Положите малыша на свое левое предплечье лицом вниз, чтобы голова ребенка «свешивалась» с руки спасателя;

2. Сделайте 4 хлопка по спине пострадавшего основанием ладони;

3. Переложите малыша на другое предплечье лицом вверх;

4. Сделайте 4 нажатия на грудную клетку, как при непрямом массаже сердца;

5. Выполняйте 1 - 4 этапы до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей или малыш не потеряет сознание;

Запомните! Попытка удалить инородное тело вслепую, как и у взрослых, не допустима!

6. Если малыш потерял сознание, сделайте цикл из 4-х хлопков по спине, 4-х толчков на грудину;

7. Осмотрите рот пострадавшего:

Если инородное тело видно, удалите его и сделайте ИВЛ (2 вдувания);

Если инородное тело не удалено, повторяйте хлопки по спине, толчки на грудину, осмотр рта и ИВЛ до тех пор, пока грудь малыша не поднимется:
- после 2 удачных вдуваний, проверьте пульс на плечевой артерии.

Особенности ИВЛ у детей

Для восстановления дыхания у детей до 1 года ИВЛ осуществляют «изо рта в рот и нос», у детей старше 1 года - способом «изо рта в рот». Оба способа проводятся в положении ребенка на спине. Детям до 1 года под спину кладут невысокий валик (н-р, сложенное одеяло), или слегка приподнимают верхнюю часть туловища подведенной под спину рукой, голову ребенка слегка запрокидывают. Оказывающий помощь делает неглубокий вдох, герметично охватывает ртом рот и нос ребенка до 1 года или только рот у детей старше года, и вдувает в дыхательные пути воздух, объем которого должен быть тем меньше, чем меньше ребенок. У новорожденных объем вдыхаемого воздуха составляет 30-40 мл. При достаточном объеме вдуваемого воздуха и попадании воздуха в легкие (а не в желудок) появляются движения грудной клетки. Закончив вдувание, нужно убедиться, опускается ли грудная клетка.

Вдувание чрезмерно большого для ребенка объема воздуха может привести к тяжелым последствиям - к разрыву альвеол и легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость.

Запомните!

Частота вдуваний должна соответствовать возрастной частоте дыхательных движений, которые с возрастом уменьшается.

В среднем ЧДД в 1 минуту составляет:

У новорожденных и детей до 4 месяцев - 40

У детей 4-6 месяцев - 35-40

У детей 7 месяцев - 35-30

У детей 2-4 лет - 30-25

У детей 4-6 лет - около25

У детей 6-12 лет - 22-20

У детей 12-15 лет - 20-18 лет.

Особенности непрямого массажа сердца у детей

У детей грудная стенка эластичная, поэтому непрямой массаж сердца выполняют с меньшими усилиями и с большей эффективностью.

Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста ребенка. Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину 1-2 пальцами. Для этого оказывающий помощь укладывает ребенка на спину головой к себе, охватывает его так, чтобы большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной клетки, а концы их - на нижней трети грудины, остальные пальцы подкладываются под спину.

Детям старше 1 года до 7 лет массаж сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более старшим детям - обеими кистями рук (как взрослым).

Во время массажа грудная клетка должна прогибаться на 1-1,5 см у новорожденных, на 2-2,5 см у детей 1-12 месяцев, 3-4 см у детей старше года.

Число надавливаний на грудину в течение 1 минуты должно соответствовать средней возрастной частоте пульса, которое составляет:

У новорожденных - 140

У детей 6 месяцев - 130-135

У детей 1 года - 120-125

У детей 2 лет - 110-115

У детей 3 лет - 105-110

У детей 4 лет - 100-105

У детей 5 лет - 100

У детей 6 лет - 90-95

У детей 7 лет - 85-90

У детей 8-9 лет - 80-85

У детей 10-12 лет - 80

У детей 13-15лет - 75

Учебная литература

УМП по Основам сестринского дела, редакция к.м.н. А.И.Шпирна, М., ГОУ ВУНМЦ, 2003г., стр. 683-684, 687-988.

С.А.Мухина, И.И.Тарновская, Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода, М., 1997г., стр.207-211.

Дыхание и нормальная работа сердца – это функции, при остановке которых жизнь покидает наше тело в течение нескольких минут. Сначала человек впадает в состояние клинической смерти, вскоре за которой следует и биологическая смерть. Остановка дыхания и сердцебиения сильно бьет по тканям головного мозга.

Метаболические процессы в тканях мозга идут настолько интенсивно, что отсутствие кислорода является губительными для них.

На этапе клинической смерти человека вполне можно спасти, если правильно и оперативно начать оказывать первую неотложную помощь. Совокупность методов, направленных на восстановление дыхания и работы сердца, так и называется: сердечно-легочная реанимация. Есть четкий алгоритм проведения подобных спасательных операций, который следует применять прямо на месте происшествия. Одной из последних и наиболее полных рекомендаций относительно действий при остановке дыхания и сердца является пособие, выпущенное Американской Ассоциацией Сердца в 2015 году.

Сердечно-легочная реанимация у детей мало чем отличается аналогичных мероприятий для взрослых, но есть нюансы, что следует знать. Остановки сердца и дыхания часто случаются у новорожденных.

Немного физиологии

После остановки дыхания или сердцебиения кислород перестает поступать в ткани нашего тела, что вызывает их гибель. Чем сложнее устроена ткань, чем более интенсивно проходят в ней метаболические процессы, тем губительнее на ней сказывается кислородное голодание.

Более всего страдают ткани головного мозга, через несколько минут после прекращения снабжения кислородом в них начинаются необратимые структурные изменения, которые приводят к биологической смерти.

Прекращение дыхания приводит к нарушению энергетического обмена нейронов и заканчивается отеком головного мозга. Нервные клетки начинают погибать примерно через пять минут после этого, именно в этот период нужно оказать пострадавшему помощь.

Следует заметить, что клиническая смерть у детей очень редко наступает из-за проблем с работой сердца, гораздо чаще это происходит из-за остановки дыхания. Это важное отличие обуславливает особенности сердечно-легочной реанимации у детей. У детей остановка сердца обычно является заключающим этапом необратимых изменений в организме и обуславливается угасанием его физиологических функций.

Алгоритм проведения первой помощи

Алгоритм проведение первой помощи при остановке работы сердца и дыхания у детей мало чем отличается от аналогичных мероприятий для взрослых. Реанимация детей также состоит из трех этапов, которые впервые четко были сформулированы австрийским медиком Пьером Сафари в 1984 году. После этого момента правила оказания первой помощи неоднократно дополнялись, есть основные рекомендации, выпущенные в 2010 году, есть и более поздние, подготовленные в 2015 году американской ассоциацией American Heart Association. Руководство от 2015 года считается наиболее полными и подробными.

Приемы оказания помощи в подобных ситуациях часто называют «правилом АВС». Вот основные этапы действий в соответствии с этим правилом:

1. Air way ореn. Необходимо освободить дыхательные пути пострадавшего от препятствий, которые могут помешать воздуху попасть в легкие (этот пункт переводится, как «откройте дорогу воздуху»). В роли препятствия могут выступать рвотные массы, инородные тела или запавший корень языка.
2. Breath for victim. Этот пункт означает, что пострадавшему необходимо сделать искусственное дыхание (в переводе: «дыхание для пострадавшего»).
3. Circulation his blood. Последним пунктом идет массаж сердца («циркуляция его крови»).

При реанимации детей особое внимание необходимо уделить первым двум пунктам (А и В), так как первичная остановка сердца у них случается довольно редко.

Признаки клинической смерти

Следует знать признаки клинической смерти, при которой обычно и проводится сердечно-легочная реанимация. Кроме остановки сердца и дыхания, это еще и расширение зрачков, а также потеря сознания и арефлексия.

Прекращение работы сердца можно обнаружить очень легко, проверив пульс пострадавшего. Лучше всего это делать на сонных артериях. Наличие или отсутствие дыхания можно определить визуально, или положив ладонь на грудную клетку пострадавшего.

После прекращения кровообращения потеря сознания происходит в течение пятнадцати секунд. Чтобы убедиться в этом, обратитесь к пострадавшему, потрясите его за плечо.

Проведение первой помощи

Начинать реанимационные мероприятия следует с очистки дыхательных путей. Для этого ребенка нужно уложить на бок. Пальцем, обмотанным носовым платком или салфеткой, нужно прочистить полость рта и глотку. Инородное тело можно удалить, постукивая пострадавшего по спине.

Другим способом является прием Геймлиха. Необходимо обхватить туловище пострадавшего руками под реберной дугой и резко сжать нижнюю часть грудной клетки.

После очищения дыхательных путей следует приступить к искусственной вентиляции легких. Для этого необходимо выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего и открыть ему рот.

Наиболее распространенным способом искусственной вентиляции легких является способ «рот в рот». Можно вдувать воздух и в нос пострадавшего, но очистить его гораздо сложнее, чем ротовую полость.

Затем нужно закрыть пострадавшему нос и вдыхать воздух ему в рот. Частота искусственных вдохов должна соответствовать физиологическим нормам: для новорожденных это примерно 40 вдохов в минуту, а для детей в возрасте пять лет – 24-25 вдохов. На рот пострадавшего можно положить салфетку или платок. Искусственная вентиляция легких способствует включению собственного дыхательного центра.

Последним видом манипуляции, которая производится при сердечно-легочной реанимации, является непрямой массаж сердца. Сердечная недостаточность чаще является причиной клинической смерти у взрослых, для детей это менее характерно. Но в любом случае во время оказания помощи вы должны обеспечить хотя бы минимальную циркуляцию крови.

Перед началом этой процедуры уложите пострадавшего на твердую поверхность. Его ноги должны быть слегка приподняты (примерно 60 градусов).

Затем следует начать сильно и энергично сдавливать грудную клетку пострадавшего в области грудины. Точка для приложения усилий у грудных детей находится прямо посередине грудины, у детей более старшего возраста – чуть ниже центра. При массаже новорожденных на точку следует нажимать кончиками пальцев (двух или трех), у детей от года до восьми лет ладонью одной руки, у более старших – одновременно двумя ладонями.

Понятно, что делать одновременно оба процесса одному человеку крайне затруднительно. Перед тем как приступить к реанимации, необходимо позвать кого-нибудь на помощь. В этом случае каждый берет на себя выполнение одной из вышеуказанных задач.

Постарайтесь засечь время, которое ребенок провел без сознания. Эта информация затем пригодится медикам.

Ранее считалось, что на один вдох нужно делать 4-5 сдавливаний грудной клетки. Однако сейчас специалисты считают, что этого недостаточно. Если вы проводите реанимацию в одиночку, то вы вряд ли сможете обеспечить необходимую частоту вдохов и нажатий.

В случае появления пульса и самостоятельных дыхательных движений пострадавшего реанимационные мероприятия следует прекратить.

vseopomoschi.ru

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Тот, кто спас одну жизнь, спас целый мир

Mishnah Sanhedrin

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей разных возрастов, рекомендованные Европейским советом по реанимации, были опубликованы в ноябре 2005 года в трех зарубежных журналах: Resuscitation, Circulation и Pediatrics.

Последовательность реанимационных мероприятий у детей в общих чертах сходна с таковой у взрослых, но при проведении мероприятий по поддержанию жизни у детей (ABC) особое внимание уделяется пунктам А и В. Если реанимация взрослых основана на факте первичности сердечной недостаточности, то у ребенка остановка сердца – это финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Первичная остановка сердца очень редка, фибрилляция желудочков и тахикардия являются ее причинами менее чем в 15% случаев. Многие дети имеют относительно длинную фазу «предостановки», что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.

Педиатрическая реанимация слагается из двух этапов, которые представлены в виде схем-алгоритмов (рис. 1, 2).

Восстановление проходимости дыхательных путей (ДП) у пациентов с потерей сознания направлено на уменьшение обструкции, частой причиной которой является западение языка. Если тонус мышц нижней челюсти достаточный, то запрокидывание головы вызовет движение нижней челюсти вперед и откроет дыхательные пути (рис. 3).

При отсутствии достаточного тонуса, запрокидывание головы нужно сочетать с выдвижением вперед нижней челюсти (рис. 4).

Однако у детей грудного возраста существуют особенности выполнения этих манипуляций:

• не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка;
• не следует сжимать мягкие ткани подбородка, так как это может вызвать обструкцию дыхательных путей.

После освобождения дыхательных путей необходимо проверить, насколько эффективно дышит пациент: нужно присматриваться, прислушиваться, наблюдать за движениями его грудной клетки и живота. Часто восстановления проходимости дыхательных путей и ее поддержания бывает достаточно для того, чтобы пациент в последующем дышал эффективно.

Особенность проведения искусственной вентиляции легких у детей раннего возраста определяется тем, что маленький диаметр дыхательных путей ребенка обеспечивает большое сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Для минимизации повышения давления в воздухоносных путях и предупреждения перерастяжения желудка вдохи должны быть медленными, а частота дыхательных циклов определяется возрастом (табл. 1).

Достаточный объем каждого вдоха – это объем, обеспечивающий адекватные движения грудной клетки.

Убедиться в адекватности дыхания, наличии кашля, движений, пульса. Если присутствуют признаки циркуляции – продолжить дыхательную поддержку, если циркуляции нет – начать непрямой массаж сердца.

У детей до года, оказывающий помощь, своим ртом плотно и герметично захватывает нос и рот ребенка (рис. 5)

у старших детей реанимирующий предварительно двумя пальцами зажимает нос пациента и своим ртом накрывает его рот (рис. 6).

В детской практике остановка сердца обычно вторична по отношению к обструкции дыхательных путей, которую чаще всего вызывают инородное тело, инфекция или аллергический процесс, приводящие к отеку дыхательных путей. Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыхательных путей, вызванной инородным телом, и инфекцией. На фоне инфекции действия по удалению инородного тела опасны, так как могут привести к ненужной задержке в транспортировке и лечении пациента. У пациентов без цианоза, с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель, нецелесообразно использовать искусственное дыхание.

Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, так как в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя зажим Келли или пинцет Меджила. Надавливание на живот не рекомендуют применять у детей до года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища (рис. 7).

Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова пострадавшего была ниже туловища в течение всего приема и выполняют четыре надавливания на грудную клетку. Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедре так, чтобы голова находилась ниже туловища. После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких. У детей старшего возраста или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха – серию субдиафрагмальных надавливаний (рис. 8).

Неотложная крикотиреотомия – один из вариантов поддержания проходимости дыхательных путей у больных, которым не удается интубировать трахею.

Как только дыхательные пути освобождены и выполнено два пробных дыхательных движения, необходимо установить, была ли у ребенка только остановка дыхания или одновременно была и остановка сердца – определяют пульс на крупных артериях.

У детей до года пульс оценивается на плечевой артерии (рис. 9)

Т. к. короткая и широкая шея младенца делает затруднительным быстрый поиск сонной артерии.

У детей старшего возраста, как и у взрослых, пульс оценивается на сонной артерии (рис. 10).

Когда у ребенка определяется пульс, но нет эффективной вентиляции, проводится только искусственное дыхание. Отсутствие пульса является показанием к проведению искусственного кровообращения с помощью закрытого массажа сердца. Закрытый массаж сердца никогда не должен выполняться без искусственной вентиляции.

Рекомендуемая область сдавления грудной клетки у новорожденных и грудных детей – на ширину пальца ниже пересечения межсосковой линии и грудины. У детей до года используют две методики выполнения закрытого массажа сердца:

– расположение двух или трех пальцев на груди (рис. 11);

– охватывание грудной клетки ребенка с формированием ригидной поверхности из четырех пальцев на спине и использование больших пальцев для выполнения компрессий.

Амплитуда компрессий составляет примерно 1/3-1/2 от переднезаднего размера грудной клетки ребенка (табл. 2).

Если ребенок большой и три пальца не создают адекватной компрессии, то для проведения закрытого массажа сердца нужно использовать проксимальную часть ладонной поверхности кисти одной или двух рук (рис. 12).

Скорость компрессий и соотношение их к дыханию зависит от возраста ребенка (см. табл. 2).

Механические приборы для компрессии грудной клетки интенсивно использовались у взрослых, но не у детей в связи с очень большим количеством осложнений.

Прекардиальный удар никогда не следует применять в педиатрической практике. У старших детей и взрослых его рассматривают как необязательный прием, когда у пациента отсутствует пульс, а дефибриллятор быстро использовать невозможно.

Читайте другие статьи по оказанию помощи детям в различных ситуациях

medspecial.ru

Алгоритм действий при сердечно-легочной реанимации у детей, ее цель и разновидности

Восстановление нормального функционирования системы кровообращения, сохранение воздухообмена в легких – первоочередная цель сердечно-легочной реанимации. Вовремя проведенные мероприятия по реанимации позволяют избежать отмирания нейронов в головном мозге и миокарде до тех пор, пока не восстановится кровообращение, и дыхание не станет самостоятельным. Остановка кровообращения у ребенка вследствие кардиальной причины происходит крайне редко.

Для грудных и новорожденных детей выделяют такие причины остановки сердца: удушение, СВДС – синдром внезапной детской смерти, когда вскрытие не может установить причину прекращения жизнедеятельности, пневмония, бронхоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей после двенадцати месяцев смерть наступает чаще всего из-за различных травм, удушений из-за болезни или попадания инородного тела в дыхательные пути, ожогов, огнестрельных ранений, утопления.

Цель СЛР у детей

Медики разделяют маленьких пациентов на три группы. Алгоритм проведения реанимационных действий для них различен.

1. Внезапная остановка кровообращения у ребенка. Клиническая смерть на протяжении всего периода проведения реанимационных действий. Три основных исхода:

• СЛР завершилась положительным итогом. При этом невозможно предугадать, каким будет состояние пациента после перенесенной им клинической смерти, насколько восстановится функционирование организма. Происходит развитие так называемой постреанимационной болезни.
• У пациента отсутствует возможность самопроизвольной ментальной активности, происходит отмирание клеток головного мозга.
• Реанимация не приносит положительного результата, врачи констатируют смерть пациента.

1. Неблагоприятен прогноз при проведении сердечно-легочной реанимации у детей с тяжелой травмой, в шоковом состоянии, осложнениями гнойно-септического характера.
2. Реанимация пациента с онкологией, аномалиями развития внутренних органов, тяжелыми травмами по возможности тщательно планируется. Незамедлительно переходят к проведению реанимационных действий при отсутствии пульса, дыхания. Первоначально необходимо понять, находится ли ребенок в сознании. Сделать это можно с помощью крика или легкого встряхивания, при этом исключаются резкие движения головы пациента.

Показания к реанимации - внезапная остановка кровообращения

Первичная реанимация

СЛР у ребенка включает три стадии, которые еще называют АВС – Air, Breath, Circulation:

• Air way open. Требуется освобождение дыхательного прохода. Рвота, западание языка, инородное тело может являться препятствие при дыхании.
• Breath for victim. Проведение мероприятий по искусственному дыханию.
• Circulation his blood. Закрытый массаж сердца.

Когда проводиться сердечно-легочная реанимация новорожденного ребенка, первые два пункта наиболее важны. Первичная остановка сердца у маленьких пациентов встречается нечасто.

Обеспечение проходимости дыхательных путей у ребенка

Самым важным в процессе СЛР у детей считается первый этап. Алгоритм действий следующий.

Пациента кладут на спину, шея, голова и грудь при этом находятся в одной плоскости. Если травма черепа отсутствует, необходимо запрокинуть голову. Если у пострадавшего травмирована голова или верхний шейный отдел, необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть. При потере крови рекомендуется приподнять ноги. Нарушение свободного тока воздуха по дыхательным путям у грудного ребенка может усилиться при чрезмерном перегибании шеи.

Причиной неэффективности мероприятий по легочной вентиляции может стать неправильное положение головы ребенка относительно туловища.

При наличии в ротовой полости инородных предметов, затрудняющих дыхание, их необходимо извлечь. Если возможно, осуществляется интубация трахеи, вводится воздуховод. При невозможности интубировать пациента производиться дыхание «рот в рот» и «рот в нос и в рот».

Алгоритм действий при вентиляции легких «рот в рот»

Решение проблемы запрокидывания головы пациента относится к первоочередным задачам СЛР.

Обструкция дыхательных путей приводит к остановке сердца пациента. Это явление вызывает аллергия, воспалительные инфекционные заболевания, инородные предметы в ротовой полости, горле или трахее, рвотные массы, кровяные сгустки, слизь, запавший язык ребенка.

Алгоритм действий при ИВЛ

Оптимальным при осуществлении искусственной вентиляции легких будет применение воздуховода или лицевой маски. При отсутствии возможности использовать данные способы, альтернативный вариант действий – активное задувание воздуха в нос и рот пациента.

Чтобы желудок не растянулся, необходимо следить, чтобы не было экскурсии брюшины. Только объем груди должен снижаться в перерывах между выдохом и вдохом при проведении мероприятий по восстановлению дыхания.

При осуществлении процедуры искусственной вентиляции легких проводят следующие действия. Пациента укладывают на твердую ровную поверхность. Голову слегка запрокидывают. Наблюдают за дыханием ребенка в течение пяти секунд. При отсутствии дыхания делают два вдоха продолжительностью полторы – две секунды. После этого выдерживают несколько секунд для выхода воздуха.

При реанимации ребенка вдыхать воздух следует весьма аккуратно. Неосторожные действия способны спровоцировать разрыв тканей легких. Сердечно-легочная реанимация новорожденного и грудного ребенка осуществляется с использованием щек для вдувания воздуха. После второго вдоха воздуха и выхода его из легких прощупывают сердцебиение.

Воздух в легкие ребенка вдувают восемь – двенадцать раз за минуту с интервалом в пять – шесть секунд при условии того, что сердце функционирует. Если сердцебиение не установлено, переходят к непрямому массажу сердца, иным действиям по спасению жизни.

Необходимо тщательно проверить наличие посторонних предметов в ротовой полости и верхнем отделе дыхательных путей. Такого рода препятствия помешает попасть воздуху легкие.

Последовательность действий следующая:

• пострадавшего укладывают на согнутую в локте руку, туловище малыша находится выше уровня головы, которую придерживают двумя руками за нижнюю челюсть.
• после того, как пациент уложен в правильном положении, осуществляется пять аккуратных ударов между лопатками пациента. Удары должны иметь направленное действие от лопаток к голове.

Если ребенка невозможно уложить в правильное положение на предплечье, то в качестве опоры используется бедро и согнутая в колене нога человека, занимающегося реанимацией ребенка.

Закрытый массаж сердца и компрессия грудной клетки

Закрытый массаж сердечной мышцы используется для нормализации гемодинамики. Не проводится без применения ИВЛ. За счет увеличения внутригрудного давления происходит выброс крови из легких в кровеносную систему. Максимальное давление воздуха в легких ребенка приходится на нижнюю треть грудной клетки.

Первая компрессия должна быть пробной, она проводится для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Грудная клетка продавливается при массаже сердца на 1/3 часть ее размера. Компрессия грудной клетки проводится по-своему для разных возрастных групп пациентов. Она осуществляется за счет давления на основание ладоней.

Особенности сердечно легочной реанимации у детей

Особенности сердечно легочной реанимации у детей заключаются в том, что использовать для проведения компрессии необходимо пальцы рук либо одну ладонь ввиду маленького размера пациентов и хрупкого телосложения.

• Младенцам надавливают на грудную клетку только большими пальцами рук.
• Детям от 12 месяцев до восьми лет массаж выполняется одной рукой.
• Пациентам старше восьми лет на грудь кладут обе ладони. как и взрослым, но соизмеряют силу давления с размером тела. Локти рук при проведении массажа сердца остаются в выпрямленном состоянии.

Есть некоторые различия в СЛР кардиальной по природе у пациентов старше 18 лет и возникшей в результате удушения у детей сердечно-легочной недостаточности, поэтому реаниматологам рекомендуется использовать специальный педиатрический алгоритм.

Соотношение компрессия - вентиляция

Если в реанимационных действиях участвует только один врач, он должен производить два вдувания воздуха в легкие пациента на каждые тридцать компрессий. Если одновременно работает двое реаниматологов – компрессия 15 раз на каждые 2 вдувания воздуха. При использовании для ИВЛ специальной трубки проводят безостановочный массаж сердца. Частота вентиляции при этом составляет от восьми до двенадцати ударов в минуту.

Удар в сердце или прекардиальный удар у детей не применяется – может серьезно пострадать грудная клетка.

Частота компрессий составляет от ста до ста двадцати ударов в минуту. Если массаж проводится ребенку младше 1 месяца, то начинать следует с шестидесяти ударов в минуту.

Помните, что жизнь ребенка в ваших руках

Реанимационные действия нельзя прекращать на срок дольше пяти секунд. Через 60 секунд после начала реанимации врач должен проверить пульс пациента. После этого сердцебиение проверяется каждые две – три минуты в момент прекращения массажа на 5 секунд. Состояние зрачков реанимируемого указывает на его состояние. Появление реакции на свет указывает на то, что мозг восстанавливается. Стойкое расширение зрачков – неблагоприятный симптом. При необходимости интубировать пациента нельзя прекращать реанимационные мероприятия более чем на 30 секунд.

lechiserdce.ru

СЛР у детей

Руководство по реанимации, изданное Европейским Реанимационным советом

Раздел 6. Реанимационные мероприятия у детей

Введение

История вопроса

Европейский совет реаниматологов (ERC) ранее уже выпускал Руководство по реанимации в педиатрии (PLS) в 1994, 1998 и 2000гг. Последняя редакция была создана на основе итоговых рекомендаций Международного научного консенсуса, изданных Американской кардиологической ассоциацией в сотрудничестве с Международным согласительным комитетом по реанимации (ILCOR); она включала в себя отдельные рекомендации по кардиопульмональной реанимации и неотложной кардиологической помощи, опубликованные в “Руководстве 2000” в августе 2000 г. По такому же принципу в 2004-2005гг. итоговые выводы и практические рекомендации Согласительного совещания вначале были опубликованы одновременно во всех ведущих европейских изданиях по данной тематике в ноябре 2005 г. Рабочая группа секции педиатрии (PLS) Европейского совета реаниматологов рассмотрела данный документ и соответствующие научные публикации и рекомендовала внести изменения в педиатрический раздел Руководства. Эти изменения представлены в данном издании.

Изменения, сделанные в данном Руководстве

Изменения были сделаны ввиду появления новых доказательных научных данных, а также в силу необходимости максимального упрощения практических приемов, что способствует обучению этим приемам и их поддержанию. Как и в предыдущих выпусках, ощущается нехватка доказательных данных, получаемых непосредственно из детской практики, и некоторые заключения сделаны на основе моделирования ситуации на животных и экстраполяции результатов лечения взрослых пациентов. В данном руководстве сделан акцент на упрощении приемов, исходя из того, что многие дети не получают никакой реанимационной помощи из страха нанесения им при этом вреда. Этот страх поддерживается представлениями, что приемы реанимации у детей отличны от используемых во взрослой практике. Исходя из этого, во многих исследованиях прояснялся вопрос о возможности применения одинаковых методов реанимации у взрослых и детей. Реанимационная помощь, оказываемая на месте свидетелями происшествия, существенно увеличивает выживаемость и при моделировании ситуаций на молодых животных отчетливо показано, что проведение одной лишь компрессии грудной клетки или вентилирующего дыхания может быть намного полезнее, чем полное бездействие. Таким образом, выживаемость можно увеличить путем обучения очевидцев происшествия применению приемов реанимации, даже если они не знакомы с особенностями реанимации у детей. Безусловно, существуют различия в лечении преимущественно кардиальной по происхождению у взрослых, и асфиксической у детей острой легочно-сердечной недостаточности, поэтому для применения в профессиональной практике рекомендован отдельный педиатрический алгоритм.

Соотношение компрессия-вентиляция

ILCOR рекомендует разное соотношение компрессия-вентиляция в зависимости от количества участников оказания помощи. Для непрофессионалов, обученных только одной технике, подойдет соотношение 30 компрессий к 2 вентилирующим выдохам, то есть применение алгоритмов реанимации взрослых пациентов. Профессиональные спасатели, два и более в группе, должны использовать другое соотношение - (15:2), как наиболее рациональное для детей, полученное в результате экспериментов с животными и манекенами. Профессиональные медики должны быть знакомы с особенностями техники реанимации детей. Соотношение 15:2 было признанно оптимальным в ходе исследований на животных, манекенах и математических моделях, с применением различных соотношений - от 5:1 до 15:2; результаты не вывели оптимального соотношения компрессия-вентиляция, но показали, что соотношение 5:1 наименее пригодно для использования. Поскольку не было выведено необходимости применения различных приемов реанимации для детей старше и младше 8 лет, соотношение 15:2 было выбрано в качестве самого логичного для групп профессиональных спасателей. Для непрофессиональных спасателей, независимо от количества участников оказания помощи рекомендовано придерживаться соотношения 30:2, что особенно актуально, если спасатель один и ему трудно переходить от компрессии к вентилированию.

Зависимость от возраста ребенка

Признано нецелесообразным применение различных реанимационных техник для детей старше и младше 8 лет, как это было рекомендовано прежними руководствами, также сняты ограничения на применение автоматических внешних дефибрилляторов (AED). Причина разной тактики реанимации у взрослых и детей этиологическая; для взрослых характерна первичная остановка сердца, в то время, как у детей она, как правило, вторична. Признаком необходимости перехода к тактике реанимации, применяемой у взрослых, является наступление пубертатного периода, которое является самым логичным показателем завершения физиологического периода детства. Такой подход облегчает распознавание, поскольку возраст на момент начала реанимации чаще всего неизвестен. При этом очевидно, что нет необходимости формального определения признаков пубертата, если спасатель видит перед собой ребенка, ему надо применять педиатрическую технику реанимацию. Если в раннем подростковом возрасте будет применена тактика детской реанимации, ущерба для здоровья это не принесет, поскольку исследованиями доказана общность этиологии легочно-сердечной недостаточности в детском и раннем подростковом возрасте. Детским следует считать возраст от одного года до периода пубертата; возраст до 1 года следует считать младенческим, и в этом возрасте физиология существенно отличается.

Техника компрессии грудной клетки

Упростились рекомендации по выбору на грудной клетке области для приложения компрессионного усилия для разного возраста. Признано целесообразным использовать у младенцев (детей до года) те же анатомические ориентиры, что и для более старших детей. Причина этого – следование рекомендациям прежних руководств иногда приводило к компрессии в области верхней части живота. Техника выполнения компрессии у младенцев остается прежней – c использованием двух пальцев, если спасатель один; и использование больших пальцев обеих рук с обхватом грудной клетки, если спасателей двое и более, но для более старших детей нет разделения на одно- и двуручную технику. Во всех случаях необходимо достижение достаточной глубины компрессии при минимальных перерывах.

Автоматические наружные дефибрилляторы

Данные публикаций с момента выхода Рекомендаций 2000 содержат сообщения о безопасном и успешном применении AED у детей младше 8-ми лет. Более того, данные, полученные за последнее время, показывают, что AED точно определяют аритмии у детей, и очень мала вероятность несвоевременного или неправильного нанесения разряда. Поэтому сейчас рекомендуется применение AED у всех детей старше 1 года. Но любой аппарат, который предполагает возможность применения при аритмиях у детей, должен пройти соответствующее тестирование. Многие производители сегодня оснащают аппараты педиатрическими электродами и программами, которые предполагают подстройку разряда в диапазоне 50-75 Дж. Такие аппараты рекомендуется применять у детей от 1 до 8 лет. При отсутствии аппарата, оснащенного подобной системой или возможности настройки вручную, у детей старше одного года возможно использование немодифицированной модели для взрослых. Для детей до 1года использование AED остается под вопросом, поскольку нет достаточного количества данных ни за, ни против такого использования.

Ручные (неавтоматические) дефибрилляторы

На Согласительной конференции 2005 года рекомендовано быстрое проведение дефибрилляции при наличии у детей фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии с отсутствием пульса (ЖТ). Тактика реанимации взрослых (ALS) предполагает нанесение одного разряда с немедленным возобновлением СЛР без определения пульса и возвращения ритма сердечных сокращений (см. Раздел 3). При использовании монофазного разряда рекомендуется применение первого разряда большей мощности, чем рекомендовалось ранее – 360, а не 200Дж. (см. Раздел 3). Идеальная мощность разряда в случае детей неизвестна, но моделирование на животных и небольшое количество педиатрических данных показывает, что мощность более 4 Дж/кг-1 дает хороший эффект дефибриллирования при небольших побочных эффектах. Биполярные разряды как минимум более эффективны и меньше нарушают работу миокарда. Для упрощения техники процедуры и в соответствии с рекомендациями для взрослых пациентов мы рекомендуем применение у детей одного дефибриллирующего разряда (моно- или бифазного) с дозой, не превышающей 4 Дж/кг.

Алгоритм действий при обструкции дыхательных путей инородным телом

Алгоритм действий при обструкции дыхательных путей инородным телом у детей (FBAO) был максимально упрощен и максимально приближен к алгоритму, применяемому у взрослых пациентов. Произведенные изменения детально разбираются в конце данного раздела.

6a Базовые реанимационные мероприятия у детей.

Последовательность действий

Спасатели, обученные базовой реанимации взрослых и незнакомые с особенностями приемов реанимации детей, могут использовать технику реанимации взрослых с той разницей, что необходимо произвести в начале 5 искусственных вдохов до начала СЛР (см. Рис 6.1)
Рис. 6.1 Алгоритм базовых реанимационных мероприятий в педиатрии. Все медицинские работники должны это знать UNRESPONSIVE? - Проверьте наличие сознания (реагирует или нет?) Shout for help - Позовите на помощь Open airway - освободите дыхательные пути NOT BREATHING NORMALLY? - Проверьте дыхание (адекватное или нет?) 5 rescue breaths - 5 искусственных вдохов STILL UNRESPONSIVE? (no signs of a circulation) - Сознание все еще отсутствует (признаков кровообращения нет) 15 chest compressions - 15 компрессий грудной клетки 2 rescue breaths - 2 искусственных вдоха After 1 minute call resuscitation team then continue CPR - Через минуту вызовите реанимационную бригаду, затем продолжите реанимацию Последовательность действий, рекомендуемая профессионалам детской реанимации: 1 Убедитесь в безопасности ребенка и окружающих

Аккуратно потормошите ребенка и громко спросите: «С вами все в порядке?»

Не теребите ребенка при подозрении на травму шеи

3a Если ребенок реагирует речью или движением

Оставьте ребенка в том положении, в котором вы его застали (чтобы не усугубить повреждения)

Периодически повторно оценивайте его состояние

3b Если ребенок не реагирует, то

громко позовите на помощь;

откройте его дыхательные пути, запрокинув его голову и подняв подбородок следующим образом:

• вначале, не изменяя положение ребенка, положите ладонь на его лоб и отклоните голову назад;

  одновременно поставьте палец в подбородочную ямку и поднимите челюсть. Не нажимайте на мягкие ткани ниже подбородка, это может закрыть воздушные пути;

  если отрыть воздушные пути не удается, используйте метод выведения челюсти. Взяв двумя пальцами обеих рук за углы нижней челюсти, приподнимите ее;

  проведение обоих приемов облегчается, если осторожно переложить ребенка на спину.

Если предполагается повреждение шеи, раскройте дыхательные пути одним лишь выведением нижней челюсти. Если этого недостаточно, очень постепенно, дозированными движениями отклоняйте голову назад до открывания дыхательных путей.

4 Обеспечивая проходимость дыхательных путей, прослушайте и попробуйте ощутить дыхание ребенка, приблизив к нему свою голову и следя за движением его грудной клетки.

Присмотритесь, движется ли грудная клетка.

Прислушайтесь, дышит ли ребенок.

Попытайтесь ощутить его дыхание своей щекой.

Оценивайте визуально, на слух и осязанием в течение 10 сек для оценки состояния дыхания

5a Если ребенок дышит нормально

Переложите ребенка в устойчивое боковое положение (см. ниже)

Продолжайте проверять наличие дыхания

5b Если ребенок не дышит, или его дыхание агонального типа (редкое и нерегулярное)

осторожно уберите все, что мешает дыханию;

проведите пять первоначальных искусственных вдоха;

во время их проведения следите за возможным появлением кашля или рвотных движений. Это будет определять ваши дальнейшие действия, их описание приводится далее.

Реанимационное дыхание ребенку старше 1 года проводится, как показано на рис. 6.2.

Проведите запрокидывание головы и выведение подбородка вверх.

Зажмите мягкие ткани носа большим и указательным пальцами руки, лежащей на лбу ребенка.

Чуть приоткройте его рот, оставляя подбородок приподнятым.

Вдохните и, обхватив губами рот ребенка, убедитесь в герметичности контакта.

Сделайте равномерный выдох в дыхательные пути в течение 1-1,5 секунд, следя за ответным движением грудной клетки.

Оставляя голову ребенка в положении запрокидывания, проследите за опусканием его грудной клетки на выдохе.

Вдохните еще раз и повторите все в той же последовательности до 5 раз. Отслеживайте эффективность достаточным объемом движения грудной клетки ребенка – как при нормальном дыхании.

Рис. 6.2Вентиляция рот-в-рот у ребенка старше года.

Реанимационное дыхание у младенца проводится, как показано на рис. 6.3.

Убедитесь, что голова находится в нейтральном положении, а подбородок приподнят.

Вдохните и накройте рот и носовые ходы ребенка губами, убедитесь в герметичности контакта. Если ребенок достаточно большой и невозможно одновременно накрыть рот и носовые ходы, можно использовать дыхание только рот-в-рот или рот-в-нос (сомкнув при этом губы ребенка).

Сделайте равномерный выдох в дыхательные пути в течение 1-1,5 секунд, отслеживая последующее движение его грудной клетки.

Оставляя голову ребенка в положении запрокидывания, оцените движение его грудной клетки при выдохе.

Сделайте еще один вдох и повторите вентиляцию в той же последовательности до 5 раз.

Рис. 6.3Вентиляция рот-в-рот и нос у ребенка до года.

Если необходимая эффективность дыхания не достигается, возможна обструкция дыхательных путей.

Откройте рот ребенка и уберите все, что может мешать его дыханию. Не проводите слепого очищения.

Убедитесь в том, что голова запрокинута и подбородок приподнят, при этом отсутствует переразгибание головы.

Если запрокидывание головы и поднимание челюсти не открывает дыхательные пути, попробуйте вывести челюсть за ее углы.

Проведите пять попыток вентилирующего дыхания. Если они неэффективны, переходите к компрессии грудной клетки.

Если вы профессионал, определите пульс, но не затрачивайте на это более 10 сек.

Если ребенок старше 1 года, определите пульсацию каротид. Если это младенец, определите пульс на лучевой артерии выше локтя.

7a Если в течение 10 сек вы смогли однозначно определить признаки наличия кровообращения

Продолжайте реанимационное дыхание до тех пор, пока это необходимо, пока у ребенка не появится адекватное самостоятельное дыхание

Поверните ребенка на бок, (в восстановительное положение) если он все еще без сознания

Постоянно повторно оценивайте состояние ребенка

7b Если признаки кровообращения отсутствуют, или не определяется пульс, или он слишком вялый и реже 60 уд/мин,-1 слабого наполнения, или не определяется уверенно

начинайте компрессию грудной клетки

сочетайте компрессию грудной клетки с вентилирующим дыханием.

Компрессия грудной клетки проводится следующим образом: давление производится на нижнюю треть грудины. Чтобы избежать компрессии верней части живота, определите положение мечевидного отростка в точке схождения нижних ребер. Точка нажима располагается на шину одного пальца выше его; компрессия должна быть достаточно глубокой – приблизительно на треть толщины грудной клетки. Начинайте давить с частотой около 100/мин-1. После 15 компрессий запрокиньте голову ребенка, поднимите подбородок и сделайте 2 достаточно эффективных выдоха. Продолжайте компрессию и дыхание с соотношением 15:2, а если вы один - 30:2, особенно если при частоте компрессии 100/мин, действительное число произведенных толчков будет меньшим, из-за перерывов на дыхание. Оптимальная техника проведения компрессии у младенцев и детей несколько отличается. У младенцев проведение производится давлением на грудину кончиками двух пальцев. (Рис. 6.4). Если спасателей двое или более, используется техника с обхватом. Поставьте большие пальцы на нижнюю треть грудины (как вверху), с направлением кончиков пальцев к голове ребенка. Пальцами обеих рук обхватите грудную клетку ребенка, так чтобы кончики пальцев поддерживали его спину. Нажимайте большими пальцами на грудину на приблизительно треть толщины грудной клетки.

Рис. 6.4Компрессия грудной клетки у ребенка до года. Для проведения компрессии грудной клетки у ребенка старше года положите основание ладони на нижнюю треть его грудины. (Рис. 6.5 и 6.6). Поднимите пальцы, чтобы не было давления на ребра ребенка. Встаньте вертикально над грудной клеткой ребенка и, выпрямив руки, проводите компрессию нижней трети грудины на глубину приблизительно трети толщины грудной клетки. У взрослых детей или при небольшой массе спасателя это легче сделать, переплетая пальцы рук.

Рис. 6.5Компрессия грудной клетки у ребенка до года.

Рис. 6.6Компрессия грудной клетки у ребенка до года.

8 Продолжайте реанимацию пока

У ребенка сохраняются признаки жизни (спонтанное дыхание, пульс, движение)

Пока не прибудет квалифицированная помощь

Пока не наступит полное утомление

Когда вызывать помощь

При отсутствии у ребенка сознания, необходимо вызвать помощь как можно раньше.

Если в реанимации участвуют двое, то один начинает реанимацию, в то время как второй идет вызывать помощь.

Если спасатель один, необходимо провести реанимационные мероприятия в течение одной минуты до того, как идти вызывать помощь. Для уменьшения перерывов в компрессии, можно забрать младенца или маленького ребенка с собой во время вызова помощи.

Лишь в одном случае можно сразу уйти за помощью, не проводя реанимации в течение минуты – если кто-то видел, что ребенок внезапно потерял сознание, а спасатель лишь один. В этом случае острая сердечная недостаточность, скорее всего аритмогенная, и ребенку необходима срочная дефибрилляция. Если вы один, немедленно отправляйтесь за помощью.

Восстановительное положение

Ребенок, находящийся без сознания с сохранением проходимости воздушных путей, и сохраняющий спонтанное дыхание, должен быть переложен в восстановительное положение. Существует несколько вариантов таких положений, каждый имеет своих сторонников. Важно следовать следующим принципам:

Положение ребенка должно максимально приближаться к положению на боку, чтобы обеспечить дренаж жидкости из ротовой полости.

Положение должно быть устойчивым. Младенцу необходимо подложить под спину небольшую подушку или свернутое одеяло.

Избегайте любого давления на грудную клетку, чтобы не сбить дыхание.

Должна сохраняться возможность безопасного поворота на спину и обратно на бок, так как всегда есть вероятность спинальной травмы.

Должен сохраняться доступ к дыхательным путям.

Можно применить позицию, используемую у взрослых.

Низкое сердечное давление у пожилых людей что делать

Частота сердечных сокращений норма у детей