Болезнь виллебранда 1 тип болеют чаще. Диагностика и лечение болезни Виллебранда

Сегодня согласно официальной статистике в России гемофилией страдают около 8,5 тысяч пациентов, хотя когда -то эта патология считалась царской болезнью. Гемофилия- наследственное заболевание, обычно проявляющееся только у мужчин, в то время как женщины выступают в качестве носительниц гена. Конечно, самой известной носительницей гемофилии в истории стала королева Виктория. Предположительно, эта мутация произошла в её генотипе de novo, так как в семьях ее родителей не были зарегистрированы больные гемофилией. Наиболее распространенные формы заболевания - классическая гемофилия типа А и гемофилия типа В, при которых развивается недостаточность VIII тромбообразующего фактора или фактора плазмы IX (Кристмаса).

В отличие от гемофилии, которой страдают только мужчины, существует еще один наследственный геморрагический диатез, которому подвержены и женщины - болезнь Виллебранда. Эта патология, наследуемая по аутосомно-доминантному типу, намного тяжелее диагностируется и зачастую пациент узнает о ней лишь во время тяжелых травм, хирургических вмешательств и других критических состояниях. В мире болезнь Виллебранда встречается с частотой у 1 человека из 100. В России по официальным данным распространенность составляет 0,001 %, однако многие эксперты полагают, что реальное число пациентов гораздо больше. Низкую выявляемость болезни можно объяснить преобладанием легких и бессимптомных форм, а также сложностью диагностики. Основная масса больных гемофилией и болезнью Виллебранда – люди трудоспособного возраста, именно поэтому на первый план выступают мероприятия, направленные на профилактику осложнений. При болезни Виллебранда возникает недостаточность фактора Виллебранда, белка, играющего важную роль в регуляции адгезии тромбоцитов к коллагену субэндотелия и защищающего VIII фактор от протеолиза. Кроме того снижается содержание серотонина и развивается патологическая дилатация сосудов и повышение их проницаемости. Стоит подчеркнуть, что именно при данной патологии наблюдаются самые длительные кровотечения, так как повреждены все три звена гемостаза. Существует также приобретенный синдром Виллебранда, характерный для пациентов с аутоиммунными и лимфопролиферативными заболеваниями и обусловленный образованием ингибитора против фактора Виллебранда.

Клиническое течение болезни Виллебранда может существенно снизить качество жизни, приводить к ранней и стойкой утрате трудоспособности, а в тяжелых случаях даже к летальному исходу. Долгое время заболевание рассматривалось как одна из форм гемофилии, так как многие проявления болезни Виллебранда схожи с симптомами данной нозологии. Однако лечение гемофилии не всегда оказывалось эффективным в случае болезни Виллебранда. В связи с этим в марте 2015 г вступил в силу новый Перечень лекарственных препаратов, в котором лечение болезни Виллебранда было вынесено в отдельный пункт.

К наиболее патогномоничным симптомам болезни Виллебранда относят кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов, а также появление долго не проходящих синяков. В отличие от гемофилии, которую обнаруживают еще при рождение, болезнь Виллебранда, особенно ее легкие формы, диагностируют лишь в подростковом возрасте или при проведение инвазивных вмешательств, когда кровотечение бывает трудно остановить. Выраженность проявлений может варьировать от легких форм до весьма тяжелых вариантов с длительными кровотечениями самой разнообразной локализации, формированием гематом и кровоизлияний в мягкие ткани, суставы и внутренние органы. При таких формах дети уже к 12-15 годам становились инвалидами и редко доживали до 30 лет.

Сегодня благодаря достижениям мировой науки пациенты с нарушениями свертываемости крови, могут жить полноценной жизнью, получать образование, работать, успешно социализироваться. Продолжительность и качество их жизни находится на том же уровне, что и у здорового человека. При подозрение на болезнь Виллебранда необходимо исследование крови на качественные и количественных характеристики фактора Виллебранда. Наиболее часто применяются следующие диагностические тесты: ристомицин кофакторная активность, агрегация тромбоцитов с ристомицином, коллаген связывающая активность фактора Виллебранда, фактор VIII связывающая активность фактора Виллебранда или анализ мультимеров. Вместе с тем остается еще несколько вопросов, над которыми стоит работать. Как часто нужно проводить диагностику? Какие пациенты нуждаются в ней? Как оценивать норму? Более того, активность фактора Виллебранда постоянно изменяется. Она может повышаться при стрессе или снижаться с уменьшением концентрации эстрогенов у женщин.

Лечение болезни Виллебранда разделяют на специфическое и неспецифическое. Наиболее важным патогенетически обусловленным моментом, является введение гемопрепаратов, содержащих комплекс фактора VIII и фактора Виллебранда. Открытым остается вопрос, какие кровотечения следует лечить с помощью заместительной терапии и какая должна быть доза препаратов с фактором Виллебранда? Трансфузию следует начинать за несколько дней до предполагаемых хирургических операций, так как коррекция гемостаза происходит постепенно. Переливание тромбоцитарной массы или применение препаратов, воздействующих на тромбоциты, не эффективно, так как в данном случае дисфункция тромбоцитов возникает вторично. При легкой и средней степени тяжести и развитии кровотечений микроциркуляторного типа доказана эффективность аминокапроновой кислоты.

В настоящее время в России действует программа «7 нозологий», которая предназначена для лечения больных семью редкими и дорогостоящими нозологиями за счет средств федерального бюджета. Благодаря этой программе значительно сократился процент инвалидизации, улучшилось качество жизни пациентов и снизился риск жизнеугрожающих кровотечений. Преимуществом программы «7 нозологий» стало предоставление лекарственной помощи по нозологическому принципу, а не по статусу инвалидности. Крайне важно сохранить действующую систему лекарственного обеспечения и централизованную закупку препаратов, так как для некоторой категории пациентов эта программа становится единственной возможностью поддерживать и сохранять собственную жизнь.

Список используемой литературы:

Christine A. Lee, Rezan A. Kadir, Peter A. Kouides: Inherited Bleeding Disorders in Women.

1. Chandler WL, Peerschke EI, Castellone DD, Meijer P (June 2011). "Von Willebrand factor assay proficiency testing. The North American Specialized Coagulation Laboratory Association experience". Am. J. Clin. Pathol. 135 (6): 862–9.
2. "Molecular basis of von Willebrand disease and its clinical implications". Haematologica 89 (9): 1036. 1 September 2004.

Подготовила: Драпкина Ю.С.

Болезнь Виллебранда – это наследственное заболевание крови, при котором у детей возникают спонтанные кровотечения изо рта, носа, желудочно-кишечного тракта. Патология обусловлена , причина которой в дефиците фактора Виллебранда – плазменно-белкового комплекса, отвечающего за образование тромба.

Фактор Виллебранда вырабатывается в клетках эндотелия и мегакариоцитах и обладает двоякой функцией — участвует в каскаде свертываемости крови, определяя стабильность VIII фактора, а также играет важную роль в гемостазе, что обеспечивает адгезию тромбоцитов к структуре поврежденного сосуда и способствует склеиванию тромбоцитов.

Для болезни Виллебранда характерна патологическая дилатация и , что приводит к длительным кровотечениям из-за нарушения всех звеньев гемостаза. Заболеванием в равной степени страдают мальчики и девочки, причем оно годами может протекать на одном уровне, а может со временем прогрессировать.

По количеству в крови фактора Виллебранда выделяют три основных типа заболевания. Наиболее тяжелый третий тип, при котором фактор Виллебранда содержится в незначительных количествах или отсутствует полностью. Этот тип заболевания сопровождается опасными кровотечениями, но встречается очень редко. Заболевание в большинстве случаев проявляется в легкой форме.

Основные симптомы болезни Виллебранда у детей

Первые симптомы заболевания проявляются в период с года до пяти лет в виде частых носовых кровотечений и подкожных кровоизлияний, интенсивность которых определяется состоянием больных детей. Иногда возможны глубокие гематомы. При удалении зубов или небных миндалин может возникнуть сильное кровотечение, вплоть до острой постгеморрагической анемии.

Для легкой формы болезни Виллебранда характерно:

• наличие синяков без видимой причины;
• кровоточивость десен;
• тяжелые кровотечения в результате травм и хирургических операций.

При более тяжелой форме заболевания отмечается:

• образование синяков от незначительного воздействия;
• появление в моче крови;
• примесь крови в стуле;
• кровоизлияние в суставы (встречается редко).

Лечение заболевания

Лечение болезни Виллебранда зависит от силы и частоты кровотечений. В случае легкой формы заболевания следует избегать приема нестероидных противовоспалительных средств, антиагрегантов и противосвертывающих препаратов, а при травмах и хирургических операциях принимать средства, купирующие сильные кровотечения.

При тяжелой форме заболевания дополнительно назначают:

• введение препаратов с фактором Виллебранда;
• применение антифибринолитических препаратов, препятствующих разрушению тромбоцитов;
• нанесение на рану порошка Тромбина или фибринового клея для остановки кровотечения.

Детей с 10-ти лет нужно учить оказывать себе первую помощь самостоятельно.

Болезнь фон Виллебранда - наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии . Заболевание наследуется по принципу аутосомного доминирования.

Причина кровотечений - нарушение свертываемости крови из-за недостаточной активности фактора Виллебранда. Распространенность болезни фон Виллебранда составляет 1 на 800-1000.

Синонимы

Ангиогемофилия; атромбопеническая пурпура; атромбоцитопеническая пурпура; геморрагическая капилляропатия; конституциональная тромбопатия, конституциональная тромбопатия фон Виллебранда-Юргенса; наследственная псевдогемофилия; синдром Юргенса; сосудистая гемофилия, псевдогемофилия.

Классификация

Различают три типа болезни фон Виллебранда.

• 1-й тип обусловлен частичным количественным дефицитом фактора Виллебранда. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется снижение прокоагулянтной активности фактора VIII, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином, ристоцетинкофакторной активности, антигена фактора Виллебранда. Частота данной формы составляет от 75 % до 80 % всех случаев болезни Виллебранда. Наследование аутосомно-доминантное.

• 2-й тип обусловлен качественными изменениями фактора Виллебранда, связанными с нарушением формирования мультимеров и подразделяется на подтипы: 2A, 2B, 2M, 2N.

• Фенотип подтипа 2A является результатом нарушения двух различных механизмов: дефекта синтеза высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза фактора Виллебранда. При подтипе 2B отмечается повышенное сродство фактора Виллебранда к рецептору на мембране тромбоцитов гликопротеину Ib.

• Подтип 2M характеризуется нарушением связи фактора Виллебранда с рецептором гликопротеином Ib на мембране тромбоцитов.

• Подтип 2N характеризуется нормальным уровнем фактора Виллебранда и низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи фактора VIII и фактора Виллебранда.

Наследование болезни Виллебранда 2-го типа аутосомно-доминантное, за исключением подтипа 2N, где оно рецессивное. Частота встречаемости данных форм составляет от 5 % до 15 % всех случаев болезни Виллебранда.

• 3-й тип - наиболее тяжелая форма с полным дефицитом фактора Виллебранда. Эта форма характеризуется отсутствием фактора Виллебранда в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. Уровень фактора VIII ниже 10 %. Наследование - аутосомно-рецессивное. Заболевание проявляется у гомозигот с одинаковыми дефектными аллелями или двойных гетерозигот с двумя различными дефектными аллелями. У пациентов с 3-м типом имеется вероятность появления аллоантител к фактору Виллебранда. Частота встречаемости заболевания 3-го типа болезни Виллебранда менее 5 %.

Кроме того, существует тромбоцитарный тип болезни Виллебранда , который обусловлен мутацией в гене тромбоцитарного рецептора гликопротеина Ib, вследствие которой повышается чувствительность данного рецептора к высокомолекулярным мультимерам фактора Виллебранда. Фенотип аналогичен подтипу 2B.

• Приобретенный синдром Виллебранда определяется у пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболеваниями, обусловлен появлением ингибитора против фактора Виллебранда, а также качественными аномалиями фактора VIII в связи с адсорбцией высокомолекулярных мультимеров патологическими белками.

Клиническая картина

Наиболее характерным и специфическим симптомом при болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов. Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых, протекают преимущественно по микроциркуляторному типу. У пациентов с резким дефицитом фактора VIII наблюдаются обильные и продолжительные кровотечения (носовые, десневые, маточные), также кровоизлияния в мышцы и суставы. Кроме того, могут возникать длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях.

В детском возрасте часто бывают кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носовые кровотечения, синяки на коже. Более тяжелое течение геморрагического диатеза отмечается во время или вскоре после перенесенных инфекционных заболеваний. Наиболее вероятным пусковым механизмом кровотечения на фоне инфекции является нарушение проницаемости сосудов. Вследствие этого появляются самопроизвольные кровотечения диапедезного типа.

Гематомы - кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышечные ткани наблюдаются преимущественно после травм у больных с тяжелыми формами заболевания.

При болезни Виллебранда геморрагический синдром проявляется не всегда, периоды обострения чередуются с периодами полного или почти полного отсутствия геморрагий. У некоторых пациентов болезнь Виллебранда может сочетаться с признаками мезенхимальной дисплазии: повышенной растяжимостью кожи, слабостью связок с повышенной подвижностью суставов, пролабированием створок клапанов сердца.

Аутосомный тип наследования обусловливает одинаковую частоту возникновения болезни Виллебранда у пациентов обоих полов. У женщин вследствие особенностей физиологического строения организма, связанных с репродуктивной функцией, наблюдается более частое проявление геморрагических симптомов. Около 65 % женщин с болезнью Виллебранда страдают меноррагиями . Рецидивирующие маточные кровотечения, продолжающиеся более 10 дней, сопровождаются постгеморрагической анемией.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с болезнью Виллебранда не являются преобладающей формой кровоточивости. Они могут быть вызваны приемом препаратов, влияющих на агрегацию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства). Кроме того, источниками кровотечений являются латентные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты, геморроидальные узлы.

У пациентов с болезнью Виллебранда могут быть длительные кровотечения при операциях , у женщин - во время родов. Роды у женщин с болезнью Виллебранда связаны с риском возникновения значительной кровопотери. У большинства пациентов со среднетяжелой и легкими формами заболевания во время беременности уровень фактора VIII повышается в 2-3 раза и достигает нормальных значений, однако в послеродовом периоде возвращается к исходному уровню.

Гемартроз - наиболее редкое проявление болезни Виллебранда, характерное для заболевания 3-го типа. Острый гемартроз сопровождается болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь. Если гемартроз возник после травмы, нужно исключить дополнительные повреждения (внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление тканей). Рецидивирующие гемартрозы вызывают хронический синовит. На стадии синовита синовиальная оболочка гипертрофируется и становится основным источником кровоизлияния в сустав. При остром синовите гемартрозы могут рецидивировать, несмотря на трансфузии фактора свертывания VIII, что обусловлено воспалительным процессом в синовиальной оболочке. При хроническом синовите болевой синдром может отсутствовать, поскольку разрушена капсула сустава.

В отличие от гемофилии при болезни Виллебранда дальнейшего прогрессирования патологического процесса и развития деформирующего остеоартроза, как правило, не наблюдается.

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при болезни Виллебранда возникают в связи с травмой. В отдельных случаях причиной таких кровоизлияний может быть гипертонический криз или прием препаратов, значительно нарушающих гемостатическую функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.).

Учитывая аутосомно-доминантный тип наследования, генетический риск для потомства составляет 50 % независимо от пола плода. (PROTOCOL FOR PATIENT’S MANAGEMENT.VON WILLEBRAND’S DISEASE http://www.hemophilia.ru/law/law-stand/127-protokol-vedenija-bolnykh.-bolezn-villebranda..html)

Лечение

Лечение зависит от типа заболевания. Выделяют два основных способа. При первом используются препараты плазмы с высоким содержанием фактора фон Виллебранда или препараты фактора VIII. В легких случаях может быть достаточно одного введения, при тяжелых травмах и операциях препараты вводят дважды в сутки 2-3 дня. Второй подход к лечению применим для легких форм. Пациентам назначается десмопрессин. Существует опасность привыкания при использовании десмопрессина более 2-х суток.

Ссылки

• Национальный стандарт Российской Федерации. Протокол ведения больных. Болезнь Виллебранда. PROTOCOL FOR PATIENT’S MANAGEMENT.VON WILLEBRAND’S DISEASE ГОСТ Р 52600 .1-2008

Wikimedia Foundation . 2010 .

Болезнь фон Виллебранда - серьёзное нарушение свёртываемости крови, препятствующее нормальному функционированию тромбоцитов. Зачастую оно развивается годами при отсутствующей симптоматике, что осложняет диагностику и ведёт к запущенности болезни и её переходу в более сложные формы. Если на начальном этапе развития эту патологию можно частично компенсировать, то на поздних стадиях человек становится практически инвалидом. Ввиду запутанной симптоматики и непростой диагностики, болезнь фон Виллебранда становится актуальной темой для изучения. Более того, учитывая, что эта патология встречается у детей и беременных женщин, масштабы проблемы укрупняются.

Болезнь фон Виллебранда

Болезнь фон Виллебранда представляет собой патологию врождённого характера, проявляющуюся в дефиците фактора Виллебранда и характеризующуюся повышенной кровоточивостью. Нарушается взаимодействие тромбоцитов со стенками кровяных сосудов, что повышает ломкость капилляров. Частота возникновения аналогична показателям по гемофилии и составляет 10 заболевших на 100 тыс. человек.

Справка. Фактор Виллебранда - гликопротеин плазмы крови, играет важную роль в (поддержании жидкого состояния крови).

Болезнь названа по имени её первооткрывателя - Эрика Адольфа фон Виллебранда (1870–1949) – финского врача, имевшего российские дворянские корни. Первые названия рассматриваемой патологии кроветворной системы были даны самим Виллебрандом – «псевдогемофилия», «конституциональная тромбопатия». Позднее американские врачи выявили, что в основе болезни лежит белок, а не тромбоциты.

Сущность болезни Виллебранда заключается в нарушении свёртываемости крови. Она чаще встречается у женщин и передаётся от матери к ребёнку. Причём проявляется в каждом поколении. В группе риска находятся те лица, чьи кровные родные имеют такую патологию. Если хотя бы один из родителей является носителем дефектного гена, вероятность возникновения болезни у ребёнка - от 50% и выше.

Согласно медицинской статистике, у большинства пациентов с болезнью Виллебранда патология протекает в лёгкой форме (около 70%), у оставшихся - в средней и тяжёлой (30%). Из них крайне тяжёлую стадию заболевания переживает не более 7% пациентов.

Болезнь Виллебранда - видео

Типы заболевания

Болезнь подразделяют на 4 типа:

• I тип (классический). Как было уже упомянуто выше, лёгкая форма болезни Виллебранда встречается чаще других. При этом происходит небольшое снижение показателя фактора Виллебранда в плазме крови;
• II тип (включающий так называемые варианты формы). При II типе уровень фактора не выходит за пределы нормы, но снижается его активность. Частота встречаемости патологии этого типа - 20–30% от числа всех заболевших;
• III тип (тяжёлая стадия заболевания). Диагностируется полное отсутствие фактора. Проявление симптомов при этой форме заболевания самое тяжёлое, а лечение очень длительное. Пациенты, у которых выявлен III тип патологии, как правило, становятся инвалидами;
• тромбоцитарный тип, который ещё называют «псевдогемофилией», как изначально именовал её сам первооткрыватель. Она характеризуется нормальным значением фактора Виллебранда, но повышенным связыванием его с изменённым рецептором тромбоцитов.

Причины и факторы развития

Факторы, вследствие которых возникает болезнь Виллебранда, подразделяют на 2 группы - внутренние и внешние.

Что за болезнь коклюш: симптомы заболевания, лечение и профилактика рассказаны в статье

Патология может быть как врождённой, так и приобретённой. Первая форма заболевания вызывается мутацией в гене фактора Виллебранда (ребёнок появляется на свет с этим нарушением). Приобретённая - по той же самой причине, но она развивается под внешним воздействием.

Под влиянием названных причин уровень фактора Виллебранда в плазме крови опускается ниже нормы, после чего, в зависимости от степени отклонения от идеального показателя, проявляют себя те или иные симптомы.

Норма уровня фактора Виллебранда в крови здорового человека составляет 10 мг/л. Превышение этого значения может диагностироваться после физической нагрузки, стресса, перенесённых инфекций.

Факторы возникновения болезни Виллебранда - таблица

Симптомы болезни Виллебранда: кровотечения, затяжные месячные у женщин и другие проявления

Симптоматика болезни не слишком обширна и включает общие признаки, характерные для каждого типа патологии.

Симптомы, при появлении которых можно подозревать наличие заболевания:

• появление кровотечений даже при небольшом травмировании кожи;
• проявление кровотечений в виде гематом под кожей;
• маточные кровотечения;
• затяжные месячные;
• желудочные и внутричерепные кровотечения (встречаются крайне редко и только при III форме заболевания);
• гемартроз - кровоизлияние в полость сустава (также возникает нечасто и поражает единичные суставы, что никак не отражается на их функциях).

Симптомы болезни Виллебранда, свойственные определённой форме заболевания:

• I и II формы проявляются:
  • носовыми кровотечениями;
  • частыми и беспричинными подкожными гематомами;
  • длительной кровоточивостью ран после травм/порезов;
  • маточными кровотечениями;
  • затяжными месячными;
  • избыточной кровопотерей при родах и операциях;
• III форма схожа с гемофилией и может иметь её симптоматику:
  • частые подкожные кровотечения;
  • крупные гематомы, очень болезненные при надавливании;
  • кровоизлияния в крупные суставы;
  • обильные кровотечения из дёсен, носа;
  • желудочные и урологические кровотечения.

Патология при беременности: планирование зачатия

При наличии заболевания женщине важно предупредить гинеколога об этом. Беременность должна быть запланированной, поэтому стоит пользоваться подходящими методами контрацепции, ведь патология может стать препятствием на пути к счастливому материнству.

У беременных женщин, имеющих болезнь Виллебранда, в 30% случаев существует угроза выкидыша. Также часто встречается поздний токсикоз. Из самых тяжёлых последствий - преждевременная отслойка плаценты с сильным кровотечением. У 50% женщин роды протекают с осложнениями. Поэтому будущая мать должна постоянно находиться под наблюдением врачей.

Заболевание у новорождённых и детей старшего возраста

При наличии патологии у родственников важно обследовать новорождённых детей в семье. Тяжёлые формы заболевания проявляются на первом году жизни.

Наиболее частые симптомы:

• спонтанные кровотечения из носа, ротовой полости;
• кровоточивость дёсен;
• кровотечения из ЖКТ (выявляются в каловых массах).

У девочек-подростков патология проявляется меноррагией (кровотечениями из матки), которая сопровождается признаками анемии (бледность кожи, головокружения, слабость). Часто при болезни наблюдаются синяки, сыпь на коже, внутрисуставные гематомы.

Диагностика: необходимые анализы

Болезнь Виллебранда диагностируется с помощью лабораторных методов, включающих следующее:

Более обширная диагностика проводится при наличии симптомов, характерных для III типа болезни, т. к. в этом случае велика вероятность постановки неверного диагноза из-за сложностей дифференциации с гемофилией.

Дифференциальная диагностика с гемофилией: характерные отличия

Трудности диагностики заболевания заключаются в иногда возникающих проблемах дифференциации с гемофилией. Причины тому следующие:

• патология проявляет себя не так явно, как гемофилия;
• симптомы обеих патологий значительно различаются, хотя при первом взгляде могут показаться схожими;
• заболевание является малоизученным по сравнению с гемофилией.

Патология клинически отличается от гемофилии тем, что болеть могут и женщины, а геморрагический синдром не гематомный, а петехиально-пятнистый или смешанный. Кроме того, лёгкие формы заболевания диагностируются лишь в подростковом возрасте или во время проведения инвазивного вмешательства, в отличие от гемофилии, которая обнаруживается сразу после рождения. Ещё одно отличие в том, что кровотечение возникает сразу после травмы и после остановки не повторяется.

Лечение болезни Виллебранда

Если симптомы болезни выражены слабо, что обычно бывает при I и II формах, регулярного лечения не проводится. Применение каких-либо препаратов показано в случаях возникновения крупных кровотечений - например, во время операций, при травмах и в целях профилактики - в дооперационный период. Кроме того, следует различать методы лечения патологии у детей и взрослых.

Медикаментозная терапия при заболевании

Особая категория больных - роженицы, которым проводится заместительная терапия, а именно - вводятся гемопрепараты, содержащие фактор VIII. Однако нахождение его в крови не длительное, поэтому приходится применять частое переливание крови. Только так можно избежать сильной кровопотери при родах.

У детей болезнь Виллебранда лечится теми же средствами, что и при гемофилии А, а именно следующими группами препаратов:

• криопреципитатами;
• свежезамороженной плазмой.

Также применяются местные гомеопатические средства. При меноррагиях рекомендуют такие препараты, как Инфекундин, Местранол. Глубокая требует переливания крови.

Регулярное лечение болезни у взрослых показано только при тяжёлых формах. Назначаются препараты, замещающие фактор Виллебранда и лекарства с кровоостанавливающим действием (ε-минокапроновая кислота (АКК) и ).

Местное лечение

При возникновении открытых травм на рану наносят фибриновый клей или другой аналогичный препарат. Применяют при лёгких формах болезни Виллебранда, например, в стоматологии, когда удаляют зуб.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство при болезни Виллебранда не показано. Чаще всего назначается консервативная терапия.

Однако в редких случаях - при очень сильных кровотечениях - производится перевязка сосудов, удаление части сосуда и т. п.

Народные методы лечения

Народные средства лечения болезни Виллебранда включают способы остановки кровотечений. Например, довольно эффективным считается применение при любом наружном кровотечении женского молока. Безусловно, это очень специфичный метод, доступный не каждому, так как нужно, чтобы рядом находилась женщина в состоянии лактации, причём не ранее, чем через 2 недели после родов. Применяется молоко следующим образом:

1. Нужно взять чистую марлю или хлопковую тряпочку.
2. Обмакнуть ткань в молоко.
3. Свернуть в тампон.
4. Приложить к ране.

Приём различных средств внутрь используется с целью остановки кровотечений:

• для остановки кровотечения из ЖКТ - настой из коры белой ивы, который пьют по 30 мл 2–3 раза в день до улучшения состояния. Способ приготовления:
  • 1 ст. л. сырья залить 200 мл воды;
  • настаивать в термосе 2–3 часа;
  • процедить, употреблять в теплом виде;
• для остановки любых внутренних и наружных кровотечений - отвар из листьев крапивы, который употребляют по ½ ст. 3 раза в день. Способ приготовления:
  • взять 3 ст. л. сырья на 0,5 литра воды;
  • листья залить кипятком, проварить на медленном огне 3–5 минут;
  • остудить, процедить;
• для прекращения носового кровотечения в носовые ходы насыпают щепотку порошка из сухого корня окопника;
• для остановки любого кровотечения - сок горькой полыни, собранной в мае.

Народные средства допускается применять исключительно при лёгких формах болезни Виллебранда и в качестве дополнительных методов лечения. При любой проблеме рекомендуется обратиться к врачу, особенно если дело касается внутренних кровотечений.

Народные средства - фотогалерея

Прогноз лечения и осложнения: когда присваивают инвалидность

Что касается I и II форм заболевания, прогноз благоприятный. Отмечено, что после периода полового созревания симптомы уменьшаются.

Инвалидность пациентам с болезнью Виллебранда присваивается только в случаях тяжёлых форм, когда содержание VIII фактора в крови составляет менее 5%. В этом случае люди редко доживают до 30 лет.

Однако возможен и летальный исход - когда пациент страдает III формой патологии и во время обильного кровотечения не имеет доступа к квалифицированной медицинской помощи.

Осложнения заболевания включают:

• тяжёлую постгеморрагическую анемию;
• обильные кровотечения;
• гемморагический инсульт.

В основном эти осложнения возникают после операций.

Полностью вылечить болезнь Виллебранда нельзя, возможна лишь терапия или профилактика её проявлений.

Профилактика

Поскольку патология является следствием генетического нарушения, предотвратить её не представляется возможным.

При наличии заболевания нужно соблюдать следующие меры предосторожности:

• избегать травм;
• не принимать препараты, разжижающие кровь;
• принимать все прописанные врачом лекарства;
• своевременно обращаться в больницу для диагностики и профилактических осмотров.

Болезнь фон Виллебранда хоть и является малораспространённой патологией, но она довольно опасна и может привести к летальному исходу. Заболевание коварно тем, что его симптомы могут на первых порах никак не проявляться. При этой патологии важны два момента - вовремя диагностировать болезнь и после непрерывно наблюдать за её течением, проводя все возможные меры профилактики.

Среди наследственных заболеваний, сопровождающихся кровоточивостью, болезнь Виллебранда занимает по распространенности третье место (после гемофилий и тромбоцитопатий). Это составляет до 1% всего населения.

Старое название «ангиогемофилия» точно отражает природу поражения крови. В отличие от классических типов гемофилии в патогенезе принимают участие не только факторы свертываемости, но и сосуды.

Согласно международной статистической классификации (МКБ-10), болезнь фон Виллебранда вошла в класс заболеваний кроветворных органов и срывов иммунных механизмов вместе с гемофилиями в группу «Других нарушений свертываемости» под кодом D68.0.

Из истории

Первые сведения о необычной склонности к кровотечению членов одного семейства описаны в 1926 году финским клиницистом фон Виллебрандом. Он начал с обследования пятилетней девочки с частыми кровотечениями, а затем убедился, что изменения имеются у многих членов семьи, а трое детей уже погибли от кровотечения.

Патология получила название в честь исследователя и стала называться болезнью Виллебранда. По месту проживания семейства (в Балтийском море на Аландских островах) она еще именовалась Аландским геморрагическим заболеванием.

Изучение заболевания показало, что оно передается как мальчикам, так и девочкам по наследству. Болезнь выявляется при обращении пациентов к врачам разного профиля, поскольку проявляется кровоточивостью после удаления зуба, обильными менструациями у женщин и девушек, распуханием сустава (гемартрозом). Особую опасность представляет при беременности.

Причины

Проявления болезни Виллебранда подтверждены исследованиями генетиков. Оказалось, что главной причиной, вызывающей патологию свертываемости, является количественный дефицит или качественные недостатки фактора VIII (а точнее, его крупномолекулярной составляющей).

В отличие от гемофилии, при которой наследование идет по жесткому принципу через женщин одной семьи, болезнь Виллебранда может передаваться лицами разного пола по доминантно-рецессивному типу. Некоторые авторы говорят о доминантной (обязательной) передаче, но с «разной проявляемостью измененного гена».

На практике это выглядит как необязательная или разная частота и интенсивность у членов одной семьи.

Важным моментом патогенеза считается участие в нарушении синтеза компонента фактора VIII внутренней оболочки сосудов (эндотелия). Это единственное место образования необходимого белка. Поэтому среди причин заболевания принято различать:

• плазменные факторы - количественные колебания белковых составляющих элементов в крови;
• сосудистый компонент - нарушение синтеза в эндотелиальной оболочке.

Фактор Виллебранда нужен для прикрепления комплекса тромбоцит+фибриноген к эндотелию сосудистой стенки

Особенности классификации

Изучение патогенеза позволило выделить 2 типа заболевания:

• I или «классический» - характеризуется нарушенным составом фактора VIII в крови, изменением его компонентов по количеству;
• II - патология заключается в аномальной структуре и свойствах компонента.

По уровню дефицита различают 3 варианта болезни:

• I - лабораторными методами определяется частичный количественный недостаток;
• II - общий уровень составляющих может быть нормальным, но обнаруживается нарушение функциональной способности молекул;
• III - полное отсутствие фактора VIII (Виллебранда).

Дальнейшее деление второго типа по особенностям функциональных нарушений позволило определить подвиды: 2А, 2В, 2М, 2N. Доказано, что именно от них зависят:

• тип наследования;
• уровень снижения фактора;
• степень генетических мутаций;
• проявление геморрагического синдрома.

Клинические проявления

Симптомы болезни Виллебранда отличаются своей неожиданностью, непостоянством и неоднородностью. Из-за этих особенностей заболевание называют «хамелеоном». Оно может проявляться:

• сразу после рождения;
• исчезать на длительный срок;
• внезапно вызвать острое кровотечение после небольшой травмы или хирургического вмешательства;
• проявиться на фоне инфекционного заболевания.

У некоторых членов семьи никаких проявлений в течение жизни не регистрируются, а у других возможны смертельно опасные кровотечения.

Видео о симптомах, которые помогут заподозрить болезнь Виллебранда:

Наиболее часто у пациентов наблюдаются:

• повторные кровотечения из носа, десен;
• у 80% женщин, начиная с периода полового созревания, появляются длительные и обильные менструации;
• неясные синяки на теле могут вызываться незначительной травмой;
• длительно не останавливающиеся кровотечения при бытовых порезах, ссадинах на коже;
• петехиальная сыпь на теле;
• выраженное кровотечение на фоне травм, оперативного вмешательства, хирургических процедур (удаление зуба, инъекции), родов.

У женщин болезнь Виллебранда протекает более тяжело, чаще выявляется при обращении к гинекологу по . 2/3 женщин одновременно страдает от железодефицитной анемии.

В отличие от гемофилии беспричинные кровоизлияния в суставы и мышцы, а также образование гемартрозов для этой болезни не характерны.

Для типа III и некоторых вариантах II возможно не только нарушение свертываемости, но и аномалии тромбоцитов.

Если присоединяются аномалии тромбоцитов, в клиническом течении преобладают носовые кровотечения в сочетании с внутримышечными гематомами, поражением суставов

Практикующие врачи знают, что интенсивность кровотечения может не соответствовать степени выявленных лабораторных отклонений. Часто встречаются случаи с упорно повторяющимися кровотечениями одной локализации: из желудка, кишечника, матки, носа. Это связано с наличием провоцирующих факторов в этих органах, комбинаций сосудистых заболеваний, воспалительных реакций с недостатком фактора VIII.

Наиболее опасными признаны артериовенозные соустья в желудке и кишечнике. Они нарушают механизм остановки кровотечения.

Современные исследования установили связь патологии Виллебранда и дефектов развития соединительной ткани. Это проявляется в сочетании с:

• пролапсом митрального и других клапанов;
• частыми вывихами суставов из-за слабости связочного аппарата;
• гиперэластозом кожи;
• синдромом Марфана (удлинение костей, патология сердца, зрения).

Насколько случайны подобные связи, предстоит выяснить ученым.

Зависимость течения болезни от типа наследования

Генетические исследования установили, что течение заболевания зависит от типа наследования.

Если пациент получил измененные гены от одного из родителей (гетерозиготное развитие плода), то чаще обнаруживают легкую симптоматику или ее отсутствие.

При гомозиготном наследовании (от обоих родителей) заболевание протекает тяжело, со всеми видами кровоточивости и с полным отсутствием фактора VIII в плазме крови. Отмечается все-таки менее тяжелое по сравнению с гемофилией поражение суставов и мышц.

Особенности клиники в детском возрасте

Болезнь Виллебранда у детей выявляется до года. Наиболее частые симптомы:

• носовые кровотечения;
• примеси крови или острые кровотечения из желудка, кишечника (выявляются в каловых массах).

В подростковом периоде у девочек наступают меноррагии (кровотечения из матки). Болезнь могут выявить при значительном кровотечении из лунки удаленного зуба, после тонзилэктомии, порезов и ссадин.

Возможны проявления в виде кожной сыпи (экхимозов), синяков, внутрисуставных гематом. У ребенка кровопотеря носит острый характер. При меноррагиях у девочек-подростков типичны признаки анемии (бледность, головокружение, слабость).

От гемофилии она отличается отсутствием периода отсрочки. Кровотечение начинается сразу после травмирования. После остановки не повторяется.

Как сочетается беременность и болезнь Виллебранда?

Течение беременности при типах I и II вызывает частичную компенсацию фактора к моменту родов. Однако его количества все равно недостаточно для обеспечения нужной свертываемости. Поэтому при ведении беременных с установленной болезнью Виллебранда акушеры-гинекологи предполагают внезапное развитие кровотечений в период родовой деятельности и после.

У 1/3 женщин беременность осложняется угрозой выкидыша или сопровождается поздним токсикозом. С учетом других нарушений вероятность осложнений повышается до 50%. Как наиболее тяжелое осложнение рассматривается преждевременная отслойка плаценты при ее нормальном расположении. Обычно роды происходят в срок.

Распространенность родов при болезни Виллебранда колеблется в больших пределах: 1 случай на 10 000 и 20 000 родов.

Наблюдение за характером изменений фактора VIII при беременности показало: рост содержания в 2–3 раза к третьему триместру, материнский организм получает его от плода. Поэтому беременность у 77% женщин улучшает течение заболевания, сопутствует длительной ремиссии.

Опасность создается:

• в первом триместре (выкидыш);
• на 6–10 дни после родов;
• с 6 по 13 день при операции кесарева сечения.

Беременным пациенткам аминокапроновую кислоту назначают только местно, флакон вскрывают, смачиваются тампоны

Диагностика

Диагностика при болезни Виллебранда требует непременного участия специалистов-гематологов. Поставить диагноз на уровне поликлиники или детской консультации невозможно из-за отсутствия возможностей лабораторий этих учреждений в проведении специфических диагностических тестов, иммуноферментных технологий. Врач предполагает болезнь при опросе родственников, осмотре пациента и учете сведений из анамнеза.

Более того, имеющиеся тесты различаются по чувствительности и диагностической значимости. Поэтому выработан алгоритм обследования предполагаемого больного.

1. Сначала изучается коагулограмма со всеми показателями свертываемости, включая время кровотечения. Анализ можно провести в своей поликлинике. При обнаружении патологических отклонений пациента направляют в гематологический центр.
2. Основным методом выявления в крови снижения количества фактора VIII является определение активности тромбоцитов больного, обработанных формалином, в реакции с раствором ристоцетина.
3. Для выявления конкретного типа заболевания, качественной стороны дефекта используют сравнение нарушенной агрегационной способности под влиянием ристоцетина с нормальной - при воздействии коллагена, тромбина, АДФ, адреналина.
4. С помощью коллагенсвязывающей методики выявляют нарушенную функциональную способность фактора VIII, конкретный тип заболевания.

В диагностике сопутствующих поражений слизистых оболочек необходимы:

• осмотр отоларинголога;
• эзофагогастродуоденоскопическое исследование;
• колоноскопия (осмотр кишечника).

Для лечения важно выявление сосудистых образований в виде извитости, ангиом, расширений до 2мм, которые способствуют кровотечению.

Лечение

Меры по лечению болезни Виллебранда зависят от тяжести состояния пациента, наличия осложнений. При легкой форме необходимо только профилактическое применение препаратов для предупреждения кровотечения, если пациенту предстоит какая-либо операция, стоматологические вмешательства.

Десмопрессин - активатор синтеза фактора Виллебранда

Умеренно выраженные геморрагии в виде носовых кровотечений, обильных менструаций лечат применением препаратов из транексамовой кислоты (Цикло-Ф, Циклокапрон, Транексам, Трансанча). Внутрь назначается аминокапроновая кислота (взрослым не более 20 г/сут, детям - 0,2).

Местно при наружных кровотечениях используют Тисукол, гемостатическую губку, Тахокомб.

Для купирования длительных менструаций у женщин применяют Инфекундин, Местранол.

Усиленную выработку фактора Виллебранда вызывает Десмопрессин. Он еще повышает тонус сосудов, действует как антидиуретик.

В ходе лечения необходимо контролировать дозировку, избегать лекарств с токсическим поражением печени. Доказана неэффективность витамина К, тампонады носовых ходов, прижиганий кровоточащих сосудов.

Для восполнения дефицита фактора VIII необходимо введение антигемофильной плазмы и криопреципитата. Они стимулируют выработку собственного фактора уже к концу первых суток. Необходимый уровень удерживается до 36 часов. Поэтому введение целесообразно проводить раз в 2 дня.

Этот же механизм определяет сроки профилактического переливания за 2 дня перед операцией, в начале схваток при родах. После рождения ребенка трансфузионная терапия необходима на шестые сутки.

Криопреципитат хранят при температуре минус 20 градусов, оттаивание приводит к потере активности

В составе криопреципитата содержатся факторы VIII, XIII, фибриноген.

Тромбоцитарные изменения при патологии являются вторичными. Это доказывает нецелесообразность использования тромбоцитарной массы, а также других методов, действующих на этом уровне (соли магния, АТФ, серотонин).

При назначении аминокапроновой кислоты следует избегать противозачаточных препаратов и криопреципитата. Они совместно могут вызвать генерализованное внутрисосудистое свертывание крови с микротромбозами.

Прогноз

Современная диагностика и лечение дают возможность благоприятного течения заболеваний. Серьезная угроза при травмах, операциях должна сопровождаться правильной предоперационной подготовкой. Случаи инсультов и массивной кровопотери в настоящее время редкость.

Налаженное обследование новорожденных, будущих матерей позволяет выявить болезнь и подготовиться к ее агрессивным проявлениям. Громадное значение представляют сведения о наличии симптомов у родственников. Это облегчает диагностику и выбор лечения.