Большой дуоденальный сосочек заболевания. Доброкачественные опухоли большого дуоденального сосочка

По своей сути аденомы являются безболезненными доброкачественными опухолями. Формируются в органах при наличии в них железистых тканей, медленно увеличиваются в размерах, не прорастают в окружающие ткани и не образуют вторичных очагов опухолевого роста.

Однако, несмотря на свою относительную безопасность, развитие тубулярных аденом желудка, а также большого дуоденального сосочка (БДС) и поджелудочной железы вызывает не только негативную симптоматику и нарушение работы пораженных органов, но и может привести к началу злокачественных процессов.

Что такое аденома и ее виды

Аденомы – это новообразования, возникающие в результате разрастания железистых тканей.

При наличии определенных причин первоначально повреждаются ДНК клеток, которые начинают бесконтрольно делиться и образуют опухолевидное образование. По мере развития патологических процессов оно начинает сдавливать соседние органы и иногда трансформируется в рак.

Новообразования могут быть единичными или множественными, имеют различную структуру и бывают:

кистозными – в виде закрытых мешкообразных образований, склонных к малигнизации;
папиллярными (сосочковыми) – характеризуются сосочковыми разрастаниями;
полипоидными – внешним видом напоминающие полипы;
солидными – имеют слабо развитую соединительную строму и напоминают пятна;
тубулярными – с содержанием узких каналов, выстланных эпителиальной тканью с содержанием стромы между клетками.

Определение типа опухолей проводят специалисты на основании проведенных диагностических мероприятий.

Аденомы, формирующиеся в желудке, также классифицируются на определенные виды:

тубулярные – характеризуются четкими очертаниями и состоят из железистой ткани, окруженной соединительной. Часто малигнизируются;
ворсинчатые – имеют тонкие наросты соединительных тканей, которые окружают слизистая оболочка и эпителий;
тубулярно-ворсинчатые – объединяют признаки двух первых видов;
зубчатые – отличаются характерной зазубренной структурой.

Тубулярная аденома желудка (полип) – образование малинового цвета, имеет четкую форму и может разрастаться до размеров больше 3 см.

Большинство новообразований имеют толстую и короткую ножку (до 0,5 см), не представляют опасности и редко травмируются.

С особым вниманием следует относиться к полипам желудка, имеющим тонкую ножку (длиной около 1,5 см). Они могут перекручиваться, разрываться, вызвать кровотечение или способствовать некротическим изменениям и непроходимости кишечника.

Аденома БДС в виде одиночного узла или полиповидного образования разрастается до размеров не больше двух сантиметров, заполняет печеночно-поджелудочную ампулу и выступает в просвет двенадцатиперстной кишки.

Интересно, что аденомиозные структуры отличаются отсутствием митозов, кроме того – не наблюдается их деструирующий рост и значительная атипия клеток.

Аденомы поджелудочной железы диагностируются в редких случаях и поражают в основном хвост и тело органа. Они имеют округлую форму, плотную или мягкую консистенцию, могут достигать размеров до 6 см и находятся в капсуле.

Опухоли бывают гормонально-активными, сопровождающимися избыточной выработкой гормонов, и гормонально-неактивными. При продуцировании новообразованиями в больших количествах инсулина их называют инсулиномами.

Причины возникновения аденомы

До настоящего момента специалисты не пришли к единому мнению о причинах формирования аденом. Считается, что патологические процессы являются следствием гормонального дисбаланса, наследственной предрасположенности, неблагоприятного воздействия экологии.

Большую роль в возникновении заболевания отводят вредным привычкам (курению, злоупотреблению алкоголем), приему некоторых лекарственных препаратов, нарушенному метаболизму, а также несбалансированному питанию. Пациенты обычно употребляют пищу с большим содержанием животных жиров, с недостатком клетчатки и витаминов, при этом нарушают требования пищевого режима, часто переедают.

Аденома желудка диагностируется чаще у лиц, подверженных бактериальным инфекциям (Helicobacterpylori), воспалительным или хроническим патологиям (гастриту, язве) желудочно-кишечного тракта, интоксикации организма, дуоденогастральному рефлюксу.

Новообразования в поджелудочной железе могут образовываться на фоне хронических воспалительных заболеваний (панкреатита). Часто патологию вызывает неблагоприятная экологическая обстановка, если в воздухе присутствуют в большом количестве асбест, сажа, кадмий, бензол, нефтепродукты, фенольные смолы.

Симптомы и проявления

Новообразования небольших размеров никак не проявляют себя и могут быть обнаружены случайным образом в ходе обследований по совершенно другому поводу. По мере увеличения возникают клинические проявления в зависимости от места их формирования.

Аденома в желудке приводит к:

непереносимости мясной пищи;
болям, особенно при употреблении жирной, соленой и острой пищи;
затрудненному прохождению пищевых комков (при больших новообразованиях), что сопровождается чувством тяжести в желудке, отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой;
потере аппетита, снижению веса;
изменению характера стула, метеоризму;
хроническим кровотечениям при больших полипах, что провоцирует постгеморрагическую анемию.

При измененном пищевом поведении и пищеварении развивается общее истощение организма, характеризующееся быстрой утомляемостью, слабостью, понижением иммунитета.

В случае ущемления или перекручивания ножки аденомы больной испытывает резкие схваткообразные болевые ощущения.

Новообразования в БДС провоцируют желтуху (у 70% пациентов), тупые или коликообразные боли в правом подреберье (60%), уменьшение веса (30%), анемию и диарею (5%).

Гормонально-неактивные аденомы поджелудочной железы при сдавливании панкреатического или общего желчного протока проявляют себя болевыми ощущениями только при механическом воздействии на близлежащие органы, а также зудом, потемнением мочи, обесцвечиванием каловых масс, желтушностью склер и кожных покровов.

Воздействие на двенадцатиперстную кишку чревато кишечной непроходимостью, которая вызывает тошноту, рвоту, ощущение тяжести после еды.

Повышенная секреция инсулина, наблюдающаяся при инсулиномах, в легких случаях приводит к повышенному потоотделению, слабости, приливам крови в голове, тошноте, болям в области эпигастрия, учащенному сердцебиению, повышению аппетита, увеличению массы тела, головокружению. Для тяжелых форм к вышеперечисленным проявлениям добавляются потеря сознания и судороги.

Диагностика

Посещение врача начинается со сбора анамнеза, а также выслушивания жалоб человека.

В дальнейшем пациенту необходимо сдать общий и биохимический анализы крови на выявление в ней гормонов и онкомаркеров. Кроме того, для своевременного обнаружения внутренних кровотечений органов пищеварения необходимо провести анализ каловых масс на скрытую кровь.

Визуализация новообразований, определение их точного расположения, количества, и размеров проводится с использованием ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) исследуется слизистая желудка, двенадцатиперстная кишка, желчные протоки и поджелудочная железа. В ходе диагностики эндоскоп, снабженный ультразвуковым датчиком, вводится в желудок через рот и пищевод.

Наиболее точным диагностическим методом является биопсия, подразумевающая забор маленькой части опухоли для дальнейшего гистологического исследования с целью выявления злокачественных процессов.

Лечение аденомы желудка и БДС

Лечение аденом может осуществляться только хирургическим путем. Любые консервативные методы не приносят успеха и назначаются для устранения негативной симптоматики и нормализации гормонального фона.

Проведение оперативного вмешательства может осуществляться разными способами.

Для лечения полипов в желудке специалисты применяют два способа: полостную или эндоскопическую операции. Также возможна электрокоагуляция аденом, предусматривающая не удаление их, а прижигание, приводящее к некрозу обработанной ткани и дальнейшему исчезновению новообразований.

Опухоли БДС также могут быть устранены эндоскопическим методом при наличии у них тонкой ножки. Если опухоль располагается в дистальной части сосочка, специалисты ампутируют БДС.

В процессе проведения хирургического удаления опухолей в поджелудочной железе возможна частичная или расширенная резекция органа.

Нужна ли операция?

Целесообразность оперативного вмешательства определяется врачом. При маленьких новообразованиях специалист, как правило, выбирает наблюдательную тактику, когда пациенту необходимо проходить систематические обследования для определения динамики развития патологических процессов.

Необходимость в операции возникает при больших размерах опухолей, их стремительном увеличении, наличии ярких клинических проявлений, нарушениях работы близлежащих органов и даже малейшем риске начала злокачественных процессов.

Анатомическая близость большого дуоденального сосочка (БДС) к желчному и панкреатическому протокам делает его чрезвычайно уязвимым при развитии патологического процесса в любом из этих трех органов - в двенадцатиперстной кишке, общем желчном и большом панкреатическом протоках. Постоянная смена давления и

рН в этой зоне двенадцатиперстной кишки оказывает дополнительное травматизирующее влияние на сосочек.

Поэтому наблюдается относительная легкость развития острого и хронического дуоденального папиллита. На фоне хронического папиллита и возникает определенная часть доброкачественных, а возможно, и злокачественных опухолей БДС. В понятие большого дуоденального сосочка несколько расширенно включают собственно сосочек, ампулу сосочка, терминальный отдел общего желчного протока.

27.3.1. Доброкачественные опухоли

Со времени широкого использования дуоденоскопии, а также ЭРПХГ доброкачественные опухоли БДС стали выявляться чаще, чем прежде. Этиология неизвестна; полагают, что они часто развиваются на фоне дуоденального папиллита. Озлокачествление наблюдается редко.

Доброкачественные опухоли БДС представлены папилломами, аденомами (тубулярными и ворсинчатыми), липомами, фибромами, нейрофибромами, лейомиомами. Наиболее часто встречаются папилломы. Нередко они бывают множественными, размером 4-8 мм. В эндоскопических протоколах они фигурируют как папиллома-тозный папиллит. Действительно, множественные папилломы, как правило, развиваются на фоне хронического дуоденального папиллита и протекают с болями в верхней половине живота и различными диспепсическими расстройствами.

Диагноз в большинстве случаев подтверждается данными эндоскопии и результатами морфологического исследования (биопсия).

Лечение обычно консерватиное, направленное на купирование обострения дуоденального папиллита.

Лишь множественные или крупные опухоли, затрудняющие отток желчи и панкреатического секрета, служат основанием для проведения резекции БДС. Очень редко возникает необходимость в операции большего масштаба.

Больные с доброкачественными опухолями БДС нуждаются в динамическом эндоскопическом исследовании.

27.3.2. Карцинома

Под карциномой большого дуоденального сосочка подразумевают злокачественные эпителиальные опухоли, которые первоначально исходят из эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, покрывающей сосочек и близлежащие участки кишки, эпителия ампулы БДС, эпителия панкреатического протока, ацинарных клеток поджелудочной железы, прилегающей к области БДС.

Очень часто трудно определить исходное место развития опухоли.

Карцинома в большинстве случаев имеет вида полипа или медуллярной опухоли. Карцинома ацинарного происхождения нередко приобретает преимущественно инфильтративный рост. По строению

наиболее распространены аденокарциномы. Карциномы, исходящие из эпителия ампулы БДС, нередко имеют папиллярное строение и отличаются относительно малой злокачественностью. Размер опухоли чаще не превышает 3 см.

Этиология неизвестна. Предполагается связь с доброкачест венными опухолями этой зоны, а также с хроническим дуоденальным папиллитом. Чаще заболевают мужчины (2:1). Наиболее поражаемый возраст 50-69 лет.

Клиническая картина. Часто первым проявлением заболевания в результате сдавления общего желчного протока оказывается подпеченочная (обтурационная) . Обычно развитие желтухи проходит постепенно, без резкого нарушения общего состояния и болей. Нередко при первом контакте больного с врачом заболевание ошибочно расценивается как вирусный .

Дата публикации: 26-11-2019

Что такое Фатеров сосочек, и каким заболеваниям он подвержен?

Фатеров сосочек – название большого дуоденального сосочка, расположенного примерно в середине внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки со стороны поджелудочной железы. Через большой дуоденальный сосочек (БДС) в двенадцатиперстную кишку (ДПК) по двум протокам поступает желчь и панкреатический сок, а их поступление регулируется сфинктером Одди, расположенном в самом фатеровом сосочке. Также сфинктер Одди предупреждает попадание в панкреатический и желчный протоки содержимого кишечника. Бывают случаи, когда эти протоки имеют отдельные отверстия в двенадцатиперстной кишке. Регулирование количества желчи и панкреатического сока зависит от состава поступающей пищи.

Характерные патологии

БДС (или двенадцатиперстный сосочек) тесно связан с поджелудочной железой, желчевыводящей системой и непосредственно с самой 12-типерстной кишкой. Микрофлора, застой, давление в них влияют на состояние БДС. Заболевания фатерова сосочка трудно выявить в силу того, что симптомы для заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются общими. Важный симптом, который может говорить о патологии БДС, это желтуха или панкреатит с болью.

При заболеваниях БДС нарушается отток желчи и панкреатического сока, что крайне неблагоприятно отражается на двенадцатиперстной кишке, печени, поджелудочной железе и желчных путях. Сам фатеров сосок тоже может подвергнуться в тяжелых случаях необратимым процессам.

Заболевания фатерова сосочка делятся на:

воспалительные (острые и хронические папиллиты),
опухоли (доброкачественные и злокачественные).

Стенозирующий дуоденальный папиллит считается вторичным заболеванием БДС и очень часто возникает на фоне холедохолитиаза, дуоденита, холангита, панкреатита. Травму, воспалительную инфекцию и последующую дисфункцию сфинктера Одди вызывают камни, мигрирующие при желчнокаменной болезни. Язвенная болезнь ДПК, при которой нарушается кислотно-щелочной баланс, тоже провоцирует воспалительно-фиброзирующий процесс вследствие травмирования БДС кислотой.

Стеноз БДС обычно протекает без симптомов или его проявления приписывают другим патологическим процессам в области ЖКТ. Основной симптом папиллита – боль в области грудины или выше пупка в начале приема пищи (острая с коликами), через какое-то время после приема обильной и жирной пищи, и в конце дня или на голодный желудок (нудная боль). В некоторых случаях может быть тошнота и рвота.

Основными формами хронического стеноза фатерова сосочка являются:

аденомиоматозная,
фиброкистозная,
атрофическая склеротическая.

Тубулярная и ворсинчатая аденома, папиллома, фиброма – доброкачественные образования (увеличенное разрастание тканей кишки). Специфическому лечению не подвергаются. Обычно лечение консервативное. При необходимости проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение для нормализации оттока желчи и панкреатического сока) или стентирование БДС.

ARVE Ошибка:

Карцинома (рак) фатерова сосочка – частое онкологическое заболевание (примерно 5% всех опухолей ЖКТ) и, в зависимости от стадии развития, имеет следующие симптомы:

желтуха;
колики или ноющая боль;
пожелтение и зуд кожи;
частый понос;
повышение температуры;
кровь в кале;
тошнота;
рвота.

Чаще подвержены заболеванию мужчины после 50 лет. Генетическая предрасположенность, панкреатит, воспалительные инфекции и патологии желчевыводящих путей могут стать причинами заболевания. При раке БДС тяжелой формы показано хирургическое вмешательство. Своевременная операция дает шанс выживаемости до 5 лет.

Диагностика и лечение

Эффективность лечения заболеваний большого дуоденального сосочка зависит от точной и правильной диагностики, в том числе дифференциальной. Существуют различные методы обследования в области двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка:

инструментальные (лапароскопия, эндоскопия, лучевой метод),
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография),
ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия).
холесцинтиграфия,
МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография).

УЗИ и компьютерная томография (КТ) в диагностике патологий фатерова сосочка не дают таких результатов, как ЭРХПГ (имеет малую травматичность) и эндоскопический рентгенологический метод обследования. В случае стойкой желтухи производится операционная холангиография. Достичь определенного результата можно в сочетании методов (например, ЭРХПГ с КТ и УЗИ). Важная роль в определении формы папиллита принадлежит внутривенной холеграфии. При выявлении новообразований осуществляется биопсия (морфологическое исследование). В настоящее время применение находит МРХПГ, которое более эффективно в оценке состояния органов, чем остальные методы, является альтернативой ЭРХПГ и менее травматично.

Бужирование (расширение просвета специальными инструментами трубчатой структуры) фатерова сосочка во время операции тоже производится с целью диагностики, но может нанести травму в области сфинктера Одди. Методами лабораторной диагностики являются биохимические анализы крови и мочи.

Консервативное лечение проводится при легкой степени заболевания и включает в себя антибактериальные, холинолитические и антацидные препараты, строгое соблюдение диеты. Оперативное лечение патологий БДС направлено на устранение причины непроходимости желчного протока. Сопутствующее заболевание лечится одновременно. При запущенной форме структуры БДС или отсутствии результатов после консервативного лечения показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия – основной метод лечения в этом случае, которое выполняется через ДПК. Осложнения после данной малоинвазивной операции редки, но все же имеют место быть. Поэтому данная операция проводится только при согласии больного. При начальной форме сужения БДС может быть выполнена эндоскопическая дилатация (расширение с помощью приспособления).

ARVE Ошибка: id and provider shortcodes attributes are mandatory for old shortcodes. It is recommended to switch to new shortcodes that need only url

Заключение и выводы

До определенного времени заболевания БДС оставались без внимания. Поэтому лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, к примеру, таких как холецистит и желчно-каменная болезнь, не приносило ожидаемого результата. Благодаря совершенствованию диагностики в этой области стало возможным лечение заболеваний фатерова сосочка и улучшение состояния здоровья больных с патологиями ЖКТ. При наличии каких-либо отклонений в работе пищеварительного тракта следует исключить из рациона копчености, газировку, алкоголь и острые и жирные блюда.

При наличии болезней ЖКТ (холецистит, дуоденит, панкреатит) необходимо строго придерживаться диеты и исключить из рациона консервы, жирные виды мяса и рыбы, очень свежий хлеб, жареные пирожки и яйца, кофе, шоколад и мороженое. Также утренняя гимнастика, ходьба и плавание имеют терапевтический эффект для общего состояния организма в период реабилитации после перенесенного заболевания ЖКТ.

Изобретение относится к медицине, оперативной эндоскопии, и может быть использовано при лечении аденом большого дуоденального сосочка. Выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Выполняют петлевую электроэксцизию аденом. Выполняют билиодуоденальное дренирование. После папиллосфинктеротомии производят хромоскопию тканей аденомы большого дуоденального сосочка. В главный панкреатический проток устанавливают панкреатодуоденальный дренаж. При распространении аденомы на область устья общего желчного протока и/или ее размере более 4 мм в диаметре перед удалением аденомы выполняют билиодуоденальное дренирование. После удаления аденомы проводят пролонгированное панкреатодуоденальное и билиодуоденальное дренирование с проведением контрольных осмотров и электроэксцизий остаточных аденоматозных тканей. Способ позволяет предотвратить повреждения главного панкреатического и общего желчного протоков. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к разделу медицинского обследования полостей или трубовидных органов, а именно к лечению доброкачественных эпителиальных новообразований, а точнее аденом большого дуоденального сосочка (БДС), с помощью малоинвазивных методов гибкой эндоскопии.Аденомы БДС являются объектом особого внимания исследователей в связи с их клиническим значением, которое определяется их анатомическим расположением на границе трех важнейших образований системы органов пищеварения: двенадцатиперстной кишки, общего желчного и главного панкреатического протоков, а также риском злокачественной трансформации. История радикального хирургического удаления аденом БДС насчитывает более 100 лет с момента описания первой хирургической резекции ампулярной опухоли W.S.Halsted в 1899 году . Известные хирургические способы резекции аденом, включающие трансдуоденальную папиллэктомию с билиопанкреатодуоденальной реимплантацией, характеризуются высокой летальностью и числом осложнений . Это привело эндоскопистов к поиску новых, щадящих способов удаления данных новообразований. Публикации о возможностях использования щадящих методик гибкой оперативной эндоскопии для радикального удаления аденом БДС появились в литературе полтора десятилетия назад.Известен способ механического удаления доброкачественных аденом БДС биопсийными щипцами, направленный на ликвидацию пораженных тканей и восстановление нарушений пассажа желчи и панкреатического секрета через устье БДС . Способ допускает удаление новообразований как после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, так и без выполнения последней.Недостатком является неглубокий захват аденоматозных тканей, что влечет неполное их удаление и риск рецидива процесса. При этом способе существует также повышенный риск развития таких осложнений, как кровотечение, перфорация соседних органов, прямая травматизация устьев общего желчного и главного панкреатического протоков, вследствие которой могут развиться острый панкреатит и рубцовые изменения устьев указанных протоков.Известен также способ эндоскопической высокочастотной электроэксцизии аденом БДС, размеры которых не превышают 4 мм в диаметре, папиллэктомической петлей .Недостатком является то, что данный способ ограничивает размеры подлежащих эндоскопическому удалению аденом БДС. Способ не предусматривает проведения эндоскопической папиллофинктеротомии, что не позволяет оценить степень распространения патологического процесса на ампулярную область.В способе нет также указаний на необходимость предварительного проведения панкреатодуоденального и билиодуоденального дренирования, что влечет за собой риск прямого повреждения устьев общего желчного и главного панкреатического протоков и, как следствие, развитие острого панкреатита, формирование рубцовых изменений устьев указанных протоков, что нарушает отток желчи и панкреатического секрета.Близким к данному изобретению является способ одноразовой эндоскопической петлевой папиллэктомии с применением моноактивной электроэксцизии . При этом электроэксцизию производят в режущем режиме, что обеспечивает минимальный послеоперационный отек тканей. После удаления аденом выполняют временное назобилиарное и назопанкреатическое дренирование.Недостатком является то, что способ не предусматривает предварительного проведения папиллосфинктеротомии, что существенно ограничивает операционное поле и не позволяет оценить состояние ампулярной области. Применение временного назобилиарного и назопанкреатического дренирования не оправдано с точки зрения физиологии, существенно ограничивающей его сроки. Автор данного способа признает также, что оптимальный способ удаления аденом БДС еще не разработан, а вопросам эндоскопической эксцизии подобных поражений в литературе уделяется недостаточное внимание .Наиболее близким к данному изобретению является способ петлевой электроэксцизии доброкачественных ампулярных новообразований БДС с предварительной папиллосфинктеротомией, последующим билиодуоденальным дренированием и лазерной фотокоагуляцией остаточных тканей (прототип).Недостаток данного способа заключается в том, что при проведении электоэксцизии тканей аденомы без предварительного панкреатодуоденального дренирования существует высокий риск прямого повреждения устья главного панкреатического протока. В способе не учитываются размеры аденом БДС и степень распространения процесса в сторону общего желчного протока, что не позволяет правильно решить вопрос о необходимости и сроках выполнения билиодуоденального дренирования. В способе нет также четких указаний на оптимальный режим электроэксцизии, что можно расценить как техническую недоработку, сопряженную с опасностью излишнего повреждения окружающих здоровых тканей и дополнительными трудностями вследствие возможного отека тканей и затруднения визуализации в области вмешательства. Способ не предусматривает проведения пролонгированного панкреатодуоденального и билиодуоденального дренирования, что влечет за собой формирование стриктур главного панкреатического и общего желчного протоков и связанных с этим осложнений как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после удаления аденом БДС.Задачей изобретения является создание такого способа эндоскопического удаления аденом БДС, который позволил бы полностью ликвидировать аденоматозные ткани при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани и одновременно предотвращал бы прямое повреждение главного панкреатического и общего желчного протоков в процессе удаления аденом БДС, а также предотвращал бы формирование стриктур указанных протоков и связанных с этим осложнений как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции.Задача решена тем, что в известном способе петлевой электроэксцизии аденом БДС с предшествующей папиллосфинктеротомией и последующим билиодуоденальным дренированием предварительно выполняют визуальную оценку, инструментальную пальпацию и хромоскопию рассеченной ампулярной области (например, 5-10 мл 1-2% водного раствора метиленового синего), определяют место расположения устьев главного панкреатического и общего желчного протоков, оценивают размеры и степень распространения аденомы на область устья общего желчного протока, затем выполняют эндоскопическое дренирование главного панкреатического протока, для чего через устье указанного протока по струне-проводнику с помощью толкателя проводят дренаж (Фиг.1, В, позиция 1), а в случаях, когда аденоматозные ткани распространяются на область устья общего желчного протока, подобным же образом выполняют дренирование последнего. При этом обеспечивается удаление аденоматозных тканей без прямого повреждения устьев главного панкреатического и общего желчного протоков. Затем осуществляют эндоскопическую моноактивную электроэксцизию аденоматозных тканей в режущем режиме с применением стандартных полипэктомических петель. Удаленные ткани извлекаются для цитогистологического исследования при помощи корзинок-захватов, щипцов и пр. Для определения полноты удаления аденоматозных тканей производят контрольный осмотр, инструментальную пальпацию и дополнительную хромоскопию операционного поля. В завершении операции, в случаях, если это не было выполнено ранее, в общий желчный проток устанавливают дренаж (Фиг.1,Г, позиция 2) стандартным указанным выше способом. Билиодуоденальные и панкреатодуоденальные дренажи сохраняют на срок до 4-6 месяцев, что служит профилактикой развития панкреатита и предотвращает формирование стриктур общего желчного и главного панкреатического протоков в ближайшие и отдаленные сроки после эндоскопического вмешательства.Способ осуществляют следующим образом. После предварительного клинического обследования пациентов, включающего анализ анамнестических и общепринятых клинико-лабораторных данных (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, биохимический анализ крови, коагулограмму, копрограмму, дуоденальное зондирование, обзорную рентенографию брюшной полости, диагностическую эзофагогастродуоденоскопию и пр.), проведение традиционного ультразвукового исследования и, при необходимости, компьютерной и/или магниторезонансной томографии, а также дуоденоскопии с ретроградной панкреатохолангиографией, биопсией аденоматозных тканей и цитогистологической верификацией диагноза, проводят стандартную медикаментозную подготовку больного к вмешательству на БДС. Такая подготовка включает парентеральное введение растворов М-холинолитиков: 0,1% раствора атропина - 1,0 мл, или 0,2% раствора платифиллина - 1,0 мл, или 0,1% раствора метацина - 1,0 мл, что предотвращает избыточную секрецию и повышенную перистальтику, а также растворы седативных препаратов: раствор диазепама (седуксен 2 мл или реланиум 2 мл), что обеспечивает спокойное состояние пациента во время вмешательства. Для снятия рвотного рефлекса осуществляют местное орошение глотки 10% раствором лидокаина. По показаниям может быть применено также анестезиологическое пособие в виде внутривенного наркоза.Затем выполняют дуоденоскопию и папиллосфинктеротомию (Фиг.1,Б), которая выполняется по общепринятой методике с использованием стандартных наборов инструментов для папиллотомии: канюль, различных видов папиллотомов, игольчатых электродов. После рассечения ампулы БДС производят детальную оценку ампулярной области. Определяют размеры и границы поражения, для чего проводят хромоскопию путем прямого контрастирования тканей 5-10 миллилитрами 1-2% водного раствора метиленового синего. Визуально определяют место расположения устьев главного панкреатического и общего желчного протоков. Дополнительно проводят инструментальную пальпацию для оценки консистенции, плотности и глубины пораженного участка. Затем в главный панкреатический проток устанавливают панкреатодуоденальный дренаж (Фиг.1,В, позиция 1), который проводят через устье указанного протока по струне-проводнику с помощью толкателя. В случаях, если процесс распространяется на область устья общего желчного протока и/или размеры аденомы превышают 4 мм в диаметре, осуществляют дренирование последнего способом, аналогичным описанному выше для главного панкреатического протока.Только после выполнения всего вышеперечисленного переходят к непосредственному удалению аденом БДС. Полипэктомическую петлю накладывают на основание аденомы и осуществляют моноактивную электроэксцизию в режиме резания (4-5), что обеспечивает минимальный отек тканей и возможность дальнейших действий. При этом можно осуществить удаление пораженных тканей в несколько этапов, с интервалом в несколько дней. Удаленные ткани извлекают для цитогистологического исследования с помощью петель, биопсийных щипцов, корзинок-захватов и пр. После удаления аденомы производят контрольный осмотр с инструментальной пальпацией и, при необходимости, хромоскопией области операционного поля по описанной выше методике. В заключение, если это не было произведено раннее, в общий желчный проток устанавливают билиодуоденальный дренаж. Панкреатодуоденальный и билиодуоденальный дренажи сохраняют на сроки 4-6 месяцев с периодическим контролем не менее 1 раза в месяц. Это обеспечивает профилактику развития послеоперационного панкреатита, а также препятствует формированию стриктур общего желчного и главного панкреатического протоков в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Для выявления остаточных аденоматозных тканей при контрольных осмотрах проводят хромоскопию и биопсию.Таким образом, поставленную задачу решают благодаря комплексному подходу, складывающемуся из следующих этапов и тактических приемов.Предварительное обследование позволяет подтвердить диагноз доброкачественной аденомы БДС и правильность выбора тактики малоинвазивного эндоскопического удаления данной конкретной аденомы.Предшествующая медикаментозная подготовка обеспечивает спокойное состояние и хорошую переносимость вмешательства пациентами.Проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии перед удалением аденом БДС позволяет детально проанализировать состояние области предполагаемого вмешательства путем визуальной оценки, инструментальной пальпации и прямого контрастирования аденоматозных тканей. Предварительное панкреатодуоденальное и билиодуоденальное дренирование предотвращает прямое повреждение устьев главного панкреатического и общего желчного протоков. Применение метода моноактивной электроэксцизии аденом БДС в режущем режиме обеспечивает минимальный отек тканей и возможность дальнейших действий, в частности позволяет осуществить контрольный осмотр, инструментальную пальпацию, хромоскопию операционного поля и, таким образом, определить полноту удаления аденоматозных тканей, а также облегчает проведение билиодуоденального дренирования, если последнее выполняют на завершающем этапе операции. Пролонгированное панкреатодуоденальное и билиодуоденальное дренирование на срок 4-6 месяцев служит профилактикой развития панкреатита и формирования стриктур главного панкреатического и общего желчного протоков как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после вмешательства.Пример осуществления предлагаемого способа.Предлагаемый способ эндоскопического удаления аденом БДС применен у 39 больных. Мужчин было 11, женщин 28, в возрасте от 31 до 85 лет. Клиническими проявлениями заболевания были: приступы панкреатита в 16 случаях; билиарная гипертензия, подтвержденная данными эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, ультразвуковых исследований, компьютерной и/или магниторезонансной томографии, в 23 случаях; механическая желтуха в 16 случаях. 17 пациентам была выполнена холецистэктомия в различные сроки перед вмешательством. Размеры аденом были от 34 мм до 815 мм. Цитогистологическая экспертиза в 28 случаях установила диагноз “аденома БДС” (из них ворсинчатые формы в 18 случаях, тубулярно-ворсинчатые - в 10 случаях). В 11 случаях были выявлены аденоматозные полипы. Всем пациентам были выполнены: а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия по стандартной методике с последующей оценкой рассеченной области, проведением прямого контрастирования аденоматозных тканей 5-10 мл 1-2% водного раствора метиленового синего, определением границ поражения и топографических взаимоотношений аденом БДС с устьями главного панкреатического и общего панкреатического протоков; б) панкреатодуоденальное дренирование с установкой дренажа в главный панкреатический проток по струне-проводнику с помощью толкателя через устье указанного протока; в) в 8 случаях, когда размеры аденом превышали 4 мм в диаметре и границы поражения достигали и/или распространялись на область устья общего желчного протока, было выполнено также билиодуоденальное дренирование с установкой дренажа в общий желчный проток по струне-проводнику с помощью толкателя через устье общего желчного протока; г) эндоскопическое удаление аденоматозных тканей с применением моноактивной электроэксцизии в режиме резания (4-5) при помощи стандартных эндоскопических петель. В 5 случаях удаление аденом БДС производили в несколько этапов с интервалом 1-2 дня; д) в 31 случае билиодуоденальное дренирование было выполнено на завершающем этапе операции; е) панкреатодуоденальные и билиодуоденальные дренажи сохраняли на срок 4-6 месяцев после удаления аденом БДС с периодическим контролем не реже 1 раза в месяц, что служило профилактикой развития послеоперационного панкреатита и формирования стриктур главного панкреатического и общего желчного протоков. В послеоперационный период зарегистрировано 3 случая острого панкреатита в легкой форме. Других осложнений, а также летальных исходов зарегистрировано не было. Повторные эндоскопические исследования с проведением хромогастроскопии, биопсии и цитогистологической экспертизы биопсийного материала в 10 случаях выявили наличие остаточных аденоматозных тканей, которые были удалены в течение 1-5 месяцев при контрольных эндоскопических вмешательствах. Во всех случаях ликвидирована билиарная гипертензия (наблюдалась в 23 случаях из всех 39); в 75% (12 случаев из 16) полностью купированы симптомы панкреатита. В последующие 0,5-5 лет не было зарегистрировано случаев рецидива аденомы или злокачественной трансформации на месте удаления аденоматозных тканей.Таким образом, представленный способ удаления аденом БДС является эффективным и безопасным и может быть рекомендован к широкому применению специалистами, владеющими методами гибкой оперативной эндоскопии.Источники информации1. Kenneth W.Sharp “Local Resection of Tumors of the Ampulla of Vater”// Presented at the 57 th Annual Assembly of the Southeastern Surgical Congress, January 24-27, 1989, Tarpon Springs, Florida.2. Климов П.В. Эндоскопическая диагностика и лечение новообразований большого соска двенадцатиперстной кишки// Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 1988, с.15-17.3. Sherman S., Gottlieb К., Lehmann G.A. “Endoscopic Therapy of Ampullary Tumors”// Endoscopy 1994; 26; р. 106.4. Binmoeller K.F., Soehendra N. “Diagnostic and therapeautic endoscopic advances in pancreatic and ampullary neoplasmas”// In Braasch J.W., Tompkins R.K. ets. “Surgical diseases of the biliary tract and pancreas”// St.Lois: Mosby Year Book, 1994, h.536.5. Bertoni G., Sassatelli R., Nigrisoli E., Bedogni G. “Endoscopic Snare Papillectomy in Patients with Familial Adenomatous Polyposis and Ampullary Adenoma”// Endoscopy 1997; 29: p. 685-688.6. Ponchon Т., Berger F., Chavaillon A. et al. “Contribution of endoscopy to diagnosis and treatment of tumors of the ampulla of Vater// Cancer 1989, 64: p.161-167”.

Полипы заполняют просвет ампулы БСДК или просвет интрапаниллярного отдела главного протока поджелудочной железы. БСДК умеренно увеличен и уплотнен, сохраняет обычную форму и на его верхушке имеется одно отверстие. Морфологически эти полипы идентичны гиперпластическим полипам зоны устья БСДК, отличаясь от последних только своим расположением. Развитие таких полипов можно связать с хроническим продуктивным воспалением.

Самая частая разновидность гиперпластических изменений . Железы слизистой оболочки гипернлазированы, кисгозно расширены. Гроздевидные скопления таких желез могут образовывать полиповидные выпячивания, прикрывающие просвет устья БСДК. Некоторые исследователи считают это явление обычным у лиц старше 40 лет.

Единого мнения о природе аденомиоза не существует. Относят к группе гетеротопических процессов и считают, что он развивается вследствие перемещения гиперплазированных папиллярных желез в мышечный слой сосочка. Макроскопически сосочек приобретает шаровидную форму, увеличивается в диаметре до 1,0-1,5 см. Устье определяется с трудом. Консистенция сосочка плотная, что позволяет заподозрить злокачественную опухоль. На разрезе определяется волокнистая ткань серовато-желтого цвета.

В зависимости от особенностей строения различают три гистологические формы аденомиоза большого дуоденального сосочка: узловатую, узловато-диффузную и диффузную. Эти формы аденомиоза представляют собой морфологическое выражение последовательных фаз его развития. Узловатая форма аденомиоза соответствует ранней фазе развития, когда начинается внедрение гинерплазированных папиллярных желез в мышечный слой без заметного нарушения архитектоники последнего. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к развитию узловато-диффузной и далее диффузной формы,. морфологически характеризующейся полной перестройкой стенки БСДК.

Наблюдаемая при этом гипертрофия мышечных пучков является компенсаторной , возникающей в ответ на процессы перестройки стенки большого дуоденального сосочка.

У лиц, не страдающих желчнокаменной болезнью , аденомиоз выявляли не менее часто, чем у лиц с желчнокаменной болезнью и воспалительными изменениями желчных путей. Поэтому мы поддерживаем мнение Marzoli и Serio (1976) о том, что аденомиоз БСДК является процессом, не зависящим от патологии желчевыводящих путей. На основании большого сходства аденомиозных структур с гормонально обусловленными гиперилазиями молочной и предстательной желез можно считать обоснованным также предположение Lebert (1955) об эндокринной индукции аденомиоза БСДК.

В ряде случаев картины аденомиоза большого дуоденального сосочка могут представлять определенные трудности при дифференциальном диагнозе с опухолевым процессом, особенно, если исследованию подвергаются биоптаты небольших размеров. Однако, морфологические критерии свидетельствуют против опухолевого происхождения аденомиозных формаций, поскольку в них не наблюдается клеточной и ядерной атинии, отсутствуют митозы и признаки деструирующего роста.

Поэтому аденомиозные структуры следует отнести к числу опухолеподобных пролифератов гиперпластического происхождения.

Папиллярная аденома большого дуоденального сосочка.

Встречается редко. Внешний вид опухоли соответствует крупному полипу. Эпителиальный компонент аденомы предсгавлеп высоким призматическим эпителием со светлой эозинофильиой цитоплазмой и базально расположенным ядром, морфологические и функциональные свойства которого напоминают нормальный эпителий слизистой оболочки БСДК. Имеется некоторое сходство в гистологическом строении папиллярной аденомы и гиперпластических полипов БСДК. Существует даже мнение, что эти образования практически невозможно различить. Однако анализ морфофункциональных особенностей папиллярной аденомы и гиперпластических образований позволяет выделить признаки, являюпшеся основой для проведения дифференциального диагноза.

В гиперпластических полипах эпителиальные клетки сохраняют нормальное строение и ядра их располагаются строго однорядно вблизи базальной мембраны, митозы отсутствуют. Полипы имеют хорошо развитую строму из рыхлой соединительной ткани, богатую кровеносными сосудами и клеточными элементами, среди которых преобладают лимфоциты и плазматические клетки. В папиллярной аденоме эпителий приобретает черты атинии: клетки и ядра имеют большие, чем в норме, размеры; ядра становятся гиперхромными и сильно вытянутыми, они теряют строго полярное расположение, появляются митозы. Опухолевые клетки отличаются нарушением секреторной функции. В одних клетках аденомы выявляется резкая гиперсекреция слизи, в других секреция полностью отсутствует.

Строма в опухоли не столь развита, клеточный инфильтрат в ней более скудный и состоит преимущественно из лимфоцитов и фибробластов. Папиллярная аденома может малигнизироваться.