Чем отличается тромбофлебит от флеботромбоза. В чем разница между тромбозом и тромбофлебитом

Главная

Тромбофлебит и флеботромбоз — разные заболевания?

В научном сообществе и среди врачей-практиков сложилась парадоксальная ситуация. С одной стороны, с конца ХХ века флебология переживает своеобразный ренессанс, и в специализированной литературе можно найти работы, анализирующие тонкие механизмы патогенеза различных заболеваний, часто рассматриваются нарушения на молекулярном и субмолекулярном уровнях. В то же время даже среди врачей, каждодневно встречающихся с заболеваниями вен у своих пациентов в поликлиниках и стационарах, сохраняются устаревшие представления о подходах к диагностике и лечению самых распространенных патологических состояний. В первую очередь это относится к тромботическим осложнениям, хотя хорошо известно, что именно венозные тромбозы представляют реальную опасность массивной легочной эмболии с возможным фатальным исходом, и именно здесь лечебная тактика должна быть максимально конкретной и однозначной.

Определенная неразбериха начинается уже с медицинской терминологии и формулировки диагноза. В клинической практике и официальных документах используют три различных термина для обозначения тромботического поражения венозной системы: «венозный тромбоз» (или тромбоз вен какой-либо локализации), «флеботромбоз» и «тромбофлебит». В отношении первого термина особых разногласий нет. Его применяют в качестве родового обозначения всей рассматриваемой группы заболеваний. Что же касается «тромбофлебита» и «флеботромбоза», то эти термины одни клиницисты используют как синонимы, другие считают их различными понятиями, обозначающими принципиально отличающиеся друг от друга патологические состояния.

Ранее полагали, что при тромбофлебите воспалительный процесс первично поражает венозную стенку и лишь затем формируется тромб, плотно спаянный с ней с самого момента своего возникновения. Следовательно, опасность отрыва такого тромба и эмболизации легочного артериального русла практически отсутствует. Данное положение в течение многих лет кочевало из учебника в учебник. Исходя из него, выстраивалась и тактика лечения. Флеботромбоз, в свою очередь, рассматривали как процесс образования тромба в просвете сосуда без каких-либо предшествующих изменений сосудистой стенки. Этим объяснялась часто скудная симптоматика флеботромбоза и высокая вероятность отрыва тромба с развитием легочной эмболии.

Подобные представления сложились в те далекие от нас годы, когда операции на тромбированных магистральных венах выполнялись ненамного чаще, чем на сердце, а личный опыт в экстренной флебологии многих ангиохирургов не превышал пары десятков операций. С позиций доказательной медицины эта схема не выдержала испытания временем, и с точки зрения современной флебологии на сегодня ясно, что не существует принципиальных отличий патогенеза тромбофлебита и флеботромбоза. Воспалительные изменения стенки вены (как правило, асептические) любого генеза приводят к тромбообразованию в просвете сосуда, а формирование тромба в венозном сосуде сопровождается реакцией эндотелия и развитием флебита. Оба этих процесса - тромбоз и флебит - часто идут параллельно, взаимно инициируя и поддерживая один другого. Рассуждения о том, что первично - флебит или тромбоз, что согласно каноническим представлениям лежит в основе подразделения этих патологических состояний, представляют собой бесцельный схоластический спор, весьма сходный с дискуссией о первичности яйца или курицы. От исхода такого спора ни в коей мере не зависят как вероятность осложнений тромбоза, так и лечебно-диагностическая тактика. В этом нас убеждает огромный клинический опыт Центра экстренной флебологической помощи Первой Градской больницы г. Москвы им. Н.И. Пирогова. При весьма скудной клинической симптоматике поражения глубоких вен часто во время операции в зоне первичного тромбообразования обнаруживают выраженный флебит и воспалительные изменения паравазальных тканей. В то же время при «классическом» тромбофлебите большой подкожной вены, сопровождающемся яркими признаками воспалительного процесса, проксимальная часть тромба в зоне сафенофеморального соустья может располагаться совершенно свободно в просвете сосуда, а явления флебита этого сосудистого сегмента появятся лишь через несколько суток. Таким образом, если следовать каноническим представлениям, у одного и того же больного в разных отделах пораженного венозного русла одномоментно наблюдаются как флеботромбоз, так и тромбофлебит.

Понимая условность подобного деления, но отдавая дань сложившейся традиции, в настоящее время большинство флебологов пользуются термином «тромбофлебит» для обозначения поражения подкожных вен, когда отчетливо видна локальная воспалительная симптоматика, а термином «флеботромбоз» - для обозначения поражения глубоких вен. В последнем случае признаки флебита малозаметны, поскольку вена находится глубоко, в фасциальном футляре, и о факте тромбообразования приходится судить по признакам нарушения венозного оттока из конечности (отек, цианоз, распирающие боли и пр.). Между тем макро- и микроскопические изменения венозной стенки воспалительного характера присутствуют и в этом случае, и они идентичны таковым при тромбофлебите подкожной вены.

Исключение составляют крайне редкие в наши дни случаи гнойного расплавления тромботических масс, которое может возникнуть как в поверхностной, так и в глубокой венозной системе. Вообще же флебит, как правило, носит асептический характер, и роль инекции ограничивается вторичными изменениями гемокоагуляции. Об этом необходимо помнить при планировании лечебных мероприятий.

С клинической точки зрения наибольшее значение имеет острый тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей, поскольку именно при такой локализации тромботический процесс способен переходить на глубокую венозную систему со всеми вытекающими последствиями: от развития тромбоэмболии легочных артерий в острой стадии заболевания до формирования хронической венозной недостаточности в отдаленные сроки наблюдения.

Следует заметить, что и в наши дни для некоторых врачей термин «тромбофлебит» вообще является синонимом варикозного расширения подкожных вен, особенно если имеются конгломераты венозных узлов с истонченной стенкой, которые становятся плотными и напряженными в положении больного стоя.

С другой стороны, врачи общей практики часто считают тромбофлебит подкожных вен банальным и не опасным заболеванием, протекающим доброкачественно и редко дающим осложнения, в отличие от флеботромбоза, угрожающего легочной эмболией. В этом заключается еще одно негативное следствие противопоставления двух терминов, обозначающих единый по своей патофизиологической сути процесс. Практическим выводом из этого факта должно быть отчетливое осознание того, что тромботический процесс в подкожных венах может сопровождаться поражением глубоких вен. Это возможно вследствие распространения тромбоза через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, через перфорантные вены, а также за счет симультанного формирования тромба в любом венозном сегменте как больной, так и визуально здоровой конечности. При активном поиске с использованием инструментальных методов обследования тромбоз глубоких вен обнаруживают не менее чем у 10% больных тромбофлебитом.

Во многих случаях угрозу перехода тромбоза на глубокие вены можно предотвратить. Если же этого своевременно не сделано, то патологический процесс переходит в принципиально иное состояние. Даже если у больного и не развивается тромбоэмболия легочных артерий, непосредственно угрожающая его жизни, то возникший тромбоз магистральных вен и формирующаяся в последующем посттромбофлебитическая болезнь требуют сложного, дорогостоящего, длитель ного, иногда пожизненного лечения.

Опасный флеботромбоз — практически бессимптомная болезнь с тяжелыми осложнениями и лечением

Флеботромбоз – это заболевание, характеризующееся формированием сгустков крови внутри глубоких вен . препятствующих току крови. Это заболевание довольно опасное, т.к. вследствие перекрытия сосуда на ¾, происходят серьезные нарушения в питании клеток.

Флеботромбоз характеризуется также развитием воспалительных процессов в сосудах, но уже после возникновения тромба.

Развитие болезни

Как правило, развитие болезни связано с увеличением вязкости крови, нарушением кровотока, как следствие происходит образование тромба, который крепится к стенке сосуда.

Из-за того, что тромб нарастает постепенно и прикрепление становится более стабильным только на 5 день, его ассоциация с флеботромбозом начинается только после этого срока.

Очевидные симптомы флеботромбоза проявляются не сразу, что связано с глубоким залеганием поражаемых сосудов . и начинаются с отека, сопровождающегося быстрой утомляемостью и общей слабостью.

Отличия от других видов тромбоза

Тромбоз – это общее название патологических процессов, связанных с закупоркой сосудов тромбами.

Развитие тромбоза предполагает наличие факторов, способствующих усиленному образованию тромбоцитов и фибрина, являющихся основными компонентами тромбов.

В том случае, если процесс задевает поверхностные сосуды – говорят о тромбофлебите, если глубокие – флеботромбозе .

Развитие и проявления заболеваний значительно разнятся; при тромбофлебите симптомы проявляются гораздо раньше, чем при флеботромбозе, это связано не только с положением сосудов, но и с различными размерами, и функциями вен.

Причины болезни

Предпосылки для болезни имеют характерные проявления, которые носят название триады Вирхова . Тромбоз развивается при наличии, по крайней мере, одного из признаков.

Все остальные факторы, способствующие развитию флеботромбоза глубоких вен, являются второстепенными и в итоге приводят к одному или нескольким факторам из триады Вирхова.

• генетические дефекты (могут провоцировать гиперкоагуляцию крови);
• аутоиммунные заболевания – также провоцируют нарушение активности свертывания крови;
• различные опухолевые болезни, метастазирующие и нет;
• длительная иммобилизация (постельный режим, либо частые перелеты в вынужденном неподвижном положении);
• малоподвижная, сидячая работа;
• длительный прием пероральных контрацептивов, особенно в совокупности с вредными привычками (курение, прием наркотических средств, частый прием алкоголя);
• переломы, сильные ушибы, оперативные вмешательства.

Симптомы и признаки

Флеботромбоз довольно сложен в диагностике, из-за длительного отсутствия очевидных симптомов, но есть ряд специальных исследований, позволяющих правильно распознать симптомы болезни:

1. Симптом Хоманса. Характеризует непроходимость глубоких вен голени. В положении лежа на спине, ноги согнуты в коленях, проводят сгибание в голеностопном суставе в тыльном направлении. Если появляется боль в икроножной мышце, то результат положительный.
2. Симптом Пайра. Если при надавливании пальцем с тыльной стороны лодыжки появляется боль в икроножной мышце, то симптом положительный.
3. Симптом Ловенберга. На голень накладывают манжету сфигмотонометра. При нагнетании воздуха в до давления 60 – 150 мм.рт.ст. в икроножной мышце возникает острая боль.
4. Симптом Пратта. Относится к внешним проявлениям. Кожа становится глянцевой и проступает сосудистая сетка по конечности.
5. Симптом Шперлинга – проявляется в бледном окрасе кожи, с синеватым оттенком.

Неприятный тромбоз вен нижних конечностей может вызвать целый набор неприятных осложнений. Узнать каких именно вы можете здесь.

И дополнительные признаки:

• появляется быстрая утомляемость;
• возникает тахикардия;
• происходит повышение температуры до 39 и 40 ⁰С;
• боль, может быть тянущая, распирающая, может усиливаться в вертикальном положении.

Практически все перечисленные симптомы характеризуют флеботромбоз глубоких нижних конечностей, либо тазобедренной области.

Классификация патологии

Классифицируют тромбоз глубоких вен по месту локализации болезни, по особенностям течения, по степени развития.

По локализации

Тромбоз в сосудах, относящихся к нижней полой вене:

• илеофеморальный;
• мышечных вен голени;
• тромбоз ствола нижней полой вены;
• каваилеофеморальный тромбоз.

Тромбоз в сосудах, относящихся к верхней полой вене :

• в области устья непарной вены;
• тромбоз ствола вены;
• тромбоз безымянных вен;
• тромбоз подключичной и подмышечной вен;
• полный тромбоз вен верхней конечности.

Чаще, немного обобщая, выделяют только 4 вида флеботромбоза.

• тромбоз глубоких вен голени;
• тромбоз подколенной вены;
• бедренный;
• флеботромбоз подвздошно-бедренный (илеофеморальный).

По степени развития

• острый (развивается не более 2 недель);
• подострый (после 2 недель и до двух месяцев).

По виду тромба

• окклюзионные (растянуты по сосуду);
• неокклюзионные (пристеночные);
• флотирующие (прикрепляются только небольшим участком к стенке сосуда, подвижные – являются самыми опасными, т.к. эмбологенные).

Диагностические методики

Образование тромба

Начинается диагностика флеботромбоза с проверки наличия характерных симптомов . В дальнейшем, диагноз подтверждают лабораторными и аппаратными методиками.

Лабораторные направлены на выявление тробообразующих факторов, изменение в количественном составе форменных элементов крови:

• ТЭГ – графическое определение свертываемости;
• АЧТВ – определяется скорость свертываеости крови;
• тест генерации тромбина и другие.

• ультразвуковые методы (при использовании различных окрашивающих компонентов или без них);
• венография – позволяет увидеть всю венозную сетку и места локализации сгустков;
• МРТ с использованием контрастов позволяет увидеть состояние глубоких вен.
• радиоизотопная сцинтиграфия.

Правильная и своевременная диагностика значительно облегчит процесс лечения и позволит избежать серьезных последствий заболевания.

Комплекс лечебных процедур

Заболевание довольно сложное, соответственно и лечение флеботромбоза глубоких вен не может быть простым. Подход к лечению всегда комплексный . в зависимости от этиологии и степени развития заболевания применимы различные методики.

Неотложная помощь

Заключается в обездвиживании и срочной госпитализации в хирургическом отделении.

Необходима в случае острого флеботромбоза, проявившегося в виде сильного отека, распирающей боли, цианоза кожных покровов, повышении температуры тела.

Консервативное лечение

Включает комплекс медикаментозной терапии и специализированных манипуляций:

1. антикоагулянтные препараты (позволяют нормализовать вязкость крови);
2. препараты – флеботоники (для приема внутрь, позволяют повысить тонус сосудов, что улучшает кровоток);
3. дезагреганты (препядствуют слипанию тромбоцитов, не давая образовываться агрегатам);
4. противовоспалительная терапия (чаще всего нестероидные препараты, снимающие воспаление);
5. эластическая компрессия (бинтование, компрессионное белье) – важный этап в восстановлении после флеботромбоза.
6. иммобилизация в положении, когда конечность в приподнятом состоянии.
7. низкохолестериновая диета при флеботромбозе.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются: эмбологенный тромбоз, гангрена сосуда, восходящий тромбоз, гнойный флеботромбоз.

1. Иссечение сосуда – для крупных вен применяют протезирование, либо, если позволяет вена, ее просто укорачивают с удалением поврежденного участка;

На фото операция при флеботромбозе

Парциальная окклюзия – искусственным путем снижается проходимость вены (частично пережимается специальной клипсой). Применяется для избежания легочной эмболии.

Эндоваскулярное вмешательство – в вену, с помощью специального катетера вводят небольшую конусообразную спираль, которая не дает двигаться большим сгусткам крови.

В чем опасность флеботромбоза

Длительное пребывание вен в состоянии недостаточного питания приводит к целому ряду осложнений, опасных для жизни.

Самые распространенные:

• посттромбофлебитический синдром — развивается после купирования острых явлений. Приводит к тяжелой хронической венозной недостаточности;
• от венозной недостаточности развиваются трофические язвы;
• осложнением восходящего или флотирующего тромбоза может быть тромбоэмболия легочной артерии, которая приводит к инфаркту.

Профилактические меры

Основные методы профилактики должны быть связанными с избеганием застоя крови, или повышения вязкости крови:

• здоровое питание (введение в рацион продуктов разжижающих кровь);
• при вынужденной иммобилизации – длительном перелете в неудобной позе, использовать компрессионное белье;
• вести подвижный и здоровый образ жизни;
• периодически проходить обследование в клинике.

Таким образом, флеботромбоз требует срочного лечения, особое внимание должно уделяться восстановительному периоду и профилактическим мерам.

Видео: Тромбоз глубоких вен

Статья на тему: "тромбофлебит и флеботромбоз отличия" в качестве важнейшей информации о болезни.

До сих пор существует неразбериха в формулировке диагноза: при какой патологии применять термины тромбофлебит и тромбоз. Как правило, в медицинской документации можно встретить такие формулировки, описывающие патологические процессы в венозной системе: «флебит» (воспаление стенки без образования в просвете сгустка крови), «тромбофлебит», «флеботромбоз» (или «тромбоз»). Два последних термина многие врачи используют как синонимы, порой внося путаницу. Тем не менее сложилось четкое разграничение применения этих понятий, которые обозначают принципиально отличающиеся друг от друга заболевания.

Чем отличается тромбоз от тромбофлебита клинически? Поверхностный тромбофлебит можно заподозрить, когда по ходу вен, расположенных непосредственно под кожей, появляется болезненность и припухлость. Боль может варьировать от умеренного дискомфорта до резкой, как при судорогах, нарастать постепенно или возникать внезапно. Как правило, такие симптомы сохраняются в течение одной-двух недель, после чего затухают, а по ходу вен появляются «комки» уплотнения.

Тромбофлебит поверхностных вен

Флеботромбоз или тромбоз глубоких вен (ТГВ) может протекать бессимптомно, поэтому он трудно диагностируется. Наиболее чаще он проявляется появлением в икроножных мышцах тянущей, «пекущей» боли, поэтому его можно спутать с воспалительными заболеваниями кожи или мышц (миозитом). А также довольно часто наблюдается отек, который обычно расположен на стопе и вокруг лодыжек, кожа в этой области бледнеет или становится «багровой».

Тромбоз глубоких вен

Принципиальное различие между тромбофлебитом и тромбозом - локализация воспалительного процесса в венозной системе нижних конечностей. В первом случае это происходит в подкожных сосудах, а во втором - в венах, расположенных глубоко, в фасциальном футляре. При этих патология макро- и микроскопические изменения в венах одинаковые. Исторически сложилось, что приоритетом названий заболеваний служат клинические проявления: при поражении поверхностных сосудов ног - симптомы воспаления, a при глубоких - признаки их закупорки.

Существует ли серьезная угроза здоровью пациента при флеботромбозе и тромбофлебите, в чем разница для пациента? Основная опасность образования сгустков крови в венах ног - это возможность их отрыва от стенки сосуда и перемещения по кровеносной системе в легкие. Возникает угрожающее для жизни состояние - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая часто наблюдается при ТГВ. К сожалению, иногда ТЭЛА может быть первым признаком флеботромбоза нижних конечностей. В свою очередь при поверхностном тромбофлебите такая ситуация встречается крайне редко.

Причины, факторы риска поверхностного тромбофлебита и тромбоза глубоких вен

Нарушения системы свертывания крови (тромбофилии), которые могут быть унаследованы от родителей или появиться, как реакция какой-либо приобретенной патологии, являются одной из причин образования тромба. Кроме того, существует целый ряд факторов риска, способствующих формированию сгустка крови в венозном русле нижних конечностей:

• длительное пребывание в неподвижном состоянии (например, на больничной койке);
• эксцессы ТГВ и/или эмболии в прошлом;
• некоторые виды рака;
• ожирение;
• варикозное расширение вен нижних конечностей.

Риск тромбоза глубоких вен резко возрастает в послеоперационном периоде, особенно это касается хирургических вмешательств на бедре и колене. Во время беременности и 6 месяцев после родов из-за гормональных изменений в организме наблюдается повышенная свертываемость крови. Такая же проблема может возникнуть у молодых женщин или старше 40 лет, если они принимают гормональные средства (противозачаточные таблетки или заместительная терапия). Некоторые эксперты считают, что авиаперелеты могут вызвать ТГВ, что связано с длительным периодом неподвижности, сочетающегося с обезвоживанием организма, особенно когда это усугубляется алкоголем.

Поверхностный тромбофлебит может появиться после укуса насекомого, при травматизации кожных покровов. Банальный порез, если его не лечить, иногда становится причиной возникновения воспаления вены. Также тромбофлебит часто встречается у наркоманов, которые используют сосуды ног для ведения наркотических средств.

Диагностика патологий

Специфические анализы помогают выявить наследственные подтипы тромбофилии. При определённых видах нарушения свертываемости крови пациенту может быть предложен постоянный прием препаратов, которые предотвращают появление тромбов.

Диагностика поверхностного тромбофлебита, как правило, не вызывает затруднений. При подозрении на ТГВ, обычно выполняется ультразвуковое исследование венозной системы (дуплекс сонография). Реже используются магнитно-резонансная венография или компьютер-томографическая. Хотя эти методики считаются высоко-информативными при диагностике патологии глубоких вен нижних конечностей, их дороговизна не позволяет широко использовать в клинической практике.

Венография магнитного резонанса (ВМР)

Анализ крови, известный как тест на D-димер, также иногда используют, если существует подозрение на тромбоэмболию легочной артерии. При диагностике этого серьезного осложнения выполняется, как правило, КТ (компьютерная томография).

тромбофлебите поверхностных вен

Из нее вы узнаете о причинах и локализации патологии, факторах риска, осложнениях, диагностике и вариантах лечения.

Отличия в лечении

Поверхностный тромбофлебит и флеботромбоз глубоких вен имеют различные терапевтические подходы. Как правило, при первом пациенты не нуждаются в госпитализации. Рекомендуется постельный режим с приподнятой пораженной конечностью, местно тепло и компрессы с антисептиками (димексид, диоксидин). Противовоспалительные препараты назначаются как перорально, так и в виде крема или геля (например, Hirudoid®).

Лечение тромбоза глубоких вен проводят в условиях стационара, которое обычно включает инъекции низкомолекулярного гепарина. Действие этих препаратов направлено на предотвращение дальнейшего увеличения тромба, появления новых. Иногда прибегает к хирургическому вмешательству: удаляют сгусток крови или устанавливают специальный фильтр в нижней полой вене. Основная цель лечения - предотвратить тромбоз легочной артерии.

Сегодня хирурги, как правило, для описания воспалительного процесса в подкожных венах ног используют термин «тромбофлебит», а «флеботромбоз» - для обозначения поражения глубоких. Тем не менее, как показывают микроисследования, при этих патологиях изменения в сосудистой стенке идентичны. Также установлено, что довольно часто воспалительный процесс может перейти с поверхностных сосудов на глубокие. Многие терапевты считают, что поверхностный тромбофлебит - банальное заболевание, не несущее серьезную угрозу для здоровья пациента. Из этого следует практический вывод для больного: какой бы ни был установлен диагноз - поверхностный тромбофлебит или тромбоз глубоких вен - в любом случае стоит обращаться к специалисту. Лучше всего к флебологу.

Заболевания тромбофлебит и флеботромбоз характеризуются прижизненным формированием тромба в просвете венозного сосуда, сопровождаются характерными признаками и изменением движения крови.

При всей созвучности этих терминов они абсолютно разные по содержанию.

Тромбофлебит

˗ это острое заболевание поверхностных вен, сопровождающееся воспалением стенки сосуда.

Флеботромбоз поражает глубокие вены без воспаления сосудистой стенки. Разберем более подробно отличия тромбофлебита от флеботромбоза.

Флеботромбоз

Состояние, которое развивается при образовании тромбов в глубоких венах. Причинами становятся:

• болезни, вызывающие изменения свертываемости крови;
• оперативные вмешательства, в том числе стоматологические;
• заболевания лёгких и сердца, приводящие к застою крови и повышенному образованию тромбов;
• продолжительное вынужденное обездвиживание после инсультов или травм;
• повреждения внутренней оболочки сосудов микробными, фармакологическими или химическими факторами.

Обстоятельства, которые способствуют развитию тромбоза:

• сахарный диабет любого типа;
• онкологические заболевания;
• ожирение;
• прием гормональных контрацептивов;
• прием стероидов;
• травмы;
• беременность;
• новообразования в малом тазу.

Проявления болезни зависят от расположения тромба и какой сосуд поврежден. В отличие от острого тромбофлебита они менее выражены и диагноз поставить сложнее. Но есть симптомы, при появлении которых надо немедленно обратиться к доктору:

• появление сильных болей в икроножных мышцах, усиливающихся при движении;
• отеки голени и голеностопа;
• покраснение кожи, сопровождающееся болями в мышцах;
• боли, отечность, покраснение крупных суставов;
• расширение подкожных сосудов.

Эти признаки будут разными по степени выраженности и располагаться в разных местах. Если тромб в глубоких венах голени, то отечность, расширение сосудистого рисунка будут на ногах.

Если развивается тромбоз нижней полой вены, то отечность будет в области поясницы, а поверхностные вены расширятся на животе. В любом случае, при появлении подобных симптомов надо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Тромбофлебит

Патология поверхностных сосудов редко начинается самостоятельно.Чаще это осложнение течения варикозной болезни. Клиническое течение в острой подострой и хронической форме ˗ флеботромбоз и тромбофлебит разница в чем заключается?

Анатомически причина тромбофлебита ˗ сбой в работе лимфатических и кровеносных сосудов, вызывающий нарушение течения крови и образование тромбов. В основном страдают малые и большие подкожные вены. Состояния, «помогающие» возникновению болезни:

• хирургические вмешательства и травмы;
• беременность и роды;
• гнойно-септические заболевания;
• аллергические реакции.

Признаки:

• по ходу поверхностных сосудов есть болезненные уплотнения, напоминающие тяж;
• отечность окружающих тканей;
• покраснение кожи;
• излишнее кровенаполнение поверхностных сосудов;
• ухудшение общего самочувствия (озноб, слабость, потливость).

Выраженность симптомов постепенно нарастает. Образуются «синяки» по ходу вен, при прощупывании чувствуются плотные узелки. Боль усиливается и распространяется, отеки нарастают. Всё перечисленное повод срочно обратиться к флебологу.

Несмотря на отличия в механизмах развития и симптоматике этих двух состояний есть схожие моменты.

Лечение тромбозов

Эффективное лечение обеих патологий сочетает назначение лекарственных препаратов, мешающих образованию новых тромбов и растворяющих существующие, и хирургическое удаление тромбов. Только при таком комбинированном подходе можно добиться выздоровления.

Заболевания лицевых сосудов

Обособленность флебита, тромбофлебита и флеботромбоза вен лица связана с тем, что лечением этих заболеваний занимаются узкие специалисты в области челюстно ˗ лицевой хирургии. Несколько слов о причинах развития этих болезней.

Заболевание поверхностных лицевых вен развивается как осложнение воспалительных процессов тканей лица (фурункулы, карбункулы, угревая сыпь). Проявляется так же как и тромбофлебит нижних конечностей, но с более выраженными признаками интоксикации.

Глубокие лицевых вены поражаются при осложнении травм и стоматологических вмешательств (удаление зуба). Осложнение крайне редкое. Современная стоматология флебита, тромбофлебита и флеботромбоза практически исключила развитие этих патологий. Диагностировать его крайне сложно и нередко он заканчивается инвалидностью человека или смертью.

Какие отличия от флебита?

Взгляд на два этих патологических состояния, как на абсолютно разные, сложился очень давно. Но такая позиция не выдержала испытания временем. Современная флебология доказала, что нет существенных отличий в их развитии.

Воспаление стенки сосуда приводит к формированию тромба, а закупорка тромбом к развитию воспалени. Невозможно установить что первично, а что вторично.

Применительно к флебиту и тромбозу это напоминает рассуждения о курице и яйце. Отдавая дань традициям, доктора используют термин «флеботромбоз» для обозначения поражения глубоких вен, а «тромбофлебит» ˗ поверхностных.

Практически важно только одно: заболевание, начавшееся с поверхностных сосудов, может, в любой момент, распространиться на глубокие. Привести к развитию угрожающих жизни состояний. И главная задача врача флеболога – не допустить этого.

Проверенный способ лечения варикоза в домашних условиях за 14 дней!

Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь с врачом.

Тромбофлебит и флеботромбоз часто считают синонимами, названиями одного и того же заболевания. На самом деле это не так. Несмотря на отчасти схожую этиологию, это разные патологии. Так в чем разница тромбоза и тромбофлебита? Какие факторы влияют на их развитие? Какими симптомами проявляется поражение вен в первом и во втором случае?

1 Специфика заболеваний

Основным отличием тромбоза от тромбофлебита считается место локализации. Тромбофлебит обычно развивается в поверхностных венозных сосудах, в то время как тромбоз чаще поражает глубокие вены. Кроме того, при тромбофлебите тромбы образуются в деформированных сосудах, в то время как тромбоз может возникнуть в неизмененных, нормальных венах.

Причиной патологических изменений вен, как правило, становится варикозное расширение, повреждение внутренних стенок кровеносного сосуда из-за травмы, инфекции (местной, общей) и т.д. В результате повреждений ток крови по вене нарушается, замедляется. В итоге это приводит к воспалению сосуда, образованию в нем плотных кровяных сгустков, ещё больше мешающих прохождению крови по венам, воспалению мягких тканей нижних или верхних конечностей.

Тромбоз считается гораздо более опасным заболеванием. Для него, как и для тромбофлебита, характерно образование в венах тромбов, препятствующих нормальному прохождению крови по сосудам. Однако флеботромбоз глубоких вен, в первую очередь, возникает из-за нарушения коагуляционных свойств самой крови, а не повреждения сосудов.

Тромбоз и тромбофлебит в основном различаются тем, что первый может возникнуть в невоспаленной вене. Этим объясняется частое отсутствие или малая выраженость симптомов патологии.

Что касается тромбофлебита, выявить его намного проще. Заболевание протекает на фоне воспалительного процесса в вене, поэтому практически всегда сопровождается специфическими для воспаления местными и общими явлениями.

Причины развития гипоплазии правой позвоночной артерии, последствия и методы лечения

2 Причины возникновения патологий

Существенных различий в этиологии заболеваний нет. Образованию тромбов в обоих случаях способствуют множественные факторы. Вне зависимости от локализации патологии, и тромбоз, и тромбофлебит возникают на фоне:

• Варикозной болезни.
• Заболевания сосудов.
• Повреждения венозных стенок.
• Патологически измененного состава крови.
• Повышенной свертываемости крови.
• Замедленного кровотока.

В свою очередь причинами развития подобных состояний становятся:

• Эндокринные заболевания.
• Онкологические заболевания.
• Хронические болезни сердечно-сосудистой системы.
• Общие и местные инфекционные заболевания.
• Болезни крови.
• Нейротрофические расстройства.
• Аллергические процессы.
• Внутривенные инъекции, при которых происходит повреждение кровеносного сосуда.
• Катетеризация вен в течение длительного времени.
• Операции, проводившиеся в области тазобедренного сустава, тазового дна, нижней части брюшной полости.
• Местные воспалительные, гнойные процессы.
• Неправильное питание.
• Вредные привычки.
• Нарушение процессов общего метаболизма.
• Сбои гормональной регуляции.
• Аборты.
• Беременность, роды.

Чаще всего тромбофлебит развивается в деформированных венах. Деформация сосудов происходит из-за избыточных нагрузок на тазобедренные суставы, ноги (поднятие тяжестей, длительное нахождение на ногах и др.). Соответственно, в зоне риска находятся люди активные, подвергающиеся чрезмерным физическим нагрузкам.

Но и отсутствие движения также вредно для здоровья. Малоподвижный образ жизни, сидячая работа приводят к формированию явлений застоя крови в венах нижних конечностей. Следствием таких состояний становится нарушение нормального кровотока, расширение, деформация вен, образование в их просветах сгустков крови, тромбов.

3 Основные симптомы и признаки

Основным признаком флеботромбоза является внезапно вспыхивающая боль в пораженной конечности. Болевые ощущения не постоянны, а усиливаются нагрузках на ноги (ходьба, поднятие тяжестей, длительное стояние).

Далее возникает отечность тканей. Появляется чувство тяжести, распирания ноги. Кожа вокруг тромбированного участка вены цианотична (синюшный оттенок), сильно натянута, блестит. Расширенные напряженные вены становятся заметными через несколько дней с момента образования тромба.

Температура конечности повышается на 1,5-2 градуса. Возможно повышение общей температуры тела. Пульсация артерий больной конечности может быть не нарушена, но чаще всего чувствуется слабо либо отсутствует полностью.

При тромбозе икроножных или только глубоких вен клиническая картина заболевания стерта. В таких случаях единственным симптомом возникшей патологии служит незначительная отечность в области голеностопного сустава и боль в икроножной мышце, возникающая при физическом напряжении.

При остром тромбофлебите поверхностных вен первыми симптомами становятся болевые ощущения тянущего характера. Боль локализуется в области тромбированного участка кровеносного сосуда. Пораженная вена уплотнена, выступает над поверхностью кожи. В отличие от тромбоза пульсация артерий и температура конечности остается нормальной.

Наблюдается отечность больной ноги, двигательные функции затруднены. По ходу тромбированной вены наблюдается припухлость, инфильтрация, гиперемия мягких тканей. Кожа приобретает синюшный оттенок. Варикозно расширенные вены напряжены, при пальпации пораженных участков возникает сильная боль.

Специфические признаки тромбофлебита нередко сопровождаются воспалительной симптоматикой:

1. 1. ухудшение самочувствия;
2. 2. общая слабость;
3. 3. озноб;
4. 4. головная боль;
5. 5. повышение температуры тела (в тяжелых случаях до 39 градусов).

Тромбофлебит глубоких вен проявляется равномерной отечностью стопы и голени. Боль тупая, резко усиливается при нажатии на икроножную мышцу, при сгибании стопы. Ходить больной может с трудом. Иногда боль так сильна, что человек не может ступить на ногу.

При появлении любых вышеописанных симптомов необходимо обязательно получить консультацию флеболога. Пройти медицинское обследование и в случае выявления тромбофлебита или тромбоза немедленно начать адекватное лечение под руководством врача.

Отличить по характерным симптомам флеботромбоз и тромбофлебит может только специалист, так как у них схожая этиология и для постановки точного диагноза необходимо точно знать специфику каждого заболевания.

Отличие двух диагнозов

Тромбофлебит и тромбоз можно отличить по местонахождению пораженной зоны. Развитие тромбофлебита происходит на венах, идущих прямо под кожным покровом, а тромбоз обычно возникает на глубоких венозных сосудах.

При развитии тромбофлебита тромбы появляются в деформированных венах, а тромбоз может возникнуть в любом венозном сосуде, у которого нет никаких изменений.

Тромбофлебит и флеботромбоз появляются на стенках глубоких вен. Но первый может развиться и на поверхностной вене, а второй появляется только на стенках глубоких вен.

Тромбофлебит появляется при варикозном расширении венозных сосудов, при повреждении венозной стенки, когда имеется нарушение оттока кровяной плазмы от конечности, замедление циркуляции кровотока. При этом образуется тромб, закрывающий просвет на вене.

Флеботромбоз возникает на невоспаленном, глубоко залегающем венозном канале при неизменности самой вены. На стенке сосуда образуется тромб, имеющий рыхлую структуру. Он легко отрывается и может перемещаться с током крови, что приводит к развитию тромбоэмболии. Если вена варикозно расширена, то тромбофлебит может появиться вместе с флеботромбозом. Первый дает полную симптоматику поражения, а второй протекает без всяких симптомов.

Обычно патологические изменения на венозных каналах начинают развиваться из-за варикозного расширения самих вен, поражениях внутренних стен сосудов из-за различных травм, развития инфекции и многих других причин. Все это замедляет циркуляцию крови в венозных каналах, а застой приводит к воспалительным процессам. Появляются сгустки крови, которые быстро твердеют, образуя тромбы. Это ведет к полному застою крови, воспалению мягких тканей ног или рук.

В отличие от тромбофлебита тромбоз считается более опасным, так как при нем тромбы могут развиться из-за малейшего повреждения вены. А флеботромбоз с тромбофлебитом появляются из-за изменения свойств самой крови.

Тромбоз может развиться в невоспаленных венозных сосудах, а появление тромбофлебита практически всегда связано с варикозным расширением вен. При тромбозе симптоматика болезни выражена не так явно, как это происходит при появлении тромбофлебита, который выявить намного проще, так как он протекает с заметными воспалительными процессами на местном и общем уровнях.

Факторы, влияющие на появление патологий

Разница в причинах развития той или иной болезни на венах конечностей небольшая. При обоих видах недугов образуются тромбы. Независимо от месторасположения любой из патологий главными причинами их появления считаются:

• развитие варикозных недугов;
• различные болезни сосудов;
• травмы стенок вены;
• патология при изменении состава крови, повышении ее свертываемости;
• замедление и застой в кровотоке.

Обычно к таким состояниям человека могут привести болезни эндокринной системы, различные опухоли, хронические недуги сердечно-сосудистой системы, инфекции (как местные, так и общие). Поражения могут появиться из-за болезней крови, аллергии, при нейротрофических расстройствах. Вена может быть повреждена при проведении инъекции или во время длительного периода катетеризации, операций на тазовой части и нижней области живота. Часто большую роль в появлении недугов на венах играет местное воспаление или гнойный процесс. Тромбоз или тромбофлебит может быть вызван нарушением метаболизма, нерациональным питанием, курением и пьянством, сбоями в гормональной системе. У женщин могут повлиять на появление венозных болезней беременность, аборт, роды.

Тромбофлебит может возникнуть из-за деформации вен, происходящей при избыточных нагрузках на тазобедренные суставы, например, при длительном нахождении на ногах, больших физических нагрузках (поднятие тяжестей). Но это же случается и при малой подвижности пациента, сидячей работе, когда происходит застой крови на венах ног.

Симптоматика различных поражений вен

Отличается тромбоз от тромбофлебита и флеботромбоза и своими признаками. При двух последних недугах у больного развивается боль в месте поражения на конечности. Но она не постоянна, хотя может резко усилиться при ходьбе, длительном стоянии или поднятии тяжести. После этого может появиться отек на тканях, тяжесть в ногах. Кожный покров вокруг места, пораженного тромбом, синеет, сильно натягивается, отдает неестественным блеском. Напряженные и расширенные вены можно увидеть через 3-4 дня после образования тромбов.

Температура кожи на ногах может увеличиться на два градуса. У некоторых больных это вызывает общий подъем температуры тела. Пульсация артерии на больной ноге может быть ослаблена или отсутствовать совсем.

Если начинается тромбоз глубоких вен или икроножных сосудов, то симптоматика обычно стерта, так как в большинстве случаев признаком болезни является маленький отек в зоне голеностопного сустава и небольшая болезненность в икрах при физическом напряжении.

Острый тромбофлебит на поверхностных венах дает боль тянущего характера, которая локализована в месте развития самого тромба. Больная вена уплотняется и начинает проступать над поверхностью кожного покрова. При этом пульсация на артериях ноги не пропадает, как это происходит при тромбозе. Двигать ногой пациенту трудно, на конечности фиксируется отечность. По ходу пораженной вены появляется припухлость. Заметна гиперемия на мягких тканях, инфильтрация. Кожный покров в месте нахождения тромба синеет. При варикозном расширении вены она сильно напрягается. Во время ощупывания пораженного участка больной чувствует сильную боль.

Тромбофлебит сопровождается следующими признаками воспаления: у пациента начинается резкое ухудшение самочувствия, он жалуется на общую слабость, боль в голове, его мучает озноб. Возможно значительное повышение температуры – вплоть до 38-40ºС.

При развитии тромбофлебита на глубоких венах наблюдается равномерный отек на голени и стопе. Болезненность носит тупой характер. Она может резко усилиться при нажатии на икры или сгиб стопы. Больному трудно ходить, причем в некоторые отрезки времени боль настолько усиливается, что человек не может наступать на ногу.

При возникновении хотя бы одного из указанных выше симптомов надо обращаться за помощью к врачу соответствующей специальности (флебологу).

Больной пройдет медицинское обследование и при наличии любой из описанных болезней вен приступит к лечению недуга. Самолечением лучше не заниматься из-за возможных осложнений.

© Использование материалов сайта только по согласованию с администрацией.

Флеботромбоз – это заболевание вен нижних конечностей, обусловленное образованием тромбов в просвете вены и осаждением их на сосудистой стенке изнутри . Флеботромбоз не следует путать с , так как в последнем случае развивается воспаление венозной стенки с омертвением (некрозом) и воспалением мягких тканей голени и стопы.

Опасность флеботромбоза не только в том, что нарушается питание мягких тканей вследствие венозного застоя крови в нижней конечности, но и в том, что тромбы могут “выстрелить” в другие сосуды, в сердце и легкие, при этом развиваются , инфаркт или инсульт. Пациент может даже длительное время не подозревать о наличии у него флеботромбоза , если цвет кожи и кожная чувствительность сохранены, но в один момент у него развиваются тяжелые перечисленные осложнения, источником которых явилось не что иное, как отложение тромба на стенке вены.

Могут быть образованы и фиксированы во многих венах, но чаще всего этой патологии подвержены сосуды в нижних конечностях. Тромб может полностью перекрывать сосуд изнутри, но частичное перекрытие сосудистого просвета также чревато осложнениями. Так, например, частота флеботромбозов и (ТЭЛА) после операций на животе составляют 68 и 57% соответственно, а после операции на шейке бедра ТЭЛА встречается более, чем в половине всех случаев.

Причины

Чаще всего флеботромбоз возникает у лиц пожилого возраста, но может развиться и у молодых людей, особенно у женщин.

Все причины флеботромбоза нижних конечностей можно разделить на три большие группы:

1. Замедление тока крови в просвете вен и венозный застой в нижних конечностях:

1. Нарушения вязкости крови:

• Врожденные заболевания системы крови, характеризующиеся ее повышенной вязкостью, что приводит к замедлению тока крови в микроциркуляторном русле, и, как следствие, к повышенному тромбообразованию в венозном просвете,
• Длительное употребление стероидных гормонов и комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно женщинами с существующей варикозной болезнью.

1. Повреждения сосудистой стенки:

• Вследствие механических повреждений вен во время операций,
• В результате длительного нахождения внутривенного катетера или частых внутривенных инъекций.

К угрожаемой по развитию флеботромбоза категории лиц относятся такие пациенты, как:

1. Беременные женщины, особенно во втором – начале третьего триместров,
2. Пациенты с избыточной массой тела,
3. Пожилые люди, особенно ведущие малоподвижный образ жизни,
4. Пациенты с онкологическими заболеваниями,
5. Женщины после родоразрешения путем кесарева сечения,
6. Пациенты с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Симптомы заболевания

В подавляющем большинстве случаев флеботромбоз развивается исподволь, незаметно для пациента. Острым флеботромбоз считается в течение двух месяцев от начала формирования тромба. Тем не менее, первые клинические проявления возникают остро.

При флеботромбозе поверхностных вен голени пациент отмечает болезненность, отечность стопы и появление цианотичной (голубой или синей) окраски кожи на голени и стопе. Кроме этого, отмечается расширенная венозная сетка на коже.

При флеботромбозе глубоких вен кроме вышеперечисленных симптомов, отмечаются выраженная болезненность в икрах при сгибательном движении стопы и боли при пальпации (прощупывании) глубоких мышц.

Отличием венозного и артериального является окрашивание кожи – при наличии тромба в артерии конечность становится, белого, воскового цвета, холодная, а при фиксации тромба в вене -синего, багрового или фиолетового оттенка.

Боли при флеботромбозе выражены слабее, чем при облитерации тромбом артерии.

Отличием флеботромбоза от тромбофлебита является температура кожи – в первом случае конечность прохладная на ощупь, во втором – горячая из-а развития местной воспалительной реакции.

Кроме подразделения на поверхностные и глубокие, клиника флеботромбоза различается по уровню поражения – по принципу разделения венозного русла в системе нижней полой вены. Поэтому следует остановиться ни этих формах подробнее.

Флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей

Острый флеботромбоз, развившийся в одной из глубоких вен, клинически проявляется довольно скудно и часто вызывает трудности в диагностике. Так, только часть пациентов отмечает выраженный отек и цианоз кожи стопы, в остальных случаях единственным симптомом являются боли в нижней трети голени, в лодыжке и в стопе. Для получения большего количества данных в пользу флеботромбоза голени используются тесты, проводимые врачом. Например, проба с тыльным сгибанием стопы в положении больного лежа с согнутыми ногами в коленных суставах. При полном расслаблении икроножных мышц возникает резкая болезненность в голени и стопе.

Кроме этого, рекомендованы пробы с передне-задним и боковым сжатием мышц голени. При флеботромбозе резко болезненным оказывается передне-заднее сдавление. Некоторые врачи используют тест со сдавлением голеней с помощью манжеты, нагнетающей давление. Флеботромбоз более вероятен, если боль в голени и в стопе возникла при нагнетании давления менее, чем 150 мм рт ст. В большинстве случаев у пациентов отмечается болезненность при прощупывании внутренней стороны лодыжки и пятки.

Если же у пациента затромбировались все глубокие вены, клинические проявления нарастают быстро и проявляются очень ярко. Возникают отек, посинение и цианоз всей голени и стопы, а иногда и нижней трети бедра.

Флеботромбоз в бедренно-подколенном сегменте

Симптомы этой формы флеботромбоза могут быть довольно неспецифичны. Так, например, у части больных наблюдается выпот в полость коленного сустава с выраженными отеком и болью в коленной области. Отличием от костно-суставной патологии является наличие выраженного цианоза голени и стопы. Кроме этого, присутствует симптом Лувеля – если пациента попросить покашлять или сделать резкий выдох, аналогичный чиханию, у пациента появляется болезненность по ходу сосудистого пучка на голени.

Илеофеморальный флеботромбоз

При данной форме образование тромба развивается в подвздошно-бедренной вене. Клинически проявляется внезапно возникшим резким цианозом (посинением) бедра и голени, причем интенсивность синей окраски кожи возрастает в направлении к стопе. Также отмечаются отечность мягких тканей и выраженный болевой синдром в паховой и крестцово-подвздошной области. Врач при осмотре может увидеть расширенную подкожную венозную сеть и прощупать болезненные плотные образования по ходу вены. Через несколько дней отечность конечности спадает, что объяснимо включением в кровоток коллатеральных (обходных) вен.

Флеботромбоз нижней полой вены

Данная форма флеботромбоза является одной из самых опасных. В связи с тем, что в впадают ветви, несущие кровь от печени и почек, такие флеботромбозы часто оказываются фатальными.

При флеботромбозе возникает резкая болезненность в животе, расширение вен передней брюшной стенки (“голова Медузы”), увеличение живота за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит), отеки бедер, голеней и стоп.

При флеботромбозе почечных вен развиваются резкие интенсивные боли в пояснице и в животе, а также напряжение брюшных мышц. Двустороннее поражение в подавляющем большинстве заканчивается летально. Возникает почечная недостаточность, характеризующаяся уменьшением или отсутствием мочеиспускания с повышением мочевины и креатинина в крови.

При дистальном (нижнем) флеботромбозе полой вены отек и синяя окраска кожи распространяется с нижних конечностей на переднюю брюшную стенку и вплоть до ребер.

Диагностика заболевания

Предварительный диагноз может быть установлен еще в процессе осмотра и опроса пациента с помощью нехитрых диагностических манипуляций, перечисленных выше.

Однако для уточнения диагноза используются следующие лабораторно-иснтрументальные методы. Так, во флебологии оправдано применение таких методов, как:

• Ультразвуковое дуплексное сканирование и допплерографическое исследование сосудов, которое позволяет выявить наличие тромба, степень облитерации сосуда, протяженность тромба и наличие воспалительных изменений в венозной стенке.
• Рентгеноконстрастное исследование, или ретроградная илеокаваграфия. Проводится следующим образом – пациента укладывают в горизонтальное или наклонное положение, ввводят рентгеноконтрастное вещество посредством пункции бедренной вены и после серии снимков оценивают результат. При наличии тромба уточняют степень облитерации подвздошной и нижней полой вены, а также степень кровотока по коллатеральным сосудам.
• Рентгенография органов грудной клетки осуществляется при подозрении на тромбоэмболию. Тем не менее, при тромбоэмболии мелких ветвей рентгенологических признаков может и не быть, поэтому основная роль в диагностике ТЭЛА отводится клиническим проявлениям.
• Исследование крови на наличие (продукт деградации фибрина в крови) – является патогномоничным признаком тробоза и ТЭЛА, а также исследование свертывающей системы крови и уровня тромбоцитов.

Лечение флеботромбоза

При малейшем подозрении на данное заболевание следует немедленно обратиться к хирургу в поликлинику или вызвать скорую медицинскую помощь. В любом случае, показана госпитализация в отделение сосудистой хирургии для дальнейшей диагностики и лечения.

Все методы лечения можно разделить на медикаментозные и хирургические.

Медикаментозная терапия заключается в назначении – препаратов, препятствующих повышенному тромбообразованию. К этой группе относятся гепарин и варфарин. Гепарин в первые 5-7 дней вводят подкожно в кожу живота четыре раза в сутки. Впоследствии пациент каждый день на протяжении многих месяцев принимает таблетки варфарина или подобных препаратов под контролем ежемесячно.

Из хирургических методов выполняются следующие методики:

Внедрение в нижнюю полую вену является лучшим методом предупреждения ТЭЛА в связи с тем, что такое устройство может “поймать” тромб на пути из конечностей в сосуды легких.

кава фильтр – “ловушка” для тромбов в нижней полой вене

Операция проводится под местным наркозом и является эндоваскулярным (внутрисосудистым) методом. Продолжительность операции составляет не более часа, а манипуляции врача не вызывают у больного значительных болевых ощущений. В начале операции пациенту после местного обезболивания осуществляется сосудистый доступ к вене в паху, после чего под контролем рентген-аппаратуры осуществляется подведение интродьюсера с фильтром на конце к нижней полой вене под местом впадения почечной вены.

Кава-фильтр – это проволочная конструкция, которая напоминает зонтик, а также может быть в виде тюльпана или песочных часов. Он способен пропускать кровь, но задерживать тромбы. Кава-фильтр можно установить на определенный период времени или для постоянного функционирования в организме, в зависимости от исходной патологии у пациента.

Кроме установки кава-фильтра, выполняются также следующие виды операций:

Создание искусственной окклюзии пораженной вены посредством наложения небольшой клипсы на вену снаружи. Применяется для избежания отрыва тромба в сосуды легких.

Удаление части вены , если участок поражения сосуда незначительный. Если же флеботромбоз развился на протяжении большого участка, может быть использовано протезирование сосуда с использованием собственной вены.

Показаниями для операции являются наличие флотирующего тромба, который не прочно фиксирован на стенке сосуда и выдается в венозный просвет с высокой вероятностью его отрыва; а также перенесенная или имеющаяся тромбоэмболия легочной артерии.

Противопоказаниями для операции являются пожилой возраст (более 70 лет), беременность, а также общее тяжелое состояние пациента.

Риск развития осложнений

Самым грозным осложнением, встречающемся в 2% случаев в первые пять лет после флеботромбоза, является ТЭЛА .

Симптомы – у пациента резко возникает одышка в покое, усиливающаяся при ходьбе и в положении лежа. Может быть преходящий цианоз кожи лица и кончиков пальцев. При тромбоэмболии мелких ветвей одышка на фоне заболеваний вен, длительного обездвиживания или после операций является единственным симптомом, который должен насторожить врача.

При ТЭЛА крупных ветвей развивается общее тяжелое состояние, выраженная одышка,диффузный (распространенный) цианоз и снижение сатурации (кислородного насыщения) периферической крови. Если произошел обширный тромбоз легочной артерии, то в течение нескольких минут наступает летальный исход.

Лечение и профилактика заключаются в применении антикоагулянтов и . В первые несколько дней пациенту назначается гепарин или фраксипарин в виде подкожных инъекций с последующим переходом на пероральные формы (ксарелто, фенилин, варфарин, аспирин и др).

Другим наиболее частым осложнением является посттромботический синдром (ПТС).

Симптомы – на протяжении первых двух-трех месяцев пациент отмечает отечность и болевой синдром в пораженной конечности. Связано это с активацией кровотока по перфорантным (прободающим) венам голени и стопы. Также могут возникнуть варикозно расширенные вены, если ранее такого не наблюдалось.

Лечение и профилактика заключаются в использовании компрессионных чулок и в применении (флебодиа, рутозид и т. д).

Прогноз и профилактика флеботромбоза

Прогноз при илеофеморальном тромбозе, а также флеботромбозе подколенной вены и вен голени благоприятен в том случае, если не произошло отрыва тромба. В противном же случае смертность от тромбоэмболии высока и составляет 30% в первые часы. Прогноз при флеботромбозе в нижней полой вене неблагоприятен.

Профилактическими мероприятиями для предупреждения флеботромбоза служат:

1. Использование оральных контрацептивов не длительное время, а курсами,
2. Своевременное лечение варикозной болезни,
3. Ранняя активизация больного после травм, операций и инфаркта миокарда,
4. Использование на весь период вынужденной иммобилизации пациента,
5. Прием профилактических курсов антикоагулянтов по назначению врача.

Видео: врач о флеботромбозе глубоких вен ног

В клинической практике для обозначения тромботического поражения венозной системы используют термины «флеботромбоз» и «тромбофлебит». Ранее полагали, что при тромбофлебите воспалительный процесс первично поражает венозную стенку и лишь затем формируется тромб, плотно спаянный с ней с самого момента своего возникновения; следовательно, вероятность его отрыва практически отсутствует. Флеботромбоз же расценивали как процесс образования тромба в просвете сосуда без каких-либо предшествующих изменений сосудистой стенки. С позиций доказательной медицины эта схема не выдержала испытания временем. Сегодня ясно, что не существует принципиальных различий патогенеза тромбофлебита и флеботромбоза. Воспалительные изменения стенки вены любого генеза ведут к тромбообра-зованию, а формирование тромба всегда сопровождается развитием флебита. Оба этих процесса часто развиваются параллельно. Отдавая дань традициям, в настоящее время большинство флебологов для обозначения поражения поверхностных вен, когда отчетливо видна локальная воспалительная картина, применяют термин тромбофлебит (thrombophlebitis), а для характеристики поражения глубоких вен - термин флеботромбоз (phlebothrombosis). В последнем случае вена лежит глубоко, в фасциальном футляре, и о наличии тромба в ней приходится судить по признакам нарушения венозного оттока из конечности (отек, распирающие боли, цианоз). Между тем макро- и микроскопические изменения венозной стенки и в этом случае идентичны таковым при тромбофлебите поверхностных вен.

С клинической точки зрения наибольшее значение имеет острый тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей, поскольку тромботический процесс способен переходить на глубокие вены с угрозой развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), хронической венозной недостаточности (ХВН) в отдаленные сроки. Кроме того, тромботический процесс в подкожных венах может сопровождаться симультанным формированием тромба в любом участке глубокой венозной системы (не менее чем у 10% больных).

Этиология и патогенез тромбофлебитов. Более 50% тромбофлебитов развивается на фоне варикоза. В связи с дегенеративными изменениями, расширением, извилистостью и резким замедлением кровотока в варикозных венах нижних конечностей создаются благоприятные условия для тромбо-образования. Тромбофлебит варикозных вен нередко развивается во время беременности, в послеродовом периоде, после хирургических вмешательств, абортов, травм. Тромбообразованию способствуют повышение свертываемости крови, травмы вен и окружающих тканей, гнойно-септические заболевания. К развитию тромбофлебита предрасполагают такие патологические процессы, как сенсибилизация, аутоинтоксикация, аллергические реакции. Применение

сывороток, вакцин, антибиотиков, переливание крови и ее компонентов, ангина, грипп, другие инфекции также являются факторами роста заболеваемости тромбофлебитом. При осложнениях варикозной болезни - трофических язвах, дерматитах - тромбофлебиты развиваются чаще, так как из язв, очагов экземы, дерматитов резорбируется воспалительный экссудат, который сенсибилизирует организм и приводит к тромбофлебиту пораженных вен. Тромбофлебит может носить ятрогенный характер, развиваться после лечебной катетеризации вены или пункции ее с введением раздражающих и концентрированных растворов, поэтому от катетеризации вен нижних конечностей следует отказаться из-за опасности развития тромбоза и ТЭЛА.

Помимо перечисленных факторов, развитию тромбофлебитов могут способствовать как врожденные, так и приобретенные тромбофилические состояния (дефицит антитромбина III, протеинов С и S, дисфибриногенемия, дефицит плазминогена, мутация гена протромбина и т.д.). Количество «ошибок» и дефектов в системе гемостаза с возрастом накапливается, и после 45 лет вероятность возникновения тромбоза увеличивается вдвое. Эстрогены, применяемые для контрацепции или с лечебной целью, вызывая гиперкоагуляцию, также могут инициировать тромбофлебит. Таким образом, для развития тромбоза необходима триада Р. Вирхова - замедление тока крови, изменение ее химизма и повреждение эндотелия стенки вены.

Это положение, выдвинутое в 1856 г., до настоящего времени является основой теорий патогенеза тромбообразования. Все научные открытия в этой сфере за прошедшие полтора столетия лишь детализируют тот или иной фактор. Сначала на поверхности интимы образуется небольших размеров пристеночный тромб (белый), в последующем под влиянием тром-бопластина формируется красный тромб. В вене он прорастает фибробла-стами, мелкими сосудами, а затем наступает реканализация просвета, в процессе которой разрушается клапанный аппарат либо формируются участки окклюзии вены, обусловленные соединительнотканной трансформацией тромботических масс.

Тромбофлебит нерасширенных вен встречается редко. Как правило, он имеет инфекционное происхождение, т.е. развивается при рожистом воспалении, остеомиелите, флегмонах. В этих ситуациях необходимо исключать его паранеопластический характер.

Тромбированные вены обычно в течение 2-3 мес реканализируются, но могут и петрифицироваться. Неблагополучный исход встречается редко: при наличии в тканях гноеродной инфекции тромб расплавляется и может стать причиной септических эмболий.

После реканализации вены становятся еще более несостоятельными, замуровываются в окружающей рубцующейся клетчатке, стенки их резко утолщаются, клапанный аппарат разрушается.

Классификация тромбофлебитов. По локализации тромбофлебиты разделяют на поверхностные и глубокие; по этиологии выделяют первичные, вторичные, асептические, инфицированные; по клиническому течению различают латентные, острые, подострые, рецидивирующие; по распространенности - очаговые, сегментарные, обширные.

Первичные тромбофлебиты встречаются редко, при непосредственном воздействии повреждающего агента на стенку вены; вторичные развиваются как осложнение при злокачественных опухолях, болезнях крови, варикозном расширении вен, при инфекционных заболеваниях.

Асептические тромбофлебиты возникают при воздействии на стенку вены химических, механических, физических агентов. Инфицированный тромбофлебит является следствием перехода инфекции на стенку вены из окружающих тканей.

Встречается еще одна форма тромбофлебита поверхностных вен - мигрирующий тромбофлебит (или первично множественный). Он наблюдается при болезни Бюргера, злокачественных новообразованиях. Для него характерно множество очагов тромбоза в подкожных венах конечности.

Тромбофлебиты в венах нижних конечностей локализуются преимущественно в поверхностной системе - 60%, из них на долю большой подкожной вены бедра приходится до 95%, на долю малой подкожной вены - 5%.

Клиническая картина тромбофлебита подкожных вен. Обычно превалируют яркие местные симптомы. Стволы расширенных вен превращаются в плотные болезненные тяжи, которые в случае присоединения перифлебита становятся неподвижными, спаиваются с инфильтрированной клетчаткой. Кожа над ними становится неподвижной, горячей, красной (рис. 257, см. цв. вклейку). Голень и область лодыжек умеренно отекают, иногда увеличиваются паховые лимфоузлы. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, редко - до 38°. При прогрессировании воспаления все симптомы становятся ярче: температура тела 39°, появляются головная боль, потливость, иногда озноб. Пораженный отдел отекает, становится очень болезненным, кожа горячая, красная. Из-за перифлебита образуются широкие болезненные зоны инфильтрации, поэтому страдает функция конечности. В крови - гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Через 2-5 нед явления тромбофлебита исчезают. По ходу вен развивается гиперпигментация кожи.

Тип I.

Тип II.

Тип III.

Тип IV.

Тип V.

Клинические проявления тромбофлебита малой подкожной вены выражены в меньшей степени, так как поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающий вену, не дает распространяться воспалительному процессу на подкожную клетчатку. В связи с этим гиперемии кожи может не быть, определяется лишь болезненность по ходу вены.

Возможно развитие нескольких вариантов течения тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей (Кириенко с соавт., 2006).

Тип I. Тромбофлебит дистальных отделов большой или малой подкожных вен. Угроза ТЭЛА отсутствует. Воспаление в вене купируется или переходит в один из следующих типов.

Тип II. Тромбофлебит распространяется до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья (так называемый восходящий тромбофлебит, см. рис. 257 на цв. вклейке). Даже при самом внимательном осмотре определить проксимальную границу невозможно. Более чем у 30% больных истинная распространенность тромбоза подкожных вен на 15-20 см боль-

ше клинически определяемой. Непосредственной угрозы ТЭЛА нет, но она может возникнуть в ближайшее время.

Тип III. Тромбофлебит, распространившийся до устья ствола подкожной вены, переходит на глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба не окклюзирует просвет, а свободно флотирует в кровотоке бедренной или подколенной вены. Угроза ТЭЛА очень велика, не напрасно немецкие хирурги называют сафено-феморальное соустье «инкубатором смертельных эмболий».

Тип IV. Тромбофлебит через несостоятельные коммуниканты голени или бедра переходит на глубокие вены. При флотирующем характере тромба возникает опасность ТЭЛА, при пристеночном или окклюзивном она отсутствует.

Тип V. Любой из перечисленных вариантов сочетается с изолированным симультанным тромбозом глубоких вен как пораженной, так и противоположной конечности.

Знание этих типов течения тромбоза подкожных вен необходимо для выбора правильной врачебной тактики.

Симптоматика тромбофлебита нерасширенных вен выражена в меньшей степени, отсутствуют явные плотные тяжи.

При мигрирующем тромбофлебите общее состояние не нарушается. Температура тела нормальная. Умеренная болезненность только при движении и пальпации. Множественные уплотнения по ходу вен через 1-3 нед исчезают, не оставляя флеболитов и нарушений трофики. Через некоторое время тромбофлебит повторяется, но уже на других участках конечности.

Наиболее тяжело протекает гнойный тромбофлебит. Как уже говорилось, он возникает при наличии гнойных очагов на конечности (язвы, экземы) и может, в свою очередь, осложниться абсцессом, флегмоной. При расплавлении тромба его фрагменты приводят к развитию метастатических абсцессов и даже сепсиса.

Диагностика тромбофлебита варикозно расширенных вен обычно не представляет сложностей. Для выбора способа лечения необходимо установить проксимальную границу распространения тромбоза, а также исключить возможность симультанного тромбоза глубоких вен. Поскольку физикальное обследование не всегда позволяет это сделать, возникает необходимость в применении объективного высокоинформативного инструментального метода диагностики, неинвазивного, доступного в амбулаторных условиях. Этим требованиям отвечает ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым кодированием кровотока. Оно позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, установить наличие в них тромботических масс, характер тромба (флотирующий, пристеночный, окклюзивный), его границы, проходимость глубоких вен, ориентировочно судить о давности процесса по степени организации тромба и выраженности воспалительных изменений окружающих тканей (рис. 258, см. цв. вклейку).

Рентгеноконтрастная флебография в наши дни в диагностике тромбофлебита используется ограниченно, лишь при распространении тромбоза выше паховой связки, когда определить локализацию верхушки тромба при ультразвуковом сканировании мешает кишечный газ.

Выявить очаг тромбообразования в венах позволяет также радионуклид-ное исследование с меченым радиоактивными изотопами фибриногеном. Последний накапливается после введения в общий кровоток в источнике тромбообразования, путем радиометрии его можно локализовать. Метод нельзя применять при обследовании беременных и кормящих. Недостатком его является накопление фибриногена в операционных ранах, гематомах, местах травм, что может привести к диагностическим ошибкам.

Ультразвуковая допплерография, реовазография не позволяют установить протяженность тромбоза, поэтому применение их не имеет смысла.

В клинических анализах крови больных выявляются признаки воспалительного процесса (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положительная реакция на С-реактивный белок).

В настоящее время существуют чувствительные (до 99%) маркеры тромбо-образования. Увеличение содержания D-димера в плазме, представляющего собой продукт распада стабилизированного фибрина, отмечается практически у всех больных с тромбозом. Но тест имеет низкую специфичность, так как бывает положительным при опухолях, воспалительных заболеваниях, беременности, после перенесенных операций. Кроме того, он не позволяет определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность ТЭЛА.

Дифференциальный диагноз тромбофлебита подкожных вен прежде всего следует проводить с лимфангитом. Последний проявляется ярко-красными полосами без наличия шнуровидного уплотнения. Боли по ходу их незначительные, чаще это чувство жжения. Отмечается наличие первичного очага инфекции (язвы, раны на стопе, межпальцевые трещины). Как правило, увеличены и болезненны регионарные лимфоузлы. Ярче выражена общая симптоматика: гипертермия до 39 °С и выше, ознобы.

Для рожистого воспаления характерны острое начало, ознобы, гипертермия 39-40 °С, головная боль. Гиперемия имеет неровные очертания (форма географической карты), участки ее приподняты над здоровой кожей, каких-либо уплотнений не определяется. Характерны жгучая боль, чувство жара на месте поражения.

Мигрирующий тромбофлебит нужно отличать от узловатой эритемы, при которой имеются плотные инфильтраты размером с горошину и более. Кожа над ними меняет окраску от синюшной до зеленовато-желтой. В большинстве случаев имеет место инфекционно-аллергический генез (грипп, ангина, другие инфекции). Узлы при эритеме располагаются обычно по передней поверхности голени, вне проекции вен, симметрично. Это заболевание чаще встречается у подростков и молодых женщин.

Картину гиперемии и отека кожи может дать аллергический дерматит при местном применении некоторых мазей, после электрофореза и укуса насекомых. Шнуровидные тяжи при этом в зоне гиперемии не определяются, боли отсутствуют, характерны кожный зуд, жжение.

Ограниченный тромбофлебит предустьевого отдела большой подкожной вены иногда можно ошибочно принять за ущемленную бедренную грыжу. Для последней характерны связь с физической нагрузкой, признаки острой кишечной непроходимости.

Лечение тромбофлебита поверхностных вен зависит от локализации процесса. Если он носит дистальный характер и не угрожает распространением на глубокие вены, возможно амбулаторное лечение. Во всех остальных случаях необходима госпитализация в хирургический стационар.

Консервативное лечение тромбофлебита подкожных вен включает в себя следующие компоненты:

2) эластичную компрессию нижних конечностей при тромбофлебите варикозных вен;

3) системную фармакотерапию;

4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность. Больным противопоказано длительное неподвижное сидение или стояние.

Грубой ошибкой является назначение постельного режима, поскольку именно замедление кровотока ведет к прогрессированию тромбоза в поверхностных венах и способствует возникновению его в глубоких.

Эластичная компрессия уменьшает венозный застой и тем самым воздействует на одно из звеньев триады Вирхова. Вначале используют бинты средней растяжимости, но при отсутствии выраженной болевой реакции можно сразу прибегнуть к медицинскому компрессионному трикотажу (высокие чулки II компрессионного класса). Во время ночного отдыха конечностям необходимо придавать возвышенное положение.

Системная фармакотерапия включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они быстро купируют воспаление, оказывают антиагрегантное и обезболивающее действие. Применяют кетопрофен, диклофенак, сначала внутримышечно, затем в таблетках или свечах в течение 7-10 дней. НПВП сочетают с троксерутином. Хорошо зарекомендовал себя детралекс (6 таблеток в день в течение 4 дней, затем по 4 таблетки 3 дня). Целесообразно применение средств системной энзимотерапии - вобэнзима или флогэнзима.

Антикоагулянты при тромбозе подкожных вен показаны при восходящих формах варикотромбофлебита, симультанном тромбозе глубоких вен, при тромбофлебитах у больных с посттромботической болезнью. Предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (клексан), через 3-5 дней назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) в течение 3 мес. Необходимо не менее 1 раза в 2-3 дня определять величину международного нормализованного отношения (МНО). Прием антикоагулянтов необходимо прекращать при показателе, равном 2 (этому примерно соответствует уровень протромбинового индекса в 35-40%). В настоящее время имеются данные о высокой эффективности нового антикоагулянта - экс-анта. Он является прямым ингибитором тромбина, может применяться длительное время без постоянного мониторинга дозы, дает меньше геморрагических осложнений.

Эффективна гирудотерапия. Гирудин, находящийся в слюне пиявок, по своему антикоагулянтному действию превосходит гепарин. Обычно применяют по 1-3 пиявки в день, 5-6 пиявок на курс. Улучшение состояния при лечении пиявками связано также с тем, что они отсасывают не только

кровь, но и отечную жидкость из тканей. Недостаток метода - развитие иногда пиодермии в местах присасывания, длительное кровотечение из ранок.

Показано назначение спазмолитиков (папаверин, но-шпа внутримышечно и внутривенно), десенсибилизирующих препаратов (тавегил, супрастин).

Использование антибактериальных средств не оправдано по двум соображениям. Во-первых, воспалительный процесс при тромбофлебитах в большинстве случаев носит асептический характер. Во-вторых, многие из антибиотиков способствуют гиперкоагуляции, поэтому их назначают только при гнойном тромбофлебите, угрожающем развитием паравазальных гнойников, миграцией инфицированных фрагментов тромба при его гнойном расплавлении.

Местное лечение тромбофлебитов поверхностных вен является обязательной составляющей комплексной терапии. В первые 2-3 сут используют холод (обычный пузырь со льдом). Широко применяют различные мази, содержащие НПВП (диклофенаковая, бутадионовая, индометациновая, крем и гель кето-нал) и гепарин (гепариновая мазь, гепатромбин, но эффективнее гель лиотон, он лучше всасывается и содержит большее количество гепарина). Следует отказаться от мази Вишневского, которая очень часто приводит к развитию дерматитов, трудно поддающихся лечению; создавая тепловой эффект, она способствует прогрессированию воспалительного и тромботического процессов.

После стихания острых воспалительных явлений прибегают к физиотерапевтическим процедурам (коротковолновая диатермия, электрофорез с трипсином, гепарином, йодистым калием), которые благоприятствуют рассасыванию тромбов и воспалительных инфильтратов по ходу тромбированных вен.

В хирургическом лечении тромбофлебитов варикозных вен применяют радикальные и паллиативные операции. Радикальная операция заключается в удалении всех варикозных вен (тромбированных и нетромбированных), перевязке недостаточных перфорантов. Она быстро излечивает тромбофлебит и устраняет саму причину его развития - расширенные вены. Радикальные операции выполняют в плановом порядке после купирования острых явлений (через 3-4 мес) либо по относительным показаниям в случае массивного тромбоза поверхностных вен и длительно не рассасывающихся паравенозных воспалительных инфильтратов. При длительности заболевания до 14 сут фле-бэктомия обычно не представляет сложности. В отличие от плановой операции, при варикозной болезни ствол большой подкожной вены рекомендуется удалять в антеградном направлении (снизу вверх), так как просвет ее и количество тромбов в проксимальном направлении увеличиваются (рис. 259). В более поздние сроки из-за сращений тромбированных вен с подкожно-жировой клетчаткой и кожей флебэктомия может быть очень травматичной. В таких случаях следует ограничиться кроссэктомией (высокой приустьевой перевязкой большой подкожной вены и ее притоков), а венэктомию выполнить в плановом порядке.

Паллиативная операция проводится только по абсолютным показаниям: восходящий тромбофлебит большой и малой подкожных вен с угрозой перехода процесса на глубокие вены и развития ТЭЛА. Известно, что в течение суток тромбоз в проксимальном направлении распространяется на 15-20 см. Цель паллиативной операции - предотвращение этих осложнений и удаление

Рис. 259. Радикальная флебэктомия при остром тромбофлебите поверхностных вен

тромбов из глубоких вен, если они там уже имеются. Она должна быть выполнена в кратчайшие сроки после поступления больного в стационар.

При восходящем тромбофлебите большой подкожной вены проводят крос-сэктомию (рис. 260) - перевязку вены непосредственно у места впадения в бедренную вену с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечение ее ствола в пределах операционной раны (операция Троянова-

Рис. 260. Кроссэктомия при восходящем тромбофлебите большой подкожной вены

Тренделенбурга). Доступ к сафено-феморальному соустью чаще всего применяют косопродольный (по биссектрисе угла между паховой связкой и бедренной артерией) либо по паховой складке (от точки пульсации бедренной артерии в медиальном направлении). Оставление длинной культи опасно ее тромбозом и распространением процесса на бедренную вену. При восходящем тромбофлебите малой подкожной вены осуществляют приустьевую перевязку ее из поперечного доступа по кожной складке подколенной ямки либо продольно по задней поверхности подколенной области. При выявлении тромбов в бедренной или подколенной венах выполняют тромбэктомию из них при помощи окончатого зажима или катетера Фогарти.

Второе показание к экстренной операции при тромбофлебите подкожных вен - гнойный тромбофлебит с образованием паратромбофлебитических абсцессов и гнойным расплавлением тромба.

Перед хирургическим вмешательством с целью профилактики септических осложнений необходимо однократное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, а в послеоперационном периоде - применение низкомолекулярных гепаринов (клексан).

Лечение тромбофлебита нерасширенных вен осуществляется по тем же принципам, что и варикозных, к оперативному лечению прибегать обычно нет необходимости. Тромбофлебит первично множественный (мигрирующий), хорошо поддается противовоспалительной терапии. Требуется тщательное обследование для выяснения первичной причины заболевания.

Профилактика варикотромбофлебитов подкожных вен заключается в своевременном и адекватном лечении варикозной болезни.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Флеботромбозы нижних конечностей чаще развиваются у пациентов пожилого возраста. Факторами риска являются сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение, онкологические заболевания, прием оральных контрацептивов и стероидных гормонов, травмы, травматичные и длительные операции, инфекционные и гнойные заболевания, беременность, длительная иммобилизация. В этиопа-тогенезе играют роль уже названные компоненты триады Вирхова - изменение эндотелия сосудов, гиперкоагуляция, замедление кровотока. В большинстве случаев (89%) тромбоз начинается в суральных венозных синусах, открывающихся в глубокие вены голени. Отток из них осуществляется под действием сокращения икроножных мышц, поэтому все процессы, ведущие к снижению функции «мышечного насоса», нарушают венозную гемодинамику и создают благоприятные условия для тромбообразования.

В глубоких венах бедра, подвздошных венах ток крови более интенсивный, поэтому тромб может смываться со стенки струей крови. Вследствие этого развитие тромбоза крупных вен обусловлено факторами, препятствующими оттоку крови. Это могут быть опухоли, сдавливающие просвет вен, воспалительные инфильтраты, увеличенная матка. Чаще наблюдается тромбоз левой общей подвздошной вены, так как она сдавлена левой подвздошной артерией.

Формирование тромба происходит в течение нескольких дней. Сначала он имеет пристеночный характер, растет по направлению тока крови, как бы

плавает (флотирует), не вызывая окклюзии просвета (рис. 261, а), поэтому в первые дни заболевание протекает бессимптомно. Однако уже в этот период возможен отрыв хвоста тромба и развитие легочной эмболии. После прочной фиксации к стенке вены тромб растет к периферии. Через 7-12 мес тромби-рованные вены частично или полностью реканализируются, но их клапанный аппарат при этом гибнет. Рубцовая облитерация вен наблюдается редко.

Рис. 261. Типы венозных тромбозов: а - флотирующий; б - окклюзивный; в - пристеночный

Клиническое проявление тромбозов глубоких вен складывается из симптомов нарушения венозного оттока из пораженной конечности.

Наиболее частая локализация тромбоза - глубокие вены голени. При тромбозе вен икроножных мышц или 1-2 глубоких вен клиническая картина не выражена. Беспокоят боли в икроножных мышцах, особенно при движениях, чувство распирания, отек в нижней трети голени, болезненность при пальпации икроножных мышц. При тромбозе всех трех парных вен голени клинические проявления выражены в большей степени: боль усиливается, отек всей голени, чувство распирания. Кожные покровы цианотичны, усилен рисунок подкожных и кожных вен, температура тела вечерами повышается до 37,5-38 °С, могут быть ознобы, слабость (рис. 262).

При распространении тромба на бедренную вену появляется отек бедра, движения конечности ограничены, может определяться симптом баллотирования надколенника. При блоке устья глубокой вены бедра отек резко усиливается, так как блокируется коллатеральная сеть, объем всей конечности увеличен, сильные боли, цианоз кожных покровов.

Наиболее ярко выражена клиническая картина при распространенном тромбозе подвздошно-бедренного сегмента. Она может протекать по двум вариантам. Белая флегмазия характеризуется внезапностью развития клинических проявлений: быстро нарастающий отек всей конечности, распространяющийся на промежность и ягодицу, распирающие боли в бедре и голени, усиливающиеся при физическом напряжении. Из-за сопутствующего спазма артерий отмечаются онемение, бледность кожных покровов, снижение кожной температуры дистальных отделов конечности, ослаблена или не определяется вследствие выраженного отека пульсация артерий на стопе (отсюда термин «белая флегмазия», или псевдоэмболическая). Из общих явлений

Рис. 262. Тромбоз глубоких вен левой голени

отмечают умеренно выраженную температурную реакцию, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Другой вариант течения подвздошно-бедренного тромбоза - голубая (синяя) флегмазия. При этом имеет место не только тромбоз илио-феморального сегмента, но и обширный тромбоз вен таза. Заболевание протекает с быстро прогрессирующим тромбозом поверхностных и глубоких вен всей конечности. Отмечают выраженный диффузный отек всей ноги с распространением на половые органы, ягодицы, переднюю брюшную стенку, распирающие боли в голени, бедре. Кожные покровы имеют синюшный цвет, в дистальных отделах конечности - фиолетовый, почти черный. Пульсация периферических артерий не определяется. На коже в течение первых суток появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Состояние больных тяжелое в результате развития гиповолемии (задержка жидкости в пораженной конечности достигает 3-5 л), гипотонии, анурии. Температура тела повышена до 39-40°С, лабораторные исследования выявляют высокий лейкоцитоз, повышение СОЭ. У 50% больных синяя болевая флегмазия приводит к гангрене конечности, летальность при ней составляет 50-75%, обусловлена глубочайшей интоксикацией, сепсисом.

Первичный тромбоз внутренней подвздошной вены имеет скрытое течение, отек конечности отсутствует до перехода процесса на общую подвздошную вену. Больных беспокоят повышение температуры тела и боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области.

При переходе процесса с подвздошных вен на нижнюю полую вену и ее окклюзии характерны отеки и цианоз обеих ног, нижней половины туловища, половых органов, расширение поверхностных вен передней брюшной стенки. Если же тромбоз нижней полой вены носит неокклюзионный характер, клиническая картина определяется только симптомами поражения подвздошно-бедренного сегмента, поскольку отток по ней не нарушается. Очень скрыто протекают послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Клинические проявления - боль в ноге, отек, цианоз - определяются лишь у одного из девяти оперированных с развившимся значимым поражением магистральных вен. Латентное течение объясняется тем, что в большинстве случаев процесс протекает без воспаления венозной стенки, тромб находится в просвете сосуда свободно, не вызывая значительного нарушения оттока крови.

Диагностика тромбозов глубоких вен нижней конечности. Помимо клинической картины, имеют значение положительные пробы Хоманса (боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы), Мозеса (боль при сдавливании голени в переднезаднем направлении), Опитца-Раминеса (боль в икроножных мышцах при сдавливании их рукой), Левенберга (боль в икроножных мышцах при давлении манжеты сфигмоманометра 40-50 мм рт.ст., в то время как на здоровой конечности повышение давления до 150-180 мм рт.ст. не вызывает неприятных ощущений).

Из инструментальных методов исследования информативно ультразвуковое дуплексное сканирование, с помощью которого можно определить наличие тромба в просвете магистральных вен, его характер (флотирующий, окклю-зивный), протяженность (см. рис. 258). При распространении тромбоза выше паховой связки из-за кишечных газов определить верхушку тромба при помощи ультразвукового исследования не удается. В этих случаях показана флебография. Рентгенологическими признаками тромбоза являются отсутствие контрастирования глубоких вен, ампутация их, наличие дефектов наполнения, симптом «железнодорожных рельсов» - узкие полоски контрастного вещества, обтекающие тромб (рис. 263).

Применяются также радионуклидное исследование с меченным J 131 фибриногеном, определение содержания D-димера в плазме. В последние годы с хорошими диагностическими результатами используют ядерно-магнитно-резонансную томографию (ЯМРТ).

Дифференциальный диагноз тромбозов глубоких вен нижних конечностей чаще всего приходится проводить с заболеваниями, сопровождающимися отеком.

Отеки нижних конечностей при сердечной недостаточности развиваются на обеих конечностях, сопровождаются одышкой, тахикардией, олигурией, скоплением жидкости в серозных полостях. Отек мягкий, после пальпации остаются вдавления от пальцев. Болевой синдром, цианоз, повышение кожной температуры отсутствуют. Симптомы Хоманса, Мозеса отрицательны.

Рис. 263. Ретроградная флебограмма: флотирующий тромб общей бедренной вены (симптом «железнодорожных рельсов»)

Лимфостаз обычно развивается медленно, в течение нескольких месяцев. В анамнезе у больных имеются заболевания, нарушающие лимфоотток (рожа, паховый лимфаденит), лучевая терапия. Отек мягкий, кожные покровы бледные, отсутствует сеть расширенных поверхностных вен.

Кроме того, тромбоз глубоких вен приходится иногда дифференцировать с травматическим отеком, синдромом длительного раздавливания тканей, отеками при артрозо-артритах. В трудных диагностических ситуациях для установления причины отека нижних конечностей прибегают к инструментальным методам обследования.

Лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Основой всех лечебных мероприятий является антикоагулянтная терапия. Ее следует проводить с учетом противопоказаний к препаратам. Лечение начинают с болюсного (одноразового) внутривенного введения гепарина с последующим капельным вливанием в суточной дозе 30 000-40 000 ЕД. При подкожном введении суточную дозу делят на 3 инъекции. Гепаринотерапию проводят в течение 7-10 дней, за 3-4 дня до отмены назначают непрямые антикоагулянты на срок до 3-6 мес с обязательным контролем коагулограммы каждые 10-14 дней. Вместо обычного нефракционированного гепарина целесообразно применять низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан) подкожно 1-2 раза в сутки. Преимущества последних - высокая биодоступность (не менее 90%, обычного гепарина - 30%) при подкожных введениях, более продолжительное действие (в 4-5 раз), меньшая частота геморрагических осложнений (что особенно важно в лечении послеоперационных тромбозов глубоких вен).

Есть данные о применении медицинских пиявок - от 3 до 6 в течение первых суток лечения. Антикоагулянтная терапия требует постоянного контроля за свертывающей системой крови, активированное частичное тромбопла-стиновое время (АЧТВ) должно быть увеличено в 1,5-2,5 раза от исходного уровня. Признаками передозировки антикоагулянтов являются микрогематурия, затем макрогематурия, кровоподтеки в местах инъекций, желудочные, носовые, маточные кровотечения. Антагонистом гепарина является протамин сульфат (для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,1 мл 1%-ного раствора).

Для растворения фибриновой основы тромба применяют тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, целиаза, тромболитин). Однако тромболити-ческая терапия эффективна лишь в первые несколько дней заболевания. Своевременное применение тромболитиков позволяет в 50-60% случаев предупредить деформацию венозных клапанов и развитие посттромботической болезни. С другой стороны, фибринолитическая терапия нередко приводит к фрагментации тромба и ТЭЛА. Недостатки метода - большое количество противопоказаний (беременность, ранний послеоперационный и послеродовой периоды, злокачественные новообразования), высокий процент геморрагических осложнений, реактогенность, значительные экономические затраты. Применение тромболитической терапии возможно лишь у 10% больных с тромбозом глубоких вен. Более эффективно регионарное введение тромбо-литиков по катетеру, установленному в зоне тромба. Наиболее перспективным фибринолитическим препаратом флебологи считают ренокиназу из-за ее безвредности, ареактивности, возможности многократного использования. Применение препарата в первые 48 ч заболевания обеспечивает лизис тромбов с восстановлением кровотока и сохранением клапанного аппарата.

Комплексная консервативная терапия тромбозов глубоких вен должна включать также использование дезагрегантов (трентал, аспирин, курантил, эуфиллин, никотиновая кислота, теоникол), ангиопротекторов (троксерутин, троксевазин, венорутон), детралекса, НПВП (диклофенак, ортофен, реопирин). Антибиотики назначают в случаях пневмоний, переломов, операционной травмы, высокого риска септических осложнений.

Местно используют мази, содержащие гепарин, НПВП. Необходимы приподнятое положение и эластичное бинтование конечностей. Постельный режим назначается только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отеков. У больных с повышенным риском ТЭЛА (предшествующие эмболии легочных сосудов, изолированный тромбоз бедренно-подколенного, илио-феморального сегментов) вопрос об активизации режима следует решать осторожно.

Консервативный метод лечения является основным при лечении больных с венозным тромбозом, однако положительный результат отмечается, по данным А.В. Покровского, у 36-39,7% из них. Остается достаточно высоким (до 70-75%) процент развития посттромботической болезни.

Хирургическое лечение тромбозов глубоких вен преследует две цели: восстановление кровотока по ним и предупреждение эмболии легочных артерий, а также посттромботической болезни. Операцией выбора является тромбэк-

томия. Она показана в первые 5 сут с момента развития заболевания, пока не произошла плотная фиксация тромба к стенке вены. Выполнение операции позднее этого срока не оправдано из-за большого риска ретромбозов, повреждения интимы и клапанов. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей чаще всего носит восходящий характер из вен голени, с учетом этого тромбэктомия возможна только при тромбозе вен крупного калибра, начиная с подколенной. Абсолютными показаниями к оперативному лечению тромбоза глубоких вен являются: 1) опасность ТЭЛА (флотирующий тромб в просвете вены); 2) угроза распространения тромбоза на нижнюю полую вену; 3) угроза венозной гангрены; 4) предшествующие ТЭЛА.

В зависимости от локализации и распространения тромботического процесса выполняют следующие операции:

1) тромбэктомию с помощью баллонного катетера Фогарти, вакуумного отсоса, окончатых зажимов при сегментарном тромбозе (рис. 264);

2) перевязку вен проксимальнее тромба (например, при флотирующем тромбе бедренно-подколенного сегмента осуществляют перевязку поверхностной бедренной вены дистальнее места впадения глубокой вены);

3) пликацию нижней полой вены или установление в ней кава-фильтра.

Рис. 264. Тромбэктомия при сегментарном тромбозе глубоких вен

Для тромбэктомии из илио-кавального сегмента используют три основных доступа - бедренный, лапаротомный, забрюшинный. Дистальный тромб выдавливают тугим бинтованием конечности или ручным массажем, при безуспешности проводят через клапаны зонд Фогарти и выполняют тромбэкто-мию. Для увеличения скорости кровотока в вене и предупреждения ретром-боза после удаления тромба ряд ведущих флебологов используют временную артериовенозную фистулу, которую закрывают в сроки от 4 нед до 6 мес, у 30% больных она закрывается самостоятельно.

Частичную (паллиативную) тромбэктомию выполняют при угрозе отрыва флотирующей части тромба и возникновения ТЭЛА в случаях, когда верхушка его препятствует перевязке магистральной вены проксимальнее тромба. Операция заключается в резекции части тромба, не связанного со стенкой вены.

Тромбэктомия из глубоких вен нижних конечностей и таза с помощью зонда Фогарти дает 58-90% хороших результатов.

При локализации флотирующего тромба в инфраренальном илио-кавальном сегменте в настоящее время используется чрескожная имплантация проволочных кава-фильтров различных моделей дистальнее устьев почечных вен (рис. 265). Современные фильтрующие устройства обладают высокой эмболоулавли-вающей способностью (до 98%). Когда имплантация фильтров по каким-то причинам невозможна, прибегают к пликации нижней полой вены (рис. 266). Методика операции заключается в прошивании ее просвета ниже устьев почечных вен П-образными швами таким образом, что просвет разделяется на ряд каналов (см. рис. 266, б). Для этого чаще всего применяют механический шов с наложением металлических скобок в продольном направлении относительно оси сосуда. В результате пликации образуются каналы диаметром около 5 мм, не пропускающие тромбы и не препятствующие оттоку венозной крови.

Рис. 265. Имплантация кава-фильтра

Шунтирующие операции для восстановления кровотока при тромбозе глубоких вен по причине сложности выполнения и частых тромбозов шунтов практически не применяются.

Рис. 266. Пликация нижней полой вены

Абсолютным противопоказанием к оперативному лечению тромбозов глубоких вен является терминальное состояние больного. Относительными противопоказаниями служат ограниченный тромбоз вен голени, флеботром-бозы в прошлом, наличие противопоказаний к лечению антикоагулянтами, престарелый возраст.

Хорошие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения венозных тромбозов наблюдаются у 67-85% больных, а плохие (посттром-ботическая болезнь легкой или средней степени тяжести) - у 13-33%. Эти результаты значительно лучше, чем при консервативном лечении, что доказано рандомизированными исследованиями скандинавских флебологов.

Профилактика тромбоза глубоких вен заключается в своевременном и адекватном лечении больных с варикозной болезнью (своевременная операция, эластичное бинтование нижних конечностей, коррекция процессов свертывания и реологических свойств крови, активный образ жизни). Отдельно стоит вопрос о профилактике послеоперационных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Для этого предложены различные физические и фармакологические средства.

К первым относятся: ранняя активизация больных; эластичная компрессия нижних конечностей при помощи медицинского трикотажа, обеспечивающего максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным снижением его в проксимальном направлении; прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей с помощью компрессора и манжет; лечебная гимнастика для икроножных мышц («ходьба в постели»). Фармакологические средства представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реома-кродекс), дезагрегантами, обычными или низкомолекулярными гепаринами. Эффективность названных препаратов различна. Использование их должно быть действенно и безопасно, экономически оправдано, соотнесено со степенью риска послеоперационного венозного тромбоза и ТЭЛА.

В зависимости от возраста больных, характера патологического процесса, наличия сопутствующих заболеваний, вида оперативного вмешательства, его травматичности и длительности выделяют три степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений - низкий, умеренный, высокий.

На V конференции ассоциации флебологов России приняты следующие стандарты профилактики. При низкой степени риска рекомендованы ранняя активизация больных и эластичная компрессия нижних конечностей. В случае умеренного риска применяют клексан (20 мг 1 раз в день подкожно за 2 ч до операции) или обычный гепарин (в дозе 5000 ЕД 2-3 раза в день под контролем АЧТВ) или длительную прерывистую компрессию ног. При высокой степени риска Российский консенсус рекомендует клексан (40 мг 1 раз в день подкожно) или обычный гепарин (5000 ЕД 3-4 раза в день) + методы ускорения венозного кровотока. В особых случаях применяют лечебные дозы гепа-ринов в сочетании с имплантацией кава-фильтра, пликацией нижней полой вены. По данным многочисленных исследований, частота венозных тромбозов при профилактике низкомолекулярными гепаринами (НМГ) значительно ниже, чем у больных, получавших стандартный гепарин. Профилактическое лечение НМГ следует продолжать до тех пор, пока существует риск тромбоэмболии, а после обширных травматических вмешательств - в течение месяца.

Термин «хронические заболевания вен» (ХЗВ) объединяет ряд патологических состояний венозной системы, основными из которых являются варикозная болезнь вен нижних конечностей и таза, а также посттромботическая болезнь нижних конечностей. Редко встречаются врожденные нарушения венозного русла (флебодисплазии). Кроме того, к ХЗВ относят патологические изменения интра- и субдермаль-ных сосудов небольшого калибра (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз), а также преходящие нарушения венозного оттока у людей с интактной венозной системой (функциональную венозную недостаточность или флебопатию).

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Появление ХЗВ в спектре болезней человека во многом связано с воздействием гравитации, затрудняющей отток венозной крови из нижних конечностей в условиях прямохождения. Но одной этой, пусть и весьма важной причиной нельзя объяснить то распространение, которое сегодня они приобрели. Согласно международным и российским эпидемиологическим исследованиям последнего десятилетия, визуальные признаки венозной патологии (расширенные вены различного калибра, отеки) находят у 80% взрослых людей, при этом приблизительно в 30% случаев патология носит выраженный характер и требует хирургической коррекции. Это обусловлено действием ряда факторов риска, свойственных современному социуму. К их числу можно отнести гиподинамию, длительное вынужденное пребывание в ортостазе (работу в положении стоя или сидя), а также увеличение продолжительности жизни населения (в старших возрастных группах ХЗВ обнаруживают практически у каждого обследованного).

Кажущаяся безобидность варикозных вен или отека конечности, существующих у пациента в течение нескольких лет и даже десятилетий, не вызывая его беспокойства, весьма обманчива. Тяжелые осложнения ХЗВ приводят многих больных к инвалидности и исключению из активной социальной жизни. Широкое распространение, необходимость использования профилактических мер и длительного лечения требуют от врача любой специальности знания этих патологических состояний.

Особенности венозного оттока из нижних конечностей

Ведущий фактор кровотока в системе нижней полой вены и возврата крови к сердцу - адекватная деятельность так называемого мы-шечно-венозного насоса. Еще Гарвей, основываясь на том факте, что глубокие вены находятся в тесном контакте со скелетными мышцами, предположил, что последние участвуют в продвижении крови по венозному руслу. Эта мысль нашла подтверждение в прошлом веке, когда была окончательно сформирована теория функционирования периферического сердца - мышечно-венозного насоса. Она состоит из отдельных единиц, каждая из которых включает миофасциальные образования, сегмент глубокой вены, связанный через перфорантную вену с соответствующим участком поверхностной венозной системы. При сокращении мышц их компрессионное усилие приводит к повышению давления, прежде всего, в глубокой вене (в поверхностной вене это увеличение существенно меньше), и продвижению крови в центральном направлении. Обратному движению потока препятствуют венозные клапаны. При мышечном расслаблении давление в венах снижается. Вследствие этого кровь в глубокое венозное русло поступает как из нижележащего участка, так и из подкожных сосудов по перфорантам. Происходит своего рода «выдаивание» крови из венозного сегмента и поступательное продвижение ее вверх, облегчаемое уменьшением гидростатического давления столба крови в проксимальных отделах.

По локализации мышечно-венозный насос разделяют на насос стопы, голени, бедра и брюшной стенки. Преимущественное значение имеет ритмическое сокращение мышц голени, что хорошо иллюстрируется следующим примером. При испытаниях в центрифуге, когда происходит резкое увеличение силы тяжести в направлении от головы к ногам, может произойти снижение остроты зрения и даже потеря сознания. Подобные явления можно предотвратить напряжением икроножных мышц или их компрессией.

Другие факторы, способствующие венозному возврату, - сократительная деятельность миокарда и дыхательные движения диафрагмы. Работа сердца влияет на венозный кровоток двумя путями. Во-первых, положительное давление, создаваемое во время изгнания крови из левого желудочка, хотя и редуцируется, но все же передается на венозное ложе капиллярной сети, составляя 12-15 мм рт.ст. Этого достаточно для обеспечения адекватного венозного возврата в условиях покоя. Второй механизм участия сердечных сокращений в этом процессе - засасывание крови из полых вен в правое предсердие во время их диастолы. Экскурсия легких и движения диафрагмы также обеспечивают поступление крови из полых вен в сердце за счет снижения внутригрудного давления во время выдоха.

Основные черты патологии

Варикозная болезнь

Варикозная болезнь характеризуется преимущественным поражением поверхностных вен, расположенных в подкожной клетчатке над фасцией. При развитии заболевания они теряют линейный ход, их стенка подвергается узловатой трансформации (от лат. varix - «узел»). Варикозная болезнь - полиэтиологичное заболевание, в его развитии играют роль несколько факторов. Определенное значение имеет генетическая предрасположенность. По наследству передается врожденная слабость венозной стенки - доказано снижение синтеза коллагена 3-го типа у больных с варикозной болезнью. Имеют значение гормональные воздействия (беременность, прием эстрогенов и гестагенов), значительные статические нагрузки на венозную систему у людей, работа которых связана с длительным пребыванием в неподвижном ортостазе или регулярным подъемом тяжестей, половая принадлежность (женщины болеют в 2-3 раза чаще). У каждого пациента можно выявить один или несколько возможных причинных факторов варикозной болезни.

Посттромботическая болезнь

Посттромботическая болезнь развивается у больных, перенесших тромбоз глубоких вен. После прекращения (спонтанного или под влиянием проводимой терапии) процесса тромбообразования начинается структурная перестройка венозного русла, заключающаяся в восстановлении проходимости (реканализации) тромбированной

вены (при этом происходит разрушение венозных клапанов) либо в формировании участков окклюзии сосуда, обусловленной соединительнотканной трансформацией тромботических масс. Варикозное изменение поверхностных вен носит вторичный характер и появляется через несколько месяцев или лет. Признаки хронического нарушения венозного оттока из нижних конечностей и связанные с этим осложнения наиболее часто встречают именно при посттромботической болезни.

Принципиальное отличие варикозной и посттромботической болезни - первичное поражение поверхностных вен в первом случае, глубоких вен - во втором.

Флебодисплазии

Флебодисплазии - врожденные нарушения венозной системы нижних конечностей - крайне редко встречаются в клинической практике (у 1 из 10 000 младенцев). Варикозное расширение поверхностных вен в этих случаях появляется уже в первые недели или месяцы жизни ребенка. Наиболее частые варианты - аплазия глубоких вен и врожденные артериовенозные свищи.

Ретикулярный варикоз и телеангиэктазии

Ретикулярный варикоз и телеангиэктазии - расширение сосудов незначительного калибра, расположенных в дерме и субдермальном слое. Абсолютное большинство пациентов, у которых развиваются подобные изменения, составляют женщины, что позволяет обоснованно считать ведущей их причиной гормональный фактор (колебания содержания женских половых гормонов - эстрогенов и гестагенов).

Функциональная венозная недостаточность

К функциональной венозной недостаточности (флебопатии) относят случаи развития венозного застоя у людей с анатомически полноценной венозной системой (то есть у здоровых). Это происходит, как правило, при длительной ортостатической нагрузке (положения стоя или сидя), когда выключается основной фактор венозного возврата - работа мы-шечно-венозного насоса голени, что приводит к увеличению регионарного объема крови в нижних конечностях. Функциональная венозная недостаточность особо часто встречается у жителей крупных городов, у которых возможности поддержания достаточного уровня физической активности ограничены.

Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - синдром, объективные симптомы которого - венозный отек и трофические расстройства, развивается у пациентов с варикозной и посттромботической болезнью, реже его причиной становятся флебодисплазии. Вне зависимости от непосредственной причины, вызвавшей ХВН, патогенез ее в принципиальных моментах сходен. Инициирует каскад патологических реакций обратный ток крови по глубоким, поверхностным или перфорантным венам. При варикозной болезни он развивается в результате постепенной деградации гладкомышечных и эластических волокон стенки подкожных вен, что приводит к их расширению. Возникает относительная недостаточность клапанов (то есть при анатомической сохранности створки их смыкаются не полностью). При посттромботической болезни недостаточность клапанов называют абсолютной, что указывает на их полное разрушение вследствие организации тромботических масс и реканализации просвета сосуда.

В результате недостаточности клапанов возникает патологический венозный рефлюкс, т.е. движение крови в обратном направлении: из проксимальных отделов венозной системы в дистальные, из глубоких вен - в поверхностные. Это приводит к застою крови и депонированию ее избыточного объема, достигающему максимальных величин в голени (до 1,5 л к концу дня), что чревато перегрузкой и снижением эффективности работы венозного насоса. Определенное значение в генезе последующих нарушений может иметь рефлюкс крови по перфорантным венам голени.

Указанные процессы приводят к увеличению сопротивления на венозном конце капиллярного русла и флебостазу. В результате повышается объем интерстициальной жидкости, что, в свою очередь, способствует перегрузке лимфатического русла. Формируется отек конечности, паравазальные ткани имбибируются белками плазмы и лейкоцитами. Возникает хронический воспалительный процесс, который может усугубить развитие инфекции после присоединения патогенной микрофлоры. Эти изменения нарушают нормальный метаболизм на уровне микроциркуляторного русла и приводят к прогрессирующему нарушению трофики тканей и развитию наиболее тяжелых проявлений ХВН - липодерматосклерозу, целлюлиту и трофической язве.

Классификация

В настоящее время широко используют классификацию СЕАР, предложенную группой международных экспертов в 1994 г. Основу

классификации составляют клинический (C - dinical), этиологический (E - Etiological), анатомический (А - Anatomical) и патофизиологический (Р - Pathophysiological) разделы.

В клинической части классификации учитываются основные, наиболее часто встречаемые признаки ХЗВ нижних конечностей. Всего выделяют семь клинических классов:

Класс 0 - нет видимых симптомов болезни вен при осмотре и пальпации;

Класс 1 - телеангиэктазии и ретикулярные варикозно расширенные вены;

Класс 2 - варикозно расширенные подкожные вены;

Класс 3 - отек;

Класс 4 - трофические расстройства (гиперпигментация кожи, липодерматосклероз);

Класс 5 - кожные изменения, указанные выше, плюс зажившая трофическая язва;

Класс 6 - кожные изменения, указанные выше, плюс открытая язва. Возможны два варианта использования клинического раздела СЕАР.

Первый, базовый, заключается в обозначении только наиболее выраженного признака ХЗВ, например, С4 - пациент с гиперпигментацией кожи голени. Второй, расширенный, подразумевает перечисление всех обнаруженных объективных признаков заболевания, например, С2, 3, 4, 5 - у больного варикозное расширение подкожных вен, отек, трофические расстройства с зажившей венозной язвой. Последний вариант предпочтителен в практике, поскольку позволяет наиболее полно описать клинический статус пациента.

При наличии субъективной симптоматики (болей, тяжести, повышенной утомляемости, судорог, зуда, жжения, парестезий) к обозначению клинического класса добавляют S, при отсутствии жалоб - А, например, C2S или С2А.

Как показало практическое применение классификации СЕАР, клинического раздела вполне достаточно для удовлетворения потребностей прикладной флебологии. Остальные разделы классификации имеют значение для стандартизации результатов современных научных исследований в этой области хирургии.

Примеры формулировок диагноза с использованием классификации СЕАР:

Варикозная болезнь обеих нижних конечностей: справа - С2А,

слева - С2, 3, 4S;

Посттромботическая болезнь левой нижней конечности, трофическая язва левой голени: С3, 4, 6S;

Ретикулярный варикоз и телеангиэктазии левой нижней конечности: С1А.

Клиническая картина

Осмотр больного с ХЗВ необходимо начинать с выяснения клинической симптоматики и тщательного сбора анамнестических сведений. Симптомы ХЗВ можно разделить на объективные и субъективные. Наиболее яркие субъективные симптомы - боль, тяжесть и быстрая утомляемость пораженной конечности. Эти ощущения появляются во второй половине дня, достигают максимума к вечеру, а после ночного отдыха полностью исчезают. Реже встречают ночные судороги в икроножных мышцах, локальные болевые ощущения в венозных узлах, зуд, жжение.

К числу объективных симптомов относят, прежде всего, варикозное расширение поверхностных вен. Изменения можно выявить как в сосудах кожи и верхнего слоя подкожной клетчатки - телеангиэктазии и ретикулярный варикоз (рис. 46-1), так и в крупных притоках или самих стволах магистральных подкожных вен - типичный варикоз

Отек дистальных отделов конечности - один из первых признаков декомпенсации заболевания. У больных с интактными глубокими венами (варикозной болезнью и др.) он носит преходящий характер, появляясь вечером, исчезая после ночного отдыха. Отек локализуется

Рис. 46-1. Ретикулярный варикоз и те-леангиэктазии: 1 - ретикулярная вена; 2 - телеангиэктазии

Рис. 46-2. Варикозное расширение вен в бассейне большой подкожной вены (фото больного)

Рис. 46-3. Гиперпигментация, липо-дерматосклероз и трофическая язва левой голени у пациента с варикозной болезнью (фото больного)

в над- и окололодыжечной области. У пациентов с посттромботи-ческой болезнью, флебодисплази-ями, когда нарушен отток крови по глубоким венам, отек может носить постоянный характер, при этом в объеме может быть увеличена вся нижняя конечность, что отчетливо видно при осмотре пациента.

Признаком тяжелых нарушений венозного оттока считают трофические расстройства - гиперпигментацию кожи, ли-подерматосклероз (уплотнение) подкожной клетчатки и язву (рис. 46-3). Типичное место их локализации при ХЗВ - медиальная поверхность нижней трети голени. Трофические расстройства при венозной патологии имеют четкую стадийность течения - от гиперпигментации кожи к липодерматосклерозу и венозной язве.

Во время сбора анамнеза особое внимание необходимо обращать на последовательность появления беспокоящих больного симптомов. При варикозной болезни первым признаком заболевания обычно становится узловатая трансформация подкожных вен. Со временем (обычно через 5-10 лет от начала заболевания) появляются субъективные симптомы, в первую очередь отек, а если пациент не обращается за лечением, то спустя 15-20 лет

развиваются трофические расстройства. Редко, в основном у пациентов с повышенной массой тела, субъективная симптоматика предшествует манифестации варикоза. У полных людей эти вены обычно скрыты глубоко в подкожной клетчатке и недоступны осмотру и пальпации.

Иная последовательность развития симптомов характерна для посттромботической болезни. Первый и самый яркий признак этого заболевания - отек. Варикозная трансформация подкожных вен развивается только по прошествии нескольких лет от начала заболевания. Еще до их появления отмечают типичные явления венозного застоя - отек и боли. У некоторых больных развитию варикозного расширения вен предшествует появление трофических расстройств (рис. 46-4).

Диагностика

Рис. 46-4. Гиперпигментация кожи обеих голеней при отсутствии варикозного расширения вен у пациентки с посттромботической болезнью (фото больной)

Клиническая диагностика

Определенное значение в клинической диагностике венозной патологии имеет оценка суточной динамики некоторых субъективных симптомов (таких как боль, тяжесть, быстрая утомляемость, судороги в икроножных мышцах). Как правило, утром, после ночного отдыха, пациенты с ХЗВ не испытывают неприятных ощущений в нижних конечностях. Симптоматика венозного застоя развивается во второй половине дня, после длительной нагрузки (особенно ортостатической).

В социально-бытовом анамнезе пациента важно выявить факторы, предрасполагающие к развитию и рецидиву ХЗВ: тяжелый физический труд, длительный вынужденный ортостаз (работа в положении стоя или

сидя), беременность и роды, прием гормональных контрацептивов или средств заместительной гормоналной терапии в период менопаузы.

Непременный атрибут флебологического исследования - пальпация нижней конечности, которую проводят в вертикальном положении пациента. Внимательное исследование по ходу магистральных подкожных вен и их притоков позволяет оценить объем поражения венозной системы, пальпация тканей голени у пациентов с трофическими расстройствами помогает определить распространенность липодермато-склероза. По появлению болевых ощущений в момент пальпации можно судить о наличии тромбофлебита или целлюлита. Из так называемых функциональных проб, направленных на выявление особенностей поражения венозной системы физикальным путем, на сегодняшний день определенное практическое значение сохранила лишь кашлевая проба (прием Гаккенбруха). Для ее проведения пальпируют проекцию приустьевого отдела большой подкожной вены в верхней трети бедра при покашливании пациента. Если остиальный клапан несостоятелен, исследователь ощущает под пальцами прохождение обратной волны крови.

Инструментальная диагностика

С помощью специальных инструментальных методов исследования у больных с подозрением на ХЗВ следует:

Оценить состояние глубоких вен, их проходимость и функцию клапанного аппарата;

Обнаружить рефлюкс крови через остиальные клапаны большой и малой подкожных вен;

Определить протяженность поражения клапанного аппарата стволов подкожных вен, а также уточнить особенности их анатомического строения;

Выявить и точно локализовать недостаточные перфорантные вены. Основа современной диагностики ХЗВ - ультразвуковые исследования: допплерография и ангиосканирование.

Незначительные структурные изменения кровеносных сосудов могут привести к заболеваниям в системе кровообращения и нарушению работы внутренних органов. Большинство сосудистых болезней имеют схожую симптоматику, что приводит к затруднению постановки правильного диагноза. Поэтому многие пациенты заблуждаются, считая тромбофлебит и тромбоз одним заболеванием. Однако несмотря на похожую этиологию, это два разных патологических процесса, имеющих отличия в локализации, клинической картине и лечении.

Специфика заболеваний (причины и механизмы развития)

Главным отличием тромбоза от тромбофлебита является место возникновения патологического нарушения. Для тромбофлебита характерно поражение преимущественно поверхностных вен, а при тромбозах повреждаются глубоко расположенные сосуды.

Тромбофлебит способен поражать лишь больные поврежденные вены. Развитию заболевания предшествуют хронические воспалительные процессы внутри сосуда, развивающиеся на фоне варикоза, травм, инфекции. Данные нарушения приводят к замедленному току крови, провоцируя образование кровяных сгустков.

Тромбоз формируется даже в здоровых кровеносных сосудах. Причиной развития нарушения является изменение коагуляционных свойств состава крови. Болезнь характеризуется меньшей выраженностью клинических симптомов, что усложняет диагностику.

Факторы риска поверхностного тромбофлебита и тромбоза глубоких вен

В чем заключается разница между тромбофлебитом и тромбозом? Представленные заболевания имеют существенные различия по симптомам, характеру течения и лечению. Образование тромба происходит под влиянием множества факторов, но чаще патологические изменения возникают на фоне:

1. варикозного расширения вен;
2. врожденных сосудистых пороков;
3. травм;
4. нарушений свертываемости крови (тромбофилии).

Перечисленным изменениям предшествуют следующие причины:

• беременность;
• длительное пребывание на ногах;
• осложнения после хирургического вмешательства в области малого таза;
• неправильный обмен веществ;
• тяжелые физические нагрузки;
• гормональный дисбаланс;
• онкологические новообразования;
• попадание инфекции;
• аллергия;
• злоупотребление алкоголем, курение.

Тромбофлебит: специфические проявления

Тромбофлебит характеризуется воспалением внутренней венозной стенки с последующим формированием тромба, который впоследствии закрывает просвет сосуда. Уже на начальной стадии болезни проявляются заметные признаки:

• покрасневшая кожа, отек мягких тканей, ощущение жара в области повреждения, может повышаться общая температура;
• со временем из-за нарушения кровообращения кожный покров приобретает синюшный оттенок;
• болезненность при сдавливании.

Постепенно у пациента обнаруживается усугубление всех перечисленных признаков тромбофлебита: появляются уплотненные участки, размер которых зависит от диаметра поврежденной вены, возникает боль во время ходьбы.

Характерные проявления тромбоза

Тромбоз – патологический процесс, характеризующийся образованием тромбов (сгустков крови) в кровеносных сосудах, которые препятствуют нормальному току биологической жидкости. Чаще возникновение тромбов наблюдается в глубоких венах голени.

Заболевание имеет хроническое скрытое течение с риском развития опасного осложнения – тромбоэмболии артерий, возникающей после полного или частичного отрыва тромба.

На начальной стадии тромбоза признаки болезни схожи с проявлениями других сосудистых аномалий:

• тянущая боль под коленом, переходящая на внутреннюю и переднюю часть бедра и стопу;
• дискомфорт во время ходьбы;
• ощущение тяжести, отечность к вечеру.

При закрытии тромбом просвета вены нарушается кровообращение нижней конечности, ухудшается питание тканей, и симптомы становятся явными.

Симптомы тромбоза в остром периоде:

1. отечность пораженной ноги;
2. кожа натянута и имеет глянцевый оттенок, выступают подкожные вены;
3. на голенях образуются пятна синего, бурого цвета;
4. появляется боль, отдающая в паховую область;
5. наблюдается учащенное сердцебиение, может повышаться температура;
6. на месте больной вены образуются трофические наружные изменения – эрозии, изъязвления;
7. при пальпаторном исследовании отмечается сильная боль, а также слабая пульсация либо отсутствие таковой.

Диагностика патологий

Для установления диагноза первоначально проводится осмотр пациента, выясняется возможная наследственная предрасположенность к рассматриваемым заболеваниям.

При подозрении на развитие флеботромбоза и тромбофлебита необходима консультация сосудистого хирурга, который назначает нужные исследования.

Лабораторные:

• общий развернутый, биохимический анализ крови;
• коагуляционные тесты, позволяющие определить систему свертываемости крови.

Инструментальные:

1. Доплерография ─ ультразвуковое обследование, выявляющее патологию сосудов на самой ранней стадии. Процедура не имеет побочных эффектов, поэтому для ее проведения нет возрастных ограничений. Специальной подготовки не требуется, накануне запрещается употребление кофеинсодержащих напитков, лекарств.
2. Флебография ─ рентгенологический метод, определяющий состояние как поверхностных, так и глубоких вен. Для проведения исследования используется контрастное вещество, вводимое путем пункции в плюсневую (если поражена нога) либо пястную (в случае обследования руки) вену. Во время процедуры врач делает снимки сосудов и определяет скорость кровотока.
3. МРТ сосудов (ангиография) ─ является современной высокоточным диагностическим методом, позволяющим обследовать необходимую область, создавая ее трехмерную модель. Во время процедуры также вводят контраст.

Строго запрещается применять ангиографию, если в организме есть протезы с металлическими элементами, кардиостимулятор.

Отличия в лечении

Терапия таких заболеваний, как тромбофлебит и флеботромбоз, существенно различается.

1. Лечение тромбофлебита проводится консервативными методами в домашних условиях. Врач назначает перорально и местно противовоспалительные медикаменты, также препараты, уменьшающие застой крови (Троксерутин, Флеботон, Троксевазин). Применение антибиотиков рекомендуется при выраженных воспалительных и гнойных процессах.
   Соблюдается особый двигательный режим с применением компрессионного бинтования больной конечности. При прогрессировании заболевания пациента переводят на постельный режим, нога должна быть в возвышенном состоянии. Долго находиться в обездвиженном положении нельзя: отсутствие мышечной активности провоцирует развитие застойных явлений и образование тромбов, поэтому при улучшении состояния постельный режим отменяют.К хирургическому вмешательству обращаются при риске распространения воспалительного процесса в глубокорасположенные вены. В хроническом течении болезни показано санаторно-курортное лечение с физиопроцедурами.
2. Лечебные мероприятия по купированию флеботромбоза проводятся в стационаре. Главная цель терапии – предупреждение развития легочной эмболии при возможном отрыве тромба. Больному назначают внутривенное введение антикоагулянтов (Гепарин, Эноксапарин), в дальнейшем переводят на таблетки с аналогичным действием (Варфарин, Фениндион).
   Отсутствие положительной динамики предусматривает хирургическую операцию по удалению тромба или введению кава-фильтра в нижнюю полую вену. Данное приспособление препятствует продвижению кровяных сгустков, исключая вышеописанное осложнение. Пациент не ощущает никакого дискомфорта, требуется только соблюдать некоторые ограничения в физических нагрузках.

Профилактика заболеваний

Профилактические меры направлены на устранение застойных явлений в сосудах и заключаются в том, чтобы:

• своевременно лечить сосудистые болезни, регулярно проходить курсы терапии;
• учитывая стадию варикоза, использовать индивидуально подобранное компрессионное белье;
• при нарушениях свертываемости крови принимать антикоагулянты;
• откорректировать рацион питания, включить продукты с содержанием аскорбиновой кислоты и уменьшить употребление жирной пищи;
• вести активный и здоровый образ жизни.

Таким образом, разница между тромбофлебитом и флеботромбозом очевидна. Следует помнить, что венозные патологии представляют угрозу для здоровья, поэтому требуют комплексного подхода в лечении. При возникновении даже незначительных подозрений на рассмотренные в статье недуги нужно проконсультироваться с доктором.