Чем занимается сомнология. Сомнология: сон, его структура и функции; инсомния Опыт развития сомнологии в лечебном учреждении

Для цитирования: Левин Я.И. Сомнология: сон, его структура и функции; инсомния // РМЖ. 2007. №15. С. 1130

Сомнология - наука о сне - одно из наиболее динамично развивающихся направлений современной медицины. Порождение XX века, сомнология взяла бурный старт и в XXI веке, начав его с представлений об орексин-гипокретиновой гипоталамической системе. Современная сомнология является наукой со своими специальными целями и задачами, методами исследования, фундаментальными и клиническими достижениями. Несомненно также, что сомнология - это важнейшая составляющая нейронаук и современной медицины.

«Сон - это особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (т.е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и ста-дий». [В.М. Коваль-зон, 1993]. В этом определении есть три опорных пункта: во-первых, наличие сна генетически предопределено; во-вторых, структура сна наиболее совершенна у высших видов животного мира, и в-третьих, сон должен быть зафиксирован объективно. Показано, что основные признаки медленного и быстрого (парадок-сального) сна, описанные у человека, отмечаются у всех теплокровных животных - млекопитающих и птиц. При этом характерно, что, несмотря на некоторые отличия, связанные с особенностями экологии данного вида, в целом существенного усложнения количественных и качественных проявлений сна в ходе прогрессивной энцефализации и кортиколизации в ряду млекопитающих не обнаруживается.
Объективное исследование сна - полисомнография - является методической основой и сложилось в современную систему, начиная с описания в 1953 году Aserinsky E. и Kleitman N. фазы быстрого сна (ФБС). С тех пор минимальный сомнологический набор, абсолютно необходимый для оценки стадий и фаз сна, со-став-ляют электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электроокулограмма (ЭОГ) и электромиограмма (ЭМГ).
Следующий важнейший этап - создание «библии» современной сомнологии - книги Rechtchaffen A., Kales A. «A manual of standartized terminology, techniques and scoring for sleep stages of human subjects» , позволившей в значительной степени унифицировать и стандартизировать усилия сомнологов всех стран при расшифровке полисомнограммы.
В настоящее время наибольшие диагностические и лечебные возможности сомнологии развиваются в следующих направлениях: 1) инсомнии (И); 2) гиперсомнии; 3) синдром «апноэ во сне» и другие нарушения дыхания во сне; 4) синдром «беспокойных ног», синдром периодических движений в конечностях и другие двигательные нарушения во сне; 5) парасомнии; 6) дневная сонливость; 7) импотенция; 8) эпилепсия. Перечень этих направлений свидетельствует о том, что речь идет об очень распространенных проблемах, имеющих большое значение для современной медицины. Кроме того, сон является особым состоянием, в котором могут зарождаться или, наоборот, облегчаться многие патологические процессы, поэтому в последние годы значительное развитие получила медицина сна, изучающая особенности патогенеза, клиники и лечения патологических состояний, возникающих в период сна. Естественно, что все это не может быть исследовано только с помощью триады - ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ. Для этого необходима регистрация значительно большего количества параметров, таких как артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыханий (ЧД), кожно-гальванический рефлекс (КГР), положение тела в постели, движения конечностей во сне, сатурация кислорода, ороназальный ток воздуха, дыхательные движения грудной и брюшной стенок, степень кровенаполнения пещеристых тел и некоторых других. Кроме того, часто приходится применять видеомониторирование поведения человека во сне.
Все богатство современной полисомнографии уже невозможно собрать воедино без применения современной техники, поэтому разработано значительное количество специальных программ для компьютерной обработки полиграммы сна. В этом направлении главной проблемой стало то, что эти программы, неплохо работающие на здоровых лицах, в условиях патологии недостаточно эффективны, и их необходимо контролировать визуально. В значительной степени это определяется теперь уже недостаточной стандартизацией алгоритмов оценки стадий и фаз сна во всем их многообразии. Решению этого вопроса в определенной степени способствует последняя классификация нарушений цикла «сон-бодрствование» 2005 года (American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.), однако и она не отвечает уже современной ситуации. Другим путем преодоления вышеозначенных трудностей стало создание единого формата для полисомнографических записей (EDF - European Data Format).
Сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга - 1, 2, 3 и 4-ю стадии фазы медленного сна (ФМС) и фазу быстрого сна (ФБС). Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики.
1-я стадия ФМС характеризуется замедлением частоты основного ритма (характерного для расслабленного бодрствования данного человека), появлением бета- и тета-волн; снижением ЧСС, ЧД, мышечного тонуса, АД. 2-я стадия ФМС (стадия «сонных веретен») названа так по основному ЭЭГ-феномену - «сонным веретенам» - колебаниям синусоидальной формы с частотой 11,5-15 Гц (некоторые авторы расширяют этот диапазон от 11,5 до 19 Гц) и амплитудой около 50 мкВ, кроме того, в ЭЭГ представлены также К-комплексы - волны высокой амплитуды (в 2-3 раза превосходящие амплитуду фоновой ЭЭГ, в основном представленную тета-волнами) (рис. 1), двух или многофазные, с точки зрения вегетативных и ЭМГ-показателей развиваются тенденции, описанные для 1-й стадии ФМС; в небольших количествах могут встречаться эпизоды апноэ длительностью менее 10 секунд. 3-я и 4-я стадии называют дельта-сном, так как основным ЭЭГ-феноменом является дельта-активность (в 3-й стадии она составляет от 20% до 50%, а в 4-й стадии - более 50%); дыхание в этих стадиях ритмичное, медленное, АД снижено, ЭМГ имеет низкую амплитуду. ФБС характеризуется быстрыми движениями глаз (БДГ), очень низкой амплитудой ЭМГ, «пилообразным» тета-ритмом, сочетающимся с нерегулярной ЭЭГ (рис. 2); при этом отмечают «вегетативную бурю» с дыхательной и сердечной аритмией, колебаниями артериального давления, эпизодами апноэ (длительностью менее 10 секунд), эрекцией пениса и клитора. Стадии ФМС и ФБС составляют один цикл сна и таких циклов у здорового человека бывает от 4 до 6 за ночь.
Функции сна. Традиционно считается, что основная функция ФМС - восстановительная, и тому есть много доказательств: в дельта-сне выявляется максимальная секреция соматотропного гормона, пополнение количества клеточных белков и рибонуклеиновых кислот, фосфатергических связей; если перед сном провести физическую нагрузку, то увеличится представленность дельта-сна. Вместе с тем в последние годы стало ясно, что в функцию медленного сна, возможно, входит и оптимизация управления внутренними органами. Функции ФБС - переработка информации, полученной в предшествующем бодрствовании, и создание программы поведения на будущее. Во время ФБС клетки мозга чрезвычайно активны, однако информация от «входов» (органов чувств) к ним не поступает и на «выходы» (мышечную систему) не подается. В этом и заключается парадоксальный характер этого состояния, отраженный в его названии.
У циклов сна есть также особые функции. I цикл сна является голограммой (матрицей) всего сна, содержащей информацию о показателях всего сна в целом. Голографическая функция I цикла достаточно устойчива к повреждающим воздействиям и «срабатывает» даже в условиях грубой церебральной патологии (инсульт). II и III циклы сна необходимы для подстройки (коррекции) основной матрицы I цикла с целью приспособления структуры сна к соответствующим текущим потребностям человека.
Инсомния. Состояние сна является неотъемлемой частью человеческого существования, и его расстройства отражаются на всех сферах деятельности человека - социальная и физическая активность, познавательная деятельность. Одним из наиболее распространенных нарушений сна является инсомния. Ранее использовавшийся термин «бессонница» признан неудачным, так как, с одной стороны, несет негативный смысловой «заряд» для пациента (полного отсутствия ночного сна - агрипнии - достигнуть маловероятно), а с другой, не отражает патофизиологической сущности происходящих в это время процессов (проблема не в отсутствии сна, а в неправильной его организации и протекании).
Инсомния является самым распространенным нарушением сна и для 12-22% популяции является клинической проблемой. Согласно последней, 2005 года Международной классификации расстройств сна, инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и прояв-ляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». В этом определении можно выделить основные признаки, такие как: 1) стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей); 2) возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна; 3) наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека (нельзя считать инсомнией недостаток сна у интенсивно работающих членов индустриального общества); 4) возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т.д.
В повседневной жизни наиболее частой причиной нарушений сна является адаптационная инсомния - расстройство сна, возникающее на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием этого является повышение общей активности нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более 3-х месяцев.
Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом активация нерв-ной системы нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Такая форма нарушений сна называется психофизиологической инсомнией.
Особой формой инсомнии является «псевдоинсомния», когда пациент утверждает, что совершенно не спит, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие 6,5 и более часов сна. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное прежде всего с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна, наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.
Инсомния может развиваться на фоне неадекватной гигиены сна, т.е. особенностей жизнедеятельности человека, которые приводят либо к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же деятельность, препятствующая началу и протеканию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка). Похожей на эту формой нарушения сна является поведенческая инсомния детского возраста, когда у детей формируются неправильные ассоциации, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании), а при попытке их убрать или скорректировать появляется активное сопро-тивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.
Из так называемых «вторичных», т.е. ассоциированных с другими заболеваниями, нарушений сна наиболее часто встречаются инсомнии при расстройствах психической сферы (по-старому, при болезнях невротического круга). 70% больных неврозами имеют нарушения инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т.д.) и ограничивается социальная активность (например, они считают, что не могут работать, так как не высыпаются). Распространены жалобы на нарушения сна и у больных «органическими» заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мозговой инсульт. В таком случае ставится диагноз инсомнии, связанной с заболеванием внутренних органов.
Особой формой инсомний являются нарушения сна, связанные с расстройством биологических ритмов организма. При этом «внутренние часы», дающие сигнал к наступлению сна, либо запаздывают и обеспечивают подготовку к наступлению сна слишком поздно (например, в 3-4 часа ночи), либо слишком рано, еще вечером. Соответственно, при этом нарушается либо засыпание, когда человек безуспешно пытается заснуть в социально приемлемое время, либо утреннее пробуждение, наступающее слишком рано по поясному времени (но в «правильное» время согласно «внутренним часам»). Общим случаем нарушения сна в связи с расстройством биологических ритмов является «синдром реактивного запаздывания» - инсомния, развивающаяся при быстром перемещении через несколько временных зон в том или другом направлении.
По течению выделяют И острые (длительностью менее 3-х недель) и хронические (длительностью более 3-х недель). Инсомнию длительностью менее 1-й недели определяют как транзиторную.
Клиническая феноменология И включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.
Пресомнические нарушения - это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-10 мин.), то у больных оно иногда затягивается до 120 минут и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1 и 2 стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко засыпание больными игнорируется, и все это время представ-ляется им как сплошное бодрствование.
Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного» сна.
Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Поли-сом-но-графическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (1 и 2 стадий фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельта-сна), увеличение двигательной активности.
Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) - это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, «разбитости». Пациенты не удовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.
Причины инсомнии многообразны: 1)?стресс (психофизиологические инсомнии), 2)?неврозы, 3)?психические заболевания; 4)?соматические заболевания; 5)?психотропные препараты, 6)?алкоголь, 7)?токсические факторы, 8)?эндокринно-обменные заболевания, 9)?органические заболевания мозга, 10)?синдромы, воз-никающие во сне (синдром «апноэ во сне»; двигательные нарушения во сне), 11)?болевые феномены, 12)?внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.), 13)?сменная работа, 14)?перемена часовых поясов, 15)?нарушенная гигиена сна.
Синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне», синдром «беспокойных ног», синдром периодических движений конечностей во сне), лидируют в качестве причины интрасомнических расстройств. Инсом-ния при синдроме «апноэ во сне» сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической), утренними головными болями. Частые ночные пробуждения у этих больных (инсомния при синдроме «апноэ во сне» в основном характеризуется этим феноменом) являются своеобразным саногенетическим механизмом, так как направлены на включение произвольного контура регуляции дыхания. Наиболее серьезной проблемой является то, что назначение бензодиазепинов и барбитуратов в этом случае чревато серьезными осложнениями, так как они снижают мышечный тонус и угнетают активирующие системы ствола головного мозга.
Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший «инсомнический потенциал», что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастзависимыми изменениями цикла «сон-бодр-ствование». У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хронические боли и др., в качестве причины И.
Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства. Особая роль в развитии инсомнии принадлежит тревоге и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах отмечаются нарушения ночного сна в 83-100% случаев. Инсомния при депрессии может быть как основной жалобой (маскирующей депрессию), так и одной из многих. Инсомния при депрессии может иметь свои особенности, а именно: ранние утренние пробуждения и короткий латентный период быстрого сна. Повышенная тревога чаще всего проявляется пресомническими расстройствами, а по мере течения заболевания - и интрасомническими и постсомническими жалобами. Полисомнографические проявления при высокой тревоге неспецифичны и определяются удлиненным засыпанием, увеличением поверхностных стадий, двигательной активности, времени бодрствования, снижением длительности сна и глубоких стадий медленного сна.
Парадигма диагностики И базируется на: 1) оценке индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова-жаворонок, коротко-долгоспящий), который, возможно, является генетически обусловленным; 2) учете культуральных особенностей (например, послеполуденный сон - сиеста - в жарких странах); 3) профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты); 4) определенной клинической картине, 5) результатах психологического исследования; 6) результатах полисомнографического исследования, 7) оценке сопровождения И (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).
Существующие подходы к лечению инсомнии можно условно разделить на лекарственные и нелекарственные.
Нелекарственные методы включают следующие подходы: 1) соблюдение гигиены сна, 2) психотерапию, 3) фототерапию, 4) энцефалофонию («музыка мозга») 5) иглорефлексотерапию, 6) биологическую обратную связь, 7) физиотерапию, 8) гомеопатию.
Гигиена сна является важным и неотъемлемым компонентом лечения любых форм инсомний и состоит из следующих рекомендаций:
. Ложиться спать и вставать в одно и то же время.
. Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.
. Не употреблять на ночь чай или кофе.
. Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.
. Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 2 часа до сна.
. Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Может приниматься прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн, не рекомендуется.
Данные рекомендации необходимо индивидуально обсуждать с каждым пациентом и объяснять важность данного подхода.
В идеале нужно говорить не о лечении инсомнии, но о лечении болезни, ее вызвавшей, так как инсомния всегда является синдромом. Однако в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно (или причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны), и основной целью врача становится «усыпление» больного. Для достижения этой цели ис-поль-зовались препараты разных групп. До начала ХХ ве-ка это были бром и опий. С 1903 года на первое место выходят барбитураты. С начала 50-х годов в качестве снотворных стали применяться нейролептики (в основном фенотиазиновые производные) и антигистаминные препараты. С появлением хлордиазепоксида в 1960 году, диазепама в 1963 году и оксазепама в 1965 году началась эра бензодиазепиновых снотворных. Появление этого класса снотворных стало значительным шагом в лечении инсомний, однако и привнесло определенные проблемы: привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы и усиление проявлений синдрома «апноэ сна» (как результат миорелаксирующего действия бензодиазепинов). В связи с этим разработаны новые снотворные препараты: доксиламин (начало 80-х), зопиклон (1987), золпидем (1988), залеплон (1995), мелатонин (начало 90-х годов), рамельтеон (2005 - в России не зарегистрирован).
Одним из наиболее употребляемых гипнотиков является Донормил (доксиламин). Доксиламина сукцинат является антагонистом Н1-гистаминовых рецепторов с временем достижения максимальной концентрации в плазме, равным 2 часам, и периодом полувыведения 10 часов. Примерно 60% доксиламина выводится с мочой в неизмененном виде, а его метаболиты неактивны. Седативные свойства препарата были также изучены: снотворный эффект доксиламина сукцината в дозе 25 и 50 мг более выражен, чем у секобарбитала в дозе 100 мг, и практически эквивалентен секобарбиталу в дозе 200 мг. Другие работы продемонстрировали, что доксиламина сукцинат составляет достойную альтернативу бензодиазепинам, и вызвали интерес к применению этого препарата в качестве снотворного средства, учитывая его низкую токсичность. Во многих странах, в том числе во Франции, Соединенных Штатах и Германии, доксиламина сукцинат присутствует на рынках в качестве снотворного средства. Было проведено специальное рандомизированное двойное слепое перекрестное плацебо-контролируемое исследование влияния доксиламина на структуру сна и состояние когнитивных функций, памяти и скорости реакций при однократном приеме 15 мг доксиламина сукцината или плацебо у здоровых добровольцев.
Показатели общей продолжительности сна, числа пробуждений во время сна, количество циклов сна в группе доксиламина и плацебо не отличались. После приема доксиламина значительно снижалась общая продолжительность пробуждений во время сна. Прием доксиламина приводит к значительному укорочению первой стадии и удлинению второй стадии. При этом доксиламин не влияет на продолжительность третьей и четвертой стадий и ФБС. После приема доксиламина, по оценкам испытуемых, характеристики сна в целом были сравнимы с таковыми для сна в обычных условиях. Более подробный анализ показал, что после приема доксиламина в сравнении с плацебо значительно улучшалось качество и увеличивалась глубина сна, тогда как ясность сознания и состояние при пробуждении при приеме обоих препаратов не отличались. При приеме доксиламина ни у одного из 18 испытуемых не отмечено каких-либо изменений кратковременной памяти и скорости реакций. Результаты самооценки испытуемыми уровня энергичности, ясности сознания, возможных признаков тревожности или сонливости по визуальной аналоговой шкале не отличались в группе доксиламина и группе плацебо. Тест на повторное засыпание не выявил значительных различий между группами доксиламина и плацебо в течение 18 часов после приема препаратов.
В другом многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании с 3 параллельными группами пациентов сравнивалась эффективность и переносимость доксиламина сукцината (15 мг) с золпидемом тартратом (10 мг) и плацебо при лечении инсомнии (с изучением синдрома отмены). Исследование, в котором приняли участие 338 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет, с одной стороны, подтвердило преимущество доксиламина над плацебо в отношении снотворного действия и с другой стороны - показало аналогичную эффективность доксиламина и золпидема, а также подтвердило хорошую переносимость доксиламина и золпидема и не выявило синдрома отмены при прекращении приема доксиламина.
Сонливость, ощущение головокружения, астения, головная боль, тошнота, рвота - наиболее частые нежелательные эффекты при приеме золпидема. Сонли-вость, сухость во рту и головные боли оказались самыми частыми нежелательными эффектами при приеме доксиламина. Во всех исследованиях с применением этих двух активных препаратов переносимость была расценена как хорошая, равно как и в данном исследовании, примерно у 85% пациентов. Синдром отмены не выявлен ни у доксиламина, ни у золпидема при наблюдении в течение 3-7 дней.
Проведенное нами открытое несравнительное исследование препарата Донормил показало, что под влиянием Донормила улучшились и субъективные, и объективные характеристики сна, что сочеталось с хорошей переносимостью препарата.
Фармакотерапия инсомнии базируется на следующих принципах:
1. преимущественное использование коротко- и среднеживущих препаратов;
2. длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3-х недель (оптимально - 10-14 дней) - время, за которое врач должен разобраться в причинах И; за этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость;
3. пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами;
4. в случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома «апноэ во сне» в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации можно использовать лишь доксиламин (Донормил) и мелатонин;
5. если при субъективной неудовлетворенности сном объективно зарегистрированная длительность сна более 6 часов, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным, и следует применять психотерапию;
6. больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его.
7. применение снотворных препаратов по потребности.
Таким образом, инсомния - это распространенное в общемедицинской практике заболевание, адекватная оценка и лечение которого возможны только с учетом всего разнообразия вызывающих факторов и представлений о современных снотворных препаратах.

Сомнология – раздел медицины и нейробиологии, изучающий сон и его нарушения, а также то, каким образом эти нарушения влияют на здоровье. Таким образом, врач сомнолог разрабатывает соответствующие методы лечения заболеваний сна.

В компетенцию сомнологов входят не только нарушения сна, но и изучение болезней, которые развиваются во сне. Известно, что такие состояния, как инфаркт, инсульт, приступы астмы во сне протекают особенно тяжело.

Существует множество нарушений сна – от бессонницы до нарколепсии, когда человек без видимых на то причин совершенно неожиданно засыпает.

Врач сомнолог занимается также проблемами ночного храпа и остановкой дыхания во сне.

Когда пациент приходит на прием к сомнологу, врач старается выяснить природу нарушения, откуда произошел сбой в организме. Таким образом, для постановки правильного диагноза, сомнолог должен выяснить, нет ли у пациента проблем на работе и в личной жизни, какими заболеваниями он страдает, и какой образ жизни ведет.

Так, например, бессонница может возникать в результате самых различных причин, начиная от психологических и заканчивая гормональными заболеваниями (сахарный диабет и др.). Часто причинами бессонницы становятся проблемы в работе мозга, невроз и др.

При необходимости, сомнолог может направить пациента на обследование к другим специалистам – психотерапевту, эндокринологу, лор-врачу и т.д.

Для человека очень важен полноценный здоровый сон, так как он дает необходимый отдых для нервной системы, когда клетки мозга восстанавливают энергию. Также во сне ускоряется процесс деления клеток организма, и вырабатываются важные вещества, необходимые для полноценной работы всех органов. Человеческий мозг устроен таким образом, что даже ночью, во время сна, он полностью не выключается, а продолжает усваивать полученную за день информацию и перерабатывать ее. Случается, что во сне приходит решение определенной проблемы или задачи, так называемое, творческое озарение.

Прием сомнолог осуществляет в специализированных клиниках, сомнологических центрах и научных лабораториях.

Помимо общих медицинских познаний врач сомнолог должен досконально знать природу сна и его нарушений, владеть различными методиками исследования и уметь работать на медицинском оборудовании.

Какие заболевания лечит врач сомнолог?

В компетенцию сомнолога входит лечение следующих заболеваний:

Различные нарушения сна: лунатизм, парасомния, скрежетание зубами во сне, недержание мочи;
Бессонница: причины и симптомы;
Нарушение сна в результате злоупотребления алкоголем или лекарственными препаратами;
Ожирение и сон;
Разговоры во сне;
Храп;
Последствия пересыпания;
Кошмары во сне;
Нарколепсия;
Периодические нарушения движения конечностей;
Приступы апноэ;
Сон и синдром усталых ног;
Нарушения фазы сна с быстрым движением глаз;
Сонный паралич;
Ночные страхи.

Когда следует обратиться за консультацией к сомнологу?

При проявлении следующих симптомов необходимо обратиться за консультацией к сомнологу:

Повышенная сонливость на протяжении дня;
Остановки дыхания во сне;
Ночные кошмары, хождение во сне, скрежет зубами;
Длительный прием снотворных препаратов;
Ночной храп, особенно в сочетании с сахарным диабетом, повышенным артериальным давлением и заболеваниями легких;
Проблемы со сном при сменной работе или перелетах через часовые пояса;
Неудовлетворение качеством сна (частые или ранние пробуждения, длительное засыпание);
Ишемия сердца, гипертония, происходящие только в ночное время;
Приступы эпилепсии, необычное поведение во сне;
Неприятные ощущения во время сна (мурашки по ногам и рукам), вызывающие непреодолимое желание двигать конечностями и стихающие при движении;
Возникновение неожиданной слабости в мышцах тела, которые могут закончиться падением.

Один из основоположников клинической медицины сна в России – Президент Российского общества сомнологов, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Роман Вячеславович Бузунов (). Он руководит самым крупным Центром медицины сна в России. Здесь успешно лечат весь спектр нарушений сна, но специализируются на самых частых расстройствах: храп, синдром апноэ, бессонница.

Р.В. Бузунов принимает пациентов в Центре медицины сна на базе Клиники реабилитации в Хамовниках: г. Москва, ул. Ефремова, 12, с2. Телефон для записи: +7 495 266 55 35.

Какие виды диагностик проводит сомнолог?

Для постановки правильного диагноза на приеме сомнолог может попросить пациента пройти следующие диагностики:

Полисомнография – исследование, когда перед сном на пациента надевают специальные датчики, которые на протяжении всей ночи регистрируют функции организма;
Электрокардиограмма (ЭКГ);
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) – фиксирование электрической активности мозга;
Динамическая пульсоксиметрия – исследование уровня кислорода в крови без сдачи анализа крови;
Электромиограмма (ЭМГ) – фиксирование напряжения мышц;
Электроокулограмма (ЭОГ) – запись движений глаз.

Только после выяснения точного диагноза и причин заболевания сомнолог назначает соответствующее лечение.

Если у вас есть проблемы со сном, посоветуйтесь с сомнологом. Также придерживайтесь следующих правил:

Ложитесь спать и поднимайтесь в одно и то же время, даже в выходные дни;
В постель старайтесь ложиться только при появлении сонливости;
Если вы не можете заснуть на протяжении какого-то периода времени, встаньте с кровати и займитесь каким-нибудь отвлекающим занятием. Возвращайтесь в постель только тогда, когда снова захотите спать;
Избегайте дневного сна. Если вы привыкли спать днем, старайтесь ложиться не позже 15.00 и спите не дольше одного часа;
Придумайте для себя расслабляющий ритуал, предшествующий сну. Например, чтение книги или расслабляющая ванна;
Занимайтесь спортом. Утром делайте разминку или совершайте длительные прогулки на свежем воздухе;
Не переедайте перед сном, но, если вы не можете заснуть на голодный желудок, легкий ужин вам не помешает;
Не пейте кофе за шесть часов до сна;
Не совмещайте прием алкоголя со снотворными препаратами и другими лекарствами;
Не злоупотребляйте снотворными препаратами, они вызывают привыкание.

Если вышеописанные методы вам не помогли, следует обратиться за консультацией к сомнологу.

Сон - это не время, «вычеркнутое» из нашей активной жизни. Сон - жизненно необходимый, сложный физиологический процесс, сформировавшийся в ходе эволюции. Современные исследования показывают, что сон важен для процессов восстановления, иммунитета, памяти и нормального психического состояния. Дефицит сна сопряжен с повышенным риском артериальной гипертензии, сахарного диабета и сокращает общую продолжительность жизни.

Нарушения сна и особенности его регуляции являются причиной развития различных заболеваний, которые крайне негативно влияют на состояние здоровья и качество жизни пациентов. Многочисленные исследования показывают, что нарушения дыхания во время сна сопряжены с высоким риском возникновения жизненно-опасных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, нарушения сердечного ритма) и внезапной смерти во сне.

Расстройства сна часто сопровождаются повышенной дневной сонливостью, которую пациенты неадекватно оценивают и обычно полагают, что в целом контролируют свои действия. Исследования показывают, что в подобных ситуациях существенно возрастает риск ДТП, несчастных случаев и аварий на производстве. Это приводит к существенным экономическим потерям и представляет опасность для всех окружающих.

Осознание обществом и врачами последствий расстройств сна привело к появлению и активному развитию нового направления медицины - медицины сна (сомнологии). Для диагностики и лечения расстройств сна необходима специальная профессиональная подготовка, практический опыт и соответствующие технические возможности.

Кабинет сомнологии оснащен современной аппаратурой, позволяющей проводить основные диагностические обследования: полисомнографию, кардиореспираторное мониторирование, компьютерную пульс-оксиметрию, актиграфию. Оборудование позволяет осуществлять диагностические исследования как в условиях стационара, так и на дому. На оснащении кабинета имеются самые современные приборы для лечения расстройств дыхания во время сна. Сотрудники кабинета имеют большой стаж практической работы и регулярно посещают все основные мировые форумы по вопросам медицины сна.

Практический вопрос: «Когда следует обратиться за помощью к врачу-сомнологу?»

Ниже представлены стандартные, общепринятые положения, когда показана консультация и необходим выбор правильной тактики медицинских действий.

Повышенная дневная сонливость (например, засыпание в театре, на собрании, при вождении автомобиля и т. д.).
Остановки дыхания во время сна.
Пробуждения по ночам с чувством удушья, нехватки воздуха.
Разбитость, усталость, головная боль при утреннем пробуждении, несмотря на достаточную продолжительность сна.
Интенсивный регулярный храп, особенно в сочетании с повышенным артериальным давлением, сахарным диабетом II типа, заболеваниями легких.
Устойчивые, повышенные цифры артериального давления по утрам, несмотря на активную гипотензивную терапию.
Пароксизмы фибрилляции предсердий, возникающие ночью или вскоре после пробуждения.
Плохое качество сна: «Мне требуется более 30 минут, чтобы заснуть» «Я часто просыпаюсь ночью и с трудом засыпаю» «Я очень рано просыпаюсь, мучаюсь и не могу заснуть».
Длительный прием снотворных препаратов с формированием зависимости.
Проблемы со сном при перелете через часовые пояса.
Ритм сна «совы» с неспособностью вовремя «включаться» в дневную деловую активность.
Крайне неприятные ощущения в руках и ногах (жжение, ползание и т д), вызывающие неуклонное желание двигать конечностями и стихающие при движении.
Эпизоды неожиданной резкой слабости в мышцах тела при сильных эмоциях (радость, гнев, злоба и т д), иногда в сочетании с падением.
Регулярные кошмарные сновидения.
Приступы, припадки, необычное поведение в период сна (снохождение, бурная двигательная активность, соответствующая сновидениям, скрежет зубами и т д).

Помимо непосредственно нарушений сна, сомнология изучает также и особенности болезней, которые могут развиваться во сне - одна и та же болезнь может дебютировать и в состоянии бодрствования, и во время сна. Врачи заметили, что болезни, развивающиеся во сне, протекают, как правило, тяжелее. Это касается инсультов, инфарктов, приступов бронхиальной астмы, головной боли.

Сомнология на сегодняшний день - одна из наиболее динамично развивающихся медицинских специальностей. Отечественная сомнология началась с того, что в 1968 году под руководством Александра Моисеевича Вейна была впервые зарегистрирована полиграмма сна, т. е. записаны необходимые объективные данные, позволяющие расшифровать структуру сна человека. В настоящее время в России только в нескольких клиниках занимаются записью сна, что явно недостаточно - ведь в США, к примеру, более 600 сомнологических центров, во Франции - более ста.

Причины нарушения сна

Причины нарушения сна многообразны - стресс, эмоциональный дисбаланс, нервные и психические заболевания, интоксикации (особенно алкоголизм, наркомания), нарушения работы сердца, дыхания и т. п. Вызванные ими расстройства сна могут приводить к повышению давления, головной боли, нарушению потенции, ухудшению памяти, и даже к внезапной смерти во сне.

Зачастую пациент приходит с жалобой на плохой сон, однако при обследовании выясняется, что не болезнь явилась причиной плохого сна, а наоборот, сон порождает болезненные ощущения. Например, причиной таких отклонений, как снохождение, сноговорение, скрежетание зубами, энурезы, часто может быть избыточно глубокий сон или, напротив, недостаточно глубокий.

Как врачи оценивают "нормальность" сна?

Объективное исследование сна осуществляется с помощью полисомнографии с помощью специальных компьютерных комплексов с видеомониторированием. Пока человек спит, при помощи аппаратуры регистрируются различные показатели, которые записываются на компьютер. После того, как все показатели записаны, начинается обработка данных. В конечном счете выстраивается кривая, которая называется гипнограмма. Она позволяет судить о структуре сна, качестве и количестве его стадий и фаз у конкретного человека.

Например, пациент жалуется, что совсем не спит. А при обследовании выясняется, что человек спит, порой даже восемь часов, но не осознает свой сон, то есть к него нарушено восприятие сна.

Как лечат нарушения сна?

Для коррекции нарушений сна в первую очередь применяются фармакологические методы коррекции. Сейчас появились достаточно хорошие лекарства. Они практически не вызывают отрицательного эффекта, который часто порождается обычными снотворными лекарствами, и мало нарушают дыхание во сне.

Есть и нелекарственные методы лечения - психотерапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, фототерапия (лечение ярким белым светом). Последний метод очень интересен, так как наряду с высокой эффективностью он совершенно безопасен. Фототерапия назначается, как правило, в утренние часы, но если есть необходимость активной ночной деятельности, фототерапию проводят и вечером, например, медперсоналу перед ночным дежурством.

Еще одни действенным методом борьбы с нарушениями сна является программа «Музыка мозга». Суть ее состоит в том, что электроэнцефалограмму человека преобразуют в музыку. Ее записывают на аудиокассету или компакт-диск, которые пациент прослушивает в соответствии с индивидуальными инструкциями.

Почему народная медицина опасна при нарушениях сна?

Людям с постоянными нарушениями сна нельзя заниматься самолечением. В случае перенапряжения, стресса человек может один-два раза воспользоваться лекарствами, лучше растительного происхождения, они хорошо известны (тот же корень валерианы). Но если улучшение сна не наступает, не нужно спрашивать у коллег и соседей, какое средство помогает им. Если плохой сон вызван нарушением дыхания во сне, прекрасное снотворное, которое помогает другому, может привести к крайне нежелательным, а порой и трагическим последствиям. При нарушениях сна нужно обращаться за помощью к неврологу или сомнологу.

Левин Я.И.

Сомнология - наука о сне - одно из наиболее динамично развивающихся направлений современной медицины. Порождение XX века, сомнология взяла бурный старт и в XXI веке, начав его с представлений об орексин-гипокретиновой гипоталамической системе. Современная сомнология является наукой со своими специальными целями и задачами, методами исследования, фундаментальными и клиническими достижениями. Несомненно также, что сомнология - это важнейшая составляющая нейронаук и современной медицины.

"Сон - это особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (т.е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий". [В.М. Ковальзон, 1993]. В этом определении есть три опорных пункта: во-первых, наличие сна генетически предопределено; во-вторых, структура сна наиболее совершенна у высших видов животного мира, и в-третьих, сон должен быть зафиксирован объективно. Показано, что основные признаки медленного и быстрого (парадоксального) сна, описанные у человека, отмечаются у всех теплокровных животных - млекопитающих и птиц. При этом характерно, что, несмотря на некоторые отличия, связанные с особенностями экологии данного вида, в целом существенного усложнения количественных и качественных проявлений сна в ходе прогрессивной энцефализации и кортиколизации в ряду млекопитающих не обнаруживается.

Объективное исследование сна - полисомнография - является методической основой и сложилось в современную систему, начиная с описания в 1953 году Aserinsky E. и Kleitman N. фазы быстрого сна (ФБС). С тех пор минимальный сомнологический набор, абсолютно необходимый для оценки стадий и фаз сна, со-ставляют электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электроокулограмма (ЭОГ) и электромиограмма (ЭМГ).

Следующий важнейший этап - создание "библии" современной сомнологии - книги Rechtchaffen A., Kales A. "A manual of standartized terminology, techniques and scoring for sleep stages of human subjects" , позволившей в значительной степени унифицировать и стандартизировать усилия сомнологов всех стран при расшифровке полисомнограммы.

В настоящее время наибольшие диагностические и лечебные возможности сомнологии развиваются в следующих направлениях:

инсомнии (И);

гиперсомнии;

синдром "апноэ во сне" и другие нарушения дыхания во сне;

синдром "беспокойных ног", синдром периодических движений в конечностях и другие двигательные нарушения во сне;

парасомнии;

дневная сонливость;

импотенция;

эпилепсия.

Перечень этих направлений свидетельствует о том, что речь идет об очень распространенных проблемах, имеющих большое значение для современной медицины. Кроме того, сон является особым состоянием, в котором могут зарождаться или, наоборот, облегчаться многие патологические процессы, поэтому в последние годы значительное развитие получила медицина сна, изучающая особенности патогенеза, клиники и лечения патологических состояний, возникающих в период сна. Естественно, что все это не может быть исследовано только с помощью триады - ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ. Для этого необходима регистрация значительно большего количества параметров, таких как артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыханий (ЧД), кожно-гальванический рефлекс (КГР), положение тела в постели, движения конечностей во сне, сатурация кислорода, ороназальный ток воздуха, дыхательные движения грудной и брюшной стенок, степень кровенаполнения пещеристых тел и некоторых других. Кроме того, часто приходится применять видеомониторирование поведения человека во сне.

Все богатство современной полисомнографии уже невозможно собрать воедино без применения современной техники, поэтому разработано значительное количество специальных программ для компьютерной обработки полиграммы сна. В этом направлении главной проблемой стало то, что эти программы, неплохо работающие на здоровых лицах, в условиях патологии недостаточно эффективны, и их необходимо контролировать визуально. В значительной степени это определяется теперь уже недостаточной стандартизацией алгоритмов оценки стадий и фаз сна во всем их многообразии. Решению этого вопроса в определенной степени способствует последняя классификация нарушений цикла "сон-бодрствование" 2005 года (American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.), однако и она не отвечает уже современной ситуации. Другим путем преодоления вышеозначенных трудностей стало создание единого формата для полисомнографических записей (EDF - European Data Format).

Сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга - 1, 2, 3 и 4-ю стадии фазы медленного сна (ФМС) и фазу быстрого сна (ФБС). Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики.

1-я стадия ФМС характеризуется замедлением частоты основного ритма (характерного для расслабленного бодрствования данного человека), появлением бета- и тета-волн; снижением ЧСС, ЧД, мышечного тонуса, АД. 2-я стадия ФМС (стадия "сонных веретен") названа так по основному ЭЭГ-феномену - "сонным веретенам" - колебаниям синусоидальной формы с частотой 11,5-15 Гц (некоторые авторы расширяют этот диапазон от 11,5 до 19 Гц) и амплитудой около 50 мкВ, кроме того, в ЭЭГ представлены также К-комплексы - волны высокой амплитуды (в 2-3 раза превосходящие амплитуду фоновой ЭЭГ, в основном представленную тета-волнами) (рис. 1), двух или многофазные, с точки зрения вегетативных и ЭМГ-показателей развиваются тенденции, описанные для 1-й стадии ФМС; в небольших количествах могут встречаться эпизоды апноэ длительностью менее 10 секунд. 3-я и 4-я стадии называют дельта-сном, так как основным ЭЭГ-феноменом является дельта-активность (в 3-й стадии она составляет от 20% до 50%, а в 4-й стадии - более 50%); дыхание в этих стадиях ритмичное, медленное, АД снижено, ЭМГ имеет низкую амплитуду. ФБС характеризуется быстрыми движениями глаз (БДГ), очень низкой амплитудой ЭМГ, "пилообразным" тета-ритмом, сочетающимся с нерегулярной ЭЭГ (рис. 2); при этом отмечают "вегетативную бурю" с дыхательной и сердечной аритмией, колебаниями артериального давления, эпизодами апноэ (длительностью менее 10 секунд), эрекцией пениса и клитора. Стадии ФМС и ФБС составляют один цикл сна и таких циклов у здорового человека бывает от 4 до 6 за ночь.

Функции сна. Традиционно считается, что основная функция ФМС - восстановительная, и тому есть много доказательств: в дельта-сне выявляется максимальная секреция соматотропного гормона, пополнение количества клеточных белков и рибонуклеиновых кислот, фосфатергических связей; если перед сном провести физическую нагрузку, то увеличится представленность дельта-сна. Вместе с тем в последние годы стало ясно, что в функцию медленного сна, возможно, входит и оптимизация управления внутренними органами. Функции ФБС - переработка информации, полученной в предшествующем бодрствовании, и создание программы поведения на будущее. Во время ФБС клетки мозга чрезвычайно активны, однако информация от "входов" (органов чувств) к ним не поступает и на "выходы" (мышечную систему) не подается. В этом и заключается парадоксальный характер этого состояния, отраженный в его названии.

У циклов сна есть также особые функции. I цикл сна является голограммой (матрицей) всего сна, содержащей информацию о показателях всего сна в целом. Голографическая функция I цикла достаточно устойчива к повреждающим воздействиям и "срабатывает" даже в условиях грубой церебральной патологии (инсульт). II и III циклы сна необходимы для подстройки (коррекции) основной матрицы I цикла с целью приспособления структуры сна к соответствующим текущим потребностям человека.

Инсомния. Состояние сна является неотъемлемой частью человеческого существования, и его расстройства отражаются на всех сферах деятельности человека - социальная и физическая активность, познавательная деятельность. Одним из наиболее распространенных нарушений сна является инсомния. Ранее использовавшийся термин "бессонница" признан неудачным, так как, с одной стороны, несет негативный смысловой "заряд" для пациента (полного отсутствия ночного сна - агрипнии - достигнуть маловероятно), а с другой, не отражает патофизиологической сущности происходящих в это время процессов (проблема не в отсутствии сна, а в неправильной его организации и протекании).

Инсомния является самым распространенным нарушением сна и для 12-22% популяции является клинической проблемой. Согласно последней, 2005 года Международной классификации расстройств сна, инсомния определяется как "повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида". В этом определении можно выделить основные признаки, такие как:

стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей);

возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна;

наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека (нельзя считать инсомнией недостаток сна у интенсивно работающих членов индустриального общества);

возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т.д.

В повседневной жизни наиболее частой причиной нарушений сна является адаптационная инсомния - расстройство сна, возникающее на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием этого является повышение общей активности нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более 3-х месяцев.

Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они "обрастают" психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование "боязни сна". При этом активация нервной системы нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается "заставить" себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Такая форма нарушений сна называется психофизиологической инсомнией.

Особой формой инсомнии является "псевдоинсомния", когда пациент утверждает, что совершенно не спит, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие 6,5 и более часов сна. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное прежде всего с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна, наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

Инсомния может развиваться на фоне неадекватной гигиены сна, т.е. особенностей жизнедеятельности человека, которые приводят либо к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же деятельность, препятствующая началу и протеканию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка). Похожей на эту формой нарушения сна является поведенческая инсомния детского возраста, когда у детей формируются неправильные ассоциации, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании), а при попытке их убрать или скорректировать появляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.

Из так называемых "вторичных", т.е. ассоциированных с другими заболеваниями, нарушений сна наиболее часто встречаются инсомнии при расстройствах психической сферы (по-старому, при болезнях невротического круга). 70% больных неврозами имеют нарушения инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным "симптомообразующим" радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные "вегетативные" жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т.д.) и ограничивается социальная активность (например, они считают, что не могут работать, так как не высыпаются). Распространены жалобы на нарушения сна и у больных "органическими" заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, мозговой инсульт. В таком случае ставится диагноз инсомнии, связанной с заболеванием внутренних органов.

Особой формой инсомний являются нарушения сна, связанные с расстройством биологических ритмов организма. При этом "внутренние часы", дающие сигнал к наступлению сна, либо запаздывают и обеспечивают подготовку к наступлению сна слишком поздно (например, в 3-4 часа ночи), либо слишком рано, еще вечером. Соответственно, при этом нарушается либо засыпание, когда человек безуспешно пытается заснуть в социально приемлемое время, либо утреннее пробуждение, наступающее слишком рано по поясному времени (но в "правильное" время согласно "внутренним часам"). Общим случаем нарушения сна в связи с расстройством биологических ритмов является "синдром реактивного запаздывания" - инсомния, развивающаяся при быстром перемещении через несколько временных зон в том или другом направлении.

По течению выделяют 2 острые (длительностью менее 3-х недель) и хронические (длительностью более 3-х недель). Инсомнию длительностью менее 1-й недели определяют как транзиторную.

Клиническая феноменология 2-й включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

Пресомнические нарушения - это трудности начала сна, и наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические "ритуалы отхода ко сну", а также "боязнь постели" и страх "ненаступления сна". Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-10 мин.), то у больных оно иногда затягивается до 120 минут и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1 и 2 стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко засыпание больными игнорируется, и все это время представляется им как сплошное бодрствование.

Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения "поверхностного" сна.

Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. Но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (1 и 2 стадий фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельта-сна), увеличение двигательной активности.

Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения) - это проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, "разбитости". Пациенты не удовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.

Причины инсомнии многообразны:

стресс (психофизиологические инсомнии),

психические заболевания;
соматические заболевания;
психотропные препараты,
алкоголь,
токсические факторы,
эндокринно-обменные заболевания,
органические заболевания мозга,
синдромы, воз-никающие во сне (синдром "апноэ во сне"; двигательные нарушения во сне),
болевые феномены,
внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.п.),
сменная работа,
перемена часовых поясов,
нарушенная гигиена сна.

Синдромы, возникающие во сне (синдром "апноэ во сне", синдром "беспокойных ног", синдром периодических движений конечностей во сне), лидируют в качестве причины интрасомнических расстройств. Инсомния при синдроме "апноэ во сне" сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической), утренними головными болями. Частые ночные пробуждения у этих больных (инсомния при синдроме "апноэ во сне" в основном характеризуется этим феноменом) являются своеобразным саногенетическим механизмом, так как направлены на включение произвольного контура регуляции дыхания. Наиболее серьезной проблемой является то, что назначение бензодиазепинов и барбитуратов в этом случае чревато серьезными осложнениями, так как они снижают мышечный тонус и угнетают активирующие системы ствола головного мозга.

Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший "инсомнический потенциал", что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастзависимыми изменениями цикла "сон-бодрствование". У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хронические боли и др., в качестве причины И.

Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства. Особая роль в развитии инсомнии принадлежит тревоге и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах отмечаются нарушения ночного сна в 83-100% случаев. Инсомния при депрессии может быть как основной жалобой (маскирующей депрессию), так и одной из многих. Инсомния при депрессии может иметь свои особенности, а именно: ранние утренние пробуждения и короткий латентный период быстрого сна. Повышенная тревога чаще всего проявляется пресомническими расстройствами, а по мере течения заболевания - и интрасомническими и постсомническими жалобами. Полисомнографические проявления при высокой тревоге неспецифичны и определяются удлиненным засыпанием, увеличением поверхностных стадий, двигательной активности, времени бодрствования, снижением длительности сна и глубоких стадий медленного сна.

Парадигма диагностики И базируется на:

оценке индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова-жаворонок, коротко-долгоспящий), который, возможно, является генетически обусловленным;

учете культуральных особенностей (например, послеполуденный сон - сиеста - в жарких странах);

профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты);

определенной клинической картине,

результатах психологического исследования;

результатах полисомнографического исследования,

оценке сопровождения И (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).

Существующие подходы к лечению инсомнии можно условно разделить на лекарственные и нелекарственные.

Нелекарственные методы включают следующие подходы:

соблюдение гигиены сна,

психотерапию,

фототерапию,

энцефалофонию ("музыка мозга"),

иглорефлексотерапию,

биологическую обратную связь,

физиотерапию,

гомеопатию.

Гигиена сна является важным и неотъемлемым компонентом лечения любых форм инсомний и состоит из следующих рекомендаций:

Ложиться спать и вставать в одно и то же время.

Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.

Не употреблять на ночь чай или кофе.

Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.

Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 2 часа до сна.

Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Может приниматься прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн, не рекомендуется.

В идеале нужно говорить не о лечении инсомнии, но о лечении болезни, ее вызвавшей, так как инсомния всегда является синдромом. Однако в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно (или причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны), и основной целью врача становится "усыпление" больного. Для достижения этой цели использовались препараты разных групп. До начала ХХ века это были бром и опий. С 1903 года на первое место выходят барбитураты. С начала 50-х годов в качестве снотворных стали применяться нейролептики (в основном фенотиазиновые производные) и антигистаминные препараты. С появлением хлордиазепоксида в 1960 году, диазепама в 1963 году и оксазепама в 1965 году началась эра бензодиазепиновых снотворных. Появление этого класса снотворных стало значительным шагом в лечении инсомний, однако и привнесло определенные проблемы: привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы и усиление проявлений синдрома "апноэ сна" (как результат миорелаксирующего действия бензодиазепинов). В связи с этим разработаны новые снотворные препараты: доксиламин (начало 80-х), зопиклон (1987), золпидем (1988), залеплон (1995), мелатонин (начало 90-х годов), рамельтеон (2005 - в России не зарегистрирован).

Одним из наиболее употребляемых гипнотиков является Донормил (доксиламин). Доксиламина сукцинат является антагонистом Н1-гистаминовых рецепторов с временем достижения максимальной концентрации в плазме, равным 2 часам, и периодом полувыведения 10 часов. Примерно 60% доксиламина выводится с мочой в неизмененном виде, а его метаболиты неактивны. Седативные свойства препарата были также изучены: снотворный эффект доксиламина сукцината в дозе 25 и 50 мг более выражен, чем у секобарбитала в дозе 100 мг, и практически эквивалентен секобарбиталу в дозе 200 мг. Другие работы продемонстрировали, что доксиламина сукцинат составляет достойную альтернативу бензодиазепинам, и вызвали интерес к применению этого препарата в качестве снотворного средства, учитывая его низкую токсичность. Во многих странах, в том числе во Франции, Соединенных Штатах и Германии, доксиламина сукцинат присутствует на рынках в качестве снотворного средства. Было проведено специальное рандомизированное двойное слепое перекрестное плацебо-контролируемое исследование влияния доксиламина на структуру сна и состояние когнитивных функций, памяти и скорости реакций при однократном приеме 15 мг доксиламина сукцината или плацебо у здоровых добровольцев.

Показатели общей продолжительности сна, числа пробуждений во время сна, количество циклов сна в группе доксиламина и плацебо не отличались. После приема доксиламина значительно снижалась общая продолжительность пробуждений во время сна. Прием доксиламина приводит к значительному укорочению первой стадии и удлинению второй стадии. При этом доксиламин не влияет на продолжительность третьей и четвертой стадий и ФБС. После приема доксиламина, по оценкам испытуемых, характеристики сна в целом были сравнимы с таковыми для сна в обычных условиях. Более подробный анализ показал, что после приема доксиламина в сравнении с плацебо значительно улучшалось качество и увеличивалась глубина сна, тогда как ясность сознания и состояние при пробуждении при приеме обоих препаратов не отличались. При приеме доксиламина ни у одного из 18 испытуемых не отмечено каких-либо изменений кратковременной памяти и скорости реакций. Результаты самооценки испытуемыми уровня энергичности, ясности сознания, возможных признаков тревожности или сонливости по визуальной аналоговой шкале не отличались в группе доксиламина и группе плацебо. Тест на повторное засыпание не выявил значительных различий между группами доксиламина и плацебо в течение 18 часов после приема препаратов.

В другом многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании с 3 параллельными группами пациентов сравнивалась эффективность и переносимость доксиламина сукцината (15 мг) с золпидемом тартратом (10 мг) и плацебо при лечении инсомнии (с изучением синдрома отмены). Исследование, в котором приняли участие 338 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет, с одной стороны, подтвердило преимущество доксиламина над плацебо в отношении снотворного действия и с другой стороны - показало аналогичную эффективность доксиламина и золпидема, а также подтвердило хорошую переносимость доксиламина и золпидема и не выявило синдрома отмены при прекращении приема доксиламина.

Сонливость, ощущение головокружения, астения, головная боль, тошнота, рвота - наиболее частые нежелательные эффекты при приеме золпидема. Сонли-вость, сухость во рту и головные боли оказались самыми частыми нежелательными эффектами при приеме доксиламина. Во всех исследованиях с применением этих двух активных препаратов переносимость была расценена как хорошая, равно как и в данном исследовании, примерно у 85% пациентов. Синдром отмены не выявлен ни у доксиламина, ни у золпидема при наблюдении в течение 3-7 дней.

Проведенное нами открытое несравнительное исследование препарата Донормил показало, что под влиянием Донормила улучшились и субъективные, и объективные характеристики сна, что сочеталось с хорошей переносимостью препарата.

Фармакотерапия инсомнии базируется на следующих принципах:

1. преимущественное использование коротко- и среднеживущих препаратов;

2. длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3-х недель (оптимально - 10-14 дней) - время, за которое врач должен разобраться в причинах И; за этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость;

3. пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами;

4. в случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома "апноэ во сне" в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации можно использовать лишь доксиламин (Донормил) и мелатонин;

5. если при субъективной неудовлетворенности сном объективно зарегистрированная длительность сна более 6 часов, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным, и следует применять психотерапию;

6. больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить "лекарственные каникулы", что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его.

7. применение снотворных препаратов по потребности.

Таким образом, инсомния - это распространенное в общемедицинской практике заболевание, адекватная оценка и лечение которого возможны только с учетом всего разнообразия вызывающих факторов и представлений о современных снотворных препаратах.