Что такое непрерывно прогредиентная шизофрения. Умеренно прогредиентная шизофрения

Достаточно большой процент населения в нашей стране страдает Развиваться они могут на фоне врожденных патологий или быть приобретенными. Тяжесть таких болезней может быть разной, от легкой степени до случаев, при которых требуется изоляция пациента от окружающих. В нашей статье попробуем разобраться, что собой представляет шубообразная шизофрения. Симптомы, течение, лечение и прогноз для данной патологии также рассмотрим.

Суть заболевания

Этот вид заболевания называют еще приступообразно-прогредиентной шизофренией. Для нее характерно чередование острых приступов со светлыми промежутками. Последствия приступов могут не наблюдаться, а в некоторых случаях заметны некоторые изменения личности.

При таком заболевании бывают еще и такого типа обострения, которые именуются шубами, отсюда и название патологии. Они обязательно оказывают влияние на психику человека, осуществляя некий «сдвиг». Результатом является появление выраженного психического дефекта.

Клинические проявления шубообразной шизофрении

Для всех видов шизофрении характерны негативные изменения личности, при таком типе заболевания они начинают проявляться постепенно, после каждого приступа все нарастая. Шубообразная может на начальном этапе иметь следующие:

Появляются
Пациент начинает все свои действия рассматривать словно со стороны, он считает, что управлять ими и контролировать их не может.
Возникают паранойяльные идеи, которые приводят к появлению излишней подозрительности, человек везде ищет своих врагов, появляется бред величия.

Последующие симптомы возникают как качественно новые проявления психического расстройства. Приступы данного заболевания имеют разную клиническую картину. Чаще всего это:

Депрессивно-галлюцинаторные состояния.
Острые паранойяльные.
Кататоно-депрессивные.
Депрессивно-обсессивные состояния.

Это только небольшая часть, на самом деле проявления недуга гораздо шире.

Шубообразная шизофрения может иметь разную степень глубины формирующихся психических дефектов. Они отличаются не только вариациями, но и степенью прогредиентности.

В некоторых случаях такая форма заболевания близка к злокачественному виду и может закончиться шизофреническим слабоумием. В других ситуациях прогредиентные тенденции выражены слабо, и заболевание протекает в вялой форме, дефекты личности незначительные.

Довольно часто бывает, когда шубообразная шизофрения занимает промежуточное положение между двумя вариантами течения. Если спросить врача о том, насколько часто бывают приступы у таких пациентов, то он ответит, что практически третья часть всех больных этим заболеванием может переносить обострение всего один раз, а у других патология напоминает о себе раз в несколько лет.

От количества приступов прямо не зависят изменения личности. Даже многочисленные обострения могут не закончиться выраженными проявлениями дефектов психики.

Различные формы проявления заболевания

И все же, что собой представляет шизофрения шубообразная? Форма заболевания может быть разной. Выделяют следующие варианты:

Шизоаффективный психоз.
Приступообразно-прогредиентная форма, которая напоминает параноидальную разновидность патологии.
Периодическая.
Злокачественная форма.

Рассмотрим каждую немного подробнее.

Шизоаффективная форма шизофрении

В преддверии развития данной формы патологии могут наблюдаться периодические перемены настроения, которые постепенно проявляются все чаще и становятся более выраженными. Развиваются психотические симптомы, мания и депрессия.

В промежутках между такими всплесками возможно появление навязчивостей, ипохондрических и истерических расстройств. Если говорить про выраженные изменения личности, то шубообразная шизофрения данной формы, как правило, таковых не имеет. Дефект психики более заметен, когда в период обострений наблюдаются не нарушения настроения, а психотические симптомы.

Приступообразно-прогредиентная форма

Яркому развитию клинической картины данной формы предшествует видимое изменение характера пациента. Становится уже круг интересов, уплощаются эмоциональные реакции на окружающие события. Человек становится подозрительным, может высказывать паранойяльные идеи.

Заболевание может иметь непрерывное течение или приступообразное. При первом сценарии в промежутках между приступами у пациента сохраняется бред и Если патология протекает приступообразно, то в период ремиссии психотические симптомы практически отсутствуют, а во время обострений можно наблюдать галлюцинации и бред.

Приступы могут иметь различную продолжительность, это может быть месяц, а у некоторых пациентов они затягиваются на несколько лет. В течение всей жизни таких периодов может быть от трех и более. Во время обострений симптоматика определяется не только формой заболевания, но и стадией его развития.

Можно наблюдать следующее:

Выраженные галлюцинации.
Интерпретативный бред.
Синдром Кандинского - Клерамбо.
Парафрению.

Даже во время ремиссии заболевания можно наблюдать остаточные психические расстройства в виде фрагментарных галлюцинаций, бредовых идей. Пациентам не свойственно критическое отношение к приступам.

Для данной формы шизофрении характерны более или менее выраженные расстройства личности, начиная с незначительных изменений в характере и заканчивая полной неспособностью человека существовать в обществе.

Злокачественная форма заболевания

К сожалению, довольно часто данная форма страшного недуга развивается у детей подросткового возраста. Как протекает шубообразная шизофрения у подростка? История болезни, как правило, содержит информацию об обострениях, которые могут наблюдаться на протяжении года и более. В это время имеет место ярко выраженная психотическая симптоматика. В течение жизни таких обострений может быть 3 или 4, длительность ремиссии постепенно сокращается, и заболевание может приобрести непрерывное течение.

Проявления такой формы заболевания порой довольно разнообразны и изменчивы. Возможно появление разных симптомов, начиная с кататонии и заканчивая сенестопатией. В период между приступами выраженный психический дефект остается.

Периодическая, или циркулярная форма

Характеризуется одиночными депрессивными и маниакальными приступами. Бывает, что наблюдаются сдвоенные приступы, то есть один вид течения сменяет другой.

Если имеется шизофрения, шубообразное течение в этой форме напоминает депрессивный психоз. Самые первые приступы практически от него неотличимы. Последующие уже протекают с такими симптомами:

Появляются идеи преследования.
Фантастический бред.
Кататонические расстройства.
Веселое настроение может сменяться глупым поведением и дурашливостью, а стремление к работе - расторможенностью.

Терапия заболевания может разниться в зависимости от формы патологии, поэтому любое решение по этому поводу должен принимать только врач.

Причины развития шубообразной шизофрении

В настоящее время до сих пор до конца так и не поняли, какие причины приводят к тому, что развивается шубообразная шизофрения. Патологический генезис не выяснен, но считают, что факторы развития включают:

Генетические особенности.
Особенности конституции человека.
Принадлежность к определенному полу и возрасту.

Распознать главную причину развития шизофрении сложно, но чаще всего это:

Аномалии в развитии головного мозга.
Наследственная предрасположенность.
Истощение женского организма во время беременности.

Какой бы фактор ни вызвал развитие данной патологии, терапия должна проводиться всегда. Грамотный специалист поможет улучшить качество жизни пациента и максимально вернет его к нормальному существованию.

Симптомы заболевания

Чем чаще происходят приступы шизофрении, тем более заметной становится эндогенизация. Состояние больного усугубляется следующими состояниями:

тоскливость;
двигательная заторможенность;
идеи виновности.

Если уже на этом этапе не приступить к адекватной терапии, то депрессия усугубляется, у человека появляются иллюзии, стремление свои мысли приписывать другим. При маниакальных состояниях преобладает экспансивный бред:

преобразования;
величия;
изобретательства.

Обострения могут продолжаться до трех лет, отрицательная симптоматика осложняется эмоциональным снижением вплоть до аутизма. Но надо отметить, что грубые дефекты психики могут не проявляться. В некоторых случаях на фоне паранойяльных изменений развиваются аффективно-бредовые приступы. У многих пациентов шубообразная шизофрения симптомы имеет следующие:

галлюцинации;
бред отравления, интоксикации;
депрессивные состояния, которые отягощаются идеей преследования.

Между приступами расстройства могут присутствовать в редуцированном виде, психические изменения личности постепенно становятся все более заметными. Если заболевание не лечить, оно может приобрести непрерывное течение.

Если имеется в виду детская шубообразная шизофрения, история болезни таких пациентов содержит информацию, что дети становятся безынициативными, постоянно раздраженными, отчужденными. Они переходят в оппозицию по отношению к окружающим, у них существенно снижается психическая активность. Галлюцинации чаще всего бывают зрительные, а вместо бредовых идей появляются бредоподобные фантазии. Такие дети часто проявляют недовольство, они капризны, появляется двигательная расторможенность при подъеме настроения.

Как развивается приступ шизофрении

Чаще всего приступы при данной форме заболевания проходят по одной схеме:

Начальный этап болезни характеризуется эмоциональными нарушениями. Периоды приподнятого настроения сменяются безразличием и негативным отношением ко всему окружающему.
Следующий этап сопровождается бредом. Пациенту кажется, что он - участник фильма, и вокруг него находятся актеры, которые руководят его действиями. Он также считает, что и мысли принадлежат не ему, их ему в голову вкладывают другие.
Прогрессируя, заболевание осложняется антагонистическим бредом. Больной делит всех людей на два противоборствующих лагеря. Развиваются бредовые идеи и мания величия.
Пик патологии проявляется катаноническими нарушениями. Пациент может совсем не реагировать на замечания, надолго застывает в одной позе. В таких случаях происходит помутнение сознания, человек начинает видеть фантастические видения, которые не соответствуют реальности.
При наступлении регрессивного состояния вновь проявляются симптомы эмоциональных расстройств.

Надо отметить, что не всегда приступы проходят в таком порядке. Развитие может закончиться на одном из этапов, а другие будут проявляться в короткие промежутки времени. Продолжительность приступа может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев.

Особенности шизофрении

Если принять во внимание многие проведенные исследования, можно сделать вывод, что у большинства пациентов, которые страдают шубообразной шизофренией, даже периоды ремиссии сопровождаются хроническими расстройствами, которые постепенно только развиваются. Степень заболевания и глубина поражения психики могут варьироваться.

Особенностью болезни являются колебания настроения, которые чаще всего наблюдаются перед развитием первого приступа. Со временем такие изменения становятся все более заметными, пациент может впасть в тяжелую депрессию, появляются мания и психотические симптомы.

В период между приступами для больного человека характерны истерики, навязчивость. Если сравнивать эту разновидность шизофрении с другими, то можно отметить, что изменения в психике чаще всего незначительные.

Терапия заболевания

Мы выяснили, что собой представляет шубообразная шизофрения. Симптомы, течение недуга также рассмотрели. Самое время остановиться на лечении. Ранее считалось, что такая патология практически не поддается терапии, но, учитывая современный уровень развития медицины, можно утверждать, что сейчас вполне реально добиться длительной ремиссии и улучшить качество жизни больного.

В основе терапии лежит прием нейролептиков. Они устраняют не только признаки психоза, но и характерные клинические проявления заболевания.

Чаще всего врачи предпочитают монолечение, то есть использование одного препарата, как правило, нового поколения. Сюда можно отнести:

«Солиан».
«Сероквяль».
«Рисполепт».

Эти лекарственные средства замедляют нарастание симптоматики, предупреждают появление галлюцинаций, бреда. Существенным недостатком таких лекарств является их высокая стоимость, а лечение должно осуществляться длительно и систематически.

Виды шубообразной шизофрении различны, поэтому выбор препаратов также не одинаков. Например, при параноидной форме отдают предпочтение следующим препаратам:

«Трифтазин».
«Рисполепт».
«Азалептин».

Лечение злокачественной формы обычно сопровождается приемом:

«Аминазина».
«Клопиксола».
«Рисполепта».

При наличии мягких форм назначают «Труксал», «Сонапакс», «Неулептил».

Родственники больного должны понимать, что лечение шубообразной шизофрении должно осуществляться только специалистом, недопустимо самостоятельно приобретать лекарства в аптеке - это может только усугубить состояние человека.

Не только препараты важны при лечении шизофрении, обязательна еще и психотерапия. Важно, чтобы больного поддерживали врачи и родственники: раздражительность и скептицизм приводят только к появлению агрессивности и отстраненности. Только при комплексной терапии шубообразная шизофрения прогноз будет иметь благоприятный.

Лечение может проводиться не только в условиях стационара, все зависит от степени заболевания и состояния пациента. Если больной не представляет опасности для себя и окружающих, терапия возможна и в домашних условиях.

Какой врач занимается терапией?

Помочь преодолеть данное заболевание могут невролог и психиатр. Лучше всего, если эти два специалиста будут работать совместно. Задача врачей состоит в следующем:

Изучить, как проявляет себя патология во время приступов и между ними.
Проанализировать анамнез жизни больного.
Поговорить с близкими пациента.

Только после того, как диагноз подтвержден и определена форма заболевания, выбирается тактика лечения.

При современном уровне развития медицины даже самые тяжелые психические расстройства поддаются лечению. Может, это будет и не 100 % выздоровление, но качество жизни больного существенно может улучшиться, ремиссии будут иметь более продолжительный период. При малейших подозрениях на патологию психики обязательно посетите специалиста, только так можно не допустить усугубления заболевания.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения

Непрерывнотекущая шизофрения

Злокачественная,

Прогредиентная (бредовой вариант, галлюцинаторный вариант),

Малопрогредиентная (вялотекущая),

Злокачественная

Прогредиентная (шизоаффективная)

Малопрогредиентная (вялотекущая)

Непрерывнотекущая шизофрения характеризуется безремиссионным течением, при этом злокачественные (ядерные) формы (простая, кататоническая, гебефреническая и юношеская параноидная) сопровождаются быстрым развитием апатического слабоумия; меньшую прогредиентность (степень нарастания негативной симптоматики) имеет непрерывная параноидная форма шизофрении, начинающаяся в зрелом возрасте. Наиболее благоприятной в отношении нарастания шизофренических изменений личности является вялотекущая шизофрения.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная)

шизофрения характеризуется непрерывным, вялым течением, на фоне которого развиваются острые аффективные, аффективно-бредовые и бредовые приступы, после каждого из которых углубляются шизофренические изменения личности и в то же время длительно сохраняется относительно высокий уровень трудоспособности. При этом варианте болезнь протекает с ремиссиями – полным исчезновением или ослаблением продуктивной психопатологической симптоматики.

Рекуррентное (периодическое) течение – наиболее благоприятный вариант шизофрении, при котором после острых аффективных или аффективно-бредовых приступов наступают ремиссии хорошего качества, с полным исчезновением продуктивной (психопатологической) симптоматики и незначительным изменением личности.

Как уже было сказано, деление шизофрении на формы довольно условно, ибо в процессе болезни одни синдромы могут сменяться другими и, таким образом, одна форма может трансформироваться в другую. Для шизофрении характерна определенная динамика смены синдромов.

Простая форма относится к так называемой ядерной, или злокачественной, шизофрении. Начинаясь постепенно в пубертатном или юношеском возрасте, процесс затем приобретает непрерывное течение и сравнительно быстро приводит к шизофреническому дефекту. При этой форме часто не представляется возможным установить точные сроки начала заболевания. Подросток или юноша постепенно становится вялым, утрачивает прежние интересы, оставляет занятия в школе, перестает общаться с товарищами. Происходит снижение его психической активности, появляется грубость в отношении близких. Больной, ранее тепло и заботливо относившийся к матери и отцу, начинает упрекать их в плохом к себе отношении, дает реакцию раздражения на любые замечания родных или проявления заботы о нем, вплоть до агрессии, становится совершенно безучастным к событиям, происходящим вокруг него (в семье, школе), холодным, эгоистичным.

В данный же период подросток может уходить из дома, бесцельно бродить по улицам, иногда попадать в дурные компании, начинает курить, злоупотреблять спиртными напитками. Картина заболевания может напоминать утрированный пубертатный криз, однако выраженность и углубление изменений личности заставляют заподозрить начало процесса. Одновременно у больного могут появляться не свойственные ему ранее интересы. Не имея запаса знаний, он начинает заниматься различными сложными вопросами, к примеру философскими проблемами, вопросами происхождения Вселенной, сложными проблемами астрономии (так называемая «метафизическая интоксикация»). У него появляется склонность к рассуждениям, бесконечному пустому самоанализу, возникают наплывы и обрывы мыслей. Могут иметь место нестойкие слуховые галлюцинации, фрагментарные бредовые идеи отношения, преследования, ипохондрические переживания. Все более выявляются эмоционально-волевые расстройства.

Больные совершенно перестают чем-либо заниматься, могут целыми днями лежать в постели, накрывшись с головой одеялом, становятся неряшливыми, не моются, перестают обслуживать себя. При относительной сохранности формальных способностей такие больные нередко становятся глубокими инвалидами ввиду выраженных эмоционально волевых расстройств и своеобразных нарушений мышления (шизофреническое, или апатическое слабоумие). В отдельных случаях дефект нарастает медленнее, не происходит глубокого распада психики.

Гебефреническая форма также относится к неблагоприятной юношеской ядерной шизофрении, имеет непрерывно-прогредиентное течение и сравнительно быстро при водит к слабоумию. Она может начинаться аналогично тому, как и простая форма. При этом ведущими в клинической картине наряду с изменениями личности являются нелепость поведения и высказываний, склонность к гримасничанью, дурашливость. Иногда в настроении превалирует пустая непродуктивная эйфория, но возможно и преобладание злобности и гневливости. Периодически могут возникать приступы двигательного возбуждения, сопровождаемые речевой бессвязностью, выкриками неологизмов, кривляньем, неадекватным смехом, кувырканием, внезапным нападением на окружающих, швырянием предметов, стремлением рвать одежду. Такие больные цинично бранятся, танцуют, кружатся на месте, разрушают все попавшееся под руку, выявляют негативистские тенденции. Заболевание часто приводит к нарастанию апатического слабоумия.

Пример. Больной Т., 33 лет. Наследственность отягощена. Раннее развитие правильное. В школе учился хорошо. С 19 лет начал обнаруживать странности в поведении: гримасничал, выкрикивал отдельные слова, неадекватно смеялся, дома однообразно подпрыгивал на одном месте, как то странно наклонял корпус вперед, ходил босиком, иногда шел боком, скрывая лицо. Во время еды издавал странные звуки, плевался, движения были порывистыми, внезапно вскакивал, сообщал матери, что должен побегать. Периодами отказывался от еды, был агрессивен к матери, не брал от нее пищу. Иногда к чему-то прислушивался, улыбался, что-то отвечал. Был стационирован в психиатрическую больницу. Поведение характеризовалось чертами дурашливости, манерности, гримасничанья, иногда импульсивности. Мог часами лежать в постели, был неопрятен, онанировал на глазах у персонала, гримасничал, неадекватно смеялся, громко пел, высовывал язык, жестикулировал, неожиданно вскакивал с постели, бросался к окну, а затем вновь ложился.

Кататоническая форма начинается, как правило, несколько позже, чем две предыдущие, в возрасте 20-25 лет. Она имеет непрерывно-прогредиентное течение и неблагоприятный исход. Начало может быть постепенным или ост рым. При остром начале среди полного здоровья может развиться кататоническое возбуждение или ступорозное состояние, которые являются ведущими в клинической картине. При кататонической форме шизофрении имеет место люцидная кататония (на фоне ясного сознания). Это очень важно учитывать, так как сочетание кататонического синдрома с онейроидным (кататоно-онейроидный приступ) свидетельствует о благоприятном течении шизофрении (периодическом). Кататоническая симптоматика может присоединяться к процессу, протекающему с параноидными переживаниями (вторичная кататония), в этих случаях она свидетельствует об утяжелении болезни. Кататоническая форма обычно заканчивается апатическим слабоумием.

Параноидная форма чаще начинается в зрелом возрасте, но может возникнуть и в юношеском. Превалирующей симптоматикой являются различные бредовые идеи, формирующиеся остро или постепенно. Наиболее часто встречаются разнообразные бредовые идеи преследования (бред отношения, отравления, особого значения, воздействия, собственно преследования), но бред может быть и другого содержания (бред изобретательства, ревности, высокого происхождения, любовный, ипохондрический, физического недостатка). Бред нередко сопровождается различными галлюцинациями, чаще всего слуховыми. При параноидной форме нередко формируется синдром Кандинского – Клерамбо. При длительном течении болезни довольно характерно появление парафренного синдрома.

Больной 0., 34 лет. Отец страдает шизофренией. Рос и развивался правильно. Был в меру общителен, подвижен. С семи лет пошел в школу. Учился хорошо. Странности в поведении впервые были отмечены. При анализе истории заболевания следует обратить внимание, что больной происходит из наследственно отягощенной семьи. Болезнь началась постепенно в юношеском возрасте с нарастания негативных расстройств, в дальнейшем на фоне депрессии сформировался параноидный синдром Кандинского Клерамбо, кроме того, имеют место идеи величия. Речь идет о юношеской параноидной форме шизофрении, текущей злокачественно, с неуклонным нарастанием шизофренических изменений личности.

Циркулярная форма наряду с кататоно-онейроидной относится к рекуррентной (периодической) шизофрении. Болезнь в таких случаях протекает приступообразно, изменения личности, характерные для шизофрении, нарастают сравнительно медленно, у больных достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации, приступы носят депрессивный или маниакальный характер. Эту форму шизофрении не следует смешивать с маниакально-депрессивным психозом. Основным дифференциальным критерием является характер межприступного периода. В случае если при маниакально депрессивном психозе в межприступные периоды человек практически здоров, то при шизофрении после каждого приступа углубляются характерные для этого заболевания изменения личности.

К особым формам шизофрении относится фебрильная, или гипертоксическая, форма . В этих случаях заболевание начинается довольно остро, клиническая картина характеризуется кататоно-онейроидным состоянием, причем резкое психомоторное возбуждение с бредом, галлюцинациями, страхом сопровождается тяжелой интоксикацией, значительным повышением температуры, соматическими нарушениями. До того как для лечения шизофрении стали широко применять нейролептики, подобные состояния не редко имели летальный исход (смертельная кататония). Обычно после купирования острого состояния наступает стойкая, хорошего качества ремиссия, больные удерживаются в жизни.

За последние годы (что связано, по-видимому, с широким применением в психиатрической практике нейролептиков) клиника шизофрении нередко носит стертый характер, часто приходится встречаться с так называемыми вялыми, медленнотекущими формами. Несмотря на непрерывность течения, дефект нарастает довольно медленно. Такие больные обычно лечатся дифференцированно, с учетом особенностей клиники и течения заболевания. Сегодня наиболее активно применяется психофармакотерапия, в частности такие препараты, как аминазин (хлорпромазин), в среднем до 300-600 мг в сутки; нозинан (левомепромазин, тизерцин), 150-200 мг; стелазин (трифтазин), 50-70 мг в сутки; мажептил, 50-70 мг в сутки; галоперидол, 10-17 амбулаторно и нуждаются в постоянном внимании. При этих формах болезни в клинической картине преобладают неврозоподобные, психопатоподобные или паранойяльные расстройства, аффективная неустойчивость. Дозировка нейролептиков и продолжительность лечения зависят от состояния больного. После курса лечения рекомендуется длительно проводить поддерживающую терапию давать для приема небольшие дозы того же препарата), необходимую для того, чтобы закрепить ремиссию, предотвратить обострение процесса. Поддерживающую терапию (также как и основную) следует проводить, контролируя состав крови и мочи. При ухудшении можно несколько увеличить дозу лекарства, а при длительной хорошей ремиссии - уменьшить. Во избежание развития нейролептического синдрома при психофармакотерапии назначаются «корректоры» - антипаркинсонические средства: циклодол, акинетон, трифен, тремблекс. В некоторых случаях показаны и другие методы активной терапии - инсулин, электросудорожная терапия, пиротерапия. Инсулинотерапия показана при остром психотическом состоянии и при отсутствии выраженных изменений личности. Существует ряд противопоказаний, связанных с соматическим неблагополучием (эндокринная патология, тяжелые заболевания паренхиматозных органов, сердечно сосудистой системы, онкологические заболевания). Прежде чем начать инсулинотерапию, крайне важно провести больному сахарную нагрузку (в норме в течение двух часов количество сахара в крови возвращается к исходной величине). Инсулин вводят натощак. Начав с 4 ЕД и увеличивая ежедневную дозу на 2-4 ЕД, доходят до определенной дозы, способной в течение трех часов вызвать коматозное состояние (так называемая шоковая доза). Курс лечения состоит из 25-30 гипогликемических ком. В коматозном состоянии пациента держат не более 30 мин, после чего выводят из комы с по мощью 20-ЗО мл 40% глюкозы внутривенно, затем дают богатый калориями завтрак. В случае если больной будет плохо накормлен, у него может развиться повторный шок (это происходит нередко к вечеру, ночью; купируется обычным способом). Для проведения инсулинотерапии отводится отдельная палата. Важно, чтобы персонал был хорошо обучен, знал особенности ухода за больными и меры борьбы с осложнениями. Повторение курса инсулинотерапии, возможно, не ранее чем через шесть месяцев. В клиническую практику внедрена методика внутривенного капельного введения инсулина для ограничения курса лечения быстрым достижением гипогликемической комы (практически с первой инъекции). При наличии клинических показаний и отсутствии противопоказаний со стороны соматического состояния воз можно проведение электросудорожной терапии. Основным показанием к применению электросудорожной терапии являются затяжные депрессии. Лечение проводится в стационаре, где можно оказать необходимую неотложную помощь. Битемпорально больному накладываются электроды и пропускается ток 80-120 В с экспозицией 0,3-0,8 с, вслед за чем развивается эпилептический припадок с полной амнезией имевшего место состояния. На курс рекомендуется не более 10 сеансов. Во время сеанса возможны осложнения в виде переломов трубчатых костей, позвонков, вывиха нижней челюсти с целью предотвращения побочных явлений используются миорелаксанты (дистилин, листенон). Наряду с медикаментозной терапией крайне важно проводить психотерапию и трудотерапию, что является важным звеном в комплексном лечении шизофренического процесса и помогает осуществить социальную реадаптацию больного.

Шизофрения – весьма распространенное тяжелое психическое заболевание. По статистике на каждую тысячу человек насчитывается от четырех до шести душевнобольных с подобным диагнозом. Из многочисленных разновидностей патологии часто встречается шубообразная шизофрения.

Симптоматика шизофрении сурова: бред, галлюцинации, аутизм, нарушения психомоторики, аффекты. Прогрессирующая болезнь постепенно разрушает рассудок человека, снижая адекватность и разрывая связи с реальным миром.

По типу развития выделяют три основные формы шизофрении:

Непрерывнотекущая: к ней относятся злокачественная, вялопротекающая и прогредиентная (прогрессирующая).
Рекуррентная (периодическая).
Приступообразно-прогредиентная (шубообразная).

Для непрерывно текущей формы не характерны яркая манифестация и всплески. Болезнь развивается медленно, однако ремиссии наступают редко или не наступают вообще.

Для рекуррентной разновидности психического расстройства, наоборот, свойственны хорошо очерченные всплески, а за ними – длительные глубокие ремиссии. Она не приводит к глубоким изменениям в психике индивида.

Шубообразная форма недуга совмещает и приступообразный, и непрерывный типы патологии. Сам термин «шубообразная» не имеет ничего общего с шубой (как одеждой), а происходит из немецкого «schub», что переводится как «сдвиг, ступенька, толчок».

Заболевание протекает таким образом, что даже в периоды ослабления выраженности симптомов (ремиссии) помрачение сознания душевнобольного продолжает медленно усугубляться. Прогресс недуга становится очевидным лишь при следующем остром проявлении. При этом врачом отмечается, что у пациента появились новые, не наблюдаемые ранее симптомы, т.е. патология как бы «поднялась на следующую ступень».

Первоначально такие случаи диагностировали как обострения рекуррентной разновидности психического расстройства на фоне невыраженного, но непрерывного течения болезни. Однако последующий приступ обнаруживал у многих больных нарастание симптоматики. Иногда приступ (шуб) добавлял личностный сдвиг, психический надлом в клиническую картину болезни пациента.

Таким образом, в психиатрии была выделена отдельная разновидность недуга — приступообразно-прогредиентная шизофрения (она же шубообразная или шубная).

При данном виде недуга дефект психики может быть различен: от незначительных изменений (по вялотекущему типу) до слабоумия (как при злокачественном психическом расстройстве).

Симптомы и течение болезни

В соответствии с фазой недуга для каждого этапа характерны свои проявления.

Симптомы начальной фазы и фазы ремиссии:

нестабильность эмоционального фона: настроение меняется от бодрого и жизнерадостного до подавленного, угнетенного, при этом изменения происходят волнообразно, циклами;
ипохондрия: человек необоснованно подозревает у себя наличие тяжелых, даже смертельных заболеваний;
истерики, капризность, раздражительность;
сенестопатические расстройства (патология ощущений): больной жалуется на тягостные и навязчивые ощущения непонятного происхождения – жжение, покалывание, скручивание и т.д.

Прогрессия еще более утяжеляет и перемены в настроении, и черты депрессии. Всплеск характеризуется уже появлением психотической симптоматики:

бредовые идеи разного масштаба;
навязчивые идеи, мании — преследования, наличия врагов вокруг, величия и т.п.;
деперсонализация: больной перестает себя ощущать единой личностью, может воспринимать как бы со стороны свои мысли или действия, теряет способность управлять собой;
кататонические проявления (характерные психомоторные нарушения: навязчивые движения, ступор и т.д.);
онейроидные нарушения: галлюцинации абсолютно фантастического содержания.

Конечно, вариативность клинической картины гораздо шире, и пиковые моменты проходят с разной степенью тяжести. Постепенно, от этапа к этапу, наблюдается развитие негативных личностных изменений у душевнобольного.

Классификация форм шубообразной шизофрении

В зависимости от прогрессирующей в обострении симптоматики недуг подразделяют на множество подвидов:

с доминирующими чертами депрессии;
в клинической картине лидируют фобии и навязчивые сомнения (навязчивости) на фоне депрессии;
маниакальный;
с доминирующей деперсонализацией (чувства измененности своей личности);
синдром Кандинского – Клерамбо: автоматизмы психотического типа на фоне непомраченного сознания;
с большинством симптомов психопатоподобного типа: нервозность, негативизм, агрессия на фоне утраты воли;
кататонического и кататоно-гебефренного типа: бред, галлюцинации, кататонические нарушения;
острый паранойяльный: паранойяльная симптоматика в сочетании с бредом, аффективными состояниями.

Обострения с преобладанием кататонии наиболее продолжительно и тяжело протекают.

Также длительным течением отличаются приступы с основной симптоматикой в виде деперсонализации и психопатии.

Особую опасность представляет манифестация болезни в подростковом или юношеском возрасте, в таком случае она часто принимает злокачественный характер. Приступы, перенесенные в детстве, чаще ведут к заметным дефектам личности.

Периодичность возникновения всплесков также индивидуальна. Часто больные шубообразной формой недуга переживают всего одно обострение за весь период течения болезни, либо они возникают достаточно редко: раз в два или три года.

Шизофрения, манифестирующаяся в позднем возрасте, обычно относится к шубообразной. Для полноценной клинической картины психиатру будет важно отследить весь доманифестный период, хотя он и насчитывает, возможно, десятки лет.

Вообще течение по шубообразному типу многовариантно, поэтому психиатрия обычно затрудняется дать четкий прогноз больному человеку. В медицинской практике известны случаи устойчивого облегчения и улучшения состояния пациентов после многих лет тяжелейших кататоно-бредовых приступов. И противоположные истории, когда в клинической картине наблюдались лишь незначительные всплески, перенесенные в юношеском возрасте, затем устойчивая многолетняя ремиссия, но в итоге — сильное повторное обострение фиксируется в зрелом или пожилом возрасте пациента.

Причины развития и диагностика

Причины появления шизофрении во многом еще не изучены. Среди основных теорий возникновения патологии ученые выделяют: дисфункции головного мозга, наследственность, стрессовые факторы в жизни человека, нарушения, полученные во внутриутробном периоде развития, а также интоксикации (наркоманию, алкоголизм).

Дополнительная информация. Отмечено, что более щадящими формами прогредиентного типа заболевания чаще страдают женщины, а тяжелыми – мужчины. Болезни, связанные с помрачением рассудка, сильнее бьют по мужчинам: они чаще лишаются работы, имущества, им сложнее адаптироваться после перенесенного обострения. У женщин заболевание, как правило, проявляется мягче и незаметнее для окружающих. После кризиса им легче восстановить полноценную социальную активность и личную жизнь.

Сложности диагностики именно этого вида недуга на начальной стадии заключаются в сходстве ряда симптомов с различными неврозами, психозами и психопатией. Однако со временем постепенные патологические изменения в личности больного становятся более очевидны.

Лечение и профилактика

Шизофрения шубообразная (как и иные разновидности патологии) лечится сочетанием курса медицинских препаратов и сеансов психотерапии. Естественно, обострения болезни требуют обязательной госпитализации в психиатрическую клинику.

Сроки окончания стационарного лечения нельзя подгонять под желания больного либо членов его семьи. Врачам необходимо добиться стабильного результата, поэтому наивно ожидать, что пациент будет выписан через несколько дней после купирования острых признаков и незначительного улучшения.

К сожалению, иногда качественное лечение психического расстройства требует многомесячного или даже многолетнего нахождения пострадавшего в больнице. Это впоследствии неизбежно приведет к разрыву его социальных связей, потере адаптации в окружающем мире.

Шизофрения: лечение и прогноз результативности. Современные медицинские препараты, возможность терапии народными средствами и гомеопатией. Консультирует врач-психотерапевт высшей категории, кандидат медицинских наук Галущак А.

Медикаментозное лечение обязательно включает в себя:

курс нейролептиков: эти препараты снижают негативную симптоматику, а также купируют психоз и прогресс патологии;
антипсихотики в качестве поддерживающей терапии.

Хочется отметить важность особого отношения к человеку, который прошел психиатрическое лечение. Близкие люди могут оказать ему неоценимую услугу, окружив заботой, теплом и пониманием. Также нужно следить, чтобы больной соблюдал принципы здорового образа жизни, принимал вовремя все назначенные ему лекарства. Для стабильности психики необходимы доброжелательная атмосфера в семье и полное отсутствие стрессов.

Обратите внимание, сам душевнобольной человек обычно не осознает своего заболевания, воспринимая все происходящее с ним как норму. Убедить его обратиться к врачу должны близкие люди. Вялотекущие формы заболевания могут быть особо опасны тем, что вызывают иллюзию отсутствия проблемы, достаточно серьезной для обращения к доктору. Это чревато развитием патологии, которого можно было бы избежать.

Несмотря на сложность такого заболевания, как приступообразная шизофрения, своевременное лечение существенно снижает проявление симптомов и увеличивает время ремиссий. И хотя природа этого психического расстройства до сих пор во многом не изучена, сегодня у многих больных есть шанс на полноценную жизнь.

Шубообразная шизофрения – самая частая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообразно-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмещении двух вариантов течения – непрерывного и периодического.

В инициальном периоде появляются и постепенно прогрессируют типичные для шизофрении негативные изменения личности, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых по отношению к перманентной симптоматике расстройств.

Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлюцинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каждый приступ сопровождается личностным сдвигом, углублением негативных изменений личности и усилением постоянных продуктивных нарушений.

У части больных шубообразной шизофренией негативные изменения личности и хронические продуктивные расстройства медленно прогрессируют и в интервалах между приступами.

Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина формирующегося психического дефекта значительно варьируют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злокачественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других по малой выраженности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей шизофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Большинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежуточное положение между этими крайними вариантами.

Особые формы шизофрении. Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возникновении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро – по типу озарения, у других постепенно – на основе предшествующих сверхценных идей. Клинические проявления паранойяльной шизофрении обладают значительным сходством с паранойяльным этапом параноидной шизофрении, описанным выше.

Отличие состоит в том, что при паранойяльной шизофрении картина болезни на всем ее протяжении ограничивается систематизированным бредом. Перехода паранойяльного синдрома в параноидный не происходит.

Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследования, физического недостатка, ипохондрическим, изобретательским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У многих больных бред монотематичен.

Патологические идеи прогрессируют крайне медленно. Спустя десятилетия бред может подвергнуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде резидуальных или инкапсулированных (в значительной мере утративших актуальность) бредовых идей. Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда.

Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипертоксической шизофренией) называют острые приступы онейроидной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами. Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения возникают подъемы температуры тела до 38–40 °C длительностью до 2 недель. Температурная кривая не соответствует типичным колебаниям температуры при соматических и инфекционных заболеваниях. Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов.

В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двигательным возбуждением, ограниченным постелью. Возможно появление хореиформных гиперкинезов.

Обычно через несколько недель наступает ремиссия. В редких случаях возможен летальный исход. Иногда больной переносит несколько приступов фебрильной шизофрении.

Лечение и реабилитация. В лечении больных шизофренией используются практически все методы биологической терапии и большинство методов психотерапии.

Биологическая терапия. Ведущее место в биологическом лечении шизофрении принадлежит психофармакотерапии. Основные используемые классы психотропных средств – нейролептики и антидепрессанты. Препараты других классов применяются реже.

При злокачественной шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявления. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эффективной.

При параноидной шизофрении используют нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин, рисполепт, азалептин, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Нередко применяются инъекционные депонированные формы нейролептиков (галоперидол деканоат, модитен-депо, флюанксол-депо). В первые 2 года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к терапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербальный галлюциноз.

Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролепсия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побочных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, зипрекса).

При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении выбор препаратов определяется синдромальной структурой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими дозами нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт).

У больных с депрессивнопараноидными состояниями применяют ту же комбинацию препаратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антидепрес-сантов могут быть назначены золофт, паксил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидолом в сочетании с оксибутиратом или карбонатом лития. Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями. При онейроидной кататонии назначают нейролептики с ратормаживающим эффектом. В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия.

У больных с психомоторным возбуждением в структуре разных приступов используют инъекционные нейролептики с затормаживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизерцин, галоперидол, топрал).

Лечение фебрильной шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях. Применяют активную дезинтоксикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматическую терапию и иногда аминазин. В случаях особой тяжести состояния (по витальным показаниям), проводят ЭСТ.

В межприступных интервалах осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов. Часто применяются те же препараты, что и во время приступов, но в меньших дозах. При высоком удельном весе аффективных расстройств в структуре приступов назначают на длительное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, вальпроат натрия).

Медикаментозное лечение вялотекущей шизофрении проводится сочетанием малых или средних доз нейролептиковантипсихотиков или нейролептиков с более мягким действием (сонапакс, неулептил) и антидепрессантов.

Во многих случаях назначают и транквилизаторы. При вялотекущей шизофрении с преобладанием фобий и обсессий назначают транквилиза-торы – седатики (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы антидепрессантов и умеренные – нейролептиков.

Психотерапия. Психотерапия занимает существенное место в лечении больных шизофренией.

При наличии выраженной психотической симптоматики (параноидная шизофрения, психотические приступы рекуррентной и шубообразной шизофрении) больные нуждаются в участии, ободрении, поддержке врача. Демонстрация скептического отношения к бредовым суждениям, попытки их опровержения непродуктивны, приводят лишь к нарушению контакта между врачом и пациентом. Оправданы разъяснения, какие высказывания и формы поведения пациента оцениваются окружающими как болезненные. Полезна семейная психотерапия (психотерапевтическая работа с родственниками пациента, направленная на формирование правильного отношения к его болезненным высказываниям и поведению, на устранение внутрисемейных конфликтов, часто возникающих вследствие болезненно измененного поведения члена семьи).

При непсихотическом уровне расстройств (ремиссии приступообразной шизофрении, вялотекущая шизофрения) показана систематическая психотерапия, преимущественно рациональная (когнитивная) и поведенческая.

Используются приемы стимулирующей, отвлекающей психотерапии. Применяются специальные методики, направленные на устранение тех или иных расстройств, например функциональные тренировки при транспортных фобиях.

Такие методы, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитическая психотерапия применяются у больных шизофренией ограниченно в связи с риском ухудшения состояния больных и невысокой эффективностью.

Социальная реабилитация показана почти всем больным шизофренией (исключение составляют больные с сохранной трудоспособностью и достаточной социальной адаптацией).

Даже при хронической психотической симптоматике, глубоком личностном дефекте с полной инвалидизацией систематическое применение социально-реабилитационных мероприятий в сочетании с фармако– и психотерапией позволяет у ряда больных частично восстановить основные навыки самообслуживания, вовлечь больных в несложную трудовую деятельность.

В таких случаях процесс социальной реабилитации носит многоэтапный характер. Он часто начинается еще в период госпитализации с привлечения больных к выполнению простых хозяйственных заданий.

Далее больные систематически выполняют несложную работу в отделении, а затем в лечебно-трудовых мастерских при больнице. После выписки из стационара они продолжают работу в лечебно-трудовых мастерских, переходя ко все более сложным операциям.

При успешном реабилитационном процессе возможно возвращение к труду, не требующему высокой квалификации, на специальных предприятиях для психически больных или даже в условиях общего производства. Для этого больных приходится обучать новым, доступным по психическому состоянию трудовым навыкам.

При вялотекущей шизофрении, рекуррентной шизофрении с редкими приступами правильно организованная социальная реабилитация в комплексе с лечением нередко позволяет сохранить или восстановить доболезненный профессиональный, семейный и общественный статус.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения представляет собой комбинацию непрерывного и приступообразного течения или приступообразное течение заболевания с разнообразием остро и подостро развивающихся психотических состояний, различной степенью прогредиентности и соответствующей ей разной выраженностью психического дефекта и изменений личности. Первоначально случаи, относимые сейчас к приступообразно-прогредиентной шизофрении, рассматривались как выражение сочетания вялого непрерывного течения и приступов рекуррентной шизофрении. Однако дальнейшие исследования показали, что диапазон расстройств, отражающих как непрерывный характер болезненного процесса, так и приступов, выходит за рамки таких представлений. Было установлено, что, хотя в ряде случаев заболевание носит исключительно приступообразный характер, степень прогредиентности болезненного процесса при этой форме течения достаточно выражена и колеблется в широких пределах, приводя у одних больных к быстрому нарастанию дефекта от приступа к приступу, а у других — к относительно нерезко выраженным изменениям личности. Эту форму течения шизофрении нередко называют также шубообразной (от нем. schub — сдвиг). Имеется в виду, что после каждого приступа наступает личностный сдвиг, «надлом» личности. Однако далеко не каждый приступ в этом смысле может быть квалифицирован как шуб, ибо после некоторых приступов грубых искажений личности не развивается. В зависимости от особенностей клинической картины и степени прогредиентности заболевания приступообразно-прогредиентную шизофрению подразделяют на несколько вариантов. Один из них сходен с юношеской шизофренией со злокачественным течением, другой — с параноидной шизофренией, третий — с вялотекущей; кроме того, выделяется шизоаффективная приступообразно-прогредиентная шизофрения. Приведенное деление подтверждает промежуточность положения приступообразно-прогредиентной шизофрении между непрерывнотекущей и рекуррентной. Злокачественная приступообразно-прогредиентная шизофрения близка по своим клиническим проявлениям к юношеской злокачественной непрерывнотекущей шизофрении и складывается из признаков непрерывного течения и развивающихся на его фоне приступов. Как и при юношеской злокачественной шизофрении, заболевание начинается исподволь — с падения энергетического потенциала, проявляющегося снижением успеваемости, бездеятельностью и утратой прежних интересов, а также нарастающей эмоциональной дефицитарностью и развитием рудиментарных деперсонализационных, дисморфобических, кататонических нарушений. Уже в инициальном периоде болезни появляются аффективные расстройства, отличающиеся атипией и «тусклостью» аффекта. Речь идет обычно о гипоманиакальных и субдепрессивных состояниях. В этот период выявляются психопатоподобные расстройства. По мере развития болезни гипоманиакальные состояния все больше теряют присущие гипоманиям черты: веселость сменяется эйфорией с дурашливостью, отсутствует стремление к деятельности, появляются расторможенность влечений, немотивированное чувство неприязни к близким, отдельные идеи отношения. В субдепрессиях обращают на себя внимание вялость, чувство отвращения к любому виду деятельности, раздражительность, грубость, склонность к злоупотреблению алкоголем, импульсивные суицидальные попытки. Как в состоянии гипомании, так и субдепрессии у больных эпизодически возникают рудиментарные кататонические расстройства в виде стереотипии, гримасничания, застывания в однообразных позах. Нередко аффективные расстройства приобретают характер континуальных с непрерывной сменой гипоманиакальных и субдепрессивных состояний. Манифестация заболевания возникает обычно в возрасте 12—14 лет, через 2—2,5 года после начала описанного инициального периода, т. е. на его фоне. Манифестные психозы часто напоминают психозы, развивающиеся при непрерывнотекущей юношеской шизофрении. В этом случае они характеризуются крайним полиморфизмом и неразвернутостью симптоматики: атипичные аффективные расстройства сочетаются с отрывочными бредовыми идеями отношения, преследования, галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными расстройствами, признаками психического автоматизма, кататоническими проявлениями в виде субступорозных эпизодов, сменяющихся возбуждением с импульсивностью или дурашливостью. Возможно развитие и кататонических психозов с заторможенностью, переходящей в стойкий субступор с рудиментарными идеями отношения, отдельными галлюцинациями, псевдо галлюцинациями. После манифестного, т. е. первого приступа заболевания обнаруживаются выраженные признаки шизофренических изменений личности. Ремиссии отличаются непродолжительностью, нестойкостью и наличием рудиментарной симптоматики бредового и кататонического регистров. После 2—3 приступов заболевания выявляются социальная дезадаптация и грубый шизофренический дефект. В отличие от юношеской злокачественной непрерывнотекущей шизофрении больные при этой форме заболевания могут быть адаптированы к несложным видам трудовой деятельности. У них отмечается сознание собственной измененности. Характерна также избирательная привязанность к близким. Иногда приходится наблюдать достаточно стойкие и продолжительные ремиссии с различной степенью изменений личности. Приступообразно-прогредиентная шизофрения, близкая к параноидной, отличается достаточно выраженным полиморфизмом приступов. Клинические проявления заболевания различны. В одних случаях речь идет о развитии на фоне непрерывного течения с паранойяльными расстройствами или интерпретативным бредом приступов с преобладанием в их картине бредовых и галлюцинаторных расстройств, в других — заболевание проявляется исключительно в виде приступов (при этом возможны и острые состояния с паранойяльным или интерпретативным бредом). Началу болезни, т. е. возникновению первого приступа болезни, могут предшествовать личностные сдвиги, которые обычно развиваются после стертых приступов болезни, или медленно нарастающие изменения личности в виде сглаживания присущих больному особенностей характера или, напротив, появления несвойственных характерологических черт. Отмечаются падение психической активности, сужение круга интересов, нивелирование эмоциональных реакций. Возможно развитие нерезко выраженных аффективных расстройств: гипоманий и субдепрессий с преобладанием в картине психопатоподобных проявлений, за которыми не всегда можно распознать аффективные нарушения. Непосредственно манифестному приступу болезни предшествует развитие паранойяльных расстройств или интерпретативного бреда с различной степенью систематизации и, как правило, с нерезко выраженными изменениями личности. Приступы в картине описываемого варианта приступообразно-прогредиентной шизофрении характеризуются остро развивающимися интерпретативным (паранойяльным) бредом, галлюцинозом, синдромом Кандинского—Клерамбо, парафренией. Острые приступы с интерпретативным бредом характеризуются постепенным или достаточно острым развитием более или менее систематизированного бреда, возникающего на фоне беспричинной внутренней напряженности, неопределенной тревоги, беспокойства, бредового настроения. Формирующийся моно- или политематический бред имеет впоследствии тенденцию к расширению и развитию эпизодов чувственного бреда в виде явлений инсценировки. Возникновению чувственного бреда обычно предшествует появление тревоги, страха; разрешение острого состояния сопровождается развитием сниженного фона настроения с неполной критикой не только периода чувственного бреда, но и бреда интерпретативного. Приступы острого галлюциноза развиваются на фоне сниженного настроения с тревогой, настороженностью, отдельными идеями отношения и преследования. Вначале возникают оклики: больной слышит сказанные в его адрес бранные слова. Далее развертывается галлюциноз с комментирующим и императивным содержанием, иногда трансформирующимся в псевдогаллюциноз. Галлюциноз может развиться на высоте приступа и с явлениями острого параноида: состояние отличается значительной калейдоскопичностью, изменчивостью, на первый план в картине синдрома выступают то чувственный бред, то галлюцинаторные расстройства. Приступы с остро развивающимся синдромом Кандинского—Клерамбо развиваются обычно на фоне аффективных расстройств маниакального или депрессивного характера. Преобладают явления психического автоматизма — отдельных идеаторных расстройств до тотального синдрома овладения или псевдогаллюцинаторные расстройства с возможностью развития в дальнейшем псевдогаллюцинаторного бреда. Нередко явления психического автоматизма тесно переплетаются с интерпретативным бредом. Иногда развитие психических автоматизмов в картине интерпретативного бреда сопровождается изменением фабулы последнего. Приступ с картиной острой парафрении характеризуется наличием антагонистического (фантастического) бреда с идеями величия и картины псевдогаллюцинаторной парафрении. Возникновение приступов различной психопатологической структуры, их видоизменение происходят в соответствии с общими закономерностями смены синдромов, характерными для параноидной шизофрении, т. е. вслед за приступом с интерпретативным бредом развивается приступ с галлюцинозом или синдромом Кандинского—Клерамбо и далее приступ с картиной острой парафрении. Качество ремиссий после указанных приступов различно. Оно определяется выраженностью изменений личности и наличием остаточных психотических расстройств. Характер изменений личности варьирует от нерезко выраженных до значительных с падением психической активности и социальной дезадаптацией. В периоды ремиссий нередко бывают рудиментарные психопатологические расстройства бредового и галлюцинаторного регистра и часто отсутствует полная критика к перенесенному психозу. К сожалению, нет определенных данных о прогностической значимости приступов различной психопатологической структуры. Приступообразно-прогредиентная шизофрения, близкая к вялотекущей , представляет собой вариант заболевания, при котором нарушения, отражающие непрерывный характер процесса, характеризуются навязчивостями, явлениями деперсонализации, ипохондрическими, сенестопатическими и истерическими расстройствами. Манифестному приступу могут предшествовать циклотимоподобные колебания, нередко континуального характера, являющиеся как бы прообразом развивающихся впоследствии развернутых аффективных приступов. Приступы, возникающие на этом фоне, как правило, аффективные — чаще депрессии и реже мании. При значительной выраженности аффективных нарушений в период приступа расстройства, отражающие непрерывный характер процесса, не занимают основного места в состоянии больного, а в случаях развития приступов с нерезко выраженными аффективными нарушениями интенсивность таких расстройств более выражена: наблюдается «охваченность» больных навязчивостями, сенестоипохондрическими и другими переживаниями. Иногда развиваются сдвоенные аффективные приступы (депрессия-мания, мания-депрессия). Наряду со случаями, когда приступы приобретают характер клише, при этом варианте течения шизофрении возможно усложнение их структуры с развитием чувственного бреда. После перенесенных одного или нескольких приступов картина заболевания стабилизируется и складывается из остаточной неврозоподобной симптоматики и изменений личности, что дает основание квалифицировать этот этап болезни как резидуальную шизофрению. Представленное разделение приступообразно-прогредиентной шизофрении не является абсолютным. Это касается в первую очередь взаимосвязи между расстройствами, отражающими непрерывный характер процесса, и возникающими на их фоне приступами. Известно, что на фоне дефицитарной симптоматики, напоминающей «симплекс-синдром», могут развиваться не только сходные с психозами, наблюдаемыми при юношеской непрерывнотекущей злокачественной шизофрении, приступы, но и аффективные, и аффективно-бредовые. То же самое можно наблюдать и в случаях, когда расстройства представляют собой интерпретативный или паранойяльный бред. На фоне неврозоподобной симптоматики развиваются приступы, клиническая картина которых характеризуется галлюцинозом или острой парафренией. Иными словами, описанный тропизм определенных видов приступов к различным вариантам непрерывного течения не является обязательным. Анализ различных по своей психопатологической картине приступов показывает, что они имеют и существенные общие особенности. В первую очередь речь идет о неоднородности структуры приступов, что касается, в частности, диссоциации между острой картиной чувственного бреда и внешне упорядоченным поведением больного, а также своего рода несоответствия расстройств друг другу. Имеется в виду, что экспансивная парафрения с приподнятым фоном настроения может сочетаться у больного с ипохондрическим бредом или мучительными сенестопатиями. Обращает на себя внимание и отсутствие критического отношения к пережитому приступу, несмотря на достаточную сохранность больного — отсутствие выраженных изменений личности, редукции энергетического потенциала. Следует также отметить прогностическую значимость различных видов приступов. К сожалению, еще нет критериев, которые со значительной степенью вероятности позволили бы на основании психопатологической структуры приступа высказывать прогностические соображения, и тем не менее характер приступов, наблюдаемых при приступообразно-прогредиентной шизофрении, позволяет обобщить соответствующие клинические наблюдения. Перенесенный больным манифестный приступ онейроидной кататонии далеко не во всех случаях свидетельствует о рекуррентном течении шизофрении. Нередко после такого приступа прогностически, на первый взгляд, достаточно благоприятного, могут развиваться несвойственные рекуррентному течению выраженные изменения личности, что дает право обозначить соответствующий приступ как шуб, т. е. сдвиг в психическом состоянии больного. Вместе с этим и при приступообразно-прогредиентном течении развитие приступа онейроидной кататонии может не влиять на дальнейшее течение заболевания, что исключает квалификацию этого состояния как шуба. В ряде случаев наблюдавшиеся в начале болезни расстройства, напоминающие картину «симплекс-синдрома» или вялого течения после одного из перенесенных приступов, могут трансформироваться в состояние с интерпретативным или паранойяльным бредом. И, наоборот, изменения характера расстройств, характеризующих непрерывное течение заболевания, не всегда сопровождаются изменением характера приступов. Таким образом, клинические проявления приступообразно-прогредиентной шизофрении крайне разнообразны. Наряду со случаями, которые несомненно сближаются с вариантами непрерывнотекущей и рекуррентной шизофрении, когда наблюдается «тропизм» приступов определенной психопатологической структуры к различным типам непрерывного течения, существует большое число наблюдений, где эта взаимосвязь отсутствует. Возникает вопрос: какие же случаи приступообразно-прогредиентной шизофрении являются для нее наиболее характерными — близкие к непрерывной и рекуррентной шизофрении или те, при которых определенные закономерности в развитии болезни отсутствуют и логическую последовательность в возникновении приступов уловить невозможно. С определенностью можно говорить о том, что речь идет о континууме, где на одном полюсе находятся случаи, подчиняющиеся определенным закономерностям развития болезни, а на другом — случаи, в которых подобная закономерность отсутствует; пространство между ними занимают клинические наблюдения, тяготеющие к различным полюсам. Вопросы о прогностической значимости приступов и особенностей течения приступообразно-прогредиентной шизофрении в целом наиболее отчетливо встают в случаях течения болезни с так называемыми фебрильными приступами, или фебрильной шизофрении (см. раздел « Особые формы шизофрении»).