Дифференциальная диагностика сахарного диабета с другими заболеваниями. Как определяют первый тип сахарного диабета? Инструментальные методы диагностики
Относится к заболеваниям, которые диагностировать довольно легко: как правило, для этого не требуется ни инструментальных исследований, ни сложных лабораторных анализов. Клинические симптомы - то есть то, что наблюдает врач, и то, что рассказывает ему больной (или родители больного), уже позволяют предположить наличие сахарного диабета. В дополнение к ним обычно бывает достаточно сделать анализ крови «на сахар» - чтобы определить уровень глюкозы в крови. Единственное неудобство этого анализа в том, что кровь надо сдавать натощак, то есть ничего не есть с утра.
Достоверным признаком сахарного диабета считается содержание глюкозы (натощак) выше 7,2 ммоль/л (выше 130 мг/дл).
Правда, бывает и так называемая физиологическая (то есть «нормальная») гипергликемия: кратковременное незначительное (до 7,8 ммоль/л) повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, после интенсивной , сильного эмоционального стресса.
Лечение диабета 1 типа
Можно сказать, что жизнь человека, больного сахарным диабетом, поддерживают «три кита»: введение инсулина, диета и физические нагрузки, и именно в таком порядке. К сожалению, вводить инсулин больной должен будет всю жизнь. Всю жизнь придется также соблюдать , особенно - режим питания.
Инсулинотерапия
В медицине до сих пор, со времен открытия Бантинга и Беста, применяется инсулин, который получают из поджелудочных желез быков и свиней, - это наиболее дешевый и доступный способ. В зависимости от степени очистки инсулины, получаемые из желез животных, могут быть монопиковые (МП), или очищенные, и монокомпонентные (МК), или высокоочищенные. Но животный инсулин все же является чужеродным белком для человеческого организма и может вызывать аллергические реакции. Поэтому в настоящее время все большее применение находит кристаллический инсулин человека, получаемый методами генной инженерии. Такой инсулин значительно реже других вызывает аллергические реакции.
Препараты инсулина
Мы уже говорили, что различают два режима секреции инсулина поджелудочной железой: базальный и стимулированный, или быстрый. Базальная секреция происходит постоянно; стимулированная - это увеличение выработки инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы в крови, например, после приема пищи. Главная цель лечения инсулином - поддерживать оптимальный уровень глюкозы в крови в любой момент времени: не более 5,5 ммоль/л натощак и менее 7,5 ммоль/л через 2 часа после еды (в капиллярной крови, то есть если кровь берут из пальца). Для этого используются препараты инсулина разной продолжительности действия. Препараты короткого действия имитируют ответ на стимуляцию; препараты продленного, или пролонгированного, действия имитируют «базальную» секрецию инсулина. Существуют также комбинированные препараты, которые представляют собой различные комбинации инсулина короткого и промежуточного действия. Например, микстард 30/70 содержит 30 % «короткого» инсулина (актрапид) и 70 % инсулина промежуточного действия (монотард).
В России в настоящее время созданы генно-инженерные препараты инсулина: инсулины короткого и промежуточного действия - соответственно Ринсулин Р и Ринсулин НПХ.
Схемы лечения
Основная цель инсулинотерапии - по возможности имитировать секрецию поджелудочной железы здорового человека. Для того чтобы предотвратить повышение сахара в крови, наступающее после приема пищи, назначают препараты инсулина короткого действия. При этом пик концентрации инсулина в крови должен совпадать по времени с пиком концентрации сахара. Базальная потребность в инсулине обеспечивается введением препаратов средней продолжительности действия или длительного действия. Эти препараты вводятся однократно или двукратно в течение дня.
Обычно лечение инсулином начинают с однократного или двукратного введения инсулина средней продолжительности действия. Для недавно заболевшего суточная доза в среднем составляет 0,5-0,6 ЕД на 1 кг массы тела, для давно болеющих максимальная суточная доза - 0,8-1,0 ЕД на 1 кг массы тела. При двукратном введении инсулина промежуточного действия 2/3 суточной дозы вводится в 8 (7-9) часов утра, 1/3 -в 20-22 часа. Начинают с небольших доз, как правило, 8-12 ЕД утром и 4 ЕД вечером. Затем постепенно увеличивают дозы до тех пор, пока не нормализуется уровень глюкозы в крови. Обычно это 20-26 ЕД утром и 12-14 ЕД вечером, в некоторых случаях требуются более высокие дозы (до 32 ЕД утром и 14 ЕД вечером).
Если до 12-13 часов дня уровень глюкозы в крови высокий, а во вторую половину дня и утром натощак - нормальный, то больному назначают в дополнение к промежуточному инсулину утреннее введение инсулина короткого действия - 4-8 ЕД - либо переводят на смешанные инсулины. Если в течение дня уровень глюкозы в крови нормальный, а с утра натощак - повышенный, то причиной этого может быть ночная гипогликемия (пониженный уровень глюкозы в крови). Для выявления ночной гипогликемии делают анализ крови на содержание глюкозы в 3-4 часа ночи. Если оказывается, что ночью уровень глюкозы в крови менее 3 ммоль/л, то вечернюю дозу инсулина уменьшают.
Эту схему инсулинотерапии называют традиционной .
Если при суточной дозе инсулина 40-50 ЕД уровень глюкозы в крови остается высоким, имеются перепады от высокого до нормального, то переходят на так называемый базис-болюсный режим инсулинотерапии. При этом утром и вечером по-прежнему вводят промежуточный инсулин - в качестве базиса; но помимо этого перед каждым приемом нищи, за 20-25 минут, вводится 4-8 ЕД инсулина короткого действия (болюс).
Таким образом, эта схема введения препарата напоминает выделение инсулина у здорового человека, а значит, обмен веществ максимально приближен к нормальному. В отличие от традиционной схемы, время введения и дозы инсулина «подгоняются» под прием пищи (с учетом количества так называемых «хлебных единиц» - ХЕ). Другим преимуществом интенсифицированной инсулинотерапии является то, что при таком лечении реже возникает гипогликемия.
Потребность в инсулине
Потребность в инсулине при сахарном диабете может быть очень разной не только у разных людей, но даже у одного и того же человека.
Так, у большинства детей в начальный период заболевания вскоре после начала лечения потребность в инсулине значительно снижается, иногда настолько, что создается иллюзия полного выздоровления. К сожалению, это иллюзия. Этот период временного улучшения связан с тем, что в клетках поджелудочной железы благодаря поддержке извне словно открывается «второе дыхание», и они начинают вырабатывать инсулин. Доза, инсулина, который необходимо вводить в организм в виде инъекций, может снизиться даже до двух единиц в день. Этот период может продлиться несколько месяцев, а иногда даже один-два года. Однако затем клетки поджелудочной железы истощаются, и потребность в инсулине вновь возрастает. Еще больше она увеличивается в период полового созревания, при беременности и во время различных (практически любых) болезней.
Пути введения препаратов инсулина
В основном препараты инсулина вводятся парентерально: внутривенно, внутримышечно или подкожно. Инсулин, принятый внутрь, то есть «через рот», разрушается в желудочно-кишечном тракте под воздействием пищеварительных соков. В последнее время разрабатываются специальные капсулы для приема внутрь, а также интраназальные («через нос») формы инсулина, но пока традиционным способом введения остаются инъекции.
Оптимальный путь введения - подкожный, обычно в область живота, бедра, ягодицы, плеча. Быстрее всего инсулин всасывается из подкожной клетчатки передней брюшной стенки, а медленнее - из плеча и бедра.
Для инъекций инсулина выпускают специальные длинные, тонкие шприцы, которые так и называются - «инсулиновые». Они имеют особую градуированную шкалу с 40 делениями - по одному делению на каждую единицу (1 мл водного раствора инсулина содержит 40 ME).
В настоящее время в продаже имеются и другие приспособления для введения инсулина - так называемые шприцы-ручки (пенфилы). Они имеют специальный патрон, в котором инсулин содержится в концентрированном виде: 1 мл содержит 100 ЕД инсулина. Сначала на шкале шприца-ручки устанавливают необходимое число ЕД, которое требуется ввести, затем иглу вкалывают под кожу и вводят инсулин нажатием кнопки. В зависимости от минимально вводимой дозы (1 ЕД, 2 ЕД и 4 ЕД) используют три разновидности шприцев-ручек: соответственно оптипен-1, оптипен-2, оптипен-4.
Для больных , находящихся на интенсифицированной инсулинотерапии, существует еще один способ введения инсулина - инсулиновая помпа, обеспечивающая постоянное подкожное введение инсулина малыми дозами и заменяющая инъекции шприцем или шприц-ручкой. Это устройство представляет собой компактный прибор, размещаемый, например, на поясе, в брючном кармане и т. п. С телом человека он соединяется посредством инфузионного набора: тонкой трубочки с иглой, которая вводится под кожу.
Помимо этого инсулиновая помпа включает в себя:
1. Блок управления помпой (жидкокристаллический экран и кнопки).
2. Два микропроцессора.
3. Мотор с поршнем.
4. Блок питания.
5. Картридж с инсулином.
Каковы же преимущества инсулиновой помпы по сравнению с обычным способом инъекций инсулина?
Помповая инсулинотерапия обеспечивает физиологичный базальный уровень инсулина, с учетом индивидуальных особенностей организма, и позволяет избежать ночной гипогликемии, а также утренней гипергликемии-так называемого феномена «утренней зари» - повышения уровня сахара в крови между 4 и 8 часами утра из-за снижения чувствительности к инсулину, которое связывают с повышенной секрецией гормона роста во время сна.
При помповой инсулинотерапии используются только ультракороткие инсулины, которые постоянно вводятся в малых дозах, что позволяет преодолеть инсулинорезистентность. Замена инфузионного набора осуществляется один раз в два-три дня.
Внимание! Хранить инсулин надо в холодильнике, но замораживать его нельзя - от этого он разрушается.
Осложнения и побочные эффекты инсулинотерапии
Как и при любом медикаментозном лечении, при инсулинотерапии возможны побочные эффекты и осложнения:
- гипогликемия,
- аллергические реакции,
- липоатрофии.
Гипогликемия как следствие инсулинотерапии
Это осложнение инсулинотерапии, которое состоит в том, что в крови резко снижается уровень глюкозы (менее 2,5 ммоль/л). Гипогликемия может быть связана с неправильно подобранной дозой, низким содержанием углеводов в пище, повышенной физической активностью, приемом алкоголя.
Суть гипогликемии заключается в следующем. Наиболее активные потребители энергии, а значит - глюкозы, - это клетки головного мозга. Природа даже предусмотрела своеобразный механизм защиты специально для нервных клеток головного мозга: они способны усваивать глюкозу из крови «напрямую», без помощи инсулина. Но для этого содержание ее в крови должно быть не менее 3-3,3 ммоль/л.
При падении содержания глюкозы ниже этого значения появляются симптомы гипогликемии: чувство голода, потливость, сильная дрожь, сердцебиение; кожа влажная на ощупь, холодная, бледная. Весьма характерны поведенческие расстройства: немотивированные слезы или смех, грубость, упрямство; некоторые люди начинают путать слова и слоги, им трудно говорить, писать, считать. Могут быть нарушения зрения - пятна или «мушки» перед глазами; потеря ориентации.
Подобное состояние может наступить и у здорового человека, не страдающего диабетом, чаще всего - от голода. Но здоровый организм справляется с гипогликемией - включаются определенные механизмы, направленные на то, чтобы повысить уровень сахара в крови, в основном за счет использования его «депо» в печени - гликогена. Для этого поджелудочная железа усиленно вырабатывает глюкагон (который является антагонистом инсулина), надпочечники - адреналин и норадреналин, происходит перераспределение крови и т. д. У человека, больного диабетом, эти механизмы тоже существуют, но они не столь эффективны, поэтому, если не принять срочных мер, уровень глюкозы в крови продолжает снижаться.
Когда он падает до 2-2,5 ммоль/л, то головной мозг уже не просто «голодает», а находится «на грани голодной смерти». Беспокойство в поведении сменяется сонливостью и вялостью, наступают судороги и потеря сознания. Это называется гипогликемическая кома.
Чтобы не допустить этого состояния, достаточно съесть 5-6 кусочков сахара или выпить несколько глотков сладкого сока, чая с сахаром, лимонада. Эти продукты содержат легкоусвояемые углеводы, которые быстро всасываются, поэтому состояние гипогликемии проходит обычно через 10-15 минут. После этого больному необходимо съесть какую-нибудь пищу, богатую углеводами, - например, бутерброд, пирожное, чтобы стабилизировать уровень сахара в крови. Что-нибудь из этих продуктов больной сахарным диабетом всегда должен иметь при себе, выходя из дому.
Внимание! При гипогликемии помогает только «настоящий» сахар, а не сахарозаменители и не специальные «диабетические» напитки и конфеты.
Если наступила гипогликемическая кома с потерей сознания, то понятно, что человек уже не может сам ничего съесть. В таких случаях ему требуется неотложная помощь: подкожно вводится 1 мл раствора глюкагона (содержащий 1 мг глюкагона) или внутривенно - 20-80 мл 40%-ного раствора глюкозы. Это может сделать не только врач «скорой помощи», но и родные или близкие больного, если они имеют необходимые навыки и умеют распознавать признаки гипогликемии и, главное, - отличить ее от диабетической комы (кетоацидоза), поскольку меры, принимаемые при этих состояниях, прямо противоположны по своей сути.
Выше говорилось, что распознать причину бессознательного состояния может только врач. Однако гипогликемическая кома в подавляющем большинстве случаев является осложнением инсулинотерапии, то есть и сам человек, и его близкие знают хотя бы уже то, что изначальная причина - это сахарный диабет, так что выбирать приходится все-таки из двух состояний, а не из десятка. Поэтому в первую очередь надо «выучить» отличия гипогликемической комы от диабетической. (Разумеется, не исключено, что человек, страдающий сахарным диабетом, как и вообще любой человек, может получить травму, заболеть еще каким-нибудь заболеванием и, как следствие, оказаться в любом состоянии - шока, коллапса и т. п.)
После того как больной придет в сознание, ему необходимо съесть какую- нибудь богатую углеводами пищу (бутерброд, кашу и т. п.).
Если больному с гипогликемией вовремя не оказать помощь, то последствия могут быть трагическими, вплоть до смертельного исхода. Именно из-за возможности гипогликемии человек, страдающий сахарным диабетом и получающий инсулин, всегда должен носить с собой карточку больного сахарным диабетом, где указано, что он страдает этим заболеванием, получает лечение инсулином и что если его найдут в бессознательном состоянии, то ему необходимо ввести глюкозу.
«Поздняя» гипогликемия
Состояние так называемой поздней гипогликемии развивается после большой физической нагрузки, но не во время занятий. Человек, больной диабетом, может выполнять большие и длительные физические нагрузки (например, играть в футбол, теннис, бадминтон), при этом не ощущая какого-либо ухудшения самочувствия. Вечером он введет свою обычную дозу инсулина, поужинает в соответствии со своей обычной диетой - а ночью у него может вдруг развиться гипогликемическая кома.
Причина этого в том, что обычная доза инсулина, рассчитанная на состояние «покоя» и на определенное количество съеденной пищи, оказалась избыточной. В режиме интенсивной физической нагрузки организм «работает» совершенно иначе, поэтому после физических нагрузок вечернюю дозу инсулина необходимо уменьшить, а на ночь съесть побольше продуктов, богатых белками и крахмалом.
В редких случаях гипогликемия после длительной и напряженной физической нагрузки развивается у практически здорового человека.
Отчего еще бывает гипогликемия
Гипогликемия, прежде всего, подразделяется на связанную с лекарствами и не связанную с лекарствами. Первая в подавляющем большинстве случаев развивается как осложнение инсулинотерапии (или, реже, терапии некоторыми сахароснижающими препаратами - об этом мы будем говорить ниже), но есть и другие лекарства, способные вызвать развитие гипогликемии. Гипогликемия же, не связанная с лекарствами, подразделяется, в свою очередь, тоже на два вида: гипогликемия натощак (после голодания) и гипогликемия как реакция на прием пищи (обычно углеводной) - реактивная гипогликемия.
Довольно тяжелая гипогликемия может наступить при алкогольном опьянении, особенно если человек давно злоупотребляет алкоголем и «не озабочен» нормальным питанием. У такого человека постепенно истощаются «запасные углеводы» - гликоген в печени. В результате даже при относительно невысоком содержании алкоголя в крови может наступить ступор - своеобразное состояние оцепенения без потери сознания, внешне, однако, напоминающее потерю сознания.
У людей, страдающих заболеваниями гипофиза или надпочечников, возможна гипогликемия вследствие длительного голодания/а при заболеваниях печени она иногда наступает уже после нескольких часов голодания.
У детей первого года жизни из-за «незрелости» ферментных систем печени может иметь место гипогликемия между приемами пищи - так называемая алиментарная гипогликемия. Алиментарная гипогликемия может развиться также у тех, кто перенес операцию на желудке,- из-за того, что сахар слишком быстро всасывается и этим стимулирует выработку инсулина. Иногда встречается идиопатическая алиментарная гипогликемия- у здорового человека, и причину ее определить невозможно. У детей первого года жизни иногда наблюдается особая разновидность реактивной гипогликемии - через некоторое время после приема продуктов, содержащих фруктозу или галактозу либо же богатых аминокислотой. Фруктоза и галактоза тормозят высвобождение глюкозы из печени, а лейцин стимулирует синтез инсулина.
Реактивная гипогликемия у взрослых может развиться после употребления такого, например, напитка, как джин-тоник, сочетающего в себе алкоголь и сахар.
Кроме всех перечисленных причин гипогликемия, естественно, может быть вызвана повышенной выработкой инсулина, а она, в свою очередь, - опухолью инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы (инсулиномой).
Иногда гипогликемия развивается при почечной или сердечной недостаточности, при тяжелых инфекциях, обширном поражении печени (при гепатите, циррозе, опухоли).
Аллергические реакции на инсулин
Аллергические реакции на инсулин могут быть местные и системные.
Иногда отмечается аллергическая реакция на введение инсулина в виде покраснения, зуда, появления волдырей («крапивница»). Чаще всего такие реакции возникают при использовании бычьего инсулина. В этих случаях необходимо перейти на высокоочищенный свиной или человеческий инсулин.
Системные реакции могут быть разные, вплоть до анафилактического шока, но встречаются они очень редко.
Иногда у больных диабетом 1 типа развивается инсулинорезистентность, связанная с тем, что в организме образуются антитела к инсулину, которые то связывают, то «отпускают» его, в результате чего отмечаются резкие перепады уровня сахара в крови: гипергликемия сменяет гипогликемию. В таких случаях исследуют кровь на антитела к инсулину и затем, если это необходимо, переводят больного на другие препараты инсулина.
Аллергических реакций на инсулин человека практически не бывает.
Липоатрофии
Многократные инъекции в одно и то же место могут привести к исчезновению жировой ткани в этом месте, в результате чего появляется ямка, или «провал», в коже - липоатрофия. Развитие липоатрофии связывают с воздействием на подкожную клетчатку не инсулина, а спирта.
Липоатрофии - это не только косметический дефект, в этой зоне всасывание инсулина ухудшается, поэтому уколы в эти места делать нельзя. Чтобы предотвратить развитие липоатрофий, периодически необходимо менять места уколов. Места инъекций должны отстоять друг от друга на 1-2 см.
Сахарный диабет представляет собой важнейшую медико-социальную проблему во всем мире. Это объясняется его широким распространением, тяжестью поздних осложнений, дороговизной средств диагностики и лечения, которые необходимы больным в течение всей жизни.
По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, общее число больных всеми формами сахарного диабета на сегодняшний день составляет свыше 160 млн чел. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6-10% по отношению к общему числу больных, таким образом, количество людей, страдающих этим заболеванием, удваивается каждые 10-15 лет. СД 1 типа представляет собой наиболее тяжелую форму диабета, на его долю приходится не более 10% от всех случаев заболевания. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается у детей в возрасте от 10 до 15 лет — 40,0 случаев на 100 тыс. чел.
Международным экспертным комитетом, основанным в 1995 г. при поддержке Американской диабетической ассоциации, была предложена новая классификация, которая принята в большинстве стран мира в качестве рекомендательного документа . Основная идея, лежащая в основе современной классификации СД, — это четкое выделение этиологического фактора развития СД .
Сахарный диабет 1 типа — метаболическое (обменное) заболевание, характеризующееся гипергликемией, в основе которого лежит деструкция β-клеток, приводящая к абсолютному дефициту инсулина. Эта форма диабета прежде обозначалась термином, «инсулинозависимый сахарный диабет» «или ювенильный сахарный диабет». Разрушение β-клеток в большинстве случаев среди европейской популяции имеет аутоиммунную природу (с участием клеточного и гуморального звена иммунной системы) и обусловлено врожденным отсутствием или потерей толерантности к аутоантигенам β-клеток .
К аутоиммунной деструкции β-клеток приводят множественные генетические предрасполагающие факторы. Заболевание имеет четкую ассоциацию с HLA-системой, с генами DQ A1 и DQ В1, а также DR В1. Аллели HLA DR/DQ могут быть как предрасполагающими, так и защитными .
СД 1 типа часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, витилиго и перницитозная анемия. СД 1 типа может являться компонентом аутоиммунного синдром-комплекса (аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 или 2 типа, синдром «ригидного человека»).
Суммируя клинические и экспериментальные данные, полученные к настоящему времени, можно представить следующую концепцию патогенеза СД 1 типа. Несмотря на видимость острого начала, СД 1 типа развивается постепенно. Латентный период может продолжаться в течение нескольких лет. Клинические симптомы появляются только после разрушения 80% β-клеток. При аутопсийном исследовании ткани поджелудочной железы больных СД 1 типа обнаруживаются явления инсулита — специфического воспаления, характеризующегося инфильтрацией островков лимфоцитами и моноцитами.
Самые ранние стадии доклинического периода СД 1 типа характеризуются появлением клонов аутореактивных Т-лимфоцитов, продуцирующих цитокины, что приводит к разрушению β-клеток. В качестве предполагаемых первичных аутоантигенов, вызывающих при определенных условиях пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов, на сегодняшний день рассматриваются инсулин, глутаматдекарбоксилаза, heat-shock protein 60, фогрин.
В ответ на разрушение β-клеток плазматические клетки секретируют аутоантитела к различным антигенам β-клеток, которые не принимают непосредственного участия в аутоиммунной реакции, но свидетельствуют о наличии аутоиммунного процесса. Данные аутоантитела относятся к классу иммуноглобулинов G и рассматриваются как иммунологические маркеры аутоиммунного повреждения β-клеток. Выделяют островково-клеточные аутоантитела (ICA — совокупность аутоантител к различным цитоплазматическим антигенам β-клетки), специфические только для β-клеток аутоантитела к инсулину, антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD), к фосфотирозинфосфатазе (IA-2), фогрину. Аутоантитела к антигенам β-клеток являются важнейшими маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток и появляются они при типичном СД 1 типа намного раньше, чем развивается клиническая картина СД . Аутоантитела к островковым клеткам появляются в сыворотке за 5-12 лет до первых клинических проявлений сахарного диабета, их титр увеличивается на поздней стадии доклинического периода.
В развитии СД 1 выделяют 6 стадий, начиная с генетической предрасположенности и кончая полной деструкцией β-клеток .
1-я стадия — генетической предрасположенности — характеризуется наличием или отсутствием генов ассоциированных с СД 1 типа. Первая стадия реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антигенов HLA, особенно II класса — DR 3, DR 4 и DQ.
2-я стадия — начало аутоиммунного процесса. Внешними факторами, которые способны сыграть роль триггера в развитии аутоиммунного поражения β-клетки, могут являться: вирусы (вирус Коксаки В, краснухи, эпидемического паротита, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр), лекарственные препараты, стрессорные факторы, факторы питания (использование молочных смесей, содержащих животные белки; продукты, содержащие нитрозамины). Факт воздействия различных факторов внешней среды может быть установлен у 60% больных со впервые выявленным СД 1 типа.
3-я стадия — развитие иммунологических нарушений. В крови могут быть обнаружены специфические аутоантитела к различным структурам β-клетки: аутоантитела к инсулину (IAA), ICA, GAD, IA2 и IA2b. В 3-й стадии отмечается нарушение функции β-клеток и, как результат уменьшения массы β-клеток, утрата первой фазы секреции инсулина, что может быть диагностировано при проведении внутривенного глюкозотолерантного теста.
4-я стадия — выраженных иммунологических нарушений — характеризуется нарушением толерантности к глюкозе, но клинические признаки сахарного диабета отсутствуют. При проведении перорального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) выявляется повышение уровня глюкозы натощак и/или через 2 ч после ОГТТ.
На 5-й стадии отмечается клиническая манифестация заболевания, поскольку к этому моменту основная масса β-клеток (более 80%) погибает. Остаточная невысокая секреция С-пептида сохраняется в дальнейшем на многие годы и является важнейшим фактором поддержания метаболического гомеостаза. Клинические проявления болезни отражают степень инсулиновой недостаточности.
6-я стадия характеризуется полной потерей функциональной активности β-клеток и уменьшением их числа. Эта стадия диагностируется при наличии высокого уровня гликемии, низкого уровня С-пептида и в отсутствие ответа в ходе пробы с нагрузкой. Эта стадия называется «тотальным» диабетом. Из-за окончательной деструкции β-клеток в этой стадии иногда отмечается снижение титра антител к островковым клеткам или их полное исчезновение.
Выделяют также идиопатический сахарный диабет 1 типа, при котором наблюдается снижение функции β-клеток с развитием симптомов инсулинопении, в том числе кетоза и кетоацидоза, однако отсутствуют иммунологические маркеры аутоиммунной деструкции β-клеток. Данный подтип сахарного диабета встречается в основном среди пациентов африканской или азиатской расы. Эта форма сахарного диабета имеет четкое наследование. Абсолютная потребность в заместительной терапии у таких больных может появляться и исчезать с течением времени.
Как показали популяционные исследования, СД 1 типа среди взрослого населения встречается гораздо чаще, чем было принято считать ранее. В 60 % случаев диабет 1 типа развивается после 20 лет. Дебют СД у взрослых может иметь различную клиническую картину. В литературе описано асимптоматическое развитие СД 1 типа у родственников больных СД 1 типа первой и второй степени родства с положительным титром аутоантител к антигенам β-клеток, когда диагноз сахарного диабета был поставлен только по результатам перорального глюкозотолерантного теста.
Классический вариант течения СД 1 типа с развитием состояния кетоацидоза в дебюте заболевания также встречается у взрослых . Описано развитие СД 1 типа во всех возрастных группах, вплоть до девятой декады жизни .
В типичных случаях дебют СД 1 типа имеет выраженную клиническую симптоматику, отражающую дефицит инсулина в организме. Основными клиническими симптомами являются: сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, снижение массы тела. Довольно часто начало заболевания настолько острое, что пациенты могут точно указать месяц, а иногда и день, когда у них впервые появились вышеуказанные симптомы. Быстрое, иногда до 10-15 кг в мес, без видимых причин снижение массы тела также является одним из основных симптомов СД 1 типа. В некоторых случаях началу заболевания предшествуют тяжелая вирусная инфекция (грипп, эпидемический паротит и др.) или перенесенный стресс. Больные жалуются на сильную слабость, усталость. Аутоиммунный сахарный диабет обычно начинается у детей и подростков, но может развиться в любом возрасте.
При наличии симптомов сахарного диабета лабораторные исследования необходимы для подтверждения клинического диагноза. Основными биохимическими признаками СД 1 типа являются: гипергликемия (как правило, определяется высокий процент содержания сахара в крови), глюкозурия, кетонурия (наличие ацетона в моче). В тяжелых случаях декомпенсация углеводного обмена приводит к развитию диабетической кетоацидотической комы.
Диагностические критерии сахарного диабета:
- глюкоза плазмы натощак более 7,0 ммоль/л (126 мг%);
- глюкоза капиллярной крови натощак более 6,1 ммоль/л (110 мг%);
- глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) более 11,1 ммоль/л (200 мг%).
Определение уровня С-пептида в сыворотке позволяет оценить функциональное состояние β-клеток и в сомнительных случаях отличить СД 1 типа от СД 2 типа. Измерение уровня С-пептида более информативно, по сравнению с уровнем инсулина. У некоторых больных в дебюте СД 1 типа может наблюдаться нормальный базальный уровень С-пептида, однако отсутствует его прирост в ходе стимуляционных проб, что является подтверждением недостаточной секреторной способности β-клеток. Основными маркерами, подтверждающими аутоиммунную деструкцию β-клеток, являются аутоантитела к антигенам β-клеток: аутоантитела к GAD, ICA, инсулину. Аутоантитела к островковым клеткам присутствуют в сыворотке у 80-95 % больных со впервые выявленным СД 1 типа и у 60-87% лиц в доклиническом периоде заболевания.
Прогрессирование деструкции β-клеток при аутоиммунном сахарном диабете (СД 1 типа) может варьировать .
В детском возрасте утрата β-клеток происходит быстро и уже к концу первого года заболевания остаточная функция угасает. У детей и подростков клиническая манифестация заболевания протекает, как правило, с явлениями кетоацидоза. Однако у взрослых наблюдается и медленно прогрессирующая форма сахарного диабета 1 типа, описываемая в литературе как медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых — Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA).
Медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых (LADA)
Это особый вариант развития сахарного диабета 1 типа, наблюдаемый у взрослых. Клиническая картина СД 2 типа и LADA в дебюте заболевания похожи: компенсация углеводного обмена достигается благодаря диете и/или применению пероральных сахароснижающих препаратов, однако затем в период, который может длиться от 6 мес до 6 лет, наблюдается декомпенсация углеводного обмена и развивается инсулинопотребность . При комплексном обследовании у таких больных выявляются генетические и иммунологические маркеры, характерные для сахарного диабета 1 типа.
Для LADA характерны следующие признаки:
- возраст дебюта, как правило, превышающий 25 лет;
- клиническая картина СД типа 2 без ожирения;
- вначале — удовлетворительный метаболический контроль, достигаемый благодаря применению диеты и пероральных сахароснижающих препаратов;
- развитие инсулинопотребности в период от 6 мес до 10 лет (в среднем от 6 мес до 6 лет);
- наличие маркеров СД типа 1: низкий уровень С-пептида; наличие аутоантител к антигенам β-клеток (ICA и/или GAD); наличие HLA аллелей высокого риска развития СД 1 типа.
Как правило, у больных LADA отсутствует яркая клиническая картина дебюта СД I типа, которая характерна для детей и подростков. В дебюте LADA «маскируется» и изначально классифицируется как СД 2 типа, потому что процесс аутоиммунной деструкции β-клеток у взрослых может протекать медленнее, чем у детей. Симптомы заболевания стерты, отсутствуют выраженная полидипсия, полиурия, снижение массы тела и кетоацидоз. Избыточная масса тела также не исключает возможности развития LADA. Функция β-клеток угасает медленно, иногда в течение нескольких лет, что предотвращает развитие кетоацидоза и объясняет удовлетворительную компенсацию углеводного обмена при приеме ПССП в первые годы заболевания. В подобных случаях ошибочно ставится диагноз СД 2 типа. Постепенный характер развития заболевания приводит к тому, что больные слишком поздно обращаются за медицинской помощью, успевая адаптироваться к развивающейся декомпенсации углеводного обмена. В некоторых случаях пациенты приходят к врачу спустя 1-1,5 года с момента манифестации заболевания. При этом выявляются все признаки резкого дефицита инсулина: низкая масса тела, высокие показатели гликемии, отсутствие эффекта от ПССП. P. Z. Zimmet (1999) дал следующее определение данному подтипу СД 1 типа: «Аутоиммунный диабет, развивающийся у взрослых, может клинически не отличаться от СД 2 типа, и проявляться медленным ухудшением метаболического контроля с последующим развитием инсулинозависимости» . При этом наличие у больных основных иммунологических маркеров СД 1 типа — аутоантител к антигенам β-клеток, наряду с низким базальным и стимулированным уровнем С-пептида, позволяет поставить диагноз медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета взрослых .
Основные диагностические критерии LADA:
- присутствие аутоантител к GAD и/или ICA;
- низкий базальный и стимулированный уровень С-пептида;
- присутствие HLA аллелей высокого риска СД 1 типа.
Наличие аутоантител к антигенам β-клеток у больных с клинической картиной СД II типа в дебюте заболевания имеет высокое прогностическое значение в отношении развития инсулинопотребности . Результаты UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), в ходе которого было обследовано 3672 больных с первоначальным диагнозом СД 2 типа, показали, что наибольшее прогностическое значение антитела к ICA и GAD имеют у молодых пациентов ( ).
По мнению P. Zimmet, распространенность LADA составляет около 10-15% среди всех больных сахарным диабетом и около 50 % случаев приходится на СД 2 типа без ожирения.
Результаты проведенного нами исследования показали , что больные в возрасте от 30 до 64 лет, имеющие в дебюте заболевания клиническую картину СД 2 типа без ожирения, значительное снижение массы тела (15,5±9,1 кг) и сопутствующие аутоиммунные заболевания щитовидной железы (ДТЗ или АИТ), представляют группу повышенного риска развития LADA. Определение аутоантител к GAD, ICA и к инсулину у данной категории больных необходимо для своевременной диагностики LADA. Наиболее часто при LADA выявляются антитела к GAD (по нашим данным, у 65,1% больных LADA), по сравнению с антителами к ICA (у 23,3% LADA) и к инсулину (у 4,6% больных). Наличие комбинации антител не характерно. Титр антител к GAD у больных LADA ниже, чем у больных СД 1 типа с той же длительностью заболевания.
Больные LADA представляют группу высокого риска развития инсулинопотребности и нуждаются в своевременном назначении инсулинотерапии. Результаты ОГТТ свидетельствуют об отсутствии стимулированной секреции инсулина у 46% больных LADA и ее снижении у 30,7% больных уже в первые 5 лет заболевания. В результате проведенного нами исследования 41,9% пациентов с LADA, у которых длительность заболевания составляла не более 5 лет, были переведены на инсулин в среднем через 25,2±20,1 мес от начала заболевания. Этот показатель был достоверно выше, чем в группе больных СД 2 типа с такой же длительностью заболевания (14% через 24±21,07 мес от дебюта заболевания, p < 0,05).
Вместе с тем пациенты с LADA представляют собой гетерогенную группу больных. 53,7% больных LADA имеют периферическую инсулинорезистентность, при этом у 30,7% пациентов наблюдается сочетание инсулинорезистентности и дефицита инсулина, вследствие аутоиммунного поражения β-клеток .
При выборе тактики лечения у больных LADA следует оценивать секрецию инсулина и периферическую чувствительность тканей к инсулину. Значение базального уровня С-пептида менее 1 нг/мл (при определении методом радиоиммунологического анализа) указывает на дефицит инсулина. Однако для больных LADA более характерно отсутствие стимулированной секреции инсулина, значения же инсулина и С-пептида натощак находятся в пределах нормы (близки к нижней границе нормы). Отношение максимальной концентрации инсулина (на 90-й мин ОГТТ теста) к исходной — менее 2,8 при низких исходных значениях (4,6±0,6 мкЕД/мл), что свидетельствует о недостаточной стимулированной секреции инсулина и указывает на необходимость раннего назначения инсулина.
Отсутствие ожирения, декомпенсация углеводного обмена при приеме ПССП, низкий базальный уровень инсулина и С-пептида у больных LADA указывают на высокую вероятность отсутствия стимулированной секреции инсулина и необходимость назначения инсулина .
При наличии у пациентов с LADA в первые годы заболевания высокой степени инсулинорезистентности и гиперсекреции инсулина показано назначение препаратов, не истощающих функцию β-клеток, а улучшающих периферическую чувствительность тканей к инсулину, например бигуанидов или глитазонов (актос, авандия). Такие больные имеют, как правило, избыточный вес и удовлетворительную компенсацию углеводного обмена, но требуют дальнейшего наблюдения. Для оценки периферической инсулинорезистентности может быть использован индекс инсулинорезистентности — Homa-IR = ins0/22,5 eLnglu0 (где ins0 — уровень инсулина натощак и glu0 — глюкоза плазмы натощак) и/или индекс общей тканевой чувствительности к инсулину (ISI — insulin sensitivity index, или Matsuda index ), полученный на основании результатов ОГТТ. При нормальной толерантности к глюкозе Homa-IR составляет 1,21-1,45 баллов, у больных СД 2 типа значение Homa-IR увеличивается до 6 и даже до 12 баллов. Matsuda-индекс в группе с нормальной толерантностью к глюкозе равен 7,3±0,1 UL -1 х ml х mg -1 х ml, и при наличии инсулинорезистентности значения его снижаются.
Сохранение собственной остаточной секреции инсулина у больных сахарным диабетом 1 типа очень важно, поскольку отмечено, что в этих случаях заболевание протекает более стабильно, а хронические осложнения развиваются медленнее и позднее. Обсуждается вопрос о значении С-пептида в развитии поздних осложнений сахарного диабета . Установлено, что в эксперименте С-пептид улучшает функцию почек и утилизацию глюкозы. Выявлено, что инфузия малых доз биосинтетического С-пептида может влиять на микроциркуляцию в мышечной ткани человека и на почечную функцию.
Для определения LADA показано более широкое проведение иммунологических исследований среди пациентов с СД 1 типа, особенно при отсутствии ожирения, ранней неэффективности ПССП. Основным диагностическим методом является определение аутоантител к GAD и к ICA.
Особую группу пациентов, которые также требуют пристального внимания и где существует необходимость определения аутоантител к GAD и ICA, составляют женщины с гестационным сахарным диабетом (ГСД). Установлено, что у 2% женщин с гестационным сахарным диабетом в течение 15 лет развивается СД 1 типа. Этиопатогенетические механизмы развития ГСД весьма гетерогенны, и для врача всегда существует дилемма: является ГСД начальным проявлением СД 1 или 2 типа. McEvoy et al. опубликовали данные о высокой частоте встречаемости аутоантитела к ICA среди коренных и афро-американских женщин Америки. По другим данным, распространенность аутоантител к ICA и GAD составила 2,9 и 5% соответственно среди женщин Финляндии, имеющих в анамнезе ГСД. Таким образом, у пациентов с ГСД может наблюдаться медленное развитие инсулинозависимого сахарного диабета, как и при LADA-диабете. Скрининг больных с ГСД для определения аутоантител к GAD и ICA дает возможность выделить пациентов, которым требуется назначение инсулина, что даст возможность добиться оптимальной компенсации углеводного обмена.
Учитывая этиопатогенетические механизмы развития LADA, становится очевидной необходимость инсулинотерапии у данных больных , при этом ранняя инсулинотерапия имеет целью не только компенсацию углеводного обмена, но позволяет сохранить базальную секрецию инсулина на удовлетворительном уровне в течение длительного периода. Использование препаратов производных сульфонилмочевины у LADA-пациентов влечет за собой усиленную нагрузку на β-клетки и более быстрое их истощение, в то время как лечение должно быть направлено на сохранение остаточной секреции инсулина, на ослабление аутоиммунной деструкции β-клеток. В связи с этим применение секретогенов у больных LADA патогенетически неоправданно.
После клинической манифестации у большинства больных с типичной клинической картиной СД 1 типа в сроки от 1 до 6 мес отмечается преходящее снижение потребности в инсулине, связанное с улучшением функции оставшихся β-клеток. Это период клинической ремиссии заболевания, или «медовый месяц». Потребность в экзогенном инсулине значительно снижается (менее 0,4 ЕД/кг массы тела), в редких случаях возможна даже полная отмена инсулина. Развитие ремиссии является отличительной особенностью дебюта СД 1 типа и встречается в 18-62% случаев впервые выявленного СД 1 типа. Продолжительность ремиссии составляет от нескольких месяцев до 3-4 лет.
По мере прогрессирования заболевания потребность в экзогенно вводимом инсулине увеличивается и составляет в среднем 0,7-0,8 ЕД/кг массы тела. В период пубертата потребность в инсулине может значительно увеличиваться — до 1,0-2,0 ЕД/кг массы тела. С увеличением длительности заболевания вследствие хронической гипергликемии происходит развитие микро- (ретинопатии, нефропатии, полинейропатии) и макрососудистых осложнений сахарного диабета (поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов). Основной причиной летального исхода является почечная недостаточность и осложнения атеросклероза.
Лечение сахарного диабета 1 типа
Целью терапии СД 1 типа является достижение целевых значений гликемии, артериального давления и уровня липидов крови ( ), что позволяет значительно снизить риск развития микро- и маркососудистых осложнений и повысить качество жизни больных.
Результаты многоцентрового рандомизированного исследования Diabetes Control and Complication Trail (DCCT) убедительно показали, что хороший контроль гликемии снижает частоту развития осложнений СД. Так, снижение гликогемоглобина (HbA1c) с 9 до 7% привело к снижению риска развития диабетической ретинопатии на 76%, нейропатии — на 60%, микроальбуминурии — на 54%.
Лечение сахарного диабета 1 типа включает в себя три основных компонента:
- диетотерапию;
- физические нагрузки;
- инсулинотерапию;
- обучение и самоконтроль.
Диетотерапия и физические нагрузки
При лечении СД 1 типа из повседневного рациона следует исключить продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, сладкие напитки, варенье). Необходимо контролировать потребление (подсчитывать хлебные единицы) следующих продуктов: зерновых, картофеля, кукурузы, жидких молочных продуктов, фруктов. Суточная калорийность должна покрываться на 55-60% за счет углеводов, на 15-20% — за счет белков и на 20-25% — за счет жиров, при этом доля насыщенных жирных кислот должна составлять не более 10%.
Режим физических нагрузок должен быть сугубо индивидуальным. Следует помнить, что физические упражнения повышают чувствительность тканей к инсулину, снижают уровень гликемии и могут приводить к развитию гипогликемии. Риск развития гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12-40 ч после длительной тяжелой физической нагрузки. При легких и умеренных физических упражнениях продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием легкоусвояемых углеводов до и после занятий спортом. При умеренных продолжительных (более 1 ч) и интенсивных физических нагрузках необходима коррекция доз инсулина. Необходимо измерять уровень глюкозы в крови до, во время и после физической нагрузки.
Пожизненная заместительная терапия инсулином является основным условием выживания больных СД 1 типа и играет решающую роль в повседневном лечении этого заболевания. При назначении инсулина могут применяться разные режимы. В настоящее время принято выделять традиционную и интенсифицированную схемы инсулинотерапии.
Главной особенностью традиционной схемы инсулинотерапии является отсутствие гибкого приспособления дозы вводимого инсулина к уровню гликемии. При этом обычно отсутствует самоконтроль глюкозы крови.
Результаты многоцентрового DCCT убедительно доказали преимущество интенсифицированной инсулинотерапии в компенсации углеводного обмена при СД 1 типа. Интенсифицированная инсулинотерапия включает в себя следующие моменты:
- базис-болюсный принцип инсулинотерапии (многократные инъекции);
- планируемое количество хлебных единиц в каждый прием пищи (либерализация диеты);
- самоконтроль (мониторинг глюкозы крови в течение суток).
Для лечения СД 1 типа и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генноинженерные инсулины человека. Инсулины свиные и человеческие полусинтетические, полученные из свиных, имеют более низкое качество по сравнению с человеческими генноинженерными.
Проведение инсулинотерапии на данном этапе предусматривает использование инсулинов с разной продолжительностью действия . Для создания базисного уровня инсулина используются инсулины средней продолжительности или продленного действия (примерно 1 ЕД в час, что в сутки составляет 24-26 ЕД в среднем). С целью регулирования уровня гликемии после еды применяют инсулины короткого или ультракороткого действия в дозе 1-2 ЕД на 1 хлебную единицу ( ).
Инсулины ультракороткого действия (хумалог, новорапид), а также длительного действия (лантус) представляют собой аналоги инсулина. Аналоги инсулина — это специально синтезированные полипептиды, имеющие биологическую активность инсулина и обладающие рядом заданных свойств. Это наиболее перспективные в плане проведения интенсифицированной инсулинотерапии препараты инсулина. Аналоги инсулина хумалог (лизпро, фирмы Лилли), а также новорапид (аспарт, фирмы Ново Нордиск) являются высокоэффективными для регуляции постпрандиальной гликемии. При их применении также снижается риск развития гипогликемии между приемами пищи. Лантус (инсулин гларгин, фирмы Авентис) производится по рекомбинантной ДНК-технологии, использующей непатогенный лабораторный штамм Escherichia coli (K12) в качестве продуцирующего организма и отличается от человеческого инсулина тем, что аминокислота аспарагин из позиции А21 замещена глицином и добавлены 2 молекулы аргинина в С-конец В-цепи. Эти изменения позволили получить беспиковый, с постоянной концентрацией профиль действия инсулина на протяжении 24 ч/сут.
Созданы готовые смеси человеческих инсулинов различного действия, такие как микстард (30/70), инсуман комб (25/75, 30/70) и др., представляющие собой стабильные смеси инсулина короткого и продленного действия в заданных пропорциях.
Для введения инсулина используются одноразовые инсулиновые шприцы (U-100 для введения инсулина концентрацией 100 ЕД/мл и U-40 для инсулинов, концентрацией 40 ЕД/мл), шприц-ручки (Новопен, Хумапен, Оптипен, Bd-пен, Пливапен) и инсулиновые помпы. Все дети и подростки, страдающие СД 1 типа, а также беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены шприц-ручками.
Достижение целевых значений гликемии невозможно без проведения регулярного самоконтроля и коррекции доз инсулина. Больным СД 1 типа необходимо проводить самостоятельный контроль гликемии ежедневно, несколько раз в день, для чего могут быть использованы не только глюкометры, но и тест-полоски для визуального определения сахара крови (Глюкохром Д, Бетачек, Суприма плюс).
Для уменьшения частоты развития микро- и макрососудистых осложнений СД немаловажным является достижение и сохранение нормальных показателей липидного обмена и артериального давления .
Целевым уровнем артериального давления при СД 1 типа в отсутствие протеинурии является АД < 135/85 мм рт. ст., а при наличии протеинурии — более 1 г/сут и при хронической почечной недостаточности — АД < 125/75 мм рт. ст.
Развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний во многом зависит от уровня липидов крови. Так, при уровне холестерина выше 6,0 моль/л, ЛПНП > 4,0 ммоль/л, ЛПВП < 1,0 ммоль/ и триглицеридах выше 2,2 ммоль/л у больных СД 1 типа наблюдается высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Терапевтическими целями лечения, определяющими низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 1 типа, являются: общий холестерин < 4,8 ммоль/л, ЛПНП < 3,0 ммоль/л, ЛПВП > 1,2 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л.
В ближайшие десятилетия будут продолжены исследования по созданию новых фармацевтических форм инсулина и средств их введения, которые позволят максимально приблизить заместительную терапию к физиологическому характеру секреции инсулина. Постоянно ведутся исследования по трансплантации островковых клеток. Однако реальной альтернативой алло- или ксенотрансплантации культур или «свежих» островковых клеток является разработка биотехнологических методов: генной терапии, генерация β-клеток из стволовых клеток, дифференцировка инсулинсекретирующих клеток из клеток протоков поджелудочной железы или панкреатических клеток . Однако на сегодняшний день инсулин все же остается главным средством лечения сахарного диабета.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
И. В. Кононенко,
кандидат медицинских наук
О. М. Смирнова,
доктор медицинских наук, профессор
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Инсулинзависимый сахарный диабет (E10)
Педиатрия, Эндокринология детская
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Сахарный диабет (СД)
- это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999, 2006 с дополнениями).
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола
: Сахарный диабет 1 типа
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Е10 инсулинозависимый сахарный диабет;
Сокращения, используемые в протоколе:
ADA - Американская Диабетическая Ассоциация
GAD65 - антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты
HbAlc - гликозилированный (гликированный) гемоглобин
IA-2, IA-2 β - антитела к тирозин-фосфатазе
IAA - антитела к инсулину
ICA - антитела к островковым клеткам
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
БРА - блокаторы рецпторов к ангиотензину
В/в - внутривенно
ДКА - диабетический кетоацидоз
И /У - инсулин/углеводы
ИИТ - интенсифицированная инсулинотерапия
ИМТ - индекс массы тела
ИР - инсулинорезистентность
ИРИ - иммунореактивный инсулин
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
МАУ - микроальбуминурия
МНО - международное нормализованное отношение
НМГ - непрерывный мониторинг глюкозы
НПИИ - непрерывная подкожная инфузия инсулина
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни
ПК - протромбиновый комплекс
РАЭ - Российская Ассоциация Эндокринологов
РКФ - растворимые комплексы фибриномономеров
РОО АВЭК - Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана
СД - сахарный диабет
СД 1типа - сахарный диабет 1 типа
СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СМГ - суточное мониторирование глюкозы
ССТ - сахароснижающая терапия
ТГ - тиреоглобулин
ТПО - тиреопироксидаза
ТТГ -тиреотропный глобулин
УЗДГ - ультразвуковая доплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФА - физическая активность
ХЕ - хлебные единицы
ХС - холестерин
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭНГ - электронейромиография
ЭхоКГ - эхокардиография
Дата разработки протокола : 2014 год.
Пользователи протокола: эндокринологи, терапевты, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой помощи.
Классификация
Клиническая классификация
Таблица 1 Клиническая классификация CД
| СД 1 типа | Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности |
| СД 2 типа | Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности |
| Другие специфические типы СД |
- генетические дефекты функции β-клеток; - генетические дефекты действия инсулина; - заболевания экзокринной части поджелудочной железы; - индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или после трансплантации органов); - эндокринопатии; - инфекции; - другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД |
| Гестационный СД | возникает во время беременности |
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне:
Определение кетоновых тел в моче
СМГ или НМГ (в соответствии с приложением 1);
Определение гликозилированного гемоглобина (HbAlc).
Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном этапе:
ИФА-определение ICA - антитела к островковым клеткам, GAD65 - антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты, IA-2, IA-2 β - антитела к тирозин-фосфатазе, IAA - антитела к инсулину;
Определение C-пептида в сыворотке крови методом иммунохемилюминесценции;
ИФА - определение ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ;
УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы;
Флюорография органов грудной клетки (по показаниям - R-графия).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Определение гликемии натощак и через 2 часа после еды (глюкометром);
Определение кетоновых тел в моче;
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
Гликемический профиль: натощак и через 2 часа после завтрака, перед обедом и через 2 часа после обеда, перед ужином и через 2 часа после ужина, в 22 -00 часа и в 3 часа ночи
Биохимический анализ крови: определение общего белка, билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины, общего ХС и его фракций, триглицеридов, калия, натрия, кальция), расчет СКФ;
ОАК с лейкоформулой;
Определение белка в моче;
Определение кетоновых тел в моче;
Определение МАУ в моче;
Определение креатинина в моче, расчет альбумин-креатининового коэффициента;
Определение гликозилированного гемоглобина (HbAlc)
СМГ (НМГ) (в соответствии с приложением 1);
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
УЗИ органов брюшной полости;
Определение АЧТВ в плазме крови;
Определение МНОПК в плазме крови;
Определение РКФ в плазме крови;
Определение ТВ в плазме крови;
Определение фибриногена в плазме крови;
Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;
Бактериологическое исследование биологического материала на анаэробы;
Определение газов крови и электролитов крови с добавочными тестами (лактат, глюкоза, карбоксигемоглобин);
Определение инсулина и антител к инсулину;
УЗДГ сосудов нижних конечностей;
Холтеровское мониторирование ЭКГ (24 часа);
СМАД (24 часа);
Рентгенграфия стоп;
ЭКГ (в 12 отведениях);
Консультация узких специалистов (гастроэнтеролог, сосудистый хирург, терапевт, кардиолог, нефролог, офтальмолог, невропатолог, анестезиолог-реаниматолог);
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Определение уровня гликемии;
Определение кетоновых тел в моче.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы: жажда, частое мочеиспускание, снижение веса, слабость, кожный зуд, выраженная общая и мышечная слабость, снижение работоспособности, сонливость.
Анамнез: СД 1 типа, особенно у детей и молодых людей, начинается остро, развивается на протяжении нескольких месяцев или даже недель. Манифестацию СД 1 типа могут спровоцировать инфекционные и другие сопутствующие заболевания. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период.
Физикальное обследование
Клиника обусловлена симптомами дефицита инсулина: сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени, запах ацетона (или фруктового запаха) в выдыхаемом воздухе, одышка, шумное дыхание.
До 20% больных СД 1 типа в дебюте заболевания имеют кетоацидоз или кетоацидотическую кому.
Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома ДКА - острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного .
Стадии кетоацидоза :
I стадия кетоацидоза
характеризуется появлением общей слабости, нарастанием жажды и полиурии, повышением аппетита и, несмотря на это, потерей веса,
Появлением запаха ацетона в выдыхаемом воздухе. Сознание сохранено. Свойственны гипергликемия, гиперкетонемия, кетонурия +, рН 7,25-7,3.
При II стадии (прекома): нарастание указанных симптомов, появляется одышка, аппетит снижается, возможны тошнота, рвота, боли в животе. Появляется сонливость с развитием в последующем сомнолентно-сопорозного состояния. Характерны: гипергликемия, гиперкетонемия, кетонурия + / ++, рН 7,0-7,3.
При III стадии (собственно кома): отмечается утрата сознания, со снижением или выпадением рефлексов, коллапс, олигоанурия, выраженные симптомы дегидратации: (сухость кожи и слизистых (язык «сухой как терка», сухость губ, заеды в углах рта), куссмаулевское дыхание, признаки ДВС-синдрома (холодные и синюшные конечности, кончик носа, ушные раковины). Лабораторные показатели ухудшаются: гипергликемия, гиперкетонемия, кетонурия +++, рН ˂ 7,0.
При проведении инсулинотерапии СД 1 типа, физических нагрузках, недостаточном приеме углеводов больными СД 1 типа могут наблюдаться гипогликемические состояния.
Гипогликемические состояния
Клиническая картина гипогликемических состояний связана с энергетическим голодом центральной нервной системы.
Нейрогликопенические симптомы:
. слабость, головокружение
. снижение концентрации и внимания
. головная боль
. сонливость
. спутанность сознания
. нечеткая речь
. неустойчивая походка
. судороги
. тремор
. холодный пот
. бледность кожных покровов
. тахикардия
. повышение АД
. чувство тревоги и страха
Степени тяжести гипогликемических состояний :
Легкая: потливость, дрожь, сердцебиение, беспокойство, нечеткость зрения, чувство голода, утомляемость, головная боль, нарушение координации, неразборчивая речь, сонливость, заторможенность, агрессия.
Тяжелая: судороги, кома. Гипогликемическая кома возникает, если вовремя не принимаются меры к купированию тяжелого гипогликемического состояния.
Лабораторные исследования
Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999, 2006, с дополнениями)
* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
*** При наличии классических симптомов гипергликемии.
Определение глюкозы крови:
- натощак - означает уровень глюкозы утром, после предварительного голодания не менее 8 часов.
- случайное - означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи.
HbAlc - как диагностический критерий СД
:
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5% (48 ммоль/моль). Нормальным считается уровень HbAlc до 5,7%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) .
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbAlc или однократное определение HbAlc + однократное определение уровня глюкозы.
Таблица 3. Лабораторные показатели диабетического кетоацидоза
|
Показатель |
В норме | При ДКА | Примечание |
|
Глюкоза |
3,3-5,5 ммоль/л | Обычно выше 16,6 | |
|
Калий |
3,8-5,4 ммоль/л | N или | При внутриклеточном дефиците калия уровень его в плазме исходно нормальный или даже повышенный вследствие ацидоза. С началом регидратации и инсулинотерапии развивается гипокалиемия |
|
Амилаза |
<120ЕД/л | Уровень липазы остается в пределах нормы | |
|
Лейкоциты |
4-9х109/л | Даже при отсутствии инфекции (стрессорный лейкоцитоз) | |
| Газовый состав крови: рСО2 | 36-44 мм рт.ст. | ↓↓ | Метаболический ацидоз с частичной респираторной компенсацией |
|
рН |
7,36-7,42 | При сопутствующей дыхательной недостаточности рСО2 — менее 25 мм рт. ст., при этом развивается выраженная вазоконстрикция сосудов мозга, возможно развитие отека мозга. Снижается до 6,8 | |
|
Лактат |
<1,8 ммоль/л | N или | Лактатацидоз вызывается гиперперфузией, а также активным синтезом лактата печенью в условиях снижения рН <7,0 |
| КФК, АСТ | Как признак протеолиза |
Примечание. — повышено, ↓ — снижено, N— нормальное значение, КФК — креатин фосфокиназа, АСТ — аспартат аминотрансфераза.
Таблица 4. Классификация ДКА по степени тяжести
| Показатели | Степень тяжести ДКА | ||
|
легкая |
умеренная | тяжелая | |
| Глюкоза плазмы (ммоль/л) | > 13 | > 13 | > 13 |
| рН артериальной крови | 7.25 - 7.30 | 7.0 - 7.24 | < 7.0 |
| Бикарбонат сыворотки (ммоль/л) | 15 - 18 |
10 - 15 |
< 10 |
| Кетоновые тела в моче | + | ++ | +++ |
| Кетоновые тела в сыворотке | |||
| Осмолярность плазмы (мосмоль/л)* | Варьирует | Варьирует | Варьирует |
|
Анионная разница** |
> 10 | > 12 | > 14 |
| Нарушение сознания |
Нет |
Нет или сонливость | Сопор/кома |
* Расчет см. раздел Гиперосмолярное гипергликемическое состояние.
** Анионная разница = (Na+) - (Cl- +HCO3-) (ммоль/л).
Показания для консультации специалистов
Таблица 5. Показания для консультаций специалистов*
|
Специалист |
Цели консультации |
| Консультация офтальмолога | Для диагностики и лечения диабетической ретинопатии: проведение офтальмоскопии с широким зрачком 1 раз в год, по показаниям - чаще |
| Консультация невролога | |
| Консультация нефролога | Для диагностики и лечения осложнений диабета - по показаниям |
| Консультация кардиолога | Для диагностики и лечения осложнений диабета - по показаниям |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Таблица 6 Дифференциальная диагностика СД 1 типа и СД 2 типа
| СД 1 типа | СД 2 типа |
| Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в моче) | Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников |
| Аутоиммунная деструкция β-клеток островков поджелудочной железы | Инсулинорезистентность в со¬четании с секреторной дисфункцией β-клеток |
| В большинстве случаев - низкий уровень С-пептида, высокий титр спецефических антител: GAD, IA-2, островковым клеткам | Нормальный, повышенный или незначительно сниженный уровень С-пептида в крови, отсутствие спецефических антител: GAD, IA-2, островковым клеткам |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения
Целью лечения СД 1 типа является достижение нормогликемии, нормализация АД, липидного обмена и профилактика осложнений СД 1 типа.
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
Таблица 7
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc
*ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни.
Таблица 8
Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы
| HbAlc** | Глюкоза плазмы натощак/ перед едой, ммоль/л | Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л |
| < 6,5 | < 6,5 | < 8,0 |
| < 7,0 | < 7,0 | < 9,0 |
| < 7,5 | < 7,5 | < 10,0 |
| < 8,0 | < 8,0 | < 11,0 |
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
**Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
Таблица 9
Показатели контроля липидного обмена
| Показатели | Целевые значения, ммоль/л* | |
| мужчины | женщины | |
| Общий ХС | < 4,5 | |
| ХС ЛПНП | < 2,6** | |
| ХС ЛПВП | > 1,0 | > 1,2 |
| триглицериды | <1,7 | |
*Перевод из моль/л в мг/дл: Общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП: ммоль/л×38,6=мг/дл Триглицериды: ммоль/л×88,5=мг/дл
**< 1,8 - для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Таблица 10 Показатели контроля АД
* На фоне антигипертензивной терапии
Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным.
Цели лечения детей и подростков с СД1
:
. достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного обмена;
. нормальное физическое и соматическое развитие ребенка;
. развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю гликемии;
. профилактика осложнений СД 1 типа.
Таблица 11
| Возрастные группы | Уровень HbA1c, % | Рациональные предпосылки | ||
| Дошкольники (0-6 лет) | 5,5-10,0 | 6,1-11,1 | <8,5, но >7,5 | |
| Школьники (6-12 лет) | 5,0-10,0 | 5,6-10,0 | <8,5 | |
| 5,0-7,2 | 5,0-8,3 | <7,5 | - риск тяжелых гипогликемий -взросление и психологические аспекты -более низкие целевые значения (HbA1c <7,0%) приемлемы, если достигаются без большого риска гипогликемий |
Тактика лечения :
Инсулинотерапия.
Планирование питания.
Самоконтроль.
Немедикаментозное лечение
Рекомендации по питанию
Расчет питания для детей:
Потребность в энергии у ребенка до 1 года составляет 1000-1100 ккал. Суточный калораж для девочек от 1 до 15 лет и мальчиков от 1 до 10 лет рассчитывается по формуле: Суточный калораж = 1000 + 100 Х n*
Суточный калораж для мальчиков от 11 лет до 15 лет рассчитывается по формуле: Суточный калораж = 1000 + 100 Х n* + 100 Х (n* - 11)
где *n - возраст в годах.
Общий дневной прием энергии должен быть распределен следующим образом: углеводы 50-55%; жиры 30-35%; белки 10-15%. Учитывая, что при усвоении 1 грамма углеводов образуется 4 ккал, проводят расчет необходимых граммов углеводов в сутки и соответствующих им ХЕ (таблица 12).
Таблица 12
Ориентировочная суточная потребность в ХЕ в зависимости от возраста
Расчет питания для взрослых:
Суточный калораж определяется в зависимости от интенсивности физических нагрузок.
Таблица 13
Суточный калораж для взрослых
|
Интенсивность труда |
Категории | Количество энергии |
| Легкий труд |
Работники преимущественно умственного труда (педагоги, воспитатели, кроме преподователей физкультуры, работники науки, литературы и печати); Работники, занятые легким физическим трудом (работники, занятые на автоматизированных процессах, продавцы, работники сферы обслуживания) |
25-30 ккал/кг |
| Труд средней интенсивности | водители различных видов транспорта, работники коммунально-бытового обслуживания, железнодорожники и водники | 30-35 ккал/кг |
| Тяжелый физический труд |
Основная масса сельхозрабочих и механизаторов, горнорабочие на поверхностных работах; Работники, занятые особо тяжелым физическим трудом (каменщики, бетонщики, землекопы, грузчики, труд которых не механизирован) |
35-40 ккал/кг |
Общий дневной прием энергии должен быть распределен следующим образом: углеводы - 50 %; белки - 20%; жиры - 30 %. Учитывая, что при усвоении 1 грамма углеводов образуется энергии 4 ккал, проводят расчет необходимых граммов углеводов в сутки и соответствующих им ХЕ (таблица 14).
Таблица 14 Ориентировочная потребность в углеводах (ХЕ) в сутки
Для оценки усваиваемых углеводов по системе ХЕ с целью коррекции дозы инсулина перед едой детям и взрослым используется таблица «Замена продуктов по системе ХЕ» (приложение 2).
Рекомендуется ограничение употребления белка до 0,8-1,0 г/кг массы тела в день у лиц с СД и ранними стадиями хронической болезни почек и до 0,8 г/кг массы тела в день у пациентов с поздними стадиями хронической болезни почек, поскольку такие меры улучшают функцию почек (показатели экскреции альбумина с мочой, СКФ).
Рекомендации по физической активности
ФА повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа. ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача - профилактика гипогликемии, связанной с ФА. Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента.
Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) - дополнительный прием углеводов:
Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА.
При исходном уровне глюкозы плазмы > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.
В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.
Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) - снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными:
Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 - 50 %.
При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда - на следующее утро.
Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости - прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 5 ммоль/л).
Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:
Временные противопоказания к ФА:
Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию);
Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом).
Мониторинг гликемии
Самоконтроль - регулярный контроль гликемии обученными пациентами или членами их семей, анализ полученных результатов, учет режима питания и физической активности, умение проводить самостоятельную коррекцию инсулинотерапии в зависимости от меняющихся условий дня. Пациенты должны самостоятельно измерять уровень глюкозы в крови перед основными приемами пищи, постпрандиально, перед сном, перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию и после ее купирования. Оптимально определение гликемии 4-6 раз в сутки.
Назначая больному метод самоконтроля уровня глюкозы, необходимо убедиться, что пациент понял инструкцию по его применению, может им пользоваться и на основе полученных результатов проводить коррекцию лечения. Оценку умения пациента использовать метод самоконтроля следует проводить и в процессе наблюдения.
Цели самоконтроля уровня глюкозы в крови
:
. мониторирование изменений в неотложных ситуациях и оценка ежедневных уровней контроля;
. интерпретация изменений при оценке немедленной и ежедневной потребности в инсулине;
. подбор дозы инсулина для снижения колебаний уровня гликемии;
. выявление гипогликемии и её коррекция;
. коррекция гипергликемии.
Система СМГ используется как современный метод диагностики изменений гликемии, выявления гипогликемий, проведения коррекции лечения и подбора сахароснижающей терапии; способствует обучению пациентов и их участию в своем лечении (приложение 1).
Обучение пациентов
Обучение больных СД является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей. Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении.
Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные пациентам с СД 1 типа и/или их родителям (включая обучение на помповой инсулинотерапии). Обучение должно включать психосоциальные аспекты, поскольку эмоциональное здоровье тесно связано с благоприятным прогнозом СД.
Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в группе - 5-7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором могут быть обеспечены тишина и достаточное освещение.
Школы диабета создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу В каждом эндокринологическом отделении стационара создается 1 школа.
Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом (диабетологом), медицинской сестрой.
Медикаментозная терапия
Инсулинотерапия СД 1 типа
Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа.
Режимы введения инсулина
:
. Базисно-болюсный режим (интенсифицированный режим или режим множественных инъекций):
- базальный (препараты инсулина средней продолжительности и беспиковые аналоги, при помповой терапии - препараты ультракороткого действия);
- болюсный (препараты инсулина короткого и ультракороткого действия) на прием пищи и/или коррекции (для снижения повышенного уровня гликемии)
Режим постоянной подкожной инфузии инсулина с использованием инсулиновой помпы позволяет максимально приблизить уровень инсулинемии к физиологическому.
. В период частичной ремиссии режим инсулинотерапии определяется уровнем глюкозы крови. Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения целевых показателей углеводного обмена. Интенсифицированная инсулинотерапия, включая режим множественных инъекций и помповую терапию, приводит к снижению частоты сосудистых осложнений.
Таблица 15 Рекомендованные устройства для введения инсулина
Для детей, подростков, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия. Оптимальным средством введения инсулина является инсулиновая помпа.
| Препараты Инсулина по длительности действия | Начало действия через, мин | Пик действия через, час | Длительность действия, час |
| Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)** | 15-35 | 1-3 | 3-5 |
| Короткого действия** | 30-60 | 2-4 | 5-8 |
| Длительный беспикового действия (аналог инсулина)** | 60-120 | Не выражен | До 24 |
| Средней продолжительности действия** | 120-240 | 4-12 | 12-24 |
*Смешанные человеческие инсулины не используются в педиатрической практике.
**Использование вида инсулина в педиатрической практике проводится с учетом инструкции.
Доза инсулина
. У каждого пациента потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности индивидуальны.
. В первые 1-2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5-0,6 ЕД/кг массы тела;
. Через 5 лет от начала диабета у большинства больных потребность в инсулине повышается до 1 ЕД/кг массы тела, а в период полового созревания она может достигать 1,2-1,5 ЕД/кг.
Непрерывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ)
Инсулиновые помпы
- средство для непрерывного подкожного введения инсулина. В ней используется только один вид инсулина, в основном быстродействующий аналог, который подается в двух режимах — базисном и болюсном. Благодаря НПИИ можно добиться показателей уровня сахара крови, максимально приближенных к нормальным, но при этом избежать гипогликемии. Cегодня НПИИ успешно используется у детей и беременных с СД.
У детей и подростков методом выбора является использование НПИИ с функцией непрерывного мониторинга глюкозы в связи с возможностью достижения наилучшего контроля гликемии при минимальном риске развития гипогликемии. Этот метод позволяет пациенту с СД не только видеть изменения гликемии на дисплее в режиме реального времени, но и получать предупреждающие сигналы о критических уровнях сахара крови и оперативно изменять терапию, достигая хорошего контроля диабета с низкой вариабельностью гликемии в кратчайшие сроки.
Преимущества использования инсулиновых помп:
Снижение
:
. Тяжелых, умеренных и слабовыраженных форм гипогликемии
. Средней концентрации HbA1с
. Колебаний концентраций глюкозы в течение дня и в разные дни
. Суточной дозы инсулина
. Риска развития микрососудистого заболевания
Улучшение:
. Удовлетворенности пациента лечением
. Качества жизни и состояния здоровья
Показания к использованию помповой терапии:
. неэффективность или неприменимость метода многократных ежедневных инъекций инсулина, несмотря на надлежащий уход;
Большая вариабельность гликемии в течение суток вне зависимости от уровня НbА1с; лабильное течение сахарного диабета;
. «феномен утренней зари»;
. снижение качества жизни;
. частые гипогликемии;
. дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине, особенно младенцы и новорожденные; не существует возрастных ограничений использования помп; высокая чувствительность к инсулину (доза инсулина менее 0.4 ЕД/кг/сут);
. дети с иглофобией;
Начальные осложнения СД;
Хроническая почечная недостаточность, трансплантация почек;
Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся гастропарезом;
Регулярные занятия спортом;
. беременность
Показания к назначению НПИИ у детей и подростков
Очевидные показания
. Рецидивирующая тяжелая гипогликемия
. Новорожденные, младенцы, маленькие дети и дети дошкольного возраста
. Субоптимальный контроль диабета (например, уровень HbA1c выше целевого для данного возраста)
. Выраженные колебания уровней глюкозы крови независимо от показателей HbA1c
. Выраженный утренний феномен
. Микрососудистые осложнения и/или факторы риска их развития
Склонность к кетозам
. Хороший метаболический контроль, но режим лечения не соответствует образу жизни
Другие показания
. Подростки с нарушениями питания
. Дети с боязнью уколов
. Пропуск инъекций инсулина
Помпа может быть применима при любой длительности СД, в том числе в дебюте заболевания.
Противопоказания для перевода на помповую инсулинотерапию:
. отсутствие комплаентности пациента и/или членов семьи: недостаточная обученность либо нежелание или неумение применять эти знания на практике;
. психологические и социальные проблемы в семье (алкоголизм, асоциальные семьи, поведенческие особенности ребенка и пр.); психические нарушения;
Тяжелые нарушения зрения и (или) слуха у пациента;
Условия перевода на помповую терапию:
. достаточный уровень знаний у пациента и/или членов семьи;
. перевод в условиях стационара и амбулаторно врачом, прошедшим специальное обучение по вопросам помповой терапии;
Условия прекращения помповой терапии:
. ребенок или родители (опекуны) желают вернуться к традиционной терапии;
. медицинские показания: - частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления помпой;
- неэффективность помповой терапии по вине пациента (частые пропущенные болюсы, неадекватная частота самоконтроля, отсутствие корректировок доз инсулина);
- частое инфицирование в местах установки катетера.
Применение НПИИ:
Аналоги ультракороткого инсулина (лизпро, аспарт или глулизин) в настоящее время считаются инсулином выбора для помповой терапии, и дозировки оцениваются
следующим образом:
. Базальная доза:
общий начальный подход заключается в снижении общей дневной дозы инсулина при шприцевой терапии на 20% (в некоторых клиниках доза снижается на 25-30%). Вводится 50% общей дневной дозы при помповой терапии в виде базальной дозы, для получения дозы в час эта цифра делится на 24. Количество уровней базальной дозы корректируется путем мониторирования уровней глюкозы крови.
. Болюсный инсулин . Болюсные дозы корректируются в соответствии с измеренными постпрандиальными показателями уровней глюкозы крови (через 1,5-2 часа после каждого приема пищи). Подсчет углеводов в настоящее время считается предпочтительным методом, при котором размер болюсной дозы инсулина оценивается в соответствии с углеводным содержанием пищи, коэффициентом отношения инсулин/углеводы (И/У) в зависимости от индивидуального пациента и пищи, и корректирующей дозы инсулина, размер которой основывается на уровне глюкозы в крови перед приемом пищи и на том, насколько существенно он отклоняется от целевого уровня глюкозы крови. Коэффициент И/У можно вычислить как 500/на общую суточную дозу инсулина. Эту формулу часто называют «правилом 500». Корректирующая доза, используемая для коррекции пищевого болюса по уровню глюкозы крови перед приемом пищи, и для коррекции неожиданной гипергликемии между приемами пищи, оценивается с учетом фактора чувствительности к инсулину (ФЧИ), который в ммоль/л вычисляется по формуле 100/на общую суточную доза инсулина («правило 100»).
Лечение ДКА
Лечение CД с тяжелым ДКА должно проводиться в центрах, где существуют возможности оценки и мониторинга клинических симптомов, неврологического статуса и лабораторных показателей. Ежечасно регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг. Ведется протокол наблюдения (результаты всех измерений содержания глюкозы в крови или плазме, кетоновых тел, электролитов, креатинина в сыворотке, рН и газового состава артериальной крови, глюкозы и кетоновых тел в моче, объем вводимой жидкости, вид инфузионного раствора, способ и продолжительность инфузии, потери жидкости (диурез) и доза инсулина). В начале лечения лабораторные показатели определяют каждые 1-3 ч., в дальнейшем - реже.
Лечение ДКА включает: регидратацию, введение инсулина, восстановление электролитных нарушений; общие мероприятия, лечение состояний, вызвавших ДКА.
Регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения. Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации.
Инсулинотерапия ДКА должна осуществляться непрерывно путем инфузии с использованием режима малых доз. Для этого лучше применять дозатор (инфузомат, перфузор). Используются малые дозы в/в вводимого инсулина короткого действия. Начальная доза - 0,1 ЕД/кг массы тела в час (можно развести 50 ЕД инсулина в 50 мл физиологического раствора, тогда 1 ЕД=1 мл). 50 мл смеси пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для абсорбции инсулина на стенках системы. Доза инсулина сохраняется на уровне 0,1 ЕД/кг в час по меньшей мере до выхода больного из ДКА (pH больше 7,3, гидрокарбонаты больше 15 ммоль/л или нормализация анионной разницы). При быстром снижении гликемии и метаболического ацидоза доза инсулина может быть снижена до 0,05 ЕД/кг в час или ниже. У маленьких детей начальная доза может составлять 0,05 ЕД/кг, а при тяжелой сопутствующей гнойной инфекции — увеличиваться до 0,2 ЕД/кг в час. При отсутствии кетоза на 2-3-и сутки - на интенсифицированную инсулинотерапию.
Восстановление калия . Заместительная терапия необходима вне зависимости от концентрации калия в сыворотке крови. Заместительная терапия калием основывается на данных его определения в сыворотке крови и продолжается в течение всего периода внутривенного введения жидкостей.
Борьба с ацидозом . Бикарбонаты используются только в случае тяжелого ацидоза (рН крови ниже 7,0), который грозит подавлением внешнего дыхания (при рН ниже 6,8), при проведении комплекса реанимационных мероприятий.
Мониторинг состояния больного . Содержание глюкозы в капиллярной крови определяется каждый час. Каждые 2-4 ч проводится определение в венозной крови уровня глюкозы, электролитов, мочевины, газового состава крови.
Осложнения терапии ДК : отек мозга, неадекватная регидратация, гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмический ацидоз.
Лечение гипогликемических состояний
Пациентам, у которых гипогликемия развивается без проявления симптомов, а также больным, у которых наблюдались один и более эпизодов тяжелой гипогликемии следует рекомендовать ориентироваться на более высокие целевые значения уровня глюкозы во избежание развития гипогликемии, по крайней мере, в течение нескольких недель, а также с целью частичного устранения проблемы развития бессимптомной гипогликемии и снижения риска эпизодов гипогликемии в будущем.
Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)
Применение глюкозы (15-20 г) является предпочтительным лечением у пребывающих в сознании больных с гипогликемией, хотя могут быть использованы и любые формы углеводов, содержащие глюкозу.
Прием 1 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3-5 кусков по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1 столовая ложка), или 100 мл фруктового сока, или 100 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3-4 г), или 1 тубы с углеводным сиропом (по 13 г). При сохранении симптоматики - прием продуктов повторить через 15 мин.
Если гипогликемия вызвана инсулином короткого действия, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.).
Тяжелая гипогликемия
(потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)
. Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).
. В/в струйно ввести 40 - 100 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы), до полного восстановления сознания. В тяжелых случаях применяют глюкокортикоиды внутривенно или внутримышечно.
. Альтернатива - 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).
. Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы), это свидетельствует об отеке головного мозга. Необходима госпитализация пациентов и внутривенное введение коллоидных растворов из расчета 10 мл/кг/сут: маннитола, маннита, гидроксиэтилкрахмала (пентакрахмала).
. Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5-10% раствора декстрозы (глюкозы) продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.
Правила ведение больных СД при интеркуррентных заболеваниях
. Никогда не прекращать инсулинотерапию!
. Более частый и тщательный контроль уровня глюкозы крови и кетонов в крови /моче.
. Лечение интеркуррентного заболевания проводится так же, как у пациентов без СД.
. Заболевания с рвотой и диареей сопровождаются снижением уровня глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемий - снижение дозы короткого и пролонгированного инсулина на 20-50%, легкая углеводистая пища, соки.
. При развитии гипергликемии и кетоза необходима коррекция инсулинотерапии:
Таблица 17
Лечение кетоацидоза
|
Глюкоза крови |
Кетоны в крови | Коррекция инсулинотерапии |
| Более 14 ммоль/л | 0-1ммоль/л | Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 5-10% от суммарной суточной дозы |
| Более 14 ммоль/л | 1-3ммоль/л | |
| Более 14 ммоль/л | Более 3ммоль/л | Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 10-20% от суммарной суточной дозы |
Таблица 18
Лечение болевой формы ДПН
| Фармакологическая группа | Код АТХ | Международное название | Дозировка, кратность, длительность приема | Уровень доказательности |
| Противосудорожные препараты | N03AX16 | Прегабалин | 150 мг внутрь 2 р/сут (при необходимости до 600/сут) длительность приема - индивидуально в зависимости от эффекта и переносимости | А |
| N03AX12 | Габапентин | 1800-2400 мг/сут в 3 приема (начинать с 300 мг, постепенно увеличивая до терапевтической дозы) | А | |
| Антидепрессанты | N06AX | Дулоксетин | 60 мг/сут (при необходимости 120/сут в 2 приема) в течение 2 мес | А |
| N06AA | Амитриптилин | 25 мг 1-3 р/сут (индивидуально) длительность приема - индивидуально в зависимости от эффекта и переносимости | В |
Таблица 19 Лечение резистентной к терапии болевой ДПН
Перечень основных лекарственных средств
(100% вероятность использования):
Ингибиторы АПФ, БРА.
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности использования)
Нифедипин;
Амлодипин;
Карведилол;
Фуросемид;
Эпоэтин-альфа;
Дарбэпоэтин;
Севеламера карбонат;
Цинакальцет; Альбумин.
Лечение диабетической ретинопатии
Пациентов с макулярным отеком, тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией или пролиферативной диабетической ретинопатией любой степени тяжести следует незамедлительно направить к специалисту по диабетической ретинопатии.
. Лазерная фотокоагуляционная терапия с целью снижения риска утраты зрения показана больным с высоким риском пролиферативной диабетической ретинопатии, клинически значимым макулярным отеком и в некоторых случаях с тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией.
. Наличие ретинопатии не является противопоказанием к назначению аспирина с целью кардиопротекции, поскольку использование этого препарата не повышает риск кровоизлияний в сетчатку.
Лечение артериальной гипертензии
Немедикаментозные методы коррекции АД
. Ограничение употребления поваренной соли до 3 г/ сут (пищу не солить!)
. Снижение массы тела (ИМТ <25 кг/м2) . снижение потребления алкоголя < 30 г/сут для мужчин и 15 г/сут для женщин (в пересчете на спирт)
. Отказ от курения
. Аэробные физические нагрузки по 30 - 40 мин не менее 4 раз в неделю
Медикаментозная терапия артериальной гипертензии
Таблица 20
Основные группы антигипертензивных препаратов (возможно применение в качестве монотерапии)
|
Наименование группы |
Наименование препаратов |
| Ингибиторы АПФ |
Эналаприл 5 мг, 10 мг, 20 мг, Лизиноприл 10 мг, 20 мг Периндоприл 5 мг, 10 мг, Фозиноприл 10 мг, 20 мг |
| БРА |
Лозартан 50 мг, 100 мг, Ирбесартан 150 мг |
|
Диуретики: .Тиазидные и тиазидоподобные .Петлевые .Калийсберегающие (антагонисты альдостерона) |
Гидрохлортиазид 25 мг, Фуросемид 40 мг, |
|
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) .Дигидропиридиновые (БКК-ДГП) .Недигидропиридиновые (БКК-НДГП) |
Нифедипин 10 мг, 20 мг, 40 мг Амлодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг В ерапамил, верапамил СР, дилтиазем |
|
β-блокаторы (ББ) .Неселективные (β1, β2) .Кардиоселективные (β1) .Сочетанные (β1, β2 и α1) |
Пропранолол Бисопролол 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, Небиволол 5 мг Карведилол |
Таблица 21 Дополнительные группы антигипертензивных препаратов (применение в составе комбинированной терапии)
Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов
. ИАПФ+ тиазид,
. ИАПФ + тиазидоподобный диуретик,
. ИАПФ+ БКК,
. БРА + тиазид,
. БРА + БКК,
. БКК + тиазид,
. БКК-ДГП + ББ
Таблица 22 Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
|
ИАПФ - ХСН - Дисфункция ЛЖ - ИБС - Диабетическая или недиабетическая нефропатия - ГЛЖ - Протеинурия/МАУ - Мерцательная аритмия |
БРА - ХСН - Перенесенный ИМ - Диабетическая нефропатия - Протеинурия/МАУ - ГЛЖ - Мерцательная аритмия - Непереносимость ИАПФ |
ББ - ИБС - Перенесенный ИМ - ХСН - Тахиаритмии - Глаукома - Беременность |
БКК -ДГП - ИСАГ (пожилые) - ИБС - ГЛЖ - Атеросклероз сонных и коронарных артерий - Беременность |
|
БКК-НГДП - ИБС - Атеросклероз сонных артерий - Суправентрикулярные тахиаритмии |
Диуретики тиазидные - ИСАГ (пожилые) - ХСН |
Диуретики (антагонисты альдостерона) - ХСН - Перенесенный ИМ |
Диуретики петлевые - Терминальная стадия ХПН |
Лечение АГ у детей и подростков:
Фармакотерапия высокого АД (САД или ДАД постоянно выше 95 перцентиля для данного возраста, пола или роста или постоянно > 130/80 мм рт.ст. в случае подростков) в дополнение к мерам по изменению образа жизни должна назначаться как можно ранее с момента подтверждения диагноза.
Следует рассмотреть целесообразность назначения ИАПФ в качестве стартового препарата для лечения АГ.
. Целевым является постоянное АД < 130/80 или ниже 90 перцентиля для данного возраста, пола или роста (из этих двух показателей выбирается более низкий).
Коррекция дислипидемии
Достижение компенсации углеводного обмена способствует уменьшению выраженности дислипидемии у больных СД 1 типа, развившейся вследствие декомпенсации (в основном, гипертриглицеридемии)
Методы коррекции дислипидемии
. Немедикаментозная коррекция:
модификация образа жизни с повышением физической активности, снижением массы тела (по показаниям) и коррекцией питания со снижением потребления насыщенных жиров, транс-форм жиров и ХС.
. Медикаментозная коррекция
.
Статины
- препараты первой линии для снижения уровня ХС ЛПНП Показания к назначению статинов (всегда - в дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни):
При уровне ХС ЛПНП, превышающем целевые значения;
Независимо от исходного уровня ХС ЛПНП у больных СД с диагностированной ИБС.
Если цели не достигаются, несмотря на использование максимально переносимых доз статинов, то удовлетворительным результатом терапии считается снижение концентрации ХС ЛПНП на 30-40 % от исходной. Если при лечении адекватными дозами статинов целевые показатели липидов не достигнуты, может назначаться комбинированая терапия с добавлением фибратов, эзетимиба, никотиновой кислоты или секвестрантов желчных кислот.
Дислипидемия у детей и подростков
:
. У детей старше 2 лет, у которых семейный анамнез отягощен (гиперхолестеринемия [концентрация общего ХС > 240 мг/дл] или развитие кардиоваскулярных событий в возрасте до 55 лет) или неизвестен, следует провести исследование профиля липидов натощак сразу после постановки диагноза СД (после достижения гликемического контроля). Если семейный анамнез не отягощен, первое измерение концентрации липидов нужно провести в подростковом возрасте (10 лет и старше). У всех детей, у которых диабет был выявлен в пубертатном периоде или позже, исследование профиля липидов натощак следует провести сразу после постановки диагноза СД (после достижения гликемического контроля).
. При отклонениях в показателях рекомендуется определять профиль липидов ежегодно. Если показатели концентрации ХС ЛПНП соответствуют уровню допустимого риска (< 100 мг/дл ), измерение концентрации липидов можно проводить каждые 5 лет.
Начальная терапия заключается в оптимизации контроля глюкозы и лечебном питании, предусматривающем ограничение употребления насыщенных жиров.
. Назначение статинов показано пациентам старше 10 лет, у которых, несмотря на диету и адекватный образ жизни, показатель ХС ЛПНП составляет > 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) или > 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) при наличии одного и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
. Целевым является уровень ХС ЛПНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л).
Антиагрегантная терапия
. Следует использовать аспирин (75-162 мг/день) как средство первичной профилактики у пациентов с СД1 и повышенным кардиоваскулярным риском, включая больных старше 40 лет, а также лиц с наличием дополнительных факторов риска (сердечно- сосудистые заболевания в семейном анамнезе, АГ, курение, дислипидемия, альбуминурия).
. Необходимо использовать аспирин (75-162 мг/день) как средство вторичной профилактики у больных с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе.
. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и непереносимостью аспирина следует использовать клопидогрель.
. Комбинированная терапия ацетилсалициловой кислотой (75-162 мг/день) и клопидогрелем (75 мг/день) целесообразна на протяжении периода до одного года у пациентов после перенесенного острого коронарного синдрома.
. Назначение аспирина не рекомендуется лицам до 30 лет по причине отсутствия убедительных доказательств пользы такого лечения. Аспирин противопоказан пациентам младше 21 года в связи с риском развития синдрома Рея.
Целиакия
. Пациентам с СД 1 типа необходимо провести обследование с целью выявления целиакии, включающее определение антител к тканевой трансглютаминазе или эндомизину (при этом необходимо подтверждение нормальных концентраций сывороточного IgA) как можно раньше после постановки диагноза СД.
. При задержке роста, отсутствии прибавки веса, потере веса или появлении симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта нужно провести повторные анализы.
. У детей без симптомов целиакии следует учитывать целесообразность периодических повторных обследований.
. Детей с позитивными результатами теста на выявление антител следует направлять к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования.
. Детям с подтвержденной целиакией необходима консультация диетолога и назначение безглютеновой диеты.
Гипотиреоз
. Детям с СД 1 типа сразу же после постановки диагноза необходимо провести определение антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину.
Определение концентрации тиреотропного гормона следует провести после оптимизации метаболического контроля. При нормальных значениях повторные анализы необходимо проводить каждые 1-2 года. Кроме того, пациенту следует назначить упомянутое исследование при появлении симптомов дисфункции щитовидной железы, тиреомегалии или отклонениях в показателях роста. Если показатели тиреотропного гормона выходят за пределы нормы, следует измерить содержание свободного тироксина (T4).
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Инсулины короткого действия
Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)
Инсулины средней продолжительности действия
Длительный инсулин беспикового действия
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Антигипертензивная терапия:
Антилипидемические средства
:
Лечение диабетической нейропатии
:
Антиангинальные средства
НПВС
Лекарственные средства, влияющие на коагуляцию
(Ацетилсалициловая кислота 75мг);
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (100% вероятность использования):
Инсулинотерапия:
Инсулины короткого действия во флаконах (при кетоацидозе) и картриджах;
Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека: аспарт, лизпро, глулизин);
Инсулины средней продолжительности действия во флаконах и картриджах;
Длительный инсулин беспикового действия (детемир, гларгин);
Натрия хлорид 0,9% - 100мл, 200мл, 400мл, 500мл;
Декстроза 5% - 400мл;
Калия хлорид 40мг/мл - 10мл;
Гидроксиэтилкрахмал 10% - 500мл (пентакрахмал);
При гипогликемической коме:
Глюкагон - 1мг;
Декстроза 40% - 20мл;
Осмотический диуретик (Маннитол 15% - 200мл).
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
:
Антибактериальная терапия:
Пенициллинового ряда (амоксициллин + клавулановая кислота 600мг);
Производные нитроимидазола (метронидазол 0,5% - 100мл);
Цефалоспорины (цефазолин 1г; цефтриаксон 1000мг; цефепим 1000мг).
Антигипертензивная терапия
:
. ингибиторы АПФ (Эналаприл 10 мг; Лизиноприл 20 мг; Периндоприл 10 мг; Фозиноприл 20 мг; Каптоприл 25мг);
. комбинированные препараты (Рамиприл +Амлодипин 10 мг/5мг; Фозиноприл +Гидрохлортиазид 20мг/12,5мг);
. БРА (Лозартан 50 мг; Ирбесартан 150 мг);
. мочегонные (Гидрохлортиазид 25 мг; Фуросемид 40 мг, Спиронолактон 50 мг);
. Блокаторы Са-каналов (Нифедипин 20 мг; Амлодипин 5 мг, 10 мг; Верапамил 80мг);
. агонисты имидазониновых рецепторов (Моксонидин 0,4мг);
. бета-блокаторы (Бисопролол 5 мг; Небиволол 5 мг; Карведилол 25мг);
Антилипидемические средства
:
. статины (Симвастатин 40мг; Розувастатин 20мг; Аторвастатин 10мг);
Лечение болевой формы диабетической нейропатии:
. противосудорожные (Прегабалин 75мг);
. антидепрессанты (Дулоксетин 60мг; Амитриптилин 25мг);
. нейротропные витамины группы В (Мильгамма);
. опиоидные анальгетики (Трамадол 50мг);
Лечение диабетической нейропатии:
. производные альфа-липоевой кислоты (тиоктовая кислота фл 300мг/12мл, табл 600 мг;);
Лечение диабетической нефропатии
:
. Эпопоэтин бета 2000МЕ/0,3мл;
. Дарбэпопоэтин альфа 30мкг;
. Севеламер 800мг;
. Цинакальцет 30мг;
. Альбумин 20%;
Антиангинальные средства
(Изосорбида мононитрат 40мг);
НПВС
(Кетамин 500мг/10мл; Диклофенак 75мг/3мл или 75мг/2мл);
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Таблица 24 Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 1 типа *
| Методы инструментального обследования | Частота обследования | |||||||||||||||||||
| СМГ | 1 раз в квартал, по показаниям - чаще | |||||||||||||||||||
| Контроль АД | При каждом посещении врача | |||||||||||||||||||
| Осмотр ног и оценка чувствительности стоп | При каждом посещении врача | |||||||||||||||||||
| ЭНГ нижних конечностей | 1 раз в год | |||||||||||||||||||
| ЭКГ | 1 раз в год | |||||||||||||||||||
| Проверка техники и осмотр мест инъекций | При каждом посещении врача | |||||||||||||||||||
|
Рентгенография органов грудной клетки
* Цели должны быть индивидуализированными в зависимости от длительности диабета; возраста/ожидаемой продолжительности жизни; сопутствующих заболеваний; наличия сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний или прогрессирующих микроваскулярных осложнений; наличия скрытых гипогликемий; индивидуальных обсуждений с пациентом. Таблица 26 Индивидуализированные по возрасту целевые уровни показателей углеводного обмена у детей и подростков (ADA, 2009)
|
Сахарный диабет 1 типа – инсулинозависимая разновидность заболевания, имеет довольно специфические причины возникновения. Наиболее часто поражает молодых людей до тридцатипятилетнего возраста. Основным источником подобного недуга выступает генетическая предрасположенность, однако специалисты из области эндокринологии выделяют и другие предрасполагающие факторы.
Патология имеет специфические симптомы и выражается в постоянной жажде и учащённых позывах к испусканию урины, понижении массы тела, что наблюдается при повышенном аппетите, а также необъяснимый кожный зуд.
Для установления правильного диагноза и дифференциации сахарного диабета первого типа от второго потребуется осуществление широкого спектра лабораторных исследований. Также не последнюю роль играет физикальный осмотр.
Лечение подразумевает использование только консервативных методик, которые основываются на заместительной инсулинотерапии.
Этиология
Основополагающие причины сахарного диабета 1 типа заключаются в генетической предрасположенности. Примечательно то, что вероятность формирования недуга у ребёнка будет немного отличаться в зависимости от того, кто из членов семьи страдает от аналогичного заболевания. Например:
- при больной матери шансы составляют не более 2%;
- если болезнь диагностирована у отца, то возможность варьируется от 3 до 6%;
- протекание такой патологии, как сахарный диабет 1 типа у родного брата или сестры увеличивает вероятность от шести и более процентов.
Среди других предрасполагающих факторов, в значительной мере увеличивающих шансы на развитие недуга, эндокринологи выделяют:
- протекание у одного из близких родственников сахарного диабета 2 типа;
- острое течение любой болезни вирусного или инфекционного происхождения у человека, предрасположенного к недугу, – к таким расстройствам относят или , или , а также патологическое влияние и ;
- разрушение бета-клеток такого органа, как поджелудочная железа, отвечающего за секрецию инсулина и снижение уровня сахара. Именно по этой причине становится ясно, почему называют сахарный диабет 1 типа инсулинозависимый;
- внезапное или продолжительное влияние стрессовых ситуаций – это обуславливается тем, что они являются провокаторами для ремиссии хронических заболеваний или действий болезнетворных микроорганизмов;
- наличие у человека аутоиммунных процессов, которые воспринимают бета-клетки как чужеродные, отчего организм самостоятельно их уничтожает;
- беспорядочный приём некоторых медикаментов, а также продолжительное лечение какого-либо онкологического процесса у мужчин или у женщин при помощи химиотерапии;
- влияние химических веществ – зарегистрированы случаи, когда был обусловлен проникновением в человеческий организм крысиного яда;
- протекание воспалительного процесса в островках поджелудочной железы, которые называются инсулитами;
- процесс отторжения отростков этого органа, отчего выделяются цитотоксические антитела;
- присутствие у человека лишней массы тела.
Стоит отметить, что в некоторых случаях причины развития подобного недуга остаются неизвестными.
Ответ на вопрос – лечится ли сахарный диабет полностью, диктуется этиологическим фактором.
Классификация
В эндокринологии выделяют две формы недуга:
- 1а – возникает такой сахарный диабет 1 типа у детей и имеет вирусный характер;
- 1b – считается самой распространённой разновидностью болезни, поскольку выделяются антитела к инсулоцитам, отчего наблюдается понижение или полное прекращение выделения инсулина поджелудочной железой. Такой тип развивается у подростков и людей до тридцати пяти лет.
В общей сложности такой сахарный диабет диагностируется примерно в 2% случаев.
По причинам развития различают такие виды патологии:
- аутоиммунный – возникновение объясняется протеканием того или иного аутоиммунного процесса;
- воспалительный – выражается на фоне воспалительного поражения клеток поджелудочной железы;
- идиопатический – в таких случаях причины болезни остаются неизвестными.
Во время своего формирования заболевание проходит три стадии:
- предиабет – при этом не наблюдается отклонений в самочувствии пациента или в лабораторных анализах;
- скрытая форма – характеризуется тем, что симптоматика будет полностью отсутствовать, но в лабораторных пробах урины и крови будут отмечаться незначительные отклонения;
- явная форма , при которой симптомы выражаются максимально ярко.
Помимо этого, выделяют такие степени сахарного диабета 1 типа:
- лёгкую – клинические признаки не проявляются, но при этом отмечается небольшое повышение глюкозы в крови и её полное отсутствие в моче;
- среднетяжелую – является таковой, если глюкоза присутствует как в крови, так и в урине. Также происходит незначительное выражение основных симптомов – слабости, жажды и учащённого мочеиспускания;
- тяжёлую – симптоматика ярко выражена, что чревато развитием и иных осложнений у мужчин и у женщин.
Симптоматика
Несмотря на своё хроническое протекание, болезнь, под влиянием неблагоприятных факторов, отличается стремительным развитием и переходом от одной стадии тяжести к другой.
Наиболее характерные признаки сахарного диабета первого типа представлены:
- постоянной жаждой – это приводит к тому, что человек может выпить до десяти литров жидкости в сутки;
- сухостью в ротовой полости – выражается даже на фоне обильного питьевого режима;
- обильными и учащёнными позывами к мочеиспусканию;
- повышенным аппетитом;
- сухостью кожи и слизистых оболочек;
- беспричинным кожным зудом и гнойным поражением кожного покрова;
- нарушениями сна;
- слабостью и снижением работоспособности;
- судорогами нижних конечностей;
- понижением массы тела;
- расстройством зрения;
- тошнотой и рвотными позывами, которые лишь на некоторое время приносят облегчение;
- постоянным чувством голода;
- раздражительностью;
- ночным недержанием мочи – такой симптом наиболее характерен для детей.
Помимо этого, во время протекания такой болезни у женщин и у мужчин нередко развиваются опасные состояния, которые требуют оказания немедленной квалифицированной помощи. В противном случае возникают осложнения, приводящие к летальному исходу ребёнка или взрослого. К таким состояниям стоит отнести , которая характеризуется значительным повышением уровня глюкозы.
Также при длительном протекании недуга происходит:
- уменьшение количества волос, вплоть до их полного отсутствия, на ногах
- появление ксантом;
- формирование у мужчин и у женщин;
- снижение сопротивляемости иммунной системы;
- поражение костной системы, отчего человек становится более подверженным переломам.
Также стоит учесть – беременность при сахарном диабете 1 типа значительно утяжеляет протекание патологии.
Диагностика
Диагностировать болезнь можно только при помощи лабораторных изучений крови и урины, а также при проведении специфических проб и тестов. Однако их осуществлению предшествует личная работа гастроэнтеролога с пациентом, которая направлена на:
- сбор жизненного анамнеза и изучение истории болезни как больного, так и его ближайших родственников – при этом возможно с точностью установить причину или фактор, повлиявший на развитие недуга;
- проведение тщательного физикального осмотра, который обязательно должен включать в себя изучение состояния кожного покрова и слизистых человека;
- детальный опрос пациента – это необходимо для установления первого времени возникновения и степени выраженности симптоматики, что позволит врачу установить стадию протекания патологии.
Лабораторная диагностика сахарного диабета 1 типа предусматривает проведение:
- общеклинического анализа крови – для выявления протекания воспаления в организме;
- пробы по определению уровня глюкозы в крови натощак - при этом очень важно, чтобы пациент голодал не менее восьми часов, но не более четырнадцати;
- перорального глюкозотолерантного теста – выполняется при сомнительных показателях предыдущего метода диагностирования. При этом также очень важно, чтобы пациент соблюдал правила подготовки, среди которых трёхдневное неограниченное питание и обычная физическая активность. Перед тестом, за восемь часов, можно пить только воду, а также предполагает полный отказ от курения;
- теста для определения гликозилированного гемоглобина;
- проб для установления гликемических профилей – при этом оценивается колебание глюкозы на протяжении суток;
- общего анализа урины;
- биохимии крови;
- тестов для выявления содержания ацетона в урине и С-пептидов в крови.
Инструментальные обследования ограничиваются осуществлением УЗИ или МРТ для подтверждения наличия поражения ПЖ.
Лечение
После подтверждения диагноза многих пациентов интересует вопрос – можно ли вылечить сахарный диабет 1 типа? Он полностью не излечим, но улучшить состояние пациента на долгие годы возможно при помощи таких терапевтических мероприятий:
- заместительной инсулинотерапии – дозировка такого вещества подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от степени тяжести протекания и возрастной категории больного;
- щадящего рациона;
- специально составленного режима физической активности – в целом пациентам показано ежедневно не менее часа выполнять лёгкие или умеренные гимнастические упражнения.
Диета при сахарном диабете 1 типа подразумевает соблюдение следующих правил:
- полное исключение таких продуктов, как сахар и мёд, домашнее варенье и любые кондитерские изделия, а также газированные напитки;
- обогащать меню рекомендовано хлебом и крупами, картофелем и свежими фруктами;
- частое и дробное потребление пищи;
- ограничение приёма внутрь жиров животного происхождения;
- контроль над потреблением зерновых культур и молочной продукции;
- исключение переедания.
Полный перечень разрешённых и запрещённых ингредиентов, а также остальные рекомендации относительно питания предоставляет только лечащий врач.
Помимо этого, лечение сахарного диабета у детей и взрослых направлено на информирование пациента и его родственников касательно принципа применения инсулина и оказания первой помощи при развитии коматозных состояний.
Пациентам необходимо учесть, что патология лечится только традиционными способами, а применение народных средств может только ухудшить состояние.
Осложнения
Игнорирование симптомов и неадекватное лечение может привести к тому, что сформируются тяжёлые осложнения сахарного диабета 1 типа. К ним стоит отнести:
- – такое патологическое состояние также известно под названием кетоацидотическая кома;
- гиперосмолярную кому;
- диабетическую офтальмологию и нефропатию;
- образование язв на коже, вплоть до некроза.
При развитии болезни у беременной женщины осложнениями будут – самопроизвольный выкидыш и пороки развития плода.
Профилактика
На сегодняшний день специфическая профилактика сахарного диабета 1 типа не разработана. Для снижения вероятности развития недуга рекомендуется:
- полностью отказаться от вредных привычек;
- правильно питаться;
- принимать лекарства только по предписанию клинициста;
- по возможности избегать стресса;
- удерживать в пределах нормы массу тела;
- тщательное планирование беременности;
- своевременно лечить любые инфекционные или вирусные недуги;
- регулярное прохождение осмотра у эндокринолога.
Прогноз, а также то, сколько живут с сахарным диабетом 1 типа, напрямую зависит от того, насколько тщательно пациент будет соблюдать все терапевтические рекомендации эндокринолога. Осложнения могут привести к летальному исходу.
Существует мнение, что диабет - это не болезнь, а образ жизни. Можно сказать, что и определенный образ мыслей, а вместе с ним и характерный набор поступков. Жить по правилам самоконтроля или нет, каждый диабетик решает для себя сам. Но важно осознать, что диагностика сахарного диабета является неотъемлемой частью жизни любого больного с первых дней после постановки, увы, хронического диагноза.
"Сладкий" недуг
Сахарный диабет - сложное заболевание эндокринной системы, связанное с недостатком гормона поджелудочной железы в организме человека (инсулиновая резистентность). В результате чего наблюдается высокий в сахар крови, а в стадии декомпенсации - и в моче.
Науке неизвестна одна определенная причина возникновения диабета. Вместе с тем установлено, что его развитию способствует наследственная предрасположенность, избыточный вес, возраст, изнурительные физические нагрузки, стрессовая ситуация, сопутствующие инфекции и заболевания, продолжительное нарушение сна.
Типы диабета
Сегодня известно несколько типов диабета: первый, второй и гестационный.
- Диабет I типа еще называют инсулинозависимым. Как правило, им начинают страдать в молодом возрасте, проявляется он до 30 лет. Человеку сразу назначают инъекции инсулина, которые он вынужден делать пять-шесть раз в день, чтобы поддерживать нормальное состояние организма в течение суток.
- Вторым типом человек заболевает после тридцати пяти лет, чаще всего, происходит это на фоне ожирения. И диагностика сахарного диабета таких больных заключается в лечении препаратами, снижающими уровень сахара, а также строгом соблюдении всех предписаний врача. Инъекции инсулина при таком типе диабета назначают только в случае строгой необходимости, при тяжелом протекании болезни.
- Гестационный диабет возникает на последних месяцах беременности. После рождения ребенка состояние пациента нормализуется, но угроза возникновения СД II типа впоследствии сохраняется.
Диагностика сахарного диабета 2 типа
Инсулинонезависимый диабет часто проходит бессимптомно, человек не догадывается, что хронически болен. И в силу незнания за помощью обращается в последний момент, когда заболевание уже принимает серьезный характер, а иной раз грозит осложнениями.
Для выявления заболевания доктором назначается лабораторная диагностика сахарного диабета. Среди анализов, в первую очередь, делают следующие:
- Анализ крови на сахар. Определяется он утром, натощак. Норма составляет 4,5-5,6 ммоль/л. Если показания превышают 6,1 ммоль/л, то следует задуматься. Есть вероятность, что вы больны сахарным диабетом. Чтобы избежать подозрений, необходимо провести следующий вид исследований.
- Глюкозотолерантный тест . В данном случае проверяется уровень сахара в крови через два часа после приема пищи. Допустимый показатель не должен превышать 7,8 ммоль/л.
- Анализ мочи на сахар и ацетон . В организме здорового человека они должны отсутствовать полностью.
Дополнительные исследования
Кроме этого, диагностика сахарного диабета 2 типа может сопровождаться вспомогательными обследованиями: осмотром у офтальмолога на предмет выявления изменений глазного дна у пациента. Также прописывают экскреторную урографию (исследование мочевыводящих путей), обязательно делают ЭКГ, проверяют кожные покровы и конечности. Как правило, у больных сахарным диабетом плохо заживают ранки, остаются рубцы после ссадин, кожа все время сухая и обезвоженная на ощупь.
Детальная диагностика
Сахарный диабет относится к тяжелым формам заболеваний. Особенно это касается первого типа, он неизлечим. Бывает так, что требуется более глубинное изучение симптомов для постановки диагноза, и здесь на помощь приходит дифференциальная диагностика сахарного диабета. Она позволяет лучше изучить состояние пациента, узнать, к какому именно виду СД относится заболевание. Осуществляется подобное клиническое исследование на фоне наблюдений, проводимых в момент подозрения на болезнь. И основным показателем в них является уровень инсулина, а не сахара крови. Если степень содержания гормона инсулина в организме человека превышена, а уровень сахара в норме или выше нее, то, скорее всего, вам диагностируют сахарный диабет. Такие показатели говорят о непереносимости глюкозы организмом.
Клиническая диагностика сахарного диабета в результате дает возможность отличить диабет от почечного, несахарного и глюкозурии. Это, в свою очередь, позволит доктору подобрать более эффективную программу лечения, сделать правильное назначение.
Диагностика сахарного диабета 1 типа
Инсулинозависимый диабет (или сахарный диабет первого типа) характерен для людей юного возраста (до 16 лет). И, как правило, его начало сопровождается определенными симптомами, к которым относится повышенная утомляемость, сонливость, постоянная сухость во рту, частое мочеиспускание, быстрая потеря веса при повышенном чувстве голода, наблюдается падение уровня зрения. Также изменяется состояние кожи, она становится обезвоженной и более чувствительной. Человеку свойственны частые перепады настроения, нервозность.
Если вы заметили у себя или близкого человека подобные проявления, то следует немедленно обратиться к участковому терапевту, а лучше эндокринологу. Для подтверждения или опровержения диагноза вам будет назначена, как и в случае со вторым типом, лабораторная диагностика сахарного диабета. Нужно будет сдать анализ суточной мочи на сахар, крови и пройти ТТГ (тест на толерантность к глюкозе).
Сравнительная характеристика СД I типа и СД II типа
Основная диагностика сахарного диабета проводится после получения результатов. Врач сопоставит данные исследований с общим состоянием пациента, обратит внимание на классические признаки (приведены в таблице выше) и уже точно сможет отнести заболевание к тому или иному типу диабета.
Критерии СД
В разное время существовали свои методы диагностики сахарного диабета, но их главным критерием всегда был, есть и будет уровень глюкозы в плазме (это желательно) крови на голодный желудок, а также в моче. Согласно современным требованиям, в урине ее не должно содержаться вообще. Если же показатель превосходит отметку 10 ммоль/л (порог сахара для почек), то для больного это является сигналом о гипергликемии.
Говоря об уровне сахара в крови, отметим следующие признаки:
- выше 11,0 ммоль/л, когда анализ берут в любое время в течение дня и независимо от приема пищи;
- выше 7,5 ммоль/л натощак, утром;
- более 7,5-11,0 ммоль/л через 2 часа после еды.
Толерантность к глюкозе считается нарушенной, если содержание сахара в плазме крови соответствует любому из вышеперечисленных трех пунктов.
Победим сахарный диабет
Диагностика, лечение этого заболевания возможны и в домашних условиях. Звучит неправдоподобно, но это стало вероятным благодаря последним достижениям в науке. В настоящее время существуют шприцы-ручки, которые позволяют ввести инсулин практически безболезненно, поскольку они оснащены тоненькими иголочками (до 10 мм). Кроме этого, были изобретены различные пластыри, кремы, средства гигиены, помпа, позволяющие облегчить жизнь диабетика. Но самое главное, диагностика сахарного диабета сегодня может производиться больным самостоятельно за счет прекрасного изобретения, специального прибора - глюкометра. Измерение осуществляется при помощи тест-полосок, которые можно приобрести в аптеке. Их стоимость варьируется от 400 до 1500 рублей, все зависит от компании-производителя и количества тестеров в упаковке. Больному достаточно с помощью специального прокалывателя (входит в набор с глюкометром) сделать в своем пальце ранку и капнуть немного крови на полоску.
Далее прибор начнет отсчет и всего через несколько секунд покажет результат. Таким образом, диабетику больше не требуется ждать долгих лабораторных исследований, он сам может быстро оценить свое состояние и принять необходимые меры по корректировке симптомов.