Гидронефроз — что это такое, симптомы и лечение. Гидронефроз: этиология, патгенез, клиника, диагностика, лечения и осложнения

Под гидронефрозом следует понимать такое патологическое состояние почки, когда в результате нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей растягиваются лоханка и чашечки, после чего наступает вторичная атрофия почечной паренхимы. Гидронефроз может быть открытым, если полость его сообщается с мочевым пузырем, или закрытым при отсутствии сообщения между ними.

Характеристика

Понятие «гидронефроз» включает широкий диапазон патологического процесса от самой начальной его формы вплоть до конечной стадии его развития, когда почка превращается в тонкостенный мешок, лишенный даже остатков почечной паренхимы. При наличии расширения и лоханки, мочеточника говорят о гидроуретеронефрозе.

Гидронефроз бывает асептическим или инфицированным, в зависимости от того, является ли его содержимое асептическим или же инфицируется вследствие попадания в него гематогенным, лимфогенным или восходящим путем инфекции.

Следует четко отличать инфицированный гидронефроз от гнойно-воспалительного заболевания почки – пионефроза, так как гидронефроз и пионефроз – два самостоятельных заболевания, между которыми нет ничего общего – ни клинически, ни патогенетически, ни патологоанатомически.

Пионефроз является заболеванием воспалительным, развивающимся вследствие попадания инфекции в паренхиму почки гематогенным или лимфогенным путем или же в результате перехода воспалительного процесса с лоханки на паренхиму почки. Под пионефрозом следует понимать необратимое прогрессирующее разрушение почки, вызванное хроническим воспалительным деструктивным процессом в ней.

Гидронефроз же принадлежит не к инфекционным, а к так называемым ретенционным заболеваниям почки, т. е. заболеваниям, развивающимся вследствие нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей.

Патологическая анатомия

Задержка мочи в лоханке вызывает расширение последней, которое постепенно переходит на чашечки. Границы между чашечками сглаживаются, лоханка вместе с ними превращается в общую полость. Постепенное расширение распространяется на всю систему мочевых канальцев и вызывает их растяжение. В почечной паренхиме образуются полости различной формы и величины, выстланные гладкой, блестящей слизистой.

В начальных формах эти полости отделены друг от друга прослойкой паренхимы; в дальнейшем паренхима между ними истончается и превращается в тонкую соединительнотканную перегородку. Почечная паренхима при длительном процессе постепенно атрофируется и превращается в тонкую оболочку, лишенную следов почечных элементов.

Быстрота образования полостей и атрофических изменений в паренхиме почки зависит, с одной стороны, от этиологического момента, а с другой – от анатомических особенностей лоханки. Если преобладающая часть лоханки находится вне ворот почки, то лоханка быстро расширяется до больших размеров, однако сдавливающее действие расширенной лоханки на почечную паренхиму может быть очень незначительным.

Такой гидронефроз может существовать годами, мало отражаясь на паренхиме почки. Наряду с этим иногда сравнительно небольшое расширение ее внутрипочечной лоханки губительно отражается на паренхиме почки и за короткий срок приводит к значительным изменениям в ней.

Содержимое гидронефротической почки в начальной стадии мало чем отличается от мочи, но в более поздних стадиях, при прогрессирующей атрофии почечной ткани количество мочевины уменьшается и удельный вес мочи падает.

Кому грозит недуг

Гидронефроз может разниться в любом возрасте и даже начаться в утробном периоде, но чаще всего больные с гидронефрозом поступают в лечебное учреждение в возрасте от 20 до 40 лет.

Если принять по внимание, что давность существования симптомов у большинства больных исчисляется годами и что появление первых симптомов не свидетельствует о начале заболевания, то станет ясно, что начало развития гидронефроза относится к раннему детскому или, во всяком случае, к молодому возрасту.

Гидронефроз наблюдается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин; поражается как правая, так и левая почка. Двусторонние гидронефрозы встречаются в 8-10% случаев.

Этиология и патогенез

Гидронефроз бывает врожденным и приобретенным. В свою очередь врожденные гидронефрозы делятся на истинноврожденные, т. е. развивающиеся еще в утробном периоде вследствие нарушения эмбрионального развития почки, и развивающиеся прижизненно на почве аномалий (добавочные сосуды, складки, перегибы, стриктуры, ненормальное отхождение мочеточника).

Приобретенные гидронефрозы развиваются при жизни больного на почве самых разнообразных причин, создающих препятствия к оттоку мочи из почки. Такие препятствия могут возникать в результате множества патологических процессов.

Наиболее частыми из них являются стриктуры мочеточника, сдавления мочеточников опухолями (особенно женских половых органов), травматические повреждении почек или мочеточников, камни мочеточников и всевозможные воспалительные процессы в брюшной полости или тазу, приводящие к сдавлению мочеточника.

Среди этиологических моментов развития гидронефроза механического характера первое место занимает добавочный сосуд, перекрещивающийся с мочеточником у места выхода последнего из лоханки; он наблюдается приблизительно у 25% всех больных гидронефрозом.

Причина происхождения добавочных сосудов кроется в процессах раннего эмбрионального развития, когда почка состоит из отдельных долей, из которых каждая имеет свои собственные сосуды. В дальнейшем процесс слияния долей сопровождается концентрацией сосудов и образованием сосудистой ножки. Если под влиянием каких-либо причин происходит неполная концентрация, то остаются добавочные сосуды.

Добавочные сосуды чаще являются артериями и значительно реже венами. Они могут перекрещивать мочеточник как спереди, так и сзади. В месте своего перекреста с мочеточником добавочный сосуд создает механическое препятствие для оттока мочи.

В этиологии гидронефрозов видное место занимают стриктуры мочеточника; они являются причиной 17% гидронефрозов. Как первичное заболевание стриктуры мочеточника диагностируются редко, так как они долгое время остаются бессимптомными.

Основным их симптомом являются боли, локализующиеся внизу живота или же в почечной области с соответствующей почечным заболеваниям иррадиацией. Нередко эти боли относят за счет заболевания червеобразного отростка и желчного пузыря, а у женщин – за счет гинекологических заболеваний.

Стриктуры мочеточника распознаются обычно лишь при развивающихся на их почве гидронефрозах, но и в этих случаях часто ставят диагноз гидронефроза, причина которого так и остается нераспознанной. В большинстве случаев стриктуры мочеточника бывают врожденными вследствие аномалии развития последнего или какого-либо болезненного процесса, имевшего место в утробной жизни.

Приобретенные стриктуры чаще всего бывают воспалительного или травматического происхождения. Они могут локализоваться в любом отделе мочеточника, однако чаще всего встречаются в верхней трети его, а именно в прилоханочной части. Создавая препятствие для нормального оттока мочи, стриктуры мочеточника ведут к расширению вышележащего отдела мочеточника и лоханки.

Травматические стриктуры мочеточника обычно развиваются в результате значительной травмы поясничной области или же повреждения мочеточника во время гинекологических операций.

Периуретральные спайки и фиксированные перегибы мочеточников также могут явиться этиологическим моментом гидронефроза. По-видимому, в происхождении их большую роль играет внутрилоханочная инфекция, вызывающая реактивные явления со стороны окололоханочной клетчатки и периуретеральных тканей, которые заканчиваются спайками между лоханкой, мочеточником и окружающими их тканями.

Возможно, что воспалительные процессы в окружающих мочеточники тканях и в женских гениталиях, а также в брюшно-полостных органах (аппендикс) также могут повлечь за собой развитие периуретральных спаек. Перегибы мочеточника могут встречаться в любом его отделе.

Травма также может привести к развитию гидронефроза. Такой гидронефроз развивается медленно, на протяжении нескольких лет.

К другим часто встречающимся причинам возникновения гидронефроза относятся камни лоханки и мочеточников, которые могут повести к развитию гидронефроза вследствие создаваемого ими механического препятствия к оттоку мочи.

Более редкой причиной гидронефроза являются опухоли лоханки и мочеточника, создающие препятствие к оттоку мочи: при этом явления гидронефроза иногда настолько превалируют в клинической картине, что совершенно заслоняют собой основное заболевание, о чем следует помнить при гидронефрозе, сопровождающемся гематурией.

Наконец, гидронефроз может развиться вследствие нарушения оттока мочи из мочевого пузыря и сопряженного с этим стаза мочи в верхних мочевых путях. Повышающееся при этом внутрипузырное давление преодолевает запирательный аппарат мочеточниковых устьев и приводит к зиянию последних: возникает расширение мочеточников на всем их протяжении, обычно двустороннее, с соответствующим растяжением полостей почек. Это наиболее часто наблюдается при аденоме простаты, опухолях и дивертикулах мочевого пузыря.

Помимо гидронефрозов механического происхождения, существуют еще гидронефрозы динамические, т. е. такие, в основе которых нет ни анатомических, ни механических причин, нарушающих отток мочи из почек и создающих в них ее стаз. В развитии таких динамических гидронефрозов нарушение нервно-мышечного аппарата мочевыводящих путей играет первостепенную роль.

Симптоматология

Клиническая картина гидронефроза разнообразна, но ни один из симптомов не является патогномоничным для данного заболевания. Нередко гидронефроз развивается латентно, ничем себя не проявляя, и выявляется только тогда, когда почка достигает больших размеров и обнаруживается случайно при пальпации органов брюшной полости в виде баллотирующей, мало болезненной эластичной опухоли с гладкой поверхностью.

Инфицированные гидронефрозы выявляются пиурией, которая может быть их единственным симптомом и не сопровождаться никакими жалобами. С другой стороны, в случае присоединения к латентно протекающему гидронефрозу инфекции в почечной области могут возникнуть сильные боли, сопровождающиеся лихорадкой.

Из субъективных симптомов в клинической картине гидронефрозов на первый план выступают боли. Более чем в 50% случаев боли эти напоминают приступы почечной колики, а иногда носят характер тупых ноющих или сверлящих. Светлые промежутки между болевыми приступами исчисляются неделями, месяцами и даже годами.

Гидронефроз, возникший на почве нарушения иннервации лоханки и мочеточника, и врожденный гидронефроз не вызывают особых беспокойств, в то время как приобретенные гидронефрозы, развившиеся на почве механических причин, протекают с часто повторяющимися острыми болями как в ранних, так и в поздних стадиях болезни.

Болевые приступы иногда сопровождаются повышением температуры, даже при асептических гидронефрозах, что объясняется пиело-венозным рефлюксом. Почти у 1/3 больных боли сопровождаются явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнотой, рвотой, вздутием живота, запорами. Нередко эти явления настолько превалируют в клинической картине болезни, что симулируют заболевания органов брюшной полости – аппендицит, холецистит, заворот кишечника.

Патогенез этих желудочно-кишечных симптомов объясняется или рефлекторным воздействием, или механическим давлением гидронефроза на органы брюшной полости, а также на сосуды и нервы кишечника.

В некоторых случаях двустороннего гидронефроза диспепсические явления – тошнота, рвота, понос – могут вызываться латентной уремией, которая на определенном этапе развития гидронефроза может проявляться исключительно желудочно-кишечными симптомами.

Вторым по частоте симптомом гидронефроза является гематурия. Она не сопровождается отхождением сгустков и, за редкими исключениями, не бывает особенно интенсивной и продолжительной.

Общее состояние больного при гидронефрозе страдает только при двустороннем поражении с далеко зашедшими изменениями. При одностороннем гидронефрозе и процессе постепенного угасания функции гидронефротической почки другая, здоровая почка гипертрофируется и без ущерба для организма справляется с нагрузкой.

Течение гидронефроза носит хронический, перемежающийся характер, и светлые, бессимптомные периоды сменяются приступами почечных болей вследствие прекращения оттока из гидронефротического мешка. Такое течение иногда продолжается годами, и больной переносит его довольно сносно, если только другая его почка здорова.

При двусторонних гидронефрозах создается опасность уремии. Иногда приходится наблюдать, как при двустороннем гидронефрозе с незначительными остатками почечной паренхимы общее состояние больного в течение долгого времени остается удовлетворительным и как это небольшое количество уцелевшей истонченной почечной паренхимы удовлетворительно обеспечивает его существование.

Однако такое равновесие крайне неустойчиво, и в таких случаях даже незначительная причина, большей частью восходящая инфекция, вскоре приводит к печальному исходу вследствие развития гнойного нефрита, уничтожающего остатки почечной ткани.

Другим крайне тяжелым осложнением гидронефроза является его разрыв, возникающий иногда спонтанно, но чаще под влиянием какой-либо травмы. При этом содержимое гидронефроза изливается либо в ретроперитонеальное пространство, либо в брюшную полость.

Клинически наблюдаются резкие боли и высокая температура, а также перитонеальные явления. Особенно угрожающий характер принимают случаи разрыва гидронефротической почки, сопровождающиеся сильным внутренним кровотечением.

Диагностика

При значительном увеличении почки путем пальпации удается определить в почечной области большую флюктуирующую опухоль. Пальпируемая гидронефротическая почка обычно представляется гладкой или крупнобугристой. Она эластической консистенции, иногда флюктуирует.

Однако пальпировать гидронефротическую почку удается лишь у 1/6 больных гидронефрозом, и, следовательно, этот симптом далеко не постоянен. Даже в тех случаях, когда в области почки удается прощупать опухолевидное образование, без пиелографии нельзя установить, относится ли прощупываемое тело к почке и вызвано ли увеличение почки именно гидронефрозом.

Цистоскопия с хромодистоскопией является вспомогательным методом диагностики. При гидронефрозе имеет место замедление или отсутствие выделения индигокармина.

Катетеризация мочеточников при гидронефрозах сопровождается выделенном из катетера мочи каплями, без интервалов, в большом количестве. Следует, однако, иметь и виду, что этот признак ненадежен.

Наиболее надежным и точным методом диагностики гидронефроза является ретроградная пиелография. Пиелограммы, получаемые при гидронефрозах, дают характерное изображение расширения полостей почек, разнообразные по своим формам и очертаниям – от умеренного расширения лоханки без изменения ее чашечек до большой шаровидной или овальной полости, лишенной очертаний лоханки и чашечек.

Пиелография позволяет также определить, ограничивается ли расширение только полостями почки или распространяется и на мочеточник. Кроме того, пиелография дает возможность в значительном количестве случаев установить и этиологический диагноз – выявить причину развития гидронефроза.

Диагностика усложняется при так называемых закрытых гидронефрозах; в этих случаях контрастный раствор не проникает в гидронефротическую полость и на рентгенограмме получается лишь изображение мочеточника до места его заращения. Этим подтверждается предварительный, основанный на других методах исследования диагноз гидронефроза.

Не следует ограничиваться только пиелографией, а необходимо производить и пиелоуретерографию, а также ультразвуковое исследование (УЗИ).

Лечение

Лечение гидронефрозов должно быть оперативным. Неоперативное лечение показано лишь в случаях старых, бессимптомно протекающих гидронефрозов или когда общее состояние больного не допускает каких-либо оперативных вмешательств.

Оно состоит в проведении мероприятий по борьбе с мочевой инфекцией, дренировании гидронефротической полости посредством введения мочеточникового катетера и применении антибиотиков. Эти же мероприятия могут быть применены в качестве предоперационного подготовительного лечения, если гидронефроз инфицирован.

Современные оперативные методы лечении гидронефроза делятся на:

1) Так называемые радикальные (нефрэктомия).

2) Консервативные, т. е. имеющие целью сохранение почки посредством оперативного устранения причины, вызвавшей гидронефроз.

3) Паллиативно-ковсервативные (нефро-пиелостомия).

Прогноз

Прогноз при гидронефрозе для больной почки неблагоприятен ввиду прогрессирующего характера заболевании. Своевременное распознавание гидронефроза в ранней стадии его развития, выявление его этиологического момента и своевременное пластическое органосохраняющее вмешательство могут, однако, сделать прогноз благоприятным.

Гидронефроз почки (или водянка) – патология, которая встречается достаточно часто. Ее удельный вес среди людей возрастной категории от 0 до 80 составляет три процента. Среди способного к зачатию населения гидронефрозом чаще болеют женщины, а вот среди пожилых преобладают мужчины. Что такое гидронефроз? Он представляет собой расширения чашечно-лоханочной системы почки. которое происходит в результате высокого давления на стенки почки жидкостью. Такой повышенный объем жидкости скапливается в почке на фоне изменения нормального отведения жидкости из системы почки.

Разновидности

Различают врожденный, когда патология возникает внутри материнского организма и приобретенный – возникающий в результате заболевания гидронефроз.

Кроме того гидронефроз почек классифицируют по степеням:

гидронефроз 1 степени характеризуется расширением структур почки, но без изменений ее функционирования;

гидронефроз 2 степени помимо сильного расширения имеет еще и нарушения работы почек до 20 %;

для гидронефроза 3 степени характерно нарушение составляет менее 80%, при этом вся почка заполнена жидкостью в огромном количестве.

Стадии гидронефроза

Этиология

Существуют причины гидронефроза, приводящие к врожденному гидронефрозу, и причины приобретенного.

Врожденный гидронефроз может быть обусловлен:

непроходимостью мочевыводящего тракта;

неправильным расположением мочеточника;

прием медикаментозных средств.

Что же касается приобретенной разновидности заболевания, то его причиной может быть:

Клиническая картина

В самом начале болезни симптомы гидронефроза почки весьма скудные, а могут и вовсе отсутствовать. Иногда может появляться покалывание, чувство тяжести в области расположения органа, ощущения неполного опустошения мочевого пузыря после мочеиспускания. В результате роста объема жидкости в поясничной области присутствуют постоянные болевые ощущения тянущего характера. Общими признаками гидронефроза почки также является метеоризм, артериальная гипертензия, тошнота, быстрая утомляемость. При присоединении инфекционного процесса появляется температура.

Некоторые особенности симптомы гидронефроза имеют в зависимости от локализации процесса.

Гидронефроз правой почки: особенности клиники

Гидронефроз справа очень схож по своим общим проявлениям с левосторонним. Характерной особенностью его будет распространение боли на всю поясничную область. Чаще всего правосторонний гидронефроз возникает у людей пожилого возраста, а также у алкоголиков.

Гидронефроз левой почки

Возникает чаще всего при закупорке камнем выносящего пути почки. Если же камень попадает в мочевыделительный канал, то развивается двусторонний гидронефроз.

Левосторонний процесс болит в пояснице слева, боль отдает в левую ногу. Характерно нарушение изменения оттока мочи, она может приобретать мутный цвет, может приобретать розоватый оттенок (если камень травмирует слизистую оболочку органов).

Диагностика

Патология обеих почек

Водянка почки может долгое время никак себя не проявлять, вплоть до развития 3 степени. Именно поэтому при малейшем изменении мочи нужно сделать обширное обследование мочеполовой системы. В моче могут быть лейкоциты, бактерии, примеси крови, а также возможно изменение ее окраски и прозрачности. Врач обязательно назначает общий анализ крови и биохимию.

УЗИ почки, мочевого пузыря и мочеточников является традиционным и весьма эффективным методом диагностики недуга. В последнее время распространение получила магнитно-резонансная томография. Также пользуются рентгенологическим методом с применением контраста.

Лечение гидронефроза почки

Различают оперативное лечение и лечение гидронефроза без операции. Консервативное лечение при гидронефрозе проводится с целью устранить симптомы болезни до применения оперативного вмешательства, т.е. оно является подготовкой к хирургическому лечению. Оно предполагает применение антибактериальных препаратов с целью профилактики инфекции. Обычно применяют такие средства, как офлоксацин, амоксициллин. Но антибиотики назначают только после проведения посева мочи на наличие бактерий и их чувствительность к препарату.

Если в результате болезни повышается давление, то врач назначает антигипертензивные препараты. Их подбор весьма сложен, т.к. при гидронефрозе почек очень часто развивается неконтролируемая гипертония.

Чтобы улучшить кровоток в почках, назначают прием трентала, препарата, способствующего нормализации кровообращения.

Пентоксифиллин является более дешевым аналогом трентала, однако, не менее эффективным

Из-за нарушения нормального выведения мочи в крови может быть повышена мочевина, тогда необходимым становится прием сорбентов. Хорошо зарекомендовали себя белосорб, хофитол, полифепан. Операция при гидронефрозе состоит в устранении причины нарушения тока мочи. Если это камни, то их дробят при помощи ультразвука или лазера.

При опухолях злокачественного характера используют удаление новообразования с последующей химиотерапией.

Чаще всего операция проводится традиционным методом оперативного лечения лапароскопией. Лапароскопическая пластика отличается тем, что доступ к оперируемому участку врач получает посредством нескольких небольших разрезов, в которые вводится эндоскоп. Полостные операции более травматичны, поэтому используются реже.

Важно понимать, что в случае третьей степени гидронефроза, речь идет о полном удалении почки. Весьма сложная ситуация возникает, если есть двусторонний гидронефроз. В таком случае лечение носит симптоматический и поддерживающий характер.

Гидронефроз

ГИДРОНЕФРОЗ развивается вследствие нарушения оттока мочи и характеризуется расширением лоханочно-чашечной системы, патологическими изменениями интерстициальной ткани почек и атрофией ее паренхимы. Гидронефроз правой или левой почки встречается одинаково часто, двусторонний — лишь в 5-9% случаев этого заболевания.

Этиология и патогенез гидронефроза

Этиология, патогенез. Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным. Причинами врожденного гидронефроза служат дистенезия мочевых путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника; ретрокавальное расположение мочеточника; уретероцеле, врожденная обструкция нижних мочевых путей. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечнокаменная болезнь. воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также ретроперитонеальной клетчатки, опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи. В тех случаях, когда препятствие оттоку мочи расположено дистальнее лоханочно-мочеточникового сегмента и расширяется не только лоханка, но и мочеточник, имеет место гидроуретеронефроз.

Гидронефроз бывает асептическим и инфицированным. В первом случае почечные изменения зависят от степени обструкции и длительности заболевания, во втором — как от степени обструкции и длительности заболевания, так и от вирулентности инфекции. В начальных стадиях заболевания почка внешне мало отличается от здорового органа, обнаруживается лишь расширение лоханки и чашечек. Повышенное внутрилоханочное давление нарушает функцию почек, но эти нарушения еще обратимы и после устранения обструкции функция почки восстанавливается. При более длительном нарушении оттока мочи в почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как обструктивный интерстициальный нефрит. При этом после устранения обструкции функция почки восстанавливается лишь частично. Если происходят инфицирование гидронефроза, то интерстициальный нефрит переходит в обструктивный пиелонефрит.

Симптомы гидронефроза

Симптомы, течение. Гидронефроз может длительно развиваться бессимптомно, и лишь присоединение таких осложнений, как инфекция, образование камня в лоханке или травматическое повреждение пораженной почки, обусловливают первые симптомы заболевания, дающие основание для исследования мочевой системы. В большинстве случаев гидронефроз проявляется болями в поясничной области. Боли носят характер почечной колики (см. Почечная колика) с типичной локализацией и иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область, в яичко у мужчин и наружные половые органы у женщин, бедро или промежность.

Приступы почечной колики более характерны для начальной стадии гидронефроза. В дальнейшем, когда стенка лоханки и чашечек частично замещается соединительной тканью, лоханка и чашечки теряют способность активно сокращаться, гидронефроз проявляется тупыми болями в поясничной области. Боли при гидронефрозе, как и при нефролитиазе, могут возникать и днем, и ночью независимо от того, на каком боку спит больной. Последний симптом важен для дифференциальной диагностики гидронефроза с нефроптозом, при котором больные предпочитают спать на больном боку. При обструкции верхних мочевых путей дизурии обычно не бывает или она возникает лишь во время приступа болей. Другой важный симптом гидронефроза-гематурия. Макроскопическая гематурия наблюдается у 20% больных гидронефрозом, микрогематурия-значительно чаще. Повышение температуры во время усиления болей в поясничной области свидетельствуете присоединении инфекции. Прощупать увеличенную почку удается лишь при очень большом гидронефрозе. Более информативным методом исследования при гидронефрозе является хромоцистоскопия, при которой обнаруживается значительное запаздывание или отсутствие выделения индигокармина со стороны пораженной почки. Рентгенологическое исследование почки -основной метод диагностики гидронефроза.

Обзорная рентгенограмма дает возможность определить размеры почек и обнаружить камни, если они имеются. На серии внутривенных урограмм можно отметить замедленное накопление контрастного раствора в расширенных лоханке (лоханках) и чашечках. На урограммах видны расширенная, округлой формы лоханка, расширенные чашечки. При значительном нарушении функции почки контрастный раствор может накопиться в достаточной концентрации лишь через 1- 2ч или вовсе не выделиться больной почкой. Таким образом, внутривенная урография позволяет диагностировать и стадию заболевания от пиелозктазии до гигантского гидронефроза с утратой функции почки. Дополнительными методами диагностики, существенно уточняющими данные клинико-рентгенологических методов, являются радионуклидная ренография и сканирование почек, устанавливающие степень нарушения функции почки (почек).

Вследствие сходства симптомов гидронефроз следует дифференцировать от почечнокаменной болезни (не осложненной развитием гидронефроза), при которой рентгенологически обнаруживается только камень почки, от нефроптоза, при котором боли возникают при движении, больные предпочитают спать на больном боку, смещающаяся почка прощупывается в положении больного стоя, а на рентгенограммах, выполненных в положении лежа и стоя, выявляется значительная подвижность почки. При опухоли почки в отличие от гидронефроза пальпируемая почка плотная и бугристая. При поликистозе бугристые почки прощупываются с обеих сторон.

Во всех этих случаях в дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования.

Лечение гидронефроза

Лечение гидронефроза хирургическое. Его важно провести в ранний период, когда устранение обструкции мочевых путей не только предотвращает дальнейшие анатомические изменения, но и приводит к улучшению функции почек. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам (см. Пиелонефрит).

Прогноз при гидронефрозе

Прогноз. Двусторонний гидронефроз при нарастании содержания остаточного азота в крови и других нарушениях гомеостаза приводит к хронической почечной недостаточности.

Гидронефроз

Гидронефроз (hydronephrosis; греческий hydor вода + nephros почка; синонимы: уронефроз, гидронефротическая трансформация) - заболевание почки, характеризующееся стойким расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией паренхимы и прогрессивным ухудшением основных функций почки вследствие нарушения гемоциркуляции и оттока мочи.

Термин «гидронефроз» введён в 1841 год Райе (P. Rayer). Со второй половины 20 век стал распространённым термин «гидронефротическая трансформация».

Основоположниками изучения этиологии, патогенеза, патологический анатомии и лечения Гидронефроз являются С. А. Протопопов, В. К. Линдеман, К. В. Караффа-Корбут, С. П. Федоров, Ф. Гюйон, И. Альбарран, А. Я. Абрамян и другие.

Заболевание чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 25-35 лет; превалирует одностороннее поражение почек.

Классификация

А. Я. Абрамян (1956) делит Гидронефроз на четыре группы: врождённые, развивающиеся на почве пороков развития мочевыделительной системы; механического происхождения; динамические, развивающиеся в результате повреждения нервно-мышечного аппарата лоханки и мочеточника; травматические.

Современная классификация предусматривает деление Гидронефроз на две группы: первичный, или врождённый, развивающийся вследствие какой-либо аномалии лоханки, мочеточника и паренхимы почки (сюда относятся и динамические виды Гидронефроз); вторичный, или приобретённый, как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждения мочевых путей).

Гидронефроз может быть открытым, закрытым интермиттирующим, а каждый из них в свою очередь - асептичным, инфицированным.

Этиология

В 19 век господствовала механическая теория происхождения Гидронефроз; позже появилась нейродинамическая теория, разработанная Ф. Леге и его учениками. Однако анатомические изменения в развитии Гидронефроз играют не меньшую роль, чем факторы динамические, поэтому своевременное устранение механического препятствия, затрудняющего отток мочи, приостанавливает дальнейшее развитие процесса и способствует восстановлению функций почки.

Все виды Гидронефроз развиваются в результате препятствий оттоку мочи, которые могут возникать на любом участке мочевых путей, но чаще их находят в прилоханочном сегменте мочеточника (рисунок 1). С. П. Федоров (1925) делил анатомические препятствия на пять групп: находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре; расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета; вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника; существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки; располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.

Одной из частых причин Гидронефроз является так называемый добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточник у места отхождения его от лоханки. Роль добавочного сосуда в развитии Гидронефроз выражается как в механическом сдавлении, так и в воздействии его на нервно-мышечный аппарат лоханочно-мочеточникового сегмента. В результате воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента, а на месте сдавления мочеточника возникает рубцовая ткань, вызывающая сужение его просвета. Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, являются клапаны и шпоры на слизистой их оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул. Одно- и двусторонняя атония мочеточника как следствие нарушения иннервации его также этиологического фактор Гидронефроз

Гидронефроз (от греч. hydor — вода и nephros - почка) - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечнолоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.

В последние годы это заболевание в некоторых странах, в том числе в бывшем СССР, стали называть гидронефротической трансформацией.

Классификация гидронефроза

С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе. наиболее приемлемо деление заболевания на два вида.

1. Первичный, или врожденный, гидронефроз. развивающийся вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-моче- точникового сегмента, которое нарушает отток мочи из почки.

2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз - осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки. лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

Как первичный, так и вторичный гидронефроз может быть открытым, закрытым, интермиттирующим. Наличие одного из перечисленных видов препятствий оттоку мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гидроуретеронефроза (гидронефроз с резким растяжением мочеточника), а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидроуретеронефроз. Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской урологической практике, у взрослых чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у женщин - в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, односторонний гидронефроз наблюдается чаще, чем двусторонний.

Этиология гидронефроза

Г идронефроз всегда развивается при возникновении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться на любом участке мочевого тракта, но чаще их находят в лоханочно-мочеточниковом сегменте. С. П. Федоров делит эти препятствия на пять групп.

Гидронефроз, уретерогидронефроз. Этиология. клиника. диагностика. лечение.

Гидронефроз ( от греч. hydor - вода и nephros - почка) - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогресси­рующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.

В последние годы это заболевание в некоторых странах стали называть гидронефротической трансформацией.

Этиология. Гидронефроз всегда развивается при возник­новении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться на любом участке мочевого тракта, но чаще их находят в лоханочно-мочеточниковом сегменте. С. П. Федоров делит эти препятствия на пять групп:

1. Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.

2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета.

3. Препятствия, вызванные отклонением в положении мочеточ­ника.

4. Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника и в лоханке.

5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызываю­щие затруднения оттоку мочи.

Патогенез. Согласно современному учению о гидронефро­зе, его течение делят на три стадии: I стадия - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки, II стадия - расширение не только лозанки, но и чашечек (гидрокаликоз), уменьшение толщины паренхимы почки и значительное нарушение ее функции; III стадия - резкая атрофия па­ренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

Гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - кора почки.

Классификация. С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, на­иболее приемлемо деление заболевания на два вида.

1. Первичный, или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента, которое нарушает отток мочи из почки.

2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз - осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

Как первичный, так и вторичный гидронефроз может быть от­крытым, закрытым, интермиттирующим. Наличие одного из пере­численных видов препятствий оттоку мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гидроуретеронефроза (гидронефроз с резким растяжением мочеточ­ника), а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидроуретеронефроз. Гидронефроз является одним из наиболее частых забо­леваний в детской урологической практике, у взрослых чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у женщин - в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, односторонний гидронефроз наблюдается чаще, чем двусторонний.

Гид­ронефроз часто развивается бессимптомно, особенно у детей, его выявляют лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживают при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие разную интенсивность или постоянный ноющий характер, а в ранних стадиях проявляющиеся в виде приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение его по стихании приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов боли при гидронефрозе может отмечаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита, в результате пиеловенозного рефлюкса.

Вторым симптомом является опухолевидное образование, про­щупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе вы­ходящее за его пределы. Гематурия - нередкий, а иногда един­ственный симптом гидронефроза. Она возникает вследствие вне­запного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из лоханки.

Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латентным, больные длительное время считают себя здоровы­ми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явления по­чечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, так как противоположная почка возмещает функцию пораженной.

Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию ХПН и смерти от уре­мии. Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме.

Диагноз. Диагностика основывается прежде всего на анам­незе, свидетельствующем об имевшихся почечных коликах или ту­пых болях в области почки. При пальпации удается выявить гид­ронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно уве­личена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота по­зволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования.

Хромоцистоскопия является вспомогательным методом, позво­ляющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. При гидронефрозе индигокармин из устья мочеточника больной почки не поступает или выделяется с запозданием, вяло, слабо окрашенной струей. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефро­зе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы.

Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и на­личие в ней камней. Экскреторная урография дает представление о секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной, так и здоровой почки.

Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериологическое исследование ее с определением чувствительности микрофлорык антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонеф­ритом, дополняют диагностику. Почечную артериографию произво­дят при гидронефрозе сравнительно часто: для уточнения стадии гидронефроза и выявления добавочного сосуда. Все перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз, опре­делить его стадию, функциональное состояние почки и мочевых путей, а часто также найти причину гидронефроза, что имеет важ­ное значение для выбора метода лечения. В тех случаях, когдг» перечисленные методы не выполнимы или не дают точный ответ, может быть применена чрескожная пункционная антеградная пиелография.

В последние годы в диагностике гидронефротической транс­формации используют радиоизотопные методы исследования (ренография, статистическая и динамическая сцинтиграфия, непря­мая почечная ангиография), характеризующие секреторную и эвакуаторную функцию пораженной почки, степень сохранности ее паренхимы, состояние ее кровоснабжения. Ультразвуковое скани­рование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.

Дифференциаль­ная диагностика. При болях следует диф­ференцировать заболева­ние от нефролитиаза, нефроптоза.

При прощупываемом в забрюшинном пространст­ве образовании следует дифференцировать гидро­нефроз от опухоли, поли-кистоза и солитарной кис­ты почки.

Лечение. При гидро­нефрозе лечение должно быть направлено на устране­ние причины, вызвавшей раз­витие патологического про­цесса, и сохранение органа.

Показанием к пластичес­кой операции являются те стадии одно- и двусторон­него гидронефроза, при кото­рых функция паренхимы в достаточной степени сохра­нена, а причина гидронефро­за может быть устранена. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции.

К нефрэктомии следует прибегать в случаях односто­роннего гидронефроза, когда в значительной степени выра­жена атрофия паренхимы и функция ее ничтожна. Остав­ление такой почки в орга­низме опасно из-за возмож­ных осложнений (острый пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэктомия. Абсолютно противопока­зана нефрэктомия в тех слу­чаях, когда вторая почка так­же поражена гидронефрозом или другим процессом. Пиело- и нефростомия как само­стоятельная операция при гидронефрозе имеет ограни­ченные показания, ее приме­няют в экстренных случаях, при остро возникших воспа­лительных осложнениях гид­ронефроза. В качестве перво­го этапа может быть выпол­нена чрескожная пункционная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.

Прогноз. В отношении выздоровления при гидронефрозе прогноз далеко не всегда благоприятный, так как реконструктив­ные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относитель­но благоприятный, а при двустороннем - весьма серьезный вви­ду развития хронической почечной недостаточности.

Чем раньше произведена органосохраняющая операция, тем лучше прогноз. Хорошие анатомо-функциональные результаты по­лучают у 90 % детей раннего возраста (до 3 лет), у 80 % детей до 15 лет и у 50 % взрослых.

123.Нефрогенная гипертензия: виды, принципы лечения.

Нефрогенную гипертензию делят на две формы: вазоренальную и паренхиматозную. В основе развития вазоренальной гипертензии лежат одно- или двусторонние поражения почечной артерии и ее основных ветвей врожденного или приобретенного характера. Паренхиматозная гипертензия возникает чаще всего на почве одно- или двустороннего пиелонефрита, гломерулонефрита и других заболеваний почек (нефролитиаз, туберкулез, опухоль, киста почки, гидронефроз, поликистоз почек и др.).

Вазоренальная артериальная гипертензия наблюдается в среднем у 7 % больных с артериальной гипертензией.

Этиология. Оказалось, что повышение артериального давления возникает и у людей при стенозе или окклюзии почечных артерий вследствие различных причин. Среди причин стеноза самой частой является атеросклероз, при котором бляшка вызывает сужение просвета сосуда. На втором месте стоит стеноз почечной артерии на почве фибромускулярной дисплазии ее стенки. В основе дисплазии лежат врожденные изменения, заключающиеся в «слабости» сосудистой стенки из-за дефицита эластической ткани. В последующем наступает компенсаторная гипертрофия мышечной и пролиферация фиброзной ткани, что сопровождается диспластическими процессами с преимущественным поражением одного из слоев стенки артерии - чаще медии и интимы. Патологический процесс обычно приводит к циркулярному множественному стенозу, который по форме напоминает нитку бус.

Патогенез. В настоящее время установлено, что почка в условиях ишемии вырабатывает протеолитический фермент - ренин. Ренин вырабатывается клетками юкстагломерулярного комплекса (ЮГК) почки. Большинство специалистов считают, что гиперпродукция ренина - результат не столько ишемии, сколько изменения пульсового давления в сосудах почки. Стеноз почечной артерии способствует снижению артериального давления (градиент, т. е. перепад давления) в сосудах, расположенных дистальнее сужения. Это уменьшает напряжение стенок приносящих артерий, что способствует возбуждению геморецепторов Macula densa (канальцевой структуры, органически связанной с ЮГК) и приводит к стимуляции секреции ренина. Ренин соединяется в крови с а-глобулином (гипертензиногеном), выделяющимся из печени. В результате взаимодействия этих двух веществ образуется прессорный полипептид, который назван ангиотензином. Последний бывает двух видов: ангиотензин I и ангиотензин II, причем второй возникает в результате отщепления от первого двух аминокислот. В настоящее время известно, что ренин и ангиотензин I не повышают артериального давления. Только ангиотензин II представляет собой прессорный агент, который, циркулируя в крови, приводит к артериальной гипертензии. Разрушение ангиотензина осуществляется специальными ферментами- ангиотензиназами.

Ангиотензин при вазоренальной гипертензии стимулирует секрецию альдостерона (вторичный альдостеронизм), который способствует задержке в организме натрия. Последний в избытке откладывается в стенке почечных артерий и артериол и задерживает в них жидкость, что приводит к набуханию сосудов, уменьшению их просвета и сопротивлению току крови. В этих условиях резко повышается чувствительность стенки сосудов к воздействию катехоламинов, что усиливает и периферическую вазоконстрикцию. Нарушение баланса натрия, задержка которого в организме приводит к повышению объема экстрацеллюлярной жидкости и плазмы, повышает внутрисердечное давление.

Одновременно с выявлением роли ренина и ангиотензина удалось установить, что определенную роль в патогенезе вазоренальной артериальной гипертензии играют биологически активные полипептиды - кинины (брадикинин, калликреин и др.), которые действуют на стенку мелких и средних артериол, расширяя их просвет, и тем самым снижают периферическое сопротивление. Кроме того, одновременно с повышением образования ренина в мозговом слое почки повышается секреция простагландинов, которые ослабляют вазоконстрикторное действие ангиотензина II.

Симптоматика и клиническое течение. Вазоренальная артериальная гипертензия может наблюдаться в любом возрасте, однако чаще (у 93 % больных) в возрасте до 50 лет. Атеросклеротический стеноз почечной артерии, сопровождающийся гипертензией, обнаруживают чаще всего у мужчин в возрасте старше 40 лет, фибромускулярный стеноз - значительно чаще у женщин в молодом и среднем возрасте.

Жалоб, типичных для вазоренальной артериальной гипертензии, нет.

Характерным ее признаком является отсутствие жалоб к моменту выявления гипертензии, т. е. «случайное» распознавание заболевания при различного рода профилактических осмотрах. Относительно частый симптом - боли в пояснице, которые в сочетании с головной болью нередко наблюдаются при нефроптозе, особенно в вертикальном положении больного. Вазоренальная артериальная гипертензия характеризуется внезапным возникновением, быстрым, нередко (у 18-30% больных) злокачественным течением, почти всегда высоким диастолическим давлением (110-120 мм рт. ст. и более), редко сопровождается кризами.

Первый этап-отбор больных для аортографии: выяснение анамнеза, применение общеклинических методов обследования, изотопной ренографии, сканирования или сцинтиграфии и экскреторной урографии. Проведение этого этапа диагностики возможно в условиях поликлиники или неспециализированного стационара врачом-интернистом в содружестве с офтальмологом, радиологом и рентгенологом.

В анамнезе больных вазоренальной гипертензией находят: 1) отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания; 2) отсутствие или кратковременность эффекта от консервативной гипотензивной терапии; 3) возникновение гипертензии после острых болей в пояснице, травмы почек или операции на ней; 4) внезапное обострение транзиторной доброкачественной артериальной гипертензии. Больного с не поддающейся лечению гипертензией и перечисленными признаками необходимо подвергнуть специальному обследованию.

При общеклиническом обследовании измерение артериального давления позволяет выявить значительное повышение ДАД. Важно определять артериальное давление в разных положениях больного (лежа, стоя), после физической нагрузки, на разных конечностях. Ортостатическая гипертензия наблюдается у 85 % больных с нефроптозом в сочетании с гипертензией. Именно у этой группы больных артериальную гипертензию выявляют с помощью пробы на физическую нагрузку (30-минутная прогулка или 15-20 приседаний). Ортостатическая гипертензия, как правило, не отмечается у больных гипертонической болезнью.

Другим важным признаком вазоренальной гипертензии является асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что может отмечаться при панартериите.

У половины больных с вазоренальной артериальной гипертензией при аускультации эпигастральной области определяют систолический (при аневризме) и диастолический шум, чаще выявляемый при фибромускулярном стенозе почечной артерии.

Изотопная ренография является ценным методом исследования функционального состояния почки на стороне стеноза. Она особенно эффективна при одностороннем поражении почечной артерии, когда имеется асимметричность ренограмм с двух сторон. Большое значение в диагностике вазоренальной гипертензии имеют также динамическая сцинтиграфия и непрямая почечная ангиография, которые позволяют не только выявить функциональную значимость стеноза, но и дать количественную оценку функциональных изменений в паренхиме почки, рассчитав их с помощью компьютера.

Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и характеризует функцию каждой из них

Второй этап обследования состоит в проведении почечной ангиографии (аортографии, которую по показаниям дополняют селективной артерио- и венографией почки). Если предварительно не проведена экскреторная урография, ее выполняют как фазу аортографии. При подозрении на наличие опухоли надпочечника аортографию выполняют в один день с пневморетро- перитонеумом и томографией.

Показания для почечной ангиографии: 1) соответствующий анамнез, изменения, выявленные с помощью общеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипертензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическая артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных гипертензией.

Третий этап обследования больного с вазоренальной артериальной гипертензией - установление зависимости повышения артериального давления от выявленных изменений в почечной артерии. Для этого следует прибегнуть к помощи раздельных катетеризационных почечных тестов, ангиотензиновой пробы или определения активности ренина в крови, полученной раздельно из каждой почки.

Биопсия почки - этап диагностики, определяющий у некоторых больных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной артерии). Обычно используют пункционную чрескожную методику биопсии почки для выявления артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. Биопсию пораженной почки выполняют срочно во время операции.

Лечение. В связи с безуспешностью консервативной терапии операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции - восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одно- или двусторонности поражения, количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках. У больных нефроптозом показана нефропексия наиболее физиологичным методом Rivoir-Пытеля-Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе). При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют:

1) чрезаортальную эндартерэктомию; бляшку удаляют доступом через аорту, чтобы избежать накладывания швов на почечную артерию и вторичного стенозирования; 2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического материала (дакрон, тефлон и т. д.).

При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец;

2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала.

При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе либо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки.

Когда выполнение пластической операции невозможно, приходится прибегать к нефрэктомии. Показаниями к ней являются: 1) инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2) множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной Артерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) гипоплазия почки.

Противопоказаниями к нефрэктомии являются двусторонний стеноз почечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке.

Прогноз. При вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Консервативная терапия у абсолютного большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогрессирует и приобретает нередко злокачественное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно- сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и т. д.) или хронической почечной недостаточности. Последняя развивается в результате сморщивания почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек при двустороннем характере поражения) и артериолосклероза в противоположной почке (при одностороннем поражении).

Введение.

Гидронефроз (от греч. Hydor – вода и nephros — почка) - заболевание, характеризующееся прогрессивным расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), которое обус¬ловлено стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и нарушением оттока мочи. Повышение гидростатического давления в ЧЛС приводит к атрофии паренхимы и прогрессивному снижению функции почки. В последние годы это заболевание называют также гидронефротической трансформацией.

Заболевание чаще встречается у женщин (примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин) и у детей. Преобладает одностороннее поражение почек.

Современная урология достигла значительного прогресса в лечении больных гидронефрозом. Несмотря на скудные клинические проявления, высокоинформативные диагностические методы позволяют выявлять заболевание на ранних стадиях и выбирать наиболее эффективный подход к ведению больных.

Классификация.

В России наиболее распространена классификация, предложенная Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют 3 стадии развития гидронефроза: I — начальную; II - раннюю; III - терминальную А и терминальную В (в зависимости от степени нарушения канальцевой функции и уровня артериального давления).

Этиология и патогенез.

Гидронефроз может быть врожденным (т.е. заболевание развивается уже у плода), наследственным (связанным с патологией хромосомного аппарата, чаще всего по типу хромосомной болезни; заболевание при этом может развиваться в антенатальном периоде, а также в любом возрасте) и приобретенным.

Причины возникновения гидронефроза разнообразны, но все они приводят к сужению ЛМС, без которого не бывает гидронефроза.

В 20-40% случаев причиной формирования стеноза ЛМС становится добавочный нижнесегментарный артериальный сосуд, который, как правило, ответвляется от основного ствола почечной артерии и сопровождается веной. Нижнесегментарные почечные сосуды могут проходить кпереди или кзади от мочевых путей, не просто сдавливая ЛМС, но и воздействуя на него постоянной пульсовой волной. Изначально это вызывает функциональные нарушения, а в последующем - склеротические изменения данной зоны.

Реже гидронефроз обусловлен аномалиями развития почечных или семенных вен, приводящими к нарушению венозного почечного кровотока.

Возможно также врожденное сужение ЛМС, которое в ряде случаев сочетается с добавочными нижнесегментарными сосудами.

Другие причины гидронефроза (такие, как клапан или сегментарная нейромышечная дисплазия ЛМС) достаточно редки.

Кроме того, в развитии заболевания большую роль играют состояние парапельвикальной клетчатки и почечного кровотока, подвижность почки, а также диаметр нижнесегментарных сосудов (при их наличии). Так, причиной развития стеноза ЛМС может стать педункулит, обусловленный длительной экстравазацией мочи в клетчатку почечного синуса.

Клиническая картина.

Клиническая картина гидронефроза крайне скудна. Проявления заболевания значительно варьируют и зависят не только от стадии процесса, но и от причины обструкции ЛМС. При одностороннем гидронефрозе больные, как правило, предъявляют жалобы на дискомфорт или тупую ноющую боль в поясничной области на стороне поражения, снижение работоспособности, хроническую усталость. Возможны также макро- и микрогематурия и повышение артериального давления. По мере прогрессирования нарушения оттока мочи из почки характер болевых ощущений может меняться. Так, периодически возникающий дискомфорт в области пояснично-реберного угла может трансформироваться в постоянную боль, усиливающуюся при физической нагрузке или приеме большого количества жидкости. При остром нарушении оттока мочи (как правило, у больных с выраженной обструкцией ЛМС) возникает картина типичной почечной колики (приступообразная боль, тошнота, рвота и т.д.).

Больные двусторонним гидронефрозом могут предъявлять жалобы, обусловленные нарастающим нарушением функции почек и азотемией.

С учетом интенсивности клинических проявлений в развитии гидронефроза выделяют два периода. Первый период охватывает время от начала формирования обструкции ЛМС до появления клинически уловимых симптомов. Установить его продолжительность чрезвычайно трудно. Второй период сопровождается клинической картиной, описанной выше.

Следует отметить, что у больных гидронефрозом возможно развитие диспепсии (как рефлекторной, так и не зависящей от основного заболевания), что часто приводит к диагностическим ошибкам, особенно у детей.

Появление лихорадки с ознобом свидетельствует о присоединении инфекции и развитии острого гнойного обструктивного пиелонефрита. Гнойно-воспалительный характер заболевания заставляет проводить обследование и лечение таких больных в кратчайшие сроки.

Повышение артериального давления при гидронефрозе может быть связано с сегментарным сморщиванием почки и чаще всего транзиторное.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на один патогномоничный для гидронефроза признак: такие больные часто спят на животе, из-за чего изменяется внутрибрюшное давление и улучшается отток мочи из ЧЛС пораженной почки.

Диагностика.

При малейшем подозрении на гидронефроз необходимо применить все возможные методы, позволяющие подтвердить диагноз, определить причину возникновения гидронефроза и стадию его развития. Больным проводят всестороннее клинико–лабораторное обследование.

Физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) на ранних стадиях заболевания малоинформативно. Так, асимметрию живота, обусловленную ретенционными изменениями ЧЛС, можно выявить только у больных пониженного питания и у детей. При этом отсутствие внешних признаков не исключает гидронефроз. Пальпация живота также не позволяет получить полезную информацию до тех пор, пока размеры ЧЛС не становятся весьма значительными. Тогда (особенно у больных с терминальной стадией заболевания) при бимануальной пальпации достаточно четко определяется баллотирующее объемное образование. В случае присоединения воспалительного процесса болезненность при надавливании может усиливаться. При перкуссии живота над измененной почкой (даже при больших гидронефрозах), как правило, определяется тимпанит, характерный для всех объемных новообразований забрюшинного пространства. Очень редко при гигантских гидронефрозах, смещающих органы брюшной полости медиально и прилежащих к передней брюшной стенке, может наблюдаться притупление перкуторного звука. Патогномоничные аускультативные признаки гидронефроза отсутствуют. Таким образом, у больных гидронефрозом не следует придавать большое значение результатам физикального обследования.

Ультразвуковые методы исследования. Высокая информативность, безопасность и простота ультразвукового исследования (УЗИ) объясняют его широкое применение в клинической практике.

Ультразвуковое исследование. Диалатация чашечно-лоханочной системы.

Во избежание диагностических ошибок у больных гидронефрозом исследование необходимо проводить полипозиционно — в продольной, поперечной и косых проекциях, а также в положении больного на боку. При этом оценивают размеры почки и ЧЛС, толщину паренхимы (посегментарно), наличие и локализацию гиперэхогенных образований, дающих акустическую тень, подвижность почки при дыхании, состояние мочеточника, если он дилатирован. Затем сравнивают данные, полученные при исследовании пораженной и контралатеральной почек.

Вместе с тем традиционное УЗИ не позволяет определять функциональное состояние верхних мочевых путей и обоснованно судить о причине изменений ЧЛС.

ГЛАВА 5. ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз - полиэтиологическое заболевание почки, возникающее вследствие стойкого нарушения оттока мочи из почки и характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофическими изменениями паренхимы и нарушением почечной функции. Если гидронефроз сопровождается расширением мочеточника, то такое заболевание называют уретерогидронефрозом.

Эпидемиология. Больные с гидронефрозом составляют 1,5-2,5 % всех стационарных урологических пациентов и 5 % больных с патологией почек.

Этиология и патогенез. В основе развития гидронефроза лежит нарушение оттока мочи из почки, постепенно приводящее к атрофии ее паренхимы. Выраженность гидронефроза зависит от длительности, тяжести и уровня обструкции, а также и от строения чашечно-лоханочной системы. Наибольшие повреждения происходят при внутрипочечном расположении лоханки. Внепочечно расположенные лоханки легко растягиваются, и почечные чашки повреждаются в меньшей степени. Гидронефроз не самостоятельное заболевание, он всегда проявляется как осложнение другого заболевания, нарушающего пассаж мочи. Причины гидронефроза можно разделить на несколько групп.

Можно выделить врожденные и приобретенные причины гидронефроза. К первым относят различные аномалии развития почек и мочевых путей. Из них наиболее часто встречаются добавочная нижнеполярная артерия, ретрокавальный и ретроилиакальный мочеточник, уретероцеле. Приобретенные причины гидронефроза (камни мочеточника, воспалительные и травматические стриктуры мочеточника, ретроперитонеальный фиброз и мн. др.) возникают на каком-то этапе жизни.

Все препятствия к оттоку мочи, вызывающие гидронефроз, С. П. Федоров разделил на пять групп:

1) располагающиеся в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале;

2) располагающиеся по ходу мочеточника, но вне его просвета;

3) находящиеся в просвете мочеточника;

4) возникающие вследствие отклонения положения и хода мочеточника;

5) возникающие вследствие каких-либо изменений в стенках мочеточника и лоханки.

Первая группа причин нарушения оттока мочи из почки представлена заболеваниями, приводящими к инфравезикальной обструкции, а также некоторыми поражениями мочевого пузыря. Инфравезикальную обструкцию могут вызывать ДГПЖ, стриктура, опухоль, клапан, дивертикул уретры, фимоз. Уретерогидронефроз возникает также при некоторых функциональных нарушениях детрузора и наружного уретрального сфинктера, проявляющихся атонией мочевого пузыря или детрузорно-сфинктерной диссинергией и имеющих нейрогенную природу. Все указанные факторы способны приводить к двустороннему уретерогидронефрозу и вызывать хроническую почечную недостаточность. К этой группе причин также относятся опухоли, камни и дивертикулы мочевого пузыря.

Вторая группа причин нарушения оттока мочи из почки представлена состояниями, при которых мочеточник сдавливается извне. К такому сдавлению могут привести пороки развития почечных артерий (добавочная нижнеполярная артерия), парапельвикальная киста почки, опухоли, исходящие из малого таза, брюшной полости и забрюшинной клетчатки, забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда), увеличение забрюшинных лимфатических узлов вследствие заболеваний лимфатической системы и метастатических поражений. Склеротические изменения забрюшинной и тазовой клетчатки вследствие оперативных вмешательств или лучевой терапии также могут привести к сдавлению и нарушению проходимости мочеточника.

К третьей группе причин относятся ретрокавальное и ретроилиакальное расположение мочеточника, его перегиб и перекручивание.

Четвертая группа причин гидронефроза включает дивертикулы, опухоли, клапаны, камни, стриктуры мочеточника разной природы (врожденные, травматические, воспалительные).

К пятой группе относятся аномалии развития стенки мочеточника и лоханки (мышечные, фиброзные, тотальные и смешанные дисплазии), аномалии интрамурального отдела мочеточника (врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретероцеле).

Нарушение оттока мочи независимо от вызвавшей его причины приводит к развитию последовательных типичных изменений в почке и верхних мочевых путях. Эти процессы, приводящие к гидронефротической трансформации почки, достаточно сложны. Изначально нарушение оттока мочи приводит к повышению внутрилоханочного давления. При этом развиваются расширение чашечно-лоханочной системы и компенсаторная гипертрофия мышечных элементов лоханки и чашек.

Если нарушение оттока длительное, то постепенно происходит истощение компенсаторного потенциала и наблюдается расширение и истончение стенок чашек и лоханки. При этом отмечаются гипотрофия тубулярного аппарата почки, нарушение циркуляции мочи и крови в клубочках, что в итоге приводит к нарушению кровотока в паренхиме почки, ишемии, нарушению тканевого метаболизма и, в конце концов, к атрофии почечной паренхимы. На этой стадии почка резко расширена, паренхима резко истончена, функция почки минимальна или отсутствует.

Необходимо отметить, что расширение чашечно-почечной системы может быть не связано с обструкцией мочевых путей. Иногда встречается врожденное расширение чашечно-лоханочной системы. Часто гидронефроз наблюдается у детей с ПМР. Со временем рефлюкс может прекратиться, а гидронефротические изменения сохраняются.

Классификация. Выделяютодно- идвусторонний гидронефроз. Одностороннее поражение обычно возникает, если препятствие оттоку мочи находится на уровне мочеточника. К двустороннему гидронефрозу могут приводить инфравезикальная обструкция, нарушение оттока мочи на уровне мочевого пузыря, а также двусторонние препятствия на уровне мочеточников. Двусторонний гидронефроз, так же как и гидронефроз единственной почки, приводит к хронической почечной недостаточности.

В течении гидронефроза выделяют три последовательные стадии: пиелэктазию (расширение лоханки),гидрокаликоз (помимо лоханки расширяются также чашки), а такжесобственно гидронефроз, когда вследствие атрофии паренхимы почка представляет тонкостенный мешок. По мере развития этого заболевания почечная функция ухудшается, и, в конце концов, почка перестает функционировать.

Симптоматика и клиническое течение. Специфических для гидронефроза клинических симптомов нет. Часто у больных даже на поздних стадиях заболевания вовсе отсутствуют жалобы. Можно отметить, что при гидронефрозе имеет место несоответствие между скудостью симптоматики и выраженными анатомическими нарушениями в почке. Обычно симптоматика у больных с гидронефрозом связана с сопутствующими заболеваниями, такими как пиелонефрит и мочекаменная болезнь.

Наиболее часто встречаются при гидронефрозе такие симптомы, как боль, пальпируемое образование, изменения в моче.

Боль в поясничной области и подреберье - наиболее частый симптом гидронефроза - чаще всего незначительная по интенсивности, ноющая, волнообразная, с периодами усиления и ослабления, в некоторых случаях носит постоянный характер. Иногда пациенты жалуются не на боль, а на чувство тяжести или дискомфорта в поясничной области. Если на фоне усиления боли появляются лихорадка и ознобы, то это свидетельствует об обострении инфекционно-воспалительного процесса в почке.

Другой важный симптом гидронефроза - наличие пальпируемого образования в подреберье или выходящего за его пределы. Это образование обычно эластической консистенции, может быть незначительно болезненным при пальпации.

Макрогематурия при гидронефрозе наблюдается у 10-20 % больных. Она обычно тотальная, кратковременная и редко продолжается более суток. Причина макрогематурии - форникальное кровотечение вследствие резкого снижения внутрилоханочного давления при временном восстановлении оттока мочи из почки. Иногда макрогематурия является единственным симптомом гидронефроза.

Помутнение мочи наблюдается у больных с гидронефрозом при присоединении инфекционно-воспалительного процесса в почке.

К общим признакам можно отнести недомогание, быструю утомляемость, понижение работоспособности. Если наряду с этими симптомами отмечаются жажда, полиурия, анемия, то необходимо обследовать больного на наличие хронической почечной недостаточности. К последней обычно приводит двусторонний гидронефроз или гидронефроз единственной почки.

Помимо хронической почечной недостаточности, гидронефроз может осложняться нефрогенной гипертензией, острым или хроническим пиелонефритом, вторичным камнеобразованием.

Диагностика. Основные задачи диагностики, помимо собственно выявления гидронефроза, - обнаружение причины нарушения оттока мочи из почки, определение функционального состояния гидронефротически измененной и противоположной почек.

Проводят всестороннее клинико-лабораторное обследование больного, включающее сбор жалоб и анамнеза, анализы мочи и крови, УЗИ (трансабдоминальную и транслюмбальную), рентгенологическое исследование. Иногда выполняют ангиографию, КТ, нефросцинтиграфию.

Сбор анамнеза - важный этап диагностики гидронефроза. Необходимо внимательно относиться к указаниям на наличие в анамнезе мочекаменной болезни, почечных колик, болей в поясничной области, операций на органах таза, брюшной полости или забрюшинного пространства.

Особое внимание необходимо уделить неврологическим заболеваниям, трав мам спинного мозга, тазовым дисфункциям, поскольку нейрогенные причины нарушения функции почек и верхних мочевых путей весьма часты. В ходе опроса выясняют характер мочеиспускания, наличие ослабления потока мочи и чувства неполного опорожнения мочевого пузыря, т. е. признаков инфравезикальной обструкции.

При пальпации можно выявить увеличенную, эластической консистенции, иногда незначительно болезненную при пальпации почку. Возможно обнаружение симптома флюктуации.

При исследовании мочи возможно выявление лейкоцитурии и эритроцитурии. У больных с гидронефрозом в клиническом анализе крови обычно изменений не находят, однако при сопутствующем воспалительном процессе наблюдается лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Биохимический анализ крови позволяет оценить суммарную функцию почек. При наличии почечной недостаточности отмечают повышение содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови. Для более тщательного исследования почечной функции выполняют пробу Реберга и другие исследования.

УЗИ играет важную роль в диагностике гидронефроза. У большинства больных гидронефроз впервые выявляют при проведении планового УЗИ или обследования по поводу других заболеваний. При УЗИ оценивают наличие и степень расширения чашечно-лоханочной системы, толщину паренхимы почки, а также состояние противоположной почки (рис. 5.1). Информативность обычного УЗИ повышается при применении допплеровского сканирования. В этом случае можно изучить состояние кровотока в почке.

Рентгенологические методы исследования лежат в основе диагностики гидронефроза. На обзорных рентгенограммах возможно выявление увеличения размеров почки. Экскреторная урография позволяет оценить функцию каждой почки в отдельности, состояние чашечно-лоханочной системы, проходимость мочеточника.

Рис. 5.1. Ультрасонограмма. Правосторонний гидронефроз

Рис. 5.2. Экскреторные урограммы: а - правосторонний уретерогидронефроз; б - левосторонний гидронефроз; в - двусторонний гидронефроз

На рис. 5.2, а показана чашечно-лоханочная система при правостороннем уретерогидронефрозе (снимок сделан через 50 мин после введения рентгеноконтрастного вещества). Также экскреторная урография позволяет определить причину гидронефроза. На рис. 5.2,б представлен левосторонний гидронефроз вследствие стеноза прилоханочного отдела левого мочеточника, на рис. 5.2,в - двусторонний гидронефроз (снимки сделаны через 15 мин после введения рентгеноконтрастного вещества). На поздних стадиях гидронефроза при значительном снижении функции почки диагностическая ценность экскреторной урографии снижается. При этом можно наблюдать только появление пятен рентгеноконтрастного вещества в проекции чашек, что свидетельствует о сохранении секреторной функции почки и возможности хотя бы частичного восстановления ее функции. Инфузионную урографию используют, когда обычная экскреторная урография неинформативна.

Ретроградную уретеропиелографию выполняют значительно реже и когда информация относительно состояния чашечно-лоханочной системы и проходимости мочеточника, полученная на экскреторных и инфузионных урограммах, недостаточна. Ретроградная уретеропиелография наиболее точно позволяет определить причину нарушения оттока мочи (рис. 5.3). Однако это исследование необходимо выполнять с большой осторожностью, поскольку велик риск обострения инфекционно-воспалительного процесса в почке. Обычно ретроградную уретеропиелографию проводят утром в день операции по поводу гидронефроза.

Рис. 5.3. Ретроградная уретеропиелграмма. Определяется гидронефроз I степени слева, в прилоханочном отделе левого мочеточника - «просветление» из-за прохождения добавочной нижнеполярной артерии

Почечную ангиографию при гидронефрозе проводят, когда необходимо оценить почечный кровоток и выявить добавочные сосуды, нарушающие отток мочи.

Для исследования функции гидронефротически измененной и противоположной почек проводят ренографию или динамическую сцинтиграфию. При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс выполняют микционную и восходящую цистографию.

Дифференциальная диагностика. Гидронефроз следует дифференцировать от других заболеваний почки, проявляющихся ее увеличением (опухолью, солитарной кистой почки, поликистозом).

Опухоль почки при пальпации плотная, бугристая. При УЗИ выявляют тканевое образование и изменение за счет него контуров почки. Характерные рентгенологически признаки, например ампутация чашки, также указывают на опухоль. В отличие от гидронефроза при опухоли почки расширение чашечно-лоханочной системы нехарактерно. Окончательно уточнить диагноз можно по результатам КТ.

Характерный рентгенологический признак кисты почки - сдавление чашечно-лоханочной системы. Помощь в дифференциальной диагностике кисты почки и гидронефроза могут оказать также УЗИ и КТ.

При поликистозе почек обе почки увеличены, бугристы. Лабораторное исследование выявляет признаки хронической почечной недостаточности.

Лечение. Гидронефроз лечат консервативными и оперативными методами. Консервативное лечение - вспомогательное и показано ограниченному числу пациентов, например при невозможности оперативного вмешательства из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. При инфекционно-воспалительном процессе в почке назначают антибактериальную терапию. Симптоматическое лечение показано для купирования боли, нормализации артериального давления. В некоторых случаях используют лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию в почке.

Хирургические вмешательства являются основными в лечении больных с гидронефрозом. Выполняются как органосохраняющие, так и органоуносящие (нефрэктомия) операции.

Цель органосохраняющей операции - устранение причины, вызвавшей гидронефроз, и нормализация оттока мочи из почки. В тех случаях, когда устранить причину гидронефроза не представляется возможным и имеются тяжелые осложнения, такие как гнойный процесс в почке или выраженная нефрогенная гипертензия, либо гидронефротически измененная почка полностью утратила свою функцию, выполняют нефрэктомию. Перед органоуносящей операцией необходимо убедиться в сохранности функции противоположной почки.

Выбор органосохраняющей операции при гидронефрозе зависит от причины заболевания. Если гидронефротическая трансформация произошла из-за обтурации верхних мочевых путей, выполняют реконструктивно-пластические операции. Все многообразие таких операций можно разделить на три группы: открытые, эндоурологические (например, эндоскопическое рассечение стриктуры), лапаро- и ретроперитонеоскопические операции.

Наиболее распространенным вмешательством при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента является операция Хайнса-Андерса с резекцией суженного участка мочеточника и наложением анастомоза между мочеточником и лоханкой. Если лоханка существенно расширена, то одновременно выполняют и ее резекцию.

Помимо этой операции при сужении лоханочно-мочеточникового сегмента выполняют операции Фенгера и Кальп-де-Вирду. При наличии добавочного нижнеполярного сосуда, нарушающего отток мочи из почки, выполняют резекцию суженного участка мочеточника с последующим антевазальным уретеропиелоанастомозом.

При операции по методу Фенгера проводят продольное рассечение задней стенки мочеточника в области его сужения и сшивают его стенки в поперечном направлении. В последние годы этот способ оперативного вмешательства почти не применяют.

Операция Кальп-де-Вирду заключается в формировании нового лоханочного мочеточникового сегмента с широким просветом, для чего выкраивают из задней стенки лоханки лоскут с основанием у нижнего края лоханки. Лоскут откидывают книзу и его края сшивают с краями мочеточника, благодаря чему образуется новый и с широким просветом лоханочно-мочеточниковый сегмент.

При гидронефрозе, причина которого «высокое» отхождение мочеточника от лоханки, выполняют V-Y-пластику лоханочно-мочеточникового сегмента по методу Фоли.

Если при гидронефрозе лоханка расположена внутрипочечно, выполняют уретерокаликоанастомоз (операцию Найвирта), для чего отсеченный в пределах здоровых тканей мочеточник вшивают в нижнюю чашку.

При сужении мочеточника в нижнем отделе выполняют уретеронеоцистоанастомоз. Операция заключается в иссечении участка стриктуры мочеточника с последующей его пересадкой в новое место стенки мочевого пузыря. Если стриктура достаточно протяженная и приходится иссекать большой участок мочеточника, то уретероцистонеоанастомоз невозможен и выполняют операцию Боари - замещают недостающий дистальный участок мочеточника лоскутом из мочевого пузыря.

Если причина нарушения оттока мочи из почки - сдавление мочеточника рубцами, выполняют уретеролиз - освобождают мочеточник из спаек.

Если гидронефроз вызван инфравезикальной обструкцией, то поражаются обе почки, велик риск развития почечной недостаточности, и целью хирургического лечения в таких случаях должно быть восстановление оттока мочи из мочевого пузыря.

В последние годы при гидронефрозе стали выполнять малоинвазивные рентгеноэндоскопические вмешательства - бужирование, баллонную дилатацию и эндоскопическое рассечение стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника.

Прогноз. Благоприятный, у больных с односторонним гидронефрозом, при условии своевременного оперативного вмешательства; неблагоприятный, при двустороннем гидронефрозе из-за риска развития хронической почечной недостаточности.

Контрольные вопросы

1. Каковы причины развития гидронефроза?

2. В чем заключаются особенности клинического течения гидронефроза?

3. Какие виды рентгенологических исследований применяют для распознавания гидронефроза?

4. Какие оперативные вмешательства выполняются при гидронефрозе?

Гидронефроз развивается вследствие нарушения оттока мочи и характеризуется расширением лоханочно-чашечной системы, патологическими изменениями интерстициальной ткани почек и атрофией ее паренхимы. Гидронефроз правой или левой почки встречается одинаково часто, двусторонний - лишь в 5-9% случаев этого заболевания.

Этиология, патогенез гидронефроза . Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным. Причинами врожденного гидронефроза служат дистенезия мочевых путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника; ретрокавальное расположение мочеточника; уретероцеле, врожденная обструкция нижних мочевых путей. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечнокаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также ретроперитонеальной клетчатки, опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи. В тех случаях, когда препятствие оттоку мочи расположено дистальнее лоханочно-мочеточникового сегмента и расширяется не только лоханка, но и мочеточник, имеет место гидроуретеронефроз.

Гидронефроз бывает асептическим и инфицированным . В первом случае почечные изменения зависят от степени обструкции и длительности заболевания, во втором - как от степени обструкции и длительности заболевания, так и от вирулентности инфекции. В начальных стадиях заболевания почка внешне мало отличается от здорового органа, обнаруживается лишь расширение лоханки и чашечек. Повышенное внутрилоханочное давление нарушает функцию почек, но эти нарушения еще обратимы и после устранения обструкции функция почки восстанавливается. При более длительном нарушении оттока мочи в почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как обструктивный интерстициальный нефрит. При этом после устранения обструкции функция почки восстанавливается лишь частично. Если происходят инфицирование гидронефроза, то интерстициальный нефрит переходит в обструктивный пиелонефрит.

Симптомы гидронефроза . Гидронефроз может длительно развиваться бессимптомно, и лишь присоединение таких осложнений, как инфекция, образование камня в лоханке или травматическое повреждение пораженной почки, обусловливают первые симптомы заболевания, дающие основание для исследования мочевой системы. В большинстве случаев гидронефроз проявляется болями в поясничной области. Боли носят характер почечной колики с типичной локализацией и иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область, в яичко у мужчин и наружные половые органы у женщин, бедро или промежность.

Приступы почечной колики более характерны для начальной стадии гидронефроза. В дальнейшем, когда стенка лоханки и чашечек частично замещается соединительной тканью, лоханка и чашечки теряют способность активно сокращаться, гидронефроз проявляется тупыми болями в поясничной области. Боли при гидронефрозе, как и при нефролитиазе, могут возникать и днем, и ночью независимо от того, на каком боку спит больной. Последний симптом важен для дифференциальной диагностики гидронефроза с нефроптозом, при котором больные предпочитают спать на больном боку. При обструкции верхних мочевых путей дизурии обычно не бывает или она возникает лишь во время приступа болей. Другой важный симптом гидронефроза-гематурия. Макроскопическая гематурия наблюдается у 20% больных гидронефрозом, микрогематурия - значительно чаще. Повышение температуры во время усиления болей в поясничной области свидетельствуете присоединении инфекции. Прощупать увеличенную почку удается лишь при очень большом гидронефрозе. Более информативным методом исследования при гидронефрозе является хромоцистоскопия, при которой обнаруживается значительное запаздывание или отсутствие выделения индигокармина со стороны пораженной почки. Рентгенологическое исследование почки -основной метод диагностики гидронефроза.

Обзорная рентгенограмма дает возможность определить размеры почек и обнаружить камни, если они имеются. На серии внутривенных урограмм можно отметить замедленное накопление контрастного раствора в расширенных лоханке (лоханках) и чашечках. На урограммах видны расширенная, округлой формы лоханка, расширенные чашечки. При значительном нарушении функции почки контрастный раствор может накопиться в достаточной концентрации лишь через 1- 2ч или вовсе не выделиться больной почкой. Таким образом, внутривенная урография позволяет диагностировать и стадию заболевания от пиелозктазии до гигантского гидронефроза с утратой функции почки.

Дополнительными методами диагностики, существенно уточняющими данные клинико-рентгенологических методов, являются радионуклидная ренография и сканирование почек, устанавливающие степень нарушения функции почки (почек).

Вследствие сходства симптомов гидронефроз следует дифференцировать от почечнокаменной болезни (не осложненной развитием гидронефроза), при которой рентгенологически обнаруживается только камень почки, от нефроптоза, при котором боли возникают при движении, больные предпочитают спать на больном боку, смещающаяся почка прощупывается в положении больного стоя, а на рентгенограммах, выполненных в положении лежа и стоя, выявляется значительная подвижность почки. При опухоли почки в отличие от гидронефроза пальпируемая почка плотная и бугристая. При поликистозе бугристые почки прощупываются с обеих сторон.

Во всех этих случаях в дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования.

Лечение гидронефроза хирургическое. Его важно провести в ранний период, когда устранение обструкции мочевых путей не только предотвращает дальнейшие анатомические изменения, но и приводит к улучшению функции почек. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Прогноз при гидронефрозе . Двусторонний гидронефроз при нарастании содержания остаточного азота в крови и других нарушениях гомеостаза приводит к хронической почечной недостаточности.

Напоминаем, что данная статья несет только информативный характер, лечение проводится врачом при индивидуальном осмотре.