Гипертермия как метод лечения. Гипертермия как один из методов лечения рака К гипертермии относятся

Любое повышение t°С тела выше 37°с называется гипертермией или лихорадкой.

Лихорадка (febris, pyrexia) - защитно-приспособительная реакция организма на действие патогенных раздражителей, выражающихся в перестройке терморегуляции на поддержание большего, чем в норме, уровня теплоснабжения и температуры тела. Это регулируемое повышение температуры тела, как адекватный ответ организма на болезнь или иное повреждение. Температурный гомеостаз организма поддерживается динамикой 2-х основных процессов - теплопродукции и теплоотдачи. Главный центр терморегуляции находится в преоптической зоне (области) переднего гипоталямуса около дна третьего желудочка и состоит из:

1. Термочувствительной области («термостат»), которая содержит нейроны, получающие информацию с терморецепторов кожи, крови, притекающей во внутренние органы, к голове, в том числе и к гипотолямусу (медиаторы - серотонин, адреналин);

Термоустойчивая точка (установочная точка, set point), комплекс нейронов, интегрирующих информацию «термостата» и отдающих «команды» к центрам теплопродукции и теплоотдачи (медиатр-ацетилхолин);

Центры теплопродукции (нейроны задней части гипоталямуса) и теплоотдачи (нейроны передней части гипоталямуса).

Теплопродукция реализуется нейроэндокринной системой (в основном гормоны щитовидной железы и надпочечников) через стимуляцию окислительных (катаболических) процессов (бурый жир, мышцы, печень). Это довольно медленный процесс.

В основе регуляции теплоотдачи лежат физиологические механизмы изменения тонуса сосудов кожи и слизистых, частоты сердцебиений, дыхания, интенсивности потоотделения.

Постоянство температуры тела у человека поддерживается только для внутренних органов («ядра»), тогда как температура «оболочки» тела может быть достаточно низкой (например, кожи кончиков пальцев ног 25 С). Температура в подмышечной впадине обычно лишь на 1 0 С ниже, чем во внутренних органах. Ректальная t° на 1 0 -0,8°С выше, чем в подмышечной области.

В течение суток t° тела может колебаться (циркадный ритм) с минимальными величинами ее в ранние утренние часы (5-6 ч) и максимальными в 17-18 ч.

Теплообмен у детей имеет свои особенности:

1 .Более высокая теплоотдача по отношению к теплопродукции;

2. Резко ограничена способность увеличивать теплоотдачу при перегревании, а также

повышать теплопродукцию при переохлаждении;

3. Неспособность давать типичную лихорадочную реакцию.

4.t° тела у новорожденных: 35-35, 5°С.

Лишь к 2-3 годам у ребенка устанавливается циркадный ритм t° тела. Разница между min и mах t° тела - 0,6-0,3°С

Современный уровень знаний позволяет разделить все случаи повышения t° тела на две большие группы: инфекционного происхождения (лихорадка), они встречаются чаще, и неинфекционного.

Вещества, которые попадая в организм из вне или образуясь внутри него, вызывают лихорадку, называют пирогенными (жаронесущими), таким образом, пирогенны бывают эндо и экзогенными. Экзогенные пирогены: эндотоксины грамотрицательных бактерий,экзотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной палочки и паратифозной палочки. В то же время вирусы, риккетсии, спирохеты вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов (интерлейкин). Эндогенные пирогенны синтезируются фагоцитами-макрофагами, звездчатыми ретикулоэндотелиальными клетками печени, кератоцитами, клетками нейроглии и др.

Неинфекционных причин гипертермии много: иммунопатологические, опухолевые процессы, травмы и кровоизлияния в/черепные, прием лекарств, эндокринные болезни и др.

Лихорадка - это терморегуляционное повышение температуры, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное повреждение.

В настоящее время известно, что лихорадка - защитно-приспособительная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как:

возрастает бактерицидность крови;

повышается активность лейкоцитов;

повышается выработка эндогенного интерферона;

Усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает ускорение поступления питательных веществ к тканям.

Однако необходимо помнить, что как и большинство неспецифических защитных реакций, лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определенных пределов.

Лихорадка оценивается по высоте, длительности и характеру:

по высоте:

субфебрильная - 37,2-38°,

умеренная фебрильная - 38,1-39°,

высокая фебрильная - 39,1-41,0°,

гиперпиретическая (гиперпирексическая) свыше 41,1°С.

по длительности:

эфемерная - от нескольких часов до 2-х дней;

острая - до 15 дней;

п\острая - до 45 дней;

хроническая - свыше 45 дней.

по характеру:

Постоянная лихорадка (febris continua), при которой температура превышает 39° при суточных размахах менее 1°С.

Послабляющая (febris remittens), при которой суточные колебания температуры превышают 1°С и она может опускаться ниже 38°С, но не достигает нормальных цифр, подобный тип лихорадки бывает при ревматизме, пневмонии, ОРВИ и др;

Возвратная лихорадка (febris reсurrens) - высокая лихорадка, чередующаяся с периодами нормальной температуры, длящейся несколько дней (возвратный тиф).

перемежающаяся лихорадка (febris interemittens), при которой чередуются периоды нормальной температуры и субнормальной температуры (1-2 дня) с периодами колебаний температуры с размахами в несколько градусов;

ундулирующая лихорадка (febris undulans), характеризующаяся волнообразным течением с относительно продолжительными периода подъема и спада;

истощающая лихорадка (febris hectica), напоминает ремитирующую лихорадку, но суточные колебания достигают 4-5 °С.

неправильная лихорадка (febris irregularis), при которой отсутствуют какие-либо закономерности.

Лихорадка обладает как биологической целесообразностью так и поврежденным эффектом.

Целесообразно различать «белую» и «розовую» лихорадки. В тех случаях, когда теплопродукция соответствует теплоотдаче развивается так называемая «розовая» лихорадка или гипертермическая реакция. Кожные покровы умеренно гиперемированы, теплые, влажные, стопы и ладони ребенка розовые, разница между температурой в подмышечной впадине и кожной температурой конечностей 3-5°С, тахикардия и тахипноэ соответствует уровню t 0 .

Признаком дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей (в связи с повреждением ЦНС и выраженной периферической вазоконрикцией) является другой вариант гипертермии - «бледная лихорадка».

Если на фоне гипертермии сохраняется ощущение холода и даже есть озноб, кожа бледная с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, конечности холодные, то это значит, что повышение температуры тела будет сохраняться, даже прогрессировать. Это «бледная лихорадка». Для «бледной лихорадки» характерны признаки централизации кровообращения: тахикардия, повышение систолического АД (1°С увеличивает частоту сердечных сокращений на 8-10 ударов, у маленьких детей - на 5 ударов в 1 минуту). При длительной гипертермии и резком ее снижении наблюдается падение АД, может быть сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС - синдром, страдают все органы и системы.

ЦНС - на начальных этапах торможение, разбитость, усталость, головная боль, бред, бессонница или сонливость.

Внешнее дыхание - на первой фазе лихорадки - урежение дыхания, а далее увеличение (на 4 в 1 минуту на 1°С), но дальше дыхание вновь урежается, поэтому быстро появляется гипоксия.

Система пищеварения - снижение моторики и ферментативной активности жкт, снижение аппетита.

Обмен веществ - метаболический ацидоз и гипогликемия.

Водно-электролитный баланс - на 1-ой стадии отмечается кратковременное увеличение диуреза, на 2-ой стадии диурез ограничен.

Под гипертермическим синдромом (ГС) понимают реакцию организма на быстрое повышение температуры тела свыше 39,5-40°С, сопровождающееся нарушениями жизненно важных функций организма. При ГС основную угрозу жизни представляет не заболевание, вызвавшее повышение температуры, а непосредственно сам ГС. ГС не редко развивается у детей, находящихся в палатах ИТ, что возможно, связано с особо тяжелой больничной инфекцией, характерной для этих подразделений больниц. Причиной ГС могут быть те же заболевания, которые вызывали физиологическую гипертермическую реакцию (гнойно-инфекционные и респираторно-вирусные процессы и др).

Предполагающими и отягчающими факторами являются обезвоженность, гиповолемия, нарушения периферического кровообращения.

При ГС у ребенка быстро ухудшается общее состояние. Он становится ступорозным, реже возбужденным, дыхание частое и поверхностное, выражена тахикардия. В начале развития ГС кожа может быть мало измененной, слегка цианотичной, горячей на ощупь. Температура тела достигает 40°С.

Позднее кожные покровы становятся бледными и холодными на ощупь, хотя температура, измеряемая в подмышечной области, достигает высоких (до 40-42°С) цифр. Дыхание становится частым и поверхностным, пульс - нитевидным, снижается АД. Ребенок впадает в прострацию, сознание теряется, возникают судороги, и если ему не будет оказана эффективная и адекватная помощь, весьма вероятен летальный исход. По-видимому, не нашедшие убедительного объяснения так называемые внезапные смерти детей в ряде случаев обусловлены невыявленным и нелеченным ГС.

Особой формой ГС является злокачественная гипертермия. Она встречается во время наркоза после введения мышечных релаксантов и некоторых лекарственных препаратов. Установлена связь злокачественной гипертермии с врожденными нарушениями метаболизма мышц. Для этой довольно редкой формы ГС характерны быстрота повышения температуры тела (за 10 минут на 1 0 С), ригидность мышц, судороги. Как правило, лечение безуспешно.

При ГС наблюдаются метаболический ацидоз, функциональная недостаточность и гиперкалемия, отрицательный азотистый баланс.

Гипертермия - повышение температуры тела человека выше выше 37,5ºС. Нормальной температурой тела человека считается 36,6ºС. Измерение температуры тела может производиться в ротовой полости, в паху, в подмышечной области или прямой кишке больного.

Гипертермия сопровождается повышением и качественными нарушениями обмена веществ, потерей воды и солей, нарушением кровообращения и доставки кислорода к мозгу, вызывающими возбуждение, иногда судороги и обмороки. Высокая температура при гипертермии переносится тяжелее, чем при многих лихорадочных заболеваниях.

Гипертермическим синдромом . Под синдромом гипертермии понимают повышение температуры тела выше 39°С, сопровождающееся нарушением со стороны гемодинамики и центральной нервной системы. Наиболее часто гипертермический синдром возникает при нейротоксикозе, связанном с острыми инфекциями, а также может быть при острых хирургических заболеваниях (аппендицит, перитонит, остеомиелит и др.). Решающую роль в патогенезе гипертермического синдрома играет раздражение гипоталамической области как центра терморегуляции организма.

Тепловой удар . Разновидность клинического синдрома гипертермии. Различают нагрузочный и ненагрузочный тепловые удары. Первая разновидность встречается обычно у молодых людей при больших физических нагрузках в условиях, когда отток тепла по тем или иным причинам затруднен (жаркая погода, душное помещение и т. д.). Ненагрузочный вариант теплового удара обычно возникает у пожилых или больных при высокой температуре окружающего воздуха: 27-32 С. Причина теплового удара в таких случаях - дефект системы терморегуляции. Обычная клиническая картина в том и другом вариантах - ступор или кома. При задержке в оказании помощи летальность может достигать 5%.

Симптомы . Чувство тяжести в голове, тошнота, рвота, судороги. Быстро наступает спутанность сознания, затем потеря его. Отмечается увеличение частоты пульса и дыхания. У большинства больных наблюдается снижение АД, но возможно и его повышение; на слизистых оболочках появляются множественные кровоизлияния.

Гипертермия злокачественная . Разновидность клинического синдрома гипертермии. Встречается приблизительно 1 раз на 100 тыс. наркозов при использовании деполяризующих мышечных релаксантов (дитилина, листенона, миорелаксина и т. д.) и ингаляционных анестетиков из группы галогенозамещенных углеводородов (фторогана, галотана, метоксифлюрана и т. д.). Гипертермия возникает у пациентов с повышенной чувствительностью к данным препаратам, которая связана с нарушениями кальциевого обмена в мышцах. Следствием этого являются генерализованные мышечные подергивания, а иногда и распространенная мышечная контрактура, в результате чего образуется большое количество тепла и температура тела быстро достигает 42°С со средней скоростью 1 С/мин. Летальность даже в распознанных случаях достигает 20-30%.

Лечебная гипертермия . Лечебной гипертермией называется один из способов терапии злокачественных новообразований. Он основан на том, что все тело пациента или же его локальные участки подвергают воздействию высоких температур, что в конечном итоге повышает эффективность проводимой лучевой или химиотерапии. Действие метода лечебной гипертермии основано на том, что высокие температуры более губительны для активно делящихся раковых клеток, нежели для здоровых. В настоящее время лечебная гипертермия используется ограничено. Это объясняется не только технической сложностью, но и тем, что он до конца не изучен.

Еще лихорадки различаются по виду:

• Розовая гипертермия , при которой теплопродукция равна теплоотдаче и общее состояние при этом не изменено.
• Белая гипертермия , при которой теплопродукция превышает теплоотдачу, так как происходит спазм периферических сосудов. При таком виде гипертермии ощущаются похолодание конечностей, озноб, наблюдается бледность кожных покровов, цианотичный оттенок губ, ногтевых фаланг.

Типы гипертермии

Экзогенная или физическая гипертермия . Экзогенный тип гипертермии возникает при длительном нахождении человека в условиях высокой влажности и повышенной температуры. Это приводит к перегреву организма и развитию теплового удара. Главным звеном патогенеза гипертермии в этом случае является расстройство нормального водного и электролитного баланса.

Эндогенная или токсическая гипертермия . При токсическом типе гипертермии излишнее тепло продуцируется самим организмом, и он не успевает отводить его наружу. Чаще всего данное патологическое состояние развивается на фоне некоторых инфекционных заболеваний. Патогенез гипертермии эндогенного типа заключается в том, что токсины микробов способны увеличивать синтез АТФ и АДФ клетками. При распаде этих макроэргических веществ и выделяется значительное количество тепла.

Бледная гипертермия

Данный тип гипертермии возникает в результате значительного раздражения симпатоадреналовых структур, что и вызывает резкий спазм кровеносных сосудов.

Бледная гипертермия или гипертермический синдром возникает в результате патологической деятельности центра терморегуляции. Причинами развития могут стать некоторые инфекционные заболевания, а также введение лекарственных препаратов, оказывающих возбуждающее действие на симпатическую часть нервной системы или обладающих адренэргическим действием. Помимо этого, причинами возникновения бледной гипертермии общий наркоз с использованием миорелаксантов, черепно-мозговые травмы, инсульт, опухоли мозга, то есть все те состояния, при которых возможно нарушение функций гипоталомического центра регуляции температуры.

Патогенез бледной гипертермии заключается в резком спазме капилляров кожи, что и приводит к значительному уменьшению теплоотдачи и, как следствие, повышает температуру тела.

При бледной гипертермии температура тела быстро достигает опасных для жизни значений - 42 - 43 градусов С. В 70% случаев заболевание заканчивается летально.

Симптомы физической и токсической гипертермии

Симптомы и стадии эндогенной и экзогенной гипертермии, а также их клиническая картина схожи. Первая стадия называется приспособительной. Она характеризуется тем, что в этот момент организм еще пытается регулировать температуру за счет:

• Тахикардии;
• Усиленного потоотделения;
• Тахипноэ;
• Расширения капилляров кожи.

Пациенты предъявляют жалобы на головную и мышечную боль, слабость, тошноту. Если ему не будет оказана неотложная помощь, то заболевание переходит во вторую стадию.

Она называется стадией возбуждения. Температура тела поднимается до высоких значений (39 - 40 градусов С). Больной адинамичен, оглушен. Жалуется на тошноту и выраженную головную боль. Иногда могут отмечаться кратковременные эпизоды потери сознания. Дыхание и пульс учащены. Кожные покровы влажные и гиперемированные.

При третьей стадии гипертермии развиваются параличи сосудодвигательного и дыхательного центров, что может привести к гибели больного.

Гипотермия физического и токсического типа сопровождается, как мы уже говорили покраснением кожных покровов и поэтому ее называют "розовой".

Причины гипертермии

Гипертермия возникает при максимальном напряжении физиологических механизмов терморегуляции (потоотделение, расширение кожных сосудов и др.) и, если вовремя не устранены вызывающие её причины, неуклонно прогрессирует, заканчиваясь при температуре тела около 41-42°С тепловым ударом.

Развитию гипертермии способствуют повышение теплопродукции (например, при мышечной работе), нарушение механизмов терморегуляции (наркоз, опьянение, некоторые заболевания), их возрастная слабость (у детей первых лет жизни). Искусственная гипертермия применяется при лечении некоторых нервных и вяло текущих хронических заболеваний.

Первая неотложная помощь при гипертермии

При повышении тела, прежде всего необходимо выяснить, вызвано ли оно лихорадкой или гипертермией. Это связано с тем, что при гипертермии следует немедленно начать мероприятия по снижению повышенной температуры. А при умеренной лихорадке срочно понижать температуру наоборот не стоит, так как ее повышение оказывает на организм защитное действие.

Методы, используемые для снижения температуры, делятся на внутренние и внешние. К первым относятся, например, лаваж ледяной водой и экстракорпоральное охлаждение крови, однако провести их самостоятельно невозможно, и они могут вызывать осложнения.

Внешние методы охлаждения использовать проще, они хорошо переносятся и очень эффективны.

• К кондуктивным техникам охлаждения относятся прикладывание непосредственно в коже гипотермических пакетов и ванны с ледяной водой. Как вариант, можно прикладывать лед к шее, подмышечным впадинам и паховой области.
• К конвективным техникам охлаждения можно отвести использование вентиляторов и кондиционеров, и снятие лишней одежды.
• Также часто используется техника охлаждения, работающая за счет испарения влаги с поверхности кожи. С человека снимают одежду, опрыскивают кожу прохладной водой, и для дополнительного охлаждения используют вентилятор или просто открывают окно.

Медикаментозное снижение температуры

• При тяжелой гипертермии обеспечьте дополнительный доступ кислорода, установите непрерывную 12-строчную ЭКГ для контроля сердечной деятельности и признаков появления аритмии.
• Примените диазепам, чтобы устранить озноб.
• При "красной" гипертермии: необходимо максимально обнажить больного, обеспечить доступ свежего воздуха (не допуская сквозняков). Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки). Использовать физические методы охлаждения (обдувание вентилятором, прохладная мокрая повязка на лоб, водочно-уксусные (9%-ный столовый уксус) обтирания - обтирают влажным тампоном). Назначить внутрь или ректально парацетамол (панадол, калпол, тайлинол, эффералган и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах 15-20 мг/кг или ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1 года). Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, вводится антипиретическая смесь внутримышечно: 50%-ный раствор анальгина (детям до 1-го года доза 0,01 мл/кг, старше 1-го года доза 0,1 мл/год жизни), 2,5%-ный раствор пи-польфена (дипразина) детям до года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1-го года - 0,1-0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарств в одном шприце.
• При "белой" гипертермии: одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дают сосудорасширяющие препараты внутрь и внутримышечно: папаверин или ношпа в дозе 1 мг/кг внутрь; 2%-ный раствор папаверина детям до 1 -го года - 0,1-0,2 мл, старше 1-го года - 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор ношпы в дозе ОД мл/год жизни или 1%-ный раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни; можно также использовать 0,25%-ный раствор дроперидола в дозе 0,1-0,2 мл/кг внутримышечно.

Лечение гипертермии

Лечение гипертермии заключается в устранении причин, вызвавших гипертермию организма; охлаждение; при необходимости применяют дантролен (2,5 мг/кг внутрь или внутривенно каждые 6 ч).

Что нельзя делать при гипертермии

• Укутывать больного большим количеством теплых вещей (одеял, одежды).
• Ставить согревающие компрессы при гипертермии ─ они способствуют перегреванию.
• Давать очень горячее питье.

Лечение злокачественной гипертермии

При установлении факта быстро прогрессирующей гипертермии надо отменить перечисленные выше препараты. Из анестезиологических средств, не приводящих к гипертермии, следует отметить тубокурарин, панкуроний, закись азота и барбитураты. Именно их можно применять при необходимости продолжения анестезиологического пособия. Вследствие возможности развития вентрикулярной аритмии показано профилактическое использование прокаинамида и фенобарбитала в терапевтических дозах. Необходимо предусмотреть охлаждающие процедуры: размещение над крупными кровеносными сосудами емкостей со льдом или холодной водой. Следует немедленно наладить ингаляцию кислорода, ввести гидрокарбонат натрия (3% раствора 400 мл) в/в. В тяжелых случаях показано проведение реанимационных мероприятий. Госпитализация обязательна в отделение реанимации.

Знаете ли вы значение слова «гипертермия»? Что это за недуг такой? Попробуем разобраться вместе.

В здоровом состоянии тело человека имеет температуру, не превышающую на градуснике отметку 36,6 ºС. Если же показатели выше 37,5 º, то такое состояние называется гипертермия. Что это обозначает? Дословно с греческого языка термин переводится как «чрезмерное тепло (перегревание)».

Во взрослом возрасте патология у человека развивается на фоне заболеваний мозга головы и как осложнение после введения наркоза. В основе синдрома лежит дисбаланс между отдачей и выработкой тепла в организме.

Основные причины возникновения патологии

Помимо главного вопроса о том, гипертермия - что это, возникает следующий: «Какие факторы приводят к ее возникновению?» Основными из них являются:

1. Процессы воспалительного характера в дыхательных путях (пневмония, бронхит и прочие).

2. Острые отравления пищей.

3. вирусного характера (грипп и ему подобные).

4. Воспалительные патологии лор-органов (ангина, отит и прочие).

5. Заболевания острого воспалительного характера в брюшной полости и пространством за ним (пиелонефрит, холецистит, аппендицит и другие).

6. Травмы головного мозга.

7. Гнойные недуги мягких тканей тела (флегмоны, абсцессы).

8. Инсульты.

Симптоматика

Мало получить ответ на вопрос: «Гипертермия - что это?» Необходимо также понимать,в каком виде проявляется патология, чтобы не принять ее за другое заболевание. К симптомам гипертермии относятся:

Потливость;

Учащенное дыхание;

Сонливость, слабость, изредка перевозбуждение;

Тахикардия (ускоренное сердцебиение).

У детей может проявляться и судороги. В особо сложных случаях гипертермии данные симптомы наблюдаются и у взрослых.

Что нужно предпринять?

Заключается в первую очередь в изолировании больного из зоны, в которой он получил перегрев (например, при пожаре, взрыве). Далее следует обтереть пострадавшего холодной водой и прикладывать к области подмышек и паха пакеты со льдом. При этом обязательно нужно обеспечить больному обильное питье.

Длительное воздействие прямых солнечных лучей на обнаженную кожу тела может привести к полнокровию сосудов мозга головы. В таком случае человек теряет сознание. Сигналом о таком процессе становится тошнота, рвота, головокружение, мучительная жажда, потемнение в глазах.

Если предположительный диагноз «гипертермия», что это именно данная патология, может подтвердить доктор. При первых симптомах перегревания организма человека рекомендуется вызвать скорую медицинскую помощь. Если гипертермия возникла на фоне другой патологии, это может быть опасно вдвойне.

Злокачественная гипертермия (злокачественная гиперпирексия) – редкое угрожающее жизни генетическое заболевание, которое вызывается фармакологическими препаратами (ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином) и сопровождается гиперметаболизмом скелетных мышц.

Общая информация

Впервые злокачественная гипертермия при наркозе была описана в 1960 году в Австралии на основе картины болезни молодого мужчины, десять родственников которого погибли при проведении общей анестезии. Дальнейшие наблюдения и исследования показали, что патологический процесс запускают сукцинилхолин и галотан.

Частота злокачественной гипертермии:

• у детей – 1:50000-100000;
• у взрослых – 1:3000-15000.

Патология чаще поражает представителей мужского пола.

Причины

Синдром злокачественной гипертермии развивается вследствие генетической мутации, которая передается аутосомно-рецессивным путем. В 70-80% случаев дефект обнаруживается в гене RYR1, который расположен на 19 хромосоме. Данный ген кодирует рианодиновые рецепторы, которые регулируют открытие кальциевых каналов саркоплазматических ретикулумов мышечных клеток. Кроме того, к патологии могут привести мутационные изменения в других генах.

Симптомы злокачественной гипертермии проявляются под воздействием препаратов-триггеров, используемых для общей анестезии. К ним относятся:

• галогеносодержащие ингаляционные анестетики – севофлуран, галотан, изофлуран и другие;
• деполяризирующий миорелаксант сукцинилхолин.

Патогенез

В норме импульс от нервного волокна поступает к мышечной клетке, и происходит деполяризация ее мембраны, за счет которой активируется рианодиновый рецептор, открывающий кальциевые каналы саркоплазматического ретикулума. Ионы кальция поступают в цитоплазму клеток, благодаря чему происходит активация актомиозиновых волокон, приводящая к мышечным сокращениям. Затем кальциевые каналы закрываются до того момента, когда снова произойдет деполяризация мембраны клетки.

При склонности к злокачественной гипертермии, обусловленной дефектом в гене RYR1, рианодиновые рецепторы активируются под воздействием сукцинилхолина или ингаляционного анестетика. При этом происходит неконтролируемое высвобождение ионов кальция (его концентрация в цитоплазме может превышать норму в 8 раз), которое приводит к стойкому сокращению скелетных мышц. Как следствие, возникают следующие патологические процессы:

• быстро заканчиваются запасы главного источника энергии для всех биохимических процессов – аденозинтрифосфата (АТФ), что приводит к запуску процесса гликогенолиза (расщепления гликогена);
• увеличивается потребление кислорода, а также выделение углекислого газа и тепла (возникает гипертермия);
• истощается аэробный путь синтеза энергии, и активизируется анаэробный, который приводит к чрезмерной выработке лактата;
• избыток лактата провоцирует метаболический ацидоз, отек тканей, электролитные расстройства и нарушение структуры мышечных клеток.

Без лечения злокачественная гипертермия способна вызвать гибель клеток поперечно-полосатой мускулатуры (), которая сопровождается массивным высвобождением в кровь кальция, калия, миоглобулина и креатинфосфокиназы. Такие электролитные сдвиги могут привести к отеку мозга, почечной недостаточности и нарушениям в работе сердца.

Симптомы

Клинические проявления злокачественной гипертермии возникают во время анестезии или после нее. Основные признаки:

• быстрый рост уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе;
• тахикардия (число сердечных сокращений более 90 в минуту);
• резкое повышение температуры тела до 41-42 ºС;
• цианоз (посинение кожных покровов);
• общая мышечная ригидность (резкое повышение тонуса);
• (спазм) жевательной мускулатуры;
• нестабильность артериального давления.

Возможные осложнения злокачественной гипертермии:

• рабдомиолиз;
• ДВС-синдром;
• почечная недостаточность;
• левожелудочковая недостаточность, асистолия, аритмия.

Диагностика

Злокачественная гипертермия у детей и взрослых диагностируется на основании клинических проявлений и галотан-кофеинового контрактурного теста, суть которого заключается в обработке биоптата мышечной ткани пациента препаратами-триггерами.

Синдром дифференцируют от сепсиса, анафилактического шока, интоксикации наркотиками, наследственных патологий нейромышечной системы и так далее.

Лечение

Лечение злокачественной гипертермии начинается с прекращения подачи препарата, запустившего патологическую реакцию. Базовый алгоритм неотложной помощи:

• Подключение пациента к аппарату ИВЛ. Оксигенация со скоростью 10 л/мин.
• Болюсное введение дантролена – миорелаксанта, блокирующего рианодиновые рецепторы. Доза – 2-3 мг/кг с интервалом 10-15 минут, максимальная суммарная доза – 10 мг/кг. Продолжительность введения – до полного купирования симптомов.
• Охлаждение пациента с помощью пакетов со льдом, внутривенных инфузий холодным физраствором, лаважа желудка и мочевого пузыря холодной водой.

Направления симптоматической терапии злокачественной гипертермии:

• коррекция гиперкалиемии и ацидоза – введение глюкозы с инсулином, хлорида кальция, бикарбоната натрия, гемодиализ;
• лечение аритмии – применение сульфата магния или амиодарона, лидокаина;
• ДВС-синдром – инфузии плазмы и тромбоцитов;
• повреждение почек, сопровождающееся миоглобинурией, – диуретики (маннитол, фуросемид), регидратационная терапия, алкализация мочи.

Как правило, первая помощь пациенту оказывается в операционной, после стабилизации состояния он переводится в отделение интенсивной терапии, где продолжается лечение и осуществляется постоянный мониторинг жизненно важных показателей.

Прогноз

До введения в дантролена в анестезиологическую практику злокачественная гипертермия характеризовалась очень высокой смертностью – более 80%. Сейчас данный показатель не превышает 5%.

Профилактика

Основные меры профилактики злокачественной гипертермии:

• выявление предрасположенности к заболеванию на основании семейного анамнеза и генетических исследований;
• использование бензодиазепинов и барбитуратов для проведения общей анестезии у пациентов со склонностью к злокачественной гипертермии.

Причины

Под гипертермией понимают накопление избыточного количества тепла в организме из-за повышения температуры тела в связи с нарушением теплопродукции и/или теплоотдачи. В Международной классификации болезней (МКБ-10) гипертермия встречается в различных разделах.

Причины гипертермии достаточно многочисленны, и первая граница, разделяющая их - это наличие признаков, свидетельствующих о физиологической или патологической природе процесса.

Физиологическую гипертермию нужно отличать от гипертермии при болезни, так как неправильное определение состояния влечёт за собой необоснованную терапию.

Особенно это актуально при гипертермии у детей, поскольку повышена вероятность гипердиагностики инфекции.

Температура у здорового человека повышается:

1. При перегревании.
2. При физической нагрузке.
3. При переедании.
4. При стрессе.

Перегревание - главное звено патогенеза теплового и солнечного удара. Возникает также в ситуациях, когда человек тепло одет в жаркую погоду, мало пьёт, дышит горячим и сухим воздухом, особенно в закрытом душном помещении. Может проявляться гипертермией кожи - покраснением и ощущением тепла при касании к её поверхности.

Новорождённые наиболее часто подвергаются перегреванию, что усугубляется невозможностью для ребёнка сообщить о своём самочувствии и неопытностью присматривающих за ним взрослых.

Физическая нагрузка, будь то спортивные соревнования или работа на приусадебном участке, способствует повышению температуры тела. То же самое можно сказать об употреблении пищи, которая содержит значительное количество жиров. Эмоциональное напряжение с большой вероятностью может стать причиной резкого повышения температуры тела, которая нормализуется в спокойном состоянии.

Патологические причины гипертермии следующие:

1. Инфекция.
   Наиболее часто возбудителями являются вирусы или бактерии. Также гипертермия наблюдается при гельминтозах. Она сопровождает как простые формы инфекционных заболеваний, так и синдром системного воспалительного ответа, инфекционно-токсический шок. Симптомы гипертермии встречаются при остром и хроническом течении патологии.
2. Интоксикация.
   Поступление в кровь токсинов экзогенного или эндогенного происхождения обусловливает рост температуры. Интоксикационный синдром проявляется при множестве заболеваний, в том числе инфекционных.
3. Травма.
   Повреждение тканей приводит к повышению температуры тела, но гипертермия чаще объясняется присоединением инфекционных осложнений. Отдельно рассматривается воздействие на центр терморегуляции в головном мозге при черепно-мозговой травме, кровоизлиянии.
4. Опухоль.
   В диагностике гипертермии следует обращать внимание на признаки новообразований: злокачественного гистиоцитоза, лимфом, острых лейкозов, поражений почек и печени. Опухоль также может способствовать росту температуры, если наблюдается инфицирование, вторичный воспалительный процесс.
5. Метаболические нарушения.
   Самым известным состоянием среди эндокринных патологий, сопровождающихся гипертермией, является тиреотоксикоз (избыточное содержание в крови гормонов щитовидной железы). Кроме того, повышенную температуру тела провоцируют порфирия (нарушение пигментного обмена), гипертриглицеридемия (высокий уровень триглицеридов в крови).
6. Иммунные нарушения.
   Это коллагенозы (заболевания, характеризующиеся поражением соединительной ткани), лекарственная лихорадка (возникает при приёме некоторых медикаментозных средств, а также в ответ на поступление в кровь с инфузионными жидкостями пирогенов - веществ, активирующих гипертермическую реакцию).
7. Поражения сосудов.
   Высокая температура тела может наблюдаться при инфарктах различной этиологии, в том числе с расположением патологического очага в миокарде, головном мозге.

Гипертермия в терапии

Учёными доказана защитная роль высокой температуры тела при многих заболеваниях, что объясняет целесообразность применения гипертермии в лечении онкологии. В Москве и других крупных городах пациентов для терапии посредством теплового воздействия принимают только частные клиники. Суть метода заключается в искусственном повышении температуры тела до 41-45 °C. При этом погибают опухолевые клетки.

Гипертермия для лечения онкологии - метод сравнительно новый и не до конца изученный. Некоторым пациентам он противопоказан (особенно в случае заболеваний сердечно-сосудистой системы), так как высокая температура обладает выраженным неблагоприятным влиянием; эффективность лечения может быть меньше, чем тяжесть осложнений, следующих за ним.

Гипертермия злокачественных опухолей горячими ваннами в домашних условиях - опасная процедура, финал которой непредсказуем.

Подробное описание метода лечения гипертермией у взрослых в условиях специализированных отделений больниц встречается в презентациях, посвящённых терапии новообразований.

Большой интерес у исследователей и в то же самое время значительные затруднения в диагностике вызывает лихорадка неясного генеза (ЛНГ), выделенная как особый вид гипертермического состояния. Её предполагают на основании повышения температуры тела (как исходный критерий указывается уровень от 38,3 °C и выше) в течение 3 недель или дольше при неочевидном диагнозе.

Также гипертермией неясного генеза считают не менее 4 случаев повышения температуры за 2 недели без чётких симптомов заболевания. При этом пациент должен быть обследован привычными общеклиническими методами, по результатам которых не удалось сказать о причине гипертермии. Код по МКБ-10 - R50.

ЛНГ классифицируют как:

При поиске этиологии лихорадки нужно помнить о возможности аггравации и симуляции, то есть преувеличения значимости симптома и создания впечатления его наличия в картине патологии. К аггравации склонны люди, страдающие неврозами, психопатиями.

Синдром гипертермии

Также существует патологический вариант лихорадки у детей, причины гипертермии - инфекции, травмы (особенно во время процесса родов), обезвоживание. Температура тела поднимается резко и быстро, при этом наблюдается нарушение кровообращения в микроциркуляторном русле в сочетании с метаболическими изменениями и раздражением гипоталамуса, который является центром терморегуляции. Гипертермический синдром характеризуется совокупностью проявлений:

• слабость, вялость;
• снижение двигательной и речевой активности;
• бледность кожных покровов;
• отсутствие аппетита;
• учащение дыхания и пульса;
• озноб.

В патофизиологии гипертермии большое значение имеет сохранение возможности теплоотдачи при избыточной теплопродукции. Регуляция температуры тела осуществляется с помощью выделения пота с последующим его испарением.

У детей этот механизм несовершенен, что ухудшает состояние. В тяжёлых случаях лихорадку сопровождают рвота, судороги, галлюцинации, падение артериального давления, выраженное беспокойство, двигательное возбуждение.

Диагностика

Учитывая разнообразие симптомов, сопровождающих повышение температуры тела, для выявления причины лихорадки требуется комплексное обследование. Проводятся стандартные тесты, направленные на обнаружение воспалительных изменений, а также признаков, свидетельствующих об инфекции.

При лихорадке неясного генеза диагностика начинается с подтверждения либо исключения воспалительной природы гипертермии.

Используются такие методы, как:

1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента.
2. Проведение анализов крови, мочи.
3. Проведение рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, эхокардиографии.

Дальнейшее обследование включает целенаправленный поиск патологических изменений - бактериологическое, серологическое исследование при инфекционных заболеваниях, рентгенографические методы при гнойно-воспалительных патологиях.

До завершения диагностического поиска, особенно при ЛНГ, лучше воздержаться от приёма антибактериальных препаратов, если нет чётких показаний к назначению.

Лечение

Устранить гипертермию - не значит вылечить заболевание; больше того, в случае острых инфекций это равносильно лишению организма естественного механизма защиты. Поэтому борьба с лихорадкой проводится, учитывая причину её появления и состояние пациента. Стандартными мероприятиями являются:

• обильное питьё (вода, компоты, морсы и др.);
• проветривание комнаты и коррекция температуры и влажности при излишне сухом и горячем воздухе;
• отказ от укутывания.

Если гипертермия наблюдается в результате перегрева на солнце, в жарком помещении, пациента следует вывести на воздух, в затенённое место, напоить водой, исключить физическую нагрузку. На область крупных сосудов можно положить лёд, ёмкость с холодной водой. При выраженном нарушении состояния (дыхательных расстройствах, потере сознания, рвоте, судорогах) вызвать неотложную медицинскую помощь.

Лечение гипертермии жаропонижающими препаратами (антипиретиками) проводится при уровне температуры выше 38-38,5 °C, при этом используются такие препараты, как парацетамол, ибупрофен. Ацетилсалициловая кислота в детском возрасте не применяется в связи с вероятным осложнением, проявляющимся в остром нарушении функции печени.

Нельзя чередовать разные вещества-антипиретики, принимать их следует с интервалом не менее 4 часов, избегая превышения допустимой суточной дозы. Если температура не снижается после приёма лекарства, наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния, следует обратиться за медицинской помощью.

Гипертермический синдром является показанием для осмотра врачом и проведения терапии. Неотложная помощь при гипертермии у детей включает:

1. Парацетамол (разовая доза 10-15 мг/кг), ибупрофен (разовая доза 5-10 мг/кг).
2. Если тип лихорадки «красный», с выраженной гиперемией кожи, можно применять растирание раствором спирта в концентрации 40%, обернуть ребёнка влажной пелёнкой. Ни в коем случае не укутывать, иначе можно добиться обратного эффекта - резкого скачка температуры. При «белой» лихорадке, проявляющийся бледностью кожи, используется никотинамид.
3. Применяются также спазмолитики (дротаверин), глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон).
4. В качестве метода охлаждения проводят клизму с водой, температура которой равна 18-20 °C, накладывают холод на область печени и крупных сосудов.
5. Для купирования судорог показан седуксен.

Целевой уровень температуры, после достижения которого следует прекратить противолихорадочные мероприятия, равен 37,5 °C.

При длительном повышении температуры, не обусловленном острыми инфекциями, необходимо искать первичную причину гипертермии. Необоснованный приём антипиретиков без назначения врача может привести к осложнению заболевания при реализации побочных эффектов препарата или передозировке.