Хирургическое лечение острого мастита. Острый гнойный мастит

Мастит - воспаление, возникающее в грудной железе. Различается два вида мастита: лактационный и нелактационный. Лактационным маститом чаще всего заболевают первородящие женщины, нелактационным - женщины преклонного возраста, у которых наблюдается сниженная резистентность организма.

Причина возникновения мастита в большинстве случаев - стафилококк. Мастит также может развиться при лактостазе (если в грудной железе застаивается молоко) или в том случае, если защитные силы организма снижены.

Отмечаются и местные, так называемые анатомические, причины возникновения маститов, например, наличие у женщины плоского соска или узких молочных ходов при избыточной продукции молока. Чаще всего это может наблюдаться у женщин, родивших первого ребенка. Также к местным причинам мастита относятся ранний отказ от грудного вскармливания, трещины, возникающие на соске, недостаточный гигиенический уход за грудью и т.д.

Защитные силы организма могут снизиться в том случае, если у пациентки есть тяжелая сопутствующая патология, например, заболевание сахарным диабетом и ревматизмом, наличие порока сердца, а также простуда и любое другое инфекционное заболевание или патология протекания беременности и родов, например, нефропатия, кровотечение, осложненные роды и пр. В молочную железу инфекция может попасть тремя путями: протоковым - посредством молочных ходов, лимфогенным - посредством трещин и ссадин на соске, а также его потертости, гематогенным - посредством батериемией и сепсиса.

Течение заболевания напрямую зависит от формы мастита. По данному параметру мастит бывает: серозным, инфильтративным, абсцедирующим, флегмонозным, ган-гренозным и хроническим инфильтративным. Маститы также подразделяются в зависимости от того места в молочной железе, где расположен гнойный очаг. В соответствии с этим параметром маститы бывают премаммарными, субареолярными, паренхиматозными, интерстициальными. Иногда паренхиматозный и интерстициальный мастит называю общим термином интрамаммарный мастит.

Серозный мастит

Общее состояние пациента при серозном мастите является удовлетворительным или средней тяжести. У больных повышается температура, общая слабость, в молочной железе отмечается распирающая боль. Молочная железа увеличивается в объеме, ее местная температура также повышается, возникает умеренная гиперемия кожи, при пальпации ощущается боль.

Инфильтративный мас-тит

При инфильтративном мастите состояние пациента более тяжелое. Температура повышается до 38-38,5° С, молочная железа увеличена, кроме того, в ее тканях появляются болезненные инфильтраты, отмечается наличие лейкоцитоза и повышенной СОЭ.

Абсцедирующий мастит

При абсцедирующем мастите отмечаются симптомы инфекционного токсикоза. Состояние пациентов среднетяжелое или тяжелое. Больные жалуются на сильную слабость и лихорадку. В железе ощущается постоянные боли. Отмечается наличие гиперлейкоцитоза и высокой СОЭ. Пораженная грудь сильно увеличивается в размерах, в области инфильтрата кожа очагово гиперемированная. В центре инфильтрата наблюдается размягчение и флюктуация. В большинстве случаев диагностируется регионарный лимфаденит, при котором увеличиваются подмышечные лимфоузлы, что вызывает болезненность данной области.

Флегмонозный мастит

Состояние больных при флегмонозном мастите тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются гектическая температура, потрясающие ознобы и гиперлейкоцитоз. Размеры грудной железы резко увеличены, кожа отечная и ярко гиперемированая. При пальпации различаются инфильтраты, имеющие очаги размягчения и флюктуацию. Возникает регионарный лимфаденит.

Гангренозный мастит

Гангренозный мастит возникает из-за тромбоза сосудов, которые питают молочную железу. Больные находятся в крайне тяжелом состоянии, которое описывается как септическое.

Хронический инфильтративный мастит

При хроническом инфильтративном мастите состояние здоровья пациентов существенно не нарушается. Больные отмечают ноющую, периодически усиливающуюся боль в области грудной железы. Также появляются одиночные или множественные слобоболезненные или безболезненные инфильтраты, имеющую плотную консистенцию. Местных признаков, которые отмечаются при активном воспалении, нет. Изменения в лимфоузлах отсутствуют. Результаты анализа крови соответствуют нормам, иногда отмечается небольшое повышение СОЭ и умеренная анемия.

Для лечения серозного и инфильтративного мастита используются консервативные методы. В случае серозного мастита рекомендуется регулярно сцеживать молоко для устранения лактостаза, с помощью повязки необходимо обеспечить покой грудной железе, а также делать компрессы с антисептическими средствами. Такие процедуры чаще всего останавливают процесс развития мастита.

Если наблюдается инфильтративный мастит, то к вышеперечисленным методам лечения необходимо добавить широкого спектра действия антибиотики и антисептики, например, сульфаниламиды, нитрофураны и т.д. Также эффективным является применение физиопроцедур и проведение ретромаммарной блокады с помощью 0,25-0,5% раствора новокаина с антибиотиками. Такие мероприятия не дают маститу абсцедироваться и направляют процесс воспаления по абортивному пути.

Для лечения всех остальных форма мастита рекомендуется исключительно хирургическое лечение под общей анестезией. Исключение составляется хронический инфильтративный мастит, при котором хирургическое вмешательство возможно под местным обезболиванием.

Методика вскрытия мастита различается в зависимости от его местонахождения на груди. Для вскрытия интрамаммарного абсцедирующего мастита в зависимости от площади абсцесса делают один или несколько разрезов. При ретромаммарном мастите по нижней переходной складке делается полуовальный разрез. Чтобы вскрыть субареолярный мастит в 0,5 см от ареолы делают дугообразный разрез. Во время вскрытия нужно рассечь и кожу, и подкожную клетчатку, затем, используя кровоостанавливающий зажим вскрыть абсцесс. При таком методе не пересекаются молочные ходы и не развиваются молочные свищи, которые обычно очень долго не заживают. В ходе операции также делается некрэктомия, санация и дренирование гной-ника.

В случае флегмонозного и гангренозного мастита необходимо проведение кратковременной подготовки, интенсивность которой зависит от тяжести состояния пациентки. Для вскрытия флегмонозного мастита делается несколько радиарных разрезов, число которых соответствует количеству абсцессов. В некоторых случаях разрезы могу сообщаться один с другим. Кроме того, проводится удаление тканей, пораженных некрозом, делается проточный дренаж для орошения антисептиками, которые применяются для лечения гнойных ран.

При лечении гангренозного мастита назначают интенсивную терапию, а также мастэктомию с открытым ведением раны, как и рекомендует гнойная хирургия. По мере очищения раны, то есть приблизительно через 10-15 дней, проводится аутодермопластика. По желанию пациентки ей может быть проведена пластическая операция по воссозданию груди или же сделано ее протезирование.

При длительном существовании хронического инфильтративного мастита, а также, если наблюдаются грубые морфологические изменения в тканях, которые подтверждены результатами маммографии, ультразвукового исследования или компьютерной томографии, а также гистологическим исследованием биопсийного материала, необходимо хирургическое вмешательство. Во время операции проводится секторальная резекция, т. е. иссечение инфильтратов в пределах здоровых участков ткани, и обязательная экспрессбиопсия.

Для снижения частоты возникновения мастита необходима его профилактика, которая является комплексом мероприятий, проводимых как в дородовой, так и в послеродовой период. Так, например, все беременные женщины, у которых своевременно выявлено заболевание, любая патология беременности и ее лечением, должны быть поставлены на диспансерный учет. Если защитные силы организма начинают снижаться, то рекомендовано применение таких препаратов, содержащих анаболические гормоны, как нерабол, ретаболил и др. Кроме того, рекомендуется применять иммуностимуляторы, например, левамизоль, Т-актывин и др., и биостиму-ляторы, например, солкосерил, метилурацил и др. Также не стоит забывать об том, что необходимо подготавливать грудную железу и сосок к кормлению, обучать, как правильно сцеживать избыток молока и правильно обрабатывать сосок до и после кормления. Эти знания и навыки помогут устранить местные факторы, способствующие возникновения мастита.

– воспаление молочной железы.

Классификация

Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, инфильтративную и абсцедирующую.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Возбудителем лактационного мастита является золотистый стафилококк, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем — через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате. Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко. Немаловажная роль в патогенезе лактационного мастита принадлежит состоянию организма родильницы, особенностям его защитных сил.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Для типичной клинической формы серозного мастита характерно острое начало обычно на 2-4 неделе послеродового периода. Температура тела быстро повышается до 38-39°С, нередко сопровождается ознобом. Развиваются общая слабость, разбитость, головная боль. Возникает боль в молочной железе. Однако могут быть такие варианты клинического течения маститов, при которых общие явления предшествуют местным. При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму. В молочной железе начинают пальпировать довольно плотный болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом — всегда гиперемирована. Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. Нарастают местные признаки воспалительного процесса: отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита, встречающейся примерно у половины больных гнойным маститом. При абсцедирующей форме преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой. При флегмонозной форме процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях — тяжелое. Температура достигает 40° С, наблюдают потрясающие ознобы, выраженную интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы — резко болезненная. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком. Резкая гангренозная форма мастита имеет чрезвычайно тяжелое течение с резко выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Исход гангренозного мастита неблагоприятен.

ЛЕЧЕНИЕ.

Основные принципы терапии начинающегося (серозного) мастита. Применяют полуситетические пенициллины. При начальных стадиях лактационного мастита антибиотики, как правило, вводят внутримышечно. При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжают 7-10 дней. Оксациллина натриевую соль вводят по 100 мг 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллина натиревую соль — по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно.

Также уменьшают лактостаз в пораженной железе. Наиболее эффективен в этом отношении парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Высокоэффективной составной частью комплексного лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия. При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия. Основные принципы терапии гнойного мастита. Лечение больных с гнойными формами лактационных маститов проводят в специализированных хирургических стационарах или отделениях. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Параллельно с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.

При абсцедирующем гнойном мастите необходимо хирургическое лечение - вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление всех нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование двухпросветными трубками для последующего промывания гнойной полости.

Операцию производят под наркозом. Лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. В зависимости от локализации абсцесса разрез выполняют над местом наибольшего уплотнения или флюктуации. При подкожном и интрамаммарном абсцессах производят радиальный разрез, при околоареолярном - дугообразный по краю ареолы. При ретромаммарном абсцессе разрез Барденгейера по нижней переходной складке молочной железы дает оптимальные возможности для вскрытия ретромаммарного гнойника и близко расположенных гнойников в ткани железы, иссечения нежизнеспособных тканей и дренирования ретромам-марного пространства, при этом появляется возможность вскрыть и глубоко расположенные абсцессы в задних отделах молочной железы, прилегающих к грудной стенке. Во время операции удаляют гной, все некротические ткани и ликвидируют перемычки и затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют одной или двумя двухпросветными трубками, через которые в последующем осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, не обеспечивает достаточное дренирование. От применения однопросветной трубки, а также тампонов, резиновых выпускников и пункционного метода лечения следует отказаться, так как при этом не удается провести полноценную санацию гнойной полости.

Содержание статьи

Мастит (mastitis) - воспаление паренхимы и интерстициальной ткани грудной железы. Чаще всего (в 80-85 % случаев) мастит возникает в период лактации. Заболевание является одним из наиболее частых гнойных осложнений у женщин в послеродовом периоде: после первых родов - 70 %, после вторых - 27 %, после третьих и т. д. - 3 %.

Этиология и патогенез мастита

Чаще всего возбудителем мастита является стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации с другими микроорганизмами (кишечной палочкой, протеем, стрептококком, бактероидами). Инфекция проникает через грудной проток и трещины соска. На фоне снижения резистентности организма, ослабления иммунологического фактора защиты и повышения сенсибилизации организма роженицы возникает гиперергическая реакция с местным проявлением - маститом. Его развитию способствуют осложнения еще в период беременности (анемия, пиелонефрит, угроза выкидыша, дородовое отхождение вод, субинволюция матки), во время родов (слабость родовой деятельности, стремительные роды, разрывы родовых путей, эпизио- и перинеотомия, задержка и частичное отхождение плаценты) и после родов (ручное и инструментальное вмешательства в матку, метроэндометрит, гипо- и гипергалактия и др.). Причиной возникновения мастита может стать неподготовленность грудной железы к выделению молока и кормлению (у женщин, рожающих впервые). При этом застойное молоко в ацинусах железы служит питательной средой для развития микробов.
Особенностью гнойного процесса в железах является ограниченная возможность его локализации, обусловленная нежным строением паренхимы грудной железы. Воспаление быстро распространяется и может прогрессировать даже после разреза гнойника. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитывается серозной жидкостью, вокруг сосудов скапливаются лейкоциты. Со временем развивается диффузная гнойная инфильтрация с образованием абсцессов. Локализация последних может быть самой разнообразной: под кружочком (ареолой) грудной железы (субареолярная); под кожей; непосредственно в самой железе (интрамаммарная); за грудной железой (ретромаммарная); также возможно диффузное поражение паренхимы.

Классификация мастита

Мастит может быть лактационным и нелактационным. В зависимости от его течения различают: острый лактостаз, серозный мастит, острый инфильтративный, деструктивный (абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный), хронический гнойный.

Клиника мастита

Как правило, мастит начинается с острого лактоста-за, который может локализоваться как в одной, так и одновременно в обеих железах. Они отекают, в них возникает ощущение тяжести, напряженности; боль при этом почти не ощущается. Сцеживание молока также происходит безболезненно, после него наступает облегчение.
При проникновении микрофлоры в ткани грудной железы мастит переходит в серозную стадию (форму); начало ее острое, возникает лихорадка, температура тела повышается до 39-40 °С. В железе образуется болезненный инфильтрат с нечеткими контурами. Сцеживание молока сопровождается сильной болью, облегчение после него не наступает. Лейкоцитоз увеличивается в среднем до 10-12 10в9/л, СОЭ - до 20-30 мм в час.
Если лечение своевременно не начато, через 2-3 дня мастит может перейти в инфильтративную стадию с выраженной клинической картиной воспаления и тяжелым общим состоянием больного. При этом проявляются местные признаки воспаления. Температура тела может повыситься до 39-40 °С. Инфильтрат резко болезненный, имеющий четкие границы.
Стадия абсцедирования наступает в случае несвоевременного или неэффективного лечения. В этой стадии наблюдается нарастание всех клинических симптомов заболевания, лейкоцитоз увеличивается в среднем до 15-20 10в9/л, СОЭ - до 30-50 мм в час. Четко выражены местные признаки воспаления, в центре инфильтрата возникает размягчение (флюктуация).
Флегмонозная форма характеризуется значительным ухудшением общего состояния больного, часто сопровождается выраженными симптомами интоксикации (сухостью во рту, бессонницей, головной болью, отсутствием аппетита, тошнотой,
бледностью кожных покровов). Грудная железа значительно увеличена в размерах, пастозная, напряженная, ее кожные покровы блестящие, багрового цвета, поверхностные вены расширены, наблюдается регионарный лимфаденит. Сосок может быть втянутым. В патологический процесс вовлекается большая часть железы. Гнойное размягчение определяется практически над всем инфильтратом. Лейкоцитоз достигает свыше 20 10в9/л, СОЭ - до 50-60 мм в час. В моче обнаруживаются белок,
лейкоциты, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры (токсичная моча).
Гангренозная форма (стадия) мастита возникает в результате тромбоза сосудов паренхимы грудной железы, который может развиться при крайне запоздалом обращении за медпомощью. У больных этой формой мастита наблюдается очень тяжелое состояние. Температура тела достигает 40-41 °С, пульс - 110-120 в минуту, слабого наполнения. Сознание затуманено, язык сухой, кожа бледная, черты лица заостренные, аппетит отсутствует, наблюдается бессонница. Грудная железа увеличена, пастозная, резко болезненная, отекшая, кожа грязно-зеленого цвета, местами покрыта волдырями, на некоторых ее участках развивается некроз. Молоко из грудной железы не выделяется. Нередко при этом развивается регионарный лимфаденит. Лейкоцитоз возрастает до 30 10в9/л, СОЭ - до 50-60 мм в час, наблюдаются резкий сдвиг формулы крови влево, токсичная зернистость нейтрофилов, снижение содержания гемоглобина в крови до 100 г/л и ниже, моча становится токсичной.
В современной клинической практике необходимо обращать внимание на некоторые особенности лактационного мастита. Заболевание начинается на 2-3-й неделе послеродового периода. За это время у рожениц развивается повышенная сенсибилизация организма, которая обусловливает преобладание деструктивных форм мастита и несоответствие симптомов воспалительного процесса тяжести фактического поражения грудной железы.

Осложнения мастита

Сепсис, ретропекторальные флегмоны, грудные свищи.

Дифференциальная диагностика мастита

Дифференциальная диагностика мастита проводится с кистозной мастопатией и раком грудной железы. Кистозная мастопатия характеризуется тем, что медленно, незаметно начинается, при этом нарушается овариально-менструальный цикл; она чаще всего диагностируется случайно. При пальпации киста почти безболезненна, подвижна, не имеет местных признаков воспаления, не спаяна с кожей. Во время УЗИ определяется гипо- или анэхогенное образование с четкими контурами, относительно однородной структуры, без касательных акустических теней.
Опухолевый процесс также начинается медленно, незаметно. Ранняя его диагностика основана на учете незначительных болевых ощущений в определенном участке грудной железы, не связанных с менструальным циклом, определении небольшого, умеренно болезненного плотного образования, без четких контуров и внешних признаков воспаления. При раке грудной железы в анамнезе отмечаются частые нарушения овариального и менструального цикла, хронические воспалительные заболевания внутренней генитальной сферы, фибромиомы и фибромиоматоз матки. Комплексное инструментальное (УЗИ, термография, компьютерная маммография), цитологическое и гистологическое исследования позволяют достоверно дифференцировать опухоль грудной железы и мастит.
Профилактику мастита следует начинать еще до родов. В этот период выявляются осложнения беременности, производится их лечение, тренировка сосков для предстоящего прикладывания новорожденных к груди (массаж сосков круговыми движениями, растирание желез и грудных кружочков влажным полотенцем; будущим роженицам желательно носить хлопчатобумажный бюстгальтер и белье). Обязательно нужно провести санацию очагов эндогенной инфекции (кариеса, хронического тонзиллита, хронического пиелонефрита). Под особым наблюдением находятся женщины из группы риска (страдающие маститом, мастопатией, аномалиями развития сосков, рожающих в позднем возрасте).
Во время родов особое внимание необходимо уделять соблюдению санитарно-эпидемиологического режима, правил асептики и антисептики, а также профилактике травм родовых путей и кровотечений.
В послеродовом периоде проводится профилактика трещин сосков: перед первым кормлением их обрабатывают пленкообразующими антисептиками. Перед кормлением пленка снимается и после каждого следующего кормления снова накладывают (соски предварительно обрабатывают обычными антисептиками и высушивают стерильными салфетками). Эту процедуру целесообразно выполнять в течение всего периода лактации.
Важную роль играет также профилактика воспалений родовых путей, особенно у женщин, в отношении которых применялось ручное и инструментальное вмешательства в полость матки, тщательное соблюдение личной гигиены. Хлопчатобумажные бюстгальтеры должны быть на один размер больше и ни в коем случае не стеснять грудную железу, а только ее поддерживать.

Лечение мастита

В период лактостаза необходимо тщательно сцеживать остатки молока, абсолютно исключить грубый массаж (!), травмирующий нежную паренхиму железы, вызывающий разрыв ацинусов, пропитывание и попадание молока в интерстициальную ткань, отеки, ускорение наступления серозной и инфильтративной стадий воспаления. Кормление грудью в этот период не прекращается, перед кормлением роженице можно назначать внутримышечное введение спазмолитиков. В этой стадии мастита, а также при переходе его в серозную стадию значительный терапевтический эффект дает ретромаммарная новокаиновая (лидокаиновая) блокада с антисептиком декасаном. Для создания блокады используется 0,5 % раствор новокаина или лидокаина (после предварительной скарификационной пробы на чувствительность) в дозе до 120-140 мл с добавлением к нему 10-20 мл раствора антисептика. Процедуру целесообразно проводить в коленно-локтевом положении пациентки, поскольку в этой позе легче ввести иглу в позадижелезистое (ретромаммарное) пространство. В результате данной блокады расширяются грудные протоки, устраняется их спазм, что значительно облегчает освобождение от молока застойных участков паренхимы железы. Применяют также физиотерапевтические процедуры: УВЧ по 15 мин, магнитотерапию. Хороший терапевтический эффект дает виброакустическая терапия аппаратом "Витафон", действие которого восстанавливает регионарные микроциркуляцию и лимфоотток.
При деструктивных формах мастита показано хирургическое лечение. Операция проходит под общим обезболиванием. Разрез выполняется над инфильтратом в месте размягчения в радиальном направлении, не доходя до околососкового кружочка 2-3 см для предотвращения повреждения центральных молочных протоков и молочных синусов. После разреза кожи и подкожной жировой клетчатки тупо корнцангом или пальцем расслаивают паренхиму, входят в полость гнойника, удаляют гной, ликвидируют перегородки, образуя единую полость, и промывают ее растворами антисептиков, при необходимости проводят контрапертуру, которую используют для дренирования. В дальнейшем на рану накладывают мази на гидрофильной основе, лечат ее так же, как и гнойную рану с учетом стадии процесса. Для более быстрого заживления на рану накладывают вторичные ранние швы. При небольших поверхностных инфильтратах гнойник разрезается двумя диаметрально противоположными разрезами, после чего проводятся адекватная ревизия и дренирование полости. При этом достигается относительный косметический эффект.
При субареолярной локализации гнойника выполняется полулунный разрез параллельно краю околососкового кружочка на расстоянии 1,5-2 см от него.
При ретромаммарной локализации гнойника (при этом наблюдается так называемый симптом шатра или палатки, когда в положении лежа грудная железа не распластывается, а приподнята в виде палатки) выполняется его разрез по Барденгейеру. По переходной складке между железой и грудной стенкой разрезают кожу и подкожную жировую клетчатку, тупо входят в ретромаммарное пространство и раскрывают гнойник сзади, после чего его дренируют. Такой метод исключает угрозу травмы молочных протоков, благодаря нему достигается оптимальное дренирование и максимальный косметический эффект.
В послеоперационный период наряду с местным лечением последствий мастита проводится общая противовоспалительная, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия. Сосок по возможности оставляют свободным от повязки для сцеживания молока (но не для кормления!), что является обязательным условием благоприятного течения раневого процесса. В тяжелых случаях мастита, при длительном течении раневого процесса, апостематозном (карбункулезном) мастите или образовании молочных свищей лактация угнетается. В настоящее время для усиления лактации применяется бромокриптин по 2,5 мг 2 раза в день в течение 14 дней во время еды и достинекс (каберголин) - сильный ингибитор секреции пролактина - по 0,25 мг (полтаблетки) каждые 12 ч в течение 2 дней.
Прогноз мастита в целом благоприятный. Динамическое наблюдение больных проводится при участии гинеколога для исключения или лечения сопутствующей патологии органов внутренней половой сферы. Летальный исход больных с тяжелыми формами мастита составляет 0,05 %.

16621 0

Операцию следует выполнить в стационаре под общим обезболиванием. Основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе следующие.

1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учётом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.

2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

3. Адекватное дренирование гнойного очага, в том числе с применением дренажно-промывной системы.

4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях - наложение вторичных швов и применение кожной пластики.

5. Длительное капельное промывание раны через дренажно-промывную систему в послеоперационном периоде растворами антисептиков.

Выбор доступа к гнойному очагу должен учитывать локализацию и распространённость гнойного процесса, анатомические особенности строения молочной железы (рис. 1). При локализации гнойного очага под ареолой наиболее рациональным является параареолярный доступ: разрез делают параллельно и отступя от края ареолы на 1-2 мм. При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах молочной железы (или одном из них) наилучшим доступом служит разрез, который выполняют на 1-2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Тотальное поражение молочной железы или ретромаммарное расположение гнойника делает необходимым выполнение разреза по ходу нижней переходной складки молочной железы.

Рис. 1. Разрезы при гнойном мастите: 1 - наружно-боковой; 2 - радиальные; 3 - параареолярный; 4 - по ходу нижней переходной складки молочной железы.

Для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, выполняют разрез дугообразно по наружному основанию молочной железы. При глубокой и узкой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах предпочтительней дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы.

Описанные выше разрезы не нарушают эстетического состояния молочной железы, позволяют широко вскрыть и осмотреть гнойную полость, достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При некрозе кожи следует иссечь его двумя полуовальными разрезами и из этого доступа выполнить хирургическую обработку гнойного очага.

Радиальный разрез является универсальным и применяется при любой локализации гнойного очага, кроме субареолярного его расположения. Однако рубцы после выполнения радиальных разрезов в верхних квадрантах трудно скрываются одеждой, а в нижних - часто приводят к выраженной деформации молочной железы, поэтому использование их следует ограничить.

После выполнения разреза иссекают все нежизнеспособные гнойно-некротические ткани, что ускоряет купирование воспалительного процесса. Хирургическая обработка гнойного очага является наиболее ответственным и трудным этапом операции. Оставшаяся после хирургической обработки нежизнеспособная ткань становится причиной рецидива заболевания. В то же время чрезмерный радикализм и иссечение жизнеспособной ткани могут привести к нарушению функций и внешнего вида молочной железы.

Поскольку для абсцедирующей формы мастита характерно наличие чёткой границы между гнойным очагом и остальной тканью молочной железы, то полное иссечение пиогенной оболочки и фиброзной капсулы гарантирует радикальность хирургической обработки. При инфильтративно-абсцедирующей форме мастита необходимо иссечь весь пальпируемый инфильтрат до здоровых тканей. Он представляет собой плотную белесоватого цвета ткань с мелкими абсцессами, реже образован рыхлой, синюшного цвета тканью. Полноценность выполненной хирургической обработки контролируют пальпацией молочной железы как со стороны раны, так и со стороны кожи.

При флегмоне молочной железы нежизнеспособной следует считать ткань, пропитанную гноем. Она всегда рыхлая и отёчная, имеет тусклый серый вид, не кровоточит. Кровотечение из отдельного крупного сосуда, проходящего среди пропитанных гноем тканей, не является признаком жизнеспособности этого участка молочной железы. Критерием полноценно выполненной некрэктомии является появление капиллярного кровотечения из здоровой ткани. При гангренозной форме мастита после иссечения некрозов могут образоваться обширные дефекты кожи, требующие в дальнейшем закрытия одним из способов аутодермопластики.

Хирургическую обработку гнойного очага дополняют промыванием раны растворами антисептиков с использованием электроотсоса, что снижает её микробную обсеменённость. Этап радикальной некрэктомии завершают сменой перчаток, инструментов, отгораживающего материала и повторной обработкой операционного поля. Выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока из молочной железы. Это необходимо сделать, поскольку полноценное сцеживание молока до операции и в первые часы послеоперационного периода неосуществимо из-за резкой болезненности молочной железы. Кроме того, при сцеживании молока до вскрытия и санации гнойника имеется реальная опасность проникновения микробной флоры в повреждённые воспалительным процессом молочные протоки и распространения её на другие участки молочной железы.

Большое значение в хирургическом лечении острых гнойных маститов имеет адекватное дренирование гнойной полости наложением дренажно-промывной системы, состоящей из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок, имеющих отверстия на боковых поверхностях (рис. 2). Дренирование полости абсцесса и длительное промывание её в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани молочной железы. В то же время растворы антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов оказывают непосредственное действие на микрофлору и некротические ткани. Всё это способствует быстрому очищению раны и ускоряет купирование воспалительного процесса.

Рис. 2. Дренажно-промывная система

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага с последующим постоянным промыванием полости растворами антисептиков через дренажно-промывную систему позволяет закрыть рану первичным швом (рис. 3) и таким образом сократить сроки заживления её, улучшить функциональный и эстетический результаты лечения.

Швы накладывают только на подкожную клетчатку и кожу.

В результате образуется замкнутая полость (неушитая внутренняя часть раны) на месте имевшегося гнойного очага, которая сообщается с внешним пространством через дренажи. Грануляционная ткань, заполняя полость, сохраняет объём молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Противопоказания к наложению первичных швов на рану - анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не представляется возможным.

В послеоперационном периоде через оба конца ирригатора постоянно капельно промывают полости водным раствором хлоргексидина с интенсивностью 10-15 капель в минуту. Введение раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует заполнению его просвета жидкостью на всём протяжении, благодаря чему гнойная полость равномерно орошается через все отверстия трубки. Всего в сутки требуется не более 3 л раствора. Более существенное значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков.

В течение первых 5 сут после операции выполняют ежедневные перевязки с целью контроля течения раневого процесса и выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем, по мере стихания воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через 1-2 дня. Во время них полость промывают через трубки растворами пероксида водорода и хлоргексидина, при этом обращают внимание на её объём, функционирование дренажно-промывной системы и характер отделяемого. Дренажно-промывную систему удаляют в сроки от 5 до 12 сут после операции. Показанием для этого являются полное купирование воспалительного процесса и наличие остаточной полости объёмом не более 5 мл. В ранки, оставшиеся после удаления трубок, на 1-2-е сутки вводят резиновые полоски. При неосложнённом течении послеоперационного периода швы снимают на 8-9-е сутки после операции.

Если рана не закрывалась первичными швами, то перевязки делают с использованием различных местных средств в зависимости от фазы раневого процесса. В фазе гнойного воспаления применяют мази на водорастворимой основе (хлорамфеникол + метилурацил, хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид + тримекаин + метилурацил), в фазе регенерации - препараты, стимулирующие процессы заживления (метилурациловая мазь, винилин и др.). После купирования признаков острого воспаления накладывают вторичные швы.

В общую терапию гнойного лактационного мастита включают антибактериальные и иммунокорригирующие препараты. При тяжёлом течении заболевания проводят коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, детоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода - купирование лактостаза, который всегда сопровождает гнойный мастит. Для этого необходимо сцеживать молоко из обеих молочные желёз через каждые 3 ч: сначала - из здоровой, затем - из больной. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решают индивидуально, но не ранее стихания воспаления. Перед сцеживанием молока из больной железы в течение 3-4 дней 3 раза в сутки через равные промежутки времени внутримышечно вводят дротаверин и окситоцин. При более длительном применении этих препаратов возможно усиление лактации, что нецелесообразно при лактостазе и мастите.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребёнка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном результате бактериологического исследования молока. Молоко, сцеженное из больной железы, утилизируют, а из здоровой - после пастеризации пригодно для кормления ребёнка из бутылочки через соску. Следует иметь в виду, что молоко до пастеризации и после него не подлежит хранению.

Показания к прерыванию лактации:

1) тяжёлое течение воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис),

2) двусторонний мастит,

3) рецидив заболевания,

4) наличие каких-либо причин, по которым невозможно кормление ребёнка молоком матери после её выздоровления,

5) настоятельная просьба матери. Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза.

Прерывание лактации путём тугого бинтования молочных желёз крайне опасно, так как продукция молока некоторое время ещё продолжается и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжёлых форм гнойного мастита. Наиболее эффективным способом прерывания лактации является назначение препаратов, которые ингибируют секрецию пролактина (каберголин, бромокриптин).

Осложнения и прогноз

Острый гнойный лактационный мастит может осложниться сепсисом и распространением гнойного процесса на грудную клетку с развитием флегмоны. Последствиями гнойного мастита могут быть формирование молочного свища, деформация молочной железы и уменьшение её объёма, существенное снижение или прекращение лактации.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Острый мастит - воспаление молочных желез. Заболевание может быть острым и хроническим. Мастит обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит встречается в 10% наблюдений. Послеродовой мастит у кормящих женщин составляет около 80-90% всех заболеваний острым маститом.

Этиология и патогенез . Возбудителями мастита обычно является стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входными воротами являются трещины сосков, протоки (при сцеживании молока, кормлении). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока.

Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, инфильтративную и абсцедирующую. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов, характерное для местной реакции на воспаление. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы. Особой тяжестью течения отличаются множественные и гангренозные формы мастита. По локализации абсцессы делят на подкожные, субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные.

Клиническая картина и диагностика . Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной же лезы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови выявляется лейкоцитоз, повы шение СОЭ. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гнойную происходит быстро - в течение 4-5 дней. Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при множественных абсцессах, флегмонозном и ган гренозном мастите. Оно обусловлено переходом контролируемой иммунной системой местной реакции в тяжелый синдром системной реакции на воспаление, при котором контроль иммунной системы ослабевает. В связи этим появляются характерные для тяжелого синдрома системной реакции на воспаление признаки - повышение температуры тела до 39°С и выше пульс учащается до 100-130 в 1 мин, увеличивается частота дыхания, молочная железа становится резко болезненной, увеличивается в объеме. Кожа над очагами воспаления гиперемирована, появляются участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при посеве крови иногда удается выделить бактерии. В моче определяется белок. На этом фоне часто развивается полиорганная недостаточность со смертельным исходом.

Лечение . В начальном периоде острого мастита применяют консервативное лечение: возвышенное положение молочной железы, отсасывание молока молокоотсосом. До определения возбудителей инфекции показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. После бактериологического выделения возбудителя препараты назначают с учетом чувствительности микрофлоры. Паралелльно с этим проводят интенсивную терапию для коррекции метаболических сдвигов. При любой форме мастит кормление грудью прекращают, чтобы не инфицировать ребенка. Сцеженное из здоровой груди женщины молоко используют для кормления ребенка лишь после пастеризации.

После излечения мастита несколько раз делают посев молока. При отсутствии роста микрофлоры разрешают восстановить кормление ребенка грудью. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации. Назначают препараты, ингибирующие секрецию пролактина: бромокриптин (парлодел), комбинацию эстрогенов с андрогенами; ограничивают при ем жидкости. Тугое бинтование груди нецелесообразно. Показанием к подавлению лактации является быстро прогрессирующий мастит, особенно гнойный (флегмонозный, гангренозный).