Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Лапароскопическая пластика лмс Период реабилитации после пластики лоханочно мочеточникового сегмента

Пациент С., 32 лет, обратился в клинику урологии с жалобами на наличие нефростомического дренажа для обследования и лечения. Из анамнеза известно, что считает себя больным с 2002 года, когда впервые отметил появление интенсивной боли в поясничной области слева. Проведена спазмоанальгетическая терапия, далее пациент не обследовался, не лечился. Начиная с этого времени, отмечает эпизоды повышения АД максимально до 180/110 мм рт. ст., сопровождающиеся головной болью в области затылка. Для их купирования принимал но-шпу, спазмолгон и каптоприл. Вышеописанные боли в поясничной области не рецидивировали.

2 сентября 2014 года вновь отметил интенсивную боль без иррадиации в поясничной области слева. Обратился в лечебное учреждение по месту жительства. Боль купирована введением баралгина. При ультразвуковом обследовании выявлена дилатация ЧЛС слева. Направлен в Оренбургскую городскую больницу, где продолжалась спазмоанальгетическая терапия. На её фоне боли выражены незначительно, однако дилатация ЧЛС не уменьшалась. В связи с чем 5 сентября выполнена чрескожная пункционная нефростомия. После неё мочеиспускание отсутствует, АД нормализовалось.

Предварительный диагноз. Стриктура левого мочеточника. Гидронефроз II степени слева. Нефростома слева. Единственная левая почка.

План обследования:

1. Анализ крови (общий, б/х), группа крови, резус-фактор, коагулограмма, HbS, RW, ВИЧ.

2. Анализ мочи общий, посев мочи.

3. УЗИ органов мочеполовой системы. (рис 1,2.)

Рис. 1 (размеры и толщина паренхимы левой почки)

Рис. 2 (стрелкой указан проксимальный завиток нефростомического дренажа.)

По данным биохимического анализа крови уровень креатинина и мочевины крови в пределах нормы. В анамнезе нет данных за оперативное удаление или какие-либо заболевания правой почки. Также неясен генез стриктуры левого мочеточника и её протяжённость. Пациенту показано дообследование.

Рекомендовано выполнить антеградную пиелоуретерографию слева для визуализации верхних мочевых путей. Выполнить МСКТ с контрастированием для исключения наличия дистопированной правой почки. Выполнить нефросцинтиграфию для оценки функционального статуса почки.

Антеградная пиелография. (рис 3,4,5)

Рис. 3 обзорный снимок органов брюшной полости.

Рис 4. Введение контрастного вещества для оценки состояния левых мочевых путей по нефростомическому дренажу слева.

Рис 5. Положение больного на животе. Контрастное вещество заполняет ЧЛС левой почки, пассаж контрастного вещества ниже по мочеточнику не определяется.

Для исключения дистопии правой почки выполнено МСКТ с контрастированием (рис 6,7.8)

Рис 7. Выраженное расширение ЧЛС слева на фоне пережатого нефростомического дренажа.

Рис 8. МСКТ органов брюшной полости.

Пациенту выполнено МСКТ органов брюшной полости, диагностирована КТ-картина гидронефротической трансформации и врождённых особенностей единственной левой почки (подозрение на удвоение). Стриктура ЛМС слева.

При нефросцинтиграфии данных за наличие правой почки не получено.

В ходе антеградной пиелографии мочеточник не контрастирован.

Таким образом, неясна протяжённость стриктуры, а также количество мочеточников. Показано выполнить одномоментную анте- и ретроградную пиелоуретерографию для получения информации, необходимой для планирования оперативного пособия.

Ретроградная и антеградная уретеропиелография. (Рис. 9,10,11)

Рис 9. В слизистой мочевого пузыря выявлена щель, подозрительная на устье правого мочеточника. В неё на глубину 2 см беспрепятственно проведена гидрофильная струна, далее встречено непреодолимое препятствие. По струне на указанную глубину проведён торцевой катетер. Струна удалена, по катетеру введён раствор урографина, контрастирование мочеточника не отмечено. Контрастный препарат поступил в мочевой пузырь.

Рис 10. Под рентгеновским контролем струна проведена до лоханки, в лоханке на уровне верхнего сегмента сформирован завиток. По струне в устье мочеточника проведён торцевой катетер до уровня нижнего сегмента почки, далее встречено непреодолимое препятствие.

Рис 11. По нефростомическому дренажу введено 40 мл раствора урографина. Контрастирована деформированная, удлинённая лоханка, верхняя чашечка. Торцевой катетер определяется на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента. Торцевой катетер низведён до уровня нижней трети мочеточника. По нему введено 15 мл раствора урографина. Контрастирован мочеточник, отмечается медленное поступление контрастного препарата в лоханку, выраженное сужение на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента длиной не более 5 мм.

При нефросцинтиграфии: снижение накопительно-выделительной функции единственной левой почки, нарушение уродинамики ЧЛС. Ренограмма аккумулятивного типа. Выполнено 3D-моделирование (рис. 12). Данных за удвоение верхних мочевых путей слева и наличие правой почки не получено.

Рис 12. определяется добавочная почечная артерия слева, идущая к нижнему полюсу почки поверх лоханочно-мочеточникового сегмента.

Диагноз: стриктура левого мочеточника. Гидронефроз II степени слева. Нефростома слева. Единственная левая почка.

Больному показано оперативное лечение с целью восстановления адекватного оттока мочи по верхним мочевым путям слева и предотвращения гибели почки. Учитывая отсутствие контралатеральной почки и адекватное функционирование левой по данным нефросцинтиграфии, следует выполнить органосохраняющую операцию . Рекомендовано ликвидировать стеноз ЛМС слева, выполнив пластику лоханочно-мочеточникового сегмента.

Необходимо отметить, что у данного больного нет возможности адекватного контрастирования значительно увеличенной лоханки по всему объёму (данные анте- и ретроградной уретеропиелографии). Кроме того, с учётом длительности заболевания, велика вероятность спаечного процесса в паранефральной клетчатке. Также, по данным МСКТ почка деформирована, создаётся впечатление об аномалии развития. Всё вышеизложенное определяет выбор оперативного пособия в пользу открытой операции-пластики лоханочно-мочеточникового сегмента слева.

Выполнена пластика ЛМС (лоханочно-мочеточникового сегмента). Дренирование верхних мочевых путей слева катетером-стентом. В раннем послеоперационном периоде отмечено обильное отделяемое по страховому дренажу, при контрольном УЗИ – дилатация ЧЛС. Выполнена пункционная нефростомия слева.

С 07.11. по 08.11. находился в ОРИТ. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия. Страховой дренаж удалён на 3-и сутки. Швы сняты на 10-е сутки, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Проводилось дробное перекрывание нефростомического дренажа, УЗ контроль. 19.11. нефростомический дренаж удалён. Свищ закрылся.

При контрольном УЗИ свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Чашечки расширены до 1 см, лоханка до 3,5 см. В лоханке почки определяется проксимальный завиток катетера-стента. В мочевом пузыре лоцируется дистальный завиток катетера-стента.

Контрольные анализы крови и мочи без существенных отклонений от референсных значений. В удовлетворительном состоянии пациент выписан под наблюдение урологом в поликлинику по месту жительства.

Оперативное вмешательство давно стало эффективной методикой для восстановления целостности и функциональности внутренних органов. Пластика мочеточника - это одна из тех операций, когда можно вернуть правильное функционирование мочевыделительной системы. Какие методики вмешательства бывают, как подготовиться и как пройти курс реабилитации?

Показания и противопоказания

На сегодняшний день операция по пластике имеет несколько важных показаний:

  • пластика проводится в случае наличия обструкции (препятствий) для оттока мочи из почки;
  • повреждения мочеточников в ходе оперативных вмешательств;
  • повреждения после онкологических заболеваний мочеполовой системы и их лечения.

Повреждения чаще всего наблюдается у женщин в ходе нарушений родовой деятельности, удаления миомы матки. Также врачи считают абсолютным показателем для проведения пластики гидронефроз и гидроуретеронефроз. При гидронефрозе увеличивается давление внутри почки. Проводится пластика лоханочно-мочеточникового сегмента. Если оперируется лоханочно-мочеточниковый сегмент, то вмешательство предполагает осмотр всего участка и дробление камней.


Гидроуретеронефроз является показанием к проведению пластики.

Гидроуретеронефроз характеризуется препятствием для оттока мочи в области чашечно-лоханочной системы и в самом мочеточнике. Патология (стриктура) возникает при закупорке мочеточника. Еще одним показанием к проведению пластики являются свищи. Они возникают при травмировании мочеточников в ходе проведения полостных вмешательств.

Противопоказаниями к проведению любого вмешательства являются следующие патологии и заболевания:

  • нарушение свертываемости крови;
  • не вылеченные инфекции;
  • беременность;
  • сахарный диабет;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы.

Кроме перечисленных противопоказаний, процедура может быть отклонена и по другим показателям. Поэтому важно пройти обследование и правильно подготовиться к ней. В этот период врач учитывает все факторы, принимает во внимание результаты исследований и принимает решение. Если решение положительное, то начинается период подготовки.

Хирургическое вмешательство

Процедура представляет собой замену части выводящей трубки аутотрансплантантом. Она проводится только при серьезном , когда другие методики лечения не принесли ожидаемых результатов. Выбор метода проведения вмешательства подбирается в соответствии с индивидуальными показателями больного, которые выявляются в ходе подготовки.

Подготовка к пластике

Расшифровка анализа на свертываемость крови необходима для диагностики болезни и проведения пластики мочеточника.

Операция на мочеточниках требует от врача провести тщательное обследование состояния здоровья пациента. В том числе выявляются инфекции мочеполовой системы. При их обнаружении врач назначает соответствующее лечение. Кроме того, пациент должен сдать анализ крови на свертываемость и другие показатели. Важным этапом обследования является выявление аллергических реакций на те или иные препараты, которые могут использоваться в ходе вмешательства и в период реабилитации. Еще один этап - это бактериологическое исследование. Если анализы и обследования пройдены успешно, инфекции вылечены, врач назначает дату оперативного вмешательства.

Операция и методы ее проведения

Вмешательство проводится под общим наркозом, поэтому анестезиолог осматривает больного и подбирает дозу наркоза, проверяет реакцию больного на те или иные препараты. Также врачи устанавливают катетер, который будет способствовать выведению мочи во время вмешательства и несколько дней после нее. И только после этого врач приступает к работе с мочеточником.

Сегодня вмешательство производится несколькими способами:

  • мочеточник заменяется тканями кишечника;
  • ткани для замены берутся с мочевого пузыря;

Также возможна методика сшивания мочевыводящего пути после удаления пораженной части. Этот метод возможен только при удалении небольшой части поврежденного пути вывода мочи. Если повреждение находится в нижней части, то врач производит соединение здоровой ткани мочеточника к мочевому пузырю.

Кишечная пластика (частичное и полное замещение) мочеточника


Хирургическое вмешательство показано при необходимости полной замены поврежденного участка.

Кишечная пластика представляет собой фронт работ по формированию части мочевыводящего пути из изолированного сегмента кишечника, в частности, используется тонкий кишечник. В ходе работы хирург с помощью катетера формирует из сегмента кишки мочеточник нужного размера и сшивает его с чашечно-лоханочной системой почки и мочевым пузырем. Данная методика используется при необходимости полной замены поврежденного участка.

При частичной пластике используется все тот же отрезок изолированной кишки и сшивается с оставшимися здоровыми частями мочеточника. При этом катетер, используемый в ходе процедуры, выводится наружу. Он будет служить временным мочеточником, пока не наступит полное заживление всех тканей. Частичная пластика позволяет устранить опухоли или спаечные процессы на небольших участках. Также данное вмешательство используют и для устранения больших по площади повреждений мочеточника. Операция по Боари заключается в реконструкции мочеточника лоскутом мочевого пузыря.

Данная методика вмешательства применяется для восстановления целостности мочеточников. Суть вмешательства состоит в том, что трубка мочеточника формируется из ткани из стебля мочевого пузыря. В мочеточник вводят пластиковую трубку и фиксируют ее. После этого из стенки мочевого пузыря иссекается часть ткани с шириной 2−2,5 мм. Длина этого отрезка должна быть больше, чем длина пораженного участка мочеточника. Это нужно для того, чтобы избежать последующего сжатия мочеточника.

Операция по Боари предполагает возможность пластики обоих мочеточников при двухстороннем поражении. Для этого выкраивают сразу 2 отрезка или 1 широкий. Из них врач формирует трубки и вшивает вместо пораженных участков. Участок мочевого пузыря, где были взяты ткани, ушивается хирургом наглухо. Катетер или трубка выводится по мочеиспускательному каналу наружу. В ходе вмешательства хирург дополнительно ставит дренаж в мочевой пузырь.

Гидронефроз (греч. hydor - вода, nephros - почка) - заболевание почки, обусловленное нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, приводящее к затруднению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки. Увеличение внутрилоханочного давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы почки, нарушению в ней циркуляции крови, развитию соединительной ткани с исходом в сморщивание органа и полную потерю его функции.

Гидронефроз примерно в 2 раза чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, и в большинстве случаев носит односторонний характер, хотя у 15% пациентов может быть и двухсторонним.

При нормальных условиях, потокмочи осуществляетсяиз почек вниз по мочеточниками в результате накапливается вмочевом пузыре. Но, если существует блок (препятствие) на пути тока мочи, нарушается физиологический пассаж мочи в мочевой пузырь, происходит накопление мочи выше препятствия, тем самым происходит переполнение почек и в результате развивается гидронефроз.Блок (препятствие, обструкция) может быть частичным, позволяя моче течь более медленными темпами и при повышенном давлении.

Что важно знать о гидронефрозе?

  1. гидронефроз встречается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин
  2. гидронефроз может быть одно сторонний или двусторонний
  3. при тяжелой степени гидронефроза показано хирургическое вмешательство

Стадии

В течение гидронефроза традиционно принято выделять три стадии, имеющие характерные объективные признаки.

  • На I стадии гидронефроза выявляется расширение лоханки почки (пиелоэктазия).
  • II стадия гидронефроза характеризуется расширением не только лоханки, но и чашечек почки. На этой стадии начинает страдать ткань почки, начинается ее повреждение и атрофия.
  • III стадия – финал развития гидронефроза. Почка полностью атрофируется, перестает функционировать и превращается, по сути, в тонкостенный мешок.

Стадии развития гидронефроза, на примере ситуации, обусловленной наличием дополнительного сосуда в области лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)

Причины гидронефроза

Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным.

Причинами врожденного гидронефроза служат аномалии развития сосудов и/или мочевыводящих путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника итд. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечнокаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи.

Анатомические препятствия разделяют на пять групп:

  • находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре;
  • расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета;
  • вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;
  • существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки;
  • располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.

Одной из частых причин гидронефроза является так называемый доба­вочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточ­ник в месте отхождения его от лоханки. Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза выражается как в механическом сдавлении, так и в воздейст­вии его на нервно-мышечный аппарат лоханочно-мочеточникового сегмен­та. В результате постоянного взаимодавления и вследствие этого воспали­тельной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются и рубцы, создающие фиксированные перегибы или сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента, а на месте давления на мочеточник в нем возникает рубцовая ткань, вызывающая су­жение его просвета. Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, могут быть клапаны и шпоры на их слизистой оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул.

Симптомы гидронефроза

Заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется при случайном обследовании.

Больные, несмотря на наличие у них выраженного гидронефроза, длительное время считают себя здоровыми. Встречаются пациенты, которые в связи с болевым синдромом в пояснице долго лечились по поводу радикулита или пояснично-крестцового остеохондроза.

Клиническая картина гидронефроза отличается разнообразием. Проявления заболевания значительно варьируют и зависят не только от стадии, но и от причины обструкции (нарушения проходимости) лоханочно-мочеточникового сегмента. Характерными симптомами являются боли в поясничной области, пальпируемое в подреберье опухолевое образование, изменения со стороны мочи. Следует помнить, что нередко боль является единственным проявлением заболевания

Больные жалуются на боли различного характера в соответствующей поясничной области. Интенсивность их может варьировать в широких пределах: от тупых ноющих до сильных приступообразных по типу почечной колики. Причиной болей является постепенное повышение внутрилоханочного давления и нарушение микроциркуляции почечной паренхимы. У больных с гидронефрозом, имеющих вторичные камни в полостной системе почки, могут наблюдаться приступы почечной колики, обусловленные обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента камнем. Для врожденного гидронефроза характерны тупые боли или тяжесть в области почки, что связано с медленным и постепенным расширением лоханки и чашечек. При вторичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента, особенно обусловленных мочекаменной болезнью, боли могут значительно усиливаться и даже приобретать характер почечной колики в результате смещения камня и обтурации им лоханочно-мочеточникового сегмента. В редких случаях при гидронефрозе может иметь место макрогематурия на фоне резкого повышения внутрилоханочного давления. Присоединение вторичной инфекции может сопровождаться усилением боли, повышением температуры тела с ознобом. Двусторонний гидронефроз ведет к развитию хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой.

Возможно повышение температуры тела, которое указывает на присоединение инфекции. Иногда единственным симптомом заболевания является выделение крови с мочой. Примерно у 20% больных выявляется макрогематурия, но значительно чаще бывает микрогематурия. Этот симптом характерен в тех случаях, когда причиной гидронефроза является мочекаменная болезнь: конкременты травмируют стенки мочевых путей.

В конечной стадии заболевания, особенно при двухстороннем гидронефрозе, появляются признаки хронической почечной недостаточности. Уменьшается количество мочи, возникают отеки, анемия, артериальная гипертензия.

Диагностика

При внешнем осмотре и пальпации врач может выявить деформацию и припухлость поясничной области. Гидронефротическая трансформация левой почки выявляется при пальпации в виде объемного образования. При этом необходимо провести дифференциальную диагностику со спленомегалией (увеличением селезенки) и опущением желудка, а также опухолями матки и забрюшинного пространства.

Лабораторные методы диагностики включают в себя общий анализ мочи и крови, различные специальные мочевые пробы – по Ничипоренко, Зимницкому и другие.

Подробно собранный анамнез, характер жалоб больного и данные объективного исследования позволяют заподозрить гидронефротическую трансформацию. Пальпация почки (ручное обследование) может дать дополнительную информацию при ее больших размерах у лиц астенического телосложения. В ряде случаев гидронефротическая почкаможет достигать огромных размеров, занимая весь соответствующий фланг живота, а иногда и распространяться на противоположную сторону.

Изменения в анализах мочи при асептическом (отсутствие бактериального воспаления) гидронефрозе отсутствуют. Лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче) является следствием присоединения вторичной инфекции.

Сонография (ультразвуковое исследование - УЗИ) при гидронефрозе - самый доступный, эффективный и информативный метод исследования. Благодаря ее широкому распространению, бессимптомно протекающий гидронефроз стал выявляться значительно чаще и на более ранних стадиях своего развития. Характерными сонографическими признаками гидронефроза являются увеличение размеров почки, разной степени выраженности расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы органа (рис. 2).

Обзорная и экскреторная урография и КТ с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза, которые позволяют выявить его причину, стадию заболевания и состояние противоположной почки.

Рис. Экскреторная урограмма. Левосторонний гидронефроз (стрелкой отмечена расширенная лоханка левой почки и окружающие ее растянуты чашечки)

Конечная стадия гидронефроза с атрофией (гибелью, сморщиванием) почечной ткани характеризуется отсутствием выделения контрастного вещества на стороне поражения. При вторичном гидронефрозе может быть выявлено вызвавшее его заболевание (тень камня в мочеточнике, опухоль мочеточника и др.).

Определить зону и протяженность сужения мочеточника позволяет мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Рис. Мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией. Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента справа (1), гидронефротически расширенная лоханка и чашечки (2)

МРТ также позволяет оценить состояние верхних мочевых путей. При исследовании в обычном режиме можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и толщину ее паренхимы (ткани почки, в которой происходит фильтрация мочи). МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим оценить функцию почек и получить четкое изображение мочевых путей.Этот метод исследования позволяет также выявить такую причину гидронефроза, как наличие добавочного сосуда. Аномалия строения сосудов, кровоснабжающих почку – одна из частых причин развития гидронефроза. Если кроме основных сосудов к нижнему сегменту почки подходят «добавочные сосуды», то они могут пережимать мочеточник и быть причиной гидронефроза.

Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопныx исследований (ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), позволяющих оценить какрадиофармпрепарат, предварительно введенный внутривенно, выделяется почками и эвакуируется вниз по мочеточникам. Можнг также оценить состояние кровоснабжения почки. Чаще применяется динамическая сцинтиграфия. При начальных стадиях гидронефроза, когда функция почки сохранена или незначительно снижена, наблюдается только нарушение выделения радиофармпрепарата. На запущенной стадии уменьшается количество функционирующей паренхимы – сморщивание почки.

Лечение

Не стоит отчаиваться, если обследование подтвердило гидронефроз почек: лечение, подобранное квалифицированным специалистом, поможет улучшить функцию органа и компенсировать состояние. В каждом случае учитываются причины, степень и темпы развития гидронефроза. Главная цель лечения – устранение причины заболевания. Лечение гидронефроза преимущественно хирургическое. Исключение составляют те ситуации, когда гидронефроз диагностируется в возрасте 40-60 лет, при этом он является врожденным и не привел к сморщиванию почки. Выжидательная тактика допустима при начальных стадиях заболевания, когда имеется небольшое расширение лоханки (пиелоэктазия) с нормальным тонусом чашечек. При отсутствии выраженного болевого симптома у таких пациентов может быть принята тактика динамического наблюдения. Терапия антибиотиками и спазмолитиками является обязательным элементом лечения и направлена на предупреждение и купирование инфекционно-воспалительных осложнений, улучшение функции почки и результатов операции. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Методик оперативного лечения довольно м много и перед нами не стоит задача обсудить их все. Основной идеей любой операции является иссечение суженного участка и выполнение анастомоза (соустья) между мочеточником и лоханкой, обеспечивающего хорошую проходимость и отток мочи. Одной из наиболее популярных операций является пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу-Андерсену (Рис.).

Рис. Операция Хайнса-Андерсена.

А. Определение зоны стеноза мочеточника.

Б. Иссечение стеноза, резекция лоханки, рассечение мочеточника вдоль.

В. Формирование лоханочно-мочеточникового анастомоза.

Если эта операция выполняется в ситуации наличия добавочных почечных сосудов, то хирург обычно выполняет анастомоз перед сосудом, для того чтобы минимизировать давление сосуда на мочеточник.Анастомоз выполняется после проведения через мочеточник в почку тоненькой трубки – мочеточникового стента. Его размер подбирается индивидуально. Стент обеспечивает отток мочи в послеоперационном периоде, когда возникает реактивный отек тканей и позволяет анастомозу сформироваться. Удаляют стент эндоскопически через мочевой пузырь через 4-8 недель. Это безболезненная и быстрая манипуляция, продолжительность которой редко превышает 2-3 минуты.

Хирургический доступ для выполнения операции выбирается индивидуально в зависимости от технических возможностей медицинского учреждения и навыков хирурга. Открытого доступ подразумевает выполнение разреза кожи длиной около 10-12 см параллельно реберной дуге. Этот доступ является достаточно травматичным. Последние 10 лет стандартом оперативного лечения гидронефроза является операция из лапароскопического доступа, при котором инструменты проводятся к почке через 3-4 прокола диаметром 8-10 мм. Через один из проколов проводится эндоскопическая камера, обеспечивающая прекрасную визуализацию операционного поля. Травма окружающих почку тканей при таком доступе минимальна и мы считаем его предпочтительным.

Народные средства лечения при гидронефрозе неэффективны. Только вовремя выполненная операция позволяет предотвратить гибель почки.Через 6 месяцев после операции следует повторить радиоизотопное исследование, результаты которого сравнивают с дооперационными.

Лоханочно-мочеточниковый сегмент представляет собой область, где лоханка почки, в которой собирается моча, соединяется с мочеточником. Гидронефроз возникает на фоне переполнения почки мочой.

К причинам развития такой патологии относят как врожденные, так и приобретенные факторы. К врожденным факторам, провоцирующим гидронефроз, относят наличие дополнительного сосуда, передавливающего лоханочно-мочеточниковый сегмент, а также сужение выхода из почки. Зачастую именно при таких состояниях патология развивается бессимптомно и длительное время не подвергается лечению. К основным причинам приобретенного заболевания относят травмы мочеточника и отсутствие своевременно проведенной адекватной терапии камней в почках.

Когда показана лапароскопическая пластика при гидронефрозе?

Вмешательства проводятся при препятствиях в лоханочно-мочеточниковом сегменте, которые приводят к застою мочи. Пластика позволяет быстро и эффективно восстановить проходимость и обеспечить адекватный и своевременный сброс мочи.

Важно! Пластика при гидронефрозе – единственный способ восстановить нормальную анатомию внутренних органов. Патология не может быть устранена лекарственными препаратами и другими консервативными методами терапии. Откладывать вмешательство нельзя! Это может привести к усугублению ситуации и ухудшению состояния пациента.

Противопоказания к лапароскопической пластике ЛМС

Вмешательство не проводится при:

  • Сниженных показателях свертываемости крови
  • Беременности на поздних сроках
  • Острой глаукоме
  • Инфекционных заболеваниях

Решение о выполнении операции всегда принимает врач. Для этого он проводит тщательный осмотр пациента и назначает необходимые обследования.

Как подготовиться к операции?

Пластика ЛМС – вмешательство, которое проводится только после:

  • Консультации с терапевтом, урологом и анестезиологом . При наличии хронических заболеваний пациент также посещает ряд узких специалистов. Это позволяет устранить риски осложнений и выявить все противопоказания. Врачи обязательно выдают необходимые рекомендации. Придерживаясь их, пациент повышает шансы на положительный исход вмешательства и быструю реабилитацию после него
  • Полного обследования . Обычно оно включает сдачу анализов мочи и крови, прохождение исследований работы сердца и легких. Возможно проведение и других обследований. Все направления выдает врач
  • Тщательной подготовки кишечника и приема антимикробных препаратов , позволяющих предотвратить инфекционные осложнения после вмешательства

Важно! Если пациент страдает от аллергических реакций на определенные препараты или индивидуальной непереносимости, он должен сообщить об этом специалисту. Так можно предотвратить возможные осложнения в ходе вмешательства и после его окончания.

Как проводится вмешательство?

Пластика почки и мочеточника при гидронефрозе проводится под общим наркозом или спинномозговой анестезией. Доступ к внутренним органам обеспечивается благодаря выполнению нескольких проколов диаметром от 0,5 до 1 см. Надрезы располагаются на передней брюшной стенке.

В ходе вмешательства пациента укладывают на бок. После его брюшная полость заполняется углекислым газом. Затем вводится лапароскоп (специальная камера) и все инструменты под его контролем. Это позволяет избежать травмирования соседних органов, устранить риски осложнений и сократить период реабилитации.

Пластика почки при гидронефрозе может проводиться с использованием нескольких методов. Самым популярным является «по Хайнс-Андерсену». Такая методика заключается в отсечении части лоханки и самого мочеточника выше и ниже образовавшегося препятствия. После этого участки сшиваются, а в мочеточник вводится катетер-стент. Он будет обеспечивать отвод мочи на протяжении нескольких недель после вмешательства.

Хирург заканчивает лапароскопическую пластику дренированием. Инструменты извлекаются из полости, а кожа зашивается.

Возможные осложнения во время операции

При пластике ЛМС возможны следующие осложнения:

  • Повреждения соседних органов . Такое осложнение встречается в крайне редких случаях, так как хирург имеет полный обзор информационного поля
  • Занесение инфекции . Для предотвращения этого осложнения перед пластикой почки при гидронефрозе и после нее пациентам вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия. Занесение инфекции возможно только при нарушении правил гигиены в операционной, что практически исключено
  • Кровотечение. Риски кровопотери при вмешательстве невелики. Благодаря этому переливание крови пациентам требуется в крайне редких случаях
  • Послеоперационная грыжа . Это осложнение также встречаются редко. Это обусловлено тем, что отверстия при вмешательствах являются крошечными
  • Конверсия . В некоторых случаях (обычно при обнаружении спаечных процессов или кровотечении) хирург вынужден изменить методику выполнения вмешательства с лапароскопического на открытое

Пластика мочеточника при гидронефрозе: послеоперационный период

После вмешательства пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Наблюдение за прооперированным ведет анестезиолог-реаниматолог. Врач контролирует основные параметры жизнедеятельности организма. Отслеживаются показатели ЧСС (частоты сердечных сокращений), артериальное давление, температуру, дыхание и количество выделяемой мочи. Врач контролирует и отделяемого по дренажам, а также общее самочувствие пациента.

Как правило, после лапароскопической пластики гидронефроза пациенты жалуются на:

  • Боль в области раны . Обычно болевой синдром является слабо выраженным и не мешает пациенту. Если боли сложно терпеть, можно принимать обезболивающие препараты
  • Тошноту . Обычно она является реакцией на средства, используемые для анестезии, и быстро проходит
  • Неудобства, доставляемые катетером , используемого для контроля цвета и количества мочи. Пациенту нужно лишь немного потерпеть. Этот катетер будет удален на второй день

Что делать в послеоперационном периоде?

Обычно в клинике пациент находится 3-4 дня. На следующий день после пластики мочеточника при гидронефрозе пациенту можно самостоятельно вставать, принимать пищу и пить.

При хорошем самочувствии выписка проходит на 2-3 день. При выписке пациент получает рекомендации, касающиеся питьевого режима, питания и приема лекарственных препаратов. Также назначается дата контрольного осмотра и полного обследования.

После операции вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия. Благодаря этому сокращаются риски инфицирования раны.

  • Тяжелых физических нагрузок
  • Подъема тяжестей
  • Посещения бани, бассейна и сауны

После операции врач обязательно определяет даты консультаций и приемов с целью:

  • Удаления швов
  • Извлечения стента
  • Сдачи анализов крови и мочи
  • Проведения УЗИ и КТ (компьютерной томографии)

По результатам проводимых обследований специалист будет оценивать эффективность проведенного вмешательства.

Преимущества обращения в МЕДСИ

  • Опыт врачей . Наши специалисты являются членами российской, европейской и американской урологических ассоциаций, работающие в строгом соответствии с международными стандартами диагностики и лечения урологических заболеваний. Команда ведущих хирургов во главе с профессором Котовым С. В., заведующим кафедрой урологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, оказывает полноценную поддержку каждому пациенту
  • Возможности для быстрого проведения операции. При наличии у пациента всех анализов вмешательство назначается на 1-2 день после первого обращения. Также в клинике можно за день пройти все необходимые обследования
  • Щадящие методики оперативного лечения . Лапароскопия, например, гарантирует быстрое выздоровление и короткие сроки стационарной терапии
  • Высокотехнологичные операционные . Они оснащены инновационным оборудованием ведущих мировых производителей (последними версиями лапароскопического оборудования)
  • Возможности для сохранения почки даже у «безнадежных» больных. Это обеспечивается современным оборудованием и опытом врачей
  • Высокотехнологичный стационар . В палатах МЕДСИ пациентам предоставляется сбалансированное трехразовое питание и круглосуточный уход медицинского персонала. Все помещения оснащены необходимой мебелью и бытовой техникой. Пациент получает комфорт и высочайший уровень сервиса
  • Международные стандарты безопасности JCI . Благодаря им сокращаются все риски операционных и послеоперационных осложнений, сокращается время реабилитации
  • Индивидуальный подход к каждому пациенту. Мы понимаем, что одинаковых больных не существует даже при одном диагнозе и всегда учитываем это при оперативных вмешательствах

Пластика мочеточника - метод хирургического лечения, который используется для полного восстановления функции и проводимости мочевыводящих путей.

В клинической практике используется несколько вариантов выполнения этой операции с учетом локализации заболеваний или патологического процесса, степени повреждения мочеточника и индивидуальных особенностей организма пациента.

На данный момент в клинической практике используются несколько способов проведения операции на мочеточнике:

  • выкраивание лоскута из тканей мочевого пузыря;
  • использование тканей кишечника для замены поврежденного участка.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. На предварительно подготовленном операционном поле хирург иссекает участок кишки или стенки мочевого пузыря, сохраняя на нем сосуды, ответственные за кровоснабжение.

Полученный лоскут обрабатывается дезинфицирующими веществами, после чего в него вводится трубка. После удаления поврежденного мочеточника новый сформированный орган располагают на его месте.

В некоторых случаях трансплантат может вшиваться в мочевой пузырь, который будет подвержен резекции в этом участке.

Показания

При отсутствии желаемого терапевтического эффекта от консервативной терапии и невозможности восстановить функционирование мочеточника назначается проведение пластической операции. Основными показаниями к ней являются:

  • гидронефроз (расширение почечной лоханки и чашек);
  • гидроуретеронефроз, развившийся на фоне образования стриктур (один из видов органических повреждений мочеточника);
  • ранее перенесенные повреждения почки или мочеточника, связанные с травмами или гинекологическими оперативными вмешательствами;
  • обструкции мочевых путей, обусловленные различными патологиями и послеродовыми осложнениями (нарушения, препятствующие оттоку мочи).

Противопоказания

К основным противопоказаниям для проведения любого оперативного вмешательства относятся следующие факторы:

  • беременность;
  • наличие сахарного диабета;
  • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • нарушение в работе коагуляционной системы крови;
  • инфекционные заболевания.

У пациента также могут быть выявлены индивидуальные противопоказания, поэтому важно пройти полное обследование и должным образом подготовиться к проведению операции.

Подготовка к оперативному вмешательству

Перед проведением пластики мочеточника врач должен провести тщательное обследование и оценку состояния здоровья пациента. Важно своевременное выявление инфекций мочеполовой системы.

При их обнаружении проводится курс антибактериальной терапии, и лишь после этого выполнение оперативного вмешательства. Также пациент обязан сдать анализы для оценки показателей свертываемости крови и т. д.

Проведение аллергопроб важно для выявления возможных аллергических реакций на препараты и материалы, используемые в ходе оперативного вмешательства. Еще одним важным этапом является бактериологическое исследование.

После тщательного сбора анамнеза жизни, заболевания, оценки полученных данных анализов врач сможет назначить дату операции.

Виды операций на мочеточнике

Хирургическое вмешательство может проводиться под эндотрахеальным общим наркозом.

После введения определенной дозы анестезирующего препарата пациенту устанавливается катетер, который способствует выведению мочи во время операции и периода реабилитации. Операции осуществляется посредством:

  1. Кишечной пластики лоханочно-мочеточникового сегмента: сегментарная замена мочеточника с помощью трансплантата из мочевого пузыря или кишечника.
  2. Уретероуретероанастомоза: происходит удаление поврежденного сегмента и дальнейшее сшивание мочевыводящих путей.
  • Кишечная пластика

Полная или же частичная замена мочеточника подразумевает замену органа с помощью трансплантата, сформированного из тканей кишечника.

Лоскут кишки образует стенки мочеточника, внутри находится временный катетер, после этого он сшивается с почечной чашкой для создания нового мочеточника.

При наличии функционирующего участка органа выполняется сегментарная пластика: сшивание трансплантата со здоровым участком и вывод катетера наружу.

Он будет выполнять функцию мочеточника до полного восстановления сегмента. Частичная пластика может применяться при необходимости удаления опухоли или большого участка пораженного органа.

  • Операция по Боари

Для проведения этого вида хирургического лечения характерно формирование будущей трубки мочеточника из стенки мочевого пузыря.

Из его тканей иссекается небольшой участок, размер которого будет больше пораженной области (для предотвращения сжатия мочеточника). Такая операция используется при парном поражении мочеточников.

  • Эндопластика устья мочеточника

Этот вид пластики может применяться при выявлении у пациента пузырно-мочеточникового рефлюкса. При проведении этой операции риск развития послеоперационных патологий и осложнений минимален.

Пластика проводится с использованием объемообразующего геля, который вводится посредством иглы под слизистую. Благодаря этому происходит расширение мочеточника. Затем в его полость вводится катетер на последующие 12 часов послеоперационного периода.

  • Уретероуретероанастомоз

Этот вид оперативного вмешательства применяется при диагностировании злокачественных новообразований, затрагивающих мочеточник, пузырно-мочеточникового рефлюкса и пиелонефрита.

Его суть состоит в соединении участков мочевыводящего канальца с помощью анастомоза: две части мочеточника соединяются в одну протоку. Все пораженные участки замещаются имплантатами.

Реабилитационный период

После завершения операции все пациенты переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии до полной стабилизации их состояния. В первые несколько дней больной должен находиться под постоянным контролем специалистов.

Контроль состояния пациента и его витальных функций в стационаре осуществляется посредством специальных датчиков и сбора данных о количестве выделяемой мочи. Спустя несколько дней удаляются катетеры.

Длительность нахождения больного в стационаре зависит от его состояния, сложности проведенного вмешательства, состояния прооперированных органов.

При использовании лапароскопического доступа пациент находится в клинике не более 3-4 дней, а при выполнении полостной операции этот срок может увеличиваться до 2-3 недель.

Важно! После пластики необходимо четко придерживаться всех рекомендаций врача.

На протяжении следующих 2-3 месяцев после проведения операции врачи советуют ограничить некоторые виды физических нагрузок: пациенту запрещается поднимать тяжести и заниматься тяжелым физическим трудом.

Также обязательным условием является систематическое посещение специалиста для планового осмотра. Это необходимо для динамического наблюдения за состоянием трансплантата и работой мочевыделительной системы.

По результатам полученных данных врач может корректировать план медикаментозной терапии или режим.

Возможные осложнения

Осложнения при проведении лапароскопической пластики мочеточника могут возникать как во время хирургического вмешательства, так и после его завершения. Их можно разделить на несколько групп:

  • последствия, связанные с анестезией: нарушения кровообращения, остановка дыхания при извлечении трубки для интубации, попадание содержимого желудка в дыхательные пути, пневмония и т. д.;
  • осложнения, связанные с особенностями лапароскопического доступа: возможность повреждения тканей внутренних органов во время установки троакаров, нарушение кровообращения из-за нагнетания углекислого газа во внутренние полости организма пациента и т. д.;
  • осложнения, связанные с самой операцией: кровотечения во время проведение хирургического вмешательства или после, инфекция послеоперационной раны или мочевыделительной системы, в редких случаях возможно повреждение почки.

В раннем послеоперационном периоде может наблюдаться несостоятельность швов, приводящая к утечке мочи и необходимости проведения повторного оперативного вмешательства.

На поздних этапах возможен рецидив гидронефроза из-за сужения пересаженного сегмента в месте проведения пластики.

Также у некоторых пациентов может возникнуть необходимость проведения операции с открытым доступом во время проведения лапароскопии из-за технических сложностей во время выполнения пластики мочеточника.

При полостной операции осложнением также может стать развитие грыжи.

В заключение

При успешном проведении операции и приживлении мочевыводящего канала прогноз результатов лечения и дальнейшего здоровья пациента благоприятен. Во время реабилитации пациенту показан строгий постельный режим на срок не менее 2 недель.

Благодаря индивидуальному подбору медикаментозной терапии обеспечивается профилактика отторжения пересаженного органа и бактериального воспаления.

Полный реабилитационный период после хирургического вмешательства длится около 2-3 месяцев. В этот период пациент должен придерживаться диеты, назначенной врачом, и крайне аккуратно дозировать физические нагрузки.