Лечение надрыва задней крестообразной связки у собак. Разрыв крестовидной связки коленного сустава у собак: причины и как лечить

Представлен обзор методов лечения разрыва передней крестовидной связки (ПКС). Возможно как консервативное лечение, так и экстра- и внутрисуставные техники. Описаны различные хирургические методики. Среди ветеринарных врачей нет единогласия по поводу техник восстановления ПКС у собак после разрыва.

Введение

Хирургическое восстановление разорванной передней крестовидной связки (ПКС) у собак подробно описано в ветеринарных публикациях. Тем не менее, в вопросе лечения разрыва ПКС у собак все еще много противоречий. Фундаментальным обоснованием операции считается восстановление стабильности коленного сустава и предотвращение дальнейшего повреждения после хирургической санации. Огромное разнообразие описанных в литературе техник свидетельствует о том, что ни одна из них не доказала своей полной эффективности. Исход может быть различным и, по-видимому, относительно независим от техники. На данный момент описано более ста техник. Хирургические методики можно приблизительно подразделить на три основных категории: экстракапсулярные, интракапсулярные и техники с изменением угла наклона суставной поверхности большеберцовой кости.

Основным принципом экстракапсулярных техник является усиление поддержки за счет тканей сбоку от сустава с помощью краниокаудальных швов. Еще одним способом внесуставной стабилизации коленного сустава с поврежденной крестовидной связкой является транспозиция головки малоберцовой кости.

Были изучены различные материалы для внутрикапсульной замены поврежденной ПКС. Первым в истории протезом была полоска, сформированная из широкой фасции.

Также описано применение других аутотрансплантатов: кожа,6 сухожилия длинной малоберцовой мышцы или длинного разгибателя пальцев, фрагмент кости коленной чашки, соединенного с прямой связкой коленной чашки. С другой стороны, можно использовать также синтетические протезы. В одном исследовании описано применение имплантатов из нейлона, а также тефлона и терилена. В последнее время большой интерес вызывают материалы, индуцирующие образование коллагена, например углеродное волокно и полиэстер. Техники изменения угла наклона суставной поверхности большеберцовой кости заключаются в ортопедической реконструкции проксимальной части большеберцовой кости для нейтрализации ее краниального смещения при опоре на конечность.

Терапия

В 1926 г в публикации Carlin был впервые упомянут разрыв ПКС у собаки. Это дало начало целому каскаду исследований и публикаций о возможных причинах и методах лечения. Первое действительно обширное научное исследование было опубликовано в 1952 г.

Видео. Разрыв ПКС. Артроскопия.

Консервативное лечение

По мнению Paatsama и Arnoczky, консервативное лечение у собак приводит только к потере времени. Авторы рекомендуют немедленную хирургическую стабилизацию. Однако результаты других исследователей говорят об успешном нехирургическом лечении собак весом менее 15 кг в 90% случаев. У собак большего веса эффективность ниже, лишь в 1 из 3 случаев получается приемлемый клинический результат. Возможно, что такие удивительно хорошие результаты консервативного лечения у мелких собак объясняются меньшими потребностями и меньшей нагрузкой на нестабильный сустав. Большинство таких животных пожилые и, следовательно, менее активные. Консервативное лечение таких пациентов следует рассматривать в качестве приемлемой альтернативы хирургической стабилизации, по крайней мере, на начальном этапе. При генерализованных заболеваниях суставов, например ревматоидном артрите или системной красной волчанке, хирургическое лечение полностью противопоказано.

Консервативное лечение состоит в ограничении активности (короткие прогулки на поводке) в течение 3 – 6 недель, контроле веса и применении обезболивающих в периоды дискомфорта. При болях в результате артрита можно назначить кратковременный курс противовоспалительных препаратов.

Хирургическая коррекция

Нестабильность ведет к прогрессивным дегенеративным изменениям в пораженном коленном суставе, появляющимся вскоре после травмы. По этой причине консервативное лечение часто оказывается лишь потерей времени. Необходимость в хирургическом лечении при разрыве ПКС зависит от функциональных, а также объективных критериев.

При сильной нестабильности, особенно у крупных или служебных собак, а также при длительности процесса (более 6 – 8 недель), настоятельно рекомендуется хирургическое лечение. Единогласное мнение по поводу возможности регенерации и заживления ПКС при частичном разрыве отсутствует. Пока не выяснено, нуждаются ли такие связки в замене и можно ли избежать дальнейших разрывов. Несколько исследований показало, что хромота и боль при манипуляциях с пораженным коленным суставом отмечаются и при частичном разрыве ПКС, даже если нестабильность минимальна или не выявлена. Таким образом, в таких случаях требуется хирургическое вмешательство. Патология менисков, во всех случаях требующая хирургического лечения, часто сопутствует разрыву ПКС или развивается как ее последствие. Обычно симптомы появляются при повреждении медиального мениска.

Операция на мениске проводится после артротомии перед восстановлением ПКС. Большинство травм мениска поддается лечению путем частичной резекции с удалением только поврежденного фрагмента (рис. 1А). Если возможно, следует удалять мениск частично, а не полностью, так как при этом возникает меньше дегенеративных изменений сустава. Другие хирурги предпочитают полную резекцию мениска из-за меньшего риска ятрогенного повреждения суставного хряща или каудальной крестовидной связки лезвием скальпеля (рис. 1В).

Недавно был разработан метод высвобождения мениска для предотвращения его повреждения в коленном суставе с несостоятельной крестовидной связкой, если мениск не поврежден на момент артротомии. Каудальный рог медиального мениска освобождают с помощью сагиттального разреза чуть медиальнее места прикрепления к межмыщелковому бугорку с латеральной стороны (рис. 2А) или разреза каудальнее медиальной коллатеральной связки (рис. 2В). Высвобождение мениска проводится с целью его смещения в сторону от дробящего воздействия медиального мыщелка бедренной кости при краниальном перемещении большеберцовой кости.

Первый хирургический метод лечения разрыва ПКС у собак был внедрен в 1952 г и был основан на замене связки аутотрансплантатом. Много лет спустя была разработана новая хирургическая концепция, заключавшаяся в коррекции краниокаудальной нестабильности сустава без каких-либо попыток замены разорванной ПКС. Несколько сравнительных исследований показали эффективность разных техник стабилизации. В1976 г Knecht опубликовал сравнительный обзор хирургических методов лечения. В последующем было разработано несколько модификаций. Согласно Arnoczky, ни одна из техник не доказала свое превосходство для всех категорий пациентов.

Рис. 1. Принцип менискэктомии у собаки с поврежденным медиальным мениском.
A. Частичная менискэктомия. Оторванный фрагмент мениска захвачен изогнутым гемостатическим зажимом, а оставшиеся периферические части отсечены.
B. Полная менискэктомия. Разрез связки и места прикрепления к капсуле CaCL – каудальная крестовидная связка, CCL – передняя крестовидная связка, LM – латеральный мениск, MM – медиальный мениск, TT – бугристость большеберцовой кости.

Рис. 2. Принцип высвобождения мениска у собаки с неповрежденным медиальным мениском.
A. Разрез чуть медиальнее латерального места прикрепления каудального рога медиального мениска
B. Разрез каудальнее медиальной коллатеральной связки.

Внесуставные техники - у мелких собак и кошек внесуставная стабилизация коленных суставов с несостоятельными крестовидными связками позволяет получить удовлетворительные результаты. Даже у более крупных собак применяются техники ушивания суставной капсулы с латеральной стороны внахлест.

Несмотря на существование различных техник внесуставной стабилизации, основным принципом стабилизации сустава является укрепление и утолщение мягких тканей вокруг него путем наложения швов, ориентированных краниокаудально. В целом, эти методики просты в исполнении. С точки зрения биомеханики такие внесуставные методики далеки от идеала. При этом большеберцовая кость также теряет способность к нормальному внутреннему вращению по отношению к бедренной кости, что может привести к аномальной нагрузке. Описаны такие осложнения, как разрывы мягких тканей или шовного материала.

Одна из первых описанных техник заключается в наложении нескольких швов Ламбера из хромированного кетгута на латеральную часть суставной капсулы. Pearson and others усовершенствовали эту технику наложением трехслойных швов. В то же время, De Angelis и Lau описали одиночный матрасный шов с использованием материала «полидек» от латеральной части фабеллы до латеральной трети прямой связки коленной чашки, либо через костный туннель в гребне большеберцовой кости (латеральная фабелло-большеберцовая петля). В модифицированном варианте этой техники накладывается дополнительный шов с медиальной стороны. Для восстановления нормальной биомеханики коленного сустава у собак массой менее 15 кг синтетический материал можно заменить полоской из внесуставной широкой фасции. В работе Olmstead описан 5-летний опыт применения проволоки из нержавеющей стали для боковой поддержки тканей у собак различной массы. Несколько лет назад была разработана система изогнутого зажима из нейлонового материала, позволяющая обойтись без завязывания крупных узлов при создании петли. Однако независимо от применяемого материала любые латеральные швы между фабеллой и большеберцовой костью могут разорваться или ослабнуть после операции. Тем не менее, полагают, что благодаря кратковременной стабилизации развивается фиброз околосуставных тканей, обеспечивающий долговременную стабилизацию сустава. На практике боковая стабилизация сустава по-прежнему считается предпочтительным методом восстановления для мелких собак.

Еще одна техника, обеспечивающая поддержку с латеральной и медиальной сторон, была разработана Hohn and Newton в 1975. Она заключается в медиальной артротомии, рассечении каудального брюшка портняжной мышцы и транспозиции в краниальном направлении к прямой связке коленной чашки. С латеральной стороны на капсулу накладывают 2 матрасных шва. Затем над связкой коленной чашки располагают двуглавую мышцу и ее широкую фасцию и закрепляют швами.

Позднее появилась простая внесуставная методика, введенная Meutstege. Он рекомендует наложение латеральной фасции внахлест с помощью рассасывающегося шовного материала после санации пораженного сустава.

В последней внесуставной методике головка малоберцовой кости закрепляется в более краниальном положении с помощью натянутой проволоки или кортикального винта. При таком способе изменяется ориентация и натяжение латеральной коллатеральной связки с целью стабилизации коленного сустава с несостоятельностью крестовидной связки.

Внутрисуставные техники - теоретически такие техники предпочтительнее внесуставных, так как позволяют произвести более точную замену разорванной ПКС. Даже в случаях свежего разрыва и превосходной репозиции ПКС никогда не восстанавливает свою исходную прочность. Восстановить нормальную функцию связки в любом положении коленного сустава возможно только при условии свежего перелома с отрывом ПКС и анатомического восстановления.

Для изучения свойств идеального материала для замены, а также правильного анатомического положения, проводились обширные исследования. Протез должен имитировать естественную связку, препятствуя краниальному смещению большеберцовой кости и чрезмерному разгибанию в коленном суставе. Неправильная ориентация трансплантата может привести к износу материала и в конечном итоге его несостоятельности.66 В 1952 году была описана модификация медицинской техники Хея Гроувза (Hey Groves) в качестве метода лечения собак с несостоятельностью крестовидной связки. При этом для воссоздания связки формируется полоска из широкой фасции. Она протягивается через сустав сквозь отверстие, просверленное в латеральном мыщелке бедренной кости в направлении межмыщелкового желобка и через туннель, сформированный от места прикрепления ПКС до точки медиальнее гребня большеберцовой кости. Эта полоска натягивается и подшивается к прямой связке коленной чашки. Со времени первой публикации были описаны незначительные изменения техники. В работе Singleton описана фиксация трансплантата к проксимальному и дистальному концу костных туннелей с помощью ортопедических винтов. Методика была значительно модифицирована Rudy. При этом удаляются остеофиты, иссекается мениск независимо от его повреждения и устанавливается ортопедическая проволока, служащая для внутренней фиксации, от латеральной фабеллы до бугристости большеберцовой кости.

Gibbens вместо трансплантата из фасции использовал химически обработанную кожу, которая протягивалась сквозь костные туннели, ориентированные так же, как описано в исходной работе Paatsama. Кроме того, при сопутствующем вывихе коленной чашки последняя иссекается. Проводились и другие эксперименты по использованию необработанной кожи (Leighton), по более краниальному формированию костных туннелей без вскрытия сустава (Foster с сотрудниками).

При технике с наружной фиксацией имплантата («over-the-top») в состав лоскута включаются медиальная треть связки коленной чашки, краниомедиальная часть коленной чашки и широкая фасция. Свободная петля протягивается в проксимальном направлении через межмыщелковый желобок и подшивается к мягким тканям над латеральным мыщелком бедренной кости. Для лучшего моделирования анатомического прикрепления можно сначала провести трансплантат под межменисковую связку. Еще одна возможность – использование латеральной полоски, как описано Denny and Barr, которую можно провести через косой туннель в большеберцовой кости, начиная с исходного места прикрепления ПКС.

Кроме того, существуют другие методы транспозиции сухожилия: сухожилия длинной малоберцовой мышцы, сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного разгибателя пальцев. Проводились экспериментальные исследования по реконструкции крестовидных связок с помощью свежих и лиофилизированных аллотрансплантатов сухожилия коленной чашки и широкой фасции. Применение лиофилизированных образцов хорошо переносилось, в то время как свежие аллотрансплантаты могут вызвать реакцию на инородное тело. Эффективность имплантации замороженных аллотрансплантатов кости и ПКС пока не подтверждена клиническими даными.

Альтернативные методы стабилизации коленного сустава при несостоятельности ПКС все еще находятся в экспериментальной фазе. Возможность применения различных синтетических материалов в качестве замены разорванной ПКС очень интересна как для медицинских, так и ветеринарных ортопедов. Несмотря на положительные результаты предварительных исследований, синтетические протезы по-прежнему мало распространены в ветеринарии. Материалы для реконструкции должны не уступать по прочности нормальной связке или, предпочтительнее, превосходить ее. Разумеется, необходимо, чтобы протез был биологически инертным и имплантация вызывала лишь минимальную тканевую реакцию. В любое время после операции может потребоваться извлечение синтетического имплантата.

Еще одним недостатком является относительно высокая стоимость имплантатов. Данные, подтверждающие возможность реконструкции двухпучковым трансплантатом в клинической практике, до настоящего времени отсутствуют.

Было исследовано несколько синтетических материалов для замены. В 1960 г Johnson начал применять плетеный нейлон. В том же году вышла публикация, описывающая применение тефлоновых трубок. После этого было описано множество материалов, хотя значительное их количество применялось без предварительных исследований. Кроме тефлоновых сеток, для имплантации применяли супрамид, терилен и дакрон.

Для собак был разработан специальный протез из материала «полидек». Мнения по поводу фрагментации заменителей из углеродного волокна противоположны. По мнению некоторых исследователей, по мере ослабления синтетической сетки постепенно образуется новая связка, в то время как другие утверждают, что единственным результатом является постоянная воспалительная реакция. Вдобавок полиэстер действует как поддерживающий каркас. Он может использоваться в форме пучка волокон или ленты.

Позднее была описана внутрисуставная техника замены разорванной ПКС под артроскопическим контролем, популярность которой в ветеринарии возрастает.

Техники с изменением угла суставной поверхности большеберцовой кости - основной целью классической вне- и внутрисуставной методик является устранение симптома «выдвижного ящика». В 1984 г появилась новая концепция на основании результатов исследования клиновидной остеотомии краниальной части большеберцовой кости. Для стабилизации сустава необходима ортопедическая реконструкция, усиливающая действие сгибателей коленного сустава на бедро. Для контроля вращения бедренной кости вовнутрь необходима еще одна техника стабилизации. Остеотомия с изменением угла суставной поверхности большеберцовой кости с помощью изогнутого остеотома и специальной пластины для фиксации была разработана в 1993 г. В модифицированной методике применяется клиновидная остеотомия на уровне суставной поверхности большеберцовой кости и фиксация винтами. Цель остеотомии с изменением угла суставной поверхности большеберцовой кости заключается в устранении краниального смещения большеберцовой кости во время опоры на конечность и передвижения. Симптом "выдвижного ящика" при пассивных манипуляциях сохраняется.

Принцип операции заключается в повороте суставной поверхности большеберцовой кости до нужного уровня, чтобы действующая при опоре на конечность сила была направлена только на сжатие. Однако в недавно опубликованной работе утверждается, что эта процедура приводит к каудальному смещению большеберцовой кости, из-за чего стабильность сустава становится зависимой от целостности каудальной крестовидной связки. Во избежание избыточной нагрузки и повреждения каудального рога медиального мениска дополнительно производится высвобождение последнего путем пересечения латерального участка прикрепления каудального рога.

В медицине значение реабилитационных программ общепризнано. По-видимому, тренировка мышц-антагонистов (мышц задней поверхности бедра) играет большую роль в стабилизации коленного сустава без ПКС. До настоящего времени послеоперационной реабилитации собак и ее влиянию на исход уделялось мало внимания.

Прогноз после лечения

Консервативное лечение дает удовлетворительный клинический результат примерно у 85% собак массой менее 15 кг, но только у 19% более крупных пациентов.

У всех животных развивается остеоартрит (ОА). Кроме того, повышается риск повреждений медиального мениска в будущем.

Вероятность успешного хирургического лечения зависит от многих факторов, например, опыта хирурга и исследуемой популяции. Также на результат влияет субъективность хирурга при оценке клинических и рентгенографических результатов.

Корреляция между стабильностью сустава после операции и прогрессом формирования остеофитов не показана. Очевидно, что ОА усиливается в послеоперационный период. До настоящего времени не существует метода, способного остановить его развитие. С другой стороны, клинический результат, по-видимому, не зависит от степени характерных для ОА изменений, видимых на снимках.

Процент пациентов с сопутствующей травмой мениска, по-видимому, связан с длительностью присутствия не леченной травмы крестовидной связки. Это явление не связано ни с возрастом, ни с полом собак. Прочное прикрепление медиального мениска влечет за собой риск его компрессии между движущимися суставными поверхностями нестабильного коленного сустава. Сопутствующее повреждение медиального мениска отрицательно влияет на окончательный прогноз. Оно ускоряет прогресс изменений, связанных с ОА, как до, так и после операции.

Единогласия по поводу успеха лечения хронических случаев с тяжелым ОА не существует.

Другие авторы предполагают, что уже имеющиеся до операции дегенеративные заболевания суставов отрицательно сказываются на конечных результатах. У более пожилых собак прогноз хуже; возможно, в таких случаях лучше выбрать консервативное лечение противовоспалительными и обезболивающими препаратами. В некоторых случаях происходит разрыв противоположной ПКС из-за хронической перегрузки. Примерно у трети пациентов с повреждением крестовидной связки через несколько месяцев происходит повреждение с противоположной стороны. Такая относительно высокая частота двухстороннего повреждения дополнительно свидетельствует в пользу дегенеративной этиологии.

Заключение

Большое количество техник и материалов для изготовления протезов говорит о том, что идеальный метод лечения разрыва ПКС пока не изобретен. Все хирургические техники обеспечивают лишь временную стабилизацию. За окончательную стабилизацию коленного сустава ответственен фиброз околосуставных тканей независимо от используемой техники. До настоящего времени в области профилактики прогресса дегенеративных изменений сустава после операции не было значимых достижений, однако клинический результат, по-видимому, не зависит от выраженности изменений сустава.

Заболевания крестовидных связок остаются загадкой; можно ожидать, что в будущем появится еще много докладов и публикаций на эту тему. Так как идеальной техники не существует, выбор лечения в значительной мере зависит от предпочтений хирурга.

Литература

Arnoczky SP. The cruciate ligaments: the enigma of the canine stifle. J Small Anim Pract 1988;29:71-90.
Knecht CD. Evolution of surgical techniques for cruciate ligament rupture in animals. J Am Anim Hosp Assoc 1976;12:717-726.
Brünnberg L, Rieger I, Hesse EM. Sieben Jahre Erfahrung mit einer modifizierten “Over-the-Top”-Kreuzbandplastik beim Hund. Kleintierprax 1992;37:735-746.
Smith GK, Torg JS. Fibular head transposition for repair of cruciate-deficient stifle in the dog. J Am Vet Med Assoc1985;187:375-383.
Paatsama S. Ligament injuries of the canine stifle joint: A clinical and experimental study. Thesis Helsinki 1952.
Gibbens R. Patellectomy and a variation of Paatsama’s operation on the anterior cruciate ligament of a dog. J Am Vet Med Assoc 1957;131:557-558.
Rathor SS. Experimental studies and tissue transplants for repair of the canine anterior cruciate ligament. MSU Vet1960;20:128-134.
Hohn RB, Miller JM. Surgical correction of rupture of the anterior cruciate ligament in the dog. J Am Vet Med Assoc1967;150:1133-1141.
Strande A. Repair of the ruptured cranial cruciate ligament in the dog. MS Thesis, University of Oslo, Baltimore:Williams and Wilkins Co 1967.
Johnson FL. Use of braided nylon as a prosthetic anterior ligament of the dog. J Am Vet Med Assoc 1960;137:646-647.
Emery MA, Rostrup O. Repair of the anterior cruciate ligament with 8mm tube Teflon in dogs. Canad J Surg 1960;4:11-17.
Singleton WB. Observations based upon the surgical repair of 106 cases of anterior cruciate ligament rupture. J Small Anim Pract 1969;10:269-278.
Jenkins DHR. Repair of cruciate ligaments with flexible carbon fibre. J Bone Joint Surg (Br) 1978;60-B:520-524.
Hinko PJ. The use of a prosthetic ligament in repair of a torn anterior cruciate ligament in the dog. J Am Anim Hosp Assoc1981;17:563-567.
Slocum B, Devine T. Cranial tibial wedge osteotomy: A technique for eliminating cranial tibial thrust in cranial cruciate ligament repair. J Am Vet Med Assoc 1984;184:564-569
Slocum B, Devine T. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet Clin NA:SAP 1993;23:777-795.
Koch DA. Anterior cruciate ligament (ACL) injury – Indications and methods of extraarticular reconstruction. Proceedings 1st Surgical Forum ECVS, Velbert 2001;7-8th July:284-290.
Carlin I. Ruptur des Ligamentum cruciatum anterius im Kniegelenk beim Hund. Arch Wissensch Prakt Tierh 1926;54:420-423.
Pond MJ, Campbell JR. The canine stifle joint. I. Rupture of the anterior cruciate ligament. An assessment of conservative and surgical treatment. J Small Anim Pract 1972;13:1-10.
Vasseur PB. Clinical results following nonoperative management for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. Vet Surg 1984;13:243-246.
Scavelli TD, Schrader SC. Nonsurgical management of rupture of the cranial cruciate ligament in 18 cats. J Am Anim Hosp Assoc 1987;23:337-340.
Arnoczky SP. Surgery of the stifle - The cruciate ligaments (Part I). Comp Cont Ed 1980;2:106-116.
Chauvet AE, Johnson AL, Pijanowski GJ, et al. Evaluation of fibular head transposition, lateral fabellar suture, and conservative treatment of cranial cruciate ligament rupture in large dogs: A retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc1996;32:247-255.
Franklin JL, Rosenberg TD, Paulos LE, et al. Radiographic assessment of instability of the knee due to rupture of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg (Am) 1991;73-A:365-372.
Ström H. Partial rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. J Small Anim Pract 1990;31:137-140.
Bennett D, Tennant D, Lewis DG, et al. A reappraisal of anterior cruciate ligament disease in the dog. J Small Anim Pract1988;29:275-297.
Scavelli TD, Schrader SC, Matthiesen TD. Incomplete rupture of the cranial cruciate ligament of the stifle joint in 25 dogs. Vet Surg 1989;18:80-81.
Kirby BM. Decision-making in cranial cruciate ligament ruptures. Vet Clin North Am:SAP 1993;23:797-819.
Flo GL, DeYoung D. Meniscal injuries and medial meniscectomy in the canine stifle. J Am Anim Hosp Assoc 1978;14:683-689.
Shires PK, Hulse DA, Liu W. The under-and-over fascial replacement technique for anterior cruciate ligament rupture in dogs: A retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc 1984;20:69-77.
Drapé J, Ghitalla S, Autefage A. Lésions méniscales et rupture du ligament croisé antérieur: étude rétrospective de 400 cas.Point Vét 1990;22:467-474.
Bennett D, May C. Meniscal damage associated with cruciate disease in the dog. J Small Anim Pract 1991;32:111-117.
Bellenger CR. Knee joint function, meniscal disease, and osteoarthritis. Vet Quart 1995;17:S5-S6.
Moore KW, Read RA. Cranial cruciate ligament rupture in the dog - a retrospective study comparing surgical techniques.Austr Vet J 1995;72:281-285.
Rudy RL. Stifle joint. In: Archibald J, ed. Canine surgery. Santa Barbara:American Veterinary Publications Inc, 1974;1104-1115.
Cox JS, Nye CE, Schaefer WW, et al. The degenerative effects of partial and total resection of the medial meniscus in dog’s knees. Clin Orthop 1975;109:178-183.
Schaefer SL, Flo GL. Meniscectomy. In: Bojrab MJ, ed. Current techniques in small animal surgery.
Baltimore:Williams and Wilkins, 1998;1193-1197.
Slocum B, Devine T. Meniscal release. In: Bojrab MJ, ed. Current techniques in small animal surgery.
Baltimore:Williams and Wilkins, 1998;1197-1199.
Slocum B, Devine T. TPLO: Tibial Plateau Leveling Osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament injuries.Proceedings 10th ESVOT Congress, Munich, 23-26th March 2000;37-38.
Watt P. Smith B. Viewpoints in surgery: Cruciate ligament rupture. Tibial plateau levelling. Austr Vet J 2000;78:385-386.
Childers HE. New method for cruciate ligament repair. Modern Vet Pract 1966;47:59-60.
Loeffler K, Reuleaux IR. Zur Chirurgie des Ruptur des Ligamentum discussatum laterale. DTW 1962;69:69-72.
Loeffler K. Kreuzbandverletzungen im Kniegelenk des Hundes. Anatomy, Klinik und experimentele Untersuchungen.Verslag. Hannover:M and H Schaper, 1964.
Geyer H. Die Behandlung des Kreuzbandrisses beim Hund. Vergleichende Untersuchungen. Vet Dissertation Zürich 1966.
Fox SM, Baine JC. Anterior cruciate ligament repair: New advantages from changing old techniques. Vet Med 1986;31-37.
Allgoewer I, Richter A. Zwei intra-extraartikuläre Stabilisationsverfahren zur therapie der Ruptur des Ligamentum Cruciatum Craniale im Vergleich. Proceedings 43st Jahrestagung des Deutschen
Veterinärmedizinischen Gesellschaft Fachgruppe Kleintierkrankheiten, Hannover 1997;29-31st August:158.
Leighton RL. Preferred method of repair of cranial cruciate ligament rupture in dogs: A survey of ACVS Diplomates specializing in canine orthopedics. Letter to the Editor. Vet Surg 1999;28:194.
Arnoczky SP, Torzilli PA, Marshall JL. Biomechanical evaluation of anterior cruciate ligament repair in the dog: An analysis of the instant center of motion. J Am Anim Hosp Assoc 1977;13:553-558.
Vasseur PB. The stifle joint. In: Slatter DH, ed. Textbook of Small Animal Surgery 2nd ed. Philadelphia:WB Saunders, 1993;1817-1866.
Flo GL. Modification of the lateral retinacular imbrication technique for stabilising cruciate ligament injuries. J Am Anim Hosp Assoc 1975;11:570-576.
Hulse DA, Michaelson F, Johnson C, et al. A technique for reconstruction of the anterior cruciate ligament in the dog: Preliminary report. Vet Surg 1980;9:135-140.
Pearson PT, McCurnin DM, Carter JD, et al. Lembert suture techniques to surgically correct ruptured cruciate ligaments. J Am Anim Hosp Assoc 1971;7:1-13.
DeAngelis M, Lau RE. A lateral retinacular imbrication technique for the surgical correction of anterior cruciate ligament rupture in the dog. J Am Vet Med Assoc 1970;157:79-85.
Aiken SW, Bauer MS, Toombs JP. Extra-articular fascial strip repair of the cranial cruciate deficient stifle: technique and results in seven dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 1992;5:145-150.
Olmstead ML. The use of orthopedic wire as a lateral suture for stifle stabilization. Vet Clin NA 1993;23:735-753.
Anderson CC, Tomlinson JL, Daly WR, et al. Biomechanical evaluation of a crimp clamp system for loop fixation of monofilament nylon leader material used for stabilization of the canine stifle joint. Vet Surg 1998;27:533-539.
Brinker WO, Piermattei DL, Flo GL. Diagnosis and treatment of orthopedic conditions of the hindlimb. In: Brinker WO, Piermattei DL, Flo GL, eds. Handbook of small animal orthopedics and fracture treatment. Philadelphia:WB Saunders, 1990;341-470.
Hohn RB, Newton CD. Surgical repair of ligamentous structures of the stifle joint. In: Bojrab MJ, ed. Current Techniques in Small Animal Surgery. Philadelphia:Lea and Febiger, 1975;470-479.
Schäfer H-J, Heider H-J, Köstlin RG, et al. Zwei Methoden für die Kreuzbandoperation im Vergleich: die Over-the-Top- und die Fibulakopfversetzungstechnik. Kleintierpraxis 1991;36:683-686.
Kudnig ST. Viewpoints in surgery: Cruciate ligament rupture. Intra-articular replacement. Austr Vet J 2000 ;78:384-385.
O’Donoghue DH, Rockwood CA, Frank GR, et al. Repair of the anterior cruciate ligament in dogs. J Bone Joint Surg (Am)1966;48-A:503-519.
Reinke JD. Cruciate ligament avulsion injury in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1982;18:257-264.
Arnoczky SP, Marshall JL. The cruciate ligaments of the canine stifle: an anatomical and functional analysis. Am J Vet Res1977;38:1807-1814.
Arnoczky SP, Tarvin GB, Marshall JL, et al. The over-the-top procedure: A technique for anterior cruciate ligament substitution in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1979;15:283-290.
Hey Groves EW. Operation for the repair of the crucial ligaments. Lancet 1917;11:674-675.
Singleton WB. The diagnosis and surgical treatment of some abnormal stifle conditions in the dog. Vet Rec 1957;69:1387-1394.
Leighton RL. Repair of ruptured anterior cruciate ligaments with whole thickness skin. Small Anim Clin 1961;1:246-259.
Foster WJ, Imhoff RK, Cordell JT. Closed joint repair of anterior cruciate ligament rupture in the dog. J Am Vet Med Assoc1963;143:281-283.
Shires PK, Hulse DA, Liu W. The under-and-over fascial replacement technique for anterior cruciate ligament rupture in dogs: A retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc1984;20:69-77.
Denny HR, Barr ARS. An evaluation of two ‘over the top’ techniques for anterior cruciate ligament replacement in the dog. J Small Anim Pract 1984;25:759-769.
Bennett D, May C. An ‘over-the-top with tibial tunnel’ technique for repair of cranial cruciate ligament rupture in the dog. J Small Anim Pract 1991;32:103-110.
Strande A. A study of the replacement of the anterior cruciate ligaments in the dog. Nord Vet Med 1964;16:820-827.
Frost GE. Surgical correction of rupture of the cranial cruciate ligament in the dog. J S-Afr Vet Med Assoc 1973;44:295-296.
Lewis DG. A modified tendon transfer technique for stabilizing the canine stifle joint after rupture of the cruciate ligament(s).Vet Rec 1974;94:3-8.
Curtis RJ, Delee JC, Drez DJ. Reconstruction of the anterior cruciate ligament with freeze dried fascia lata allografts in dogs. A preliminary report. Am J Sports Med 1985;13:408-414.
Arnoczky SP, Warren RF, Ashlock MA. Replacement of the anterior cruciate ligament using a patellar tendon allograft. J Bone Joint Surg (Am) 1986;68-A:376-385.
Thorson E, Rodrigo JJ, Vasseur P, et al. Replacement of the anterior cruciate ligament. A comparison of autografts and allografts in dogs. Acta Orhtop Scand 1989;60:555-560.
Monnet E, Schwarz PD, Powers B. Popliteal tendon transposition for stabilization of the cranial cruciate ligament deficient stifle joint in dogs: An experimental study. Vet Surg 1995;24:465-475.
Dupuis J, Harari J. Cruciate ligament and meniscal injuries in dogs. Comp Cont Educ 1993;15:215-232.
Butler DL, Grood ES, Noyes FR, et al. On the interpretation of our anterior cruciate ligament data. Clin Orthop Rel Res1985;196:26-34.
Leighton RL, Brightman AH. Experimental and clinical evaluation of a new prosthetic anterior cruciate
ligament in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1976;12:735-740.
Robello GT, Aron DN, Foutz TL, et al. Replacements of the medial collateral ligament with polypropylene mesh or a polyester suture in dogs. Vet Surg 1992;21:467-474.
Beckman SL, Wadsworth PL, Hunt CA, et al. Technique for stabilizing the stifle with nylon bands in cases of ruptured anterior cruciate ligaments in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1992;28:539-544.
Person MW. Prosthetic replacement of the cranial cruciate ligament under arthroscopic guidance. A pilot project. Vet Surg1987;16:37-43.
Zaricznyj B. Reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee using a doubled tendon graft. Clin Orthop Rel Res1987;220:162-175.
Radford WJP, Amis AA, Kempson SA et al. A comparative study of single- and double-bundle ACL reconstructions in sheep.Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc 1994;2:94-99.
Butler HC. Teflon as a prosthetic ligament in repair of ruptured anterior cruciate ligaments. Am J Vet Res 1964;25:55-59.
Lampadius WE. Vergleichende klinische und histologische Untersuchungen des Heiluorgange nach Transplantion synthetischer und homoioplastischer Bander bei der Ruptur des Liggamenta decussata des Hundes mit der Operationmethode nach Westhues. Vet Dissertation Giessen, 1964.
Zahm H. Operative treatment of crucial ligament injuries in dogs with synthetic material. Berl Munch Tierarztl Wochenschr1966;79:1-4.
Stead AC. Recent advances in the repair of cruciate ligaments. In: Grunsell and Hill, eds. Vet Annual 23th issueBristol:Scientechnica.1983.
Amis AA, Campbell JR, Kempson SA, et al. Comparison of the structure of neotendons induced by implantation of carbon or polyester fibres. J Bone Joint Surg (Br) 1984;66-B:131-139.
Stead AC, Amis AA, Campbell JR. Use of polyester fibre as a prosthetic cranial cruciate ligament in small animals. J Small Anim Pract 1991;32:448-454.
Amis AA, Campbell JR, Miller JH. Strength of carbon and polyester fibre tendon replacements. Variation after operation in rabbits. J Bone Joint Surg (Br) 1985;67-B:829-834.
Lieben NH. Intra-articulaire kniestabilisatie met synthetisch materiaal. Een praktijkgerichte
stabilisatietechniek. Tijdschr Diergeneesk 1986;23:1160-1166.
Puymann K, Knechtl G. Behandlung der Ruptur des kranialen Kreuzbandes mittels Arthroskopie und minimal-invasiver Haltebandtechnik beim Hund. Kleintierprax 1997;42:601-612.
Hulse DA. Rehabilitation of the reconstructed cranial cruciate deficient stifle joint in the dog. Proceedings 10th ESVOT Congress, Munich 2000;23-26th March:34-35.
Perry R, Warzee C, Dejardin L, et al. Radiographic assessment of tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) in canine cranial cruciate deficient stifles: An in vitro analysis. Vet Radiol Ultrasound 2001;42:172.
Solomonow M, Baratta R, Zhou BH, et al. The synergistic action of the anterior cruciate ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. Am J Sports Med 1987;15:207-213.
Johnson JM, Johnson AL, Pijanowski GJ, et al. Rehabilitation of dogs with surgically treated cranial cruciate ligament-deficient stifles by use of electrical stimulation of muscles. Am J Vet Res 1997;58:1473-1478.
Millis DL, Levine D. The role of exercise and physical modalities in the treatment of osteoarthritis. Vet Clin N Am SAP1997;27:913-930.
Pond MJ, Nuki G. Experimentally-induced osteoarthritis in the dog. Ann Rheum Dis 1973;32:387-388.
Ehrismann G, Schmokel HG, Vannini R. Meniskusschaden beim Hund bei geleichzeitigem Riss des vorderen Kreuzbandes. Wien Tierärztl Mschr 1994;81:42-45.
Denny HR, Barr ARS. A further evaluation of the ‘over the top’ technique for anterior cruciate ligament replacement in the dog. J Small Anim Pract 1987;28:681-686.
Schnell EM. Drei Jahre Erfahrung mit einer modifizierten Kreuzbandplastik beim Hund. Dissertation, Munchen 1896.
McCurnin DM, Pearson PT, Wass WM. Clinical and pathological evaluation of ruptured cranial cruciate ligament repair in the dog. Am J Vet Res 1971;32:1517-1524.
Heffron LE, Campbell JR. Osteophyte formation in the canine stifle joint following treatment for rupture of the cranial cruciate ligament. J Small Anim Pract 1979;20:603-611.
Elkins AD, Pechman R, Kearny MT, et al. A retrospective study evaluating the degree of degenerative joint disease in the stifle joint of dogs following surgical repair of anterior cruciate ligament rupture. J Am Anim Hosp Assoc 1991;27:533-539.
Vasseur PB, Berry CR. Progression of stifle osteoarthrosis following reconstruction of the cranial cruciate ligament in 21 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1992;28:129-136.
Flo GL. Meniscal injuries. Vet Clin NA:SAP 1993;23:831-843.
Innes JF, Bacon D, Lynch C, et al. Long-term outcome of surgery for dogs with cranial cruciate ligament deficiency. Vet Rec2000;147:325-328.
Vaughan LC, Bowden NLR. The use of skin for the replacement of the anterior cruciate ligament in the dog: A review of thirthy cases. J Small Anim Pract 1964;5:167-171.
Drapé J, Ghitalla S, Autefage A. Rupture du ligament croisé antérieur (L.C.A.) chez le chien: pathologie traumatique ou dégénérative? Point Vét 1990;22:573-580.
Doverspike M, Vasseur PB, Harb MF, et al. Contralateral cranial cruciate ligament rupture: Incidence in 114 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1993;29:167-170.

Основной причиной хромоты на тазовую конечность у собак являются патологии тазобедренного и коленного суставов. Разрыв передней крестовидной (крестообразной) связки ПКС наиболее частая патология коленного сустава у собак с массой тела свыше 20 кг. Передняя и задняя крестообразные связки располагаются в полости коленного сустава и выполняют роль ограничителя смещения плато большеберцовой кости в краниальном (прямо) и каудальном (назад) направлении при сгибании и разгибании коленного сустава. Связки морфологически представлены продольно ориентированными волокнами, которые идут в нескольких направлениях. Такое строение обеспечивает натяжение части волокон при любом положении сустава. Передняя крестообразная связка у собак состоит из двух частей: каудолатеральная (натягивается больше при разгибании) и краниомедиальная (натягивается больше при сгибании).

Причины разрыва передней крестообразной связки

Существует несколько теорий разрыва передней крестообразной связки у собаки: травматический фактор, иммунологический, возрастная дегенерация, ожирение, вывих коленной чашечки, сужение межмыщелкового пространства, эндокринология. Доказана генетическая предрасположенность патологии, например у породы лабрадор. Анатомическая особенность в виде изменения угла наклона плато большеберцовой кости относительно оси голени предрасполагает к последующим разрывам передней крестообразной связки (ПКС). Такая проблема часто встречается у стаффордширских терьеров. В разном возрасте отмечают различные причины разрывов. В 20-77% случаев при разрыве ПКС происходит различное повреждение менисков. В 60% случаев патология появляется на противоположном суставе через некоторое время, особенно у собак старше 8-ми лет. У человека, в отличие от собак, в основном причиной ПКС является травматический фактор.

Диагностика разрыва передней крестообразной связки

Основным клиническим симптомом проявления разрыва ПКС является хромота. Хромота может быть различной степени в зависимости от степени нестабильности и характера повреждения мениска. Чаще всего после разрывов ПКС следует острый период и хромота у собаки в течении 5-14 дней бывает сильной, затем может практически исчезнуть и появиться вновь через 20-40 дней. В этот период она принимает хроническую форму с частичным нарушением опороспособности. Животное наступает на пальчики, не используя полноценно конечность, появляется гипотрофия (уменьшение мышечной массы) мышц бедра.

Основным методом диагностики ПКС является пальпация. Определяется симптом переднего «выдвижного ящика» . Тест у животных должен проводить специалист с большим опытом и, желательно, в состоянии релаксации животного.

При пальпации отмечается патологическое смещение плато большеберцовой кости вперед – симптом «переднего выдвижного ящика» (видео). У животных в возрасте до 8-9-ти месяцев «передний выдвижной ящик» может быть нормой.

На рентгенограмме отмечается краниальное смещение плато большеберцовой кости, затемнение в задней области инфрапателлярного жирового тела, остеофиты блока в области пателлофеморального сустава (рис. 1а, б.).

У человека высокоинформативным и распространенным методом диагностики патологий ПКС и менисков - является МРТ.

Лечение разрыва передней крестообразной связки

Основной метод лечения разрывов ПКС является хирургический. Основная цель хирургического лечения добиться стабилизации коленного сустава. Существует множество методов стабилизации коленного сустава у собак. На сегодняшний день, в отличие от человека, методики восстановления разорванной связки у собак в своем анатомическом положении синтетическими протезами не только не популярны, но и опасны развитием тяжелейших артрозов. Самым популярным в России, к сожалению, остается метод попытки восстановления целостности ПКС лавсановой лентой, от которого в США и Европе давно отказались, получив самый отрицательные результаты.

Выбор метода лечения ПКС у собак напрямую зависит от массы тела животного. Популярными в мире признаны методы стабилизации коленного сустава у собак до 25-30 кг с применением экстракапсулярной фиксацией (рис. 2), свыше 30 кг - TPLO и ТТА (рис. 3 а, б). Существует метод TTO (тройная остеотомия голени) у собак (рис. 4). Суть данной методики это попытка объединения TPLO и TTA. Однако данная методика имеет несколько недостатков, а именно: сложность расчетов коррекций угла, травматичность и необходимость максимально бережного постоперационного периода на длительное время с целью избежания осложнений (серьезные ограничения в движении).

TPLO (выравнивающая остеотомия плато большеберцовой кости) – хирургический метод, основанный на уменьшении угла большеберцовой кости, где силы движения при разгибании обеспечивают динамическую стабилизацию сустава. Впервые данную методику предложил Slocum в 1993 году. Можно использовать конечность непосредственно после операции.

ТТА (выдвижение бугристости большеберцовой кости) - хирургический метод основан на выдвижении бугристости большеберцовой кости, где при разгибании создается дополнительная динамическая тяга, направляющая плато большеберцовой кости в естественное положение. Методика впервые использовалась у человека при лечении артроза пателлофеморального сустава и была описана Maquet в 1976 году. Slobodan Tepic в 2002 году внедрил данную методику в клиническую ветеринарную практику в университете Цюриха.

Методики TPLO и ТТА динамической стабилизации должны выполняться специалистами прошедшими специальное обучение. От этого зависит результат подобных операций (рис.5, 6).

Специалисты нашего центра обучались данным методикам в США, широко используют в своей клинической практике и являются единственными в России в начале 2012 года, кто использует данные технологии.

Хроническая нестабильность коленного сустава при разрывах ПКС часто приводит к естественной стабилизации за счет периартикулярного фиброза (образование соединительной ткани вокруг сустава). Данные пациенты имеют хромоту легкой и средней степени в течении длительного периода времени. Таких пациентов мы встречаем в нашей практике до 63% случаев. Основной причиной хромоты у них остается структурное изменение менисков и разорванной связки. У этих пациентов, мы лечим разрывы ПКС с использованием только артроскопии коленного сустава. При артроскопии проводится бережное удаление поврежденной части мениска, обрывков связки без разрезов (видео), а восстанавливается опороспособность конечности сразу после операции.

Разрыв передней крестообразной связки у собак широко распространенное заболевание коленного сустава. Выбор метода лечения разрывов ПКС зависит от массы тела животного, срока начала заболевания и самое главное от опыта специалиста. Метод артроскопии позволяет лечить ПКС у собак без широких разрезов сустава и с малой травматичностью.

А. Н. ЕФИМОВ,
канд. вет. наук, доцент, гл. врач клиники 000 «Лев»
Санкт -Петербург

У собак, подверженных хирургической операции, как показывают исследования за последние три года работы, около 3% имели разрыв передней крестовидной связки коленного сустава. Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата эта патология составляет 6,1% и уступает по количеству переломам и вывихам.

В литературе описано несколько способов хирургического лечения разрыва передней крестовидной связки коленного сустава, где авторы часто указывают на их недостаточную эффективность . Применяя в течение нескольких лет протезирование крестовидной связки лавсаном, мы убедились в низкой эффективности и потенциальной опасности данного метода, что явилось предпосылкой к разработке нового способа хирургического лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящей работы - изыскать способ функциональной стабилизации коленного сустава после разрыва передней крестовидной связки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анатомическое исследование коленного сустава, воспроизведение разрыва передней крестовидной связки, изучение последствий ее утраты и разработку способа восстановления функциональной деятельности коленного сустава путем его стабилизации (использование анатомических элементов самой конечности) осуществляли на трупах 6 собак среднего размера.

Внедрение разработанного нами метода проводили в условиях клиники на 85 собаках разных пород с разрывом передней крестовидной связки коленного сустава.

Отдаленные результаты отслеживали на протяжении 3 лет.

Данные о состоянии пациентов после проведения операции получали путем опроса владельцев как во время повторного приема животных для клинического осмотра, так и по телефону в установленные сроки.

Материал о данной патологии (анамнез, порода, возраст и т.д.) и результатах хирургического лечения получали из историй болезни.

ИССЛЕДОВАНИЯ И СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Во время воспроизведения движений на препарированных конечностях с пересеченной передней крестовидной связкой было установлено взаимное смещение суставных поверхностей в области коленного сустава с широкой амплитудой. Установлено, что при разгибании сустава бедренная кость в основном при оказании на нее давления со стороны коленной чашки смещается плантарно (рис. 3), в то время как большая берцовая, выдвигаясь из-под бедренной кости за счет натяжения прямой связки, дорсально (рис. За). При этом довольно часто медиальный мыщелок бедренной кости преодолевает каудальный рог (край) медиального мениска. Во время сгибания коленного сустава кости возвращаются в исходное (нормальное) анатомическое положение. Таким образом, установлено, что патологическое смещение костей происходит под воздействием мощного разгибателя коленного сустава - четырехглавой мышцы бедра, а возвращение их в первоначальное положение осуществляется за счет задней группы таких многосуставных мышц, как полусухожильная, полуперепончатая, портняжная и двуглавая (ее болыиеберцовая часть), а также подколенная (рис. 4).

Рисунок 1. Связки коленного сустава.

Описанные анатомо-физиологические условия позволили разработать способ динамической стабилизации коленного сустава, основным принципом которого является усиление функции сгибания путем репозиции (смещения) мест прикрепления ножек (сухожилий) двуглавого и портняжного мускулов. Предложенный способ экстра-артикулярной пластики мы назвали бицепс-сарториотранспозицией.

Техника операции

Разрез кожного покрова осуществляется от верхней трети бедра до верхней трети голени по дорсальной поверхности конечности, ориентируясь на латеральный край коленной чашки и её прямой связки. Таким образом, мы обнажаем широкую фасцию и сухожильную часть двуглавого мускула бедра и фасцию голени. Рыхлую соединительную ткань (подкожную клетчатку) отпрепаровываем в латеральном и медиальном (до места прикрепления портняжного мускула) направлениях по отношению к линии разреза. Затем рассекаем широкую фасцию вдоль дорсального края двуглавой мышцы бедра, отсекая одновременно сухожилие (ножку) последней от коленной чашки и прямой связки. Дальше продолжаем разрез в дистальном направлении на фасцию голени на 1 см латерально от гребня большой берцовой кости. После этого двуглавую мышцу бедра отделяем от фасции в поперечном направлении на уровне линии суставной щели. Отделив ножку двуглавой мышцы бедра от капсулы коленного сустава в латеро-плантарном направлении вплоть до средней каудальной артерии бедра, отводим последнюю в сторону. С помощью дугообразного разреза от гребня большой берцовой кости, следуя вдоль прямой связки, коленной чашки и латерального края прямой головки четырехглавой мышцы бедра, вскрываем коленный сустав. Коленную чашку вместе с прямой связкой и четырехглавой мышцей бедра смещаем в сторону медиальной поверхности, широко раскрывая тем самым полость коленного сустава. После тщательного осмотра удаляем фрагменты передней крестовидной связки и, если в этом есть необходимость, передний рог медиального мениска и костные образования (экзостозы) по краям суставных поверхностей. Полость сустава промываем физиологическим раствором, репонируем (восстанавливаем в первоначальное положение) коленную чашку и зашиваем разрез капсулы двухрядным швом. Затем производим мобилизацию ножки портняжной мышцы. Её каудальную часть отпрепаровываем от рыхлой соединительной ткани и отделяем от большой берцовой кости. После этого проводим реимплантацию двуглавой и портняжной

Рисунок 2. Механизм действия передней крестовидной связки.

мышц на новое место. Петлевидными швами дистальный конец ножки двуглавой мышцы бедра фиксируем к лоскуту фасции голени на гребне большой берцовой кости (рис. 5). Сюда же подшиваем и ножку портняжной мышцы. После разгибания коленного сустава ушиваем разрез широкой фасции бедра (ввиду сильного натяжения тканей шовный материал должен быть прочным). Завершение хирургической операции осуществляем послойным сшиванием тканей (поверхностная фасция, подкожная клетчатка, и кожный покров). Во всех случаях, кроме кожного покрова мы используем ареактивный рассасывающийся шовный материал.

В послеоперационный период мы не проводим иммобилизацию оперированной конечности. В течение первой недели с момента проведения операции назначаем антибиотики и проводим симптоматическое лечение. Швы снимаем через 7-10 дней. Для предотвращения отрыва реимплантированных мышц ограничиваем движение животного в течение 3 недель. В целом операция переносится пациентом удовлетворительно. Улучшение общего состояния и отек оперированной конечности завершаются к концу первой недели (за это время животное начинает постепенно опираться). При положительной динамике выздоровления хромота без применения дополнительной терапии исчезает через 3-6 недель.

ОТДАЛЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ретроспективный анализ результатов лечения разрыва передней крестовидной связки у 86 собак описанным выше хирургическим способом оценивали следующим образом (табл. 1):

Рисунок 3. Механизм возникновения патологической подвижности при опирании конечности.

Отличный результат - полное восстановление функции оперированной конечности без каких-либо ограничений;

Хороший результат - собака двигается свободно, но при больших нагрузках наблюдается незначительная быстропроходящая хромота без оказания лечения;

Удовлетворительный результат - периодически возникающая слабо выраженная хромота, что требует непродолжительного назначения нестероидных противовоспалительных средств;

Таблица 1. Оценка результатов хирургического лечения разрыва передней крестовидной связки у 85 собак методом эктраартикулярнои пластики ножек бедренного и портняжного мускулов.

*Оценка* *результатов* *операции*	*Количество*	*Проценты* *(%)*
Отличный	66	77,6
Хороший	15	17,6
Удовлетворительный	3	*3,5*
Неудовлетворительный	1	L3
Всего :	85	*100*

Неудовлетворительный результат - постоянная хромота.

При анализе историй болезни собак, подверженных экстраартикулярной пластике, было установлено распространение данной патологии среди различных пород (табл. 2).

Было отмечено, что хромоту, возникающую у животных по причине разрыва передней крестовидной связки, обнаруживали во время обычной прогулки. Из опроса владельцев следует, что собака «оступилась», «подвернула ногу» и т.д. Иногда животное начинало хромать на следующие сутки, и его хозяин вспоминает, что накануне во время прогулки оно взвизгнуло. Довольно часто после этого эпизода, как сообщалось, непродолжительная хромота у собаки самоустранялась спонтанно, или лечение было непродолжительным, но после физической нагрузки она возобновлялась и становилась более выраженной.

Следовательно, если собака начинает хромать «на ровном месте» и владелец не может предположить, что за этим кроется серьёзное повреждение, объясняется столь позднее поступление животного на консультацию к ветеринарному врачу. Согласно проведенному нами исследованию, у большинства животных время проявления вышеуказанных симптомов колебалось от двух недель до нескольких месяцев. К сожалению, как было установлено из анамнеза, одной из причин позднего поступления пациентов в клинику с данной патологией являлось безуспешное проведение консервативной терапии по причине неверно поставленного диагноза.

Диагноз на разрыв передней крестовидной связки коленного сустава обычно не вызывает трудности, так как его постановка основана на данных анамнеза, наличия хромоты, обычно второй степени, и воспаления коленного сустава. Окончательный диагноз ставят при обнаружении в коленном суставе симптома «переднего выдвижного ящика» . Он заключается в свободном смещении вперед проксимального отдела голени по отношению к дистальной части бедра, что проще установитьу животного, находящегося в состоянии релаксации. При рентгенографическом исследовании характерных признаков, свидетельствующих о данной патологии, обычно не обнаруживают, но ее проведение необходимо, так как это позволяет исключить другие повреждения на уровне костной ткани коленного сустава.

Также было установлено, что применение противовоспалительной терапии обычно приводит к временному улучшению, после чего патология усугубляется, и хромота становится более выраженной. Нередко при повторном обращении у данной группы пациентов обнаруживали признаки повреждения мениска (щелчки в суставе во время ходьбы и принудительных движениях конечности).

ОБСУЖДЕНИЕ

Коленный сустав - это сложная, одноосная анатомическая структура . Суставные поверхности мыщелков бедренной и большой берцовой костей (формируют бедроберцовый сустав) имеют выпуклую форму и придание им конгруэнтности обеспечивается латеральным и медиальным суставными менисками (двояковогнутые хрящевые пластинки). Медиальный мениск в области заднего рога (края) соединен с капсулой сустава довольно рыхлой соединительной тканью.

Рисунок 3 а. Механизм возникновения патологической подвижности при разгибании.

Наличие двух анатомически изолированных мыщелков усложняет связочный аппарат коленного сустава. Помимо коллатеральных связок коленного сустава, выполняющих важную роль в его стабилизации, имеются и крестовидные связки (рис. 1). Последние, расположенные в середине сустава, предотвращают дорсоплантарное взаимное смещение бедренной и большой берцовой костей по причине округлой формы их мыщелков, участвующих в формировании суставных поверхностей. На дорсальной поверхности коленного сустава имеется сезамовидная кость (коленная чашка), заключенная в сухожилие четырехглавой мышцы. При сокращении четырехглавой мышцы берда коленная чашка скользит по блоку бедренной кости, при этом во время натяжения прямой связки коленной чашки происходит усилие, которое передается на гребень большой берцовой кости. Нашими исследованиями на препарированных конечностях установлено, что если коленный сустав при этом находится в физиологическом полусогнутом положении, происходит разложение сил по правилу параллелограмма, где коленная чашка одновременно оказывает значительное давление на блок бедренной кости . Под действием этого давления во время обременения конечности (опирания ее о субстрат) в условиях фиксации коленного и скакательного суставов икроножным мускулом, бедренная кость могла бы смещаться в плантарном направлении, но этому в основном препятствует передняя крестовидная связка. При разгибании коленного сустава висячей необремененной конечности натяжение прямой связки могло бы не только вращать большую берцовую кость в месте ее сочленения с бедренной костью, а также смещать дорсально по отношению к последней, но это в основном так же ограничивается передней крестовидной связкой. Можно сделать вывод, что максимально выраженная нагрузка на переднюю крестовидную связку в наиболее ответственные моменты функционирования коленного сустава предопределяет ее повреждение (рис. 2).

Проведенные нами анатомо-функциональные исследования показали, что сгибание и разгибание коленного сустава сопряжено с постоянным натяжением передней крестовидной связки. При этом основная нагрузка возникает в связи с противодействием давлению коленной чашки, которое она оказывает на блок бедренной кости. Логично предположить, что одной из причин частого возникновения данной патологии является масса тела и хорошо развитая мускулатура собак. Данные ретроспективного исследования среди пород собак показывают, что наиболее часто разрыв передней крестовидной связки встречается у ротвейлеров, стаффордширских терьеров и чаучау, что соответственно составило 17,65; 17,65 и 11,8% (табл. 2).

Рисунок 4. Первоначальное расположение двуглавой мышцы бедра.

Таблица 2. Частота встречаемости разрыва передней крестовидной связки коленного сустава среди разных пород собак.

*Порода*	*Количество* *собак*	*Проценты* (%)
1. ротвейлер	15	17,65
2. стаффордширский терьер	15	17,65
3. чау - чау	10	11,8
4. мастифф	9	10,6
5. доберман пинчер	6	7,0
6. среднеазиатская овчарка	5	5,9
7. немецкий дог	4	4,7
8. восточно - европейская овчарка	4	4,7
9. боксер	3	3,5
10. кокер - спаниель	3	3,5
11. эрдельтерьер	2	2,3
12. ризеншнауцер	2	2,3
13. пудель	1	1,2
14. французский бульдог	1	1,2
16. питбуль терьер	1	1,2
17. бордоский дог	1	1,2
18. московская сторожевая	1	1,2
19. американский бульдог	1	1,2
20. ньюфаундленд	1	1,2
*Всего* :	85	*100*

Исследование функциональной деятельности коленного сустава после искусственного разрыва передней крестовидной связки показывает, что при сокращении четырехглавой мышцы бедра во время разгибания конечности в коленном суставе как при вынесении ее вперед, так и при поддержании веса тела, происходит взаимное смещение бедренной и большой берцовой костей в плантарном и дорсальном направлениях соответственно. Во время сгибания коленного сустава происходит обратное смещение, и кости возвращаются в анатомически правильное положение. В связи с этим, основная идея предложенного способа хирургического лечения заключается в усилении функции сгибателей коленного сустава путем реплантации коленной части сухожилия (ножки) двуглавой мышцы бедра и ножки портняжной мышцы на гребень большой берцовой кости. Такой способ хирургической операции позволяет предотвратить негативное действие четырехглавого мускула бедра, вызывающего взаимное смещение бедренной и большой берцовой костей. Для предотвращения абдукции (отведения)конечности мы смещаем дистально точку прикрепления ножки портняжной мышцы. Поврежденная передняя крестовидная связка при этом не восстанавливается, и мы ее не протезируем. Как известно, антагонизм мышечной ткани проявляется состоянием постоянного напряжения. Движения в суставах обеспечивается за счет синхронного возрастания тонуса одной группы мышц и снижения другой. Таким образом, можно предположить, что при разгибании коленного сустава происходит сокращение четырехглавой мышцы бедра, которое одновременно сопровождается большим сопротивлением расслаблению двуглавой мышцы бедра, что и предотвращает тем самым смещение голени дорсально по отношению к бедренной кости. Активная динамическая стабилизации коленного сустава путем применения предложенного способа хирургического лечения подтверждается тем, что у выздоровевших животных, находящихся в обычном состоянии, не удается воспроизвести симптом «переднего выдвижного ящика», тогда как во время релаксации, как правило, это возможно.

Помимо реплантации ножек выше указанных мышц, большое значение имеет полное удаление из сустава, по мере возможности, фрагментов поврежденной связки и медиального мениска. Без этого асептический артрит может продолжаться, несмотря на проведение противовоспалительной терапии.

Располагая многолетним опытом протезирования крестовидной связки лавсановым шнуром, можно с уверенностью сказать, что данный материал не обладает достаточной прочностью, чтобы противостоять нагрузкам, которые продолжают действовать в коленном суставе и после операции. Малыгина М.А. с соавторами указывает, что «после повального увлечения лавсановой пластической для восстановления связок пришло разочарование» в связи с большим количеством осложнений. Нельзя утверждать, что у всех собак лавсановая связка подвергается разрыву, тем не менее, довольно часто имплантат рвется через определенное время и проблема возобновляется. В то же время предложенный нами способ экстрартикулярной пластики обладает большей надежностью в отличие от интраартикулярной - искусственного материала, предназначенного для замещения крестовидной связки.

Невозможно обойти вниманием и повышенный риск инфицирования при внесении в полость коленного сустава достаточно массивного имплантата. В связи с этим инородный материал приходится удалять, и проблема восстановления динамической функции сустава остается неразрешимой. Мовшович И.А. настаивает на строжайшем соблюдении правил асептики при имплантации лавсана, что трудновыполнимо в реальных условиях ветеринарной клиники.

Рисунок 5. Перемещение ножки двуглавой мышцы бедра на гребень большой берцовой кости.

Замещение поврежденной передней крестовидной связки коленного сустава лоскутами фасций и другими связками также считаем малоперспективным, о чем свидетельствуют исследования гуманитарной медицины, где показано, что лишенный кровоснабжения имплантированный материал атрофируется, и снижение его прочности неизбежно ведет к разрыву. Клепикова Р.А. в эксперименте показала, что удлинение реимплантированных лоскутов приводит к повторной дестабилизации коленного сустава.

Применяя транспозицию двуглавого и портняжного мускулов при разрыве передней крестообразной связки, мы также наблюдали несколько осложнений.

1. У одной собаки на четвёртый день после операции реимплантированные мышцы были оторваны от мест их прикрепления в результате повышенной физической нагрузки (животное подверглось нападению другой собаки).

2. У двух собак в ближайшие недели после операции были выявлены признаки повреждения мениска, хотя при ревизии сустава во время проведения операции этого не наблюдали (проведение повторной операции - менискэктомии завершилось выздоровлением пациентов).

3. Септический артрит наблюдали у трех собак. У двух гонит возник через 1,5-2 месяца после проведения операции, когда хромоты у животных не наблюдали, и они прошли выставки. При бактериологическом исследовании у двух пациентов выделили золотистый стафилококк и у одного кишечную палочку. Проведение рациональной антибиотикотерапии позволило быстро справиться с воспалительным процессом и восстановить функцию конечности. У третьей собаки воспаление осложнилось повреждением суставного хряща и, хотя септический процесс был ликвидирован, она продолжала хромать, несмотря на дополнительное лечение. От артродеза владелец животного отказался.

Необходимо отметить, что проведение операции по предложенному методу возможно, и лучше применять рассасывающийся шовный материал, например дексон, викрил и даже кетгут. Это объясняется тем, что в оперируемой зоне не остается инородного материала, который бы мог в силу случайных обстоятельств стать источником инфекционного воспалительного процесса.

Данные ретроспективного исследования, приведенные в таблице 1, свидетельствуют о том, что у 95,6% животных функция коленного сустава восстановилась полностью, тогда как у 3,8% собак хорошее функционирование конечности было сопряжено с необходимостью периодического проведения несложной терапии. Один неудовлетворительный результат хирургического вмешательства был связан с несчастным случаем.

Собственные исследования в отношении взаимосвязи возраста животных с разрывом передней крестовидной связки не дают оснований согласиться с тем, что травме предшествуют дегенеративные изменения коленного сустава . Как видно из таблицы 3, наибольшая частота встречаемости данной патологии приходится на возраст от 1 до 3 лет, для которого сомнительны дегенеративные изменения в коленных суставах.

Таблица 3. Частота встречаемости разрыва передней связки коленного сустава у собак в зависимости от возраста.

*Возраст*	*Количество*	*Проценты*
	*собак*	*(%)*
1 год	9	10,6
2 года	29	34,1
3 года	17	20
4 года	10	11,8
5 лет	7	*8,2*
6 *лет*	9	10,6
7 лет	1	*1,2*
8 лет	3	*3,5*
*Всего* :	85	*100*

Наоборот, у пожилых особей, для которых такого рода повреждения суставов наиболее распространены, разрыв передней крестовидной связки встречается довольно редко. Дополнительным аргументом против вторичного разрыва связки обычно является оптимальное состояние другого, не травмированного, сустава. Нередко наблюдаемый последовательный разрыв передней крестообразной связки сначала в одном, а затем в другом коленном суставе, по нашему мнению, связан с дополнительным обременением не травмированной конечности в условиях продолжающегося действия тех же причинных факторов.

Анализ анамнеза, полученного из истории болезни в нашей клинике, по поводу разрыва передней крестообразной связки у собак показывает, что травмы у животных возникали в однотипной и совершенно безопасной для их здоровья обстановке. Возникающая хромота, как правило, не сопровождалась видимой деформацией конечности и какими-либо выраженными болевыми симптомами, что, собственно, и являлось основной причиной позднего обращения владельцев животных за консультацией. Следует учитывать, что известие о довольно серьезной травме у их питомцев и необходимости сложного хирургического вмешательства, вызывало недоверие у некоторых владельцев. Несмотря на то, что разрыв передней крестовидной связки коленного сустава проявляется патогномоничными симптомами, обследование животного должно быть полным и требует постановки окончательного диагноза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отдаленное исследование результатов лечения разрыва передней крестовидной связки у 85 собак описанным выше способом реимплантации ножек двуглавого мускула бедра и портняжного мускула на коленный сустав за 3 года позволяют сделать следующие выводы:

1. Предлагаемый способ по сравнению с протезированием передней крестовидной связки коленного сустава у собак искусственными материалами и собственными тканями наиболее простой и менее трудоёмкий.

2. Воспалительная реакция в постоперационном периоде менее выражена и проявляется в течение недели.

3. Полное восстановление оперированной конечности в основном происходит в течение 3-6 недель с момента проведения операции без применения дополнительного лечения.

4. Возникающие осложнения не влияют на конечный результат лечения и легко устраняются.

5. Результат операции не зависит от массы тела животного и условий его содержания.

6. Отличные и хорошие результаты лечения, которые были получены у 95,6% оперированных животных, а так же положительные отзывы коллег, освоивших прелагаемый нами метод, позволяют рекомендовать его для лечения разрыва передней крестообразной связки.

Литература

1. Акаевский А.И. Анатомия домашних животных М., «Колос», 1975.

2. Клепикова Р.А. Ауто- и гомотрансплантация фасций в эксперименте: Автореф. дис.канд. мед. наук.-М., 1966.-14 с.

3. Малыгина М.А. и др. Что важнее: прочность протеза связки или его изометрическое расположение в коленном суставе? Сборник научных работ. Трансплантация и имплантация в хирургии крупных суставов. Нижний Новгород. 2000 г., стр. 68-72.

4. Мешков P.M. Пластика связочного аппарата коленного сустава различными пластическими материалами: Автореф. дис... канд.мед.наук.- Баку.-1968.- 18 с.

5. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия М., «Медицина», 1983., ст.ст.13-14, 255-259.

6. НимандХ.Г, Сутер П.Ф. и др. Болезни собак. Практическое руководство для ветеринарных врачей М., «Аквариум», 1998 г. стр. 215-217.

7. Шебиц X., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек. М., «Аквариум», 2001., стр. 452-458.

8. H.R.Denny, A guide to canine orthopedic surgery, Oxford, 1991.

9. Paul GJ.Maquet Biomechanics of the knee With Application to the Pathogenesis and the Surgical Treatment of Osteoarthritis 2 nd Edition, Expanded and Revised. With 243 Figures Springer-Verlag. Berlin Heidelberg New York Tokyo 1984, стр. 59-62.

10. Wade O.Brinker, D.V.M., M.S. Handbook of small animal orthopedics & fracture treatment, Philadelphia, 1990.

Журнал «Ветеринар» 6/2003

Разрыв передней крестовидной связки (ПКС) у собак является одной из наиболее часто встречающихся патологий коленного сустава, которая неизбежно приводит к развитию остеоартрита и хромоте на заднюю конечность.
Основная функция ПКС заключается в обеспечении стабильности коленного сустава. Эта связка обладает важными биомеханическими функциями: препятствует чрезмерному вращению и смещению большеберцовой кости вперед, а также предохраняет сустав от переразгибания.

Немного анатомии.

Коленный сустав является самым сложным как в анатомическом, так и в функциональном отношении. В его формировании у собак участвуют: нижний отдел , верхние отделы большеберцовой и малоберцовой костей, коленная чашечка и три сесамовидные кости. Коленный сустав объединяет три взаимосвязанных сустава: бедроберцовый, бедрочашечный и межберцовый.

В основном, коленный сустав поддерживается внутренними и наружными боковыми связками, а также передними и задними внутрисуставными крестовидными связками. Крестовидные связки расположены между бедренной и большеберцовой костями, совместно они предотвращают аномальную подвижность в суставе. При ходьбе передняя связка не дает голени двигаться слишком далеко вперед, а задняя связка ограничивает движение голени назад.
На поверхности эпифиза большеберцовой кости (в полости коленного сустава) располагаются два хрящевых диска - наружный и внутренний мениски. Они защищают суставные поверхности от излишнего механического воздействия, а также обеспечивают более полное сочленение костных структур. При разрыве ПКС, в результате патологической подвижности в суставе, довольно часто происходит заклинивание задней части внутреннего мениска, что приводит к его разрыву.

Предрасполагающими факторами к разрыву ПКС могут быть:

лишний вес и особенности конституции собаки;
избыток физической нагрузки после длительной гиподинамии;
деформации в строении коленного сустава;
вывих коленной чашечки или ее аномальное расположение;
нарушения в анатомии задней конечности;
наследственный фактор.

Собак с патологией передней крестовидной связки можно разделить на 4 группы в зависимости от причины заболевания :

1. Разрыв вследствие дегенерации связки у пожилых собак.

Наиболее часто встречается у животных в возрасте 5-7 лет. Заболевание возникает у любых собак, в том числе и у мелких пород (пудель, йоркширский терьер, лхасский апсо, бишон фризе, кокер спаниель).
У крупных пород вначале часто происходит только частичный разрыв связки. В этом случае появляется хромота, которая затем внезапно усиливается, так как частичный разрыв ведет к полному разрыву связки. Это может случиться после незначительной травмы или во время обычной физической нагрузки.

У мелких пород почти всегда происходит не надрыв связки, а полный ее разрыв, что облегчает диагностику.

При дегенеративных изменениях связка становится менее прочной, и разрыв ее происходит значительно легче. К основным причинам, вызывающим такие процессы, можно отнести возраст, аномалии развития (дисплазия) и вывих коленной чашечки, а также резкое увеличение физической нагрузки.

2. Разрыв связки у молодых собак.

Чаще встречается у собак крупных и гигантских пород в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, особенно у ротвейлера, мастифа, сенбернара, ньюфаундленда, лабрадора и боксера. Поражение крестовидной связки обычно характеризуется частичным ее разрывом и хроническими патологическими изменениями сустава, связанными с остеоартритом. Такая «ранняя» дегенерация связки может быть вызвана особенностями строения коленного сустава и тазовой конечности в целом.

3. Разрыв связки на фоне воспаления коленного сустава.

Патологические изменения в ПКС могут возникнуть при инфекционном воспалении коленного сустава, например, течение гнойного артрита может вызвать расплавление передней крестовидной связки с возникновением ее разрыва.

4. Разрыв в результате травмы.

Такой вид повреждения встречается крайне редко. Травма возможна при перерастяжении связки в момент разгибания сустава и одновременном чрезмерном внутреннем повороте голени. Повреждения могут возникнуть при беге по холмистой местности и глубокому снегу. В этом случае хромота появляется внезапно, сразу после нагрузки.

Клинические признаки разрыва передней крестовидной связки.

Проявление симптомов заболевания зависит от:

степени разрыва: полный или частичный разрыв ПКС;
типа разрыва: одномоментный или поэтапный;
наличия повреждения менисков коленного сустава;
выраженности воспалительного процесса в суставе.

При частичном разрыве передней крестовидной связки стабильность в коленном суставе обычно сохраняется. Отмечается боль и перемежающаяся хромота. Могут возникать сопутствующие повреждения менисков коленного сустава, а в дальнейшем, при отсутствии лечения, существует опасность полного разрыва ПКС. В этом случае хромота быстро прогрессирует.

Для полного разрыва ПКС характерно внезапное возникновение хромоты. Собака держит лапу на весу со слегка согнутым коленным суставом. В области коленного сустава наблюдается болезненная припухлость. Через 7-10 дней собака начинает пользоваться конечностью при ходьбе, но, когда стоит, лишь слегка касается пальцами земли. При ходьбе может быть слышен звук «щелчка или потрескивания» из-за того, что бедренные мыщелки соскальзывают взад-вперед со своего нормального положения на менисках. Эти явления свидетельствуют о функциональной нестабильности коленного сустава.

За счет нарушения опороспособности постепенно развивается атрофия мышц задней конечности.

Через 6-8 недель возможно восстановление стабильности в коленном суставе, особенно у мелких пород, оно возникает за счет утолщения и рубцевания суставной капсулы. У более крупных собак весом от 10-15 кг, как правило, сохраняется различная степень хромоты, вследствие патологических изменений, связанных с повреждением менисков и развитием остеоартрита.

Довольно часто, при наличии внутренних причин заболевания, у собак с односторонним разрывом ПКС в течение полутора лет возникает разрыв связки с противоположенной стороны.

Диагностика разрыва передней крестовидной связки основывается на анамнезе, клиническом обследовании и рентгенография области коленного сустава.
При постановке диагноза важна полная информация о том, как произошла травма. На осмотре врач исследует коленный сустав на наличие симптома «переднего выдвижного ящика». В этом случае наблюдается патологическая подвижность в суставе со смещением головки большеберцовой кости вперед по отношению к бедренной кости. Для более качественного проведения исследования, особенно у крупных собак, может потребоваться общая анестезия. При частичном надрыве ПКС симптома «выдвижного ящика» может и не быть. Для таких случаев характерна незначительная, почти незаметная патологическая подвижность.

Самым точным на сегодняшний день методом для диагностики поражения связочного аппарата и менисков коленного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ).
В определенных случаях может быть использована артроскопия. Эта хирургическая процедура заключается во введении в полость сустава специального прибора с микровидеокамерой. Она незаменима при подозрении надрыва ПКС и травмы менисков.

Дифференциальная диагностика.

Ряд патологий коленного сустава клинически схож с разрывом ПКС. Как правило, все они сопровождаются хромотой и болевым синдромом, но есть и отличия.

Разрыв задней крестовидной связки (встречается редко) сопровождается смещением голени относительно бедра назад, так называемым синдромом «заднего выдвижного ящика». Вывих коленной чашечки хорошо диагностируется при пальпации, также необходимо исключить другие травматические повреждения коленного сустава. При подозрении на опухолевый процесс в области коленного сустава потребуется рентгенологическое и гистологическое исследования.

Лечение.

Основными критериями в выборе метода лечения разрыва крестовидной связки являются следующие факторы:

возраст собаки;
вес и особенности конституции;
уровень активности;
степень патологической подвижности сустава;
давность повреждения.

Для собак небольших пород с весом до 10-15 кг при разрыве передней крестовидной связки можно применять консервативное лечение путем ограничения нагрузки с короткими прогулками на поводке в течение 6-8 недель. Следует следить за массой тела животного, с целью уменьшения нагрузки на коленный сустав. Примерно в 85% случаев восстанавливается удовлетворительная функция конечности. У маленьких пород хромота может пройти навсегда. При сохранении хромоты собаке проводится оперативное вмешательство.

У собак весом более 15-20 кг хромота тоже может временно пройти, но через некоторое время возобновляется вследствие развития артроза коленного сустава, который будет неизлечим. Таким образом, у крупных пород собак для снижения вероятности развития остеоартроза требуется ранняя стабилизация коленного сустава.

С целью ускорения выздоровления и улучшения функции сустава операция может быть рекомендована практически всем животным.

Оперативное лечение заключается в проведении ревизии коленного сустава. Для этого потребуется артротомия (вскрытия полости сустава) или артроскопия, на которой будет проведено удаление фрагментов ПКС, осмотрены мениски и, в случае необходимости, проведено удаление поврежденной части мениска. Для создания дополнительной стабилизации сустава капсула сустава ушивается «внахлест». У животных весом менее 25 кг этого метода бывает достаточно для стабилизации сустава даже без применения дополнительных методов фиксации. В течение 2-3 месяцев за счет фиброза (утолщения) капсулы происходит стабилизация коленного сустава. В зависимости от типа операции, дубликатура капсулы может быть выполнена до дополнительной стабилизации сустава или после.

Способы, при помощи которых осуществляют дополнительную стабилизацию коленного сустава, можно разделить на две основные группы: внутрисуставные и внесуставные.

В основе внесуставного метода лежит использование имланта. Его располагают вблизи места начала и окончания ПКС так, чтобы он покрывал сустав внахлест и тем самым восстанавливал стабильность сустава. Такую операцию чаще применяют у собак мелких и средних пород с разрывом передней крестовидной связки. Другой внекапсулярный метод - тройная остеотомия голени. На сегодняшний день это наиболее эффективная операция для собак крупных и гигантских пород с угловой деформацией плато большеберцовой кости. После такой операции не требуется ношение фиксирующей повязки.

При внутрикапсулярных операциях поврежденную связку замещают синтетическим протезом или аутотрансплантатом (собственной тканью).

В послеоперационном периоде применяется антибиотикотерапия. Для уменьшения нагрузки на оперированную конечность в послеоперационном периоде ограничивают движения в коленном суставе (с помощью повязки Роберта-Джонсона).

Для симптоматического лечения могут быть врач может назначить анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или гормональные препараты. Так, например, при полном разрыве ПКС использование выше перечисленных препаратов вызовет уменьшение болевого синдрома, собака начнет активнее пользоваться конечностью, увеличивая нагрузку на нестабильный сустав, что, в итоге, приведет к усилению деструктивных явлений в нем. Хондропротекторы и глюкозаминокликаны могут быть использованы лишь для приостановки дегенеративных изменений суставного хряща.

Прогноз при разрыве передней крестовидной связки, в целом, зависит от своевременно . Длительная нестабильность в коленном суставе приводит к развитию артроза и укоренению хромоты, особенно у крупных животных.

М.В. Белов, к.в.н., ветеринарный врач-хирург, ортопед, травматолог Многопрофильной ветеринарной клиники «ПЕРСПЕКТИВА-ВЕТ»

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) у собак - часто встречающаяся патология в ветеринарной ортопедии. Прежде чем раскрыть тему, сделаем краткое отступление и посвятим его этиологии, патогенезу и основным методам лечения данного заболевания.

Этиология

1) дегенеративные изменения в самой связке на фоне породистой предрасположенности у крупных и гигантских пород собак (лабрадор, голден-ретривер, ньюфаундленд и др.);

2) травма (флексия коленного сустава и ротация голени внутрь) у собак случается редко;

3) воспалительные процессы в суставе;

4) вывих коленной чашки;

5) неоплазия коленного сустава;

6) предрасполагающая причина - угол наклона плато большеберцовой кости (TPA) более 15°, несмотря на то, что угол TPA от 15 до 35° считается для собак нормой (рис. 1).

Рис. 1.

К линические признаки

Боль, отёк, хромота, перенос массы тела на здоровую конечность или на грудные конечности (при двустороннем разрыве ПКС), нестабильность сустава, звук щелчка (не всегда)

Диагностика

Тесты: компрессионный тест голени (тест Хендерсона); тест «переднего выдвижного ящика» (является нормой у собак до 9 месяцев, но смещение происходит не более чем на 3–4 мм).
Клинический осмотр: хромота различной степени, характерное положение тазовой конечности в положении сидя: пациент не сгибает коленный сустав и отставляет поражённую конечность в сторону, в положении стоя ставит конечность на кончики пальцев.
Пункция коленного сустава .
Рентгенография коленного сустава .

Лечение

TPLO - выравнивающая остеотомия плато большеберцовой кости - хирургический метод, основанный на уменьшении угла плато большеберцовой кости, при котором блокируется смещение бедренной кости по плато ББК в каудальном направлении. Таким образом, происходит биомеханическая стабилизация коленного сустава (рис. 2). Теория, лежащая в основе TPLO, заключается в том, что при изменении наклона плато большеберцовой кости силы, которые обычно противодействуют крестообразной связке, будут уменьшены или устранены.

Рис. 2: ⇑ ⇒

Впервые данную методику предложил Slocum в 1993 году. TPLO является популярным методом и золотым стандартом лечения патологии передней крестообразной связки у собак.

Недавние исследования показали, что при TPLO не происходит выравнивания оси тибиального плато и оси диафиза большеберцовой кости. Кроме того, после TPLO создаётся чрезмерная каудальная тяга, особенно у пациентов с увеличенным наклоном тибиального плато. Всё это может вызывать отдалённые повреждения каудальных участков суставного хряща, что подтверждаются результатами артроскопических исследований после выполнения TPLO (Don Hulse: Concept of CORA Based Leveling Osteotomy. Austin Veterinary Emergency and Specialty Center Texas A&M University). Объясняется это тем, что в методе TPLO не учитывается стратегия точки CORA. Точка CORA (в данном случае - центр ротации и ангуляции) - это точка, где пересекаются ось плато большеберцовой кости и ось её диафиза (рис. 3).

Рис. 3.

Поскольку TPLO поворачивает большеберцовое плато до 6–7°, коленный сустав постоянно находится в положении флексии, как при ходьбе животного под гору .

Для устранения этого недостатка сравнительно недавно был разработан метод CBLO (CORA Based Leveling Osteotomy - выравнивающая остеотомия на основе CORA) как дополнение концепций TPLO. Доктор Дон А. Халс (D.V.M., Техас, США) впервые начал использовать данную методику в качестве альтернативы TPLO. После выполнения TPLO у большинства собак механическая ось ББК остаётся достаточно удалённой от её анатомической оси (рис. 4). У собак без разрыва ПКС анатомическая и механическая оси также удалены друг от друга, что не является патологией. Но в случаях с разрывом ПКС такое несоответствие уже можно рассматривать как проблему. Метод CBLO решает эту проблему путём вращения всей проксимальной части ББК, которое приводит к совмещению оси плато ББК и оси её диафиза, а механическая ось приводится в соответствие с анатомической осью (рис. 5).


Рис. 4. TPLO. Чёрная линия - механическая ось ББК, красная линия - анатомическая ось ББК, синяя линия - наклон плато ББК	Рис. 5. CBLO. Выравнивание механической и анатомической осей ББК и совмещение оси плато ББК с осью диафиза
(фото с сайта Veterinary Orthopaedic Digital Planning. http://www.orthoviewvet.com)

У собак каждая большеберцовая кость имеет естественный прокурватум. Физиологически это приводит к наклону большеберцового плато. Поскольку прокурватум автоматически формирует две оси (одну - через большеберцовое плато и вторую - через диафиз большеберцовой кости), существует центр ротации и ангуляции (CORA). Полукруговое вращение в этом центре уменьшает прокурватум, восстанавливает положение механической оси ББК (рис. 5) и не приводит к так называемому «эффекту балкона», как при TPLO (рис. 6) .

Рис. 6

При операции CBLO плато ББК вращается меньше, чем при TPLO, примерно до 9–13°. Это вращение также формирует угол около 90° между прямой связкой коленной чашки и плато ББК (метод TTA также подтверждает данную теорию), что способствует поддержанию биомеханической стабильности коленного сустава в положении стоя (рис. 7) .

Рис. 7. CBLO

Рис. 7. TTA

Такой угол коленного сустава является физиологически правильным. Вращение большеберцового плато при СBLO должно формировать угол ТРА около 10°. Следовательно, механическая ось, проходя через тибиальное плато, не должна быть перпендикулярна самому плато, а должна составлять около 80° (рис. 8).

После остеотомии используется пластина с угловой стабильностью для TPLO (или специальная пластина для CBLO) и компрессионный винт (рис. 9) .


Рис. 8	Рис. 9

Плюсы CBLO

Сохранение анатомической целостности проксимального эпифиза ББК.
С точки зрения анатомии и физиологии остеотомия на основе CORA позволяет добиться выравнивания оси тибиального плато и оси диафиза ББК. Мыщелки бедренной кости центрируются на плато большеберцовой кости после вращения, что будет поддерживать нормальное распределение давления и естественную биомеханику коленного сустава. Аналогичная стратегия применяется при TWO и TTO. Но при CBLO проводится одна остеотомия.
Метод CBLO совмещает в себе теорию TPLO (уменьшает угол наклона тибиального плато) и TTA (после ротации эпифиза, между прямой связкой надколенника и плато ББК формируется угол, приблизительно равный 90°). Аналогичная стратегия применяется при TTO. Но при CBLO проводится одна остеотомия.
Рекомендуемое вращение при CBLO формирует угол ТРА в 9–13°, а не в 5–7°, что не создаёт каудальной тяги, как при стандартной TPLO.
Простота хирургического планирования и выполнения техники, как и при TPLO.
Отличные долгосрочные функциональные результаты, как и при TPLO.
Отсутствие осложнений, связанных с разрушением каудальной части суставного хряща (Don Hulse: Concept of CORA Based Leveling Osteotomy. Austin Veterinary Emergency and Specialty Center Texas A&M University).
Возможность применения остеотомии у молодых пациентов.
Использование техники в случаях с чрезмерным наклоном тибиального плато .

Недостатки CBLO

Невозможность совмещения коррекции деформации ББК при медиальном вывихе коленной чашки (МВКЧ) и устранения последствий разрыва ПКС в рамках проведения одной остеотомии, в отличие от TPLO.
Чрезмерное натяжение связки надколенника - достаточно спорное суждение. По нашему мнению, натяжение связки надколенника при CBLO не больше, чем при методе TTA.

Расчёт расстояния необходимой степени смещения проксимальной части ББК проводится по специальной таблице. Это расстояние также можно рассчитать по рентгеновским снимкам при предоперационном планировании.

Осложнения

Во время среднесрочного и долгосрочного наблюдения у большинства собак (около 85–90%) полностью восстановились функции коленного сустава. Общее количество осложнений после выполнения CBLO составило 16% .

Для сравнения:

общее количество осложнений после выполнения TPLO варьируется от 10,7% до 14,8% ;
общее количество осложнений после выполнения TTA варьируется от 16 до 33% .

Клинический случай из практики нашей клиники

Собака, кобель породы золотистый ретривер, кличка Савелий, вес 33 кг, возраст 7 лет. На прогулке возникла внезапная хромота на правую тазовую конечность. При обращении в клинику поставлен диагноз «разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава». В качестве лечения выбрана хирургическая стабилизация коленного сустава методом CBLO. Операция проведена через 3 недели после разрыва ПКС (рис. 10, 11).


Рис. 10. До операции, предоперационное планирование	Рис. 11. Сразу после операции методом CBLO

В послеоперационном наблюдении отмечено:

восстановление опоры на прооперированную конечность на 3-й день после проведённой операции;
полное исчезновение хромоты через 2 месяца после проведённой операции;
полное восстановление функции прооперированной конечности без ограничений в нагрузках через 3,5 месяца после проведённой операции.

Выводы

Описанный метод остеотомии на основе CORA может успешно применяться для лечения разрыва ПКС у собак. В данной статье метод CBLO не рассматривается как наилучший, он рассматривается как альтернатива методу TPLO и как ещё один способ изменения угла наклона плато ББК при разрыве ПКС.

CBLO - относительно новая методика. Литературные данные по этой методике пока ограничены и нередко противоречивы.

Литература

Hulse D., Beale B., Kerwin S. Second look arthroscopic findings after tibial plateau leveling osteotomy. Vet Surg, 2010, 39 р. 350.
Raske M., Hulse D., Beale B., et al. Stabilization of the CORA Based Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury Using a Bone Plate Augmented With a Headless Compression Screw. Vet Surg, 2013, 42: 759–764.
Geert Verhoeven DVM, PhD, Dipl. ECVS Professor Orthopedic Surgery Fac. Veterinary Medicine, Ghent University. Cora Based Leveling Osteotomy (CBLO). 2015, Borsbeek, Belgium.
Robert H. Galloway, D.V.M. Teresa Millar, D.V.M. Cranial Cruciate Ligament Rupture. 2015 - Steveston Veterinary Hospital.
Уланова Н.В., Горшков C.C. Сравнительный анализ методов TPLO
и TTA в лечении разрыва передней крестообразной связки у собак на основании серии клинических случаев// VetPharma. - 2014. - № 5.
Erin N. Kishi, Don Huls. Owner Evaluation of a CORA-Based Leveling Osteotomy for Treatment of Cranial Cruciate Ligament Injury in Dogs. Veterinary Surgery, 2016, p.: 507–514.

СВМ № 2/2018