Лимфатические стволы и лимфатические протоки. Строение и функции грудного лимфатического протока Грудной лимфатический проток анатомия

Лимфатическая система играет большую и важную роль в нормальном функционировании организма человека и состоит из множества структур.

Анатомические особенности, нормальное расположение протока

Лимфатические протоки считаются базисными и большими в диаметре сосудами-коллекторами лимфатической системы. Протяженность грудного лимфопротока у взрослого человека в среднем колеблется от 31 до 42 см., за сутки он пропускает через себя около двух литров лимфы.

Данная структура формируется в эмбриональном периоде из слияния маленьких лимфатических мешочков, которые располагаются на внутренней задней поверхности тела зародыша. Примерно на 6-7-й неделе внутриутробного развития левый яремный мешочек начинает сообщаться с венозной системой эмбриона. А к концу 12-й недели имеет расположение и строение почти как у взрослого человека.

Грудной проток лимфатической системы в своем гистологическом строении имеет три оболочки:

1. Внутренняя стенка покрыта тонким слоем эндотелиальных клеток, в субэндотелиальном слое содержится умеренное количество коллагена и эластина, а также гладкомышечных волокон. Имея маленькую толщину, внутренняя оболочка образует от 7 до 9 клапанов, которые располагаются в устье самого протока и являются барьером между венозной кровью и лимфой.
2. Средняя стенка представлена двумя слоями (циркулярный и продольный) мышечных волокон, разделенных между собой перемычками из соединительной ткани.
3. Мышечная оболочка имеет различную толщину в зависимости от уровня, самая большая находится на уровне млечной цистерны. Наружная, или адвентициальная, поверхность образована рыхлой соединительной тканью с большим количеством жировых и гладкомышечных клеток.

Анатомия грудного лимфатического протока : он образуется в забрюшинной жировой клетчатке, которая локализуется в полости живота с 12 торакального и до 2 позвонка поясничного отдела посредством объединения правого люмбального протока с левым.

Вышеуказанные стволы формируются вследствие слияния лимфососудов от право- и левосторонних узлов, локализованных в области поясницы, и к ним присоединяются более мелкие – тонкокишечные стволы, которые, являются выводными трактами многих лимфоузлов брюшной полости (брыжеечных, селезёночных и т.д.).

Выделяют три основные части грудного лимфопротока:

1. Брюшная.
2. Грудная.
3. Шейная.

Топография грудного лимфатического протока, а именно его взаиморасположение с соседними структурами и органами.

Брюшная часть грудного лимфатического протока

Брюшинный отдел– это начальный уровень грудного протока лимфосистемы. Более, чем в 70% случаев в этой области имеется разнообразная по форме дилатация (в виде ампулы, конуса или веретеновидная). В оставшихся случаях брюшинная часть представлена сплетением сетевидной формы, которое образовывается из выводных сосудов лимфоузлов чревного ствола, области поясницы и брыжейки.

Данное расширение иначе называется цистерной, стенки которой спаяны с ножкой диафрагмальной мышцы справа. Поэтому в момент дыхательного акта диафрагма сдавливает проток и способствует продвижению по нему лимфатической жидкости.

Грудной отдел лимфопротока

Далее, пройдя аортальное отверстие диафрагмальной мышцы, большой лимфатический проток попадает в полость груди. А именно в область дорсального средостения. Здесь он локализуется кпереди от позвоночного столба, окруженный непарной веной, средним отделом аорты и задней стенкой пищевода.

Грудной отдел протока имеет самую большую протяженность. Беря своё начало в области отверстия для аорты в диафрагме, данный сосуд-коллектор направляется к верхней части грудной клетки, где превращается в шейный отдел. На уровне 6 или 7 торакального позвонка грудной отдел протока отклоняется в левую сторону. Выше – в области 3 позвонка огибает пищеводную трубки. После чего следует вверх сзади от общей левой сонной и подключичной артерий. В области медиастинальной полости лимфопроток располагается между плевральной поверхностью левого лёгкого, позвоночником и пищеводом.

Грудной лимфатический проток. Шейная часть

Верхний участок имеет дугообразное искривление в области последних позвонков шейного отдела позвоночника, где огибает плевральный купол. После чего грудной лимфатический проток впадает в левостороннее венозное сочленение. В 60% случаев здесь лимфопроток имеет расширение или несколько ветвей, которые аналогично входят в терминальные отделы вен.

Правый лимфатический проток представлен коротким (10-13 мм) сосудом-коллектором, который депонирует лимфу от правосторонних лимфостволов (бронхомедиастинальный, яремные, а также подключичные).

Правосторонний бронхомедиастинальный ствол имеется в 70% случаев и внедряется в правый яремный ствол.

Яремные стволики начинаются от выводных сосудов глубоких лимфоузлов шеи и представлены единичными либо множественными маленькими сосудами. Правый яремный ствол в 75% внедряется в правосторонний венный синус либо яремную вену и реже – в сам главный лимфопроток. Левый попадает в сосудистое сочленение слева, яремную вену с аналогичной стороны или сразу в верхний отдел грудного протока.

Лево- и правосторонние подключичные лимфостволы сформировываются из выводящих сосудов подмышечных и верхушечных лимфоузлов. Оба эти ствола следуют к аналогичным венным углам одним либо множественными сосудами. Правосторонний подключичный ствол лимфосистемы внедряется в венный угол со своей стороны либо в правый лимфопроток. Левый же в отдельных случаях впадает в терминальный отдел грудного протока.

Функции лимфопротока

1. Принятие межтканевой жидкости (), которая оттекает из внутренних органов (нижние конечности, левая область грудной клетки, органы и структуры малого таза и полости живота) и левых отделов туловища.
2. Транспорт белков, аминокислот в венозное русло.
3. Перенос жиров из лимфососудов кишечника в общий кровоток.
4. Фильтр и очищение лимфы.
5. Дифференцировка B-лимфоцитов, которые выполняют иммунную функцию.

Возможная патология

Патологические процессы в лимфатических стволах и протоках встречаются не часто. Имеются случаи, когда при генерализованном туберкулёзе поражался и грудной проток. Также воспаление в этих структурах может быть при филяриатозе, оно характеризуется появлением лимфы в моче, кале, в плевральных полостях.

Доброкачественные новообразования: хилангиома, или . Клинические проявления заключаются в . Из злокачественных опухолей чаще всего возникают лимфангиоэндотелиома, склонная к быстрому росту и массивному метастазированию, и отдаленные метастазы из матки и её придатков, желудка.

Кистозные образования чего всего возникают после травмы. У грудных детей могут обнаруживаться врожденные кисты при истончённом протоке. Как правило, они овальной формы с тоненькой стенкой, которая спаяна с окружающими тканями, в диаметре не более 15-17см. Диагностировать кисты данной локализации можно с помощью контрастной рентгенографии, где выявляется дополнительная тень. В редких случаях обнаруживаются множественные кистозные образования. При их разрыве лимфа в больших количествах может скапливаться в брюшной полости и вызывать клинику острого живота.

Повреждение лимфопротока возможно при сильных ушибах, переломах или ранениях грудной клетки с повреждением плевры. Во время оперативного вмешательства на грудной полости также встречаются повреждения протока.
Чаще всего проходимость лимфопротока нарушается в его шейном отделе, благодаря сдавлению извне увеличенными лимфоузлами, тромбированными венами.

Симптоматика следующая : появление лимфы в полости грудной клетки или живота, отёк левой части лица и руки.

Общие симптомы при поражении грудного протока лимфатической системы: болезненность и слабость мышц, функциональные сбои в работе желудочно-кишечного тракта. А также снижение или повышение массы тела, боль по ходу нервных стволов, частые воспалительные болезни ЛОР-органов и кожных покровов. Еще нарушение метаболизма, выраженное выпадение волос с патологической стороны и нарушения ритма сердца.

Лечение зависит от вида и стадии болезни. При опухолях, кистах и травмах показано хирургическое вмешательство.

Подведя итоги, можно сделать выводы, что лимфатические протоки – это крупные структуры, выполняющие ряд функций: от фильтрационной до защитной. Патология данной структуры встречается редко. Однако при её возникновении к лечению следует подходить с особой тщательностью.

Грудной проток, ductus thoracicus , формируется в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке, на уровне XII грудного - II поясничного позвонков в результате слияния правого и левогопоясничных лимфатических стволов, trunci lumbales dexter et sinister .

Образование грудного протока

Эти стволы образуются из слияния выносящих лимфати­ческих сосудов соответственно правых и левых поясничных лим­фатических узлов.

В начальную часть грудного протока впадает один - три вынося­щих лимфатических сосуда брыжеечных лимфатических узлов, ко­торые называют кишечными стволами, trunci intestinales . предпозвоночных, межреберных, а также висце­ральных (предаортальных) лимфатических узлов грудной поло­сти.

Брюшная часть, pars abdominalis , грудного протока - это его начальная часть. Она имеет расширение - цистерну грудного протока, cisterna chyli .

Грудная часть, pars thoracica , самая длинная. Она простира­ется от аортального отверстия диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки, где проток переходит в свою шейную часть, pars cervicalis .

Дуга грудного протока

arcus ductus thoracici , огибает купол плевры сверху и сзади, а затем устье протока открывается в левый венозный угол или в конечный отдел обра­зующих его вен. Примерно в 50 % случаев грудной проток перед впадением в вену имеет расширение. Также часто проток раздваивается, а в ряде случаев тремя - четырьмя стволиками впадает в вены шеи.

В устье грудного протока имеется парный клапан, препятствующий забрасыванию крови из вены. Стенка грудного протока, помимо внутренней оболочки, tunica interna , и наружной оболочки, tunica externa , содержит среднюю (мышечную) оболочку, tunica media .

Примерно в трети случаев встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаружи­ваются местные расщепления (удвоения) грудного протока.

ГЛП имеет форму тонкой, слегка извилистой трубки, длину 30-41 см (Д.А.Жданов, 1952), начинается в забрюшинной клетчатке на уровне XI грудного - II поясничного позвонка от слияния правого и левого по­ясничных стволов и непостоянного кишечного. При соединении они мо­гут создавать расширение - цистерну грудного протока.

Проникнув в грудную полость через аортальное отверстие диафраг­мы позади аорты, он проходит в заднем средостении впереди позвоноч­ника и сзади пищевода, справа от аорты, а затем позади дуги аорты, прикрыт спереди пристеночной плеврой. На уровне VII-V грудных по­звонков он начинает отклоняться влево, на уровне VII шейного позвон­ка выходит на шею. Между пищеводом и левой подключичной артери­ей в надключичной области в грудной проток вливаются левый ярем­ный ствол, собирающий лимфу от левой половины головы и шеи, ле­вый подключичный - от левой руки и левый бронхо-средостенный - от стенок и органов левой половины грудной клетки.

Таким образом, грудной проток собирает около 3/4 всей лимфы тела, за исключением правой половины головы и шеи, правой руки, правой половины грудной клетки и грудной полости.

По ходу протока залегает большое количество лимфатических уз­лов. Клапаны располагаются на всем протяжении грудного протока и в области впадения его в венозный угол - они препятствуют обратному току лимфы и проникновению крови из вен в проток.

Общее давление крови (сумма гемостатического и гемодинамичес-кого давлений) в венах шеи у места вступления их в грудную полость, у человека ниже атмосферного (-2 мм рт.ст.), тогда как в венах, лежащих ниже уровня сердца, оно положительное: +12 мм (Д.А.Жданов, 1952).

Разница в давлении лимфы и крови у места впадения ГЛП достига­ет 4 мм вод.ст. Сложившиеся в процессе филогенеза условия поступле­ния лимфы в кровь благоприятны именно в этом месте, где сказывается присасывающее действие дыхательных движений грудной клетки и встречается минимальное противодействие пульсовой волны (Г.А.Ру­санов, 1955).

Шейная часть ГЛП начинается восходящим отделом его дуги сразу по выходе из верхнего отверстия грудной клетки, направляется вверх, кпереди и латерально позади левой общей сонной артерии, блуждаю­щего нерва и внутренней яремной вены, чаще до уровня VII шейного позвонка- Кзади и кнутри восходящего отдела ГЛП лежит длинная мышца шеи.

Здесь ГЛП образует вершину дуги, которая идет вперед, кверху, кна­ружи, а затем вниз, переходя в нисходящее колено. Вершина дуги нахо­дится в пределах лестпично-позвоночного треугольника: с латеральной стороны его ограничивает передняя лестничная мышца, с медиальной -длинная мышца шеи, в основании лежит купол плевры. К куполу плев­ры прилежит дуга ГЛП и перекрещивает левую подключичную арте­рию спереди у места отхождения от нее щито-шейного ствола (рис. 30). Кзади от протока в пределах треугольника находится позвоночная ар­терия и вена, нижняя щитовидная, поперечная и восходящая артерии шеи, промежуточный и звездчатый узлы симпатического нерва. Спере-

Рис. 30. Анатомические варианты дуги грудного лимфатического про­ток;! (по ПанченковуР.Т.): а- высокая, крутая дугаГЛП (41,2%);

б - дуга ГЛП умеренной высоты над верхним краем плечеголовной вены (30,1%); в - пологая и низкая дуга ГЛП (20,7%); г - отсутствие дугиГЛП над плечеголовной веной (8%).

ди проходят элементы сосудисто-нервного пучка - общая сонная артерия внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.

Нисходящее колено дуги ГЛП (конечный отдел) находится в предлес-тничном промежутке: сзади расположена передняя лестничная мышца, а спереди и снаружи - грудино-ключично-сосцевидная мышца. Нисходящая часть ГЛП впадает чаще (65%) в левый венозный угол (место слияния внутренней яремной и подключичной вены), реже - в подключичную

(20,5%) или внутреннюю яремную вену (12%) (Р.Т.Панченков, Ю.Е.Вы-ренков,1977).

Во время поисков необходимо четко различить располагающиеся здесь сосудистые элементы, чтобы предотвратить их повреждение или не выделить мелкие вены вместо ГЛП. За ГЛП могут быть ошибочно приняты яремный или подключичный лимфатические стволы, впадаю­щие в крупные вены или венозный угол.

Оперативные вмешательства в настоящее время проводятся на от­резке ГЛП от диафрагмы до его устья. В грудном отделе производится чаще перевязка ГЛП или ушивание его при повреждениях. Здесь он рас­полагается на позвоночнике, растянут на нем продольно и фиксирован.

Плановые оперативные вмешательства и дренирование ГЛП с це­лью детоксикации организма производятся на его шейной, относитель­но подвижной и доступной части.

Терминальный отдел ГЛП наиболее доступен для хирургического вмешательства, поскольку он располагается более поверхностно. Он может заканчиваться одним стволом или разделяться перед впадением на два, три русла. Диаметр ГЛП в зоне впадения составляет от 2-3 мм (В.М.Буянов и А.А.Алексеев, 1990) до 8-12 мм (М.И.Перельман и со-авт., 1984), а в грудном отделе обычно не превышает 2-4 мм.

По данным Р.Т.Панченкова и соавт. (1982) наиболее часто встреча­ется одиночный ствол ГЛП - мономагистральный тип строения. Кроме того, ГЛП в шейном отделе может состоять:

а) из нескольких мелких стволов, соединяющихся непосредственно

перед впадением в венозное русло в единое устье -древовидный тип стро­ения;

б) из несколькихтонких стволов, впадающих самостоятельно - по­лимагистральный тип;

в) проходит до уровня шейных вен в виде общего ствола, распадаю­щегося при впадении на несколько ветвей -дельтовидный тип строения (рис. 31).

Рис. 31. Типы строения и варианты впадения грудного лимфатическо­го протока в венозный угол (по Панченкову Р.Т.). а - мономагист­ральный тип строения ГЛП (65%); б - древовидный тип строения ГЛП (13,3%); в- полимагистральный тип строения ГЛП (11,6%); г- дельто­видный тип строения ГЛП (10,1%).

Формирование грудного протока происходит в брюшной полости, в забрюшинной клетчатке на уровне 12 грудного и 2 поясничного позвонков в ходе соединения правого и левого поясничных лимфатических стволов. Образование этих стволов происходит в результате слияния выносящих лимфатических сосудов правых и левых лимфатических узлов поясницы. В начальную часть грудного лимфатического протока впадают от 1 до 3 выносящих лимфатических сосуда, принадлежащих брыжеечным лимфатическим узлам, называющимися кишечными стволами. Это наблюдается в 25% случаев. Лимфатические выносящие сосуды межреберных, предпозвоночых и висцеральных лимфатических узлов впадают в грудной проток. Его длина составляет от 30 до 40 см. Начальной частью грудного протока является его брюшная часть. В 75% случаев у нее имеется расширение ампуловидной, конусновидной или веретенообразной формы. В остальных случаях это начало представляет собой сетевидное сплетение, которое образовано выносящими лимфатическими сосудами брыжеечных, поясничных и чревных лимфатических узлов. Данное расширение называется цистерной. Обычно стенки данной цистерны сращены с правой ножкой диафрагмы. Во время дыхания диафрагма сжимает грудной проток, способствуя течению лимфы.Грудной лимфатический проток из брюшной полости входит в грудную полость через аортальное отверстие и проникает в заднее средостение. Там он располагается на передней поверхности позвоночного столба, между непарной веной и грудной частью аорты, позади пищевода. Грудная часть грудного протока является самой длинной. Она берет свое начало у аортального отверстия диафрагмы и идет до верхней апертуры грудной клетки, переходя в шейную часть протока. В районе 6 и 7 грудных позвонков грудной проток отклоняется влево, и выходит из-под левого края пищевода на уровне 2 и 3 грудных позвонков, поднимаясь вверх позади левой подключичной и левой общей сонной артерии и блуждающего нерва. В верхнем средостении грудной проток проходит между левой средостенной плеврой, пищеводом и позвоночным столбом. Шейная часть грудного лимфатического протока имеет изгиб, образуя дугу на уровне 5-7 шейных позвонков, которая огибает купол плевры сверху и немного сзади, а затем открываясь устьем в левый венозный угол или в конечный отдел вен, образующих его. В половине случаев грудной лимфатический проток расширяется перед впадением в вену, в некоторых случаях он раздваивается или имеет 3-4 стволика, впадающих в венозный угол либо в конечные отделы вен, образующих его.Попаданию крови из вены в проток препятствует парный клапан, расположенный в устье грудного лимфатического протока. Также на всем протяжении грудного протока имеются от 7 до 9 клапанов, препятствующих обратному движению лимфы. Стенки грудного протока имеют мышечную наружную оболочку, мышцы которой способствуют движению лимфы к устью протока.

Правый лимфатический проток является сосудом, длиной от 10 до 12 мм. В него впадают бронхо-средостенный ствол, яремный ствол и подключичный ствол. Он имеет в среднем 2-3 иногда более стволиков, впадающих в угол, образованный правой подключичной веной и правой внутренней яремной веной. В редких случаях правый лимфатический проток имеет одно устье.

23 лимф. Фоликулы пищеварительного канала.

24 Лопаточная обл.

Границы области соответствуют лопатке. Лопаточная_область: границы соответствуют проекции лопатки.. Поверхностные мышцы - трапециевидная мишца,. широчайшая мышца спины. Глубокие мышцы - надостная мышца,. подостная мышца, .малая круглая мышца,. большая круглая мышца..

Послойная топография: 1. кожа.2. подкожная жировая клетчатка.3. поверхностная фасция.4. собственная фасция.5. трапециевидная мышца.6. широчайшая мышца спины.8. надостная фасция.9. подостная фасция.10. надостная мышца.11. подостная мышца.12.малая круглая мышца.13.подлопаточная мышца.

Лопаточный анастамостический артериальный круг образован надлопаточной артерией,. артерией огибающей лопатку,. глубокая ветвь

Кровоснабжение образований области осуществляется надлопаточной и подлопаточной артериями, поперечной артерией шеи. Основные нервы области – nn.suprascapularis et subscapularis.ласть.

Межрёберные промежутки.

Топография межреберий:

В промежутках между ребрами расположены наружные и внут­ренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки. Наружные межреберные мышцыидут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего реб­ра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мыш­цы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соедини­тельнотканных пучков, соответствующее ходу мышц. Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пуч­ки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.Пространство между соседними ребрами, ограниченное снару­жи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, на­зывается межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее - артерия, а еще ниже - нерв (ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.Задние межреберные артерииотходят от аорты, апередние- от внутренней грудной артерии..Межреберные нервыпо выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепон­ки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Ниж­ние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюш­ную стенку.Следующий слой грудной стенки -внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, реб­ра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих об­разований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фас­цией находится a. thoracica interna.

Молочная железа.

Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III- VI (VII) ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеолярнотрубчатую железу и состоит из 15-20 долек, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2-3 мм. Они радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2-3, открываются на верхушке соска 8- 15 точечными отверстиями. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для оттока гноя. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных артерий. Вены сопровождают одноименные артерии.

Лимфатические сосудымолочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфатические сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов.

27. Нижняя полая вена .- большая вена, открывающаяся в правое предсердие и собирающая венозную кровь от нижней части тела. Образуется слиянием правой и левой общих подвздошных вен.Располагается сначала в забрюшинном пространстве, потом проходит через диафрагму и входит в среднее средостение. По пути к сердцу получает кровь из многих вен. Является наиболее крупной веной организма. К внутренностным притокам НПВ относятся: Почечные вены. Гонадные вены (яичковая и яичниковая). Печеночные вены. Вены надпочечников. Пристеночными притоками НПВ являются: Диафрагмальные вены. Поясничные вены. Верхние и нижние ягодичные вены. Латеральные крестцовые вены. Подвздошно-поясничная вена.

28. Область груди . Границы:Верхняя–вдоль яремной вырезки,по верхнемукраю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по ус-ловным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от основания мече-видного отростка, по краям реберных дуг до Х ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к ости-стому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиаль-ному краю дельтовидной мышцы. Кожа на передней поверхности тоньше,чем в областиспины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происхо-дящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы. Молочная железа.Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фас-ция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапе-циевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя в этой области нет).Большая грудная мышца.Поверхностное субпекторальное клетчаточное про-странсто. Малая грудная мышца.Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство –в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флег-моны.Межреберный промежуток – комплекс образований(мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя сосед-ними ребрами.Наиболее поверхностно располагаются наружные межре-берные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области ребер-ных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наруж-ной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед. Глубже наружных располагаются внутренние межребер-ные мышцы, направление волокон которых обратно ходу на-ружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные про-межутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позво-ночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная пе-репонка. Пространство между наружными и внутренними меж-реберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчат-ки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы. Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней груд-ной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхних, которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной ар-терии, начинаются от грудной аорты. Межреберная вена расположена выше, а межреберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, а нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмы-шечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межре-берного промежутка, проколы грудной клетки целесообразнее проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.

29 . ОБОДОЧНАЯ КИШКА (colon) ободочная восходящая кишка – (colon ascendens) ТОПОГРАФИЯ Голотопия: правая боковая область живота и правое подреберье. Скелетотопия: правые поперечные отростки поясничных позвонков, XII ребро. Синтопия: подвздошная, квадратная, поясничные м-цы, правая доля печени, поперечная м-ца живота, правая почка, толстая кишка. КРОВОСНАБЖЕНИЕ За счет артерий ободочной кишки, идущих от верхней и нижней брыжеечных артерий (aa. mesenterica sup. et inf.): а) подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica); б) правая ободочная артерия (a. colica dext.); в) средняя ободочная артерия (a. colica media) из верхней брыжеечной; г) левая ободочная артерия (a. colica sin.) и д) сигмовидные артерии (aa. sigmoideae) из нижней брыжеечной артерии. ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК Через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены (vv. mesentericae sup. et inf.) в воротную вену (v. portae). ОТТОК ЛИМФЫ От правой половины в верхние брыжеечные лимфатические узлы (n.l. mesenterici sup.), левой – в нижние брыжеечные (n.l. mesenterici inf.). ИННЕРВАЦИЯ До левого изгиба ободочной кишки из верхнего брыжеечного сплетения (pl. mesentericus sup.), образованное ветвями чревного сплетения (pl. coeliacus) и большими внутренностными нервами (nn. splanchnici majores). Ниже левого изгиба – из нижнего брыжеечного сплетения (pl. mesentericus inf.), образованное ветвями брюшного аортального сплетения (pl. aorticus abdominalis).

Общая сонная артерия

Общая со́нная арте́рия (лат. arteria carotis communis) - парная артерия, берёт начало в грудной полости, правая от плечеголовного ствола (лат. truncus brachiocephalicus) и левая - от дуги аорты (лат. arcus aortae), поэтому левая общая сонная артерия на несколько сантиметров длиннее правой. Кровоснабжает мозг, орган зрения и большую часть головы.

Общая сонная артерия поднимается почти вертикально вверх и выходит через apertura thoracis superior в область шеи. Здесь она располагается на передней поверхности поперечных отростков шейных позвонков и покрывающих их мышц, сбоку от трахеи и пищевода, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и предтрахеальной пластинки фасции шеи с заложенной в ней лопаточно-подъязычной мышцей, (лат. musculus omohyoideus). Снаружи от общей сонной артерии располагается внутренняя яремная вена (лат. vena jugularis interna), а сзади в желобке между ними - блуждающий нерв (лат. nervus vagus). Общая сонная артерия по своему ходу ветвей не дает и на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на:наружную сонную артерию (лат. arteria carotis externa) и внутреннюю сонную артерию (лат. arteria carotis interna).У места деления имеется расширенная часть общей сонной артерии - сонный синус (лат. sinus caroticus), к которому прилежит небольшой узелок - сонный гломус (лат. glomus caroticum).Нормальный кровоток для головного мозга составляет 55 мл/100 г ткани, а потребность в кислороде 3,7 мл/мин/100 г. Такой объём кровоснабжения обеспечивается нормальными артериями с нормальной интимой и ненарушенным просветом сосудов. Возможное, вследствие разнообразных причин (атеросклероз, неспецифический аорто-артериит, фиброзно-мышечная дисплазия, коллагеноз, туберкулез, сифилис и пр.), сужение просвета сонных артерий приводит к уменьшению кровоснабжения головного мозга, нарушению в нём обменных процессов и его ишемии. В более чем 90 % случаев виновником развития данной патологии является атеросклероз - хроническое заболевание сосудов с формированием в их стенках очагов липидных (холестериновых) бляшек с последующим их склерозированием и отложением кальция, приводящих к деформации и сужению просвета сосудов вплоть до их полной окклюзии. Нестабильные атеросклеротические бляшки со временем склонны изъязвляться и разрушаться, что приводит к тромбозу артерии, тромбоэмболии её ветвей или эмболии их атероматозными массами.

Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве на уровне второго поясничного позвонка в результате слия­ния правого и левого поясничных лимфатических стволов. Вместе с аортой он проходит через hiatus aorticus diaphragmatisв грудную полость, где располагается в заднем средо­стении и затем в области шеи впадает в левый венозный угол - место слияния v. jugularis interna sinistra u v. subclavia sinistra(рис. 12). В некоторых случаях он впадает во внутреннюю яремную, подключичную или плечеголовную вену. Иногда корнем грудного протока может быть также кишечный лимфатический ствол.

Ductusthoracicus представляет собой слегка извилистую тонкостенную мышечно-эндотелиальную трубку с множест­венными клапанами. Грудной проток подразделяется на непостоянный забрюшинный и постоянный грудной и шейный отделы. Он имеет клапаны: один выше диафрагмы, один - два - на уровне дуги аорты и один - два - в шейном отде­ле, а также у устья протока. Клапаны препятствуют обрат­ному току лимфы и попаданию крови из вен в грудной про­ток. Он имеет длину 30 - 35 см и диаметр в грудной полости 2 - 4 мм, у устья - 7 мм. Диаметр грудного протока на про­тяжении неодинаков. Наиболее широкой является начальная часть - млечная цистерна (cisterna chyli),диаметр которой составляет 5 - 6 мм. В некоторых случаях она отсутствует. У взрослых cisterna chyliвстречается в 3/4 случаев, у де­тей - реже. Млечная цистерна (цистерна млечного сока) может иметь конусовидную, веретенообразную, удлиненную, четковидную или ампуловидную форму (рис. 13). Чем ниже начинается грудной проток, тем она выражена лучше. Млеч­ная цистерна чаще встречается, лучше выражена и располо­жена ниже у лиц брахиморфного телосложения, чем у людей долихоморфных. Она служит как бы проме­жуточной станцией, где лимфа накапливается до определен­ного объема, а затем переходит в эвакуаторный отдел про­тока и в магистральную вену. Другое расширение грудного протока в форме пузырька или ампулы наблюдается перед его устьем. Это облегчает нахождение шейного отдела грудного протока во время операции на нем. Наиболее узкая часть грудного протока находит­ся на уровне IV - VI грудных позвонков.

На протяжении грудного лимфатического протока могут встречаться расщепления типа «островков». Может расщеп­ляться и концевой отдел грудного протока (рис. 14), тогда он впадает в венозный угол несколькими ветвями.

В грудной проток в пределах грудной полости вливаются небольшие межреберные лимфатические сосуды и крупный бронхо-средостенный ствол, отводящий лимфу от органов, расположенных в левой половине грудной клетки (левого легкого, левой половины сердца, пищевода, дыхательного горла) и от щитовидной железы. В грудной отдел ductus thoracicusпостоянно впадают проходящие через диафрагму с обеих сторон коллатеральные сосуды, несущие лимфу из латероаортальных узлов. Наличие дополнительных трансдиафрагмальных корней грудного протока, коллатеральных лимфатических путей, соединяющих начальные и конечные отрезки грудного протока с правым и левым лимфатическими протоками, создает возможность быстрого изменения на­правления тока лимфы в отдельных звеньях лимфатической системы грудной полости и шеи в условиях жизнедеятельно­сти органов. Существование коллатералей у грудного прото­ка позволяет производить его лигирование.

В грудной полости, кроме грудного протока, в 37% слу­чает встречается ductus hemithoracicus,начинающийся от левых верхних латероаортальных или чревных лимфатических узлов. Полугрудной проток проникает в грудную полость через аортальное отверстие или через щель в левой ножке диафрагмы. Затем он направляется вверх вдоль левого зад­него края ароты и на том или ином уровне (но не выше III грудного позвонка) поворачивает вправо и вливается в грудной проток. Полное удвоение грудного протока до ве­нозного угла встречается редко.

В шейный отдел рудного протока, у места впадения его в левый венозный угол, вливается левый надключичный, яремный стволы и левый внутренний ствол молочной железы.

Забрюшинный отдел грудного протока (млечная цистер­на) располагается в полости живота справа от аорты между ней и медиальной частью правой ножки диафрагмы. Сзади он соприкасается с внутрибрюшинной фасцией, правой подребер­ной и первой поясничной артериями. Спереди к забрюшинному отделу грудного протока прилежит клетчатка с располо­женными в ней лимфатическими узлами

Грудной отдел ductus thoracicusлокализуется в заднем средостении, в клетчатке на передней поверхности позвоноч­ника между нисходящей аортой и непарной веной. До уровня V - IV грудных позвонков он поднимается справа от средней линии или вдоль нее. Затем грудной проток переходит через среднюю линию, направляется влево, вверх и латерально к левому венозному углу. Кзади от грудного протока находятся правые межреберные артерии, устья полунепарной и доба­вочной полунепарной вен, а также их анастомозы с непарной веной. Спереди от него проходят пищевод и правый блуж­дающий нерв. В 67% случаев грудной проток спереди покры­вается плеврой задней стенки средостенно-позвоночного кар­мана, образующегося в результате перехода правой ребер­ной плевры в медиастинальную. Такое близкое соседство грудного протока и правой медиастинальной плевры обуслов­ливает возможность правостороннего хилоторакса при их ранении. Справа и слева от грудного протока (чаще слева) лежат паравертебральные лимфатические узлы (от 1 до 11), которые связаны с протоком короткими лимфатическими сосудами.

Выше дуги аорты и до уровня седьмого шейного позвонка грудной проток располагается на телах позвонков. Здесь он в 47% случаев лежит позади пищевода, в 36% - вдоль его левого края и в 16% - кнаружи от него. При расположении грудного протока вдоль левого края пищевода или кнаружи от него ductus thoracicusзаворачивает вперед, образуя дугу, огибает левый купол плевры, проходит между левыми общей сонной и подключичной артериями и затем впадает в левый венозный угол. Положение дуги грудного протока соответст­вует вальдейеровскому треугольнику позвоночной артерии. В этом треугольнике грудной проток находится кнаружи и кзади от левых общей сонной артерии, блуждающего нерва и внутренней ярменой вены, спереди и медиально от позвоноч­ной артерии и вены, звездчатого симпатического узла, меди­ально от диафрагмального нерва. Часто грудной проток здесь пересекает крупный лимфатический узел - самый нижний из цепи глубоких шейных узлов, располагающихся по ходу внутренней яремной вены. Короткие выносящие сосуды этого узла вливаются в дугу грудного протока, что объясняет час­тоту повреждений его при операции удаления глубоких шей­ных лимфатических узлов. Дуга грудного протока может быть высокой (круто изогнутой) или низкой (косопологая). В 82% случаев дуга шейного отдела грудного протока не под­нимается выше верхнего края VII шейного позвонка и не опускается ниже его нижнего края. Высокое положение груд­ного протока чаще встречается у людей долихоморфного телосложения, низкое - у людей брахиморфного телосложе­ния. Иногда грудной проток впадает в левую подключичную, позвоночную, безымянную и наружную яремную вены. Опи­саны случаи расположения duotus thoracicusна шее справа.

По ходу грудного протока располагается большое коли­чество лимфатических узлов. В настоящее время с помощью антеградного способа введения контраста в лимфатические сосуды нижних конечностей установлено, что движение лим­фы в грудном протоке осуществляется ритмичными сокраще­ниями и расслаблениями его сегментов каждые 10 -15 се­кунд. Оказалось, что перистальтические движения протока, имеющие волнообразный характер, заставляют лимфу непре­рывно двигаться по направлению к плече-головной вене. Движение контрастного вещества по грудному протоку и его выброс в вену не зависит ни от сердечных сокращений, ни от дыхательного цикла. Это свидетельствует об особой регу­ляции грудного протока.

Кровоснабжение грудного лимфатического протока осу­ществляется через рядом расположенные артерии. Забрюшинный отдел грудного протока получает артериальную кровь через ветви диафрагмальных и двух верхних поясничных артерий. Грудной отдел ductus thoracicusснабжается ветвями задних межреберных, позвоночных, бронхиальных и медиастинальных артерий. Шейный отдел грудного протока кровоснабжается ветвями пищеводных артерий, а также ветвями позвоночной артерии, левого щито-шейного ствола и непосредственно левой подключичной артерии.

Отводящие от грудного протока кровь вены в области шеи вливаются в левые подключичную и внутреннюю яремную вены и в левой венозный угол. В области заднего средосте­ния они впадают в непарную, добавочную полунепарную и в левую верхнюю межреберные вены, а также в анастомозы между непарной и полунепарной венами. Вены от забрюшинного отдела грудного протока вливаются в восходящие поясничные вены.

В иннервации забрюшинного отдела грудного протока принимают участие ветви левого чревного нерва и ветви XI грудного левого симпатического узла, грудного отдела - ветви грудного аортального и пищеводного сплетения, шейно­го отдела - ветви левого звездчатого узла и симпатического ствола.

Грудной проток - главный лимфатический ствол тела. Он служит коллектором, в который оттекает лимфа от всей левой половины тела, правой нижней конечности, правых половин таза и живота, правой задней части грудной клетки. Через грудной лимфатический проток транспортируется до 90% вырабатываемой в органах лимфы. Из грудного протока лим­фа направляется в кровяное русло. Нормальный лимфоток составляет от 1 до 2 мл/мин при диаметре протока 1 - 4 мм. Давление в концевой части протока колеблется от 6 до 15 мм вод. ст. Диаметр лимфатического протока, величина давле­ния, скорость лимфотока в условиях патологии существенно изменяются.

Ежесуточно из грудного протока в кровь поступает такое количество Т- и В- лимфоцитов, которое в 5-20 раз превы­шает их общее число в крови. Ductus thoracicusпринимает участие в рециркуляции лимфоцитов. Боль­шую часть их (90-95%) составляют малые лимфоциты, меньшую - большие клетки, которые не рециркулируют и могут быть предшественниками плазматических клеток. Ос­новная часть рециркулирующих клеток - это Т-лимфоциты, на долю В-лимфоцитов приходится 17%. Лимфоциты из крови поступают в ткани и затем снова воз­вращаются в периферическую лимфу, которая насыщается лимфоцитами после ее прохождения через лимфатические узлы.

Полученные данные о функции грудного протока и роли лимфоциркуляции в сохранении постоянства внутренней сре­ды организма в последние 10 лет стали использоваться в кли­нической хирургии (наружное дренирование грудного прото­ка, создание лимфо-венозного анастомоза, лимфосорбция, катетеризация) с диагностической и лечебной целями при опухолях, лейкозах и других заболеваниях, сопровождаю­щихся тяжелой интоксикацией (острый панкреатит, механи­ческая желтуха, перитонит, острое отравление, гепатит, септикопиемия, уремия, циррозы печени, портальная гипертензия), а также повышенным лимфообразованием и ограничен­ным лимфооттоком.

Рис. 1. Лимфатический узел (кровеносные сосу­ды и нервы не изобра­жены.) 1 - трабекулы; 2 - вы­носящие лимфатические сосуды; 3 - вороти уз­ла; 4 - анастомоз меж­ду приносящими и выно­сящими сосудами; 5 - мозговое вещество; 6 - приносящее лимфатиче­ские сосуды; 7 - капсу­ла узла; 8 - reticulum;9 - корковое вещество; 10 - краевой синус

Рис. 2. Строение лимфатического узла (по Креллингу и Грау)

Кровеносные сосуды показаны только в левой половине: артерии - чер­ными, вены - светлыми.

Стрелки указывают направление тока лимфы:

1 - мозговой шнур; 2 - капсула; 3 - трабекулы, 4 - краевой синус;

I, II-лимфатические фолликулы в корковом веществе.

Рис. 3. Васкуляризация фол­ликула лимфатического узла (по А. Поликару) 1 - капсула; 2 - кортикаль­ная зона; 3 - светлый центр;

4 - артериола, образующая в светлом центре капиллярную сеть;

5 - венозные сосуды.

Рис. 4. Варианты проникновения нервов в лимфатические узлы (по X. Я. Маханик)

а - по первому; б - по второму; в - по третьему; г - по четвертому варианту; А - артерия; Н - нерв; Л - лимфати­ческий узел.

Pис.5. Схема отношений между кровеносной и лимфатиче­ской системой и лимфатической тканью (по В. А. Флоренсову)

1 - кровь; 2 - периферическая лимфа; 3 - центральная лим­фа; 4 -лимфатическая ткань узла; 5 - лимфатическая ткань, не связанная с лимфатическим руслом.

I – в соединительную ткань и переход в лимфатическое русло;

II – сквозь слизистую оболочку в просвет кишечника (элиминация);

III – в костный мозг.

Рис. 6. Первичная реакция лимфатического узла при стиму­ляции гиперчувствительности замедленного типа, в выработ­ке антител и смешанном ответе (по Р. В. Петрову и Ю. М. Зарецкой)

1 - мозговое вещество; 2 - зародышевый центр; 3 - плазма­тические клетки; 4 - паракортикальная область (иммунобласты до 5-го дня, малые лимфоциты после 5-го дня); 5 - моз­говое вещество, сжатое в результате увеличения паракортикальных областей; 6 - паракортикальная область (2 - 4-й день - иммунобласты, после 5-го дня - малые лимфоциты).

Рис. 7. Слизистая оболочка подвздошной кишки

I - солитарные лимфатические фолликулы; 2 - пейеровы бляшки; 3 - plicae circulares;4 - брыжейка.

Рис. 8. Топографическая анатомия небных миндалин

1 - задняя стенка глотки; 2 - язы­чок; 3 - небная миндалина; 4-мяг­кое небо; 5 - задняя небная дужка; 6 - передняя небная дужка.

Рис. 9. Строение небной миндалины

1 - крипта; 2 - фолликулы; 3 - соединительно-тканная капсула

Рис. 10. Артериальное крово­снабжение небных миндалин

1 - общая сонная артерия;

2 - внутренняя сонная арте­рия; 3 - наружная сонная ар­терия; 4 - верхняя щитовид­ная артерия; 5 - язычная ар­терия; 6 - лицевая артерия;

7 - восходящая небная арте­рия; 8 - небная миндалина;

9 - восходящая глоточная ар­терия; 10 - нисходящая неб­ная артерия;

11 - внутренняя челюстная артерия.

Рис. 11. Источники иннерва­ции небных и язычной минда­лин

1 - симпатический нерв; 2 - блуждающий нерв; 3 - гло­точное нервное сплетение; 4 - языкоглоточный нерв; 5 - неб­ная миндалина; 6 - язычная миндалина.

Рис. 12. Топографическая ана­томия шейной части грудного протока (внутренняя яремная вена отведена в сторону, груд­ной проток взят на крючок)

1 - грудной проток; 2 - левая внутренняя яремная вена; 3 - аорта; 5 – грудной проток; 6 - верхняя полая вена.

Рис. 13. Варианты начала грудного протока

а - простым слиянием поясничных стволов; б - двойной цистерной поясничных стволов; в - веретенообразной цистер­ной протока; г -конусовидной цистерной протока; д - удли­ненной четковидной цистерной протока; е - ампуловидной цистерной протока.

Рис. 14. Типы строения терминального отдела грудного протока

I - древовидный: а - два устья; б - три устья; в - четыре устья;

II - дельтовидный: а - два устья; б - три устья; в - четыре устья;

III - полимагистральный: а - бимагистральный; б - тримагистральный;

1 - внутренняя яремная вена; 2 - подключичная вена, 3 - левая плече-головная вена; 4 - грудной проток.