Основные этапы реабилитации психически больных. Кто они – душевнобольные? Основные направления деятельности организации

Зозуля В.М., Беспалый И.К. и др. Пожарная профилактика в промышленности и сельском хозяйстве (Документ)

Диплом - Теоретические основы социальной педагогики (Дипломная работа)

Зыкина Е.Б. Основы культурологии (Документ)

Павленок П.Д. Основы социальной работы (Документ)

Зозуля Т.В. Комплексная реабилитация инвалидов (Документ)

n1.docx

Глава V СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Психически больные относятся к наиболее социально дезадаптированным группам населения. При хронических психических заболеваниях заметно нарушаются мотивационно-волевые компоненты личности, ухудшаются аналитические способности, соответственно снижается и возможность правильной оценки ситуации и моделирования адекватного поведения, снижаются также возможности самостоятельного жизнеобеспечения, создания и сохранения семьи, проявляется эмоциональная незрелость и коммуникативная неэффективность, рушатся социальные связи. Поэтому в организации психиатрической помощи особую значимость приобретает обеспечение разносторонней социальной помощи и поддержки больных, защита их социальных прав, восстановление способности жить и функционировать в обществе. Речь идет о социальной реабилитации в широком смысле слова.
Концепция социальной реабилитации психически больных и инвалидов берет свое начало в англосаксонских странах, где реабилитация приобрела свое современное содержание в годы Второй мировой войны. Хотя основы и отдельные направления реабилитации, как уже отмечалось выше, появились гораздо раньше, в XIX в. Впервые определение понятия «реабилитация» дано Ф. Ф. Бусом в 1903 г. В буквальном переводе термин «rehabilitation» обозначает «восстановление прав, способностей».
Концепция реабилитации вначале исходила из идей так называемой физической медицины. В дальнейшем она была дополнена положениями социальной гигиены, психологии, педагогики, социологии и других дисциплин. Поэтому стали выделять медицинскую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитации.
Современное понимание социальной реабилитации (в широком смысле слова) включает в себя комплекс социально-экономических, медицинских, психологических, педагогических, юридических, профессиональных и других мер, целью которых является быстрейшее и наиболее полное восстановление утраченных человеком функций, личного и социального статуса.
Реабилитация имеет тесную взаимосвязь с восстановительным лечением и адаптацией. Адаптация рассматривается как приспособление с использованием резервных, компенсаторных способностей. В процессе активного лечения устраняются болезненные биологические (физиологические) патологические проявления, а в процессе реабилитации идет воздействие на остаточные, способные к восстановлению функции. Не всегда в результате терапевтических усилий происходит полное восстановление здоровья и функций. Тогда необходима реадаптация - приспособление к жизни на новом уровне, с использованием резервных, компенсаторных способностей.
Медицинская реабилитация психически больных направлена на полное или частичное восстановление психического и соматического здоровья или на возможное замедление развития заболевания, предупреждение обострении и рецидивов.
Медицинская реабилитация является начальным звеном в системе общей реабилитации и может проходить параллельно с любыми другими видами реабилитации. К методам медицинской реабилитации относятся: фармакотерапия и лечение средствами народной медицины, диетическое питание, лечебная физкультура, методы физического воздействия (массаж, физиотерапия), санитарно-курортное лечение.
В последнее время большое значение приобретает спортивная реабилитация, которая способствует укреплению физического здоровья, улучшению психического состояния, выработке положительных установок в повседневной жизни.
Все другие формы реабилитации - психологическая, педагогическая, социально-экономическая, профессиональная, бытовая - проводятся наряду с медицинской реабилитацией или после нее, но всегда в прямой связи с ней.
Социально-психологическая реабилитация предусматривает адаптацию больных к социальному окружению, повышение самосознания путем формирования адекватного отношения к своему заболеванию и улучшения способностей к решению психологических проблем, налаживанию взаимоотношений с окружающими, в семьях, трудовых коллективах. Эта форма реабилитации сопровождает весь цикл лечебно-восстановительных мероприятий.
Методами социально-психологической реабилитации являются социально-психологическая коррекция, психотерапия.
Под педагогической реабилитацией понимают мероприятия обучающего и воспитательного характера, направленные на то, чтобы психически больной приобрел социальный опыт, овладел необходимыми умениями и навыками по самообслуживанию и жизненному самообеспечению, социальными нормами поведения.
К педагогическому аспекту реабилитации относится коррекционная педагогика, образование тех детей и взрослых, которые имеют дефекты, затрудняющие процесс обучения, организация образовательных школ для больных и их родственников.
Социальная помощь. Важным условием социальной реабилитации инвалидов является поддержание уровня жизни за счет повышения размеров пенсий, предоставления пособий и льгот (по медицинскому обеспечению, проезду, обслуживанию, коммунальные, дополнительная жилплощадь), предоставления услуг, жилья, с учетом законодательно установленных государством социальных гарантий по социальному обеспечению.
Социальная помощь может быть представлена в виде периодических и единовременных выплат в денежной или натуральной форме (продукты, вещи), или услуг в целях оказания адресной, как правило дифференцированной, социальной поддержки одиноким инвалидам по психическим заболеваниям для ликвидации и нейтрализации жизненных критических ситуаций.
Важным составным элементом социальной реабилитации является обеспечение правовой защиты психически больных. Беспомощность психически больных, отсутствие у некоторых из них осознания своей болезни и склонность к социально опасным действиям ставят перед государством вопросы реабилитационного и правового характера, разрешение которых направлено, с одной стороны, на защиту прав и интересов психически больных, а с другой - на ограждение общества от социально опасных действий таких больных.
Профессиональная реабилитация - приобретение профессии или восстановление профессиональной трудоспособности лиц, утративших в той или иной степени трудоспособность, обучение новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья.
Профессиональная реабилитация включает профессиональную ориентацию, профессиональное образование, трудовое устройство или трудовую занятость. Она предусматривает переобучение или обучение доступным формам труда, мероприятия, направленные на профессионально-производственную адаптацию инвалида, приспособление рабочего места к функциональным возможностям психически больного на его прежнем предприятии, организацию специальных цехов и предприятий для инвалидов с облегченными условиями труда и сокращенным рабочим днем и т. д.
Психическое заболевание нередко приводит к ограничению жизнедеятельности. Под ограничением жизнедеятельности понимается полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. Повысить уровень социального функционирования больного или инвалида призвана социальная реабилитация.
Социальная реабилитация - это комплекс мер, направленных на повышение уровня функциональных способностей в быту и социуме, восстановление разрушенных или утраченных больным или инвалидом общественных связей и отношений вследствие нарушения здоровья.
Цель социальной реабилитации - восстановление социального статуса личности, обеспечение социальной адаптации в обществе, достижение самостоятельности и материальной независимости.
Социальную реабилитацию в данном, более узком, аспекте подразделяют на социально-бытовую и социально-средовую реабилитацию.
Социально-бытовая реабилитация заключается в приобретении больным или восстановлении утраченных в результате болезни навыков по самообслуживанию в быту, в приспособлении к новым условиям жизни. Социально-бытовой реабилитации способствуют создание необходимых условий для независимого существования инвалида, предоставление услуг по дому, организация питания, патронажа и социально-медицинской помощи.
Социально-средовая реабилитация включает социально-средовую ориентацию, социально-средовое образование, социально-средовую адаптацию. В ходе социально-средовой ориентации осуществляется ориентация больного в окружающей среде. Сюда входит установление взаимоотношений с людьми, знакомство с территорией, расположенными на ней необходимыми объектами - магазинами, учреждениями, предприятиями, спортивно-оздоровительными объектами и т.д.
Социально-средовое образование - это процесс обучения индивида навыкам пользования средой, навыкам перемещения в окружающей среде, пользования транспортом, умением самостоятельно приобретать продукты и вещи, посещать общественные места.
Социально-средовая адаптация - это процесс и результат приспособления субъекта к объектам жизнедеятельности и овладения навыками самостоятельного жизнеобеспечения.
Достижение целей и задач реабилитации психически больных и инвалидов обеспечивается скоординированной и взаимосвязанной деятельностью органов и учреждений социальной защиты, здравоохранения, образования, труда и занятости, других государственных, общественных, иных организаций.
Профилактика. Профилактика и реабилитация относятся к единой системе и неразрывно связаны между собой.
В понятие реабилитации входит комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, т. е. профилактику заболевания.
С этой точки зрения реабилитация может рассматриваться не только как конечная цель, но и как динамический процесс, имеющий свои физиологические и психологические параметры, а также как способ видения человека - уже больного или который потенциально может заболеть.
Часто реабилитационные мероприятия одновременно носят профилактический характер. Например, в процессе реабилитации лиц, перенесших инсульт, осуществляется профилактика повторных инсультов, усугубления сосудистых расстройств, неврологических и психопатологических нарушений в результате болезни.
Профилактику принято разделять на первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика проводится в донозологический период и направлена на предотвращение развития заболевания у лиц, которые относятся к группам риска по тому или иному заболеванию. При этом обращается внимание на наследственность, условия жизни и работы, вредные привычки. С социальной точки зрения этот вид реабилитации наиболее перспективен. Экономически он более рентабелен, так как позволяет перераспределять финансы с лечебной работы на профилактическую, менее дорогостоящую.
Вторичная профилактика проводится в период заболевания или в состоянии ремиссии. Ее целью является предотвращение обострении хронически текущего заболевания, снижения темпов развития патологических процессов, инвалидизации и осложнений.
Третичная профилактика адресована лицам, у которых после перенесенных заболеваний появились необратимые последствия, и инвалидам. Основная профилактическая задача на данном этапе заключается в сохранении и уменьшении инвалидизирующих симптомов, в том числе и на уровне социального функционирования.
Согласно изложенной концепции, в понятие реабилитации входит необходимый комплекс мероприятий, направленных, во-первых, на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности; во-вторых, на достижение по возможности наиболее высокого уровня функциональной активности на физиологическом, личностном и социальном уровне. Реабилитация - довольно сложный процесс обучения и переобучения, в результате которого у личности создается активное отношение к своему здоровью, восстанавливается положительное отношение к жизни, обществу и семье.
Реабилитация психически больных имеет свои особенности, что отличает ее от реабилитации страдающих другими заболеваниями. Эти особенности в первую очередь связаны с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Многие психические заболевания не только приводят к стойкой утрате трудоспособности и выходу на инвалидность лиц молодого возраста, но и способствуют социальной изоляции больных, утрате социальных связей и многих социальных функций. Поэтому реабилитация психически больных - это, по определению М. М. Кабанова, есть прежде всего их ресоциализация, т.е. возвращение в общество.
ПРИНЦИПЫ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Опыт практической и научной работы с психически больными позволил определить основные принципы их социальной реабилитации. К ним относятся:
раннее начало реабилитационных мероприятий;
ступенчатость, преемственность и комплексность оказываемой помощи;
непрерывность и завершенность;
индивидуальный подход в проведении реабилитации;
единство психосоциальных и биологических методов воздействия.
Социальная реабилитация должна проводиться на всех этапах лечения психически больного независимо от его места нахождения - будь то стационар, психоневрологический диспансер или другие лечебные или социальные учреждения. Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от клинического состояния и сохранности социальной компетентности больного. При выраженных психических нарушениях первостепенное значение отводится биологической терапии. По мере затухания остроты процесса и редукции психопатологической симптоматики присоединяются психосоциальные методы воздействия. Последние, в свою очередь, имеют постепенный и нарастающий характер с переходом от одного реабилитационного мероприятия к другому. Начальный этап реабилитации имеет целью предотвращение формирования психического дефекта, явлений «госпитализма». Своевременность и введение социотерапевтических методов работы с пациентом способствуют сокращению сроков госпитализации, предотвращают развитие иждивенческих, пассивно-потребительских стереотипов поведения.
На втором этапе реабилитации биологическая терапия обычно ограничивается «поддерживающими» дозами психотропных средств, а на первое место выступают психосоциальная коррекция и трудотерапия.
Основной стратегической целью в ведении больного является повышение самосознания личности и ее социальной активности, адаптация к новым условиям жизни или возвращение к полноценному прежнему уровню социального функционирования с восстановлением семейных, трудовых и других социальных связей.
Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий во многом определяется возможностью проведения необходимого в каждом конкретном случае комплекса социотерапевтических приемов и осуществления полипрофессионального бригадного подхода к оказанию помощи. Система обслуживания больного должна строиться в виде «звезды» с наиболее возможным обеспечением преемственности, а не «цепочки», в которой пациент посылается из одного учреждения в другое. При необходимости оказать помощь в различных учреждениях важно обеспечить комплексный подход к удовлетворению потребностей клиента, а также единые терапевтические стратегии, согласовать во избежание конфликтов действия отдельных лиц или органов.
Длительность реабилитационного процесса определяется потребностью каждого конкретного случая - от нескольких недель до многих лет. Реабилитацию можно считать завершенной только тогда, когда личность пациента во всем многообразии ее социальных отношений достигла уровня, максимально возможного и приближенного к доболезненному.
В психиатрии всегда, особенно в эпоху развития психофармакологической помощи (60-80-е годы), преобладал клинико-биологический подход к лечению психических заболеваний. При этом недостаточно учитывались проблемы целостной личности во всех ее многообразных отношениях и связях с окружающей социальной средой. В последние десятилетия произошла переориентация большинства профессионалов на восприятие психического заболевания как психобиосоциального явления, в развитии и формировании которого участвуют биологические, социально-средовые и психологические факторы. Причем под термином «социальное» понимают все то, что окружает человека в обществе и с чем ему приходится сталкиваться в жизни.
Согласно этой концепции, в лечении и реабилитации должны в единстве использоваться психосоциальные и биологические методы воздействия. Реабилитационные усилия должны быть направлены и на организм, и на личность, и на социум.
На протяжении многих десятилетий в отношении психически больных использовалась практика содержания их в специализированных заведениях, психиатрических стационарах или интернатах. Это усугубляло свойственное больным стремление к изоляции от общества. Люди с инвалидностью, которые провели многие годы в закрытых учреждениях, утрачивают контакты с бывшими друзьями из внешнего мира, теряют навыки жизнеобеспечения. Нередко они боятся выйти из этих учреждений в обычную жизнь, не могут найти свое место среди здоровых, опасаются встречи с трудностями и неизвестностью. Нужно заранее обучить пациента жизненным навыкам - самообслуживанию в быту, езде в транспорте, общению с незнакомыми людьми, выполнению финансовых операций.
Сторонники нормализованного подхода к ведению инвалидов при работе опираются не на клинические характеристики, а на сохранные стороны личности, персональные возможности, причем болезненные симптомы не подчеркиваются и прогноз строится максимально благоприятный и обнадеживающий. Концентрируясь на способностях, а не на дефекте хронически психически больных, социальными методами воздействия можно достичь гораздо большего в плане восстановления социального функционирования, чем при любом массивном медикаментозном лечении.
Концепция психосоциальной реабилитации подразумевает оказание помощи вне стационарных учреждений, в естественном окружении. Взаимоотношения больного со средой являются важнейшим фактором реабилитации. В понятие «социальная среда» входят семья, лица, с которыми клиент общается на работе, учебе, в часы досуга, а также врачи, социальные работники, другие больные. Характер общения и отношени

Психически больных с окружающими людьми во многом зависит не только от личности больного, но и от восприятия его окружением, готовности оказать помощь и поддержку.
Часто в медицинской практике потребности пациентов не исследуются, а учитываются лишь возможности психиатров, которые не всегда соответствуют потребностям больного. Вся отечественная система организации психиатрической помощи построена таким образом, что врач решает, по существу, все социальные вопросы больного, полагая (и будучи искренне убежденным в том), что он: во-первых, лучше понимает нужды больного, во-вторых, имеет на это право. Взаимоотношение между пациентами и врачом строятся таким образом, что невольно способствуют развитию беспомощности, пассивности и зависимости больного. Важно изменить взгляды профессионалов, чтобы они воспринимали подопечных полноценными партнерами в процессе реабилитации, полноправными гражданами, принимающими ответственные решения за свою судьбу.
Обычно клиенты принимают ту помощь и услуги, которые предлагаются. Необходимо побуждать их к активному участию в анализе своих проблем и определении способов их преодоления, переосмыслению иерархии ценностей. Все построение реабилитационных мероприятий должно быть таким, чтобы включить самого больного в лечебно-восстановительный процесс, вызвать в нем стремление к саморазвитию и самостоятельности, как можно больше привлечь к участию в восстановлении утраченных функций или социальных связей - трудовых, семейных и др.
Специалист (врач или социальный работник) должен уметь слушать и помогать выработать конструктивное видение поведения, стимулировать независимое существование больного. В процессе реабилитации пациента учат быть готовыми к риску, брать на себя ответственность и не бояться потерпеть неудачу (в отличие от медицинского подхода, когда больного стремятся оградить от стрессов). Адекватно адаптированный к жизни и обществу больной не нуждается в навязанной заботе специалиста и ограничениях своих прав. Задача социального работника - сделать так, чтобы человек, которому он помогает, смог обходиться без его помощи, именно это является основным критерием его профессионального успеха.
Принципом психосоциальной реабилитации является использование знаний и опыта не одного профессионала, а бригады специалистов. Бригадный подход обоснован прежде всего тем, что каждый участник терапевтической команды должен воспринимать всю полноту информации о больном и окружающей его действительности в аспекте своей профессии. Каждый член бригады дополняет усилия других, совместно принимается оптимальное решение, в результате обеспечивается воздействие на все уровни поражения - биологический, личностный и социальный. Бригадная работа не только улучшает обслуживание клиента, но и способствует личностному и профессиональному росту занятых в ней специалистов, формирует своеобразный стиль взаимоотношений внутри бригады и с больным.
УРОВНИ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В ПСИХИАТРИИ

Социальная работа с психически больными, особенно если она проводится во внебольничных условиях, по возможности должна охватить все сферы его жизни и на всех социальных уровнях (на микро, мезо- и макросоциальных уровнях).
Первый, микроуровень касается состояния здоровья пациента. Это - тканевой, физиологический уровень. Целью работы является облегчение симптомов заболевания. В зависимости от клинического состояния больного этот уровень в реабилитации может занимать большее или меньшее место.
Социальный работник наравне с медицинским персоналом участвует в процессе медицинской реабилитации. Он должен знать клинические особенности того или иного заболевания и уметь распознать изменения в течении болезни, признаки углубления симптомов или, наоборот, облегчения болезненного состояния с тем, чтобы изменить схему и методы лечения. В задачи социального работника входит обеспечение рационального питания, установление контроля за психофармакологическим лечением, проведение медико-реабилитационных мероприятий (лечебно-стимулирующей физкультуры, терапии занятостью, трудотерапии, культтерапию). Он должен способствовать формированию здорового образа жизни пациента, искоренению его вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем).
Большое значение имеет идентификация личности больного, психологическая коррекция, психосоциальная работа, в основе которой лежит пациент-центрированный подход с опорой на потребности клиента. Важно, чтобы в самом начале психосоциальной работы подопечный осознал отношение к себе и своим поступкам, к заболеванию и его последствиям, с тем, чтобы в дальнейшем смог бы обрести контроль над болезнью или ее отдельными проявлениями. Это достигается разными способами, главные из которых - психокоррекционный и психообразовательный. В социально-реабилитационные программы обязательно должны включаться образовательные курсы по основам психиатрических знаний, формированию правильного отношения к своему здоровью и поведению. Психообразование может проводиться в виде информационно-образовательных школ, консультирования, индивидуального руководства социальным работником.
Необходимо помнить, что, заболевая, человек обычно и на уровне самосознания берет на себя роль больного. Возникает увлеченность этой ролью, подсознательное стремление увидеть в ней преимущества для себя (можно бездельничать, пользоваться заботой и вниманием близких, со стороны общества получать материальную поддержку). При установлении инвалидности возникает и новый социальный статус. Пациент принимает на себя роль больного - со сниженной самооценкой, чувством неполноценности, заниженными ожиданиями на будущее. Происходит пересмотр социальных ролей, дезадаптация к новому (дефектному) статусу, вырабатывается искаженный образ жизни, появляется угнетающее чувство зависимости от окружающих, неуверенность, тревожные опасения. В социальном плане возникают вынужденная изоляция, социальная депривация, дефицит занятости, снижение творческой активности личности с ослаблением побудительных мотивов к деятельности. В конечном итоге ярлык «больного», «инвалида» психологически принимается как самим индивидом, так и его близкими и социальным окружением.
В процессе психокоррекционной работы с личностью постепенно возвращается чувство самодостаточности, самокомпетентности, уверенности в собственных силах. И эти чувства являются самым сильным мотивом для последующих преобразований.
Мезоуровень отражает состояние социального функционирования больного. Он охватывает ближайшее окружение пациента и его социальные контакты - семью, сообщество, в котором он проживает, учится или работает. Реабилитационный процесс организуется в форме как индивидуальной, так и групповой работы (что требуется значительно чаще).
Цель работы на мезоуровне - преодоление болезненных расстройств, функционального дефицита и решение проблемных ситуаций. К ней приступают по завершению обострения психического состояния, на стадии выздоровления или ремиссии, при угрозе или наступившей инвалидизации больного.
Социальный работник работает с подопечным как с личностью и как с членом общества. Главное - создать мотивацию к преобразованиям, стремление обучаться, а затем научить пациента справляться со своими проблемами, привить ему необходимые жизненные навыки.
Для успешной ресоциализации больного, восстановления его социальной ценности особое значение приобретает выявление компенсаторных возможностей, исследование взаимовлияния больного и его окружения. Эти знания станут основой для последующей психосоциальной помощи. Высокой эффективностью в социальной реабилитации отличаются различные виды индивидуальной и групповой психотерапии, тренинга социальных и коммуникативных навыков. Социальные тренинга, ролевые игры способствуют повышению компетенции в исполнении социальных ролей (супруга, родителя, друга, работника). Психосоциальные воздействия положительно влияют на личностный рост больного, его социальную компетенцию, способствуют самоутверждению, формированию новых коммуникативных возможностей, социальных контактов, умению противостоять стрессовым факторам. Личностные изменения, перестройка системы установок больного, приобретение новых социально значимых ценностных ориентации - вот наиболее важные вехи реабилитационного процесса.
Существенной частью социальной работы с психически больными является социальная поддержка. Она может быть психологической, эмоциональной или финансовой в виде непосредственной материальной помощи (бытовой или трудоустройства). По мнению английских ученых Д. Голдберга и П. Хаксли, социальная поддержка играет буферную роль в отношении рецидивов заболевания и способствует социальной реинтеграции пациентов.
В задачи социального работника входят организация жилья, обеспечение помощи по восстановлению трудоспособности и трудоустройству больного, по получению им возможного образования, по созданию условий для удовлетворения его потребности в творчестве и общении.
Для тяжелых психически больных с явлениями слабоумия, старческой немощью важно обеспечить безопасность жилища и облегчение жизни. Следует соответствующим образом обустроить квартиру, снабдить ее техническими средствами, помогающими больному в передвижении и самообслуживании.
С целью социальной поддержки используются активизация и проведение социальных тренингов, расширение социальных сетей, в том числе и за счет деятельности медико-социальных учреждений, а также добровольных организаций, обществ потребителей психиатрической помощи.
К реабилитации должны активно привлекаться члены семьи или сообщества, в котором находится больной. В качестве такого сообщества могут выступать: трудовой коллектив, друзья, соседи, группы аналогичных больных. Социальный работник является связующим звеном между больным и его ближайшим (микро-) окружением, координатором взаимоотношений больного с сообществом.
Работа с семьей подразумевает понимание экономической и психологической ситуации, формулировку потребности и оценку возможностей. Нередко семья нуждается в обеспечении социальной поддержки в виде помощи по хозяйству, в воспитании детей, патронажа, социально-правовой защиты. При организации социально-психологической помощи главной задачей будет достижение адекватного отношения к больному со стороны членов семьи, выработка терпимости к патологическим проявлениям, освобождение от ощущения обузы, растерянности, депрессии и раздражения. Не следует бояться обсуждать с родственниками конфликтные отношения, чувство вины и беспомощности. Важно определить рациональный метод коррекции, прийти к пониманию ответственности. Нужно помочь семье расширить ее связи с миром, преодолеть изолированность и дискриминацию.
К макроуровню относятся общество и те барьеры, которые стоят перед пациентами, чтобы войти в это общество. Макроуровень- наиболее трудный для организации социальной работы специалистом. Социальный работник должен быть хорошо осведомлен о тех проблемах, которые возникают у его подопечного с обществом. В его задачи входит облегчение нахождения больного в обществе, развитие социальных служб поддержки и помощи, в том числе направленных на преодоление социальной изоляции психически больных (клубы, реабилитационные центры и т.д.). При организации секций, клубов важно предусмотреть участие в их работе не только лиц с психическими расстройствами, но и инвалидов других категорий, а также здоровых людей. Это позволит предотвратить групповую солидарность среди подопечных, поскольку такие тенденции подкрепляют имеющуюся у психически больных мотивацию к социальному уходу и изолированности.
Необходимо создание банка данных обо всех территориальных организациях и учреждениях, имеющих отношение к жизни психически больных. Важно научиться сотрудничать с социальными и правоохранительными органами, координировать свою деятельность с альтернативными службами и правильно распределять нагрузки.
Социальный работник на данном уровне должен обладать навыками дипломата и менеджера. Ему необходимо поддерживать связь с различными секторами социального обслуживания, обеспечивать правовую защиту своих подопечных, организовывать рабочие места для инвалидов. Кроме того, принимать активное участие в разработке государственных программ в области реабилитации и охраны психического здоровья, совершенствования законодательства в отношении психически больных.
Сотрудники внебольничной психиатрической службы должны иметь членство в местных клубах и общественных организациях, участвовать в работе органов местного самоуправления. В задачу социального работника входит методическая помощь общественным организациям по поддержке больных и их родственников, проведение кампании по преодолению стигмы, т.е. негативного отношения общества к психически больным. Реализация программ по антистигме может осуществляться путем проведения мероприятий по повышению уровня осведомленности населения по проблемам психического здоровья, организации информационно-образовательных школ среди отдельных социальных групп населения, работы со средствами массовой информации, а также психологической коррекции с целью дестигматизации самих больных и их родственников.
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

В целом, основные функции реабилитации сводятся к системе мероприятий, которые включают:
обследование;
планирование с программирующейся гибкостью;
оказание помощи, защиты;
связь с лечебными учреждениями, обеспечение протяженности и непрерывности;
мониторинг (наблюдение);
оценка эффективности реабилитационных воздействий.
При планировании социальной помощи психически больным необходимо учитывать характер их психической, соматической патологии и психологического состояния. При выборе психосоциального вмешательства принимаются во внимание характерологические особенности и клинические проявления заболевания, характер течения и время продолжительности болезни, сохранность критики и поведения. Анализу и оценке подлежат такие качества больного, как убеждения, интересы, ценностные установки, значимые социальные отношения, активность, уровень внушаемости и самовнушаемости, склонность к фиксации на болезненных переживаниях и т.д.
Кроме медицинского пациенту выставляется и социальный диагноз. Социальный диагноз включает в себя оценку всех социальных функций и связей больного. В первую очередь оценивается способность к самообслуживанию, передвижению, ведению домашнего хозяйства; ориентация в социальной среде; образование; трудоспособность; экономическое положение; жилищные условия. Обследование предполагает изучение социальных контактов и особенностей взаимодействия, проблем, возникающих у пациента и его ближайшего и не очень близкого окружения - членов семьи, друзей, родственников, коллег по работе и т.д.
Информация о семье включает изучение межличностных отношений: имеют ли место гиперопека или отвержение пациента, болезнь или смерть другого члена семьи, каковы причины распада семьи подопечного и т.д. В сфере личностно значимого окружения важны такие сведения о больном, как, например, потеря им друга, одиночество, дискриминация, трудности приспособления к новому окружению, смена жизненного стереотипа, проблемы, связанные с государственными учреждениями и правоохранительными органами. Все эти данные могут стать источником социальной составляющей функционального диагноза, важного для планирования социальной работы.
Содержание и объемы социальной помощи, ее цели и методы определяются также типом психиатрического или социального учреждения, в котором наблюдается больной.
Планирование социальной помощи предусматривает разработку индивидуальной программы реабилитации. Индивидуальная программа реабилитации - это комплекс оптимальных для индивида реабилитационных мер, включающий конкретные формы, способы, средства, сроки и длительность проведения мероприятий, направленных на восстановление и компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, интеграцию инвалида в общество.
Разработка индивидуальных реабилитационных программ для лиц с психическими расстройствами рассматривается с позиций клинического и социального прогноза на основе использования понятия реабилитационного потенциала. Реабилитационный потенциал - это возможный для конкретного больного уровень компенсации его нарушенных функций и социальных связей.
Программа реабилитации определяется рядом факторов, в том числе:
медицинскими факторами, обусловленными характером болезни, особенностями ее течения (прогрессирующим, регрессирующим, стационарным), стадией болезни (обострение, ремиссия), степенью выраженности дефицитарных расстройств;
биологическими факторами - пол и возраст инвалида (детский, средний, пожилой);
психологическими факторами - характер личности и ее сохранность, психологические установки и ценностные ориентиры;
социальным статусом (личностным, интимным, наличием склонности к сексуальным нарушениям, злоупотреблению алкоголем и наркотиками, суицидальной настроенностью), образовательным, профессиональным; социальным окружением или социальными сетями: семья, друзья, коллеги по работе, принадлежность к партии или сообществу (секты); местом жительства, уровнем материального (в том числе и пенсионного) обеспечения.
В процесс планирования входит:
определение стратегии работы - близкой и дальней перспективы, конечной цели работы;
координация деятельности всех участников лечебно-реабилитационного процесса, контроль за выполнением намеченной программы, получение информации о семьях и с места работы о возникающих проблемах и способах их решения;
контакт с медицинскими службами;
обеспечение социальной помощи;
поиск помощников в социальной работе.
На каждого пациента, нуждающегося в проведении реабилитационных мероприятий, заполняется специальная карта социальной реабилитации. Заполнение социальной карты пациента проводится бригадой специалистов с использованием рубрикатора для оценки зависимости пациента от окружающей его среды (физиологические и социальные функции). В бригаду включаются те специалисты, которые необходимы в каждом конкретном случае, - психиатр, клинический психолог, социальный работник, социальный педагог, трудотерапевт (культтерапевт) и др. Главным связующим звеном в работе бригады специалистов является многомерный диагноз, объединяющий различные подходы с точки зрения каждой специальности. Многоосевая диагностика включает в себя анализ клинико-функциональных, профессионально-трудовых, социально-бытовых и психологических данных и позволяет сформулировать конкретный для каждого больного план лечения, включающий в себя весь комплекс необходимых медико- и социально-реабилитационных мероприятий. Естественно, что такой комплекс может быть реализован только совместной скоординированной работой всех указанных выше специалистов, которые своими знаниями и умениями дополняют друг друга.
Ответственным лицом за мониторинг и оценку эффективности проводимых бригадой мероприятий обычно назначается тот специалист, который наиболее необходим данному пациенту и контактирует с ним больше остальных. Это зависит от места лечения и пребывания больного и тех актуальных проблем, которые необходимо решить. В реабилитационном центре это может быть социальный педагог, для восстановления социальных навыков, помощи в семье - социальный работник, а для решения психологических проблем - психолог.
При заполнении социальной карты необходимо отмечать выявленные дефекты в социальной сети, чтобы направить усилия на исправление этих дефектов. Роль социального работника заключается в том, чтобы найти опорные пункты в каждом кластере сети и определить формы работы в этой области.
Индивидуальную лечебно-реабилитационную программу необходимо четко расписать по пунктам и срокам исполнения, обсудить с больным и дать ему подписать. Ее подписывают также все специалисты - участники программы. При разработке реабилитационной программы необходимо помнить, что многие люди испытывают дискомфорт, если за них принимают решения. Поэтому больной обязательно должен активно участвовать в разработке своей реабилитационной программы. В дальнейшем, в процессе ее реализации, между клиентом и специалистами необходимы партнерские отношения, подопечный должен доверять человеку, который проводит реабилитацию, и быть согласен с теми методами, которые при этом используются.
В процессе выполнения осуществляется контроль, а при необходимости - и коррекция, а по завершении - определение эффективности программы. Оценка результатов включает в себя субъективную, полученную от подопечного, и объективную, которую дают специалисты, участвующие в реабилитационном процессе и оказании социальной помощи.
В основу оценки реабилитационной деятельности могут быть положены различные критерии: клинические, социальные, психологические, экономические. Эффективность реабилитации изучается в каждом индивидуальном случае и для анализа деятельности учреждения (медицинского, социального, реабилитационного) в целом.
В клиническом плане критерием эффективности признается устранение признаков обострения заболевания, упорядочение поведения, активизация деятельности, достаточная компенсация функциональных возможностей организма больного.
Одним из критериев эффективности в социальном плане считается способность больных адаптироваться и жить в обществе. Некоторые авторы считают, что наиболее значимым критерием эффективности реабилитации в клинико-социальном аспекте является динамика инвалидности, так как этот критерий достаточно объективно отражает психосоциальное воздействие всех возможных форм реабилитации.
При оценке эффективности реабилитации пользуются показателями качественными и количественными. К первой категории показателей относятся: активизация деятельности психически больного, восстановление (приобретение) коммуникативных способностей, восстановление (приобретение) трудовых и профессиональных навыков, интеграция в общество.
К категории количественных показателей относятся: длительность ремиссии, частота повторных госпитализаций, нормы выработки психически больных, работающих на предприятиях.
Заслуживает внимания оценка эффективности реабилитационных воздействий с использованием психологических критериев. Некоторые авторы для этих целей используют специально разработанные оценочные шкалы.
Эффективность работы медико-социальной службы определяется следующими критериями:
кадровый состав службы;
количество коек, мест;
наличие учреждений, удовлетворяющих нужды потребителей;
число реабилитационных программ, используемых в учреждении;
длительность госпитализации;
процент повторных обращений, стационирований;
число больных, состоящих на диспансерном учете и вовлеченных в реабилитационный процесс;
число инвалидов и тяжесть инвалидизации;
увеличение числа лиц, имеющих инвалидность, вовлеченных в трудовую деятельность, трудоустроенных в различных условиях;
экономическая рентабельность службы.
Критерии оценки тех или иных реабилитационных программ следует предусматривать еще на стадии планирования этих программ, чтобы оценить эффективность и степень достижения стратегических целей, определить недостатки и перспективные направления. В свою очередь, критерии оценки должны подвергаться пересмотру и совершенствованию. Поэтому необходимы научные разработки отраслевого, национального и международного уровня по развитию системы, методов реабилитации и оценке качества отдельных реабилитационных программ.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение реабилитации. Каковы ее составные части?
2. Какие существуют виды профилактики?
3. Назовите основные принципы социальной реабилитации.
4. В чем заключается психосоциальная модель реабилитации?
5. Что такое пациент-центрированный подход в социальной работе?
6. Каковы задачи и методы социальной работы с психически больным на мезоуровне?
7. В чем состоит социальная работа на макроуровне?
8. Назовите основные функции реабилитации.
9. Что такое социальный диагноз и социальный прогноз?
10. В чем заключается индивидуальная программа реабилитации?
11. Назовите и охарактеризуйте качественные и количественные показатели эффективности реабилитации.

1. Принципы и этапы реабилитации психически больных в психиатрии и наркологии.

Реабилитация (лат. rehabilitatio - восстановление в правах) - система медицинских, психологических и социальных мер, пре­дупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспо­собности и направленных на возможно более раннее и эффектив­ное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.

Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружаю­щих) статуса больного - семейного, трудового, общественного.

М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.

Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходи­мость использования системы разнообразных средств и мер - от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам боль­ной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоци­альных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилита­ции самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтап­ный переход от одних реабилитационных мер к другим.

В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.

Первый этап - восстановительная терапия - осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психоте­рапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, раз­личные виды социотерапии. От щадящего режима в остром пери­оде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, са­модеятельность, участие в больничном самоуправлении).

Второй этап - реадаптация - начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности - обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии - адаптация больного к семье и семьи к больному.

Третий этап - реабилитация в собственном смысле слова - включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, во­влечение в активную социальную жизнь.

Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.

2. Истерическое расстройство личности, варианты, декомпенсации, терапия, прогноз.

Истерическая психопатия

Может быть диагностирована при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном вы­ражении эмоций, внушаемости и самовнушаемости, легкой по­датливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффек­тивности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оце­ненным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (лю­бые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Среди перечисленных черт характера наиболее яркой являет­ся постоянное желание быть в центре внимания окружения, де-монстративность, претенциозность. С этой целью даже прибега­ют к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Вну­шаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эго­центрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.

Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуаци­ям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей лег­ко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афо­нии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых пси­хических травм могут развиваться истерические психозы - суме­речные состояния сознания, псевдодеменция.

Формирование психопатий происходит в детском, подростко­вом, юношеском возрасте (до 20-25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23-25 годам, однако основные характе­рологические свойства, «ядро» личности определяются к 17-20-летнему возрасту.

Декомпенсация - заострение психопатических черт, сопровож­даемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадапта­цией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностя­ми. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин - в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии.

У женщин тяжелая декомпенсация психопатий, особенно ис­терической, часто возникает в период климакса

Психопаты часто сами создают стрессовую ситуацию, патоло­гически на нее реагируют и выходят из этой ситуации еще более психопатизированными личностями («психопатические циклы»,

Лечение и реабилитация

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддерживающей терапии. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином. Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа рас­стройства личности Но всегда начинают с индивидуальной пси­хотерапии - преимущественно рациональной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при истерической психопатии, но эффективность их обычно непродолжительна. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи - обучение контактам при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.

Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склон­ность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).

3. Электросудорожная терапия, методика, показания, побочные эффекты и осложнения.

В прошлом шоковая терапия занимала ведущее положение в лечении психозов, особенно шизофрении. В настоящее время шоковые методы применяются ограниченно. Для проведения шоковой терапии необ­ходимо наличие жизненных показаний или письменное согласие больного, а в случае его недееспособности - согласие родствен­ников. У детей и подростков шоковая терапия не используется.

Механизмы действия шоковых методов во многом остаются неясными. Наиболее убедительны представления, в соответствии с которыми лечебный эффект шоковых методов обусловлен мо­билизацией защитных механизмов, повышением сопротивляемо­сти организма болезнетворному началу под влиянием мощных повторных биологических стрессовых воздействий в ходе сеансов электросудорожной или инсулинокоматознои терапии.

Эффективность шоковых методов весьма значительна. Ремиссии нередко бывают более глубокими и стойкими, чем при психофармакотерапии. Считается, что в отличие от большинства психо­тропных средств, шоковые методы оказывают лечебное действие не только на симптоматическом, но и на патогенетическом уровне. Ограниченное применение этих методов во многом связано с час­то негативным отношением к ним больных и их родственников.

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Сущность методики ЭСТ заключается в кратковременном воздействии на центральные мозговые структуры постоянного или переменного электрического тока, в результате которого возникает эпилептиформный припадок. Для каждого пациента подбираются напряжение элек­трического тока и его экспозиция, минимально достаточные для вызывания эпилептиформного припадка.

Используются различные модификации ЭСТ: с биполярным и униполярным наложением электродов электроконвульсатора, с применением миорелаксантов. Последний вариант более щада-щий (выключение сознания не сопровождается судорогами), но и менее действенный. Проводят от 4 до 12 сеансов ЭСТ, обычно через день

Показаниями к применению ЭСТ являются тяжелые и стой­кие эндогенные депрессии, приступы онейроиднои кататонии, гипертоксической шизофрении, злокачественный нейролептиче­ский синдром, резистентность психических расстройств к психо-фармакотерап и и.

К возможным осложнениям ЭСТ относятся остановка дыха­ния, нарушения деятельности сердца, повреждения опорно-дви­гательного аппарата (костные переломы, трещины в позвонках, вывихи суставов, разрывы связок), а также расстройства памяти, обычно преходящие

Основными противопоказаниями для ЭСТ служат эпилепсия, органические поражения головного мозга, повышенная судорож­ная готовность, серьезная патология костно-суставной системы.

В терапии психических заболеваний важны все стороны организации психиатрической помощи: лекарственное и материальное обеспечение лечебных учреждений, квалификация и подготовка врачей и младшего медицинского персонала.

Клинико-организационные, диагностические, терапевтические и реабилитационные аспекты при оказании помощи больным с психическими заболеваниями на современном этапе развития специализированной психиатрической службы успешно дополняют друг друга. Отсутствие любого из этих звеньев или неэффективность одного из них отражается на всей системе оказания помощи больным, а в ряде случаев может сделать её полностью непригодной.

Терапия больного включает:

Комплекс диагностических и организационных мероприятий (клинические и лабораторные исследования, установление диагноза, плановая госпитализация или экстренная помощь) и обоснованное использование лекарственных препаратов, психотерапии, других лечебных средств;

Медико-психологическую помощь;

Социальную реабилитацию.

Особое место в вопросах лечения, а также первичной и вторичной профилактики занимает психогигиена. К числу основных решаемых ею задач относят:

Улучшение психического здоровья населения благодаря изменению социальных условий, окружающей среды, воспитания;

Изучение причин психических заболеваний с точки зрения их профилактики;

Интеграцию профилактической работы психиатров и представителей общей медицины.

План лечения, определяемый врачом для каждого больного, должен учитывать клинико-психопатологическую оценку состояния и потенциальные возможности лечебных методов и средств. Учёт этих данных обязателен при назначении психофармакологических (психотропных) препаратов и других средств и методов терапии. При планировании индивидуального лечения необходимо формулировать цели всего лечебного процесса и его отдельных последовательных этапов. Несмотря на видимую очевидность сказанного, в широкой лечебной практике выбор того или иного терапевтического средства, его доз и способов введения нередко проводится без чёткой системы научного обоснования, с известной долей эмпирики и собственного опыта врача.

Лечение больного может быть направлено:

На причины, вызвавшие заболевание (этиотропная терапия);

На патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия);

На компенсаторные механизмы, способствующие приспособлению к продолжающейся болезни (компенсаторная терапия).

Собственно этиотропную терапию используют в психиатрии редко, главным образом из-за неизученности факторов, ведущих к возникновению психических заболеваний. Наиболее часто применяют патогенетическую терапию, направленную на известные или гипотетические механизмы заболевания. Часто патогенетическая терапия тесно взаимосвязана с компенсаторной.

К этиотропной терапии могут быть отнесены и некоторые методы психотерапии и социально-психологической коррекции состояния больных с психогенными расстройствами. Устранение ситуации, вызвавшей развитие невротической реакции, или изменение отношения к ней обычно способствуют обратному развитию психопатологических проявлений. Назначение лекарственных средств в этих случаях можно считать вспомогательным лечебным мероприятием.

Патогенетическая терапия при психических заболеваниях носит, как правило, неспецифический характер: эффективные лекарственные средства и терапевтические мероприятия используются при различных заболеваниях и психопатологических состояниях. Действие психофармакологических препаратов направлено на устранение определённых синдромов и симптомов, в результате чего нормализуется клиническая картина с обратным развитием остальной симптоматики.

Лекарственные средства, используемые в психиатрии, не являются нозотропными. Однако максимальный терапевтический эффект при их назначении достигается в том случае, когда направленность действия препарата наиболее соответствует психопатологической структуре заболевания.

Наиболее рациональный план лечения больного может быть сформирован при соблюдении минимум двух условий: дифференцированной клинико-психопатологической оценке состояния больного и учёта потенциальных возможностей имеющихся терапевтических средств и методов. Соблюдение этих условий позволяет избежать проб и ошибок при выборе препаратов и других лечебных воздействий. Разработка индивидуального плана лечения предусматривает также определение цели всего терапевтического процесса и его отдельных этапов: превентивного, купирования актуальных психопатологических расстройств, стабилизирующего и противорецидивного. Каждый из этих этапов требует дифференцированного назначения лекарственных препаратов, отвечающих динамике проявлений заболевания.

О терапевтическом эффекте психотропных препаратов в психиатрической практике можно судить лишь косвенно, поскольку они не влияют непосредственно на психологические и психопатологические феномены. Их клиническое действие обусловлено первичными свойствами индивида как организма, которые реализуют потенциальные возможности воздействия ПАВ на патогенетические звенья болезненных состояний.

Компенсаторная терапия включает различные биологические и социотерапевтические воздействия, которые приводят к стимуляции приспособительных реакций, благодаря чему ослабляются и нивелируются многие болезненные проявления. Компенсаторное влияние при психических заболеваниях оказывают многие лекарственные средства и терапевтические ме-

тоды - сердечно-сосудистые, снотворные средства, препараты с неспецифическим стимулирующим или седативным эффектом, а также социальная реабилитация, рациональная психотерапия и другие средства и методы.

Выбор терапевтических средств для каждого направления терапии (этиологического, патогенетического или компенсаторного) ведёт к необходимости разработки индивидуальной схемы лечения каждого больного.

К числу методов и средств, используемых в психиатрической практике, относят терапию психотропными средствами [антипси- хотиками (нейролептиками), анксиолитиками (транквилизаторами), антидепрессантами, психостимуляторами, ноотропными препаратами и некоторыми другими], которая занимает ведущее место в современном лечении психических заболеваний, а также психотерапию, рефлексотерапию и др. Наряду с этим для лечения как психосоматических расстройств, так и основных психических заболеваний широко используется весь арсенал медикаментозных средств, физиотерапии, курортного лечения и др. Особое место в психиатрической практике принадлежит системе реабилитации больных и инвалидов.

Каждый из указанных методов и средств имеет свои показания и противопоказания к назначению, в основе которых лежит опыт клинической психиатрии и научно обоснованные доказательства их влияния на патогенетические механизмы, определяющие течение патологического процесса.

Не существует шаблонных методов лечения больного с тем или иным психическим заболеванием, что объясняет необходимость дифференцированного назначения лечебных препаратов и проведения соответствующих мероприятий с обязательным учётом динамики клинических проявлений заболевания. Принцип индивидуально подобранной терапии больных в известной мере противоречит распространённым в некоторых странах и частично внедряемым в последнее время в России унифицированным и в ряде случаев доведённым до абсурда терапевтическим стандартам.

Они основываются главным образом на оценке текущего состояния больного с помощью структурированных опросников и данных о непосредственном действии препаратов.

Стандартный набор симптомов влечёт за собой стандартный подбор средств и методов терапии. Такой упрощённый подход лишает врача не только обоснованной творческой инициативы, но и ответственности за проводимые лечебные мероприятия. Эта ответственность перекладывается на страховые компании и органы здравоохранения, утвердившие стандарты лечения. Можно согласиться, что в ряде областей медицины стандарты терапии необходимы, особенно при их использовании недостаточно квалифицированными специалистами, которым трудно определить наиболее рациональное терапевтическое решение. Однако, как свидетельствует лечебная практика, всегда необходимо обоснование и проведение индивидуального для каждого больного терапевтического подхода. Он может использовать стандартные приёмы (строго регламентированные дозы препаратов и методы терапии), но всегда должен оставаться адаптированным к конкретному пациенту.

Чрезвычайно важно при лечении психически больных создание и постоянное соблюдение необходимой психотерапевтической обстановки и социальной поддержки больного. Любые средства и методы, назначаемые больному, будут эффективнее действовать в условиях доброжелательного психотерапевтического отношения к больному.

Следует учитывать, что болезнь в известной мере - противостояние факторов, ведущих к её возникновению, и организма человека, стремящегося сохранить свою органную и функциональную структуры. Таким образом, планируя активное терапевтическое вмешательство, нельзя пренебрегать возможностью саногенеза и психогенеза с использованием собственных терапевтических возможностей, имеющихся у каждого человека.

В лечебной практике современной психиатрии достаточно часто возникают пока ещё трудноразрешимые вопросы индивидуальной чувствительности к терапевтическим воздействиям. Для того чтобы определить эффективность препарата у больных с аналогичными расстройствами, необходимо изучение патогенеза психических заболеваний, а также фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств (рис. 9-1).

Можно выделить следующие группы факторов, влияющих на индивидуальную эффективность терапии при психических заболеваниях:

Особенности психопатологии и течения психического заболевания (этиологические, клинико-психопатологические, патогенетические);

Конституционально-личностная типология больного;

Физиологические особенности организма и функционального состояния;

Фармакокинетические факторы (абсорбция, распределение лекарственного препарата в организме, связывание с белковыми фракциями биологических жидкостей, биотрансформация, выделение);

Фармакодинамические факторы, в том числе основные механизмы действия лекарственного средства (влияние на рецепторы, медиаторы, взаимодействие с другими лекарствами, последействие).

Столь большой круг влияющих на наступление терапевтического эффекта факторов позволяет считать, что индивидуальная чувствительность к различным средствам и методам лечения психических заболеваний - многоуровневое и многозвеньевое понятие. Характер и уровень выраженности психопатологических проявлений и общесоматических симптомов - наиболее общие терапевтические индикаторы.

Разнообразие причин, определяющих возникновение и течение психических заболеваний, индивидуальную чувствительность к действию лечебных факторов, объясняет эффективность комбинированного лечения лекарственными препаратами и другими терапевтическими средствами. С этим можно связать и факт единовременного назначения двух и более психофармакологических препаратов и других лечебных средств. По данным специальных исследований, в стационарах для лечения большинства больных применяют сочетания двух-четырёх (и более) психофармакологических препаратов. Всё шире используют комбинации психотропных средств, включающие различные транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики. При этом их назначают одновременно с другими, непсихотропными средствами, психотерапией, физическими методами лечения и т.д.

Как известно, эффект медикаментозных средств, в том числе и психотропных препаратов, изменяется при совместном применении двух или более препаратов. Как показывает опыт, это не всегда учитывается врачами-психиатрами в их практической деятельности, а также многими исследователями в области клинической психофармакологии. В случае комбинации двух препаратов функциональные отношения между ними многоплановые, а результат совместного применения проявляется в форме синергизма, антагонизма или отсутствия взаимного влияния по разным видам фармакологического действия и общей терапевтической эффективности. Между психотропными и другими препаратами всегда имеются какие-либо взаимовлияющие воздействия синергического или антагонистического характера.

В клинической фармакологии различают взаимодополняющие пути взаимодействия лекарств - фармакокинетический и фармакодинамически й. Первый тип приводит к изменению всасывания,
распределения, связывания с белком, транспортировки к органам и тканям, биотрансформации и экскреции. Благодаря фармакокинетическому механизму изменяются активность и метаболизм лекарственных средств. В основе фармакодинамического взаимодействия лежит влияние на медиаторные системы, в результате чего реализуется антагонистический или синергический эффект препаратов.

Без знания фармакокинетики и фармакодинамики сочетанных назначений невозможно научно обосновать их наиболее рациональное применение. В результате взаимодействий разных препаратов возникает специфический терапевтический эффект, видоизменяющий болезненное состояние. Если касаться психических заболеваний, то этот эффект носит патогенетический характер. При этом действие двух или нескольких психотропных препаратов, направленное на разные звенья сложных функционально-органических нарушений при психозах, ведёт к реализации более широкого спектра выявляемой психотропной активности (рис. 9-2).

Особенно важно при планировании и проведении лечебных мероприятий учитывать взаимодействие психотропных средств и психотерапии. Если рациональная психотерапия, создание психотерапевтического режима в условиях стационара или поликлиники (диспансера) необходимы для всех больных психическими заболеваниями, получающих фармакотерапию, то использование специальных методов психотерапии в этих случаях требует тщательного анализа. При этом, так же как при комбинации медикаментов, нужно учитывать возможные варианты взаимодействия лекарственных препаратов и методов психотерапии. Анксиолитическое и гипнотическое действие нейролептиков и транквилизаторов способствует повышению чувствительности к психотерапевтическому воздействию, в частности к внушению. Напротив, назначение психостимуляторов может препятствовать достижению глубоких стадий гипноза. Использование специальных методов психотерапии у больных с психомоторным воз-

Конкурентный

Рис. 9-2. Взаимодействие психотропных препаратов

буждением или заторможенностью не только неэффективно, но порой технически неосуществимо. Быстрое купирование острого состояния психотропными препаратами приводит к улучшению восприятия больным психотерапии и позволяет в полной мере использовать все возможности лечебного комплекса. При выборе средств и методов биологической терапии и психотерапии необходим индивидуальный анализ их взаимовлияния. Таким образом, психотерапия, действующая через систему социальнопсихологических связей пациента, и фармакотерапия, которая способствует нормализации патологической активности ЦНС, реализуют свой конечный эффект на уровне единой и неделимой функционально-динамической базы, определяющей возможности коррекции патологических нарушений и восстановления психической адаптации.

· Актуальность развития системы медико-социальной реабилитации людей, страдающих психическими расстройствами

· Общая характеристика нарушений жизнедеятельности в результате психических расстройств

·

·

Актуальность развития системы медико-социальной реабилитации людей, страдающих психическими расстройствами . Инвалиды с психическими расстройствами относятся к наи­более социально дезадаптированным группам населения. В об­щей структуре инвалидности по классам болезни психические заболевания занимают третье ранговое место и составляют 10 %. В структуре детской инвалидности по ее причинам умственная отсталость и нервно-психические заболевания составляют около трети.

По длительности сроков инвалидности психические заболева­ния занимают первое место. Почти 95 % инвалидов, признанных нетрудоспособными в связи с психическим заболеванием и ум­ственной отсталостью, остаются на пенсионном обеспечении по­жизненно.

Инвалидность по психическим заболева­ниям характеризуется значительной тяжестью: 93,2 % психически больных инвалидов имеют I или II группу. Число работающих пси­хически больных-инвалидов крайне низкое - 4,8 % от общего их числа (менее 50 тыс. человек). При этом 540 тыс. психически боль­ных, находящихся в трудоспособном возрасте и не имеющих ин­валидности, не работают. Общее число пси­хически больных, не занятых трудом, составляет более 1 млн. че­ловек.

Общая характеристика нарушений жизнедеятельности в результате психических расстройств. Психические расстройства отличаются большой вариабельно­стью как по клиническим особенностям, тем или иным проявле­ниям психической дезорганизации, так и по степени ее выражен­ности. К наиболее серьезным заболеваниям, вызывающим выраженные нарушения жизнедеятельности, отно­сятся шизофрения, умственная отсталость, старческое слабоумие, расстройства настроения, личности и некоторые другие.

При психических заболеваниях в той или иной мере страдают все психические функции (мышление, память, восприятие, эмо­ции и пр.), претерпевает изменение сама структура личности. Дис­гармония психической деятельности неизменно влечет за собой нарушения во всех сферах жизнедеятельности - самообслужива­нии, общении, обучении, трудовой деятельности, ориентации, нарушается критическое восприятие окружающего и собственной личности, нередко появляются ограничения в передвижении.

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности за­висит от многих факторов - причины заболевания, характера и тяжести повреждения головного мозга, возраста, в котором на­чалось заболевание, и злокачественности его течения. Ограниче­ния в любой сфере жизнедеятельности могут колебаться от не­значительных до полной дезадаптации в бытовой и социальной сфере.

При хронических психических заболеваниях заметно наруша­ются мотивационно-волевые компоненты личности, ухудшаются аналитические способности к оценке ситуации и моделированию адекватного поведения, снижаются возможности самостоятельного жизнеобеспечения, создания и сохранения семьи, проявляются эмоциональная неустойчивость, неадекватность. Часто страдает способность к общению, что приводит к сужению круга обще­ния, разрушению социальных связей, иногда до полной утраты способности общаться с близкими.

Нередко возникают двигательные нарушения, которые проявля­ются в мышечной скованности, заторможенности, замедленно­сти движений, вплоть до полной обездвиженности, или, наобо­рот, моторном возбуждении, хаотичности движений. Возможно развитие судорожных пароксизмов. Эти расстройства приводят к ограничению передвижения.

Нарушения самообслуживания могут доходить до полной утра­ты навыков личной гигиены и самостоятельных физиологических отправлений. При нарушениях памяти, старческом слабоумии могут возникать ситуации, опасные для жизни, - больные забывают выключить газ, утрачивают навыки обращения с электрическими приборами, не ориентируются в знакомой местности, не помнят дорогу домой. При выраженном слабоумии нарушается ориента­ция не только в окружающем, во времени, но и в собственной личности.

Нередко у психически больных снижаются способности к обу­чению, усвоению информации, приобретению навыков ведения домашнего хозяйства, трудовых и социальных навыков. При глу­бокой умственной отсталости ребенок не в состоянии овладеть речью, усвоение языка сводится в лучшем случае к пониманию простых команд.

Степень ограничения способности к трудовой деятельности ко­леблется от снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности до неспособности выполнять про­стейшие трудовые процессы.

Программы реабилитационных мероприятий при психических расстройствах определяются как характером ограничения жизне­деятельности и способностью к компенсации нарушенных психи­ческих функций, так и местом их проведения. Но в любом случае предусматриваются две стратегии вмешательств: 1) развитие на­выков инвалида; 2) расширение внешних ресурсов.

На протяжении многих десятилетий основными организа­ционными формами психиатрической помощи в системе со­циальной защиты населения считались учреждения стационарного типа - психоневрологические интернаты для взрос­лых и детей. Интернаты предназначены для оказания помощи ли­цам с довольно тяжелыми формами психических заболеваний и расстройствами социальной адаптации. В психоневрологические ин­тернаты принимаются инвалиды I и II групп, страдающие хрони­ческим психическим заболеванием или старческим слабоумием. В детские дома-интернаты направляются дети с выраженной ум­ственной отсталостью.

В 1970-1980-е гг. число психоневрологических интернатов постоянно увеличивалось, производилось перепрофилирование интернатов общего типа в психоневрологические. В психоневрологических интернатах находятся лица с тяжелой умственной отсталостью и слабоумием разного генеза (шизофре­нии, эпилепсии, деменции позднего возраста и пр.).

Основными задачами психоневрологических интернатов слу­жат:

Материально-бытовое обеспечение инвалидов и создание наи­более адекватных по возрасту и состоянию здоровья условий жиз­недеятельности;

Организация ухода и надзора за пациентами, оказание меди­цинской помощи, проведение лечебно-оздоровительных и про­филактических мероприятий;

Осуществление реабилитационных мероприятий медицин­ского, социального и лечебно-трудового характера;

Организация отдыха и досуга лиц, проживающих в интернате.

С учетом степени интеллектуального недоразвития или приоб­ретенного дефекта у инвалидов любого возраста планируются формы и методы реабилитации, прогнозируются результаты ее зависимости от уровня интеллектуальной недостаточности, со­хранности способности к обучению или восстановлению утрачен­ных навыков, с одной стороны, и используемых форм и методов реабилитации - с другой.

Учитывая, что в большинстве случаев больные поступают в психоневрологические учреждения, чтобы остаться в них навсегда, до естественного конца, в организации работы этих учреждений значительное место занимают вопросы социального и бы­тового устройства пациентов, создание терапевтической среды.

С целью активизации психической деятельности больных спе­циалистами предлагается использовать следующие реабилитационно-восстановительные режимы содержания пациентов:

Режим постоянного наблюдения, когда больной постоянно находится в поле зрения персонала;

Режим общего наблюдения, который предполагает возмож­ность перемещения пациента по территории при условии, что персоналу в каждый момент времени известно его местонахож­дение;

Ограниченно-свободный режим (в пределах учреждения). Он охватывает пациентов с упорядоченным поведением; больные, на­ходящиеся на этом режиме, могут свободно перемещаться по тер­ритории, пользоваться разовыми отпусками, активно участвовать в трудовых процессах, быть относительно независимыми в соци­ально-бытовом отношении;

Собственно свободный режим содержания - для наиболее сохранных больных, хорошо ориентирующихся на местности за пределами интерната, пользующихся транспортом, работающих вне стен учреждения, имеющих постоянный пропуск.

Трудовая терапия приобретает особое значение для реабилита­ции психически больных с выраженными психическими расстрой­ствами, которые надолго изолируются от общества и близких. Тру­довая терапия позволяет организовать совместную деятельность, облегчая при этом взаимоотношения между людьми, снимая со­стояние напряженности и беспокойства.

Материально-технической базой реабилитации инвалидов, на­ходящихся в домах-интернатах, служат лечебно-трудовые мастер­ские, подсобные хозяйства, спеццехи. Лечебно-трудовые мастер­ские представлены различными профилями: швейным, столяр­ным, картонажным, сборочным, галантерейным и др. Подсобные хозяйства включают полеводство, огородничество, садоводство, цветоводство, животноводство и др.

Существенной формой занятости инвалидов трудом в психо­неврологических интернатах является зачисление их на штатные должности, что особенно важно для молодых инвалидов, так как это повышает их самоуважение.

В системе здравоохранения стационарная психиатри­ческая служба предназначена для оказания помощи лицам с вы­раженной декомпенсацией психического состояния. Социальная реабилитация для таких пациентов заключается в стимуляции по­тенциальных психических возможностей и привитии навыков по самообслуживанию и социальному функционированию с целью подготовки больного к жизни и во внебольничных условиях.

Для больных с менее выраженными формами нарушений жиз­необеспечения особое значение имеет психотерапевтическое и психосоциальное воздействие с целью преодоления болезненных изменений, повышения социальной активности и самооценки личности.

Основной организационной формой амбулаторной психиатри­ческой помощи являются психоневрологические диспансеры (ПНД). Главные организационные задачи социальной помощи в усло­виях ПНД:

Организация различных форм социальной поддержки паци­ентов (материальной, в виде льгот);

Обеспечение социальной помощи больным и их семьям (помощи по хозяйству, в воспитании детей, патронажа, трудо­устройства, социальной и правовой защиты); оформление доку­ментов и госпитализация пациентов при наличии показаний в учреждения органов социального обслуживания; решение воп­росов опеки;

Проведение социально-реабилитационных программ - обра­зовательных курсов по основам психиатрических знаний, различ­ных видов индивидуальной и групповой психотерапии и тренин­гов социальных навыков; восстановление профессионального функционирования или обеспечение трудовой занятости;

Оказание психологической поддержки семьям, имеющим пси­хически больного;

Организация общественных форм помощи потребителей - самих больных, их родственников и ближайшего окружения;

Реализация программ по антистигме: обеспечение психоло­гической коррекции с целью дестигматизации самих больных и их родственников, проведение информационно-образовательных школ среди отдельных социальных групп населения, работы со средствами массовой информации;

Установление связей и взаимодействия психоневрологического диспансера с территориальными социальными и другими учреж­дениями, имеющими отношение к социальным проблемам пси­хически больных людей.

Лечебно-трудовые мастерские (ЛТМ) и специализированные цехи в системе органов здравоохранения представляют основную базу для организации трудовой деятельности инвалидов по психиче­скому заболеванию. Они развернуты в структуре психоневрологи­ческих диспансеров и психиатрических больниц.

С реабилитационной целью в стационарах создаются терапев­тические сообщества пациентов. Они базируются на функциони­ровании разных небольших групп пациентов - психотерапевти­ческих, работающих в трудовых мастерских, выписывающихся больных. Групповая психосоциальная работа помогает тяжелым больным преодолеть явления дефекта, служит полем для отработ­ки планов и действий, отвечающих реальности.

Немаловажное значение в предотвращении явлений «госпитализма» и социальной дезадаптации имеет применение дифференцированных в зависимости от психи­ческого состояния, реабилитационных режимов, внедрение социоориентированных методов в лечение больных.

Перспективные направления развития психиатрической помощи во всем мире, в том числе и в России, - деинституционализация и перенос терапевтических и реабилитационных воздействий в сообщество. В общинах создаются центры психосоциальной ре­абилитации, службы социальной поддержки и ухода, профессио­нальной подготовки и занятости, обеспечения пищи, одежды и крова. В развитых странах в учреждениях постоянного проживания находятся только больные с тяжелыми формами интеллектуаль­ной недостаточности и неспособностью к самообслуживанию. При этом делается все возможное, чтобы научить таких людей и по­мочь им жить дома. В воспитательно-образовательных программах детей с умственной патологией широко используются тренинги социальных навыков. Проводятся обучение навыкам гигиены, са­мообслуживания и взаимопомощи, правильному поведению в усло­виях интерната и вне его, привитие навыков самостоятельной жиз­ни и обучение доступным профессиям. Реабилитационные про­граммы для взрослых также направлены на освоение больными навыков ведения домашнего хозяйства, привлечение к труду, их ориентацию в условиях социума.

В России в интернатах для детей внедряются новые методы коррекционной и развивающей педагогики, обучения социальным и трудовым навыкам. Накопленный опыт, главным образом зарубежный, свидетель­ствует о целесообразности организации для психически больных, утративших родственные связи и не нуждающихся в постоянном содержании в стационарных учреждениях, различных форм за­щищенного жилья: отделений-общежитий промежуточного типа, реабилитационных центров или квартир, кемпингов, пансиона­тов. Это значительно повышает шансы больного на восстановле­ние трудового статуса и приобретение способности жить в есте­ственных условиях при минимальной поддержке и патронаже со­циальными работниками.

В России существуют общежития для психически больных, но их число составляет меньше полусотни. Общежития входят в струк­туру психиатрических больниц для длительного (многолетнего) пребывания больных. Они рассчитаны на тех пациентов, которые только что выписались из психиатрического стационара, получа­ют медикаментозную терапию антипсихотическими средствами и нуждаются лишь в небольшой степени участия медицинского пер­сонала и минимальном врачебном контроле.

Задачами социальной службы в условиях защищенных форм жилья служат формирование адекватных установок на новую сре­ду обитания, проведение реабилитационной работы. Эта работа главным образом направлена на восстановление трудового стату­са и приобретение способности жить в естественных условиях. С помощью психосоциального тренинга больные также учатся справляться с конфликтами, отстаивать свои интересы, опреде­лять реальные перспективы, действовать в соответствии с ожида­ниями общества.

Социальная реабилитация инвалидов по психическому заболе­ванию в учреждениях полустационарного и амбулаторного типа в нашей стране в последние годы получила новое звучание и при­знается наиболее перспективной.

Заметную роль в реабилитации инвалидов по психическому заболеванию играют общественные объединения. Общественное дви­жение в психиатрии в мировой практике зародилось в начале и бурно развивалось в середине прошлого века. Используя передо­вой зарубежный опыт, в России с начала 1990-х гг. также апро­бируются и получают развитие негосударственные формы орга­низации социально-реабилитационной помощи. Общественные объединения условно можно разделить на два вида: 1) професси­ональные общественные объединения, в состав которых входят психиатры, психологи, социальные работники и другие специа­листы; 2) общественные организации, которые представлены са­мими пациентами, их родственниками, лицами, им сочувствую­щими.

Инициаторами общественного и благотворительного движения были профессионалы в области психического здоровья. С их по­мощью создавались реабилитационные центры, различного рода общественные объединения родственников психически больных, образовательные «школы» и группы самоподдержки психически больных.

События последних лет отчетливо продемонстрировали ценность усилий по реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами или хроническими неврологическими заболеваниями. И сейчас важнейшей задачей психиатрической реабилитации является совершенствование компетентности лиц с психиатрическими расстройствами.

Реабилитация направлена, прежде всего, на максимальное улучшение здоровья, а не на уменьшение проявлений болезни, т.е. на индукцию здоровья, а не просто на устранение симптоматики.

Польза психиатрической реабилитации

Польза психиатрической реабилитации для пользователей выражается в оптимизации поведения в необходимом для них окружении.

Создание терапевтического осознания не является главнейшей целью. Акцент делается больше на факторах реальной жизни, а не на внутрисихических процессах, на развитии способностей больного что-нибудь делать в конкретном окружении. Несмотря на наличие снижения общего, и социального функционирования больного, перед реабилитацией стоит цель помочь ему приспособиться к требованиям конкретного окружения. Психиатрическая реабилитация сосредотачивает внимание на восстановлении способности человека совершать определенные поступки в определенном окружении.

Психиатрическая реабилитация использует любые методы, эффективные в достижении поставленных целей.

Общеизвестная аксиома реабилитации гласит: минимизация проявлений или ликвидация болезни не приводит автоматически к росту функциональных возможностей. Другими словами, важно делать акцент на преодолении, а не на поражении, бороться за существенную адаптацию, а не сдаваться трудностям и печали нетрудоспособности.

Что является приоритетом в такой реабилитации

Центральное место в психиатрической реабилитации занимает повышение трудоспособности лиц с инвалидизирующими психическими расстройствами.

Восстановление трудоспособности является самой сутью реабилитации. Труд является центральным элементом и лежит в основе всех аспектов подхода. Работа, в особенности возможность, надеяться и получить оплачиваемую должность – это большая движущая и мобилизующая сила в жизни каждого человека. Адекватное трудоустройство бывшего пациента, сохранившего способность работать, является существенной частью процесса выздоровления.

Существенной составной частью процесса реабилитации является надежда .

Реабилитация ориентирована на будущее, и ее сегодняшние задачи основываются на воскресшей надежде и вере в будущее. Атмосфера учреждения психической реабилитации должна быть проникнута надеждой на будущее. Надежда на успехи пациента, какой бы ни была статистическая вероятность улучшения, является важным компонентом любого реабилитационного вмешательства. И, наоборот, отсутствие веры в улучшение делает исход психической реабилитации сомнительным.

Продуманное повышение зависимости пациента может привести, в конечном счете, к увеличению степени независимого его функционирования.

Традиционными местами проведения реабилитационных вмешательств являются специальные учреждения, где пациенты живут, обучаются, получают профессиональную помощь. Хотя следует признать опасность появления излишней зависимости, идеология психиатрической реабилитации выделяет разные виды зависимости. Зависимость от некоторых сотрудников и учреждений психиатрической службы становится естественным первым шагом реабилитации, и сама по себе не деструктивна.

Желательным является активное включение пользователей в процесс их реабилитации.

Вовлечение пациентов в процесс реабилитации – это их активное участие в нем (например, изложение их ценностей, жизненного опыта, чувств, мыслей и целей) на всех этапах реабилитации. В научной литературе часто отмечаются различия между пользователями в отношении целей и оценок реабилитации. Исследования также подтверждают, что оказание помощи и обучение затруднены при отсутствии вовлечения клиента или обучаемого в сам процесс. Психиатрическая реабилитация включает, наряду с взглядами специалистов, взгляды пациентов на фазы оценки и вмешательства.

Участие пользователей может также включать их вовлечение в планирование и оказание услуг другим пациентам.

Два основных типа вмешательств – это выработка умений и навыков больного и организация поддержки со стороны окружения.

Вмешательства по совершенствованию качеств индивида или его окружения – это проверенные временем два центральных элемента реабилитации – как физической, так и психиатрической. Изменение качеств пациента обычно включает обучение его определенным навыкам и умениям, необходимым для более эффективного функционирования в привычном для него окружении. Меры по совершенствованию окружения обычно предусматривают такие изменения, чтобы человек мог реализовать свои нужды и навыки.

Продолжительное медикаментозное лечение часто является необходимым, но редко оказывается достаточным компонентом реабилитационного вмешательства.

В течение нескольких последних десятилетий фармакологические препараты получал почти каждый больной, нуждавшийся в продолжительном лечении психических расстройств. Многие пользователи не нуждаются в нейролептиках либо потому, что и с лечением и без него они функционируют одинаково, либо потому, что активные реабилитационные программы снижают необходимость в медикаментах.

Медикаментозная терапия может рассматриваться как часто необходимый, но редко достаточный элемент реабилитации. С точки зрения реабилитации, лекарственная терапия является полезным вмешательством, но процесс восстановления редко может этим ограничится.

Лекарства не содействуют развитию умений, силы, а так же поддержке окружения, необходимых для того, чтобы жить, учиться, общаться и работать в обществе. Эффект психофармакологического лечения на поведенческие симптомы можно рассматривать как подготовку пациента к реабилитации. Реабилитационное вмешательство можно представить как способствующее отмене психотропных препаратов. То есть после того как лекарства подготовили пациента к реабилитации, успешное реабилитационное вмешательство может способствовать сокращению медикаментозного лечения.

По своей сути процесс психиатрической реабилитации призван помочь лицам с психическими расстройствами определить жизненные цели, уяснить, что они должны сделать, чтобы достичь этих целей, планировать свои действия и затем развивать необходимые для достижения целей навыки и ресурсы. Каждый специалист и каждая программа психиатрической реабилитации вовлекают пользователей в некоторые или во все эти процессы. В условиях клуба или больницы, дневного стационара или поддерживаемого трудоустройства, жилого микрорайона или учебного заведения применение технологии всегда будет способствовать прессу психиатрической реабилитации и поможет оценить ее влияние на пользователя.