Пересадка костного мозга. Показания к пересадке костного мозга, подготовка к операции и послеоперационная реабилитация

Трансплантация (пересадка) костного мозга подразумевает пересадку (то есть введение в организм заболевшего человека) донорских стволовых клеток, которые дают начало новым клеткам крови. Пересадка костного мозга используется в лечении следующих заболеваний: рак крови (лейкоз), лимфома , апластическая анемия, серповидно-клеточная анемия, бета-талассемия, врожденные расстройства обмена веществ, нарушения работы иммунной системы (ВИЧ-инфекция , системный склероз, системная красная волчанка) и пр. Эта операция представляет собой сложную процедуру, которая протекает в несколько этапов: подготовительный этап (химио- и радиотерапия), пересадка костного мозга, этап снижения иммунитета, этап приживления костного мозга и этап после приживления костного мозга. На каждом из перечисленных этапов могут возникать различные осложнения, поэтому весь процесс трансплантации происходит под тщательным наблюдением врачей и с использованием современных лекарств. Наиболее опасное осложнение после операции — это реакция «трансплант против хозяина», при которой иммунная система начинает атаковать собственные клетки организма, воспринимая их за чужеродные. Развитие этой реакции значительно ухудшает прогноз на выживание после пересадки стволовых клеток, однако при условии адекватного лечения есть шансы подавить борьбу иммунной системы с организмом. Прогноз на выживание зависит от множества факторов: тип заболевания и его течение, возраст больного, совместимость с донором, количество пересаженных стволовых клеток и др.

Что такое костный мозг и стволовые клетки?

Костный мозг — это мягкая ткань похожая на губку, которая располагается внутри костей. В костном мозге содержатся незрелые клетки, которые называются предшественницами клеток крови или стволовыми клетками. В процессе деления и созревания стволовые клетки крови формируют 3 типа зрелых кровяных клеток:

1. лейкоциты , которые борются с инфекцией.
2. эритроциты , которые доставляют кислород ко всем тканям организма.
3. тромбоциты , которые участвуют в свертывании крови.

Преобладающее количество стволовых клеток крови расположено в костном мозге, но некоторые из них обнаруживаются в крови человека и называются стволовыми клетками периферической крови. Кровь, которая остается в плаценте и пуповине ребенка после его рождения, также богата стволовыми клетками. Стволовые клетки из всех 3 источников (из костного мозга, периферической крови и пуповинной крови) могут использоваться в лечении различных заболеваний крови и иммунной системы.

Что такое пересадка костного мозга и стволовых клеток?

Во время лечения злокачественных заболеваний крови (лейкозов), а также некоторых заболеваний иммунной системы используются высокие дозы противораковых лекарств или рентгеновского облучения, что приводит к гибели не только раковых клеток, но и здоровых стволовых, без которых невозможна жизнь человека. Для того чтобы восполнить запас здоровых стволовых клеток в организме после химиотерапии и радиотерапии производится их пересадка из костного мозга, либо из других источников (периферической или пуповинной крови). Новые стволовые клетки приживаются в костном мозге и выполняют все функции клеток, погибших во время лечения.

При каких заболеваниях может помочь пересадка костного мозга?

Пересадка костного мозга может быть произведена при многих заболеваниях, которые сопровождаются нарушением работы костного мозга или иммунной системы. Наиболее часто такая трансплантация производится при злокачественных заболеваниях крови:

1. Ювенильная миеломоноцитарная лейкемия.
2. Миелодиспластические синдромы.
3. Заболевания плазматических клеток.
4. Неходжкиснкие лимфомы.

Пересадка костного мозга также используется в лечении следующих незлокачественных заболеваний:

1. Врожденные расстройства обмена веществ: остеопетроз, адренолейкодистрофия, синдром Харлера и др.
2. Врожденные расстройства иммунной системы: тяжелый комбинированный иммунодефицит и др.
3. Приобретенные расстройства иммунной системы: ВИЧ-инфекция.
4. Врожденные заболевания эритроцитов: аплазия эритроцитов, серповидно-клеточная анемия, бета-талассемия и др.
5. Заболевания костного мозга: тяжелая апластическая анемия, анемия Фанкони и др.
6. Аутоиммунные заболевания: системный склероз, тяжелый ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка , болезнь Крона и др.

Кто может стать донором костного мозга?

Стволовые клетки для пересадки костного мозга могут быть получены из нескольких различных источников:

1. От самого больного, нуждающегося в пересадке костного мозга (аутологичная трансплантация костного мозга). Для того чтобы человек мог стать донором для самого себя, его заболевание должно находиться в периоде ремиссии (отсутствия симптомов и нормальных показателей анализов). Стволовые клетки, полученные от больного человека, подвергаются тщательной обработке, а затем их замораживают до того момента, пока они не понадобятся для пересадки.
2. От однояйцового близнеца больного человека, нуждающегося в пересадке (сингенная трансплантация костного мозга).
3. От члена семьи (аллогенная трансплантация костного мозга родственного донора). Для пересадки костного мозга здоровые стволовые клетки могут быть получены от одного из родственников человека, нуждающегося в трансплантации. Но далеко не каждый родственник может стать донором, так как для этого нужна максимально возможная совместимость по системе HLA (антигены тканевой совместимости). Вероятность, что один из братьев или сестер больного человека окажется совместим с ним по HLA системе, составляется около 25%. У остальных родственников эта вероятность еще ниже.
4. От человека, не являющегося родственником (аллогенная трансплантация костного мозга неродственного донора). В настоящее время во многих странах существуют банки доноров стволовых клеток, которые насчитывают десятки тысяч образцов. Поэтому если среди родственников человека, нуждающегося в трансплантации, не находится совместимого донора, есть вероятность найти его среди других людей.

Перед пересадкой костного мозга от родственников или других людей обязательно производится комплекс обследований, который уточняет степень совместимости донора и реципиента (того, кому будет произведена пересадка). Чем выше совместимость по HLA-системе, тем выше шансы на то, что стволовые клетки приживутся в новом организме. Кроме того, при трансплантации учитываются другие факторы, влияющие на вероятность успеха пересадки: возраст донора (чем моложе донор, тем лучше), совпадение по полу донора и реципиента и пр. После того, как подходящий донор найден, начинается процесс подготовки к пересадке костного мозга.

Как делают пересадку костного мозга?

Процесс трансплантации костного мозга состоит из 5 этапов: 1 этап: подготовительный 2 этап: обработка и пересадка костного мозга 3 этап: нейтропения (снижение иммунитета) 4 этап: приживление костного мозга 5 этап: после приживления костного мозга

Подготовительный этап

Этот этап, как правило, длится 7-10 дней и подразумевает подготовку организма реципиента к трансплантации стволовых клеток. На подготовительном этапе назначаются высокие дозы химиотерапии и/или радиотерапии для того чтобы уничтожить раковые клетки и снизить риск отторжения пересаженных стволовых клеток. Обычно пациенты хорошо переносят подготовительный этап, но иногда для снижения побочных эффектов химио- и радиотерапии требуется поддерживающее лечение. См. также

Этап обработки и пересадки костного мозга

На этом этапе производится «пересаживание» стволовых клеток через катетер, введенный в одну из крупных вен. Сама процедура внешне мало отличается от обычного переливания крови и длится, как правило, около часа. Стволовые клетки, введенные в кровь, затем попадают в костный мозг, где самостоятельно оседают и приживаются. Для того чтобы снизить риск аллергии и анафилактического шока во время трансплантации стволовых клеток, незадолго до процедуры пациенту вводят антигистаминные и противовоспалительные средства.

Этап нейтропении (снижения иммунитета)

После пересадки стволовые клетки не сразу начинают «работать» и им требуется еще некоторое время для того, чтобы прижиться в новом организме. Период, когда собственные стволовые клетки уже уничтожены, а новые еще не прижились, называется этапом нейтропении. Он длится в среднем 2-4 недели и представляет собой достаточно опасный период, когда иммунная система практически не работает. Термин «нейтропения» означает, что в крови снижено число лейкоцитов , ответственных за борьбу с инфекциями. Снижение иммунитета на этом этапе приводит к тому, что организм не способен бороться с инфекционными заболеваниями. Чтобы снизить риск инфекционных осложнений, на этапе нейтропении необходима практически полная изоляция от возможных инфекций и профилактическое лечение антибиотиками и противогрибковыми лекарствами. В этот период может значительно повышаться температура тела. Из-за снижения защитных сил организма могут обостряться уже имеющиеся инфекции, и нередко на этом этапе активируется вирус простого герпеса , вызывающий сыпь, опоясывающий лишай и пр.

Этап приживления костного мозга

В этот период появляются первые признаки улучшения общего состояния: постепенно нормализуется температура тела, снижаются проявления инфекционных заболеваний. На этом этапе все внимание врачей уделяется профилактике осложнений пересадки стволовых клеток (см. ниже).

Этап после приживления костного мозга

На этом этапе, который длится от нескольких месяцев до нескольких лет, происходит дальнейшее улучшение общего самочувствия, а также восстановление работы иммунной системы. Человек, который перенес трансплантацию костного мозга, все еще находится под пристальным наблюдением врачей. Новая иммунная система, полученная в процессе пересадки стволовых клеток, может оказаться бессильной перед некоторыми инфекциями, поэтому через год после трансплантации может потребоваться вакцинация от наиболее опасных инфекционных заболеваний.

Возможные побочные эффекты и осложнения пересадки костного мозга

Трансплантация костного мозга или стволовых клеток из других источников сопряжена с определенными побочными эффектами и осложнениями, которые возможны на каждом из пяти этапов пересадки: На этапе подготовки к трансплантации костного мозга человек подвергается высоким дозам химио- и радиотерапии, что нередко вызывает появление побочных эффектов (слабость, сонливость, тошнота, рвота и пр.) См. Во время пересадки костного мозга существует риск следующих осложнений:

1. Аллергия , и наиболее опасное ее проявление, анафилактический шок , могут развиться в результате контакта иммунной системы с чужеродным генетическим материалом (стволовыми клетками донора). Для того чтобы снизить риск аллергических реакций, перед пересадкой костного мозга пациенту вводятся антигистаминные и противовоспалительные лекарства.
2. В процессе пересадки костного мозга, в кровоток может вводиться достаточно большой объем жидкости, в связи с чем повышается риск развития сердечной или почечной недостаточности . Чтобы его снизить, перед трансплантацией обязательно производится тщательное обследование, которое позволяет адекватно оценить работу сердца и почек.

На этапе нейтропении наиболее опасным осложнением являются инфекционные заболевания, которые в условиях сниженного иммунитета тяжело поддаются лечению. Инфекции могут быть вызваны бактериями, вирусами или грибками, поэтому назначается профилактическое лечение антибиотиками, противовирусными и противогрибковыми препаратами. Другие побочные эффекты на данном этапе это:

1. Повышение температуры тела до 38-39С и выше, как правило, длится не менее 5-7 дней, несмотря на проводимое лечение.
2. Воспаление слизистой оболочки пищеварительной системы вызывает сильные затруднения во время приема пищи. Нередко на этапе нейтропении пациент получает питание парентерально (то есть, путем введения питательных веществ непосредственно в кровь).

На этапе приживления костного мозга Наиболее опасное осложнение пересадки костного мозга – это реакция «трансплант против хозяина». Так как при пересадке стволовых клеток иммунная система является частью пересаживаемого «органа», она может начать борьбу против клеток организма хозяина (человека, которому была произведена трансплантация). Реакция «трансплант против хозяина» может быть острой и появляться в первые дни после трансплантации, либо хронической, и появляться через несколько месяцев или даже лет после пересадки костного мозга. При острой реакции «трансплант против хозяина» в процесс вовлекаются кожа, пищеварительная система и печень. Основные симптомы такой реакции:

1. Высыпания на коже , которым предшествует зуд кожи ладоней, стоп, шеи и пр. Высыпания могут иметь вид волдырей, а поражение кожи может быть таким же глубоким, как при тяжелых ожогах. Сыпь появляется на различных участках тела, а при тяжелом течении реакции захватывает более 50% тела.
2. Желтуха является другим распространенным симптомом острой реакции «трансплант против хозяина». Желтуха сопровождается повышением в крови уровня АЛТ и АСТ , что говорит о нарушении работы печени.
3. Поражение пищеварительной системы проявляется следующими симптомами: диарея , боли в животе, вздутие живота , появление крови в стуле , рвота , отсутствие аппетита.

В зависимости от того, насколько выражены эти симптомы, различают 4 степени реакции «трансплант против хозяина»: 1 степень: появление сыпи на коже, без симптомов повреждения печени или нарушения работы пищеварительной системы. При условии правильного лечения вероятность выживания составляет более 90%. 2 степень: сыпь на коже затрагивает более 50% поверхности тела, есть признаки нарушения работы печени и расстройства работы пищеварительной системы (тошнота, диарея). При условии правильного лечения вероятность выживания составляет около 60%. 3-4 степени: глубокое повреждение кожи более чем 50% поверхности тела, выраженное нарушение работы печени, желтуха, обильная диарея, рвота. Реакция протекает тяжело и шансы на выздоровление очень малы. Хроническая реакция «трансплант против хозяина» может развиться спустя несколько месяцев после острой, и проявляется симптомами нарушения работы различных органов: появление сыпи на коже, образование язв в полости рта, выпадение волос, конъюнктивит , нарушение работы печени (цирроз печени), нарушение дыхания, анемия , склонность к кровотечениям и др. При условии правильного лечения, шансы на выживание составляют около 42%. Лечение реакции «трансплант против хозяина» осуществляется лекарствами, которые подавляют иммунитет: стероидные гормоны , противораковые лекарства, иммунодепрессанты. Одна из положительных сторон реакции «трансплант против хозяина» это эффект в лечении лейкемии . Новая иммунная система может начать достаточно эффективную борьбу против раковых клеток, которые могут оставаться в организме после трансплантации костного мозга. Такая реакция называется реакцией «трансплант против лейкоза».

Прогноз на выживание после пересадки костного мозга

Постоянное совершенствование стандартов поддерживающей терапии, лечения антибиотиками, профилактики реакции «трансплант против хозяина» значительно увеличили шансы на выживание после пересадки костного мозга и продлили жизнь уже многим пациентам. На прогноз для людей, перенесших пересадку стволовых клеток, влияют следующие факторы:

1. Степень совпадения между донором костного мозга и реципиентом по системе HLA.
2. Состояние пациента до пересадки костного мозга: если до трансплантации болезнь имела стабильное течение или находилась в стадии ремиссии, то прогноз на выживание значительно лучше.
3. Возраст. Чем моложе пациент, перенесший пересадку стволовых клеток, тем выше шансы на выживание.
4. Отсутствие инфекции, вызванной цитомегаловирусом (ЦМВ) у донора и у реципиента, улучшает прогноз на выживание.
5. Чем выше доза пересаженных стволовых клеток, тем выше шансы на его успешное приживление. Но в то же время, при пересадке большой дозы костного мозга несколько повышается риск реакции «трансплант против хозяина».

Трансплантация костного мозга при неонкологических (незлокачественных) заболеваниях имеет более благоприятный прогноз на выживание: 70-90% если донором был сам пациент, либо его родственник, и 36-65% если донором был не родственник. Пересадка костного мозга при лейкемиях в стадии ремиссии дает прогноз на выживание 55-68% если донором был сам пациент, либо его родственник, и 26-50%, если донором был не родственник.

На сегодняшний день возможности современной медицины позволяют справиться со многими патологическими состояниями, в том числе и с теми, которые до недавнего времени считались совершенно неизлечимыми. Как раз к таким заболеваниям относится и рак, ежегодно диагностируемый у более чем миллиона людей на всей планете. Для успешного устранения онкологических заболеваний может проводиться оперативное вмешательство, химиотерапия или лучевая терапия, также эффективным методом лечения является пересадка органов. Темой нашего сегодняшнего разговора станет трансплантация клеток костного мозга, кроме того мы узнаем, как складывается жизнь пациента после трансплантации костного мозга.

Костный мозг представляет собой губчатую ткань, находящуюся внутри крупных костей. Определенные его участки вырабатывают стволовые клетки, которые в свою очередь продуцируют клеточки крови: лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Таким образом, начинается именно в костном мозге.

Кому нужна пересадка костного мозга?

При лейкозе, апластической анемии и некоторых иммунных дефицитах, стволовые клеточки костного мозга начинают функционировать неправильно. Они могут вырабатывать чрезмерное количество некачественных (дефектных либо незрелых) кровяных клеток или такой синтез просто может уменьшаться.

Кроме того костный мозг может страдать из-за проведения агрессивной химиотерапии либо радиотерапии, в этом случае пересадка увеличит вероятность выздоровления или, хотя бы, удлинит период, свободный от заболевания, и продлит жизнь.

Как проводится пересадка костного мозга?

Пересадка костного мозга подразумевает разрушение больного костного мозга пациента и введение в его кровеносное русло здорового костного мозга донора. Сама процедура введения чаще всего не вызывает болезненных ощущений и длится около часа. После клеточки начинают понемногу приживляться, и иногда для ускорения данного процесса применяются лекарства, стимулирующие деятельность органа кроветворения. Если трансплантация была успешной, пересаженный материал мигрирует внутрь полостей в больших костях, затем приживается и активно продуцирует полноценные кровяные клеточки.

Чтобы проконтролировать эффективность пересадки костного мозга, пациенту ежедневно делают анализ крови и изучают количество в ней нейтрофилов. Если их показатель за три дня увеличивается до 500, значит, операция была удачной. Приживление стволовых клеток осуществляется примерно за двадцать один-тридцать пять дней.

Для пересадки может использоваться донорский материал с генетической совместимостью. Наибольшая вероятность такой совместимости наблюдается у кровных родственников, также генетическая совместимость может быть обнаружена у любого постороннего донора. Лишь в крайних случаях может осуществляться пересадка несовместимого материала, который подвергают серьезной обработке для уменьшения вероятности отторжения.

Какая она жизнь после трансплантации костного мозга?

Сама по себе пересадка костного мозга является физически, эмоционально и психически тяжелой процедурой и для пациента, и для его близких людей. Трансплантация приводит к появлению ощущения сильнейшей слабости, тошноты, рвоты, лихорадки, поноса и прочих неприятных симптомов. Любая деятельность требует от человека значительных усилий.

Первые несколько недель (до месяца) после проведенной пересадки считаются максимально критичными, ведь иммунитет и защитная система организма больного повреждены. При этом у пациента наблюдается высокая склонность к кровотечениям и к разным заболеваниям, ему проводят систематические переливания крови (особенно тромбоцитов) и вводят антибиотики. Для предупреждения отторжения больному вводят иммунодепрессанты.

После проведенной пересадки доктора принимают все меры, способные предупредить вероятность заражения пациента любыми вирусами либо бактериями. И персонал госпиталя, и посетители, должны надевать особенные защитные халаты, а также маски и перчатки, перед тем как зайти в палату больного.

В палату нельзя заносить любые продукты или вещи, способные стать источником грибков и бактерий. Это касается в том числе и овощей, фруктов и цветов.
Покидая палату, пациент должен надевать халат, маску и перчатки. Ему ежедневно берут анализы крови, позволяющие контролировать процесс приживления пересаженного материала и оценивать общее состояние организма.

Со временем пациент перестает зависеть от антибактериальной терапии, переливаний крови и тромбоцитарной массы. После того как костный мозг начинает нормально работать и продуцировать достаточное количество клеток крови, человека выписывают из больницы. Обычно от пересадки материала и до выписки пациента проходит от четырех и до восьми недель.

Однако после этого времени пациент должен находиться под наблюдением докторов: ему нужно периодически посещать врача как минимум год. Все это время его могут периодически беспокоить инфекционные поражения и разные осложнения, требующие адекватной и своевременной коррекции.

Большинство пациентов отмечает, что их качество жизни на порядок улучшилось после проведенной трансплантации костного мозга. Однако страх возвращения болезни их часто не покидает. После проведения процедуры по пересадке нужно, конечно же, следить за состоянием своего здоровья, но если паника становится чрезмерной, нужно обязательно обратиться к психологу.

Пересадка костного мозга – это довольно тяжелая, но в то же время эффективная операция, которая помогает сохранить жизнь и избавиться от многих серьезных заболеваний.

Народное лечение

Травы и подручные средства помогут улучшить деятельность организма и предупредить болезни, требующие пересадки костного мозга.

С этой целью специалисты народной медицины советуют использовать семена льна. Пару чайных ложек такого сырья заварите стаканом только вскипевшей воды и настаивайте в термосе на протяжении пары часов. Принимайте готовое средство по столовой ложечке дважды-трижды на день примерно за полчаса до трапезы.

Также неплохой профилактический эффект дает прием чая из листиков земляники. Горсть такого сырья заварите литром кипятка и выдержите в термосе в течение трех часов. Подсластите процеженный напиток медом и пейте без ограничений.

Трансплантация костного мозга или трансплантация кроветворных стволовых клеток является одним из методов лечения ряда раковых заболеваний(лейкемия, лимфома, множественная миелома, нейробластома, саркома Юинга и др.), а также ряда других состояний (апластическая анемия, гликогенозы, мукополисахаридозы, иммуннодефиты и др.).

Функции костного мозга (см. рис. 1).

Костный мозг представляет собой мягкое, губчатое вещество, находящееся в центре большинства крупных костей человеческого скелета. Костный мозг это кроветворный орган и производит все клетки составляющие кровь, такие как красные и белые кровяные тельца, тромбоциты.

Рис. 1

Все эти клетки происходят из клеток-предшественниц, находящихся в костном мозге и называемых кроветворными стволовыми клетками . Организм человека может управлять развитием стволовых клеток в зависимости от текущих потребностей в определенных компонентах крови. Этот процесс чрезвычайно активен, т.к. в костном мозге в час производятся миллионы разных клеток. Большая часть кроветворных стволовых клеток находятся в костном мозге до их превращения в различные клетки крови, которые затем попадают в кровоток. Однако небольшое количество стволовых клеток может быть найдено в циркулирующей крови, что позволяет выделять их оттуда при определенных условиях. Существуют различные способы для увеличения количества стволовых клеток в периферической крови перед их забором.

Пересадка костного мозга.

Наиболее эффективные методы лечения рака, такие как химиотерапия и облучение , являются очень токсичными для костного мозга. Чем выше получаемая доза, тем большее повреждающее действие оказывается на костный мозг .

При пересадке костного мозга пациент получает очень интенсивную химио- и радиотерапию, которые убивают раковые клетки и уничтожают нормальные клетки, развивающиеся в костном мозге, включая крайне необходимые кроветворные стволовые клетки . После такого лечения необходим источник здоровых стволовых клеток для пересадки. Пересаженные клетки заново поселятся в костном мозге и возобновят производство клеток крови.

Стволовые клетки для трансплантации могут быть получены из костного мозга (трансплантат костного мозга ), из крови (стволовые клетки периферической крови ; в этом случае требуется прием лекарственных препаратов для увеличения количества кроветворных клеток в кровотоке), или иногда из крови, полученной из пуповины во время рождения здорового ребенка (трансплантат крови из пуповины ).

Виды трансплантации костного мозга.

Существует два основных типа пересадки костного мозга: аутологичный (взятый у самого пациента) и аллогенный (взятый у донора).

При аутологичной трансплантации осуществляется забор и сохранение собственных стволовых клеток больного перед проведением противоопухолевого лечения. В определенных случаях клетки подвергаются специальной обработке (очищению) для удаления любых оставшихся раковых клеток, и затем замораживаются для хранения и дальнейшего использования. После того как химиотерапия и/или облучение завершены, собранные стволовые клетки оттаивают и возвращают кровоток пациента.

При аллогенной трансплантации стволовые клетки получают от донора, в идеальном случае от брата или сестры (сибса) со сходной генетической структурой. Если у пациента нет совместимого сибса, можно использовать кровь другого человека с похожей генетической структурой.

Трансплантация без подавления костного мозга (Non-myeloablative transplant) иногда называется "мини" или щадящей трансплантацией, позволяет провести менее интенсивную химиотерапию перед пересадкой костного мозга с помощью аллогенных стволовых клеток . Этот метод может быть рекомендован, если стандартная трансплантация костного мозга противопоказана вследствие возраста или сопутствующих заболеваний.

Какой тип пересадки лучше?

Врач-трансплантолог определит какой из методов наилучший, приняв во внимание различные факторы, такие как вид рака, возраст и общее состояние здоровья и наличие подходящего донора. Как правило, аутологичная трансплантация вызывает меньше побочных эффектов, так как пациент получает свои собственные клетки. Однако аутологичная пересадка может быть менее эффективна, чем аллогенная при определенных раковых заболеваниях.

При аллогенной трансплантации иммунная система донора, передаваемая посредством стволовых клеток, распознает клетки реципиента, включая раковые, как чужеродные и отторгает их. Это полезное явление называется реакцией трансплантат против опухоли . При многих видах рака иммунный ответ, вызванный пересаженными стволовыми клетками, улучшает общую эффективность лечения. Эта иммунная реакция позволяет уничтожить остаточные раковые клетки в организме.

Наибольшее опасение вызывает возможность иммунного ответа на пересадку, так называемая реакция трансплантат против хозяина (см. далее "Реакция трансплантат против хозяина ").

При проведении трансплантация без подавления костного мозга считается, что реакция трансплантат против опухоли , а не интенсивное противоопухолевое лечение, поможет уничтожить раковые клетки, однако реакция трансплантат против хозяина так же вызывает опасения (см. далее "Реакция трансплантат против хозяина").

Подбор донора костного мозга.

Существует несколько возможных вариантов для выбора донора кроветворных стволовых клеток .

Совместимый донор. Лучше всего, если есть донор со сходной генетической структурой, что значительно снижает риск осложнений, связанных с иммунным ответом. В этом случае клетки реципиента покажутся "менее инородными" пересаженным донорским клеткам. Лучшими кандидатами являются сибсы (т.е. кровные братья и сестры), у которых один шанс из четырех на генетическую совместимость. Такая совместимость является крайне важным фактором, для того чтобы организм воспринял трансплантат. Как правило, родители, дети и другие родственники не годятся быть донорами, т.к. не происходят от одних с Вами родителей, и поэтому отличаются по генетическому материалу. Исключением служит гапло-идентичная трансплантация, применяемая в отдельных случаях.

Совместимый неродственный донор. Если сибсы отсутствуют, или они оказались несовместимыми, можно использовать совместимого неродственного донора. Поиск подходящего донора выполняется при помощи национальных реестров доноров по всему миру.

Несовместимый родственный или неродственный донор. Некоторым пациентам может быть предложена пересадка костного мозга от частично совместимого члена семьи (называемого несовместимым родственным донором). Кроветворные стволовые клетки в этом случае проходят специальную подготовку, чтобы свести к минимуму иммунный ответ пациента. Другой альтернативой служит кровь пуповины , собираемая у здоровых новорожденных в процессе родов; эта кровь чрезвычайно богата кроветворными стволовыми клетками.

Подготовка к пересадке костного мозга.

Методики трансплантации костного мозга могут отличаться у разных пациентов. Это зависит от вида злокачественного заболевания, лечебных программ, используемых в данном медицинском центре, протокола клинического исследования (если пациент включен в одно из таких исследований), а также других факторов. Здесь описаны наиболее частые компоненты процедуры пересадки костного мозга. Конкретные детали программы трансплантации необходимо обсудить непосредственно с лечащими специалистами.

Оценка общего состояния здоровья.

Перед процедурой трансплантации Вам нужно будет пройти общее обследование. Прежде всего трансплантологии выяснят медицинскую историю больного. Большинству пациентов потребуется также провести различные лабораторные анализы. Иногда может быть предложена проверка психического здоровья, т.к. трансплантация очень серьезная процедура, требующая большой ответственности и затраты душевных сил. Некоторые пациенты нуждаются в консультации психиатра или психолога для обсуждения возникших опасений и помощи в преодолении стрессовой ситуации.

На встрече с координатором трансплантации или медсестрой можно подробно обсудить весь процесс пересадки костного мозга. Пребывание в больнице может занять несколько недель или месяцев, поэтому важно четко представлять себе весь лечебный процесс и знать, куда и кому обратиться с вопросами и за помощью. Некоторые пациенты предпочитают, чтобы на такой встрече их сопровождал друг или родственник, кто-то захочет записать беседу на диктофон или попросит изложения в письменном виде содержания консультации, чтобы иметь информацию под рукой в случае необходимости.

Во многих случаях трансплантация костного мозга производится на фоне ремиссии основного заболевания. Больной может чувствовать, что идет на излечения, но нужно быть готовым к появлению плохого самочувствия в течение какого-то времени после процедуры. Нужно хорошо понимать, что потребуется интенсивное наблюдение и лечение, но в результате следует ожидать значительного улучшения.

Решение бытовых вопросов. Пациентам, которые проведут ближайшие недели или месяцы в больнице, необходимо решить вопросы, связанные с семьей, домашним хозяйством и домашними животными, финансами и местом работы.

Во время подготовки к пересадке стоит подумать также о составлении подробных указаний в случае, если состояние не позволит самостоятельно выражать свою волю. Такими указаниями могут быть завещание, генеральная доверенность, назначение личного медицинского представителя. Социальный работник или адвокат могут объяснить, какие документы могут для этого понадобиться.

Установка центрального венозного катетера. В процессе подготовки, во время проведения и после пересадки костного мозга могут потребоваться многочисленные лекарственные препараты. Чтобы избежать повторных внутривенных вливаний, большинству пациентов до начала лечения устанавливается центральный венозный катетер . Это короткая хирургическая процедура, во время которой тонкая, гибкая пластиковая трубка вводится в крупную вену в области верхней части грудной клетки. Катетер, как правило, имеет два или три канала для вливания лекарств и продуктов крови (включая кроветворные стволовые клетки), а также для забора крови на анализы.

Место установки центрального венозного катетера должно содержаться в чистоте. Необходимо, также, следить за появлением признаков инфекции (боль, покраснение, отек, выделения из места введения катетера, озноб, повышение температуры).

Забор кроветворных стволовых клеток.

Если планируется аутологичная трансплантация , то перед интенсивной химиотерапией и/или облучением, будет произведено забор кроветворных стволовых клеток самого пациента. Основными источниками стволовых клеток являются костный мозг или периферическая кровь.

Если костный мозг инфильтрирован злокачественными клетками, то предварительно может понадобиться один или более курсов химиотерапии. Извлечение (забор) стволовых клеток костного мозга проводится под общей или эпидуральной анестезией. Во время процедуры используется длинная игла, с помощью которой откачивают костномозговую ткань из различных участков тазовых и бедренных костей (см. рис. 2).

Рис. 2

Забор стволовых клеток из периферической крови производится с помощью аппарата для афереза в процессе фильтрации крови. Кровь забирается из вены, проходит процесс фильтрации и возвращается в венозное русло в другом месте. Процедура не требует обезболивания. Для обеспечения достаточного количества стволовых клеток в периферической крови, пациент или донор должны пройти предварительное лечение для стимуляции выработки кроветворных клеток. Здоровые доноры получают только лечение фактором роста; пациентам со злокачественным заболеванием может быть назначена и химиотерапия, и фактор роста. Наиболее часто используется гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF или NEUPOGEN ®).

Получение аллогенного костного мозга. Забор костного мозга у донора проводится обычно в день трансплантации или за день до нее. Процедура, как правило, проводится под общей анестезией.

Боли после пункции костного мозга в большинстве случаев незначительны и легко снимаются обезболивающими препаратами (парацетамол). Донора могут госпитализировать на ночь после операции, а восстановительный период занимает от одной до двух недель.

Миелоаблативное лечение (подавление костного мозга). Как было сказано выше, многим пациентам придется пройти миелоаблативное лечение перед пересадкой костного мозга. Это интенсивное лечение ракового заболевания, которое также разрушает костный мозг. Цель такого лечения снизить количество опухолевых клеток в организме, а также подавить иммунную систему для уменьшения вероятности отторжения трансплантата . В зависимости от основного заболевания и других факторов, этот этап лечения может включать в себя интенсивную химиотерапию, облучение всего организма или оба метода одновременно.

Профилактика инфекций. Как следствие подавления функции костного мозга, существует повышенный риск развития тяжелых инфекций, т.к. временно прекращается производство белых кровяных клеток (лейкоцитов), которые служат основным средством борьбы с ними. Кроме того, повышается риск чрезмерных кровотечений из-за сниженного количества тромбоцитов в крови.

После проведения миелоаблативного лечения очень важно избегать любых источников бактериальных, вирусных и грибковых инфекций . Даже небольшое количество инфекционных агентов (воздействию которого мы подвергаемся в повседневной жизни) может привести к развитию серьезной инфекции.

Пациенты, проходящие аллогенную трансплантацию, обычно помещаются в изолятор. Воздух в таком помещении проходит специальную фильтрацию. Кроме того, в комнате поддерживается повышенное давление, чтобы при открытии двери воздух выходил наружу, а не проникал внутрь. Такая изоляция и плохое самочувствие в результате лечения могут вызвать у пациентов нервозность и депрессивное состояние.

Ко всем посетителям применяются специальные меры предосторожности. Тщательное мытье рук является одной из наиболее эффективных мер, значительно снижающих вероятность передачи инфекции. Посетителям запрещается приносить свежие фрукты, овощи или цветы, потому что на них могут находиться опасные микроорганизмы.

Большинству пациентов разрешается принимать душ. Существует мнение, что душ может распылять грибковые споры, поэтому в некоторых медицинских центрах рекомендуется только мытье в ванной или обтирания. Можно одеваться в больничную пижаму или пользоваться личной чистой одеждой.

Переливание препаратов крови. Во время, когда костный мозг не работает, может потребоваться заместительное переливание препаратов крови, таких как красные кровяные клетки (эритроциты) , обеспечивающие доставку кислорода в ткани организма, или тромбоциты, которые помогают предотвратить кровотечения. Эти препараты крови очищают от лейкоцитов и подвергают облучению для уменьшения риска иммунной реакции.

Процедура пересадки костного мозга.

После завершения интенсивной химиотерапии и/или облучения , проводиться переливание ранее собранного костного мозга или кроветворных стволовых клеток. Переливание осуществляется внутривенно, как правило, через центральный венозный катетер. Процедура занимает около часа и не причиняет боли (см. рис. 3).

Рис. 3

"Пересаженные" клетки проникают в костный мозг и возобновляют нормальную продукцию клеток крови – этот процесс называется приживлением. Важно правильно определить, когда произошло приживление, так как от этого зависит, когда будет возможно ослабить меры безопасности и/или вернуться домой. Если приживление идет медленнее обычного, используются препараты, стимулирующие костный мозг.

Течение процесса приживления проверяется с помощью ежедневных анализов крови. Нейтрофилы, одна из разновидностей белых кровяных клеток (лейкоцитов), служат показателем приживления. Когда абсолютное количество нейтрофилов достигает как минимум 500 в течение трех последовательных дней, считается, что приживление трансплантата произошло. Это может произойти уже в течение 10 дней после пересадки, хотя при трансплантации костного мозга или стволовых клеток обычно требуется 15-20 дней. Пациентам, прошедшим пересадку кроветворных клеток из пуповинной крови , может понадобиться от 21 до 35 дней для приживления.

Для определения приживления можно также использовать контроль количества тромбоцитов. Оно должно быть в промежутке 20000-50000 (если больному не проводилось переливание тромбоцитов). Обычно это происходит одновременно или вскоре после приживления нейтрофилов, но может занять до 8 недель при пересадке стволовых клеток крови пуповины .

Побочные эффекты при трансплантации костного мозга.

Химиотерапия в высоких дозах и облучение всего тела, необходимые для пересадки костного мозга, могут вызывать серьезные побочные эффекты. До того как принять решение по поводу процедуры, необходимо обсудить с лечащим врачом возможные осложнения, токсичность и другие опасности, связанные с трансплантацией. Пациента попросят подписать согласие на проведение пересадки, подтверждающее, что он получил информацию в устном и письменном виде о пользе и возможных опасностях предложенного лечения, альтернативных методах лечения, и что больной получил ответы на все вопросы.

Одними из наиболее распространенных побочных эффектов являются мукозит (воспаление слизистых) и диарея. Они вызываются повреждением быстро размножающихся клеток, таких как клетки слизистой оболочки рта и желудочно-кишечного тракта, химиотерапией и облучением. Тяжелый мукозит может привести к затруднению приема пищи, и может понадобиться внутривенное питание (полное парентеральное питание ). Кроме того, как правило, необходим прием обезболивающих лекарств. В настоящее время доступен препарат для профилактики развития мукозита - KGF (Kepivance®). Одно из исследований показало, что использование Kepivance® у пациентов, проходящих аутологичную трансплантацию с облучением всего тела, значительно снижает возможность мукозита.

Для предотвращения и лечения тошноты и рвоты могут быть использованы сочетания препаратов, обычно включающие в себя антагонисты 5-HT3 рецепторов (dolasetron, granisetron, ondansetron, tropisetron, or palonosetron), антагонист NK1 рецепторов (aprepitant (Emend®)) и стероиды (dexamethasone).

Потеря волос временное явление и в большинстве случаев захватывает всю поверхность тела. После завершения химиотерапии и облучения рост волос возобновляется. К сожалению, не существует лечения для предотвращения выпадения волос или для ускорения их роста.

Вероятность развития бесплодия после пересадки костного мозга зависит от вида применяемого лечения и дозы. Если пациент находится в детородном возрасте, стоит обсудить с лечащим врачом меры по снижению риска бесплодия и возможность сохранения яйцеклеток или спермы до начала лечения.

Легкие, печень и кости – подвержены наибольшему риску повреждения в результате цитотоксического лечения. У лиц, прошедшие общее облучение тела, могут возникнуть катаракты, хотя это осложнение становится все более редким с появлением современных методов облучения.

Существует небольшая вероятность появления вторичного рака после трансплантации костного мозга, вероятно в результате лечения первичного рака и лечения, связанного с пересадкой. Вторичный рак может развиться в течение нескольких лет (в среднем 3-5) после трансплантации.

У 10% до 50% больных, получивших аллогенный трансплантат , может развиться осложнение, называемое реакцией трансплантат против хозяина (РТПХ) . Этот эффект может быть острым (развивается в первые 100 дней) или хроническим (развивается после 100 дней). Данное осложнение не возникает при аллогенной пересадке, когда донором является сам пациент. Понятие "трансплантат" относится к пересаженным кроветворным клеткам, а под понятием "хозяин" подразумевается организм пациента. Таким образом, РТПХ представляет собой состояние, когда трансплантированные клетки иммунной системы донора начинают атаковать органы реципиента. РТПХ, наряду с основным заболеванием, является главной угрозой успешной пересадке костного мозга. Для предотвращения реакции трансплантат против хозяина используются иммунносупрессивные препараты, антибиотики, и иногда, кортикостероиды. Для лечения развившейся РТПХ применяются большие дозы стероидных препаратов. Симптомами этой реакции могут служить сыпь, диарея, повреждение печени и другие проявления, в зависимости от пораженных органов.

Отторжение трансплантата редкое осложнение, возникающее примерно в 1% проценте случаев после пересадки костного мозга. Риск отторжения может быть повышен при определенных видах трансплантации и источников кроветворных клеток.

Существует определенная вероятность смертности в результате лечения. Степень риска зависит от возраста, характера основного заболевания, вида трансплантата (аутологичный или аллогенный) и других факторов, таких как квалификация и опыт медицинского учреждения в проведении подобных процедур. Перед согласием на проведение пересадки важно четко представлять себе индивидуальный уровень риска в сравнении с необходимостью проведения процедуры.

Лечение после пересадки костного мозга.

После того, как приживление трансплантата произошло, количество клеток крови продолжит возрастать, и иммунная система будет постепенно восстанавливаться. Все это время пациент должен находиться под наблюдением команды трансплантологов.

Трансплантация без подавления костного мозга (немиелоаблативная) может проводиться на амбулаторной основе, что позволяет ночевать дома. Все другие виды трансплантации требуют госпитализации в течение двух – трех недель после пересадки. В любом случае, и после выписки необходимы частые визиты к врачу для наблюдения. Следует запланировать проживание в пределах досягаемости от медицинского центра в течение как минимум 100 дней после проведения пересадки.

После трансплантации костного мозга еще много месяцев существует повышенный риск развития инфекций. Необходимо иметь это в виду и следить за появлением признаков инфекции, таких как повышенная температура тела (более 38° C), боли и озноб. Иногда рекомендуется профилактический прием антибиотиков.

Исследования показывают, что пациенты, успешно перенесшие трансплантацию костного мозга и избавившиеся от рака, возвращаются к нормальному качеству жизни. Большинство пациентов могут вести активный образ жизни, работать и сохраняют хорошее здоровье. Уровень качества жизни постепенно улучшается в течение месяцев после пересадки.

Заключение.

Трансплантация костного мозга используется при лечении определенных видов злокачественных и других заболеваний. Костный мозг представляет собой мягкую, губчатую область в центральной части большинства крупных костей скелета. Костный мозг является источником всех клеток крови, таких как красные и белые кровяные тельца и тромбоциты. Все эти клетки развиваются из одного основного типа клеток, находящихся в костном мозге и называемых стволовыми клетками. В процессе трансплантации костного мозга, пациент получает химиотерапию и облучение в очень высоких дозах, что приводит к уничтожению опухолевых клеток, и также разрушает все нормальные клетки костного мозга, включая критически важные стволовые клетки . После такого агрессивного лечения, больному необходим источник здоровых кроветворных стволовых клеток – пересадка. Существуют два типа трансплантации – аутологичный и аллогенный. При аутологичной пересадке в качестве трансплантата используются костный мозг или кровь самого пациента. Для аллогенной трансплантации применяются стволовые клетки донора. Обычно в качестве донора выступают кровные родственники пациента, хотя иногда доноры не имеют родственной связи с пациентом. Большинство пациентов, проходящих пересадку костного мозга, должны находиться в больнице в течение нескольких дней или недель в процессе лечения и выздоровления. Очень важно хорошо понимать и тщательно соблюдать план лечения для уменьшения риска осложнений и того, чтобы знать, чего ожидать от следующего этапа. Методы лечения, применяемые до и во время трансплантации, могут вызывать серьезные побочные эффекты. Пациент должен быть готов к наиболее распространенным из них (диарея, тошнота, рвота, язвы во рту) и иметь представление о возможных видах лечения этих осложнений. После пересадки костного мозга необходима госпитализация в течение нескольких недель. Однако еще в течение 3-6 месяцев после выписки пациенту требуются частые визиты к врачу. Некоторым пациентам может быть предложено участие в клинических испытаниях. Это тщательно контролируемые научные исследования, проводящиеся для проверки новых методов или комбинаций уже известных методов лечения. Такие исследования помогают найти новые, более эффективные пути лечения определенных заболеваний.

Все права защищены 　©　IMS Group – Медицинские услуги в Израиле

Нормальное функционирование костного мозга – это постоянная работа по созданию новых клеток крови, которые поступают в кровеносное русло, чтобы заменить состарившиеся и погибшие при выполнении своих основных задач по обеспечению жизнедеятельности и защите организма. Костный мозг тесно связан с иммунной системой, ведь он, наряду с другими органами системы иммунитета, принимает самое активное участие в иммунопоэзе.

Пересадка костного мозга (КМ) нередко представляется последней надеждой на излечение многих больных, страдающих заболеваниями кроветворной системы, которые уже не поддаются другим методам воздействия. Кроме этого, трансплантация костного мозга может помочь при врожденных и приобретенных аномалиях иммунной системы, а также при поражениях, вызванных губительными для организма дозами химических и радиоактивных веществ.

Интересно, что попытки пересадить стволовую клетку предпринимались еще в 19 веке, однако они не могли увенчаться успехом, поскольку не была открыта лейкоцитарная система HLA , отличающаяся особым многообразием внутри себя (полиморфизм) и обеспечивающая иммунологическую совместимость донора и реципиента (первый антиген этой системы был открыт только в 1954 году прошлого века).

Ведущая роль в трансплантологии принадлежит расположенному на маленьком участке шестой хромосомы главному комплексу гистосовместимости, включающему локусы вышеупомянутой системы (HLA) и множество локусов других систем. Основной задачей генов главного комплекса гистосовместимости является контроль над синтезом тканевых антигенов .

Дает шансы на жизнь

Глубокое клиническое изучение главного комплекса гистосовместимости, в целом, и системы HLA, в частности, объединило усилия многих специалистов в области гематологии, иммунологии, биохимии и дало возможность рассматривать пересадку костного мозга, как один из важнейших методов лечения многих злокачественных болезней крови, которые до того считались неизлечимыми. При этом, правильное определение показаний признано главным условием успешной трансплантации тканей деятельного (красного) костного мозга (гемопоэтическая ткань), способного восстановить нормальное кроветворение в организме больного (реципиента).

Однако наибольший эффект от трансплантации костного мозга можно ожидать, если имеет место угнетение кроветворения по причине неполноценности стволовой клетки, нежели от микроокружения КМ. Костный мозг способен спасти жизнь больного в случаях врожденных и приобретенных патологических состояний кроветворной и лимфоидной системы, к которым можно отнести:

• Апластическую анемию;
• (острый и хронический);
• Серьезные иммунодефицитные болезни, полученные по наследству, где первичный смешанный тяжелый иммунодефицит является безусловным показанием к операции;
• Болезни накопления;
• Анемию Фанкони;
• Большую талассемию;
• Злокачественный детский остеопороз;
• Злокачественную ;
• Солидные неопластические процессы, локализованные вне костного мозга.

Первое место среди патологических состояний, нуждающихся в коррекции кроветворения донорским костным мозгом, разделяют лейкозы и апластическая анемия . Причем, при лейкозе донорский костный мозг не только заменит больной орган и станет работать вместо него, но и возьмет на себя роль иммуностимулятора, способного давать адекватный иммунный ответ на опухолевые антигены лейкозной клетки.

При апластической анемии основная цель трансплантации кроветворной ткани направлена на восстановление функциональных способностей собственного КМ. Эта категория больных имеет все шансы на выздоровление при условии совместимой пересадки по антигенным детерминантам главного комплекса.

В случае иммунодефицитных синдромов очень важным фактором выступает выявление первопричины болезни: это может быть расстройство функциональных способностей лимфоидной системы или неполноценность дающей жизнь всем элементам крови стволовой клетки.

Следует подчеркнуть, что более 50% больных, нуждающихся в пересадке донорской кроветворной ткани, пребывают в детском возрасте, ведь, как известно, болезнь, которую в просторечии называют «раком крови» – молодая. Особенности трансплантации у детей заключается в дозах препаратов, (нередко) их наименованиях и, в иных случаях, в применении другого оборудования (детям не все подходит, поэтому стоимость лечения может возрасти). Все этапы пересадки КМ, включая подготовку, у детей проходят в такой же последовательности, как и у взрослых, поэтому нет особого смысла останавливаться на этих вопросах отдельно.

Новое лечение – новые трудности

Однако не все так просто. Как оказалось, окончательный успех зависит от многих факторов, то есть, новый, самый прогрессивный и действенный метод лечения гематологической патологии, принес новые проблемы, среди которых выделить:

1. Вторичную болезнь, которая развивается при пересадке КМ, совместимого по системе HLA, но несовместимого по другим локусам главного комплекса (воздействие «минорных» трансплантационных антигенов);
2. Инфекционные осложнения, развивающиеся в процессе применения иммуносупрессивной терапии, которую в обязательном порядке необходимо проводить до и после операции;
3. Возможность отторжения трансплантата в результате нежелательных реакций (организм нового хозяина не хочет принимать чужие клетки или чужой костный мозг по каким-либо причинам не приживается на новом месте).

Кроме этого, невзирая на постоянный рост пересадок КМ, врачи, пациенты и их родственники постоянно сталкиваются и с другими проблемами:

• Подобрать подходящего донора чрезвычайно сложно, ведь заведомо идентичными бывают только однояйцевые близнецы;
• Подготовка к трансплантации требует специального оснащения и немалых финансовых затрат;
• Данная операция и последующее наблюдение может быть просто не по карману семье пациента, если среди родственников не найдется человек, совпадающий по HLA-фенотипу (типирование по первому и второму классу).

Следует отметить, что пересадка ткани, способной дать жизнь новым полноценным клеткам, подразумевает не только трансплантацию костного мозга. Кроме него, пересаживают стволовые клетки периферической крови (СКПК) и переливают пуповинную кровь, которая сама по себе уже является кладезем стволовых клеток.

В зависимости от места получения материала говорят о пересадке аутологичной (больному трансплантируются заготовленные заранее собственные гемопопоэтические ткани) и аллогенной , имея в виду донорский костный мозг.

аутологичная пересадка костной ткани

К примеру, лимфома, взявшая начало в лимфатических узлах, в ходе своего прогрессирования может распространиться и на костный мозг. Чтобы этого не произошло, у пациента забирают здоровую ткань и отправляют на хранение, а затем пересаживают самому больному. Такая трансплантация позволяет расширить спектр химиотерапевтических мероприятий в дальнейшем, поскольку сводит к нулю иммунологические реакции между хозяином и трансплантатом (ткань-то собственная).

В пересадке аллогенного трансплантата нуждаются пациенты, чей кроветворный орган практически перестал нормально функционировать и уже не способен возобновить свою работу. У таких людей последняя надежда на родственников или на тех, кто по доброй воле жертвует своей кроветворной тканью, чтобы спасти другого человека.

Благородная миссия

Некоторых потенциальных доноров в шок повергает уже само название будущей операции. Они считают, что, отдав такой драгоценный материал, непременно пострадают сами. Это происходит потому, что многие люди не знают принципов забора КМ, а последствия процедуры «рисуют» в своем воображении. Однако страшного для организма отдающего КМ ничего нет, экскузия не влечет за собой каких-либо серьезных последствий, если не считать сложность проведения процедуры и болезненность при заборе материала.

Добровольно предложить свои услуги и быть занесенным в регистр потенциальных доноров костного мозга может каждый здоровый человек от 18 до 55 лет, в чью кровь никогда не попадали вирусы гепатитов В и С, ВИЧ-инфекция и возбудитель туберкулеза, кто не страдает психическими расстройствами и не имеет злокачественной онкологической патологии. Вместе с тем, человек, дающий свой костный мозг, должен понимать, чем грозит для реципиента сокрытие перечисленных заболеваний, поэтому чаще всего исследованию антигенных характеристик клеток крови подвергаются кадровые доноры, которые регулярно проходят медицинские осмотры.

Видео: информация для доноров костного мозга

Как и где ищут донора?

Первыми в очереди на типирование для возможной экскузии костного мозга с целью пересадки оказываются близкие родственники больного . Ввиду того, что человек получает (это происходит при его зачатии) половинный набор генов, контролирующих синтез тканевых антигенов (гаплотип) от каждого из родителей, вероятность совпадения с ними по HLA-фенотипу не столь высока.

Идеальным вариантом считаются монозиготные (однояйцевые) близнецы, а неплохим – родные братья и сестры, которые по законам генетики в 1 из 4 случаев совместимы по антигенному набору с фенотипом реципиента-родственника. В противном случае начинается поиск среди соотечественников той же национальности, коих совсем немного, поэтому и шансы найти подходящего донора невысоки, или оформляется обращение в международный регистр, если на предстоящую операцию имеются необходимые средства.

Провести успешную трансплантацию костного мозга можно при условии высокой степени антигенной совместимости донора и реципиента, и здесь приходится придавать особую значимость отдельным факторам.

Лейкоцитарная система HLA

локализация генов HLA в 6 хромосоме

Особая роль в деле трансплантации принадлежит лейкоцитарной системе (HLA), где тканевые антигены представлены во всем своем многообразии на клетках крови – лейкоцитах (Т- и В-лимфоциты). Именно HLA-система определяет, как новый хозяин примет чужие клетки, какой будет длительность приживления и как пересаженная ткань отреагирует на новое «место жительства» (если оно ей не понравится, то последует реакция «трансплантат против хозяина»).

Учитывая полиморфизм HLA-системы, нельзя особо надеяться, что идентичный по фенотипу конкретному больному донор найдется быстро, его можно обнаружить среди 30-40 тысяч человек. Однако если не брать во внимание «сильные» антигены и кросс-реагирующие, то донора можно найти в числе 3 тысяч типированных лиц, а если еще ставить вопрос о выборе не идентичного, а совместимого донора, то его можно обнаружить среди 130 обследованных человек. Правда, при пересадке относительно совместимого КМ основную ставку придется делать на иммуносупрессивную терапию после операции, которая помогает подавлять нежелательные реакции. В связи с вышесказанным, искать донора лучше среди соплеменников, ибо азиатские, африканские, американские фенотипы по антигенному набору могут существенно отличаться от европейских.

Другие «влиятельные» моменты

На выживаемость после трансплантации некоторое влияние оказывают другие антигенные системы, в частности – АВ0 и Резус, поэтому в случае положительного решения вопроса о возможной пересадке КМ от определенного донора конкретному реципиенту проводятся индивидуальные пробы на полную совместимость . Несовместимость по данным антигенам при наличии антител против А(II) или B(III) у больного («большая несовместимость») или донора («малая несовместимость») может обернуться гемолизом или реакцией «трансплантат против хозяина».

В условиях грядущей пересадки костного мозга нельзя игнорировать женский пол и пациентов, получающих в процессе лечения частые переливания крови. Женщины могут быть сенсибилизированы предшествующими беременностями, родами и гемотрансфузиями, а мужчинам хватает и гемотрансфузий, поэтому к этой группе больных подходят особенно внимательно и, обнаружив антитела (а фактически противопоказания), не спешат пересаживать КМ, в противном случае происходит развитие феномена вторичной подсадки и трансплантат отторгается «со страшной силой» (сверхостро).

Следует подчеркнуть, что иммунные реакции , которые являются основной проблемой в трансплантологии, в наиболее тяжелой форме характерны именно для пересадки костного мозга , ведь здесь нужно иметь в виду не только степень чувствительности реципиента к специфическим белкам полученной чужой ткани, но и реакцию самой ткани на антигенный набор нового хозяина.

Донор найден!

И вот после длительных трудов и мытарств (обычно так и происходит при поиске донора) человек, подходящий по HLA-антигенам найден. Он дает свое согласие на экскузию костного мозга и уже не может изменить свое решение , поскольку пациента начинают активно готовить к предстоящей пересадке («убивают» костный мозг и иммунитет больного, помещают в стерильную палату на время ожидания). Теперь жизнь больного целиком зависит от донора и в случае отказа последнего от экскузии КМ пациента ждет верная гибель.

Донора, согласившегося отдать часть своей кроветворной ткани, на один день кладут в больницу, где под общим наркозом в количестве ≈ 1 литра получают драгоценный материал (путем многочисленных проколов подвздошных костей). Если костномозговая ткань забирается у самого больного, то есть, планируется аутологичная трансплантация – материал замораживается.

После процедуры донору ничего плохого не грозит , однако в местах проколов костей он может чувствовать боль, с которой, впрочем, легко справиться с помощью обезболивающих средств. Не стоит особо горевать и о потерянном объеме КМ: у здорового человека он восстанавливается в течение двух недель .

Подготовка к пересадке стволовой клетки периферической крови несколько отличается в плане ее изъятия. До процедуры человек, собирающийся отдать СКПК, помогает ей переместиться в кровеносные сосуды и с этой целью принимает специальные средства, называемые ростовыми факторами (сарграмостим, филграстим и др.). СКПК забирается в течение 5 часов методом афереза .

Аферезная система (специальное оборудование) разделяет кровь на части, забирает стволовые клетки, а остальные элементы крови возвращает обратно в кровеносное русло донора. Производительность аппарата составляет ≈ 40 мл в час и таким образом за 5 часов донор отдает около 200 мл клеток, способных спасти жизнь.

Аферез можно назвать абсолютно безопасной процедурой, даже если она проводится у детей до года жизни. Да-да, не нужно удивляться – донором может стать ребенок, которому исполнилось полгода, он здоров и подходит по своему фенотипу (1 и 2 класс системы HLA) больному братику или сестричке. Обычно костный мозг или стволовые клетки забирают у малыша, когда ему исполнится 9 месяцев, если до того не возникнет чрезвычайная ситуация и материал не понадобится раньше. К сожалению, статистика указывает на то, что родные братья и сестры в половине случаев (50%) являются полуидентичными, совпадает по антигенам главного локуса 25%, а остальные 25% по HLA-фенотипу выглядят как чужие люди.

процесс трансплантации стволовых клеток

Кстати, пересадить костный мозг можно и от человека, которому перевалило за 55 (до 60 лет), но при условии, что кроветворная ткань не растеряла своих функциональных способностей.

Перед пересадкой костного мозга – углубленное обследование больного с целью изучения функциональных способностей его органов и систем (чем лучше они работают, тем выше вероятность успешной пересадки).

Период подготовки идет под постоянным наблюдением врачей высокого класса. Одновременно в этот период производится иммунологическая подготовка трансплантата, которая направлена на достижение следующих целей:

• Максимально снизить антигенную активность тканевых структур пересаживаемой ткани;
• Подавить функциональную активность иммунокомпетентных клеток трансплантата, способных развить реакцию против тканей нового хозяина.

Трудности иммунологической подготовки КМ заключаются в том, что она не должна нарушать кроветворных и других функциональных способностей пересаживаемой ткани.

подготовка пациента к пересадке костного мозга

Чтобы трансплантат быстро адаптировался и прижился, он должен попасть в комфортные для себя условия, которые обязан обеспечить организм реципиента. С этой целью больной подвергается такой процедуре, как кондиционирование , которое предусматривает применение агрессивных химиотерапевтических препаратов, уничтожающих костный мозг больного и ослабляющих его иммунную активность. Данная процедура повышает степень приживления чужой ткани, ведь в дальнейшем именно она (ткань) возьмет на себя задачи жизнеобеспечения организма пациента, с которыми собственный костный мозг перестал справляться.

Этап подготовки к трансплантации протекает для больного с ограничением любых контактов, в условиях, максимально приближенных к стерильным (палата, еда, белье и т. д.). В таком состоянии пациент полностью беззащитный (собственная система кроветворения не работает, иммунитет практически отсутствует), поэтому надолго оставить его без пересадки уже невозможно.

Трансплантацию костного мозга, СКПК или эмбриональной гемопоэтической ткани производят в этом же стерильном боксе. Операция происходит как обычная гемотрансфузия (введение жидкой среды в вену больного) и никаким образом не напоминает другие оперативные вмешательства.

После получения донорской ткани начинается новый, не менее тяжелый этап. Успех будет зависеть от того, как поведет себя и трансплантат, и организм реципиента.

Жизнь после пересадки костного мозга

Приживление генетически чужеродной ткани в новом организме – процесс долгий (до 2 месяцев) и непредсказуемый. Жизнь после пересадки костного мозга в течение первых недель – еще одно испытание для больного, которое проходит на фоне постоянного волнения и физической слабости. Тошнота, диарея, быстрая утомляемость оптимизма не прибавляют. Психоэмоциональное напряжение усиливается еще и от того, что подбодрить пациента может только медперсонал, который по долгу службы посещает стерильный бокс, остальные контакты – запрещены.

На этом этапе больному назначаются специальные препараты, направленные на предупреждение нежелательных осложнений. С подавлением иммунологических реакций у человека резко снижается противоинфекционный иммунитет, вернее, он вовсе отсутствует. Ослабленная иммунная активность, несомненно, помогает адаптироваться чужим клеткам, но оставляет полностью без защиты организм больного.

Первые 1 – 2 месяца жизнь после пересадки костного мозга протекает в больнице. И, даже покинув лечебное учреждение при выписке, больной не может удаляться на значительное расстояние (например, уехать в другой город). Он должен иметь возможность в любой момент обратиться в клинику для оказания экстренной помощи при малейшем подозрении на развитие осложнений.

После пересадки КМ работающий пациент даже мечтать не может в ближайшие 6 месяцев посетить любимый коллектив, ровно, как и погулять в общественных местах или совершить шоппинг, ведь на каждом шагу его будет подстерегать опасность встречи с инфекцией.

Около года пациент должен находиться под неусыпным оком докторов, сдавать анализы и проходить обследования. Разрешение ощутить всю полноту жизни пациент получит лишь тогда, когда врачи посчитают, что чужеродная ткань благополучно «срослась» с организмом пациента и начала выполнять все функции потерянного костного мозга.

Выживаемость больных, которым повезло в поиске и подборе чужой кроветворной ткани, зависит еще и от других обстоятельств:

• Возраста (выигрывают дети и молодые люди до 30 лет, а у детей и вовсе можно рассчитывать на полное выздоровление);
• Характер течения и продолжительность болезни до процедуры (желательно успеть до 2 лет давности);
• Пол (у женщин реакция «трансплантат против хозяина» развивается реже).

В целом, выживаемость более 6-8 лет колеблется от 40 до 80%. При отсутствии реакций со стороны трансплантата и реципиента, то есть, при хорошем приживлении пересаженной ткани вчерашний пациент может начать новую жизнь, не ограниченную каким-либо определенным возрастом .

Большинство пациентов, по собственным отзывам, остается довольным пересадкой и не может поверить, что все уже позади. Между тем, эмоциональная напряженность может не уходить еще долгое время, человек постоянно думает, что страшный недуг вернется и тогда ему уже ничего не поможет… В подобных случаях следует обратиться к психотерапевту, который точно сможет вселить веру в светлое будущее без болезни.

Вопросы организации и стоимости

На сегодняшний день всемирный банк данных состоит из 25 млн. типированных по системе HLA доноров. Среди западноевропейских стран первенство уверенно удерживает Германия, их регистр насчитывает около 7 млн. человек. На постсоветском пространстве лидирует Белоруссия, как наиболее пострадавшая от аварии на ЧАЭС республика. Там уже через 3 года после чернобыльских событий были открыты и активно работали лаборатории тканевого типирования в Гомеле и Могилеве. В настоящее время подобные лаборатории функционируют во всех областных центрах, а общая численность потенциальных доноров костного мозга приближается к 30 тысячам человек. Большая по территории и численности населения Россия заметно отстает от нашей маленькой соседки – российский регистр составляет порядка 10 тысяч человек.

Зато клиники РФ по своей оснащенности ничуть не уступают зарубежным учреждениям подобного типа. Врачи, занимающиеся трансплантологией в России, по праву гордятся своими клиниками:

• Институтом детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой (Санкт-Петербург);
• Российской детской клинической больницей (Москва);
• Гематологическим центром Министерства здравоохранения РФ (Москва).

Однако основные трудности трансплантологии КМ в России – не столько отсутствие нужного количества специализированных лечебных учреждений, сколь небольшая численность регистра. Расходы на содержание лабораторий довольно внушительны, государственные учреждения в большинстве решить проблему не в состоянии, созданием банка данных и поиском типированных доноров за пределами России не занимаются.

Следует отметить, что стоимость операции довольно высока, в Москве, например, самая меньшая сумма, на которую можно рассчитывать, составляет 1 миллион рублей, а в северной столице и того больше – около 2 млн. рублей. Пересадка за рубежом влетит в копеечку: в той же Германии и донора подберут, и костный мозг трансплантируют, и послеоперационным лечением займутся, но это обойдется ≈ в 100 тысяч евро. В Белоруссии стоимость пересадки КМ для взрослых, в принципе, мало отличается от таковой в Западной Европе. На бесплатную операцию могут рассчитывать единицы (бюджет ограничен, собственный регистр небольшой).

Видео: мини-лекция о трансплантации костного мозга

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.

Пересадка костного мозга (трансплантация стволовых клеток) – один из наиболее эффективных методов лечения тяжелых онкологических заболеваний, которые ранее считались неизлечимыми. Это сложная медицинская процедура, требующая специальной подготовки, использования инновационного оборудования и тщательного подбора донора.

Что такое костный мозг?

Костный мозг – такая же часть организма человека, как печень, сердце или почки, но правильным ответом на вопрос, где находится этот орган, будет ответ «везде», так как продуктами его деятельности является кровь.

Костный мозг выполняет несколько функций, и одна из них – функция кроветворения. В его красной части происходит зарождение клеток, которые впоследствии трансформируются в элементы крови.

При некоторых заболеваниях костный мозг истощается и теряет свою способность вырабатывать кровяные тельца, и единственный выход сохранить жизнь и здоровье больного – трансплантация костного мозга (ТКМ онкологии).

Нужно понимать, что ТКМ – не замена собственного костного мозга, а всего лишь помощь организму для восстановления кроветворной функции .

При каких заболеваниях делают пересадку?

При раке крови, лимфоме и других онкологических недугах для сдерживания роста патологических клеток пациенты проходят химиотерапию или облучение, которые губительно действуют на костный мозг.

В данном случае больным также пересаживают донорские или собственные клетки, чтобы восстановить кроветворную функцию в организме.

Как проходит операция?

Процесс пересадки костного мозга представляет собой достаточно простую процедуру – намного сложнее проходят подготовительный и послеоперационный этапы.

Операция по трансплантации бывает двух видов – аутологичная или аллогенная.

1. Аутологичный – это «собственный» на профессиональном языке, то есть стволовые клетки для такой операции берут непосредственно у больного
2. Алогенная пересадка подразумевает забор материала у донора, который должен совпадать с пациентом генетически. Чаще всего донор является близким родственником больного. Оптимальный вариант – трансплантация клеток однояйцовых близнецов, которая не вызывает негативной реакции в организме реципиента.

На первом этапе операции больной проходит курс химиотерапии и лучевой терапии, которые должны полностью разрушить костный мозг. Далее в его кровоток вводят катетер и вливают стволовые клетки.

Во время проведения процедуры и в течение некоторого времени после нее за пациентом и его жизненными функциями должен наблюдать врач.

Для приживления донорских клеток требуется от 21 до 35 дней, а полная реабилитация больного может занять год или больше.Трансплантация костного мозга считается относительно безопасной операцией, поэтому ее часто проводят у детей.

Противопоказания и осложнения

Противопоказаниями к пересадке костного мозга являются следующие патологии:

Основное осложнение, которое встречается у реципиентов – отторжение донорского костного мозга иммунной системой пациента, которая воспринимает его как чужеродные клетки. Чтобы избежать подобных последствий больному назначают антибактериальные и иммуноподавляющие препараты.

Рост патологических клеток в послеоперационный период также возможен – такое состояние называется рецидив после пересадки, и требует повторной трансплантации стволовых клеток.

Сколько живут после пересадки?

Прогноз на выживание пациента после операции зависит от нескольких факторов, включая первичное заболевание и его течение, возраст и состояние здоровья, совместимость с донором и т.д.

При успешно проведенной операции и отсутствии осложнений жизнь больного может исчисляться десятилетиями.

Сколько стоит костный мозг и операция?

Трансплантацию костного мозга проводят во многих странах Европы и СНГ, в том числе в Украине, Беларуси и России – соответствующие медицинские учреждения находятся в крупных городах (в СПб, в Москве, в Минске, в Киеве).

Сумма, которую нужно будет заплатить за операцию, зависит от страны и конкретной клиники – так, цена ТКМ в Германии составляет около 200 тыс. евро, а стоимость в Израиле – около 250 тыс. без учета проживания пациента и поиска донора в международном реестре (если ни один из близких родственников больного не подходит в качестве донора).

Российским пациентам придется заплатить около 3-х миллионов рублей, если операция проводится в московских клиниках, и около 2-х миллионов в Санкт-Петербурге.

Также В России и в Белоруссии существует квота на бесплатную пересадку костного мозга – в данном случае процедуру финансирует государство или благотворительные фонды.

Чаще всего квоты начисляются детям из малоимущих семей, родители которых неспособны самостоятельно оплатить лечение.

Как стать донором?

Обычно костный мозг, который пересаживается пациентам, берется у близких родственников, но донором может стать и абсолютно чужой человек. Донорство стволовых клеток распространено во всем мире не меньше, чем донорство крови.

Сдать биологический материал может любой человек от 18 до 50 лет, который не болел гепатитом или ВИЧ, а также не является носителем инфекционных заболеваний.

Доноры для конкретных пациентов подбираются исходя из так называемой тканевой совместимости – определенные белки на поверхности клеток у донора и больного должны совпадать.

Существует специальный международный реестр, включающий миллионы потенциальных доноров; кроме того, подобный реестр существует практически в каждой стране.

В условиях финансового кризиса многих людей интересует вопрос – сколько платят донорам в России, ведь многие клиники предлагают деньги за семенную жидкость и яйцеклетки.

Следует отметить, что сдача костного мозга производится добровольно, анонимно и безвозмездно.

Донорам оплачивается дорога к месту проведения процедуры, проживание и питание, а также компенсируются финансовые потери на работе.

Иными словами, продать костный мозг невозможно – спасение чужой жизни уже можно считать достаточной наградой.

Как происходит забор костного мозга?

Забор клеток костного мозга производится двумя способами: из прокола в тазовой кости или из периферической крови.

Во втором случае реципиенту вводят специальный препарат, который «выгоняет» клетки в кровоток, после чего стволовые клетки берут из крови специальным аппаратом.

Сдавать костный мозг не опасно. Это не больно и абсолютно безопасно – негативные последствия для донора крайне редки, а реабилитация занимает около месяца.

Чтобы стать донором костного мозга, человек должен сдать кровь для определения фенотипа и подписать соглашение о вступлении в реестр. Если кому-то понадобятся стволовые клетки конкретного донора, ему будет нужно пройти полное обследование и сдать биологический материал для трансплантации.