Помощь родителям имеющих детей с эпилепсией. Консультация на тему: Рекомендации педагогам и родителям для воспитания и развития детей с эпилепсией

Страница 15 из 22

Процесс воспитания не менее важен, чем лечение . Потребность в советах врача при воспитании детей, страдающих эпилепсией, никогда еще не была так велика, как в настоящее время, и будет возрастать в будущем. Тяжелая семейная обстановка усугубляет болезнь ребенка и его поведение .
Духовная красота человека проявляется в его взаимоотношениях с окружающими. Хорошую и отличную успеваемость в учебных заведениях мы часто ставим в заслугу детям, а заодно и себе, хвалим их и себя. Однако отличная успеваемость еще не свидетельствует о нравственности и правильном воспитании. Высокоразвитая интеллектуальность может быть однобокой. Воспитанному человеку легче учиться, работать, легче не только приспосабливаться к различным условиям жизни, но и изменять эти условия в нужном для себя и окружающих направлении.
В настоящей главе представлены наши многочисленные наблюдения за процессом воспитания больных эпилепсией в семье. Эти вопросы рассматриваются главным образом в порядке постановки, не претендуя на исчерпывающее освещение.
Повседневная практика показывает, что в воспитании больных эпилепсией допускаются серьезные ошибки, не учитываются изменения психики, вызванные заболеванием. Наряду с общими вопросами воспитания не только больных, но и здоровых детей имеются частные аспекты, связанные с особенностью личности больного эпилепсией.
Появление первых судорожных припадков обрушивается на больного и членов его семьи неожиданно, вызывая озабоченность, недоумение, страх перед болезнью, а порой и тяжелую психическую травму.
Ниже приводятся переживания матери в связи с заболеванием дочерей.

«У меня две дочери - одной 9,5, другой 10,5 дет. В 6-летнем возрасте у младшей дочери при температуре 39,9 °С на фоне кишечной инфекции впервые появился судорожный приступ. Начало его я не видела, меня рядом с ней не было, но когда я вошла в комнату, то увидела дочь без сознания, ее сотрясали судороги, глазные яблоки быстро двигались. Я посадила ее, она вырвалась и тело уже не содрогалось, у нее только судорожно сводило челюсть и закатывались глазные яблоки. Я машинально побежала к справочнику и, открыв раздел «судороги», прочитала о доврачебной помощи, бросилась за ложкой, обмотала ее марлей, вставила между коренными зубами во избежание прикуса языка. Потом, оставив ребенка, вышла на балкон и кричала соседям, чтобы они вызвали скорую помощь. В то время я жила с дочерьми одна на даче. На мой крик пришла одна из женщин и принесла хлоралгидрат для клизмы и лазикс. Как я узнала потом, что у нее один из детей-близнецов был болен эпилепсией. Прошло достаточно времени (примерно 20 мин), прежде чем дочери была оказана помощь. После сна она была в состоянии оглушения и ничего не понимала.
На консультации после записи ЭЭГ и рентгенограммы черепа, сделанным по приезде с дачи, невропатолог сказал, что v девочки ничего страшного нет - эпилептическая реакция на интоксикацию. Через несколько дней мы поехали в Москву. Дочка вновь заболела кишечной инфекцией, которая приняла хроническое течение с артралгическими симптомами. Прием анальгетиков вызвал тяжелейшую аллергическую реакцию, из которой ее удалось вывести только с помощью гормональных препаратов. С тех пор у девочки появилось множество жалоб: по утрам болит, давит в горле, не может проглотить слюну, боли в животе, слабость в ногах, подошвах, опоясывающие боли в правом и левом подреберье, в эпигастральной области и около пупка. Иногда они сопровождались ознобом, дефекацией, выделением слизи. Периодически имели место тошнота (без рвоты), головокружение, затрудненность дыхания. Иногда после этих явлений отмечался озноб.
Периодически беспокоили сердцебиение, боли в грудном и шейном отделах позвоночника, в области молочных желез, лопаток и часто по вечерам головные боли. Иногда были боли впереди и сзади ушей. Затем присоединились приступы бронхиальной астмы, особенно участившиеся в связи с обострением энтероколита и повторяющиеся на протяжении полугола. Затем они прекратились. При обследовании диагностированы: хронический энтероколит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчных путей, хронический панкреатит, хронический вульвит, дисбактериоз.
С помощью лекарственных трав и диеты удалось несколько наладить функцию кишечника, хотя и до настоящего времени бывали срывы. Однако многие симптомы, как мне казалось, не укладывались в этот диагноз и я пребывала в необъяснимом тревожном состоянии по поводу здоровья дочери, в постоянном страхе за любое заболевание, особенно с судорожными приступами. Тогда я решила обратиться в психоневрологический диспансер, так как у дочери при ангине на высоте температуры повторились судорожные подергивания верхних конечностей.
Я не хочу плохо думать о своих коллегах, но меня удивило, что при обследовании анамнез собирала медицинская сестра в коридоре, где было шумно и было много тяжелобольных. В этой обстановке, конечно, можно не придать значения, казалось бы, таким существенным симптомам, как вздрагивания во сне (подумаешь, ребенок набегался за день). Да и как может медицинская сестра провести целенаправленный опрос. Этим искусством часто не владеют даже врачи. Поскольку медицинская сестра торопилась, а я волновалась, то и я не все успела ей рассказать, тем более что у нас была масса жалоб, и я не знала, что важнее для психоневролога. Так, я не сказала о кратковременных абдоминальных кризах с головокружением или ознобом, о том, что иногда дочь резко двигает конечностями во сне, делает моргательные движения при закрытых глазах и т. д. Но я не смогла обо всем этом сказать и врачу, ибо врач, ознакомившись с историей болезни (записанной медицинской сестрой), ЭЭГ-записями и рентгеновскими снимками черепа, сделанными в диспансере, объявила, что у дочери гидроцефалия и понижен порог судорожной готовности. Она назначила лекарственные травы и сказала, что по сравнению с предыдущими данными имеется понижение ирритации в диэнцефальной области. На последующих приемах я дополнительно сообщила о симптомах болезни, но и при последовавшей за этим консультации профессора тем не менее диагноз не был изменен.

Давно напуганная болезнями дочери я читала много медицинской литературы, в том числе и по эпилепсии. Мне стало ясно, что я должна показать дочь другому специалисту. До встречи с ним я жила в страхе перед объяснением причины эпилептического приступа во время температурной реакции у девочки, а теперь услышала диагноз: «Эпилепсия». В ходе беседы выяснилось, что нужно обследовать и другую дочь, у которой были диагностированы начальные проявления эпилепсии.
С этого дня при любой небольшой возможности я бегу в библиотеку, читаю и все больше верю врачу. С этого дня я стала совершенно другой. Все прежние переживания по разным другим поводам, в том числе по поводу хронического тонзиллита и колита, которыми страдают мои дочери, кажутся мне несущественными, мелкими. Я потеряла способность радоваться вообще. Ни кино, ни передачи по телевизору, ничто не отвлекают меня от мыслей о болезни обеих девочек. До этого я испытывала крайнюю усталость, так как живу в Москве одна, совершенно одна, ни одного родственника, ни одной близкой подруги. У нас нет бабушек и дедушек. Двоих девочек я вырастила одна. Муж очень занят на работе. Мне пришлось несколько лет не работать, пока дочери были маленькими, ночами писать диссертацию и поэтому позже других защитить ее, но я всегда успокаивала себя тем, что у меня растут две хорошие добрые девочки. Но в последние 2 года постоянное беспокойство о здоровье младшей девочки и чрезмерное физическое напряжение давали о себе знать.
Я часто принимала седуксен, а в последнее время он уже не помогает, наступил срыв. Я все время плачу. Плачу везде, даже в метро, когда еду одна. Я разговариваю с людьми и думаю о болезни дочерей. Я занимаюсь с ними музыкой, а пока они играют, я представляю их во время приступа. Я вижу их обреченными, жду развития новых симптомов болезни (развернутых приступов). С ужасом думаю, что со временем дети не смогут дальше учиться и рано или поздно будут психически неполноценными людьми. Я плачу при мысли, что они после нашей смерти, а мы с мужем пожилые люди (42 и 54 года), останутся одни в большой Москве, больные, несчастные. Хоть бы одна была здорова, чтобы помочь другой. Мне их так жаль. Бесконечно жаль. Я перестала спать. При каждом их повороте во сне я встаю, смотрю на них, пока сон не одолевает меня снова.
Как и все матери, я представляла себе их взрослыми, хотела, чтобы старшая, которая училась отлично, стала врачом. У девочек очень красивые голоса, они первые ученицы в музыкальном классе. А теперь они не должны, по крайней мере это будет правильно, создавать семью, и ни в коем случае не имеют права родить новых больных эпилепсией. У меня и у мужа, как я выяснила, никто из родственников не страдал этим заболеванием, но раз дочери больны, то их дети, конечно же, тоже будут страдать эпилепсией.
Мне страшно, что мои девочки будут плохо думать о родителях, которые родили их такими больными и естественно, будут себя считать несчастными. Как они будут жить одни в большой Москве, больные, никому не нужные. И я плачу, и плачу. Принимаю седуксен и валидол. Я прекрасно понимаю, что так жить нельзя, что надо собраться, ради тех же детей найти силы побороть свои эмоции, но ничего не получается. Я стала раздражительной, обострилось чувство одиночества, тоска по родственникам, родному городу. Я перестала мечтать о самом сокровенном - переезде на родину, потому что моим дочерям будет еще тяжелее. Здесь в Москве, у них нет родственников, хотя, с другой стороны, с родственниками было бы легче, они всегда очень поддерживают друг друга, всегда общаются.
Я начала думать о том, что надо научить дочек какому-нибудь ремеслу: вязанью, шитью. Я пишу и плачу. Мне очень трудно все это писать. Может быть со временем мои переживания примут иную окраску, но пока я потеряла веру в жизнь, в лучшие дни, завидую знакомой, у сына которой врожденная эпилепсия, так как она верит в его полное излечение. Я же живу без веры и все время плачу».
В приведенном примере мать по профессии врач, семья проживает в Москве, а не в глуши, однако представление об эпилепсии у матери самое мрачное, как о тяжелой болезни, передающейся потомству, неизлечимой, прогрессирующей. Она считает, что ее дочери не должны иметь семьи и детей. И эта обреченность, бесперспективность и безвыходность настолько угнетают мать, что она сама нуждается в лечении.
Данный пример иллюстрирует, насколько сам по себе диагноз эпилепсии даже в начальной, а не в тяжелой форме, при неправильном представлении об этом заболевании может вывести родителей из состояния психического равновесия и вызвать психогенную депрессию.
С самого начала заболевания родителям важно установить тесные доверительные отношения с лечащим врачом. Они должны обсуждать с ним все сомнения и вопросы, которые особенно остро возникают в первые недели и месяцы заболевания. Исключительно важным является то, чтобы больные и окружающие их лица признали, что эпилепсия является такой же болезнью, как и другие. Всегда необходимо подчеркивать, что к заболеванию приводит в подавляющем большинстве случаев воздействие внешних вредных факторов. Членам семьи должно быть ясно, что они абсолютно не виновны в страдании их детей.
Совершенно бессмысленно все время жаловаться, что ребенок болен. Больной и его родители должны смириться с этим фактом. Если наступила болезнь, то надо попытаться сделать все для больного. При благоприятных условиях и правильном поведении можно достичь многого, о чем свидетельствует, например, тот факт, что многие больные после окончания массовой школы успешно учатся в высших учебных заведениях. Родители и родственники больного должны принимать и любить его таким, каков он есть. Только доброжелательным отношением можно предотвратить развитие комплекса неполноценности и воспитать у больного необходимое чувство уверенности в своих силах. Он должен с полным доверием относиться к окружающим его людям.
Не следует все время подчеркивать недостатки больного. Замечания нужно делать спокойным тоном. Недопустимо повышать голос, кричать, применять телесные наказания. С ребенком, больным эпилепсией, следует обращаться, как со здоровым. Не следует из-за боязни возможных припадков освобождать ребенка от его обязанностей. Также неправильно прощать ему проступки. У находящегося в центре внимания ребенка развивается эгоцентризм. Больного следует воспитывать с пользой для него. Его необходимо научить уметь адаптироваться к коллективу, семье, обществу. Большинство больных детей имеют нормальный интеллект, и они должны получать соответствующее школьное образование.
Несколько труднее воспитание детей с нарушением характера. Неспокойные дети доставляют семье много хлопот, так как они часто бывают неуправляемы. Несмотря на то что медицина располагает определенными психотропными препаратами, применение которых помогает успокоить таких детей, все же их воспитание является сложной проблемой.

Если припадки вызывает повышение температуры, то во время лечения инфекционного заболевания рекомендуется небольшое увеличение доз противоэпилептических лекарственных средств.
При наличии двигательных расстройств, например пареза конечностей как следствия перенесенных органических поражений головного мозга (даже в грудном возрасте), желательно как можно раньше назначать лечебную гимнастику. Поскольку обычные физические упражнения не дают эффекта, нужна именно лечебная физкультура, занятия которой должен проводить инструктор по лечебной гимнастике или массажист. С помощью современных методов лечебной физкультуры иногда удается достичь определенных успехов.
Чтобы не напоминать ребенку о его болезни и не создавать постоянной болезненной доминанты, календарь припадков должны вести родители. Прием лекарств для больного должен стать само собой разумеющейся процедурой. Окружающие не должны реагировать на припадок со страхом или возбужденно. Поскольку в большинстве случаев ребенок не помнит, что с ним было во время припадка, ему совершенно непонятно замешательство окружающих, когда он приходит в сознание.
Больной школьник должен иметь достаточно свободного времени, чтобы использовать его в соответствии со своими наклонностями, желательно больше двигаться на воздухе.
«Условный рефлекс - универсальнейшее явление в жизни животных и нас самих», - писал И. П. Павлов (1951). Физиологическую основу наших навыков, привычек, действий и деятельности составляют условнорефлекторные механизмы. Они складываются в определенную взаимосвязанную систему, во взаимоотношения организма с внешними сигналами и со всем окружающим. Из образующейся и упрочившейся системы условнорефлекторных связей у каждого человека складывается свой определенный жизненный стереотип. В течение жизни эти связи все больше укрепляются, все тоньше дифференцируются, отрабатываются. И хотя наши действия, навыки, привычки всегда являются осознанными, они достигают такой степени совершенства, что становятся чуть ли не автоматическими, сравнительно легко и точно выполняемыми даже при усталости, переутомлении и болезни. Мы в определенное время просыпаемся, умываемся, завтракаем, работаем или учимся, отдыхаем, занимаемся хозяйством и т. д.
Что было бы, если бы у человека не было четко отработанных, приведенных в определенную систему условнорефлекторных связей, если бы он в разное время просыпался и в разное время ложился спать, постоянно менял свои маршруты из дома в учебное заведение или на работу, сегодня делал одно, а завтра совершенно другое, если бы без конца изменялась продолжительность его сна, труда и отдыха, если бы вся его деятельность в ближайшие дни была бы непредвиденной и неопределенной, бесконечно изменяющейся в разных направлениях, если бы у него не было сложившегося определенного стереотипа или он бы непрерывно менялся. Человек находился бы в постоянном нервном напряжении, его нервная система истощалась и в итоге наступил бы срыв высшей нервной деятельности. И. П. Павлов писал, что «ломка стереотипа - чрезвычайный труд для нервной системы, нередко заканчивающийся срывом высшей нервной деятельности».
Поэтому создание правильного жизнеспособного стереотипа- задача первостепенной важности в воспитании, профилактике замедленного и инертного патологического стереотипа, девиантного поведения.
Создание нормального стереотипа должно начинаться с раннего возраста, в котором закладываются основы навыков, привычек, поведения, отношения к себе и к окружающим. В этом возрасте закладываются фундамент будущего человека как социальной категории, его характер, личностные особенности, мировоззрение.
Основным в формировании нормального стереотипа является правильное воспитание. Воспитание начинается с рождения ребенка, самых первых дней его жизни. Важным звеном в системе воспитания, а затем и образования жизненного стереотипа является создание индивидуального, но для каждого ребенка непременно соблюдаемого режима дня. Режим дня - это как бы подготовление почвы для будущего основания и всей жизни.
Ребенок все должен делать в определенное время. Режим дня нужен не только для ребенка, но и в не меньшей степени для родителей, которые, кроме ухода за ребенком, должны иметь время для удовлетворения своих потребностей, работы, отдыха, выполнения домашних дел, создания надлежащего быта и т. д.
Не следует все делать за ребенка. Надо развивать в нем активность, которая, однако, должна находиться в определенных пределах, ограничиваться рамками возможностей ребенка. Она зависит от возраста и состояния здоровья. Нет необходимости, например, преждевременно форсировать обучение ребенка грамоте, музыке, иностранному языку.
Дети с замедленными психическими процессами трудно переключаются с одного занятия на другое, недостаточно активны, упрямы и эгоцентричны. На выполнение заданий они затрачивают значительно больше времени, чем здоровые. Своей медлительностью и инертностью они раздражают, а порой выводят из равновесия учителей, родителей и других членов семьи. Необходимо большое терпение и понимание того, что у больных детей замедлены мыслительные процессы. Их учебные и рабочие способности несколько ограничены по сравнению с таковыми у здоровых детей. Надо стараться по возможности учить ребенка все делать быстро: ходить, выполнять задания и т. д.

Важно при этом научить его учитывать время, дорожить каждой минутой. Следует установить четкий режим дня: подъем, легкая гимнастика, умывание, завтрак, занятия в школе, пребывание на воздухе, выполнение уроков, работа по дому, игры, отдых и т. д. Все должно быть расписано по часам и минутам. И если больной чего-то не успевает, например выполнять домашние задания, не следует допускать, чтобы он занимался, не отрываясь, до позднего вечера. Надо сделать перерыв и приступить к следующему в распорядке дня мероприятию. Затем после перерыва продолжить выполнение учебных заданий.
В расписании обязательно должно быть отведено время на самообслуживание, работу по дому, помощь младшим братьям и сестрам. Больной должен убирать за собой посуду, одежду, учебники, содержать все свои вещи в чистоте и порядке. Недопустимо, например, когда, придя с улицы, ребенок оставляет грязную обувь, одежду, разбрасывает свои вещи, а родители сами приводят все в порядок. Это способствует формированию неорганизованности, неряшливости, несобранности. Постоянная опека воспитывает у ребенка эгоизм.
Забота старшего по возрасту больного о младших братьях, сестрах способствует развитию у него доброты и сопереживания. Если больной единственный в семье ребенок, то важно привить ему любовь к птицам и животным. Бескорыстная помощь, забота, кормление, уход за ними являются лучшим средством профилактики эгоизма и эгоцентризма, агрессивных и садистских наклонностей - самых тяжелых форм девиантного поведения. Общение с птицами и животными снимает аффективную напряженность, делает детей более добрыми, отзывчивыми и милосердными.
Режим дня для каждого больного должен быть индивидуальным. В составлении его и внесении корректив следует учитывать состояние больного и возможности. Недопустимо, чтобы больной находился в постоянном нервном напряжении, в погоне за точным соблюдением времени выполнения намеченных мероприятий. Однако ребенок не должен быть и предоставлен самому себе. В случаях, когда деятельность ребенка не регламентируется временем, он растет неорганизованным. На работу, которую он, например, может выполнить за 15 мин, из-за отсутствия навыков контроля за своей деятельностью, ненужного отвлечения внимания, медлительности движений ребенок затрачивает в 3-4 раза больше времени в связи с образовавшимся замедленным жизненным стереотипом.
Поэтому важна профилактика патологического стереотипа, когда все делается без учета времени - не спеша, медленно: «когда сделаю, тогда и ладно», «не успею - тоже не беда». Если такой стереотип уже сложился, требуется длительная, постоянная кропотливая работа для его изменения. Но такая работа необходима так же, как и медикаментозное или хирургическое лечение.
Поэтому одной из важных задач воспитания является предупреждение развития замедленного и инертного стереотипа. Это является и основой профилактики хронических изменений личности с замедленностью и инертностью психических процессов. Если такой стереотип уже сложился, надо всеми способами постепенно разрушить его, создавая новый, более подвижный стереотип.
Рекомендуются подвижные игры, гимнастика, вначале медленный, затем несколько ускоренный бег на короткие дистанции, щадящее занятие физкультурой. По возможности следует приучать ребенка все делать побыстрее, постепенно ускорять темп движений.
В то же время нельзя форсировать воспитание. Изменение стереотипа - сложная, кропотливая, постоянная и длительная работа, требующая систематических занятий и упражнений на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет. Одновременно следует вносить коррективы в терапию, по возможности снижая дозы или заменяя препараты, способствующие замедлению психических процессов, лекарственными средствами, не оказывающими такого действия.
Неусидчивые дети нуждаются в более частых перерывах в занятиях, предоставлении им возможности свободы движений. Желательно чередовать выполнение трудных и легких заданий, монотонных операций и занятий, требующих более быстрого переключения внимания.
Формирование патологического стереотипа может быть обусловлено частыми припадками, астенизацией, присоединившимся побочным влиянием лекарств, замедляющих психические процессы и их подвижность, а главное - неправильным воспитанием, чрезмерным ограничением подвижных игр, лишением общения со сверстниками, устранением от физических нагрузок, упражнений и освобождением от занятий физкультурой. Не так редко приходится встречать больных юношей и девушек с медленной походкой, сгорбившейся осанкой, каждое движение у которых чуть ли не застывает. Все это обусловлено не столько болезнью, сколько неправильным воспитанием и ориентацией родителей - «во всем не спеши». В результате такие больные оказываются неприспособленными к жизни. Из-за медлительности они ничего не успевают сделать и в этом основательно уступают здоровым. Из-за того, что ничего не успевают, больные становятся неряшливыми, неаккуратными, выглядят неухоженными, а иногда и неопрятными. В жаркую погоду они по несколько дней не принимают водных процедур. Из-за сложившегося патологического стереотипа больные оказываются дезадаптированными в обществе, не способными работать в коллективе здоровых людей, переходят на инвалидность и попечение родителей, даже если у них не бывает припадков и не нарушен интеллект.

У больных эпилепсией часто отмечается обидчивость. Некоторые родители усугубляют ее тем, что изолируют детей от сверстников, не разрешают играть с другими детьми, боясь наступления приступа. Надо воспитывать в больном ребенке отходчивость, стараться, чтобы он не был злопамятным, мог первым предложить помириться, возобновить прежние отношения, как будто ничего не случилось. Отстранение детей от игр, развлечений, лишение жизненных радостей способствуют душевному опустошению. Дети могут слушать музыку, смотреть спокойные театральные пьесы, участвовать хотя и не во всех, но во многих играх.
Правильное нравственное воспитание предполагает формирование глубокого внутреннего содержания, прежде всего человеческих качеств, в частности вежливости. Как справедливо отметил А. С. Макаренко, «...хорошо воспитанный ребенок правильно поступает не только на людях, но и наедине с собой». Истинная вежливость выражается в глубоком уважении к людям и не столько на словах, сколько на деле. Уважение к другим - это уважение к себе. Эгоистичный человек не может уважать других, ибо он больше всех любит самого себя, занят собой и сугубо личными делами.
Ошибки в воспитании со временем приводят к тому, что дети становятся непослушными, несговорчивыми, эгоистичными, неуправляемыми. Как только они начинают осознавать, что интересы окружающих замыкаются на их личности, они превращаются в настоящих деспотов. Их требования к окружающим возрастают, желания постоянно меняются. Родители готовы выполнить любую их прихоть, лишь бы они успокоились. Но больные становятся настолько избалованными и капризными, что сами не знают, чего они хотят. И хотя другая среда (больница, школа) их несколько дисциплинирует, они остаются трудными для окружающих.
Больные эпилепсией сенситивны, склонны к фиксированию внимания на отрицательных явлениях, болезненно реагируют на недостатки окружающих. Они не выносят несправедливости, грубого тона и более требовательны к другим, чем к себе. Наряду с угодливостью у некоторых из них могут наблюдаться проявления злобности. Больной просит, умоляет сделать что-либо для него, ему идут навстречу, но при любом замечании он становится недовольным. Во избежание обиды или возникновения каких-либо конфликтных ситуаций с больными эпилепсией необходимо быть обходительным, вежливым, требовательным и справедливым.
Существенными недостатками в воспитании являются либо чрезмерная опека, либо предоставление детям излишней самостоятельности. Чрезмерная опека затормаживает активность больных, их самостоятельность, задерживает развитие волевых качеств.
Особенно отрицательное действие оказывает опека, когда ребенок достигает подросткового возраста и вполне самостоятельно может решать многие вопросы.

Опека необходима при грубом снижении интеллекта и памяти, когда больные не дают отчета своим поступкам, поведению и некритично относятся к своему состоянию.
Некоторые родители так сильно обеспокоены здоровьем своих детей, так излишне опекают их, что порой создается впечатление, что больны они сами, а не дети.
Мы наблюдали веселого, жизнерадостного ребенка, общительного, интеллектуально собранного, хорошо успевающего в школе, у которого припадки были редкими, кратковременными, протекали без судорог, не всегда заметно для окружающих. Не было никакого основания для серьезного беспокойства. Однако мать ребенка была тревожной, утомленной, оставила работу, тяжело переживала за него, находилась в постоянном нервном напряжении.
В другом случае мать привезла 6-летнего ребенка из далекого города и с тревогой сообщила, что сын перестал есть, похудел и что она очень беспокоится о его здоровье. Перед приемом пищи у ребенка начинается рвота. Мать подозревала, что она обусловлена приемом лекарств, так же как и отсутствие аппетита. Однако мальчик принимал небольшие дозы препаратов, которые не вызывают побочных явлений. При опросе выяснилось, что рвота наступала еще до приема лекарств, как только мальчик садился за стол. Мать заставляла его есть насильно. Был заподозрен условнорефлекторный механизм возникновения рвоты. Условный рефлекс был снят после нескольких приемов пищи в кабинете врача, когда ребенку был предоставлен свободный выбор в еде и проведено соответствующее внушение. В дальнейшем мальчик самостоятельно ел и все опасения матери исчезли, несмотря на то что ребенок продолжал принимать те же лекарства, что и прежде.
Некоторые родители в присутствии детей задают врачам массу вопросов, порой настолько второстепенных и уже разрешенных в семье, что находящиеся в кабинете сын или дочь с улыбкой останавливают их.
Помогать больным детям и следить за их здоровьем необходимо. Однако ребенку школьного возраста и тем более подростку не следует раскладывать таблетки, постоянно напоминать о выполнении врачебных назначений, каждый день повторять одно и то же. Это воспитывает беспечность, иждивенческие тенденции, эгоизм. Кроме того, это тормозит у ребенка, юноши или девушки развитие активности, самостоятельности, волевых качеств, чувства внимания и заботы о родителях и других членах семьи.
Приемы и методы воспитания больных в детском и юношеском возрасте разные. Часто они бывают догматическими, отстают от развития ребенка. К детям, которые учатся в старших классах, родители нередко продолжают относиться, как к школьникам начальных классов. Особое внимание следует уделять воспитанию детей в пубертатном периоде, когда происходит значительная нервная, психическая и эндокринная перестройка. Юноша или девушка считают себя вполне сложившимися, готовыми к самостоятельной жизни. На них более действуют убеждения, беседа «на равных», чем разговор в повелительном тоне. Все должно быть аргументировано, четко сформулировано, чтобы было предельно ясно: это можно, а это действительно нельзя.

Необходимо, чтобы каждое поручение или задание выполнялись юношей или девушкой с глубокой внутренней убежденностью, что поступить надо именно так, как сказали взрослые. Несмотря на молодые годы, подростки стремятся к самостоятельности, требуют равенства в отношениях и уважения к своему достоинству. Как только сын или дочь выходят из-под влияния родителей, на них воздействуют сверстники, причем нередко в нежелательном направлении. Дурные примеры заразительны, они быстро прививаются. Пубертатный период - время формирования взрослости, требующее максимального внимания родителей.
Родители больных эпилепсией часто жалуются на тяжелый характер детей. Характер отражает отношение человека к внешнему миру и самому себе. Характер - это психологическое понятие, он не является наследственным или врожденным, а формируется в процессе развития человека и воспитания. Никто не рождается добрым или злым, уважительным или невнимательным, отзывчивым или равнодушным, аккуратным или неряшливым, трудолюбивым или бездельником. Все эти и другие черты личности развиваются в течение жизни, являются результатом воспитания, обучения или влияния внешней среды в широком смысле этого слова. Характер изменяется под влиянием болезней. Например, длительное злоупотребление алкоголем приводит к деградации личности. Больной алкоголизмом теряет чувство ответственности к порученному делу, допускает брак в работе, опаздывает на службу, прогуливает, проявляет неуважение к членам семьи и товарищам, легко заводит случайные знакомства. При эпилепсии также наблюдаются характерологические ^изменения личности, причем в клинической картине они нередко выступают на первый план.
Однако между тяжестью заболевания и изменением личности нет строгого параллелизма. В некоторых случаях приходится констатировать, что личность тяжело болеющего человека менее изменена, чем страдающего таким же заболеванием в легкой форме.
Кроме врожденного или приобретенного поражения нервной системы и определенной предрасположенности к формированию аномалии характера, имеет значение неправильное воспитание. Главными причинами формирования трудного характера являются:
1) невоспитанность родителей и несоблюдение ими основных правил воспитания детей; 2) в недостаточной степени воспитание в детях высоких нравственных принципов и чувства гражданского долга; 3) слабый контроль за поведением детей; 4) попустительство при различных проступках; 5) балование ребенка, непривитие навыков к сознательному труду и уважения к труду других; 6) отсутствие воспитания таких качеств, как организованность, аккуратность, бережливость; 7) разногласия родителей и других членов семьи в вопросах воспитания; 8) недостаточная связь со школой; 9) недооценка возрастных особенностей ребенка и необходимости изменения форм и методов воспитания в связи с его развитием.
Дети растут и развиваются не только физически, но и духовно, интеллектуально, совершенствуется их нервная система, изменяются характер, интересы, вкусы, духовные и физические потребности. На разных возрастных этапах должны изменяться методы воспитания и стиль взаимоотношений родителей с детьми.
Трудный характер больных эпилепсией обычно формируется в результате сочетанного влияния болезни и неправильного воспитания в семье, детском саду, школе, учебном заведении и т. д. В отношениях с людьми формируется характер, и в отношениях с людьми он проявляется. Трудность оказывается прежде всего в недостаточности самокритичности и требовательности больных к себе, в неуважении окружающих и несоблюдении правил общежития, в недобросовестном отношении к своим обязанностям.
С примера, который подают родители, начинается всякое воспитание. Что бы ни говорили родители и воспитатели, какие бы благородные мысли и убеждения они ни развивали, эти мысли и убеждения не окажут на ребенка полезного действия, если они не будут подкрепляться соответствующим поведением старших. Л. Н. Толстой писал, что воспитывать других можно только тогда, когда воспитатель воспитывает себя. Поэтому родителям важно критически оценивать свои поступки, не допускать фальши и обмана.
Посильный по объему, сложности и продолжительности труд также необходим для детей, как учеба и пребывание на свежем воздухе. Обязанности между детьми должны быть распределены с учетом тяжести заболевания, возраста, индивидуальных способностей и половых различий. Необходимо приучать детей убирать за собой игрушки, книги, посуду, одежду, обувь, к тому, что вещи следует класть на место, вырабатывать привычку быть аккуратными, опрятными, организованными. Необходимо, чтобы ребенок, если позволяет состояние его здоровья, помогал накрывать на стол, убирать за собой посуду, чистить обувь, подметать пол. Выполнение определенных обязанностей по дому воспитывает не только трудолюбие, но и уважение к труду окружающих.
Следует подвергать осуждению отрицательные черты характера больных, но вместе с тем полезно подчеркивать и его положительные качества, опираться на них и развивать. Надо чаще упоминать, что при желании сын или дочь могут исправиться и быть примерными. Подобные беседы могут индуцировать лучшие чувства ребенка и стимулировать преодоление недостатков. Однако одобрение не должно перерастать в захваливание. Неумеренные похвалы наносят вред, развивают зазнайство. Захваленный и заласканный ребенок теряет способность критически оценивать свои поступки, не находит в себе недостатков, склонен считать, что он лучше других и ему нет надобности воспитывать и совершенствовать свой характер.
Огромное воспитательное влияние на больного оказывает вся организация жизни семьи. Дружба и взаимное уважение между родителями, единая тактика поведения положительно влияют на формирование личности. Недопустимы разногласия между родителями. Различные неурядицы и ссоры между ними отрицательно влияют на детей.
Отсутствие здорового семейного микроклимата, черствость, недостаток ласки, тепла и внимания отрицательно влияют на больных.
Особенно травмирует детей пьянство родителей, физические наказания, запугивание, одергивания. Физические наказания притупляют уважение и доверие к старшим, способствуют развитию лживости и лицемерия. Ребенок, а тем более больной, становится замкнутым, обидчивым, скрытным. В других случаях на передний план выступают повышенная раздражительность, взрывчатость, грубость. Такие дети непослушны, вступают в постоянные пререкания, склонны к агрессивным действиям и хулиганским поступкам. Они легко попадают под влияние случайных лиц, перенимают дурные примеры.
В наблюдении, приведенном ниже, описаны способности, наклонности, увлечения, поведение подростка, заболевшего эпилепсией в возрасте 14 лет, а также переживания родителей и их отношение к больному.
В семье двое детей: дочь (23 года) заканчивает образование по классу фортепиано и сын (19 лет) учится заочно на 3-м курсе Института пищевой промышленности. Отец работает на заводе начальником отдела, мать заведует отделением в музыкальной школе. Оба они пользуются авторитетом и уважением. Как и в каждой семье, были свои трудности и печали, которые со временем проходили, притуплялись, забывались.
Когда сыну исполнилось 14 лет, семью постигло горе, которое не забывается и постоянно напоминает о себе. В середине года мать заметила первые признаки болезни сына. Она была очень озабочена, стала водить сына на обследования к разным специалистам. Никаких отклонений у ребенка не было обнаружено и родители надеялись, что все обойдется. В это время он быстро рос и за 2 года его рост увеличился на 12 см.
Через 2 года при обследовании в республиканской больнице у сына была диагностирована эпилепсия. С этого дня болезнь сына полностью заполнила жизнь родителей. Они беспрестанно думали о будущем и не могли себе его четко представить. Встал ряд проблем: окончание школы, дальнейшая учеба или работа и, главное, поддержание здоровья. Если остальные проблемы как-то решались, то в отношении здоровья не было ничего утешительного. Приступы не прекращались, проявлялись по-разному. Если раньше мать плакала по ночам и не могла уснуть после любого приступа у сына, то со временем припадки без падения казались терпимыми и вселяли какую-то надежду.
Дочь не доставляла никаких хлопот. С отличием окончила специальную музыкальную школу, отлично училась в институте. Заботы о ней были обычными и не требовали никаких особых усилий.
Жизнь родителей зависела от желаний и возможностей сына. Он увлекся современной эстрадной музыкой - старались купить ему пластинки; захотел фотоаппарат, велосипед - все это приобреталось. Чтобы доставить ему удовольствие, родители выезжали на рыбалку, по грибы за сотни километров от города, с ночевкой. В поездках они постоянно опекали сына. Просили, чтобы он далеко не уплывал, не отпускали от себя, когда собирали грибы. Их забота и опека раздражали сына и он им это неоднократно высказывал.
Личные планы, отпуск, отдых в выходные родители ставили в зависимость от состояния сына. Они прекратили поездки на высокогорное озеро, так как ему это было противопоказано. В выходные дни они не выезжали на водоемы, в горы, не планировали проведение совместного отпуска в дальних поездках, опасаясь как бы с сыном не случился приступ. Когда они с сыном выходили на прогулку, в гости, в основном к родственникам, то находились постоянно в нервном напряжении. Если сын где-то задерживался, они уже волновались, когда он возвращался домой, успокаивались, у них временно улучшалось настроение.
Много переживаний доставило родителям поступление сына в институт. Специальность технолога кондитерского производства он выбрал самостоятельно и ни о какой другой слышать не хотел. Отец и мать очень желали, чтобы он поступил в институт, получил специальность, так как считали, что это в какой-то мере будет отвлекать его от мыслей о болезни, не позволит замкнуться в себе. Кроме обычных волнений, которые переживают все родители при поступлении детей в вуз, им пришлось добиваться получения медицинской справки, необходимой при поступлении в институт.
По характеру больной был добрым, отзывчивым. Пользовался уважением товарищей. Это отмечали еще учителя в школе. Обладал чувством юмора и мог разрядить шуткой напряженную обстановку. Художественную литературу читать не любил, за исключением современной фантастики. В школе учился посредственно. Интересовался техникой. Это увлечение пытались дома поддерживать, покупали различные конструкторы. Он собирал механизмы, глядя только на чертеж, не читая описание сборки. В семье хранилась коллекция собранных сыном детских самолетов. В течение 4 лет занимался музыкой по классу скрипки. К занятиям относился без интереса и родители забрали его из школы. Как и многие другие, в детстве собирал марки, значки. Коллекционировал маленькие календарики. Начал собирать пачки сигарет, но в настоящее время прекратил. Никогда не пробовал спиртных напитков, не курил.
Увлекается зарубежной эстрадной музыкой и вырезает портреты артистов зарубежной эстрады из журнала «Музыкальная жизнь». Любит ремонтировать бытовую технику, проявляя при этом смекалку. Немного знаком с плотницким ремеслом, дома отремонтировал всю мебель. Этому его научили в школе.· Много времени проводит у телевизора, просматривая художественные фильмы, международные обозрения, передачу «Очевидное - невероятное». Спектакли и концерты почтой не смотрит. Гулять один не выходит, иногда с товарищами посещает кино.
В последнее время систематически стал играть в настольный теннис в детской комнате, которую оборудовали в подвальном помещении дома. Играет в шахматы. Учебе уделяет недостаточно внимания, хотя очень беспокоится о своевременном выполнении контрольных заданий.
Родители постоянно думают о будущем сына, его лечении, окончании института, о том, как сложится его личная жизнь, ее перспективах.
Болезнь сына резко изменила стереотип семьи, вся жизнь которой оказалась подчиненной интересам больного. Неукоснительно выполняются все желания и требования сына, лишь бы он был доволен. Ему ничего не запрещают, ни в чем не отказывают.
С началом болезни родители потеряли покой, постоянно находятся в нервном напряжении, в ожидании припадка, боятся ухудшения его состояния, беспокоятся о дальнейшем течении болезни и прогнозе.

Неправильное понимание сущности заболевания, гипертрофированная трактовка ее тяжести, неадекватная реакция родителей на эту болезнь, неправильное воспитание, чрезмерная опека и оберегание больного от всего, беспрекословное выполнение всех его пожеланий и требований, подчинение интересов каждого члена семьи и всей семьи личностным интересам больного - все это создало болезненную, если не трагическую или даже катастрофическую атмосферу в семье. И тяжелее всего в такой семье переживают и страдают родители. Они находятся в постоянном беспокойстве и эмоциональном напряжении, а их больной сын с наслаждением слушает зарубежную эстрадную музыку, увлекается коллекционированием, играет в шахматы, настольный теннис, много времени проводит у телевизора. Самому себе, своим развлечениям он уделяет много времени, однако по дому почти ничего не делает, да и в школе, и в институте учится лишь посредственно, хотя интеллект и память существенно не нарушены. Больной больше нацелен на удовлетворение своих желаний, создание у себя положительных эмоций, чем на преодоление трудностей, упорные занятия, повышение успеваемости, оказание помощи родителям, выполнение домашних обязанностей.
Педагогам полезно знать о болезни учеников, чтобы осуществлять принцип индивидуального подхода в воспитании и обучении. Это важно также для выбора вида спорта, определения возможности работы у станка на уроках труда и для других целей. Учитель должен уметь оказать первую помощь в случае припадка, не создавать паники и суеты, успокоить учеников, ставших свидетелями приступа, убедить их в необходимости сочувственного отношения к больному.
Досуг больного, если позволяет состояние его здоровья, почти не должен отличаться от такового здоровых детей. Однако некоторые запреты, к сожалению, неизбежны. Больным детям абсолютно противопоказаны занятия боксом, дзюдо, самбо, вольной борьбой, горнолыжным спортом, автомобильным, велосипедным, мото- и авиа-спортом. Недопустимо без сопровождения использовать средства передвижения, а также кататься на мотолодках, планерах, прыгать с парашютом. Больным противопоказаны прыжки в воду, подводное плавание, заплывы на большое расстояние, альпинизм, бег на длинные дистанции, посещение вращающихся аттракционов и выполнение упражнений, требующих многочисленных наклонов головы.
Бессмысленно требовать от детей с задержкой психического развития и снижением интеллекта хорошей успеваемости в школе, заставляя их выполнять домашние задания в течение многих часов. Некоторые родители пытаются достичь этой цели путем наказания и противопоставления больного ребенка здоровым сверстникам, братьям, сестрам, что абсолютно недопустимо.
Как справедливо отмечает R. Degen (1971), надо пытаться развить все способности ребенка, но не ценой физического и психического здоровья. Детей со сниженным интеллектом не следует переводить из класса в класс, лишь бы они учились в массовой школе. Если возможности ребенка ограничены, то он должен учиться во вспомогательной школе. Лучше получить знания в такой школе, чем постоянно не успевать, оставаться несколько раз на второй год в одном классе в обычной школе. Некоторые родители неправильно расценивают посещение вспомогательной школы как дискриминацию ребенка.
Несомненно лучше, когда ребенок учится и воспитывается в здоровом коллективе, к этому надо приложить все усилия. Но если ребенок по психическому состоянию не способен получить образование в массовой школе, то этого от него требовать нельзя. То же самое относится к профессиональной ориентации, дальнейшему обучению в среднем специальном и высшем учебных заведениях.
Выбор профессии, факультета в среднем и высшем учебных заведениях в каждом конкретном случае решается строго индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, способностей и наклонностей больного. Перечень рекомендованных нами специальностей, по которым могут быть трудоустроены больные эпилепсией, а также факультетов вузов, где они могут обучаться, если позволяет состояние их здоровья, приводится в монографиях [А. И. Болдырев, 1978, 1984].
Врачу следует активно вмешиваться в жизнь семей, в которых больному прививают дурные привычки, формируют трудные характеры. Надо стремиться к тому, чтобы между родителями и детьми была атмосфера теплоты, взаимной чуткости и внимания, чтобы семейная жизнь протекала в согласии. Отрадно, когда в каждом слове во взаимоотношениях кроется теплота, душевность, сердечность. Основным в воспитании является личный пример родителей. «Часто мы, воспитатели, забываем, что познание мира начинается для маленьких детей с познания человека. Добро и зло открывается перед ребенком уже в том, каким тоном обращается отец к матери, какие чувства выражают его взгляды, движения» (Сухомлинский В. А., 1973).
Постоянное одергивание ребенка, отвлечение от выполнения порученного дела1 приводят к тому, что он начинает нервничать, пререкаться, грубить.
Родители порой и сами не знают, как поступить: воспитывать больного ребенка обычно, как всех детей, или делать скидки на болезнь? Они проявляют нерешительность, боясь огорчить сына или дочь, тем более, что больной легко обижается. В то же время постоянная уступчивость, исполнение всех прихотей и желаний развивают эгоизм, недисциплинированность и распущенность. Нередко такой больной третирует сверстников, своих братьев ш сестер, а родители не проявляют должного внимания, настойчивости и твердости в улучшении его поведения.
Многие больные эпилепсией не могут быстро менять стереотип. Необходимо научить ребенка переключаться с отрицательных эмоций на положительные. Для образования новых, более сильных доминант поведения нужно помочь ребенку найти увлекательные игры, вовлечь в любимые занятия и трудовые процессы.

Целесообразно постепенно тренировать у него подвижность, вовлекать в подвижные игры, учить переключению внимания, переходу от одной формы деятельности к другой. Для ребенка важно находиться среди здоровых сверстников. Пусть он не успевает за ними, отстает в играх, движениях, главное, чтобы он не чувствовал себя обреченным на постоянное страдание, чтобы он стремился к детям и подражал им, старался не отставать от здоровых детей. Важно воспитывать у него общительность и чувство коллективизма.
Каждый человек находится в единстве с окружающей средой. Воспитание должно включать в себя не только правильное отношение окружающих к больному дома, во дворе, в организованном коллективе (детском саду, школе, учебном заведении) - везде, где он общается со здоровыми детьми и взрослыми. Не меньшее значение имеет отношение больного к окружающему миру, включая не только людей, но и различные предметы. Необходимо воспитывать у больного чувство доброты, сопереживания, желание помогать слабым и беззащитным животным и птицам.
Всячески надо препятствовать развитию садистских и агрессивных наклонностей, которые могут формироваться у больного ребенка легче, чем у здорового.
Привитие ребенку любви к животным и чувства заботы о них является одним из важных факторов профилактики девиантного и психопатоподобного поведения, эгоизма и эгоцентризма. Если же такие качества уже развились у больного, то внимание, забота, оказание бескорыстной помощи бездомным животным и птицам будет противодействовать формированию агрессивности, черствости, жестокости и эгоизма не только по отношению к животному миру, но и к людям. В жизни обычно бывает так: если больные в детстве помогают птицам, животным, то став взрослыми, они проявляют внимание и заботу по отношению к своим родителям, оберегают и опекают их. «Что посеешь, то и пожнешь», - гласит старинная пословица. Как воспитаешь ребенка, так он к тебе и будет относиться.
Особое значение приобретает воспитание больных детей в организованном коллективе, если позволяет состояние их здоровья. Многие больные более дисциплинированны, гораздо лучше ведут себя в детском саду и школе, чем дома. Не следует бояться, что, общаясь со сверстниками, ребенок вдруг заболеет детским инфекционным заболеванием. Подобные опасения некоторых родителей необоснованны. Гораздо хуже, если ребенок воспитывается только в семье, где выполняют все его прихоти и потакают капризам. Попадая в детский коллектив, такой ребенок чувствует себя чужаком.
Начиная посещать детский сад, избалованный ребенок впервые в жизни сталкивается с коллективом детей, обслуживающим персоналом. Привыкший дома к исполнению всех своих желаний, он и здесь продолжает быть упрямым, эгоистичным в достижении своих целей, требует лучшую игрушку, книжку, картинку, играет один, не делится с другими детьми, а если кто- либо из детей попытается контактировать с ним, то он может ударить. Вместо того чтобы путем бесед, разъяснений помочь ребенку избавиться от сформировавшихся дурных черт характера, воспитатели иногда наказывают его, не разрешают ему вместе со всеми пойти на прогулку, лишают коллективной игры. В результате этого отрицательные черты характера укореняются, ребенок становится более грубым, резким, драчливым.
Замкнутые дети нуждаются в активизации их деятельности, в мягком, ласковом обращении, сочувственном отношении со стороны сверстников.
Само по себе заболевание эпилепсией является как бы психотравмирующим фактором. Грубость, насильственное отстранение от общения с детьми психически травмируют больных.
Нередко болезненного ребенка излишне оберегают, изнеживают, не закаливают. Постоянные ограничения, воспитание в оранжерейных условиях способствуют развитию легкой ранимости, повышенной раздражительности и чувствительности нервной системы в отношении внешних воздействий.
Чрезмерное балование ребенка развивает чувство неуверенности, нерешительности, мнительность, появление сомнений, потребность в постоянной опеке.
Необходимы солидарные действия школы и семьи в оценке поведения учащихся и согласованное реагирование на их поступки. Всякое разногласие между школой и семьей приводит к тому, что ребенок выбирает более благоприятный для него отзыв, оправдывающий его проступки, и не считается с более разумной, строгой и правильной оценкой своего поведения.
В некоторых даже образованных и культурных семьях вырастают невоспитанные, дерзкие, грубые дети, прямо противоположные своим достойным родителям. Они хулиганят, совершают антисоциальные проступки и правонарушения. Дефект воспитания в таких случаях чаще всего обусловлен недосмотром, неправильным использованием детьми свободного времени, отсутствием трудового воспитания, навыков самоконтроля за своим поведением, ответственного отношения к своим обязанностям и поступкам. Часто выясняется, что причина такого поведения не в эпилепсии, да и улица становится местом плохого поведения лишь тогда, когда родители не знают, как и чем занимаются дети, не контролируют их поведения.
Значительное воздействие на формирование личности оказывают сверстники. Очень заразительны дурные примеры. Если родители знают друзей и подруг своих детей, то они могут уберечь их от отрицательного влияния сверстников и оказать воздействие на их взаимоотношения. Причиной антиобщественных проступков являются отсутствие надлежащего контроля и ответственности за воспитание детей, недостаточная коррекция различных отклонений в их поведении. Различные нарушения правил социального общежития, хулиганские действия, преступления большей частью совершают подростки, бросившие школу, которые нигде не работают, бездельничают. Родители, посылая такого подростка на производство, часто забывают о нем, не следят за его дальнейшей судьбой и поведением.
Развязное поведение и больных, и здоровых подростков нередко бывает обусловлено отсутствием должного отпора со стороны общественности и взрослых. Своей пассивностью взрослые поощряют недостойное поведение подростков, которые грубят, ругаются, запугивают, а порой и терроризируют окружающих. Между тем профилактика хулиганства должна начинаться с пресечений недостойных поступков.
Большинство больных эпилепсией могут хорошо учиться. Дисциплинированность, прилежность, исполнительность, скромность- все эти положительные качества личности являются как бы компенсаторными. Они способствуют хорошей успеваемости и возможности находиться в здоровом коллективе, несмотря на припадки, которые могут случиться даже на уроках в школе.
Болезнь нередко ухудшает память, затрудняет мышление, замедляет подвижность психических процессов. Однако настойчивость, упорство, целеустремленность больных, хотя они и тратят на выполнение заданий больше времени, чем здоровые дети, обеспечивают возможность не отставать в учебе от сверстников, а иногда даже учиться лучше, активнее и добросовестнее их.
Некоторые подвижные дети, которые любят уроки труда и физкультуры, участвуют в общественной жизни, учатся ниже своих возможностей. Воспользовавшись ослаблением контроля со стороны родителей, больные дети уделяют недостаточно времени занятиям.
Встречаются аффективно неустойчивые больные с резкими колебаниями настроения. Изменение настроения отражается на их общем состоянии, поведении и успеваемости, вследствие чего некоторые дети, имеющие хорошие способности, учатся неровно. Бывают периоды, когда они занимаются на уроках с большим подъемом, ловя каждое слово учителя и учеников, получают хорошие оценки. Затем эти периоды сменяются беспечностью и даже явным, демонстративным пренебрежением к урокам. Больные мешают товарищам, дерзят учителям, что, как правило, заканчивается конфликтом. Они плачут, но не признают своей вины, после этого снова наступает временный покой, и так до нового конфликта. У таких детей обычно крайне обостренное самолюбие. Если такой больной займет даже чужое место, он никогда не уступит его, хотя внутренне сознает, что неправ. Если он заупрямится, то настаивает на своем, хотя и осознает свою неправоту, она угнетает его, но он не может остановиться. Через некоторое время этот свой поступок больной может оценить по-другому и прийти к согласию с коллективом. Неустойчивые дети в состоянии аффекта могут нагрубить, ударить, не думая в это время о последствиях. Правда, такие явления наблюдаются редко, но нельзя быть уверенным, что в любой миг не произойдет столкновение из-за пустяка. В отношениях с людьми аффективно неустойчивые дети не делают различий между сверстниками и взрослыми. В состоянии дисфории на улице и в школе не терпят замечаний и грубят в ответ, стараются задеть человека, а порой даже причинить зло.
Словом, поведение таких больных сложно. Казалось бы, что и учатся они неплохо, бывают активными, послушными и услужливыми, а в поступках иногда проявляют качества, им несвойственные. Такие дети сами страдают от контрастных изменений своего настроения и поведения.
Аффективные нарушения нередко наблюдаются вместе со снижением памяти и интеллекта. Такое сочетание неблагоприятно влияет на учебный процесс. Для компенсации мнестических расстройств необходимы систематичность, упорство и настойчивость в занятиях. Чтобы не культивировалось чувство обиды, следует воспитывать у детей отходчивость, переключать их внимание на занятия, которые легче всего им даются и которыми они увлечены. Надо стараться уладить конфликт, помирить детей, если они поссорились, чтобы исключить аффективную напряженность. Есть больные, которые постоянно стараются лучше учиться, много занимаются, но у них ничего не получается. Если, несмотря на все старания, использование всех возможностей в школе и дома, не удается достигнуть удовлетворительной успеваемости, то таким больным необходимо обеспечить обучение либо по индивидуальной программе в домашних условиях, либо во вспомогательной школе.
Среди множества психических отклонений, отрицательно влияющих на учебный процесс, особое значение имеют два варианта изменения психики. Один из них наблюдается у очень заторможенных (медлительных) больных с застреваемостью внимания, другой - у чрезмерно подвижных, расторможенных, легко отвлекаемых. Традиционное представление о страдающих эпилепсией как исключительно инертных и медлительных людях не подтверждается нашими многочисленными наблюдениями. Как среди детей, так и среди взрослых встречаются необычно подвижные, непоседливые, бесконечно отвлекаемые больные, неспособные к достаточной концентрации внимания.
Плохая успеваемость отмечается у обеих категорий больных: у трудно переключаемых, с застреваемостью внимания-чрезмерно инертных, и у легко отвлекаемых, расторможенных, беспокойных, неспособных к сосредоточению внимания - чрезмерно подвижных. Концентрация внимания, если она нерезко выражена, имеет положительное компенсаторное значение. Дети, которые легко отвлекаются, плохо учатся.
Процесс воспитания многообразен, имеет множество оттенков и нюансов. Каждый ребенок - неповторимая индивидуальность.

В процессе воспитания надо основываться не столько на соблюдении правил поведения и заповедей, сколько на психических особенностях ребенка. Чтобы правильно воспитать, надо хорошо знать ребенка и, учитывая особенности его характера, вносить соответствующие коррективы. Воспитание - это сложный процесс, и готовых рецептов для каждого конкретного больного не существует. В этом вопросе необходимы и опыт, и интуиция, и знание жизни, психологии человеческих взаимоотношений. Задача состоит в воспитании личности с глубокой идейной убежденностью, высокими нравственными качествами, нетерпимой к иждивенческим и антисоциальным проявлениям. Нравственная сущность человека, его моральный облик, его внутреннее содержание- вот что должно быть объектом пристального внимания.

При возникновении приступов у ребенка, риск травматизма увеличивается ненамного больше, чем до начала приступов. Составить единые рекомендации для всех детей, страдающих эпилепсией , - невозможно, так как тип, продолжительность и частота приступов могут влиять на количество ограничений.

Ограничения также могут меняться с течением заболевания. Они должны быть более жесткими в течение первых двух-трех месяцев после начала заболевания и до тех пор, пока врач и семья пациента не решат, что последующие приступы маловероятны, а также в течение двух-трех месяцев после прекращения терапии. У детей со стойкими, повторяющимися приступами эти ограничения постоянны.

Родители должны быть чрезвычайно осторожны, находясь с ребенком в воде.

У детей с эпилепсией риск утопления выше, чем у детей, не страдающих этим заболеванием, неважно находятся ли они в ванной или плавают на отдыхе. Маленьких детей никогда нельзя оставлять в ванной без присмотра, даже на несколько секунд. Детям старшего возраста желательно пользоваться душем и обязательно следует напоминать им оставлять дверь ванной комнаты открытой во время мытья. В водоемах недопустимо плавание без присмотра. Все дети не должны, по возможности, находиться у открытого огня, работающих плит и духовок, опасных механизмов.

Родители должны помнить, что приступ может возникнуть в любое время и избегать тех ситуаций, когда приступ может стать смертельным. Например, детям не следует стоять у края платформы в метро или на вокзале. Как можно меньше ограничений должно быть в развлекательной деятельности. Стоит отсоветовать детям те занятия, во время которых они находятся на высоте, например лазание по канату или альпинизм. Для многих детей желательно осмотрительно кататься на мотоцикле. Детям с частыми приступами с нарушением сознания данное занятие непоказано. Катание на коньках, роликах, скейте разрешено лишь тем, у кого малая частота приступов. Подобные развлечения недопустимы на оживленных улицах даже детям с ремиссией приступов. Парашютный спорт, дайвинг исключены.

Следует поощрять участие ребенка, больного эпилепсией, в занятиях коллективными видами спорта. Хотя некоторые врачи ограничивают больных эпилепсией в таком виде спорта, как борьба, из-за уверенности, что травма головы может провоцировать приступы, нет данных, что у таких пациентов более высокий риск возникновения приступов после легкой травмы головы. У детей, регулярно занимающихся физкультурой, приступы и побочное действие противоэпилептических препаратов реже, чем у тех, кто отказывается от активного образа жизни.

Родители маленьких детей часто бояться недиагносцированных приступов во сне, от которых ребенок может умереть. Разумно оставлять спать ребенка в той же комнате, что и родители, в первые несколько месяцев после установления диагноза. Также, рекомендуется приобретение селекторной связи, которая устанавливается в комнате ребенка.

Тогда они могут слышать любой крик ребенка или нарушение дыхания . Дети грудного и раннего возраста не должны спать на мягкой или узкой поверхности. Если у ребенка есть няня, то она должна быть предупреждена о наличии у ребенка эпилепсии, а также знать характер приступов и уметь оказать первую медицинскую помощь . Так как приступы бывают чрезвычайно пугающими, няня должна иметь медицинское образование. В местных организациях по поддержке больных эпилепсией часто имеется список квалифицированных нянь.

У детей с риском возникновения длительных приступов возникают дополнительные трудности при путешествии или посещении отдаленных районов, где нет возможности оказать немедленную квалифицированную медицинскую помощь. Перед тем, как отправляться в путешествие, родителям с ребенком, страдающим эпилепсией, следует узнать о необходимом медицинском снаряжении, которое нужно приобрести в дорогу. Они должны знать, как вводить ректальный диазепам в случае затянувшихся приступов.

Просмотр телевизора и видеоигры

Иногда у детей возникают приступы при просмотре телевизионных программ, при игре в видеоигры, работе на компьютере. Большинство этих детей обладают фотосенситивностью, которую можно зафиксировать на ЭЭГ. Телевизионные, видео и компьютерные игры должны быть исключены, только если прослеживается четкая связь между просмотром телевизора, видеоиграми и возникновением приступов.

Родители часто ошибочно считают, что причиной возникновения приступа явился просмотр телевизора или игра в видеоигры, даже если приступ возник через некоторое время после игры. Родителям следует объяснить, что если провокатором приступов являются просмотр телевизионных программ или видеоигры, приступ происходит только во время данной деятельности.

Обучение

У детей, страдающих эпилепсией, высока вероятность возникновения нарушений поведения и когнитивных функций. Распределение коэффициента IQ среди детей с эпилепсией характеризуется более низкими показателями. Количество детей, нуждающихся в специальном обучении, колеблется от 10 до 33%. Существуют исследования, в которых показано, что преобладание психических заболеваний в два раза выше среди детей больных эпилепсией по сравнению с общей популяцией.

Хотя когнитивные нарушения и нарушения поведения можно часто объяснить этиологическими факторами, вызывающими эпилепсию, имеются также факты, указывающие, что у некоторых детей, у которых эпилепсия плохо поддается лечению, происходит прогрессивное снижение IQ, появляются изменения в психике и поведении.

Возникает вопрос, являются ли эти изменения следствием медикаментозной терапии, прогрессирования энцефалопатии, являющейся причиной приступов, или непосредственно самих приступов. К факторам, повышающим риск возникновения у ребенка когнитивных нарушений, относят: ранний дебют заболевания, трудно поддающиеся лечению приступы, политерапия. У детей с симптоматическими формами эпилепсии риск возникновения когнитивных нарушений выше, чем у детей с идиопатическими формами.

Важно, чтобы врач и учителя были осведомлены о возможных нарушениях, чтобы при их появлении попытаться устранить. Ребенок может развиваться, используя специальную образовательную программу, которая основывается на речевой, физической и трудотерапии. Следует избегать медикаментозной интоксикации у детей со сложностями обучения. Желательно не допускать назначение барбитуратов, бензодиазепинов, политерапии.

Школьный персонал должен быть проинформирован о состоянии ребенка и о плане его лечения. Будет мало пользы, если держать диагноз эпилепсии в секрете. Учителя могут помочь врачам, оценивая количество приступов и побочное действие препаратов, а также стать ребенку другом, защищая его права. Ребенок, страдающий эпилепсией, может подвергаться насмешкам со стороны одноклассников. Учителя, знающие об этом заболевании, смогут рассказать о нем классу, воспитать правильное отношение учеников к этому недугу, рассеять различные мифы об эпилепсии.

Существует множество руководств и практических пособий, посвященных проблеме психологической коррекции детей с отклонениями в развитии (Баряева Л.Б. и др., 2003; Гилберт К., Питерс Т., 2002; Мамайчук И.И., 2003; Мастюкова Е.М., 2003; Никольская О.С. и др., 2000; Шипицына Л.М., 2002; Шипицына Л.М., Мамайчук И.И., 2001; Ульенкова У.В., Лебедева О.В., 2002, и мн. др.), но лишь в немногих из них встречаются главы, посвященные психокоррекционной работе с детьми, больными эпилепсией.

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными приступами, возникающими в результате чрезмерных разрядов нервных клеток (нейронов), и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. Распространенность эпилепсии в детском и подростковом возрасте составляет 0,5-0,8 % . Наиболее частыми причинами возникновения эпилепсии в детском возрасте являются перинатальная патология и родовые травмы, врожденные пороки развития, метаболические нарушения и нарушения питания, некоторые инфекции.

В зависимости от характера сопровождающих эпилепсию припадков выделяются различные ее формы. При генерализованных припадках приступ начинается с внезапной потери сознания и на ЭЭГ очаг эпиактивности не обнаруживается. Парциальные (локальные) припадки начинаются вследствие патологически усиленного разряда нейронов в очаге (фокусе) в ограниченной части одного полушария мозга. В зависимости от локализации очага выделяют фронтальную, височную, затылочную и теменную эпилепсии. Парциальные припадки могут распространяться и переходить в генерализованные.

В случаях, когда припадки представляют собой вторичное явление по отношению к какому-либо имеющемуся заболеванию головного мозга, говорят о симптоматической эпилепсии (эпилептическом синдроме).

В медицинской и психологической литературе многократно описаны особенности психических процессов и личности, свойственные больным с эпилепсией : астенические проявления и сниженная работоспособность, замедленность и заторможенность всех реакций, педантичность, ригидность, снижение переключаемости внимания, патологическое усиление интерференции в памяти, усиление механизмов ретро- и проактивного торможения; явления амнестической афазии, обусловливающие олигофазию и проявляющиеся в том, что больной не сразу может подобрать слово-наименование. Для процесса мышления характерно застревание на деталях, снижение уровня обобщения, слабость абстракции. В эмоционально-волевой сфере отмечается повышенная чувствительность, легкая ранимость, устойчивый, напряженный, вязкий аффект с повышенной раздражительностью, упрямство и грубость.

Все эти дефекты вторичны по отношению к первичному механизму - нарушению формирования новых нервных связей вследствие эпилептической активности группы нейронов головного мозга - и к инертности нервных процессов как следствию патологического процесса и охранительных механизмов в коре головного мозга.

Согласно позиции Л.С. Выготского, при патологических процессах в головном мозге ребенка в первую очередь страдают высшие психические функции и в меньшей степени натуральные психические функции, т. е. направление нарушения - «снизу вверх». Однако в случае эпилепсии наблюдается и другая координата нарушения - «сверху вниз», т. е. большее (либо равное) нарушение базальных (натуральных) психических функций по отношению к высшим психическим функциям. Таким образом, имеется нарушение и элементарных (натуральных) психических функций, и высших психических процессов.

Поэтому возникает необходимость разработки психокоррекционной программы для развития (восстановления) как натуральных психических процессов, так и высших психических функций. При составлении и воплощении программы мы опирались на следующие общие принципы :

1. Принцип комплексности . При разработке системы психологической (психолого-педагогической) коррекции необходимо учитывать не только клинические особенности заболевания ребенка, но и характер социальной среды, в которой развивается ребенок (детский сад или школа, семейные система и стиль воспитания, личностные особенности родителей), т. е. особенности социальной ситуации развития (Л.С. Выготский).
2. Личностный подход . В ходе психологической коррекции, вне зависимости от того, какие психические процессы страдают у ребенка, мы рассматриваем его как целостную личность. Только такой подход позволяет привлечь сохранные компоненты, ресурсы психики, эмоционально вовлечь ребенка в коррекционный процесс.
3. Деятельностный подход. Значение этого принципа заключается в том, что психокоррекционная работа должна строиться не как простая тренировка умений и навыков ребенка, не как отдельные упражнения по совершенствованию психической деятельности, а как целостная осмысленная деятельность, органически вписывающаяся в систему повседневных жизненных отношений ребенка. Первоначально любая психическая функция ребенка предстает как внешняя, развернутая деятельность, осуществляемая совместно со взрослым в конкретной системе межличностных отношений, и постепенно приобретает свернутый, автоматизированный характер .
4. Иерархический принцип основан на положении Л.С. Выготского о том, что «тренировка преимущественно элементарных функций должна быть заменена умственным развитием высших функций в силу максимальной их воспитуемости», а тренировка элементарных функций, их развитие должны совершаться за счет высших психических функций .
5. Принцип каузальности . Реализация этого принципа в психокоррекционной работе означает, что она должна быть направлена не на внешние проявления отклоняющегося поведения, а на устранение причины. Например, причинами низких показателей при исследовании памяти при эпилепсии могут быть как дефицитарность ее органической основы (первичный дефект), так и неразвитость памяти вследствие социально-педагогической запущенности (вторичный дефект). В зависимости от того, какой дефект - первичный или вторичный - в большей степени выражен у ребенка, коррекционные воздействия будут иметь разную направленность. В первом случае явления, связанные с недостаточностью мозга, будут наиболее трудно поддаваться педагогическому воздействию, уступая только «косвенному, тренирующему, стимулирующему постоянному воздействию» . И так как методы психологической коррекции в данной ситуации не направлены на устранение первопричины - органического поражения мозга, очага патологической активности нервных клеток, - то мы не сможем устранить и явления, которые с ней связаны. В этом случае первостепенное значение приобретает медикаментозная терапия.
6. Временной принцип заключается в необходимости как можно раньше начать коррекционную работу при аномальном развитии. Это обусловлено, во-первых, наличием ограниченных сензитивных периодов в развитии той или иной функции и межфункциональных связей и, во-вторых, высокой степенью пластичности детского мозга, его способностью к компенсации нарушенных функций.
7. Единство коррекционной работы с ребенком и его окружением . Родители и учителя (воспитатели) могут сыграть как положительную роль в развитии личности ребенка, снижении его тревожности и повышении самооценки, так и отрицательную. Непоследовательная, противоречивая система отношений взрослых к ребенку, перенесение на ребенка собственных проблем часто приводят к негативным изменениям в эмоционально-волевой сфере ребенка, изменениям его личности. В подобной ситуации звено, которое мы могли бы использовать в коррекционном процессе как «сильное», оказывается слабым и осложняет работу с уже имеющимися дефицитарными звеньями. Поэтому благоприятная социальная ситуация развития ребенка - необходимое условие успешной психокоррекционной работы.

Существует несколько возможных стратегий коррекционно-развивающей работы : 1) «атака слабости», 2) коррекция с опорой на сохранные звенья, 3) смешанный подход. Каждый из перечисленных подходов имеет свои плюсы и минусы.

Первый подход наиболее эффективен на ранних стадиях онтогенеза, когда велика пластичность мозга и поврежденная функция легче поддается упражнению. Отрицательной стороной этого подхода является повышенная нагрузка на слабое звено.

Применение второго подхода, направленного на использование сохранных звеньев, целесообразно в тех случаях, когда критический период для развития поврежденной функции уже прошел и повысить тренингом уровень протекания функции не представляется более возможным. Например, тренировка слухоречевой памяти заменяется развитием высшей формы памяти - смысловой, основанной на синтезе механической памяти и мышления. Однако в данном случае имеется риск не использовать сохранные ресурсы поврежденной функции.

Третий подход, предполагающий объединение первых двух, может быть использован в случае комплексных нарушений развития. В нашей работе с ребенком мы использовали именно этот, смешанный подход.

Описание случая

Анамнез

Вероника П., возраст на момент первичного приема (март 2005 г.) - 7 лет 5 месяцев. Леворукая. Ди агноз при выписке из родильного дома - перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром. Судорожные приступы отмечались с четвертого дня жизни. В 7 месяцев на ЭЭГ зарегистрирован очаг патологической активности в теменной области. Принимала различные антиконвульсанты, к моменту первичного приема ребенок несколько месяцев находился без медикаментозной терапии. Частота эпилептических припадков достигала 2-4 раз в день. Во время судорожных припадков ребенок мог падать, сознание не терял, амнестических проявлений не было. Зрительных или слуховых галлюцинаций по субъективному отчету ребенка не отмечалось. Во время судорожных припадков мышечный гипертонус охватывал правую половину тела. Явления ротации были наиболее выражены в районе головы, шеи и плечевого пояса. В течение 1,5-2 месяцев, предшествовавших обращению к психологу, отмечалось отягощение симптоматики, появились тошнота и рвота. Судорожные припадки сопровождались саливацией, рвотой. Имелись трудности с засыпанием.

По данным МРТ-диагностики в 2001 г. органических изменений в структурах головного мозга выявлено не было, а в 2002 г. зарегистрированы изменения в левом гиппокампе и медиальных отделах левой височной доли. При обследовании в 2003 г. - изменения неясного генеза гиппокампальной и парагиппокампальной извилин слева, симметрично расположенные точечные очаги в латеральных отделах зрительных бугров, расширение правого бокового желудочка. При визуальном анализе томограмм выделяются глубинно расположенная полость в левой теменно-височно-затылочной области, гипоплазия правой затылочной доли, расширение правого бокового желудочка, гипоплазия ствола мозолистого тела (особенно в каудальных отделах).

Данные видео-ЭЭГ-мониторинга (июнь 2005 г.) следующие: диффузные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга; в состоянии бодрствования регистрируется мультирегиональная эпилептиформная активность в сочетании с региональным замедлением: 1) в левой лобной области с тенденцией к вторичной билатеральной синхронизации (доминантный фокус), 2) в левой затылочной области, 3) в правой затылочной области.

С августа 2005 г. назначен длительный курс депакин-хроно, с декабря 2005 г. - длительный курс конвулекс-ретарда.

Нейропсихологическая диагностика

В качестве метода диагностики психологического развития ребенка был выбран разработанный А.Р. Лурия метод нейропсихологической диагностики, базирующийся на теории системной динамической локализации высших психических функций. Использовался вариант методик, адаптированный к детскому возрасту . Для разработки коррекционной программы была проведена первичная нейропсихологическая диагностика, направленная на определение текущего уровня развития психических процессов (зоны актуального развития по Л.С. Выготскому).

Ниже приводятся результаты первичной нейропсихологической диагностики.

В ходе обследования в личности ребенка отмечается недостаток контроля за своим поведением, небольшая импульсивность. Ребенок охотно вступает в контакт, многоречив, иногда некритичен к возникающим ошибкам. Резких, немотивированных изменений настроения нет. При обследовании обнаруживается преобладание игровых интересов над познавательными. В поведении отмечается повышенная тревожность и инертность: часто уточняет, что именно и как именно надо делать, стремится придерживаться принятой программы действий и с трудом отступает от нее.

Внимание. При поиске чисел по таблицам Шульте время по пятеркам составляет 50 - 35 - 65 - 85 и 45 - 50 - 60 - 100 секунд. Числа после 20 назвать не может. Путает числа 12 и 22, 13 и 23, 20 и 12, 17 и 7. В пробе на конфликтную произвольную деятельность отмечается инертность раз усвоенного стереотипа. При его смене возникают эхо-праксии. Ребенок пытается разрешить эту проблему опосредованием: связывает два варианта двигательного ответа с разными руками.

Двигательная сфера. При выполнении проб на кинестетический праксис кисти левой рукой две пробы с закрытыми глазами и одна с открытыми выполняются неверно, с ошибками по типу общей несформированности кинестетического анализа. При выполнении проб правой рукой из трех проб с закрытыми глазами две выполняются верно, а в одной повторяется предыдущая поза (ошибка по типу ригидности). В обеих руках отмечается мышечная ригидность (больше слева). В ходе обследования обнаружены явления кинестетической диспраксии в обеих руках. Пробы на оральный праксис выполняются верно, за исключением зеркальных движений языка.

Пробу на реципрокную координацию рук делает синхронно, скребет по столу. Зрительный контроль не улучшает выполнения.

Проба на динамический праксис в стандартных условиях показывает трудности усвоения программы в обеих руках. Программа упрощается до «ребро - ладонь» или «кулак - ладонь». Иногда ребенок путает вертикальное и горизонтальное расположения кулака. Проба выполняется небрежно, без самоконтроля. К качеству выполнения относится некритично. Проба на артикуляторный динамический праксис трудностей не вызывает.

Во всех пробах на пространственный праксис (с участием как одной, так и обеих рук) наблюдается зеркальное выполнение. При стимуляции внимания ошибки не исчезают. При исследовании конструктивного праксиса отмечаются сложности с пространственной ориентацией деталей, ротацией к себе и от себя. При сборке сказочных героев из кубиков все изображения собирает верно, пространственных, перцептивных и импульсивных ошибок нет.

Восприятие. Из 10 предметных картинок 9 называет правильно, в одном случае отмечена предметная парагнозия (дорога - дерево ). При назывании перечеркнутых изображений в трех случаях ребенок называет предмет правильно, а в трех случаях наблюдаются парагнозии (бабочка - паук , таракан ; лампа - вода, гриб ; расческа - буква М ). При анализе фигур Поппельрейтера допускает одну парагнозию-парафазию (кисточка - ножик ). Проба «Химеры» требует постоянной стимуляции внимания, но выполняется успешно. При анализе зашумленных картинок Вероника не всматривается в рисунок, а ответы на некоторые карточки дает, не глядя в них (лопата - дом , чайник - улица , молоток - яблоня (изображение на картинке из предшествующего задания), ключ - люди , очки - улица , кувшин - дом ). Из двенадцати незавершенных изображений верно называет три. Из девяти отмеченных в этом задании парагнозий три являются инертными (дважды названы ножницы и один раз персевераторно ключ). При назывании одного из предметов эхолалично повторяет вопрос психолога.

Для исследования зрительных образов-представлений было предложено дорисовать два квадрата и три круга до разных предметов. При выполнении задания было зафиксировано неполное понимание инструкции: вместо того чтобы дорисовывать предоставленный образец, ребенок рисует фигуру внутри имеющейся. Повторение инструкции не изменяет характера деятельности. В кругах были нарисованы солнце, лицо человека и цветок, в квадратах - робот, дом.

При копировании фигур Тейлора и Рэя отмечается грубая несформированность сферы пространственных представлений, поворот обеих фигур на 90 градусов и хаотическая стратегия копирования (см. изображения I А, I Б на рисунке). Ребенок замечает метрические искажения отдельных элементов в своем воспроизведении и все время пытается их исправлять при помощи ластика. При отказе в просьбе воспользоваться им отмечается застревание на этом звене поведенческой программы, и ребенок продолжает инертно повторять просьбу.

При восприятии ритмов из пяти эталонов правильно оценены три, в двух случаях - недочет ударов. При воспроизведении по образцу одно воспроизведение соответствует образцу, в двух случаях - избыток ударов, в одном из них - с нарушением ритмического рисунка. При воспроизведении по словесной инструкции в четырех случаях из четырех отмечается неправильная оценка ритмического рисунка, меньшее количество ударов.

В пробах Ферстера цифры и буквы заменяются правильными геометрическими фигурами. При этом наличие в символе вертикальной линии приводит к опознанию его как треугольника или квадрата, а наличие кривых - как круга. Данные ошибки отмечаются при выполнении пробы и левой, и правой рукой. При исследовании тактильного стереогнозиса правой рукой четыре предмета из четырех узнаются верно, при исследовании левой рукой три предмета из пяти узнаются верно.

Память. Общая память сохранна. Может назвать свою фамилию и имя, возраст, имена родителей. При запоминании 6 слов с третьего раза воспроизводит 4 слова-эталона и 3 парафазии (кон, конь, труба ). Эти парафазии инертно повторяются от первого воспроизведения к третьему. Отсроченно воспроизведены 3 слова-эталона и 1 парафазия. Порядок элементов сохранен. При повторном исследовании результат практически идентичен: из 7 воспроизведенных с четвертого раза слов 3 слова являются эталонными, 3 повтора и 1 ригидная конфабуляция (газета ). Отсроченно воспроизведено 5 слов, из них 3 слова-эталона, 1 повтор и 1 конфабуляция (газета ). Порядок воспроизведения нарушен по ригидному типу.

При запоминании двух групп по 3 слова непосредственное воспроизведение каждой группы соответствует норме. Во время второго отчета первая группа называется без ошибок, при воспроизведении второй - 1 парафазия (пирог - перо ) и 1 конфабуляция (пила ). При повторном исследовании - нарушение процессов избирательности.

При запоминании двух предложений непосредственно воспроизводит их с небольшими перестановками слов. Повторно воспроизвести их не может, наблюдается инерция воспроизведения первого определения. Отсроченно с подсказкой смысл второго предложения передается верно, первое предложение заменено конфабуляцией из составляющих слов («в саду растет яблоня» вместо «в саду за высоким забором растут развесистые яблоки»).

При запоминании невербализуемых фигур воспроизводит одну. Отсроченное воспроизведение недоступно. При запоминании 9 предметных картинок правильно узнает 8 (из 8 выбранных).

Речь. Отклонения со стороны фонетико-фонематического анализа у ребенка наблюдались при его первичном исследовании (пашня - башня , почка - бочка , собор - забор ) и при исследовании слухоречевой памяти (ком - понь , кон ; дым + ком = дом ; дрова - труба ; пирог - перо ). Ошибок афферентного типа в произношении нет. Речь грамматически правильная. Отмечаются трудности программирования развернутого высказывания (элементы динамической афазии), из-за чего ребенок предпочитает общаться, используя простые предложения. В речи проявляются элементы эфферентной моторной афазии, выражающиеся в застревании при произношении слов. Характерны сложности в назывании предметов в различных заданиях. При этом подсказка психолога не помогает вспомнить слово-наименование. При исследовании понимания логико-грамматических конструкций трудности вызывают сложные сравнительные конструкции (больше чем... но меньше чем...).

При выкладывании орнаментов из кубиков Кооса не может справиться с начальным уровнем сложности (карточки А и В, по Д. Векслеру). Не улучшает выполнения и выкладывание кубиков вслед за психологом. С помощью психолога может составить два кубика вместе, но затрудняется пространственно совместить фрагменты (составляет их вместе в горизонтальном направлении). При просьбе посмотреть, правильно ли все сделано, дает утвердительный ответ. Соотнести пространственную структуру образца и своих кубиков не может. Принцип пространственной сборки усваивается и запоминается с трудом. При этом девочка самостоятельно и достаточно быстро может собрать «предметный» пазл из 12-20 элементов.

Смысл сюжетной картинки выделяет неверно. В пробе «Четвертый лишний» (по картинкам) в четырех случаях из четырех предметы исключает неверно, используя главным образом перебор и перечисляя практическое применение выбранного предмета. Подсказки со стороны психолога не повышают уровень обобщения. При классификации предметы верно раскладывает на три группы (овощи, одежда и цветы), сама дает обобщенное название двум группам. Для группы одежды не может сама подобрать название, перебирая названия отдельных составляющих группы. Долго не может усвоить суть задания, пытается выкладывать картинки в цепочку. Понимает, как надо выкладывать группы после четырехкратного повторения инструкции и наводящих вопросов психолога.

Числовой ряд автоматизирован до 19. Счет опосредует использованием пальцев руки. Инструкцию к серийному счету усвоить не может. Путает направление действия (увеличение или уменьшение), некритично относится к полученному результату. Примеры выполнения: 5 + 3 = 8, 7 - 2 = 9, 9 - 6 = 5, 8 + 5 = 14, 6 + 6 = 5, 15 - 9 = 7. Цифры 6 и 9 пишет зеркально, вместо 20 пишет 2.

Таким образом, на основании результатов нейропсихологической диагностики можно говорить о грубом функциональном дефиците преимущественно левого полушария, проявляющемся в:

• снижении функции программирования и контроля за своим поведением;
• явлении речевой адинамии;
• нарушении фонетико-фонематического анализа и синтеза, слухоречевой памяти (как механической, так и осмысленной);
• нарушении зрительно-пространственного анализа и синтеза, зрительной памяти.

Среди сохранных звеньев психической сферы, которые смогут стать основой для коррекционно-развивающих занятий, в качестве основных были выделены следующие:

• зрительная память - узнавание;
• зрительно-пространственное гештальтвосприятие и анализ;
• кинестетический анализ;
• сохранность познавательного интереса в игровой форме.

Коррекционная работа

Основное внимание было уделено коррекции наиболее пострадавших от заболевания процессов: функции регуляции, программирования и контроля деятельности; зрительно-пространственной сферы. Но при выполнении заданий задействовались все системы анализаторов с тем, чтобы обеспечить формирование новых функциональных систем, на основе которых будут выстраиваться поврежденные психические процессы .

Индивидуальная коррекционная работа проводилась с использованием развивающих материалов М. Монтессори. Разработанные М. Монтессори материалы и педагогическая система позволяют на конкретном материале отрабатывать отдельные свойства предмета (размер, цвет, форма и т. п.), сформировать новые межфункциональные связи (зрительно-двигательные, зрительно-тактильные и др.). Дидактический материал предусматривает пять типов контроля ошибок: механический, психологический (при помощи органов чувств), при помощи контрольных точек, посредством контрольного набора, при помощи учителя (психолога). В данном случае это оказалось особенно значимым, так как наибольшие трудности у ребенка отмечаются именно в звене контроля.

Так как у данного ребенка имелось нарушение как высших, так и натуральных (базальных) психических процессов, то нами использовалась смешанная стратегия построения коррекционной программы: мы применяли метод создания новых межфункциональных связей («обходных путей», по Л.С. Выготскому), развивали пострадавшие психические функции через упражнение («атака слабости»). Центральной задачей было развитие функции регуляции, программирования и контроля за протеканием психических процессов, так как сохранность этой функции определяет то, насколько эффективно ребенок сможет реорганизовать свои психические процессы при помощи взрослого.

Приведем примеры заданий и техник, которые применялись в ходе коррекционно-развивающих занятий. Для развития зрительно-пространственного анализа и контроля использовались силуэтные и закрашенные изображения, кубики Б. Никитина, «геометрический комод» и цилиндры М. Монтессори, различные конструкторы, графические диктанты, дорисовывание изображений, раскрашивание графических орнаментов, работа с оригами, письмо на манке, узнавание предметов на ощупь и др. Занятия также были посвящены освоению пространства собственного тела и пространства класса, где проходили занятия .

Запоминание невербализуемых картинок, группы предметных картинок, ассоциированных рядов фигур и слов использовались для развития зрительной и слухоречевой памяти. Шероховатые буквы и цифры, а также их письмо пальцами руки на манке были направлены на закрепление графических образов букв и цифр.

При развитии памяти основное внимание было уделено развитию осмысленной памяти. С этой целью, а также для развития речи и функций контроля и программирования делался пересказ прочитанного текста. Если у ребенка возникали сложности, то мы разворачивали деятельность («выносили ее наружу»), используя для этих целей фишки, карточки, количество которых соответствовало числу смысловых частей в рассказе, числу предложений или количеству слов в предложении.

Для развития мелкой моторики руки применяли конструирование бус из деталей разного размера, рисование на манке, работу с пластилином, ножницами и др.

Эмоциональное напряжение снималось с помощью техники мышечной релаксации и оптимизации мышечного тонуса. Кроме того, использовались упражнения, направленные на развитие межполушарного взаимодействия .

Функция регуляции, программирования и контроля, являясь сквозным процессом, формировалась в каждом из заданий, так как любое задание требовало построения программы, следования ей и оценки полученного результата. Так как эта функция являлась самым слабым звеном в психической сфере данного ребенка, то ее формирование началось с интерпсихологического этапа (по Л.С. Выготскому). Контроль за ходом выполнения всего задания или определенного его этапа принадлежал психологу и переходил к ребенку в том случае, если ребенок был готов справиться самостоятельно со сложностями, возникавшими в ходе выполнения задания.

Индивидуальные коррекционно-развивающие занятия проводились с апреля по май 2005 г. и с сентября 2005 г. по апрель 2006 г. с периодичностью два раза в неделю. Продолжительность занятий составляла от 40 минут до 1 часа. В ходе каждого занятия использовались задания, направленные на активизацию всех психических процессов.

Повторное нейропсихологическое обследование было проведено в мае 2006 г. Благодаря постоянному приему антиконвульсантов у ребенка прекратились развернутые судорожные припадки. Лишь иногда, на фоне нестабильного геомагнитного фона или вирусной инфекции, возникали эпилептические приступы, проявлявшиеся, как правило, в кратковременном замирании ребенка и сопровождавшиеся последующей непродолжительной пространственной дезориентировкой.

В ходе обследования личности ребенка отмечается недостаток контроля за своим поведением, повышенная тревожность, эмоциональная расторможенность, усиливающаяся в периоды повышенной геомагнитной нестабильности и на фоне истощения нервной системы. Внимание. При поиске чисел по таблицам Шульте (в течение двух диагностических сессий) время по пятеркам составляет 75 - 19 - 59 - 77 - 38, 20 - 28 - 70 - 52 - 22, 24 - 25 - 111 - 25 - 52, 7 - 18 - 20 - 55 - 57 и 10 - 18 - 70 - 45 - 57 секунд. Общее время соответственно равно 268, 192, 237, 157 и 200 секундам (среднее - 211 ± 43 секунд). Путает числа 12 и 21.

Двигательная сфера. В пробе на реципрокную координацию рук разносит руки в пространстве. В сенсибилизированных условиях разнос рук усиливается, а темп выполнения движений замедляется. В условиях с прикушенным языком, несмотря на инструкцию, пытается проговаривать движения.

При выполнении пробы на динамический праксис с открытыми глазами в правой руке программа с «кулак - ребро - ладонь» заменяется на «ребро - ладонь» или «кулак - ребро», в левой упрощается до «ребро - кулак». Нарушается порядок движений.

Все пробы на пространственный праксис выполняются зеркально. При исследовании конструктивного праксиса отмечаются сложности с пространственной ориентацией деталей при сборке орнаментов из кубиков. Предметное изображение из 9 кубиков собирает верно; пространственных, перцептивных и импульсивных ошибок не отмечается.

Восприятие. При назывании перечеркнутых изображений, анализе фигур Поппельрейтера и в пробе «Химеры» сложностей не возникает. При восприятии зашумленных картинок получены следующие ответы:

Все ответы, кроме одного, представляют собой конфабуляции. Большинство конфабуляций из одного семантического поля (животные). В правильности своих ответов девочка уверена и попыток коррекции не предпринимает.

В пробе с незавершенными изображениями верно опознает половину изображений, к самокоррекции не стремится. Характерен хаотический порядок называния изображений.

При копировании фигур Тейлора и Рэя отмечается несформированность сферы пространственных представлений: метрические и топологические ошибки, поворот фигуры на 90 градусов при копировании как правой, так и левой (ведущей) рукой (см. изображения II А, II Б на рисунке). Различия в степени структурированности пространства при копировании правой и левой рукой незначительные: целостная с тенденцией к фрагментарной стратегия копирования левой рукой и фрагментарная стратегия копирования правой рукой. Рисунок куба скопировать не может.

При восприятии простых ритмов отмечаются единичные ошибки по типу как недооценки количества ударов, так и их переоценки. Воспроизведение простых ритмов и ритмов по словесной инструкции сложностей не вызывает. При воспроизведении сложных ритмов отмечается сниженный уровень акцентирования ритма.

Отмечаются сложности в пробах на дермолексию как в правой, так и в левой руке.

Память. При запоминании 6 слов с четвертого раза воспроизводит 5 слов-эталонов. Отсроченно воспроизведены 5 слов-эталонов и 1 инертная персеверация (дом). Порядок элементов нарушен. При запоминании двух групп по 3 слова непосредственное и повторное воспроизведение каждой группы соответствует норме. При запоминании двух предложений опускает по 2-3 слова из каждого предложения. Пересказать текст из 7 предложений не смогла даже с помощью наводящих вопросов. Отмечаются конфабуляторные вплетения.

При запоминании невербализуемых фигур с третьей попытки из 6 воспроизведенных верны 2. При отсроченном воспроизведении из 6 изображенных фигур верны 2. Основные сложности при передаче фигур - пространственные искажения.

Речь. Ошибок афферентного типа в произношении и отклонений со стороны фонетико-фонематического анализа не отмечается. Наблюдается проявление речевой адинамии. В устной речи используются преимущественно простые предложения, происходит поиск слов-наименований. Затруднено речевое оформление мысли.

Интеллектуальная деятельность. При выкладывании орнаментов из кубиков Кооса самостоятельно справляется с карточками A, B и С. Орнаменты II и V сложить не может, орнаменты I и III собирает при небольшой помощи психолога, орнамент IV - самостоятельно. Возникают сложности с пространственной ориентацией кубиков, их взаимным расположением. Определить, сколько кубиков понадобится для выкладывания узора, может только с помощью. Самостоятельно может определить, соответствует ли сложенное изображение образцу, но сказать, какие изменения необходимо внести, затрудняется. Вероника самостоятельно собирает пазлы из 50-250 элементов.

При составлении рассказа по серии сюжетных картинок отмечена неустойчивость процесса мышления, низкая мотивация при выполнении задания, высокая отвлекаемость на побочные раздражители. Серия из семи картинок недоступна. При неверно определенном порядке картинок возникающие логические противоречия разрешить не может, комментирует их вяло и неэмоционально.

В пробе «Четвертый лишний» (по картинкам) семь выборов из девяти делает верно, но в двух случаях затрудняется объяснить свой выбор.

При классификации самостоятельно верно выделяет три группы из пяти - обувь (называет «ботинки»), овощи, фрукты. При помощи наводящих вопросов верно распределяет предметы и между оставшимися двумя группами (мебель, посуда).

Числовой ряд до 10 автоматизирован как в прямом, так и в обратном порядке. Называние чисел от 10 до 20 - замедленное. При возникновении затруднений счет опосредует использованием пальцев руки. Серийный счет «20 - 3» выполняет с трудом.

При решении задачи условие не понимает даже при оказании помощи, пересказать условие задачи не может.

Заключение

Сравнительный анализ данных первичного и последнего нейропсихологического обследования позволяет выявить следующую динамику в психологическом статусе ребенка:

• улучшение произвольного внимания (среднее время поиска 20 чисел по таблицам Шульте снизилось с 245 до 166 секунд);
• сглаживание симптомов кинестетической диспраксии;
• повышение устойчивости слухоречевой памяти к интерферирующим воздействиям (отсроченное воспроизведение улучшилось с 3 до 5 слов);
• улучшение пространственного мышления;
• развитие правополушарной (гештальт) стратегии зрительно-пространственного анализа и синтеза;
• повышение целостности стратегии копирования рисунка;
• улучшение вербально-логического мышления (в методике «Четвертый лишний» количество верно решенных заданий увеличилось с 0 до 7);
• снижение эмоциональной расторможенности и эксплозивности;
• устойчивые парагнозии при восприятии зашумленных картинок;
• низкий объем и прочность зрительной памяти;
• сохранение метрических и топологических ошибок при копировании рисунка;
• устойчивые сложности с речевым оформлением своих мыслей.

Эти результаты свидетельствуют о том, что наиболее устойчивыми к коррекционно-педагогическому воздействию оказываются те психические процессы, психофизиологическое обеспечение которых наиболее тесно связано с пострадавшими участками коры головного мозга. В рассматриваемом случае такими участками являются теменно-затылочные зоны коры левого полушария и лобные отделы головного мозга. С первыми связаны сукцессивный зрительно-пространственный анализ и память, со вторыми - регуляция, программирование и контроль поведения, произвольное внимание, речевая активность.

Из приведенных выше данных видно, что у обследуемого ребенка функции, связанные с лобными структурами, поддаются большей коррекции по сравнению с функциями, связанными с теменно-затылочными структурами коры головного мозга.

Одновременно наблюдаемое улучшение пространственного и вербально-логического мышления мы относим как за счет улучшения функций лобных отделов (регуляция, программирование и контроль), так и функционирования зоны ТРО коры левого полушария (квазипространственный анализ и синтез).

Таким образом, проведенная психокоррекционная программа привела к положительным изменениям в психическом статусе ребенка. Самыми резистентными к коррекционному воздействию оказались психические процессы, психофизиологическое обеспечение которых наиболее тесно связано с пострадавшими участками мозга, что подтверждает взгляды Л.С. Выготского .

Следует отметить, что описанные выше изменения стали возможны только на фоне медикаментозной терапии противосудорожными препаратами, которая привела к практически полному исчезновению эпилептических приступов.

Эпилепсия

Психологическое исследование больных эпилепсией производилось преимущественно в межприпадочном состоянии, при более или менее хорошем субъективном состоянии больных.

При психологическом исследовании больных эпилепсией можно было наблюдать ряд детей, которые были похожи один на другого по всем своим реакциям и психической структуре. Эти дети составляют определенную группу, у них сгущены черты, считающиеся типичными для так называемой генуинной эпилепсии; сходство это проявляется в формах как детской, так и подростковой эпилепсии.

В структуре личности больного генуинной эпилепсией отмечается сильно повышенный инстинкт самосохранения, все их внимание обращено на себя, на свое самочувствие, на свое благополучие, вследствие чего больной эпилепсией в большинстве случаев "узкий эгоист".

В связи с этим у них отмечается очень большое стремление к самоутверждению и для утверждения своего "я" все средства кажутся хорошими; они склонны постоянно подчеркивать положительные стороны своего поведения и в то же время критиковать других.

Больные эпилепсией никогда не теряют связь с реальностью и учитывают все обстоятельства, важные и выгодные для них.

При сильном эгоизме и общем снижении интеллектуальных интересов такие больные много говорят о себе.
При постоянной направленности на собственную личность больные эпилепсией очень охотно делают все для себя, а от общественной работы для всех они отказываются, даже самые развитые из них, самые сохранные.

Для структуры личности больного эпилепсией характерна замедленность, заторможенность всех реакций, и в связи с этим у них отмечается устойчивый, напряженный, вязкий аффект с повышенной раздражительностью.

Больным свойственна педантичность, которая имеет корни в их инертности, о чем говорил И. П. Павлов. Они с большим трудом отказываются от старых привычек, привязаны к одному и с трудом переходят на что-нибудь новое. В связи с общим самочувствием после припадочного или доприпадочного состояния больному эпилепсией бывает трудно сохранить в памяти то, к чему он только что приспособился. Отмеченные особенности определяют медлительность во всех интеллектуальных процессах у больных эпилепсией.

Больной эпилепсией хорошо понимает смысл того, что он воспринимает, но понимает и передает все содержание увиденного или услышанного рассказа медленно и очень застревает на деталях. При передачах у него наблюдаются перерывы (длительные паузы), которые могут быть обусловлены или замедленной приспособляемостью больного к заданию или, может быть, зависят от малых припадков или абсансов.

Нужно отметить, что во время проведения эксперимента у больных часто наблюдаются абсансы, но после секундного перерыва они возвращаются к прерванной работе и продолжают ее выполнять, как будто никакого перерыва не было.

В межприпадочное время больной может проявить хорошую устойчивость внимания. В литературе отмечена характерная особенность внимания больных эпилепсией; в самой разнообразной работе, например в зачеркивании букв в тексте Бурдона или в выполнении арифметических заданий, больные могут делать большие пропуски.

Так, могут пропускать целые строчки в заданиях или пропускать даже отдельные задания; при явлениях малых припадков наблюдаются пропуски небольших участков работы. Это явление не постоянное, иногда оно отмечается на эксперименте, иногда его не бывает; его наличие нельзя отнести за счет снижения волевого усилия больного, возможно, что это явление зависит от общего состояния больного, от наличия перед экспериментом или во время эксперимента припадков.

У больных значительно страдает переключаемость внимания; они с трудом отрываются от одной деятельности и переходят к другой; для этого перехода им необходим длительный период. В некоторых случаях, даже когда они уже перешли к новой работе, они все еще не могут забыть о прежней и стремятся опять к ней возвратиться. Больные эпилепсией не могут прерывать работу даже по просьбе экспериментатора; они должны обязательно ее докончить; в этом проявляется свойственная им инертность.

Нарушение словесной памяти является одним из основных расстройств при эпилепсии.
При исследовании словесной памяти иногда отмечается такое явление, что больной не только не помнит тех слов, которые ему предлагались для запоминания, но он не помнит даже самого факта такого эксперимента.

Некоторые больные эпилепсией сообщали, что они много читают, но очень мало запоминают содержание прочитанного. Когда они читают какую-нибудь книгу, то, придя к концу, забывают, что читали в начале. У больных страдает главным образом длительное удержание в памяти; они долго помнить не могут, вот отчего так поразительно скуден их умственный багаж, так узок их горизонт, так бедна вся их психическая жизнь.

На эксперименте больным было трудно запоминать отдельные, не связанные логически слова, на запоминание тратилось очень много времени, а через короткий промежуток времени многие из этих слов забывались.

У интеллектуально сохранных больных в лучшем состоянии опосредствованная память, причем зрительный образ помогал запоминанию слов. Хорошо запоминаются, например, такие связи, когда к слову "свет" подбирается картинка, где изображена лампа, к слову "лошадь" - картинка с изображением телеги и т. п., а если к слову "игра" подбирается картинка, на которой нарисован самолет или ножик, то запоминание не осуществлялось, так как соотношение было слишком общим ("в это можно играть"), и т. п.

В пиктограмме тоже хорошо запоминались те слова, которые были связаны с конкретным рисунком. Например, если к слову "развитие" был рисунок, изображающий дерево, то запоминание осуществлялось.

Обычно у больных эпилепсией очень хорошая зрительная память, на эксперименте они могли даже через продолжительное время точно воспроизвести все показанные им предметы; с такой четкостью зрительной памяти они склонны фиксировать внимание на наглядном материале.

Среди больных мы могли наблюдать эйдетиков, у которых эйдетический образ был ярок, как галлюцинация. Так, мальчик 13 лет эйдетически видел раскрашенную картинку в течение 5 минут, когда она пропала, он закричал: "Теперь больше нет". Когда запоминал числа по рисункам, при воспроизведении этих рисунков видел их перед глазами и описывал их так, будто читал на листке. В ассоциативном эксперименте почти все реакции сопровождались наглядными образами. Ему достаточно подумать о каком-нибудь предмете или человеке, чтобы увидеть его с полной ясностью перед собой.

Больной отмечал, что ему нельзя думать ни о чем страшном: как подумает, так и увидит. У него были отмечены яркие зрительные галлюцинации, которые стоят в связи с его яркой эйдетической способностью. Когда в 14-летнем возрасте эйдетическая способность его ослабела, то прекратились и зрительные галлюцинации.

В другом случае мальчик 16 лет со слабо выраженной эйдетической способностью сообщил, что в постприпадочных состояниях болезненные ощущения у него превращаются в образы людей.
У больных с частыми припадками процесс запоминания колеблется в связи с общим состоянием больного. Иногда больные показывают лучшие результаты при отсроченном воспроизведении, чем непосредственно после проведенного эксперимента.

Психологическое обследование позволяет установить связь между расстройством словесной памяти, речевыми расстройствами и расстройствами словесного отвлеченного мышления у детей, больных эпилепсией.

В литературе отмечены особенности речи больных эпилепсией в связи с этим явлением речевого заторможения - употребление слов с наибольшим количеством слогов, а именно употребление уменьшительных слов: рыба - рыбешка, небо - небочко, карандаш - карандашик, рука - рученька, ключ - ключик, трава - травушка; или употребление деепричастий, например: прошедши, работавши, забывши и т. п. (Эти особенности речи больных эпилепсией были отмечены психологом А. Е. Петровой.)

У детей эти явления значительно меньше выражены, чем у взрослых больных, но все же и они иногда встречаются. Часто больные эпилепсией прибегают к жестам, когда им не хватает слов, и они движениями рук хотят выразить свою мысль. Когда не хватало слов, они прибегали и к эмоциональным восклицаниям: "ж... ж... ж... та... та... та!"

В связи со слабой памятью и общей речевой затрудненностью многие больные не могут прочитанный текст рассказывать своими словами. Так, мальчик 15 лет (ученик 6-го класса) вынужден заучивать наизусть уроки по истории, географии; в немецком языке заучивал наизусть подстрочный перевод. Даже еще сохранные интеллектуально больные, у которых имеется понимание отвлеченного смысла, жалуются на то, что в школе все словесные предметы им трудны.

Больным эпилепсией с большим трудом удается привлечь к текущему заданию прежние знания, поэтому они с таким трудом и формулируют свои мысли. Кроме того, мышление больных насыщено конкретными образами, каждое слово сопровождается образом, связанным с этим словом, и только тогда слово понимается; это является также причиной того, что процессы мышления больных текут медленно.

В эксперименте с пословицами еще сохранные интеллектуально больные могут понимать и объяснять отвлеченный смысл пословиц и метафор, но они легко "соскальзывают" к конкретному их объяснению, им постоянно нужны конкретные иллюстрации для завершения своей мысли. Большинство же больных подростков затрудняется в понимании отвлеченных положений и иносказательный смысл пословиц и метафор старается конкретизировать.

Некоторые больные эпилепсией затруднялись в процессах логического мышления при нахождении сходства в предметах.

Например, мальчик 15 лет, ученик 6-го класса, на вопрос о сходстве солнца и печки ответил, что они оба теплые, но он не ограничился этим ответом, а больше говорил об их несходстве; он зрительно представлял себе солнце и печку и при ответе не мог оторваться от этих зрительных образов.

В работе над конкретным материалом на эксперименте они проявляли гораздо большую продуктивность: понимали смысл сюжетных картинок, единичных и сложных, и описывали их со многими подробностями, останавливались часто на несущественных деталях. С особенной охотой комбинировали куб Линка, хотя на это комбинирование тратили очень много времени и при комбинировании разного цвета куба применяли совершенно одинаковые приемы, никак их не варьируя.

Очень слаб у больных процесс обобщения: в классификации они раскладывали картинки на много мелких групп, а когда пытались их соединять, то исходили больше из житейских, а не смысловых соображений.

Например, девочка 16 лет, интеллектуально еще сохранная, могла сделать такие соединения: соединила вместе всех людей, к ним присоединила домашний обиход, заявив, что им пользуются люди, затем присоединила к этой группе машины на том основании, что люди управляют машинами, а всю эту группу назвала "жизнь".

Больные эпилепсией застревают на отдельных деталях и затрудняются в образовании общих понятий, в восприятии и переработке нового; им недостает обзора всего опыта, который принуждает главное отделять от второстепенного.

Нужно сказать, что отдельные особенности эпилептического мышления, такие, как обстоятельность, наклонность к повторению и застреваемость, персеверативность, невозможность кратких формулировок, затрудненность в обобщении, только тогда являются типичными для больных эпилепсией, когда они взаимно связаны между собой и возникают на фоне общих изменений личности больного.

Ассоциативный процесс у больных эпилепсией в связи с бедностью слов и затрудненностью мыслительного процесса очень однообразен.

Основное заключение, которое можно дать на основании обследования мыслительных процессов больных эпилепсией, следующее: они долго приспособляются к заданию, не теряя, однако, цели задания. Они просят повторить им вопрос несколько раз, затем сами повторяют вопрос, а затем уже начинают отвечать, сначала говорят много лишнего, так как не могут сразу сформулировать правильно свою мысль. Это создает картину резонерства, которое происходит из-за медлительности мыслительного процесса, когда упускается целое и мысль начинает топтаться на одной незначительной детали. Отсюда происходит расплывчатость мыслительного процесса больного, которая идет за счет излишней детализации, запутывающей смысл ответа.

Часто сам говорящий осознает смысл того, что он хочет сказать, только после длительного топтания на одном месте, да и то лишь относительно. Когда на эксперименте предлагается подросткам, больным эпилепсией, напечатанный текст задания и они сами его читают много раз, они понимают его лучше, чем при многократном выслушивании.

Воображение больных эпилепсией очень бедное, что хорошо вскрывается на эксперименте. Если им предлагается эксперимент на угадывание каких-либо объектов в незаконченных рисунках, то они угадывают только тогда, когда объект уже хорошо оформлен.

Им совершенно не удается составление рассказов на заданные темы. Для того чтобы создать новое из имеющихся элементов, необходимо быстрое сопоставление отдельных элементов, а при тугоподвижности психики больных эпилепсией эта операция для них представляет значительное затруднение. Кроме того, образы памяти служат материалом, из которого создаются представления; при снижении памяти у больных эпилепсией страдает воображение.

Момент эмоциональной тупости всегда коррелирует с бедностью воображения. Так как в основе воображения лежит чувство, то в этой бедности воображения мы видим косвенный признак отсутствия способности к чувствованию у больных эпилепсией.

В тесте Роршаха некоторые больные начинали детально описывать пятно, видеть в нем различные предметы, а в результате пятно воспринималось как целое; очень часто в пятнах Роршаха видели бабочку.

Один больной в пятнах Роршаха видел только их цвет: это был мальчик 16 лет, очень аффективный, приступы его гнева носили характер сумеречных состояний, когда он совершенно ничего не понимал, что делал.

Дети, по характеру агрессивные, видели в пятнах Роршаха разрезанных животных, кровь.

Обычная же реакция большинства больных: они видели в пятнах сходство с каким-нибудь живым существом или предметом. Большей частью реакции были очень однообразными; так, один мальчик, больной эпилепсией, видел в одном пятне гору, в другом - обрыв, в третьем - ущелье, таким образом, он застрял на географических представлениях.

Эмоционально-волевая сфера больных эпилепсией представляет значительные особенности: больной тяжело переживает свою болезнь, стыдится ее; у него повышенная чувствительность, легкая ранимость, выраженное чувство своей неполноценности со стремлением к компенсации.

На эксперименте эти особенности больных эпилепсией хорошо проявляются: порицания больные не выносят, от неудач многие делаются нетерпеливыми, сердитыми, раздражительными, аффект их напряженный, вязкий, может долго держаться.

Подросток, больной эпилепсией, рассказывал о себе, что он очень мстительный, никогда не оставляет обиды не отомщенной. Как он говорил: "Хоть через месяц, а все-таки отомщу", он отмечал также у себя большую злобность и раньше мог себя сдерживать, а теперь, по-видимому, в связи с частыми припадками сам чувствует, что стал хуже собой владеть. Его агрессия проявляется во сне, он видит во сне кровь, видит, как он дерется.

Есть другие типы больных эпилепсией, менее аффективные, менее раздражительные, но также вязкие, персеверирующие, с отсутствием переключаемости, с отсутствием инициативы; они очень почтительны к экспериментатору и всегда здороваются со всеми, кто входит в кабинет и с кем встречаются по выходе из кабинета, но даже у таких больных отрицательные эмоции отличаются значительной прочностью.

Они очень долго могут помнить какую-нибудь мелкую обиду и всегда готовы отомстить за нее, но всегда исподтишка.

С коллективом у больных эпилепсией в общем хорошие отношения, но обычно у них нет дружбы ни с кем. У детей младшего возраста, больных эпилепсией, отмечаются двигательное беспокойство и неустойчивость; они склонны к резким вспышкам аффекта, но аффект их довольно быстро кончается, и они легко переходят от злобности, грубости к ласковости; льстивость у детей младшего возраста встречается очень редко.

И генуинных эпилептиков иногда поражает активность, целенаправленность, хорошая работоспособность, чем больше они должны делать напряжение для преодоления внутренних препятствий, тем больше у них развиваются стенические тенденции, которые при нарастании препятствий могут перейти
в агрессивные.

На эксперименте выявилась их устойчивость в работе, соответствующая их силам, их стремление довести работу до конца, хотя бы на эту работу они тратили очень много времени. В протоколах часто отмечалось, что они, особенно девочки, очень тщательны и аккуратны в работе, с большим чувством долга и ответственности.

Во время работы образуется такое напряжение, что больной не может прекратить работу, даже несмотря на просьбу экспериментатора, а если его с одной неоконченной работы перевести на другую, то больной эпилепсией так бывает поглощен неоконченной работой, что не может о ней не думать и не может начать новую.

Если у больного эпилепсией нет частых больших судорожных припадков, а отмечаются только редкие малые припадки, то у этого больного не бывает резкой заторможенности психических процессов, и если у этих больных нет значительного снижения памяти, то их мыслительные процессы приближаются к норме и тогда они могут учиться в массовой школе, особенно если они усидчивы и исполнительны.

Наблюдение I. Мальчик 15 лет, ученик 7-го класса. Изменение личности и характера идет по типу эпилептической болезни. В анамнезе ушибы в раннем возрасте, инфекции. В школе учился отлично, учение давалось легко. Припадки начались в возрасте 14 лет, за последнее время бывает состояние апатии; стал раздражительным, всем недовольным, упрямым, иногда мог проявлять разрушительные тенденции и сам говорил, что его якобы кто-то заставляет это делать. Злопамятен. По данным педагога школы, за последнее время ему трудны устные ответы, трудно выражает свои мысли, избегает историю, географию, в письменных работах многословен. Медлителен. С трудом переключается. Новое запоминает с трудом, старое помнит.

На психологическом обследовании производил благоприятное впечатление: держал себя уверенно, речь культурная, с очень легким заиканием; довольно легко выражал свои мысли; любит читать, помнит прочитанное и может о нем поговорить.

На эксперименте словесная память у него оказалась удовлетворительной, но сам он заявил, что зрительная память ("наглядная") у него лучше, чем словесная. Он проявил хорошие данные в тех психологических заданиях, решение которых связано с общим развитием, с культурой; так, он хорошо комментировал метафоры, пословицы, различные отвлеченные положения, причем часто говорил: "А мы это проходили в школе".

И в то же время в процессах логического мышления в решении тех задач, которые были мало знакомы, был очень многословен. Например, так различил доску и стекло: "Стекло прозрачное, затем стекло бьется, доска деревянная, ее сразу отличишь, у доски волокна, у стекла нет, самое главное - стекло прозрачно, а доска - нет".

Затем так определил сходство солнца и печки: "У них сходство по цвету пламени, а так солнце и печка - разные предметы, ничем непохожие".

В эксперименте на опосредствованную память он хорошо запоминал слова, когда между словом и картинкой была конкретная связь. Например, к слову "пожар" подобрал картинку, изображающую крышу с дымом; к слову "драка" - картинку, на которой нарисован ножик; к слову "сила" - лошадь и т. п. Эти слова хорошо запомнил.

В пиктограмме к предложению "строгая учительница" нарисовал муху и объяснил: "У нее на уроке такая тишина, что слышно, как муха пролетит"; к предложению "мальчик трус" начал рисовать реку, берег, волну, ветер, который гонит волны, и так увлекся конкретными подробностями, что забыл, к какому предложению он все это рисовал.

Таким образом, можно сказать, что в мышлении у него превалирует конкретность, говоря о различных предметах, он всегда их представляет образно, а обобщающий смысл ему труден.

Он оказался очень слаб в эксперименте на обобщение: когда ему было предложено классифицировать 75 картинок, он растерялся, много времени тратил на то, чтобы охватить их, все проанализировать, он обращал внимание на отдельные элементы, слишком долго на них останавливался, не охватывал целого. Все 75 картинок разложил на столе, долго на них смотрел, а затем прежде всего начал отбирать все картинки с изображением железных вещей (на картинках были изображены люди, животные, растения и различные предметы). Работу не мог закончить.

При сложении куба Линка он не образовал плана всей операции, а начал складывать боковую стенку по методу проб и ошибок, чтобы стенка была нужного цвета. На сложение всего куба он тратил много времени, но не бросал работу. Это сильный тип, он активен и целенаправлен; при сложении куба упорно добивался хороших результатов и только в процессе действования понял принцип сложения и под конец уже стал применять более высокие методы работы.

В его работе интересен не окончательный результат, большей частью хороший, а путь решения, на котором ему встречаются значительные трудности; эти трудности надо преодолевать, и он их преодолевал устойчиво.

Его очень затруднил ассоциативный процесс; он с легкостью говорил целые фразы, а отвечать одним словом затруднялся.

Такие реакции говорят об инертности его психики. Внимание его сужено по объему. Сильно затруднена переключаемость. Отсутствие гибкости его мыслительного процесса проявилось в отсутствии у него инициативы, догадки, в связи с чем он становился в тупик при всяком новом задании.

На эксперименте можно было отметить большое напряжение, которое он вкладывал в работу, и постоянное стремление себя выявить в самом лучшем свете. В связи с большой сосредоточенностью на своем "я", с желанием, чтобы им занимались, он задавал экспериментатору много вопросов о своем выполнении задания и расстраивался, когда задание у него не выходило.

Этот случай интересен тем, что изменение личности здесь не резко выражено; мальчик учится хорошо, прилежно, но изменение характера, темпов мыслительного процесса у него идет по типу эпилептической болезни: у него замедленность, вязкость мышления при состояниях аффективной напряженности. Негибкое, трудно переключаемое внимание. Работоспособность хотя и замедленная, но целенаправленная.

Наблюдение II. Мальчик 10 лет. В анамнезе не было ничего патологического. До начала припадков был умственно развитой, ласковый, добрый. В 5 лет самостоятельно выучился читать, писать и считать.

С 7 лет наблюдаются большие судорожные припадки (аура, потеря сознания, падение); отмечались также и малые припадки. Характер изменился с 8 лет (через год после начала припадков); стал вспыльчивый, злой, непослушный, настойчивый; мог бить свою мать и даже кусать ее, если она ему что-либо запрещала, сделал попытку самоубийства. Сам о себе говорил, что помнит себя с 4 лет, был в семье единственным ребенком, все окружающие им много занимались, так как был очень развитой, много читал (в доме было много книг).

Память была прекрасная, знал много стихов и всем в доме напоминал, что, кому и когда нужно делать. По характеру тогда - сам это хорошо помнит - был добрый и ласковый. В больницу попал в возрасте 10 лет (3 года были судорожные припадки).

На психологических занятиях с ним выявилось, что он от природы был одарен очень хорошим интеллектом и был поставлен в условия, благоприятные для его умственного развития. Он поражал легкостью словесного выражения, мог говорить без конца, каждый вопрос вызывал у него ряд соображений, воспоминаний. Мог сочинять стихи.

В тех экспериментах, где можно было выявить словарный запас и полученные знания, он дал результат, превышающий свой возраст, а в тех экспериментах, где исследуется практическая ориентировка, он показал только хорошие, но не блестящие данные.

Ребенок был обследован на протяжении 2 лет, и эти исследования показали, как нарушалось его внимание, ослаблялась память. Он стал забывать старые стихотворения и не мог заучивать новые. Постепенно увеличивались олигофазические явления: он мог вдруг забыть, как называется тот или иной предмет, что означает то или иное слово, особенно стали его затруднять глагольные формы.

Очень демонстративно у него снизилась эффективность мыслительного процесса. Годом раньше словесные реакции его были точны и содержательны. Например, он так различил ручку и карандаш: "Ручкой нельзя писать без пера, а в карандаше видно черное, чтобы писать". В следующем году он на тот же вопрос так ответил: "Это ручка с пером, это карандаш химический, это чернилами пишут, а это просто; с карандаша можно стереть, а с чернила не сотрешь, потом перо долго не проживет, а карандаш долго проживет".

Корову и лошадь различал так: "Корову доят, у нее рога, а лошадь коричневая, она высокая, сильная, лошадь возит, все делает человеку, а корова бегает, гуляет, ее только доят". Его многословие в настоящем году отмечено во всех экспериментах.

Он в логических задачах исходил не из логических соображений, а из житейских, например, он так рассуждал по поводу силлогизма:

"Все дети в соседней школе умеют читать, мой брат учится в ней, умеет он читать или нет?" - "Вопрос, какой брат, у вас брат не может быть маленький, а если ему 12,15 лет - он умеет читать". И все силлогизмы он сопровождал такими пустыми рассуждениями.

Из этого примера можно заключить, как интеллектуальная работа его идет в сторону пустого резонерства.

С ним была проведена беседа по различным вопросам, и на этой беседе он выявил ряд соображений формального (можно сказать, ханжеского) характера. На вопрос: "Можно ли воровать?" - он так рассуждал: "Воровать нельзя, увидят, посадят в тюрьму". - "А если не увидят?" - "Тогда можно, впрочем, казенное воровать нельзя, а у частных лиц можно, и у частных нельзя, позвонят в милицию и добьются, кто украл".

На вопрос о мести так рассуждал: "Мстить нельзя, ты отомстил, а он тебя удушит, тогда конец жизни, назад не вернешься". Сам он не считает себя мстительным, а если когда говорит, что выколет обидчику глаза, это чтобы его испугать, и добавляет: "А ночью я всем все прощаю и если кто обидит, я опять начинаю любить его".

Дома он мог бить мать, а в больнице восклицал: "Мать родная, самая лучшая душа на свете, нет лучше дружка, чем родная матушка! Кто меня будет кормить, если мама умрет, кто мне даст конфетку, никто!"
Все эти примеры говорят также о его эгоцентрической установке, ни к чему у него нет объективной установки.

Он любит обращать на себя внимание, ему не чужды мелодраматические сцены, когда он патетически восклицал, падал на колени.

Он тяжело переживал свою болезнь, свою неполноценность, как он говорил: "Теперь забываю, как назвать самое дорогое на свете, свою маму!"

У него большей частью пониженное настроение и его очень задевают грубые слова, он говорил: "Когда мне говорят словами дерзкими, у меня сердце трясется; я первый раз стерплю, а пятый или пятнадцатый раз нет; сердце начинает сильнее биться, и я с ума схожу, я тогда готов горло перегрызть людям; когда я возбуждаюсь, ничего не помню, а когда мои мысли и размышления опять начинаются, и самое тогда неприятное для меня, когда скажут, как я себя хулиганил" .

Дома он в таких случаях покушался на самоубийство, говорил: "Как вспомню, что я с мамой сделал, жить не захочется". В больнице также покушался на самоубийство (хотел броситься под поезд); когда дети стали бросать в него камнями, он подумал: "Я инвалидом буду, лучше уже нежить".

На ласку к себе может отдать все гостинцы ("сердце тогда сжалится"). Он говорил, что он может как покойник сделаться, если любезно скажут, чтобы он лежал спокойно. Ласковые слова, по его мнению, могут остановить начинающийся у него припадок. На него хорошо действует все красивое; он любит больше театр, чем кино, так как там "красота красивее". На него также хорошо действует музыка, как он говорил: "Мне очень на радость действует музыка".

Для его психики характерна установка на реальность: мыслительные процессы его конкретны, очень конкретен его рассказ по картинке со многими несущественными подробностями. У него достаточная зрительная память. Хорошо еще сохранная речь и желание поговорить делают его чрезвычайно многословным, он нанизывает одну конкретную подробность на другую.

Несмотря на всю ранимость, чувствительность, повышенную аффективность, он весь в окружающей действительности, ему нужны люди, чтобы на них опираться; он требует к себе участия, а не замыкается в себе; он постоянно должен самоутверждаться, привлекать к себе внимание, отсюда вся его назойливость и все его конфликты. Его агрессивность проявилась в его ответе на вопрос "Что такое газета?". Он ответил: "Где пишут, где кого убили".

Этот случай интересен в том отношении, что мы присутствуем при становлении эпилептической психики.
Мальчик хорошо умственно развит, с хорошей памятью, с хорошей речью. После начала припадков стал постепенно меняться. Мышление его постепенно начало приобретать формальный характер, он стал многословен, в ответах не различал существенное от несущественного и отмечал все подробности, какие знал по задаваемому вопросу.

У него стала снижаться словесная память, появились олигофазические явления. Ему стало трудно учиться, и он начал отказываться от учения, особенно вместе с товарищами, чтобы не выявлялась его несостоятельность. Редко у детей образуется такого рода эпилептический характер с ханжескими высказываниями, с агрессией.

Психологическому эксперименту подвергалось много больных с симптоматической формой эпилепсии; в большинстве случаев у этих больных в психике было много черт, присущих эпилептической болезни (генуинной эпилепсии); в истории болезни часты в этих случаях отметки: симптоматическая эпилепсия, течение по генуинному типу.

В психиатрической литературе указывается, что в случаях симптоматической эпилепсии наблюдается более выраженная тугоподвижность, чем при эпилептической болезни, большее снижение интеллекта с отсутствием критического отношения к собственной интеллектуальной несостоятельности, большая истощаемость и отсутствие устойчивости и целенаправленности в работе.

Приведем два случая симптоматической эпилепсии, причем в первом случае черты эпилептической болезни меньше выражены, чем во втором.

Наблюдение III. Мальчик 14 лет, ученик 4-го класса. Три года не учится, помогает матери по хозяйству. У матери во время беременности была малярия. Раннее развитие ребенка нормальное, рос веселым, общительным, спокойным. В школе с 7 лет, учился хорошо. В возрасте 7 лет после испуга (ребята закричали: "Пожар!") появились припадки: не всегда теряет сознание, припадки редкие, и он их старается скрыть.

По характеру добрый, аккуратный, не скупой. В больнице дисциплинирован, рассудителен, пунктуально исполняет все назначения. Добросовестен. Вежлив. Робок. Застенчив. Неуверен в себе. Неинициативен. Интересы ограничены, читать не любит, охотно занимается вышивкой.

На психологическом исследовании проявилось очень невысокое общее развитие. Невысокий интеллект; мышление конкретно-образное; логические процессы удовлетворительны в случаях с конкретным материалом; абстрактные понятия развиты слабо, малодифференцированы.

Речь бедная, малокультурная; ответы на вопросы не сразу правильные, но затем после длительного обдумывания они могли улучшаться. Продуктивность лучше в работе с конкретно-наглядным материалом, проявил конструктивную сообразительность, разбирался в технических чертежах.

Словесная память не очень высокая, медленно запоминал, но мог длительно помнить. С трудом переключался: когда привык к рисованию треугольников в одном направлении, не мог сразу перейти к рисованию треугольников в другом направлении. Легко застревал на чем-нибудь одном, например, когда перечислял деревья, очень длительно старался их вспомнить и все никак не мог закончить своего ответа.

Реакции в разных экспериментах очень однообразны, например, в тесте Роршаха во всех пятнах видел одно и то же: 1) облака расходятся, 2) облака начинают сходиться, 3) облака разошлись, 4) снежные облака. Также очень однообразны реакции в ассоциативном процессе.

Работу легко прерывает, аффект легкий, сам внушаемый, подчиняемый. На эксперименте выявились психастенические компоненты психики: будучи поставлен в ситуацию выбора, переживал большую растерянность, долго колебался, сомневался, на чем же ему остановиться.

В работе исполнителен, но малоинициативен. Утомляем, в связи с утомлением резко нарушается темп понимания, тогда может над каким-нибудь заданием, даже совсем простым, сидеть очень долго, не понимая его и ничего не предпринимая, чтобы как-нибудь выйти из затруднения.

На конференции этот случай был диагностирован как симптоматическая эпилепсия, было указано, что обращает на себя внимание его резкая заторможенность, истощаемость, а в связи с ней нарушение работоспособности.

Наблюдение IV. Девочка 13 лет, ученица 6-го класса. Диагноз: симптоматическая эпилепсия. Латентная гидроцефалия.

В этиологии природовая травма, явление дистрофии. Ряд тяжелых травм. В возрасте 6 лет начались припадки, сначала абортивные, затем генерализованного характера, тяжелое постприпадочное состояние. Эпизодические эпилептические психотические состояния. Течение прогредиентное. Изменение личности по типу эпилептической болезни (генуинной).

В школе сначала училась хорошо, была дисциплинированной, дома же она раздражительна, хмура, ворчлива, взрывчата, назойлива, вязка, приставуча. Высказывала мысли о нецелесообразности жизни с припадками. В занятиях медлительна, новое понимала не сразу и могла впасть в отчаяние, тогда уже ничто до нее не доходило и она ничего не могла делать.

Была очень занята собой, любила быть на виду. В школе успевала плохо, особенно плохо давались устные предметы: русский язык, история, география, дома учила уроки, и казалось, что она все знает, а когда вызывали к доске, она все забывала. Постепенно делалась все медлительнее, с трудом переключалась, застревала на переживании. Бывали расстройства настроения с суицидальными мыслями. Чрезвычайно вежлива.

На психологическом исследовании проявилось невысокое общее развитие, малая культурность; девочка не имела никаких интеллектуальных интересов; ориентировка была удовлетворительна только в пределах конкретно-наглядного опыта, могла отмечать сходство и различие в предметах, если предметы обсуждения наглядны. Понимание отвлеченных положений недоступно (ей 14 лет, она училась в 6-м классе); могла путать одно понятие с другим ("горячий" - это то же, что "горький").

На низком уровне процесс обобщения. В классификации так решила задание: в первую группу положила домашних животных, людей, растения, мебель, посуду и заявила, что это все, что нужно человеку; во вторую группу положила всех хищных зверей, а в третью группу всех хищных птиц; таким образом, в классификации она исходила из житейских соображений, а не из логических категорий.

Ассоциативный процесс однообразный и замедленный.

Речь негладкая, отмечались явления олигофазии. На вопросы сначала давала маловразумительные ответы, но в процессе говорения постепенно их улучшала. На очень низком уровне словесная память: медленно запоминала слова и быстро забывала все, что запоминала.

Воображение бедно: в тесте Роршаха в пятнах видела конкретные предметы; а если пятно ей ничего не напоминало, то она отказывалась его комментировать. Не могла сочинить никакого рассказа по картинке; описывая картинку, перечисляла по порядку всех людей и предметы, изображенные на картинке.

Отмечалось резкое расхождение между выполнением словесных заданий и конкретно-наглядных: могла хорошо комбинировать узоры Косса и несложные картинки, но не могла назвать то, что складывала; во время комбинирования делала много лишних приспособительных движений. Соображала очень медленно, но устойчиво. От всех занятий очень утомлялась.

Деменция при эпилепсии в детском возрасте встречается у довольно большого количества больных, но в различных степенях, более или менее резко выраженных. Деменция при эпилепсии - это сложное образование, ее свойством является необратимый, прогрессирующий дефект, который проявляется в общем снижении всей личности, в стойких поражениях интеллекта и других психических процессов с невозможностью ориентироваться в новых условиях, в ограничении возможности учиться у детей и подростков и принимать активное, творческое участие в жизни.

У дементных эпилептиков особенно обращает на себя внимание все усиливающаяся медлительность, тугоподвижность всех психических процессов, все больше и больше снижается память, так что больной совершенно не может приобретать новые знания и постепенно теряет приобретенные. Нарушается процесс мышления, затрудняется различение существенного и незначительного, больные делаются неспособными воспринимать вещи и явления вне связи с ограниченной ситуацией, в ответах они обнаруживают склонность к детализации с нанизыванием друг на друга ненужных подробностей, отражающих узость кругозора больного.

Особенно часто встречаются выраженные речевые расстройства. Больные становятся все более и более вязкими, вся психика делается тяжелой. У некоторых деградированных эпилептиков аффективная сфера поражается в сторону все большего и большего эгоизма, злопамятности, жестокости.

Среди деградированных эпилептиков отмечаются преимущественно больные с симптоматической формой эпилепсии.

Наблюдение V. Мальчик 16 лет. Диагноз: симптоматическая эпилепсия. Остаточные явления менинго-энцефалита.

В 11 месяцев перенес тяжелый менингит. В 3 года отмечен первый припадок. В 8 лет припадки стали реже, 1-2 раза в месяц; наряду с большими бывали и малые припадки. Обнаружена внутренняя открытая гидроцефалия.

Закончил 5 классов, с трудом давалась арифметика. Не хочет больше учиться, хочет устроиться на физическую работу. Выраженных интересов ни к чему нет, обществу подростков предпочитает общество младших детей (6-7 лет), рассказывает им сказки. По характеру обстоятелен, аккуратен. Предупредителен, чересчур вежлив, льстив, угодлив, хозяйственный, расчетливый, скупой.

На психологическом обследовании проявил большую тупость в интеллектуальной работе, замедленность понимания, полное отсутствие инициативы. Логические процессы низкие: сравнивая предметы, указывая на несущественные наглядные признаки (например, так сравнил доску и стекло: "Доска сделана из дерева, а стекло из стекла, оно белое, стеклянное").

Понимание отвлеченных положений недоступно. Так сравнивал обман и ошибку: "Обмануть - нагло сказать, а ошибка - ошибиться, обмануть, со злостью сказать". В заданиях на понимание метафор и пословиц выявилась малая дифференцированность мыслительных процессов, некоторые метафоры понимал правильно, а когда нужно было подкладывать готовые объяснения, он к правильно понятой метафоре подкладывал буквальное объяснение. Например, метафору "ядовитый человек" понял так: "Злой, зловредный, хочет сделать зло" - и подкладывал объяснение: "Больной вместо лекарства глотнул яду" и т. п. Таким образом, он метафору мог одновременно некритично понимать и иносказательно, и буквально.

В речи он многословен, особенно когда описывал картинку.

Понимал все медленно, туго и в то же время отмечалась склонность к поспешным умозаключениям, поспешным действиям. Так, получив задание сложить картинку из многих элементов, стал набрасывать элементы один около другого, не сообразуясь с содержанием, и заявил: "Хочу посмотреть, что получится, потом можно и перелепить". От манеры его работы оставалось впечатление, что он начинал действовать, еще не понимая, что нужно делать; энергия уходила на движение, а мысли о содержании работы отступали на задний план.

Память его снижена, особенно словесная, как механическая, так и логическая; память нечеткая, при воспроизведении данное слово заменял придуманным. Зрительная память лучше.

Чрезвычайно исполнителен: всякую данную ему работу доводил до конца, тратя на нее много времени, прерывать работу совершенно не мог.

Аффект его ненапряженный, у него совсем нет злобности. Когда у него что-либо не выходило, он не раздражался, а продолжал делать, хотя медленно, но весело, все время шутил (примеры его шуток: "Виноват, виноват, поехал на Арбат, ловить жирных поросят"). Складывая кубики, с ними разговаривал: "Ты у меня тут стой!" Прикладывая синий кубик, говорил: "Вот мы тебя сейчас подсиним!" (Такое стремление к шутливым замечаниям мы часто отмечали у гидроцефалов.)

Поэтому в отношениях с ним не было напряженности; неприятна была только его необычайная предупредительность, угодливость.

О необычайной инертности его психики, о слабой ее переключаемости говорит такой случай: он работал на огороде и не закончил порученной ему там работы, когда воспитатель увел его с огорода. Вскоре больной был приведен на психологическое исследование. Он был в большом беспокойстве, заявил, что его голова вся забита этим незаконченным делом; раз он взялся за какое-нибудь дело, он должен был его непременно закончить. В этот день его нельзя было привлечь к выполнению какого-либо задания, он только и говорил о своей незаконченной работе.

В чем в данном случае деградация? В чрезвычайно замедленной сообразительности, в очень большой инертности психики, в полной безынициативности. Плохая память не дает возможности приобретать новые сведения, снижение мыслительных процессов не позволяет разбираться в жизненных явлениях. Интересы мальчика сужены; его работоспособность может проявиться только на исполнительских работах, больше всего он любит только простую физическую работу, в этой работе он самоутверждается.

Наблюдение VI. Девочка 14 лет, ученица 5-го класса. Раннее развитие нормальное. Росла смышленой, веселой, ласковой, общительной. В школе с 8 лет, была отличницей. В возрасте 10 лет перенесла брюшной тиф с осложнением отитом.

Через год после брюшного тифа среди полного здоровья появились припадки, сначала без судорог, с падением, потерей сознания, с последующей амнезией. Вскоре начались судорожные припадки по 1 -2 припадка в день. В дальнейшем припадки носили характер эпилептического статуса - до 20 припадков в день.

Со времени начала припадков девочка стала раздражительной, грубой, вязкой, злобной, стала собирать ненужные мелочи, потеряла интерес к школьным занятиям. В больнице установлено, что она по физическому развитию отстает от возраста. В неврологическом статусе недостаточность конвергенции, сухожильные рефлексы сильно повышены.

В психическом статусе: вяла, оглушена, растеряна, в окружающем не совсем ориентируется, о своих припадках не помнит. Персеверирует, застревает на одних и тех же словах, повторяет одни и те же фразы; назойлива, вязка, постоянно жалуется на кого-нибудь, разговоры окружающих относит к себе. Недоброжелательна и вместе с тем угодлива, слащава, хвалит всех, всем довольна. Ничем систематически заняться не может.

В данном случае имеется грубо выраженная деменция. В структуре деменции значительную роль играют речевые расстройства, они носят разнообразный характер: имеются элементы амнестической афации (забывает название менее употребительных предметов), а также парафазические явления: вместо одного слова говорит другое, похожее по созвучию, например, вместо "лошадка" говорит "лопатка", вместо "велосипед" - "версиде", "версипе"; вместо "лодка" - "лучка" и т. п.

Предметы называет уменьшительными именами - "карандашик, линеечка, пуговичка" и т. п. Вместо названия предмета говорит о его назначении, но от долгого неупотребления может забыть назначение предмета. Например, растерялась, когда был задан вопрос: "Что такое вилка?" Ответила: "Я такую не знаю". Не могла перечислить насекомых, так как забыла, что это такое.

Растеряла все навыки: путает понятие правое - левое, ее письмо соответствует письму ученицы 1-го класса. Забыла умножение, деление. Не могла ничего запоминать. Когда ей называли слова для запоминания, она повторяла несколько слов правильно и несколько неправильно, а когда ее попросили второй раз повторить заданные слова, она не могла этого сделать, так как все забыла. Не была в состоянии запоминать показанные предметы, потому что названия многих предметов не знает.

Процессы логического мышления чрезвычайно слабы. Когда ей предлагали сравнить два предмета, она повторяла вопрос, а сравнивать предметы не могла, очень затруднительно было для нее общее название. Смысла рассказа в 3 строчки не уловила, отметила только несколько подробностей, без всякой связи.

Картинки складывала очень медленно, методом проб и ошибок. В комбинировании проявляла безынициативность, одно и то же движение могла повторять по много раз, хотя оно явно не достигало цели.

Чрезвычайно медлительна: когда получала задание, долго смотрела на него, сначала ничего не понимала, только постепенно до ее сознания доходило, что от нее требуется. При ответах на вопрос, найдя какую-нибудь формулировку, повторяла ее несколько раз. В неправильных изображениях не могла разбираться, заявляя: "Раз нарисовано - значит правильно".

Очень угодливая, все время благодарила, говоря: "Вы мне все сказали".

В структуре деменции надо отметить: в связи с частыми припадками девочка нередко находилась в оглушенном состоянии. Из этого состояния она выходила медленно; очень медленно понимала, что от нее требуется, весьма медленно и на низком уровне выполняла доступные для нее задания. На всю ее мыслительную работу накладывают особый отпечаток речевые нарушения, резкие нарушения памяти, отсюда слабая сообразительность во всякой данной ей интеллектуальной работе. Она медлительна, безынициативна, персеверативна.

Троицкая Любовь Анатольевна 2008

Л. А. Троицкая

ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ У ДЕТЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙ

Эпилепсия занимает в структуре неврологических расстройств третье место, а психических заболеваний - четвертое место. Существует много противоречий, связанных с разработкой психиатрических аспектов заболевания, в основном они касаются причин возникновения нарушений психики и изменений личности при эпилепсии. Известно, что связь органического и психиатрического у больных эпилепсией всегда преломляется эндогенными структурами. На основании собственного многолетнего опыта работы в статье представлен анализ некоторых психических нарушений, которые наблюдались у детей с фокальными формами эпилепсии.

FEATURES OF EMOTIONAL SPHERE OF CHILDREN-EPILEPTICS

Epilepsy takes the third place in the structure of neurological deficits and the fourth one in the structure of mental illnesses. There are many contradictions connected with elaboration of psychiatrical aspects of the illness; generally, they touch upon the causes ofmind deficit and personal changes under epilepsy. The connection of organic and psychiatrical aspects among epileptics is known to be refracted by endogenous structures. Basing on her own long-term work experience, the author of the article analyses some psychic disturbances of children with focal forms of epilepsy.

Изменения эмоционального состояния детей больных эпилепсией проявляются с раннего возраста, так как эмоции представляют собой сложные психологические образования, включенные во все виды психической деятельности и базирующиеся на различных потребностях. Одной из важнейших характеристик эмоций является их взаимосвязь с познавательной деятельностью. В любой познавательной деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной и других) эмоции являются мотивирующим, побудительным компонентом, а также контролирующим и регулирующим ее протекания в соответствии с потребностями и задачами, на которые эмоции направлены.

Современная нейропсихология рассматривает эмоциональные явления как сложные системные образования, на которые распространяются все положения о мозговой организации высших психических процессов, разработанные А. Р. Лурия и его школой.

Эмоции как системные образования комплексны, многомерны, обладают многими параметрами и характеристиками (знак, модальность, интенсивность, длительность, степень осознанности, произвольности и др.).

По критерию длительности эмоциональных явлений выделяют: эмоциональный фон (или эмоциональное состояние) и эмоциональное реагирование. Эти две категории эмоциональных явлений подчиняются различным закономерностям. Эмоциональные состояния Они отражают глобальное отношение человека к окружающей действительности, к себе самому и связаны с его личностными характерологическими особенностями. Эмоциональное реагирование Это кратковременный эмоциональный ответ на то или иное воздействие, имеющий ситуационный характер.

Значимыми параметрами эмоций являются их знак и интенсивность. Положительные и отрицательные эмоции всегда имеют определенную интенсивность.

Важнейшим аспектом эмоциональных состояний является их осознание и самооценка. Осознание собственных эмоций (их когнитивная самооценка) выполняет не только функцию регуляции деятельности и поведения в целом, но и саморегуляцию, направленную на коррекцию собственных личностных качеств. Осознание эмоций непосредственно связано с возможностью произвольной регуляции.

Клинический опыт показывает, что эмоциональные состояния в патологии могут отличаться от нормальных реакций более высокой интенсивностью, длительностью, низкой осознанностью, циклическим характером протекания и тому подобным.

Мозговая организация эмоциональных процессов

Эмоциональные процессы имеют сложную мозговую организацию. По данным различных авторов они представляют собой совокупность корково-подкорковых взаимодействий. К ней относится лимби-ческая система с отделами новой коры (ме-диабазальные отделы лобной и височной коры), коры с эволюционно более старыми формациями (межуточной, старой и древней корой), с гиппокампом, с миндалевидным ядром, подкорковыми узлами больших полушарий, подбугровой областью и гипофизом, зрительным бугром, с сетчатой формацией стволовых отделов мозга. Эти морфологические структуры обеспечивают протекание эмоциональных процессов.

Нейропсихологические и психофизиологические исследования показали преимущественную связь левого полушария головного мозга человека с положительными эмоциями, а правого - с отрицательными. Нарушение адекватной оценки своего состояния, преобладание положительных эмоций отмечено при поражении медиальных отделов правой лобной доли. А при поражении левой лобной доли больной драматизирует оценку своего состояния, усиливает фиксацию на своих отрицательных переживаниях.

Патологические эмоциональные состояния при различных заболеваниях распространяются преимущественно на одну (реже на обе) эмоциональные системы. Отрицательные эмоциональные состояния характеризуются высокой интенсивностью и длительностью основных отрицательных базальных эмоций: горя, печали (депрессии), страха, гнева (агрессия). Положительные эмоциональные состоя-

ния выражаются в интенсивной неадекватности радости (эйфория, мания). Возможна спонтанная циклическая смена отрицательных и положительных эмоциональных состояний.

В настоящее время установлено, что у многих больных со сложными парциальными приступами снижены метаболические процессы в лобно-височных областях в межприступный период. Предполагается, что некоторые поведенческие нарушения могут быть результатом снижения функциональной активности в этих областях, возможно связанного с усилением тормозных механизмов или истощением энергетических запасов нейронов. Гибель нейронов также ассоциируется с гипометаболиз-мом. Если гипометаболизм коррелирует с функциональной гипоактивностью, то изменение поведения в межприступный период может быть результатом структурных нарушений на микро- и макроуровне. Например, Е. ВгоошАеШ и соавторы определили, что депрессия у пациентов со сложными парциальными приступами может коррелировать со снижением метаболизма в лобных долях. Исследователи считают, что аффективные нарушения обусловлены также функциональной гиперактивностью лимбической системы и, возможно, с селективными нарушениями в тормозных нейронах. Такой двусторонний метаболический дефект иногда отмечается при локализации очага эпилептогенной активности в височной доле. Гипометаболизм при сложных парциальных приступах обычно является ипсилатеральным по отношению к эпилептогенному очагу.

При эпилептическом статусе происходит эскалация метаболических расстройств, которые проявляются уже через 5-20 минут после начала поддерживающей эпилептической активности. В силу этого ЭС рассматривается как состояние, ведущее к повреждению мозга, которое в последующем может прогрессировать. Мито-хондриальное отравление приводит к тому, что через 1-2 часа начинается изменение генной экспрессии (С. Г. Ворсанова).

Сопоставляя различные формы эпилепсии, можно только предположить, что при доброкачественной эпилепсии распространение эпилептического возбуждения происходит по нейронным сетям, обеспечивающим сложные физиологические поведенческие акты.

Безусловно, заболевание эпилепсии приводит к недостаточности мозговых структур. А. И. Болдырева и соавторы считают, что при дебюте эпилепсии временное расстройство настроения является результатом функциональных нарушений, а длительность течения заболевания приводит к стойким эмоционально-личностным нарушениям вследствие органического поражения ЦНС.

В литературе можно встретить ряд работ, которые выходят за рамки рассмотрения только клинической обусловленности психических изменений при эпилепсии. В них психические особенности больных эпилепсией соотносят с демографическими, социальными и психологическими факторами.

Другие исследователи рассматривают аффективные нарушения при эпилепсии как отражение степени прогредиентности болезненного процесса и, главным образом, возрастного этапа, в котором началось заболевание. Подтверждаются наблюдения клиницистов начала текущего столетия, что менее глубокие изменения интеллекта и редкость эпилептической деменции имеют место у больных с поздним началом заболевания.

Важность изучения социально-психологических проблем при эпилепсии подчеркивается и в работах зарубежных авторов, исследовавших взаимосвязь между ухудшением состояния больного и наличием социально-психологических трудностей. Рассматривая вопрос о становлении личности ребенка, болеющего эпилепсией, к числу основных факторов авторы относят характеристики личности родителей, взаимоотношения между ними и ребенком, особенности социального окружения.

В проведенном нами исследовании анализ эмоциональных состояний у детей с эпилепсией (223 ребенка в возрасте 11-15 лет) в клинических условиях осуществлялся мето-

дам наблюдения (описание клинической феноменологии) и явился основанием для постановки диагноза. Кроме того, оценка поведенческих и личностных особенностей детей с эпилепсией была проведена в контексте проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия.

Поведенческие нарушения и эмоциональные расстройства отмечались у 30% детей с различными формами эпилепсии уже в раннем возрасте. Они могли возникать как во время самого приступа, так и в межприс-тупном периоде; при парциальной эпилепсии эти нарушения могли наблюдаться как предвестники приступа. Характер аффективных расстройств в виде тревожности, ассоциированное чувство страха могли возникать в виде ауры простых парциальных приступов, психологической реакции на появление других предвестников приступов (страх перед ожидаемым приступом), а также в постприступном и межприступном периодах в виде панических атак. У 10-15% детей с парциальными эпилептическими приступами аура представлялась в ощущении чувства страха. Наиболее часто тревожность и страх возникали при локализации эпилептиформной активности в пере-днемедиальных отделах височной доли; у 2% детей очаг эпиактивности располагался в поясничной извилине. Выраженность ощущений варьировала от легкой нервозности до выраженного чувства ужаса.

Постприступный страх или тревожность у ряда больных наблюдились в течение нескольких часов или дней. Обычно это отмечалось после серии сложных парциальных приступов.

Страх и тревожность в межприступном периоде были присуще детям с парциальными формами эпилепсии с локализацией эпилептогенного очага в лимбической области, также у больных с первично-генерализованной формой эпилепсии. У 3% детей с ювенильной миоклонической эпилепсией наблюдались панические атаки.

Сведения о частоте агрессивного поведения среди больных эпилепсией крайне противоречивы.

В нашем исследовании агрессивное поведение чаще встречалось у мальчиков, чем у девочек. В связи с этим необходимо учитывать факторы риска его появления, которые могут определяться задолго до дебюта приступа. Агрессивное поведение могло быть обусловлено социальными причинами: низким социально-экономическим уровнем, жестоким обращением с ребенком и другими факторами. У 8% наших пациентов агрессивное поведение наблюдалось уже в раннем детстве до дебюта приступов, и было обусловлено органическим повреждением мозга, когнитивными нарушениями и терапией барбитуратами. Агрессию мы могли видеть перед приступом, в момент приступа и межприступном периоде. В продромальном периоде у детей появлялась раздражительность или вербальная агрессия. Во время приступа агрессия наблюдалась крайне редко. Агрессия в межприступный период чаще встречалась у детей с локусом эпиактивности в височных отделах головного мозга. Агрессия также могла возникнуть у детей при развитии постприступного психоза. В основе развития психозов, по мнению ряда авторов, лежат эпилептические нарушения деятельности нейронов в основном в лимбических структурах, связанных с регуляцией эмоций, мотивации, сложных автоматических форм поведения.

Психозы наиболее характерны для позднего подросткового периода или раннего молодого, они наблюдаются при длительном анамнезе парциальных припадков, обычно трудно поддающихся лечению, что, в свою очередь, связано с политерапией, с нарушением режима лечения, несанкционированной его отменой. Потенциирую-щим психические расстройства фактором является семейное неблагополучие, низкая самооценка, социальная депривация.

По отношению к припадкам психозы условно разделяются на иктальные, постик-тальные и интериктальные. Среди обследованных детей-подростков только у 6 пациентов мы наблюдали остро развивающийся

психоз с тяжелым нарушением поведения и когнитивными расстройствами. Руслан Т., 15 лет, с огнестрельным ранением в голову, житель Чечни. Диагноз: посттравматическая эпилепсия с комплексными парциальными припадками с психическими симптомами и автоматизмами с височно-долевой медиобазальной локализацией фокуса. Наблюдался в отделении эпилептологии (зав. отд. С. Айвазян) ЦНПП в течение 3 лет. У юноши имелись эпизоды спутанности сознания, зрительные и слуховые галлюцинации, нарушения когнитивных функций, утрата приобретенных школьных знаний: аг-рамматизмы, акалькулия, нарушения памяти. В развитой фазе наблюдалось выраженное аффективное сопровождение, с отсутствием критики своего состояния.

Татьяна И., 16 лет, из Рязани, неоднократно поступала в клинику с диагнозом: идиопатическая парциальная височно-до-левая эпилепсия и эпилептический психоз, характеризующийся неукротимым опасным поведением бегства и агрессии. Она постоянно убегала из дома, была дезориентирована во времени, месте и обстановке. Она на три дня пропала в Москве из клиники. На события, происходившие во время психоза, - частичная или полная амнезия.

При динамическом наблюдении за детьми с эпилепсией были отмечены индивидуальные особенности характера, развившиеся вследствие болезни (длительности и тяжести течения), социального окружения, степени адаптации.

Неспецифическая психопатологическая симптоматика нередко сочеталась с очаговым поражением головного мозга и с соответствующими неврологическими и психическими расстройствами. У детей с легким течением заболевания был установлен ведущий синдром - психоорганический (органический, энцефалопатический) - состояние достаточно стабильной психической слабости, выражающееся в повышенной истощаемости, эмоциональной лабильности, неустойчивости произвольного внимания и других проявлениях астении.

Важной характерологической особенностью детей с эпилепсией является инфантилизм. Психическая незрелость этой группы детей проявлялась в виде повышенной внушаемости, подозрительности, боязливого и недоверчивого отношения к новым лицам и обстоятельствам, неустойчивость интересов и отвлекаемость. В поведении некоторых больных отсутствовали последовательность и целеустремленность. Отмечалась низкая толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям.

В группе детей с более тяжелым и длительным течением заболевания имелись психопатоподобные расстройства, грубые нарушения мнестических и интеллектуальных процессов, нарастающая психическая беспомощность вплоть до слабоумия.

При соотнесении этих расстройств с соответствующими мозговыми структурами была определена топическая локализация этого синдрома (с ранжированием по вкладу мозговых зон, инициирующих соответствующие симптомы).

Сопоставление результатов обследования у детей в каждой из групп позволило выявить параметры, характеризующие состояние тех звеньев эмоциональной сферы, которые дефицитарны.

У детей с фокусом эпиактивности левой лобной области наблюдались расстройства поведения в виде повышенной возбудимости, раздражительности, наличием невротических реакций и аффективных взрывов с приступами гневливости, завершающиеся слезливостью и беспомощностью, апатией и безразличием; снижением критического отношения к себе. У детей с нормальным умственным развитием гиперактивность была следствием нарушения произвольной регуляции деятельности, отсутствием контроля и самоконтроля, т. е. выпадения регуляторного компонента эмоций.

При поражении правой лобной области эмоциональный фон настроения этих детей был повышен, наблюдалась прямодушная восторженность, эйфория. У детей с за-

держкой психического и умственного развития - дисфория, эпизодические немотивированные состояния в виде смешливости, нечувствительности к объективной реальности, отсутствии самоконтроля. При локализации эпилептиформной активности в височных отделах в облике детей появлялась неряшливость и дурашливость. Кроме того, у детей этой группы присутствовали страхи, (боязнь темноты, передвижения на транспорте, в лифте и другие).

При локализации эпилептиформной активности в задних отделах головного мозга эмоциональный фон настроений детей был амбивалентным. В какой-то момент жизни (временной отрезок: в течение часа или суток) у детей наблюдалась «озадаченное» выражение лица с развитием «растерянности». Затем они «впадали» в задумчивое состояние, погружаясь «в себя». А в другой момент они становились возбудимыми, расторможенными, неуправляемыми.

Нами было выделено два типа психопатического развития личности у детей с фокусом эпиактивности в лобно-височных областях мозга: аффективно-неустойчивый и психастенический.

Для аффективно-неустойчивых психопатических детей с эпилепсией было характерно: раздражительность, гневливость, агрессивность в эмоциональных реакциях, действиях, речевых высказываниях. Наличие стереотипов (сосание пальцев, карандашей, кусание ногтей).

Психастенические дети отличались повышенной застенчивостью, обидчивостью, впечатлительностью, у них было развито формальное чувство долга.

В ходе динамического наблюдения за детьми отмеченные эмоциональные расстройства и особенности поведения могут быть следствием не только эпилептического процесса, так как на формирование и развитие личности ребенка оказывают значительное влияние наследственные и социальные факторы (воспитание, образование, семья).