Реабилитация после операции на пузырно влагалищном свище. Пузырно-влагалищные свищи, лечение

3
1 ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, Москва
2 ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва
3 НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ, Москва; Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва

Пузырно-влагалищный свищ является одним из самых значительных и печальных осложнений в гинекологии и онкогинекологии. Пузырно-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырем и влагалищем. Начиная с VII в. хирургические методы лечения пузырно-влагалищных свищей продолжают развиваться. Существует 3 хирургических доступа для лечения пузырно-влагалищных свищей: трансвезикальный, трансабдоминальный и трансвагинальный. В статье представлен обзор хирургических методик лечения пузырно-влагалищных свищей и их эволюция от метода освежения до метода расщепления. Особое внимание уделено лечению сложных пузырно-влагалищных свищей ‒ образованных после облучения или как осложнение злокачественного новообразования, а также рецидивирующих свищей и свищей большого размера. В этих случаях стандартные трансвагинальные или трансабдоминальные методы должны быть модифицированы. Описано множество приемов интерпозиции тканей для обеспечения дополнительного слоя при ушивании и повышения качества реконструкции. Идеальной методикой хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей считается та, при которой достигается наиболее быстрый и лучший результат, с минимально инвазивным подходом. Новые методики, такие как лапароскопия и роботизированная хирургия, помогают уменьшить травматичность по сравнению с открытым абдоминальным доступом.

Ключевые слова: пузырно-влагалищный свищ, влагалищный доступ, абдоминальный доступ, фистулопластика, интерпозиция лоскутов.

Для цитирования: Елисеев Д.Э., Алексеев Б.Я., Качмазов А.А. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей: эволюция концепции // РМЖ. 2017. №8. С. 510-514

Surgical treatment of vesicovaginal fistulas: Evolution of the concept

Eliseev D.E. 1 , Alekseev B.Ya. 1,2 , Kachmazov A.A. 1
1 Research Institute of Urology and Interventional Radiology named after N.A. Lopatkin - a branch of the Federal Medical University «National Medical Research Radiological Center»
2 Physicians" Continuing Education Institute of Moscow State University of Food Production
Vesicovaginal fistula is one of the most significant and distressing complications in gynecology and oncogynecology. A vesicovaginal fistula is an abnormal communication between the bladder and vagina. Since the seventeenth century surgical methods for treating vesicovaginal fistulas have been continued to develop. There are three surgical approaches for the treatmen of vesicovaginal fistulas: transvesical, transabdominal and transvaginal. The article presents an overview of surgical methods of treating and their evolution from the method of refreshment to the method of splitting. Special attention is paid to the treatment of complicated vesicovaginal fistulas. Complex vesicovaginal fistulas include those associated with prior irradiation or malignancy, recurrent fistulas, fistulas with large size. In these cases the standard transvaginal or transabdominal techniques must be modified. Many techniques of tissue interposition have been described. These provide an additional layer when suturing and improve the quality of the reconstruction. The ideal technique for surgical treatment of vesicovaginal fistulas is the one that ensures the best results with a minimal invasion. New techniques, such as laparoscopy or robotic surgery, can reduce the surgical abdominal injuries.

Key words: vesicovaginal fistula, vaginal approach, abdominal approach, fistuloplasty, interposition of flaps.
For citation: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Surgical treatment of vesicovaginal fistulas: Evolution of the concept // RMJ. 2017. № 8. P. 510–514.

Представлены возможности хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей

Пузырно-влагалищные свищи остаются серьезной проблемой урогинекологии, имеющей огромное медико-социальное значение. За последние 30–40 лет значительно уменьшилось количество «акушерских» свищей, но увеличилась доля травматических «гинекологических» и постлучевых свищей. Это обусловлено тем, что гистерэктомия, выполняемая по поводу доброкачественной и онкологической патологии матки и придатков, остается одной из наиболее распространенных «больших» гинекологических операций во всем мире, а лучевая терапия входит в схемы комбинированного лечения рака тела и шейки матки, в последнем случае, кроме того, используется и как самостоятельный метод лечения. Поэтому вопросы хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей не теряют своей актуальности на протяжении многих десятилетий.
Как писал А.М. Мажбиц, «прежде чем перейти к описанию различных методов лечения мочеполовых свищей, необходимо вспомнить о тех больных, у которых свищи заживают самопроизвольно» . Поступим так и мы.
Результаты консервативного лечения пузырно-влагалищных свищей, по мнению Д.В. Кана, весьма скромны . По данным M.P. Rutman et al., около 10% небольших пузырно-влагалищных свищей заживают спонтанно на фоне длительного дренирования мочевого пузыря катетером Foly . О. Singh et al. наблюдали самопроизвольное закрытие пузырно-влагалищного свища у 8% больных (у 3 из 37) . По данным Р. Hilton, анализировавшего опыт лечения мочеполовых свищей у 348 женщин в клиниках Великобритании в период с 1986 по 2010 г., пузырно-влагалищные свищи составили 73,6%, уретровлагалищные – 10,9%, мочеточниково-влагалищные – 6,0%, другие – 9,5%. У 24 из 348 пациенток (6,9%) отмечено спонтанное закрытие свища на фоне дренирования мочевого пузыря или стентирования мочеточника (7 пациенток). Все эти пациентки имели свищи гинекологической (19 пациенток), акушерской (4 пациентки) или смешанной (1 пациентка) этиологии. Из 36 пациенток с лучевыми свищами ни у одной не наблюдалось самопроизвольного закрытия свища . Низкую вероятность спонтанного закрытия лучевых свищей Р. Hilton связывает с нарушением кровоснабжения в тканях вследствие лучевого эндартериита .
Учитывая низкую эффективность консервативного лечения, надо признать хирургический метод основным в лечении пузырно-влагалищных свищей. Главная цель операции у больных с пузырно-влагалищными свищами – восстановление мочеиспускания естественным путем . Снова говоря словами А.М. Мажбица, «хирургия мочеполовых фистул у женщин – это, собственно говоря, история вопроса о свищах» . Первым врачом, предложившим в 1663 г. оперативное лечение пузырно-влагалищных свищей освежением краев свища и наложением обвивного шва, был Hendrik Von Roonhuyse . Первого успешного заживления свища этим методом добился Johann Fatio в 1675 г. . J.M. Sims в 1852 г. опубликовал свой классический труд о лечении пузырно-влагалищных свищей трансвагинальным доступом. Методика заключалась в простом освежении краев свища и их сшивании. Использование влагалищных зеркал и серебряных нитей, выполнение операций в коленно-локтевом положении и на боку, дренирование мочевого пузыря после операции обеспечили улучшение результатов хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей . В 1858 г. Bozeman, ученик Sims’а, привез метод широкого освежения в Париж, где он был назван американским методом и без промедления вошел в практику . G. Simon усовершенствовал влагалищные зеркала, что позволило отказаться от коленно-локтевого и бокового положения пациентки, которые были сопряжены с определенными неудобствами для наркоза . J. Krenar писал: «Однако уже Simon понимает, что пузырно-влагалищный свищ не есть только отверстие, скорее, канал с двумя устьями – пузырным и влагалищным, – и подчеркивает, что раневая площадь должна быть в достаточном размере в тесном контакте по всей поверхности освеженного канала» . Позже, в 1905 г., А. Doderlein и В. Krönig так отзывались о методе освежения: «Однако весь этот метод окровавливания не пользуется больше расположением; в особенности при больших дефектах следовало бы от него отстать, ибо вследствие увеличения отверстия возможность соединить свищевые края швом все уменьшается… Но здесь еще другое обстоятельство иногда оказывается неприятной помехой, а именно осложнение со стороны мочеточников… Если их не заметить при освежении и не принять особых мер предосторожности, неизбежным последствием является то, что их отверстия зашивают либо же впадают в саму рану и мешают заживлению» . На смену методу освежения (окровавливания), дающему значительный процент неудач, пришел метод расщепления (расслоения), предложенный М. Collis в 1857 г. . При данной методике после иссечения краев свища стенка мочевого пузыря и передняя стенка влагалища разделяются и обе ушиваются раздельно. В 1864 г. об этой методике пишет Dubué . В России во второй половине XIX в. метод применялся Оберманом, Шимановским, Гептнером, Феноменовым . В 1983 г. К. Schuchardt для улучшения экспозиции свища при влагалищном доступе предложил параректальный разрез .
Несмотря на хорошие результаты влагалищных операций, выполненных методом расщепления, оставался целый ряд свищей, которые «недоступны этому оперативному методу, потому что дефект слишком велик, края его со стороны влагалища недостаточно достижимы и слишком мало ткани для прямого соединения» . Для лечения таких свищей в 1881–1890 гг. F. Trendelenburg разработал чреспузырный надлонный доступ . Он предлагал мочевой пузырь дренировать цистостомическим дренажем. Как писали А. Doderlein и В. Krönig: «Trendelenburg хвалил в своем способе ту выгоду, что им гораздо лучше, нежели при влагалищных методах, устраняются осложнения со стороны мочеточников» . Хотя F. Trendelenburg выполнял фистулопластику методом освежения, Ж.Л. Фор в 1933 г. писал о чреспузырном доступе: «Здесь лучше всего, как, впрочем, и при операции со стороны влагалища, произвести расслоение перегородки».
Необходимо упомянуть, что ряд авторов предложили для прекращения выделения мочи из влагалища при пузырно-влагалищных свищах применять нефизиологические операции. Такие операции ‒ эпизиоррафия, кольпоклейзис ‒ заключались в облитерации влагалища . Нефизиологические операции лишали женщину возможности вести половую жизнь и применялись только в крайних случаях. В тех случаях, когда уретра и шейка мочевого пузыря полностью разрушены, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze предлагали выполнять эпизиоррафию (освежение и сшивание половых губ наглухо) с предварительным созданием прямокишечно-влагалищного свища, формируя у больных трансанальное мочеиспускание. Высокий риск инфицирования мочевых путей кишечной флорой препятствовал широкому распространению таких операций . В настоящее время эпизиоррафия может быть выполнена пациенткам с инкурабельными комбинированными пузырно-влагалищно-прямокишечными свищами при наличии колостомы.
Таким образом, принципы оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей были разработаны более 100 лет назад Sims’ом, Collis’ом и Trendelenburg’ом. Независимо от выбранного доступа, хирургические принципы лечения свищей остаются в сущности неизменными и в наши дни: иссечение рубцовой ткани свища, расщепление пузырно-влагалищной перегородки с широкой мобилизацией тканей, раздельное ушивание мочевого пузыря и влагалища без натяжения тканей, длительное дренирование мочевого пузыря после операции .
Дальнейшее развитие хирургии пузырно-влагалищных свищей шло по пути совершенствования метода расщепления. Д.Н. Атабеков предложил для наибольшей мобилизации мочевого пузыря применять якореобразный разрез, а при повреждении сфинктера мочевого пузыря – крестообразный . Н. Füth в 1930 г. описал методику фистулопластики при малых и средних пузырно-влагалищных свищах, при которой после окаймляющего свищ разреза слизистой оболочки влагалища образовавшаяся манжетка из рубцовой ткани не иссекалась, а вворачивалась в мочевой пузырь . Преимуществом данной методики было снижение риска травмы мочеточников, когда последние находятся вблизи от края свища . В 1942 г. W. Latzko описал методику высокого парциального кольпоклейзиса в лечении высоких постгистерэктомических свищей . После удаления слизистой оболочки влагалища вокруг свища производят сшивание передней и задней стенок влагалища, закрывают дефект в мочевом пузыре задней стенкой влагалища. Собственно свищ не ушивают. По мнению Н.А. Hirsh, S.R. Kaser, F.A. Ikle, методика W. Latzko имеет следующие преимущества: дефект может быть ушит без натяжения, отсутствует риск повреждения мочеточника, временное перерастяжение мочевого пузыря в послеоперационном периоде не влияет на результаты операции, эффективность операции высока даже при неудачных предыдущих хирургических вмешательствах . Отрицательной стороной данной методики является возможное укорочение влагалища . Однако эффективность операции Latzko 93% и 95% была зарегистрирована в двух сериях из 43 и 20 пациенток соответственно без жалоб с их стороны на существенное укорочение влагалища или другие сексуальные дисфункции . О.Б. Лоран модифицировал методику Latzko. Суть предложенной методики, названной «косым кольпоклейзисом», заключается в том, что после иссечения рубцов в зоне свища и широкой мобилизации тканей влагалища и мочевого пузыря появляется возможность наложить швы на дефект стенки мочевого пузыря, а затем в косом направлении соединить переднюю и заднюю стенку влагалища. По данным О.Б. Лорана и соавт., эффективность косого кольпоклейзиса составила 81% .
В 50-х годах XX в. V. O"Conor и J. Sokol разработали и популяризировали абдоминальный доступ для фистулопластики. При этом они подчеркивали важность отбора пациенток для каждой операции . Техника фистулопластики O"Conor основана на полном рассечении мочевого пузыря до свища и широком отделении мочевого пузыря от влагалища. В оригинальном описании операция выполняется экстраперитонеально, но трансперитонеальный доступ иногда бывает необходим . Трансперитонеальный абдоминальный доступ показан при локализации свища вблизи устья мочеточника, стенозе влагалища, больших размерах свища, комбинированных пузырно-мочеточниково-влагалищных свищах, снижении емкости мочевого пузыря и необходимости выполнения аугментационной цистопластики.
Открытие в конце XIX в. рентгеновских лучей и явления радиоактивности стало привлекательной альтернативой хирургическим методам лечения больных с распространенными формами рака шейки матки (РШМ) . Эра лучевой терапии РШМ началась в 1903 г., когда M. Cleaves сообщила о первом опыте применения радия для аппликации на опухоль у двух больных РШМ . И уже в 1913 г., как писали П. Вернер и Ю. Зедерль, «на конгрессе в Галле впервые были сделаны обстоятельные сообщения об успешном лечении рака мезоторием и радием, и все выступавшие свидетельствовали об отличных результатах лучевой терапии» . Первые работы о лучевых повреждениях органов мочевой системы были опубликованы уже в 20-х годах XX в. (Heyneman, 1914; Г.Н. Берман, 1926; W. Schmidt, 1926) . В этиологической структуре пузырно-влагалищных свищей появилась еще одна категория, ставшая наиболее сложной для курации – лучевые свищи.
Основным препятствием к выполнению реконструктивных операций в этих случаях послужили нарушения трофики тканей, развившиеся под воздействием лучевой терапии. Поэтому стандартные хирургические методики при лучевых свищах малоэффективны . В основу большинства методик лечения лучевых свищах было положено использование лоскута на ножке, выкроенного из необлученных тканей, для улучшения васкуляризации и трофики в зоне свища и создания «прокладки» между разобщаемыми органами. Наиболее полно эти задачи можно реализовать, используя лоскуты разных тканей. Основой лоскута могут быть мышечная или жировая ткань, фасции. Иногда при необходимости в состав лоскута включается кожа. Выбор донорской зоны и планирование размера лоскута должны выполняться с учетом особенностей кровообращения донорской зоны. Длина, диаметр и расположение осевого сосуда составляют основу для планирования геометрии лоскута, т. к. адекватное кровоснабжение лоскута является профилактикой послеоперационных осложнений, в первую очередь некроза лоскута . В настоящее время описано более 300 различных комплексов тканей с осевым кровоснабжением. Практически не осталось области тела, где не выкраивали бы какой-либо из видов сложных лоскутов .
В 1928 г. профессор гинекологии Н. Martius из Геттингена впервые описал лоскут на основе жировой ткани половой губы и поверхностных мышц урогенитальной диафрагмы (луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышца) для пластики уретровагинальных свищей . В 1984 г. R.E. Symmonds модифицировал лоскут Martius, превратив его в сложный осевой островковый кожно-мышечно-жировой лоскут, по сути, добавив только кожный компонент . Осевые сосуды лоскута ‒ это ветви внутренней и наружных половых артерий, которые анастомозируют между собой в середине лоскута. По данным K.S. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, проанализировавших десятилетний опыт лечения пузырно-влагалищных свищей, эффективность фистулопластики с использованием лоскута Martius составила 97%, но среди прооперированных пациенток только 4% имели постлучевые свищи . По данным А. Benchekroun et al., эффективность первичной фистулопластики с использованием лоскута Martius при акушерских свищах составила 75%, а после повторных операций достигла 90% . S.V. Punekar et al. сообщили о 93% эффективности первичной операции с использованием лоскута Martius y пациенток с гинекологическими и акушерскими свищами .
В 1928 г. J.H. Garlock впервые сообщил об опыте лечения пузырно-влагалищных свищей с использованием лоскута m. gracilis . M. gracilis – это длинная, тонкая мышца медиальной группы бедра, начинающаяся от передней поверхности лобковой кости и прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости. Основными функциями мышцы являются приведение бедра, сгибание в коленном суставе, ротация нижней конечности кнутри. Основное кровоснабжение мышцы осуществляется глубокой бедренной артерией и медиальной артерией, огибающей бедренную кость . Для проведения мышцы в область свища автор использовал непрерывный разрез от верхней трети бедра до свища через вульву . А. Ingelman-Sundberg модифицировал эту операцию, проводя m. gracilis с бедра к области пузырно-влагалищного свища через запирательное отверстие путем перфорации запирательной мембраны. Он указывал на необходимость избегания травмы запирательного нерва и сосудов, а также рекомендовал создавать тоннель в запирательной мембране достаточной ширины, чтобы избежать сдавления и ишемизации m. gracilis . Позже R.H.J. Hamlin и Е.С. Nicholson упростили технику операции, предложив подкожное проведение m. gracilis, которое стало стандартным . Большая длина и хорошее кровоснабжение m. gracilis обеспечивают эффективность ее использования для интерпозиции. Кроме того, m. gracilis может быть использована для укрытия раневой поверхности большой площади путем расщепления мышцы на передний и задний сегменты и сшивания их вместе . По данным Dr. Deepak Bolbandi et al., прооперировавшим с положительным эффектом 13 из 14 пациенток с пузырно-влагалищными свищами с использованием лоскута из m. gracilis, эффективность операции составила 93% .
В 1967 г. R.L. Byron Jr. и D.R. Ostergard также сообщили об успешном использовании лоскута m. sartorius для реконструкции лучевых свищей . Позже появился ряд сообщений об использовании m. rectus abdominis (ректоабдоминальный лоскут) для интерпозиции при фистулопластике . Осевыми сосудами лоскута являются нижние эпигастральные сосуды. Большая длина, мобильность, легкость ротации, хорошее кровоснабжение ректоабдоминального лоскута, а также возможность включения кожи в состав лоскута делают его удобным для фистулопластики и реконструкции тазового дна. Кожная составляющая лоскута может иметь продольное (вертикальный ректоабдоминальный лоскут) или поперечное (поперечный ректоабдоминальный лоскут) направление в зависимости от размера и ориентации дефекта тазового дна . Еще одним преимуществом поперечного ректоабдоминального лоскута является возможность его использования для реконструкции влагалища как части интегративных мероприятий по профилактике синдрома пустого малого таза и пластики тазового дна . Для закрытия донорской зоны и профилактики образования послеоперационных вентральных грыж используют синтетические полипропиленовые протезы.
В 1900 г. Enderlen в экспериментах на кошках и собаках обосновал возможность закрытия дефектов мочевого пузыря перемещенным большим сальником, поверхность которого быстро покрывается уротелием . Впервые в клинике для лечения рецидивного пузырно-влагалищного свища большой сальник использовал W. Walters в 1937 г. Однако методика не нашла широкого применения вплоть до предпринятых в 1955 г. классических работ I. Kiricuta, опубликованных в 1961 г., в которых были использованы все потенциальные возможности применения большого сальника в лечении свищей, в т. ч. лучевых . Мобильность, хорошее кровоснабжение и высокие репаративные способности стали предопределяющими свойствами для использования большого сальника в реконструкции тазовой хирургии. Техника оментопластики заключается в мобилизации сальника от поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка, формировании сальникового лоскута на правых или левых желудочно-сальниковых сосудах с последующим низведением большого сальника в полость малого таза и фиксацией его к стенке мочевого пузыря и влагалища . Дальнейшее удлинение сальникового лоскута может быть достигнуто путем его рассечения и создания J-образного лоскута. Эти методы описаны в литературе. В зависимости от вариантов расположения сосудов способ удлинения уточняется в каждом конкретном случае . При больших пузырно-влагалищных и комбинированных пузырно-прямокишечно-влагалищных свищах сальниковый лоскут проводят через культю влагалища до вульвы, где фиксируют его швами. Дополнительное ушивание свища в таком случае можно не выполнять, т. к. сальник обеспечивает достаточную герметизацию. Разрастающуюся грануляционную ткань удаляют диатермоэлектрокоагуляцией . Анатомические особенности строения большого сальника, вовлечение его в спаечный процесс после перенесенных операций или выполненная оментэктомия ограничивают использование данного метода . С помощью комбинированного абдоминально-влагалищного подхода H.J.L. Orford и J.L.L. Theron успешно закрыли 52 и 59 свищей соответственно с помощью оментопластики .
Ряд авторов при фистулопластике используют перитонеальный лоскут . W.G. Hurt как при влагалищном, так и при трансперитонеальном доступе отсепаровывает брюшину от стенки мочевого пузыря и подшивает к зоне вмешательства так, чтобы она отделяла линию швов на стенке влагалища и мочевом пузыре . По данным S. Raz et al., эффективность использования перитонеального лоскута составила 82%, по данным M. Eisen et al. – 96% .
В 40–50-х годах XX в. при фистулопластике для улучшения трофики в области операции и герметизации швов активно использовались различные алломатериалы (перикард, плацента). П.М. Буйко предложил при пузырно-влагалищных свищах в виде аллотрансплантата использовать плацентарную ткань. Для закрытия свищей он разработал несколько методик с фиксацией плацентарной ткани на слизистой оболочке влагалища или между мочевым пузырем и влагалищем . Плацентарную ткань для закрытия пузырно-влагалищных свищей использовали также Н.Е. Сидоров, Н.Л. Капелюшник, К.И. Полуйко и др. . Положительный эффект объясняли влиянием на клеточную пролиферацию продуктов распада плацентарной ткани, богатой гормонами, витаминами, ферментами, а также биохимической перестройкой в тканях под влиянием стимулирующего воздействия препарата на нервную систему . В.А. Орлов и А.М. Полякова в 1971 г. сообщали об использовании консервированного перикарда при фистулопластике . Обнадеживающие результаты получены при использовании лиофилизированной твердой мозговой оболочки при закрытии пузырно-влагалищных свищей . В настоящее время для создания межсвищевого барьера перспективно использование коллагеновых биоматериалов . О.Б. Лоран и соавт. в 2007 г. сообщили об успешном применении биологического материала у 3-х из 4-х прооперированных пациенток со сложными мочевыми свищами . Основой данного биоматериала является коллаген I типа, выступающий в роли внеклеточного матрикса и обеспечивающий направляемый контакт эпителиальных клеток и фибробластов, создавая их оптимальную миграцию и ориентацию, а также связывая клетки для формирования новой ткани .
Последние десятилетия характеризуются стремительным развитием лапароскопических технологий. Эндовидеохирургические операции, все шире внедряемые в урологическую практику, лишены таких недостатков открытых операций, как широкий и травматичный доступ, дли-тельная госпитализация и временная нетрудоспособность пациентов . В 1994 г. C.H. Nezhat et al. сообщили о первой лапароскопической трансвезикальной пластике пузырно-влагалищного свища, а уже в 1998 г. P. von Theobald et al. сообщили о первой лапароскопической экстравезикальной пластике пузырно-влагалищного свища . В двух сериях пациенток, включавших 6 (плюс 2 пациентки с пузырно-маточными свищами) и 15 случаев пузырно-влагалищных свищей, выполнена лапароскопичеcкая фистулопластика и успех был достигнут в 100% и 93% случаев соответственно . B. Ghosh et al., проанализировали результаты хирургического лечения 26 пациенток с пузырно-влагалищными свищами за период с 2011 по 2014 г., разделив пациенток на 2 группы – в первой группе (13 человек) была выполнена фистулопластика открытым абдоминальным доступом, во второй – лапароскопическим. Авторы пришли к выводу, что лапароскопический доступ сопряжен с меньшей травматизацией и более короткими сроками пребывания в стационаре без ущерба для результатов лечения .
В 2005 г. О. Melamud et al. впервые выполнили робот-ассистированную пластику пузырно-влагалищного свища . Преимуществами робот-ассистированных операций являются лучшая визуализация и большая степень свободы манипуляторов по сравнению с лапароскопическими инструментами и руками хирурга . V. Agrawal et al. в 2015 г. сообщили о 100% эффективности робот-ассистированной пластики пузырно-влагалищных свищей в серии из 10 пациенток . C.S. Pietersma et al. считают робот-ассистированную технику выполнения фистулопластики возможной и обещающей хорошие результаты .
Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей по-прежнему остается сложной проблемой. По мнению О.Б. Лорана и соавт., несмотря на соблюдение всех правил и принципов оперативных вмешательств, совершенствование оперативной техники и появление шовных материалов с улучшенными свойствами, эффективность операций при сложных мочевых свищах остается невысокой . Обилие методик фистулопластики и хирургических доступов свидетельствует об отсутствии удовлетворенности врачей и ученых результатами хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей. Изучение истории вопроса, эволюции принципов и методик фистулопластики позволит анализировать опыт врачей предыдущих поколений, учесть ошибки, принять все достижения и определить вектор дальнейшего развития этой области урогинекологии. Одним из таких направлений должно стать создание клинических рекомендаций по лечению пациенток с пузырно-влагалищными свищами. Особую значимость это имеет для пациенток с лучевыми свищами, т. к. во всех работах по данной теме отмечено, что каждый случай свища уникален и требует индивидуального подхода . Главный аргумент в пользу разработки клинических рекомендаций – необходимость повышения качества медицинской помощи данному контингенту больных и сокращения количества тяжелых и неизлечимых клинических ситуаций .

Литература

1. Мажбиц А.М. Оперативная урогинекология. Л.: Медицина, 1964. 416 с. .
2. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986. 488 с. .
3. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Vesicovaginal fistula: vaginal approach. In: Raz S., Rodriguez L.V. Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa., P. 794‒801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Urogenital fistulas in women: 5-year experience at a single center // Urol J. 2010. Vol. 7(1). P. 35‒39.
5. Hilton P. Urogenital fistula in the UK: a personal case series managed over 25 years // BJU Int. 2012. Vol. 110(1). P. 102‒110.
6. Лоран О.Б., Липский В.С. Медицинская и социальная реабилитация женщин, страдающих пузырно-влагалищными свищами. Саратов: Приволжск. кн. изд-во, 2001. 110 с. .
7. Мажбиц А.М. Акушерско-гинекологическая урология с атласом. Л., 1936. 646 с. .
8. Von Roonhuyse H. Medico-Chirurgical Observations. London, Moses Pitt at the Angel, 1676.
9. Falk H., Tancer M. Vesicovaginal fistula: an historical survey // Obstet Gynecol. 1954. Vol. 3(3). P. 337‒341.
10. Mariangela Mancini, Walter Artibani. Abdomenal approach for the treatment of vesicovaginal fistula. In: Raz S., Rodriguez L.V. (ed) Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa. P. 802‒815.
11. Sims J.M. On the treatment of vesico-vaginal fistula // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998. Vol. 9(4). P. 236‒248.
12. Фор Ж.Л. Оперативная гинекология. М., 1933. 414 с. .
13. Кренар Й. Пластическая хирургия в гинекологии. Прага. Авиценум, 1980. 256 с. .
14. Doderlein A., Krönig B. Оперативная гинекология. СПб., 1907. 536 с. .
15. Collis M. Further remarks on a new successful mode of treatment for vesicovaginal fistula. Dublin Q J. 1861. 31. P. 302‒316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893. 20:1121.
17. Trendelenburg F. Discussion zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Херт Г. Оперативная урогинекология. М.: ГЭОТАР-Мед, 2003. 276 с. .
19. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами // Урология. 2010. № 5. С. 76–79 .
20. Атабеков Д. Н. Мочевые дефекты и свищи у женщин и оперативное их лечение. М., 1925. 71 с. .
21. Атабеков Д.Н. Очерки по урогинекологии. 3-е изд. М.: Медгиз, 1963. 144 с. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Vol. 54. P. 2882.
23. Latzko W. Postoperative vesicovaginal fistulas: genesis and therapy // Am J Surg. 1942. Vol. 58. P. 211‒218.
24. Хирш Х., Кезер О. Икле Ф. Оперативная гинекология: Атлас. Пер. с англ. / под ред. Кулакова В.И., Федорова И.В. М., ГЭОТАР-Медицина, 1999. 656 с. .
25. Tancer M.L. The post-total hysterectomy (vault) vesicovaginal fistula // J Urol. 1980. Vol. 123. P. 839‒840.
26. D"Amico A.M., Latzko L.K. Repair of vesicovaginal fistula // J Urol. 1999. Vol. 161. P. 202‒227.
27. Лоран О.Б., Гумин Л.М., Зайцев А.В., Липский В.С. Высокий (косой) кольпоклейзис в лечении пострадиационных пузырно-влагалищных свищей // Урология. 2000. № 4. С. 41‒42 .
28. O"Conor V., Sokol J. Vesicovaginal fistula from the standpoint of the urologist // J Urol. 1951. Vol. 66(4). P. 579‒585.
29. O"Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Suprapubic closure of vesicovaginal fistula // J Urol. 1973. Vol. 109(1). P. 51‒54.
30. Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю. Лучевая терапия рака шейки матки – история, современное состояние // Лучевая диагностика и терапия. 2011. № 3‒2. С. 34‒42 .
31. Cleaves M. Radium therapy. Med Rec. 1903. P. 601‒604.
32. Бохман Я.В. Клиника и лечение рака шейки матки. Кишинев: Штиинца, 1976. 236 с. .
33. Вернер П., Зедерль Ю. Радикальная операция Вертгейма при раке шейки матки. Пер. с нем. под ред. Персианинова Л.С. М.: Медгиз, 1960. 76 с. .
34. Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Современные подходы к лечению постлучевых урогенитальных свищей у женщин: oбзор литературы // Экспериментальная и клиническая урология. 2015. №4. С. 42‒45 .
35. Елисеев Д.Э., Елисеев Э.Н., Аймамедова О.Н., и др. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей. Опыт пластики лучевого ректовагинального свища лоскутом Martius-Symmonds // Онкогинекология. 2015. №2. С. 59‒69 .
36. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при ожогах и отморожениях IV степени. СПб., Гиппократ, 2012. 288 с. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928. Vol. 92. Р. 480–486.
38. Symmonds R.E. Incontinence: Vesical and urethral fistulas // Clin Obstet Gynecol. 1984. Vol. 27(2). P. 499‒514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodríguez L.V. et al. Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition // J Urol. 2003. Vol. 169(3). P. 1033‒1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., Alami M. et al. The Martius flap in the treatment of vesicovaginal fistulas. Report of 20 cases // Ann Urol (Paris). 1999. Vol. 33(2). P. 85‒88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. et al. Martius" labial fat pad interposition and its modification in complex lower urinary fistulae // J Postgrad Med. 1999. Vol. 45(3). P. 69‒73.
42. Garlock J.H.The cure of an intractable vesicovaginal fistula by use of a pedicled muscle graft // Surg Gynecol Obstet. 1928. Vol. 47. P. 255‒260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Plastic surgical techniques in the repair of vesicovaginal fistulas: A review // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). P. 287‒295.
44. Ingelman-Sundberg A. Pathogenesias and operative treatment of urinary fistulas in irradiated tissue. In: Youssef AF (ed) Gynecology urology. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1960, 263‒279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Reconstruction of urethra totally destroyed in labour // Br Med J. 1969. Vol. 2(5650). P. 147‒150.
46. Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Repair of giant vesicovaginal fistulas// J Urol. 2009. Vol. 181(3). P. 1184‒1188.
47. Deepak Bolbandi, Raghuveer, Mayank Agarwal. Role of gracilis muscle transfer in complex vesico vaginal fistula // Indian J Applied Research. 2016. Vol. 6(8). Р. 10‒11.
48. Byron R.L. Jr, Ostergard D.R. Sartorius muscle interposition for the treatment of the radiation-induced vaginal fistula // Am J Obstet Gynecol. 1969. Vol. 104(1). P. 104‒107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. The rectus abdominis muscle flap in a combined abdominovaginal repair for difficult vesicovaginal fistulae: a report of 3 cases // J Reprod Med. 1990. Vol. 35(5). P. 565‒568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. et al. Closure of large postradiation vesicovaginal fistula with rectus abdominis myofascial flap // Urology. 1994. Vol. 44(1). P. 130‒131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Repair of radiation-induced vesicovaginal fistula with a rectus abdominis myocutaneous flap // Plast Reconstr Surg. 1995. Vol. 96(6). P. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Bilateral pedicled myocutaneous vertical rectus abdominus muscle flaps to close vesicovaginal and pouch-vaginal fistulas with simultaneous vaginal and perineal reconstruction in irradiated pelvic wounds // Urology. 2002. Vol. 60(3). P. 502‒507.
53. Perata E., Severoni S., Schietroma M. et al. Post-partum vesicovaginal fistula: abdominal muscle strip treatment // Minerva Ginecol. 2001. Vol. 53(3). P. 165‒170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Reconstruction techniques after extralevator abdominoperineal rectal excision or pelvic exenteration: meshes, plasties and fl aps // Cir Esp. 2014. Vol. 92(Suppl 1). P. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancies // Ann Surg Oncol. 2006. Vol. 13(5). P. 612‒23.
56. Diver E.J., Rauh-Hain J.A., Del Carmen M.G. Total pelvic exenteration for gynecologic malignancies // Int J Surg Oncol. 2012. Vol. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Indications and long-term clinical outcomes in 282 patients with pelvic exenteration for advanced or recurrent cervical cancer // GynecolOncol. 2012. Vol. 125(3). P. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900. Vol. 55.P. 183‒197.
59. Большой сальник. Пер. с англ. под ред. Д. Либерман-Мефферт, Х. Уайта. М., 1989. 336 с. .
60. Walters W. An omental flap in transperitoneal repair of recurring vesicovaginal fistulas // Surg Gynecol Obstet. 1937. Vol. 64. P. 74‒75.
61. Kiricuta I., Goldstein M.B. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961. Vol. 16. P. 202‒207.
62. Kiricuta I. Use of the greater omentum in the treatment of vesicovaginal and rectovesicovaginal fistulae after radiotherapy and cystoplasties // J Chir (Paris). 1965. Vol. 89(4). P. 477‒484.
63. Kiricuta I., Goldstein A.M. The repair of extensive vesicovaginal fistulas with pedicled omentum: a review of 27 cases // J Urol. 1972. Vol. 108(5). P. 724‒727.
64. Kiricuta I., Berariu T. The simplified technic of treatment by omentoplasty of irradiated and injured large vesico-vaginal fistulas. Apropos of 130 surgical cases // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(4). P. 205‒209.
65. Kiricuta I. Treatment by omentoplasty of vesicorectovaginal and rectovaginal fistulae // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(5‒6). P. 289‒293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Surgical technique for omental lengthening based on arterial anatomy // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135(1). P. 103‒107.
67. Das S.K. The size of the human omentum and methods of lengthening it for transplantation // Br J Plast Surg. 1976. Vol. 29(2). P. 170‒244.
68. Palfalvi L. Reconstruction of the pelvic floor and management of the empty pelvis; correction of pelvic hernias // Nogyogyaszati Onkologia. 1998. № 2. P. 175–176.
69. Orford H.J., Theron J.L. The repair of vesicovaginal fistulas with omentum: a review of 59 cases // S Afr Med J. 1985. Vol. 67(4). P. 143‒144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Transvaginal repair of vesicovaginal fistula using a peritoneal flap // J Urol. 1993. Vol. 150(1). P. 56‒59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. et al. Management of vesicovaginal fistulas with peritoneal flap interposition // J Urol. 1974. Vol. 112(2). P. 195‒198.
72. Буйко П.М. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей у женщин с применением плацентарной ткани. Клинико-экспериментальное исследование. Киев: Мед. изд., 1948, 76 c. .
73. Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Романенко Н.Т. Атлас урогинекологических операций. Киев: Вища школа, 1981, 343 с. .
74. Kelâmi A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. al. Closure of urinary tract fistula in experiments and in the clinic with the aid of lyophilized human dura // Urol Int. 1970. Vol. 25(5). P. 466‒472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. al. Vesicovaginal fistulas: correction using lyophilized dura mater // Actas Urol Esp. 1991. Vol. 15(2). P. 143‒147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. The use of human dura mater as an interposition graft in the treatment of vesicovaginal fistula // Int Urol Nephrol. 2004. Vol. 36(1). P. 35‒40.
77. Твердохлебов Н.Е. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами: дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 120 с. .
78. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементьева A.B., Твердохлебов Н.Е. Применение синтетических и биологических материалов при лечении сложных мочевых свищей и стрессового недержания мочи у женщин // Consilium medicum. 2007. № 4. С. 46‒49 .
79. Павлов В.Н., Пушкарев A.M., Измайлов А.А. и др. Применение лапароскопических технологий в урологии // Медицинский вестник Башкортостана. 2006. Т. 1(1). С. 107‒110. .
80. Коган М.И., Медведев В.Л., Абоян И.А. и др. Лапароскопия в урологии: матер. X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 742. .
81. Петров СБ., Ракул С.А. Опыт лапароскопических операций: матер. X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 684‒686. .
82. Harrison R.M. The development of modern endoscopy // J Med. Primatol. 1976. Vol. 5(2). P. 73‒81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula: a case report // Obstet Gynecol. 1994. Vol. 83(5 Pt 2). P. 899‒901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap // Br J Obstet Gynaecol. 1998. Vol. 105(11). P. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Laparoscopic O’Conor’s repair for vesico-vaginal and vesico-uterine fistulae // BJU Int. 2005. Vol. 96(1). P. 183–186.
86. Sotelo R., Mariano M.B., Segui A.G. et al. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula // J Urol. 2005. Vol. 173(5). P. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Comparative analysis of outcome between laparoscopic versus open surgical repair for vesico-vaginal fistula // Obstet Gynecol Sci. 2016. Vol. 59(6). P. 525‒529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction // Urology. 2005. Vol. 65(1). P. 163‒166.
89. Agrawal V., Kucherov V., Bendana E. et al. Robot-assisted Laparoscopic Repair of Vesicovaginal Fistula: A Single-center Experience. // Urology. 2015. Vol. 86(2). P. 276‒281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Robotic-assisted laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula: a time-consuming novelty or an effective tool? // BMJ Case Rep. 2014. Рii: bcr2014204119.
91. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Бороздина О.А., Николаева Н.А. Стандартизация в здравоохранении. Преодоление противоречий законодательства, практики, идей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 208 с. .

Пузырно-влагалищные свищи — тяжелое и сравнительно нередкое осложнение, встречающееся в акушерско-гинекологической практике.

Причины

Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических . Реже причинами являются химические и электрические ожоги, бытовые травмы или огнестрельные ранения.

Травматические пузырно-влагалищные свищи

Повреждения мочевыводящих путей при выполнении гинекологических операций — самый распространенный вид травмы, приводящей к возникновению пузырно-влагалищных свищей. Травматические пузырно-генитальные свищи, формирующиеся после гинекологических операций, в основном обусловлены тяжестью самой гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия, недостаточной квалификацией . С широким внедрением в последнее десятилетие лапароскопического доступа в оперативной гинекологии появились пузырно-генитальные свищи ожогового генеза.

Пузырно-генитальные свищи вследствие акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств, произведенных по поводу тяжелой акушерской патологии, и являются следствием экстремальной ситуации, необходимости срочно извлечь плод (акушерские щипцы, кесарево сечение) или удалить матку (гистерэктомии).

Симптомы

Основной симптом пузырно-влагалищных свищей — непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Если свищ возникает в результате незамеченной травмы мочевого пузыря, подтекание мочи начинается в первые же дни после операции, а при трофических изменениях стенки пузыря (прошивание стенки) оно бывает отсроченным (обычно на 7-11-е сутки) и зависит от характера и распространенности патологического процесса. Клинически очень важно установить, происходит подтекание мочи на фоне сохраненного мочеиспускания или последнее полностью отсутствует. По этому симптому можно судить о диаметре пузырной фистулы: при свищах точечных и расположенных выше межмочеточниковой складки (высоких) может сохраняться самопроизвольное мочеиспускание. При прогрессировании заболевания появляются боли в области мочевого пузыря и влагалища. Постоянный симптом — психоэмоциональные расстройства, обусловленные подтеканием мочи.

Диагностика

Диагностика основана на тщательно собранном анамнезе, анализе клинического течения заболевания и данных осмотра больной. Трудности возникают при высоко расположенных фистулах, открывающихся в рубцовый свод влагалища. Схема обследования больных с пузырно-влагалищными свищами:

• сбор анамнеза и гинекологический осмотр;
• проведение трехтампонной пробы;
• цистоскопия и вагинография;
• почек;
• при необходимости — экскреторная урография, радиоизотопная рено-графия, цистография в трех проекциях.

Трехтампонная проба — простой и доступный способ диагностики как пузырно-влагалищных, так и мочеточниково-влагалищных свищей, а также недержания мочи. Проба проводится, когда подтекание мочи сочетается с сохраненным произвольным мочеиспусканием. Во влагалище помещают три марлевых тампона, заполняя всю его полость. Вводят раствор метиле-нового синего в мочевой пузырь по катетеру. При пузырно-влагалищных свищах верхний и средний тампоны окрашиваются в синий цвет; при мочеточниково-влагалищных свищах все тампоны промокают светлой мочой и не окрашиваются в синий цвет; при недержании мочи нижний тампон становится синим.

Пузырно-влагалищные свищи воспалительного генеза

Они формируются вследствие гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В отличие от пузырно-влагалищных свищей травматического генеза, при которых общее состояние больных чаще бывает удовлетворительным, при пузырно-придатковых, параметрально-придатковых и сложных свищах гнойно-воспалительной этиологии оно нарушено вследствие интоксикации и деструктивного процесса в малом тазу.

Симптомы

Клиническая картина заболевания определяется стадией гнойного воспалительного процесса и его распространенностью в малом тазу. Основные жалобы — на боли над лоном различной интенсивности, иррадиирующие в бедро и поясницу, дизурические явления, повышение температуры тела, озноб, гноевидные выделения из половых путей, пиурию, редко — меноурию (гематурия в дни менструаций).

Диагностика включает:

• гинекологический осмотр;
• лабораторные исследования крови и мочи;
• УЗИ малого таза и почек;
• цистоскопию, хромоскопию, гистероскопию;
• ренографию;
• экскреторную урографию;
• КТ малого таза;
• МРТ малого таза.

Лечение

При выявлении пузырно-влагалищного свища, как правило, проводится попытка консервативного лечения: введение постоянного катетера в мочевой пузырь на 8-10 сут, промывание мочевого пузыря антисептиками, мазевые тампоны во влагалище, антибактериальная терапия,

уросептики. По данным литературы, у 2-3% больных небольшие свищи рубцуются. Преобладающее большинство пациенток с пузырно-влагалищными свищами подвергаются хирургическому вмешательству.

Существуют влагалищный и чрезбрюшинный доступы операции. Выбор хирургического пособия зависит от расположения фистулы и сопутствующей патологии половых органов. При выборе влагалищного доступа учитывается возможность полной мобилизации свищевого хода, иссечения рубцовых тканей, адекватного и полного восстановления функциональной целостности органа.

Чрезбрюшинный доступ операции показан при наличии гнойной и негнойной патологии в полости малого таза, требующей хирургического лечения: сужение мочеточника, вызывающее нарушение пассажа мочи, сложная локализация свищей, требующая пластики ряда органов малого таза и передней брюшной стенки, высокое расположение фистулы, близкое к устью мочеточника, наличие мочевых затеков.

При лечении пузырно-влагалищных свищей важно определить сроки проведения хирургического вмешательства. Классическая стратегия заключается в выжидании от 3 до 6 мес после повреждения, чтобы добиться максимального стихания воспалительной реакции, вызванной хирургическим вмешательством.

Профилактика

Профилактика пузырно-влагалищных свищей заключается в предупреждении фоновых заболеваний мочевых и половых путей, совершенствовании методов контрацепции, прогнозировании течения родов и своевременном выполнении операции кесарева сечения, широком использовании современного арсенала методов ранней диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний, адекватном лечении развившихся осложнений.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Пузырно-влагалищные свищи появляются как следствие акушерской травмы, операции на органах малого таза, прогрессирующего ракового процесса и лучевой терапии по поводу рака органов малого таза.

Основные принципы лечения этого заболевания мало изменились со времен работ Marion Sims в середине XIX века. Эти принципы таковы: 1) перед выполнением операции по закрытию свища быть уверенным, что в его области нет признаков воспаления, отека и инфекции; 2) иссекать плохо кровоснабжаемые рубцовые ткани и широко, без натяжения соединять различные слои тканей. В XX веке добавился еще один принцип, а именно - использование пересаживаемого питающего лоскута или из жировой ткани преддверия, или из m. bulbocavernosus, или из т. gracilus, или из сальника.

При соблюдении вышеупомянутых принципов тип шовного материала не играет большой роли. В основном мы используем материалы из гликолевой кислоты (дексон или викрил) из-за их способности к рассасыванию и незначительного раздражающего действия на ткани. Многие хирурги предпочитают накладывать швы на слизистую влагалища нерассасывающейся монофиламентной нитью из нейлона или пролина. Такие швы нельзя накладывать на слизистую мочевого пузыря. Если они остаются в пузыре на длительный срок, то возможно формирование мочевых камней.

Цель операции состоит в закрытии свища насовсем, но без вовлечения уретры или ее отверстия.

Физиологические последствия. Свищ закрывается, и восстанавливается нормальное мочеотделение через уретру.

Предупреждение. Необходимо обеспечить хорошее кровоснабжение тканей, окружавших свищ. Для закрытия свища крайне важно иссечь рубцово-измененные ткани. С недавнего времени для обеспечения дополнительного кровоснабжения области свища используют тканевой трансплантат. Это является крайне важным моментом в тех случаях, когда свищ возникает вследствие лучевой терапии. В этих случаях мы еще дополнительно делаем временный отвод мочи в подвздошную кишку. Все это в значительной степени увеличило наши возможности по окончательному закрытию постлучевых свищей. При последующей операции, когда свищ окончательно закроется и функция мочевого пузыря станет достаточной, петлю подвздошной кишки можно реимплантировать в купол мочевого пузыря.

При всех свищах важнейшим условием заживления является двойное дренирование. Трансуретральный, а также надлобковый катетер Фолея может оставаться на своем месте до полного заживления свища. Как правило, трансуретральный катетер удаляют через две недели, хотя надлобковый катетер оставляют в мочевом пузыре до трех недель. Для предотвращения инфицирования мочевыводящих путей полезно закисление мочи с помощью аскорбиновой кислоты или клюквенного сока. Тем не менее, следует регулярно выполнять культуральные исследования мочи и проводить соответствующую антибиотикотерапию.

Если при наличии свища моча имеет щелочную реакцию, то она способна осаждать кристаллы трисульфата, которые откладываются в области входа во влагалище. Они причиняют боль и должны быть полностью удалены еще до начала пластики.

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Вульва и влагалище обработаны и укрыты.

Должно быть произведено широкое выделение всего свищевого хода. Большинство неудачных попыток оперативного лечения свища были результатом невозможности выполнить полноценное его выделение, плохих условий для наложения швов и натяжения тканей при закрытии свища. Часто для раскрытия свищевого хода приходится делать широкую срединно-боковую эпизиотомию.

После широкого вскрытия свищевого канала его иссекают скальпелем. Разрез производят по окружности свища.

Край свищевого хода приподнимают пинтом и полностью иссекают ножницами. Часто после иссечения плотной рубцовой ткани размеры свища оказываются в 2-3 раза больше, чем предполагались до операции.

Каждый слой стенки мочевого пузыря и влагалища необходимо внимательно осматривать и выделять для последующего послойного наложения тонких швов без какого-либо натяжения тканей.

На слизистую мочевого пузыря накладывают узловые синтетические рассасывающиеся швы нитью 4/0. Надо пытаться захватывать в шов только подслизистый слой, не вовлекая слизистую. Мы не применяем непрерывный шов, так как полагаем, что он уменьшает кровоснабжение и ухудшает условия заживления.

На второй мышечный слой накладывают синтетические рассасывающиеся швы нитью 2/0.

Мышечный слой мочевого пузыря полностью ушивают над областью свища узловыми синтетическими рассасывающимися швами.

На этом этапе необходимо обеспечить дополнительное кровоснабжение области иссеченного свища. Это можно сделать за счет луковично-пещеристой мышцы, взятой из основания большой половой губы. В случаях, когда удален большой объем тканей или свищ располагался высоко во влагалище, кровоснабжение улучшают с помощью m. gracilus из области бедра или прямой мышцы живота, которые перемещают в область удаленного свища.

Если решено использовать луковично-пещеристую мышцу, то доступ к ней может быть обеспечен двумя вариантами разрезов. Первый может проходить по внутренней поверхности малой половой губы, как показано на рисунке 9. Второй - по большой половой губе. При выборе второго варианта мышцу следует провести в эпизиотомическую рану в туннеле под малой половой губой.

Края раны разводят в стороны на зажимах, и скальпелем производят рассечение вглубь до мышцы. Важно, чтобы величина раны позволяла видеть всю мышцу целиком.

Для закрытия раны без натяжения слизистая влагалища должна быть хорошо мобилизована. Обычно с этой целью накладывают узловые синтетические швы рассасывающейся нитью 0.

Луковично-пещеристая мышца найдена и мобилизована. Часто приходится пережимать и перевязывать сосудистые ветви срамных артерии и вен, которые подходят к мышце на обозначенном уровне. Тупым и острым путем мышцу следует мобилизовать вверх до уровня клитора. Пересекают мышцу в месте ее вплетения в ткани промежности.

Если первый разрез производился по внутренней поверхности малой половой губы, то мобилизованную луковично-пещеристую мышцу просто смещают на новое место, закрывая область свища. Ее подшивают к околопузырным тканям узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 3/0. Если же первый разрез проходил по большой половой губе, нужно с помощью изогнутого зажима под малой половой губой сделать туннель, ведущий в эпизиотомическую рану. Мышцу проводят через этот туннель до нужного места и фиксируют узловыми синтетическими швами нитью 3/0.

Разрезы влагалища, промежности и разрез для мышечного трансплантата ушивают.

Через уретру введен катетер Фолея. Мочевой пузырь наполняют 200 мл раствора метиленовой сини или стерильным раствором бария. Это позволяет проверить, насколько надежно выполнена операция. Мы часто производим эту манипуляцию после 7 и 8 этапов операции, чтобы убедиться в качестве закрытия свища.

В дополнение к уретральному катетеру вводят надлобковый катетер (как показано в разделе 3, стр. 136). После таких операций очень важно двойное дренирование.

Пузырно-влагалищный свищ – это аномальное сообщение между двумя полостными образованиями: мочевым пузырем и влагалищем. Основными причинами образования пузырно-влагалищных свищей являются последствия непреднамеренных повреждений мочевого пузыря при выполнении гинекологических операций, либо возникшие вследствие патологических родов.
Пузырно-влагалищные свищи относятся к наиболее тягостным состояниям, причиняющим женщине не только физические и моральные страдания, но и оказывающие отрицательное воздействие на анатомо-функциональное состояние всего мочевого тракта.
Ряд гинекологических операций, проводимых при наиболее распространенных раковых заболеваниях шейки матки, влагалища, а также при эндометриозе, могут сопровождаться образованием пузырно-влага-лищного свища.
Одним из наиболее проблематичных для лечения, тяжелых и изнуряющих в течении является постлучевое повреждение с возникшими мочеполовыми свищами.
За последнее время увеличилось число случаев повреждений мочевого пузыря с формированием вторичного свища, поскольку более распространенными стали лапароскопические операции в тазовой области.
Иногда в клинической практике встречаются тяжелые виды свищей, обусловленные наличием инородного тела во влагалище при самомастурбации. Комбинированное повреждение органов малого таза может возникнуть вследствие причинения женщине телесных повреждений. Однако две последние причины встречаются редко, а основную роль в повреждении мочевого пузыря играют гинекологические операции. При этом гистерэктомия по поводу доброкачественной фибромиомы матки составляет до 70% этиологии всех гинекологических свищей.
В экономически развитых странах частота возникновения акушерских пузырно-влагалищных свищей составляет не более 10%. При этом они отличаются механизмом повреждений, обусловленных в основном аномалиями положения плода, необходимостью применения акушерских щипцов либо возникшим атоническим (массивным кровотечением), требующим поспешного удаления матки. В патогенезе образования акушерских свищей основную роль играет ишемия тканей родовых путей из-за длительного давления на них головки плода.

Симптоматика

Основным симптомом, характеризующим наличие образовавшейся фистулы, является постоянное (днем и ночью) выделение мочи из влагалища после проведенной тазовой операции. Нередко в раннем после-операционном периоде этому предшествует увеличение отделяемого из влагалища, которое может быть либо серозно-кровянистым (по типу лимфореи), либо содержать секрет фаллопиевых труб.
Необъяснимое увеличение количества раневого отделяемого или появление крови в моче может свидетельствовать о формировании свища. При его небольших размерах нередко единственным объективным признаком являются водянистые влагалищные выделения при сохранившемся нормальном мочеиспускании.
Предоперационная диагностика пузырно-влагалищных свищей
1. Анатомическая характеристика. Выяснение следующих параметров (влагалищное исследование):

• локализация и размер свища, его связь с шейкой матки, уретрой и уретро-пузырным сегментом;
• степень пролабирования стенки мочевого пузыря во влагалище;
• количество свищей;
• направление хода свища;
• состояние уретры;
• мобильность стенки влагалища;
• наличие рубцов;
• степень воспалительных изменений.

2. Эндоскопические данные (цистоскопия):

• размер свища и его локализация;
• степень воспаления слизистой мочевого пузыря;
• отношение устьев мочеточников к краю свищевого отверстия;
• наличие камней и лигатур.

Объективное исследование с использованием влагалищных зеркал помогает точно определить место подтекания, которое зачастую находится в области свода влагалища. В случае недостаточно четкого определения свищевого отверстия используют метод внутрипузырного введения индигокармина или стерильного раствора синьки. Распознать локализацию мочепузырного свища возможно при проведении цистоскопии, которая позволяет выявить отношение фистулы к устьям мочеточников. В случае, если размер отверстия не позволяет заполнить мочевой пузырь стерильной жидкостью, можно провести осмотр посредством одевания презерватива, закрепленного на оптической системе цистоскопа.
В отличие от мочеточниково-влагалищных свищей, клиническая симптоматика которых развивается позже, пузырно-влагалищные свищи в 2/3 случаев проявляются в течение первых 10 дней после повреждения. Следует учитывать возможную вероятность наличия множественных свищей, особенно в случаях, обусловленных акушерской травмой или лучевой терапией. Около 10% пузырно-влагалищных свищей сочетаются с одновременным ранением мочеточников или их обструкцией. Поэтому обязательным является выполнение экскреторной урографии для уточнения уродинамических нарушений. Свищи, обусловленные лучевой терапией или акушерской травмой, могут проявиться спустя несколько месяцев или даже лет после повреждения.
При влагалищном исследовании в зеркалах оценивают состояние тканей в окружности свища, его размеры. Дополнительным методом обследования является выполнение цистоуретрограммы, которая позволяет определить не только размеры свища, но и выявить сопутствующее опущение мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс либо подтвердить стрессовое недержание мочи.

Лечение

Одним из наиболее сложных вопросов в лечении пузырно-влагалищных свищей является выбор сроков проведения фистулопластики. Существует два подхода: раннее вмешательство и отсроченная операция. Большинство гинекологов – «виновников несчастного исхода» проведенной операции – ратуют за быстрейшее устранение образовавшегося свища. Их аргументы можно понять – ими движет желание как можно скорее избавиться от совершенной ошибки. Ранняя операция избавляет пациенток от возможной прогрессии воспалительных процессов, неизбежных спутников проводимых операций в малом тазу, а также упреждает возможное сморщивание мочевого пузыря из-за вынужденной афункциональности. Однако главным аргументом все же является стремление быстрее избавиться от этого изъяна, ненамеренно оказавшегося тяжелым бременем для женщины. Большинство пациенток сами стремятся быстрее освободиться от этого весьма трагического состояния. Однако метод «короткого выжидания» чреват опасностью рецидивирования со всеми вытекающими неблагоприятными последствиями. Огромное психологическое напряжение пациентки, столкнувшейся с необходимостью проведения еще одной, порой более сложной, операции, трудно вообразить. Один из основоположников урогинекологии, профессор Диффенбах писал: «Трудно представить трагическое состояние женщины, у которой после удаления матки обнаруживается выделение мочи из влагалища со всеми тягостными последствиями. Рвутся все семейные отношения из-за этого отвратительного недуга. Муж испытывает отвращение к жене, а ласковая до этого мать старается избежать общения в кругу своих детей».
Большинство специалистов поддерживают оправданную тактику проведения отсроченной фистулопластики. Оптимальные сроки для ее выполнения – 4-6 мес с момента образования свища. Этот срок отвечает классической стратегии для успешного выполнения фистулопластики, поскольку продолжительное лечение обеспечивает максимальное стихание вызванной хирургическим вмешательством воспалительной реакции. За это время проводится комплексная подготовка объекта вмешательства – удаляются лигатурные камни, выполняется механическая очистка полости влагалища от некротических масс, ликвидируются источники некроза и отечности поврежденных тканей.
Предоперационная подготовка включает заместительное введение эстрогенов женщинам в климактерическом периоде или после гистерэктомии. В современных условиях изменились и принципы антибактериального лечения – предпочтение отдают пери-операционной антибиотикопрофилактике.
В комплекс необходимой подготовки асептичности операционного поля входят средства промывания влагалища антисептическими растворами или введение тампонов с противовоспалительными средствами. Одновременно проводятся инстилляции в мочевой пузырь антисептических жидкостей. Отличный санирующий эффект обнаруживают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), ускоряющие процессы очищения тканей. С целью устранения дерматитов проводится обработка кожи промежности и бедер дезинфицирующими индифферентными мазями и кремами. Длительная подготовка необходима при постлучевых пузырно-влагалищных свищах, поскольку помимо типичных осложнений в зоне поражения отмечается выраженное нарушение кровоснабжения с наличием нежизнеспособных тканей.
Комплекс подготовительных лечебных мер ведет к восстановлению пластических свойств стенки мочевого пузыря и тканей влагалища. Все это создает необходимые условия для успешного проведения фистулопластики и предотвращения рецидива свища. Недостатком длительного периода выжидания является продолжающийся дистресс и нестихающее мокнутие, испытываемое больной.
Чреспузырный или влагалищный доступ для закрытия свища?
Среди ученых не прекращаются дискуссии о рациональном выборе доступа к ушиванию пузырно-влагалищных свищей. В то время как одни специалисты ратуют за удобства влагалищного подхода, считая его анатомически обоснованным, оптимальным из-за близости к оперирующему, другие считают целесообразным чреспузырный доступ.
Можно предположить, что и те, и другие выдвигают аргументы, исходя из собственного опыта. Мы полагаем, что основным и решающим выбором может служить только степень выраженности сложившихся патолого-анатомических условий: локализация свища, его размеры, наличие рубцовых изменений и отношение к устьям мочеточников. Немаловажное значение имеет растяжимость стенок влагалища, глубина залегания свища и вовлечение в патологический процесс мочеточника. Необходимо учесть вид и объем предшествующих попыток устранения свища.
Для ликвидации свища приходится прибегать к выполнению сложных оперативных вмешательств. Неудачи последних обусловлены как недоучетом сложившихся патологических изменений, так и недостаточным опытом оперирующего.
Следует подчеркнуть, что наибольшие шансы на успех имеет не только адекватно проведенная первая операция, но и тот метод, которым лучше владеет хирург. Выбор между влагалищным и чреспузырным доступом зависит от умения и опыта оперирующего.
Влагалищный доступ имеет такие преимущества:

• малую травматичность;
• отсутствие разреза мочевого пузыря;
• упрощенный вариант ушивания свища;
• относительно быстрое выздоровление и отсутствие тяжелых осложнений.

Влагалищный метод ушивания пузырно-влагалищных свищей
Влагалищный метод предпочтителен у больных с небольшими, неосложненными свищами, а также у женщин с подвижными стенками влагалища, легко поддающимися растяжению. Этот метод применяют для устранения свищей, где не требуется вспомогательная интерпозиция тканей.
Популярен и метод W. Latzko (1942), при котором вокруг введенного в свищевое отверстие катетера Фолея проводят циркулярный разрез слизистой влагалища, с отступом на 1 см от края свища. Затем крестообразно рассеченная рубцово-измененная слизистая влагалища удаляется, и послойно ушиваются стенки мобилизованных тканей – сначала мочевого пузыря, затем влагалища.
Трансвагинальный доступ отличается хорошей обозримостью, пространственностью, доступностью для манипуляций оперирующего и, что не менее важно, физиологичностью. Основные причины, ограничивающие его применение, обусловлены глубиной залегания или отсутствием контроля за устьями мочеточников, поскольку их захват в шов, прошивание или даже подтягивание к зоне свищевого края могут вызвать тяжелые нарушения уродинамики с неблагоприятными последствиями послеоперационного пассажа мочи.
Классический принцип закрытия пузырно-влага-лищного свища включает иссечение свищевого хода с целью удаления рубцового кольца, разобщение пузырной и влагалищной стенок и раздельное их ушивание с разнонаправленным наложением швов. Подобная тактика повсеместно используется как оперирующими гинекологами, так и урологами. В большинстве лечебных учреждений специалисты-урологи имеют приоритет в устранении генитальных свищей любой этиологии.
Наибольшими популярностью, доступностью и эффективностью отличается классический вариант иссечения фиброзного кольца, мобилизация на 1,0-1,5 см пузырной и влагалищной стенок с послойным их раздельным ушиванием. Опасность повреждения одного или обоих устьев мочеточников можно избежать путем их предварительной катетеризации (рис. 1) .
Высокой результативностью отличается методика ушивания разобщенных стенок с предварительно введенным в свищ катетером Фолея. Раздутым баллончиком катетера мочепузырно-влагалищный комплекс (с умеренным натяжением) подается в рану, освежаются края и ушиваются раздельно кисетными и полукисетными швами (рис. 2) .
Длительность уретрального дренирования мочевого пузыря является существенным фактором успешности операции. Для уменьшения спастических сокращений мочевого пузыря пациенткам назначают антихолин-ергические препараты (везикар, оксибутинин). Прием антибиотиков продолжается до удаления катетера (в течение 7-10 сут).
Чреспузырный метод ушивания пузырно-влагалищных свищей
Чреспузырный доступ, нередко сопровождаемый необходимостью вскрытия брюшной полости, используется у больных с обширными или осложненными свищами (одновременное вовлечение мочеточника) при близости устья мочеточника/ов к краю свищевого отверстия. Чреспузырный доступ показан в случаях сопутствующих кишечных повреждений, когда необходимо одновременное выполнение цистопластики или устранения внутрибрюшной патологии.
Доступ через мочевой пузырь предусматривает обнажение его передней стенки, широкое разведение краев и визуальное обозрение полости. Осматривается свищевое отверстие, определяются его локализация, размеры, отношение к устьям мочеточников и внутреннему отверстию уретры. Трудности ушивания свища обусловлены глубиной его залегания, имеющимися рубцовыми наслоениями и близостью устьев мочеточников к свищевому отверстию. Для улучшения доступа к свищу можно воспользоваться надувным резиновым шаром, введенным во влагалище. Облегчает разобщение мочепузырной и влагалищной стенок подтягивание края свища зажимом Алиса. Имеющиеся перемычки, разделяющие свищ на отдельные отверстия, рассекаются и иссекаются. Трансвезикальные доступы не всегда обеспечивают хорошую экспозицию в зоне образовавшейся фистулы, особенно у тучных пациенток.
Иссечение рубцового кольца и разделение стенок сопровождается, как правило, увеличением свищевого отверстия, что не должно смущать оперирующего. Для наложения раздельных узловатых швов необходимо использовать апирогенные синтетические нити (викрил). Наложение швов осуществляют разнонаправлено и проводят в бескровных условиях. Рану мочевого пузыря ушивают наглухо, с последующей катетеризацией и введением во влагалище обильно обработанного асептической мазью тампона.
Длительное дренирование мочевого пузыря является существенно важным для успеха операции. Для уменьшения спазма мочевого пузыря назначают антихолинергические препараты, а прием пероральных антибиотиков продолжается до удаления катетеров на 7-10-е сутки после операции. Перед удалением дренажей выполняют цистограмму с целью документального подтверждения целостности мочевого пузыря.
Фиброзное кольцо можно иссекать не все сразу, а поэтапно, начиная с наиболее глубоко расположенного одного из краев. Затем следует наложение первого, определяющего шва, которым захватываются края влагалищной стенки, с отступом от края на 0,5-1 см. Детали чреспузырного ушивания мочевого свища отражены на рисунке 3 . Лучшим шовным материалом является Dexon-II – атравматичный, прочный, с большим сроком рассасывания, не вызывающий отека ткани и воспалительной инфильтрации.
Дефект влагалищной стенки ушивается достаточно прочно и герметично. При ушивании пузырной стенки особое внимание следует обратить на дистанционное отношение устья мочеточника к свищевому отверстию. Считаем оправданным выполнять уретероцистонео-анастомоз там, где устье открывается менее чем в 0,5 см от линии швов.
Обычно расстояние становится отчетливо определяемым, как только сближаются края мочевого пузыря. Между ушитыми стенками влагалища и мочевого пузыря не должно оставаться «мертвого пространства», т.е. полости, в которой может скапливаться раневое содержимое. Мы отнюдь не считаем обязательным поперечно-продольный перекрест наложенных двухслойных швов. Главное, чтобы швы были наложены без натяжения и обеспечивали герметичность.
Дренирование мочевого пузыря лучше осуществить путем наложения цистостомы, которая, как правило, гарантирует адекватное отведение мочи и раневого содержимого. Во влагалище вводят асептический мазевый тампон, смоченный в растворе антибиотиков. Тампон следует менять ежедневно на протяжении 5-6 сут, а надлобковый дренаж удалить на 12-14-й день после операции. Гладкое послеоперационное течение позволяет восстановить адекватный акт мочеиспускания уже в ближайшем послеоперационном периоде.
Трансабдоминальный доступ ушивания пузырно-вла-галищных свищей
Абдоминальный доступ для закрытия свища показан в следующих случаях:

• когда нужно вскрывать брюшную полость для выполнения сопутствующих операций;
• при обширных свищах;
• при вовлечении мочеточников;
• при комбинированных свищах.

Техника операции такова. Из нижне-срединного лапаротомного доступа вскрывается таз, выполняется экстраперитонизация. Стенка мочевого пузыря рассекается в сагиттальном направлении с переходом на верхнюю и заднюю, при мобилизации которых удается достичь свища. На каждую стенку мочевого пузыря накладывается по паре швов для облегчения последующего ушивания. Мочевой пузырь отделяют от влагалища, затем иссекают свищ вместе с фиброзным кольцом. Выполнять все это следует весьма аккуратно, чтобы не повредить жизнеспособные ткани. Для облегчения диссекции стенки влагалища в него вводят длинный зажим, в котором зажат шарик, пальпируемый в ретровагинальной зоне. Стенка влагалища ушивается двухрядными швами. Затем ушивается дефект мочевого пузыря, причем рекомендуется это делать послойно, хромированным кетгутом. Между влагалищем и мочевым пузырем вводят сальниковый лоскут (рис. 4) .

Лечение постлучевых пузырно-влагалищных свищей

Наиболее тяжелые повреждения тканей и влагалища оказывает проводимая лучевая терапия. Ошибки, связанные с назначениями непомерно высоких доз излучения, несоразмерная направленность луча и отсутствие протекторной терапии обусловливают развитие обширных постлучевых повреждений мочевого пузыря и терминальных отделов мочеточников. Облитерация последних приводит к постлучевым стриктурам вследствие рубцевания. Там, где эти грозные осложнения сочетаются с образованием свищей мочевого пузыря, становится вовсе проблематичным перспектива адекватного излечения пациенток. Даже изолированные пузырно-влагалищные свищи, возникающие вследствие лучевой терапии, трудно поддаются лечению. Это связано со многими факторами: большими размерами свища, локализацией его в области треугольника мочевого пузыря, обширной зоной лучевого повреждения соседних тканей, вовлечением устьев мочеточников и резким угнетением процессов репарации облученных тканей. Аргументированные показания и благородные порывы излечить пациентку оборачиваются неимоверными страданиями и создают ситуацию, при которой метод лечения превращается в более тяжелые последствия, нежели имевшееся заболевание.
В этой связи напрашивается мысль о необходимости осторожного назначения лучевой терапии при онкологических заболеваниях гениталий у женщин. Нелишне задуматься о том, что тяжелые последствия и функциональные повреждения мочевых путей приводят к неизмеримо большим страданиям, чем сомнительный успех в излечении ракового заболевания.
Реконструктивные операции у пациенток с постлучевыми пузырно-влагалищными свищами относятся к категории наиболее сложных в урогинекологии. Причины кроются в том, что лучевая терапия оказывает сквозное однотипное повреждающее действие на стенки мочевого пузыря и влагалища. Ткани вокруг свища претерпевают отчетливую фибротизацию, становятся неэластичными и неспособными к заживлению. Запустевает сосудистая сеть и, следовательно, резко нарушается васкуляризация. Эти обстоятельства следует учитывать в подготовительном периоде, который удлиняется более чем наполовину в сравнении с интервалом, необходимым при проведении пластических операций у женщин с вариантами сугубо посттравматического пузырно-влагалищного свища. Конечной целью предоперационной терапии, которая проводится не менее года, является полная ликвидация некротических тканей, визуализация демаркационной линии и восстановление кровоснабжения. В план лечения, наряду со спринцеваниями влагалища антисептиками, периодически включают антибиотики широкого спектра действия, димексид внутрипузырно и ферментативная терапия для улучшения репарационной способности слизистых. Хороший санирующий эффект оказывает введение в мочевой пузырь суспензии рыбьего жира.
Если отсутствует одновременное вовлечение моче-точников или прямой кишки, для излечения и ликвидации изолированных постлучевых пузырно-влагалищных свищей в клинике интраоперационно используют методику тканевой интерпозиции. Ее основоположником был немецкий гинеколог H. Martius (1928). Он предложил помещать между ушиваемыми стенками мочевого пузыря и влагалища лоскут, выкроенный из малой мышцы бедра. Реабилитация и реставрация техники Martius началась в последнее десятилетие. Для интерпозиции используют фиброзно-жировой лоскут из большой половой губы, брюшины, малой бедренной мышцы (m. gracilis), серозно-мышечный кишечный лоскут, сегменты стенки желудка или сальника, а также консервированную твердую мозговую оболочку. В клинической практике для интерпозиции чаще всего применяется бульбокавернозный лоскут. В оригинальном исполнении техника операции Martius отражена на рисунке 5 .
Из влагалищного доступа циркулярно иссекают свищевое кольцо и ткани, конгломерат которых образует единый каркас. Широко мобилизуются стенки мочевого пузыря и влагалища, что необходимо для предотвращения последующего натяжения. Хорошая экспозиция позволяет герметично ушить стенку мочевого пузыря, избежав захватывания устьев мочеточников. Для ушивания используют рассасывающийся шовный материал типа Dexon на атравматичной игле. Как только стенка мочевого пузыря ушита, выполняют вертикальный разрез большой половой губы; и, начиная сверху, выкраивают лоскут шириной около 4 см, длиной примерно 8-10 см из бульбокавернозной мышцы вместе с жировой клетчаткой. Часто по латеральной поверхности этого лоскута проходят сосудистые стволы, которые необходимо сохранять. Длина лоскута должна быть достаточной, чтобы избежать натяжения. Для этого его выделение следует начинать из верхнего угла, проекционно сориентировав на середину влагалища. В подкожной клетчатке с выходом под предварительно отслоенную стенку влагалища делают тоннель. Ширина его должна быть такова, чтобы в проделанном канале не ущемился мышечно-жировой лоскут. Последним полностью прикрывается ушитая рана мочевого пузыря с фиксацией такими нитями, которые использовались при первичной фистулопластике. Ушивают стенку влагалища, а его по окончании операции тампонируют мазевой прокладкой. Разрез большой половой губы ушивают послойно, в качестве дренажа используют резиновую полоску. Мочевой пузырь предпочтительнее дренировать наложением цистостомы на протяжении 3-4 нед.
Некоторые специалисты в качестве материала для закрытия больших постлучевых свищей используют фрагмент m. gracilis (тонкая мышца бедра), для чего делают разрез на бедре с выкраиванием мышечного лоскута и сохранением кровоснабжения. Дистальный конец мышцы проводят в тоннеле, образованном между внутренней поверхностью бедра под влагалищной стенкой. Мышечный лоскут фиксируют к лобково-шеечной фасции так, чтобы полностью закрыть дефект мочевого пузыря.
В литературе описаны отдельные предложения по использованию сегментов сальника либо сегмента желудочной стенки, который выкраивается с оcнованием у большой кривизны желудка. Мотивация таких вмешательств объясняется, с одной стороны, необходимостью закрытия больших дефектов мочевого пузыря, а с другой – возможностями сохранения максимального кровоснабжения. На наш взгляд, имеют значение и отличные пластические свойства сальника.

Заключение

Если резюмировать многочисленные условия, которые определяют результаты лечения пузырно-влагалищных свищей, их можно свести в следующие группы.

1. Этиология. Свищи, возникшие после родовспомогательных пособий или гинекологических вмешательств по поводу доброкачественных заболеваний, имеют более благоприятный прогноз при лечении, нежели свищи после онкологических операций и облучения.
2. Размеры и локализация. Свищи, локализованные в области шейки, равно как и большие свищи с вовлечением устья(ев) мочеточника, соседних органов (толстой кишки), таят особенно высокий риск неудач по сравнению с вероятным излечением малых свищей.
3. Число предшествующих неудачных вмешательств увеличивает опасность плохого прогноза.
4. Умение и опыт оперирующего: где они больше, тем выше успех излечения свища.

Оптимальные сроки пластики

К пластике приступают после полного выздоровления больной, обычно через 2-3 нед после предшествующей операции. В других случаях следует выждать не менее 3 мес, чтобы уменьшить признаки воспаления. При небольших свищах, диаметром менее 2-3 мм, применяют коагуляцию слизистой оболочки - вводят в свищевой ход электрод Багби со стороны влагалища или мочевого пузыря, на электрод подают ток минимальной силы, затем устанавливают уретральный катетер на 2-3 нед.

Диагностика свища

Для оценки состояния верхних мочевых путей производят экскреторную урографию. Смещение или частичная обструкция мочеточника позволяет заподозрить мочеточниково-влагалищный свищ; в этом случае показана ретроградная уретерография. Выполняют цистоскопию (при больших свищах можно увидеть палец, введенный во влагалище) и уточняют расположение свищевого хода относительно устьев мочеточников. Проводят эндоскопическое исследование влагалища. Для выявления небольших свищей влагалище тампонируют и в мочевой пузырь вводят слабый раствор метиленового синего. Синее окрашивание тампонов во влагалище доказывает наличие пузырно-влагалищного свища.

Тампоны могут не окраситься при мочеточниково-влагалищном свище или из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса. Если выявить свищ не удается из-за очень маленького диаметра, то больную укладывают в коленно-грудное положение, мочевой пузырь наполняют воздухом и проводят кольпоскопию для обнаружения пузырьков воздуха. Можно прибегнуть также к вагинографии при баллонном закрытии входа во влагалище и к цистоскопии при введении воздуха во влагалище. Если на экскреторных урограммах определяется поражение мочеточников, а при других исследованиях пузырно-влагалищный свищ не выявлен, следует заподозрить мочеточниково-влагалищный свищ.

Больных следует проинформировать о вероятности успешного закрытия свища (90% при первичной пластике), о риске повреждения мочеточника, о возможности изменения объема влагалища и о риске нарушения мочеиспускания после операции.

Доступы

Следует помнить, что первичная пластика обычно наиболее успешна. Выбирают доступ, который удобен хирургу. Влагалищный доступ, при котором больная находится в положении для камнесечения, наименее травматичен. Перевернутое положение "складного ножа" по Краске (п. 10) обеспечивает хороший обзор операционного поля и более широкий доступ, хотя анестезиологическое пособие при этом положении затруднено. Вследствие предшествующих пластических операций и лучевой терапии операция влагалищным доступом может стать неосуществимой.
Абдоминальный доступ показан при свищах в области верхушки свода влагалища; при диаметре свища более 1 см, особенно при уплотненных его краях; при множественных свищах, если разрез Шухардта (Schuchardt) не обеспечивает достаточный доступ (п. 11); при необходимости кишечной пластики мочевого пузыря.

Вечером перед операцией делают спринцевание раствором повидон-йода. За 1 ч до операции внутривенно вводят гентамицин и ампициллин. Производят эластическое бинтование голеней и стоп.

ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНЫМ ДОСТУПОМ

Инструменты Основной набор инструментов, набор малых инструментов для операций на органах мочеполовой системы, цистоскопический набор, влагалищное зеркало, простатический трактор Лоусли, конический мочеточниковый катетер 4F, катетер Фолея 8F с баллоном емкостью 3 мл, силиконовый катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл. Для удобства подставку с инструментами прикрепляют к операционному столу у ног больной; оперирующий хирург должен сидеть на стуле.

Если свищ расположен вблизи устьев мочеточников, то при цистоскопии в мочеточники проводят катетеры.

Рис.1. Операционное поле обрабатывают и изолируют стерильными простынями

Положение больной - как для камнесечения с переразгибанием в поясничном отделе позвоночника. Операционное поле обрабатывают и изолируют стерильными простынями. Устанавливают надлобковый катетер с помощью трактора Лоусли. Если свищевой ход располагается вблизи мочепузырного треугольника, мочеточники катетеризируют. Половые губы разводят и подшивают к внутренней поверхности бедер или отводят крючками кольцевого ранорасширителя Скотта. Заднюю стенку влагалища отводят зеркалом. Если необходим более широкий доступ, то производят послабляющий разрез Шухардта (п. 11-13) на 5 и 7 ч условного циферблата.

На шейку матки накладывают пулевые щипцы или 2 толстые лигатуры для осуществления тракции. Конический мочеточниковый катетер 4F проводят по свищевому ходу снизу вверх, а если это невозможно, то сверху вниз (при цистоскопии). Возможно проведение по свищевому ходу зонда для слезных путей. Свищевой ход расширяют прямыми бужами до диаметра 8F, затем по свищевому ходу снизу вверх проводят катетер Фолея 8F, используя затем этот катетер для тракции. Область свища инфильтрируют раствором адреналина 1:200 000. Рассекают слизистую оболочку влагалища и околопузырную фасцию вокруг свища вне рубцов. Дальнейшее разделение тканей осуществляют в слое между слизистой оболочкой и фасцией, затем между фасцией и стенкой мочевого пузыря.

Рис.2. Тщательно мобилизуют стенку мочевого пузыря, но не иссекают свищевой ход

Тщательно мобилизуют стенку мочевого пузыря, но не иссекают свищевой ход. Края свищевого хода подрезают и сшивают. Альтернативный способ. Формируют лоскут брюшины (по Рацу) путем разъединения тканей вдоль передней стенки влагалища до пузырно-маточного углубления и отслаивания брюшины от задней стенки мочевого пузыря, не вскрывая брюшную полость. После ушивания дефекта мочевого пузыря (п. 10) сформированный двойной лоскут прикрепляют к зоне пластики свища узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0.

Рис.3. Дефект мочевого пузыря ушивают в вертикальном направлении одним рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 3-0

Дефект мочевого пузыря ушивают в вертикальном направлении одним рядом узловых швов хромированной кетгутовой нитью 3-0, выворачивая рубцовые ткани. При альтернативном способе дефект ушивают в поперечном направлении непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0, захватывая всю стенку влагалища и часть стенки мочевого пузыря. Сверху накладывают дополнительный вертикальный ряд швов Ламбера, образуя складку.

Рис.4. Края околопузырной фасции сшивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью

А. Края околопузырной фасции сшивают в поперечном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 3-0. Зону пластики укрывают лоскутом влагалища, слизистую оболочку влагалища ушивают. Во влагалище вводят тампон, смоченный раствором антибиотика. Надлобковый и уретральный катетеры фиксируют и присоединяют к мочеприемнику.
Б и В. Альтернативный способ. Из одного из краев слизистой оболочки влагалища иссекают эллипсовидный лоскут, чтобы линия швов слизистой оболочки влагалища располагалась в стороне от подлежащего ряда швов.

ПЛАСТИКА U-ОБРАЗНЫМ ЛОСКУТОМ

Рис.5. Выкраивание лоскута в виде перевернутой буквы U обеспечивает более широкий доступ для пластики

Выкраивание лоскута в виде перевернутой буквы U обеспечивает более широкий доступ для пластики и полностью закрывает дефект, особенно если иссекается часть слизистой оболочки влагалища в проксимальном отделе. Устанавливают надлобковый катетер с помощью трактора Лоусли и уретральный катетер Фолея. Переднюю стенку влагалища инфильтрируют физиологическим раствором и мобилизуют U-образный лоскут, верхушка которого прилежит к свищу. По свищевому ходу проводят катетер Фолея.

Стенку влагалища вокруг свищевого хода мобилизуют и часть ее, располагающуюся над свищевым отверстием, иссекают, чтобы линии швов в дальнейшем не перекрывались. Освежают края свища. Подтягивая свищ за катетер, ушивают его в поперечном направлении непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0 через всю толщу стенки влагалища и часть стенки мочевого пузыря. При наложении последних стежков катетер удаляют.

Сверху на превезикальную фасцию (на рисунке не показана) в вертикальном направлении накладывают узловые вворачивающие швы Ламбера нитью 3-0. Проверяют герметичность линии швов, наполняя мочевой пузырь через надлобковый катетер раствором метиленового синего. Если линия швов слаба или проводится повторная пластика, то дополнительно подшивают лоскут из половой губы по Мартиусу, как описано в п. 6 и 7. Влагалищным лоскутом укрывают линию швов, стенку влагалища ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Во влагалище вводят тампон с повидон-йодом.

Послеоперационный период

Надлобковый катетер подшивают к коже и приклеивают лейкопластырем к передней брюшной стенке. Постоянный уретральный катетер следует прочно фиксировать к бедру лейкопластырем. Оба катетера присоединяют к мочеприемнику. Продолжают терапию антибиотиками. Больных выписывают через 3-4 дня после операции, дают рекомендации по уходу за катетерами и предупреждают о недопустимости переполнения мочевого пузыря. Назначают антихолинергические средства. Через 10-14 дней отменяют лекарственные препараты, наблюдают за больным в течение суток, затем удаляют уретральный катетер, наполняют мочевой пузырь через надлобковый катетер и производят микционную цистоуретрографию.

При удовлетворительном заживлении надлобковый катетер пережимают и оценивают самостоятельное мочеиспускание (вначале оно должно быть учащенным, так как при длительном бездействии мочевого пузыря его объем уменьшается). Надлобковый катетер удаляют после восстановления мочеиспускания и при объеме остаточной мочи не более 100 мл. Назначают эстрогены местно или парентерально. Рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 6 нед. При кровотечении тампонируют влагалище и назначают постельный режим.

КОЛЬПОКЛЕЙЗИС (операция Лацко )

Частичная облитерация влагалища (частичный кольпоклейзис) показана в случаях, когда свищ располагается глубоко в зоне свода влагалища. Доступ производят разрезом Шухардта (п. 11-13). Широко иссекают рубцовые ткани стенки влагалища вокруг свища в проксимальном и дистальном направлениях. Свищевое отверстие в мочевом пузыре ушивают вворачивающим швом в 2 ряда. Ушивая края денудированных стенок влагалища 2 рядами узловых швов в поперечном направлении, добиваются облитерации свода влагалища.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ

Рис.6. Пластика лоскутом из луковично-губчатой мышцы (операция Мартиуса )

Ушивают дефект мочевого пузыря, дефект стенки влагалища оставляют открытым для выполнения пластики. Намечают вертикальный разрез малой половой губы.

Рис.7. Вертикально рассекают малую половую губу, обнажают луковично-губчатую мышцу с покрывающей ее жировой клетчаткой

Вертикально рассекают малую половую губу, обнажают луковично-губчатую мышцу с покрывающей ее жировой клетчаткой. Мобилизуют лоскут, состоящий из мышцы с жировой клетчаткой и частью луковицы преддверия. Лоскут снабжается кровью глубокой промежно-стной ветвью наружной половой артерии, входящей в мышцу вблизи места ее прикрепления. Мышцу пересекают у переднего конца и оценивают ее жизнеспособность. Тупым путем формируют туннель вдоль верхней части нижней ветви лобковой кости, под сводом влагалища, и проводят через него мышечный лоскут к дефекту. Лоскут подшивают к краям дефекта синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Для большей надежности лоскут дополнительно подшивают к нижней ветви лобковой кости противоположной стороны. Рану малой половой губы ушивают на резиновом дренаже. Рану влагалища ушивают через все слои стенки.

Пластика жировым лоскутом из малой половины губы

Вертикальным разрезом рассекают кожу и подкожную клетчатку малой половой губы до жировой подушки, покрывающей луковично-губчатую мышцу. Кровоснабжение жировой подушки, которое осуществляется из половых артерий, сохраняют. Выкроенный из нее лоскут на ножке подводят к месту дефекта и подшивают, как описано в п. 7.

Если пузырно-влагалищный свищ сочетается с недержанием мочи II типа, то накладывают подвешивающие швы и под ними укладывают лоскут по Мартиусу. Дефект слизистой оболочки влагалища закрывают участком кожи малой половой губы, включенным в состав лоскута.

Лоскут из кожи большой половой губы (операция Лехоцкого )

Производят промежностный разрез Шухардта (п. 11-13). Закрывают свищ, как описано в п. 1-4. На стороне, противоположной промежностному разрезу, выделяют участок кожи большой половой губы с подлежащей жировой клетчаткой, внутренней половой артерией и половым нервом (лоскут Лехоцкого). Размеры лоскута не превышают 3-4 см. Проводят туннель под луковично-губчатой мышцей и подшивают лоскут к дефекту. Ушивают промежностный разрез и ложе лоскута. Мочевой пузырь дренируют катетером в течение 2-3 нед.

Пластика кожно-мышечным лоскутом из тонкой мыщцы

Антисептическим раствором обрабатывают кожу от нижних отделов живота до верхней трети голени, а также наружные половые органы и влагалище. Операционное поле изолируют стерильными простынями. Можно установить надлобковый катетер. Через уретру вводят катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл. Заднюю стенку влагалища отводят зеркалом.

Рис.8. Освежают края свищевого хода

А. Освежают края свищевого хода. Проникают в слой между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища и мобилизуют стенку мочевого пузыря настолько, чтобы края свища можно было свести без натяжения. Особенно глубоко выделяют стенку пузыря на стороне, где будет установлен кожно-мышечный лоскут. При больших свищах такая обширная мобилизация иногда не удается, поэтому основную роль в закрытии свища будет играть мышечный лоскут. Если свищ отдален от шейки мочевого пузыря, то накладывают цистостому со стороны влагалища, в противном случае устанавливают уретральный катетер Фолея 24F с баллоном емкостью 5 мл или (предпочтительнее) надлобковый катетер.

Б. Ушивают свищевой ход одним рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 4-0 (дополнительный ряд швов не увеличивает надежность закрытия свища, а лишь перегружает рану шовным материалом).
Мобилизуют кожно-мышечный лоскут из тонкой мышцы.

Рис.9. Тупым путем формируют подкожный туннель от разреза на бедре до влагалищного разреза

Тупым путем формируют подкожный туннель от разреза на бедре до влагалищного разреза. По туннелю проводят длинный изогнутый зажим с лигатурой. Конец лигатуры, выведенный на бедре, вдевают в длинную иглу Мейо и прошивают дистальный конец кожно-мышечного лоскута. Проводят лоскут через туннель. Бедро приводят, чтобы можно было дотянуть лоскут до влагалищного разреза. Сухожилие и избыточную часть мышцы от лоскута отсекают. Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 подшивают лоскут к краю мочевого пузыря поверх дефекта.

Дополнительными швами лоскут фиксируют к нижней ветви лобковой кости на противоположной стороне. Чтобы кровоснабжение лоскута по сосудистой ножке не нарушилось, заднюю поверхность проксимального конца разреза на бедре подшивают к большой приводящей мышце бедра и латеральному краю длинной приводящей мышцы бедра. Дефект влагалища и рану на бедре ушивают. Накладывают давящую повязку, влагалище не тампонируют. Операцию можно произвести абдоминальным доступом (Fleishman, Picha, 1987), проводя лоскут через мочеполовую диафрагму и тазовую фасцию.

ПЛАСТИКА СЕРОЗНО-МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ; (операция Мраса-Сутори )

После отделения мочевого пузыря от влагалища мобилизуют сегмент подвздошной кишки длиной 8 см с длинным участком брыжейки. Вскрывают просвет кишки и отслаивают слизистую оболочку. Кровоточащие сосуды коагулируют, кишку укутывают теплой салфеткой на несколько минут для остановки капиллярного кровотечения. Лоскут устанавливают между мочевым пузырем и влагалищем над зоной пластики свища (сторона лоскута, на которой была слизистая оболочка, должна прилегать к мочевому пузырю) и фиксируют к краям дефекта синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Края лоскута расправляют и фиксируют к мочевому пузырю непрерывным швом. Дефект влагалища ушивают по возможности несколькими рядами швов. В рану устанавливают вакуумный дренаж на 4-5 дней, уретральный катетер удаляют через 6 нед.

ПЕРЕВЕРНУТОЕ ПОЛОЖЕНИЕ «СКЛАДНОГО НОЖА» (операция Краске )

Это положение дает широкий обзор операционного поля, хотя усложняет проведение обезболивания.

Рис.10. Больную укладывают на живот, таз приподнимают на валиках, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах

А. Больную укладывают на живот, таз приподнимают на валиках, ноги сгибают в тазобедренных и коленных суставах, под бедра и колени устанавливают мягкие подкладки.
Б. Широким лейкопластырем отводят кожу с подлежащими мягкими тканями проксимальной части бедер в стороны, заднюю стенку влагалища поднимают зеркалом Симса, половые губы подшивают к медиальной поверхности бедер.
Операцию производят, как описано в п. 8-12 (с учетом того, что на рисунках изображения окажутся перевернутыми), и ушивают свищ.

ПРОМЕЖНОСТНЫЙ РАЗРЕЗ ШУХАРДТА (Schuchardt)

Этот разрез позволяет отвести паравагинальные ткани и прямую кишку и тем самым обеспечивает более широкий доступ при операциях на влагалище и матке.

Рис.11. По ходу разреза (пунктирная линия) широко инфильтрируют кожу 0,5% раствором ксилокаина

По ходу разреза (пунктирная линия) широко инфильтрируют кожу 0,5% раствором ксилокаина с добавлением адреналина в соотношении 1:200000, вкалывая иглу на середине расстояния между задним проходом и бугристостью левой (для хирургов-правшей) седалищной кости. Производят разрез кожи по кривой, начиная от стенки влагалища на 4 ч условного циферблата и заканчивая у места вкола иглы. Для более широкого доступа можно продлить разрез к срединной линии позади заднего прохода, но так, чтобы не повредить анальный сфинктер.

Вводят указательный палец левой руки глубоко во влагалище, чтобы не повредить прямую кишку. Ассистент вводит палец левой руки латеральнее, оттягивая заднелатеральную стенку влагалища. Правый край раны смещают крючком (на рисунке не показано). Разрез продлевают вверх по стенке влагалища, в то время как ассистент натягивает пальцем левую латеральную стенку влагалища, а хирург тянет заднюю стенку влагалища вниз.

Рис.12. Разрез углубляют, рассекая ткани электроножом в заднелатеральном направлении

Разрез углубляют, рассекая ткани электроножом в заднелатеральном направлении. Коагулируют кровоточащие сосуды по мере пересечения луковично-губчатой мышцы и мочеполовой диафрагмы. Ткани разводят, обнажая волокна лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход. Тупым путем входят в околопрямокишечное пространство над мышцей, поднимающей задний проход. Для более широкого доступа мобилизуют лобково-копчикую мышцу и пересекают ее (пунктирная линия), затем входят в седалищно-прямокишечную ямку.

Рис.13. После ушивания свища на края лобково-копчиковой мышцы накладывают несколько узловых швов синтетической рассасывающейся нитью

После ушивания свища на края лобково-копчиковой мышцы накладывают несколько узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Ушивают дефект влагалища глубокими швами. Концы луковично-губчатой мышцы сшивают. Чтобы не оставить слепых карманов, в швы захватывают также мышцу, поднимающую задний проход, и волокна мочеполовой диафрагмы. Рану промежности послойно ушивают, на кожу накладывают узловые швы нерассасывающейся нитью.

ПЛАСТИКА ЧРЕСПУЗЫРНЫМ ДОСТУПОМ (операция Мунди )

Инструменты. Основной набор инструментов, набор пластиковых инструментов для операций на органах мочеполовой системы, угловой иглодержатель, сосудистый пинцет, заднее влагалищное зеркало, боковые зеркала, ретракторы Хини, детские ретракторы Дивера, ретрактор Бальфура или кольцевой ранорасширитель Тернер-Ворвика, наконечник отсоса со световодом, цапки для операционного белья, приставки для операционного стола, фиксаторы для ног, мягкий стул для хирурга, плотный резиновый шар диаметром 5 см, катетер Ингрэма, игла-бабочка 12-го калибра, мочеточниковые катетеры с боковыми отверстиями, силиконовый катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл, мочеприемник, синтетические рассасывающиеся нити 3-0, Т-16, шелковые нити СЕ-6 2-0.

Положение больной - как для камнесечения при умеренном наклоне головного конца стола, ноги фиксируют. Влагалище, промежность и живот обрабатывают антисептическим раствором и изолируют стерильными простынями. Если свищевой ход открывается вблизи устьев мочеточников, в мочеточники при цистоскопии или во время операции устанавливают катетеры. При возможности устанавливают силиконовый уретральный катетер Фолея 18F с баллоном емкостью 5 мл. Во влагалище вводят резиновый шар либо влагалище туго тампонируют.

Рис.14. Производят срединный разрез, если предполагается использовать большой сальник для пластики свища

А. Разрез. Производят срединный разрез, если предполагается использовать большой сальник для пластики свища, или поперечный разрез внизу живота. В рану вводят ретракторы Бальфура или кольцевой ранорасширитель.
Б. Вскрывают мочевой пузырь. Выше и ниже свищевого отверстия накладывают швы-держалки. Скальпелем (лезвие № 10) выше и ниже свищевого отверстия рассекают стенку мочевого пузыря на всю толщу и глубже, включая стенку влагалища. Концы разрезов соединяют (пунктирные линии), участок мочевого пузыря вокруг свищевого отверстия иссекают.

Рис.15. Ножницами Лахея отделяют мочевой пузырь от стенки влагалища на протяжении 1-2 см

А. Ножницами Лахея отделяют мочевой пузырь от стенки влагалища на протяжении 1-2 см. Подтягивают свищевой ход вверх, иссекают рубцовые ткани стенки влагалища по кругу (пунктир ная линия), ориентируясь на тампон или введенный во влагалище шар.

Б. На слизистую оболочку влагалища накладывают узловые вворачивающие швы синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Введя ножницы в промежуточный слой, широко отделяют влагалище от мочевого пузыря, чтобы при ушивании не было натяжения. Примечание. После облучения мочевого пузыря, если свищевое отверстие расположено рядом с устьем мочеточника, следует отсечь мочеточник и произвести уретероцистоанастомоз.

Промежуточный слой и детрузор. Промежуточный слой ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 перпендикулярно 1-му ряду швов. Линию швов влагалища можно укрыть большим сальником. Последний может быть припаян к своду влагалища, но, возможно, потребуется его мобилизация. Края детрузора сшивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, а слизистую оболочку мочевого пузыря - непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Устанавливают надлобковый катетер Малеко 22F, в предпузырное пространство вводят резиновую дренажную трубку.

Рану мочевого пузыря (1-й слой) ушивают двухрядным швом: мышечный слой и подслизистую основу ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0, 2-й ряд узловых швов накладывают на мышечный слой. Ушивают рану брюшной стенки. Надлобковый катетер фиксируют к коже и подсоединяют к мочеприемнику (необходимо следить за катетером, чтобы отток мочи был свободным). Назначают антибиотики широкого спектра действия, а для устранения спазма мочевого пузыря - антихолинергические средства.

Через 10 дней (спустя 1 день после отмены антихолинергических препаратов) производят микционную цистографию. Если подтекания мочи через линию швов нет и количество остаточной мочи при пережатом надлобковом катетере не превышает 100 мл, то надлобковый дренаж удаляют. Женщинам в постменопаузе назначают смазывание влагалища эстрогенсодержащим кремом.

ЧРЕЗБРЮШИННЫЙ ЧРЕСПУЗЫРНЫЙ ДОСТУП (операция О"Конора )

Положение больной - такое же, как описано в п. 1А.

Рис.16. Производят вертикальный разрез, позволяющий при необходимости мобилизовать большой сальник

Разрез. Производят вертикальный разрез, позволяющий при необходимости мобилизовать большой сальник.
Вскрывают брюшину и тупым путем отслаивают ее от верхушки мочевого пузыря. Изолируют петли тонкой кишки. Вскрывают верхушку мочевого пузыря между швами-держалками. Рассекают его стенку и прилежащую брюшину вниз до края свищевого хода, по мере рассечения накладывают швы-держалки для смещения мочевого пузыря вверх.

Рис.17. Брюшину рассекают в поперечном направлении на уровне свищевого хода, формируя лоскут на ножке для дальнейшего закрытия зоны свища

Брюшину рассекают в поперечном направлении на уровне свищевого хода, формируя лоскут на ножке для дальнейшего закрытия зоны свища. При небольших размерах свища его направление устанавливают с помощью зонда. Мочевой пузырь отделяют от влагалища на большом протяжении с обеих сторон от свища. Средний и безымянный пальцы вводят во влагалище, чтобы облегчить мобилизацию. Возможны другие способы - ассистент давит на шар (тампон), находящийся во влагалище, снизу вверх, облегчая мобилизацию, либо подтягивает предварительно проведенный по свищевому ходу во влагалище катетер Фолея с раздутым баллоном. Иссекают свищевой ход полностью.

Рис.18. Отделяют мочевой пузырь от влагалища на большом протяжении, обеспечивая подвижность их стенок для раздельного ушивания

Отделяют мочевой пузырь от влагалища на большом протяжении, обеспечивая подвижность их стенок для раздельного ушивания. Ушивают дефект влагалища 2 рядами швов в вертикальном или поперечном направлении узловыми вворачивающими швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Натяжение стенок влагалища недопустимо.

Рис.19. Лоскутом брюшины укрывают зону пластики и ретроперитонизируют линию швов

Лоскутом брюшины укрывают зону пластики и ретроперитонизируют линию швов. Если это не удается, используют длинный брюшинный лоскут или свободный брюшинный трансплантат.

Рис.20. Слизистую оболочку и подслизистую основу мочевого пузыря ушивают непрерывным швом кетгутовой нитью

Слизистую оболочку и подслизистую основу мочевого пузыря ушивают непрерывным швом кетгутовой нитью 3-0, а мышечный и адвентициальный слои - узловыми швами снаружи внутрь синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Следует убедиться в том, что при ушивании нет натяжения стенки мочевого пузыря, так как успех оперативного лечения зависит не столько от прочности швов влагалища, сколько от сопоставления краев раны мочевого пузыря. В случае сомнений в надежности швов или у больных, перенесших лучевую терапию, формируют лоскут большого сальника, проводят его позади правой половины толстой кишки и подшивают к зоне пластики между мочевым пузырем и влагалищем.

Если свищ обусловлен некрозом после лучевой терапии, то лучше использовать кожно-мышечный трансплантат (п. 8-9). Удаляют мочеточниковые катетеры. Если они не были установлены, то внутривенно вводят индигокармин, чтобы оценить проходимость мочеточников. Хотя дренирование уретральным катетером Фолея, как правило, достаточно, с установленным надлобковым катетером послеоперационный период делается безопаснее, отсутствует давление на линию швов. Для надлобкового дренирования через прокол в передней брюшной стенке и передней стенке мочевого пузыря устанавливают катетер Малеко 22F.

Предпузырное пространство дренируют резиновой трубкой или вакуумным дренажем. Дренажи подшивают к коже. Мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов: подслизистую основу - непрерывным, а мышечный слой - узловыми швами снаружи внутрь. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают. Уретральный катетер удаляют через 5 дней (надлобковый дренаж - через 2 нед). Больной рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 6 нед.

Альтернативная методика. Чтобы избежать образования длинного рубца, снижающего сократимость и эластичность мочевого пузыря, вместо рассечения его стенки на столь значительном протяжении рассекают брюшину пузырно-маточного углубления, затем острым путем входят в слой между мочевым пузырем и влагалищем. Эту манипуляцию производят до или после вскрытия мочевого пузыря. В мочеточники вводят катетеры, а по свищевому ходу во влагалище - тонкий катетер Фолея или Фогерти. Отделяют ткани позади мочевого пузыря на протяжении 1-2 см вокруг свищевого отверстия. Края свищевого отверстия освежают, удаляя ткани, пораженные воспалительным процессом (не следует стремиться иссечь все рубцовые ткани). Операцию завершают, как описано в п. 7.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ТОНКОЙ МЫШЦЫ АБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ (операция Флейшманна-Пихи )

Больную укладывают в положение для камнесечения, выделяют свищ и ушивают дефект влагалища и мочевого пузыря (п. 3-6) из абдоминального доступа, при этом мочевой пузырь можно широко не вскрывать. Рассека ют ткани позади мочевого пузыря и мочеточников. На протяжении 3 см с одной стороны рассекают тазовую фасцию. Сверху и снизу, двигаясь навстречу, формируют туннель, проходящий через мочеполовую диафраг му и соединяющий позадилобковое пространство с разрезом в верхней трети бедра. Через этот туннель перемещают лоскут тонкой мышцы в зону пластики свища (мышцу подтягивают за еще не отсеченное сухожилие) Мочевой пузырь ушивают 2 рядами швов.

Лоскут тонкой мышцы подгоняют по размерам к дефекту, отгибают кпереди и фиксируют между мочевым пузырем и влагалищем. Фасцию тонкой мышцы подшивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0 выше места ушивания мочевого пузыря.

В рану устанавливают вакуумный дренаж. В послеоперационном периоде бедро должно быть приведено. Через 3 дня больной разрешают вставать с посторонней помощью. Мочеточниковые стенты (катетеры) удаляют через 7 дней, надлобковый катетер - через 8 дней. После прекращения промока ния раны удаляют уретральный катетер.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Производят срединный разрез и мобилизуют лоскут нижней части прямой мышцы живота на нижних надчревных сосудах. Делают вертикальный разрез длиной 5-6 см у латеральной границы задней стен ки влагалища прямой мышцы живота вокруг места вхождения в мышцу нижней надчревной артерии. Разрез продлевают на брюшину так, чтобы лоскут можно было погрузить в брюшную полость. Заднюю стенку влага лища прямой мышцы живота ушивают вокруг сосудистой ножки.

Лоскут помещают между мочевым пузырем и влагалищем, фиксируют синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Ушивают дефект передней стенки влагалища, прямой мышцы живота и рану.

ЗАКРЫТИЕ СЛОЖНЫХ СВИЩЕЙ

Мобилизуют свищевой ход абдоминальным и влагалищным доступами. Иссекают все ткани, пораженные патологическим процессом (в результате облучения). При возможности дефект закрывают лоскутом из стенки мочевого пузыря, а зону пластики укрывают большим сальником. Если восстановить целостность мочевого пузыря невозможно, то дефект укрывают большим сальником и дожидаются самостоятельной эпителизации. Возможно применение одного из вариантов пластики мочевого пузыря.

УШИВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ (операция Эрнандеса )

Этот способ используется для ушивания разрыва мочевого пузыря, возникшего во время влагалищной гистерэктомии.
Вводят индигокармин и оценивают проходимость мочеточников. В мочеточники вводят катетеры, ретроградно устанавливают надлобковый катетер Фолея. Опускают головной конец операционного стола (глубокое положение Тренделенбурга), вводят заднее влагалищное зеркало и ранорасширитель Скотта. Через дефект проводят катетер Фолея, затем катетер подтягивают. Углы дефекта берут на швы-держалки, катетер Фолея удаляют. После инфильтрации тканей физиологическим раствором мочевой пузырь отсепаровывают от влагалища. На дефект накладывают вворачивающий непрерывный шов рассасывающейся нитью.

Околопузырную фасцию ушивают непрерывным швом перпендикулярно к линии швов на стенке мочевого пузыря. Мочевой пузырь наполняют раствором метиленового синего для проверки герметичности. Абдоминальным доступом мобилизуют лоскут брюшины и укрывают им зону пластики свища. (При другом способе промежностным доступом мобилизуют лоскут по Мартиусу, как описано в п. 6-7). Освежают передний край разреза влагалища, а задним краем укрывают зону швов мочевого пузыря. Влагалище тампонируют на 48 ч. На 12-й день после операции производят цистографию для проверки герметичности швов, затем удаляют катетеры.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Влагалищное кровотечение останавливается при тугом тампонировании влагалища и соблюдении постельного режима. При спастических сокращениях мочевого пузыря незамедлительно назначают антихолинергические средства, чтобы не допустить натяжения линии швов. Для профилактики инфекции применяют антибиотики. Поллакиурия обычно проходит самостоятельно на фоне антихолинергических средств. После закрытия свища может появиться недержание мочи; необходимо обследование для исключения рецидива свища.

Возможна обструкция в области устья мочеточника, особенно после закрытия больших свищей; в этом случае прибегают к чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное дренирование противопоказано. Иногда требуются отсечение мочеточника и наложение уретероцистоанастомоза. После закрытия свища возможно возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса, который обычно исчезает без лечения и почти никогда не нарушает функции верхних мочевых путей. До удаления дренажей следует произвести микционную цистоуретрографию, чтобы исключить подтекание мочи через линию швов.

Если подтекание мочи возникает после удаления дренажей, необходимо повторно установить уретральный катетер на 2-3 нед в надежде на самопроизвольное прекращение подтекания. К другим редким осложнениям относят диспареунию, сужение просвета влагалища и нарушение родовой деятельности. При рецидиве свища дожидаются полного заживления тканей после предыдущей операции, затем выполняют повторную операцию - пластику лоскутом.